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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ATENÇÃO À SAÚDE COLETIVA
SOLANGE RODRIGUES DA COSTA NASCIMENTO
ANSIEDADE E SINTOMAS DE DEPRESSÃO EM GESTANTES: UM DESAFIO A
SER ENFRENTADO
VITÓRIA 2006
SOLANGE RODRIGUES DA COSTA NASCIMENTO
ANSIEDADE E SINTOMAS DE DEPRESSÃO EM GESTANTES: UM DESAFIO A
SER ENFRENTADO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Atenção à Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Helena Costa Amorim.
VITÓRIA 2006
SOLANGE RODRIGUES DA COSTA NASCIMENTO
ANSIEDADE E SINTOMAS DE DEPRESSÃO EM GESTANTES: UM DESAFIO A SER ENFRENTADO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Atenção à Saúde
Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo,
como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Atenção à Saúde
Coletiva, na área de concentração Riscos e Agravos em Saúde.
Aprovada em 13 de Outubro de 2006.
COMISSÃO EXAMINADORA
_____________________________________ Prof. Dr.ª Maria Helena Costa Amorim
Universidade Federal do Espírito Santo Orientadora
_____________________________________ Prof. Dr.ª Janine Schirmer
Universidade Federal de São Paulo Examinador Externo
____________________________________ Prof. Dr. Luiz Henrique Borges
Universidade Federal do Espírito Santo Examinador Interno
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
(Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
Nascimento, Solange Rodrigues da Costa, 1972-
N244a Ansiedade e sintomas de depressão em gestantes : um desafio a ser
enfrentado / Solange Rodrigues da Costa Nascimento. – 2006.
94 f. : il.
Orientadora: Maria Helena Costa Amorim.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Espírito Santo,
Centro Biomédico.
1. Enfermagem. 2. Depressão mental. 3. Ansiedade. 4. Gravidez -
Aspectos psicológicos. 4. Gravidez indesejada. 6. Gravidez. I. Amorim,
Maria Helena Costa. II. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro
Biomédico. III. Título.
CDU: 614
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que me permite viver e realizar grandes conquistas.
Aos meus pais, Elias e Alcina, aos meus irmãos, Rubem, Sueli e Selmir, ao meu
querido e amado esposo, Edson, pela compreensão, por acreditarem nos meus
sonhos, por me darem apoio nos momentos difíceis e pelo amor incondicional.
Às amigas, Paula, Márcia e Viviane, pela amizade sincera.
À Cândida, colega de trabalho, pelo carinho, incentivo e estímulo.
Às gestantes sujeitos da pesquisa, que permitiram a invasão de sua privacidade
durante a entrevista e que, embora se tenham emocionado em alguns momentos,
possibilitaram a realização do estudo.
Aos queridos professores Nelma Mattede, Sheila Diniz Bicudo, Jorge de Souza
Guimarães e Elibabeth Regina de Oliveira, pelo estímulo contínuo.
Aos grandes mestres Dr.ª Denise Silveira de Castro, Dr. Luiz Henrique Borges e Dr.ª
Nágela Valadão Cade, pelo apoio na fase de conclusão do estudo.
À Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), pela possibilidade da realização
dos cursos de graduação, especialização e mestrado, pela oportunidade de atuação
como docente da Instituição e também pela concessão da bolsa de mestrado,
através da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), contribuindo grandemente para minha formação acadêmica.
À minha querida orientadora Prof.ª Dr.ª Maria Helena Costa Amorim, pelo apoio de
quase uma década em minha caminhada acadêmica, por compreender minhas
limitações, pelo profissionalismo e pela enfermeira, professora, pesquisadora, ser
humano que quanto mais conheço mais admiro.
Aos amigos, familiares, professores, colegas de trabalho, alunos, colegas de
mestrado, enfim, a todas as pessoas que de alguma forma colaboraram para a
realização deste trabalho, seria difícil nomeá-los, porém de alguma forma serão
lembrados para sempre.
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH - Adrenocorticotropina Coriônica Humana
DPP - Depressão Pós-Parto
EMESCAM - Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
EPDS - Escala de Depressão Pós-Parto de Edinburgh
ESF – Estratégia Saúde da Família
FSH – Hormônio Folículo Estimulante
GABA – Ácido Gama-Amino-Butírico
HPA – Hipotálamo-Pituitária-Adrenal
IDATE – Inventário de Ansiedade Traço e Estado
LH – Hormônio Luteinizante
LHP – Lactogênio Placentário Humano
MS – Ministério da Saúde
PAS – Pregnancy Anxiety Scale
PHPN – Programa de Humanização do Parto e Nascimento
PSF – Programa Saúde da Família
SCH – Somatotropina Coriônica Humana
SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre Pré-natal
SNC – Sistema Nervoso Central
SNP – Sistema Nervoso Periférico
TCH – Tireotropina Coriônica Humana
UBS – Unidade Básica de Saúde
UFES – Universidade Federal do Espírito Santo
URS – Unidade Regional de Saúde
US – Unidade de Saúde
“Amanhã, será um lindo dia, da mais louca alegria
Que se possa imaginar
Amanhã, redobrada força, pra cima, que não cessa
Há de vingar”.
Guilherme Arantes
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características sóciodemográficas das gestantes pesquisadas. Serra/ES, out/2005 – fev/2006............................................................. 39
Tabela 2 Características sóciodemográficas das gestantes pesquisadas, de
acordo com os trimestres de gestação. Serra/ES, out/2005 – fev/2006................................................................................................ 43
Tabela 3 Hábitos das gestantes pesquisadas. Serra/ES, out/2005 - fev/2006... 44 Tabela 4 Hábitos das gestantes pesquisadas, segundo os trimestres de
gestação. Serra/ES, out/2005 – fev/2006............................................. 45 Tabela 5 Característica gineco-obstétrica das gestantes pesquisadas.
Serra/ES, out/2005 – fev/2006............................................................. 46 Tabela 6 Característica gineco-obstétrica das gestantes participantes da
pesquisa, segundo trimestres de gestação. Serra/ES, out/2005 – fev/2006................................................................................................ 50
Tabela 7 Motivo de gravidez não planejada das gestantes pesquisadas.
Serra/ES, out/2005 – fev/2006............................................................. 51
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Complicações na gravidez atual das gestantes pesquisadas. Serra/ES, out/2005 – fev/2006 .......................................................... 49
Figura 2 Nível do traço e estado de ansiedade das gestantes pesquisadas
out/2005 – fev/2006........................................................................... 52 Figura 3 Nível do traço de ansiedade das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006........................................................................... 53 Figura 4 Nível do estado de ansiedade das gestantes pesquisadas.
Serra/ES, out/2005 – fev/2006........................................................... 54 Figura 5 Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas.
Serra/ES out/2005 – fev/2006............................................................ 55 Figura 6 Classificação das gestantes pesquisadas quanto ao nível de
sintomas depressivos. Serra/ES, out/2005 – fev/2006...................... 56 Figura 7 Nível de ansiedade (traço e estado) das gestantes pesquisadas.
Serra/ES, out/2005 – fev/2006........................................................... 60 Figura 8 Nível de sintomas depressivos e estado de ansiedade das
gestantes pesquisadas. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.................... 61 Figura 9 Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas,
segundo planejamento da gravidez atual. Serra/ES, out/2005 – fev/2006............................................................................................. 62
Figura 10 Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas,
segundo o apoio social na gravidez atual. Serra/ES, out/2005 – fev/2006............................................................................................. 63
Figura 11 Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas,
segundo estado civil. Serra/ES, out/2005 – fev/2006........................ 64 Figura 12 Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas,
segundo uso de bebida alcoólica. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.... 65 Figura 13 Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas,
segundo uso de tabaco. Serra/ES, out/2005 – fev/2006................... 67
SUMÁRIO
TEMPORALIDADE DA AUTORA ........................................................................ 12 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 14 1.1 ALTERAÇÕES EMOCIONAIS DURANTE A GRAVIDEZ.............................. 15 1.2 ANSIEDADE DURANTE A GESTAÇÃO....................................................... 17 1.3 DEPRESSÃO DURANTE A GESTAÇÃO...................................................... 21 1.4 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E SUAS IMPLICAÇÕES NA ANSIEDADE E A
DEPRESSÃO DURANTE A GRAVIDEZ ................................................... 24 1.5 OBJETIVOS................................................................................................... 29
2 METODOLOGIA................................................................................................. 30 2.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................... 31 2.2 LOCAL DE ESTUDO..................................................................................... 31 2.3 AMOSTRA..................................................................................................... 32
2.3.1 Processo de amostragem..................................................................... 32 2.3.2 Características da amostra................................................................... 33
2.4 VARIÁVEIS DE INTERESSE........................................................................ 33 2.5 PRODUÇÃO DE INFORMAÇÕES................................................................ 33
2.5.1 Instrumentos......................................................................................... 33 2.5.2 Escalas para avaliar ansiedade e depressão....................................... 34
2.6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS......................................................................... 36 2.7 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS .............................................. 37
3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.................................. 38 4 CONCLUSÕES .................................................................................................. 68 5 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES................................................................ 70 6 REFERÊNCIAS................................................................................................... 73 APÊNDICES........................................................................................................... 80 APÊNDICE I - TERMO DE CONSENTIMENTO.................................................. 81 APÊNDICE II - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA............................................... 83 APÊNDICE III - CARTA DE SOLICITAÇÃO........................................................ 85
ANEXOS................................................................................................................ 87 ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA............................................ 88 ANEXO B - CLASSIFICAÇÃO SÓCIOECONÔMICA.......................................... 90 ANEXO C - TRAÇO DE ANSIEDADE/TRAIT ANXIETY..................................... 91 ANEXO D - ESTADO DE ANSIEDADE/STATE ANXIETY................................. 92 ANEXO E - ESCALA DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO DE EDINBURGH........... 93
RESUMO
Este estudo caracteriza o traço e o estado de ansiedade e a presença de sintomas depressivos na mulher durante a gestação e os aspectos sóciodemográficos e gineco-obstétricos. Abrange uma amostra de 255 gestantes que realizaram acompanhamento pré-natal em nove Unidades de Saúde do Município de Serra, no Espírito Santo, no período de 3 de outubro de 2005 a 22 de fevereiro de 2006. Busca também examinar a relação entre o traço e o estado de ansiedade e a presença de sintomas depressivos com as variáveis: idade, grau de instrução, ocupação, estado civil, apoio social, classe social, paridade, tipo de parto, tabagismo, etilismo, planejamento da gravidez, complicações na gravidez, trimestre gestacional, traço de ansiedade, estado de ansiedade e sintomas depressivos. Para a coleta de dados, utiliza entrevista com registro em formulário. Utiliza também escalas de auto-avaliação, o STATE TRAIT ANXIETY INVENTORY (IDATE) e a escala de Depressão Pós-Parto de Edindurg (EPDS). No tratamento estatístico utiliza o SPSS-versão 14 (2006). Conclui que, quanto maior o traço de ansiedade, maior o estado de ansiedade, quanto maior o nível de ansiedade, maior o nível de sintomas depressivos durante a gravidez, e que, o casamento, o apoio social e o planejamento da gravidez contribuem para a prevenção do surgimento de sintomas depressivos. Não encontra diferenças significativas nos níveis de ansiedade e de sintomas depressivos durante o primeiro, segundo e terceiro trimestre de gestação. Não encontra correlação entre as demais variáveis e os níveis de ansiedade e de sintomas depressivos. Encontra associação entre uso de tabaco e de bebidas alcoólicas e sintomas depressivos durante a gestação.
Palavras-chave: Enfermagem. Depressão pós-parto. Ansiedade. Gravidez não planejada. Gravidez.
ABSTRACT This study characterises trace and state of anxiety and presence of depressive symptoms in pregnant women during the gestational period, as well as their socio-demographic and gynaecological-obstetric aspects. It includes a sample of 255 expectant mothers who followed the antenatal care at 9 health centres of Serra city (Espirito Santo state), from the 3rd of October 2005 to the 22nd of February 2006. The study also verifies the relation between trace and state of anxiety and presence of depressive symptoms with the following variables: age, level of schooling, occupation, marital status, social support, social class, parity, type of labour, smoking, life-style, pregnancy planning, pregnancy complications, gestational trimester, trace of anxiety, state of anxiety and depressive symptoms. Data was collected through interviews and registered on forms. It was also used a self-evaluation scale, the STATE TRAIT ANXIETY INVENTORY (IDATE) and the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). The statistical treatment used was the SPSS version 14 (2006). It was concluded that the bigger the trace of anxiety, the bigger the state of anxiety; the bigger the level of anxiety, the bigger the depressive symptoms during pregnancy. It was also found that being married, having social support and a planned pregnancy help to prevent depressive symptoms. No significant differences were found between the level of anxiety and depressive symptoms during the first, second and third trimester of gestational period. There was no correlation between the other variables and level of anxiety and depressive symptoms. There was correlation between smoking and alcohol consumption with depressive symptoms during pregnancy.
Keywords: Nursing. Depression, Postpartum. Anxiety. Pregnancy, Unplanned. Pregnancy.
