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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PREVALÊNCIA DE LESÕES CANCERIZÁVEIS NA MUCOSA
BUCAL DE PACIENTES PORTADORES DE ALCOOLISMO
CRÔNICO: ESTUDO PILOTO
IANA OLIVEIRA MICHILES
MANAUS
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
IANA OLIVEIRA MICHILES
PREVALÊNCIA DE LESÕES CANCERIZÁVEIS NA MUCOSA BUCAL DE
PACIENTES PORTADORES DE ALCOOLISMO CRÔNICO: ESTUDO
PILOTO
Monografia apresentada à disciplina de
TCC II da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Amazonas,
como requisito parcial para obtenção do
título de Cirurgiã-Dentista.
Orientadora: Profª. Drª. Nikeila Chacon de Oliveira Conde
Co-orientadora: Profª. Drª. Juliana Vianna Pereira
MANAUS
2011
IANA OLIVEIRA MICHILES
PREVALÊNCIA DE LESÕES CANCERIZÁVEIS NA MUCOSA BUCAL DE
PACIENTES PORTADORES DE ALCOOLISMO CRÔNICO: ESTUDO
PILOTO
Monografia apresentada à disciplina de
TCC II da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Amazonas,
como requisito parcial para obtenção do
título de Cirurgiã-Dentista.
Aprovado em 11 de Novembro de 2011.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Orientadora: Profa. Dr
a. Nikeila Chacon de Oliveira Conde
______________________________________________
Membro: Profo . Msc. José Eduardo Gomes Domingues
_______________________________________________
Membro: Profo. Msc. André Barreiros
Dedicatória
Aos meus pais,
Mary e Sérgio,
que me guiaram pelos caminhos corretos, me
ensinaram a fazer as melhores escolhas, me
mostraram que a honestidade e o respeito são
essenciais à vida, e que devemos sempre lutar
pelo que queremos. A eles devo a pessoa que
me tornei, sou extremamente feliz e tenho muito
orgulho por chamá-los de pai e mãe.
AMO VOCÊS!
Agradecimentos
A Deus que me iluminou e me deu forças, que me ajudou a não desistir diante das
dificuldades.
A minha família pela base sólida que sempre me deu força para encarar a vida de frente. Aos
meus pais, pela dedicação em realizar meus sonhos. A minha mãe por ser o meu maior
modelo de luta e pelo amor intenso. Ao meu pai por ser tão pai em minha vida, pelos pés no
chão e pelo carinho sempre.
À minha orientadora Dra. Nikeila Chacon de Oliveira Conde, pelo bom humor, incentivo e
compreensão que me foram dados.
Às(os) demais professoras(es) que fizeram parte dessa jornada em sala de aula, na clínica, e
nos corredores.
Aos voluntários da minha pesquisa, pela paciência e credibilidade que depositaram em mim e
no meu estudo.
Às minhas queridas amigas Mariana Lima de Figueiredo e Rosangela Pereira Sousa pela
amizade e carinho que demonstraram durante todos os anos de faculdade, e pela ajuda no
atendimento dos voluntários.
Aos amigos que conheci no decorrer no curso, em especial a Andréa Castro pela cumplicidade
e sinceridade.
Aos meus antigos amigos que permaneceram ao meu lado mesmo com toda a distância,
provocada por este curso. Em especial à Rafaela Oliveira, Alessandra Backsmann, Viviane e
Carlos Eduardo Freitas, e Patrícia Silva.
A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para que eu chegasse até aqui.
A todos meu carinho e muito obrigada.
RESUMO
A ingestão do álcool é um dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer
bucal, no entanto, é difícil estabelecer uma relação causa-efeito entre ambos, devido à
frequente associação do álcool com outras práticas de risco e, à falta de exatidão das histórias
do consumo, dos tipos de bebidas, suas concentrações e quantidades. Em contato com a
mucosa oral, o álcool induz a atrofia epitelial, que leva a um aumento da susceptibilidade
deste tecido à ação de outros carcinógenos químicos. Desta maneira, o presente estudo
epidemiológico observacional prospectivo teve como objetivo principal verificar a
prevalência de lesões cancerizáveis na mucosa bucal de indivíduos alcoólicos crônicos. Após
a assinatura do TCLE, os indivíduos responderam um questionário com informações sócio-
econômicas e sobre a temática pesquisada, tais como: duração, quantidade e tipo de bebida
alcoólica consumida. Os mesmos foram examinados, para avaliar a presença de lesões
cancerizáveis. Os dados coletados foram tabulados e submetidos à análise, sendo aplicado o
teste t de Student e o de Mann-Whitney. Os resultados mostraram que o sexo masculino foi o
mais prevalente, com média de idade de 52,3 ± 9,9 anos; os tipos de bebidas mais ingeridas
foram a cerveja e a cachaça, com 95%. O tempo médio de exposição ao etanol foi de 23,9 ±
8,7 anos e cerca de 13 (65%) indivíduos consumiam álcool diariamente. Do total da amostra
estudada, 18 (90%) utilizaram o tabaco alguma vez na vida, e apenas 1 (5%) fez uso de drogas
ilícitas. Todos os indivíduos apresentaram algum tipo de lesão bucal, porém apenas 3 (15%)
foram diagnosticados com lesões sugestivas de lesões cancerizáveis. O aparecimento de
lesões sugestivas de cancerizáveis foi mais significativo quando expostas ao tabaco que ao
álcool.
Palavras-Chave: câncer bucal, alcoolismo crônico; lesões cancerizáveis
SUMMARY
The intake of alcohol is a risk for developing oral cancer, however, is difficult to
establish a cause-effect relationship between them, due to frequent associaton of alcohol with
other risk practices and a the lack of accuracy of the stories consumption, types of beverages,
their concentrations and quantities. In contact with the oral mucosa, alcohol induces epithelial
atrophy, wich leads to an increased susceptibility of this tissue to the action of other chemical
carcinogens. Thus, this study aimed to determine the prevalence of precancerous lesions in the
oral mucosa of chronic alcoholics. After signing the Informed Consent, subjects answered a
questionnaire with socio-economic information and researched on the subject, such as
duration, amount and type of alcoholic beverage consumed. They were examined to asses the
presence of precancerous lesions. The data collected were tabulated and submitted to analysis,
whichever is the Student t test and Mann-Whitney test. The results showed that the male was
the most prevalent, with a mean age of 52.3 ± 9.9 years; types of drinks were consumed more
beer and rum, with 95%. The mean duration of exposure to ethanol was 23.9 ± 8.7 years and
about 13 (65%) subjects consumed alcohol daily. Of the total sample, 18 (90%) used tobacco
at least once in life, and only 1 (5%) made use of illicit drugs. All subjects had some type of
oral lesion, but only 3 (15%) were diagnosed with suggestive precancerous lesions. The
appearance of precancerous lesions was higher when exposed to tobacco to alcohol.
Key-words: oral cancer, chronic alcoholism, precancerous lesions
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 9
2. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 11
2.1. LESÕES CANCERIZÁVEIS .................................................................................... 11
2.2. ÁLCOOL COMO FATOR DE RISCO PARA O CÂNCER BUCAL ...................... 13
2.3. ALCOOLISMO CRÔNICO X LESÕES CANCERIZÁVEIS .................................. 15
3. OBJETIVOS...................................................................................................................... 25
3.1. OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 25
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 25
4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 26
4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO ............................................................................ 26
4.2. SELEÇÃO DE PACIENTES ..................................................................................... 26
4.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 27
4.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 27
4.5. CRITÉRIOS ÉTICOS ................................................................................................ 27
4.6. RISCOS E BENEFÍCIOS .......................................................................................... 28
4.7. COLETA DOS DADOS ............................................................................................ 28
4.7.1. APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO ............................................................................ 28
4.7.2. EXAME FÍSICO ............................................................................................................ 29
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................................ 30
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................................................... 31
6. CONCLUSÕES ................................................................................................................. 39
GLOSSÁRIO ............................................................................................................................ 43
APÊNDICE .............................................................................................................................. 48
ANEXOS .................................................................................................................................. 51
Concedei-nos, Senhor, a Serenidade necessária
para aceitar as coisas que não podemos modificar,
Coragem para modificar aquelas que podemos,
e Sabedoria para distinguir umas das outras.
Oração da Serenidade
9
1. INTRODUÇÃO
Câncer é uma doença crônica multifatorial, resultante da interação dos fatores
etiológicos que afetam os processos de controle da proliferação e crescimento celular,
invadindo os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; LIMA et al, 2005).
