Academia Nacional de MedicinaMesa Directiva 2007-2008

Dr. Emilio García Procel

Presidente

Dr. Manuel H. Ruíz Chávez

Vicepresidente

Dr. Antonio Marín López

Secretario general

Dr. Alejandro Treviño Becerra

Tesorero

Dr. Armando Mansilla Olivares

Secretario Adjunto

DirectorioPRONADAMEG

Dr. Manuel de la Llata Romero

Director

Dr. Juan Urrusti Sanz

Director Adjunto

Comité Normativo

Dr. Efraín Díaz Jouanen

Dr. Guillermo García Ramos

Dr. José Halabe Cherem

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Dr. Samuel Ponce de León Rosales

Dr. Julio Sotelo Morales

Coordinación Regional

Centro

Dr. José de Jesús Macías Mendoza

Sureste

Dr. José Antonio Cetina Manzanilla

Noroeste

Dr. Ernesto Ramos Martínez

Noreste

Dr. Ricardo Rangel Guerra

Occidente

Dr. Ignacio García de la Torre

Órgano de comunicación de los profesores y alumnos del Programa Nacionalde Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

Año 8 • Número 3 • Mayo-Junio 2007

CONTENIDO

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EditorialBioéticaDra. Asunción Álvarez del Río

APRENDER ENSEÑAR

Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas.Facultad de Medicina. UNAM (Primera de dos partes)Malaquías López-Cervantes, José Alberto García-Aranda, Leticia Jaimes-Betancourt, Esmeralda Piedra Buena-Muñoz, Eleonora Staines-Urìas,Miriam Guadalupe Herrera-Segura

PRONADAMEG INFORMA

Curso monográfico de Bioética

Eventos especialesD.I.A.B.E.T.E.S. (INPADIA)Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Semblanzas y aportaciones de nuestros médicosDr. Gustavo Baz Prada (segunda parte)Carlos Viesca Treviño, Mariblanca Ramos de Viesca

Problemas de salud emergentesTuberculosis farmacorresistente: un problema emergente en MéxicoWilliams Muñoz Mendoza, Héctor Alonso Téllez Medina, Beatriz Baeza Peña

MonografíaNeurocitoma centralDr. Citlaltepetl Salinas-Lara

Principales actividades 2007 - Sedes PRONADAMEG

Programa de sesiones semanales ANMM

Ejercicio Clínico PatológicoMujer de 21 años de edad con dolor en tórax antero-posterior yhombro izquierdoJosé Halabe-Cherem, Haiko Nellen-Hummel, Julia Rábago-Arredondo,Alicia Hamui-Sutton, Rafael Harari-Ancona, Elia García-Torres

Cuestionario del Artículo Seleccionadode Gaceta Médica de México

Respuestas al Ejercicio Clínico Patológico

Respuestas al Cuestionario del ArtículoSeleccionado de Gaceta Médica de México

Cuestionario del Ejercicio Clínico Patológico

Comentario Preventivo al Ejercicio Clínico PatólogicoNeurocitoma centralDr. Guillermo García-Ramos, Dr. Luis Dávila-Maldonado

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EDITORIAL

BIOÉTICA

DRA. ASUNCIÓN ÁLVAREZ DEL RÍO*

Durante los meses de marzo y abril, el Colegio de Bioética, A.C. impartió el CursoMonográfico de Bioética como parte del Programa Nacional de Actualización y Desa-rrollo Académico para el Médico General de la Academia Nacional de Medicina.

El Colegio de Bioética, A.C. es una asociación multidisciplinaria dedicada al estudio,investigación y reflexión de distintos problemas bioéticos desde una perspectiva laicay racional. Su labor es difundir, asesorar y capacitar a la sociedad en general y adiferentes sectores de la población (académicos, legisladores, profesionales de la sa-lud) sobre diversos temas de la bioética.

Esperamos que el curso impartido haya resultado satisfactorio para los alumnos yorganizadores. Así lo ha sido para el Colegio y nos congratulamos de haber contadocon interlocutores interesados en adentrarse en el estudio de un campo de reflexiónprácticamente ineludible en la actualidad. Ahora queremos que todos los participantesconsideren este curso como un primer encuentro abierto a otros más en el futuro einvitarlos a visitarnos en nuestra página de Internet: www.colbio.org.mx, y a conocernuestras actividades, publicaciones y enlaces. Asimismo, a ponerse en contacto conel Colegio a través de nuestro correo: colbio@colbio.org.mx para hacernos las consul-tas o comentarios que deseen.

Como pudo verse a lo largo del curso, los temas de los que se ocupa la bioética no sonfáciles. Algunos se relacionan con situaciones inéditas surgidas de los avances de lasciencias de la vida que plantean dilemas éticos nunca antes considerados (como su-cede con la clonación y la reproducción asistida). Otros temas se refieren a prácticastan antiguas como la medicina misma (como sucede con el aborto y la eutanasia),vistas ahora a la luz de la nueva información científica y bajo la influencia de los avan-ces tecnológicos, todo lo cual plantea nuevas reflexiones. La cuestión es que en todosestos temas es necesario apoyarse en argumentos racionales y científicos para en-contrar soluciones a los diferentes dilemas sin perder de vista que estamos en unasociedad laica que respeta la pluralidad de ideas.

El último tema del curso fue «Eutanasia y suicidio asistido». Como todos sabemos, eldebate sobre la eutanasia ha vuelto a aparecer en la atención pública a partir de dosiniciativas de ley que la contemplan. Es importante que en la discusión sobre estedifícil y polémico tema participe la sociedad en su conjunto (además de médicos,legisladores y bioeticistas), pero es imprescindible que lo haga con información y res-peto, y con argumentaciones razonadas que puedan cuestionarse y discutirse. Setrata de decidir si debe permitirse esta opción excepcional de terminación de vida paraque un paciente que padece un sufrimiento intolerable pueda mantener su libertadhasta el final y decidir, si lo necesita, poner punto final a su existencia con la asistenciade un médico cuyos valores no le impidan dar una ayuda de esa naturaleza.

*SECRETARIA GENERAL Y ACADÉMICA, COLEGIO DE BIOÉTICA, A.C. FACULTAD DE MEDICINA, UNAM.

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CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS.FACULTAD DE MEDICINA. UNAM (PRIMERA DE DOS PARTES)

MALAQUÍAS LÓPEZ-CERVANTES,* JOSÉ ALBERTO GARCÍA-ARANDA,** LETICIA JAIMES-BETANCOURT,***ESMERALDA PIEDRA BUENA-MUÑOZ,*** ELEONORA STAINES-URÌAS,*** MIRIAM GUADALUPE HERRERA-SEGURA ***

* SECRETARIO DE ENSEÑANZA CLÍNICA, INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL, FACULTAD DE MEDICINA, UNAM. ** COORDINADOR DEL CECAM,FACULTAD DE MEDICINA, UNAM.*** INSTRUCTORAS DEL CECAM, FACULTAD DE MEDICINA, UNAM

APRENDER ENSEÑAR

Reseña histórica

La Facultad de Medicina, como parte de la Univer-sidad Nacional Autónoma de México, es una insti-tución fundada para preservar, desarrollar, inter-pretar y diseminar el cuerpo de conocimientosmédicos. Se orienta a formar médicos altamentecalificados, aptos para ejercer el liderazgo de lamedicina mexicana y contribuir al desarrollo de lainvestigación original.

El conjunto de su actividad se rige por el conoci-miento científico, la calidad académica, la capaci-dad de innovación y el humanismo. Asume su ca-rácter de institución pública comprometida con lasnecesidades de salud de la población mexicana,mediante la enseñanza, la investigación y las acti-vidades de difusión, extensión y servicio.

Por lo anterior se creó el Centro de Enseñanza yCertificación de Aptitudes Médicas (CECAM) el cualse inauguró el 23 de Septiembre del 2005 con laidea de vincular los avances de la tecnología dereplicaciones médicas con la clínica y con nuevosmétodos de educación en las disciplinas que de-mandan un alto grado de eficiencia.

El CECAM se perfila como el centro más grandede América Latina, cuenta con tecnología másmoderna y de vanguardia en la enseñanza médi-ca, para replicar situaciones médicas y facilitar elaprendizaje de las destrezas clínicas.

Durante todo el 2006 se han impartido 1103 prác-ticas y se han atendido a 18611 alumnos desdeprimero hasta quinto año de la carrera.

Misión y visión institucional

El CECAM es una nueva modalidad de enseñan-za por medio de simuladores médicos; con dichossimuladores no se pretende sustituir la enseñanzamédica tradicional sino agregar un método óptimoque permitirá perfeccionar las habilidades clínicas

que se realizan dentro de la medicina. Así se po-drán reducir los márgenes de error, facilitar la en-señanza y evaluar de la adquisición de destrezasclínicas. El CECAM cuenta con la tecnología másavanzada para la replicación de situaciones médi-cas y con un programa académico enfocado a lasdiferentes habilidades prácticas y conocimientosteóricos propios del médico general.

Objetivos del CECAM

Fomentar la adquisición de habilidades clínicas parafavorecer el trato de los pacientes a través de lossimuladores médicos.

Facilitar la correlación básico-clínica mediante lareplicación de situaciones médicas.

Lograr el aprendizaje de conceptos, tanto prácti-cos como teóricos, por medio de la experimenta-ción, el autoaprendizaje y el perfeccionamiento detécnicas médicas y por lo tanto lograr el mejora-miento de la capacidad para la toma de decisionespor los alumnos.

Realizar la evaluación del aprovechamiento aca-démico de los alumnos y certificar la adquisiciónde habilidades médicas entre los profesionales dela salud.

Enseñar la relación médico-paciente utilizandosimuladores médicos.

