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Herzog Verrey R, Fernández Rodríguez T, Joleini Joleini S, Salcedo Joven I, Valero López I, Segura Grau A.

Miositis osificante en un paciente deportista. EuroEco 2012;3(4):115-117. 115

Caso clínico

Miositis osificante en un paciente

deportista 1Raúl Herzog Verrey, 1Tomás Fernández Rodríguez, 1Saied Joleini Joleini, 2Inés Salcedo Joven, 3Iván Valero Ló-

pez, 4Ana Segura Grau 1Servicio de Atención Rural. Mejorada del Campo (Ma-

drid)- 2Centro de Salud Estrecho de Corea. Madrid- 3Cen-

tro de Salud Valleaguado. Coslada (Madrid)- 4Unidad de

Ecografía. Sanatorio San Francisco de Asís. Madrid

Varón de 27 años de edad, sin antecedentes de inte-

rés, que presenta dolor persistente en la cara anterior

del muslo izquierdo tras haber recibido un rodillazo du-

rante un partido de rugby 20 días antes. Tiene dolor al

caminar, especialmente al bajar escaleras, y refiere una

menor potencia funcional que relaciona con el dolor.

Ha sido tratado por un fisioterapeuta, que considera

conveniente hacer una prueba de imagen porque palpa

algo indurado en el lugar del traumatismo, que no mejo-

ra.

En la inspección se detecta un hematoma parcialmen-

te reabsorbido en la cara lateral del tercio distal del mus-

lo izquierdo. En la exploración, la extensión activa de la

rodilla, la flexión pasiva de la rodilla más de 100° y la

palpación profunda de la cara anterior del muslo son do-

lorosas.

Figura 1.

Se decide realizar ecografía de la cara anterior del

muslo, mediante la cual se encuentra una lesión de con-

tenido líquido en el músculo crural, por delante del fé-

mur y extendiéndose hacia la cara externa, desde la mi-

tad del muslo hasta el límite con el cuarto inferior. Mide

10 x 4 x 2,5 cm en los diámetros cráneo-caudal, transver-

sal y ántero-posterior. El contenido es de predominio

anecoico, con imágenes lineales ecogénicas en su inte-

rior, correspondientes a coágulos y/o formación de tabi-

ques fibrosos. La porción superficial de ambos extremos

presenta contornos lobulados hiperecoicos, que parecen

dejar sombra posterior, en relación con fibrosis o calcifi-

cación. Así mismo, en la porción muscular conservada se

detecta una superficie hiperecoica, compatible con fibro-

sis o calcificación, entre la lesión y la cortical femoral

(aproximadamente 1 cm). Las imágenes se muestran en

la figura 1 (montaje de corte longitudinal), la figura 2

(corte transversal) y vídeo 1 (corte transversal).

Figura 2.

VVÍÍDDEEOO 11

A la vista del hallazgo, se remite a un médico del de-

porte especializado en ecografía, que extrae 14 cc de lí-

quido sero-hemático mediante punción ecoguiada (día

26 después del traumatismo) y recomienda reposo rela-

tivo y ecografías seriadas. Se remite a la mutua deportiva

correspondiente.

En la ecografía de seguimiento (día 34 después del

traumatismo) se detecta disminución leve del diámetro

ántero-posterior, zona central con menos áreas anecoi-

cas y un anillo hiperecoico más continuo y ahora con cla-

ra sombra posterior. Existe ya una clara sospecha de

evolución hacia la complicación de la lesión muscular

tras traumatismo extrínseco denominada miositis osifi-

cante (figuras 3 y 4).

Se realiza una nueva ecografía 56 días después del

traumatismo, en la que destaca una superficie hiperecoi-

ca de toda la lesión, con densa sombra posterior, que im-

pide la exploración de porciones más profundas (figuras

5 y 6; el vídeo 2 muestra la exploración de craneal a cau-

dal en corte transversal y después en longitudinal).

En la mutua deportiva se le practican pruebas com-

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plementarias. En las radiografías ántero-posterior y late-

ral del muslo (figura 7), tomadas el día 44 después el

traumatismo, se observa una tenue imagen radiopaca en

el área ocupada por la lesión, ya en estadio de calcifica-

ción. Esta imagen puede pasar desapercibida o confun-

dirse con superposición de planos para un explorador no

experto, y contrasta con las imágenes tan evidentes ob-

tenidas mediante la ecografía.

Figura 3.

Figura 4.

El día 60 después del traumatismo se realizó una

RMN; la figura 8 muestra varios de sus cortes en distin-

tos planos. El informe relata cambios compatibles con

miositis osificante, con fibras musculares adyacentes

conservadas y planos interaponeuróticos entre los vien-

tres musculares sin hallazgos significativos.

Figura 5.

Figura 6.

