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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

MANOEL OLIVEIRA FILHO

Estudo dos Aspectos da Termografia Digital Infravermelha,

da PAAF (citológico e imunocitológico), e dos Achados

Histológicos e Imuno histoquímicos da Endometriose

Subcutânea na Mulher

FORTALEZA

2013

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MANOEL OLIVEIRA FILHO

Estudo dos Aspectos da Termografia Digital Infravermelha,

da PAAF (citológico e imunocitológico) e dos Achados

Histológicos e Imuno histoquímicos da Endometriose

Subcutânea na Mulher

Tese apresentada à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor. Área de Concentração: Medicina.

Orientador: Prof. Dr. Vietla S. Rao Coorientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros

FORTALEZA

2013

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

O48e Oliveira Filho, Manoel. Estudo dos aspectos da termografia digital infravermelha, da PAAF (citológico e imunocitológico), e dos achados histológicos e imuno histoquímicos da endometriose subcutânea na mulher/ Manoel Oliveira Filho. – 2013.

99 f. : il.

Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas, Fortaleza, 2013. Área de concentração: Medicina.

Orientação: Prof. Dr. Vietla S. Rao. Coorientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros.

1. Endometriose. 2.Termografia. 3. Biopsia por Agulha. I. Título. CDD 618.1

3

4

AGRADECIMENTOS

Aos Professores do Programa de Pós-Graduação de Ciências Médicas da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará que, com dedicação e

competência, transmitiram valiosos conhecimentos para a concretização deste

objetivo.

Ao Prof. Dr. Vietla Satyanarayana Rao, por me haver aceito como seu

orientando, meus sinceros agradecimentos pela oportunidade concedida, sem a qual

esta Tese de Doutorado não existiria.

Ao Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros, coorientador desta Tese de

Doutorado, pelo seu profundo conhecimento sobre a doença endometriose

subcutânea e mais ainda, pela maneira altiva, cavalheiresca, com a transmissão dos

seus embasados ensinamentos. Muitos dias, noites e finais de semanas foram

consumidos por nós. Tenho a segura convicção de que sem a sua laboriosa ajuda, a

realização profissional, por mim tão almejada, não teria se concretizado. Muitíssimo

obrigado.

Ao Prof. Dr. José Eleutério Junior, pelos ensinamentos no estudo da

imunocitologia e da imuno histoquimica, procedimentos esses que elevaram e muito

a qualificação deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Carvalho de Almeida, pela sua valiosa

colaboração no estudo da histopatologia e da descrição dos achados encontrados

nas lâminas.

À Prof.ª Dr.ª Geanne Matos de Andrade, Chefe do Programa de

Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal do Ceará pela ajuda

na aquisição dos kits para as análises da imuno histoquímica.

Ao aluno de Medicina, Bruno Hálban Meneses Dias, pela documentação

fotográfica das lâminas dos endometriomas de parede abdominal e de outras

colaborações durante o desenvolvimento desta Tese.

Aos meus amigos médicos, professores e funcionários técnico-adminis-

trativos do Campus de Porangabussu o meu muito obrigado por estar

5

compartilhando a minha existência com vocês, e em especial aos que compõem a

nossa queridíssima Maternidade Escola Assis Chateaubriand e o Departamento de

Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Ceará.

Às pacientes do Serviço de Ginecologia, Setor de Dor Pélvica Crônica e

de Videolaparoscopia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, da Universidade

Federal do Ceará, que tornaram possível a realização desta pesquisa.

Aos meus pais, Nicácio e Djanira – in memoriam - por terem me dado

condições para estudar.

Aos meus sogros Portela Aguiar – in memoriam – e Irene, por terem me

acolhido como seu novo filho.

À minha esposa Francirene, companheira do curso de Medicina desde os

tempos de estudante na UFC, que sempre me incentivou a galgar degraus mais

altos na vida profissional e pessoal.

Aos meus filhos, Leonardo, Manoela e Portela Neto, por serem pessoas

de bem com a vida.

Ao meu genro Érico, minhas noras Cecília e Manoela, por saberem

conviver com os meus filhos.

Aos meus netos, Ana Carolina, Erica e Manoel Arthur, que são ainda

pequeninos, meus agradecimentos a Deus por vocês existirem.

6

RESUMO

A endometriose é definida como a presença de estroma e glândulas endometriais

em um sítio anatômico diferente da cavidade uterina e musculatura, podendo ser

pélvica ou extrapélvica, chegando a acometer, nas diversas apresentações, de 5 a

15% das mulheres em idade fértil. A endometriose extrapélvica acomete 12% das

mulheres com endometriose, sendo rara a condição de endometriose umbilical –

cerca de 0,5% de todas as pacientes com ectopia endometrial. A maioria dos casos

de endometriose subcutânea desenvolve-se com origem em cicatrizes cirúrgicas

pélvicas em mulheres jovens no período reprodutivo, que apresentam crescimento

tumoral na parede abdominal, após procedimentos intervencionistas. Faz-se

diagnóstico diferencial com hérnias incisionais, granulomas de corpo estranho,

abscesso e neoplasias. Os métodos diagnósticos são baseados na clínica, na

punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e do seu estudo citológico, na exérese da

lesão e da análise histopatológica, na ultrassonografia, na tomografia

computadorizada, na ressonância magnética, e neste experimento, o uso

da Teletermografia. As características morfológicas permitem o diagnóstico

citopatológico com base na punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Até o

momento, no entanto, o perfil imuno-histoquímico e as características biológicas

desse tipo incomum de endometriose estão mal entendidos, necessitando de

estudos de fenotipagem celular para a compreensão da fisiopatologia e de seus

eventuais tratamentos. Objetivo. Foi constituído um grupo de estudo (20 casos) com

suporte nos esfregaços de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e da sua

analise pela imunocitoquimica, pela avaliação da Teletermografia digital e do estudo

histopatológico das lesões. Em sete casos (07), foram realizados imunohistoquímica

para receptores de estrogênio, progesterona e marcador de proliferação celular (KI-

67). Os aspectos morfológicos serão confrontados com a positividade ou não dos

marcadores. Para armazenar dados, será criada planilha de Excel/Office 2000. O

banco de dados será exportado para o Soft Prism 5.0, onde será feita a consistência

lógica final das informações digitadas. A significância estatística será realizada pelo

Teste Exato, de Fisher, com intervalo de confiança de 95%. Resultados. 20

pacientes com média de idade de 30,4±1,3 anos foram avaliados. A localização

mais frequente foi em cicatriz cirúrgica decorrente de parto abdominal (n=18), na

7

região suprapúbica em nível da cicatriz umbilical (videolaparoscopia) (n=1), em

cicatriz cirúrgica decorrente de histerectomia (n=1). Treze eram primíparas, quatro

secundíparas, duas tercíparas e uma nulípara. Nesse período, foram realizados

6.818 partos por via abdominal. A incidência de endometriose na cicatriz foi de

0,26%. O intervalo de tempo da cirurgia ao surgimento dos sintomas variou de seis

a 36 meses com media de 17±1,6. A queixa mais comum foi dor na cicatriz 80%;

destas, 40% referiam dor cíclica. Nódulo na cicatriz foi encontrado em 17 pacientes

(85%), fixo e doloroso. Em dois casos apresentaram hematometra ou hematoma.

Onze pacientes (55%) descreveram aumento do nódulo durante o período pré e

menstrual. A PAAF mostrou células endometriais e estromais em 13 citologias 65%;

e a Teletermografia digital foi realizada em todas. A assimetria termográfica indica

processo inflamatório. Todos os casos foram tratados com ressecção cirúrgica. Não

foi realizado nenhum tratamento clinico pré e pós-cirúrgico. Todas as pacientes

foram acompanhadas por um período superior a dois anos e houve recidiva em 3/20

(15%). Em duas a recidiva foi aos 12 meses, a terceira foi aos 24 meses, ambas

com antecedentes de endometriose peritoneal. Os resultados imuno histoquímicos

mostraram receptores de E no epitélio e no estroma em 80%; os de P foram 100% e

o Ki-67 72%.

Palavras-chave: Endometriose.Termografia. Biopsia por Agulha.

8

ABSTRACT

Endometriosis is defined as the presence of endometrial glands and stroma in an

anatomical site other than the uterine cavity and muscles, which may be pelvic or

extra-pelvic, affecting up to 5-15% of women of childbearing age, in its various

presentations. Extra pelvic endometriosis affects 12% of women with endometriosis,

a condition that is rare umbilical endometriosis - about 0.5% of all patients with

ectopic endometrium. Most cases of subcutaneous endometriosis develop from

pelvic organs to surgery scars in young women in the reproductive age. The

complaints are tumor growth in the abdominal wall after interventional procedures

and pain. It must be differentiated from incisional hernias, granulomas, abscesses

and benign and malignant tumors. The methods are based on clinical diagnosis and

in fine needle aspiration (FNA) cytology. The excision and histopathological analysis,

the ultrasound, the computed tomography and magnetic resonance imaging and in

our research, teletermography use (not reported in the literature). The morphological

characteristics allow the cytological diagnosis from fine needle aspiration (FNA).

However, to date, the immunohistochemical profile and biological characteristics of

this unusual type of endometriosis is poorly understood, requiring cellular

phenotyping studies for understanding the pathophysiology and its possible

treatments. Objectives: We formed a study group (20 cases) from the smears of fine

needle aspiration and its analysis by immunocytochemistry, assessing the

teletermography digital and histopathological lesions. In seven cases (07) were

performed immunohistochemistry for estrogen receptors, progesterone and marker of

cell proliferation (Ki-67). The morphological aspects will be faced with the possibility

or not of the markers. To store data, will be created spreadsheet Excel/Office 2000.

The database will be exported to the Soft Prism 5.0, which will be the logical

consistency of the final typed information. Statistical significance will be performed by

Fisher's exact test with a confidence interval of 95%. Results. Twenty patients with a

mean age of 30.4±1.3 years were evaluated during the period January 2007 to

December 2010. The location was more frequent in surgical scar resulting from

cesarean section (n=18), in the suprapubic region level of the umbilicus

(laparoscopy) (n=1), resulting in surgical scar of hysterectomy (n=1). Thirteen were

primiparous, four secundiparous, two nulliparous and one tercíparous. During this

9

period, 6818 deliveries were performed by cesarean. The incidence of endometriosis

in the scar was 0.26%, the time interval between surgery and onset of symptoms

ranged from 6 to 36 months with a mean of 17±1.6. The most common complaint

was pain in the scar (80%) of these 40% reported pain cyclical. Lump in the scar was

found in 17 patients (85%), fixed and painful. In two cases presented hematometra or

hematoma. Eleven patients (55%) reported increased nodule during the pre and

menstrual. FNA showed endometrial cells and stromal cells in the cytologig smears

(65%), the digital telethermography was performed in all. The thermographic

asymmetry indicates inflammation. All cases were treated with surgical resection. No

clinical treatment was done before and after surgery. All patients were followed for a

period exceeding two years and recurrence of 3 in 20 patients (15%). In two patients,

the recurrence was after 12 months, the third was to 24 months, both with a history of

peritoneal endometriosis. The results of immunohistochemical showed epithelium

and stroma receptors in 80% and 100% and 72% Ki-67.

Keywords: Endometriosis. Thermography. Biopsy Needle.

10

LISTA DE FIGURAS

1 Distribuição de locais de endometriomas subcutâneos quanto à cicatriz abdominal 21

2 Esquema do metabolismo estrogênico na célula endometriótica 24

3 Intensidade da representação dos receptores de estrogênio, progesterona e Ki-67 para avaliação da imunocito e histoquímica. 36

4 Microfotografia de espécime de lesão endometriótica subcutânea após utilização do software Image Composite Editor para composição de várias imagens em amostra única 40

5 Equipamento utilizado para as tomadas de temperatura. 41

6 Teletermografia em cicatriz de cesariana envolvendo toda a área, ausência de assimetria térmica (normal) 41

7 Aspecto de assimetria térmica observada em um caso de endometrioma de cicatriz de ângulo direito da ferida 42

8 Aspecto de padrão típico em termografias de nódulos endometrióticos subcutâneos após o estresse térmico (gelo). 42

9 Hematometra microscópico em nódulos de endometriose em cicatriz 46

10 Extenso hematoma em reabsorção em paciente com endometrioma de cicatriz cirúrgica. 46

11 Aspecto clínico e da ressonância nuclear magnética de endometriose de parede abdominal oriunda de cicatriz de cesárea invadindo a vulva 47

12 Esfregaços citológicos da PAAF de lesões endometrioticas subcutâneas. 48

13 Cicatriz de cesariana antiga, sem sintomas superficiais na cicatriz e com diagnóstico de endometriose pélvica (peritoneal). 52

14 Apresentação de caso de endometriose de cicatriz abdominal invadindo o músculo reto abdominal esquerdo e penetrando a cavidade peritoneal com aderência a intestino delgado. 52

15 Aspectos cirúrgicos da mulher há pouco mencionada, mostrando a invasividade da endometriose. 53

16 Curva ROC. Teste diagnóstico da teletermografia 54

17 Achados histológicos de endometriose de cicatriz abdominal pós-cesárea

55

11

18 Microfotografia mostrando os vários aspectos da apresentação da endometriose de escara cirúrgica e suas relações com o tamanho do tumor

56

19 Fisiopatologia das células estromais sobre a disseminação e implantação endometriótica. 74

12

LISTA DE TABELAS

1 Casuística e achados epidemiológicos da endometriose subcutânea 45

2 Descrição dos resultados da PAAF em lesões endometrióticas subcutâ-neas 49

3 Cálculo da especificidade e sensibilidade do PAAF 50

4 Distribuição percentual dos vários tecidos encontrados em lesões endometrióticas subcutâneas (histopatológico) 59

5 Resultados imuno histoquímicos de receptores de estrogênios, de progesterona e do Ki-67 63

6 Comparação entre os escores dos vários receptores entre o epitélio e estroma endometriotico evidenciados pela imuno histoquimica 64