12
TEMPORALIDADE DA AUTORA
O interesse pela saúde da mulher surgiu na graduação em Enfermagem, quando
cursava a disciplina Enfermagem Obstétrica, no ano de 1999, e aprimorou durante a
especialização em Enfermagem Obstétrica, em 2001, ambos os cursos realizados
na Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), onde mais tarde, no período de
2003 a 2004, atuei como professora substituta do Departamento de Enfermagem na
disciplina Saúde da Mulher e, voluntariamente, em um projeto de extensão
relacionado à saúde da mulher. Durante a especialização, desenvolvi um trabalho de
conclusão de curso no qual foi realizada uma avaliação dos serviços oferecidos por
uma maternidade no município Serra, Espírito Santo (ES), local onde trabalhei como
coordenadora do serviço de enfermagem no período de 2000 a 2002. As pacientes
avaliaram o serviço prestado nesta Instituição como bom ou muito bom. O menor
índice de satisfação ocorreu no atendimento prestado pela equipe de saúde na sala
de pré-parto, o que me chamou a atenção e me levou a preocupar-me com a
qualidade do atendimento oferecido nesse período.
Como docente, pude acompanhar parturientes e perceber o quanto elas ficam
ansiosas nas horas que antecedem ao parto, e também como essa ansiedade pode
afetar o bom andamento da parturição. Percebi ainda que, nesse momento, há
grandes possibilidades de minimizar esse estado por meio de um trabalho em
equipe, porém acredito que uma intervenção realizada durante o pré-natal, além de
mais adequada, apresenta melhor qualidade, devido ao maior tempo de que a
gestante dispõe para assimilação das orientações e preparo para o parto.
De volta à Prefeitura Municipal de Serra em 2005 mediante de concurso público, fui
lotada em Unidade Básica de Saúde (UBS), onde desenvolvi consulta de
enfermagem para pré-natal de baixo risco, planejamento familiar, coleta para
preventivo e trabalho educativo coletivo e individual com essas mulheres. As
gestantes eram orientadas principalmente no sentido de esclarecer dúvidas sobre a
gestação e o parto, bem como encorajadas ao parto normal e ao aleitamento
materno. Devido à necessidade de a UBS se transformar em unidade do Programa
Saúde da Família (PSF) e à minha falta de disponibilidade para o trabalho em
13
horário integral, fui transferida, neste ano de 2006, para outra UBS onde atuo
coordenando o Serviço de Enfermagem.
O ano de 2005 trouxe a oportunidade para o retorno não somente a essa Prefeitura,
mas também à docência, pois passei a integrar o corpo docente do curso de
graduação em Enfermagem da Escola Superior de Ciência da Saúde da Santa Casa
de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, onde ministro a disciplina Enfermagem e
Saúde da Mulher. A atuação nessa disciplina possibilita o desenvolvimento de
trabalhos acadêmicos relacionados à temática e à troca de conhecimentos. Para
2006, estará sendo implantado um projeto de extensão multidisciplinar direcionado à
educação escolar para adolescentes.
A vivência com a saúde da mulher, principalmente no período pré-natal, permite a
observação do estado emocional em que as grávidas se encontram. Muitas vão à
consulta pré-natal não somente para o acompanhamento dos aspectos fisiológicos
da gravidez, mas também para um diálogo, para ser escutada pelo profissional de
saúde. Quando ocorre essa interação entre o profissional e a paciente, melhora não
somente a adesão ao acompanhamento pré-natal, como também a qualidade do
atendimento. A importância desse processo deve-se às repercussões sobre
gravidez, parto e puerpério.
1 INTRODUÇÃO
15
1.1 ALTERAÇÕES EMOCIONAIS DURANTE A GRAVIDEZ
Embora a gravidez seja um fenômeno biologicamente normal, é um acontecimento
excepcional na vida de uma mulher e de sua família e exige um desvio na
organização de valores e funções, o que pode desencadear uma crise maturacional
ou de desenvolvimento. Durante o primeiro trimestre, a gestante pode apresentar
ambivalência, rejeição/aceitação psicológica da gravidez, pode ficar confusa, carente
e com alterações no humor. No segundo trimestre, tende a ocorrer uma adaptação
melhor à gravidez, porém, no terceiro trimestre, pode voltar à ambivalência do
primeiro trimestre, pois deseja a criança, mas teme o nascimento. As mudanças de
humor e os efeitos conflitantes dessas emoções são aspectos normais da gravidez
(ZIEGEL; CRANLEY, 1985).
A instabilidade emocional da gestante ocorre em parte devido à preocupação, às
alterações hormonais e ao impacto da gravidez, que tornam a mulher mais sensível.
Os fenômenos emocionais característicos que se desenvolvem na gestação tanto
influenciam, as alterações fisiológicas da gravidez como são influenciados por ela
(ZIEGEL; CRANLEY, 1985).
O caráter e a afetividade da gestante modificam-se de modo sensível. Pode dar-se
uma inversão na esfera da emotividade, tornando-se a gestante irritável e agressiva
para com o marido e pessoas pelas quais tinha predileção e simpatia. Acredita-se
que o fator inconsciente intervém poderosamente, deixando a mulher apreensiva
pelas responsabilidades que lhe vão caber (GUARIENTO; DELASCIO, 1994).
A escuta e a orientação bem como o esclarecimento de dúvidas durante o pré-natal
diminuem o medo e a ansiedade da gestante, constituindo um procedimento
importante para a boa evolução da gravidez. Os profissionais de saúde precisam
estar atentos para realizarem essa atividade de forma a atender os anseios da
gestante.
Distúrbios afetivos considerados psicogênicos podem ser causados por alterações
bioquímicas peculiares à gravidez. A progesterona exerce ação comprovadamente
16
depressora sobre o sistema nervoso central (SNC), produzindo sonolência, fadiga e
alentecimento psicomotor. É necessário melhor estudo sobre as alterações do
humor da gestante para que lhes seja reconhecido o papel hierárquico e o inter-
relacionamento com os demais integrantes orgânicos (REZENDE, 2001).
Os estrógenos parecem influenciar muitos processos biológicos que ocorrem no
cérebro, e os problemas psicológicos que se dão no climatério estão fortemente
relacionados com a deficiência de estrógenos (GENAZZANI, 2006).
Acredita-se que o desequilíbrio hormonal possa contribuir grandemente para o
surgimento de distúrbios psicológicos e emocionais, pois, durante alguns ciclos da
vida da mulher, tais como adolescência, gravidez, puerpério e climatério, aumenta a
prevalência de transtornos do humor. É importante considerar que esses são
períodos em que ocorrem alterações bruscas nas taxas de hormônio.
Na gravidez, as taxas de hormônios elevam-se consideravelmente, principalmente
as de progesterona e estrogênio, o que leva a crer que estes colaborem para o
desenvolvimento de alterações emocionais durante a gestação.
O entendimento das alterações psicossomáticas durante a gravidez é relevante
tanto para o profissional de saúde como para a gestante, para que a gravidez, o
parto e o puerpério aconteçam nas melhores condições possíveis, e para que a
mulher tenha uma experiência positiva com a gravidez.
Quando o organismo materno não consegue adaptar-se às alterações fisiológicas da
gravidez, pode ocorrer o desenvolvimento de patologias. Neste trabalho, elegemos
para estudo as alterações emocionais que se apresentam com sintomas de
depressão e ansiedade.
17
1.2 ANSIEDADE DURANTE A GESTAÇÃO
Segundo Andrade e Gorenstein (1999), a ansiedade é um estado emocional com
componentes psicológicos e fisiológicos, que faz parte do espectro normal das
experiências humanas, sendo propulsora do desempenho. Ela passa a ser
patológica quando é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não
existe um objeto específico ao qual se direcione.
A ansiedade abrange sentimentos de medo, de insegurança e de antecipação
apreensiva, conteúdo de pensamento dominado por catástrofe ou incompetência
pessoal; há também aumento do estado de vigília ou alerta, com uma sensação de
constrição respiratória, levando a hiperventilação e suas conseqüências; tensão
muscular que causa dor, tremor e inquietação e uma variedade de desconfortos
somáticos conseqüentes da hiperatividade do sistema nervoso autonômico
(ANDRADE; GORENSTEIN,1999).
Em sujeitos normais e em pacientes, é útil a distinção entre ansiedade-traço e
ansiedade-estado. O estado de ansiedade é conceituado como um estado
emocional transitório, ou condição do organismo humano que é caracterizada por
sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão, conscientemente percebidos, e
por aumento na atividade do sistema nervoso autônomo. O traço de ansiedade
refere-se a diferenças individuais relativamente estáveis na propensão à ansiedade,
isto é, a diferenças na tendência de reagir a situações percebidas como
ameaçadoras com intensificação do estado de ansiedade (ANDRADE;
GORENSTEIN, 1999).
A ansiedade constitui uma manifestação da atividade emocional ou afetiva em que
predominam os sentimentos desagradáveis: o mal-estar e a apreensão, a
preocupação e a expectativa, a intranqüilidade e o desamparo (FONSECA, 1997).
A ansiedade pode ser um sentimento normal diante de situações novas e
desconhecidas, quando não é desproporcionalmente intensa, pode melhorar o
desempenho global, promover soluções criativas e estimular a cooperação
(BOTEGA, 2006).
18
A gestação é considerada uma das experiências mais emocionantes e importantes
da vida de uma mulher. É grande o impacto que ela causa na mulher e em sua
família. Devido às diferenças e mudanças nos padrões culturais da sociedade, a
gestação é, muitas vezes, vivenciada sem o apoio da família e dos amigos. Pode ser
uma experiência gratificante e excitante, mas pode também ser um período de
estresse e mudanças abruptas na vida dos futuros pais. É importante que os
profissionais de saúde reconheçam que necessidades sócioeconômicas, educação e
crenças religiosas influem nos cuidados durante a gestação e no parto
(BURROUGHS, 1995).
Desde o início da gestação, ocorrem inúmeros eventos estressores (hipotensão
arterial, adinamia, depressão do sistema nervoso, torpor, perturbações hormonais,
neurovegetativas e da permeabilidade capilar, melanodermia). Desperta, assim, a
reação de alarme provocada pela exposição súbita do indivíduo ao agente
estressante, representado por ela própria. O organismo da mulher grávida, por falta
de preparação e antes de se adaptar, age de forma variada, não-específica, às
vezes com manifestações de esgotamento, embora a resposta biológica seja
unívoca e provavelmente dependente de impulsões anímicas e hormonais. Ocorrem
também estímulos psicogênicos abrigados no inconsciente (REZENDE, 2001).
O corpo feminino é o ambiente ideal para o desenvolvimento saudável do feto.
Alterações psicológicas ou distúrbios mentais maternos podem afetá-lo. A
experiência da gravidez pode ser um período de maior crise para a mulher e pode
resultar em transtornos emocionais (HUIZINK et al., 2004).
Alguns fatores contribuem para uma resposta psicológica, tanto positiva quanto
negativa, da mulher em relação à gestação. São eles: as alterações no corpo, a
segurança emocional, as expectativas, o apoio de pessoas próximas, o fato de a
gestação ser desejada ou não e a situação financeira. Um fator de grande influência
no impacto psicológico da gestação é o nível de maturidade e preparo da mulher
para a maternidade. Mudanças de humor, introversão e passividade são normais e
comuns durante a gestação. As gestantes seguidamente enfrentam instabilidade
19
emocional, sensibilidade acentuada, necessidade de maior afeto, grande
irritabilidade e medo, que podem gerar ansiedade (BURROUGHS, 1995).
As alterações do humor durante a gestação e o parto podem estar relacionadas à
maior predisposição genética da mulher, maior vulnerabilidade a eventos
estressantes, modulação do sistema neuroendócrino pela flutuação dos hormônios
gonadais ou a uma combinação de fatores (VERAS; NARDI, 2005).
Transtornos e sintomas psiquiátricos são comuns especialmente no primeiro e
terceiro trimestres de gestação e nos primeiros trinta dias de puerpério. Dentre os
fatores envolvidos estão as mudanças na inserção social, na organização familiar,
na auto-imagem e na identidade feminina (BOTEGA, 2006).
A dúvida leva ao medo e este à ansiedade, isto somado às alterações físicas e
emocionais que acontecem no organismo materno durante a gravidez e aos fatores
de risco aos quais, principalmente as gestantes carentes estão expostas, e que
contribuem para o agravamento do quadro. Portanto, faz-se necessário um
investimento maior no que concerne ao preparo da gestante para um trabalho de
parto e parto tranqüilo, para que o medo e a ansiedade possam dar lugar à
segurança e ao prazer em um momento tão importante para a vida da mãe e do feto.
Os três aspectos distintos da ansiedade específica da gravidez são: medo de dar à
luz, medo de dar à luz a criança com deficiência física ou mental e preocupação com
sua aparência. Crianças nascidas dessas mães podem apresentar problemas e
atraso no desenvolvimento no primeiro ano de vida. Assim, ansiedade na gravidez
mostra ter validade preditiva (HUIZINK et al., 2004).
Heron et al. (2003), avaliaram o humor de gestantes e puérperas. Fizeram várias
avaliações durante o período pré-natal e no puerpério e ao final do estudo,
concluíram que a ansiedade durante a gestação ocorre freqüentemente sobreposta
com a depressão e aumenta os riscos de depressão puerperal.
O’Connor et al. (2002), em um estudo com 7.144 gestantes na Inglaterra, concluíram
que a ansiedade durante a gestação é associada com problemas emocionais e
20
comportamentais na criança. Os autores indicam a importância do tratamento da
ansiedade pré-natal, para prevenir esses distúrbios.
Dole et al. (2003), em uma pesquisa com 1.962 gestantes nos Estados Unidos,
concluíram que altos níveis de ansiedade durante a gestação estão relacionados
com o nascimento prematuro iniciado pelo rompimento das membranas.
O nível de ansiedade materna é associado com resultados perinatais adversos,
especificamente prematuridade e baixo peso ao nascimento em mulheres nulíparas,
com gestação única (BHAGWANANI et al., 1997).
