Update surgical management of HCC - Prince of Songkla ...medinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/2557/17.Update... · UPDATE SURGICAL MANAGEMENT OF HCC 1 Content 1. Introduction

December, 16th 2014

Update surgical management of HCC

Editor: Nuengruetai Orannapalai

Advisor: Tortrakoon Thongkan

UPDATE SURGICAL MANAGEMENT OF HCC

1

Content

1. Introduction

2. Preoperative major liver surgery

Biological assessment (hepatic function reserve or quality of remnant liver)

Morphologic assessment (Quantity of future remnant liver)

Regeneration modulation

Hemodynamic assessment

Histological assessment

3. Vascular occlusion technique during liver surgery

Inflow vascular control technique

Selective inflow control (Selective hepatic vascular exclusion)

Hepatic pedicle clamping (Pringle maneuver)

Glissonean pedicle control

Outflow vascular control technique

Total hepatic vascular exclusion: THVE

Importance of low central venous pressure

Dilemma in extended liver resection

Strategies to increase ischemia tolerance of the liver

Pharmacological interventions

Ischemic preconditioning of the liver

4. Liver transection technique

5. Surgical treatment for advanced HCC

HCC with bile duct tumor thrombus

HCC with major vascular involvement

Recurrent HCC

6. Laparoscopic hepatectomy

7. Liver Transplantation


2

Table contents

Figure 1 Barcelona Clinical Liver Cancer Staging classification and treatment schedule

Figure 2 Overall survival B. Disease-free survival of 511 patients with advanced HCC who underwent

surgical resection

Figure 3 (Left) Kaplan-Meier plots of A. overall survival and B. disease-free survival between HCC

patients with and without vascular invasion and/or extrahepatic spread (Right) Kaplan-Meier

plots of A. overall survival and B. disease-free survival between HCC patients with and

without biliary invasion

Figure 4 Possible extent of liver resection based on ICG retention rate at 15 min

Figure 5 CT liver volumetric study แสดงภาพ lobar volumetry

Figure 6 Staging according to Metavir score

Figure 7 Fibroscan - scoring card

Figure 8 Fibroscan

Figure 9 Hepatoduodenal ligament and replaced left and right hepatic artery

Figure 10 Pringle maneuver

Figure 11 Vascular occlusion techniques

Figure 12 Fifteenth follow up survey of HCC with PVTT

Figure 13 Overall survival rates according to portal vein tumor thrombus

Figure 14 Overall survival and time to recurrence of HCC with MVI


3

Figure 15 Pattern of tumor thrombus type system

Figure 16 Overall survival according to different PVTT type

Figure 17 Disease-free survival according to PVTT type

Figure 18 Exponential growth of reported laparoscopic liver resection from 1992-2008p (partial)

Figure 19 Breakdown of benign (A) and malignant (B) liver lesions resected laparoscopically

Figure 20 Proposed criteria for LT for HCC and projected

Table 1 Post operative complications of 511 patients with advanced HCC undergoing surgical

resection

Table 2 Comparison of outcomes of patients with BCLC stage C by various interventions

Table 3 Classification of PVTT

Table 4 Hepatectomy in patients with HCC and major PVTT

Table 5 Surgical outcome

Table 6 Survival after laparoscopic liver resection for HCC

Table 7 Various criteria for selection of HCC patients and liver transplantation


4

Hepatocellular carcinoma (HCC) ในชวงเวลาทผานมาถกจดอยในล าดบท 6 ของมะเรงทพบบอยในโลก

(749,000 คน) และดวยพยากรณโรคทไมดจงอยในล าดบท 3 ของผ ปวยทงหมดทเสยชวตดวยมะเรง (692,000 คน)1 ซงเปน

ตวเลขทแทบจะใกลเคยงกน ทงนพบวามความชกของตวโรคแตกตางกนอยางชดเจนในแตละทวปทวโลก ในกลมประเทศ

เอเชยและ sub-Saharan Africa ซงเปนพนท high rate พบวามอบตการณอยท 20/100,000 ตอป ในกลมประเทศ

Southern Europe and Japan จดอยใน intermediated rate สวนในกลม Northern Europe and North America จดอย

ใน low rate การรกษาทถอเปนมาตรฐานในปจจบนและสามารถหวงผลหายขาดประกอบดวย loco-regional ablation,

liver resection และ liver transplantation2 ซงม long-term survival ท 5 ปมากกวา 50% ในชวงหลายปทผานมาพบวา

อตราตายของผ ปวย HCC ยงสงอย มการพยากรณโรคทไมด เนองจากมะเรงชนดนมลกษณะการแบงตวเตบโตเรว การเกด

กอนมะเรงมากกวา 1 ต าแหนง เกดมะเรงในตบทเปนตบแขง cirrhotic liver และมกจะมการแพรกระจายเขาสเสนเลอด เชน

portal vein, inferior vena cava ไดบอย อาจมภาวะ portal hypertension รวมดวย ท าใหผ ปวยสวนใหญมกเรมมอาการ

และมาพบศลยแพทยหรออายรแพทยเมอระยะของโรคไปไกลแลว อนสงผลใหเกดขอจ ากดของการรกษาแบบหายขาด

(curative treatment) และผลการรกษาดวยวธตางๆ ไมไดผลดเทาทควร

ดวยเหตผลขางตนจงท าใหตงแตอดตมความพยายามทจะพฒนาระบบการจดแบงระยะของโรค(Staging

system) โดยอางองจากความรนแรงของกอนเนองอกและการท างานของตบเพอเปนแนวทางในการดแลรกษาแกผ ปวยแต

ละคนไดอยางเหมาะสม3 ในปจจบน Barcelona Clinical Liver Cancer (BCLC) staging system ไดรบการรบรองและ

ยอมรบวาเปนแนวทางในการดแลรกษาผ ปวยมะเรงตบ HCC4-6 โดยเฉพาะอยางยงในกลม main Western clinical liver

association จากหลายๆ หนวยงาน ไดแก European Association for the Study of the Liver (EASL), American

Association for the Study of Liver Disease (AASLD), ซงพบวามผ ปวยปรมาณหนงเทานนทสามารถเขารบการรกษา

ดวยการผาตดมะเรงตบ ไดแก small single HCC nodule (< 3 cm) without signs of portal hypertension or

hyperbilirubinemia ในทางตรงกนขามกลมผ ปวยทถอเปน intermediate and advanced HCC มกจบทการรกษาแบบ

palliative แมวาเมอมองเฉพาะรอยโรคจะเปนชนดทผาตดไดกตาม ซงหลายการศกษาในชวงหลงไดพยายามหาขอคานจาก

ขอสรปของ BCLC ในกลมผ ปวยทถกจดอยในกลม advanced HCC ในดาน short and long term outcome จากการ

รกษาดวยการผาตดและพบวามหลายการศกษาทสนบสนนและแสดงถงผลการรกษาทดหลายประการ17-24 จงท าให BCLC

ถกวพากษวจารณอยางหนกเนองจากเปนการแบงผ ปวยจ านวนหนงทอาจจะไดรบประโยชนจากการผาตดออกไป


5

Figure 1 Barcelona Clinical Liver Cancer Staging classification and treatment schedule

BCLC เปน stage classification ทเกยวของกบหลายปจจยไดแก tumor status (number and size of nodules,

the presence or absence of vascular invasion, the presence or absence of extrahepatic spread), liver function

(Child-Turcott Pugh score: CTP) และ general performance status (PS) ซงผ ปวยกลมทถกจดใหเปน advanced

HCC ประกอบไปดวย presence of vascular invasion, extrahepatic spreading, ECOG PS 1-2 จะถกจดใหไดรบการ

รกษาเพยงการใหยา sorafenib ทงนในการศกษาของ Alfredo และคณะ ไดรวบรวมหลากหลายการศกษาทไดสรปขอคาน

จากการใชระบบ BCLC staging system และกลาวแจกแจงรายละเอยดแบงผ ปวยเปนกลมตางๆ ดงน

BCLC 0-A HCC with portal hypertension (Recommended liver transplantation or percutaneous ablation) จากการศกษา7-10 การรกษาทใหผลดทสดในผ ปวยกลมน ไดแก การผาตดปลกถายตบ (liver transplant) แตเนองจากพบขอจ ากดในดานผใหอวยวะจงเปนสาเหตใหเกดทางเลอกอนของการดแลรกษาผ ปวยกลม HCC with portal hypertension ตามมา จากหลกขอเทจจรงทพบไดจากการศกษา11 ในอดตทพบความสมพนธของ portal hypertension และ postoperative liver failure แตในปจจบนจากการศกษาของ Wu และคณะ12 พบวาหากมการเลอกผ ปวยทเขารบการผาตดอยางเหมาะสม จะสามารถลดอตราการเจบปวยและตายจากการผาตดในผ ปวยกลมทม portal hypertension ได การศกษาของ Cucchetti และคณะ13-14 เปรยบเทยบ 5 year overall survival after liver resection ระหวางกลมทมและไม


6

มภาวะ portal hypertension เทากบรอยละ 48-51.5 และ 61.5-65 ตามล าดบ มรายงานทศกษาอตราการรอดชวตเปรยบเทยบผ ปวยกลม BCLC 0-A ระหวางกลมทไดรบการรกษาดวยการผาตดและ percutaneous ablation พบวากลม early HCC (BCLC A-single nodule > 2 cm) พบอตราการรอดชวตทสงกวาในกลมทเขารบการผาตดเมอเปรยบเทยบกบกลมทเขารบการท า percutaneous ablation15 สวนในกลม very early HCC (BCLC 0-single nodule ≤ 2 cm) จะพบวา percutaneous ablation จะมขอไดเปรยบทเหนอกวาในดาน less invasive16

BCLC A-B Multiple HCC not suitable for liver transplantation (Recommended percutaneous ablation or TACE) ในผ ปวยกลมทพบเนองอกหลายกอน BCLC แนะน าการท า percutaneous ablation หรอ TACE หากพบขอหามของการปลกถายตบ10 ทงนมการตงขอสงเกตวาการพบจ านวนกอนเนองอกทมากกวา 1 กอนถอเปน independent risk factor ของการกลบเปนซ าหลงผาตด17 Ruzzenente และคณะ24 ท าการศกษาผ ปวย HCC 464 คนพบวาผ ปวยทมจ านวนกอนเนองอกนอยกวา 3 กอน การรกษาดวยการผาตดมอตราการรอดชวตทสงกวากลมทไดรบการรกษาดวยการท า local ablative therapy (percutaneous ablation and TACE) โดยม median survival เทากบ 57 และ 30 เดอนตามล าดบ (P<0.01) นอกจากนยงมการศกษาของ Japanese nationwide survey18 รายงานขอไดเปรยบของการผาตดเมอเทยบกบการท า local ablative therapies ในดานลดอตราการกลบเปนซ าเฉพาะในกลมทมเนองอกนอยกวา 3 กอนและแตละกอนมขนาดเลกกวา 3 cm ทงนควรมการศกษาเพมเตมตอเนองเพอยนยนขอสรปดงกลาว แตอยางไรกตามพบวาการผาตดมแนวโนมในทางเพม long term result ในกลม multiple HCC โดยเฉพาะอยางยงกลม small oligonodular HCC BCLC B Large HCC (Recommended TACE) พบขอเทจจรงทวาขนาดกอนเนองอกไมไดเปนขอจ ากดทแนนอนของการผาตด แตถอเปนปจจยพยากรณโรคทส าคญเนองจากอบตการณของการเกด macrovascular invasion and distance metastasis มความสมพนธกบขนาดของกอนเนองอก19 ในชวง 10 ปทผานมามการพฒนาทงในดาน surgical technique รวมไปถงการประเมนการท างานตบกอนผาตดทเขมงวด จงสงผลให short term result ในกลมผ ปวยทมกอนขนาดใหญและขนาดเลกใกลเคยงกน20 การศกษาของ Zhong JH และคณะ21 รวบรวมผ ปวย HCC BCLC B ศกษาเปรยบเทยบกลมทไดรบการผาตดและ TACE ผลการศกษาพบวาความปลอดภยจากการรกษาทง 2 วธไมแตกตางกน โดยการผาตดใหผล overall survival ทดกวาคดเปนรอยละ 84 และ 69 ในปท 1 คดเปนรอยละ 59 และ 29 ในปท 3 คดเปนรอยละ 37 และ 14 ในปท 5 ตามล าดบ (P<0.01) ทงน Wei-Ping Zhou และคณะไดท าการศกษาแบบ RCT ตพมพลงใน Annals of Surgery ในป 200922 เปรยบเทยบผ ปวยกลม resectable HCC ( ≥ 5 cm) เปน 2 กลม ไดแก กลมทไดรบ preoperative TACE และกลมทไมไดรบ พบขอสรปวาการเลอกใหการรกษาแบบควบค (preoperative TACE+surgery) ในกลมผ ปวย resectable large HCC ไมพบ survival benefit กลาวคอไมมความแตกตางทงในดาน disease-free survival และ overall survival rate จากกลมทไดรบการรกษาดวย TACE กอนการผาตด ถดมาอก 8 เดอนมการศกษาทใหผลการศกษาไปในทางเดยวกนแตเปนการศกษาแบบ


7

systematic review ทถกตพมพใน Liver International ISSN ของ Terence และคณะ22 โดยทงนยงสงผลในดานการเกด drop-out effect from definitive surgery (คดเปนรอยละ 10)เนองจากผ ปวยทไดรบการท า TACE มโอกาสเกดการลกลามของระยะโรคหรอการเกดตบวายกอนทจะเขารบการผาตดได

BCLC C HCC with macrovascular invasion

(Recommended Sorafenib)

การผาตดผ ปวยในกลม macrovascular HCC ถอเปนการผาตดทตองอาศยเทคนคและความเชยวชาญสงซงพบวา survival rate ไมไดสงมาก แตยงคงสงกวาการรกษากลมทไมผาตดหรอ best supportive care Worns MA และคณะ23 รายงาน median survival rate ของผ ปวยกลม untreat HCC with PVTT and HVI อยทประมาณ 2.7 และ 5 เดอนตามล าดบ เมอเปรยบเทยบกบกลมทได Sorafenib ซงอยท 6 เดอน การศกษาของ Ruzzenente A. และคณะ24 พบวาม median survival ท 10 เดอนหลงจากไดรบการรกษาดวยการผาตดและม 5 year survival rate รอยละ 20

อยางไรกตามในปจจบนตามสถาบนทมความเชยวชาญในการผาตดตบหลายๆ แหง เลอกท าการผาตดท

ประกอบไปดวยหลายขนตอน ไดแก hepatic resection with additional tumor thrombus removal, metastasectomy

และพบวาในหลายๆ การศกษาตางสนบสนนวาการผาตดดงกลาวเพม long term survival ในกลมผ ปวย advanced HCC

อยางมนยส าคญ ยกตวอยางจากการศกษาของ Tian Y, Chuan L, et al77 ทถกตพมพลงใน Journal of Cancer Research

and Clinical Oncology 2012 ซงถอเปนการศกษาแรกและการศกษาทใหญทสดทรวบรวมผ ปวย advanced HCC ทงสน

511 คน เขารบการผาตด hepatic resection with additional procedures แลวเปรยบเทยบด postoperative

complications, long term overall survival, disease-free survival ทงนมการเปรยบเทยบเปน 2 กลมการศกษาระหวาง

กลมทพบ vascular invasion and extrahepatic spread รวมไปถง biliary invasion และกลมทไมพบโดยพบวาการศกษา

ดงกลาวสนบสนนผลลพธทดของการผาตดดงแสดงในตารางท 1 และแผนภมท 1 ทงนในการศกษาดงกลาวมขอจ ากด 3

ประการไดแกผ ปวยสวนใหญในการศกษาเปน chronic hepatitis B viral infection ซงมกพบใน Eastern Asian country