As neoplasias malignas representam um importante problema de saúde pública, sendo a
segunda causa de óbitos em países desenvolvidos e em desenvolvimento. (KIGNEL, 2007). E
de acordo com as estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa para a
ocorrência de câncer no Brasil em 2010 é de 489.270 novos casos. Destes, 14.120 seriam
neoplasias malignas de boca, acometendo 10.330 homens e 3.790 mulheres, caracterizando o
5o
tumor mais frequente entre os homens e o 7o
entre as mulheres. No estado do Amazonas, o
câncer bucal foi determinado como o 6o tumor mais frequente entre os homens e o 7
o entre as
mulheres.
As altas taxas de incidência e mortalidade do câncer bucal devem-se ao diagnóstico
tardio do mesmo, pois em sua fase inicial as lesões são assintomáticas, fazendo com que o
paciente e/ou profissional não consigam detectar precocemente alterações na mucosa bucal
que indicam o desenvolvimento de câncer, inviabilizando o tratamento e diminuindo o índice
de sobrevida do paciente (KIGNEL, 2007; SANTOS et al, 2009; NATARAJAN;
EISENBERG, 2011).
Lesões cancerizáveis são alterações teciduais que tem maiores taxas de transformação
em neoplasia maligna, mas também podem permanecer no estágio não maligno por um tempo
indefinido, e até mesmo permanecer estáveis (KIGNEL, 2007).
As principais lesões cancerizáveis bucais encontradas são: leucoplasia, eritroplasia e
queilite actínica (NEVILLE et al, 2009; GOODSON et al, 2010). Apesar de o líquen plano ser
10
considerado uma doença inflamatória crônica mucocutânea imunologicamente mediada, ainda
não sabe a causa dessa patologia auto-imune, por isso, existem inúmeras discussões
controversas na literatura, sobre o potencial de malignização do mesmo (SLAMA, 2010).
O desenvolvimento do câncer bucal está associado à interação de fatores genéticos e/ou
a fatores externos. Os agentes etiológicos modificadores do câncer bucal são fumo, álcool,
radiação solar e ionizante, dieta, microrganismos e má higiene bucal. O uso de próteses mal
adaptadas não constitui consenso na literatura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; LIMA et al,
2005; FERNANDES et al, 2008). O consumo de tabaco e bebidas alcoólicas é apontado como
os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento do câncer bucal (SANTOS et
al, 2009; GOODSON et al, 2010).
Alcoolismo crônico é determinado pelo consumo de no mínimo 21 unidades de etanol
por semana para os homens, enquanto para as mulheres, o mínimo a ser consumido por
semana é 14 unidades (ROOBAN et al, 2009). A Organização Mundial da Saúde determina
que 1 dose equivale a aproximadamente 350 mL de cerveja, 150 mL de vinho ou 40 mL de
uma bebida destilada, considerando que cada uma contém entre 10 e 15 g de etanol. O
alcoólatra crônico é acompanhado de perturbações mentais, da saúde física, da relação
interpessoal e do comportamento social e econômico (OMS, 2004).
Ainda é escasso na literatura o potencial carcinogênico da ingestão isolada do álcool,
sobretudo devido ao baixo número alcoólatras crônicos não-fumantes. Sendo assim, este
estudo para avaliação da prevalência de lesões cancerizáveis em um grupo de pacientes
alcoólatras crônicos em tratamento, em uma instituição para recuperação dos mesmos, em
Manaus, Amazonas poderá oferecer informações relevantes para implantação de medidas
preventivas para o câncer bucal em comunidades específicas.
11
2. REVISÃO DE LITERATURA
Com o objetivo de organizar a apresentação do assunto, a revisão de literatura foi
dividida em três capítulos: lesões cancerizáveis, onde será descrito a doença, o metabolismo
do álcool e teorias de formação de lesões cancerizáveis e o capítulo seguinte abordará
pesquisas acerca da presença dessas lesões na cavidade bucal.
2.1. LESÕES CANCERIZÁVEIS
Em 2002, Neville e Day realizaram uma revisão de literatura para rever os aspectos
clínicos do câncer bucal e das lesões orais cancerizáveis precocemente. O câncer bucal
acomete com maior freqüência o sexo masculino, em torno de 40 anos, devido à maior
exposição aos agentes cancerígenos, como álcool e tabaco. As lesões cancerizáveis muitas
vezes são assintomáticas, e são freqüentemente apresentadas como manchas brancas ou
vermelhas, conhecidas como leucoplasia e eritroplasia, respectivamente. O diagnóstico dessas
lesões no estágio inicial melhora o prognóstico dos pacientes, aumentando o tempo de
sobrevida dos mesmos, especialmente se há presença de abuso de fatores de risco. Foi
demonstrado que os consumidores de álcool tiveram um risco 30 vezes maior de
desenvolvimento de câncer oral e de orofaringe, e que os que associam o tabaco ao álcool têm
risco aumentado de desenvolvimento de tumor maligno, devido ao efeito sinérgico produzido.
Após a detecção da lesão, é indicado fazer uma biópsia do local para determinar o tipo de
tratamento indicado. Marcadores de DNA também são considerados importantes testes para
predizer o risco de transformação maligna para leucoplasia.
Em 2010, Slama realizou uma revisão de literatura sobre a terminologia e a classificação
das lesões potencialmente malignas. A OMS modificou a terminologia das lesões pré-
12
malignas e denominou-as de lesões com potencial de malignização. De acordo com o autor, as
lesões orais potencialmente malignas são a leucoplasia, a leucoplasia verrucosa proliferativa,
a eritroplasia e a queilite actínica. A leucoplasia é uma placa ou mancha branca que não pode
ser caracterizada clinicamente como qualquer outra doença. A eritroplasia é conhecida por
apresentar uma coloração vermelho brilhante, sem traço de queratinização, com um limite
mais claro, que o diferencia de outras possíveis etiologias. São menos comuns de ser
encontradas e podem apresentar-se juntamente com lesões brancas, a eritroleucoplasia. A
queilite actínica é encontrada no vermelhão do lábio, apresentando vários graus de
queratinização e atipia celular. O seu diagnóstico é determinado por biópsia.
Em 2011, Natarajan e Eisenberg realizaram uma revisão de literatura para determinar os
conceitos do diagnóstico do câncer bucal e das lesões cancerizáveis.A carcinogênese bucal
pode ocorrer devido a predisposição genética e/ou decorrentes de fatores de risco, como o
tabagismo, o uso crônico de álcool e radiação solar. O conhecimento detalhado do perfil do
paciente, bem como das características clínicas do câncer bucal e das lesões cancerizáveis
aumenta as chances do diagnóstico correto e da interceptação dos sintomas. Antes mesmo do
aparecimento do câncer bucal, mudanças na superfície da mucosa são observadas. Essas
alterações podem ser descritas como lesões cancerizaveis, descritas como leucoplasia,
eritroplasia ou eritroleucoplasia. No entanto, os autores relatam que nem todas as leucoplasias
e eritroplasias são lesões precursoras de câncer bucal. Por isso, o método de diagnóstico para
o câncer bucal e para as lesões cancerizáveis, dá-se por meio de uma amostra de tecido obtida
através de uma biópsia incisional ou excisional, para avaliação histopatológica.
13
2.2. ÁLCOOL COMO FATOR DE RISCO PARA O CÂNCER BUCAL
Em 2004, Ruiz et al, realizaram uma revisão de literatura sobre o efeito do consumo do
álcool etílico na cavidade bucal, propondo diferentes hipóteses para explicar a atuação local e
sistêmica do etanol. Estudos mostram que o álcool por si só não foi considerado um fator
cancerígeno na mucosa bucal devido à exposição de vários fatores de risco em uma pessoa,
como o álcool e o tabaco, e bem como a falta de dados importantes a cerca da quantidade
ingerida. Entretanto, sabe-se que a o etanol em contato com a mucosa causa atrofia do
epitélio, aumentando a permeabilidade de agentes cancerígenos químicos. O aumento da
permeabilidade não foi considerado um fator primordial causador de câncer bucal, por isso o
acetaldeído, primeiro metabólito do etanol foi estudado. A Agência Internacional de
Investigação de Câncer (IARC) determinou que o acetaldeído é cancerígeno em animais, e
possivelmente cancerígeno para seres humanos, através da mutação de culturas celulares e da
interferência na síntese e reparo do DNA. O etanol é oxidado em duas fases, na primeira
oxidação, que pode ser feito de três formas, pelo álcool desidrogenase (ADH), o sistema
microssomal hepática (MEOS) e por catalase. O segundo estágio é caracterizado pela
oxidação de acetaldeído em acetato obtidos anteriormente pela enzima acetaldeído
desidrogenase (ALDH). O acumulo do acetaldedeído ocorre pelo aumento da atividade da
ADH na microflora oral e do citocromo P4502E1 ou a uma diminuição da atividade ALDH.
