REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGOENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE DE GOMA

BP 204 Goma

FACULTE DE MEDECINE

Par BARHONYI KARAZO Kizito

Mémoire présenté et défendu en vue de l’obtention du Diplôme de Docteur en Médecine, Chirurgie et accouchements.

Directeur : Prof Dr. BITWE MIHANDA Richard

Encadreur : Dr. Albert SEBAGENZI NK

Année académique 2011-2012INTRODUCTION

ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE CHEZ LES ENFANTS

DE 0 A 5 ANS.« Cas de l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro du 1er Janvier

au 30 Juillet 2012 »

PROBLEMATIQUE

La malnutrition est un état complexe où peuvent se mêler des carences, multiples et imbriquées, en calories, en protéines et en micronutriments (ces derniers doivent leur nom au fait que l'organisme en a besoin en quantités infimes seulement). Ce sont des déviations pathologiques du processus nutritionnel.

Les problèmes liés à la malnutrition est actuellement parmi les difficultés de grande ampleur aux quelles sont confrontés la plus part des pays en développement. 1 Le nombre des personnes sous alimentées est de plus d’1 milliard. La quasi-totalité de ces personnes vit dans les pays en développement. 2 On dénombre au total 7 pays qui rassemblent 65% des affamés (Inde, Chine, RDC, Bangladesh, Indonésie, Pakistan et Ethiopie).3

Le nombre d’enfants atteints de la Malnutrition a été évalué a plus au moins 195 millions. Les enfants de moins de 5 ans sont les plus atteints. Selon l’OMS, 143 millions (32%) d’enfant souffrent de la malnutrition dont 20 millions de la malnutrition sévère (6). Dans le monde, environs 36 millions (58%) de personnes meurent par an de la malnutrition et parmi eux 5 millions (30%) sont les enfants. En Afrique, sur 34 millions de personnes souffrant de la malnutrition, 3,5 millions en meurent. 4

Entre 2001 et 2010 la situation de la malnutrition aigue en RDC a connu une amélioration sensible. En effet, la prévalence de la malnutrition aigue globale au niveau national est passée de 18% en 2001 à 11% en 2010. Cette amélioration a l’échelle nationale et en fait la traduction d’une réduction très significative de cette forme de la malnutrition dans les provinces de l’Est (Nord-Kivu, Sud Kivu, Maniema et Katanga dans une certaine mesure), réduction qui est en grande partie attribuable aux efforts de l’ensemble de la communauté humanitaire qui s’y est investi tant dans le traitement que dans la prevention de la malnutrition aigue.

Par contre les province de l’Ouest et du Sud sont encore affectées par la malnutrition aigue avec des prévalence qui vont de 15% au Kassaï Occidentale a 11% dans le Bas-Congo. Au total et sur base de donnees de la MICS 2010, on estime qu’il ya en RDC près d’un millions d’enfant atteint de la malnutrition aigue.

A l’opposée de la malnutrition aigue, la malnutrition chronique connait une stagnation au niveau national. La prévalence de cette forme était 38% en 2001 et demeure au meme niveau en 2010. Les provinces les plus affectées sont le Nord-Kivu (53%), le Kassaï Occidentale (53%) et le Sud-Kivu (44). Au total, plus de cinq millions d’enfant de moins de 5 ans sont affectés par cette forme de la malnutrition. La malnutrition (toute forme confondue) constitue une menace pour la survie et le développement des enfants et ultimement au développement de la RDC.

1 Management of the child with a serious infection on severe malnutrition, WHO, 20002 Situation de la malnutrition en Afrique et Protocole National de la prise en charge de la malnutrition aigue en République de Guinée, Unicef, Novembre 20073 Protocole national de prise en charge intégrée de la malnutrition aigue « PCIMA », RDC- Kinsantu Mars 20114 Action Against Hunger (AICF-USA) ; Enquête notionnelle en RDC, Lubumbashi, Mai 2005

Depuis plusieurs décennies déjà, la prise en charge de la malnutrition était organise selon le Protocol classique avant l’avènement de la PCCMA en 2008.

La quasi totalité des cas la prise en charge était organisée dans les structures de fortune érigées pour la circonstance en parallélisme avec les structures de soins de système de santé du pays. Dans le souci d’être en avant-garde des progrès scientifique, le Ministère de la Sante Publique a révisé la PCCMA en PCIMA en 2011.

Au regard des événements qui ont émaillé la situation socio-politique congolais (conflits armes, vagues de refugié, déplacé….), le manque de coordination dans la politique dans la prise en charge et le non respect de protocoles existants par les personnels de sante s’occupants des enfants malnutris sont a la base de cette stagnation du taux de prévalence mais aussi de l’augmentation de cas de décès dues a la malnutrition aigue sévère dans le milieu de notre étude.5

A cette situation désastreuse s’ajoute l’ignorance, la pauvreté et les difficultés familiales empêchent les parents d’assurer à l’enfant atteint de malnutrition aigue severe les soins et la nutrition nécessaires. Cette situation s’est accentuée avec la succession des guerres dans la région de notre étude.

Face à ce fléau grandissant, un protocole national a été mis en place en 2011: C’est le Prise en Charge Intégrée des Malnutritions Aigue (PCIMA).

Si la malnutrition a été largement étudiée par de nombreux auteurs d’une façon générale, la malnutrition aigue sévère n’a pas intéressé des nombreux chercheurs. C’est pourquoi, nous nous sommes proposé d’effectuer une étude pour améliorer leur prise en charge à l’HPL.

Il ressort de ce qui précède la question principale de savoir quels sont les problèmes liés à la malnutrition aigue sévère à l’HPL ?

Quel est le profil épidémiologique de la malnutrition aigue sévère à l’hôpital pédiatrique de Lwiro?

Quels sont les facteurs implique dans la survenue de la malnutrition aigue severe ?

Quels sont les problèmes liés à la prise en charge de la malnutrition aigue sévère observée dans notre milieu d’étude ?

Quelle est l’évolution des enfants après traitement ?

Pour répondre à nos questions, les hypothèses suivantes ont été émises : La malnutrition aigue sévère serait fréquemment observée dans notre milieu ; Les facteurs incrimines dans la survenue de la malnutrition sont: le jeune age, la

pauvreté et les condition socio-economique bas; les principaux problèmes liés a la malnutrition seraient : Le non respect de

protocole thérapeutique établi et le manque de lait thérapeutique ainsi que d’autres médicaments ;

5 Idem

L’évolution serait favorable après traitement.

Ceci étant, nous nous sommes fixés comme objectifs de :- Déterminer les aspects épidémiologiques de la malnutrition aigue sévère des

enfants de 0-5 ans - Relever les facteurs qui impliques dans la survenue de la malnutrition aigue sévère ;- D’identifier les problèmes liés à la prise en charge de la malnutrition aigue sévère

des enfants de 0-5 ans;- Prévoir l’évolution des enfants souffrant de cette pathologie après traitement

Le choix de notre sujet a été motivé par la constatation de l’absence des données épidémiologiques documentées et l’identification des problèmes liés a la prise en charge de la malnutrition aigue sévère sur la malnutrition aigue sévère par l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro.

Notre travail qui consiste à analyser prise en charge de la malnutrition aigue severe chez les enfants de 0 a 5 ans à l’hôpital pédiatrique de Lwiro, située dans la zone de sante de Miti Murhesa, dans la province du Sud Kivu, durant une période allant du 1er janvier 2011au 31 juillet 2012.

Hormis l’introduction, conclusion et quelques recommandations, notre travail comporte quatre chapitres. Le premier chapitre est consacré aux considérations théoriques, la revue de la littérature et une brève présentation du milieu d’étude. Le deuxième aborde méthodologie de la recherche. Le troisième concerne la présentation et l’interprétation des résultats et enfin le quatrième chapitre esquisse la discussion des principaux résultats.