ซงอาจจะท าใหผลลพธทไดจากการศกษาไมสามารถครอบคลมถงผ ปวยกลมประเทศทางยโรป ประการท 2 อาจมเรองของ

selection bias เนองจากศลยแพทยแถบ Oriental countries มความเชอวาการผาตดใหผลลพธทดกวาในกลมท

resectable diseases ถงแมจะเปนเพยง palliative หรอ cytoreductive surgery กตาม สวนในกรณ unresectable หรอ

ผ ปวยกลมเสยง TACE, Sorafenib, conservative treatment จะเขามามบทบาท ประการท 3 ถอเปนการศกษาทเปน

single arm ไมมกลมควบคมเปรยบเทยบ ซงผลการศกษากลาวโดยสรปวา selected advanced HCC โดยเฉพาะในกลมท


8

ไมม vascular invasion and extrahepatic spreading ไดผลลพธจากการผาตดทด (low mortality, acceptable

morbidity, favorable survival benefits) และบทบาทของ ECOG PS รวมไปถง biliary invasion ควรไดรบการพจารณาใช

ดวยความระมดระวง ตารางท 2 แสดงถงหลายๆ การศกษาทสนบสนนแนวความคดการศกษาของ Tian และคณะ ดงนน

การไดรบการรกษาเพยง Sorafenib ในผ ปวย advanced HCC (BCLC stage C) จงสมควรไดรบการพจารณาใหม ดงนน

จากการศกษาขางตนจงไดขอสรปทส าคญถงขอไดเปรยบของการรกษาดวยการผาตด ทงนหากเปน extensive surgery ม

โอกาสทจะเกด post hepatectomy liver failure ไดสง ดงนนการประเมนการท างานของตบและเลอกผ ปวยแตละคนกอน

ผาตดอยางเหมาะสมจงถอเปนสงทศลยแพทยทกคนควรพงระลก

Table 1 Postoperative complications of 511 patients with advanced HCC undergoing surgical resection

Figure 2 A. Overall survival B. Disease-free survival of 511 patients with advanced HCC who underwent surgical resection


9

Figure 3 (Left) Kaplan-Meier plots of A. overall survival and B. disease-free survival between HCC patients with and without

vascular invasion and/or extrahepatic spread (Right) Kaplan-Meier plots of A. overall survival and B. disease-free survival

between HCC patients with and without biliary invasion

Table 2 Comparison of outcomes of patients with BCLC stage C by various interventions


10

ดงนนเปาหมายของการประเมนการท างานของตบในผ ปวยกอนการผาตดตบ หลกการคอเพอปองกนการเกด

posthepatectomy liver failure ซงเปนสาเหตการตายหลกของผปวยตบแขง ถงแมวาตบจะมความสามารถในการ

regenerate แตหลงจากผาตดเนอตบออกไปบางสวน เราตองมนใจวาเนอตบสวนทเหลออยสามารถท างานไดเพยงพอเปน

ปกต การพยากรณถงการท างานตบจากเนอตบทจะเหลออยหลงการผาตดเปนเรองทซบซอนและยงยาก ซงควรจะประกอบ

ไปดวยการประเมนในหลายๆ ดาน ศลยแพทยตองใหความส าคญในการพจารณาเลอกผ ปวยทเหมาะสมตอการผาตดตบ

เปนอยางมาก อนดบแรกคอสภาวะรางกายของผ ปวย พบวาอายไมใชขอหามในการผาตดแตตองระมดระวงโรครวมของ

ผ ปวยทส าคญ ไดแก congestive heart failure, ischemic heart disease, chronic lung disease และ renal failure

อนดบทสองไดแกสภาวะการท างานของตบควรจะม hepatic reserve ทเพยงพอภายหลงการผาตดและไมควรอยในภาวะ

acute phase hepatitis อนดบสดทายคอปจจยจากตวโรคโดยตรง โดยทวไปภาวะโรคทเปนขอหามของการผาตด ไดแก

bilobar or multicentric disease, disseminated disease (malignant ascites, trancoelomic spread, distant

metastases) สวนในบางรายทถอเปน relative contraindications ไดแก ruptured tumor, invasion of main portal vein,

and IVC, lymph node and biliary involvement เปนตน ซงควรพจารณาผ ปวยเปนบางรายวาสามารถตดออกรวมกบกอน

ไดและ reconstruction หลงการตดออกไดส าเรจหรอไม

Preoperative major liver surgery

Biological assessment (hepatic function reserve or quality of remnant liver)

การประเมนการท างานของตบมความส าคญมาก และจะเปนตวก าหนดในการตดเนอตบออกไดมากนอยเพยงไร

ยงภาวะตบแขงควรไดรบการประเมนการท างานของตบกอนผาตดเปนอยางด วธทนยมใชในปจจบน ไดแก

Child-Pugh classification25 เดมใชเปนตวชวยในการพยากรณโรคผ ปวยกลมทมภาวะ portal hypertensoin ท

รอการผาตด shunting โดยการผาตดตบควรหลกเลยงในผ ปวยกลม child C ยกเวนการผาตดปลกถายตบ สวน

ในผ ปวยกลม child A, B จะตดตบได ≥ 3 segments และ ≤ 2 segments ตามล าดบ

The indocyanine green (ICG) clearance rate26,27 เปนการประเมนทนยมใชในการดอตราตายภายหลงการ

ผาตดตบ (mortality after hepatectomy) ปกตแลว ICG จะดดซมเขาทางตบและถกขบออกทางน าด หลกการ


11

คอวดปรมาณ organic dye จาก peripheral blood ทคงเหลออยหลงจากฉด ICG 0.5 mg/kg ไปแลว 15 นาท

โดยพบวาการผาตดตบ major hepatectomy ปลอดภยเมอตรวจ ICG retention rate ท 15 นาทไดนอยกวารอย

ละ 10-1427

Figure 4 Possible extent of liver resection based on ICG retention rate at 15 min27

The MELD score (The model for End-Stage Liver Disease) เชอวามความแมนย าในการประเมนความรนแรง

ของตวโรคและอตราการรอดชวตในผ ปวยกลม advanced liver disease เดมพฒนาขนเพอพยากรณอตราการ

เสยชวตภายใน 3 เดอนของผ ปวยหลงจากเขารบการผาตด transjugular intrahepatic portosystemic shunt

(TIPS procedure) และพบวามประโยชนในการพยากรณโรคและจดล าดบการไดรบการปลกถายตบในเวลา

ตอมา แตในดานทใชในการประเมนผ ปวยทจะผาตดตบมเพยงการศกษาแบบ retrospective study ในผ ปวยท

เปนตบแขงและมะเรงตบ HCC ซงพบวาผ ปวยทมคา MELD score > 8 จะม morbidity and mortality rate ทสง

กวา รวมไปถง long term survival ทแยกวา28,29

Thrombocytopenia ถอเปน negative effect ทมผลโดยตรงตอการเกด liver regeneration มการศกษายนยนวา

ระดบเกลดเลอดทต ากวา 150,000 กอนการผาตดจะสมพนธกบการเกด major complications, postoperative

liver insufficiency, mortality after liver resection ในผ ปวยมะเรงตบ HCC30,31 และพบวาระดบเกลดเลอดไมม

ความสมพนธกบ Child, MELD score และ tumor burden


12

Morphologic assessment (Quantity of future remnant liver)

ยงปรมาณเนอตบทเหลออยหลงผาตดนอย ยงสมพนธกบภาวะ postoperative liver function ทแยลงและ

complication rate ทสงขน โดยปกตปรมาณเนอตบประมาณรอยละ 20-25 หลงการผาตดตบในผ ปวยทมภาวะตบปกตถอ

วาเพยงพอในทางทฤษฏ แตในทางเวชปฏบตแนะน าใหตดเนอตบออกไดรอยละ 65-7032 แตถาเปนผ ปวยทเปนโรคตบเรอรง

จะตองการเนอตบทคงเหลอมากขน ปรมาณเนอตบทเหลออยจะตองมากนอยเพยงใดขนอยกบความรนแรงของภาวะตบ

แขงเดมกอนผาตดซงมผลตอ regeneration capacity ในผ ปวยตบเรอรงควรมเนอตบเหลออยรอยละ 40-50 หลงจากผาตด

major liver resection ทงนควรหลกเลยงการผาตด major liver resection ในกรณท future remnant liver volume นอย

กวา 250 mL/m2 ในปจจบนการตรวจดวย CT volumetry จะชวยในการค านวณปรมาณเนอตบไดด33 การค านวณปรมาณ

เนอตบทกครงจะตองไมน าปรมาณกอนเนองอก (tumor volume) มาค านวณดวย

Figure 5 CT liver volumetric study แสดงภาพ lobar volumetry


13

Regeneration modulation

มหลายการศกษาทยนยนวาผ ปวยบางกลมไมควรเขารบการผาตด major liver resection หากไมไดรบการเพม

ปรมาณเนอตบกอนผาตด (future remnant liver volume) ดวยการท า preoperative portal vein embolization (PVE)

ของ ipsilateral branch ทเลยงกอนเนองอก ซงพบวาสามารถเพมปรมาณ future remnant liver volume ไดทสปดาหท 3-4

อยางไรกตามเราจะไมสามารถพยากรณลวงหนาถงปรมาณเนอตบทจะเพมขน (degree of hypertrophy) ได34,35 มการตง

ขอสงเกตวาหากไมมภาวะ early hypertrophy หลงจากท า PVE จะเปนเครองหมายทบอกไดวาเนอตบมความสามารถใน

การ regenerative ต าหรอไมมซงอาจเกดไดจากหลายสาเหตไดแก concurrent liver cirrhosis, unresolved jaundice,

incomplete PVE, aorto-portal shunt ซงแนะน าวาไมควรเขารบการท า major liver resection หรอทงนควรไดรบการตรวจ

dynamic stress test กอนเขารบการผาตด36 พบบางการศกษากลาวเพมเตมวาในแงของการท า TACE before PVE จะ

ชวยเพม rate of hypertrophy36 อยางไรกตามขอเสยของแตละเทคนคการประเมนการท างานของตบทงหมดทกลาวมายง

คงไมสามารถแสดงถง FLR ของผ ปวยตบแขงทแมนย า มการศกษาโดยการเลอกเทคนคการประเมนการท างานตบท

เหมาะสมหลายอยางเขาดวยกนระหวาง metabolic and morphological test เพอเพมความแมนย ามากยงขนเชน ICG-15

and volumetry, 99Tc-labelled galactosyl human serum albumin liver scintigraphy and CT, Tc-labelled

mebrofenin hepatobiliary scintigraphy with single photon emission computed tomography (SPECT) เพอประเมน

ดาน future liver remnant function38 แตอยางไรกตามดวยราคาและความเอออ านวยของเครองมอจงท าใหมการใชเทคนค

ดงกลาวเฉพาะในหองทดลองเทานน

Hemodynamic assessment

ถงแมวามระดบ LFT ทอยในเกณฑปกต แตหากพบมภาวะ portal hypertension ตาม AASLD guideline ถอเปน

ขอหามในการผาตดเนอตบ (relative contraindication)40 โดยนยาม portal hypertension นยามดวยการพบภาวะมามโต

เสนเลอดขอดทหลอดอาหาร (esophageal varies) ภาวะ hepatic vein portal gradient <10 mmHg หรอระดบเกลด

เลอด<100,000/mm3 เนองมาจากภาวะดงกลาวสมพนธกบการเพมขนของ intrahepatic resistance ซงเกดจากการทเนอ

ตบถกท าลายและเหนไดชดเจนจากการม venous collaterals จงท าใหมการ diverse portal flow ทเดมเคยเขาตบกลบไป

ผานทาง collateral มากขน ท าใหความสามารถในการ regenerative ลดลง อยางไรกตามถงแมวาทางซกโลกตะวนตกจะ


14

ถอวาภาวะ portal hypertension จะเปนขอหามในการผาตด major liver resection ในผ ปวยตบแขง แตในกรณทเปน

minor liver surgery และผ ปวยเปนตบแขงทม LFT ปกต การผาตดตบยงคงสามารถท าไดอยางปลอดภย39-41 ซงเปน

แนวความคดทนยมมากขนทางซกโลกตะวนออกในปจจบน

Histological assessment

มการถกเถยงมากมายในเรองการท า liver biopsy บรเวณเนอตบทไมใชมะเรงเพอพยากรณความสามารถของ

เนอตบทเหลออยหลงการผาตดซงพบวาผ ปวยทอยในระดบ extensive cirrhosis (F4) จะเกด postoperative liver failure

มากกวากลม no or mild fibrosis (F1/ F2)34 รวมไปถงในรายทเปนตบแขงทงทเกดจากไวรสตบและ non-alcoholic

steatotic ซงสามารถใชการประเมนในชวงกอนผาตดไดจาก Metavir18 and NAFLD score43-46 ตามล าดบ Metavir score

เปนระบบทใชในการแปลผลจากการท า liver biopsy โดยดระดบความรนแรงของ inflammation และ fibrosis แบงเปน 5

ระดบดงแสดงในรปท 6 สวน NAFLD score เปนระบบทใชในการประเมนในดาน liver fibrosis ในผ ปวยกลม NAFLD จาก

คาตางๆ ดงแสดง

NAFLD score: 1,675 + 0,037 x age (years) + 0,094 x BMI (kg/m2) + 1,13 x IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) +

0,99 x AST/ALT ratio -0,013 x platelet (109/L) -0,66 x albumin (g/dL).

โดยมการแปลผลวาหากมคาต ากวา -1.455 สามารถ exclude advanced fibrosis (grade III and IV)

แตถาหากมคามากกวา 0.676 indicate the presence of advanced fibrosis

ทงนมการตงขอสงเกตวาระดบ AST, ALT เปนหนงในปจจยเสยงตอการเกด postoperative complications โดย

หากผ ปวยเปน chronic HCV infection ทม preoperative active viral hepatitis with elevated AST, ALT47 มการศกษา

ในกลมผ ปวย metabolic syndrome พบวา NAFLD score ≥ 2 มผลทางลบตอ postoperative outcome

ในปจจบนมวธการประเมนเนอตบดงกลาวโดยหลกเลยงวธการท invasive ไดแกการท า fibroscan เปนเครองมอ

ทวดระดบ liver stiffness จากเทคนคการใช transient elastrography โดยน าคา stiffness ทไดมาเทยบกบรปท 7 ซงเปน

scoring card ทแบงตามประเภท liver disease ออกมาเปนคาทเทยบเทากบ Metavir score (F0-F4)


15

Figure 6 Staging according to Metavir score

Figure 7 Fibroscan - scoring card


16

Figure 8 Fibroscan

Vascular occlusion technique during liver surgery

การผาตด major hepatic resection จ าเปนตองมการ control vascular inflowและ outflow อยางเหมาะสมซง

central venous pressure เปนตวก าหนดแรงดนใน hepatic vein และเปนตวแปรทส าคญในการบงชปรมาณเลอดออก

จาก venous backflow ทงนการท า vascular inflow occlusion ประกอบดวยการหนบบรเวณ hepatic pedicle (portal

vein and hepatic artery) อนมอยหลากหลายเทคนคแตตามมาดวย post-ischemic reperfusion injury อยางหลกเลยง

ไมได ในปจจบนมวธการทสามารถลดอบตการณดงกลาว ไมวาจะเปน pharmacological intervention หรอการเพม

ischemic tolerance of the liver (ischemic preconditioning) ทงนการท า intermittent clamping ไดรบการแนะน าให

เลอกท าในกลมผ ปวยทม complex liver resection หรอในผ ปวยทมตวโรคของตบเดมรวมดวย การท าทง vascular inflow


17

and outflow occlusion หรอทเรยกวา total hepatic vascular exclusion (THVE) พบวามกเลอกใชในกลมผ ปวยทมเนอ

งอกกนลามมาท caval vein ซงระหวางการท า THVE จะท า hypothemic perfusion เพอเปนการเพมระยะเวลาการขาด