Descripción del Centro

La facultad de medicina de la UNAM ha considera-do la formación de profesionales capaces de res-ponder a las necesidades de su campo de actua-ción, y de dar solución a los problemas que enfren-tan durante su práctica médica. Por todo esto losmodelos de enseñanza se han adaptado a las con-diciones y avances propios de nuestro tiempo. Unode los cambios es el uso de simuladores enfren-tando a lo alumnos a eventos médicos cercanos a

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la realidad para de esa forma, mejorar sus habili-dades, destrezas, actitud y conocimiento y sobretodo lo prepara para atender eventos reales.

El uso de simuladores puede ofrecer la posibili-dad de evaluar el nivel de competencia, almacenarel desempeño e iniciar al estudiante en el nivel deinstrucción apropiado. La tecnología no siempre esevaluada y puede ser errónea; por lo tanto es im-portante tener la capacidad de acceder y evaluarsu calidad.

El CECAM cuenta con seis aulas:

1.Aula de Replicación de Situaciones Médicas.Se cuenta con diez simuladores de segmentoscorporales para la realización de diferentes prác-ticas, tales como toma de citología cervical, co-locación de dispositivo intrauterina, palpaciónprostática y testicular, colocación de sonda uri-naria y vasectomía, exploración mamaria,oftalmológica y de oído, práctica de punción lum-bar, venoclisis, realización de suturas, extracciónde lipomas y 21 computadoras que muestran lamanera de conducir la práctica.

2.Aula de Seminarios.En esta aula se realiza la explicación teórica delas prácticas que los alumnos harán en las au-las, además cuenta con paredes que funcionanen toda su extensión como pizarrón y pantallapara videoproyección.

3.Aula de Replicación Hospitalaria 1.En esta aula existen con tres tipos de simula-dores: adultos en los que se puede realizar pro-cedimientos para realizar intubación orotraqueal,colocación de sonda nasogástrica, orogástrica,cricotomía, compresiones torácicas, ausculta-ción de campos pulmonares y cardiacos, tomade tensión arterial, cuidados de ileostomía,colostomía, exploración mamaria y ginecológica,colocación de dispositivo intrauterino, toma decitología cervicovaginal, sonda ur inar ia.Simuladores de cinco años, en los que se pue-de realizar reanimación cardiopulmonar, colo-cación de sonda nasogástrica, sonda orogástrica,práctica de inyecciones intramusculares y sub-cutáneas, osteoclísis. Recién nacidos en los quese puede realizar reanimación cardiopulmonar,onfaloclísis y osteoclísis.

4.Aula de Replicación Hospitalaria 2.En esta aula se cuenta con simuladores de cuida-dos intensivos en donde se pueden atender pato-logías cardiacas, neumológicas, neuroló-gicas, aplicación de diferentes fármacos, se pue-den realizar procedimientos como descompresiónde neumotórax, pericardiocentesis, lavadoperitoneal, sello de agua, manejo de líquidos, tomade tensión arterial, convulsiones, capnógrafo, aus-

cultación de ruidos cardiacos, pulmonares yperistalsis.

5.Aula de Replicación Cardiológico.Se cuenta con un simulador en el que puedenauscultar 27 patologías y con el cual los alum-nos y el instructor pueden escuchar a través deestetoscopios inalámbricos de manera simultá-nea, se puede ver diferencias en el pulsocarotídeo, femoral, cambios en la tensión arterialy choque de la punta. Existe también otro simu-lador para practicar la toma e interpretación deelectrocardiograma.

6.Aula de Replicación Gineco-obstétrica yNeonatológica.Contamos con un simulador de trabajo de parto,se pueden atender 9 diferentes escenarios des-de un parto normal, hasta un parto complicado,se pueden tomar ultrasonidos obstétricos, fre-cuencia cardiaca fetal, manejo de medicamen-tos, atención básica de urgencias, maniobras deresucitación. Esta aula cuenta con otro simula-dor para la realización de reanimación neonatal,el cual presenta cianosis y responde a la admi-nistración de oxígeno.

Dentro de la enseñanza impartida dentro delCECAM nos encontramos ante un modelo educa-tivo que reúne las siguientes características; den-tro de las actividades que lleva a cabo el docenteesta la de ser un facilitador del aprendizaje, ya quelos alumnos al llegar a las prácticas traen consigoconocimientos teóricos sobre las habilidades a rea-lizar, por otro lado actúa como un entrenador parael estudiante con la única finalidad de que ésteaprenda y reafirme las habilidades clínicas nece-sarias durante su formación.

El contexto educativo se lleva a cabo dentro deuna serie de situaciones médicas muy parecidas ala realidad en las que el alumno desarrolla de ma-nera dinámica las habilidades clínicas necesariaspara su formación médica.

La información se presenta por medio de objeti-vos, es decir, se fragmentan los contenidos en pe-queñas porciones, las cuales están acotadas tantoen su extensión como en su profundidad. Un con-tenido puede dar lugar a varios objetivos con diver-sas acciones por realizar; dichos objetivos se rela-cionan y se estructuran lógicamente formando uni-dades, éstas, a su vez, presentan un orden lógicoy una secuencia de lo simple a lo complejo y for-man un programa de estudios. Esto permite un ma-nejo preciso y homogéneo por parte del profesora-do y elimina, en parte, la subjetividad en la ense-ñanza de los contenidos, ya que las acciones delprofesor, del alumno, la extensión, profundidad ytiempo dedicado a cada objetivo están acordados

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previamente en el programa de estudios. Laplaneación didáctica se facilita puesto que el pro-grama de estudios resulta lo suficientemente explí-cito y el docente sólo necesita hacer un análisiscuidadoso del programa o, en su defecto, consultaral coordinador de área o de estudios.

La evaluación, se realiza de manera más siste-mática, ya que los tiempos las formas e instrumen-

tos de evaluación que deben emplearse están pre-determinados en el programa de estudios, las al-ternativas de evaluación se eligieron con la condi-ción de que se adecuasen al objetivo, es decir, quelas acciones que el alumno debe realizar, las cua-les se mencionan en el objetivo, sean factibles demedir y de registrar.

CURSO MONOGRÁFICO DE BIOÉTICA

PRONADAMEG INFORMA

Inauguración

El Colegio de Bioética, A.C., enunión con el Programa Nacionalde Actualización y DesarrolloAcadémico para el Médico Ge-neral, «PRONADAMEG», inau-guraron el día 24 de marzo unCurso Monográfico acerca deesta área del conocimiento mé-dico, curso que se llevó a cabolos días 24 y 31 de marzo y 14 y21 de abril.

El curso tuvo por Sede, el au-ditorio de la Coordinación de Investigación en Sa-lud del Centro Médico Nacional, Siglo XXI del IMSS.

La Mesa de Honor en la ceremonia inaugural seintegro por los doctores, Rubén Lisker Yourkowitzkyy Ruy Pérez Tamayo, Presidente y Expresidente,respectivamente de dicho colegio y ambos Profe-sores Eméritos de la Facultad de Medicina de laUNAM, así como por los doctores Manuel de la Llata

Romero y Juan Urrusti Sanz, Di-rector y Director Adjunto, respec-tivamente de PRONADAMEG.

Al tomar la palabra el Dr. Lisker,para dar la introducción del cur-so destacó que los temas elegi-dos a desarrollar, no solo son deinterés para los profesionales delárea de la salud, sino lo son tam-bién para las distintas profesio-nes incluidas el Derecho y la so-ciedad en su conjunto.

Para finalizar y dar inicio al cur-so, el Dr. Manuel de la Llata,

agradeció al Dr. Rubén Lisker y al Dr. Ruy PérezTamayo, que PRONADAMEG, haya sido la vía con-ducente para el desarrollo de este evento acadé-mico, así mismo, el Dr. de la Llata, comentó quedicho curso se editará en material multimedia, comose ha venido haciendo con los cursos de actualiza-ción para ponerlo al alcance de todos los presen-tes.

Dra. Asunción Álvarez

Dra. Patricia Grether y Dra. Ingrid Brena Dr. Juan Urrusti y Dra. Asunción Álvarez

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D.I.A.B.E.T.E.S. (INPADIA)

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG*

EVENTOS ESPECIALES

Clausura

El 21 de abril del año en curso, con el tema Eutanasia y Suicidio asistido, se concluyó el curso de Bioética;para el cierre de las actividades académicas, la Dra. Asunción Álvarez del Río, Secretaria General yAcadémica del Colegio de Bioética, A.C., y de la Facultad de Medicina de la UNAM, en representación delDr. Rubén Lisker y el suyo propio manifestó su satisfacción, por haber cumplido con la totalidad del cursoestructurado e invitó al auditorio a integrarse y aportar ideas que enriquezcan y solucionen los temas quecausan controversia dentro de nuestra sociedad.

A continuación, el Dr. Juan Urrusti Sanz, Director Adjunto de PRONADAMEG, en representación del Dr.Manuel de la Llata, felicitó y reconoció al Colegio de Bioética y al auditorio presente, el interés y el esfuer-zo otorgado para la realización de este curso, ya que sin ambos, no habría sido posible.Dando las 13:15 horas, el Dr. Juan Urrusti Sanz, declaró clausurado el Curso de Bioética, tercero de loscursos monográficos programados por PRONADAMEG, en las instalaciones del auditorio de la Coordina-ción de Investigación en Salud del Centro Médico Nacional, Siglo XXI del IMSS.

*MIEMBRO TITULAR DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO. A.C.

Con el objetivo de revisar yvalidar las bases conceptua-les, metodológicas y pragmá-ticas de las guías clínicas ba-sadas en evidencias elabora-das por el Consejo Colegia-do de Iniciativa paraD.I.A.B.E.T.E.S. (INPADIA) enlo relacionado al diagnósticoy tratamiento farmacológicointegral de la diabetesmellitus tipo 2; el pasado 26

de mayo dio inicio el Módulo I del proyecto educativoAplicación Práctica de las Evidencias Generadoras

de beneficios orientados al paciente (APEGO) conla participación de 61 médicos de primer contactoen la sede sur del D.F.