Au cours de la réalisation du présent travail, nous avons été butés à plusieurs problèmes. La récolte des données qui étaient un peu plus disparate et incomplètes ont constitue un problème pour nous. Les difficultés de transport et de déplacement vers le lieu de récolte de données a été un casse tête. Les difficultés financières liées a la saisie, a la correction et a l’impression de notre travail n’ont pas manqué.

Au cours de nos recherches nous nous sommes heurtés à quelques difficultés. L’exploitation de certains dossiers des enfants malnutris nous a été impossible vu que leur contenu manquait d’informations utiles à notre étude, ce qui nous a obligé de considérer pour notre étude seuls les cas dont les dossiers contenaient les éléments exploitables.

Quant à ce qui concerne les difficultés d’ordre technique, les virus ont endommagé nos données à plusieurs reprises, c’est pourquoi nous avons été obligés de recommencer la saisie et le traitement de données. Par la suite, nous avons doté l’ordinateur d’un antivirus efficace pour écarter une nouvelle menace.

CHAPITRE I. CONSIDERATIONS THEORIQUES, LA REVUE DE LA LITTERATURE ET PRESENTATION DU MILIEU D’ETUDE

I.1. Considérations théoriquesI.1.1. Epidémiologie

I .1.1.1. DéfinitionLa malnutrition doit être définie comme une pathologie, et non comme un état.6 Il

s’agit de La malnutrition se traduit par un déséquilibre entre les apports en éléments nutritifs et les besoins de l’organisme.7

6 Malnutrition, Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre. 2012

7

La malnutrition aiguë sévère se caractérise par une perte de poids très importante. Un enfant dont la circonférence du bras est inférieure à 111 mm (mesuré grâce au bracelet brachial) a de fortes chances d’être atteint de malnutrition aiguë sévère.8

La malnutrition aiguë sévère (MAS) se détermine par un indice Poids (Taille) < - 3 Z scores ou < à 70% de la médiane NCHS chez l’enfant de 6 mois à 18 ans ou un PB < 110 mm chez l’enfant de 6 à 59 mois et/ou la présence d’œdèmes bilatéraux. Elle peut être accompagnée de complications ou non.9

Selon l’OMS, La malnutrition aiguë sévère est définie par un très faible rapport

poids/taille [inférieur de – 3 z-scores à la médiane (tirée des normes de croissance de l’OMS)], par une émaciation sévère et visible ou par la présence d’œdèmes nutritionnels. 10

La Malnutrition Aiguë Sévère (MAS) est une condition mortelle qui requiert un traitement d’urgence.11

I.1.1.2. La malnutrition dans le monde

À l’échelle mondiale, on estime que près de 20 millions d’enfants souffrent de malnutrition aiguë sévère2. La plupart d’entre eux vivent en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne. 12

Un risque de décès de 5 à 20 fois supérieur par rapport aux enfants correctement nourris. La malnutrition aiguë sévère peut-être une cause directe de mortalité chez les enfants ou avoir des effets indirects en augmentant considérablement le taux de létalité des enfants atteints de maladies courantes comme la diarrhée ou la pneumonie. D’après les estimations actuelles, environ un million d’enfants meurent chaque année du fait de la malnutrition aiguë sévère.13

La mortalité serait suite à une malnutrition dans 58 % des cas de mortalités générales en 2006 : « dans le monde, 62 millions d'individus, pour toutes causes de mort, décèdent chaque année ».

8 Rapport UNICEF, Août 20119 République du Sénégal, ministère de la sante eRépublique du Sénégal, ministère de la sante et de la prévention, Direction de la sante, t de la prévention, Direction de la sante, Division de l’alimentation, de la nutrition et de la survie de l’enfant (DANSE), 200910 Prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe sévère, Déclaration conjointe OMS/UNICEF/PAM/Comité permanent de la nutrition des Nations Unies, 200811

Organisation mondiale de la Santé, Management of Severe Malnutrition: A manual for physicians and other senior healthworkers, OMS, Genève, 1999, <http://www.who.int/nutrition/publications/en/ manage_severe_malnutrition_eng.pdf>, consultéen janvier 2007.12

Collins, Steve, ‘Changing the way we address severe malnutrition during famine’, The Lancet, vol. 358, 11 août 2001, p. 498–50113

Collins, Steve, et Kate Sadler, ‘Outpatient care for severely malnourished children in emergency relief programmes: Aretrospective cohort study’, The Lancet, vol. 360, 7 décembre 2002, p. 1824–1830

Un individu sur douze dans le monde est mal-nourr14. En 2006, plus de 36 millions d'individus sont morts de la faim ou de maladies généralement liées à des insuffisances alimentaires15.

D'après l'OMS, la malnutrition est la plus grande cause de mortalité juvénile, présente dans la moitié des cas16. Six millions d'enfants meurt de faim chaque année17. Le sous-poids et les restrictions alimentaires causent annuellement 2,2 millions de décès chez les enfants.

Malnutrition en RDC

Environ 70%618 de la population congolaise vit dans une situation de pauvreté généralisée, principalement causée par une longue période de guerre et les conflits résiduels à l’est. La situation alimentaire se caractérise par la chute de 30 à 40%19 des productions agricoles vivrières, la baisse de la consommation alimentaire correspondant désormais à 1,650 kcal/pers/jour contre le minimum requis en RDC qui est de 2,300 kcal/pers/j20 et l’augmentation du taux de malnutrition des enfants et des adultes.

En 2004, la malnutrition représente 9% des décès dans le pays et constitue une des causes principales de la mortalité. La situation nutritionnelle est particulièrement préoccupante en Ituri, dans le Nord et Sud Kivu, le Maniema, le Katanga où les violences armées ne cessent d’occasionner des déplacements massifs de populations et d’affecter directement la sécurité alimentaire des ménages.

Les derniers résultats de l’enquête EDS (Enquête Démographique et de Santé) de 2007, donnent une situation nutritionnelle préoccupante dans les provinces de Maniema, Katanga, les deux Kasaï et l’Equateur où le taux de malnutrition aigue sévère reste supérieur à 5%.

Le taux de malnutrition aiguë globale est de 13% et celui de la malnutrition chronique de 38% au niveau national mais avec des disparités importantes selon les régions. 21

I.1.3.1. Diagnostic des formes sévères de la malnutrition

a. LE KWASHIORKORSon diagnostic repose sur l’histoire de l’enfant, les symptômes et les signes cliniques observés. Les examens biologiques ne sont pas indispensables.14 Food and Agriculture Organization Economic and Social Development Department. “The State of Food Insecurity in the World, 2008 : High food prices and food security — threats and opportunities” . Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2008, p. 48.15 Jean Ziegler, L'Empire de la honte, Fayard, 200716 U.N. chief: Hunger kills 17,000 kids daily, 17 novembre 200917 OMS, 2002,Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002 18DSCRP19 DSCRP20selon le DSCRP, les besoins énergétiques journalier/personne est 2300 kcalories pour la RDC. Le PAM utilise la valeur standard de 2100 Kcal21 Evaluation conjointe des besoins 2006, PAM, FAO Gouvernement

Le Kwashiorkor est caractérisé par : Un syndrome oedemateux Un syndrome dystrophique avec

Un retard de croissance (60-80% du poids médian pour l’âge)Ce retard peut passer inaperçu si les œdèmes sont importants

Un amaigrissement par fonte musculaire surtout aux bras Une stéatose hépatique avec hépatomégalie Un excès de graisse sous-cutanée donnant un visage lunaire Une dermatose écailleuse débutant dans les zones de frottement (périnée,

creux poplité, coudes). Les cheveux sont soyeux, fin et cassants, s’arrachent facilement Un syndrome dyschromique : Les cheveux et la peau sont décolorés Un syndrome psychiatrique ou trouble du comportement : Apathie de

l’enfant, peu d’intérêt à son environnement, mais enfant irritable si on le dérange ou si on le déplace.Il a l’air malheureux, ne sourit pas et est anorexique.

