Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 141-145

Autor para correspondencia: Dr. Alberto J. Canestri. Sagrada Familia 359 (5003) Córdoba. Argentina.e-mail: ajcanestri@hotmail.com

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 3 de enero de 2013Aceptado después de revisión el17 de abril de 2013

Publicado Online el 30 de junio de 2013

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión Online: www.fac.org.ar/revista

R E S ú M E N

La enfermedad aneurismática de la aorta torácica representa un desafío terapéutico de gran magnitud cuando en su extensión abarca grandes sectores de la misma. El tratamiento qui-rúrgico en una o dos etapas representaba hasta hace algunos años, el único tratamiento de esta grave condición. Con el advenimiento de los procedimientos endovasculares este pano-rama ha cambiado y esto constituye el motivo de nuestra presentación.Palabras clave: Aneurisma. Aorta torácica. Tratamiento híbrido. Tratamiento endovascular.

Entire thoracic aorta replacement by hybrid procedure in two stages.

A B S T R A C T

The appropriate treatment for aneurysmal disease of the thoracic aorta represents a great challenge, specially when it compromises great extensions of this vessel. The open surgical procedures were the “gold standard” and single option several years ago but carrying a high risk of morbimortality even in the best hands. The current utilization of the endovascular procedures gave birth to what is called “the Hybrid procedures” that changed this severe prognosis. A case report of this approach is presented. Keywords: Thoracic Aortic Aneurysm. Hybrid Procedures. Endovascular treatment.

Casos Clínicos

Reemplazo total de aorta torácica por procedimiento híbrido en dos etapasEntire thoracic aorta replacement by hybrid procedure in two stages

Alberto Canestri, Guillermo Pacheco, Javier Blanco, Walter Quiroga Castro

Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba, Argentina.

INTRODUCCIÓNLos pacientes con dilatación generalizada de su aorta (sín-drome de Megaaorta) representan un verdadero desafío terapéutico.1 Hasta el advenimiento de los procedimientos endovasculares, el tratamiento de la enfermedad aneuris-mática de la aorta era exclusivamente quirúrgico y recibió un considerable impulso con la introducción -desde 1981- de la técnica de la “trompa de elefante” por Hans Borst que permitió un abordale en etapas con la consiguiente mejoría de los resultados.2

De todas maneras, el tratamiento conlleva -aun en las mejo-res manos- un considerable riesgo de mortalidad y paraple-jia3 cuando se aborda el tratamiento de la aorta descendente.El advenimiento y perfeccionamiento en las dos últimas décadas del empleo de stents recubiertos en la aorta des-cendente y su empleo en combinación con el tratamiento quirúrgico (procedimientos híbridos o combinados) ha per-mitido encarar esta compleja patología con mejores pers-pectivas. La descripción de uno de ellos constituye el moti-vo de esta presentación.