Segundo Alvarado, Medina e Aranda (1996), a ansiedade relaciona-se com o
trabalho de parto prolongado, complicações durante o trabalho de parto e
nascimento prematuro, trazendo conseqüências para a saúde materno-fetal.
Segundo Norbeck e Anderson (1989), é importante prevenir ou eliminar as possíveis
fontes de estresse e, quando necessário, aumentar o apoio social ou a habilidade de
enfrentamento do estresse para promover a adaptação aos fatores psicológicos
adversos, principalmente em mulheres de baixa renda. Albrecht e Rankin (1989)
ressaltam que as mulheres grávidas que têm menor apoio social têm risco de ter
maiores níveis de estado e traço de ansiedade. Portanto, o apoio proporcionado
pelos profissionais de saúde às mulheres grávidas e carentes é de extrema
importância para a saúde pública.
A gestação é um processo natural durante o qual ocorrem alterações fisiológicas no
organismo materno para adaptá-lo às novas condições impostas pelo abrigo ao novo
ser. A maioria dos casos de gravidez transcorre normalmente e evolui para o parto
espontâneo e o puerpério fisiológico. Em algumas situações, pode ocorrer um
desequilíbrio nessas alterações, ou outras condições internas ou externas que
favoreçam esse desequilíbrio, podendo resultar em patologias, entre elas ansiedade
e depressão.
21
1.3 DEPRESSÃO DURANTE A GESTAÇÃO
A depressão é caracterizada por humor triste e choroso, irritabilidade, desesperança
e desamparo, diminuição da capacidade de concentração, diminuição da energia,
interferência com o sono, diminuição do apetite, afastamento de relacionamentos
sociais, incapacidade de participação em atividades gratificantes, culpa, diminuição
da libido, aceleração ou lentificação da fala e da atividade e pensamentos de morte
ou de suicídio (BEREK; ADASHI; HILLARD, 1998).
Acredita-se que a depressão tenha etiologia bioquímica e biológica subjacente e
seja também um componente do comportamento. É acompanhada por regulação
anormal da adrenalina e diminuição da serotonina, pode ou não estar relacionada a
um fator precipitante discernível como um evento negativo da vida. A prevalência
geral de distúrbios afetivos durante toda a vida é de 8,3%; nas mulheres o risco é 10
a 25%. A maior incidência de depressão é na faixa etária de 25 a 44 anos (BEREK;
ADASHI; HILLARD, 1998).
Ao longo da vida, uma em cada vinte pessoas é acometida por episódio depressivo
moderado ou grave. De cada 50 casos de depressão, um necessita de internação e
15% dos deprimidos graves suicidam-se. Os transtornos depressivos conformam o
grupo de diagnósticos psiquiátricos mais prevalentes em hospital geral. Estudos
nacionais revelam que transtornos depressivos, de diversos níveis de gravidade,
acometem 20 a 33% dos pacientes internados em clínica médica. A depressão pode
comprometer a qualidade de vida tanto ou mais do que outras condições médicas
(FREITAS; BOTEGA, 2002).
Conflito conjugal, história familiar de depressão, antecedente de transtornos
depressivos e gravidez indesejada constituem fatores de risco para o surgimento de
quadros depressivos na gravidez (O’HARA et al.,1990).
Segundo Cunninghan et al. (2000), os fatores bioquímicos, assim como o estresse
psicológico, podem contribuir para a doença psiquiátrica durante a gravidez. Quase
10% das gestantes atendem aos critérios diagnósticos para depressão. Costa et al.
22
(1999), afirmam que o humor depressivo durante a gravidez é um fator de risco para
o humor depressivo pós-parto.
Os sintomas de depressão durante o período de gestação são mais comuns do que
após o nascimento e progridem com a evolução da gravidez, portanto, durante o
terceiro trimestre, as gestantes são mais susceptíveis à depressão do que nos
outros trimestres (EVANS et al. 2001).
Mulheres que são ansiosas, depressivas e enfrentam medo durante a gravidez
tendem a experimentar mais dificuldades e complicações durante o parto. A
importância de identificar mulheres com essas reações psicológicas no pré-natal
deve-se, ao fato de poder possibilitar-lhes suporte emocional adicional, conduzi-las à
diminuição da ansiedade e depressão e, conseqüentemente, reduzir complicações
durante o parto (LIGHTFOOT; KEELING; WILTON, 1982).
A depressão durante a gravidez aumenta os riscos para o suicídio e o descuido com
a saúde, e coloca em risco o desenvolvimento fetal. Mulheres depressivas têm risco
aumentado para trabalho de parto prematuro e recém-nascido pequeno para a idade
gestacional (BURT; STEIN, 2002).
A Depressão Pós-Parto (DPP) tem significante impacto negativo sobre a duração do
aleitamento materno (JENNIFER et al., 2003). Sabe-se que a depressão durante a
gestação constitui fator de risco para a DPP, sendo necessário uma melhor
intervenção durante o pré-natal para reduzir esse risco, tendo em vista a importância
do aleitamento materno para a saúde da criança e da mulher.
Embora a doença depressiva seja freqüentemente percebida como um distúrbio de
mulheres no puerpério, ela é comum em mulheres grávidas, porém tem sido
relativamente negligenciada, ou seja, a depressão durante o pré-natal tem sido
menos estudada do que a depressão puerperal. A literatura indica que o humor
depressivo durante a gravidez está associado com baixo peso ao nascimento e
nascimento prematuro, o que reforça a necessidade de mais estudos nessa área
(HOFBERG; WARD, 2005).
23
Heron et al. (2003), relatam que a ansiedade e depressão durante a gravidez podem
ocorrer simultaneamente e que ambas são fatores de risco para DPP, e afirmam que
muitas pesquisas têm enfatizado o papel da DPP sobre o desenvolvimento da
criança. No entanto pouco se tem estudado sobre os efeitos da ansiedade e
depressão.
Há poucos dados sobre depressão durante a gravidez. Algumas pesquisas sugerem
que a gravidez é um período em que a mulher fica mais susceptível ao estresse
sócioambiental do que o puerpério. É possível que a pobreza e a falta de apoio
psicológico interajam sinergicamente para influenciar a incidência de depressão
durante o pré-natal. Ainda também é possível que mulheres primíparas de baixa
renda sejam mais susceptíveis para desenvolver depressão em resposta ao
estresse específico do nascimento (SILVA et al., 1998).
Mulheres depressivas durante a gravidez desenvolvem posteriormente depressão
puerperal, o que sugere que deram continuidade, no puerpério, a sintomas
preexistentes. Um pequeno número de instituições na Austrália e no Canadá tem
desenvolvido protocolos de avaliação psicológica durante o pré-natal, para a
detecção de mulheres sintomáticas ou que apresentem fatores de risco para doença
mental. Tais protocolos têm sido clinicamente aceitáveis e têm identificado mulheres
que necessitam de algum monitoramento ou tratamento (AUSTIN, 2003).
Baptista e Baptista (2005), em um estudo em que avaliaram depressão em
gestantes de alto risco em um grupo de acompanhamento, concluíram que as
mulheres que apresentaram sintomatologia depressiva durante a gestação
mostraram-se com a mesma característica após o parto.
Os autores acima encontraram, em seus estudos, uma associação entre depressão
gestacional e depressão puerperal, o que reforça a importância da detecção
precoce, durante o pré-natal, de sintomas depressivos nas gestantes e a realização
das devidas intervenções.
Em primíparas, há uma redução de 20% das taxas de depressão puerperal quando
realizadas intervenções. É reconhecida a relevância clínica da identificação de
24
mulheres com risco sintomáticas ou com diagnóstico de depressão ou ansiedade, e
os benefícios do monitoramento adequado ou intervenção precoce tanto no pré-natal
quanto no puerpério (AUSTIN, 2003).
São cada vez mais claros e inequívocos os resultados das pesquisas sobre os
efeitos danosos da depressão da mãe, durante a gestação, sobre as futuras funções
maternas no momento do parto e no período neonatal, a começar pela maior
incidência de necessidade de analgesia em pacientes previamente deprimidas.
Crianças de mães deprimidas são mais prováveis de admissão em unidades de
cuidados intensivos de recém-nascidos (BALLONE, 2005).
Torna-se necessário uma atenção maior ao fator emocional durante o atendimento
pré-natal. Existem instrumentos práticos, fáceis de aplicar, que podem ser usados
pelos profissionais de saúde para o rastreamento de sintomas sugestivos de
ansiedade e depressão durante o pré-natal, para que sejam feitos os devidos
encaminhamentos e as possíveis intervenções, evitando-se complicações futuras.
Os profissionais de saúde precisam reconhecer que o trabalho educativo coletivo e
individual é tão importante, quanto à consulta propriamente dita.
1.4 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E SUAS IMPLICAÇÕES NA A ANSIEDADE E NA
DEPRESSÃO DURANTE A GRAVIDEZ
A saúde pública tem trazido uma nova forma de abordagem à gestante, pois se trata
de um período delicado na vida da mulher, devido à amplitude das questões que
surgem, que vão além das alterações fisiológicas e culturais. É um momento
importante para a vida da mulher e para o ser que nasce.
Nesse contexto, foi introduzido o Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento (PHPN), um programa do Ministério da Saúde, da Secretaria de
Políticas de Saúde, especificidade da Área Técnica de Saúde da Mulher, que
objetiva o resgate da atenção obstétrica integrada, qualificada e humanizada, com o
envolvimento, de forma articulada, dos estados, municípios e das unidades de saúde
nessas ações (BRASIL, 2000).
25
Considerando que o conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um
conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam à promoção do parto e do
nascimento saudáveis e à prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, a
principal estratégia do PHPN é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da
qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério às
gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos da cidadania. O programa
fundamenta-se no direito à humanização da assistência obstétrica e neonatal como
condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério
(BRASIL, 2000).
O objetivo essencial da saúde pública com a criação do PHPN é melhorar a
assistência à saúde da mulher e da criança e com isto reduzir as altas taxas de
morbimortalidade materno-infantil, com emprego de técnicas simples e de fácil
compreensão. Esse processo requer mudança de atitude do profissional de saúde,
de forma a centrar as atenções à gestante, ao bebê e à sua família. É preciso
assistir a gestante como um todo e não somente a sua gestação. A grávida é uma
mulher que tem família e vida social e pode apresentar problemas não relacionados
com a gravidez, mas que podem comprometer a gestação. Daí a importância de
atendê-la de forma holística.
A assistência pré-natal reduziu mundialmente os índices de mortalidade materna e
infantil. No Brasil, o acesso e a adesão ao acompanhamento pré-natal estão
aumentando desproporcionalmente à redução da mortalidade materno-infantil,
mostrando a necessidade de se investir na melhoria da qualidade desse
atendimento. Uma preocupação importante é uma melhor atenção às alterações
emocionais durante o processo gestacional.
Os profissionais de saúde que realizam atendimento à gestante devem estar atentos
aos aspectos emocionais, muitas vezes subjetivos, que podem trazer manifestações
fisiológicas e complicações para o parto e para o bebê.
26
Os sintomas que antecipam a ansiedade e a depressão podem ser identificados
precocemente, durante o acompanhamento pré-natal, evidenciando-se assim a
importância da atuação dos profissionais de saúde nesse momento.
Uns dos primeiros aconselhamentos sobre o pré-natal foram encontrados em livros
hindus (Tscharava e Susruta) nos quais os autores recomendavam que as gestantes
devessem manter-se alegres, evitando a cólera e o medo, e obedecendo a regras
dietéticas especiais. Entretanto, admite-se que a primeira obra publicada
considerando os cuidados pré-natais seja a de Thomas Bull em 1837. A primeira
clínica pré-natal especializada foi criada em 1910, na Austrália, e dirigida por T. G.
Wilson, que sistematizou a assistência pré-natal recomendando: 1) a supressão da
ansiedade e do medo entre as gestantes e puérperas; 2) o diagnóstico e o
tratamento precoce das moléstias capazes de agravar o prognóstico materno; 3) a
redução da mortalidade perinatal (BUSSÂMARA, 2000).
Desde os primórdios da assistência pré-natal, havia preocupação com a saúde
mental da gestante, porém, com o avanço das tecnologias, com o passar dos
tempos esta preocupação tem sido na maioria das vezes esquecida. O que se
observa no atendimento pré-natal é um cuidado voltado para o exame físico
(direcionado aos sinais e sintomas) e achados laboratoriais. Essa conduta reflete as
condições de trabalho impostas pelas instituições de saúde, bem como a postura
pessoal do profissional.
A assistência pré-natal constitui-se de uma série de contatos e entrevistas da
gestante com a equipe de saúde, com o objetivo de vigiar a evolução da gestação,
de preparar a gestante adequadamente para o parto e orientar sobre os cuidados
com o recém-nascido (BRASIL, 2004a).
Visa atender a gestante como um todo, em suas ansiedades e preocupações,
salientando os aspectos psicológicos, pelo fato de uma nova família estar sendo
criada, tendo como objetivo principal os cuidados com a saúde da gestante e do
concepto, mostrando que a assistência pré-natal atua na prevenção, assistência e
educação à gestante (CAMANO et al., 2003).
27
Quando a maternidade por motivos vários gera um grau de ansiedade mais intenso,
há maior probabilidade de se observarem complicações obstétricas na gravidez, no
parto e no puerpério, o que determina a importância de intervenções durante o
período de acompanhamento pré-natal (MALDONADO, 1984).