Em nível sistêmico, o etanol irá ficar mais tempo no sangue, atuando como um possível
agente cancerígeno. Esse efeito resultará em alterações nas glândulas salivares, levando à
acumulação adicional de substâncias cancerígenas na superfície da mucosa oral, aumentando
o risco de câncer bucal. Entretanto, é difícil estabelecer uma associação direta entre as
alterações sistêmicas ocasionadas pelo álcool e o desenvolvimento do câncer bucal.
14
Em 2006, Reis et al, analisaram os efeitos do etanol como causador de mutações
carcinogênicas em células presentes na mucosa bucal de pacientes alcoólatras crônicos não
fumantes, em Salvador. Um total de 58 indivíduos do sexo masculino participaram do estudo,
sendo 36 usuários crônicos de álcool e não fumantes, e 18 abstêmios de álcool e tabaco,
determinado com grupo controle. Após o consentimento dos voluntários, o grupo dos usuários
de etanol respondeu um questionário sobre o consumo do álcool. Todos os participantes
coletaram amostras de sangue e passaram por avaliação clínica da cavidade bucal. Células da
mucosa jugal e da borda lateral da língua foram coletadas após a lavagem da cavidade com
água destilada. Os resultados mostram que houve grandes alterações nas células da borda
lateral da língua do grupo do etanol em comparação com o grupo controle. Porém, não houve
alterações significativas nas células da mucosa jugal entre os dois grupos. Nesse estudo
observou-se que a exposição crônica ao álcool acarreta em alterações carcinogênicas nas
células da mucosa bucal, sendo mais comum na língua, mesmo sem a presença de outros
fatores de risco.
Seitz e Becker (2007) afirmaram que o consumo crônico de álcool aumenta o risco de
câncer em vários órgãos e tecidos, como a cavidade bucal, faringe, laringe e esôfago. E que o
metabolismo do álcool irá envolver três enzimas, álcool desidrogenase (ADH), aldeído
desidrogenase (ALDH), citocromo P4502E1. O acetaldeido, que é o principal metabólito da
oxidação do etanol, promove o desenvolvimento de câncer através da interferência com a
replicação do DNA, causando mutações em genes supressores de câncer. O risco de câncer
bucal aumenta com a quantidade de álcool ingerido, pois aumenta a quantidade do mesmo na
saliva, através da produção do acetaldeido via ADH e ALDH, e de algumas bactérias
encontradas na boca e no estômago que convertem carboidratos em acetaldeido e etanol.
Além disso, existem certos alelos que codificam ADH ou ALDH, aumentando a concentração
15
de acetaldeído, gerando maior risco de carcigonêse. O etanol também pode ser metabolizado
pelo sistema microssomal hepático, cujo alcoólatra crônico tem sua atividade aumentada.
2.3. ALCOOLISMO CRÔNICO X LESÕES CANCERIZÁVEIS
Em 1997, Harris et al, investigaram o estado de saúde bucal e dentário de alcoólatras
crônicos, e associaram com o estado nutricional dos pacientes em tratamento, no sul de
Londres. Um questionário (Alcohol Use Disorders Identification Test -AUDIT) foi aplicado
por um cirurgião-dentista, para determinar o tipo de álcool, a freqüência e duração utilizada,
presença de tabagismo e status nutricional. Após a realização do questionário, todos os
pacientes foram submetidos a um exame intra-oral completo. Neste estudo foram incluídos
107 indivíduos, sendo 80 homens e 27 mulheres, com idade variando de 21 a 68 anos. Através
da avaliação bucal, observaram-se os dentes, as mucosas e a profundidade de bolsa
periodontal, e um segundo examinador reavaliou um conjunto de pacientes para determinar a
consistência da análise. O status nutricional foi determinado através do Índice de Massa
Corporal (IMC) e da Circunferência Muscular do Braço (CMB). De acordo com os resultados
obtidos, o tipo de bebida alcoólica mais consumida foi a cerveja (78%). Cerca de 55% dos
indivíduos consumiam mais de 200 unidades de álcool/semana, e os homens jovens foram os
maiores consumidores da amostra. O tabagismo foi observado entre 83% dos indivíduos
estudados, sendo que a metade fumava há mais de vinte anos. Através do IMC observou-se
que 20% dos pacientes encontravam-se na categoria de desnutrição leve a moderada,
enquanto nove indivíduos foram classificados como obesos. O resultado obtido através do
CBM determinou que aproximadamente metade dos pacientes estavam desnutridos. Lesões na
mucosa bucal foram encontradas em oito casos, sendo os indivíduos alcoólatras e fumantes.
Nenhum caso era compatível com lesão maligna. A profundidade de bolsa periodontal foi
16
associada com a freqüência e a duração de fumar, e com o baixo IMC. Nesse estudo não foi
detectado nenhuma lesão potencialmente maligna associada ao uso de etanol, portanto, a
utilização apenas do álcool não foi considerado como um fator de risco para lesões
cancerizáveis.
Huang et al, em 2003 avaliaram os efeitos da concentração do álcool e da
ingestão de destilado caseiro relatado em Porto Rico, como fatores de risco para alta
incidência de câncer bucal. Foram inseridos neste estudo 286 homens diagnosticados com
câncer bucal – excluindo câncer labial e de glândulas salivares maiores - entre dezembro de
1992 a fevereiro de 1995, com idade variando de 21 a 79 anos. Um grupo controle, com 417
homens também foi examinado. Dados sobre o histórico do consumo de álcool e tabaco foram
coletados através de um questionário. O risco de câncer bucal foi relacionado com pessoas
que consumiam 43 ou mais doses de etanol em uma semana, e o mesmo foi maior em homens
que consumiam licor puro. Os riscos também foram elevados para os não-fumantes e
fumantes leves, que faziam uso de licor puro, e para os fumantes pesados (uso de 30 ou mais
cigarros por dia durante 30 anos) que consumiam bebidas diluídas. Nesse estudo, observou-se
que o consumo de destilado caseiro é tão prejudicial quanto qualquer outro tipo de bebida
alcoólica, principalmente quando consumida pura, e que o efeito cancerígeno do álcool
aumenta com a concentração do mesmo, independente da quantidade ingerida.
Harris et al, em 2004 registraram a prevalência de doenças e as condições presentes da
mucosa bucal entre os dependentes de álcool e de outros tipos de substâncias utilizadas pelos
pacientes durante o tratamento. Nesse estudo, foram utilizados 693 voluntários do sudeste de
Londres, entre os anos de 1994 e 1999. Desses, 537 eram homens e 156 mulheres, com faixa
etária variando entre 19 e 79 anos. Todos os pacientes admitidos no estudo fizeram um exame
intra-bucal e responderam um questionário, feito por um único entrevistador, com
informações sobre o tipo de bebida alcoólica ingerida, a freqüência e duração do mesmo;
17
tabagismo; utilização indevida de drogas, bem como sua freqüência e duração e, a utilização
do uso de medicamentos prescritos ou auto-medicados. Todas as lesões da mucosa foram
anotadas, porém, a confirmação através da biópsia só foi possível em alguns casos. De acordo
com os resultados obtidos nesse estudo, 56% dos indivíduos eram dependentes apenas de
álcool, e 44% relataram uso de álcool associado a outras substâncias. Quanto ao tipo de
bebida alcoólica ingerida, a cerveja foi preferência entre homens e mulheres, e o consumo de
álcool foi de 277 unidades por semana entre os homens e das mulheres foi de 232 unidades.
Dos indivíduos estudados, apenas 28,1% apresentaram lesão bucal. A prevalência de lesões na
mucosa bucal entre os dois grupos estudados não foi significante. No grupo que fazia uso
abusivo de álcool associado a outras substâncias, 31,1% apresentaram lesão, enquanto no
grupo que fazia uso apenas de álcool, 25,8% desenvolveram lesões bucais. As lesões mais
encontradas foram ceratose friccional (8,8%), cicatriz nos lábios (4,8%), candidíase (3,9%),
queilite angular (3%). Apenas um indivíduo apresentou lesão cancerizável na mucosa bucal
relacionada ao álcool, que foi diagnosticada como leucoplasia. Não houve nenhum
diagnóstico de eritroplasia. No grupo que utilizava apenas álcool, 85% das pessoas fumavam,
e no grupo que associava álcool a outras substâncias, 95% fumavam. Não houve relação entre
a presença da lesão bucal e a quantidade de álcool consumida nos grupos. O uso de álcool
associado a outras substâncias, não foi significante para a presença de lesão bucal
cancerígena, neste estudo. Os autores relataram que a ingestão crônica de álcool tem maior
relevância na presença de lesões cancerizáveis que a utilização do tabaco, e que a longo prazo,
os riscos do consumo do etanol serão reconhecidos.