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CASO CLíNICOPaciente de 66 años de edad, sexo femenino, HTA diagnos-ticada hace 6 años, ex tabaquista y antecedentes heredofa-miliares de enfermedad coronaria. Hace un año presenta dolor intenso en r, interescapulovertebral izq. que cede espontáneamente; consulta a su médico de cabecera quien solicita tomografía axial computada (TAC) de tórax que informa aneurisma de aorta de 45 mm. Decide conducta expectante y seguimiento con imágenes. Permanece asin-tomática hasta febrero de este año en que retorna el dolor torácico, de similares características al anterior, acompaña-do de decaimiento. Una nueva TAC informa incremento del tamaño del aneurisma (55 mm) por lo que es derivada para interconsulta con este servicio.En el examen físico se constata una frecuencia cardíaca re-gular de 60 lpm; T.A. 150/90 mmHg, pulsos periféricos pre-sentes y simétricos. No se observan ni se palpan latidos y/o frémitos torácicos. La auscultación cardíaca revela soplo diastólico de intensidad 1/6 en foco aórtico. El ECG basal muestra ritmo sinusal, 60 lpm, eje QRS +30º, QRS 0.06 seg, e intervalos PQ 0.10 seg, y QT: 0.36 seg.La paciente concurre a la consulta con los siguientes estu-dios de imágenes:Una TAC de tórax con contraste (11-06-2011) que informa voluminoso aneurisma de aorta ascendente (AoAsc) que se extiende al cayado y aorta descendente (Ao. Desc) sobre todo en su porción adyacente a la arteria subclavia izquier-da (ASI). El diámetro de Ao. Asc es 50 mm el de cayado proximal 42 mm, y el de cayado distal 50 mm. En porción yuxta-subclavia AoDesc mide 49 mm, 40 mm en tercio me-dio y 35 mm en porción distal y comienzo de aorta abdomi-nal. La aorta recupera su calibre normal a nivel del origen de la arteria mesentérica superior (23 mm).Otra TAC con contraste (28-09-2011) cuyo comentario es: “dilatación de aorta, la cual no ha variado significativamen-te con respecto al último estudio tomográfico”.El aortograma y cinecoronariografia (CCG) de fecha 29-02-2012 informa aneurisma de aorta torácica ascendente de 60 mm y aorta descendente proximal de 70 mm, válvula aórti-ca trivalva móvil y competente.La TAC con contraste (19-03-2012) con otro operador infor-ma aorta torácica dilatada en la totalidad de su recorrido to-rácico, midiendo en aorta ascendente 50 mm, cayado 45 mm y aorta descendente 45 mm con presencia de trombosis mu-ral posterior a este nivel, dilatación fusiforme de aorta supra-rrenal que se continúa con la dilatación de la aorta torácica. Variante anatómica tipo arco bovino. La reconstrucción 3D de la TAC multicorte de la aorta toracoabdominal muestra la extensión de la enfermedad aneurismática. (Figura 1).Un eco transtorácico (ETT) de esta fecha informó función ventricular conservada, insuficiencia de válvula tricúspide leve, e insuficiencia aórtica leve.Por la recidiva de síntomas y el calibre sobre todo a nivel de aorta descendente, con diagnóstico de aneurisma de aorta to-rácica y abdominal, se efectúan interconsultas con los servi-cios de cirugía cardiovascular y cardiología intervencionista.

Con la opinión e información obtenida de las interconsultas realizadas se decide el tratamiento de toda la aorta torácica y comienzo de la aorta abdominal por procedimiento hí-brido en dos etapas: la primera quirúrgica para reemplazar aorta ascendente y arco aórtico, optando para ello por una técnica de “debranching” de los vasos supra-aórticos en lu-gar de la trompa de elefante “congelada” por razones que luego se comentaran.

El 24-04-2012, en el acto quirúrgico, por esternotomía me-diana, se visualiza el aneurisma de aorta ascendente y ca-yado (Figura 2) procediéndose a la canulación de la arteria axilar derecha con injerto de 8 mm con disección y aisla-miento de la vena innominada y los vasos supra-aórticos (Figura 3). Canulación venosa con cava única, y de vena pulmonar superior derecha para aspiración de cavidades

FIgURA 1.

Reconstrucción 3D (TAC Multicorte) de la aorta toraco-abdominal mostrando la enfermedad aneurismatica y su extensión.

FIgURA 2.

Aspecto quirúrgico del aneurisma de aorta ascendente y cayado.