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, buscar
compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua
família. O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção daqueles que
acompanham o pré-natal, são condições básicas para que o saber em saúde seja
colocado à disposição da mulher e de sua família – atores principais da gestação e
do parto (BRASIL, 2001).
Buscar uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita à
mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho
até o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si, levando-a a um nascimento
tranqüilo e saudável (BRASIL, 2001).
O pré-natal com qualidade é um passo significativo na humanização do nascimento
e do parto, efeitos fundadores da sociedade humana. As medidas preventivas
contemplam todas aquelas ações que favoreçam a vivência do processo de
nascimento (gestação ao puerpério) livre de riscos, que podem levar à redução das
taxas de morbidade e mortalidade maternas, sendo a atenção ao pré-natal um dos
fatores primordiais (BRASIL, 2004a).
O Ministério da Saúde preconiza que o pré-natal deve ter no mínimo seis consultas e
de preferência que se inicie no primeiro trimestre de gestação, proporcionando
assim atendimento integral à gestante, inclusive assistência psicológica, ajudando a
resolver conflitos e problemas.
Devido ao reflexo dos investimentos do Estado em políticas que promovem melhoria
no atendimento à saúde materno-infantil, o acesso das mulheres à assistência pré-
natal aumentou muito nos últimos anos, porém ainda é pequeno o número de
mulheres que procuram a unidade de saúde para acompanhamento pré-natal
28
precocemente, durante o primeiro trimestre, o que dificulta o bom acompanhamento
da gravidez.
É importante que a gestante seja incluída em um programa ou em grupo de
orientações sobre gravidez e pré-natal. Esse espaço proporciona troca de
conhecimentos e fortalecimento das relações entre o profissional de saúde e a futura
mamãe; é o momento em que a gestante pode encontrar apoio para o
enfrentamento de possíveis problemas.
A equipe multidisciplinar é de fundamental importância para o acompanhamento pré-
natal. Os atendimentos individuais e coletivos proporcionam, além da troca de
conhecimentos entre a mulher, a família e os profissionais de saúde, maior adesão
ao pré-natal e melhor atendimento às necessidades da gestante.
Na vivência em instituições de saúde, o que se percebe é que o pré-natal se
constitui de consulta rápida, que a conduta de escuta à gestante é pouco utilizada, o
que acaba comprometendo a qualidade do pré-natal. A preocupação com essa
qualidade é uma constante na saúde pública. Haja vista os investimentos que vêm
sendo realizados nessa área.
Mediante a necessidade do atendimento à gestante como um todo e voltado não
somente para o desenvolvimento fetal, a possibilidade de intervenção precoce e a
importância da atuação durante o pré-natal, tendo em vista as conseqüências dos
transtornos emocionais e psíquicos para a mãe e o feto, surgiu o interesse em
identificar os sintomas de ansiedade e depressão em mulheres grávidas.
29
1.5 OBJETIVOS
a. Caracterizar o traço e o estado de ansiedade e a presença de sintomas
depressivos na mulher, durante a gestação.
b. Examinar a relação entre o traço e o estado de ansiedade e a presença de
sintomas depressivos com as variáveis:
• idade;
• grau de instrução;
• ocupação;
• estado civil;
• apoio social;
• classe social;
• paridade;
• tipo de parto;
• tabagismo;
• etilismo;
• planejamento da gravidez;
• complicações na gravidez;
• trimestre gestacional;
• traço de ansiedade;
• estado de ansiedade;
• depressão.
2 METODOLOGIA
31
2.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem quantitativa. Segundo Tobar
(2001), a pesquisa quantitativa é aquela que expressa a realidade, submetendo-a a
controles que permitam resultados livres de valores, crenças e preferências do
pesquisador.
Segundo Rudio (2000), a pesquisa descritiva é interessada em descobrir, observar,
descrever, classificar e interpretar os fenômenos, ou seja, deseja conhecer sua
natureza, sua composição, os processos que os constituem ou neles se realizam.
A abordagem quantitativa descritiva consiste em investigações de pesquisa empírica
cuja principal finalidade é o delineamento ou análise das características de fatos ou
fenômenos, avaliação de programas, ou isolamento de variáveis principais
(LAKATOS; MARCONI, 2002).
Segundo Santos e Clos (1998), o estudo descritivo quantitativo delineia a realidade,
pois descreve, registra, analisa e interpreta a natureza atual ou processos
fenômenos. O enfoque desse método é sobre as condições dominantes da
realidade.
2.2 LOCAL DE ESTUDO
Esta pesquisa foi realizada em Unidades de Saúde (US), localizadas no município
de Serra, estado do Espírito Santo, onde existem 36 US. Todas oferecem
atendimento médico à mulher no ciclo gravídico puerperal. No município, existem
118 bairros especificados estes bairros são agrupados, formando sete regiões. A
meta da Secretaria de Saúde Municipal é construir uma Unidade Regional de Saúde
(URS) com maior número de profissionais de saúde, para cada região, e contemplar
todos os bairros com a Estratégia Saúde da Família (ESF). As US existentes são
divididas da seguinte forma, quatro URSs, 22 Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e
dez unidades em fase de implantação da ESF ou do Programa Saúde da Família
(PSF), como são normalmente chamadas. Portanto a atenção primária à disposição
32
da gestante e puérpera é composta por 36 US. Foram selecionadas para o estudo,
através de sorteio, duas URSs, cinco UBSs e duas unidades do PSF, ou seja, um
total de nove unidades, caracterizando uma amostra de conveniência, que busca
contemplar as diferentes realidades do município. Com base numa certa proporção
dos diferentes tipos de unidades, foi sorteado esse número, dentro daquelas
existentes.
2.3 AMOSTRA
Foram estudadas 255 gestantes que foram submetidas a acompanhamento pré-
natal no período do estudo, nas USs selecionadas para compor a pesquisa.
2.3.1 Procedimento de coleta de dados
Utilizou-se como técnica de coleta de dados uma entrevista estruturada, que,
segundo Tobar (2001), implica expor cada informação da amostra aos mesmos
estímulos, isto é, fazer exatamente as mesmas perguntas a cada informante.
Foram entrevistadas gestantes em qualquer idade gestacional que aguardavam a
consulta pré-natal. Foi escolhido um local tranqüilo, consultório, auditório ou
qualquer outra sala que estivesse disponível, para que as gestantes fossem
entrevistadas.
Nas URSs existem em torno de cinco médicos obstetras que realizam atendimento
pré-natal, uma vez por semana. Foram sorteados dois dos cinco profissionais, e,
uma vez por semana, durante um mês (quatro semanas), foram entrevistadas
gestantes que chegavam àquele serviço no dia da coleta de dados, para
atendimento com os médicos escolhidos. Nas demais unidades existem um ou dois
médicos, que também realizam acompanhamento pré-natal, uma vez por semana.
Foi sorteado um médico e, de forma semelhante, foram realizadas as entrevistas.
Foram treinadas pela pesquisadora três acadêmicas do sétimo período de
Enfermagem, para a aplicação dos instrumentos. Cada uma recebeu treinamento e
33
acompanhamento durante quatro semanas. Uma aluna atuou por quatro semanas, e
duas atuaram por oito semanas, e a pesquisadora, durante todo o período de coleta
de dados, que ocorreu de três de outubro de 2005 a 22 de fevereiro de 2006.
2.3.2 Características da amostra
Constituíram a amostra do estudo gestantes em qualquer idade
gestacional/trimestre, que realizaram pré-natal nas USs selecionadas para o estudo,
e que manifestaram aquiescência com a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) após esclarecimento sobre a pesquisa (APÊNDICE I).
2.4 VARIÁVEIS DE INTERESSE
Foram consideradas as seguintes variáveis de interesse: idade, grau de instrução,
ocupação, estado civil, apoio social, classe social, paridade, complicações na
gravidez atual, tipo de parto, aborto, desejo da gravidez, planejamento da gravidez
atual e trimestre gestacional.
2.5 PRODUÇÃO DE INFORMAÇÕES
2.5.1 Instrumentos
Para levantamento das variáveis de interesse foi utilizado um formulário (APÊNDICE
II), contendo dados de identificação, história do pré-natal atual, hábito de uso de
tabaco e álcool na gravidez atual, e antecedentes gineco-obstétricos. Para a variável
classe social foi utilizado um formulário de classificação econômica do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), (ANEXO D).
Para identificação do traço e estado de ansiedade e dos sintomas depressivos,
foram utilizadas escalas de auto-avaliação, conforme descrição a seguir.
34
2.5.2 Escalas para avaliar ansiedade e depressão
Para avaliar o traço de ansiedade e estado de ansiedade foi utilizado o instrumento
STAI-STATE TRAIT ANXIETY INVENTORY, elaborado por Spielberger et al. (1970,
1979), que é chamado, no Brasil, de Inventário de Ansiedade Traço (A-traço) e
Estado (A-estado), (IDATE), ANEXOS A E B. É formado por duas partes, cada uma
contendo vinte afirmações. O Traço de Ansiedade/Trait Anxiety avalia como
normalmente a mulher se sente antes da gravidez medido através da escala:
QUASE SEMPRE = 4, FREQÜENTEMENTE = 3, ÀS VEZES = 2, QUASE NUNCA =
1; e o Estado de Ansiedade/State Anxiety avalia o estado de ansiedade da mulher
no momento da entrevista, medido na escala: NÃO = 1, UM POUCO = 2,
BASTANTE = 3, TOTALMENTE = 4. Cada instrumento apresenta pontuação
variando de 20 a 80 pontos, e o resultado é categorizado de acordo com a
pontuação obtida.
Neste estudo, a mediana da pontuação foi de 41 pontos para o traço de ansiedade e
de 42 para o estado de ansiedade. Quanto mais próximos de 80 pontos, maiores os
escores para traço e estado de ansiedade. No estudo de Sjöström et al. (2002), que
avaliou a ansiedade no final da gravidez, a amostra foi estratificada pela pontuação
obtida, e as gestantes foram agrupadas da seguinte forma: baixo estado de
ansiedade: 20 - 31 pontos; alto estado de ansiedade: 32 - 57; baixo traço de
ansiedade: 20 - 29; alto traço de ansiedade: 30 - 54 pontos.
Levando-se em consideração o estudo acima, a amostra apresenta um número
significativo de mulheres com traço e estado de ansiedade, visto que a média de
pontuação obtida foi de 42 para traço e 42.8 para estado de ansiedade.
O STAI é um instrumento utilizado para avaliar traço e estado de ansiedade durante
a gravidez. Costa et al. (1999), em um estudo com 161 gestantes no Canadá,
encontraram níveis estáveis de traço e estado de ansiedade durante a gestação.
Eles afirmam que o STAI demonstrou ser adequado e válido para esse tipo de
pesquisa.
35
Levin (1991), questiona a confiabilidade e a validade do STAI, instrumento criado por
Spilberger, Gorsuch e Lushene em 1970, pois não o considera um instrumento
específico para avaliar a ansiedade durante a gravidez e aponta a importância da
criação de um instrumento específico.
Considerando-se o número de estudos que o validam, o STAI continua sendo o
melhor instrumento para avaliar ansiedade em mulheres e, conseqüentemente, para
pesquisas em obstetrícia.
Para avaliar a depressão, utiliza-se o EPDS (ANEXO C), conhecido no Brasil como
escala de auto-avaliação de depressão pós-parto. É um instrumento de auto-registro
composto de dez enunciados, cujas opções são pontuadas (0 a 3) de acordo com a
presença e intensidade do sintoma. Seus itens avaliam sintomas como humor
deprimido, distúrbio do sono, perda do prazer, idéias de morte e suicídio, diminuição
do desempenho e culpa. A escala foi traduzida e validada para o português pelo
trabalho de Santos, Martins e Pasquali (1999). Essa escala também foi aplicada em
gestantes dos três trimestres da gestação.
Neste estudo, usou-se como ponto de corte a pontuação 12, para reconhecer os
sintomas depressivos; portanto, mulheres com pontuação 12 ou mais apresentavam
sintomas depressivos. Segundo Santos, Martins e Pasquali (1999), o ponto de corte
11/12 apresenta maior adequação ao Brasil.
O EPDS tem sido usado para avaliar depressão durante o pré-natal. Silva et al.
(1998), avaliaram depressão durante o período pré e pós-natal em mulheres
brasileiras de baixa renda e afirmam que o EPDS é um bom instrumento, devido à
simplicidade e à disseminação de seu uso em vários países.
Em um estudo com 8.323 gestantes realizado numa comunidade da Inglaterra,
Heron et al. (2003) utilizaram o STAI e o EPDS para avaliar ansiedade e depressão
durante a gestação e durante o puerpério e apontam a importância e as limitações
da utilização desses instrumentos, pois, apesar de fácil aplicação, podendo ser
utilizados por qualquer profissional de saúde, os dados são baseados somente em
auto-relatos.
36
Huizink et al. (2004), num estudo realizado em uma Universidade da Holanda com
230 gestantes, utilizaram o STAI e o EPDS para avaliar traço e estado de ansiedade
e depressão durante a gravidez; os autores confirmam a validade do EPDS para
avaliar depressão gestacional e apontam o STAI e o EPDS como instrumentos
apropriados para utilização no período pré-natal.
Brouwers, Baar e Pop (2001) afirmam que o EPDS avalia ansiedade e depressão,
pois há uma subescala para essa avaliação dentro do EPDS, ou seja, ele mede
ansiedade e depressão ao mesmo tempo. Porém enfatizam que tanto a ansiedade,
quanto a depressão são mais bem avaliadas (medidas) quando são usados o STAI e
o EPDS do que quando usado somente o EPDS.