7 Comparação dos escores de coloração entre os diferentes marcadores 65

13

LISTA DE QUADROS

1 Metodologia da Imuno histoquímica para receptores esteroides e Ki-67 35

2 Teste diagnóstico da teletermografia 53

3 Endometriose subcutânea (de cicatriz): quadro sinóptico dos achados histológicos descritivos pelo patologista (PRA) 58

14

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Cox 2 Ciclooxigenase-2

CD16-NK Célula natural killer

E1 Estrona

E2 Estradiol

E Estrogênios

ESR Receptores estrogênicos clássicos

FFPE Fixada em formol e incluída em parafina

GnRH Agonistas das gonadotrofinas

GPER Proteína receptora de estrogênio

HP Histopatológico

IL-6 Interleucina

IL-8 Interleucina

IL-1β Interleucina 1β

IgG Imunoglobulina

IgA Imunoglobulina

Ki 67 Marcador de proliferação celular

LUF Luteinização do folículo

MEK/ERK Proteína ativadora da mitose

MMP-9 Metalanoproteinases

NK Célula natural killer

NF-kB Fator nuclear kappa B

PGE2 Prostaglandina E2

PAAF Punção aspirativa com agulha fina

RM Ressonância magnética

RE Receptores de estrogênio

15

RP Receptores de progesterona

RA Receptores de androgênio

Síndrome LUF Luteinização do folículo não roto

TC Tomografia computadorizada

RNAm Ácido ribonucleico mensageiro

TNF-α Fator de necrose tumoral

VEGF Fator de crescimento vascular endotelial

∆T Diferença de temperatura

17β-HSD1 17-β - hidroxi-esteroide desidrogenase 1

17β-HSD2 17-β - hidroxi-esteroide desidrogenase 2

16

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 18

1.1 Definição 18

1.2 Epidemiologia 21

1.3 Patogênese da endometriose 23

1.4 Metabolismo do estradiol na endometriose 24

1.5 Receptores esteroides 25

1.6 Proliferação do endométrio 26

1.7 Endometriose: interação da inflamação com os esteroides 27

1.8 Ultrassonografia 28

1.9 Ressonância magnética 29

1.10 Teletermografia 29

2 OBJETIVOS 31

2.1 Objetivo geral 31

2.2 Objetivos específicos 31

3 PACIENTES, MATERIAIS E MÉTODOS 32

3.1 Delineamento do estudo 32

3.2 Tamanho da amostra para estudo imuno histoquímico e histomor-fométrico

32

3.3 Critérios de inclusão 32

3.4 Critérios de exclusão 33

3.5 Metodologia do PAAF 33

3.6 Imuno citoquímica para RE e RP 33

3.7 Imuno citoquímica para Ki-67 34

3.7.1 Interpretação imunocitoquímica 34

17

3.8 Imuno histoquímica para receptores estrogênicos, de progesterona e para o Ki-67

35

3.9 Escore dos receptores de acordo com a intensidade de coloração 36

3.10 Descrição dos procedimentos para coloração pela eosina e hematoxilina

37

3.11 Processo de captura e processamento de microfotografias histopatológicas e imuno histoquímicas 39

4 RESULTADOS 44

4.1 PAAF 48

4.2 Teletermografia digital 51

4.3 Análises histológicas da endometriose de cicatriz 55

4.4 Imuno histoquímica dos receptores de E, P4 e Ki-67 60

5 DISCUSSÃO 66

6 CONCLUSÕES 75

REFERÊNCIAS 77

APÊNDICES 89

ANEXOS 98

18

1 INTRODUÇÃO

1.1 Definição

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de endométrio

(glândulas endometriais e estroma) fora do útero, descrita pela primeira vez por von

Rokitanski (1860 apud BENAGIANO; BROSENS, 2006). O endométrio é a camada

que reveste internamente a cavidade uterina e é renovado mensalmente por meio da

descamação durante o fluxo menstrual. Em algumas situações este tecido volta

pelas trompas, alcança a cavidade pélvica e abdominal, ocasionando o implante

dessas células, que irão se comportar da mesma maneira como estavam no

endométrio, isto é, proliferam, secretam e se desprendem, obedecendo às variações

do ciclo menstrual. Podem acometer os ovários, as tubas e outros órgãos, como o

intestino, a bexiga, e, mais raramente, com localização extrapélvica (GIUDICE; KAO,

2004).

Embora a maioria das mulheres vivencie a menstruação retrógada,

poucas irão desenvolver implantes em virtude de que esse tecido endometrial

é depurado pelas células imunes, como os macrófagos, as células NK (natural killer)

e os linfócitos. Por tal motivo, a disfunção do sistema imune é um mecanismo

provável para a geração de endometriose na presença de menstruação retrógada

(SELI; BERKKANOGLU, ARICI, 2003). A menor atividade das células NK

no plasma e no fluido peritoneal de mulheres com endometriose alimenta a

especulação sobre o papel do sistema imunitário na endometriose (VINATIER

et al., 1996). Estudos sugerem aumento do risco entre as mulheres

com endometriose para cânceres, dentre eles, ovário (NESS et al., 2002),

linfoma não Hodgkin, mama (OLSON et al., 2002), aumento da prevalência

de inflamação e de alterações da fibrinólise (MAHMOOD; TEMPLETON, 1991).

Até hoje, contudo, nenhuma associação clara é encontrada entre a

prevalência da endometriose e a imunossupressão crônica, como por

exemplo, em pacientes transplantados, nem com o tabagismo, álcool, cafeína,

tampouco com qualquer variável sobre estilo de vida. O estresse pode ser

ocasionalmente relacionado à endometriose, conceito derivado da síndrome

LUF (KONINCKX, 1987), que pelo menos nos babuínos em cativeiros

foram relacionados à endometriose (D’HOOGHE et al., 1996). Classicamente,

19

acredita-se que os estrogênios produzidos nos ovários durante o ciclo

menstrual estimulam o crescimento do endométrio ectópico e, assim,

um padrão cíclico da sintomatologia se estabelece (ZEITOUN; BULUN, 1999).

Um crescente grupo de pesquisadores, no entanto, por meio de

observações clínicas e laboratoriais indica que os implantes de

endometriose podem, por si, ser lugar da síntese do estrogênio, sugerindo

um efeito autócrino e parácrino destes nos tecidos ectópicos (TRUKHACHEVA

et al., 2009). Outros fatos corroboram a dependência do estrogênio no

tecido endometrial ectópico. É que as lesões endometrióticas regridem

após a supressão estrogênica farmacológica com o danazol ou com

agonistas do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) e fisiologicamente

com a falência ovariana; por outro lado as lesões remitem com o uso

de terapia estrogênica na menopausa (ISAAC et al., 2009).

A endometriose extrapélvica é uma patologia rara e pode ser encontrada

em qualquer área do corpo humano. São descritas na literatura lesões no

sistema nervoso central, pulmão e pleura, estômago, vesicula biliar,

intestino delgado e grosso, apêndice, rim, bexiga, pâncreas e parede

abdominal (PIKOULIS et al., 2011; POLI-NETO et al., 2009; HORTON et al.,

2008; ZHU et al., 2008; DOUGLAS; ROTIMI, 2004). As cicatrizes de

cirurgias pélvicas na parede abdominal são locais de implantes da lesão

endometriótica, apresentam uma incidência de 0,03 a 1% (GAUNT et al., 2004),

com tendência de aumento em virtude da ascensão dos partos cirúrgicos, a cada

dia mais numerosos. Durante esses procedimentos cirúrgicos, os tecidos

endometriais se implantam de maneira direta na cicatriz e podem induzir

processos de metaplasia e/ou disseminação linfática e hematogência

(BEKTAS et al., 2010; NOMINATO et al., 2010). O primeiro caso de endometriose na

cicatriz de cesárea foi descrito por Nora (1956 apud VALVERDE et al.,

2004). Atualmente são relatados casos não associados à cirurgia prévia,

tornando suas características mais enigmáticas ainda (ELM; TWEDE;

TURIANSKI, 2008; WIEGRATZ et al., 2008). A possibilidade de associação

com quadro de malignidade, em especial carcinoma de células claras,

já foi relatado (BATS et al., 2008; PROWSE, 2006). Clinicamente essas

lesões se caracterizam por nódulos localizados na parede abdominal

20

(Figura 1, p. 8), comumente subcutâneos, fixos ou não, podendo ser indolores.

É fundamental fazer-se o diagnóstico diferencial com hérnias incisionais,

granulomas de corpo estranho, abscesso, neoplasias benignas e malignas,

lipoma, hematoma, cisto sebáceo, hérnia inguinal, tumor desmoide, sarcoma,

linfoma e câncer primário metastático (HORTON et al., 2008). Os exames

clínico ginecológico e retal são recomendados, pois a presença de endometriose

pélvica concomitantemente à lesão de cicatriz pélvico-abdominal é documentada

em cerca de 25% desses pacientes. Os metódos diagnósticos para essa

patologia são baseados na imaginologia (ultrassonografia, tomografia

computadorizada e ressonância magnética), nem sempre precisas (PARK;

KIM; CHO, 2008), no estudo citológico através do PAAF (ELEUTERIO;

CAVALCANTE; MEDEIROS, 2002; SING et al., 2009; PATHAN; DINESH;

RAO, 2010) e da anatomopatologia. Histologicamente, a lesão se caracteriza

por um estroma endometrial sob a derme, contendo numerosas estruturas

glandulares revestidas por epitélio colunar e hemossiderófagos (IGAWA

et al., 1992). Uma vez feito o diagnóstico, o melhor tratamento é a

retirada cirúrgica da lesão. Em mulheres com antecedentes de cirurgias

pélvicas como na cesariana, histerectomia, gravidez ectópica, entre outros,

a incidência de endometriose na cicatriz cirúrgica é de 0.03% a 3.5% (GAUNT

et al., 2004; ZHU et al., 2008; NOMINATO et al., 2010), com tendência de

aumento constantemente crescente dos partos cirúrgicos. Em trabalho de

revisão, Teng et al. (2008) encontraram lesões endometrioticas em cicatrizes

cirúrgicas mais acentuadas no flanco direito das incisões de Pfannenstiel

(Fig. 1, p. 8 ). A melhor explicação para esta condição patogênica da endometriose

de cicatriz é a iatrogênica – teoria da implantação direta - fato sugestivo de

fuga de células do endométrio através de uma incisão feita no útero

durante o procedimento cirúrgico, se dirige para implantação no interior da ferida

abdominal (BEKTAS et al., 2010; NOMINATO et al., 2010). Outras teorias,

como a da disseminação linfática ou hematogênica, da metaplasia celômica e a

imunológica também tentam explicar a etiologia da endometriose de parede

abdominal (NISSOTAKIS et al., 2010; PARDO et al., 2010; HORTON et al.,

2008). Oliveira et al. (2007) relataram que o principal fator de risco para

endometriose de cicatriz foi a histerotomia no início da gravidez, antes de 22

semanas de gestação; um estudo retrospectivo relatou o aumento do risco

21

de endometriose em cicatriz cirúrgica em pacientes submetidas ao parto

cesárea eletivamente, ou seja, antes do trabalho de parto (WICHEREK et al.,

2007). Fluxo menstrual aumentado, ingestão de bebida alcoólica, também são

considerados fatores de risco. A multiparidade é fator de proteção. Atualmente,

são relatados casos não associados à cirurgia prévia, tornando suas características

mais enigmáticas ainda (ELM; TWEDE; TURIANSKI, 2008; WIEGRATZ et al., 2008).

A possibilidade de associação com quadro de malignidade, em especial carcinoma

de células claras, já foi relatado (BATS et al., 2008).

Figura 1. Distribuição de locais de endometriomas subcutâneos quanto à cicatriz abdominal

Fonte: Os méritos dessa figura pertencem a: Teng, et al 2008.

1.2 Epidemiologia

Endometriose representa uma afecção ginecológica comum, atingindo de 5%-15%

das mulheres no período reprodutivo, e de 3%-5% na fase pós-menopausal

(VIGONO et al., 2004). Nas mulheres inférteis, a cor negra tem menor incidência em

relação às brancas (CRAMER; MISSMER, 2002). Existem evidências de que a

história familiar é fator de risco, sendo o “fenótipo da endometriose” a menarca

precoce, ciclos menstruais curtos, dismenorreia, infertilidade e baixa estatura

(VIGONO et al., 2004). Parentes de primeiro grau têm um aumento de até sete

22

vezes, e gêmeos monozigóticos têm prevalência 15 vezes maior de endometriose

(HADFIELD et al., 1997). Estima-se que o número de mulheres com endometriose

seja de sete milhões nos EUA e de mais de 70 milhões no Mundo (VINATIER et al.,

2001). Em países industrializados, é uma das principais causas de hospitalização

ginecológica (VERCELLINI et al., 2007). Algumas pacientes portadoras de

endometriose não são sintomáticas, no entanto, a maioria apresenta sintomas, em

distintas intensidades, sendo os principais dismenorreia, dor pélvica crônica,

infertilidade, dispareunia de profundidade, sintomas intestinais e urinários cíclicos,

como dor ou sangramento ao evacuar/urinar durante o período menstrual

(VERCELLINI et al., 2012). A inespecificidade do quadro clínico, além da eventual

dificuldade a métodos diagnósticos especializados, pode explicar a demora no

diagnóstico da endometriose. Muitos estudos tentam estabelecer fatores de risco e

proteção para o desenvolvimento da endometriose, além de uma melhor

caracterização de população acometida. Como é doença sabidamente

estrogênio-dependente, imagina-se que, em condições que aumentem a exposição

a este hormônio, possa se observar maior risco de aparecimento desta enfermidade.

Assim, pode ser mais prevalente em mulheres com menarca precoce, gestações

tardias e grande diferença de tempo entre menarca e primeira gravidez; mas, em

mulheres obesas, também há maior exposição ao estrogênio, parecendo haver uma

proteção, talvez por apresentarem maiores índices de anovulação crônica e

irregularidade menstrual (McLEOD; RETZLOFF, 2010). Duas das principais

hipóteses etiopatogênicas são citadas há quase um século.

●Teoria da metaplasia celômica, onde ocorreria a transformação do

mesotélio em tecido endometrial.

●Teoria da menstruação retrógrada, que postula o implante de células

endometriais provenientes do refluxo do sangue menstrual pelas trompas para a

cavidade abdominal (SAMPSON 1927) que ocorreria pela influência de um ambiente

hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam tais células deste

local. Além disto, nos últimos anos, muito se estuda acerca dos fatores

imunológicos na patogênese da endometriose e muitas anomalias foram

encontradas, sendo que o principal mecanismo avaliado é complementar à teoria da

menstruação retrógrada. Por algum motivo, ainda incerto, as células endometriais

que adentram a cavidade endometrial não seriam eliminadas e, deste modo,

23

permitiria que elas se implantassem e desenvolvessem a doença (SUNDQVIST et

al., 2011).

Até o momento, poucos estudos consistentes foram feitos com o intuito de

se caracterizar as pacientes portadoras de endometriose. Sabe-se que, em

pacientes assintomáticas submetidas à ligadura tubária, pode-se fazer o diagnóstico

de endometriose em 2% a 18% destas mulheres. Muito se pode aprender, no

entanto, com a caracterização de pacientes portadoras de endometriose, pois,

provavelmente, antecedentes familiares, pessoais, hábitos e estilo de vida podem

influenciar no desenvolvimento da doença (GIUDICE; KAO, 2004).