เลอดของเนอตบใหยาวนานขน

ในปจจบนการผาตดตบมผลการผาตดทดขน ทงนเนองจากเทคนคการผาตดทดขน การเลอกผ ปวยทพรอมเขารบ

การผาตด รวมไปถงการดแลผ ปวยหลงผาตดทเหมาะสม แตในขณะเดยวกนขอบงชในการผาตดตบทเปดกวางมากขนท า

ใหการผาตดเนอตบปรมาณมากและซบซอนจงเพมสงขน ดงนนอตราตาย (mortality) จงลดลงแตอตราการปวย

(morbidity) ยงคงมอย โดยเฉพาะอยางยงในกลมทมโรคตบเดมอยกอน เชน ภาวะตบแขง การศกษาทผานมาพบวาสงทใช

ประเมนถงอตราตายและอตราปวยคอปรมาณเนอตบทผาตดออก และปรมาณการเสยเลอดระหวางการผาตด48 เทคนคการ

ผาตดทพฒนามากขน ทงนมจดประสงคเพอลดภาวะแทรกซอนจากการผาตด โดยเชอวามปจจย 3 ประการทถอเปนกญแจ

ส าคญในการควบคมปรมาณการเสยเลอดในระหวางการผาตด ประการแรกคอความเขาใจในกายวภาคของตบทถกตอง

เพอการผาตดทได anatomical resection และเสยเลอดนอยทสด ประการท 2 คอวธการใหมในการผาตดเนอตบทสงผลตอ

การเสยเลอดนอยทสด49 ประการท 3 คอ การหนบ hepatic pedicle เพอควบคมปรมาณเลอดจาก portal vein และ

hepatic artery ซงมทงแบบวธทควบคม backflow from caval vein ผานทาง hepatic vein ดวยและไมควบคม50,51

Inflow vascular control technique

Selective inflow control (Selective hepatic vascular exclusion)

จากการศกษาพบ normal anatomy of hepatic artery เพยงรอยละ 55 ดงนนในการผาตดจ าเปนอยางยงท

จะตองระมดระวงเลาะหา hepatic artery แขนงท supply lobe ทจะผาตด โดยส ารวจวาม vascular variation หรอไม หลง

เลาะเสนเลอดแลวให encircle ดวย vessel loop และอาจตองลองใช bulldog clamp หนบเพอใหแนใจวาเสนเลอดนน

สามารถผกและตดได การเลาะ Lt. hepatic artery จะอยทางซายใน hepatoduodenal ligament ควรตรวจดวาม

accessory or replaced Lt. hepatic artery (แขนงมาจาก Lt gastric artery อยใน lesser omentum ซงพบรวมดวยไดถง

รอยละ 25) ในกรณทม accessory or replaced Lt. hepatic artery ควรตระหนกวาเสนเลอด Lt. hepatic artery ทอยใน

hepatoduodenal ligament นนจะเปนเสนเลอดหลกทเลยงตบสวน segment IV บางครงอาจพบเสนเลอด middle

hepatic artery ซงแตกแขนงภายใน hepatoduodenal ligament เขาไปเลยง segment IV รวมดวย


18

การเลาะ Rt. hepatic artery กอนอนควรคล าวาม accessory Rt. hepatic artery (พบไดรอยละ 17 แขนงมาจาก

superior mesenteric artery) หรอไมโดยการใชนวชซายเขาไปใน foramen of Winslow จะได pulsation บรเวณดานหลง

ของ common bile duct ใกลกบ portal vein ในกรณทวางแผนผาตด Rt. hepatectomy ควรจะท า cholecystectomy

กอนเพอ exposure structure ตางๆ ชดเจนและท าไดงายมากขน บางรายพบ Rt. hepatic artery แตกแขนงเปน anterior

and posterior branches ทบรเวณภายนอกเนอตบ

Figure 9 Hepatoduodenal ligament and replaced left and

right hepatic artery

ความผดปกตของ portal vein พบไดนอยกวา hepatic artery โดยทงไปจะแยกออกเปน Rt. and Lt. first-order

portal veins รอยละ 84-92 โอกาสการเกด injury wall of portal vein ระหวาง encircle สงเนองจาก vein มผนงบางและ

โอกาสการเกดหลดของไหมทผกภายหลงการตด portal vein สงเพราะขนาดเสนเลอดใหญและปลาย stump สน ดงนนควร

จะใชวธการเยบผก ทงนแนะน าใหผกเสนเลอดโดยยงไมตดเสนเลอดใหขาดออกจากกนและจะตดผกเสนเลอดอกครงเมอ

ท าการตดเนอตบมาถงบรเวณน ในกรณถาเกด bleeding มกจะมเลอดออกมาก รวดเรวและไมสามารถจบผกเสนเลอดได

โดยงาย แนะน าใหใช arterial clamp หรอ bulldog clamp เสนเลอดไวชวคราวและพยายาม exposure ใหเหน structure

ใหกวางและชดมากขน บางครงอาจจ าเปนตอง clamp หลอดเลอดจนถงภายหลงการตดเนอตบใกลเสรจจงจะสามารถ


19

ซอมแซมหรอผกเสนเลอดตามสมควร แนะน าใหเลาะ ผกและตดเสนเลอดของกลบใดกลบหนงในกรณทแนใจแลววาไมใช

เปนแขนงเสนเลอดของตบทเหลอไว ควรท าการเลาะ ผกและตดเสนเลอดใหชดกบกลบทท าการตดออกเสมอ

การเลาะ common hepatic bile duct บรเวณ porta hepatis แนะน าใหเลาะชดกบตบทจะตดออกใหมากทสด

เพราะ bile duct สวนทเหลอจะมโอกาสเกด necrosis และ stricture ไดงาย ในการ encircle common bile duct

โดยเฉพาะดานขวา อาจท าไดโดยยากเพราะจะอยชดในเนอ liver parenchyma แนะน าใหท าการเลาะ ผกและตด bile

duct ในขนตอนเดยวกบการตดเนอตบ

Hepatic pedicle clamping (Pringle maneuver)

Pringle maneuver ถอเปนเทคนคการผาตดเพอควบคมปรมาณการเสยเลอดโดยท าการหนบ hepatic pedicle

ซงตงชอเพอเปนเกยรตกบ Dr.Pringle ศลยแพทยทท างานใน Royal infirman in Glasgow ในชวงปลายศตวรรษท 19 ทได

ตพมพ landmark article ลงใน Annals of Surgery 190857 ซงทานกลาววาเปนการท าไปโดยสญชาตญาณเพอตองการ

หยดเลอดขาเขาเนอตบในผ ปวยทมาดวย major hemorrhage in severe liver trauma อยางไรกตามถงแมเขาจะสามารถ

หามเลอดไดส าเรจ แตผ ปวยทง 8 คนของเขาเสยชวต มการศกษาผก hepatoduodenal ligament ของสนขและพบวา

เสยชวตในเวลาอนสน ซงตอมาเปนททราบวาสาเหตการเสยชวตเกดจาก intestinal congestion secondary to occlusion

of the portal vein ไมใช liver ischemia แตอยางไรกตามในมนษยมความสามารถของ portal-systemic collateral

circulation ซงท าใหสามารถท าการ clamp hepatic pedicle ไดนานขนโดยไมท าใหเกด mesenteric congestion

มหลากหลายการศกษาเพอดความแตกตางระหวาง continuous and intermittent clamping ซงกอนหนานมการ

ทดลองในสตวและพบวาหากมการท า vascular control occlusion ดวยชวงเวลาทนอยกวา 90 นาทการท า continuous

clamping สงผลทางดาน microcirculatory and hepatocellular injury ทนอยกวา ทงนกลบพบวาหากเปนการผาตดตบ

ประเภท complex liver resection การท า intermittent clamping ดวยเวลาทนอยกวา 60 นาท อาจไดผลทดกวา

การศกษาของ Belghiti et al52 เปรยบเทยบผ ปวยทง 2 กลมแบงออกเปน 42 คนท า continuous clamping และ 44 คนท า

intermittent clamping (15 นาท clamping and 5 นาท unclamping) โดยพบวา intraoperative blood loss เพมมากขน

ในกลม intermittent clamping ในขณะทกลม continuous clamping พบเรองของ postoperative serum bilirubin and

liver enzyme เพมสงขนในกลมผ ปวย abnormal liver parenchyma (steatosis and cirrhosis) ในภาพรวมการท า


20

intermittent clamping สามารถเพม safe ischemic time up เปน 322 นาทในผ ปวยทมเนอตบปกต และ 204 นาทใน

ผ ปวยทมโรคตบเดมและเขารบการผาตด complex liver resection

Figure10 Pringle maneuver

โดยขนตอนแนะน าใช Satinsky clamp หรอ sling ดวย vessel loop หรอ rubber sling ทบรเวณ

hepatoduodenal ligament สามารถท าไดงายและรวดเรว จากการศกษาพบวาการท า intermittent clamping52 (clamp

15 นาทและปลอย clamp 5 นาท) นนปลอดภยกวาการท า continuous clamping (clamp ตอเนอง 60 นาท) จงแนะน าให

ท า intermittent clamping ในทกรายทท าการผาตดตบจงจะปลอดภยและปองกน liver remnant ischemia ไดดทสด

ขอเสยของการท า pedicle clamping for inflow control คออาจมเลอด back bleeding มาจาก hepatic vein ขณะปลอย

clamp ได แนะน าแกไขโดยการบบเนอตบทถกตดแยกใหประกบเขาดวยกนขณะปลอย clamp

Glissonean pedicle control

โดยการลง incision and dissection บรเวณหนาและหลงตอ hepatic hilum เลาะจนสามารถคลอง main

glissonean sheath ได ท าการตดและผก main glissonean sheath ของตบขางนน ขอดคอสามารถทจะผกและตด

hepatic artery, portal vein และ bile duct ไดในครงเดยวและไมตองกงวลถง variation of vessels ภายใน

hepatoduodenal ligament ขอเสยอาจมเลอดออกมากไดขณะเลาะแยก main glissonean sheath หากไมช านาญ


21

Outflow vascular control technique

โดยทวไปมกจะสามารถ dissect และ encircle สวน extrahepatic part ของ Lt. hepatic vein ซงยาวประมาณ

1-1.5 เซนตเมตรได แตจะตองระวงในกรณท Lt. and middle hepatic vein รวมกนเปน short common trunk (พบไดรอย

ละ 85) กอนเทเขาส IVC ทางดาน anterior คอนไปทางดานซาย สวน Rt. hepatic vein นนสามารถ encircle ไดโดย

dissect จาก groove ทางดานหนาของ suprahepatic IVC ไปตามแนวของ Rt. hepatic vein (ซงเหนจากแนวในสวน

extrahepatic part) ในกรณทเกด injury ตอ hepatic vein จะท าใหเกด bleeding คอนขางรวดเรวมาก ควรใชนวกดอดเสน

เลอดทนทและเยบซอมในกรณทท าไดไมยากหรอพจารณาใช clamp หยดเสนเลอดไวชวคราวแลวคอยเยบผกเสนเลอดเมอ

ตดเนอตบแลว

การ encircle suprahepatic IVC สามารถท าไดโดยการเลาะไปตาม plane หลง retrohepatic IVC ทางดานขวา

ซงจะเปดตดเลาะผาน connective tissue ทไมหนามากตอไปทางดานซายของ IVC และทางดานซายตองเขาทาง lesser

sac โดยเลาะเขาทาง plane หลง caudate lobe แนะน าใหผกเนอเยอบรเวณนในกรณทม cirrhosis เพราะจะม collateral

veins จ านวนมาก สวน infrahepatic IVC นนจะตองระวง inferior Rt. accessory hepatic vein และ renal vein ใน

ระหวางทท าการ encircle

โดยทวไปการท า suprahepatic and infrahepatic IVC control จะท าในกรณของการผาตด liver

transplantation หรอใน severe hepatic trauma ทงนหากท ารวมกบการท า Pringle maneuver จะเรยกวา total hepatic

vascular exclusion (THVE)53,54 ขอเสยคอจะกอใหเกด severe systemic hypotension จาก inadequate venous return

และ cardiac output และอาจเกด pulmonary and renal dysfunction ได

Total hepatic vascular exclusion: THVE

ระหวางการท า vascular inflow control หากยงมการเสยเลอดปรมาณมากจาก backflow from hepatic veins

การท า total hepatic vascular exclusion จะเขามามบทบาท ซงมทงการท า supra/ infrahepatic caval vein clamp

รวมกบการท า inflow control การท า infrahepatic caval vein clamp ทบรเวณเหนอตอ renal vein and Rt. adrenal

vein หรอเลอกใชในกรณท tumor infiltrate the IVC or caval-hepatic junction อยางไรกตามการท า THVE ถอเปนการลด


22

venous return ซงกคอ cardiac output ลดลง 10-20% จงจ าเปนตองม closed hemodynamic monitoring จากวสญญ

แพทยทช านาญ เพอลดอตราปวยและอตราตายจากการท า THVE

ทงนการท า in situ hypothemic perfusion of the liver ซงมการผาตดโดยเทคนคนมาตงแต 1974 โดย Dr.

Fortner66 เปนขนตอนการท า cooling of the liver during ischemia via hepatic artery and portal venous perfusion

with a cold solution เพอเปนการลด metabolic rate จากการศกษาของ Khandoga and Nagano67,68 พบวาเมอ core

temperature ลดลง 10*C metabolic rate จะลดลงถง 2 เทา ขอจ ากดของการท า in situ hypothemic perfusion คอท าได

เฉพาะใน THVE และไมท าใน Pringle ‘s maneuver เพอปองกน cold solution into systemic system การ interrupted

hemodynamic condition จากการท า THVE สามารถชดเชยดวยการเลอกท า selective hepatic vascular occlusion:

SHVO รวมกบการท า vascular inflow occlusion โดยท าการ mobilized Rt. lobe liver with ligated all short hepatic

vein ทงนการท า SHVO เมอเปรยบเทยบกบ THVO พบวาลดปรมาณการเสยเลอดไดเทาเทยมกน แตยงสามารถลด

complication and hospital stay ไดมากกวาดวย69

Figure 11 Vascular occlusion techniques


23

Important of low central venous pressure54

ในหลายการศกษาแนะน าการหลกเลยง CVP ทระดบสงระหวางการผาตด55,56 เนองจากระดบ CVP ทสงจะมผล

ใหระดบความดนใน hepatic vein สงซงท าให venous backflow สงตาม อนจะน ามาซงความเสยงตอการเสยเลอดระหวาง

ตดตบตามมา ระดบ CVP ทต า (ปรมาณ นอยกวา 5 CmH2) เปนระดบ CVP ทเหมาะสมส าหรบการผาตดตบ โดยเฉพาะ

การผาตดทใชเทคนค Pringle maneuver controls จะพบวาอตราการสญเสยเลอดจะเปนสดสวนกบระดบของ CVP

ในขณะทระดบของ CVP ไมมความสมพนธกบการเสยเลอดในการใชเทคนค selective hepatic vascular exclusion 70

ความทาทายของการผาตดโดยใชระดบ CVP ทต าไดแก ความเสยงของการเกด air embolism ระหวางการผาตด

เนอตบ การลดลงของ retrograde venous liver perfusion รวมไปถงการขาดของ left ventricular preload และ end-

organ perfusion

Dilemma in extended liver resection54

การท า occlusion both portal vein and hepatic artery สงผลตอการเกด total ischemia of the liver ซง

หมายความรวมถงภาวะทขาดปรมาณเลอดทเพยงพอไปหลอเลยงตบ อนประกอบไปดวย oxygen และสารอาหารตางๆ ท

ถอเปนแหลงพลงงานส าคญตอ cellular energy metabolism ทงนรวมไปถงความสามารถในการขบ end-products of

metabolism58 ทเสยไปดวย ในขณะเดยวกนเมอท าการ release clamp เกดภาวะ reperfusion ตามมา ซงผลกระทบจาก