Fergusson et al. (1996) utilizaram o EPDS para avaliar os sintomas depressivos
durante a gravidez e o puerpério e consideram que esta escala é própria para
avaliação da depressão após o nascimento, porém tem sido validada para uso
durante a gravidez.
Dayan et al. (2002) afirmam que o STAI e o EPDS são escalas válidas e confiáveis
para medir ansiedade e depressão e têm sido administrados em populações
variáveis, além de gestantes e puérperas. Tanto o STAI quanto o EPDS, tem
mostrado apropriados quando aplicados à obstetrícia.
2.6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
A escolha do município Serra deu-se por se tratar de um município carente, com
grande número de gestantes, e devido ao vínculo de afeto da pesquisadora pela
região, pois, durante o desenvolvimento do projeto, ainda não trabalhava nessa
cidade.
O projeto de pesquisa e uma carta solicitando à Diretora do Departamento de Ações
Ambulatoriais autorização para a realização do estudo (APÊNDICE III), foram
encaminhados à Secretaria Municipal de Saúde. Uma vez concedida a autorização
(APÊNDICE III), o projeto foi enviado ao comitê de ética do Centro Biomédico da
37
Universidade Federal do Espírito Santo para análise e aprovação (ANEXO E), por se
tratar de pesquisa com seres humanos. Em seguida, procedeu-se à coleta de dados.
2.7 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS
Foi realizada uma análise descritiva dos dados, por meio de tabelas de freqüências
e gráficos de dispersão, box-plot, linhas e erro-bar. Para comparar o nível de
ansiedade e depressão dos grupos foram utilizados os testes Mann-Whytney e
Kruskal-Wallis. As variáveis qualitativas e grupos foram comparados pelo teste qui-
quadrado. O pacote estatístico, Social Package Statistical Science (SPSS) Versão
14 (2006), foi utilizado nessas análises, para as quais se fixou um nível de
significância de 5%, correspondendo a p = 0,05 (limite de confiança de 95%), e um
grau de ajuste para a explicação de uma variável pela outra, de 1, correspondendo o
valor da reta R2 = 1, ou seja, quanto mais próximo de 1 o R2, melhor o ajuste, mais
relacionadas estão as variáveis.
3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
39
O propósito deste estudo foi caracterizar o traço e o estado de ansiedade e a
presença de sintomas depressivos na mulher, durante a gestação, por meio da
utilização de escalas de auto-avaliação. Foram utilizados instrumentos de medida
relativos à idade, grau de instrução, ocupação, estado civil, apoio social, classe
social, paridade, tipo de parto, tabagismo, etilismo, planejamento da gravidez,
complicações na gravidez, trimestre gestacional, traço de ansiedade, estado de
ansiedade e depressão.
Tabela 1. Características sóciodemográficas das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
Característica Número Percentual Faixa etária 15 – 19 anos 63 24,7 20 – 24 anos 98 38,4 25 – 29 anos 59 23,1 30 – 35 anos 35 13,7
Escolaridade Analfabeta 2 0,8 Ensino fundamental 118 46,3 Ensino médio 134 52,5 Ensino superior 1 0,4
Estado civil Casada/União estável 221 87,7 Solteira/Separada 34 13,3
Vive com conjugue Sim 220 86,3 Não 35 13,7
Ocupação remunerada Sim 74 29,0 Não 181 71,0
Ocupação remunerada parceiro Sim 190 86,4 Não 30 13,6
Classe social B e C 100 39,2 D e E 155 60,8
Para caracterizar a amostra das gestantes pesquisadas, foram agrupados os dados
referentes a faixa etária, grau de instrução, estado civil, ocupação da gestante,
ocupação do parceiro e classe social.
40
Conforme a Tabela 1, uma parcela considerável da amostra (61,5%) possui idade
entre 20 a 29 anos. Esta faixa etária é preconizada pelo Ministério da Saúde (2000)
como ideal para a gestação.
É relevante a alta taxa de gravidez na adolescência (13 a 19 anos) em
aproximadamente 25% da amostra, um problema que não é específico desse
município, pois segundo Carvalho e Barros (2000), a taxa de gravidez na
adolescência tem aumentado no Brasil, principalmente na faixa etária de 10 a 14
anos, e tornou-se um problema de saúde pública.
O adolescente precisa ser educado para a prática do sexo seguro, ou seja, sem
risco de engravidar e de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Existe a
necessidade de compreensão de que a relação sexual deve ser realizada, sobretudo
com compromisso com o próximo e a si mesmo e com responsabilidade e respeito.
Segundo Balone (2006), no Brasil, de cada dez mulheres que têm filhos, duas são
adolescentes. De acordo com dados do Ministério da Saúde (MS), cerca de 20% dos
nascidos no Brasil são filhos de mães adolescentes.
A precocidade do início das atividades sexuais, aliada a desinformação quanto ao
uso adequado dos contraceptivos e a deficiência de programas de assistência ao
adolescente são alguns dos fatores referidos como responsáveis pelo aumento da
gravidez, abortamento e doença sexualmente transmissível na adolescência
(SABROZA et al., 2004).
É importante estruturar a abordagem multidisciplinar à saúde do adolescente, aos
quais necessitam ser educados sobre: sistema reprodutor masculino e feminino,
sexualidade, métodos contraceptivos, hábitos de higiene geral e bucal, prevenção ao
uso de drogas, preservação do meio ambiente, cidadania, dentre outros.
No município Serra, Espírito Santo, foi criado, em 2005 o Programa de Saúde do
Adolescente (PROSAD), com o objetivo de implantar ações de assistência à saúde
do adolescente. É importante que este programa atue junto com as USs e também
com a educação escolar. Observa-se nas escolas públicas de ensino fundamental e
41
médio, uma deficiência dos educadores, no que diz respeito à educação sexual. A
falta de conhecimento sobre o tema e de estímulo para essa abordagem deixa
muitos professores alheios a essa temática.
A escola é o ambiente ideal para o investimento e a realização de educação em
saúde, visto que, a grande maioria das crianças freqüenta regularmente essa
instituição. A integração entre as áreas de saúde e educação pode estimular não
somente os cuidados com a saúde, mas também à perspectiva de futuro.
A educação sexual escolar deve ser um espaço para conscientizar os adolescentes
sobre a conveniência de práticas saudáveis, e assim oferecer-lhes a possibilidade
de realizar melhor suas escolhas. Acredita-se que esse procedimento possa
contribuir para a redução dos índices de gravidez na adolescência, de baixa
escolaridade e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), bem como dos reflexos
destes para a saúde coletiva.
É importante que o Município estimule a integração entre a atenção primária à saúde
e a educação escolar. Os profissionais de saúde devem realizar trabalhos
educativos nas escolas e estimular os professores a desenvolverem essas
atividades, bem como apoiá-los através do fornecimento de conhecimentos e de
materiais educativos.
Ainda de acordo com a Tabela 1, há um número de lares (71%), onde as mulheres
não exercem ocupação remunerada, tal fato se deve ao baixo nível sócio-
econômico. Sabe-se que tal situação predispõe ao trabalho informal, e a gravidez
acaba contribuindo para que essas mulheres abandonem suas atividades.
As gestantes da amostra pesquisada têm ensino fundamental completo ou
incompleto, vivem com o parceiro em união estável, ou seja, contam com estrutura
familiar consolidada, porém, na grande maioria dos casos, somente seus
companheiros têm ocupação remunerada essas mulheres pertencem à classe social
C ou D, ou seja, são extremamente carentes.
42
São necessários maiores investimentos na área social para a melhoria dos índices
de pobreza, que é alto nesse Município. Por ser um dos municípios da grande Vitória
que mais recebem recursos financeiros, deve-se atentar para um investimento cada
vez maior na área social.
43
Tabela 2. Características sóciodemográficas das gestantes pesquisadas, de acordo
com os trimestres de gestação. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
1.º trimestre
2.º trimestre
3.º trimestre Característica
Nº % Nº % Nº % p-valor
Faixa etária 15 – 19 anos 8 16,3 31 29,5 24 23,8 20 – 24 anos 27 55,1 34 32,4 37 36,6 25 – 29 anos 9 18,4 26 24,8 24 23,8 30 – 35 anos 5 10,2 14 13,3 16 15,8
0,207
Escolaridade Ensino fundamental 18 36,7 45 42,9 57 56,4 Ensino médio 31 63,3 60 57,1 44 43,6
0,041
Estado civil Casada/União estável 43 87,8 87 82,9 91 90,1 Solteira/Separada 6 12,2 18 17,1 10 9,9
0,301
Vive com conjugue Sim 44 89,8 86 81,9 90 89,1 Não 5 10,2 19 18,1 11 10,9
0,236
Ocupação remunerada Sim 15 30,6 34 32,4 25 24,8 Não 34 69,4 71 67,6 76 75,2
0,466
Ocupação remunerada parceiro Sim 40 90,9 72 83,7 78 86,7 Não 4 9,1 14 16,3 12 13,3
0,525
Classe social B e C 21 42,9 42 40,0 37 36,6 D e E 28 57,1 63 60,0 64 63,4
0,747
Pode-se observar na Tabela 2 que não houve diferença significativa na faixa etária,
no segundo trimestre de gestação, o que caracteriza a homogeneidade da amostra.
O grau de instrução foi maior nas gestantes que estavam no primeiro trimestre de
gestação, podendo significar que quanto maior o grau de instrução maior o
entendimento sobre a importância do acompanhamento pré-natal, justificando assim
a maior adesão precoce ao pré-natal por estas mulheres.
A importância do início precoce do acompanhamento pré-natal deve-se à
possibilidade de melhor monitoramento da gravidez e redução nas taxas de
morbimortalidade materno-infantil. Esse serviço precisa ser divulgado pelas escolas,
igrejas e pela mídia, para que as mulheres reconheçam a necessidade do
acompanhamento pré-natal. No Município, há facilidades para acesso a esse
atendimento, uma vez que a oferta é maior que a demanda.
44
A existência de uma maternidade municipal poderia suprir a demanda das gestantes
de baixo risco dessa região e incentivaria a adesão ao pré-natal. Talvez para as
mulheres seja controverso ter atendimento durante a gravidez e ficar desamparada
no momento de maior necessidade, que é durante o trabalho de parto e parto
propriamente dito.
A implantação de serviços de atenção primária em horário noturno (18 as 22 horas)
é uma boa iniciativa do Município, principalmente para a classe trabalhadora, até
então sem opção para atendimento básico de saúde. As mulheres trabalhadoras
precisam ter acesso a todos os tipos de serviços básicos, em especial no que diz
respeito ao ciclo gravídico-puerperal.
As gestantes pesquisadas têm baixo grau de instrução, fato esperado, visto que a
amostra foi composta de usuárias do serviço público de um município de baixo
poder aquisitivo.
Não houve diferença significativa entre estado civil, ocupação da gestante, ocupação
do parceiro e classe social segundo os trimestres de gestação, o que também
caracteriza a homogeneidade da amostra.
Tabela 3. Hábitos das gestantes pesquisadas. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
Característica Número Percentual Fumar Sim 25 9,8 Não 212 83,1 Não, mas já fumou 18 7,1
Beber Sim 10 3,9 Não 223 87,5 Não, mas já bebeu 22 8,6
Como visto na Tabela 3, a maioria das gestantes não é de fumantes e não bebe,
porém é significativa a porcentagem de mulheres grávidas que fumam (9,8%), ou
seja, 25 gestantes fumantes é um número preocupante, devido aos riscos à saúde
do feto.
45
Quanto ao uso de bebida alcoólica, houve uma porcentagem de 3,9% (dez
gestantes), o que também é considerável diante do grande risco que esse hábito
oferece à saúde do feto e do recém-nascido.
A atuação do programa de saúde mental junto com o programa de saúde da mulher
pode ser uma alternativa para o enfrentamento de problemas como o consumo de
álcool e tabaco durante a gravidez. A integração desses programas é importante
para a redução dos índices de dependência química durante a gestação.
Tabela 4. Hábitos das gestantes pesquisadas, segundo os trimestres de gestação.
Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
1.º trimestre 2.º trimestre 3.º trimestre Hábito
Nº % Nº % Nº % p-valor
Fumar Sim 4 8,2 11 10,5 10 9,9 Não 41 83,7 86 81,9 85 84,2 Não, mas já fumou 4 8,2 8 7,6 6 5,9
0,971
Beber Sim 0 0,0 5 4,8 5 5,0 Não 44 89,8 95 90,5 84 83,2 Não, mas já bebeu 5 10,2 5 4,8 12 11,9
0,209
Podemos observar pela Tabela 4 que não houve diferença significativa quanto aos
hábitos de fumar e de beber, segundo os trimestres gestacionais.
46
Tabela 5. Característica gineco-obstétrica das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
Característica Número Percentual Número de gestações 1 108 42,4 2 – 3 108 42,4 4 ou mais 39 15,2
Número de partos 0 101 39,6 1 – 2 125 49,0 3 ou mais 29 11,4
Filhos vivos Um 75 53,6 Dois 37 26,4 Três ou mais 28 20,0
História de abortos Não 205 80,4 Sim 50 19,6
Gravidez atual Planejada 80 31,4 Não planejada 164 64,2 Indesejada 11 4,3
Complicação gravidez atual Sim 51 20,0 Não 204 80,0
Suporte social Família/amigos/outros 232 91,0 Nenhum 23 9,0
A Tabela 5 apresenta as características gineco-obstétricas das gestantes
pesquisadas. As gestantes da amostra são descritas da seguinte forma: mulheres
que tiveram de uma a três gestações (84.8%) e um a dois partos (49,0%), têm em
média um filho vivo (53,6%), em geral não planejaram a gravidez (68,5%) e têm
apoio social (91%).