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izquierdas y canulación de seno venoso para infusión de solución cardiopléjica. Se procede luego a conectar la bom-ba de circulación extracorpórea (CEC) y enfriamiento; con clampeo de aorta e infusión de 2000 cc de solución cardio-pléjica HTK (Rivero) durante 6 minutos por vía anterógra-da y retrógrada para una adecuada protección miocárdica. Con incisión longitudinal de aorta ascendente se explora raíz aórtica y válvula aórtica, que eran normales. Se procede

a la resección del aneurisma hasta la unión sino-aórtica. Al llegar a 20ºC (temperatura nasofaríngea) se detuvo la CEC, clampeándose el tronco bovino para continuar la perfusión cerebral anterógrada (PCA) unilateral, resecándose el resto del aneurisma previa trans-sección de la arteria subclavia izquierda hasta el comienzo de la aorta descendente donde se visualizaron los trombos murales descriptos en la TAC. A ese nivel, se suturó una prótesis arterial woven impregnada de 28 mm sobre banda de teflon felt con sutura de prolene 3/0. Se clampea el injerto y con una cánula insertada a este nivel, se reinicia la CEC y se comienza el recalentamiento. La duración de la parada circulatoria fue de 26 minutos. A continuación se realizó la anastomosis proximal del injerto a la unión sino-aórtica. Completado este procedimiento se efectúa el “debranching” suturando un injerto de 16 mm al tronco bovino y al injerto bien proximal de aorta, reim-plantándose luego la arteria subclavia izquierda mediante la interposición de un injerto de 8 mm que se anastomosa al injerto de 16 mm (Figura 4). Se sale de bomba luego de 175

minutos de CEC y de de 149 minutos de clampeo aortico.En la mañana siguiente debió ser reintervenida la paciente por hematoma intrapericárdico que causó un síndrome de obstrucción aguda de vena cava superior (VCS).El postoperatorio transcurrió hemodinámicamente com-pensada y estable, en asistencia respiratoria mecánica

(ARM) hasta el 7mo día por disfunción respiratoria.El 11 de mayo de 2012 se realiza control tomográfico previo al implante de las endoprótesis que no muestra elementos que contraindiquen el procedimiento.El 15 de mayo de 2012, a 21 días de la cirugía, en sala de he-modinamia previo al procedimiento endovascular, se pro-cede a la colocación de un catéter espinal para monitoreo de presión y eventual drenaje de liquido cefalo raquideo (LCR). Bajo anestesia general el equipo de cirugía vascular periférica, accede a la arteria ilíaca externa derecha suturan-do un injerto de 8 mm a través del cual se efectuara el pro-cedimiento, dado el pequeño calibre de la arteria femoral común. El aortograma de control con catéter pig tail milime-trado muestra prótesis quirúrgica y cayado de bordes regu-lares con buena imagen y correcta adaptación en las anasto-mosis proximal y distal, con marcada angulación en la unión con aorta descendente. El injerto desde aorta ascendente

FIgURA 3.

Disección y aislamiento de los vasos supra-aórticos. Se aprecia cla-ramente la variedad anatómica llamada “arco bovino” (carótida izquierda emergiendo del tronco braquiocefalico). AoAsc: Aorta ascendente, TB: tronco bovino, CI: carótida izquierda; ASI: arteria subclavia izquierda.

FIgURA 4.

Aspecto quirúrgico luego de completado el reemplazo de la aor-ta ascendente y cayado y realizado el “debranching” de los vasos supraórticos.

