Upload
lehanh
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Transposigoosubclavia-carotidea
As lesoes obstrutivas proximais da arte,ria subcHivia apresentam-se sob diferentes formasclinicas,com multiplas tecnicas operatoriasdisponiveis para seu tratamento. Dez pacientes comlesoes proximais da arteria subclavia, sendo 5 it direita e 5 it esquerda, foram tratado$ comtransposicao deste vase para a carotida comum, no periodo de janeiro de 1986 a abril de 1996.Todos os pacientes foram selecionados por exame clinico criterioso e angiografia pre-ope~at6ria;
a abordagem cirurgica foi supra-clavicular em todos os casos. HOTIve regressao dos sintomasiniciais. As complica<;,oes pos-operatorias forarn minimas e nao houve nenhuma rnorte perioperatoria. Conclui-se que a transposi<;,ao subclavio - carotfdea e urn procedimento eficaz eseguro no tratamento das lesoes proximais da arteria subclavia.
UNITERMOS: arteria subcJavia; sindrome de roubo da subclavia; transposis;:aosubcIavio - carotfdea.
Eduardo RamacciottiEx-Residente - Disciplina de CirurgiaVascular - Departamento de Cirurgia doFaculdade de Medicino de RibeiraoPreto do Universidade de Sao Paulo(FMRP-USP). P6s - groduondo emTecnica Operot6ria e Cirurgia Experimental. UNiFESP
Jesualdo CherriProfessor Doutor - Disciplina de CirurgioVascular; Departamento de CirurgiaFMRP-USP
Takachi MoriyaProfessor Doutor - Disciplina de CirurgioVascular; Departamento de CirurgiaFMRP-USP
Carlos Eli PiccinatoProfessor Associado - Disciplina deCirurgia Vascular; Departamento deCirurgia FMRP-USP
Trobalho realizado no Disciplina deCirurgia Vascular do Departamento deCirurgia. Ortopedia e Traumatologio doFaculdade de Medicina de RibeiraoPreto do Universidade de Sao Paulo(FMRP-USP).
Recebido em 30/09/96Reapresentado em 08/01/97Aprovado em 20/01/97
A s les5es oclusivas nosegmento proximal da arteriasubclavia entre a aorta e a
origem da arteria vertebral sao as maisfreqiientes envolvendo os ramos do arcoa6rtic04.7. Apresentam sintomas e sinaisvariados, desde daudicaSiao dos braSiose quadros emb6licos e ate sinais d~
insuficiencia vertebro - basilar. Estesultimos caracterizam 0 sfndrome doroubo da subclavia, envolvendo fluxoreverse das arterias vertebrais paracompensar 0 gradiente pressao ocasionado pela oclusao da subclavia6•
Atualmente, multiplas tecnicas. cirurgicas como a endarterectomia direta via
. transtoracica do vasa oclufdo, enxertoscar6tido-subclavia, subclavia-subclaviacom diferentes vias de acesso tern sidorealizadas para aHvio destes sintomas,com suas inerentes complicaSi5es 15.
o objetivo deste trabalho foi analisaro quadro cHnico inicial, a abordagemcirurgica e 0 resultado da transposiSiao
subclavio-carotfdea, em dez pacientesportadores de les5es proximais da arteriasubclavia operados na Disciplina deCirurgia Vascular do Departamento deCirurgia da Faculdade de Medicina deRibeirao Preto (FMRP-USP).
CAsuiSTICA E METODO
Foram analisados os prontuarios de10 pacientes portadores de les5esproximais da arteria subclavia, no perfodo de janeiro de 1986 a abril de 1996,submetidos a transposiSiao subclaviocarotfdea na Disciplina de CirurgiaVascular do Hospital das CHnicas deRibeirao Preto (HC-FMRP-USP).
Todos eram sintomaticos, com idadevariando entre 46 e 67 anos (media de54,4 arros), sendo 7 homens e 3 mulheres.Oito pacientes apresentavam oclusaoateroscler6tica da subclavia, urn aneurisma trombosado de subclavia direita eoutro inserSiao anomala da subclavia
direita no arco a6rtico.Os sinais e sintomas mais freqiientes
foram: diminuiSiao ou ausencia de pulsosbraquial, radial e ulnar em 7, parestesiasnas maos em 5, fenomenos vertebrobasilares em 3, cianose de extremidadeem 2, claudicaSiao em 2, fen6menosvasomotores em 2, dor em antebraSio emaos em 2, sfndrome de roubo dasubclavia em 1 e disfagia lus6ria em 1.(tabela 1)
Fatores de risco e doenSias associadasencontrados foram: tabagismo (50%),hipertensao arterial sistemica (40%) ecardiopatia (l0%).