1.3 Patogênese da endometriose

A maioria dos autores admite duas grandes variedades de endometriose:

a endometriose interna, relacionada à parede uterina e tubas, e a endometriose

externa, fora da parede uterina, subdividindo-se ainda em endometriose

intraperitoneal e extraperitoneal (extrapélvica). Hoje não são incomuns as descrições

de que a endometriose é uma doença enigmática, apesar dos inúmeros estudos e

de tão numerosas teorias. A patogenia da endometriose interna parece estar bem

estabelecida como a invasão do miométrio pela mucosa uterina; entretanto a

externa, constitui um confuso e controverso capítulo da patogenia ginecológica.

Teorias que vão desde a da implantação ou do enxerto peritoneal de mucosa uterina

advinda das tubas uterinas (SAMPSON, 1927), da propagação linfática ou vascular,

da metaplasia celômica, iatrogênica, imunológica, entre outras, se somam para

minimamente explicá-la. Este estudo, em particular, trata da endometriose

extrapélvica, de localização na parede abdominal após partos por via cirúrgica.

24

1.4 Metabolismo do estradiol na endometriose

Androstenediona de origem adrenal e ovariana é o substrato primário

para a atividade da aromatase na endometriose. O principal produto da atividade da

aromatase na endometriose é a estrona, um estrogênio de fraca atividade e que

deve ser convertido em um estrogênio mais potente, no caso, o estradiol, por meio

da enzima 17β-HSD-1. Em contraste, a enzima 17β-HSD-2 inativa estradiol,

catalisando a sua conversão em estrona no endométrio normal; a P4 induz a

atividade dessa enzima nas células glandulares endometriais, e a inativação do

E2 em E1 é uma das propriedades antiestrogênicas da P4 (KITAWAKI et al., 2003).

A expressão aberrante de aromatase, a presença de 17β-HSD-1 e a ausência de

17β-HSD-2 dão origem a elevados níveis de estradiol no endometrio ectópico, em

comparação com o endométrio tópico (Figura 2). Além disso, a deficiência da

enzima 17β-HSD-2 pode também ser vista como uma ação defeituosa da P4, a qual

falha na indução desta enzima nos tecidos ectópicos.

Figura 2. Esquema do metabolismo estrogênico na célula endometriótica

A interconversão de E2 em E1 que ocorre no endométrio ectópico se deve predominantemente através de uma reação oxidativa que inativa a conversão de E2 para E1 pela 17β-HSD-2. Além disso, durante a fase secretora, há uma abundância do ácido ribonucleico mensageiro (RNAm) e a atividade do 17β-HSD-2 está aumentada de quatro a seis vezes no endométrio ectópico.

Fonte: J. Kitawaki et al. / Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 83 (2003) 149–155

25

1.5 Receptores esteroides

A endometriose, assim como o câncer de mama, câncer de endométrio,

adenomiose e os leiomiomas, é doença que prolifera de forma dependente do

estrogênio. Estes tumores comumente expressam receptores esteroides de

estrogênio (RE), de progesterona (RP) e de androgênio (RA). O padrão de

expressão dos receptores esteroides é comparado entre o tecido endometrial e

endométrio tópico (KITAWAKI et al., 2003). A análise da microscopia eletrônica

mostrou que 1/3 dos implantes endometrióticos estão em desacordo no que

concerne às fases do ciclo menstrual (SCHWEPPE; WYNN, 1981). A microscopia

óptica mostrou que somente 13% dos implantes endometrióticos eram síncronos

com o endométrio eutópico correspondente (METZGER; OLIVE; HANEY,1988).

Outros estudos (JANE et al., 1981; LYNDRUP et al., 1987; BERGQVIST; FERNӦ,

1993, PRENTICE et al., 1992; BERGQVIST; LJUNGBERG; SKOOG, 1993)

mostraram redução consistente na expressão de RE e RP nos implantes

endometrióticos, enquanto Jones, Bulmer e Searle (1995) referem um aumento da

expressão de RE nos implantes endometrióticos.

Este desencontro de resultados é justificado como se os receptores

esteroides nos implantes endometrióticos variassem durante o ciclo menstrual

(HOWELL; DOWSETT; EDMONDS, 1994) por heterogeneidade na expressão de

receptores esteroides entre as lesões de variados locais no mesmo paciente. Nisolle

et al. (1994) mostraram que a expressão de RE foi significativa nas lesões

vermelhas da endometriose peritoneal (endometriose ativa) e reduzida nas lesões

negras (endometriose em reabsorção).

Os maiores efeitos dos estrogênios são mediados pelos receptores

nucleares clássicos (ESR) tipo α e β respectivamente. Ambos os ERs atuam como

fatores de transcrição e acredita-se desempenharem importantes papéis no

endométrio tópico e ectópico, e na regulação da diferenciação e do crescimento de

uma série de outras funções biológicas. Quantidades elevadas de E2 produzidas

por meio da atividade da aromatase e de altos níveis de ERβ nas células estromais

do tecido endometrial ectópico podem alterar a regulação da expressão

ERα (XUE et al., 2007), que, no endométrio tópico, estimula a produção de P4; se

ERβ atua como um supressor de ERα no tecido endometrial ectópico, então os

26

níveis de ERα diminuem e levam à diminuição dos níveis de P4, o que contribui

para um estado de resistência da progesterona, observada na endometriose

(TRUKHACHEVA et al., 2009).

No endométrio tópico, os receptores ESR α e β são expressos apesar de

o α predominar sobre o β. A proliferação do endométrio mediada pelo estrogênio é

promovida principalmente pela ativação do ESR α (SHANG, 2006). Vários estudos,

entretanto, demonstrou uma sub-regulação do ESR α nos distintos tipos de lesões

endometriais ectópicas (XUE et al., 2007); em contraste, a expressão de ESR β

está aumentada na endometriose ovariana (SMUC et al., 2007; XUE et al., 2007). É

observada uma diminuição na relação ESR α/ESR β na endometriose ovariana,

comparada ao endométrio tópico (SMUC et al., 2007; XUE et al., 2007). Os

estrogênios também expressam uma ação anti-inflamatória, reprimindo a expressão

de vários genes inflamatórios por meio do NF-k β incluindo IL-6, IL-8 ou TNF-α

(CVORO et al., 2008). Estes eventos podem ser mediados por ambos os

receptores, α e β, mas existem dados que indicam o maior papel do receptor do tipo

β na mediação anti-inflamatória do estrogênio (CVORO et al., 2008). Os receptores

de estrogênio ligados a proteína G (GPER) são implicados no efeito estrogênico

rápido não genômico. Demonstrou-se sua expressão predominantemente nas

células epiteliais glandulares e luminais no endométrio tópico (KOLKOVA et al.,

2010). As células endometrióticas humanas possuem alta expressão do RNAm do

GPER, quando comparado com o endométrio tópico. Existe também grande

expressão de GPER nos cânceres endometriais que, além de induzirem proliferação

celular, promovem a invasão. Estes resultados sugerem que a ativação do GPER

nas linhagens de células endometrióticas (LIN et al., 2009), assim como nas células

dos cânceres endometriais (HE et al., 2009), estimulam a fosfatidilinositol 3-kinase

(PI3K) e MEK/ERK, proteínas ativadoras da mitose.

1.6 Proliferação do endométrio

Logo após a menstruação, a regeneração do endométrio é mediada pelo

estrogênio; a angiogênese é fator crucial para o crescimento e proliferação

endometrial (ANNE; HILARY, 2010). A angiogênese ocorre durante todo o ciclo

27

menstrual. Estudos em primatas indicam que há um pico da angiogênese na fase

proliferativa, que, pelo menos na macaca Rhesus, é estrogênio-dependente

(NAYAK; BRENNER, 2002). Estudos em mulheres são menos conclusivos e muitos

falham em detectar qualquer alteração destes níveis de angiogênese no decorrer do

ciclo menstrual (GOODGER; ROGERS, 1994). As células endoteliais endometriais

expressam ER β, sugerindo que o estrogênio pode ter um efeito direto sobre os

vasos uterinos (HENDERSON et al., 2003; BECKER; D`AMATO, 2007). Os

estrogênios também podem influenciar a angiogênese endometrial, indiretamente,

por intermédio das ações de outros mediadores, como a angiopoietina 1 (Ang-1) e o

fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (BABISGHKIN et al., 2009). As

células naturais Killer estão presentes no endométrio e aumentam depois da

ovulação. Suas funções não estão bem esclarecidas, mas podem estar relacionadas

à regulação da invasão trofoblástica e placentação e/ou angiogênese (MOFFETT-

KING, 2002). Na maioria dos estudos que examinam células NK isoladas, estas se

apresentam aumentadas na fase secretora do ciclo menstrual, sugerindo que a

proliferação das células NK e/ou sua migração restam regulada pela progesterona; a

falta da expressão de RP nas células NK indica que a influência da progesterona

deve ser indireta (HENDERSON et al., 2003). Um dos mecanismos pelos quais a P4

pode influenciar a função da célula NK é pela modulação de citocina e/ou expressão

de quimiocinas e por outros tipos de células do endométrio (HENDERSON et al.,

2003; WANG et al., 1998). Estudos in vivo mostraram que a IL-15 é regulada

positivamente pelas progestinas nas células estromais endometriais (ROBERTS;

LUO; CHEGINI, 2005) e que elas recrutam seletivamente CD16-NK do sangue

periférico e mostrando também um aumento da proliferação das células NK teciduais

(KITAYA; YAMAGUCHI; HONJO, 2005). A expressão de vários genes inflamatórios

é super-regulada, incluindo a IL-15, IL-15Rα e moléculas de adesão; como

implicação, as células NK modulam o ambiente local para promover a migração e

proliferação do endométrio (GERMEYER et al., 2009).

1.7 Endometriose: interaçao da inflamação com os esteróides

A função imunológica está alterada nas mulheres com endometriose e,

estranhamente, podem favorecer seu crescimento e progressão, incrementando a

28

produção local de estrogênio, que é o maior provedor de desenvolvimento da

endometriose. Lesões endometrióticas são circundadas por células inflamatórias

(GAZVANI; TEMPLETON, 2002), mas, em vez de agirem contra o endométrio

ectópico, células como as NK expressam citotoxidade reduzida (OOSTERLYNCK et

al., 1991). A ressecção do foco endometriótico aumenta a percentagem de células

NK moderadamente diferenciadas, sugerindo que a endometriose altera a

diferenciação das células NK (KIKUCHI et al., 1993). As células T dos sítios

peritoneais e periféricas, assim como os macrófagos, estão aumentadas e ativadas

nas mulheres afetadas com a doença (HANEY; MUSCATO; WEINBERG, 1981).

Ainda assim, elas não atingem as células endometrióticas, presumivelmente, porque

produzem citocinas e fatores de crescimento aberrantes (BRAUN et al., 1994). Um

exemplo é que altos níveis de TGF-β tipicamente encontrados no líquido peritoneal

circundante aos implantes inibem a atividade das células NK (OOSTERLYNCH et

al., 1994). Os macrófagos também produzem os fatores MMP-9 e VEGF, levando a

aumento na permeabilidade vascular e angiogênese, que incluem o suporte vascular

para o endométrio ectópico (MCLAREN et al., 1996). Uma atividade central pela qual

o estradiol aumenta os focos endometrióticos parece ser por meio da expressão do

MMP (HUANG et al., 1998). Além disso, o estrogênio induz o aumento da COX-2

que, por sua vez, eleva a concentração de PGE2 (BULUN; MAHENDROO;

SIMPSON, 1993); esta estimula a aromatase, que converte a androstenediona para

E1 e E2. A interface de PGE2 e aromatase cria uma alça de feed-back positiva

dentro do endométrio ectópico, resultando em elevações locais de prostaglandinas

pró-inflamatórias e de estrogênio. Assim a endometriose é alvo de uma ação dupla,

processo inflamatório e hormonal (ZEITOUN; BULUN, 1999).

1.8 Ultrassonografia

A aparência ultrassonográfica do endometrioma de parede abdominal é

heterogênea, variando de imagens císticas, mistas ou sólidas (HENSEN; VAN

BREDA VRIESMAN; PUYLAERT, 2006). Os achados ultrassonográficos na

endometriose extrapélvica (subcutânea) descritos na literatura são bastante

diferentes dos observados na maioria dos casos de endometriose pélvica

(FRANCICA; SCARANO, 2009). Os clássicos endometriomas anexiais são massas

29

arredondadas, císticas, com margens regulares, paredes grossas, homogêneas e

com baixo nível de ecos internos (ASCH; LEVINE, 2007). Em contraste, a

endometriose subcutânea apresenta-se como massas sólidas, não homogêneas,

hipoecoicas, com alterações fibróticas refletidas por minúsculos pontos hiperecoicos

ou grossos cordões hiperecóicos. Suas margens são irregulares, espiculadas e com

um único pedículo vascular (FRANCICA; SCARANO, 2009). Segundo Teh et al.

2007, usando ultrassonografia de alta frequência com sonda de 12MHZ (ATL HDI

5000 Philips, Bothwell, EUA) em fases diferentes do ciclo menstrual, inicialmente na

menstruação e após três semanas, a ultrasonografia pode evidenciar uma

diminuição significativa da vascularização tumoral. Os autores sugerem que, se uma

mudança na vascularização é demonstrada dentro de uma massa subcutânea na

parede abdominal durante o ciclo menstrual, é altamente provável e sugestivo tratar-

se de endometriose subcutânea.

1.9 Ressonância magnética

Ainda segundo os mesmos autores (TEH et al., 2007), as características

da imagem na endometriose subcutânea pela RM refletem os variados graus de

fibrose, hemorragia e inflamação. A visualização de hemorragias nas lesões

subcutaneas e a presença de hemossiderina nessas lesões reforçam o diagnóstico

de endometriose extrapélvica pela RM.