Em 2005, Chung et al, investigaram a prevalência e os fatores de risco como tabagismo
e consumo de álcool, e associaram a lesões bucais cancerizáveis em uma população no sul de
Taiwan. Foram avaliados 1075 individuos com média de 49 anos. O diagnóstico para
detecção de lesões cancerizáveis foi realizado de acordo com os critérios da OMS, por um
18
cirurgião-dentista treinado. Um questionário inicial foi aplicado com os individuos, a fim de
delimitar os pacientes que mascavam areca, fumavam tabaco e faziam uso de alcool
regularmente. Um total de 136 lesões foram encontradas, e as mais comuns foram leucoplasia,
eritroplasia e líquen plano. O risco de apresentar lesões cancerizáveis foi maior em pacientes
que mascavam areca, seguido pelo tabagismo e pelo consumo de álcool. Quando associados,
os riscos aumentaram em todos os tipos de lesões. A ocorrência de leucoplasia entre aqueles
que fumavam, bebiam e mascavam areca eram 15 vezes maior que nos abstêmios. Esse estudo
reforça a associação de hábitos nocivos com a presença de lesões cancerizáveis.
Lima et al, em 2005 avaliaram o conhecimento de universitários das áreas de saúde,
exatas e humanas, no Paraná, sobre câncer bucal e os seus fatores causadores. Para esse
estudo, foram utilizados 300 estudantes, 166 homens e 134 mulheres, com idade média de
21,4 anos. Os estudantes responderam um questionário relacionado ao câncer bucal e seus
fatores etiológicos. De acordo com os resultados, 86,3% souberam relatar a definição de
câncer bucal, e 29,6% conheciam as lesões cancerizáveis. O tabagismo foi relatado como o
principal fator etiológico, seguido da má higiene bucal e das radiações solares, com 69.3%,
20.3% 3 10,6% respectivamente. Apenas 22% relataram o álcool como fator de risco para o
câncer bucal. E 62% relataram que procurariam atendimento médico para fazer tratamento
para o câncer bucal. Os autores relataram que os universitários conhecem o câncer bucal, mas
desconhecem os fatores causadores do mesmo, dando importância apenas para o uso do
tabaco, como carcinógeno.
Em 2008, Fernandes, Brandão e Lima avaliaram a prevalência de lesões cancerizáveis
bucais em um grupo de indivíduos alcoólatras no Paraná. Foram incluídos neste estudo 277
indivíduos do sexo masculino, com idade média de 38,4 anos, que estavam em tratamento
para desintoxicação. O exame intrabucal foi feito por um único examinador, utilizando
cadeira comum sob iluminação artificial, abaixador de língua estéril e quando necessário, com
19
pressas de gaze. A localização e descrição das lesões bucais foram anotadas e os critérios da
OMS foram utilizados para diagnóstico. Na presença de lesões bucais, o paciente era
encaminhado para tratamento. As lesões bucais consideradas cancerizáveis foram:
leucoplasia, eritroplasia, líquen plano, fibrose submucosa, queilite actínica e leucoplasia
verrucosa proliferativa. Os resultados deste estudo revelam que entre os 277 indivíduos, 17
(6,1%) eram usuários somente de álcool, 179 (64,6%) consumiam álcool e cigarro, 81
(29,2%) utilizavam álcool e drogas ilícitas - maconha, crack e cocaína. Do grupo estudado, 65
(23,4%) apresentaram lesões cancerizáveis na mucosa bucal diretamente relacionada ao uso
do álcool. Foram observados queilite actínica (1,8%), leucoplasia bucal (1,08%), eritroplasia
(0,72%) e líquen plano (0,36%). Dos resultados obtidos no estudo, a maioria fumava (64,6%)
ou usava drogas ilícitas (29,2%), somente 9 (11,1%) indivíduos que consumiam apenas
bebida alcoólica não apresentaram lesão. A presença de lesões cancerizáveis na mucosa bucal
não está associada apenas a ingestão crônica de álcool, pois a presença das mesmas foi
associada a pacientes alcoólatras que tinham outros fatores de risco, principalmente o
tabagismo.
Rooban et al, em 2009 avaliaram a prevalência das lesões bucais nos alcoólicos
atendidos em um centro de reabilitação em Chennay, sul da Índia. Neste estudo foram
utilizados como variáveis o Índice de Higiene Oral (OHI), presença de lesões na mucosa oral
(OML), idade, tabagismo e ingestão de álcool (tipo e unidades consumidas e a duração do
abuso). Um exame dentário padrão foi realizado, por cirurgiões- dentistas, em 500 alcoólatras
durante um período de 2 anos. Os resultados do exame foram registrados através da divisão da
população estudada em grupos, de acordo com os agentes expostos (álcool e fumo), a
freqüência e a duração de consumo. A utilização de tabaco, da noz de areca e o uso indevido
de outras drogas foram registrados. As lesões foram diagnosticadas através da observação
clínica e realizado a biópsia quando necessário. De acordo com o resultado, havia 18
20
pacientes (3,6%) no Grupo A (álcool apenas), 164 pacientes (32,8%) do Grupo AS (álcool e
tabaco), 121 pacientes (24,2%) no Grupo AC (álcool e noz de areca de mascar com ou sem
tabaco),160 doentes (32%) no Grupo ASC (álcool, tabaco e noz de areca de mascar com ou
sem tabaco),e 37 pacientes (7,4%) no Grupo ALL (álcool, tabaco, noz de areca de mascar
com ou sem tabaco, narcóticos, benzodiazepínicos e diversos xaropes para tosse e anti-
histamínicos. A média da duração do consumo de álcool e da quantidade consumida na
população do estudo foi de 12,6 anos e 113,2 unidades de álcool por semana,
respectivamente. Dos 500 pacientes, 77% estavam na faixa etária de 25-44 anos de idade.
Juntamente com o álcool, 72% dos indivíduos fumavam tabaco e 96% usavam outras
substâncias psicoativas. O tabaco em qualquer forma foi usado por 482 pacientes (98,4%) e
na forma de fumo, foi utilizado por 361pacientes(72,2%). Um total de 25% da população do
estudo apresentava pelo menos uma lesão na mucosa bucal. A prevalência de lesão bucal foi
de 5,6%, 26,8%, 33,9%, 46,3% e 37,8% nos grupos A, AS, AC, ACS, e ALL,
respectivamente. As lesões mais comuns foram a melanose do fumante, fibrose submucosa
oral (OSF) e leucoplasia (10,2%, 8% e 7,4%, respectivamente). O consumo de bebidas
destiladas, de noz de areca com ou sem tabaco e o fumo, associados ao consumo de álcool,
tornaram os pacientes mais propensos a ter lesões na mucosa bucal do que aqueles que
fumavam tabaco sozinho. O Índice de Higiene Oral da população estudada, foi 5,6% do grupo
A, 4,3% do Grupo AS, 9,9% de AC Group, 6,9% do Grupo ACS, e de 5,4% do Grupo ALL,
ressaltando que todos os indivíduos apresentaram higienização bucal precária. Este estudo
destaca a necessidade de exames rotineiros e tratamento dentários como parte dos cuidados
dos alcoólicos crônicos em centros de reabilitação, mostrando a necessidade de higienização
da cavidade bucal, devido à maior prevalência de lesões bucais em grupos de risco.
Silveira et al, em 2009 avaliaram clinica e morfologicamente, durante 37 anos, o
potencial de malignização de lesões cancerizáveis, mas especificamente leucoplasia,
21
eritroplasia e queilite actínica. Os dados clínicos e histopatológicos foram obtidos a partir das
fichas clínicas. Foram avaliados 7.725 casos, sendo que apenas 205 apresentaram-se como
cancerizáveis. A leucoplasia foi a lesão mais comum do estudo, com 70,7% dos casos,
seguida da queilite actínica, com 16,1%, eritroplasia, com 9,8% dos casos e eritroleucoplasia
com 3,7%. A leucoplasia e a eritroplasia foram mais comuns em pessoas do sexo feminino, e
a queilite actínica no sexo masculino. E foram relatadas principalmente em pessoas a partir da
quinta década de vida. A taxa de transformação maligna foi maior para a eritroplasia, com
20%, seguida pela eritroleucoplasia, com 14,28%, da queilite actinica com 12,1% e da
leucoplasia com 2,1%. Concluiu-se que o cirurgião-dentista deve examinar cuidadosamente a
mucosa bucal dos pacientes, principalmente nos casos de presença de lesões vermelhas, visto
que o potencial de malignização desta foi maior que o das outras lesões cancerizáveis.