En su mensaje de bienvenida el Dr. Alberto LifshitzGuinzberg, Presidente de INPADIA, explicó el ca-rácter incluyente de la iniciativa, la cual se ha cons-tituido para convocar a la sociedad a conjuntaresfuerzos para atemperar el impacto económico ysocial que representa la diabetes en México y soli-citó a los asistentes la reflexión y amplia discusióndel contenido de las guías propuestas como unacondición determinante de la decisión de reclutar,registrar, dar seguimiento y vigilar los resultados quelas intervenciones tendrán en los pacientes que de-

Dr. Robles.

Panorámica del curso de Bioética

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berán integrarse al proyecto, así como identificar losproblemas más comunes para la implementación delas guías en su práctica clínica cotidiana y plantearsus posibles soluciones, así como definir elementosy recursos que permitan brindar una mejor calidadde atención a los pacientes.

La siguiente es la lista de los trabajos presenta-dos durante la sesión y de sus autores:

• Introducción y marco conceptual: Dr. Pedro GarcíaVelázquez;

• Descripción general del proyecto: Dr. SergioBalcázar Flores;

• Plataforma de instrucción: Maestra Cynthia Ro-sas Magallanes;

• Prediabetes, diagnóstico intencionado y aborda-je terapéutico: Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg;

• Manejo del laboratorio metas y frecuencia de eva-luación: Dr. Niels Wacher Rodarte;

• Uso de Agentes Orales: Dra. Teresa Álvarez; Nue-vas tecnologías farmacológicas y vías de admi-nistración de insulina Dr. Carlos Robles Valdés.

Para los fines del proyecto APEGO se definió laprediabetes como la presencia de alteracionesmetabólicas iniciales, con cifras de glucosa alteradaen ayunas de 100 a 125 mg./dl., y/o con intoleranciaa la glucosa (a las dos horas) con valores deglucemia entre 140 a 199 mg./dl., en personas confactores de riesgo tales como: Mayores de 40 añosde edad; familiares de primer grado con diabetes;historia de intolerancia a la glucosa o glucosa impe-dida en ayunas; complicaciones asociadas con dia-betes; enfermedad vascular; historia de diabetesgestacional; historia de macrosómicos; hipertensión;dislipidemia; sobrepeso; obesidad abdominal; ova-rios poliquísticos; acantosis nigricans.

Los pacientes con diagnóstico de diabetesmellitus deberán cumplir con las siguientes carac-

terísticas: Poliuria, polidipsia, pérdida de peso; ci-fras de glucemia igual o mayor a 200 mg/dl en cual-quier momento, independientemente de la hora delúltimo alimento; Glucosa en ayunas (por lo menos8 horas sin alimentos) igual o mayor a 126 mg. /dl.; Glucosa mayor de 200 mg/dl a las dos horas deuna curva de tolerancia a la glucosa.

Con la finalidad de hacer reflexionar a los partici-pantes sobre los alcances y la trascendencia delas pruebas de escrutinio se revisaron los argumen-tos acerca de los criterios generales que puedenjustificar su realización en la población mexicanacon diabetes, sus complicaciones y secuelas.

La revisión del tema sobre nuevas tecnologíasfarmacológicas y vías de administración de insulinafue estructurada a modo de taller, en él se analiza-ron los diferentes tipos de insulina disponibles y sedieron a conocer los criterios de elección de acuer-do a los objetivos terapéuticos, las necesidades ycaracterísticas de cada paciente.

El siguiente módulo del proyecto APEGO se efec-tuará el sábado 30 de junio del 2007, en él seránrevisados tópicos relacionados con el control de ladiabetes y participarán los siguientes especialistas

Apego al tratamiento y reducción de reaccionesadversas. Dra. Eliana Cejudo.

Monitoreo clínico. Dr. Guillermo Fanhaenel

Automonitoreo y autocuidado. Dra. Lilia Monroy.

Estrategias para la adopción del estilo de vida sa-ludable. Dra. Mireya Gamiochipi

Para obtener mayor información sobre el progra-ma consúltese el por tal de Iniciativa paraD.I.A.B.E.T.E.S. www.inpadia.com

Sección a cargo del Dr. Carlos Viesca Treviño, Jefe del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de la

Facultad de Medicina de la UNAM.

DR. GUSTAVO BAZ PRADA (SEGUNDA PARTE)CARLOS VIESCA TREVIÑO,* MARIBLANCA RAMOS DE VIESCA**

SEMBLANZAS Y APORTACIONES DE NUESTROS MÉDICOS

*CARLOS VIESCA TREVIÑO, MIEMBRO TITULAR DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C. Y JEFE DEL DEPARTAMENTO DE

HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM.**MARIBLANCA RAMOS DE VIESCA, PROFESORA INVESTIGADORA DEL DEPARTAMENTO DE HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA DE LA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM.

Al finalizar su rectorado Gustavo Baz había alcan-zado una cima académica y profesional poco co-

mún: a veinte años de recibido había logrado serun cirujano hábil y reconocido nacional e

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internacionalmente, tenía una abun-dante clientela privada y una excelen-te reputación en la medicina asistencialpública, había sido un maestro apre-ciado y respetado, director de su es-cuela, la Escuela Nacional de Medici-na de la Universidad Nacional Autóno-ma de México y rector de esta mismainstitución. Una vida profesional exitosatendría más que suficiente con todoesto. Sin embargo era sólo el principio.Se avecinaba una etapa diferente ensu vida, durante la cual se aproximaríaa la política, primero de la atención dela salud, más tarde en general, con locual satisfacería aquella otra vertiente de su per-sonalidad, la de luchador social, que le había lleva-do en su juventud a alistarse en las filas de la revo-lución. Esta nueva etapa tuvo un inicio digno de

se conjugaban como prioridades gu-bernamentales permitiendo al presi-dente Ävila Camacho afirmar en su in-forme del 1º de septiembre de 1943que «médicos y maestros forman ejér-citos concurrentes en una misma cru-zada de progreso y emancipación» ya Baz correspondería la parte operativade ese sueño, que también era el suyo.De tal modo el Estado asumía la res-ponsabilidad que le correspondía encuanto a otorgar asistencia social y nosólo médica.

Es ocioso decir que un proyecto na-cional no puede ser obra de un solo

individuo. En el caso de Baz y su proyecto de aten-ción de la salud estaba con él una generación dedistinguidos médicos entre los que destacabanSalvador Zubirán, Manuel Martínez Báez y OctavioMondragón, que fueron sucesivamente sus subse-cretarios, Ignacio Chávez, su amigo de los añosestudiantiles y para toda la vida, Federico Gómez,Norberto Treviño Zapata, Gustavo Varela, PedroDaniel Martínez, Miguel E. Bustamante, BernardoSepúlveda, Leopoldo Salazar Viniegra, ClementeRobles, Francisco de P. Miranda, Julián GascónMercado, Jorge Jiménez Cantú..., todos ellos cien-tíficos de primera línea y médicos devotos de suprofesión.

En la lucha por la salud, «crear y sostener insti-tuciones como una medida de defensa propia» eralo que se exigía de la Sociedad y el Estado, promo-viendo, reuniendo y dirigiendo sus iniciativas haciafines concretos que no fue difícil definir. Las nece-

Gustavo Baz Prada(1894-1987)

Rodríguez Lozano, Oleo. PinacotecaDr. Gustavo Baz

Dr. Gustavo Baz, 29 de Junio de 1983. Sesión HomenajeConmemorativo del Sesquicentenario del Establecimiento

de Ciencias Médicas y Ceremonia Recepción NuevosAcadémicos.

llamar la atención: en diciembre de 1940, al inte-grarse el gabinete del General Manuel ÁvilaCamacho, fue nombrado Secretario de la Asisten-cia Pública y el 15 de octubre de 1943, al integrar-se a éste el Departamento de Salubridad Pública yconstituirse la Secretaría de Salubridad y Asisten-cia se convirtió en el primer secretario de esta nue-va dependencia. Su misión sería la mejora de lasalud del pueblo de México. Su herramienta admi-nistrativa, la nueva secretaría con un mayor ámbitode acción y apoyo decidido por parte de la Presi-dencia de la República.

Su ideario, la integración de un sistema de aten-ción de la salud a través de la asistencia médica,de acciones sanitarias y de la consideración de quela salud es el resultado de factores variados, nosólo médicos, entre los que se cuentan la educa-ción, el empleo, la capacidad adquisitiva del sala-rio, entre los más importantes. Su preocupaciónprincipal, la justicia social. Educación y salubridad

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Antiguo Instituto Nacional de CardiologíaAntiguo Hospital Infantil de México

Antiguo Hospital de Enfermedades de la Nutrición

Fachada principal (edificio de gobierno) del HospitalGeneral de México en 1953

sidades eran muchas y las carencias iguales omayores. Desde 1941, uniendo voluntades y pro-yectos, Baz comenzó a formular lo que sería el PlanNacional de Hospitales, el cual llegaría a su com-pleta expresión al finalizar el sexenio. Para ello secontaba con un antecedente de importancia capi-tal, que era el plan que Eduardo Liceaga había lle-vado a un alto nivel de desarrollo a principios desiglo. Como resultado de él se habían fundado elHospital General de México y el Manicomio Gene-ral de la Castañeda, así como se habían construi-do o remodelado un número considerable de hos-pitales civiles en las principales ciudades del país.Sin embargo, la imposibilidad de continuar con elproyecto durante los años de lucha armada y lossubsecuentes de penuria económica había dejadotodo en suspenso. No era posible retomar tal cualel proyecto, ya que en los treinta años transcurri-dos los avances médicos obligaban a un cambioradical en la conceptualización de lo que debía sery hacer un hospital. Pero había algo de que partir.Los hospitales de las grandes ciudades se habíanremodelado y su equipo había sido renovado en elsexenio anterior; había que integrarlos en un nue-vo sistema de cobertura nacional.