No estudo de Nader (2006) sobre aborto no município Serra/ES, em uma amostra de
166 mulheres, houve uma taxa de 80,1% de não planejamento da gravidez e 62%
afirmaram desconhecer o programa de planejamento familiar do Município.
Tal fato leva à conclusão da possibilidade da redução dos índices de gravidez não
planejada e de abortamentos provocados, bem como dos reflexos de tais
47
acontecimentos para a família, através de melhor investimento no planejamento
familiar, ou seja, mais oportunidades para o casal planejar a família.
É importante observar o número de mulheres com história de abortamento anterior,
19,6% (cinqüenta mulheres), porcentagem considerada alta. Segundo Cunningham
et al. (2000), a taxa de abortamentos esperada para mulheres com idade inferior a
40 anos é de 12%. Vale ressaltar que não foi avaliado se os abortamentos foram
espontâneos ou não, ou se havia uma doença preexistente bem como outros
indicadores, o que compromete a avaliação isolada dessa variável.
De acordo com dados da Secretaria de Estado da Saúde, em 2005, no município de
Serra/ES, das 6.956 internações por motivo de gravidez, 595 foram para curetagem
pós-abortamento, fato que torna o Município o maior, em número de casos
notificados na Grande Vitória, indicando que a porcentagem encontrada na amostra
aponta para a ocorrência de um problema sério e real nessa região.
Levando em consideração que muitas mulheres que provocam o aborto, preferem
não mencionar tal situação, o percentual de mulheres com história de abortamento
anterior pode ser bem maior, fato que deve ser analisado como problema de saúde
pública, não só pelas questões de saúde da mulher, mas também pelas implicações
legais.
Segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde de Serra, o programa de
planejamento familiar desse município, está implantado em todas as unidades de
saúde, e oferece vários tipos de métodos contraceptivos tais como, anticoncepcional
oral e injetável, dispositivo intrauterino, preservativo masculino e feminino,
laqueadura tubária e vasectomia, sendo esses dois últimos oferecidos há mais ou
menos um ano.
É necessário ampliar a divulgação desse programa para a população, a fim de
atender, fomentar e buscar o acesso a esse atendimento, de forma a reduzir ou
erradicar e prevenir a gravidez não planejada e conseqüentemente os abortamentos
provocados, que apresentam atualmente altos índices neste município.
48
Segundo Reis et al. (1995), a subnotificação e não-notificação dos abortos
praticados no Brasil são fatos concretos, difíceis de documentar e comprovar. Entre
256.000 a 327.000 mulheres são internadas anualmente por complicações do
abortamento provocado em nosso País.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente
500.000 mortes maternas ocorrem anualmente, e 14% dessas mortes são devidas a
complicações decorrentes de abortamento.
A mulher carente, em muitos casos não encontra acesso a métodos contraceptivos
gratuitos, e acaba se expondo a uma relação sexual desprotegida e arriscada,
ficando dessa forma suscetível à DSTs e gravidez. Em alguns casos, o medo de ter
um filho sem as mínimas condições de vida saudável, faz com que essas mulheres
optem pelo aborto e com isso colocam em risco suas vidas, além do risco de
responder a esse crime.
Daí a importância do papel da saúde pública na promoção da saúde, seja através de
ações educativas preventivas, seja na distribuição regular e gratuita dos métodos
contraceptivos, pois tais ações favorecem a prevenção de doenças, gravidez não
planejada e abortamentos provocados.
49
8,6
21,9 20,0
91,4
78,1 80,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Até 17 18 - 34 35 ou mais
% Complicação gravidez atual Sem complicação
Figura 1. Complicações na gravidez atual das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
A Figura 1 mostra que houve mais complicações na gravidez em mulheres com
idade entre 18 e 34 anos de idade, faixa etária recomendada pelo MS como ideal
para a gestação. Tal resultado indica que os índices de complicações na gravidez
foram altos na amostra pesquisada.
Vários fatores podem contribuir para elevar esses índices, tais como doença
preexistente, falta de adesão ao pré-natal, qualidade da assistência recebida e
carência alimentar. As mulheres apresentaram maior freqüência de complicações na
gravidez atual
50
Tabela 6. Característica gineco-obstétrica das gestantes participantes da pesquisa,
segundo os trimestres de gestação. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
1.º trimestre 2.º trimestre 3.º trimestre Característica
Nº % Nº % Nº % p-valor
Número de gestações 1 18 36,7 46 43,8 44 43,6 2 – 3 25 51,0 45 42,9 38 37,6 4 ou mais 6 12,2 14 13,3 19 18,8
0,518
Número de partos Nenhum 20 40,8 39 37,1 42 41,6 1 – 2 25 51,0 55 52,4 45 44,6 3 ou mais 4 8,2 11 10,5 14 13,9
0,728
Filhos vivos Um 14 48,3 31 57,4 30 52,6 Dois 11 37,9 13 24,1 13 22,8 Três ou mais 4 13,8 10 18,5 14 24,6
0,498
História de abortos Não 40 81,6 82 78,1 83 82,2 Sim 9 18,4 23 21,9 18 17,8
0,739
Gravidez atual Planejada 16 32,7 38 36,2 26 25,7 Não planejada 30 61,2 62 59,0 72 71,3 Indesejada 3 6,1 5 4,8 3 3,0
0,412
Complicação gravidez atual Sim 5 10,2 18 17,1 28 27,7 Não 44 89,8 87 82,9 73 72,3
0,027
Suporte social Família/Amigos/Outros 45 91,8 95 90,5 92 91,1 Nenhum 4 8,2 10 9,5 9 8,9
0,962
A Tabela 6 mostra que não houve diferenças significativas entre as variáveis,
número de gestações, número de partos, número de filhos vivos, número de abortos,
planejamento da gravidez e apoio social, segundo os trimestres gestacionais.
Entendeu-se como apoio social neste estudo o apoio à disposição das participantes
da pesquisa por parte de amigos, vizinhos, marido e familiares para colaboração
com os afazeres domésticos e para compartilhar os problemas sociais diversos, no
período de gravidez e do puerpério, alguém com quem a gestante poderia contar
quando houvesse necessidade.
O percentual de mulheres com gravidez não planejada é maior no terceiro trimestre
de gestação, o que pode significar que o não-planejamento da gravidez influencia
51
negativamente a adesão ao pré-natal e justificaria a demora em procurar o serviço
de saúde para acompanhamento da evolução da gravidez.
Observou-se uma diferença significativa na variável complicação na gravidez atual,
pois a amostra apresenta altos índices dessas complicações, tanto em mulheres
com mais de 35 anos de idade, quanto para aquelas na faixa etária recomendada
pelo MS.
É importante destacar o aumento das complicações no terceiro trimestre, o que
indica que elas são mais esperadas com o avançar da gravidez. Segundo
Cunningham et al. (2000), a maioria das patologias que podem ocorrer durante a
gravidez torna-se clinicamente evidente durante o terceiro trimestre.
Tabela 7. Motivo de gravidez não planejada das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
Motivo Número Percentual Uso inadequado do anticoncepcional oral 32 18,3 Uso inadequado do preservativo 6 3,4 Não uso de método contraceptivo 42 24,0 Discordância do parceiro em usar preservativo 1 0,6 Retirada do DIU 1 0,6 Não quiseram responder 93 53,1 Total 175 100,0
De acordo com a Tabela 7, das 256 mulheres participantes da pesquisa, 175, ou
seja, 68,5% da amostra, não haviam planejado a gravidez. Os motivos apontados
pelas gestantes para a ocorrência da gravidez foram: o não-uso de métodos
contraceptivos durante a relação sexual que culminou na gravidez e o uso incorreto
de contraceptivos orais, o que reforça a importância da realização do planejamento
familiar.
É importante ressaltar que esse Município apresenta altos índices de DSTs; o não-
uso de métodos contraceptivos colabora para o aumento desses índices. O que
justifica a necessidade de investimentos maiores no programa de planejamento
familiar.
52
Os gastos públicos com os problemas referentes à não-adesão a tal programa são
extremamente altos e difíceis de serem contemplados pelo Município. Portanto,
investimentos nessa área causariam um impacto de grande relevância para a saúde
coletiva, como, por exemplo, a redução na mortalidade materno-infantil.
Figura 2. Nível do traço e estado de ansiedade das gestantes pesquisadas.
Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
Conforme mostra a Figura 2, a mediana da pontuação foi de 41 pontos para o traço
de ansiedade e de 42 para o estado de ansiedade, ou seja, as pessoas que
apresentaram maior nível de traço de ansiedade também apresentaram maior
estado de ansiedade.
Dayan et al. (2002) avaliaram o papel da ansiedade para o início do trabalho de
parto espontâneo prematuro e consideraram como ponto de corte a pontuação 45
tanto para traço como para estado de ansiedade.
53
Figura 3. Nível do traço de ansiedade das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
Analisando a Figura 3, observa-se que o traço de ansiedade das gestantes é um
pouco maior no primeiro trimestre e tem uma pequena queda no segundo,
mantendo-se praticamente estável no terceiro.
Cunningham et al. (2000) relata que ocorre aumento da ansiedade no início e no
final da gravidez. Costa et al. (1999a) afirmam que o nível de ansiedade é maior no
primeiro trimestre, tem uma queda no segundo trimestre devido ao ajustamento
psicológico e emocional da mulher à gravidez e, no terceiro trimestre, é maior,
quando comparado ao primeiro e ao segundo trimestre.
Em contraste com os estudos acima sobre ansiedade, esta pesquisa apresenta
níveis de traço de ansiedade pouco diferentes nos trimestres gestacionais.
54
Figura 4. Nível do estado de ansiedade das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
Conforme mostra a Figura 4, o estado de ansiedade das gestantes é um pouco
maior no primeiro trimestre e sofre queda discreta no segundo e no terceiro
trimestre. Tal fato contrasta com o resultado das pesquisas abaixo, que apontam
elevação do nível de ansiedade no primeiro e no terceiro trimestre.
Freitas e Botega (2002) encontraram maiores níveis de ansiedade no primeiro
trimestre de gestação, com declínio no segundo, e novamente um aumento, com a
proximidade do parto, no terceiro trimestre.
Os resultados deste estudo estão de acordo com os achados de Maldonado (1984),
que apontou o segundo trimestre como um período mais estável do ponto de vista
emocional. Ao mesmo tempo, o estudo contradiz a autora, que indica que, no
terceiro trimestre, o nível de ansiedade tende a elevar-se, fato não observado neste
estudo.
55
Figura 5. Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
A Figura 5 mostra um nível mais elevado de sintomas depressivos no segundo
trimestre, que se reduz no terceiro, porém, em ambos, o nível é mais elevado que no
primeiro trimestre.
Esse resultado está de acordo com Evans (2001), que afirma que os sintomas de
depressão durante o período de gestação progridem com a evolução da gravidez, ou
seja, durante os últimos trimestres as gestantes são mais susceptíveis à depressão
do que durante o primeiro.
Viçosa (1993), em um estudo de observação clínica por 10 anos, encontrou
ansiedade mais elevada no primeiro e no terceiro trimestre. Sabe-se que o início e
término da gravidez são considerados períodos críticos, devido ao fato de as
intercorrências serem mais freqüentes do que no segundo trimestre, o que pode
contribuir para a ocorrência de transtornos do humor.
Contrastando com os resultados deste estudo, Hoffman e Hatch (apud
ANDERSSON et al., 2003) encontraram em seus estudos que, independente da
classe social, acontecem níveis maiores de depressão no terceiro trimestre do que
no primeiro e no segundo trimestres de gestação.
56
Ausência de sintomas
depressivos58,8%
Depressiva41,2%
Figura 6. Classificação das gestantes pesquisadas quanto aos sintomas
depressivos. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
A Figura 6 mostra que 41,2% das gestantes apresentam sintomas depressivos,
resultado que confirma que tais sintomas são comuns na gravidez. Os autores
abaixo relatam que a depressão durante a gravidez é muito mais freqüente do que a
depressão durante o puerpério, porém a depressão gestacional é pouco estudada.
Segundo Chen et al. (2004), a incidência de sintomas depressivos durante a
gravidez tem sido registrada entre 10 a 40%. Na China, a porcentagem é de 23%.
Em estudo realizado em Singapura, na Ásia, 20% das gestantes apresentavam
sintomas depressivos.
Chee et al. (2005), em uma amostra, também de Singapura, encontraram a
prevalência de 12,2% de depressão durante o pré-natal. Esses autores apontam
para a importância de estudos sobre depressão perinatal, definida como aquela que
ocorre durante a gravidez e até o primeiro ano pós-parto.
Estima-se que de 25 a 35% das mulheres apresentam sintomas depressivos na
gravidez e que até 20% delas podem preencher os critérios para depressão. Os
57
transtornos psiquiátricos durante a gravidez são subdetectados e subtratados na
prática clínica (ZINGA; PHILLIPS; BORN, 2005).
Silva et al. (1998), em seu estudo com gestantes e puérperas brasileiras,
constataram que 38% das mulheres estavam deprimidas. Fergusson et al. (1996),
em um estudo com 9.000 gestantes na Inglaterra encontraram uma porcentagem de
43% das mulheres vulneráveis para depressão. As depressivas em dezoito semanas
de gestação permaneceram depressivas com trinta e duas semanas.