Santos et al, em 2010 analisaram a frequência do consumo de tabaco e álcool em
pacientes com histórico de câncer na região de boca e orofaringe em um Centro de Referência
de Lesões Bucais, em Feira de Santana na Bahia. Para isso, foi realizada uma revisão de 21
prontuários dos pacientes atendidos no período de fevereiro a setembro de 2005, em pacientes
que foram ou seriam submetidos a tratamento oncológico. A análise dos prontuários foi feita
por um único examinador, que coletou informações sobre idade, sexo, ocupação e hábitos de
alcoolismo e etilismo. Dos 21 pacientes, 9 (42,9%) eram do sexo feminino e 12 (57,1%) eram
do sexo masculino. A idade média entre as mulheres foi de 50,1 anos, enquanto nos homens
foi de 62,1 anos. Com relação aos maus hábitos, foi observado que o uso de tabaco foi
relatado por 6 (66,6%) mulheres e 10 (83,3%) homens, enquanto que o uso de álcool foi
informado por 4 (33%) mulheres e 9 (75%) homens. A associação de álcool e tabaco foi
relatado por apenas 4 (44,4%) mulheres e 8 (66,66%) homens. Apenas o tabagismo foi
relatado por 2 (22,2%) mulheres e 2(16,66%) homens. O etilismo foi relatado por apenas
1(8,3%) homem e nenhuma mulher relatou o uso de álcool de forma isolada. O câncer bucal e
22
de orofaringe foram encontrados principalmente em pacientes com histórico de tabagismo e
etilismo, isoladamente ou associados.
Em 2010, Morger et al, determinaram a prevalência e localização de lesões na mucosa
bucal, bem como correlacionaram as alterações encontradas com fatores de risco como o
tabagismo e o etilismo auto-relatados, em indivíduos jovens do sexo masculino do Exército
Suíço. Foram coletados dados de 615 recrutas, com idade entre 18 a 24 anos, que
responderam um questionário sobre o seu histórico de saúde bucal, consumo de álcool e
história do uso de tabaco. Posteriormente, os indivíduos submeteram-se a um exame intra-
oral, realizado por um especialista em medicina oral experiente, seguindo o protocolo
padronizado e baseado nas orientações da Organização mundial de Saúde (OMS). Os achados
clínicos foram anotados e separados de acordo com o tipo de alteração determinada: variações
anatômicas; lesões reativas; lesões tumorais benignas e lesões pré-malignas. Após a análise
dos questionários, 193 recrutas (31,38%) relataram ser fumantes; 375 (60,98%) apresentaram
histórico de consumo de álcool, sendo que 153 (24,88%) faziam uso de tabaco e álcool e, 200
(32,52%) indivíduos relataram que não consumiam nem álcool e nem tabaco. E, de acordo
com o histórico de saúde bucal, 13,85% relataram presença de alteração na mucosa bucal,
sendo 9,43% afta e 4,42% herpes labial. Após o exame intra-bucal, observou-se que 288
(46,83%) indivíduos não apresentaram lesões na mucosa oral. Este grupo foi subdividido em
206 não-fumantes e 82 fumantes ou 117 indivíduos com história de consumo de álcool e 171
sem história de consumo de álcool. Um total de 468 alterações foi diagnosticado nos 327
recrutas restantes, a maioria (95,09%) foi classificada como condições comuns, e anatômicas
variantes (46,58%) ou lesões reativas (48,50%). Lesões tumorais benignas apresentavam
2,99% das alterações e, 1,92% foram de lesões pré-malignas. Das 277 lesões reativas
diagnosticadas, 128 foram encontradas em não- fumantes e 99 em fumantes. As lesões
tumorais benignas encontradas na população estudada foram maiores em fumantes (10) que
23
em não-fumantes (4). As lesões pré-malignas encontradas no grupo foram leucoplasia oral (8
indivíduos) e líquen plano (1 indivíduo). Todos os indivíduos que apresentaram leucoplasia
oral relataram fazer uso regular de tabaco. Neste estudo foi observada uma quantidade
significativa (53,10%) de alteração intra-bucal, decorrentes principalmente de fatores de risco
com o tabagismo e o etilismo.
Goodson, Hamadah, Thomson (2010) realizaram estudo cujo objetivo principal foi
comparar através de medida objetiva (Volume Corpuscular Médio) e subjetiva (consumo
auto-referido) o consumo de álcool no pacientes com lesões pré-cancerígenas bucais e
avaliaram como estas medidas foram eficazes na descoberta do grau da displasia apresentada
e seu papel como marcadores do comportamento de tais lesões pela avaliação dos resultados
clínicos após o tratamento. Foram incluídos no estudo 54 pacientes, sendo 34 do sexo
masculino e 20 do sexo feminino, com lesões pré-cancerosas histologicamente confirmadas,
sem tratamento prévio. Os critérios de inclusão eram fumantes de 10-20 cigarros / dia, sem
história prévia de câncer de boca e lesões pré-cancerosas. Os pacientes seguiram um
protocolo de tratamento, em que consistia em um exame clínico detalhado e remoção da lesão
através de laser. Foram registrados dados sobre os hábitos dos pacientes, tabagismo e
incluídos o número de cigarros ou maços fumados/dia, quantidade e freqüência/dia do
consumo de betel (noz de areca) e quantidade de álcool consumida por semana. O consumo
de mais de 28 unidades de álcool por semana, foi considerado alto. De acordo com os
resultados do estudo, o assoalho bucal foi o local mais acometido por lesões cancerígenas
(46%), seguido da lateral da língua (22%), mucosa bucal (15%), ventre da língua (9%) e,
arcos faríngeos e palato mole (4%). De acordo com o diagnóstico clínico, a leucoplasia foi a
lesão mais encontrada (57%), seguida pela eritroleucoplasia (24%), eritroplasia (9%), lesão
exofítica (6%) e ulceração (4%). De acordo com o resultado histopatológico das lesões, a
displasia moderada foi a mais comum (48%), grave (17%), carcinoma in situ (30%) e por
24
último, a displasia leve, que não apresentou resultados. O resultado do estudo mostra também
a relação entre o consumo de álcool e o grau de displasia, e o a relação entre o Volume
Corpuscular Médio e o grau de displasia. Quanto maior o consumo de álcool por semana,
acima de 28 unidades/semana, maior o grau de displasia,e maior o risco de desenvolvimento
da doença. O Volume Corpuscular Médio aumentado está relacionado diretamente com o
alcoolismo crônico, e com um maior grau de displasia, porém, neste estudo, os autores
reconhecem que o Volume Corpuscular Médio tem suas deficiências como biomarcador.
25
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Verificar a prevalência de lesões cancerizáveis bucais em indivíduos alcoólatras
crônicos que estão sob tratamento de terapia em grupo em uma Irmandade de homens e
mulheres para tratamento do alcoolismo.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar as principais alterações em tecidos moles presentes na cavidade bucal de
pacientes alcoólicos crônicos;
Verificar a possível relação da presença de lesões cancerizáveis e o tempo de consumo
de bebidas alcoólicas;
Determinar quais as lesões cancerizáveis mais prevalentes.
26
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo observacional prospectivo no qual
indivíduos portadores de alcoolismo crônico foram avaliados clinicamente quanto à presença
de lesões cancerizáveis na cavidade bucal.
4.2. SELEÇÃO DE PACIENTES
Este estudo foi realizado em uma Irmandade Mundial de homens e mulheres que se
ajudam mutuamente a manter a sobriedade e que se oferecem para compartilhar livremente
sua experiência na recuperação com outros que possam ter problemas com seu modo de
beber. Os membros são homens e mulheres provenientes de todos os níveis sociais, desde
adolescentes até pessoas com idade avançada, de todas as raças, de todos os tipos de afiliações
religiosas, e mesmo sem nenhuma. Os membros preservam seu anonimato em qualquer meio
de comunicação, por isso, não mantém registro de seus membros, sendo difícil obter números
exatos em um determinado momento. A quantidade de indivíduos em um grupo consiste em
uma média dos indivíduos que se encontram presentes nas reuniões. Cada reunião ocorre em
torno de duas vezes por semana, sendo que cada membro pode freqüentar as reuniões nos dois
dias, fazendo com que o numero indivíduos seja variável a cada reunião. Atualmente existem
em Manaus aproximadamente 60 Grupos, sendo que a média de membros presentes é de 3000
indivíduos. Para este projeto piloto, foram escolhidos três grupos, por conveniência. Todos os
membros dos grupos foram convidados a participar deste projeto. Um total 35 pessoas foram
convidadas, desses, 20 aceitaram e 15 recusaram. Esses pacientes receberam um Termo de
27
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) para tomar ciência da pesquisa e autorizar
sua inclusão na amostra.
4.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Fizeram parte do estudo os indivíduos sob tratamento de auto-ajuda em grupo para
alcoólicos crônicos, ambos os sexos, acima de 18 anos, com histórico de consumo crônico de
bebida alcoólica.
4.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Indivíduos com histórico de câncer bucal prévio.
4.5. CRITÉRIOS ÉTICOS
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal do Amazonas sob o CAAE n.o 0301.0.115.000-11 (Anexo – A).
Os indivíduos associados foram convidados a participar do estudo através da
apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo- B).