การเกด liver ischemia and reperfusion injury จะเพมสงมากขนเมอท าการผาตดแบบ extended liver resection59 ซงใน

การศกษาทผานมาพบวาผลทตามมาของ major blood loss จะเกดผลเสยมากกวาการทตบขาดเลอดจากการท า

occlusion ดวยเวลาทเหมาะสม

Strategies to increase ischemia tolerance of the liver54

ในปจจบนมหลากหลายการศกษาทสนบสนนหลกการลดภาวะ post-ischemic, reperfusion injury หรอการเพม

tolerance of the liver ischemia


24

Pharmacological interventions54

หลกการเชอวาเปนกลมทชวยในการขบ reactive oxygen species หรอลดปฏกรยาของ inflammatory

response and coagulation ทเกดขนหลงจากตบมกรขาดเลอด ซงพบวา hepatoprotective effect of C1 inhibitor60 และ

interleukin-1061 ท าใหผลการเกด organ damage from ischemia and post-ischemic reperfusion injury of the liver

นอยลง Lipopolysaccharide62-64 ซงเปน endotoxin ทเกดจาก gram negative bacteria จาก intestinal mucosa เขาส

portal circulation and lymph node ซงการเกด bacterial translocation ดงกลาว เพมสงขนเมอเกด hepatic ischemia/

reperfusion and resection65

Ischemic preconditioning of the liver54

ถอเปน hepatoprotective technique อนประกอบไปดวยการท า period of ischemic time (10 mins) and

reperfusion (10 mins) แลวตามดวยการท า Pringle ‘s maneuver ทยาวนานขน โดยอาศยหลกการของเนอเยอทม

ความสามารถยอมใหมการขาดเลอดไดมากขนหลงจากทได exposed to brief periods of vascular occlusion ใน

ปจจบนมหลากหลายการศกษาทท าการเปรยบเทยบระหวางการท า intermittent Pringle ‘s maneuver (IPM) และ

ischemic preconditioning of the liver (IPC) แตพบวาขอเสยของการท า IPM จะมการเสยเลอดเกนความจ าเปนในชวงท

คลาย clamp ซงไมพบภาวะดงกลาวจากการท า IPC

Liver transection technique

ตบเปนอวยวะทมลกษณะทางกายวภาคทจ าเพาะ การผาตดตบมความส าคญไมเพยงเฉพาะการตดเนอตบ แต

จ าเปนทตองศกษา ฝกฝนตงแตการดแลกอนผาตดและหลงผาตด เทคโนโลยวทยาการรวมถงเครองมอพเศษตางๆ เปน

เพยงสวนประกอบใหการผาตดส าเรจ การพจารณาวางแผนในการผาตดจากภาพรงส CT หรอ MRI เปนสงส าคญท

ศลยแพทยควรจะวเคราะหดวยตนเอง เลอกใชวธการและเทคนคตางๆ ทถนดและเหมาะสมเพอใหเกดความช านาญ และ

เกด morbidity และ mortality นอยทสด


25

กอนทจะท าการตดเนอตบ ควรพจารณาการใช selective hepatic vascular exclusion, pringle maneuver

controls หรอ total hepatic vascular exclusion รวมดวยโดยเฉพาะในกรณทท า major hepatic resection ในบางครง

อาจไมจ าเปนตองใชวธการดงกลาวในการตดเนอตบเพยงบางสวน วธการตดเนอตบมไดหลายวธ ขนอยกบความช านาญ

และความคนเคยของศลยแพทย วธการตางๆ ไดแก finger-crushing, clamp-crushing, blunt dissection และการใช

เครองมอตางๆ เชน electric cautery, ultrasonic surgical aspiration (CUSA), water-jet (hydrojet) scalpel,

microwave tissue coagulator, harmonic scalpel เปนตน

ขณะผาตด liver transsection ในตบกลบตางๆ มขอแนะน า ดงน

- Lateral segmentectomy (segments II & III) ศลแพทยสวนใหญมกไมไดท า vascular control (ทง inflow

และ outflow) เรม transection ตามแนวของ falciform ligament ผกและตด vessels และ bile duct ถา

transect medial ตอ falciform ligament มากเกนไปตองระวง medial branches of left hepatic artery ท

วกไปเลยง segment IV เมอตดเนอตบจนถง segment II ดานบนจะพบ left hepatic vein ซงมกจะสามารถ

clamp เสนเลอดนไดโดยงายเนองจากเหลอเนอตบเพยงเลกนอยเทานน

- Left hepatectomy การท า selective hepatic vascular exclusion จะเหน line of demarcation และชวย

ลด bleeding ได ควรวางแผนวาจะตด middle hepatic vein ออกไปพรอมกบ left lobe หรอไม การท า

outflow control (middle and left hepatic veins) กอนตดเนอตบคอนขางยาก การตดเนอตบตามแนวของ

middle hepatic vein มกจะเกดเลอดออกมากจากแขนง veins หรอแมแตผนงของ middle hepatic vein

เอง เมอตดเนอตบทางดานลาง ผก veins จาก segments IVb หรอ V ทางดานบน ผก veins จาก segments

IVa หรอ VIII แขนงหลอดเลอดเหลานกอใหเกดเลอดออกไดมาก เมอตดตบมาถงบรเวณ junction ของ

middle hepatic vein กบ IVC ควร clamp และเยบผกอยางด

- Right hepatectomy ขอควรระวงเชนเดยวกบการท า left hepatectomy แนะน าตด right hepatic bile duct

หางจาก bifurcation และใชวธเยบปด ควรผกแขนง short hepatic veins ทางดาน anterior surface of IVC

ภายหลงตดเนอตบไปไดประมาณครงหนงแลวแนะน าใชมอดานซายยก ประคองตบกลบขวาและนวทอยขาง

หลงจะอยแนวขอบของ IVC ท าใหการด าเนนการตดเนอตบตอเนองอยางถก plane เมอถงบรเวณ right

hepatic vein ควร clamp และเยบผกอยางด


26

- การผาตด Rt. hepatectomy ในกรณทวไปมกท า parenchymal transection after complete mobilization

แลวเนองจากท าไดงาย รวดเรว และปลอดภย ในกรณทเปน huge tumor invade diaphragm การท า liver

mobilization อาจท าไดยากและเสยงตอการเกด tumor rupture และมโอกาสเสยเลอดไดมาก การผาตด Rt.

hepatectomy แบบ anterior approach โดยการท า parenchymal transection กอนแลวจงท าการ

mobilization with remove tumor and liver ออกภายหลงจะชวยลดโอกาสเสยงขางตนได การท า anterior

approach มกท ารวมกบการท า liver hanging maneuver เพอชวย guide correct plane of dissection

and control bleeding during perform deep transection

- ในกรณการผาตด extended right หรอ left hepatectomy จะตองระมดระวงการเกด injury ตอเสนเลอดของ

เนอตบทเหลออยางมาก Segment I resection จ าเปนตองท า full mobilization ของตบทงกลบซายและขวา

และเลาะผกแขนงเสนเลอดเสนเลกๆ ทมาจากทง hepatic artery และ portal vein ทส าคญอกอยางคอ

small veins ทเทเขา IVC โดยตรง จะมขนาดเลกและสน จงจ าเปนตองเลาะและผกหรอเยบผกดวยความ

ระมดระวง

Surgical treatment for advanced HCC

ในประเดนของ advanced HCC มมมมองทนาสนใจในหลายๆดาน ในทนขอยกประเดนดงตอไปนทในปจจบนม

การศกษาอยางตอเนองมากลาวถง

Icteric type HCC

หมายถงผ ปวย HCC กลมทแสดงอาการเหลอง (jaundice) โดยมสาเหตมาจากการอดตนททอน าดและอาจพบ

ไดในผ ปวยมะเรงตบ HCC บางราย ซงไดรายงานภาวะนโดย Lin TY. ป ค.ศ.1976 และเรยกชอวา icteric type

hepatocellular carcinoma โดยทวไปแลวภาวะเหลองพบไดในผปวยมะเรงตบ HCC ประมาณรอยละ 19-4078 โดยสาเหต

สวนใหญมาจากตวโรคตบเดมทเปนตบแขง (advanced liver cirrhosis) และหรอเนอตบถกท าลายจากตวเนองอกท

ลกลามกนเนอตบเอง (extensive tumor infiltration) ผ ปวยเหลานจะมภาวะเหลองแบบ parenchymal cholestasis หรอ

hepatocellular jaundice ซงมพยากรณโรคทไมด อตราการตายสง การรกษาดวยวธตางๆ เพอหวงผลหายขาดของโรค

เปนไปไดยาก ซงแปลวาภาวะ obstructive jaundice จากการททอน าดถกอดตนไมวาจะเปนเศษเนองอกตบทหลดออก


27

หรอถกเนองอกกดเบยดหรอเนองอกแทรกซมเขามานนพบไดไมบอยรอยละ 10-12 สวนใหญพบจากการตรวจ autopsy

หรอ surgical specimen โดยแบงออกตามพยาธสภาพเปน 3 ประเภทไดแก tumor thrombi, hemobilia, tumor

compression

จากการศกษาของ Yeh CN79 และ Shao80 พบวาขนาดของกอนมะเรง HCC with BDTT มกจะมขนาดเลกกวา 5

เซนตเมตร ดงนนผ ปวยทมาพบแพทยดวยอาการเหลองอาจท าใหเกดการวนจฉยผดเพราะไมเหนกอนในตบจากภาพ CT

หรอ MRI กอนมะเรง HCC with BDTT มกจะพบรวมกบการเกด vascular invasion and tumor rupture พบอตราการเกด

portal vein thrombosis รวมดวยรอยละ 3081 โดยการเกด vascular invasion ท าให intratumor pressure สงขนอนอาจ

สงผลใหเกด tumor rupture ซงในบางรายอาจเกด rupture เขาส bile duct รวมดวย โดยทวไปมกเปน high grade

Edmondson-Steiner หรอ poorly differentiation ไมม tumor capsule และแสดง unclear margin แตบางรายงานพบวา

ไมมความแตกตางของลกษณะดงกลาวเมอเปรยบเทยบกบ HCC ทไมม BDTT

การเกด bile duct tumor thrombus ในผ ปวย HCC ไมไดบงถง late stage HCC และไมใชขอหามในการผาตด

รกษาในรายทสามารถผาตดได การผาตดถอเปนวธการรกษาวธเดยวเทานนทหวงผลหายขาด เพมคณภาพชวตและเพม

อตราการรอดชวตของผ ปวย82 รายงานอตราการผาตดรกษาในผ ปวย HCC with BDTT ในอดต83 มเพยงรอยละ 10-18

ทงนเนองจาก poor functional hepatic reserve from underlying liver disease and complete obstructive jaundice

แตในรายงานปจจบน84,85 พบวาอตราการผาตดรกษา (R0 resection) สงถงรอยละ 70-78 เนองจากมการท า

preoperative biliary drainage โดยเฉพาะในผ ปวยกลมทม underlying liver disease

เนองจากเนอตบทเหลอสวนใหญของผ ปวยมกเปน cirrhosis อยแลว ดงนนการประเมนการท างานของตบกอน

ผาตดจงเปนเรองทส าคญเพอปองกนภาวะ postoperative liver failure โดยทวไป HCC with BDTT มกจะมภาวะ

obstructive jaundice รวมดวยดงนนการประเมนการท างานตบทแทจรงอาจผดพลาดได จงเปนสาเหตใหมการเลอกท า

preoperative biliary decompression กอนแลวจงประเมนการท างานตบเพอคดเลอกผ ปวยทเหมาะสมตอการผาตดรกษา

ทงนขอบงชในการพจารณา preoperative biliary decompression ไดแก

marginal hepatic functional reserve

cholangitis


28

underlying disease with high risk for surgery

การท า biliary decompression สามารถท าไดทง ERCP with plastic stent หรอ PTBD โดยจากการศกษาไม

พบความแตกตางของทงสองวธน อยางไรกตาม ERCP อาจไดชนเนอตรวจทางพยาธวทยากอนผาตด แตอาจจะไมสามารถ

แสดงภาพในสวน intrahepatic bile duct ไดชดเจน ภาวะแทรกซอนเกดเชนเดยวกบการท า ERCP โดยทวไปเชน mild

bleeding จากการท า sphincterotomy สวน PTBD นนจะเปน external biliary drainage ซงจะแสดงภาพในสวน

intrahepatic bile duct ไดชดเจน การประเมน extent ของ tumor thrombus ไดดกวา แตจะมขอจ ากดของ PTBD ในราย

ทม cirrhosis ซงจะม coagulopathy และ ascites รวมทงการมสายนอกตวตลอดเวลาดวย

หลกการผาตดคอตองได R0 resection กลาวคอ removal of all primary HCC and BDTT การเลอก surgical

procedure ขนอยกบ location of primary HCC, nature and location of thrombi, severity of cirrhosis, associated

biliary neoplastic strictures, overall status of patients, experience of surgeon สงทควรพจารณาใชในหองผาตดเพอ

ประกอบการพจารณา extent ของการผาตด ไดแก

IOUS เปนเครองมอทจะชวยประเมนไมเฉพาะ primary HCC แลวยงมประโยชนในการประเมน extent ของ

tumor thrombus, invasion bile duct wall และตรวจวาม dislodge ของ thrombus ในสวน distal ของทอน าด

หรอไม

IOC with choledochoscopy เปนเครองมอทมประโยชนและชวยประเมนต าแหนงของ tumor thrombus,

วนจฉยภาวะพยาธสภาพ obstruction ทเกดจาก intraluminal mass, infiltrating ductal lesions หรอ extrinsic

mass นอกจากน choledochoscopy และบอกแนวทางในการวางแผน extent ของการท า hepatectomy

นอกจากนยงชวย remove thrombus หรอ blood clot ทงในรายทสามารถท า R0 หรอ R1 resection ได การท า

duct exploration with remove all tumor debris ตองท าดวยความระมดระวงเนองจากหากตวเนองอกทพบใน

ทอน าดตดตอมาจากกอนในตบ อาจสงผลใหเกดภาวะเลอดออกไดหากพยายามน ากอนออก

การผาตด primary HCC พจารณาเชนเดยวกนกบ HCC ทไมม BDTT ซงอาจจะผาตด wedge resection,

segmentectomy, bi-segmentectomy, lobectomy, extended lobectomy ขนอยกบขนาดและต าแหนงของ HCC และ

severity of cirrhosis อยางไรกตามในกรณทผ ปวย HCC with BDTT ม good hepatic functional reserve การผาตด


29

HCC มกจะตองตดเนอตบมากกวาปกต เพราะมกจะตดรวมกบ bile duct resection ดวยทงนอาศยขอมลจาก

cholangiogram (preoperative MRCP, PTBD, ERCP หรอ IOC with choledochoscopy)

Ueda และคณะไดจดแบงประเภทของ HCC with BDTT ตามต าแหนงของ BDTT ดงน

Type 1: BDTT involving the second order intrahepatic duct (microscopic BDTT) thrombus จะเกดบรเวณ

รอบๆ กอนมะเรงทอยทาง periphery และลกลามเพยงระดบของ second order intrahepatic duct

Type 2: BDTT involving the first order intrahepatic duct thrombus จะตอเนองตงแตระดบ second order

intrahepatic duct จนมาถง first order intrahepatic duct

Type 3: BDTT involving the hepatic confluence แบงออกเปน

Type 3a: BDTT จะเกดตอเนองตงแตระดบ second and first order intrahepatic duct จนมาถงบรเวณ bile

duct confluence

Type 3b: BDTT ทหลดจากกอนมะเรงและมาอยทบรเวณ bile duct confluence โดยไมม thrombus ตอเนองท

ระดบ second and first order intrahepatic duct

Type 4: BDTT dislodge within the common hepatic duct ลกษณะคลาย type 3b แต thrombus หลดลงมา