Coverdale et al. (1996) apontam que uma das possíveis conseqüências da
depressão durante a gestação é a não-adesão ao pré-natal, o que indica que a
quantidade de mulheres com sintomas depressivos desta pesquisa, poderia ser
ainda maior.
É importante salientar que a alta incidência de gestantes, neste estudo, com
sintomas depressivos pode ter sofrido a influência do gênero. As mulheres sofrem
duplamente com as conseqüências dos transtornos mentais, dadas as condições
sociais, culturais e econômicas em que vivem. Estas condições e são reforçadas
pela desigualdade de gênero tão arraigada na sociedade brasileira, que atribui à
mulher uma postura de subalternidade em relação aos homens (BRASIL, 2004b).
As mulheres ganham menos do que os homens, sofrem mais violência (doméstica,
física, sexual e emocional), vivem dupla e tripla jornada de trabalho, são as mais
penalizadas com o sucateamento de serviços e políticas sociais, entre outros
problemas. Essas situações limitam o desenvolvimento e comprometem a saúde
mental de milhões de mulheres (BRASIL, 2004b).
A incidência de sintomas depressivos durante a gravidez é comum, conforme
constatou este estudo e os estudos acima. Devido aos reflexos desses sintomas
para a gestação, torna-se imprescindível uma atenção maior aos aspectos
psicológicos da mulher durante o acompanhamento pré-natal.
Os sinais e sintomas da ansiedade e depressão podem ser identificados durante a
gestação, através de instrumentos simples, de fácil aplicação, que podem ser
utilizados por qualquer profissional de saúde. Tais instrumentos permitem a
58
detecção precoce de sintomas que caracterizam essas patologias, para que sejam
realizados intervenções e encaminhamentos.
A assistência à saúde da gestante deve contemplar todos os aspectos, inclusive o
emocional. Nesse estudo o alto índice de mulheres grávidas com sintomas de
depressão (41,2%), pode indicar falha na assistência. Acredita-se que o
acompanhamento pré-natal de qualidade, pode reduzir esses índices.
Investimentos para a melhoria da atenção pré-natal, como, melhor distribuição de
medicamentos e realização de exames laboratoriais, acesso ao serviço de saúde e
principalmente o atendimento de qualidade, é importante para mudar essa realidade.
O pré-natal tem importância singular no processo de gestação, pois é o período em
que a mulher realiza uma série de contatos com o serviço de saúde; é o momento
adequado para a realização de intervenções. No município onde foi realizado o
estudo, a assistência pré-natal é de competência do profissional médico, que tem a
responsabilidade de cuidar da gestante como um todo, inclusive no aspecto
emocional. É necessário que haja um trabalho de equipe, pois a importância da
intervenção multidisciplinar é irrefutável e precisa ser incluída na prática cotidiana da
atenção primária.
Deve ser oferecida à gestante não só a consulta com o obstetra, mas também
atividades educativas em grupo e orientações individuais com outros profissionais da
equipe. Quando necessário, deve ser indicado encaminhamento especializado, para
intervenção no estado emocional. Os problemas emocionais, quando detectados,
monitorados e até mesmo tratados, podem prevenir ou minimizar os sintomas da
depressão puerperal.
Nas atividades educativas multidisciplinares coletivas, deve ser incluída a técnica de
relaxamento, que pode ser orientada por qualquer profissional de saúde da equipe,
tendo em vista a importância dessa técnica para a saúde da mulher.
Amorim (1999), em um estudo em mulheres com câncer de mama, utilizando a
técnica de relaxamento como intervenção de enfermagem, concluiu que essa
59
intervenção melhora a qualidade de vida da mulher. Primo (2005), utilizando a
mesma técnica de relaxamento em puérperas, concluiu que a prática do
relaxamento contribui para melhorar as emoções das mulheres e ajudar a diminuir a
ansiedade.
Por ser uma técnica de fácil aplicação e comprovadamente benéfica para a saúde
da mulher, torna-se pertinente sua utilização como instrumento de trabalho, durante
as atividades educativas com gestantes.
A depressão puerperal é uma doença de baixa incidência, mas de grande
preocupação para a saúde pública, devido a possíveis conseqüências, tais como
complicações durante o trabalho de parto, baixo peso ao nascimento,
desenvolvimento prejudicado da criança, suicídio materno e atentado materno contra
a vida do bebê.
A manifestação de sintomas depressivos durante a gravidez tem alta incidência, e
uma parcela considerável de mulheres pode manter ou evoluir esses sintomas
durante o puerpério. Portanto, a intervenção precoce é recomendada para minimizar
ou tratar os sintomas, e deve ser iniciada durante o pré-natal, por intermédio da
equipe de saúde.
A atuação do programa de saúde mental junto com o programa de saúde da mulher,
da criança e do adolescente pode ser uma opção louvável para o enfrentamento
desse problema. A intersecção entre esses programas deve resultar em um serviço
específico para essa clientela e estará em consonância com as políticas de saúde
do MS e do Município.
Uma das metas do plano de ação (2004 a 2007) da Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Mulher é implantar um modelo de atenção à saúde mental com
o objetivo de colaborar para a promoção da saúde da mulher. Essa meta é de
fundamental importância, visto que as internações de mulheres motivadas pelo
sofrimento causado pelos transtornos do humor vêm aumentando
consideravelmente (Brasil, 2004b).
60
A integração da saúde mental à saúde da mulher (adulta e adolescente) deve
ocorrer com o objetivo de oferecer um serviço que contemple o acompanhamento e
o tratamento das gestantes com problemas emocionais, além de atuar como fonte
de apoio social. A ESF é um excelente meio para interligar essas mulheres com a
unidade de saúde e, conseqüentemente, com os demais serviços.
40
42
44
46
1.º trimestre 2.º trimestre 3.º trimestre
Nível de ansiedade
Traço Estado
Figura 7. Nível de ansiedade (traço e estado) das gestantes pesquisadas. Serra/ES,
out/2005 – fev/2006.
A Figura 7 mostra que quanto maior o traço de ansiedade, maior o estado de
ansiedade durante a gravidez, ou seja, as mulheres que apresentam características
individuais de propensão à ansiedade desenvolvem ansiedade durante a gestação.
61
Figura 8. Nível de sintomas depressivos e de estado de ansiedade das gestantes
pesquisadas. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
Pela Figura 8, observa-se que, quando se relaciona o estado de ansiedade da
amostra estudada com o nível de sintomas depressivos, há relação significativa
entre essas variáveis, ou seja, quanto maior o nível de ansiedade das gestantes,
maior será o nível de sintomas depressivos durante a gravidez.
Estudos apontam que a ansiedade e a depressão podem ocorrer
concomitantemente durante a gestação. Heron et al. (2003) concluíram em suas
pesquisas que a ansiedade durante a gravidez ocorre freqüentemente sobreposta
com a depressão, e que ambas constituem fatores de risco para a depressão
puerperal.
Austin (2003) também afirma que a depressão gestacional está associada à
ansiedade e a outros distúrbios. A ansiedade em mulheres, de forma geral, constitui
fator de risco para a depressão puerperal (SAISTO et al., 2001).
Dayan et al. (2002), usando o STAI e o EPDS em um estudo com 634 mulheres
grávidas, encontraram ambas, ansiedade e depressão, na maioria das gestantes, e
62
concluíram que a detecção precoce e o tratamento da ansiedade e da depressão
são benéficos para a mãe e para o feto.
Jadresic, Jará e Araya (1992), em um estudo sobre os fatores de risco para
depressão durante a gravidez e o puerpério, encontraram uma clara associação
entre ansiedade e depressão tanto durante a gravidez, quanto no pós-parto.
Figura 9. Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas, segundo
planejamento da gravidez atual. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
Conforme mostra a Figura 9, as gestantes que não planejam a gravidez ou que têm
gravidez indesejada apresentam mais sintomas depressivos, quando comparadas
àquelas que planejaram a gravidez. Hasbún et al. (1999) associaram a gravidez
inesperada ao estado depressivo pós-parto como um fator significativo.
Também segundo Zinga, Phillips, e Born (2005), a gravidez não planejada é um fator
de risco para depressão pós-parto, risco que pode aumentar se associado a outros
fatores.
Chee et al. (2005), em um estudo com 559 mulheres, constataram, entre outros, o
apoio emocional prejudicado, a história prévia de depressão e a gravidez não
63
planejada como importantes fatores de risco para a depressão durante a gravidez e
no período puerperal. Wender et al. (2002) apontam a gravidez indesejada como
fator de risco para depressão pós-parto.
Figura 10. Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas, segundo o
apoio social na gravidez atual. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
De acordo com a Figura 10, quanto menor for o apoio social à gestante durante a
gravidez, maior o desenvolvimento de sintomas depressivos. Neste estudo, foi
considerado como apoio social aquele fornecido por alguém da família ou por
amigos/vizinhos, tanto durante a gravidez, quanto durante o puerpério, para os
afazeres domésticos e para a resolução de problemas sociais.
Costa (1999), afirma que o apoio social está provavelmente envolvido na depressão
durante a gravidez e pós-parto, porém enfatiza que essa influência ainda não está
clara.
Alguns fatores estão associados com a depressão durante o pré-natal, entre eles
história prévia de depressão e falta de apoio social (CHEE et al. 2005).
64
Mulheres sem o apoio da família, do parceiro ou de amigos durante a gravidez e o
puerpério têm maior probabilidade de desenvolver sintomas depressivos no período
pós-parto (ZINGA; PHILLIPS; BORN, 2005).
Figura 11. Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas, segundo
estado civil. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
Os resultados apresentados na Figura 11 indicam que as mulheres casadas
apresentam menos sintomas depressivos do que as não casadas, ou seja, a
gravidez de mulheres solteiras ou separadas, que teoricamente não têm o apoio do
parceiro é fator de risco para depressão no pós-parto.
O’ Hara et al. (1990) afirmam que a correlação entre relacionamento conjugal
empobrecido e síndrome depressiva em puérperas foi encontrada em vários
estudos. Afirmam ainda que o relacionamento conjugal é um infortúnio particular das
depressões no pós-parto.
Hasbún et al. (1999), em um estudo com 103 mulheres no Chile, concluíram que o
fato de ser mãe solteira constitui um fator de risco para a depressão pós-parto,
65
assim como a ausência da figura paterna no lar. Wender et al. (2002) apontam que a
instabilidade conjugal aumenta o risco para a depressão pós-parto.
Eblen, Vivas e García (1990) afirmam que existe relação entre o estado civil e os
sintomas depressivos: os casados apresentam uma prevalência e um índice menor
do que os não-casados.
Figura 12. Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas, segundo uso
de bebida alcoólica. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
De acordo com a Figura 12, as gestantes que fazem uso de álcool durante a
gravidez apresentam maiores escores para sintomas depressivos, ou seja, são mais
propensas a desenvolverem sintomas depressivos.
Segundo Pinheiro, Laprega e Furtado (2005) é comum a concomitância entre
problemas emocionais e consumo de álcool. As mulheres que consomem álcool têm
maior probabilidade de apresentar desordens emocionais, ou seja, o uso de álcool
relaciona-se à maior intensidade de sofrimento emocional das gestantes.
Recentes evidências mostram que o consumo de álcool está positiva e linearmente
relacionado com depressão durante o pré-natal. O uso de bebida alcoólica durante a
gravidez também está associado ao tabagismo (ZINGA; PHILLIPS; BORN, 2005).
66
Homish et al. (2004) apontam que o uso de bebida alcoólica por mulheres com
sintomas depressivos constitui fator de risco para o desenvolvimento de co-
morbidades no puerpério.
Alati et al. (2004) afirmam que a associação entre o consumo de álcool e o
desenvolvimento de ansiedade e de sintomas depressivos durante a gravidez pode
ser confundida em condições de baixa renda e hábito de fumar.
Chen et al. (2004) encontraram em seus estudos uma relação significativa entre o
consumo de álcool e sintomas depressivos durante a gestação. Afirmam que o uso
freqüente de álcool é considerado um dos fatores de risco para a depressão
gestacional.
De acordo com os resultados desse estudo não se pode afirmar que o consumo de
álcool seja um fator de risco para sintomas depressivos durante a gravidez, pois não
foram analisados outros fatores relacionados com o consumo, como, por exemplo, a
quantidade ingerida diariamente e a história de depressão preexistente.
Pelo exposto, não se pode afirmar que exista influência do álcool para a ocorrência
dos sintomas de depressão em gestantes, pois o uso da bebida pode ter ocorrido
para minimizar esses sintomas e não para propiciar o surgimento. Portanto, apesar
das evidências dos estudos acima, não se pode afirmar que exista associação entre
o hábito de consumir bebida alcoólica e a ocorrência de sintomas depressivos
durante a gravidez.
67
Figura 13. Nível de sintomas depressivos das gestantes pesquisadas, segundo uso
de tabaco. Serra/ES, out/2005 – fev/2006.
A Figura 13 mostra a que os sintomas depressivos nas participantes da pesquisa
são maiores nas fumantes do que nas não- fumantes. Segundo Zinga, Phillips e
Born (2005), mulheres deprimidas que bebem ou fumam durante a gravidez estão
mais sujeitas à possibilidade de que sua depressão continue no período pós-natal.
Homish et al. (2004) apontam que o uso do tabaco está associado a sintomas
depressivos durante a gravidez e à co-morbidade pós-parto. Chen et al. (2004),
afirmam que o uso de cigarros durante a gravidez é um fator de risco para a
sintomatologia depressiva na gestação.
Mediante o exposto, não se pode afirmar a associação entre o tabaco e ocorrências
de sintomas depressivos. O vício de fumar acalma as pessoas fumantes, e assim as
mulheres também poderiam estar usando essa substância para diminuir os efeitos
dos sinais e sintomas de depressão.