Gran parte de los nuevos recursos canalizadosa la secretaría fueron destinados a un vasto pro-grama de construcción de hospitales. La idea eracrear una red completa de hospitales en toda lasuperficie del país, pero, más allá del hospital, elplan era complementar los servicios por medio declínicas y centros de salud distribuidos en pobla-ciones menores y áreas rurales. Por otra parte ven-drían los institutos de especialidad, orientados aatender, pero también a investigar los principalesproblemas de salud del país y aquellos otros en losque los avances de la medicina permitían la cura-

ción o el control de enfermedades antes inaccesi-bles. El proyecto del Instituto Nacional deCardiología venía ya de tiempo atrás y fue apoya-do de modo que se inauguró el 18 de abril de 1944;para el Instituto Nacional de Enfermedades de laNutrición se inició el estudio del proyecto en agos-to de 1941 y el 23 de junio de1942 fue promulgadala ley de creación del Hospital Infantil. No puedensoslayarse el empeño de Chávez, Zubirán y Gómezpara llevar a buen fin esta empresa. Ya en 1946,para fines del sexenio, se está trabajando en la crea-ción de un instituto Nacional de Oftalmología y delInstituto Nacional de Cancerología. Pensando enlo indispensable que era para la persistencia y buenfuncionamiento de instituciones como estas en laparticipación y voluntad de la sociedad civil, fueronestablecidos patronatos para todas y cada una deellas, en un esquema que a más de cincuenta añossigue demostrando sus bondades.

Sin embargo, el punto culminante sería la crea-ción de un Centro Médico Nacional utilizando comopartes medulares estos institutos y desarrollandoalrededor de ellos otros más destinados a cubrirotras especialidades. Su ubicación sería en los te-rrenos situados entre los nuevos institutos y el ríode la Piedad, es decir, en donde ahora se encuen-tra el Centro Médico Nacional del IMSS. Por dossexenios esta fue la obra magna en la que se em-peñó la SSA, teniendo que venderlo al InstitutoMexicano del Seguro Social en la víspera de suinauguración al considerar que no habría fondospara ponerlo en operación.

Fueron construidos y puestos en actividad seishospitales centrales, en Guadalajara, Morelia, Pue-

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bla, San Luis Potosí, Hermosilloy Torreón, con poco más de2,000 camas en su conjunto;una treintena de hospitales re-gionales, entre los que destacapor su volumen el de Veracruz,con 600 camas; hospitales ge-nerales rurales orientados parala atención en áreas en dondeexistían cooperativas ejidales;hospitales periféricos, de menortamaño, alrededor de 30 ca-mas, y sólo dotados de servi-cios básicos. «La Asistencia,deber del Estado y de la Socie-dad», fue su eslogan, definien-do como «nueva actividad cien-tífica» a la asistencia social, enla que se destacaron las accio-nes no sólo remédiales sinopreventivas. En clínicas y cen-tros de salud rurales se siguiócontando como elemento bási-co con otra de sus creaciones:el trabajo asistencial de los pa-santes en servicio social.

La reunión de la atenciónmédica con la salubridad per-mitió desarrollar con base entodos estos establecimientosuna serie de campañas que tu-vieron un alto impacto sobre la salud pública. Po-demos citar el trabajo metódico y tenaz de vacuna-ción antivariolosa que condujo a la erradicación deesta enfermedad en la década siguiente, la cam-paña para detección temprana de la tuberculosis,la campaña contra el paludismo.

Problemas de carácter particular también fueronabordados. Por ejemplo, el de los enfermos cróni-cos se abordó en 1941, al formarse una comisióncon el arquitecto Alonso Mariscal y los doctoresBernardo Sepúlveda y Alfredo Zendejas, cuyos tra-bajos culminaron con la crecón del hospital deTepexpan, para lo que se utilizó el edificio que ha-bía sido colegio para señoritas de las hermanas dela Visitación. El problema de los enfermos menta-les crónicos y «pacíficos», con la fundación delHospital de San Pedro del Monte, en León, Gto.,para lo que fue asesorado por Leopoldo SalazarViniegra y Manuel Guevara Oropeza. Para la aten-ción de los tuberculosos, contando ya con el Hos-pital de Huipulco, se agregó el Hospital GeaGonzález.

Antes de cumplir los 21 años de edadGustavo Baz tuvo que ser habilitado comociudadano y como general y fue declarado

gobernador del Estado de México. Portandoel uniforme de su grado revolucionario se le

ve en el Palacio de Gobierno de Toluca.Corría el año de 1914.

Comprendiendo perfectamen-te la importancia de una cober-tura total de la población y la fun-ción de la seguridad social parala atención de grupos definidos,Baz tomó la tarea de apoyar alIMSS y sumar esfuerzos entrelas instituciones, logrando queen 1944 se declarara de utilidadpública la construcción de hos-pitales por parte de éste.

También a él se debe la idea yla puesta en práctica de dotar desubvenciones en efectivo a per-sonas imposibilitadas con obli-gación legal o moral de alimen-tar a menores de 14 años, al quea estudiantes o aprendices me-nores de18 con calificaciones de8, a ciegos, sordomudos, lisia-dos, inválidos e incapaces. Estesubsidio fluctuaba entre 20 y 100pesos. Esta acción de apoyo alos socialmente débiles marcaperfectamente los ideales a losque Baz estuvo adscrito toda suvida, desde su breve períodocomo gobernador zapatista delEstado de México hasta sus úl-timas actividades en el Senadode la República.

El hecho es que, cuando Baz concluyó su man-dato como Secretario de Salubridad y Asistencia,estaba fundado un sistema nacional para la aten-ción de la salud.

Gustavo Baz vivió muchos años más despuésde esto. Fue gobernador constitucional del Estadode México y Senador de la República, recibió múl-tiples premios y distinciones, entre ellos la medalla«Belisario Domínguez». Pero siempre siguió sien-do médico, atendiendo pacientes y actuando comopatrono y director del Hospital de Jesús. Su heren-cia es vasta, difícil de describir puntualmente puesabarca demasiado en demasiados campos, peropuede resumirse en sus propias palabras testamen-tarias: «No quiero ceremonias, ni nada que empa-ñe la sobriedad que quiero darle a mi sepelio. Hade tocar la sinfónica de mi estado, la NovenaSinfonía...mientras un lanchero ha de remar hastael centro del volcán [el Nevado de Toluca [para arro-jar en él mis cenizas...Luego ¡todos a su casa, aseguir trabajando¡ México necesita del esfuerzo detodos sus hijos».

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A

MÉDICO RESIDENTE DE EPIDEMIOLOGÍA DE TERCER AÑO, DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA, SECRETARÍA DE SALUD.B

JEFE DE DEPARTAMENTO DE TUBERCULOSIS. CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, SECRE-TARÍA DE SALUD.C

MÉDICO RESIDENTE DE EPIDEMIOLOGÍA DE PRIMER AÑO, DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA, SECRETARÍA DE SALUD.

TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE: UN PROBLEMA EMERGENTE EN MÉXICO

WILLIAMS MUÑOZ-MENDOZA,A HÉCTOR ALONSO TÉLLEZ-MEDINA,B BEATRIZ BAEZA-PEÑAC

PROBLEMAS DE SALUD EMERGENTESSección a cargo del Dr. Pablo Kuri Morales, Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica yControl de Enfermedades de la Secretaría de Salud

Antecedentes

La resistencia a los antimicrobianos usados en eltratamiento de las enfermedades infecciosas es unmecanismo natural de defensa de los microorganis-mos que generalmente es desencadenado por elhombre. El uso de monoterapia en el tratamiento dela tuberculosis, la falta de apego del paciente al tra-tamiento por diversos factores, el empleo de regí-menes de tratamiento inadecuados, el abastecimien-to incompleto de los medicamentos antituberculosos,así como el empleo de medicamentos de mala cali-

dad, si bien evita el crecimiento del bacilo, permitela multiplicación de cepas resistentes (Figura 1).1

El descubrimiento de la estreptomicina a media-dos de la década de los 40 hizo posible que al finse pudiese combatir la tuberculosis; pero tambiénfavoreció la aparición de cepas resistentes a estefármaco.2 Con el descubrimiento del ácidoparaminosalicílico y de la isoniazida se empezó ageneralizar el tratamiento de la tuberculosis con laadministración de dos fármacos como mínimo y unperiodo de tratamiento de 12 a 24 meses. La Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) en la décadade los 80 declara una emergencia a nivel mundialdebido a la aparición de cepas resistentes a dro-gas antimicrobianas.