A arteriografia seletiva por cateterismo foi realizada em todos os pacientespara 0 planejamento pre-operat6rio.
Foram realizadas 5 transposiSi5es adireita e 5 a esquerda; todas com anestesia geral e abordagem cirurgica extratoracica supraclavicular no ladeacometido. A posiSiao do paciente e atecnica cinirgica da transposiSiao da
CIR VASC ANGIOL 13: 87-9L 1997 .•
Transposi<;:ao subel6via-earotidea Eduardo Ramaeeiotti e eols.
FIGURA 1 - Aspecto final da anastomose subcl6vio-carotidea
seccionada a este nivel, tendo seu cotoproximal fechado por dupla sutura compolipropileno 4.0. A por~ao distal,liberada da parede posterior do esOfago,foi anastomosada lateralmente a car6tidacomum direita, criando-se urn troncobraquiocefalico.
Procedeu-se tambem a simpatectorniacervicotoracica' nos dois casos queapresentavam sintomas de isquernia, comcianose de extrernidade e endarterectorniacarotidea esquerda em urn para tratamento de estenose carotidea preexistente viabilizando-se 0 implante daarteria subclavia, pela mesma abordagemcirUrgica.
A avalia~ao clinica ambulatorial p6soperat6ria constou da palpa~ao
comparativa dos pulsos, medida depressao entre os dois bra~os e ultrassonografia (Duplex-scan) para se caracterizar a perviedade da anastomosec~r6tida-subclavia.
FIGURA 2- Subcl6via esquerda seccionadaem sua emergencia junto ao arco aortico.o coto remanescente e posteriormentesuturado e 0 segmento distal endarterectomizado.
arteria subclavia foram as mesmasdescritas por Cherry Jr2
. Ap6s a sec~ao
da subclavia e endarterectomia, 0
segmento distal foi entao levado acar6tida comum ipsi-lateral, que ap6spin~amento foi submetida a arteriotornialongitudinal na sua parede dorso-lateral.A arteria subclavia foi implantada deforma termino-lateral com suturacontinua de polipropileno 6.0
o coto proximal da subclavia foisubmetido a rafia com sutura continuade polipropileno 4.0, junto ao troncobraquiocefaIico a direita e arco a6rtico aesquerda.
Vma paciente com quadro de disfagialus6ria, foi operada por meio de cervicotomia direita, realizada na bordaanterior do musculo esternocleidomastoideo e prolongada com, esternotomia parcial combinada, conformerelatado conforme relatado po EdwardsJr e coP. A arteria aberrante (subclaviadireita) foi isolada junto ao arco a6rtico,
RESULTADOS
A analise dos resultados dos 10pacientes operados, em rela~ao ascomplica~6es p6s-operat6rias imediatas, revelou urn paciente queapresentou fistula Iinfatica comfechamento espontiineo, ap6sdrenagem, no decimo dia de p6soperat6rio e urn paciente que evoluiucQm pneumonia, tratada clinicamentecom boa recupera~ao. Nao foramobservados hematomas ou infec~6es naferida operat6ria. Nao ocorreram 6bitosperioperat6rios.
Os pacientes obtiveram regressaosatisfat6ria dos seus sintomas iniciaiscom recupera~aodos pulsos em 6 dos 7casos (85%), nao se observandosequelas neurol6gicas em nenhum doscasos.
Todos os pacientes retornaram nosambulat6rios da Disciplina em periodosque variaram de 3 a 100 meses (media
..• • CIR VASe ANGIOL 13: 87-91, 1997
Transposi<;:oo subcl6via-carotidea Eduardo Ramacciotti e cols,
TABELA 1- Sintomas e sinais pre-operatorios dos 10 easos estudados
Sintomas e Sinais
morbidade e a mortalidade sao baixas4, 5,
6,10, IS. Procedimentos complementarescomo simpatectomia ou endarterectomiade carotida sao possiveis por esta mesmavia de abordagem.
Alguns autores citam ainda que aperviedade da transposiyao subclaviocarotidea e significantemente maior doque nos pacientes submetidos aenxertos8.9.1 5 • Em nossa casuistica naoobservamos nenhum caso de tromboseapos acompanhamento medio posoperatorio de 50,9 meses. Urn pacientefaleceu, urn ana apos, por hemorragiadigestiva alta, mas mantinha a perviedadeda anastomose subclavio-carotidea.