On note en plus : une diarrhée avec des selles molles, une anémie, les signes liés à d’autre déficits notamment en zinc (acrodermatite), vitamine A (xérophtalmie), et en vitamines du complexe B (lésions de la bouche et des lèvres).

b. LE MARASME NUTRITIONNELIl est caractérisé par l’association de :

Un syndrome dystrophique avec Un retard de croissance : L’enfant ne grandit pas. Le poids est toujours très faible

pour l’âge (< 60% du poids médian) ; Un amaigrissement : La fonte musculaire est extrême et il n’y a plus de graisse

sous-cutanée. La peau est flasque et plissée surtout au niveau des fesses et des cuisses.Dans les cas graves, les côtés sont saillantes, le visage sémique, les membres très émaciés et le ventre ballonné ; l’enfant semble n’avoir que la peau sur les os.

Des ulcérations cutanées en regard des os les plus saillants, mais pas de dermatose écailleuse

Des altérations des cheveux avec modification de la texture et parfois de la coloration des cheveux.

Un syndrome psychiatrique avec : Une vivacité : l’enfant parait plus éveillé Un appétit conservé voire féroce : ces enfants sucent souvent leurs doits, leurs

vêtements en faisant des bruits de succion Les autres manifestations sont :La diarrhée avec des selles molles et parfois signes de déshydratation,L’anémie est habituelle.

c. Le kwashiorkor marasmique

Cette forme associe les traits des deux formes décrites ci-dessus.Les examens paracliniques

I.1.3.2. Complications Les troubles hydro-électrolytiques (déshydratation et choc) Les infections systémiques L’anémie sévère L’hypoglycémie et l’hypothermie La décompensation cardiaque (au début) du traitement)

I.1.3.3. Diagnostics différentielsMarasme : tous les états d’amaigrissements tels que : Tuberculose, Cancer, Sida,…Kwashiorkor : Pour les œdèmes :

Le syndrome néphrotiqueLes urines contiennent beaucoup d’albumineLa dermatose du Kwashiorkor est absenteL’ascite est fréquente alors qu’elle est rare dans le Kwashiorkor

Les œdèmes de l’insuffisance hépatique, l’insuffisance cardiaque et œdème angioneurotique

I.1.4. Prise en charge de la malnutrition aigue sévère

a. Traitement proprement ditAu regard du sujet de notre travail « prise en charge de la malnutrition aigue sévère chez les enfants de 0 a 5 ans», nous allons nous baser sur les protocoles de la prise en charge de l’année 2011. En 2011, la malnutrition aigue chez les enfants était prise en charge suivant le protocole PCIMA, selon lequel les malnutris étaient pris en charge en trois phases, les quelles phases étaient disposées en 3 sites : UNS ; UNTA et UNTI

Les composantes de la PCIMA

- Composantes communautaires : Elle a comme paquet d’activitéo La sensibilisationo Le dépistage actif et l’orientation des cas de malnutrition aigueo L’organisation des séances d’éducation a la sante et démonstration culinaireso Le suivi des cas a domicileo Le suivi et l’évaluation des activitéso Le rapportage

- La composante Centre de Sante : elle commence par le dépistage passif, le triage et l’orientation des cas et comprend deux unités nutritionnelles de prise en charge

o l’unité nutritionnelle supplémentaire (UNS) pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue modérée et le suivi systématique des déchargées de l’UNTA ;

o l’unité nutritionnelle thérapeutique ambulatoire (UNTA) pour la prise en change des cas de malnutrition sévère sans complication médicale et avec appétit.

- Composante hôpital/CS de référence incluant une unité nutritionnelle thérapeutique intensive (UNTI) en sigle qui assure la prise en charge des cas de malnutrition sévère avec complication médicale et/ou manque d’appétit ainsi que les nourrissons de 0-5mois présentant un problème nutritionnel.

1) Unité nutritionnelle de supplémentassions

Son objectif est de traiter les cas atteint de la malnutrition aigue modérée et de compléter la réhabilitation nutritionnelle de ceux qui sortent guérit d’UNTA (suivi UNTA/UNTI) par une alimentation supplémentaire généralement constitue par les rations sèche

Critère d’admission- Enfant de 0-59 mois :

o P/T ≥-3 ET et < -2 ETo PB≥ 115 mm et < 125 mm

- Suivi UNTA/UNTI enfant sorti d’un UNTA ou UNTI avec P/T > -2 ET

Traitement nutritionnelLes patients admis en UNS recevront une ration sèche à consommer à domicile pendant toute la durée de leurs prises en charge. La ration en UNS est un supplément à la ration alimentaire quotidienne qui ne doit pas être partagée avec les autres membres de la famille. La ration sèche doit apporter entre 100 et 1200 Kcal par jour et par personne. Elle est composée d’un mélange de farine de céréale et de légumes enrichies en micro nutriments, d’huile enrichie en vitamine A et en sucre.

Traitement médicalIl est fait de : la vitamine A ; ACT ( coart) ; mébendazole ; vaccination.

Critères de sorti Age : 6 à 59 mois

-P/T ≥ -1.5 ET (tableau unisexe OMS 2006) -PB≥125

Suivi UNTA/UNTI : Enfant suivi pendant 3 mois

2) Unité nutritionnelle thérapeutique ambulatoire

Cette unité prend en charge les cas de malnutrition aigue sévère sans complication médicales et avec appétit conservé.

Critères d’admission : 6 mois à 59 mois : P/T < -3 ET ou PB <115 mm (6-59 mois) ou présence d’œdèmes bilatéraux

Traitement nutritionnelLe traitement nutritionnel en UNTA se fait à base d’ATPE (aliment thérapeutique prêt a l’emploi) par exemple Plumpynut® BP 100®, qui a la même valeur nutritionnelle et énergétique que le lait thérapeutique F 100. Les ATPE doivent être administre au patient tels quel sans le mélanger avec l’eau ou d’autres ingrédient.

Traitement médicalTous le patients admis directement avec malnutrition aigue sévère sans complication

est pris en charge en UNTA doivent recevoir systématiquement le médicament suivants : Amoxycilline ; ACT (Coartem) ; Mébendazole ; Vitamine A ; VAR.

Critère de sortie : P/T≥ -2 si présence d’INS ; P/T≥-1.5 ET si absence d’INS ; PB ≥ 125 mm ; Absence d’œdèmes bilatéraux pendant 14 jours

3) Composante Hôpital/CSR Critères d’admission :

Complications médicales ou manque d’appétit et :o P/T < -3 ET ouo PB<125 mm ouo Présence d’œdème bilatéraux (+ ou ++)

Présence d’œdème bilatéraux (+ ou ++) et PB < 115 mm ou P/T<-3ET Présence d’œdème bilatéraux (+++)

Traitement nutritionnelle en UNTI :Le traitement nutritionnel en UNTI se fait en deux étapes :

- A l’admission. le traitement se fait a base de lait thérapeutique F75 (a l’exception de cas referee d’INTA pour une période d’observation lié a une perte de poids ou poids stagnant sans raison connu mais avec appétit conservé.

- Quant les complications médicales sont maîtrisée et que le patient a retrouvé son appétit on passe a l’ATPE pour le prépare a une prise en charge a l’UNTA.

Si patient a été referee d’une UNTA vers l’INTI avec appétit conserve il reçoit l’ATPE directement a la place du lait thérapeutique.