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proximal hacia el arco bovino y la arteria subclavia izquier-da mostró una correcta imagen angiográfica con excelente adaptación de los diámetros en las anastomosis dístales. La aorta descendente con el gran aneurisma ya descripto se extendía hasta el origen del tronco celiaco. Después de la visualización minuciosa de los reparos anatómicos y las mediciones correspondientes, se implantó la primera de las 3 endoprótesis (Valian Thoracic de Medtronic) de 34 mm de diámetro por 150 mm de longitud, superponiendo el extremo proximal con el extremo distal de la prótesis quirúrgica, des-plegándolo luego hacia el resto del cayado aórtico. (Figura 5). Posteriormente se implantaron otras 2 endoprótesis de 38 mm de diámetro por 200 mm de longitud y de 40 mm de diámetro por 150 mm de longitud respectivamente, cu-briendo todo el recorrido de la aorta descendente y el co-mienzo de la aorta abdominal hasta el origen de la primera rama visceral, identificada con un catéter de coronaria de-recha en su origen. Teniendo en cuenta el marcado ángulo en el extremo dis-tal de la prótesis quirúrgica y para facilitar el pasaje de los dispositivos se utilizaron guías rígidas Amplatz super stiff (Boston scientific) y Wire guides lunderquist extra stiff. El aortograma torácico final mostró exclusión del aneurisma y buena aposición de las prótesis (Figura 6). No se observa-ron fugas de ningún tipo.La paciente es dada de alta el 1º de junio del 2012 para su control por consultorio externo.En octubre se drena infección de herida esternal superficial por estafilococo epidermidis con buena evolución.En noviembre se solicita control con TAC multicorte para valorar el resultado del tratamiento, que con sus reconstruc-ciones 3D, (Figuras 7 y 8) constatan el resultado exitoso del procedimiento en sus 2 etapas, con correcta aposición de las endoprótesis y sin fugas a su nivel. La Figura 9 compara la anatomía del sector tratado antes y después de la reparación.Continuará la paciente el control clínico e imagenológico para seguir la evolución de los sectores de aorta tratados y no tratados.

DISCUSIÓNEl caso reportado presentó dos desafíos importantes: 1) la extensión de la enfermedad aórtica y 2) la inminencia de una complicación a nivel de la aorta descendente proximal, pues la paciente estaba sintomática.Lo primero, obliga al tratamiento combinado en 2 etapas para recién en la segunda etapa abordar la aorta descenden-

FIgURA 5.

Desplegamiento del 1er stent en el arco aórtico.FIgURA 6.

Aortograma de control post-implante.

FIgURA 7.

Reconstrucción 3D mostrando el resultado del tratamiento. Se dis-tinguen claramente las zonas tratadas con injertos y el debranching de la zona tratada con stents grafos.

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FIgURA 8.

Vista posterolateral de la reconstrucción 3D mostrando la repara-ción quirúrgica de la aorta proximal y el debranching junto al resto de la reparación endovascular.

te, origen de los síntomas. El intervalo entre ambas etapas suele llevar días o semanas, lapso en el cual puede ocurrir desafortunadamente la ruptura de aorta, con la pérdida de la paciente, situación que en algunas series se ha reportado hasta en el 75% de los casos, especialmente cuando la tota-lidad del procedimiento era quirúrgico.4

En un intento de prevenir esto, Safi y col4 publicaron en 2006 el primer caso de tratamiento híbrido en una sola eta-pa, con resultado favorable, demostrando así la factibilidad

del procedimiento.Nuestro equipo decidió el abordaje en 2 etapas durante la misma internación por considerarlo más prudente y segura acorde a nuestra experiencia en este tipo de patología.Durante el procedimiento quirúrgico optamos por el “de-branching” de los vasos supraaórticos y no utilizar la téc-nica de la “trompa de elefante”, simple o “frozen”, por fa-miliaridad con esta técnica y la presencia de un arco bovino que facilitaba esta conducta. Asimismo y debido a que la cobertura por los stents grafts iba a ser muy extensa, decidi-mos revascularizar la arteria subclavia izquierda y emplear el drenaje de LCR para prevenir la isquemia medular.

CONCLUSIONESEl caso clínico presentado de enfermedad aneurismática de aorta, que comprometía la totalidad de la aorta torácica y un segmento de aorta proximal subdiafragmática, muestra el tra-tamiento exitoso mediante un procedimiento combinado o “híbrido” en 2 etapas (quirúrgica y endovascular). Este tipo de abordaje permite encarar el tratamiento integral de una pato-logía de aorta tan extensa con mejores perspectivas pronosti-cas, al considerar la morbi-mortalidad, comparado con el trata miento quirúrgico en una o dos etapas como única opción. La favorable evolución de la paciente avaló en este caso la decisión adoptada por nuestro equipo para su tratamiento.

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FIgURA 9.

Anatomía del sector tratado antes y después de la reparación.

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