ต ากวาบรเวณ bile duct confluence และมาอยท common hepatic or common bile duct

ใน type 1,2 BDTT นนสวนของ BDTT มกจะถกผาตดไปพรอมกบ primary HCC และไมตองท า biliary

reconstruction อยางไรกตามผเขยนแนะน าใหประเมนดวย IOC with choledochoscopy ใน type 1,2 ดวยทกราย

ถงแมวา preoperative จะไมพบ lesion ใน distal bile duct เพอพจารณา mucosa of bile duct margin และตรวจวาม

dislodged tissue หรอ blood clot ในสวนอนของทอน าดหรอไม ทงนเพราะวา BDTT อาจจะม necrosis ในบางหยอม

และบางสวนของ thrombus จะ migrate และมโอกาส implant ในผนงทอน าดสวนอนได ใน type 3,4 BDTT การ remove

tumor thrombus ใน extrahepatic bile duct นนสามารถท าไดโดย choledochotomy with tumor removal หรอ bile

duct resection การศกษายอนหลงของ Moon และคณะ85 รวบรวมผ ปวย HCC ทไดรบการผาตด 4,308 รายจาก 4

สถาบนในประเทศเกาหล พบผ ปวย HCC ทม macroscopic BDTT (type 2,3,4) เพยง 73 รายคดเปนรอยละ 1.7 โดย


30

สามารถผาตด R0 resection ไดถงรอยละ 78 และอตราตายระหวางผาตดรอยละ 4 (ไมแตกตางจากกลมทไมม BDTT)

จากการศกษาพบวา bile duct resection มผลตออตราการอยรอดของผ ปวยเมอวเคราะหทางสถตแบบ univariate

analysis เทานน

โดยทวไปแลว tumor thrombus มกไม adhere หรอ invade ผนงทอน าด ดงนนการผาตด hepatectomy รวมกบ

thrombectomy ผานทาง choledochotomy เพยงพอแลวส าหรบ curative resection ในขณะท remove thrombus อาจ

มเลอดออกจากผนงทอน าดไดบาง แตสวนใหญมกจะหยดไดเองโดยเฉพาะภายหลงทตด primary HCC ออกแลว อยางไรก

ตามการท า bile duct resection ใหพจารณาในผ ปวยเปนรายๆ โดยถา primary HCC อยในต าแหนงทใกลกบทอน าดทม

thrombus แนะน าใหตด primary HCC รวมกบ bile duct resection เลย85 และควรพจารณาการยดตด (attachment) ของ

BDTT กลาวคอถา BDTT เกาะกบผนงทอน าดแบบ loose การลอก (peel off) thrombus กเพยงพอแตถา BDTT ลกลาม

(invade/penetrate) เขาผนงทอน าดแนะน าใหท า bile duct resection84 ในปจจบนยงเปน controversy issue ในเรองของ

bile duct resection แงของการ extent ของการตดทอน าดตอผลการผาตดรกษาและอตราการอยรอดของผ ปวย HCC

with BDTT

ในกรณผ ปวย HCC with BDTT ทม multiple และ unresectable HCC การรกษาดวย biliary decompression

(ERCP/ PTBD) และตามดวย transarterial chemoembolization (TACE) จะเพมอตราการอยรอดของผ ปวย จาก

การศกษาของ Choi J และคณะผ ปวยทงหมด 34 รายซงไดรบการรกษาดวย TACE หลงจากการท า ERCP

decompression พบวารอยละ 94 ของผ ปวยทระดบ bilirubin ลดลงดจะตอบสนองตอการรกษา TACE ด86 สวนในกรณท

ไมสามารถผาตดไดหลงจากลงมดเปดแผลผาตดไปแลว การท า choledochotomy, thrombectomy with T-tube

drainage82 แลวตามดวย TACE อาจเพมอตราการอยรอดของผปวยได ปจจยทสงผลตอการรกษาไดแก preserved liver

function (บงบอกจากความสามารถในการลดลงของระดบ bilirubin หลงจาก decompression) และการม portal vein

involvement รวมดวยหรอไม

ปจจบนการพยากรณโรคและอตราการรอดชวตของผ ปวย HCC ขนอยกบปจจย BDTT หรอไมนนยงไมแนชด

จากการศกษาของ Ikenaga N และคณะพบ median survival time ภายหลงการผาตดรกษาของผ ปวย HCC with BDTT

เพยง 11.4 เดอนซงแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตเมอเทยบกบผ ปวยทไมม BDTT เทากบ 56.1 เดอน87 การศกษาของ


31

รายงานอตราการอยรอดชวต 1,3 และ 5 ปในผ ปวย HCC with BDTT เทากบรอยละ 60-70, 20-26 และ 7 ต ากวากลมทไม

ม BDTT เทากบรอยละ 70-91, 47-54 และ 33-38 อยางมนยส าคญทางสถต88,89 ในทางตรงกนขามการศกษาของ พบวา

อตราการอยรอดชวตของผ ปวยทมและไมม BDTT ไมมความแตกตางกน อตราการอยรอดชวต1,3 และ 5 ปในผ ปวย HCC

with BDTT เทากบรอยละ 77, 42 และ 32 ตามล าดบโดยไมแตกตางกบกลมทไมม BDTT88-90 นอกจากนยงพบวาอตราการ

อยรอดชวตจะต าลงโดยเฉพาะ HCC ทม vascular invasion รวมดวย และในปจจบนปจจยทถอวามผลตออตราการอย

รอดของผ ปวยไดแก surgical curability (R0 vs R1/R2 resection) และการเกด vascular invasion

HCC with vascular involvement

มะเรงตบ HCC ทมการแพรกระจายเขาเสนเลอดแบบ macrovascular invasion นนทงในระดบ portal vein,

hepatic vein หรอ IVC เชน portal vein tumor thrombus พบไดประมาณรอยละ 10-40 ของผ ปวยทไดรบการวนฉย แต

อบตการณจะลดลงถาการวนจฉยของเนองอกเกดจากการเฝาระวงตดตามโรค (screening/ surveillance)91 ผ ปวยมะเรง

ตบ HCC ทม PVTT โดยเฉพาะใน main portal vein นนสงผลใหเกดภาวะ GI bleeding จาก portal HTN, ascites,

intrahepatic metastasis and recurrence92,93 ท าใหผ ปวยกลมนมอตราการอยรอดโดยเฉลยทไมนานมากคอประมาณ

2.7 เดอน94 เมอเทยบกบผ ปวย HCC ทไมม PVTT ซงมอตราการอยรอดเฉลยถง 10-24 เดอน การรกษาผ ปวย HCC ทม

PVTT นนยงไมมการรกษาทเปนมาตรฐานชดเจน การผาตดทงการผาตดตบ การเปลยนตบหรอแมกระทงการฉดยาเคม

บ าบดเฉพาะท (TACE) นนถอเปนขอหามตาม BCLC guideline ซงแนะน าใหใชยา sorafenib จากการศกษาของ Sharp

trial โดยมอตราการอยรอดโดยเฉลยประมาณ 8.1 เดอน95

มหลายการศกษาทสนบสนนวาต าแหนงของลมเลอดมผลตออตราการอยรอดชวตของผ ปวย การศกษาของกลม

แพทยชาวญป น (The Liver Cancer Study Group of Japan)94 ไดแบง PVTT ออกเปน 5 ชนดขนอยกบต าแหนงของลม

เลอดเนองอกในเสนเลอด portal vein โดยทมอตราการอยรอดท 5 ปของผ ปวย HCC ดงแสดง

Vp0 no tumor thrombus in the portal vein (59%)

Vp1 presence of a tumor thrombus distal to, but not in, the second-order branches of the portal vein (39.1%)


32

Vp2 presence of a tumor thrombus in the second-order branches of the portal vein (23.3%)

Vp3 presence of a tumor thrombus in the first-order branches of the portal vein (18.3%)

Vp4 presence of a tumor thrombus in the main trunk of the portal vein or a portal vein branch contralateral to the primarily involved lobe (or both) (18.3%)

Figure 12 Fifteenth follow up survey of HCC with PVTT

ในขณะทศลยแพทยชาวจน96 ไดแบง PVTT เปน 5 ชนดและเปรยบเทยบอตราการอยรอดชวตท 1 และ 3 ปดง

แสดงในตารางท 4

Table 3 Classification of PVTT

Figure13 Overall survival rates according to portal vein tumor thrombus


33

ในอดตการรกษาโดยการผาตดในผ ปวยมะเรงตบทม PVTT นนจะท าเฉพาะในผ ปวยทเปน Vp1-3 ซงในปจจบนท

การผาตด การดแลหลงผาตดทดขน ผ ปวย PVTT Vp4 นนไดรบการผาตดมากขน จากการศกษาของ Katagiri S.94 ทได

รวบรวมหลายการศกษาไวแสดงอตราตายอยระหวางรอยละ 0-11.5 และอตราการอยรอดท 5 ปอยระหวางรอยละ 0-39

Table 4 Hepatectomy in patients with HCC and major PVTT

รายงายของการผาตดในผ ปวย HCC with PVTT นนสวนใหญมาจากทางฝงเอเชยเชน ประเทศจนและญป น ใน

การศกษาของ Chang และคณะ97 ไดรวบรวมผ ปวย BCLC stage B หรอ C ทไดรบการผาตดตงแตป 1991-2006 พบวา

ผ ปวย stage B จ านวน 318 คนมอตราการอยรอดท 5 ปเฉลยรอยละ 46.5 และผ ปวย stage C จ านวน 160 คนมอตรา

การอยรอดท 5 ปเฉลยรอยละ 29.1 เชนเดยวกบการศกษาของ Lin และคณะ92 ทพบวาการพยายามท าผาตด aggressive

surgical approach อนไดแกการท า extended liver resection and thrombectomy การให neoadjuvant หรอ adjuvant

therapy ในกรณผ ปวย HCC ทม Vp3 หรอ 4 มเนองอกแบบ multiple tumor และม positive microscopic margin

วธการรกษาดงกลาวนท าใหผ ปวยมอตราการอยรอดโดยเฉลยถง 15 เดอน ซงกลาวโดยสรปจากขอมลฝงเอเชยถงแมผ ปวย

HCC with PVTT นน ถาเลอกผ ปวยทมาผาตดใหเหมาะสม โอกาสทผ ปวยมชวตยนยาวกจะสงขน

ในขณะทขอมลฝงตะวนตกเชนประเทศสหรฐอเมรกา Roayaie และคณะ98 ศกษาผ ปวย HCC with PVTT 165

คนทไดรบการผาตดตงแต 1992-2010 พบวาถาขนาดเนองอก <7 cm และระดบ AFP<30 ng/mL ผ ปวยจะมอตราการอย


34

รอดโดยเฉลย 33 เดอนเมอเทยบกบ 10 เดอนในผ ปวยทไมมปจจยดงกลาว นอกจากนในการศกษานยงพบวาผ ปวย HCC

with hepatic vein tumor thrombus or IVC มอตราการอยรอดเฉลย 4.7 เดอน

ถงแมวาการผาตดในผ ปวยกลมนจะท าใหผ ปวยมอตราการอยรอดชวตทยนยาวขน อยางไรกตามต าแหนงของ

PVTT เองนนโดยเฉพาะอยางยงใน main PV นนมการพยากรณโรคไมคอยด ในการศกษาของ Kondo และคณะ99 และ

การศกษาของ Shi และคณะ100 ไดท าการศกษาถงต าแหนงของ PVTT กบผลของการผาตดวามประโยชนหรอไม พบวา

ผ ปวย HCC with PVTT ทอยใน main PV การผาตดในกลมนอาจจะไมมประโยชนมากนก

Figure13 Overall survival rates according to portal vein tumor thrombus


35

Figure 13 Disease-free survival according to

different PVTT type

Figure 16 Overall survival according to different PVTT type

Figure 17 Disease-free survival according to PVTT type

Figure 15 Pattern of tumor thrombus type system

Table 5 Surgical outcome


36

แตมบางการศกษาของ Ban และคณะ101 พบวาอตราการอยรอดท 3 และ 5 ป ในผ ปวย HCC with PVTT แบบ

Vp3 ทไดรบการผาตดคดเปนรอยละ 35.3 และ 21.1 สวนแบบ Vp4 เทากบรอยละ 41.8 และ 20.9 ในขณะท

ภาวะแทรกซอนและอตราตายเทากนทง 2 กลมเพยงแตวาการผาตดในผ ปวยกลม Vp4 จะเสยเลอดในระหวางการผาตด

มากกวาและมระยะเวลาในการผาตดทนานกวา ดงนนการผาตดในผ ปวยกลมน ยงไมมบทสรปทชดเจน คงตองรอ

การศกษาในผ ปวยจ านวนมากตอไป

Recurrent HCC

รอยละ 80-90 มกเกดเปนซ าท liver remnant โดยรอยละ 70 จะพบใน 2 ปหลงจากผาตดตบ ในปจจบน

ผลการรกษาดวยการใหยาเคมบ าบดยงไมแนชดดงนนหากไมมการลกลามออกนอกตบ การผาตดยงคงถอเปนการรกษาท

ใหผล long-term survival ทดทสดในผ ปวยกลมนเมอเทยบกบวธการรกษาอน (5-year overall survival 50-70%)102-105

จากการศกษาของ Minagawa และคณะ105 พบวาปจจยบางประการทชวยพยากรณโรความแนวโนมทดไดแกผ ปวยกลมท

เปนsolitary HCC at primary hepatectomy กลมทม disease-free interval มากกวา 1 ปขนไป และการไมมภาวะ portal

venous invasion in second hepatectomy การรกษาอนทจดอยในกลมของ repeat locoregional treatment อาท PEI,

RFA, TACE จากหลายๆการศกษาพบวามบทบาททชวยเพม survival และสามารถท าซ าไดตราบเทาทไมมการกระจายของ

ตวโรคไปนอกตบและเนอตบทเหลออยเพยงพอ

ถงแมในปจจบนทเทคนคการรกษาผ ปวยมะเรงตบ HCC ไดพฒนาไปมากขน ท าใหอตราตายจากการรกษาต ามาก (นอยกวารอยละ 5) อยางไรกตามผลการรกษาในระยะตนยงคงไมไดเพมอตราการอยรอดเนองจากปญหาส าคญบางประการไมวาจะเปนเรองโรคตบเรอรงและตบแขงเดม รวมไปถงการเกดโรคซ าหลงการผาตด โดยปกตมะเรงตบมกเกดขนในตบอกเสบเรอรงและตบแขงซงมผลตอการเกดใหมของกอนมะเรงหลงการรกษาแลว สาเหตการตายของผ ปวยมะเรงตบทส าคญทสดเกดจากการเกดโรคซ า โดยพบวารอยละ 76 ของการตายในผ ปวยทไดรบการผาตดมะเรงตบขนาดนอยกวา 2 เซนตเมตรเกดจากการเกดโรคซ า อตราการเกดโรคซ าภายหลงการรกษา 5 ปเทากบรอยละ 70-80 โดยสวนใหญ (รอยละ 70) จะเกดภายใน 2 ปหลงการผาตด การเกดโรคซ าแบงออกไดเปน 2 ประเภทคอ Intrahepatic and extrahepatic recurrence จากการศกษาของ Nation wide survey ของ The Liver Cancer Study Group of Japan พบวา recurrent HCC สวนมากจะเปน intrahepatic คดเปนรอยละ 88 สวน extrahepatic metastasis พบไดนอยในอวยวะตางๆ เชนปอด


37

(รอยละ 4.2) กระดก(รอยละ 3.3) ตอมหมวกไต(รอยละ 0.6) ตอมน าเหลอง(รอยละ 1.6) สมอง(รอยละ 0.3) เยอบชองทอง(รอยละ 0.9) และอนๆ(รอยละ 1.0) รปแบบของการเกดโรคซ าภายในตบ (mode of intrahepatic recurrence) แบงออกไดเปน 2 ประเภทตาม The Liver Cancer Study Group of Japan classification ดงน Type 1: intrahepatic metastasis เปนการกระจายจากโรคเดม