Administration et préparation du lait F75 :

Le patient reçoit 100 Kcal/kg/ jr repartis en 6 repas soit toutes les 4 heures. Pour quelques cas spécifiques (patients anorexiques, vomissements fréquentes, diarrhée de ré nutrition, hypoglycémie ou hypothermie récente…) le lait doit être données en 8 repas.NB : on peut procéder a l’utilisation de la Sonde naso-gastrique qui est recommandé uniquement en cas d’anorexie partielle ou complète, vomissement répétée, patient dans l’impossibilité de boire et de manger, trop faible ou inconscient ne pouvant déglutir.

Traitement médical

Le traitement médical systématique est donné à tous les patients admis à l’UNTI. Toutefois il faut tenir compte des médicaments reçus à l’UNTA. En outre si le patient passe moins d’une semaine à l’UNTI il doit poursuivre le traitement systématique à l’UNTA.Les produits utilisés

- Amoxycilline- ACT (Coartem)- Mebendazole- VAAR

A. Traitement des complications à l’UNTI

Ce volet met l’accent sur les complications médicales graves :- Déshydratation :

o Enfants conscients : RESOMAL 5 ml/kg en 30 minutes les premiers 2 heures ; puis 5-10 kg/heure pendant les 12 heures suivantes ;

o Enfants inconscients : ½ Ringer Lactate et ½ Glucose 5%15 ml /kg pendant la première heure. Si pas amélioration, 15 ml/kg/ une deuxième heure.

- Choc Septique :o Commencer par l’alimentation F75% sans attendre pour prévenir

l’hypoglycémie ;o Bi antibiothérapie (antibiotique 2e lignée de large spectre)

Amoxycilline IM 200mg/kg/jr en deux prise Gentamycine en IM (5mg/kg/jr en dose journalière unique pendant 7

jours) ; Métronidazole (10mg/kg/jr divisé en deux prises orales ou rectales par

jour)o Si lésions cutanées ouvertes ou des signes subjectifs d’abcès pulmonaire on

ajoute la cloxacilline en IV pour enfant en raison de 100 a 200 mg/kg/jr en 3 injections. Si pas d’amélioration dans les 24 h, ciprofloxacine par voie orale en raison de 15-30 mg /kg/jr en deux doses et du fluconazole par voie orale en raison de 3 mg/kg/ jr une fois par jr.

o Oxygénothérapie appliquée aux enfants avec signes de chocs et/ou détressé expiratoire ;

o Garder l’enfant au chaud ;o Donner l’eau sucré par voie orale si enfant conscient ou par SNG si l’enfant

est inconscient ou incapable de s’alimenter.o Pour les enfants plus graves et inconscients :

Perfusion en IV RL avec glucose de 5 % en raison de 10 ml/kg/ h pendant 2 heures, OU

Sang total en raison de 10 ml/kg pdt au moins 3 h- rien ne doit pas être donnée par voie orale durant la perfusion.

- Défaillance cardiaque :o Mettre l’enfant en position semi assise ;o Stopper tout apport oral ou intra veineux. Aucun liquide ou sang ne doit être

donnée jusqu'à ce que la défaillance cardiaque s’améliore même si cela prend 24 à 48 heures.

o Donner un diurétique, Furosémide 1mg/kgo La digoxine en une seule dose (5 µg par litre) et utiliser la préparation

pédiatrique ;o Petits volume d’eau par voie orale si suspicion d’hypoglycémie

- Anémie sévère :o Ne donnez aucun traitement sauf une dose d’AC. Folique à l’admission ;o Transfusez a raison de 10ml/kg de culot globulaire en 3 heures ;o Ne rien donner à manger ou à boire dans les 3 heures ;o Surveiller le pouls et la FR toutes les 15 minutes, pendant la transfusion. Si

augmentation de la FR>5/minutes et/ou du pouls >25/minutes sont observés, ralentir la transfusion.

- Infectionso AB de première lignée : Amoxycilline orale en 2 prises (50-100 mg/kg/jr)o AB de seconde lignée si présence d’infections systémique :

Amoxicilline orale en deux prise (50-100 mg/kg/jr) ou ampicilline (200 mg/kg/jr en deux prise) + gentamycine IM (5 mg/kg/jr) en dose journalière unique pendant 6 mois et plus de 4 kg)

Si suspicion d’infection a staphylocoque ajouter de la cloxacilline. Si une infection spécifique diagnostiquée, traitez-la avec l’AB

approprie et selon le protocole national ; Evitez au maximum les injectons IV.

- Hypothermie :o Réchauffer l’enfant per méthode de Kangourou (enfant accompagnée) ;o Donnez les boissons chaudes a la mère pour réchauffer la peau de la mère ;o Surveiller la température corporelle de l’enfant toutes les 30 minutes durant le

réchauffement ;o Dormir sous couverture ;o Garder les portes et fenêtres fermées la nuito Traiter également une hypoglycémie et penser a un état de choc septique

(donner des AB de seconde ligne)- Hypoglycémie

o A l’arrivée, pour prévenir l’hypoglycémie à l’admission, eau sucré si F75 absente ;

o Donnez 50 ml d’eau sucré 50 ml d’eau sucré a 10 % (5g pour 5oml) ou du F75 par voie orale ;

o Si patient entrain de perdre conscience : 50l d’eau sucré à 10% par SNG immédiatement. Si reprise de conscience : donnez des repas de lait thérapeutique F75 de façon fréquente. Si patient inconscient administrer 5 ml par Kg de poids corporelle et de glucose stérile a 10% par IV, suivi de 50 ml

de glucose ou de sucre a 10 % par SNG. Des que l’enfant reprend conscience, Lait F75.

- Fièvre :o Fièvre modérée

Ne pas traiter Continuer le traitement systémique Découvrir l’enfant et le garder dans un endroit bien ventilé Donner a boire Vérifier s’il n’a pas de paludisme ou rechercher toute forme d’infection

o Si fièvre >39oC, il peut se développer une hyper pyrexie : Mettre un tissu mouillée/humide sur le crane de l’enfant, ré humidifier

le des qu’il est ce ; Surveiller la diminution de la température corporelle toutes les 30

minutes ; Donner abondamment a boire a l’enfant ; Si la température ne diminue pas, faire enveloppement

humide/mouillée qui couvre tout le corps de l’enfant ; Si la température descend sous 38oC (température rectale), arrêter

tout enveloppement humide (risque d’induire une hypothermie)- Distension abdominale avec absence des bruits intestinaux :

o Donner les AB de 1er et 2e ligne par IM, si nécessaire ajouter un autre de 3e

génération ;o Stopper tout autres médicaments a effet toxique (tell le metronidazole) ;o Donnez les Sulfate de Magnésium (2ml de solution de 5%)o Placer un e SNG et aspirer le contenu gastrique, puis irriguer le avec 50ml de

solution isotonique (5% de glucose ou 10 % de saccharose) ré-aspirer doucement le volume gastrique et recommencer jusqu'à ce que le liquide soit clair ;

o Mettre 5 ml/kg de solution de glucose à 10 % dans l’estomac et laisser pendant une heure. Puis aspirer de nouveau et mesurer le liquide retiré ;Si volume retiré < à celui introduit ; il y a bonne absorption ; réinjecter le liquide retiré ou donner une autre solution de glucose a 10 % ;

o Donnez la Nystatine ou le Fluconazole si candidose digestives. Proscrire l’Amphotéricine B (Fungizone®) chez les malnutris sévère.

o Garder l’enfant au chaud pour éviter toute hypothermie ;o Si l’altération de la conscience de l’enfant, donner le Glucose IV (voire

traitement de l’Hypoglycémie).NB : pas de perfusion ni autres traitement à ce stade. Surveillez pendant 6 heures et vérifier ‘amélioration par : le rétablissement des fonctions intestinale, la diminution de la distension abdominale, le retour deux péristaltisme, le retour des bruits intestinaux, la diminution du volume d’aspiration du suc gastrique.