A nossa experiencia em outros casosem que se empregaram as derivayoesaxiloaxilar, carotido-subclavia comenxertos venosos ou sinteticos revelouindices de tromboses tardias semelhantes aos relatados por outrosautores8•12 •
As complicayoes pos-operatoriasimediatas foram, nos 10 pacientesoperados, relativamente baixas. Urnpaciente desenvolveu fistula linfcitica,que regrediu expontaneamente apos dezdias e urn outro teve pneumonia com boaevoluyao.
A limitayao da tecnica ocorre quandoa arteria doadora (carotida) apresentalesoes oclusivas hemodinamicamentesignificativas, devendo estas seremcorrigidas antes da transposiyao emvirtude do risco de isquemia cerebral lO
•
FIGURA 4 Aspeeto final da anastomosesubeI6vio-earotidea,
n° de casos
7
5
3
2
2
2
2
DlscussAoAs lesoes proximais da arteria
subclavia podem sei-' tratadas porendarterectomia direta trans-toracica,derivayoes com enxertos venosos oumateriais sinteticos trans-toracicos outrans-mediastinais ou delivayoes extraanat6micas. Em decorrencia dos riscoscirurgicos da abordagem trans-toracicaou mediastinal, ha preferencia generalizada entre os autores pela via extratoracica sempre que possivel, masdiscute-se 0 melhor procedimento notratamento das lesoes proximais da arteriasubclavia lO
•
Parrot 13 foi 0 primeiro autor adescrever a transposiyao subclaviocarotidea, com interesse crescente naliteratura desde enta03•5•11 ,14.
Nesta tecnica, nenhum materialsintetico como dacron ou PTFE eutilizado; 0 tempo cirurgico e menor;realiza-se apenas uma anastomosevascular; 0 acesso e extra-toracico;lesoes residuais responsaveis por microembolizayoes podem ser removidas; 0padrao hemodinamico e mantido e a
vertebro-basilares
Dor de repouso
Fen6menos vaso-motores
Disfagia lus6ria
Claudica<;:oo
Sindrome de roubo da subcl6via
Cianose
Fen6menos
Diminui<;:oo ou ausencia de pulsos
Parestesias
de 50,9 meses). Urn paciente faleceu, urnana apos a cirurgia, por hemorragiadigestiva alta decorrente de varizesesofagicas.
FIGURA 3 - Detalhe da anastomosesubel6vio-earotidea termino-Iateral com asubel6via seeeionada e endartereetomizada,
CIR VASC ANGIOL 13: 87-91, 1997 : .
Transposi<,;:oo subel6via-earotfdea Eduardo Ramaeeiotti e eols,
Apenas urn paciente necessitou daendarterectomia de car6tida esquerdapor placa ateromatosa esten6tica,permitindo-se, entretanto, a realiza~ao
.da anastomose subclaviocarotidea.Esta mesma tecnica de transposi~ao
foi possivel no tratamento da arteriasubclavia direita aberrante e do aneurisma com base na nossa experienciaaqui relatada.
Em conclusao, baseado em nossaexperiencia e na de outros autores8, atransposi~ao subclavio-carotidea e
uma op~ao cinirgica eficaz e segurano tratamento das les6es proximais d.aarteria subclavia.
REFERfNCIASBiiTIlIOGRAFICAS
1. Cherry Jr, Carneiro 11, Piccinato Ce,Moriya T, Vicente WVA, Sader AA.Tratamento cinirgico da disfagialus6ria. Arq Bras Cardiol 56:51-55,1991.
2. Cherry Jr KJ: Arteriosclerotic occlusive disease of brachiocephalicarteries. fn: Vascular Surgery. Rutherford, R. Philadelphia, W B SaundersCo, p.950-951, 1995.
3. Cormier JM, Ricco JB, FranceschiniC. Quatre-vingt deux cas de reimplantation de l'arterie sous-claviereou de la vertebrale dans Ie carotideprimitive. Chirurgie 105: 492 596,1979.
4. Crawford ES, DeBakey ME, MorrisGC, Powell JP. Surgical treatment ofthe innominate, common carotid andsubclavian arteries. A 10 years ofexperience. Surgery 65: 17-31,1969.