Recurrent tumor ทเตบโตมาจาก portal vein tumor thrombi Recurrent tumor ทอยลอมรอบกอนมะเรงใหญ (large main tumor) และม multiple satellite nodules มะเรงกอนเดยวเลก (small solitary tumor) ทอยใกลกอนมะเรงใหญและมพยาธวทยาระดบของ differentiation เทากบหรอนอยกวากอนมะเรงใหญ

Type 2: metachronous multicentric HCC (secondary primary HCC) เปนการเกดมะเรงกอนใหม Recurrent tumor ทประกอบดวย well-differentiated HCC เทานน Recurrent tumor ทม precancerous lesions หรอ well-differentiated HCC ลอมรอบ the less differentiated HCC และมลกษณะ nodule-in-nodule

All components ของ recurrent HCC แสดง differentation มากกวา primary resected tumor

ถงแมจะพบ recurrent tumor ในบรเวณใดกไดของเนอตบและพบวารอยละ 30-40 ของ recurrent tumors จะอยในเนอตบฝงตรงกนขาม (ขาม Cantlie's line) กบ primary tumor ดงนนต าแหนงของ recurrent tumor ทเกดไมสามารถบอกถงกลไกการเกดได อาจเปนไดทง type 1 หรอ type 2 กได การเกดโรคซ าในเนอตบอาจเกดจากหลายสาเหต เชน

Incomplete removal of tumor Undetectable synchronous tumor Intrahepatic metastasis Secondary primary tumor

รายงานการตดตามผ ปวยหลงการผาตดพบวานอยกวารอยละ 27 ของการเกดโรคซ าจะเกดทเนอตบบรเวณใกลกบทผาตดเดม (resection margin) ดงนนการผาตดมะเรงตบไมสมบรณจงไมนาจะเปนสาเหตหลกตอการเกดโรคซ า การเกดโรคซ าในระยะตน (early recurrence) มกจะเกดหลายกอน (multiple lesions) ซงบงวานาจะเกดจาก undetectable synchronous tumors สวนในกรณทเกดโรคซ าในระยะหลง (late recurrence 2-6 ปหลงการผาตด) นนนาจะเกดจากการเกดมะเรงใหมในเนอตบ (metachronous multicentric) มากกวาทจะเปนจากการกระจายของโรคตบเดม รปแบบของการเกดโรคซ าภายนอกตบแบงเปน 3 รปแบบตามต าแหนง


38

Type 1: Distant organ metastasis การกลบมาใหมในอวยวะอนๆ เกดจาก hematogenous spreading โดยมะเรงทม hepatic vein invasion ท าใหเซลลมะเรงเกด systemic spreading ซงมกกระจายไปยงปอด กระดก ตอมหมวกไต สมอง Type 2: Lymph node metastasis การกระจายทาง lymphatic spreading พบไดนอยมากใน HCC จากรายงานผ ปวยทเปน resectable HCC จ านวน 968 รายพบเพยง 49 ราย (5%)106 ทมการกระจายไปตอมน าเหลอง ดงนนการท า routine lymphadenectomy ในการผาตด HCC จงไมมความจ าเปน ยกเวนวามตอมน าเหลองโตอยางชดเจนจาก imaging study หรอจากการตรวจพบระหวางผาตด อยางไรกตามการกลบเปนซ าในตอมน าเหลองพบไดประปรายหลงผาตด ซงมกพบรวมกบการกระจายภายในตบและอวยวะอนๆ ดวย Type 3: Peritoneal metastasis พบไดนอยมากประมาณ 2-6%107 ซงตางจาก adenocarcinoma ทเกดจาก GI malignancy อนๆ การเกด peritoneal metastasis ของ HCC สวนใหญเกดตามหลงการแตกของ HCC ซงอาจสงผลท าใหเกด peritoneal implantation nodules ซงมกจะไมไดกระจายโดยทวไปเหมอน carcinomatosis peritoneii ใน adenocarcinoma หนงในสามปจจยเสยงทมผลตอการกลบเปนซ าของตวโรค สวนหนงเกดจาก surgical factors: The extent of resection, resection margin และ perioperative transfusion โดยหลกการผาตดมะเรงตบจะพยายามตดใหไดตาม anatomical แทนทจะเปน nonanatomical เพอใหไดถง portal venous ทมะเรงตบนน อาจแพรกระจายไปถง แตพบวาการศกษาถง the extent of resection ไมวาจะเปน major หรอ minor และ anatomical หรอ nonanatomical ลวนไมมความสมพนธกบการเกดโรคซ าแตอยางใด บางการศกษายกตวอยางของ Ko และคณะพบวา recurrence-free survival ภายหลง major hepatectomy ต ากวาการผาตด minor hepatectomy โดยเฉพาะในผ ปวยทเปน chronic active hepatitis รวมดวย ทงนอาจเกดจาก hepatocyte regeneration ทมากใน major hepatectomy สงผลใหเกด hepatocarcinogenesis เพมขนดวยในเนอตบสวนทเหลอ โดยทวไปการผาตดมะเรงตบทหวงผลหายขาด (curative) จะพยายามใหได margin อยางนอย 1 เซนตเมตรรอบๆ กอน แตผลของการได wide resection margin หรอไมยงเปนขอถกเถยงกบการเสยงการเกดโรคซ า Chau และคณะพบวาอตราการเกดโรคซ าทบรเวณรอยผาตดจะสงในรายทม resection margin นอยกวา 1 เซนตเมตร ในทางตรงกนขาม Yoshida และคณะไมพบความสมพนธดงกลาวและพบวารอยละ 83 ของการเกดโรคซ าจะเกดทเนอตบสวนอนทไกลจากรอยผาตดเดม การศกษาทางพยาธวทยาพบวาในรายกอนมะเรงตบเลกหรอใหญจะพบ microsatellites แบะ histologic vascular invasion ไดหางออกไปไกลมากกวา 1 เซนตเมตรจาก margin ดงนนการผาตดได margin 1 เซนตเมตรไมไดแสดงถงการผาตดเอามะเรงออกไดหมดเสมอไป จากการศกษาอนๆ อกมากทอาจสรปไดวา wide resection margin ไมมความสมพนธกบการเสยงการเกดโรคซ า


39

การใหเลอดขณะผาตด (perioperative transfusion) อาจท าใหเกด postoperative recurrence ของมะเรงตางๆ มากขน โดยมผล suppress antitumor immune mechanism ของ host ในมะเรงตบนน ถงแมวาจะมผลการศกษาคอนขางนอยเกยวกบการใหเลอดและการเกดโรคซ า แตรายงานการศกษาทงหมดพบวาการใหเลอดขณะผาตดท าใหอตราการเกดโรคซ าสงขนโดยเฉพาะในรายทเปนตบแขง มะเรงขน stage I-II แตไมพบความสมพนธในรายทกอนม vascular invasion, stage III-IV และรายทเปน intrahepatic metastasis ทงนอาจอธบายไดวาการใหเลอดขณะผาตดนนกอใหเกด multicentric HCC มากกวา intrahepatic metastasis อยางไรกตามจะตองรอผลการศกษาถงกลไกหรอสาเหตทแทจรงตอไป

จากทกลาวมาเปนการแสดงถงปจจยการผาตดซงถอวาเปนปจจยทสามารถควบคมและก าหนดไดโดยตวศลยแพทยเอง จงขอกลาวโดยสรปถงหลกการของการผาตดตบ ดงน

การผาตดควรใหไดถง distribution ของ portal vein ของกอนมะเรงนนแตตองพจารณาถงปรมาณเนอตบทเหลออยโดยเฉพาะในรายทเปนตบแขง เพอไมใหเกดภาวะ postoperative liver failure

การผาตดควรใหได margin อยางนอย 1 เซนตเมตร เพอปองกน local recurrence

การควบคมการเสยเลอดใหเกดนอยทสดระหวางการผาตด

ลดอตราเสยงตอการแตกของกอนขณะผาตดโดยศลยแพทย

การท าผาตดเนอตบควรใชวธทศลยแพทยถนดทสด เพอใหขณะผาตดมการเสยเลอดและใหเลอดนอยทสด

การ manipulation กอนมะเรงระหวางผาตด ควรท าดวยความระมดระวงเพอหลกเลยงการเกด tumor cell dissemination ผานทาง portal venous system หรอ hepatic veins ซงอาจกอใหเกด early intrahepatic recurrence หรอ systemic metastasis ได ขอระมดระวงนควรค านงถงใหมากทสดโดยเฉพาะในรายทกอนอยชดตดหรอมลกษณะทางรงสวทยาสงสยวามการลกลามเขาเสนเลอด portal vein, hepatic vein หรอ inferior vena cava บางรายงานแสดงการรกษาดวยวธ portal vein embolization แบบชวคราวดวย starch microspheres เพอหวงผลไมใหมการกระจายของเซลลมะเรงขณะผาตด พบวาไมมการเกดโรคซ าในผ ปวย 8รายหลงการผาตด 6-24 เดอน

บางครงอาจจ าเปนตองใชวธผาตด anterior approach เชนในกรณมะเรงตบขนาดใหญดานขวาโดยเฉพาะในรายทมการตดแนนหรอลกลามกระบงลมเพอลดการ manipulation ทมากเกนไป

การรกษา recurrence HCC ใชวธการรกษาเชนเดยวกบการรกษา primary HCC ทงนจะขอกลาวเฉพาะในแงของการผาตดซ าในบทความน repeat hepatic resection เปนการรกษาทดทสด อตราการผาตดซ าไดเทากบรอยละ 20-40 ทงนขนอยกบปรมาณของตบทตดออกไปครงแรก ซงถาท า major hepatectomy ไปตงแตตนกจะท าใหอตราการผาตดซ าไดลดลง ขนาดและจ านวนของกอนทเกดขนใหม การมกอนมะเรงเกดขนนอกตบรวมดวยและการท างานของตบซงพบวาจะม


40

การท างานลดลงในรายทจ าเปนตองไดรบการผาตดซ า วธการผาตดอาจท าไดทง anatomical หรอ nonanatomical โดยสวนมากนยมท าเปน wedge liver resection, subsegmentectomy, secmentectomy การท า anatomical resection ส าเรจไดนอยเพราะมกจะม adhesion จากการผาตดครงแรกมาก โดยเฉพาะบรเวณ porta hepatis ท าใหไมสามารถแบงแยกเสนเลอดยอยๆได ผลของการผาตดซ าจากกาศกษาพบวาอตราการตายจากการผาตดซ ามนอยเชนเดยวกบการผาตดครงแรกโดยสาเหตการเสยชวตสวนใหญจะเกดจากสภาวะตบของผ ปวยทไมด เชน ในรายตบแขงทเปน Child’s B หรอ C สวนการเปรยบเทยบดานอตราการอยรอดพบวาในกลมทม recurrence และไดรบการกษาโดยการาตดซ าม overall survival เทากบหลงผาตดครงแรกและไมม recurrence ผ ปวยหลงท า re-resection จะม disease free survival มากขนและรายงานอตราการอยรอด 5 ปหลงจาก re-resection เทากบรอยละ 37-87 ซงสงกวาการรกษาดวยวธอนๆ

ปจจบนยงคงตองอาศยการเลอกผ ปวยทเหมาะสมตอการ re-resection เปนรายๆ ไป ปจจยทบงบอกถงการพยากรณโรคไมดหลงการผาตด re-resection ทส าคญทสดคอการม portal vein invasion จากการผาตดครงแรกซงแสดงถงการม intrahepatic metastasis สวนปจจยอนๆทส าคญไดแก ระยะเวลาการเกด recurrence นอยกวา 1 ป, ผลของพยาธวทยาเปน Edmondson grade III เปนตน Arii และคณะรายงานผ ปวยทเกดโรคซ าแบบ multicentric จะมอตราการอยรอดภายหลง re-resection ทดกวากลมทเกดจาก intrahepatic metastasis ซงมขนาดกอนและ capsule infiltration มากกวากลม multicentric อาจกลาวไดวา multicentric metastasis หรอ secondary primary tumor เปนขอบงชทดตอการท า re-resection

Laparoscopic liver resection in HCC

ตงแตป 1992108 ทมการรเรมและเตบโตของการท า laparoscopic liver resection ในอดตพบวาศลยแพทยสวน

ใหญเรมการท า laparoscopic resection ในผ ปวยรายทเปน benign lesion แตในปจจบนมการรวบรวมการศกษาผ ปวย

จ านวนทงสน 2,804 คน โดยพจารณา laparoscopic resection ในผ ปวยมะเรงทงใน primary HCC (รอยละ 52), CRC

liver metastasis (รอยละ 35), cholangiocarcinoma and non-colorectal metastasis disease (รอยละ 7) ทงนมการ

เลอกใชในผ ปวย (รอยละ 1.7) ส าหรบ liver donor hepatectomy for transplantation109-110


41

Figure 18 Exponential growth of reported laparoscopic liver resection from 1992-2008p (partial)

Figure 19 Breakdown of benign (A) and malignant (B) liver lesions resected laparoscopically

เทคนคในการท า laparoscopic liver resection นบแตอดตจนถงปจจบนมตงแตการท า totally laparoscopic approach (รอยละ 75), hand-assisted approach (รอยละ 17), laparoscopic-assisted open “hybrid” technique (รอยละ 2), gas-less, abdominal lift (รอยละ 2), thoracoscopic approach (รอยละ 0.2) และ robotic-assisted left lateral sectionectionectomy ซงพบวาในกรณของ laparoscopic liver resection การพจารณาท า conversion พบไดรอยละ 4 ซงสาเหตสวนใหญเกดจากภาวะเลอดออก ผงพด anatomical limitation/ inaccessible location, doubt of tumor margin and lack of progression111 พบวามหลายประเดนทควรใหความส าคญในการพจารณาไดแก ศลยแพทยทเลอกท าผาตดควรมประสบการณในการผาตดตบแบบเปดทเชยวชาญกอนเรมท าแบบการสองกลอง ทงนควรยดถอขอบงชในการพจารณาเลอกผ ปวยอยางเครงครด ไมควรเลอกผ ปวยทไมจ าเปนตองผาตดมาเพอเพมพนประสบการณในการผาตดแบบ


42

สองกลอง มการตงขอสงเกตวาการท า total laparoscopic liver resection ในต าแหนงทถอวาปลอดภยไดแก left lateral segment และ Right anterior ทงนในการผาตดทต าแหนง posterior and superior segment รวมไปถงการท า major liver resection ควรพจารณาเลอกผาตดเฉพาะใน center ทมศลยแพทยเ ชยวชาญในการผาตดแบบสองกลอง ขอไดเปรยบจากวธการผาตดแบบสองกลองทรวบรวมไดจากการศกษาทผานมาไดแก ลดการใชยาระงบปวด แผลผาตดขนาดเลก อยโรงพยาบาลสน ผ ปวยฟนตวเรว มผงพดหลงผาตดนอยและใชเลอดระหวางผาตดลดลง สวนขอเสยของการท าผาตดแบบสองกลอง ไดแก โอกาสการเกด postoperative bile leakage ทสงขนซงพบวาเปนผลแทรกซอนทส าคญและพบบอยของการผาตดแบบสองกลอง รวมไปถงตองอาศยความสามารถและเชยวชาญของศลยแพทย

Liver transplantation

การผาตดปลกถายตบถอเปนหนงในแนวทางการรกษาทหวงผลหายขาดส าหรบผ ปวยระยะแรกทผาตดไมได (unresectable early HCC) แตดวยขอจ ากดทางปรมาณของการบรจาคอวยวะ จงท าใหมแนวทางในการคดกรองผ ปวยเฉพาะในกลมทม 5 year post transplant survival ทมากกวารอยละ 70 ขนไป ปจจบน Milan criteria เปนเครองมอทใชในการคดกรองผ ปวยเพอเขารบการปลกถายตบทเหมาะสม แตอยางไรกตามดวยอบตการณการเกดมะเรงตบ HCC ในปจจบนทเพมสงขนอยางตอเนอง United network of organ sharing (UNOS) จงไดพฒนา Milan Criteria เพอเปดขอจ ากดในการเลอกผ ปวยเขารบการปลกถายใหมากขน โดยทยงม survival ทใกลเคยงเดม (outside Milan)