A principios de la década de los 90, la OMS lanzala estrategia de TAES/DOTS (Tratamiento AcortadoEstrictamente Supervisado/Directly ObservedTreatment, Short course) con la cual, además delograr la curación de los pacientes con tuberculosisy la disminución de la prevalencia mundial de la en-fermedad, se pudo reducir la aparición defarmacorresistencia; pero ahora, el tratamiento in-adecuado y la falta de adherencia terapeútica porparte del paciente han sido los principales causalesde que la tuberculosis farmacorresistente se hayaconvertido en un problema global de Salud Pública.Esto deriva de la ausencia de un programa de vigi-lancia epidemiológica de la tuberculosis bien orga-nizado, para asegurar el diagnóstico oportuno y untratamiento efectivo como parte de una estrategiabien implementada para controlar la tuberculosis.2

Cuando un microorganismo del complejoMycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), ais-lado de un paciente, no es susceptible a la acciónde uno o varios fármacos antituberculosos se con-sidera farmacorresistente. Se entiende comofarmacorresistencia primaria a la infección por unacepa resistente de un caso nuevo o que haya recibi-do tratamiento previamente por menos de un mes;

Cepa silvestre de M. tuberculosis

Cepas aisladas conFarmacorresistencia gen tica

FARMACORRESISTENCIA ADQUIRIDAy después MFR)

FARMACORRESISTENCIA PRIMARIA(TB monorresistente y después MFR)

MUTACION espontánea

SELECCIÓN por “monoterapia”,(régimen inadecuado o faltaDe adherencia al tratamiento)

TRANSMISION debida a retraso en el tratamiento y control inadecuado de la infección

Cepa silvestre de M. tuberculosis

Cepas aisladas conFarmacorresistencia gen

FARMACORRESISTENCIA ADQUIRIDAy despu

FARMACORRESISTENCIA PRIMARIA(TB monorresistente y después MFR)

Cepa silvestre de M. tuberculosis

Cepas aisladas conFarmacorresistencia gené

FARMACORRESISTENCIA ADQUIRIDA(TB monorresistente y despu

FARMACORRESISTENCIA PRIMARIA(TB monorresistente y después MFR)

MUTACION espontánea

SELECCIÓN por “monoterapia”,(régimen inadecuado o faltaDe adherencia al tratamiento)

TRANSMISION debida a retraso en el tratamiento y control inadecuado de la infección

Fig. 1. Desarrollo y diseminación de la TB farmacorresistente ymultifarmacorresistente.(Tomado y modificado de World Health Organization GlobalTuberculosis Programme. Anti-Tuberculosis drug resistance inthe World. WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Geneva, Switzerland1997.)

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el paciente ha desarrollado resistencia adquiridacuando tiene antecedente de haber recibido trata-miento anteriormente con duración, al menos, de 30días.3 Cuando la resistencia es a uno de los fármacosde primera línea (isoniazida, pirazinamida,rifampicina, estreptomicina y etambutol), se consi-dera monorresistencia, cuando existe resistencia ados o más se considera polirresistente, exceptocuando se presenta la resistencia simultánea aisoniacida y rifampicina, que cuando se consideramultirresistente (independientemente de la existen-cia de resistencia a otros fármacos).

La tuberculosis extremadamente resistente o conresistencia extendida (TB-XDR) presenta resisten-cia a dichos medicamentos, más a todos los tiposde fluoroquinolonas y a por lo menos uno de lostres medicamentos inyectables de segunda línea(capreomicina, kanamicina y amikacina). Esta de-finición de TB-XDR fue acordada por el Grupo Mun-dial de Trabajo de la OMS sobre TB-XDR en octu-bre de 2006.4

La resistencia a drogas en M. tuberculosis sedebe principalmente a la acumulación de alteracio-nes en la secuencia de nucleótidos de los genesque codifican para los sitios de acción de losantibióticos empleados para el tratamiento de latuberculosis; no se han reportado mecanismos deadquisición de genes de resistencia por plásmidoso transposones.

Se han realizado investigaciones en las cuales seha identificado los genes causantes de la resisten-cia de M. tuberculosis a los fármacos de primera lí-nea empleados en el tratamiento de la tuberculosis.Así pues, se sabe que la resistencia a la isoniazidase debe a mutaciones en el gen katG, el cual codifi-ca para la enzima catalasa-peroxidasa. La ausenciade esta enzima evita la activación de la isoniazida.

La resistencia a rifampicina se explica por muta-ciones en el gen rpoB, el cual codifica la subunidad ²de la ARN polimerasa, con lo cual la rifampicina nose puede unir a ella para inhibir la trascripción degenes. En la resistencia a pirazinamida se ha impli-cado al gen pncA, codificante de la enzimapirazinamidasa/nicotinamidasa, cuya deficienciaimpide la activación del antibiótico. En las cepas deM. tuberculosis resistentes a estreptomicina se hanencontrado mutaciones en el gen rpsI impidiendo laacción del fármaco sobre los ribosomas. Las altera-ciones encontradas en cepas resistentes a etambutolse concentran en una región denominada embCABque incluye genes codificantes para enzimas queparticipan en la síntesis de componentes únicos dela pared celular de las micobacterias.

Actualmente se sigue trabajando en la identifica-ción de regiones causantes de resistencia a losfármacos mediante la amplificación de las mismascon PCR; para así poder desarrollar nuevosfármacos para el combate de esta enfermedad.

Tuberculosis farmacorresistente en el mundo

La coinfección con el Virus de la InmunodeficienciaHumana (VIH) facilitó la propagación de la farmaco-rresistencia en tuberculosis, por ello, el ProgramaMundial de Tuberculosis de la OMS unió esfuerzoscon la Unión Internacional Contra la Tuberculosis ylas Enfermedades Respiratorias, para llevar a caboel Proyecto Mundial de Vigilancia de Resistencia afármacos anti-tuberculosis, con los objetivos de medirla prevalencia de la farmacorresistencia en diversospaíses del mundo usando métodos estandarizados,además de estudiar la correlación entre el nivel dedrogorresistencia en los países con sus políticas detratamiento de la tuberculosis (Figura 2).5

En el 2004 se publicó el tercer reporte de estaencuesta llevada a cabo de 1994-2002, basadosen el estudio de aproximadamente 250,000 reco-lectadas durante el periodo antes mencionado, en109 sitios de 90 países a lo largo del mundo; locual representa más de un tercio de todos los ca-sos reportados de TB. Los resultados indican quela farmacorresistencia a la tuberculosis está pre-sente en todo el mundo. Se observó una alta pre-valencia de multifarmacorresistencia en Rusia,Uzbekistán, Lituania, China, Latvia y Ecuador. Ade-más se encontró un aumento considerable de laprevalencia de cualquier tipo de farmacorresistenciaen Botswana, Nueva Zelanda, Polonia y la Federa-ción Rusa. Cuba, Hong Kong y Tailandia reporta-ron una notable disminución en sus casos farmaco-rresistentes.1

En nuestro país esta por iniciarse la Encuesta Na-cional de Farmacorresistencia en Tuberculosis en

Figura 2. Mapa de los países incluidos en el Proyecto Mundialde Vigilancia de Resistencia a fármacos anti-tuberculosis.(Tomado de: World Health Organization Global TuberculosisProgramme. Anti- Tuberculosis drug resistance in the World. ThirdGlobal Report. WHO/IUATLD Global Project on Anti-TuberculosisDrug Resistance Surveillance. Geneva, Switzerland 2004.)

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nueve estados, con lo que se conseguirán resulta-dos que permitan estimar la prevalencia nacional deTB-MDR.6

Diversos estudios indican que la TB-MDR es másdifícil de curar y por lo tanto, representan un aumen-to en el costo del tratamiento. Los índices de cura-ción entre los pacientes con TB-MDR varían entre el6 y el 59 %. Para este problema, la OMS y sus alia-dos internacionales establecieron el «Grupo de Tra-bajo en DOTS plus» quien lanzó en 1997 la estrate-gia DOTS plus (TAES plus en nuestro país) para tra-tar los casos farmacorresistentes con medicamen-tos de segunda línea (amikacina, kanamicina,capreomicina, ciprofloxacino, ofloxacino, pirazina-mida, etionamida y protionamida).7

El Grupo de Trabajo en DOTS plus estableció elComité Luz Verde, el cual dio a conocer loslineamientos para realizar proyectos piloto en paí-ses en vías de desarrollo con TB-MDR; aseguran-do la adquisición a bajo costo de los medicamen-tos de segunda línea para la interrupción de la trans-misión de la tuberculosis farmacorresistente.8

Tuberculosis farmacorresistente en México

El Programa Nacional para la Prevención y Controlde la Tuberculosis, ha considerando como prioridadfocalizar y reforzar las acciones necesarias para ladetección, la prevención y el tratamiento oportunoen las áreas de mayor riesgo. El Programa Nacionalreconoce la Tuberculosis Multifarmacorresistente(TB-MDR) como un problema importante de SaludPública y cuenta con un componente específicopara el control y seguimiento de los pacientes confarmacorresistencia.

El último estudio realizado en México estima queestima la prevalencia de TB-MDR en 2.4% en casosnuevos y de 22.4% en pacientes previamente trata-dos. La resistencia a Isoniacida, principal fármacoutilizado para el tratamiento de la TB se estima laresistencia primaria de 12.4% y la secundaria de56%, dentro de los pacientes resistentes.9

Dentro de las acciones específicas para el diag-nóstico, tratamiento, seguimiento y vigilanciaepidemiológica de la TB-MDR se integró un ComitéEstatal de Farmacorresistencia (COEFAR) en cadaentidad federativa, que sesiona y discute cada unode los casos registrados en el estado; y se constitu-yó el Grupo Nacional de Asesoría en Farmacorresis-tencia (GANAFAR), integrado por médicos de lasprincipales instituciones del país con amplia expe-riencia en el diagnóstico y tratamiento de la tubercu-losis, coordinado por el Instituto Nacional de Enfer-medades Respiratorias y el Programa Nacional.10

México, en su primera experiencia en la adquisi-

ción de fármacos de segunda línea a través delComité Luz Verde para los estados de Nayarit,Veracruz y Tamaulipas, está por concluir la cohortede los pacientes que recibieron un retratamientoestandarizado (protionamida, Kanamicina, Ofloxa-cina, Pirazinamida y etambutol) con resultados alen-tadores.