Em concordância com a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde,
principalmente no que concerne à autorização dos participantes, sigilo e confidencialidade,
após a assinatura do Termo, os pacientes que obedecerem aos critérios de inclusão e exclusão
foram examinados.
28
4.6. RISCOS E BENEFÍCIOS
O presente projeto ofereceu como risco o estresse emocional aos pacientes que foram
submetidos durante o questionário e durante o exame clínico. O benefício da pesquisa está no
fato de que a mesma possibilita o conhecimento da prevalência de lesões cancerizáveis em um
grupo de pacientes expostos a um fator reconhecido pela literatura como envolvido na
etiologia do câncer bucal além de valorizar a presença do Cirurgião-Dentista na equipe
multidisciplinar desses pacientes e atuar de maneira preventiva precocemente.
4.7. COLETA DOS DADOS
4.7.1. APLICAÇÃO DE QUESTIONÁRIO
Inicialmente foi aplicado um questionário em forma de entrevista com informações
quanto ao sexo, idade, ocupação, procedência e referentes a dados da pesquisa como tipo de
bebida alcoólica ingerida, frequência, tempo de ingestão e associação com tabagismo
(HARRIS et al, 2004; MORGER et al, 2010).
4.7.2 EXAME DE TECIDOS MOLES
Figura 1. Aplicação de Questionário em um Grupo de Alcoólatras Crônicos em Manaus-AM.
Fonte: Michiles, 2011
29
4.7.2. EXAME FÍSICO
Após a aplicação do questionário os pacientes associados que obedeceram aos critérios
de inclusão e exclusão foram examinados obedecendo a semiotécnica adotada na Disciplina
de Diagnóstico Bucal. Inicialmente foi realizada inspeção extra-bucal e de tecidos moles da
cavidade bucal, onde foram examinados sistematicamente a semi-mucosa labial, mucosa
labial, mucosa jugal, região retromolar, dorso da língua, laterais da língua, ventre lingual,
assoalho bucal, palato duro, palato mole, orofaringe e gengivas (MORGER et al, 2010). Os
exames foram realizados utilizando as barreiras de biossegurança de acordo com o Manual de
Biossegurança da FAO (PEREIRA et al, 2008) com o paciente sentado em uma cadeira com
encosto sob iluminação artificial, utilizando lanterna com lâmpadas leds para o exame intra-
bucal (FERNANDES et al, 2008).
Figura 2. Exame de tecidos moles em um paciente portador de alcoolismo crônico, em
Manaus- AM (A-Mucosa jugal, B- Dorso da língua, C-lateral da língua e D-palato).
Fonte: Michiles, 2011
A B
C D
30
Nos casos em que foram diagnosticadas lesões cuja indicação de biópsia é expressa, os
mesmos foram encaminhados para tratamento. Os casos em que não foi indicado biópsia o
tratamento terapêutico foi instituído.
O exame foi realizado por dois examinadores, previamente calibrados entre si utilizando
ilustrações de atlas da literatura odontológica com 10 figuras de lesões comuns na cavidade
bucal e cancerizáveis. As figuras foram apresentadas aos examinadores e solicitado a eles que
as identificasse por meio da observação clínica. Dez dias após, a mesmas figuras foram
reapresentadas aos examinadores, em ordem aleatória, Após, foi realizado a conferência com
o primeiro diagnóstico clínico e com o diagnóstico real da lesão. O exame dos pacientes
iniciou apenas quando o índice de concordância Kappa a ser aplicado no resultado da
calibração demonstrou score satisfatório (K=0,70).
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram apresentados por meio de gráficos e tabelas, onde foi calculada a
frequência absoluta simples e relativa para dados categóricos e média, desvio-padrão (Dp) e
mediana para dados quantitativos.
Na comparação das médias do tempo de exposição ao álcool em relação a lesões
cancerizáveis foi aplicado o teste t de Student, pois os dados apresentavam distribuição
normal ao nível de 5% de significância. Já na comparação em relação ao tempo de exposição
ao tabaco foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann- Whitney, pois a hipótese de
normalidade foi rejeitada ao nível de 5% (VIEIRA, 2004).
O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info versão 3.5.3 para Windows, que
é desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo CDC (www.cdc.org/epiinfo), e o nível de
significância fixado para os testes foi de 5%.
31
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diversos fatores influenciam a carcinogênese da mucosa bucal, porém, os consumos do
álcool e do tabaco são considerados os maiores fatores etiológicos do câncer bucal,
principalmente quando se encontram associados, elevando cerca de 10 vezes a probabilidade
de desenvolver o câncer bucal quando comparados com indivíduos que não fazem uso de
etanol (FERNANDES et al, 2008). Isso ocorre devido ao efeito sinérgico e da relação dose-
dependente dos mesmos (GIGLIOTTI et al, 2010; FERNANDES et al, 2008).
O consumo crônico de álcool está associado com um risco aumentado de câncer do
trato gastrointestinal superior (RUIZ et al, 2004). Entretanto, os mecanismos pelos quais
consumo do etanol torna-se carcinogênico para mucosa bucal ainda são controversos na
literatura.
O etanol causa mudança na taxa de penetração de substâncias do meio bucal através da
mucosa, e essa alteração da permeabilidade da mucosa pode determinar a carcinogênese
(ROOBAN et al, 2009).
A atividade carcinogênica do álcool na mucosa bucal geralmente ocorre quando a
ingestão diária de etanol é superior a 45 mL (REIS et al, 2006). E a mesma depende da
concentração (HUANG et al, 2003), duração, frequência e associação com outros agentes
carcinogênicos ( FERNANDES et al, 2008).
Foram incluídos na pesquisa vinte pacientes com idade variando entre 33 e 73 anos
(Média = 52,3 ± 9,9 anos), com predominância do sexo masculino, 95%. A maioria dos
indivíduos tinha a pele parda (85%) e 55% relataram ser casados ou estar em união estável.
Com relação à condição sócio-econômica, 60% destes possuiam renda familiar de zero a dois
salários mínimos (Tabela 1).
32
Tabela 1. Distribuição segundo os dados sociodemográficos e econômicos de indivíduos alcoólatras
crônicos sob terapia em grupo de uma Irmandade para tratamento do alcoolismo, Manaus – AM.
Variáveis (n = 20) fi %
Gênero
Masculino 19 95,0
Feminino 1 5,0
Idade (anos)
< 40 2 10,0
40 |--- 50 4 20,0
50 |--- 60 10 50,0
≥ 60 4 20,0
Média ± Dp 52,3 ± 9,9
Estado civil
Casado/União estável 11 55,0
Solteiro 4 20,0
Separado Divorciado 4 20,0
Viúvo 1 5,0
Cor
Branco 1 5,0
Preto 2 10,0
Pardo 17 85,0
Naturalidade
Amazonas 15 75,0
Pará 3 15,0
Maranhão 2 10,0
Renda familiar (salários mínimos)
0 a 2 15 60,0
3 a 5 5 25,0
> 5 3 15,0
Ocupação
Aposentado 3 15,0
Pedreiro 3 15,0
Vendedor ambulante 2 10,0
Motorista 2 10,0
Desempregado 1 5,0
Outros 9 45,0
fi = frequência absoluta simples; Dp = Desvio-padrão.
33
De acordo com o questionário, o tempo de exposição ao etanol foi de 23,9 ± 8,7 anos.
Quanto ao tipo de bebida alcoólica utilizada, 19 (95%) fizeram uso de cerveja e cachaça
simultaneamente, sendo que 65% ingeriam diariamente. Apenas 10 indivíduos souberam
relatar a quantidade de álcool ingerida diariamente, e desses, 50% consumiam dois litros de
bebida alcoólica por dia (Tabela 2).
Além do uso do álcool, 18 (90%) relataram ter feito uso de tabaco alguma vez na vida,
10 (50%) relataram ainda fazer uso de tabaco e apenas 1 (5%) relatou ter feito uso de drogas
ilícitas. O tempo de exposição ao tabaco foi de 23,9 ± 8,7 anos (Tabela 2).
Os dados deste estudo corroboram com os achados de Harris et al (1997), Huang et al
(2003), Harris et al (2004) e Santos et al (2010) quanto a predominância do uso de fatores de
risco como o alcoolismo e o tabagimo entre o sexo masculino, com idade variando entre 20 e
70 anos. A associação do fumo e da ingestão do álcool aumenta o risco do câncer bucal, pois
o álcool aumenta a penetração de carcinógenos derivados do tabaco gerando mutações ao
DNA (GIGLIOTTI et al, 2008).
O consumo mínimo de etanol feito pelos Alcoólatras Crônicos é de 21 doses por
semana, para o sexo masculino, e 14 doses por semana, para o sexo feminino (OMS, 2004).