1.10 Teletermografia

A teletermografia digital é um método não invasivo de gravação e

interpretação da distribuição da temperatura da superfície corpórea, tendo aplicação

em vários diagnósticos clínicos, como na neuropatia diabética, na detecção do

câncer de mama, nas doenças reumáticas, na Odontologia, na Dermatologia, e na

Ginecologia-Obstetrícia (LAHIRI et al., 2012), A temperatura da pele é determinada

pela taxa do fluxo sanguíneo, pela estrutura do tecido subcutâneo e pela atividade

do sistema nervoso autônomo e do sistema neuro-humoral, que controlam a

distribuição do fluxo sanguíneo subcutâneo e a temperatura da pele (FUJIMASA;

30

CHINZEI; SAITO, 2000). A teletermografia realiza a medição da temperatura e da

emissão de calor da superfície da pele de maneira qualitativa em ambos os lados do

corpo, de maneira uniforme e simultânea, o que resulta em uma simetria de padrões

térmicos. Mudanças quantitativas e qualitativas nos padrões térmicos, como a

distribuição anormal da temperatura em um lado do corpo quando comparada à

região contralateral – assimetria térmica - são relatadas como um indicador de

alterações no metabolismo, na hemodinâmica ou nos processos de termorregulação

neuronal (UEMATSU, 1985; WASNER; SCHATTSCHNEIDER; BARON, 2002;

YAHARA et al., 2003). A Medicina atual tem atração pelas imagens térmicas por

dois fatores: a termografia é um procedimento não invasivo e provê um meio de

investigação dos efeitos fisiológicos/fisiopatológicos. Ela ainda complementa

investigação anatômica padrão baseada em raios x e técnicas de scanning

tridimensionais (3D), como a tomografia computadorizada e a ressonância

magnética. A temperatura corporal constante é vital para preservar a homeostase,

que é uma necessidade constante do meio ambiente na função e composição

dos líquidos corporais e tecidos. Allen, Lee e Chan (2004) descreveram um estudo

caso-controle, envolvendo 20 pacientes sem apendicite e uma queixa principal de

dor abdominal em dois pacientes com apendicite aguda, comprovadas

cirurgicamente; registraram a existência de diferença de temperatura do lado direito

em relação ao lado esquerdo do corpo nos pacientes com apendicite. Outro estudo

envolvendo pacientes com artralgia na articulação temporomandibular unilateral

concluiu que a termografia poderia funcionar como uma ferramenta de diagnóstico

para a seleção de sujeitos saudáveis e doentes (FIKACKOVA; EKBERG, 2004).

31

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Identificar as características clínicas, diagnóstica e histomorfométricas dos

nódulos de endometriose extrapélvica em cicatriz cirúrgica nas mulheres.

2.2 Objetivos específicos

1 Descrever os achados termográficos encontrados na endometriose

extrapélvica em cicatriz cirúrgica nas mulheres.

2 Identificar características citológicas no esfregaço de punção aspirativa

de agulha fina (PAAF) de nódulos endometrióticos extrapélvicas nas mulheres.

3 Avaliar a histomorfometria dos achados histopatológicos da

endometriose extrapélvica nas mulheres.

4 Identificar a expressão de receptores esteroides (E2 e P4) e da

proliferação (Ki-67) em nódulos endometrióticos extrapélvicos nas mulheres (imuno

citoquímica).

5 Identificar a expressão de receptores esteroides (E2 e P4) e da

proliferação (Ki-67) nas lesões histológicas de nódulos endometrióticos extrapélvicos

nas mulheres (imuno histoquímica).

32

3 PACIENTES, MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Delineamento do estudo

O estudo foi de corte transversal, não intervencional, para análise de

células endometriais de esfregaços de punção aspirativa com agulha fina, oriundas

de nódulos de endometriose de parede abdominal (subcutâneos) e de biopsias

excisionais. Este estudo utilizará dados dos prontuários das pacientes que se

submeteram a punção aspirativa com agulha fina e biopsia excisional em razão da

suspeita clinica de endometriose subcutânea, avaliadas também pela teletermografia

digital. São 20 casos estudados no Serviço de Ginecologia da Maternidade-Escola

Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará. Este projeto de pesquisa

foi submetido à análise da Comissão de Ética em Pesquisa da Maternidade-Escola

Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará, e recebeu aprovação.

Oficio CEP/MEAC n° 131/11 em 12 de agosto de 2011 (apêndice).

3.2 Tamanho da amostra para estudo imuno histoquimico e histomor-

fométrico

Considerando-se a baixa prevalência das lesões extrapélvicas,

subcutâneas, a falta de estudos anteriores envolvendo o uso de material

histopatológico para histomorfometria e fenotipagem imuno-histoquímica para RE,

RP e KI-67, foi realizada a análise em sete casos.

3.3 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo todos os casos de endometriose extrapélvica,

localizadas na parede abdominal e atendidos no Ambulatório de Dor Pélvica Crônica

e Endometriose do Serviço de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis

Chateaubriand, em mulheres submetidas a termografia, punção aspirativa e biopsia

excisional do nódulo de parede abdominal.

33

3.4 Critérios de exclusão

Foram excluídas 13 pacientes em razão de:

menos de três esfregaços por caso;

baixa celularidade do esfregaço;

esfregaços com artefatos impossíveis de corrigir;

casos nos quais não foi realizada biopsia excisional.

3.5 Metodologia do PAAF

Os nódulos aspirados foram guiados por ultrassonografia, com agulha

40x12, acoplada em seringa de 20 ml. Foi feito a vácuo aspiração com cerca de 15

ml em dois locais e foram confeccionados os esfregaços em 4 a 5 lâminas. O

esfregaço foi corado pelo método do Papanicolau e lido por um só pesquisador

(JEJ).

3.6 Imuno citoquímica para RE e RP

Os esfregaços fixados em álcool a 95% foram submetidos a recuperação

antigênica em micro-ondas (15 min, 650 W em tampão citrato), em seguida

incubados com anticorpo monoclonal para receptor de estrógeno (clone ER ID5,

Dako) e receptor de progesterona (clone PgR636, Dako) por 14 horas em câmara

úmida. A revelação foi feita com complexo peroxidase-antiperoxidase (PAP),

conforme já realizado em estudo de células de lavado peritoneal de pacientes com

endometriose pélvica (ELEUTERIO et al., 2002).

34

3.7 Imuno citoquímica para Ki-67

Os esfregaços fixados em álcool a 95% foram submetidos a recuperação

antigênica em micro-ondas (15 min, 650W em tampão citrato), em seguida,

incubados com anticorpo monoclonal MIB-1 (clone MIB1, Dakocytomation, Ontario,

Canada) por 14 horas em câmara úmida. A revelação foi feita com complexo

peroxidase-antiperoxidase (PAP) (ELEUTÉRIO et al., 2002).

Dos blocos de tecido, foram feitos cortes citológicos, de quatro

micrômetros de espessura para realização da reação de imunocitoquimica a fim de

identificar Ki-67 (clone MIB1, Dakocytomation, Ontário, Canadá). Primeiramente,

procedeu-se à recuperação antigênica em banho-maria, em seguida bloqueio da

peroxidase endógena, reação de visualização, substrato de tampão e cromógeno,

contra coloração e montagem.

3.7.1 Interpretação Imuno citoquímica

Nos esfregaços, foram observados os percentuais de núcleos marcados

(RE e RP), portanto, corados em marrom, em células com características

citomorfológicas de origem endometrial. A análise foi feita em microscópio, utilizando

vídeo-microscópio com câmera de marca Samsung acoplada a microscópio Nikon

triocular, com placa de captura de imagem e vídeo, em computador com placa Intel

Pentium 4. Todas as análises foram observadas utilizando-se aumentos de 400 e

1000 vezes. A expressão de Ki-67 foi avaliada para coloração nuclear em cada das

três camadas epiteliais. O número de células positivas por 100 por camada foi

contado até um máximo de 300 células e o índice de KI-67 foi estabelecido pela

soma das taxas nas três camadas epiteliais.

35

3.8 Imuno histoquímica para receptores estrogênicos, de progesterona e para

o Ki-67

Dos blocos de tecido, foram retirados cortes histológicos com quatro

micrômetros de espessura e que montados em lâminas previamente recobertas

com Poli-L-lisina a 10% (Sigma, USA), foi permitida a identificação dos

anticorpos primários para receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona

(RP) e antígeno de proliferação celular Ki-67 (Platelet Endothelial cell Adhesion

Molecule-1). Veja quadro 1.

Quadro 1. Metodologia da imuno histoquimica para receptores esteroides

Ki-67

Anticorpo primário Clone/fabricante Diluição Recuperação antigênica

Receptor de

Estrógeno (coelho) SP1/ Thermo Scientific 1:500 Panela de pressão, 9,0 min

Receptor de

Progesterona

(camundongo) PgR636/ Thermo Scientific 1:1000 Panela de pressão, 9,0 min

Antígeno de

proliferação

celular Ki-67 MIB1/ DAKO 1:600 Panela de pressão, 8,0 min

* Panela de pressão tampão citrato (pH 6); ** Banho–maria: Solução de proteinase K.

Resumidamente, de acordo com o protocolo do fabricante, procede-se à

recuperação antigênica de acordo com tabela acima. Em seguida, fez-se o bloqueio

da peroxidase endógena por 10 min, procedendo-se, também a incubação com

anticorpo primário na diluição apropriada para cada anticorpo (Tabela 1) e no tempo

máximo de 60 minutos, a temperatura ambiente. Segue-se incubação com anticorpo

secundário conjugado a polímero (Envision™, mouse ou rabbit, DAKO, USA) por 45

min; seguida, de revelação pelo substrato de cromógeno 3,3’-diaminobenzidina

36

(DAB), leve contra coloração com hematoxilina de Harris (1 min) e montagem com

bálsamo sintético.

3.9 Escore dos receptores de acordo com a intensidade de coloração

Os resultados foram dados na dependência de um escore de zero a três.

Multiplica-se pela percentagem de células cujo nível de coloração e a soma do

produto matemático são expressos como um escore de 0 a 300 (KHAN; DODSON,

1999). A figura 3 demonstra a intensidade da representação dos receptores.

Figura 3. Intensidade da representação dos receptores de estrogênio,

progesterona e KI-67 para a avaliação da imunocito e histoquímica

A. Intensidade 1 (RE)

B. Intensidade 2 (RP)

C. Intensidade 3 (RP)

37

3.10 Descrição dos procedimentos para coloração pela eosina e hematoxilina

a) Desparafinização

1 Colocar as lâminas no suporte adequado (disponível no Hotte).

2 Colocar o suporte com as lâminas no recipiente identificado com o

reagente desejado, durante o tempo indicado.

a) Xilol de desparafinização 1, 10min.

b) Xilol de desparafinização 2, 10min.

c) Álcool 100% 5min.

d) Álcool 95% 5min.

e) Álcool 70% 5min.

f) Água destilada, 5min.

3 Continuar para recuperação antigênica no caso da técnica de IHQ, ou

para o primeiro corante nas colorações.

b) Contraste com hematoxilina

1 Colocar as lâminas no suporte adequado (disponível no Hotte).

2 Colocar o suporte com as lâminas no recipiente identificado com o

reagente desejado, durante o tempo indicado.

a) Água destilada, 5 a 10min.

b) Hematoxilina, 10 seg.

c) Água corrente, 5min.

d) Álcool 70% 30seg.

e) Álcool 95% 30seg.

f) Álcool 100% 30seg.

g) Xilol de montagem, > 10min.

h) Montagem de lâminas(ver procedimento D).

38

c) Coloração de H&E para amostras FFPE

1 Colocar as lâminas no suporte adequado (disponível no Hotte).

2 Colocar o suporte com as lâminas no recipiente identificado com o

reagente desejado, durante o tempo indicado.

a) Xilol de desparafinização, 15min.

b) Álcool 100%, 5min.

c) Álcool 95%, 5min.

d) Álcool 70%, 5min.

e) Água destilada, 5min.

f) Hematoxilina de Harris, 10min.

g) Água destilada, 1 imersão.

h) Álcool clorídrico 1%, 3 imersões.

i) Água corrente, 5min.

j) Álcool 70%, 30seg.

k) Álcool 95%, 30seg.

l) Álcool 100% 30seg.

m) Xilol de montagem, > 10min.

n) Montagem.

d) Montagem das lâminas.

1 Colocar duas toalhinhas de papel sobre a superfície do Hotte.

2 Colocar a lâmina já corada com a secção virada para cima sobre a

superfície de trabalho (nunca deixar a lâmina secar).

3 Com o auxilio de uma pipeta de Pasteur descartável, colocar uma gota

de meio de montagem sobre a lâmina.

4 Umedecer a lamela em xilol, e colocá-la sobre a gota, cobrindo a

lâmina.

39

5 Fazer pressão em alguns pontos da lamela, contra a lâmina, de modo

a retirar a maior parte das bolhas de ar, evitando fazer grande pressão sobre as

secções de tecido.

6 Limpar a lâmina (como o meio de montagem se dissolve no xilol, as

lâminas podem ser limpas com este solvente, imergindo de 2 a 3 vezes no

recipiente, sempre com precaução).

7 Deixar secar bem, dentro da Hotte, sem colocar imediatamente num

suporte de qualquer natureza.

3.11 Processo de captura e processamento de microfotografias histopatoló-

gicas e imuno histoquímicas

As lâminas histológicas e citológicas foram fotografadas com câmera

digital Sony Cyber-shot DSC-TX5®, com resolução de 10.2MP, por meio de

posicionamento direto sobre ocular de microscópio óptico Olympus BX41®. Foram

utilizados os aumentos de 10x (ocular) e de 4x, 10x e 40x (objetivas), perfazendo

aumentos de 40, 100 e 400x (Figura 4). O número de fotos realizadas foi

proporcional ao tamanho do corte histológico, tendo sido realizadas 68 fotos da

lâmina 1, 66 fotos da lâmina 2, 69 fotos da lâmina 3, 50 fotos da lâmina 4, 28 fotos

da lâmina 5, 51 fotos da lâmina 6 e 48 fotos da lâmina 7.

Após o processo de fotografia, utilizou-se o software Microsoft Image

Composite Editor®, Versão 1.4.4.0 de 25 de maio de 2011, tendo sido acessado no

site http://research.microsoft.com/en-us/um/redmond/groups/ivm/ice/ em janeiro de

2012 para realizar a composição das imagens, cujo objetivo foi refazer o padrão

observado na lâmina. Utilizou-se a edição que “calcula os melhores pontos de

sobreposição entre as imagens, incluindo distorção de perspectiva, além de

translação, rotação, escala e distorção. Esta opção é particularmente útil para a

montagem de imagens de uma grande superfície plana”, conforme editor do

programa. Depois de realizada a montagem das imagens, comparou-se o resultado

final com o corte observado à microscopia e julgou-se, com o concurso de

patologista experiente, satisfatória a qualidade final.

40

A análise das fotos foi procedida concomitantemente ao exame da

microscopia. A marcação das imagens foi pelo patologista que utilizou o software

Image J®, versão 1.44p, tendo sido realizado o download do site

http://imagej.nih.gov/ij, o qual permite a marcação de áreas variadas, bem como sua

identificação por meio de cores e números distintos, análise das medidas da

marcação, tais como distância mínima e distância máxima entre os pontos da

marcação, além do cálculo da área selecionada. Após a análise, realizou-se a

tabulação dos dados no software Microsoft Office Excel® 2007. Foram efetuados o

agrupamento e o cálculo das porcentagens ocupadas pelas áreas referentes a

glândulas endometriais isoladas, glândulas endometriais e estroma endometrial,

estroma endometrial isolado, inflamação, fibrose e tecido adiposo, além de outros

achados descritos pelo patologista.