El control de la TB-MFR

La disminución de la tuberculosis farmacorresis-tente, en todas sus modalidades, en todo el mundodepende de la adecuada aplicación de la estrate-gia DOTS en los países que reportan casos de tu-berculosis. Cuando ya existen problemas defarmacorresistencia, se debe implementar la estra-tegia DOTS plus; esto para evitar que se continúela transmisión de la tuberculosis farmacorresistente.Es importante que los gobiernos, y el personalmédico y paramédico adquieran el compromisopolítico y social de asegurar que estas estrategiaslleguen a toda la población. De vital importancia eshacer del conocimiento de la población que la tu-berculosis es un padecimiento curable si se sigueal 100% el régimen TAES/DOTS y que el abando-no del mismo únicamente deriva en el agravamien-to de la enfermedad.

Referencias

1. World Health Organization Global Tuberculosis Programme.Anti- Tuberculosis drug resistance in the World. Third GlobalReport. WHO/IUATLD Global Project on Anti-TuberculosisDrug Resistance Surveillance. Geneva, Switzerland 2004.

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3. World Health Organization. Guidelines for surveillance ofdrug resistance in tuberculosis. 2nd edition. Geneva, Swit-zerland 2003.WHO/CDS/TB/2003.320

4. XDR-TB UPDATE 2006. Message from the WHO Director ofStop TB, Dr Mario Raviglione

5. World Health Organization Global Tuberculosis Programme.Anti- Tuberculosis drug resistance in the World. WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug ResistanceSurveillance. Geneva, Switzerland 1997.

6. Protocolo de la Encuesta Nacional de Farmacorresistenciaen Tuberculosis, no publicado.

7. Leimane V, Leimans J. El control de la tuberculosis enLetonia: los programas DOTS integrados y DOTS-plus. EuroSurveill 2006;11(3):29-33. Available online: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-229.asp

8. Dots plus y el Comité Luz Verde. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq2000WHO_CDS_TB_2000.283_spa.pdf

9. Granich RM, Balandrano S. et al. Survey of Drug Resistanceof Mycobacterium tuberculosis in 3 Mexican States, 1997

10. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención yPromoción de la Salud, Centro Nacional de VigilanciaEpidemiológica y Control de Enfermedades: Guía para laatención de pacientes con tuberculosis multifarma-corresistente. Primera edición, México 2004.0

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* DEPARTAMENTO DE NEUROPATOLOGÍA DEL INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA «MANUEL VELASCO SUÁREZ». MÉXICO, D.F.

MONOGRAFÍA

Monografía elaborada para el Ejercicio Clínico Patológico “Mujer de24 años de edad con cefalea y depresión severa” que se publicó enversión parcial en Vox Médica No. 2 2007 y en toda su extensión enGaceta Médica de México, Vol. 143, No. 3, Mayo-Junio 2007.

NEUROCITOMA CENTRAL

DR. CITLALTEPETL SALINAS-LARA*

En 1982, Hassoun y colaboradores reportaron elprimer caso de neurocitoma central, definiéndolocomo un tumor de entidad diferente,1 así mismo,para 1993 Hassoun informa acerca de 127 casosde esta entidad nosológica.2

El neurocitoma es un tumor raro del sistema ner-vioso central, ya que se presenta en un 0.25-0.50 %,1

en tanto que de los tumores intraventriculares, el90 % corresponden a tumores primarios y el 10 % alos de tipo metastático; los gliomas y ependimomas,corresponden al 60 % y en menor proporción loslinfomas con un 3 %.

La incidencia de presentación es en adultos jó-venes, con una edad media de 29 años, afectandopor igual a ambos sexos.1

Los neurocitomas se originan en el núcleo cen-tral del Septum pellucidum sobre la línea media ygeneralmente se adhieren a la pared de losventrículos laterales extendiéndose a través deellos;3-7 son tumores muy vascularizados, por lo quepueden presentarse complicaciones de sangradoposquirúrgicas o cursar clínicamente como hemo-rragias cerebrales.8 Una vez diagnosticada la neo-plasia, el tiempo de evolución es corto y va de 2 a 6meses.

Las principales manifestaciones clínicas son:cefalea, 93 %, alteraciones visuales 37 %, náuseasy vómitos 30 %, parestesias en el 19 %, letargia11%, y tinnitus 7 %; la mayoría de los síntomas sonobedecen al aumento de la presión endocraneanay la hidrocefalia, agregándose papiledema y ataxiacomo manifestaciones clínicas.2-7

La depresión es un signo poco común asociadoa tumores cerebrales.9,10

El diagnóstico se hace mediante el estudiohistopatológico y se confirma por inmunohis-toquímica.8,11 Son tumores formados por célulaspequeñas, redondas, con escaso citoplasma, quepuede ser claro o discretamente fibrilar, núcleo re-dondo, homogéneo, de cromatina fina y con

nucleolo ocasionalmente, rara vez presenta figu-ras de mitosis.1-4 No muestra un patrón característi-co sin embargo se observa una red vascular capilarfina que llegan a presentar hialinización de la paredde los capilares, dato común en estos tumores.3-7

Dentro de los diagnósticos diferenciales debemosconsiderar; principalmente los de células peque-ñas, y por localización y características de tumoresde células pequeñas, pinealomas, pinealocitomas,tumor neuroectodérmico primitivo, germinoma, ymetastasis de carcinoma poco diferenciado.12,13 Labiopsia transoperatoria, o biopsia estereotáxica esmuy difícil, ya que las células pequeñas y redon-das requieren de estudios inmunohistoquímicoscomplementarios para confirmar el diagnóstico.

Los linfomas primarios del sistema nervioso cen-tral son muy raros y antes de considerarlos prima-rios debemos agotar todos los métodos diagnósti-cos para descartar primario en otros sitios. Son tu-mores que pueden ser únicos o múltiples y puedenafectar cualquier sitio, la porción supratentorial esla más frecuente, solo el 3 % se localiza en losventrículos laterales.1-2 Suelen acompañarse degrandes áreas de necrosis y de hemorragia y con-fundirse con infar tos y eventos vasculares.Microscópicamente, cuando infiltran al sistemaventrícular, muestran una superficie finamentegranular y son de color blanco grisáceo.Microscópicamente suelen ser angiocéntricos ypueden infiltrar o destruir la pared de los vasos san-guíneos o bien presentarse en forma intravascular.1-

2 Cuando se distribuyen alrededor de los vasos danel aspecto de pseudo-rosetas, por lo que se llegana confundir con tumores primarios del sistema ner-vioso central.1-2 La inmunohistoquímica es de granayuda diagnóstica y conforme a la clasificación dela OMS1 son linfomas T, B, NK/blásticos o linfomasde Hodgking;1 esto es importante, tanto para sudiagnóstico como para su tratamiento así como parapredecir la conducta biológica del tumor. Por

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inmunohistoquímica son numerosos los marcado-res empleados para su diagnóstico entre ellos,CD45, CD3, CD4, CD5, CD7, CD20, CD21, CD30,CD43, CD 99, CD 56, etc.1- 2, 8,11

Los pinealocitomas, y los pinealoblastomas sontumores propios de la glándula pineal, ambos sontumores formados por células pequeñas, redondas,de escaso citoplasma, pueden formar rosetas yraramente presentan figuras de mitosis. Ambos sonpositivos por inmunohistoquímica para neurofila-mentos, tubulina, sinaptofisina,1-3,13-14 etc., sin em-bargo se dice que el antígeno S-retinal es la clavepara hacer el diagnóstico. Los pinealoblastomas sonpositivos y los pinealocitomas suelen ser negati-vos. Los pinealoblastomas son clasificados deacuerdo a la OMS como tumores malignos y co-rresponden a grado IV y los pinealocitomas sontumores benignos de grado II.1

Los germinomas son tumores más frecuentes quelos tumores de la pineal, histológicamente estánformados por dos tipos de células; una grande deabundante citoplasma, con un nucleolo grande pro-minente y por linfocitos pequeños acompañantes.Suelen ser positivos para lactógeno placentario,Oct4 y algunos para beta gonadotrofina criónica.Pueden presentar otras variantes histológicas ymalignizarse.1,2,15-18

La tomografía computarizada, muestra una ima-gen típica, isodensa e hiperdensa de característi-cas quísticas; aproximadamente el 51 % de losneurocitomas presentan calcificaciones.8,9

El tratamiento es quirúrgico, el procedimientotranscortical-transventricular, ínter hemisférico-transcalloso-interventricular es el más recomenda-ble.7-8 La complicación es la hidrocefalia post qui-rúrgica, por lo cual se realiza ventrioculostomíasecundaria. Puede haber recurrencia y varía entre3 y 6 años después de la resección; la muerte ocu-rre, principalmente, por las complicaciones, es de-cir, por hidrocefalia.1

Referencias

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SEDE MÓDULO FECHA

Sede 11 FM de la UASLP III 30 de junioSede 17 Unidad Universitaria, III 30 de junio

Cd. VallesSede 29 FM de la UA Qro. III 29 de mayo

ZONA 1SEDE MÓDULO FECHA

Sede 01 Ciudad de México III 02 de julioSede 02 Ciudad de México I 10 de julioSede 10 FM de la UADY II inicia junio

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 15 FM en Durango IV inicia mayoSede 37 FM de la UNACH I inicia mayoSede 57 FMH de la UAC III inicia junio

PRINCIPALES ACTIVIDADES 2007 - SEDES PRONADAMEG

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 74 Unidad Universitaria, III 30 de junioMatehuala

Sede 75 Unidad Universitaria, III 30 de junioRío Verde

ZONA 2

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PROGRAMA DE SESIONES SEMANALESDE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C.