Esse fator faz com que os mesmos sejam uma das populações mais susceptíveis a desenvolver
o câncer bucal. Esses dados estão de acordo com os estudos de Harris et al (1997), Harris et al
(2004) e Rooban et al (2004), que demonstram que a quantidade de doses ingeridas pelos
participantes é maior que 100 por semana, assim como neste estudo. Indicando que a
morfologia celular dessa população estará mais sujeita a alterações, decorrentes do aumentado
consumo de etanol (REIS et al, 2006; GOODSON, 2010).
Quanto ao tipo de bebida alcoólica ingerida, neste estudo não foi observado predileção
dos pacientes portadores de alcoolismo crônico por bebidas destiladas ou fermentadas. O que
34
diferiu dos estudos de Fernandes, Brandão e Lima (2008) o qual demonstrou predileção por
bebidas destiladas, discordando também dos estudos realizados por Harris et al (1997) e Reis
et al (2006).
Tabela 2. Distribuição segundo a frequência de exposição ao álcool, tabaco e droga ilícitas por parte de
indivíduos alcoólatras crônicos sob terapia em grupo de uma Irmandade para tratamento do alcoolismo,
Manaus – AM.
Variáveis (n = 20) fi %
Tipo de bebida
Cerveja 19 95,0
Cachaça 19 95,0
Whisky 15 75,0
Vinho 16 80,0
Vodka 14 70,0
Tempo de exposição ao álcool
< 15 1 5,0
15 |--- 30 13 65,0
≥ 30 6 30,0
Média ± Dp 23,9 ± 8,7
Frequência ingerida
Diariamente 13 65,0
De 1 a 3 vezes por semana 6 30,0
De 4 a 6 vezes por semana 1 5,0
Quantidade ingerida (n=10)
Um litro 2 20,0
Um litro e meio 2 20,0
Dois litros 5 50,0
Mais de dois litros 1 10,0
Uso de tabaco 10 50,0
Exposição ao tabaco 18 90,0
Tempo de exposição ao tabaco (n = 18)
< 15 3 16,7
15 |--- 30 9 50,0
≥ 30 6 33,3
Média ± Dp 23,9 ± 8,7
Exposição a drogas ilícitas 1 5,0
fi = frequência absoluta simples; Dp = Desvio-padrão.
35
A ingestão crônica de álcool acarreta em alterações citológicas, como picnose,
cariorrexe e cariólise em números crescentes da células linguais e na mucosa bucal (REIS et
al, 2006). Nos estudos de Huang et al (2003), foi relatado que o consumo de bebidas com teor
alcoólico mais elevado são um importante fator de risco para o câncer bucal, independente da
quantidade total de álcool consumida.
Entre os indivíduos examinados, todos apresentaram alterações na mucosa bucal. No
entanto considerando apenas as lesões cancerizáveis apenas 3 (15%) foram diagnosticados
com lesões sugestivas de lesões cancerizáveis (Figura 5).
Figura 3. Distribuição segundo a presença de lesões cancerizáveis nos indivíduos alcoólatras crônicos sob
terapia em grupo de uma Irmandade para tratamento do alcoolismo, Manaus – AM.
De acordo com Slama (2010) as lesões bucais potencialmente malignas são a
leucoplasia, a leucoplasia verrucosa proliferativa, a eritroplasia e a queilite actínica. Nesse
estudo foram encontrados 3 (15%) casos de lesões sugestivas de leucoplasia. Resultado
semelhante foi observado no estudo de Chung et al (2005) em que observaram em seu estudo
a leucoplasia como lesão mais prevalente, seguido da eritroplasia e líquen plano.
15,0%
85,0%
n = 20 Presente Ausente
36
Outros estudos mostram que os casos de leucoplasia bucal são variáveis. Silveira et al
(2009) analisaram 7.725 casos, no qual a prevalência de leucoplasia bucal foi de 70% , e no
estudo de Harris et al (1997) em que não houve presença de lesões cancerizáveis bucais.
As outras lesões bucais encontradas nesse estudo não têm relação direta com a utilização
do tabaco e do consumo de etanol. A saburra lingual foi a alteração bucal mais prevalente nos
pacientes alcoólatras crônicos, no entanto está relacionada com a higienização bucal
precáriados grupos de riscos (ROOBAN et al, 2009).
Tabela 3. Distribuição segundo a frequência das alterações/lesões bucais em indivíduos alcoólatras crônicos
sob terapia em grupo de uma Irmandade para tratamento do alcoolismo, Manaus – AM.
Lesões (n = 20) fi %
Saburra Lingual 18 90,0
Grânulos de Fordyce 15 75,0
Varicosidades Linguais e outras 13 65,0
Pigmentação Melânica 12 60,0
Candidíase Atrófica 8 40,0
Processos proliferativos não neoplásicos 7 35,0
Leucoedema 6 30,0
Hiperceratose do fumante 5 25,0
Cicatriz 5 25,0
Linha Alba 4 20,0
Úlcera traumática 3 15,0
Hiperceratose/Leucoplasia 3 15,0
Outras lesões 8 40,0
fi = frequência absoluta simples.
A média do tempo de exposição ao álcool em pacientes com lesões cancerizáveis foi de
31,0 ± 10, 1 anos e nos pacientes sem lesões 22,6 ± 8,1 anos, no entanto, apesar de maior, não
foi constatada diferença estatisticamente significante ao nível de 5% ( p = 0,125) da média do
tempo de exposição ao álcool dos pacientes com lesões em relação aos pacientes sem lesões
(Gráfico 1). Já em relação ao tabaco, foi constatada diferença estatística ao nível de 5% ( p =
37
0,0193) do tempo de exposição em relação a presença ou ausência de lesões cancerizáveis
com medianas de 39 e 17anos respectivamente (Gráfico 2). Quando associados, os riscos
aumentaram em todos os tipos de lesões. A ocorrência de leucoplasia entre aqueles que
fumavam, bebiam e mascavam areca era quinze vezes maior que nos abstêmios. Esse estudo
reforça a associação de hábitos nocivos com a presença de lesões cancerizáveis (CHUNG et
al, 2005).
AusentePresente
60
50
40
30
20
10
0
Lesões cancerizáveis
Te
mp
o d
e e
xp
osiç
ão
(a
no
s)
22,6
31,0
p = 0,125 (Teste t de Student)
Figura 4. Distribuição segundo a média do tempo de exposição ao álcool em relação a presença de lesões
cancerizáveis em indivíduos alcoólatras crônicos sob terapia em grupo de uma Irmandade para tratamento
do alcoolismo, Manaus – AM.
38
AusentePresente
40
35
30
25
20
15
10
Lesões cancerizáveis
Te
mp
o d
e e
xpo
siç
ão
(a
no
s)
17
39
p = 0,0193 (Teste de Mann-Whitney)
Figura 5. Distribuição segundo a mediana do tempo de exposição ao tabaco em relação a presença de lesões
cancerizáveis em indivíduos alcoólatras crônicos sob terapia em grupo de uma Irmandade para tratamento
do alcoolismo, Manaus – AM.
O estudo relacionado aos efeitos do consumo de álcool na cavidade bucal apresentam
muitas dificuldades, pois os pacientes portadores de alcoolismo crônico geralmente associam
a ingestão de etanol com outros práticas de risco, principalmente com o uso de tabaco. As
lesões cancerizáveis são mais prevalentes na presença de outros fatores de risco (CHUNG et
al, 2005; FERNANDES, BRANDÃO e LIMA, 2008; ROOBAN et al, 2009).
39
6. CONCLUSÕES
Com base nos resultados podemos concluir que:
1. A média de tempo de exposição ao álcool não foi estatisticamente significante para o
aparecimento de lesões sugestivas de cancerizáveis;
2. Quanto ao uso do tabaco, o tempo médio de exposição foi estatisticamente significante
para o aparecimento de lesões sugestivas de cancerizáveis;
3. As alterações bucais observadas estão relacionadas na maioria dos casos por alterações
de desenvolvimento dentro do padrão de normalidade ou ao baixo grau de higiene
bucal.
4. Há necessidade de mais estudos para esclarecer a relação do consumo do álcool com o
aparecimento de lesões cancerizáveis bucais.
40
REFERÊNCIAS
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BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. OMS
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42
VIEIRA, S. Bioestatística, Tópicos Avançados . 2.ed. Rio de Janeiro, 2004.
43
GLOSSÁRIO
PADRÃO DE DESCRIÇÃO CLÍNICA ADOTADO PARA O
DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES BUCAIS
CANDIDÍASE ATRÓFICA - Presença de eritema, acompanhado por petéquias
hemorrágicas localizadas na área das bordas de dentaduras de uma prótese superior
removível.
ERITROPLASIA - Áreas de cor vermelho escuro, circuncritas, brilhantes e geralmente
homegêneas ou granular de evolução assintomática. Muito comuns nos palatos duro, mole e
assoalho bucal.