Figura 4. Microfotografia de espécime de lesão endometriótica subcutânea,

após utilização do software Image Composite Editor para

composição de várias imagens em amostra única.

A média de 50 microfotografias (campos) era retirada de cada peça e estas eram formatadas para uma peça única contínua como se pode ver acima. A peça inteira era utilizada para a mensuração da percentagem de área para cada estrutura específica: fibrose, glândulas isoladas, estroma isolado e glândulas e estromas.

41

Sensor de Infravermelho, Flir Systems – T-360, sensor tipo Focal Plane Array (FPA), não refrigerada, faixa espectral de 7-14μ, precisão de 0,06ºC, resolução de 320 x 240 pixels.

a) Teletermografia na endometriose extrapélvica subcutânea

Para realização da Termografia, utilizou-se uma câmera termográfica.

Figura 5. Equipamento utilizado para as tomadas de temperatura

Após período de estabilização (equalização) térmica de dez minutos, em

ambiente refrigerado com temperatura média de 25±2°C para pacientes

semi-vestidas e 29ºC para pacientes completamente despidas, em pé, e a uma

distancia focal de 40cm, as pacientes foram submetidas a teletermografia, tendo

sido realizados as medições e o mapeamento térmico para determinar se há

assimetria térmica e o padrão de distribuição do calor.

Figura 6. Teletermografia em cicatriz de cesariana envolvendo toda a área,

ausência de assimetria térmica (normal)

Figura 7. Aspecto de assimetria térmica observada em um caso de endometrioma de cicatriz de ângulo direito da ferida

Visão em infravermelho da região pubiana. Seta: Pontos quentes (inflamatórios?) Semicirculo: Região fria abaixo da cicatriz de cesariana, coincidindo com área de dor

Achados: cicatriz de cesariana hiperradiante com ponto hiporradiante na metade vulvar esquerda. Conclusão: não havia lesões ao exame físico (nódulos ou endurecimentos ou outros) e o exame ultrassonográfico nada mostrou. O diagnóstico clinico ficou como dor em cicatriz sem significado clínico e que evoluiu sem queixas após uso de anti-inflamatórios não esteroidais por uma semana.

42

Figura 7. Aspecto de assimetria térmica observada em um caso de

endometrioma de cicatriz de ângulo direito da ferida

Figura 8. Aspecto de padrão típico em termografias de nódulos

endometrióticos subcutâneos após o estresse térmico (gelo)

Assimetria hiperradiante ao longo do ligamento inguinal direito.

Assimetria hiporradiante nos dermátomos D9 a D11 à direita. Faixa hiperradiante ao longo do ligamento inguinal direito. As áreas brancas são as mais quentes, onde se localizavam os tumores palpáveis

A. Termograma infravermelho antes do teste de estresse pelo frio, descreve uma assimetria da esquerda para a direita sobre o ligamento inguinal. Maior temperatura em AR1=36,6ºC e AR2=35,4ºC.

B. Termografia infravermelha após o teste de estresse pelo frio descreve uma assi-metria da esquerda para a direita sobre o ligamento inguinal. Maior temperatura em AR1=37,2ºC e AR2=35,7ºC.

43

A assimetria termográfica da esquerda para a direita foi usada para

indicar a presença de processos inflamatórios, da mesma forma que no caso da

figura 7. As diferenças de valores entre a maior temperatura nas áreas AR1 e AR2

foi de 1,2ºC. O número de valores isotérmicos entre 36,7°C e 37,2°C é pequeno.

Após a realização do teste de estresse pelo frio, foi observado um aumento de 0,6°C

na temperatura mais alta do lado direito e maior número de pontos isotérmicos de

36,7°C a 37,2°C (pontos negros em meio à área quente branca).

A temperatura absoluta, geralmente não é considerada um critério para

diagnóstico, porém as diferenças de temperatura ( T) entre a direita e a esquerda

do corpo são acreditadas, e presume-se ser o melhor método na investigação direta

da circulação cutânea, ou de condições patológicas que afetem o fluxo sanguíneo

periférico.

44

4 RESULTADOS

Foram avaliados os prontuários de 20 pacientes com diagnóstico de

endometriose extrapélvica. A idade das participantes, no momento do diagnóstico,

variou de 22 a 40 anos, com média de 30,4±1,13 anos. A localização da

endometriose extrapélvica mais frequente (90%) foi na cicatriz cirúrgica decorrente

de parto abdominal. Em um caso, foi encontrado na região suprapúbica no plano da

cicatriz umbilical (videolaparoscopia) e no outro em cicatriz cirúrgica decorrente de

histerectomia. Quanto à paridade 13 eram primíparas, quatro eram secundíparas,

duas eram tercíparas e uma era nulípara (Tabela 2). Durante esse período, foram

realizados 3.409 partos por via abdominal na Maternidade-Escola Assis

Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará.

Esses dados permitem inferir que a incidência da endometriose na cicatriz

cirúrgica nesse serviço foi de 0,55%. O intervalo de tempo da cirúrgia ao surgimento

dos sintomas variou de 6 a 36 meses, com média de 16,9±1,6. A queixa mais

comum foi dor na cicatriz, frequente em (80%), das quais 40% referiam dor cíclica.

Nódulo na cicatriz cirúrgica foi encontrado em 17 pacientes (85%). As lesões na

cicatriz cirúrgica da parede abdominal se caracterizavam por nódulos fixos e

dolorosos. Algumas vezes, a pele era de coloração azulada, arroxeada, e em dois

casos apresentaram hematometra ou hematoma subcutâneo (Figuras 9 e 10).

Outras vezes, o endometrioma subcutâneo transpassa a fáscia de scarpa e invade a

vulva, como mostrado na Figura 1. Observou-se, ainda, que 11 pacientes (55%)

descreveram aumento do nódulo durante o período menstrual. Anatomicamente, se

mostra como nódulo fibroso (ao corte, com microcistos hemorrágicos) de tamenho

variável, incluído na espessura da parede abdominal, ao nível da cicatriz operatória.

Não raro, o nódulo adere à pele e expressa microcistos hemorrágicos capazes de

fistulizarem-se. Hemorragia subcutânea com hematoma/hematometra aconteceu em

dois dos casos estudados (Figuras 9 e 10). Na quase totalidade dos casos do

experimento (95%) a incisão foi transversa infraumbilical, incisão de Pfannenstiel.

45

Tabela 1. Casuística e achados epidemiológicos da endometriose subcutânea

Caso nº

idade G P A Tempo da Cirurgia

Infertilidade/ subfertilidade

Segui-mento

Antecedentes de endometriose

peritoneal recidiva

1 26 1 1 0 12 0 12

2 28 1 1 0 12 0 12

3 32 1 1 0 18 0 12

4 37 2 2 0 24 0 12

5 29 1 1 0 6 0 12

6 40 1 1 0 12 0 12 sim

7 34 3 2 1 36 0 12 sim

8 37 2 2 0 24 0 12

9 22 1 1 0 12 0 18

10 27 1 1 0 14 0 18

11 35 1 1 0 18 0 18

12 34 1 1 0 24 0 18

13 36 2 1 1 18 0 24

14 32 1 1 0 12 0 20

15 31 1 1 0 18 0 18

16 29 0 0 0 8 1 24 sim

17 25 1 1 0 16 0 24

18 25 2 2 0 12 0 24

19 26 3 3 0 30 0 30

20 24 1 1 0 12 0 48

0

média 30,45 1,35 1,25 0,1 16,9 0,05 0,05 0,05 0,1

dp 5.093 0.745 0.6386 0.307 7.496 0,2236 8.7659

46

Figura 9. Hematometra microscópico em nódulos de endometriose de

cicatriz

Sufusões hemorrágicas de tempos diferentes durante o período menstrual (aspecto de hematoma) sobre área de nódulo endurecido de cerca de 3,0 cm, que teve o diagnóstico de endometriose pelo HP. Os “hematometras” se repetiam mensalmente.

Figura 10. Extenso hematoma em reabsorção em paciente com

endometrioma de cicatriz cirúrgica

Outro aspecto. Sufusões hemorrágicas de subcutâneo e vulva durante períodos menstruais.

47

Figura 11. Aspecto clínico e da ressonância nuclear magnética de

endometriose de parede abdominal oriunda de cicatriz de cesárea

invadindo a vulva

Aspecto de lesões endometrioticas subcutâneas pós-cesarianas invadindo fáscia de Scarpa e monte pubiano (A). Aspecto da ressonância magnética (B)

48

4.1 PAAF

A PAAF (análise citológicas) mostrou células endometriais epiteliais e

células estromais em 13 citologias (Figura 12), as quais foram comprovadas

histologicamente a posteriori. Sete punções foram negativas.

Figura 12. Esfregaços citologicos do PAAF de lesoes endometrióticas

subcutâneas

Caso de endometriose subcutânea, em parede abdominal. Observa-se lençol de células com características glandulares endometriais (Pap 1000x).

Considerou-se PAAF positivo achado compatível com células epiteliais do

endométrio, células estromais e/ou macrófagos ricos em hemossiderina,

semelhantes às endometriais glandulares ou estromais ou glandulares e estromais.

O exame citológico oriundo da PAAF é um método sensível, rápido e barato, no

diagnóstico da endometriose de cicatriz. Infelizmente, não houve lesões para

controle, pois não se poderia puncionar subcutâneos sem lesões palpáveis ou

visibilizadas a ultrassonografia. Ver as descrições das PAAFs na tabela 3 e o cálculo

da especificidade e sensibilidade na tabela 4.

49

Tabela 2. Descrição dos resultados da PAAF em lesões endometrióticas

subcutâneas

LOCALIZAÇÃO RESULTADO CITOLOGICO A PAAF

1. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, células estromais

decidualizadas, hemossiderófagos e hemácias

2. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

3. Parede abdominal (pós-cesárea) lâmina dessecada (leucócitos, histiócitos e hemácias)

4. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, decidualizadas, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

5. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

6. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

7. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, decidualizadas, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

8. PUBIS (pós-cesárea) Hemácias lesadas

9. PUBIS (pós-cesárea) Hemossiderófagos e leucócitos

10. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

11. Parede abdominal (pós-cesárea) Leucócitos e hemácias

12. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, decidualizadas, hemossiderófagos, células estromais, leucócitos e hemácias

13. Parede abdominal (pós-cesárea) Hemossiderófagos e leucócitos

14. Parede abdominal (pós-cesárea) Hemácias e leucócitos

15. Parede abdominal (pós-cesárea) Hemácias e leucócitos

16. Parede abdominal (pós-histerectomia) Histiócitos tipo corpo estranho, leucócitos e hemácias

17. Parede abdominal (pós-cesárea) Células endometriais like, células estromais e hemácias

18. Parede abdominal (pós-cesárea) Ausência de células

19. Parede abdominal (pós-cesárea) Hemossiderófagos e leucócitos

20. Parede abdominal (pós-laparoscopia) Hemossiderófagos e leucócitos

50

Tabela 3. Cálculo da especificidade e sensibilidade do PAAF

Endometriose

histológica

Ausência de en-

dometriose

PAAF + 13 0

PAAF - 5 2

Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está

presente.

S = a / (a + c)

Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da

doença, isto é, avalia a capacidade de o teste afastar a doença quando ela é

ausente.

E = d / (b + d)

S = 13 / (13 + 5) = 0,72

E = 02 / (00 + 2) = 1,0

Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre todos

os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o

teste positivo ter a doença

VPP = a / (a + b)

Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre

todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente

com o teste negativo não ter a doença.

VPN = d / ( c + d )

VPP = 13 /( 13 + 0 ) = 1

VPN = 02 /( 02 + 5 ) = 0,28

51

4.2 Teletermografia digital

A teletermografia digital foi realizada em todos os casos e a visualização

termografica na endometriose de cicatriz na parede abdomenopelvica foi

padronizada pela assimetria térmica - temperaturas diferentes em áreas homólogas

do abdomen (direita/esquerda) associadas ao teste de exposição ao frio com

resposta de amplificação térmica. Alguns resultados teletermográficos encontrados

na endometriose de cicatriz cirúrgica neste ensaio estão registrados nas Figuras 7, 8

13 e 14. Até onde se pôde pesquisar em site de buscas, principalmente o pubMed e

Scielo, com as palavras-chave termografia, teletermografia, termografia infraver-

melha, thermography, telethermography, infrared thermography versus endome-

triose, endometriose subcutânea, endometriose de cicatriz, endometriosis,

subcutaneous endometriosis e scar endometriosis, não se logrou encontrar sequer

uma referência, o que torna esta pesquisa inédita quando se descrevem os achados

típicos da endometriose em cicatriz sob a luz da teletermografia digital infraver-

melha na pele.

Todos os casos foram tratados com a ressecção completa do

endometrioma e tiveram o diagnóstico confirmado histologicamente (Quadro 2, p. 42

e Tabela 5, p. 52). Não foi realizado nenhum tratamento pré ou pós-operatório.

Todas as pacientes foram acompanhadas por um período superior a dois anos e

houve recidiva em 15% (3/20). Em duas mulheres, houve recidiva aos 12 meses, a

terceira aos 24 meses - esta paciente tinha antecedentes de endometriose

peritoneal. Elas foram submetidas novamente a tratamento cirúrgico e estão sendo

acompanhadas no ambulatório de dor pélvica.

A análise diagnóstica foi feita considerando-se como base os achados

obtidos no momento da interrogação clínica e do exame físico. A confirmação

diagnóstica foi feita após a realização da teletermografia digital, da análise

imunocitoquímica e imuno histoquímica e da anatomopatologia, após a comparação

dos dados obtidos entre os variados métodos diagnósticos há pouco descritos.

52

Figura 13. Cicatriz de cesariana antiga, sem sintomas superficiais na cicatriz

e com diagnóstico de endometriose pélvica (peritoneal)

Mulher de 35 anos, G1P1, cesariana, com dismenorreia progressiva. Diagnóstico videolaparoscópico de endometriose peritoneal. Ausência de assimetria térmica e de áreas hipertermicas, sugestivas de normalidade da parede abdominal. Figura 14. Apresentação de caso de endometriose de cicatriz abdominal

invadindo o músculo reto abdominal esquerdo e penetrando a

cavidade peritoneal com aderência a intestino delgado

Aspecto de invasão da aponeurose e do reto abdominal esquerdo nas áreas marcadas em azul no abdome de mulher de 27 anos de idade. Mesma paciente com imagem de assimetria termográfica, mostrando áreas espraiadas ascendentes até nível da cicatriz umbilical.

53

Figura 15. Aspectos cirúrgicos da mulher há pouco mencionada, mostrando

a invasividade da endometriose

Aspectos cirúrgicos de um endometrioma subcutâneo com invasão do reto abdominal esquerdo e penetrando o peritônio.