- Autres pathologie associées

Pathologie CAT

Convulsions - Dégager les VAS, PLS, Oxygène pour les moins d’un an avec lunette (0,5l/min) et 1l/min pour les plus d’un an

- Diazépam en IR 0.5mg dilue dans 1 ml se Sérum Physiologique , a répéter apres 10 minutes ;

- Si la Voie rectale sinaccessible, donnez en IVL- Si diazepam n’eat pas efficace ou si convulsions

repetees, Phenobarbital 5 mg/kg en IV en perfusion ;- Controler la Glycemie : < 54mg/dl : hypoglycemie

Candidose buccale (muguet)

Nystatine 100 000u /jr ou 4 ou 5 ml ( 5 ml = 1 cacSi enfant tres malade ; ketoconazoleViolet de gentiane

Lesions cutanees du kwashiorkor

Seches : Pommade Oxyde de ZincHumide : Desinfection au Chlorhexidiene-cetrimide ou permenganate de Potassium dilue, rincage puis badigeanage au violet de gentianeLesions infectees : Rincage a l’eau sterile desinfectee a la Chlorhexidiene-cetrimide ou permenganate de Potassium dilue rincage puis badigeanage au violet de gentiane

Gale Benzyl de benzoate 25 %Hygiene

Teigne Pomade de Whitefield( acide salicilique 3% + acide benzoique 6%) : 2 appl/jr//3 semForme etendue : Griseofulvine 10 mg/kg/jr+ violet de gentiane

Conjonctivite Lavage des yeux et des mainsTetracyclines pomades ophtalmiques 1%Si trachome ou xérophtalmie :Azithromycine 20mg/kg en DU

Otite aigue Assécher l’oreille par une mèche 3x/jrCiprofloxacine gtte auriculaire 2-3 gtt/oreille

B. Prise en charge des cas de malnutrition chez le nourrisson de 6 mois et de plus de 6mois avec poids inférieur à 3,5 kg

Les nourrissons (enfants de moins de 6 mois ou avec un poids inférieur à 3,5 kg) doivent être en centre hospitalier et ne doivent pas être admis en traitement ambulatoire. Ces nourrissons doivent être suivis dans un espace réservé à cet effet, séparé des autres patients plus âgés. L’ATPE n’est pas un produit adapté pour ces enfants. L’objectif de prise en charge est de remettre ces enfants à l’allaitement maternel exclusif : stimuler la production de lait maternel et supplémenter les nourrissons jusqu’à ce que cette production soit suffisante et assurer la croissance correcte de l’enfant. Dans la prise en charge de ces enfants, on doit différentier :

- Ceux qui sont avec la mère qui allaite, - Ceux qui ne sont pas allaités

Critères d’admission des nourrissons allaités à l’UNTI

Age : moins de 6 mois ou plus de 6 mois avec un poids inférieur à 3,5 Kg :Nourrisson trop faible pour téter (en dehors de tout critère anthropométrique) ou P/T inférieur à - 3 ET ou présence d’œdèmes bilatéraux

Traitement médical systématique pour les nourrissons en UNTI : Vitamine A et amoxycilline

Traitement nutritionnel- Nourrisson allaité :

Pendant son séjour à l’UNTI, à part le lait maternel l’enfant ne reçoit que le lait thérapeutique F100 dilué (ou F75 pour enfant avec œdèmes nutritionnel). La production de lait maternel est stimulée par la technique de suplémentation par succion (TSS).

- Nourrisson non allaité :Celui-ci recevra du lait F100 dilué (F75 pour les cas avec œdèmes) jusqu’à ce qu’il atteigne les critères de sorti. Si les critères de sorti sont atteints avant l’âge de 6mois (ou 3,5kg), il faudra trouver une alternative à l’allaitement maternel jusqu’au moment de l’introduction d’une alimentation de complément.

Critères de sorti Moins de 6 mois ou inférieur à 3,5 kg :

- quand ils atteignent un P/T supérieur à 1,5 ET, ils peuvent être mis sous le lait infantile si ca n’a pas été fait aucours de la prise en charge.

- Absence d’oedèmes bilatéraux pendant 10 jours.

Prise en charge des cas spécifiques : PVVIH et TBC

1. VIH et malnutrition aigue

a. Prise en charge nutritionnelleLa PEC nutritionnelle des PVVIH est identique à celle recommandée par le protocole de la PCIMA. Se rappeler, le VIH n’est pas une maladie aigue fatale et il est prioritaire d’instaurer la PEC nutritionnelle avec l’introduction de les ATPE avant de commencer les ARV. Un décalage de traitement médical de VIH d’une ou deux semaine aura peu d’effets sur l’issue. Les PVVIH seront pris en charge nutritionnellement suivant les mêmes procédures décrites dans les chapitres UNTA et UNTI.

b. Prise en charge médicaleLes antibiotiques du protocole médical systématique de la MAS peuvent être donnés en même temps que la prophylaxie avec le cotrimoxazole ( bactrimR )

2. TBC et malnutrition aigue

La prise en charge nutritionnelle des patients malnutris est le même que pour ceux qui ne sont pas affectés. Néanmoins, certaines spécificités doivent être signalées surtout pour ce qui concerne le traitement de la malnutrition sévère chez les tuberculeux.

Prise en charge de la malnutrition aigue sévère

Le traitement de la MAS est prioritaire par rapport au traitement antituberculeux à cause de la toxicité de certains médicaments contre la TBC. Néanmoins, quand le traitement TBC a été déjà initié ou en cas de méningite tuberculeuse ou TBC miliaire, les 2 traitements doivent se prendre ensemble du faite que les médicaments antituberculeux doivent être pris en jeun, il es donc recommander de combiner les horaires de repas de F75 avec ceux de la TBC afin de n’obtenir la plus grange efficacité.

I.3. Revue de la littérature

- L. Sawadogo (2007) dans une etude sur « la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans un centre de réhabilitation et d'éducation nutritionnelle urbain au Burkina Faso » constate que 16 % de décès sur l'ensemble de la période, dont 80 % survenus au cours de la première semaine. La comparaison des courbes de survie a mis en évidence une survie plus faible dans le groupe ayant un indice poids-pour-taille en dessous de –4 écarts-types (ET) à l'admission (p < 0,001) et dans le groupe ayant un indice périmètre-brachial-pour-âge en dessous de –4,9 ET à l'admission (p < 0,001). Les rapports de risque instantané de décès ajustés ont confirmé cet excès de risque. Parmi les enfants sortis « guéris », 10,9 % avaient encore un indice poids-pour-taille en dessous de –3 ET. Il conclu alors que le centre a été confronté à des enfants gravement malnutris présentant un risque très accru de décès. Il est urgent de donner à ce type de structure les moyens de mettre en œuvre efficacement le protocole OMS de prise en charge des enfants malnutris sévères. Il est également urgent d'organiser un relais de prise en charge des enfants qui sortent encore en état de malnutrition. Une organisation efficace et complémentaire d'une prise en charge à base communautaire pourrait, par la prévention et la prise en charge précoce, réduire la mortalité et également le nombre d'enfants en malnutrition aiguë admis au centre. La réflexion doit être engagée au niveau national.