5. Edwards WH, Mulherin Jr JL. Thesurgical approach to significantstenosis of vertebral and subclavian
..SUBCLAVIAN-CAROTID TRANSPOSITION
Occlusive lesions of the proximalsubclavian artery present with a variety of clinical manifestations and thereare multiple operative techniques fortheir treatment. From January 1986to April 1996, ten patients with occlusive lesions of the proximal subclavian artery (five on the right andfive on the left) were treated bysubclaviancarotid transposition. The
arteries. Surgery 87:20 - 28,1980.6. Edwards WH, Mulherin JL. The
management of brachiocephalicocclusive disease. Am Surg 49:465 471,1983.
7. Edwards WH, Wright RS. Currentconcepts in the management ofaterosclerotic lesions of the subclavian and vertebral arteries. Ann Surg175:975-984,1972.
8. Edwards Jr WH, Tapper SS, EdwardsWH, Mulherin JL, Martin III RS,Jenkins JM. Subdavian revascularization. A quarter century experience. Ann Surg 219:673-678, 1994.
9. Kretschemer G, Teleky B, Marosi L,Wagner 0, Wunderlich M, Kamel F,Jantsch H, Schemper M, PolterauerP. Obliterations of the proximalsubclavian artery: to bypass or toanastomose? J Cardiovasc Surg 32:334 - 339,1991.
10. Lerut J, Sandmann W. Subclaviancarotid transposition. Acta Chir Belg83: 270 - 275, 1983.
11. Mehigan JT, Buch WS, Pipkin RO,
patients were selected by detailed clinical examination and preoperative angiography. The supraclavicular surgical approach was used in all cases. Afew postoperative complications, nonefatal, were observed in this series.Preoperative symptoms cleared completely in all cases. The authors conclude that subclavian-carotid transposition is an effective and safe treatmentfor proximal subclavian artery occlusive lesions.
KEY WORDS: Arterial occlusivediseases; Operative surgery; Subclavian artery.
Fogarty TJ. Subclavian carotidtransposition for the subclaviansteal syndrome. Am J Surg 136: 1520,1978.
12. Owens LV, Tinsley JR EA, Criado E,Butrham SJ, Keagy BA. Extrathoracic reconstruction of arteryocclusive disease involving thesupraortic trunks. J Vasc Surg 22:217222,1995.
13. Parrot JD. The subclavian stealsyndrom. Arch Surg 88:661-666,1964.
14. Sandmann W, Kremer K, Lerut J,Hennerici M, Aulich H. Subclaviacarotis transposition zur behandlung der subclavia verschlusserkrankung mit anzapfsyndrom.Chirurg 51:228-234,1980.
15. Sterpetti AV, Schultz AV, Farina C,Feldhaus RJ. Subclavian arteryrevas-cularization: a comparisionbetween carotid - subclavianbypass and subclaviancarotidtranspo-sition. Surgery 106: 624631,1989.
•• CIR VASC ANGIOL 13: 87-91, 1997
Transposic;:ao subcl6via-carotidea Eduardo Ramacciotti e cols.
~~,p't~,g!v:;-:~- • -
~~.MENtARIO EDITORIAL
REVASCULARIZA<;AODAARTERIA SUBCLAVIA
As les5es obstrutivas da arteriasubc1<ivia que necessitem revasculariza~ao sao pouco frequentes. Estima-seque sua estenose ou oclusaocorresponda a 3-49% das les5esobstrutivas cinirgicas dos ramos supraa6rticos. Esta baixa incidencia se deve aofato de que tais obstru~5es normalmentetern uma evolu~ao assintomatica gra~as arica circula~ao colateral que se desenvovenas regi5es por ela irrigadas.
Os sintomas habitualmente decorremde lsquemia da extremidade superior e/ouda por~ao posterior do cerebro, sendosecundfuia a altera~5es hemodinfunicasou a fenomenos emb6licos. De urn modogeral, nos casos em que haja comprometimento neurol6gico, outras arteriasextracranianas devem estar comprometfdas pela doen~a obstrutiva. Aetiologia mais comum e a arteriosclerose:com placas localizadas nos primeiroscentimetros da arteria subchivia, e a faixaetma inferior aquela verificada em outrossegmentos do corpo.
o diagn6stico clfnico pode serconfirmado atraves de examescomplementares do tipo angiografia do'arco a6rtico, ja de uso consagrado emnosso meio, ou com 0 Ecodoppler, quecada vez mais se incorpora a propedeuticavascular com resultados confiaveis esatisfat6rios.