Table 6 Survival after laparoscopic liver resection for HCC


43

ตงแตปค.ศ.1996 การศกษาทถอเปน landmark study ทใช Milan criteria ในการคดเลอกผ ปวยเขารบการปลกถายอวยวะ ซงถกจดท าโดย Mazzaferro และคณะ112รายงานพบอตราการรอดชวตท 4 ปสงถงรอยละ 75 และอตราการกลบเปนซ านอยกวารอยละ 10 เนอหาของ Milan criteria ประกอบดวยถาเปนกอนเดยวขนาดตองไมเกน 5 cm หากมากกวา 1 กอนตองไมเกน 3 กอนและแตละกอนตองไมเกน 3 cm โดยไมพบ evidence of vascular invasion และ extrahepatic disease โดยปรบใช MELD score เปนตวบรหารล าดบการไดรบอวยวะ (organ allocation) กอนหลง

ไมเพยงเฉพาะเรองของจ านวนและขนาดของเนองอกทเปนตวสะทอนถงความรนแรงของระยะโรค รวมไปถงอตราการกลบเปนซ า vascular invasion ถอเปนอกหนงตวก าหนดถงพยากรณโรคทไมด เปาหมายหลกของการผาตดปลกถายตบเพอใหเกดประโยชนสงสดแกตวผ รบอวยวะทงจากผมชวตและเสยชวตแลว ดงนนจงมความจ าเปนอยางยงททมการผาตดปลกถายอวยวะจะตองมความรความเขาใจสงสดถงกระบวนการรกษา รวมไปถงปจจยเสยงทกอใหเกดการกลบเปนซ าดวย Milan criteria มการศกษาพบวาเปนระบบการคดกรองผ ปวยทเขารบการปลกถายอวยวะทคอนขางเขมงวด โดยสามารถได 1, 5 and 10 year survival รอยละ 91, 71 และ 60 ตามล าดบ113 อยางไรกตามเมอมองในทางปฏบตดวย waiting list ทยาวนานจากการรอรบการบรจาคอวยวะ จงมโอกาสท าใหเกด tumor progression ดงนนจงมการตงสมมตฐานในหวขอ expanded Milan criteria ขน114 หลายสถาบนทมบทบาทสนบสนนในดานน ไดแก University of California San Francisco (UCSF) ซงเลอกขยายกลมผ ปวยทมโอกาสเขารบการผาตดปลกถายมากขนโดยหากเปนกอนเดยวตองมขนาดนอยกวาหรอเทากบ 6.5 cm หรอหากม 2-3 กอนแตละกอนตองมขนาดนอยกวาหรอเทากบ 4.5 cmและตองมขนาดเสนผาศนยกลางรวมตองไมเกน 8 cm Yao และคณะ115 รายงานกลมผ ปวยทเขารบการปลกถายโดยอาศย UCSF criteria พบวาม 1 และ 5 year survival rate เทากบรอยละ 90 และ 75 ตามล าดบซงพบวาใกลเคยงกบ Milan criteria หลงจากนนจงมการศกษาเปรยบเทยบระหวาง Milan และ UCSF criteria ในผ ปวยทงสน 1,972 คนแบงเปนกลมทเลอกมาจาก Milan criteria 1,913 คนและกลมทเลอกมาจาก UCSF 59 คน ผลการศกษาพบวา 1, 2, 3 และ 4 survival rate เทากบรอยละ 88, 81, 76 และ 72 ในกลมทเลอกมาจาก Milan criteria และรอยละ 91, 80, 68 และ 51 (p=0.21)116


44

Figure 20 Proposed criteria for LT for HCC and projected

Table 7 Various criteria for selection of HCC patients and liver transplantation


45

Geiteau และคณะ ไดท าการศกษา UNOS region 4 ทประกอบดวยกอนเดยวขนาดนอยกวาหรอเทากบ 6 cm

หรอทงหมด 3 กอนโดยทแตละกอนไมเกน 5 cm โดยเสนผาศนยกลางรวมตองไมเกน 9 cm ผลการศกษาพบวา 3 year

overall survival เปรยบเทยบระหวางกลม Milan และ UNOS R4 เทากบรอยละ 72.9 และ 77.1 ตามล าดบ (P=0.73)117 ซง

จากการศกษาดงกลาวจงท าใหแนวความคดเรองของการน าเอา outside Milan criteria ใหมๆ เขามาใชมากขนโดยทไมได

เปลยนแปลงผลลพธไปในทางลบแตอยางใด ทงนผ ปวยทเลอกมาจาก outside Milan criteria มกจะไดรบการยกเวนการ

เพมแตมคะแนนจาก MELD exceptional points นอกเสยจากโรงพยาบาลทท าการปลกถายหรอ UNOS regional review

board ยอมรบ ปจจบนใน USA เฉพาะ UNOS R4 ทไดรบการยอมรบใหใช exceptional point โดยไมจ าเปนตองผาน

กระบวนการ downstaging

ดวยความขาดแคลนทางปรมาณผบรจาคอวยวะ จงเปนสาเหตใหเกด dropout rate ทสงขนในชวงทรอควการ

ปลกถายตบ (รอยละ 10-30)117-118 มรายงานความส าเรจของการท า downstaging แตมกเปนเพยง uncontrolled

observational studies Locoregional procedure ไดแก transcatheter arterial chemoembolization, radiofrequency

ablation และ percutaneous ethanol injection ตางถกเลอกใชตามความเหมาะสมของตวโรคเพอปองกนการเพมระยะ

ของตวโรคและไมสามารถเขาไดกบ Milan criteria (dropout effect) มการศกษาของไตหวนทรวบรวมผ ปวย HCC ทงสน

161 คนประกอบดวย 51 คนทมคณสมบตทเกน UCSF criteria และเขารบการผาตดปลกถายเปลยนตบ โดยผ ปวย 51 คน

ดงกลาวเขารบการท า locoregional therapy วธการตางๆ จนกระทงเขาไดกบคณสมบตของ UCSF criteria พบวาผ ปวย

48 คน(รอยละ 94) เขารบการท า TACE ผ ปวย 7 คน (รอยละ 13.8) เขารบการท า PEI ผ ปวย 24 คน (รอยละ 47.1) เขารบ

การท า RFA ผ ปวย 15 คน (รอยละ 29.4) เขารบการผาตดและผ ปวย 34 คน (รอยละ 66.7) เขารบการรกษาแบบ

combined treatment ผลการรกษาเปรยบเทยบระหวางกลมทไดรบการท า downstage และไมไดรบ การศกษาประเมนใน

ดาน 1 และ 5 year survival rate เทากบรอยละ 83.7, 78.9 และรอยละ 94.1, 92.7 ตามล าดบ (P=0.727)119 มการศกษา

แบบ retrospective study เปรยบเทยบ long term result ระหวางกลมทไดรบ neoadjuvant TACE และกลมทไมไดรบ

พบวามการลดลงอยางชดเจนในดาน tumor recurrence เมอไดรบ neoadjuvant TACE ในกลมผปวยทถอวา outside

Milan criteria and within UCSF criteria (P=0.037) จงไดขอสรปจากการศกษาดงกลาววาการตอบสนองตอการรกษา

แบบ TACE มความสมพนธกบอตราการกลบเปนซ าทลดลง120 กลาวโดยสรปการเลอกท า downstaging ควรเลอกท าใน

ผ ปวยทรอเขารบการผาตดปลกถายตบทมคณสมบต outside Milan criteria นอกจากนในกลมทตอบสนองตอการท า


46

downstaging จนกระทงมคณสมบต within Milan criteria พบวาควรจดล าดบความส าคญในการเขารบการผาตดปลกถาย

ตบเทยบเทากบกลมผ ปวยทมคณสมบต within Milan criteria ตงแตแรก


47

References

Introduction 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 2. Hari N, Omar H, Skye C with et al. Surgical therapy for early HCC in the modern Era: A 10 year SEER Medicare

analysis. Ann Surg 2013;258: 1022–1027. 3. Tateishi R, Yoshida H, Shiina S, Imamura H, Hasegawa K, Teratani T, Obi S, Sato S, Koike Y, Fujishima T, Makuuchi M,

Omata M. Proposal of a new prognostic model for hepatocellular carcinoma: an analysis of 403 patients. Gut 2005; 54: 419-425.

4. Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, Kramer BS, Lencioni R, Zhu AX, Sherman M, Schwartz M, Lotze M, Talwalkar J, Gores GJ. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 698-711.

5. Guglielmi A, Ruzzenente A, Pachera S, Valdegamberi A, Sandri M, D’Onofrio M, Iacono C. Comparison of seven staging systems in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma in a cohort of patients who underwent radiofrequency ablation with complete response. Am J Gastroenterol 2008; 103: 597-604.

6. Kim BK, Kim SU, Park JY, Kim do Y, Ahn SH, Park MS, Kim EH, Seong J, Lee do Y, Han KH. Applicability of BCLC stage for prognostic stratification in comparison with other staging systems: single centre experience from long-term clinical outcomes of 1717 treatment-naïve patients with hepatocellular carcinoma. Liver Int 2012; 32: 1120-1127.

7. Zhou J, Wang Z, Qiu SJ, Huang XW, Sun J, Gu W, Fan J. Surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: comparison of resection and liver transplantation. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136: 1453-1460.

8. Lee KK, Kim DG, Moon IS, Lee MD, Park JH. Liver transplantation versus liver resection for the treatment of hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol 2010; 101: 47-53.

9. Merchant N, David CS, Cunningham SC. Early Hepatocellular Carcinoma: Transplantation versus Resection: The Case for Liver Resection. Int J Hepatol 2011; 2011.

10. Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2012; 379: 1245-1255. 11. Poon RT, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Lam CM, Yuen WK, Yeung C, Wong J. Improving perioperative outcome expands the

role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann Surg 2004; 240: 698-708.

12. Wu CC, Cheng SB, Ho WM, Chen JT, Liu TJ, P’eng FK. Liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Br J Surg 2005; 92: 348-355.

13. Cucchetti A, Ercolani G, Vivarelli M, Cescon M, Ravaioli M, Ramacciato G, Grazi GL, Pinna AD. Is portal hypertension a contraindication to hepatic resection? Ann Surg 2009; 250: 922-928.

14. Santambrogio R, Kluger MD, Costa M, Belli A, Barabino M, Laurent A, Opocher E, Azoulay D, Cherqui D. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with Child-Pugh’s A cirrhosis: is clinical evidence of portal hypertension a contraindication? HPB (Oxford) 2013; 15: 78-84.


48

15. Ruzzenente A, Valdegamberi A, Campagnaro T, Conci S, in cirrhotic patients with portal hypertension: is liver resection always contraindicated? World J Gastroenterol 2011; 17:5083-5088.

16. Duan C, Liu M, Zhang Z, Ma K, Bie P. Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of early-stage hepatocellular carcinoma meeting Milan criteria: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol 2013; 11: 190.

17. Chang WT, Kao WY, Chau GY, Su CW, Lei HJ, Wu JC, Hsia CY, Lui WY, King KL, Lee SD. Hepatic resection can providelong-term survival of patients with non-early-stage hepatocellular carcinoma: extending the indication for resection? Surgery 2012; 152: 809-820.

18. Hasegawa K, Makuuchi M, Takayama T, Kokudo N, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M, Kudo M, Kojiro M, Nakanuma Y, Takayasu K, Monden M, Matsuyama Y, Ikai I. Surgical resection vs. percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma: a preliminary report of the Japanese nationwide survey. J Hepatol 2008; 49: 589-594.

19. Yeh CN, Chen MF, Lee WC, Jeng LB. Prognostic factors of hepatic resection for hepatocellular carcinoma with cirrhosis: univariate and multivariate analysis. J Surg Oncol 2002; 81:195-202.

20. Pandey D, Lee KH, Wai CT, Wagholikar G, Tan KC. Long term outcome and prognostic factors for large hepatocellular carcinoma (10 cm or more) after surgical resection. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2817-2823.

21. Zhong JH, Xiang BD, Gong WF, Ke Y, Mo QG, Ma L, Liu X, Li LQ. Comparison of long-term survival of patients with BCLC stage B hepatocellular carcinoma after liver resection or transarterial chemoembolization. PLoS One 2013; 8: e68193.

22. Chua TC, Liauw W, Saxena A, Chu F, Glenn D, Chai A, Morris DL. Systematic review of neoadjuvant transarterial chemoembolization for resectable hepatocellular carcinoma. Liver Int 2010; 30: 166-174.

23. Wörns MA, Koch S, Niederle IM, Marquardt JU, Nguyen-Tat M, Gamstätter T, Schuchmann M, Schulze-Bergkamen H, Galle PR, Weinmann A. The impact of patient and tumour baseline characteristics on the overall survival of patients with advanced hepatocellular carcinoma treated with sorafenib. Dig Liver Dis 2013; 45: 408-413.

24. Ruzzenente A, Capra F, Pachera S, Iacono C, Piccirillo G, Lunardi M, Pistoso S, Valdegamberi A, D’Onofrio M, Guglielmi A. Is liver resection justified in advanced hepatocellular carcinoma? Results of an observational study in 464 patients. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1313-1320.

Preoperative major liver surgery

25. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, BLumgart LH. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center.

Ann Surg 1999;229:790-9.

26. Hemming AW, SCudamore CH, SHacklrton CR, et al. Indocyanine green clearance as a predictor of successful hepatic

resection in cirrhosis patients. Am J Surg 1992;163:515-8

27. Lau H, Man K, Fan ST, et al. Evaluation of preoperative hepatic function in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1997;84:1255-9.


49

28. Hsu KY, Chau GY, Lui WY, Tsay SH, King KL, Wu CW (2009) Predicting morbidity and mortality after hepatic resection in patients with hepatocellular carcinoma: the role of Model for End-Stage Liver Disease score. World J Surg 33:2412–2419.

29. Delis SG, Bakoyiannis A, Biliatis I, Athanassiou K, Tassopoulos N, Dervenis C (2009) Model for end-stage liver disease MELD) score, as a prognostic factor for post-operative morbidity and mortality in cirrhotic patients, undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford) 11:351–357.

30. Makuuchi M, Sano K (2004) The surgical approach to HCC: our progress and results in Japan. Liver Transpl 10:S46–52.

31. Maithel SK, Kneuertz PJ, Kooby DA, Scoggins CR, Weber SM, Martin RC 2nd, McMasters KM, Cho CS, Winslow ER, Wood WC, Staley CA 3rd (2011) Importance of low preoperative platelet count in selecting patients for resection of hepatocellular carcinoma: a multi-institutional analysis. J Am Coll Surg 212:638–650.

32. Shirabe K, Shimada M, Gion T, et al. Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to remnant liver volume. J Am Coll Surg 1999;188:304-9.

33. Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decision-making in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology 1997;26:1776-81.

34. Farges O, Malassagne B, Flejou JF, Balzan S, Sauvanet A, Belghiti J (1999) Risk of major liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a reappraisal. Ann Surg 229:210–215.

35. Yamakado K, Takeda K, Matsumura K, Nakatsuka A, Hirano T, Kato N et al (1997) Regeneration of the un-embolized liver parenchyma following portal vein embolization. J Hepatol 27:871–880.

36. Ogata S, Belghiti J, Farges O, Varma D, Sibert A, Vilgrain V (2006) Sequential arterial and portal vein embolizations before right hepatectomy in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Br J Surg 93:1091–1098.

37. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R et al (2003) Portal vein embolization before right hepatectomy: Prospective clinical trial. Ann Surg 237:208–217.

38. de Graaf W, van Lienden KP, van den Esschert JW et al (2011) Increase in future remnant liver function after preoperative portal vein embolization. Br J Surg 98:825–834.

39. Imamura H, Matsuyama Y, Miyagawa Y, Ishida K, Shimada R, Miyagawa S et al (1999) Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg 86:1032–1038.

40. Capussotti L, Ferrero A, Viganò L, Muratore A, Polastri R, Bouzari H (2006) Portal hypertension: contraindication to liver surgery? World J Surg 30:992–999.

41. Kawano Y, Sasaki A, Kai S et al (2008) Short- and long-term outcomes after hepatic resection for hepatocellular carcinoma with concomitant esophageal varices in patients with cirrhosis. Ann Surg Oncol 15:1670–1676.


50

42. Matsumoto K, Yoshimoto J, Sugo H, Kojima K, Futagawa S, Matsumoto T (2002) Relationship between the histological

degrees of hepatitis and the postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C. Hepatol

Res 23:196–201.

43. Starley BQ, Calcagno CJ, Harrison SA (2010) Nonalcoholic fatty liver disease and hepatocellular carcinoma: a weighty connection.Hepatology 51:1820–1832.

44. Bedossa P, Moucari R, Chelbi E et al (2007) Evidence for a role of nonalcoholic steatohepatitis in hepatitis C: a prospective study. Hepatology 46:380–387.

45. Yeh CN, Lee WC, Chen MF (2003) Hepatic resection and prognosis for patients with hepatocellular carcinoma larger than 10 cm: two decades of experience at Chang Gung memorial hospital. Ann Surg Oncol 10:1070–1076.

46. Takuma Y, Nouso K (2010) Nonalcoholic steatohepatitis-associated hepatocellular carcinoma: our case series and literature review. World J Gastroenterol 16:1436–1441.

47. Noun R, Jagot P, Farges O, Sauvanet A, Belghiti J (1997) High preoperative serum alanine transferase levels: effect on the risk of liver resection in Child grade A cirrhotic patients. World J Surg 21:390–394.

Vascular inflow technique

48. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo RP, Ben Porat L, Little S, Corvera C, Weber S, Blumgart LH: Improvement in

perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg

2002; 236: 397–406.

49. DeMatteo RP, Fong Y, Jarnagin WR, Blumgart LH: Recent advances in hepatic resection. Semin Surg Oncol 2000; 19:

200–207.

50. Abdalla EK, Noun R, Belghiti J: Hepatic vascular occlusion: which technique? Surg Clin N Am 2004; 84: 563–585.

51. Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, Arkadopoulos N: Vascular control during hepatectomy: review of

methods and results. World J Surg 2005; 29: 1384–1396.

52. Belghiti J, Noun R, Malafosse R, et al. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection. Ann Surg

1999; 229:369-75.

53. Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al. Vascular control during hepatectomy: Review of methods and

results. World J Surg 2005;29:1384-96.

54. Van Gulik TM, de Graaf W, Dinant S, et al. Vascular occlusion techniques during liver resection. Dig Surg 2007;24:274-

281.


51

55. Jones RMCL, Moulton CE, Hardy KJ: Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection.

Br J Surg 1998; 85: 1058–1060.

56. Melendeze JA, Arslan V, Fischer ME, et al: Perioperative outcomes of major hepatic resections under low

central venous pressure anaesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of preoperative renal dysfunction. J

Am Coll Surg 1998; 187: 620–625.

57. Pringle JH: Note on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908; 48: 541–549.

58. Grace PA, Mathie RT: Ischemia-Reperfusion Injury. Oxford, Blackwell Science, 1999.

59. Veen SQ van, Dinant S, Vliet AK van, van Gulik TM: Alkaline phosphatase reduces hepatic and pulmonary injury in liver

ischaemia/ reperfusion combined with partial resection Br J Surg 2006; 93: 448–456.

60. Heijnen BHM, Straatsburg IH, Padilla ND, Mierlo GJ van, Hack CE, van Gulik TM: Inhibition of classical complement

activation attenuates liver ischaemia and reperfusion injury in a rat model. Clin Exp Immunol 2006; 143: 15–23.

61. Dinant S, Vetelไinen RL, Florquin S, van Vliet AK, Van Gulik TM: Interleukin-10 attenuates inflammation and apoptosis

and promotes hepatocyte proliferation in hepatic ischemia/reperfusion injury. J Surg Res 2007.

62. Dominguez Fernandez E, Flohe S, Siemers F, Nau M, Ackermann M, Ruwe M, Schade FU: Endotoxin tolerance protects

against local hepatic ischemia/reperfusion injury in the rat. J Endotoxin Res 2000; 6: 321–328.

63. Colletti LM, Green M: Lung and liver injury following hepatic ischemia/reperfusion in the rat is increased by exogenous

lipopolysaccharide which also increases hepatic TNF production in vivo and in vitro. Shock 2001; 16: 312–319.

64. Filos KS, Kirkilesis I, Spiliopoulou I, Scopa CD, Nikolopoulou V, Kouraklis G, Vagianos CE: Bacterial translocation,

endotoxaemia and apoptosis following Pringle manoeuvre in rats. Injury 2004; 35: 35–43.

65. Lemaire LC, van Wagensveld BA, van Gulik TM, Dankert J, van Lanschot JJ, Gouma DJ: Bacterial translocation to the

thoracic duct in a setting of ischemia, partial resection and reperfusion of the porcine liver. Dig Surg 1999; 16: 222–228.

66. Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW, Kim DK, Castro EB, Watson RC, Howland WS, Beattie EJ Jr: Major hepatic resection

using vascular isolation and hypothermic perfusion. Ann Surg 1974; 180: 644–65 2.

67. Khandoga A, Enders G, Luchting B, Axmann S, Minor T, Nilsson U, Biberthaler P, Krombach F: Impact of intraischemic

temperature on oxidative stress during hepatic reperfusion. Free Radic Biol Med 2003; 35: 901–909.

68. Nagano K, Gelman S, Bradley EL Jr, Parks D: Hypothermia, hepatic oxygen supply-demand, and ischemia-reperfusion

injury in pigs. Am J Physiol 1990; 258:G910–G918.


52

69. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Contis JC, Farantos CI, Voros DC, Kannas DC, Koskinas JS: Selective hepatic

vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resections: prospective study. World J Surg 2003; 27: 765–

769.

70. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou G, Theodoraki K, et al. The role of central venous pressure and type of vascular control

in blood loss during major liver resections. Am J Surg 2004;187:398-402.

Surgical treatment for advanced HCC

71. Lau WY, Lai EC. Salvage surgery following downstaging of unresectable hepatocellular carcinoma—a strategy to increase resectability. Ann Surg Oncol 2007;14(12):3301–09.

72. Lau WY, Lai EC. Hepatocellular carcinoma: current management and recent advances. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7(3):237–57.

73. Lau WY, Leung TW, Leung KL et al. Cytoreductive surgery for hepatocellular carcinoma. Surg Oncol 1994;3(3):161–66. 74. Lau WY, Leung KL, Leung TW, Liew CT, Chan M, Li AK.Resection of hepatocellular carcinoma with diaphragmatic

invasion. Br J Surg 1995;82(2):264–66. 75. Wu MC (2004) Operative treatment of tumor thrombus in the portal vein. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 84(1):1–2. 76. Alfredo G, Andrea R, et al. Hepatocellular carcinoma: surgical perspectives beyond the Barcelona clinic liver cancer

recommendations. World J Gastroenterol 2014;20(24):7525-33. 77. Tian Y, Chuan L, et al. Surgical resection for advanced hepatocellular carcinoma according to Barcelona Clinic Liver

Cancer (BCLC) staging. J cancer Res Clin Oncol 2012;138:1121-29. 78. Miin-Fu Chen. Icteric type Heatocellular Carcinoma: Clinical Features, Diagnosis and treatment. Chang Gung Med J

2002 Vol.25 No.8:496-501. 79. Yeh CN, Jan YY, Liu Z, et al. Surgical outcomes of hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice due to biliary

tumor thrombi. World J Surg 2004;28:471-4. 80. Shao W, Sui C, Liu Z, et al. Surgical outcome of hepatocellular carcinoma patients with biliary tumor thrombi. World J

Surg Oncol. 2011;9:1-5. 81. Moon DB, Hwang S, Wanf HJ, et al. Surgical outcome of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus; a

Korean multicenter study. World J Surg 2013; 37:443-51. 82. Tantawi B, Cherqui D, Tran van Nhieu J, et al. Surgery for biliary obstruction by tumor thrombus in primary liver cancer.

Br J Surg 1996;83:1522-5. 83. Lau W, Leung K, Leung TW, et al. A logical approach to hepatocellular carcinoma presenting with haundice. Ann Surg

1997;225:281-5.


53

84. Shiomi M, Kamiya J, Nagino M, et al. Hepatocellulaar carcinoma with biliary tumor thrombi: aggressive operative approach after appropriate preoperative management. Surgery 2011;129:629-8.

85. Moon DB, Hwang S, Wang HJ, et al. Surgical outcomes of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus: a Korean multicenter study. World J Surg 2013;37:443-51.

86. Choi J, Shim JH, Park DH. Clinical usefulness of endoscopic palliation in patients with biliary obstruction caused by hepatocellular carcinoma. Digesion 20113; 88:87-94.

87. Ikenaga N, Chijiiwa K, Otani K, et al. Clinicopathologic characteristics of hepatocellular carcinoma with bile duct invasion. J Gastrointest Surg 2009; 13: 492-497.

88. Yeh CN, Jan YY, Lee WC, et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma with obstruction jaundice due to biliary tumor thrombi. World J Surg 2004; 28:471-4.

89. Shao W, Sui C, LiuZ, et al. Surgical outcome of hepatocellular carcinoma patients with biliary tumor thrombi. World J Surg Oncol 2011;9:1-5.

90. Satoh S, Ikai I, Honda G, et al. Clinicopathologic evaluation of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi. Surery 2000; 128:779-83.

91. Lau W-Y, Sangro B, Chen P-J, Cheng S-Q, Chow P, Lee R-C, et al. Treatment for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis the emerging role for radioembolization using yttrium-90. Oncology 2013;84:311-8.

92. Lin D-X, Zhang Q-Y, Li X, Ye Q-W, Lin F, Li L-L. An aggressive approach leads to improved survival in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus. J Cancer Res Clin Oncol 2011;137:139-49.

93. Tang Q-h, Li A-j, Yang G-m, Lai EC, Zhou W-p, Jiang Z-H, et al. Surgical resection versus conformal radiotherapy combined with TACE for resectable hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a comparative study. World J Surg 2013;37:1362-70.

94. Katagiri S, Yamamoto M. Multidisciplinary treatments for hepatocellular carcinoma with major portal vein tumor thrombus. Surg Today 2014;44:219–226.

95. Bruix J, Raoul JL, Sherman M, Mazzaferro V, Bolondi L, Craxi A, et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma: subanalyses of a phase III trial. J Hepatol 2012;57:821-9.

96. Shi J, Lai EC.H., Li N, Guo W-X, Xue J, Lau W-Y, et al. A new classification for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus. J hepatobiliary Pancreas Sci 2011;18:74-80.

97. Chang W-T, KaoW-Y, Chau G-Y, Su C-W, Lei H-J, Wu J-C, et al. Hepatic resection can provide long-term survival of patients with non-early-stage hepatocellular carcinoma: extending the indication for resection?. Surgery 2012;152:809-20.

98. Roayaie S, Jibara G, Taouli B, Schwartz M. Resection of hepatocellular carcinoma with macroscopic vascular invasion. Ann Surg Oncol 2013 Nov;20(12):3754-60.

99. Kondo K, Chijiiwa K, Kai M, Otani K, Negaike K, Ohuchida J, et al. Surgical strategy for hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus based on prognostic factors. J Gastrointest Surg 2009;13:1078-83.


54

100. Shi J, Lai EC.H., Li N, Guo W-X, Xue J, Lau W-Y, et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus. Ann Surg Oncol 2010;17:2073-80.

101. Ban D, Shimada K, Yamamoto Y, Nara S, Esaki M, Sakamoto Y, et al. Efficacy of a hepatectomy and a tumor thrombectomy for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus extending to the main portal vein. J gastrointest Surg 2009; 13:1921-28.

Recurrence HCC 102. M.Shimada, K.Takenaka, T.Gion et al. (1996), Prognosis of recurrent hepatocellular carcinoma: a 10-year surgical

experience in Japan, Gastroenterology, Vol.111. No.3: 720-726. 103. T.Itamoto, H.Nakahara, H.Amano et al. (2007), Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma, Surger

Vol.141, No.5; 589-597. 104. C.C.Wu, S.B. Cheng, D.C. Yeh, J. Wang, and F.K. Peng. (2009) Second and third hepatectomies for recurrent

hepatocellular carcinoma are justified.. British Journal of Surgery, Vol.96, No.9; 1049-1057. 105. M.Minagawa, M.Makuuchi, T.Takayama, and N.Kokudo. (2003) Selection criteria for repeat hepatectomy in patients

with recurrent hepatocellular carcinoma. The Annals of Surgery, Vol.238, No.5; 703-710. 106. Sun HC, Zhuang PY, Qin LX, YE QH, Wang L, Ren N, et al. Incidence and prognosis values of lymph node metastasis

in operable HCC and evaluation of routine complete lymphdenectomy. Journal of surgical oncology 2007;96:37-45. 107. Yeh CN, Chen HM, Chen MF, Chao TC. Peritoneal implanted HCC with rupture after TACE presented as acute

appendicitis. Heptogastroenterology 2002; 49(46):938-40.

Laparoscopic liver resection in HCC

108. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg Endosc. 1992; 6. 109. Kurosaki I, Yamamoto S, Kitami C, et al. Video-assisted living donor hemihepatectomy through a 12-cm incision for

adult-to-adult liver transplantation. Surgery. 2006;139:695–703. 110. Koffron AJ, Kung R, Baker T, et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant.

2006;6:2522–2525. 111. Kevin Tri Nguyen, T. Clark Gamblin, David A. Geller. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients.


55

Liver transplantation

112. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334:693–9.

113. Jonas S, Bechstein WO, Steinmüller T, et al. Outcome after liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Hepatology. 2001;33:1080–6.

114. Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E, et al. Liver transplantation criteria for hepatocellular carcinoma should be expanded: A 22-year experience with 467 patients at UCLA. Ann Surg. 2007;246:502–9.

115. Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 2001;33:1394–403.

116. Patel SS, Arrington AK, McKenzie S, et al. Milan criteria and UCSF criteria: A preliminary comparative study of liver transplantation outcomes in the United States. Int J Hepatol. 2012.

117. Guiteau JJ, Cotton RT, Washburn WK, et al. An early regional experience with expansion of Milan criteria for liver transplantation recipients. Am J Transpl. 2010;10:2092–8. Yao FY, Bass NM, Nikolai B, et al. A follow-up analysis of the pattern and predictors of dropout from the waiting list for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: implications for the current organ allocation policy. Liver Transpl. 2003;9:684–92.

118. Yu CY, Ou HY, Huang TL, et al. Hepatocellular carcinoma downstaging in liver transplantation. Transplant Proc. 2012;44:412–4.

119. Yu CY, Ou HY, Huang TL, et al. Hepatocellular carcinoma downstaging in liver transplantation. Transplant Proc. 2012;44:412–4.

120. Seehofer D, Nebrig M, Denecke T, et al. Impact of neoadjuvant transarterial chemoembolization on tumor recurrence and patient survival after liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a retrospective analysis. Clin Transpl. 2012.

Documents

Update surgical management of HCC - Prince of Songkla ...medinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/2557/17.Update... · UPDATE SURGICAL MANAGEMENT OF HCC 1 Content 1. Introduction