4 CONCLUSÕES
O presente estudo teve como objetivo caracterizar o traço e estado de ansiedade e
sintomas depressivos na mulher durante a gravidez. Os resultados obtidos permitem
concluir que:
• Não houve diferenças significativas no traço e estado de ansiedade e
sintomas depressivos durante o primeiro, o segundo e terceiro trimestre de
gestação;
• Os sintomas depressivos foram comuns nas mulheres pesquisadas, ou seja,
41% das gestantes apresentaram sintomas depressivos;
• Houve relação significativa entre o estado de ansiedade e sintomas
depressivos, ou seja, as gestantes com maiores níveis de ansiedade tiveram
maiores níveis de sintomas depressivos;
• Houve relação significativa entre as variáveis, estado civil, apoio social e falta
de planejamento da gravidez, e sintomas depressivos, o que leva às
seguintes conclusões: o casamento, o apoio social e o planejamento da
gravidez contribuem para a prevenção de sintomas depressivos;
• Houve diferença significativa em relação ao grau de instrução durante os
trimestres gestacionais, podendo indicar que, quanto maior o grau de
instrução, mais precocemente a mulher procura o serviço de saúde para
acompanhamento pré-natal;
• Não houve correlação entre as variáveis de interesse idade, ocupação, classe
social, paridade, tipo de parto, complicações na gravidez e o nível de
sintomas depressivos.
70
5 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES
71
A relevância deste estudo deve-se à identificação dos altos índices de ansiedade e
sintomas depressivos na gravidez e dos fatores de risco que contribuem para tais
transtornos. Os resultados encontrados levam a propor as seguintes sugestões e
recomendações:
• Maior integração entre os programas de saúde da mulher, do adolescente e de
saúde mental, visando à promoção da saúde mental da gestante;
• Incorporação da técnica de relaxamento na prática cotidiana das atividades
coletivas educativas da atenção primária;
• Utilização sistemática de escalas de auto-avaliação para rastreamento de
sintomas depressivos no atendimento pré-natal, tornando-as instrumentos de
trabalho da equipe multidisciplinar;
• Incentivo a uma prática interdisciplinar no atendimento à gestante e inclusão de
momentos de discussão interdisciplinares entre a equipe de saúde nos
processos de capacitação desenvolvidos pela Secretaria Municipal;
• Maior investimento em planejamento familiar com vistas à prevenção da gravidez
não planejada;
• Integração mais efetiva entre os setores de saúde e educação, no sentido de
melhor educar os adolescentes sobre sexualidade e prevenção da gravidez na
adolescência.
Na medida em que este trabalho permitiu caracterizar o traço e o estado de
ansiedade e a presença de sintomas depressivos na mulher durante a gestação,
bem como examinar a relação desses aspectos com as variáveis de interesse,
acredita-se que traz contribuições importantes para um melhor planejamento dos
investimentos na saúde da mulher e, conseqüentemente, na saúde coletiva.
72
Espera-se uma motivação do Município para investigações acerca de ansiedade e
depressão na gestação, abortamentos, complicações na gravidez e planejamento
familiar, para que se conheçam as reais necessidades da população e, desse modo,
estratégias efetivas de intervenção possam ser delineadas e implementadas.
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APÊNDICES
81
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO
Título do Estudo: “Ansiedade e sintomas de depressão em gestantes: um desafio a
ser enfrentado”.
Nome da pesquisadora: Solange Rodrigues da Costa Nascimento, enfermeira
mestranda da Universidade Federal do Espírito Santo - Tel: (027) 3335 7287.
Nome da orientadora: Professora Dr.ª. Maria Helena Costa Amorim.
Introdução: A gravidez é uma das experiências mais emocionantes e importantes da
vida de uma mulher, porém pode acontecer alguma mudança nas suas emoções,
que devem ser informadas à equipe de saúde para que você seja tratada durante o
pré-natal, para evitar complicações para você e o seu feto.
Objetivos do Estudo: Caracterizar o traço e o estado de ansiedade e a presença de
sintomas depressivos em gestantes durante a gestação.
Estamos convidando-a participar de uma pesquisa. É muito importante que você
compreenda todos os princípios desta pesquisa:
a) você só participa se desejar;
b) você pode deixar de participar a qualquer momento;
c) se você não quiser participar, não fique preocupada, o seu tratamento independe
desta pesquisa;
d) durante as orientações, você poderá fazer qualquer pergunta que desejar, não
fique com nenhuma dúvida.
Procedimentos: Caso concorde em participar de nosso estudo, você e seu feto
continuarão sendo acompanhados normalmente. Realizaremos uma entrevista
mensalmente (no dia da consulta de pré-natal) com você até o final da gestação.
Confiabilidade do Estudo: Sua identidade não será revelada; em lugar nenhum na
pesquisa constará o seu nome. Se você ficou sem entender alguma parte deste
documento, solicite explicação à pesquisadora. Assine, somente se tiver entendido
tudo.
82
Eu, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, faço-me voluntária para participar
desta pesquisa, sendo a minha participação voluntária e conhecida a natureza, o
objetivo, duração, benefícios, métodos da pesquisa, esclarecidos a mim pela
pesquisadora ...................................................................(nome da pesquisadora).
Sei que a qualquer momento posso deixar de participar desta pesquisa sem sofrer
nenhum dano ou perda de todos os meus direitos.
Nome da pesquisadora em letra de forma: ...............................................................
Assinatura da voluntária: ..........................................................................................
Nome da paciente em letra de forma: .......................................................................
Endereço : .................................................................................................................
N.º do estudo: .......................................... Data: ...................................................
83
APÊNDICE II
FORMULÁRIO DE ENTREVISTA
Número do Estudo: __________________________________
Número do Prontuário: ________________________________
Número do SISPRENATAL: ____________________________
Mês de gestação / idade gestacional: _____________________
Mês de gestação em que iniciou o pré-natal________________
N.º de consultas pré-natais já realizadas ____________________
I - Idade: _________________
II - Grau de instrução:
( ) Analfabeto
( ) Ensino fundamental incompleto / completo
( ) Ensino médio incompleto / completo
( ) Ensino superior incompleto / completo
III - Estado Civil:
( ) Casada / união estável
( ) Solteira
( ) Divorciada / separada
IV - Vive em companhia do cônjuge ou companheiro :
( ) Sim ( ) Não, mas viveu ( ) Nunca viveu
V - Ocupação Remunerada:
Mulher ( )Sim ( ) Não Marido ( ) Sim ( ) Não
Tipo de ocupação da mulher ______________________________________
VI - Fumo : ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-fumante
Quantidade de cigarros que fuma por dia: ______________
84
VII - Consome bebida alcoólica atualmente: ( ) Sim ( ) Não ( ) Já bebi
mas parei
VIII - Antecedentes Gineco-Obstétricos :
Gesta :_________ Para: ___________ Aborto: _________ Filhos vivos: _______
Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )
Aborto: Espontâneo ( ) Sim ( ) Não
IX - Gravidez Atual:
Planejada ( ) Sim ( ) Não Desejada ( ) Sim ( ) Não
Complicações durante a gravidez: Sim ( ) Não ( )
X – Apoio social:
( ) familiar
( ) amigos
( ) outros _____________________________________________________
( ) nenhum
85
APÊNDICE III
CARTA DE SOLICITAÇÃO
86
ANEXOS
88
ANEXO A
APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA
89
90
ANEXO B
PONTUAÇÃO PARA CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA
(Critério ABA/ANEP/ABIPEME)
Qual o grau de instrução/escolaridade do chefe da família? Pontos
Não estudou/Primário incompleto 0
Primário completo/Ginásio incompleto 1
Ginásio completo/Ensino médio incompleto 2
Ensino médio completo/Ensino superior incompleto 3
Ensino superior completo 4
NS/NR -
Na sua casa: Pontos
Não tem geladeira nem freezer 0
Tem só geladeira sem freezer 2
Tem geladeira dúplex ou freeezer 3
Quais e quantos itens abaixo existem na sua casa?
Item Não tem 1 2 3 4 5 6 ou mais
Televisão em cores 0 2 3 4 5 5 5
Videocassete 0 2 2 2 2 2 2
Rádio 0 1 2 3 4 4 4
Banheiro 0 2 1 4 4 4 4
Automóvel 0 2 4 5 5 5 5
Empregada mensalista 0 2 4 4 4 4 4
Aspirador de pó 0 1 1 1 1 1 1
Máquina de lavar 0 1 1 1 1 1 1
CLASSES A B C D E
25 ou + 17 a 24 11 a 16 06 a 10 00 a 05
91
ANEXO C
TRAÇO DE ANSIEDADE/TRAIT ANXIETY
INSTRUÇÃO: Leia cada pergunta e faça um X no número, à direita, que melhor
indicar como você, geralmente, se sente. Não gaste muito tempo numa única
afirmação, mas tente dar a resposta que mais se aproximar de como geralmente
você se sente. Utilize a escala: quase nunca = 1, às vezes = 2, freqüentemente = 3,
quase sempre = 4.
Nº Concordo
01 Sinto-me bem 1 2 3 4
02 Canso-me facilmente 1 2 3 4
03 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
04 Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
05 Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente 1 2 3 4
06 Sinto-me descansada 1 2 3 4
07 Sou calma, ponderada e senhora de mim mesma 1 2 3 4
08 Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não
consigo resolver
1 2 3 4
09 Preocupo-me demais com coisas sem importância 1 2 3 4
10 Sou feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Não tenho muita confiança em mim mesma 1 2 3 4
13 Sinto-me Segura 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 Sinto-me deprimida 1 2 3 4
16 Estou satisfeita 1 2 3 4
17 Às vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me
preocupando
1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da
cabeça
1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estável 1 2 3 4
20 Fico tensa e perturbada quando penso em meus problemas do momento 1 2 3 4
92
ANEXO D
ESTADO DE ANSIEDADE/STATE ANXIETY
INSTRUÇÃO: Leia cada pergunta e faça um X no número, à direita, que melhor
indicar como você se sente agora, nesse momento de vida. Não gaste muito tempo
numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se aproximar de sua
opinião. Utilize a escala de freqüência: NÃO = 1, UM POUCO = 2, BASTANTE = 3,
TOTALMENTE = 4.
Nº FREQUÊNCIA
01 Sinto-me calma 1 2 3 4
02 Sinto-me Segura 1 2 3 4
03 Estou tensa 1 2 3 4
04 Estou arrependida 1 2 3 4
05 Sinto-me à vontade 1 2 3 4
06 Sinto-me perturbada 1 2 3 4
07 Estou preocupado com possíveis infortúnios 1 2 3 4
08 Sinto-me descansada 1 2 3 4
09 Sinto-me ansiosa 1 2 3 4
10 Sinto-me “em casa” 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervosa 1 2 3 4
13 Estou agitada 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraída 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeita 1 2 3 4
17 Estou preocupada 1 2 3 4
18 Sinto-me superexcitada e confusa 1 2 3 4
19. Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
93
ANEXO E
ESCALA DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO DE EDINBURGH - EPDS
Você terá um feto e nós gostaríamos de saber, como você está se sentindo. Por
favor, marque a resposta que mais se aproxima do que você tem sentindo NOS
ÚLTIMOS SETE DIAS, não apenas como você está se sentindo hoje.
NOS ÚLTIMOS SETE DIAS....
1) Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas:
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes.
( ) Sem dúvida, menos que antes.
( ) De jeito nenhum.
2) Eu sinto prazer quando penso no que está por acontecer em meu dia-a-dia:
( ) Como sempre senti.
( ) Talvez menos que antes.
( ) Com certeza menos.
( ) De jeito nenhum.
3) Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas:
( ) Sim, na maioria das vezes.
( ) Sim, algumas vezes.
( ) Não muitas vezes.
( ) Não, nenhuma vez.
4) Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razão:
( ) Não, de maneira alguma.
( ) Pouquíssimas vezes.
( ) Sim, algumas vezes.
( ) Sim, muitas vezes.
94
5) Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo:
( ) Sim, muitas vezes.
( ) Sim, algumas vezes.
( ) Não, muitas vezes.
( ) Não, nenhuma vez.
6) Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia:
( ) Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles.
( ) Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem como antes.
( ) Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles.
( ) Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes.
7) Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir:
( ) Sim, na maioria das vezes.
( ) Sim, algumas vezes.
( ) Não muitas vezes.
( ) Não, nenhuma vez.
8) Eu tenho me sentido triste ou arrasada:
( ) Sim, na maioria das vezes.
( ) Sim, muitas vezes.
( ) Não muitas vezes.
( ) Não, de jeito nenhum.
9) Eu tenho me sentido tão infeliz que tenho chorado:
( ) Sim, quase todo o tempo.
( ) Sim, muitas vezes.
( ) De vez em quando.
( ) Não, nenhuma vez.
10) A idéia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabeça:
( ) Sim, muitas vezes, ultimamente.
( ) Algumas vezes nos últimos dias.
( ) Pouquíssimas vezes, ultimamente.
( ) Nenhuma vez.
![FRANCISCO CUNHA RODRIGUES.pdf - Master PDF Editor (NOT ...dspace.bc.uepb.edu.br/jspui/bitstream/123456789/19759/1/PDF - Fra… · Rodrigues, Francisco Cunha. Boi de reis [manuscrito]](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/604ed2c6e31db670bd1f809c/francisco-cunha-master-pdf-editor-not-dspacebcuepbedubrjspuibitstream123456789197591pdf.jpg)