- Mitangala Ndeba P et Coll, dans une etude sur « malnutrition protéino-énergétique et morbidité liée au paludisme chez les enfants de 0-59 mois dans la région du Kivu, République Démocratique Du Congo », trouve que Nous avons analysé les données de 5695 enfants âgés de zéro à cinq ans recueillies à l’admission à l’hôpital pédiatrique de Lwiro entre novembre 1992 et février 2004. Les indices poids pour âge (PPA) et poids pour taille (PPT) exprimés en écart type par rapport à la médiane de référence ont été calculés (Z score). L’association entre les indicateurs de la malnutrition protéino-énergétique et le paludisme a été mesurée par les rapports de prévalence en analyse univariée et les OR ajustés dérivés d’un modèle de régression logistique. La prévalence du paludisme à l’admission était de 35,8% (n=5695). Les indices PPT et PPA et l’albumine sérique étaient associés à la morbidité liée au paludisme. En régression logistique, des OR élevés de paludisme ont été observés pour des valeurs élevées des indicateurs

anthropométriques [Z score PPT > - 2: OR (IC à 95%) 1,7 (1,4-2,2)] [Z score PPA> - 2: OR (IC à 95%) 1,3 (1,1-1,6)] et biologiques [albumine sérique ≥ 23g/L : OR (IC à 95%) 1,6 (1,2-2,1)] de l’état nutritionnel. 22

I.3. Etude du milieu

Notre étude s’est déroulé a l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro(HPL) situe dans la province du Sud-Kivu, une province située à 1760 m d’altitude à l’Est de la République Démocratique du Congo. Le district de santé de Katana est l’une des subdivisions administratives sanitaires de cette province. Ce district compte une constellation de centres de santé autour de l’hôpital général de référence de Katana et d’un hôpital pédiatrique fonctionnant à Lwiro.

L’hôpital pédiatrique de Lwiro est fonctionnel depuis les années 1960. Il compte une soixantaine de lits et prend essentiellement en charge des enfants souffrant de carences nutritionnelles (20).

L’équipe de soins est constituée de deux médecins dont un pédiatre et d’une dizaine d’infirmiers et d’aides-soignants. La prise en charge nutritionnelle dans cet hôpital est couplée à des travaux de recherche appliquée, portant sur le traitement et la compréhension du problème de malnutrition qui affecte la région du Kivu montagneux (21).

22 Mitangala Ndeba P., Hennart P., D’Alessandro U., Donnen P., Porignon D., Bisimwa Balaluka G., Dramaix Wilmet M.,

malnutrition protéino-énergétique et morbidité liée au paludisme chez les enfants de 0-59 mois dans la région du kivu, République Démocratique Du Congo, Med Trop 2008 ; 68 : 51-57

CHAPITRE III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE

Enfin de répondre aux questions de recherche posées, la stratégie adoptée par notre étude est une approche synthétique qui vise à analyser la prise en charge de la malnutrition aigue sévère chez les enfants de 0 a 5 ans à l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro, a Lwiro durant une période de une année et demi.

III.1. METHODES

III.1.1. Type d’étudeLe devis choisi est une étude descriptive basée sur les données quantitatives

rétrospectives. L’étude est propre au contexte de l’enfant observé à l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro, ce qui limite sa validité externe.

III.1.2. Population d’étude et échantillonnage La population cible est représentée par l’ensemble des enfants hospitalisés et prise en charge pour la malnutrition aigue sévère à l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro au moment de la période de notre enquête.

L’échantillon choisi est non probabiliste et exhaustif car nous avons maximisé l’utilité de l’information recueillie. Ainsi les critères de sélections ci-après nous ont servi de lignes directrices :- Les critères d’inclusion : seules seront retenues pour notre étude les enfants souffrant

de la malnutrition aigue sévère dont l’âge varie entre 0-5 et dont les dossiers doivent contenir les informations relatives aux variables à étudier ;

- Les critères d’exclusion : seront exclu de notre étude les cas de malnutrition aigue sévère dont les dossiers sont incomplets

Notre échantillon est constitué par tous les enfants qui ont été prise en charge de pour malnutrition aigue sévère à l’Hôpital Pédiatrique de Lwiro du 1er Janvier 20011 au 31 Juillet 2012 et répondant aux critères d’inclusions fixées. Nous avons pu sélectionner et analyser 239 dossiers des enfants malades de la malnutrition aigue severe.

III.1.3. Variables considérées

III.1.3.1. Définitions des variables

a. Variables en rapport avec les caractéristiques généraux de l’échantillon étudié- Age - Sexe- Provenance- Niveau d’étude des parents- Niveau socio-économique des parents

- Profession des parents b. Les paramètres anthropométriques cliniques

- Poids par rapport a la taille par âge- Présence d’œdème - Forme de malnutrition- Pathologies associées a la malnutrition- Complication

c. Variables en rapport avec les aspects thérapeutiques - Traitement de la malnutrition aigue severe- Prise en charge de complications - Durée d’hospitalisation - Modalités de sortie

III.2. Opérationnalisation des variables

III. 3. Méthode de saisie et analyse des données

L’étude comporte une exploitation des registres de la consultation, des dossiers des enfants hospitalisée ou fiches des malades en ambulatoires quand cela est possible.L’analyse des données est quantitative et s’effectue en rapport avec les paramètres caractéristiques de l’échantillon, les données cliniques, paracliniques et thérapeutiques des cas dès l’admission jusqu’aux modalités de sortie.Nous avons utilisé le logiciel épi-info et Excel pour la saisie et l’analyse des données que nous avons récoltées. Les informations recueillies relatives aux variables recherchées sont regroupées et disposées à travers les tableaux de fréquence pour être interprétées.

Figure 3 : Cadre Opérationnel

1. Caractéristiques de l’échantillon Tranche d’âgeSexeNiveau socio-économique de parents Niveau d’instruction de parentsProvenance2. Donnees clinique et paracliniques Poids par rapport a la taille par âgePrésence d’œdème Forme de malnutritionPathologies associées a la malnutritionComplication 3. Eléments thérapeutique Traitement de la malnutrition aigue sévèrePrise en charge de complications Durée d’hospitalisation Modalités de sortie

Malnutrition Aigue sévère

Variable indépendante Variable dépendante

Les mesures statistiques utilisées sont les calculs de pourcentage et le Khi-carré ainsi que le Khi care de Pearson pour déterminer la différence significative entre les valeurs des différentes variables étudiées avec un seuil de signification fixé à 0,05 (5%). Ainsi les formules suivantes ont été utilisées :

- Calcul de pourcentage :

n : effectif N : nombre total de l’échantillon. P : pourcentage- Le test d’indépendance ou d’association de deux caractères : Khi –carré (x2)

fi étant la fréquence observée fi’ étant la fréquence théorique

Le degré de liberté (ddl) est obtenue par : (k-1) (h-1) k =nombre des colonnes h =nombre des lignes

III.4. Déroulement de l’étudeNotre étude a été effectuée en deux étapes :

- L’étape de préparation : elle a consisté en des visites de contact avec les autorités de l’Hôpital Provincial du Nord-Kivu et du service de pédiatrie. Pendant cette période, nous avons pu avoir les autorisations nécessaires permettant l’accès au service système d’archivage et d’information des dossiers des malades de l’Hôpital Provincial du Nord-Kivu et de professionnel de santé.

- A l’étape opérationnelle, un séjour de deux mois semaine entièrement passée à l’Hôpital Provincial du Nord-Kivu permis de faire la récolte et le dépouillement nécessaire de 252 dossiers des enfants hospitalisés et ceux suivie à titre ambulatoire pour la tuberculose enfin de s’enquérir plus amplement du profil épidémiologique, clinique et thérapeutique.

III.5. Les considérations éthiquesPour éviter des problèmes d’ordre déontologique, éthique et de confidentialité, nous

avons demandé à l’avance les autorisations nécessaires auprès de l’Université de Goma à travers la Faculté de Médecine et du Médecin Directeur de l’Hôpital Provincial du Nord-Kivu. La liberté d’expression et des informations recueillies auprès des patients et du personnel traitant ont été respecté.CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS

III.1. Données épidémiologiques

Figure No I : Prévalence de la malnutrition aigue sévère

Il ressort de cette figure que la prévalence de la Malnutrition aigue sévère est de 18,36% à l’HPL.