Quadro 2. Teste diagnóstico da teletermografia

Endometrioma de parede

histologicamente comprovado Ausência de

endometriose

Termografia com assincronia térmica e teste do estresse com gelo positivo 16 1

Termografia sem assincronia térmica e teste do estresse com gelo negativo 4 9

Total 20 10

SENSIBILIDADE =0,8; ESPECIFICIDADE =0,9

54

Figura 16. Curva ROC. Teste diagnóstico da teletermografia

Vale salientar que, nesse caso foram estudados dez pacientes como controle para o cálculo da sensibilidade e especificidade da termografia.

55

4.3 Análises histológicas da endometriose de cicatriz

As análises histológicas, deste experimento, além de demonstrarem os

achados de glândulas, estroma endometrial e a associação dos dois, também

encontraram hemorragias teciduais e macrófagos hemossiderófagos, clássicos

descritores histológicos para o diagnóstico definitivo da endometriose.

Figura 17. Achados histológicos de endometriose de cicatriz abdominal

pós-cesárea

Glândulas endometriais dilatadas, em meio a tecido conjuntivo denso (100x); B) detalhe de A (400x); C) Glândulas e estroma endometrial circundados por tecido conjuntivo denso (100x), D. Detalhe de C. Observar algumas hemácias no interstício (400x).

56

Figura 18. Microfotografia mostrando os vários aspectos da apresentação da

endometriose de escara cirúrgica e suas relações com o tamanho

do tumor

Estroma e glândulas endometriais

Focos hemorrágicos

Focos hemorrágicos Área de neovascularização

Área de neovascularização Tecido endometrial ectópico entre adiposo

e muscular

57

Em busca de se encontrar relações outras que são críticas para este

entendimento da fisiopatologia do endometrioma de cicatriz cirúrgica e

consequentemente, subsídios para um tratamento efetivo, demonstram-se

percentagens dos vários tipos de apresentação dentro de uma amostra da lesão,

cujos valores variaram de 58 a 90% de fibrose nestas lesões. Além disso, foram

encontradas apenas 3,2±2% de glândulas endometriais isoladas (sem estroma),

6,18±5% de estroma endometrial isoladamente e 9,45±6% de glândulas e estroma

associados (Tabela 4).

Verificou-se que apenas 17,21±20,9% do perímetro que recobre a lesão

apresenta tecido adiposo, o que conferiria margens livres após a retirada do

tumor, portanto, cerca de 85% dos tumores estão descobertos desta segurança,

provavelmente sítios de invasão da lesão endometriótica na aponeurose do reto

abdominal, previamente agredida pelo procedimento cirúrgico que antecedeu o

endometrioma e pela permanência de corpos estranhos, como os fios de sutura e os

tecidos endometrióticos cronicamente inflamados.

A descrição de cada lâmina isoladamente está no Anexo B, p. 99).

58

Quadro 3. Endometriose subcutânea (de cicatriz): quadro sinóptico dos achados histológicos descritivos pelo

patologista (PRA)

Casos

Nº de focos endometrióticos

Componentes histológicos dos focos Focos hemorrágicos Tecidos de granulação

Fibrose antiga*

GL

EST

GL+EST Presentes

Ausentes Presentes

celularidade Ausente

Número focos Extensão

P M G GL>EST GL=EST GL<EST P M G P M G + - D M A

1 X X X X X X X

2 X X X X X X

3 X X X X X X

4 X X X X X X

5 X X X X X

6 X X X X X X X X

7 X X X X X X

Total 2 2 3 2 1 2 4 1 5 0 1 4 0 2 1 5 4 2 1 0

Legenda da tabela: P= Pequeno (a); M= Médio(a); G= Grande; GL= Glândula; EST= Estroma; D= Discreta; M= Moderada; A= Acentuada *= fibrose com predomínio de fibrócitos sobre fibroblastos e bastante colágeno, sem tecido de granulação.

59

Tabela 4. Distribuição percentual dos vários tecidos encontrados em lesões

endometrioticas subcutâneas (histopatológico)

Glândulas endome-

triais

Estroma endometrial

Glândulas e Estroma

Tecido adiposo

Perímetro recoberto por

tecido adiposo

Fibrose Total

Caso 01 2,82% 1,98% 4,80% 31,97% 44,07% 58,37% 100,0%

Caso 02 6,77% 2,27% 9,04% 1,05% 11,86% 79,35% 100,0%

Caso 03 1,07% 3,70% 4,78% 0% 0% 90,45% 100,0%

Caso 04 4,57% 15,26% 19,84% 0% 0% 60,33% 100,0%

Caso 05 1,85% 3,87% 5,72% 22,33% 48,81% 66,23% 100,0%

Caso 06 3,86% 4,68% 8,53% 3,77% 15,70% 79,17% 100,0%

Caso 07 1,92% 11,49% 13,41% 0% 0% 73,18% 100,0%

Porcentagem acumulada 22,88% 43,28% 66,18% 58,48% 120,44% 507,60% 700%

Média±Desvio-Padrão 3,27±2% 6,18±5% 9,45±6% 8,35±13% 17,21±20,9% 72,51±12% 100,0%

Descrição histológica encontrada em cada lâmina

Sete casos estudados na sua totalidade histológica mostraram em cada

lâmina os seguintes resultados: Lâmina 1. Foi notado predomínio das glândulas

endometriais sobre o estroma, presença de tecido adiposo (31,97%) e fibrose

(58,3%). Lâmina 2. Foi notado predomínio das glândulas endometriais sobre o

estroma, presença de pequena quantidade de tecido adiposo (1,05%) e fibrose

acentuada (79,3%). Lâmina 3. Foi notado predomínio do estroma endometrial sobre

as glândulas, ausência de tecido adiposo e com intensa presença de fibrose

(90,4%). Lâmina 4. Foi notado predomínio do estroma endometrial sobre as

glândulas, ausência de tecido adiposo e com acentuada presença de fibrose

(60,3%). Lâmina 5. Foi notado predomínio do estroma endometrial sobre as

glândulas, presença de tecido adiposo (22,3%) e com acentuada presença de

fibrose (60,3%). Lâmina 6. Foi notado predomínio do estroma endometrial sobre as

glândulas, presença de pequena quantidade de tecido adiposo (3,7%) e com

acentuada presença de fibrose (79,1%). Lâmina 7. Foi notado predomínio do

estroma endometrial sobre as glândulas, ausência de tecido adiposo e com

acentuada presença de fibrose (73,1%).

60

4.4 Imuno histoquímica dos receptores de E, P4 e Ki-67

Descrição dos resultados imuno histoquímicos dos receptores

estrogênicos, de progesterona e do Ki-67

Lâmina 1. Receptores de estrogênio no epitélio foram 25% da área total

da lâmina, um nível de intensidade 2 (forte), com um escore final de 50. Receptores

de estrogênio no estroma foram 12% da área total da lâmina, um nível de

intensidade 2 (forte), com um escore final de 24. Receptores de progesterona no

epitélio foram 40% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com

um escore final 120. Receptores de progesterona no estroma foram de 20% da área

total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um escore final 60.

Receptores de KI-67 no epitélio foram menores do que 1 da área total da lâmina, um

nível de intensidade 2 (forte), com um escore final 2. Receptores de KI-67 no

estroma foram 5% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com

escore final 15.

Lâmina 2. Receptores de estrogênio no epitélio foram 15% da área total

da lâmina, um nível de intensidade 1 (fraco), com um escore final de 15. Receptores

de estrogênio no estroma foram menores do que 1 da área total da lâmina, um nível

de intensidade 1 (fraco), com um escore final de 1. Receptores de progesterona no

epitélio foram 80% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um

escore final 240. Receptores de progesterona no estroma foram de 12% da área

total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um escore final 36.

Receptores de KI-67 no epitélio foram menores do que 1 da área total da lâmina, um

nível de intensidade 2 (forte), com um escore final 2. Receptores de KI-67 no

estroma foram menores do que 1 da área total da lâmina, um nível de intensidade

2 (forte), com escore final 2.

Lâmina 3. Receptores de estrogênio no epitélio foram 21% da área total

da lâmina, um nível de intensidade 1 (fraco), com um escore final de 21. Receptores

de estrogênio no estroma foram menores do que 1 da área total da lâmina, um nível

de intensidade 1 (fraco), com um escore final de 1. Receptores de progesterona no

epitélio foram 70% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um

escore final 210. Receptores de progesterona no estroma foram de 30% da área

61

total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um escore final 90.

Receptores de KI-67 no epitélio foram zero da área total da lâmina, um nível de

intensidade zero, com um escore final zero. Receptores de KI-67 no estroma foram

zero da área total da lâmina, um nível de intensidade zero, com escore final zero.

Lâmina 4. Receptores de estrogênio no epitélio foram 8% da área total da

lâmina, um nível de intensidade 1 (fraco), com um escore final de 8. Receptores de

estrogênio no estroma foram 4% da área total da lâmina, um nível de intensidade 1

(fraco), com um escore final de 4. Receptores de progesterona no epitélio foram

60% da área total da lâmina, um nível de intensidade 2 (forte), com um escore final

120. Receptores de progesterona no estroma foram de 10% da área total da lâmina,

um nível de intensidade 3 (forte), com um escore final 30. Receptores de KI-67 no

epitélio foram zero da área total da lâmina, um nível de intensidade zero, com um

escore final zero. Receptores de KI-67 no estroma foram zero da área total da

lâmina, um nível de intensidade zero, com escore final zero.

Lâmina 5. Receptores de estrogênio no epitélio foram 50% da área total

da lâmina, um nível de intensidade 1 (fraco), com um escore final de 50. Receptores

de estrogênio no estroma foram 30% da área total da lâmina, um nível de

intensidade 1 (fraco), com um escore final de 30. Receptores de progesterona no

epitélio foram 90% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um

escore final 270. Receptores de progesterona no estroma foram de 90% da área

total da lâmina, um nível de intensidade 2 (forte), com um escore final 180.

Receptores de KI-67 no epitélio foram de 15% da área total da lâmina, um nível de

intensidade 3 (forte), com um escore final 45. Receptores de KI-67 no estroma foram

4% da área total da lâmina, um nível de intensidade 2 (forte), com escore final 8.

Lâmina 6. Receptores de estrogênio no epitélio foram zero da área total

da lâmina, um nível de intensidade zero, com um escore final de zero. Receptores

de estrogênio no estroma foram zero da área total da lâmina, um nível de

intensidade zero, com um escore final de zero. Receptores de progesterona no

epitélio foram zero da área total da lâmina, um nível de intensidade zero, com um

escore final zero. Receptores de progesterona no estroma foram de 10% da área

total da lâmina, um nível de intensidade 2 (forte), com um escore final 20.

Receptores de KI-67 no epitélio foram de zero da área total da lâmina, um nível de

62

intensidade zero, com um escore final zero. Receptores de KI-67 no estroma foram

15% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com escore final 45.

Lâmina 7. Receptores de estrogênio no epitélio foram 45 da área total da

lâmina, um nível de intensidade 2 (forte), com um escore final de 90. Receptores de

estrogênio no estroma foram 30% da área total da lâmina, um nível de intensidade

2 (forte), com um escore final de 60. Receptores de progesterona no epitélio foram

90% da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com um escore final

270. Receptores de progesterona no estroma foram de 30% da área total da lâmina,

um nível de intensidade 3 (forte), com um escore final 90. Receptores de KI-67 no

epitélio foram de 30 da área total da lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com

um escore final 90. Receptores de KI-67 no estroma foram 5% da área total da

lâmina, um nível de intensidade 3 (forte), com escore final 15.

63

Tabela 5. Resultados imuno histoquímicos de receptores estrogênicos, progesterona e Ki-67

Caso 1 2 3 4 5 6 7

RE epitélio 25% 15% 21% 8% 50% 0% 45%

Intensidade 2 1 1 1 1 0 2

Escore 0,5 0,15 0,21 0,08 0,5 0 0,9

RE estroma 12% <1% <1% 4% 30% 0% 30%

Intensidade 2 1 1 1 1 0 2

Escore 0,24 0,01 0,01 0,04 0,3 0 0,6

RP epitélio 40% 80 70% 60% 90% 0% 90%

Intensidade 3 3 3 2 3 0 3

Escore 1,2 2,4 2,1 1,8 2,7 0 2,7

RP estroma 20% 12% 30% 10% 90% 10% 30%

Intensidade 3 3 3 3 2 2 3

Escore 0,6 0,36 0,9 0,3 1,8 0,2 0,9

Ki-67 epitélio <1% <1% 0% 0% 15% 0% 30%

Intensidade 2 2 0 0 3 0 3

Escore 0,02 0,02 0 0 0,45 0 0,9

Ki-67 estroma 5% <1% 0% 0% 4% 15% 5%

Intensidade 3 2 0 0 2 3 3

Escore 0,15 0,02 0 0 0,08 0,45 0,15

Legenda: % = Percentual de células coradas.

64

Comparação entre os escores dos receptores evidenciados à imuno

histoquímica

Na tabela 6, demonstram-se as diferenças entre as medianas dos

receptores de estrogênio, de progesterona e do Ki-67 nos epitélios e no estroma das

lesões endometrióticas subcutâneas (de cicatriz). Após a realização do teste U de

Mann-Whitney, observou-se que a expressão de receptor de estrogênio se faz

igualmente no epitélio (0,21) e no estroma endometrial (0,04). Da mesma forma se

expressa o Ki-67, (0,02) no epitélio e (0,08) no estroma. Por outro lado, a expressão

dos receptores de progesterona foi significativamente maior no epitélio (2,10) do que

no estroma (0,60).

Tabela 6. Comparação entre os escores dos vários receptores entre o

epitélio e estroma endometriótico evidenciados pela imuno

histoquímica

Mediana dos

escores-epitélio Mediana dos

escores-estroma U de

Mann-Whitney Valor de

“p”

RE 0,21 0,04 17,50 0,4052

RP 2,10 0,60* 8,50 0,0472

Ki 67 0,02 0,08 21,50 0,7425

*Grau de significância se p<0,05

65

Tabela 7. Comparação dos escores de coloração entre os diferentes

marcadores

Grau de significância se p˂ 0,05. Na=não se aplica

RE Epitélio (0,21)

RP epitélio

(2,1)

Ki 67 Epitélio (0,02)

RE Estroma

(0,04)

RP Estroma

(0,60)

Ki 67 Estroma

(0,08)

RE Epitélio (0,21)

NA *P=0,0250 P=0,1953 P=0,4052 P=0,1231 P=0,1373

RP Epitélio (2,1)

*P=0,0250 NA *P=0,0167 *P=0,0250 *P=0.0472 *P=0,0207

Ki 67 Epitélio (0,02)

P=0,1953 *P=0,0167 NA P=0,6508 *P=0,0400 P=0,7425

RE Estroma (0,04)

P=0,4052 *P=0,0250 P=0,6508 NA *P=0,0210 P=0,7972

RP Estroma (0,60)

P=0,1231 *P=0,0472 *P=0,0400 *P=0,0210 NA *P=0,0072

Ki 67 Estroma (0,08)

P=0,1373 *P=0,0207 P=0,7425 P=0,7972 *P=0,0072 NA

66

5 DISCUSSÃO

A endometriose extrapélvica é rara, são implantes endometriais em locais

não convencionais como: trato urinário, gastrointestinal, pulmões e pleura, sistema

musculoesquelético, sistema nervoso central, aparelho genital extraperitoneal, como

vagina, colo uterino e vulva, bem como parede abdominal (AYDIN, 2007).