GRÂNULOS DE FORDYCE - São glandulas sebáceas ectópicas, caracterizadas por pápulas
de coloração branco-amareladas, com mucosa íntegra, podendo estar localizadas na mucosa
jugal bilateralmente, mucosa labial e mucosa retrocomissural.
Fonte: Neville et al, 2004
Fonte: Neville et al, 2004
44
HIPERCERATOSE - Hiperplasia da camada superficial de queratina provocada por trauma
mecânico crônico de baixa intensidade ou pela ação dos produtos do fumo.
LEUCOEDEMA - Edema intra-epitelial, apresentando-se clinicamente como uma mancha
branco-acinzentada, difusa, assintomática, localizada preferencialmente na mucosa jugal.
LEUCOPLASIA - Placas brancas, não destacável a raspagem, homogêneas ou heterogêneas,
que podem comprometer qualquer área da mucosa bucal, não desaparecem com ausência de
estímulos irritativos.
Fonte: Neville et al, 2004
Fonte: Neville et al, 2004
45
LINHA ALBA - Placa esbranquiçada retilínea, rugosa e geralmente bilateral na mucosa
jugal, na região do plano olcusal, que não cede a raspagem.
LÍQUEN PLANO - Doença inflamatória mucocutânea de evolução crônica, que apresenta-se
com forma reticular, representada por manchas brancas, em forma de rede, localizada mais
comumente na mucosa jugal.
Fonte: Neville et al, 2004 Fonte: Neville et al, 2004
Fonte: Boraks, 2001
46
PIGMENTAÇÃO MELÂNICA - Presença de melanina na pele, gengiva e mucosa bucal.
São manchas marrons-acastanhadas com superfície íntegra .
QUEILITE ACTÍNICA - Lesão em semimucosa de lábio inferior provocada pela exposição
nociva e prolongada dessa área aos raios solares.
Fonte: Neville et al, 2004 Fonte: Neville et al, 2004
Fonte: Boraks, 2001
Fonte: Neville et al, 2004
47
ÚLCERA TRAUMÁTICA - Lesão geralmente única, coberta por membrana fibrinosa,
causada por alguma forma de agressão.
VARICOSIDADES - São ecstasias vasculares, uma veia dilatada e tortuosa. Apresentam-se
como múltiplas vesículas ou bolhas, de coloração violácea ou vermelho-escuro,
assintomáticas, localizadas no ventre lingual e borda lateral da lingua.
Fonte: Boraks, 2001
Fonte: Boraks, 2001
48
APÊNDICE
APÊNDICE A – FICHA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA
DADOS SOCIO- ECONÔMICOS
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( )
União estável ( ) Separado/ divorciado ( )
Viúvo
Sexo: ( ) M ( )F
Data de Nascimento: _____/_____/______
Idade:_________
Cor: ( ) Br ( ) Pr ( ) Pa
Peso:_____________
Altura:________________
Naturalidade: Nacionalidade:
Renda Familiar: ( ) 0 a 2 Salários mínimos ( ) 3 a 5 salários mínimos ( ) mais de 5
salários mínimos
Bairro: Ocupação:
DADOS CLÍNICOS RELACIONADOS À PESQUISA
1. Ingeriu ( ) ou ingere ( ) bebida alcoólica há quanto tempo?______________ anos
2. Qual o tipo de bebida alcoólica você ingeria ou ingere ? ( ) Cerveja ( ) Cachaça ( ) Wisky ( ) Vodka ( ) Vinho ( ) ________________ 3. Que freqüência você ingeria ou ingere bebida alcoólica? ( ) Diariamente ( ) 1 a 3 x por semana ( ) 4 a 6 x a por semana 4. Que quantidade de bebida alcoólica você ingeria ou ingere
diariamente?_______________ 5. Faz uso de fumo/tabaco? ( ) sim ( ) não
6. Há quanto tempo usa ou usou fumo/tabaco? _____________________
anos
7. Faz ou fez uso de outras drogas ilícitas? ( ) sim ( ) não
8. Qual(is): __________________________________________ EXAME FÍSICO
49
Constituição: ( ) Normolíneo ( ) brevilíneo ( ) longilíneo ( ) Obeso
Exta-bucal:
ATM_______________________________
Gânglios___________________________________
Pele: _______________________________ Seios da face
_______________________________
Assimetria __________________________ Outros
____________________________________
Intrabucal:
Local Lesão Descrição
Lábio
Mucosa labial
Mucosa jugal
Língua
Assoalho bucal
Palato duro
Palato mole
Orofaringe
Gengiva
Obs:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________
1. Nenhuma
2. Grânulos de Fordyce
3. Pigmentação melânica
4. candidíase
5. hiperplasia fibrosa
inflamatória
6. ulceração aftosa recorrente
7. hiperceratose
8. leucoplasia
9. eritroplasia
10. líquen plano
11. mucocele 12. queilite angular
13. queilite actínica
14. herpes
15. neoplasia
maligna
16. inflamação
17. fístula
18. torus
19. exostose
20. saburra 21. identação 22. linha Alba 23. abscesso 24. tumefação 25. queilite esfoliativa 26. papiloma
27. leucoedema 28. úlcera traumática
Uso de prótese
( ) PT superior ( ) PPR superior
( ) PT Inferior ( ) PPR Inferior
( ) PF ( ) implante
Higiene da prótese
( ) Boa - sem biofilme
( ) Deficiente – com
biofilme
( ) Pobre – com
calcificações
Necessidade de Tratamento
( ) Periodontia
____________________________________________________________________
____________
( )
50
Cariologia___________________________________________________________________
_______________
( ) Cirurgia
___________________________________________________________________________
________
( ) Endodontia
___________________________________________________________________________
______
( ) Dentística
Tratamento / Prescrição / Proservação
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____
51
ANEXOS ANEXO A- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
52
ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME: ......................................................................................................................................
DATA DE NASCIMENTO:........................................
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado a participar, como voluntário, da pesquisa “Prevalência
de lesões cancerizáveis na mucosa bucal de pacientes portadores de alcoolismo crônico” coordenada pela Profª Drª Nikeila Chacon de Oliveira Conde da Universidade Federal do
Amazonas (UFAM) e auxiliado pela aluna Iana Oliveira Michiles do curso de Odontologia da
UFAM.
Este trabalho pretende avaliar a presença de lesões cancerizáveis na mucosa bucal de
pacientes que fazem uso crônico do álcool, em um Grupo Associado, na zona urbana de
Manaus- Am. Pois não existem dados dessa natureza registrados na Universidade Federal do
Amazonas.
Na hora do exame, a pesquisadora vai fazer algumas perguntas sobre seus dados
pessoais e, informações referentes ao consumo de álcool, tabaco e/ou outras substâncias. Em
seguida, será realizado um exame da região de cabeça e pescoço e na região de dentro da boca
para avaliar e, se necessário, identificar e descrever lesões bucais. O exame interno da boca
consistirá na avaliação dos lábios, bochechas, língua, palato duro (céu da boca), assoalho
bucal (região abaixo da língua), gengivas e garganta. Nos casos em que esteja presente
alguma lesão que não seja facilmente diagnosticada somente pela avaliação clínica, o paciente
será encaminhado para fazer uma biópsia da lesão, na Faculdade de Odontologia, da UFAM e
posterior tratamento de todos os casos diagnosticados
Caso concorde em participar, é importante você saber que este trabalho não trará
nenhum risco para você, e todas as informações colhidas no exame serão anotadas na sua
ficha. O material que vai ser usado é descartável ou esterilizado. A qualquer momento você
pode desistir de participar e retirar seu consentimento.
Você não vai ter despesa nenhuma, mas também não vai receber para participar da
pesquisa. Seu nome não vai aparecer em nenhum lugar. Tudo o que você falar ou que a
pesquisadora observar na sua boca, será utilizado somente para esta pesquisa. Serão
fotografadas as lesões orais para ilustração. Estas poderão ser publicadas, circuladas ou
apresentadas com a finalidade científica.
Este documento vai ser feito com duas cópias, uma fica com você e outra com a
pesquisadora.
Você pode telefonar para a pesquisadora para falar sobre o trabalho e sua participação:
Nikeila Chacon de Oliveira Conde. Rua Waldemar Pedrosa, 1539, Pç 14. Curso de
Odontologia. Telefone: 8111-1772/3305-4907.
Eu, ____________________________________________, li e/ou ouvi o
esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que serei
submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que
sou livre para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha
decisão e que isso não afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não
terei despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo.
Eu concordo em participar do estudo.
53
Manaus, ___/___/___
_____________________________________
Assinatura do participante voluntário
_____________________________________
Assinatura do pesquisador
Impressão Dactiloscópica