Tableau No II : Répartition de cas selon le sexeFréquence de la MAS Effectif Pourcentage

Masculin 78 56,93

Féminin 59 43,07Total 746 100

Ce tableau montre une grande fréquence du sexe masculin avec 56,93 % des cas contre 43,07% des cas pour le sexe féminin.

Tableau No III : Répartition des cas selon les tranches d'âge

Fréquence de la MAS Effectif Pourcentage

<12 12 8,76

12-23 51 37,23

24-59 74 54,01

Total 137 100

Nous constatons dans ce tableau que la tranche d'âge la plus touchée par la Malnutrition aigue sévère est celle de 24-59 mois avec une proportion de 52,6%, suivit de la tranche d’âge de 12-23 mois soit 38,7% enfin vient la tranche < 12 ans avec 8,7%.

Tableau NoIV : Répartition des cas selon la Provence Fréquence de la MAS Effectif Pourcentage

ZS 85 62,04

HZS 52 37,96Total 137 100

De ce tableau, il ressort que la majorité des cas proviennent de la ZS Miti Murhesa (62,04%).

Tableau NoV : Répartition des cas selon la profession des parents

Profession Effectif Pourcentage

Fonctionnaire 9 6,57Cultivateur 41 29,93Commerçant 25 18,25Militaire/policier 17 12,41Sans 45 32,85Total 137 100

La plupart des parents d’enfants malnutris sont sans profession (32,85) alors qu’un taux relativement élevé est constituée des cultivateurs (29,93%)

Tableau No VI: Répartition des cas selon le niveau d’étude

Niveau d’étude Effectif Pourcentage

Sans 71 51,82Primaire 43 31,39Secondaire 19 13,87Universitaire 4 2,92Total 137 100

La plupart des parents sont sans niveau d’étude (51,82%).

Tableau No VII : Répartition des cas selon le niveau socio-économique des parents Niveau socio-économique Effectif Pourcentage

Bas 91 66,42Moyen 29 21,17Elevé 17 12,41Total 137 100

De ce tableau, la majorité des malnutris proviennent des familles de niveau socio-économique bas (66,42%).

III.2. Paramètres anthropométriques et cliniques

Tableau VIII : Répartition des cas selon PPT // Age

Fréquence de la MAS

<70 70-80 ˃80 Effectif Pourcentage

<12 1 7 4 12 8,76

12-23 6 23 22 51 37,23

24-59 4 30 40 74 54,01

Total 11 60 66 137 100

8,03 43,79 48,18 100

Pour PPT, 66 cas sur 137 soit 48% avaient un indice poids taille >80 alors que 60 sur 137 enfants malnutris avaient un indice poids-taille situé entre 70-80.

Tableau IX : Répartition des patients selon la présence ou absence des œdèmes

Présence d’œdème Effectif Pourcentage

Oui 120 87,59

Féminin 17 12,41total 746 100

Il ressort de ce tableau que 87,59% d’enfants avec malnutrition aigue sévère présentaient des œdèmes, ce qui était contraire chez 12,41% d’enfants avec malnutrition aigue sévère.

Tableau X : Répartition de cas selon les formes de malnutrition Les formes de la MAS Effectif Pourcentage

Kwashiorkor 75 54,74

Marasme 16 11,68

Mixte 46 33,58Total 137 100

La plus part d’enfants présentait la malnutrition aigue sévère, type kwashiorkor soit 54,74% ; vient ensuite ceux souffrent de la malnutrition mixte soit 33,58% et enfin ceux souffrant du marasme avec 11,68%.

Tableau No XI : Répartition des cas selon les pathologies associées

Signes associes a la MAS Effectif PourcentageDiarrhée 48 35,04Vomissement 11 8,03Candidose 21 15,32Paludisme 25 18,25Toux 14 10,22Dermatoses 18 13,14

Total 137 100

Ce tableau indique que 35,04% de cas de MNS étaient associés à la diarrhée, 18,25% souffraient du paludisme et 15% la candidose.

Tableau No XII : Répartition des cas selon les complications

Complication Effectif PourcentageDéshydratation 29 21,17Hypoglycémie 26 18,97Sepsis 46 33,58Infection Respiratoire 17 12,41Hypothermie 10 7,30Anémie 9 6,57Total 137 100

Ce tableau renseigne que les complications de la MAS sont constituée de 33% de sepsis, 21% de déshydratation, 26% d’hypoglycémie et 17% d’infections respiratoire.

III.3. Aspects thérapeutique

Tableau No XIII : Repartition des cas selon le traitement

Traitement Effectif (n=137) Pourcentage

Traitement nutritionnel 137 100

Traitement médical 106 77,37

Ce tableau démontre 100% des patients ont reçu un traitement nutritionnel et 77,37 % ont reçu un traitement médical.

Tableau No XIV : Répartition des cas selon la prise en charge Complication Effectif PourcentageRéhydratation 30 21,89ACT 28 20,44Antibiotiques 40 29,2Acide folique 17 12,41Antifungique 11 8,03Réchauffement 11 8,03Total 137 100

Ce tableau renseigne que les antibiotiques ont été les plus utilise dans la MNS soit 29,20% suit de solution de réhydratation soit 21,89% et ACT pour 20.44%

Tableau XV : Répartition des cas selon la durée d’hospitalisation

Complication Effectif Pourcentage<7 19 13,878-14 73 53,2815-21 36 26,28>21 9 6,57Total 137 100La majorité des malnutris soit 53,28%, sont reste dans l’UNTI entre 8 et 14 jours de traitement alors que 26,28% y sont resté pendant 15 à 21 jours, 13,87 moins de 7 jours et 6,57% au delà de 21 jours.

Tableau XVI : Répartition des cas selon les modalités de sorties

Complication Effectif Pourcentageaméliorés 118 86,13Transférés 3 2,19Évade 5 3,65Décédés 11 8,03Total 137 100

Ce tableau nous démontre que 86,1 % des enfants admis pour malnutrition aigue sévère sortaient améliorés alors que 8 % d’enfants décédait suite aux complications de la malnutrition, 3,6% s’évadaient et 2,2% étaient transférés.

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RESULTATS

VI.1. Données Epidémiologique

Selon notre étude, la fréquence de la MAS est de 18,36% à l’HPL. (Figure I). Selon une étude menée en Asie par la FAO, la fréquence de la MNS est de 15% au Laos, 10% au Vietnam et 13% Cambodge23. Testa J., et coll (Benin, 2008) trouvent une prévalence globale des enfants malnutris (20,3%).24

Le sexe masculin (56,93 %) est le plus touchée par rapport au sexe féminin (43,07%) (tableau N\```````I). Ardant M et coll (2009) on confirmé la prédominance masculine.25 TSHIKULA et coll 26 et waterlow J.C et coll (1992)27 et d’autres rapportent qu’il existe une grande sensibilité des enfants garçons à la malnutrition.28

La tranche d'âge la plus touchée 24-59 mois (52,6%) suivit de la tranche d’âge de 12-23 mois (38,7%) enfin la tranche < 12 ans (8,7%). (tableau No III).Mitangala et Coll. trouvent que les enfants de moins de six mois d’âge représentaient 14 % de toutes les admissions.29 Ces mêmes résultats ont été retrouvés par ISSAKA SONDE en 2009 au Burkina Faso (23). 30