Endometriose na cicatriz da parede abdominal é observada após cirurgias sobre o

útero (cesárea, miomectomia) e deve sempre ser considerada quando um nódulo

aparece nessa região ou em outros locais de procedimentos operatórios gine-

cológicos. Endometriose pélvica concomitante é encontrada em 24% das mulheres

que apresentam endometriose na cicatriz cirúrgica.

O endometrioma de cicatriz está se tornando mais frequente no

pós-cesárea (síndrome de Pfannenstiel), como demonstrado em recentes revisões

publicadas na literatura (HORTON et al., 2008; JAMABO; OGU, 2008; TENG et al.,

2008). Os endometriomas em cicatriz cirúrgica ocorrem de 0,03 a 3,5% dos casos

(DWIVEDI; AGRAWAI; SILVA, 2002), reforçando os achados da casuística desta

pesquisa, que encontrou uma frequência de 0,55% (3.409 cesarianas), em 19

cesarianas do serviço. Encontraram-se ainda, no estudo, um caso de endometrioma

de cicatriz oriunda de cirurgia videolaparoscópica e outro em cicatriz laparotômica de

histerectomia total, a qual está em acordo com relatos da literatura (SIZER et al.,

2002). Nesta investigação, a idade média foi de 30,4±1,13 anos, como observado

por outros relatos (DWIVEDI et al., 2002; HORTON et al., 2008; JAMABO; OGU,

2008; VALVERDE et al., 2004). Um aumento nas dimensões do tumor,

acompanhado por intensificação da dor durante o período menstrual, nos conduz a

se suspeitar de endometriose (Figuras 9 e 10, p. 34). O intervalo de tempo da

cirurgia até o surgimento dos sintomas do endometrioma variou de seis a 36 meses

(média 21). Outros autores mostraram a média de 42 meses (HORTON et al., 2008).

É importante fazer o diagnóstico diferencial com tumores da parede abdominal,

como lipoma, sarcoma, hematoma, abscesso, cicatriz queloide e hipertrófica

(JAMABO; OGU, 2008). A avaliação clínico-diagnóstica pode ser feito por meio da

citologia oriunda do PAAF, em que a presença de células epiteliais endometriais, de

células estromais e/ou macrófagos ricos em hemossiderina são essenciais para o

diagnóstico (GUPTA, 2008; PATHAN et al., 2005; AYDIN, 2007; ELEUTÉRIO;

CAVALCANTE; MEDEIROS, 2000; ORELL, 2003;). Apesar da pequena frequência

67

de casos de endometrioma de cicatriz, a importância da realização desta pesquisa

está em identificar a prevalência dessa doença por métodos ainda pouco

expressados na literatura médica brasileira e mundial, como a avaliação pelo PAAF,

pela teletermografia digital, pela análise imunocitoquímica e imuno histoquímica,

além da complementação diagnóstica da histopatologia, no que diz respeito às

diversas formas de apresentação dos achados, como a frequência e intensidade de

fibrose/inflamação, aspecto glandular, estromas ou glandulo-estromal. Ademais, o

melhor conhecimento da doença permitirá uma prevenção adequada, além de

contribuir para as teorias relativas à gênese do endometrioma. A análise citológica

oriunda da PAAF (punção aspirativa com agulha fina) mostrou células endometriais

epiteliais e células endometriais estromais e/ou macrófagos ricos em hemossiderina

em 65% das amostras colhidas. Mostrou-se, pois, ser um método sensível, rápido e

barato no diagnóstico do endometrioma de cicatriz (Tabela 3, p. 38), estando de

acordo com a literatura (IGAWA et al., 1992; PATHAN et al., 2005; GUPTA, 2008).

Em sete das 20 lâminas, tomadas aleatoriamente, a análise

histopatológica mostrou em percentagens da área das peças histológicas utilizadas

com a presença de glândulas endometriais em 3,27%±2%, estroma endometrial em

6,18±5%, glândulas e estroma em 9,45±6%, tecido adiposo em 8,35±13%, perímetro

recoberto por tecido adiposo em 17,21±20,9%, fibrose em 72,5±12% (Tabela 4,

p. 47). Isto significa um papel expressivo da fibrose sobre todo o padrão clássico

histopatológico da endometriose, de uma maneira geral, que propõe o diagnóstico

de endometriose simplesmente pela presença de estroma e/ou glândulas, aceitando

ainda a visualização de macrófagos hemossiderófagos (MURPHY, 2002). Acima,

ainda se mostra que as lesões clássicas apresentam 9,5±6 do conjunto de glândulas

e estoma e 6,18±5 de estoma isoladamente, levando a cerca de 14% da área com

representação estromal. Seriam as células estromais (14% do total da lesão)

responsáveis pela manutenção da proliferação do endometrioma? Em situação

inferior, estão as células glandulares que representam isoladamente 3,27±2% da

área. Restam os processos inflamatório e fibrótico que rodeiam as lesões clássicas

(BUKULMEZ et al., 2008; BULUN et al., 2006).

Histopatologicamente, a endometriose de cicatriz é caracterizada pela

semelhança com o endométrio humano adulto, portanto, pela presença de glândulas

e estromas endometriais responsivos aos hormônios esteroides – proliferação,

68

secreção e descamação menstrual (hemorragias intersticiais). Se o cisto

endometriótico hemorrágico estiver localizado superficialmente, pode fistulizar-se em

direção à cavidade peritoneal ou para o exterior, dando lugar a uma fístula menstrual

no umbigo ou cicatriz operatória (Figuras 9 e 10, p. 34). Essa fistulização ocasiona

um quadro clinico doloroso no pré e transmênstruo do nódulo endometriótico

subcutâneo.

Apesar de Daye et al.; 1993, escreverem que a ferida operatória tem

pouca importância para o desenvolvimento da endometriose, pensa-se o contrário,

pois a incisão há pouco referida é muito mais traumática e sangra mais do que uma

incisão mediana, além do acesso à pelve ser mais dificultoso. Os ângulos da ferida

são os sítios em que mais se encontra a lesão. Outro item que precisa ser pensado

é no processo inflamatório que pode ser mais intenso pela força de agressão nessa

ferida e, provavelmente, em decorrência do fio de sutura utilizado (DAYE et al.,

1993).

Existem divergências na literatura sobre o papel do estroma ou das

glândulas endometriais no desenvolvimento do endometrioma, e, no caso especifico,

do endometrioma em cicatriz cirúrgica na parede abdominal. Se se pensar

o endometrioma em cicatriz cirúrgica na parede abdominal como uma doença

exclusivamente dependente de estrogênio, não caberia o tratamento com

antiestrogênico, progestagênios, análogos de GnRH, entre outros, desde que a

grande extensão histopatológica da lesão envolve processo inflamatório crônico e

reposição de fibrose, mantendo as queixas de nódulos e dores pelas pacientes.

Caso se refletisse o contrário, que seria uma lesão inflamatória, mais que

estrogênio-dependente? Daí continuar-se tratando o endometrioma de cicatriz como

uma doença que necessita de intervenção cirúrgica (Tabela 5, p. 51).

Apesar dos resultados deste estudo reforçarem a teoria iatrogênica da

implantação endometriótica, não se exclui a teoria da metaplasia, em que o

processo inflamatório crônico contribuiria para a hipótese da implantação e

metaplasia (PARIVAR et al., 1995; KONINCKX et al., 1991; VERCELLINI et al.,

2000).

69

A análise imuno histoquímica, reforçando os achados histológicos na

fisiopatologia do desenvolvimento e manutenção dos endometriomas, mostrou

diferentes padrões de intensidade de coloração (Figura 3, p. 25 e Tabela 7, p. 53).

Surpreendentemente, não se encontrou significante elevação da expressão da

proteína Ki-67 nas lesões endometrióticas que ora se estudou, e reputa-se este

achado às baixas taxas de apresentação de tecidos glandular e estromal nas lesões

que foram evidentemente substituídas por intensa e extensa fibrose (Tabela 5,

p. 52). Essa baixa taxa de proliferação nesses tecidos detectados por meio do

anticorpo contra a Ki-67 sugerem baixa taxa de divisão celular e consequentemente,

má resposta com o uso de drogas antiestrogênicas (KHAN; DODSON; HEATLEY,

1999). Apesar de evidências circunstanciais e laboratoriais apontarem para o fato

do grande papel do estradiol, principalmente oriundo das próprias células

endometrióticas na regulação dos seus próprios receptores, vários investigadores se

reportam a elevações significativas dos níveis de receptores estrogênicos, β e uma

diminuição dos receptores estrogênicos α nas células estromais do tecido

endometriótico, quando comparados ao endométrio eutópico (XUE et al., 2007;

FAZLEABAS et al., 2003). Na verdade, os níveis de receptores estrogênicos β no

tecido endometriótico e nas células estromais são de cerca de 36 vezes maiores do

que os encontrados nas células estromais do endométrio tópico (XUE et al., 2007;

SERDAR et al., 2010). Esses receptores também são responsabilizados pela

regulação do processo inflamatório em doenças autoimunes e, muito provavelmente,

na endometriose. Isso explica, de certa forma, a diminuição da dor nas pacientes

endometrióticas, quando em uso de agentes progestacionais. Justifica-se também,

ainda, a expressão de receptores estrogênicos nesta série no epitélio e no estroma

endometriótico, deste ensaio, embora em bem maior quantidade e intensidade no

epitélio. Surpreendentemente, os achados do estudo sob relatório mostram um

número dez vezes maior de receptores progestagênicos no epitélio e 15 vezes

maiores no estroma. Esses achados podem apresentar uma aplicação clinica: no

endométrio eutópico o receptor de estrogênio estimula a produção de receptor de

progestagênio, portanto o receptor de estrogênio β, agindo como supressor do

receptor de estrogênio α, pode contribuir para uma diminuição dos níveis de receptor

de progesterona e a resistência à progesterona, que é observada as células

endometrióticas. Não se pode concluir os resultados, antes de classificar os

receptores em α e β (TRUKHACHEVA et al., 2009).

70

A teletermografia avalia a temperatura da pele, esta é determinada pela

taxa do fluxo sanguíneo, pela estrutura do tecido subcutâneo e pela atividade do

sistema nervoso autônomo e do sistema neuro-humoral, que controlam a

distribuição do fluxo sanguíneo subcutâneo e a temperatura da pele. Esses fatores

permitem que se detectem não invasivamente imagens térmicas da superfície da

pele (FUJIMASA; CHINZEI; SAITO, 2000). Conforme demonstrado pela Figura 8,

p. 30, após a realização do teste de estresse pelo frio, foi observada uma assimetria

teletermográfica da esquerda para a direita do corpo, mostrando um aumento

de +0,6°C na temperatura mais alta do lado direito e um maior número de pontos

isotérmicos de 36,7°C a 37,2°C, sugerindo indicar a presença de processos

inflamatórios, os quais foram confirmados pela análise histopatológica,

imunocitoquímica e imuno histoquímica da lesão. Ate onde se pode pesquisar em

site de buscas, principalmente o pubMed e Scielo, com as palavras-chave

termografia, teletermografia, termografia infravermelha, thermography,

telethermography, infrared thermography versus endometriose, endometriose

subcutânea, endometriose de cicatriz, endometriosis, subcutaneous endometriosis e

scar endometriosis, não se conseguiu encontrar sequer uma referência, o que torna

esta pesquisa inédita.

A androstenediona e a testosterona, de origem adrenal e ovariana, são os

principais substratos primários para a atividade da aromatase na endometriose. O

principal produto da atividade da aromatase na endometriose é a estrona, um

estrogênio de fraca atividade e que deve ser convertido em um estrogênio mais

potente, no caso, o 17β-estradiol, por meio da enzima 17β-HSD-1 (ZEITOUN et al.,

1988). Em contraste, a enzima 17β-HSD-2 inativa estradiol, catalisando a sua

conversão em estrona no endométrio normal; a progesterona induz a atividade

dessa enzima nas células glandulares endometriais, o que faz da inativação do

estradiol em estrona, uma das propriedades antiestrogênicas da progesterona

(SATYASWAROOP et al., 1982). A expressão aberrante de aromatase, a presença

de 17β-HSD-1 e a ausência de 17β-HSD-2 dão origem a elevados níveis de

17β-estradiol no endometrio ectópico em comparação com o endométrio tópico.

Além disso, ha deficiência da enzima 17β-HSD-2, que pode também ser vista como

uma ação defeituosa da progesterona, a qual falha na indução desta enzima nos

tecidos ectópicos (BULUN et al., 2002). A atividade da aromatase P450 é

71

incrementada e/ou ativada por mediadores inflamatórios tipo IL-1, IL-6, TNFα, entre

outros (CUTOLO; SULLI; STRAUB, 2012).

O nódulo endometriótico produzindo proliferação celular às custas da

16α-hidroxi-estrona que, associada ao 17β-estradiol, são os produtos finais do

metabolismo estrogênico que interfere com a proliferação de monócitos e síntese de

TNF. Essa preponderância de estrogenios 16α-hidroxilados é um sinal desfavoravel

que pode levar, no mínimo, à hiperplasia, proliferação das células endometrioticas, a

exemplo do que ja foi demonstrado da proliferação sinovial, que acontece nas

doenças reumáticas (CAPELLINO et al., 2008). Baseado em avaliações

epidemiológicas e imunológicas, o estrogenio em condiçoes normais incrementa a

resposta imunehumoral das células B em humanos e, ao mesmo tempo, parece ter

papel importante na fisiopatologia das doenças reumáticas autoimunes (STRAUB,

2007). Levando em consideração o fato de que a endometriose supostamente

poderia ser considerada uma doença autoimune (SELI; ARICI, 2003), existem

evidências clinicas demonstrando que as flutuações do ciclo menstrual, a gravidez e

o estado de falencia ovariana pos-menopausal, que juntas representam flutuações

dos niveis estrogenicos endógenos, alteram significativamente o curso da

endometriose e tambem o curso de outras doenças autoimunes. Então, se deveria

reconhecer o papel da estrogenicidade sobre o sistema imune (CUTOLO et al.,

2008).