JULIO 2007MIÉRCOLES 4SIMPOSIO: RELEVANCIA,PRIORIDADES, FACTORES DERIESGO Y VALORES ACONSIDERAR EN POLÍTICASPÚBLICAS EN SALUDCoordinador: Juan Garza Ramos

Miércoles 11Sede: auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs.Sesión conjunta con el Departamentode Dermatología, Dr. Manuel GeaGonzález Sociedad de CirugíaDermatológica y Oncológica

MIÉRCOLES 18Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: RECEPCIÓN, PERCEP-CIÓN E INTEGRACIÓN ACROMÁ-TICA Y CROMÁTICA DE LA IMAGENCoordinador:Dr. Armando MansillaOlivares

Miércoles 25Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: PERSPECTIVA ACTUALDE LA PSIQUIATRÍACoordinador: Dr. Gerardo Heinze

AGOSTO 2007MIÉRCOLES 1Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Sesión conjunta con el Hospital Pe-diátrico Moctezuma

MIÉRCOLES 8Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Prevalencia de depresión en pobla-ción mayor de 60 años en el imss ysu asociación con deterioro cognos-citivo y otras variables sociales ydemográficas.Dra. María del Carmen García Peña

MIÉRCOLES 15Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:pancreaticodudenectomía: experien-cias en el Instituto Nacional de Cien-cias Médicas y Nutrición SalvadorZubirán.Coordinador: Dr. Luis Carlos ChanNuñez

MIÉRCOLES 22Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Recidiva postrasplante de hapatopa-tías no virales.Dra. Linda Elsa Muñoz Espinosa

MIÉRCOLES 29Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: EL SÍNDROME DEMARFAN. CONSIDERACIONESDIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICASCoordinador: Dr. Rodolfo BarragánGarcía

SEPTIEMBRE 2007MIÉRCOLES 5Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:El colgajo libre transverso del mús-culo recto abdominal no está contra-indicado para reconstrucción mama-ria en pacientes con cicatriz verticalinfraumbilical.Dr. Eric Alejandro Santamaría Linares

MIÉRCOLES 12Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: ALGUNOS ASPECTOSDE LA EPIDEMIA DEL SIGLO XXI.LA FIBRILACIÓN AURICULARDr. Manuel Cárdenas Loaeza

MIÉRCOLES 19Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: AVANCES RECIENTESEN LA EPILEPSIADr. Ricardo Rángel Guerra

MIÉRCOLES 26Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Dosis altas de quimioterapia con au-totrasplante de médula ósea comoconsolidación después de tratamien-to de primera línea en tumores ger-minales no seminomatosos de pobrepronostico.Dr. Eucario León Rodríguez

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*DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS,**DERVICIO DE MEDICINA INTERNA, HOSPITAL ABC,***DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR, FACULTAD DE MEDICINA, UNAM,****DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.*

1CORRESPONDENCIA Y SOBRETIROS. DR. JOSÉ JALABE-CHEREM. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDA-

DES, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS, AV. CUAUHTÉMOC NO. 330, COL. DOCTORES, DEL. CUAUHTÉMOC, C. P. 06725.MÉXICO D. F., MÉXICO. TEL-FAX.: 55641522-1311. CORREO ELECTRÓNICO: BALDOGONZAL@PRODIGY.NET.MX

SECCIÓN DE AUTOEVALUACIÓN

NOTA:Corresponde exclusivamente a la presentación del Caso Clínico. ElEjercicio Clínico Patológico, en toda su extensión, aparece en GacetaMédica de México, Vol. 143, No. 4 Julio-Agosto 2007.

EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES MÉDICAS. CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. INSTITUTO MEXICANO

DEL SEGURO SOCIAL Y CENTRO MÉDICO AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.

COORDINADOR: DR. MANUEL DE LA LLATA-ROMERO

COLABORADORES: DR. JUAN URRUSTI-SANZ,DR. JESÚS AGUIRRE-GARCÍA

DR. ADALBERTO POBLANO-ORDÓÑEZ

Mujer de 21 años de edad con dolor en tórax antero-posterior y hombro izquierdo

JOSÉ HALABE-CHEREM,*1 HAIKO NELLEN-HUMMEL,* JULIA RÁBAGO-ARREDONDO,** ALICIA HAMUI-SUTTON,*** RAFAEL HARARI-ANCONA,* ELIA GARCÍA-TORRES****

Presentación del caso

Paciente femenino de 21 años de edad sin antece-dentes de importancia para su padecimiento ac-tual. Su crecimiento y desarrollo fue normal, mide1.68m y pesa 59 kg. Estudiante de mercadotecnia.Su cuadro clínico lo refiere con una historia de diezdías de evolución manifestado por dolor en caraantero-posterior del lado izquierdo del tórax y delhombro y tercio superior del brazo del mismo ladosin irradiaciones. No refería disnea, tos ni expecto-ración.

En la exploración física se encontró: TA 120/80,FC 80x, FR 21x, Tºc 36.2, área cardiopulmonar nor-mal, pulsos carotídeos, radiales y femorales sin al-teraciones.

Fuerza muscular y sensibilidad superficial y pro-funda conservadas. Abdomen sin visceromegalias,peristalsis presente y normal, tanto en frecuenciacomo en intensidad.

Se inició manejo con antiinflamatorios noesteroideos y ante la pobre respuesta se solicita-ron estudios de enzimas cardiacas, electrocardio-grama, radiografías de tórax, hombro y columnacervical, las cuales se reportaron sin hallazgospatológicos.

Ante la persistencia del intenso dolor, le adminis-traron una dosis de corticoesteroides de depósito,sin presentar mejoría. Posteriormente se iniciócarbamazepina, con la cual presenta mínima me-joría del cuadro. Ante esto, se decide solicitar unaresonancia magnética nuclear de columna cervicalen la cuál se reporta compresión de la unión bulbomedular contra el clivus secundario al descenso delas amígdalas cerebelosas, las cuales se presentanalargadas, en forma de «clavija» y desplazadascaudalmente a través del agujero magno hasta laporción superior del conducto vertebral cervical,aproximadamente 12.2 mm. (Figuras 1A y 1B).

A B

Figuras 1A y 1B. Cortes coronales de la base del cráneo ycolumna cervical mostrando herniación de las amígdalascerebelosas a través del foramen magno y desplazamiento dela médula cervical.

A B

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* CUESTIONARIO ELABORADO POR EL AUTOR. DEPARTMENT OF NEUROBIOLOGY AND BEHAVIOR, LABORATORY OF CELLULAR AND MOLECULAR

NEUROBIOLOGY, UNIVERSITY OF CALIFORNIA, IRVINE, USA

1. EL SÍNDROME DEL ESPECTRO AUTISTA ES UN TRASTORNO COMPLEJO YSE CARACTERIZA PORQUE LOS INDIVIDUOS AUTISTAS:a) No sociabilizan, no miran a los ojos y no desarrollan

lenguaje funcionalb) Son exclusivamente varonesc) Presentan alteraciones en áreas cognitivas, de comu

nicación y sociales y su coeficiente intelectual puede sermenor, normal o incluso ligeramente mayor al promedio

d) La actividad motriz es superior a lo normal comparadocon el promedio

e) Presenta actitud negativista desafiante

2. EL CHAT DEBE REALIZARSE A BEBES DE 18 MESES COMO PRUEBA DE

RUTINA, SIN EMBARGO, UN BEBE DEBE SER INMEDIATAMENTE EVALUADO

PARA DETECTAR AUTISMO SI:a) A los doce meses no señala con el dedo y tiene cual

quier pérdida de lenguaje o habilidad social a cualquieredad

b) Es intolerante a la lactosac) Si el bebe es menor de 18 meses, no hay mucho por

hacer porque aunque el bebe tenga déficit tanto en sucapacidad social como en la habilidad de desarrollarjuego imaginario, no se puede detectar autismo antesde los 18 meses

d) Presenta episodios de hipertonía generalizadae) Hipotonía severa generalizada

3. LOS PROTECTORES SOLARES REPRESENTAN UNA INTERVENCIÓN SECUN-DARIA PARA PREVENIR LA SOBRE EXPOSICIÓN SOLAR. CON RESPECTO ALOS HALLAZGOS DE LA ENCUESTA, SEÑALE LO CIERTO:a) Si el niño no tiene contacto visual el diagnostico esta

confirmadob) Sólo con el DSM-IV y el ICD-10c) Con el DSM-IV, el ICD-10 y al menos otras dos prue

bas; se recomienda ADOS-G y ADI-Rd) Sólo con el DSM-IVe) Video-Electroencefalograma

4. ENTRE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS ACTUALMENTE VALIDADOS SE

ENCUENTRAN:a) Programas de educación individual (e.g. terapia de in

tegración sensorial), programas de tratamiento comprensivo; análisis aplicado del comportamiento (ABA,Applied Behaviour Analysis), intervención positiva delcomportamiento e intervención farmacológica

b) Quelación y administración intravenosa u oral desecretina

c) Equinoterapia y delfinoterapiad) Neurofeedbacke) Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina

CUESTIONARIO DEL ARTÍCULO SELECCIONADO DE GACETA MÉDICA DE MÉXICO

SÍNDROME DEL ESPECTRO AUTISTA. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO. AGENOR LIMÓN. GACETA MÉDICA DE MÉXICO, VOL. 143, NO. 1,ENERO–FEBRERO DE 2007.

RE

SP

UE

STA

S RESPUESTAS AL CUESTIONARIO DEL ARTÍCULO

SELECCIONADO DE GMM“Fisiopatología de la enfermedad por priones.”

GMM Vol. 142. No. 5, 2006Vox Médica No. 1, 2007

1. a 2. e 3. b 4. a

RESPUESTAS AL EJERCICIO

CLÍNICO PATOLÓGICO

“Mujer de 24 años de edad con cefalea y depresión severa” Vox Médica No. 2, 2007

1. a 2.a 3. b 4. c 5. a

6. d 7. b 8. c 9. b 10. a

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DATOS DEL MÉDICO:

Apellido paterno Apellido materno

Nombre (s)

Sede No.