23 WHO. Management of Severe Malnutrition:A manual for physicians and other senior health workers.Geneva: WHO; 1999.24 Testa J., Sinnaeve O., IbrahimY., Ayivi B.evaluation de la qualité du dépistage et de la prise en charge de la malnutrition infantile à cotonou, bénin, med trop 2008 ; 68 : 45-5025 Ardant M.F, charty A. une maladie que l’on ne pensait pas avoir sous le soleil africain. Bulletin de l’ALLF 2009 n°2426 TSHIKUKA JG, GRAY-DONALD K, SCOTT M, OLELA KN - Relationship of childhood protein-energy malnutrition and parasiteinfections in an urban African setting. Trop Med Int Health 1997 ; 2 : 374-82.27 TONDE AP, aspects psycho sociaux et relationnels de la malnutrition protéino-enérgetique à Ouagadougou. Th : Méd : ouaga ou : 1999 28 ROWLAND MG, COLE TJ, WHITEHEAD RG - A quantitative study into the role of infection in determining nutritional status in Gambian village children. Br J Nutr 1977 ; 37 : 441-50.29 Mitangala N. et Coll, malnutrition protéino-énergétique et morbidité liée au paludisme chez les enfants de 0-59 mois dans la région du Kivu, République Démocratique Du Congo, Med Trop 2008 ; 68 : 51-57

Selon notre recherche, la majorité des cas proviennent de la ZS Miti Murhesa (62,04%). (Tableau NoIV )

Notre étude révèle que les parents d’enfants malnutris sont sans profession (32,85) alors qu’un taux relativement élevé est constituée des cultivateurs (29,93%) (Tableau NoVI )

La majorité des parents sont sans niveau d’étude (51,82%). (Tableau No V)

Nous avons trouvé que la majorité des malnutris proviennent des familles de niveau socio-économique bas (66,42%). (Tableau No VI)

IV.2. Données cliniques

La majorité de cas avait un PPT > 80% (48%). On remarque un PPT 70-80% chez 43,79%. (Tableau IV). La majorité des malnutris (87,59%) (Tableau V).

La malnutrition aigue sévère de type kwashiorkor est plus fréquente (54,74) suivit de la malnutrition mixte (33,58%) et du marasme (11,68%) (Voir tableau VI). Mashako M. trouve que le marasme est le type le plus fréquent à l’HPNK (83,7%).31 Ces résultats sont concordants avec ceux de SALIOU DIOUF qui avait trouve dans une que le marasme était le type le plus fréquent de la MPE a 89,1%.32

Dans notre étude Les œdèmes ont été retrouvé chez 87,59%( voir tableau) FEZA M. trouve la présence des œdèmes prédominante (69%). AOUEHOUGON et al (2006) à trouvé 50%.33 La pathologie la plus associée est la diarrhée (35,04%) suivi du paludisme (18,25%) et de la candidose (15,32%) (Voir tableau No VIII). GREENBERG AE et al (1996) trouve que la MAS est fréquemment associée au paludisme34

Les complications les plus rencontrée sont : le sepsis (33%), la déshydratation (21%), l’hypoglycémie (26%) et l’infections respiratoire (17%) (Tableau NoVIII) Selon Navarro-Colorado C et Coll.1.50% des décès d’enfants< 5 ans résultent de l’association Malnutrition –Infection.35 Du BOZ et al en 1999 au Burkina Faso→ maladies diarrhéiques étaient fréquentes chez les enfants malnutris.36

30 Issaka SONDE, analyse de la prise en charge d’enfants en malnutrition au centre de récupération notionnelle (CREN) de Tenghin, université de liège, 200931 Idem 32 SALIOU DIOUF, étude menée en 2000 au CHU/Sénégal33 Ouépaké AOUEHOUGON : la malnutrition protéine-énergétique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de toughan, école nationale de santé publique (Burkina Faso), 200734 GREENBERG AE, NTUMBANZONDO M, NTULA N et al. -Hospital-based surveillance of malaria-related paediatric morbidity andmortality in Kinshasa, Zaire. Bull World Health Organ 1989; 67 : 189-96.35 Navarro-Colorado C, Fournier S, Verdenal L, Ververs M. TherapeuticFeeding Centres for severe malnutrition (letter). Lancet 2002;359(9302):259-60.36 DUBOZ P. et al, maladies diarrhéiques chez les enfants de 0 à 4 ans et attitudes des mères concernant ces maladies et la technique de la réhydratation orale. Ouagadougou : ORSTOM département santé. UNICEF : Burkina Faso. Ministère de la santé et de l’action sociale

IV.3. Thérapeutique

Au cours de notre travail nous avons trouve que 100% des patients ont reçu un traitement nutritionnel et 77,37 % ont reçu un traitement médical (Tableau No IX)

Pour la prise en charge des complications les antibiotiques ont été les plus utilise (29,20%), vient ensuite les solutions de réhydratation (21,89%) et enfin les ACT (20.44%). (Tableau No X).

Pour ce qui est de la durée d’hospitalisation, la majorité des malnutris (53,28%) pendant une durée de 8 a 14 jours, 26,28% y sont resté pendant 15 à 21 jours, 13,87% moins de 7 jours et 6,57% au delà de 21 jours. (Voir tableau No XI).FEZA M trouve un séjour moyen était de 13 jours37 VAN DEN ET AL BOECK (1993) trouve une durée >2 semaines 38

L’hospitalisation des enfants malnutris la plupart d’entre eux nous démontre que 86,1 % des enfants admis pour malnutrition aigue sévère sortaient améliorés alors que 8 % d’enfants décédait suite aux complications de la malnutrition, 3,6% s’évadaient et 2,2% étaient transférés.Feza M. retrouve 96,7% de sortie: améliorés39.Beau et al trouve 87,5% (2003)40, Sall et al ont eu 79,5% p (2000)41, NACHER M et al 85% (2001)42, Mitangala 51,3% (2007)43 et ISSAKA SONDE (2009) 71,3%. Réduction significative de la MAS → appuie la communauté humanitaire(14). Mashako M découvre un Le taux de mortalité des enfants malnutris est de 11,6% qui serait favorisée par le terrain des infections spécifiques comme le VIH a 4,1 % et la TBC a 2,3%.44

DRAMAIX M et al trouve un Taux de Mortalité de l’ordre de 15 a 25 % 45 notons que ce taux de mortalité augmentait sur terrain de VIH et de malnutrition.46

37 FEZA M. op cit38 VAN DEN BROECK J, EECKELS R, VUYLSTEKE J - Influence of nutritional status on child mortality in rural Zaire. Lancet 1993 ; 341 : 1491-5.39 FEZA M, op cit40 BEAU, A. SY. Réhabilitation nutritionnelle en hôpital de jour au Sénégal : résultats à court et moyen terme. Médecine d’Afrique noire : 199341 SALL M.G, BADJI M.L.., MARTIN S.L.., KUAKUVI N. Récupération nutritionnelle en milieu hospitalier régional : le cas de l’Hôpital régional de Kaolack (Sénégal). Médecine d’Afrique noire42 NACHER M, SINGHASIVANON P, TREEPRASERTSUK S et al. - Intestinal helminths and malnutrition are independently associated with protection from cerebral malaria in Thailand. Annals Trop Med Parasitol 2002 ; 96 : 5-13.43 Mitangala N, op cit44 Mashako M. op cit45 DRAMAIX M, BRASSEUR D, HENNART P et al. – Prognostic indices for mortality of hospitalized children in central Africa. Am JEpid 1996 ; 143 : 1235-43.46 SCHELLING E, DAOUD S, DAUGLA D M et al. - Morbidity and nutrition patterns of three nomadic pastoralist communities of Chad.Acta Tropica 2005 ; 95 : 16-25.

Le taux des sorties améliorées obtenu à l’UNTI est largement supérieur à celui obtenu par d’autres auteurs en Afrique. 47

47 Barennes et al, Guide de nutrition, Niger 1997