Tanto os aspectos clfnicos quantadiagn6sticos estao bern definidas para 0
cirurgiao vascular. Contudo 0 tratamento,particularmente 0 cirurgico, merecealgumas considera~5es. Este foi 0
objeti vo do trabalho intituladoTransposi~ao Subclavio-Carotidea, deautoria de Ramacciotti e cols; publicadonesta edi~ao, que vern se incorporar aos
poucos dedicados a esta patologia emnosso meio.
o tratamento cirurgico pode serrealizado atraves de toracotomia ou deesternotomia ou ainda atraves daschamadas deriva~6es extra-anatomicasou extratoracicas e independem se ossintomas sao devidos a isquemiavertebrobasilar ou de membro superior.As revasculariza~6es atraves detoracotomia ou de esternotomiaapresentam maior fndice de eomplica~5es
e de mortalidade. l• 2 Por esta razao,
atualmente estao reservadas aospacientes de born risco cirurgico, comdoen~a obstrutiva envolvendo a arteriainominada ou multiplos vasos do arcoa6rtico ou ainda a pacientes quenecessitem revasculariza~ao miocardicaconcomitante.2
Dentre as revasculariza~5es extratoracicas, onde a morbi-mortalidade e bastantereduzida em rela~ao aos procedimentosanteriores, destacam-se as derivadassubclavio-subclavia, axilo-axilar, car6tidosubclavia e a cirurgia de transposi~ao
subclavio-carotfdea. Este ultimo tipo deprocedimento apresenta algumasvantagens em rela~ao aos demais:abordagem atraves de uma unica fncisaopara ambos os vasos, tempo reduzida decirurgia, uma unica anastomose enecessaria, dispensa 0 uso de materialsintetico e propicia a remo~ao de possivelfonte embalfgena da circula~ao com aexclusao da placa de ateroma da arteliasubclavia. Alem russo, do ponto de vistaanatomico, e a tecnica que mais se aproximada anatomia normal da regiao. Comodesvantagem deve-se tomar cuidado paraque a mteria vertebral nao se posicioneangulada reduzindo, desta forma, 0 fluxosangtiineo ao territ6rio vertebrobasilar,particularmento nos casos ande hajaestenose proximal desta arteria.
Os resultados da cirurgia detransposi~aoda arteria subclavia, a medioe a lange prazos, costumam ser muito bons,conforme se verificou no estudo de
Ramacciotti e cols .. Edwards e cols. 1
publicaram uma experiencia de 178 casosde cirurgia de transposi~ao da arteriasubclavia com mortalidade de 1,1 % eperviedade acumulada superior a 99%, com46 meses de seguimento medio. Van derVliet e cols.3
, em estudo camparativa sobrediferentes tecnicas extratoracicas derevasculariza~aoda artaria subclavia,encontraram perviedade acumulada de100% aos dois, cinco e 10 anos deseguirnento nas 21 casas onde empregarama cirurgia de transposi~ao. Em ambaspublica~5esos autores conclufram que estedeve ser 0 procedimento cirurgico deescolha no tratamento da doen~a
obstrutiva da arteria subclavia.A angioplastia transluminal percutiinea,
embora com resultados iniciais anirnadores,tern mostrado 0 desenvolvimento deestenoses recorrentes com grandefrequencia nas arterias subclavias. Destemodo tern sido reservada apenas aospacientes com risco cinirgico muita alto enecessita de estudos prospectivos para seradequadamente comparada aos metodoscrurgicos que, como vimos, costumamapresentar bons resultados a lange prazo.
Dr. Airton Delduque FranquiniPorto Alegre - RS
..1. Edwards JR WH, Scott Tapper S,
Edwards WH, Mulherin JR JL, MartinIII RS, Jenkins JM - Subclavian revascularization: a quarter century experience. Ann Surg 219 (6): 673-678,1994.
2. Salam TA, Lumsden AB, Smith RBSubclavian artery revascularizatian: adecade ot experience with extrathoracicbypass pracedures. J Surg Res 56 (5):387-392,1994.
3. Vander Vliet JA, Palamba HW, ScharnDM, van Roye SF, Buskens FG Arterial reconstructian for subclavianobstructive disease: a comparison ofextrathoracic procedures. Eur J VascEndovasc Surg 9 (4): 454-458,1995.
•CIR VASC ANGIOL 13:87-91, 1997__-..;... ~ ~___::!.],..J