VVÍÍDDEEOO 22

Cuatro meses después del traumatismo, el paciente

sigue con dolor con la presión sobre la lesión y con la hi-

perextensión del músculo.

La ecografía temprana permite localizar una lesión

muscular, observar su evolución, derivar correctamente

al paciente e indicar reposo.

El paciente permanece en este momento a la espera

de verificar la limitación que pueda persistir tras 6-12

meses y aguarda a que los especialistas le propongan tra-

tamiento conservador o intervención quirúrgica.

Figura 7.

Figura 8.

COMENTARIO

La miositis osificante es una de las posibles complica-

ciones de las lesiones musculares por mecanismo extrín-

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seco, junto con la cicatriz residual, el derrame seroso de

Morell Lavallé y la herniación muscular1. Se define como

la formación no neoplásica de hueso o cartílago en un

músculo o adyacente a éste y en proximidad de un hue-

so2. El origen traumático sólo es recordado en 60 % de

los pacientes, aproximadamente. Generalmente aparece

tras una contusión grave sobre un músculo relajado, que

es comprimido contra el hueso contiguo.

Para algunos autores el término miositis define mal el

proceso patológico, ya que en estadios avanzados no

existe inflamación; se trata, más bien, de una osificación

postraumática3.

La localización más frecuente es el muslo, seguida de

la cara anterior del brazo, aunque en teoría puede apare-

cer en cualquier músculo4.

Aparte de la miositis osificante postraumática, se han

descrito otras tres entidades diagnósticas menos fre-

cuentes, que producen el mismo tipo de lesión: la fibro-

displasia osificante progresiva, la miositis osificante aso-

ciada a paraplejia y la miositis osificante circunscrita.

Los casos postraumáticos suele manifestarse por do-

lor e inflamación en el músculo afectado, con aumento de

su tamaño, hipersensibilidad, limitación en su estira-

miento y en muchos casos una masa palpable. Estos sig-

nos y síntomas se pueden confundir con una contusión

no complicada en estadios iniciales, pero su persistencia,

como en el caso descrito, debe hacer sospechar este tipo

de complicación.

En ocasiones la osificación del tejido muscular es un

hallazgo radiológico. En estos casos es especialmente

importante comprobar que no dependa del hueso adya-

cente y hacer el diagnóstico diferencial con sarcoma, os-

teocondroma y otros tumores calcificantes.

La evolución radiológica sigue un patrón con distintas

fases5. En ecografía, en las primeras 2 o 3 semanas hay

inflamación en partes blandas con imagen hipoecoica o

anecoica (hematoma). Entre la tercera y la octava sema-

nas se va organizando un anillo de tejido osteoide, que

progresivamente se calcifica en su superficie externa; es

lo que se denomina fenómeno zona, pues en el interior

quedan fibroblastos y restos necrótico-hemorrágicos. Fi-

nalmente, tras unos 6 meses (4 meses a 1 año) la lesión

queda completamente calcificada y estabilizada, lo que

se denomina fase madura.

Tradicionalmente se confirmaba el diagnóstico me-

diante biopsia, pero las técnicas de imagen lo hacen hoy

innecesario en la mayoría de los casos. La radiografía

simple suele ser la primera prueba de imagen, pero en

estadios iniciales puede no detectar la lesión y poste-

riormente carece de suficiente especificidad. La RMN es

sensible y tiene buena especificidad; es usada a menudo

como confirmación. La TAC se utiliza en fase madura pa-

ra la localización previa a la intervención quirúrgica. En

ocasiones se ha hecho gammagrafía con 99Tc, pero no

aporta suficiente especificidad.

La ecografía, por su parte, es una técnica barata, ino-

cua, a la que se puede tener acceso en atención primaria

y permite estudios seriados. Junto con la historia clínica

y la exploración, puede localizar la lesión muscular en las

primeras semanas y aportar sospecha de evolución hacia

miositis osificante cuando aparece el fenómeno zona. En

manos experimentadas permite hacer el diagnóstico di-

ferencial con lesiones malignas5.

El tratamiento consiste en reposo de actividad inten-

sa y antiinflamatorios una vez que se ha localizado una

lesión que pueda evolucionar hacia miositis osificante. El

reposo se continuará una vez exista la sospecha diagnós-

tica de ésta. Se han propuesto tratamientos con bifosfo-

natos o con magnesio, pero no existen actualmente expe-

riencias sólidas que apoyen su uso. La intervención qui-

rúrgica sólo se plantea en caso de duda diagnóstica o en

casos en los que, alcanzada la fase madura, exista limita-

ción funcional que interfiera en la vida cotidiana del pa-

ciente6,7.

La miositis osificante es una complicación de los trau-

matismos extrínsecos sobre músculos, que conviene sos-

pechar en caso de evolución retardada de la mejoría clí-

nica. En su abordaje la ecografía ha demostrado ser la

prueba de imagen inicial de elección.

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