Segundo Cutolo et al. (2008), distintas concentrações in vivo ou in vitro de

estrogênios em condiçoes imunoinflamatorias e diferentes células envolvidas no

sistema imune agem diferentemente. A eficiência funcional do receptor estrogênico α

ou β encontradas em macrófagos e linfócitos devem ser muito diferentes sob

condições inflamatórias dependendo do meio ambiente (inflamatório) e do tipo da

doença (STRAUB, 2007). Geralmente, os estrogênios incrementam a proliferação de

células e reduzem a apoptose. O papel do metabolismo periférico de estrogênio é

crucial na progressão das doenças. Esta perspectiva surgiu da observação de que a

produção de andrógenos periféricos mediados pelo complexo enzimático da

aromatase levam à expressão aberrante, a qual tem papel critico no

desenvolvimento de neoplasias em vários tecidos, entre eles, a próstata. A

estimulação dos receptores estrogênicos α levam a proliferação, inflamação e

doenças pré-malignas (ELLEM et al., 2009). Conclui-se, portanto, que a expressão

72

estrogênica dependente do sistema de aromatase na endometriose como processo

inflamatório e autoimune é difícil de explicar. Por um lado o aparato da aromatase,

levando a uma concentração alta nos sitios de endometriose, podem levar à

proliferação e ao desenvolvimento dessas células (endometrióticas). De outra parte,

considerando endometriose como uma doença inflamatória na produção estrogênica

pode levar ainda à perpetuação do processo inflamatório e ao desenvolvimento de

neoplasias, inclusive malignas. O terceiro ponto deve ser ainda discutido. Se a

endometriose é fisiopatologicamente relacionadas a células β, os estrogênios podem

ser danosos e levar a uma progressão/piora da doença, enquanto que se a doença

endometriótica estiver relacionada aos macrofagos e às células T, muitas

referências demonstram esses fatos (relações endo/autoimunidade); então, a

endometriose deve ser inibida pelos estrogênios (CUTOLO et al., 2012).

No endometrio normal, os fatores estromais regulam o crescimento das

celulas epiteliais; às células epiteliais endometrióticas demonstram um aumento da

proliferação e a apoptose diminuída. Na endometriose, o endométrio ectópico exibe

várias anormalidades moleculares que envolvem a apoptose e a sobrevivência da

celula, que podem promover a disseminação e implantação das células

endometrióticas em sítios ectópicos. Vários caminhos da apoptose e da

sobrevivência celular estao anormalmente expressados na endometriose, incluindo

Bax/Bcl-2, RAS/RAF/mitogeno ativado por proteína Kinase (MAPK) entre outros.

Recentes estudos mostram que a survivina, um inibidor da apoptose de mamíferos,

está sobrerreguladas nas lesões endometrióticas (ZHANG et al., 2009). A expressão

de survivina foi descrita originalmente em tecido fetal e embrionário em

desenvolvimento e em cânceres (AMBROSINE et al., 1997). Em estudos mais

recentes, identificou-se a survivina em tecidos normais, e sua expressão em

endométrio tópico mostra alterações cíclicas dependentes do ciclo menstrual,

sugerindo que esta substância é regulada por hormônios esteroides. Além disso, a

expressão aberrante da survivina foi identificada na hiperplasia endometrial,

carcinomas e na endometriose (PALLARES et al., 2005). Estudos in vitro mostram

que, no endométrio tópico, as células estromais regulam o crecimento e a

diferenciação das celulas epiteliais. No endométrio ectópico, as células estromais

perdem esta função de regular a apoptose e a sinalização da sobrevivencia das

73

celulas epiteliais, levando, consequentemente, ao desenvolvimento do foco ectópico

(ZHANG et al., 2009).

Além do mais, no endométrio tópico, os receptores de P4 do estroma

que medeiam os fatores parácrinos, promovem a codificação genética da enzima

17-βHSD 2, responsável pela conversão do estradiol biologicamente ativo em E1 no

epitélio. O contrário acontece no endométrio ectópico. Cheng et al. (2007),

prétratando com progestagenos células estromais endometriais, aumentaram

significativamente os niveis de proteina SP1 e a expressão de RNAm de 17-βHSD 2.

O mesmo acontece com as células estromais endometrióticas. Concluíram que o

uso do progestagênio sobre as células estromais endometriais ectópicas falha na

produção parácrina que induz a 17-βHSD 2 e a proteína SP1, ocasionando um

mecanismo defeituoso no metabolismo do estradiol para estrona no epitélio e,

consequentemente, maior produção local dos produtos hidroxilados, com

perpetuação da proliferação e manutenção da endometriose ectópica (CHENG et al.,

2007). A casuística deste estudo demonstra uma quantidade proporcionalmente

pequena de células epiteliais (7,68%) do total de tecido endometriotico e menor

ainda de células estromais (3,39%). Logo, a maioria da lesão é composta de tecido

fibroso como reparo da lesão. Como a célula estromal é reguladora do crescimento

e invasão das células epiteliais, pode-se inferir, pelo demostrado há pouco, que: a)

há menor quantidade de tecido estromal para proliferação glandular; b) há

provavelmente, menor vascularização para alimentar estas células em meio à fibrose

e, por fim; c) uma quantidade significativamente maior de receptores de

progesterona que podem, além de outros efeitos, interagir com a progesterona e

fazer um feedback negativo com a survivina e, portanto, regular a apoptose,

diminuindo a proliferação e sobrevivencia destas células. A progesterona ainda vai,

ao atingir os seus receptores, induzir a 17-βHSD 2 e a proteina SP1, levando a

maior produção da relação estrona/estradiol (Figura 19).

74

Figura 19. Fisiopatologia das células estromais sobre a disseminação e

implantação endometrióticas

Efeito da progesterona, survivina, estradiol, estrona e fatores de crescimento BAX/BCL2, RAS, RAF e MAPK sobre as células estromais endometrióticas.

75

6 CONCLUSÕES

1 Em razão de sua baixa incidência, o endometrioma pode deixar de ser

diagnosticado quando aparece em cicatriz de cesárea. O surgimento de dor no local

do tumor, coincidente com o período menstrual da paciente, é altamente sugestivo

para o diagnóstico de endometrioma.

2 A análise citológica oriunda da PAAF (punção aspirativa com agulha

fina) mostrou células endometriais epiteliais e células endometriais estromais e/ou

macrófagos ricos em hemossiderina em 65% das amostras colhidas; mostrou-se,

com efeito, ser um método sensível, rápido e barato no diagnóstico do

endometrioma de cicatriz.

3 Em sete das 20 lâminas, tomadas aleatoriamente, a análise

histopatológica mostrou em percentagens da área das peças histológicas utilizadas

com a presença de glândulas endometriais em 3,27%±2%, estroma endometrial em

6,18±5%, glândulas e estroma em 9,45±6%, tecido adiposo em 8,35±13%, perímetro

recoberto por tecido adiposo em 17,21±20,9%, e fibrose em 72,5±12% (Tabela 4,

p. 47). Significa isto um papel expressivo da fibrose sobre todo o padrão clássico

histopatológico da endometriose de uma maneira geral, que propõe o diagnóstico de

endometriose, simplesmente pela presença de estroma e/ou glândulas, aceitando

ainda a visualização de macrófagos hemossiderófagos (MURPHY, 2002).

4 A análise imuno histoquímica, reforçando os achados histológicos na

fisiopatologia do desenvolvimento e manutenção dos endometriomas, mostrou

diferentes padrões de intensidade de coloração (Figura 3, p. 25 e Tabela 7, p. 53).

Surpreendentemente, não foi encontrada significante elevação da expressão da

proteína Ki-67 nas lesões endometrióticas que ora se estudam e reputa-se este

achado às baixas taxas de apresentação de tecidos glandular e estromal nas lesões

que foram evidentemente substituídas por intensa e extensa fibrose (Tabela 5,

página 51).

5 A teletermografia digital, conforme demonstrado pela Figura 8, p. 30,

indicou que, após a realização do teste de estresse pelo frio, foi observada uma

assimetria teletermográfica da esquerda para a direita do corpo, mostrando um

aumento de +0,6°C na temperatura mais alta do lado direito e maior número de

76

pontos isotérmicos de 36,7°C a 37,2°C, sugerindo indicar a presença de processos

inflamatórios, os quais foram confirmados por meio da análise histopatológica,

imunocitoquímica e imunohistoquímica da lesão.

77

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88

APÊNDICES

89

APÊNDICE A

Aprovação pelo Comitê de Ética

90

APÊNDICE B

Folha de rosto

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Conselho Nacional de Saúde

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP

FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

FR - 430040

Projeto de Pesquisa PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E IMUNOHISTOQUIMICA PARA RECEPTORES ESTROGENICO E PROGESTERONA E EXPRESSÃO DE MARCADOR DE PROLIFERAÇÃO CELULAR KI-67, NO DIAGNOSTICO DA ENDOMETRIOSE EXTRAPELVICA

Área de Conhecimento 4.00 - Ciências da Saúde - 4.01 - Medicina - Preve.

Grupo Grupo III

Nível Prevenção

Área(s) Temática(s) Especial(s)

Fase Não se Aplica

Unitermos punçao, agulha fina, endometriose

Sujeitos na Pesquisa

Nº de Sujeitos no Centro

60

Total Brasil 60

Nº de Sujeitos Total

60

Grupos Especiais

Placebo NAO

Medicamentos HIV / AIDS

NÃO

Wash-out NÃO

Sem Tratamento Específico NÃO

Banco de Materiais Biológicos

NÃO

Pesquisador Responsável

Pesquisador Responsável MANOEL OLIVEIRA FILHO

CPF 058.956.423-49

Identidade 343650 SSP-Ce

Área de Especialização GINECOLOGIA OBSTETRICIA

Maior Titulação MESTRE

Nacionalidade BRASILEIRA

Endereço RUA JUAZEIRO DO NORTE 220

Bairro MEIRELES

Cidade FORTALEZA - CE

Código Postal

Telefone 085 30237110 085 30237110 / 085 99816136 085 99816136

Fax

Email mofufc@hotmail.com

91

Termo de Compromisso

Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares.

Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no

protocolo e publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não.

Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.

_________________________________________

Data: _______/_______/______________ Assinatura

Instituição Proponente

Nome

Maternidade Escola Assis Chateaubriand - MEAC / UFC

CNPJ

07.206.048/0001-08

Nacional/Internacional

Nacional

Unidade/Órgão

FACULDADE DE MEDICNA DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DOC EARA

Participação

Estrangeira

NÃO

Projeto Multicêntrico

NÃO

Endereço

Rua Coronel Nunes de melo S/N

Bairro

Fortaleza

Cidade

Ceará - CE

Código Postal

60430-270

Telefone

(85) 4009-8500

(85) 4009-8500

Fax

(85) 4009-8521

Email

meac@meac.ufc.br

Termo de Compromisso

Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares e como

esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução.

Nome: __________________________________________________ ________________

Data: ______/______/_____ Assinatura

O Projeto deverá ser entregue no CEP em até 30 dias a partir de 19/05/2011. Não

ocorrendo a entrega nesse prazo esta Folha de Rosto será INVALIDADA.

92

APÊNDICE C

Trabalho Premiado, Menção Honrosa

93

APÊNDICE D

Trabalho Publicado

94

95

96

97

ANEXOS

98

ANEXO A

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Resolução nº 196/96 – Conselho Nacional de Saúde

A Sra. foi selecionada e está sendo convidada para participar da pesquisa intitulada:

PUNÇÃO ASPIRATIVA DE AGULHA FINA (PAAF), que tem como objetivos: IDENTIFICAR

CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS DE NÓDULOS ENDOMETRIÓTICOS

SUBCUTÂNEOS (LESÃO DE CICATRIZ).

Seus dados serão tratados de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento

será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar

determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será

omitido. Os dados coletados serão utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados

divulgados em eventos e/ou revistas científicas.

Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder

qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará

nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os

seus dados, como também na que trabalha.

Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder a perguntas a serem realizadas

sob a forma de questionário e realizar os procedimentos de diagnóstico/tratamento. A Sra.

não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. O benefício relacionado à

sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a área da ginecologia

assim como diagnosticar/tratar sua patologia. A Sra. receberá uma cópia deste termo onde

consta o contato do pesquisador, e demais membros da equipe, podendo tirar as suas

dúvidas sobre a pesquisa e sua participação. Desde já agradecemos!

Fortaleza, ____ de _______________ de 20___.

Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo

em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento,

sem sofrer qualquer punição ou constrangimento.

Sujeito da Pesquisa: _______________________________________________.

(assinatura)

99

ANEXO B

Descrição de cada lamina isoladamente para melhor entendimento

CASO 1 (LÂMINA 1) – Pequeno número de focos de endometriose, a maioria com glândulas

sem estroma ou com pouco estroma. Foco único de estroma sem glândulas. Hemorragias

focais discretas. Não encontramos tecido de granulação. Colágeno denso e pouco celuloso.

Gordura presente.

CASO 2 – Frequentes focos de endometriose, a maioria com glândulas + estroma em

moderada quantidade. Focos hemorrágicos escassos. Presença de tecido de granulação

entre focos endometrióticos. Fibrose presente, localizada entre a gordura e a musculatura

esquelética.

CASO 3 – Frequentes e diminutos focos endometrióticos, com predomínio acentuado de

glândulas sobre o estroma, que é bastante escasso. Três focos hemorrágicos, um deles de

grande extensão. Não encontramos tecido de granulação. Fibrose com moderada

celularidade, predominando fibrócitos.

CASO 4 – Focos endometrióticos frequentes, com glândulas e estroma em quantidades

proporcionais. Focos hemorrágicos frequentes, alguns intraglandulares, extensos no

conjunto. Tecido de granulação presente, próximo a glândulas endometriais. Fibrose, com

celularidade moderada a acentuada, predominando fibrócitos sobre fibroblastos.

CASO 5 – Poucos focos de endometriose, a maioria com glândulas circundadas por

estroma moderado ou escasso. Não evidenciamos sinais de hemorragia recente. Tecido de

granulação presente. Fibrose, com muito colágeno e pouca celularidade, principalmente de

fibrócitos. Gordura presente

CASO 6 – Focos de endometriose em número moderado, com grande variabilidade na

proporção glândulas/estroma, ora somente glândulas, ora glândulas + estroma evidente , e

raramente só estroma. Focos hemorrágicos frequentes e extensos. Tecido de granulação

presente, focalmente. Conjuntivo com predomínio de colágeno sobre células, que são

fibrócitos na maioria.

CASO 7 – Focos endometrióticos frequentes e extensos, em geral constituídos por

glândulas + estroma, este predominando sobre aquelas. Focos hemorrágicos pouco

frequentes e discretos. Tecido de granulação, focalmente. Fibrose, com pouca celularidade.