Ciudad

No. de registro“MUJER DE 21 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ANTERO-POSTE-RIOR DE TÓRAX Y HOMBRO IZQUIERDO”

Órgano de comunicación de los profesores y alumnosdel Programa Nacional de Actualización

y Desarrollo Académico para el Médico General

CUESTIONARIO

EJERCICIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

1. ¿CUÁL CONSIDERA EL ORIGEN DE ESTE CUADRO?a) Un error innato del metabolismob) Un traumatismoc) Una neoplasiad) Una desviación de la columna cervicale) Una malformación congénita

2. ¿A QUÉ EDAD SUELE PRESENTARSE?a) Recién nacidosb) 2-5 añosc) 6-12 añosd) 12-22 añose) > 40 años

3. LA ALTERACIÓN ÓSEA ENTRE ESTE PACIENTE CONSISTE EN:a) Artrosis cervicalb) Sinostosis cervicalc) Hernia discal cervicald) Malformación de la fosa cervicale) Fractura cervical

4. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ESTRUCTURAS ANATÓMICAS CAUSA

EL FORAMEN MAGNO EN ESTE CUADRO?a) Vermix cerebelosob) Amígdalas cerebrales y bulbo raquídeoc) IV ventrículod) Tienda del cerebroe) Corteza occipital

5. SU DIAGNÓSTICO SE ORIENTA HACIA :a) Síndrome de Dandy Walkerb) Síndrome de Arnold-Chiari Ic) Síndrome de Arnold-Chiari IId) Síndrome de Arnold-Chiari IIIe) Mielopatía cronica artrósica

6. ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA SU DIAGNÓSTICO:a) Radiografías simples de columna cervicalb) Potenciales evocadosc) Electromiografíad) Biopsia de nervioe) Resonancia magnética nuclear de columna

cervical

7. CON QUE FRECUENCIA SE ACOMPAÑA DE SIRINGOMELIA:a) 1-15 %b) 15-25 %c) 25-40 %d) 40-75 %e) 75-90 %

8. LA FRECUENCIA DE SIRINGOMELIA EN ESTE CUADRO SE

SOSPECHA CLÍNICAMENTE CUANDO CURSA CON:a) Amaurosis fugaxb) Hiperestesiac) Amniotrofíad) Fasciculacionese) signo de la rueda dentada

9. LO MÁS FRECUENTE QUE ESTE CUADRO CURSE CON:a) Hidrocefaliab) Siringomeliac) Sordera neurosensoriald) Encefalocele cerebelosoe) Anestesia térmico-dolorosa

10. LA PRINCIPAL FINALIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN

ESTOS PACIENTES ES:a) Corregir la malformaciónb) Suprimir por completo la sintomatologíac) Disminuir la sintomatología.d) Evitar la propensión de la enfermedade) La cirugía está contraindicada

Instituciones de EducaciónSuperior Participantes

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoBenemérita Universidad Autónoma de PueblaUniversidad Popular Autónoma del Estado de

PueblaUniversidad Michoacana de San Nicolás de HidalgoUniversidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca

Universidad Autónoma de Nuevo LeónUniversidad Autónoma de TlaxcalaUniversidad Autónoma de Yucatán

Universidad Autónoma de San Luis PotosíUniversidad Autónoma de Nayarit

Universidad Autónoma de ChihuahuaUniversidad Autónoma del Estado de HidalgoUniversidad Juárez del Estado de Durango

Universidad Autónoma de CoahuilaUniversidad Autónoma del Estado de México

Universidad de ColimaUniversidad Autónoma de Sinaloa

Universidad de GuanajuatoUniversidad Autónoma de Chiapas

Universidad Autónoma de QuerétaroUniversidad Autónoma de Zacatecas

Universidad VeracruzanaUniversidad de Guadalajara

Universidad Autónoma de GuerreroUniversidad Autónoma de Tamaulipas

Universidad Autónoma de Ciudad JuárezInstituto Politécnico Nacional

Universidad Regional del SuresteUniversidad Autónoma de Campeche

Universidad Juárez Autónoma de TabascoUniversidad Autónoma de Baja California Sur

Universidad Valle del BravoUniversidad Autónoma de Guadalajara

Comité Editorial

Dr. Manuel de la Llata RomeroEditor

Dr. Juan Urrusti SanzCo-editor

Dr. Pablo Kuri MoralesDr. Angel Gracia Ramírez

Dr. Roberto Sánchez RamírezColaboradores

Vox MédicaPRONADAMEG

Sótano del Bloque B, Unidad de CongresosCMN Siglo XXI IMSS

Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores06725 México D.F.

55 19 29 35 Tel y Fax01 800 501 92 01

www.pronadameg.anmm.org.mxvox-medica@pronadameg.com.mx

MUJER DE 24 AÑOS DE EDAD CON CEFALEA Y DEPRESIÓN SEVERA

DR. GUILLERMO GARCÍA-RAMOS*Y DR. LUIS DÁVILA-MALDONADO**

En el ánimo de reflexionar desde un punto de vista preventivo a las manifestaciones clínicasdel caso presentado referente a una mujer joven con cefalea y depresión como datos deejercicio clínico patológico el análisis lo haremos a la par de la presentación del caso, el cuales llamativo por la ausencia de semiología descriptiva en las manifestaciones clínicas.

En primer término debe llamar la atención del clínico una mujer de 24 años con amenorreade un año de evolución de la cual no se informan mayores datos, pero que obliga a investigarsetanto en la esfera ginecológica como en la función hipotálamica – hipofisiaria, que evidente-mente en nuestro caso con la información de la conclusión diagnóstica sabemos que fue elprimer dato de daño a esta función en base a un efecto de compresión sobre estructurashipotálamicas. La topografía de esta alteración es el tracto tuberohipofisiario y las vías tálamohipotálamicas, que justifican una evaluación por neuroendocrinología en detalle.

En segundo término y en busca de mejorar la información clínica los datos vertidos sobrecefalea y depresión no tuvieron énfasis semiológico, o por lo menos, análisis descriptivo.

Como punto de análisis preventivo la enferma presenta disminución de agudeza visualdel ojo derecho y nuevamente se desconocen datos relevantes tan simples como saber siera un defecto campimétrico o puramente papilar. La topografía de este dato y con ayuda dela exploración que documenta un papiledema grado II, es encefálico difuso y evidencia unsíndrome de hipertensión endocraneal al sumarlo a la cefalea.

Una vez que acude al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía surgen dos ele-mentos principales de diagnostico:

a) Cefalea que no cede con analgésicosb) Síndrome frontal de la convexidad

La cefalea en cualquier edad, cuando se torna refractaria, debe ser motivo de alarma ydeberá siempre orientarse en su estudio como cefalea secundaria a causas estructurales; aligual que cuando en bases semiológicas, hay cefalea postural, cefalea de novo, cefalea quecambia su patrón anterior, cefalea que despierta al enfermo y cefalea que se acompaña desíntomas focales, como también es el caso de nuestra enferma, que se acompañó en formaprogresiva durante su evolución de debilidad en miembros inferiores, alteraciones visuales,apatía, abulia, alteraciones del habla y defectos en la marcha. Nuevamente no tenemoselementos descriptivos de estas alteraciones.

El síndrome frontal de la convexidad, topografía medio frontal, se integra de los siguientesdatos clínicos y deberán siempre ser motivo de análisis clínico preventivo: pacientes que cam-bian su conducta o personalidad premórbida en la cual sobresale una actitud de indiferenciaafectiva y social, apatía, tristeza, defectos de atención, de concentración, incluso pérdida odescuido de hábitos higiénicos. Evidentemente estos cambios conductuales son fácilmenteconsiderados parte de un cuadro de depresión cuando no se hace la simple pregunta de siesta actitud es una forma de ser conocida por los familiares o algo totalmente nuevo y no unaforma habitual de enfrentar trastornos del estado de ánimo.

Otro dato motivo de análisis preventivo consiste en las alteraciones del lenguaje, que aúnsin saber a que tipo de alteración corresponde, sea de comprensión, expresión, repetición,lectura, o escritura, debe hacer pensar al médico, inmediatamente, en una cercanía al opér-culo en el área de Broca (giro frontal ascendente), al igual debió considerarse que la disminu-ción de la movilidad de los miembros inferiores y la pérdida del control de esfínteres, erandatos de daño a línea media, nuevamente en giro frontal en la región superior y medial delhomúnculo frontal y de la rodilla del cuerpo calloso, respectivamente.

Con respecto a la exploración es meritorio mencionar que la enferma se describe ya condeterioro del estado de conciencia por hipertensión endocraneal y seguramente por herniaciónsecundaria.

En conclusión y para fines de enseñanza se debe recordar que siempre los diagnósticospsiquiátricos deben establecerse una vez descartadas razonablemente, las lesiones estructu-rales y que en especial el síndrome del lóbulo frontal puede simular cuadros depresivos oincluso alteraciones conductuales que incluyen extremos tan amplios como agresividad conviolencia física hasta apatía y abulia que pueden simular seudo demencia o seudo depresión.

Lectura recomendada

R. DeJong MD.The Neurologic Examination. 5th edition. 2005A.K. Afifi, Neuroanatomia Funcional Texto y Atlas, 1999 Mc Graw HillS.D Silberstein, A Stiles, W Young, T.D. Rozen Atlas de Cefaleas 2005 Parthenon Publishing Group.

Órgano de comunicación de los profesores y alumnos del Programa Nacionalde Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

COMENTARIO PREVENTIVO AL EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO

* JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y

NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN, MÉXICO. D.F.** DEPARTAMENTO DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS YNUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN, MÉXICO. D.F.