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UNIVERSIDAD DEL TURABO
ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES
RELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE LOS SUBCOMPONENTES DEL
MINI-EXAMEN DE ESTADO MENTAL Y LOS DE UNA BATERIA DE
INSTRUMENTOS NEUROPSICHOLÓGICOS EN UNA MUESTRA
DE PACIENTES EVALUADOS POR QUEJAS DE MEMORIA
por
Ernesto Hernández Otero, M.A.
DISERTACIÓN
Presentada como Requisito para la Obtención del Grado de Doctor en Psicología con
Especialidad en Consejería Psicológica
Gurabo, Puerto Rico
julio, 2012
UNIVERSIDAD DEL TURABO
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN DE DISERTACIÓN
La disertación de Ernesto Hernández Otero fue revisada y aprobada por los miembros del
Comité de Disertación. El formulario de Cumplimiento de Requisitos Académicos
Doctorales con las firmas de los miembros del comité se encuentra depositado en el
Registrador y en el Centro de Estudios Doctorales de la Universidad del Turabo.
MIEMBROS DEL COMITÉ DE DISERTACIÓN
Jorge A. Herrera M.D. Ph.D., Neurobehavioral Institute of Miami
Director del Comité de Disertación
María Del Carmen Santos Ph.D., Universidad del Turabo
Miembro
Silma Quiñónes Ph.D. Universidad del Turabo
Miembro
©Copyright, 2012
Ernesto Hernández Otero. Derechos Reservados.
iv
RELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE LOS SUBCOMPONENTES DEL
MINI-EXAMEN DE ESTADO MENTAL Y LOS DE UNA BATERIA DE
INSTRUMENTOS NEUROPSICOLÓGICOS EN UNA MUESTRA DE
PACIENTES EVALUADOS POR QUEJAS DE MEMORIA
por
Ernesto Hernández Otero, M.D.
Jorge A. Herrera M.D. Ph.D.
Director de Comité de Disertación
Resumen
El Mini-Examen de Estado Mental (Mini-Mental State Examination - MMSE) es
utilizado alrededor del mundo usualmente como un instrumento rápido y corto para
determinar el estado o deterioro cognitivo de las personas. Tales personas incluyen,
pacientes que no pueden participar en una batería neuropsicológica debido a sus
deficiencias cognitivas, síntomas de demencia, debilidad física o molestias físicas debidas
a un accidente reciente. Por muchos años se ha confiado en este instrumento
particularmente para ayudar a detectar principios de demencia. EL MMSE se utiliza para
diagnosticar y preparar un plan de tratamiento para la rehabilitación cognitiva. Otros
especialistas (terapistas físicos, ocupacionales, patólogos del habla, médicos y
enfermeras) toman en consideración estos resultados para tratar al paciente. Existirían
grandes implicaciones si el MMSE no midiese el estado o deterioro cognitivo ya que se
deposita mucha confianza en este examen. En el presente estudio se investigó si existe
una correlación entre las sub-partes del Mini-Examen de Estado Mental (MMSE) e
v
instrumentos neuropsicológicos que miden las mismas funciones. Si se validaran las sub-
partes del MMSE se entendería que se ha estado utilizando un instrumento confiable que
ayuda a estimar el estado o deterioro cognitivo. De esta manera se puede seguir
utilizando el MMSE con mayor seguridad y confianza en sus resultados para proveer
diagnósticos correctos y tratamientos adecuados. Este estudio logró validar la sub-partes
del MMSE que miden la memoria inmediata, la atención, la memoria diferida, la
nominación y la percepción viso espacial. Este estudio logró la validación de esas sub-
partes en el grupo total de participantes. Al validar estas sub-partes de funcionamiento
neuropsicológico se tiene mayor confianza en los resultados del MMSE cuando se le
administre a una persona que no pudiese tomar una batería neuropsicológica. Por
último, el equipo de tratamiento (médicos, enfermeros y terapistas) también podría tener
mayor confianza en los resultados y consulta del neuropsicólogo.
vi
RELATIONSHIP AMONG THE RESULTS OF THE SUBSECTIONS OF THE MINI-
MENTAL STATE EXAM AND THOSE OF A NEUROPSYCHOLOGICAL
BATTERY IN A SAMPLE OF PATIENTS EVALUATED DUE TO
MEMORY COMPLAINTS
by
Ernesto Hernández Otero, M.A.
Jorge A. Herrea M.D. Ph.D.
Director of Dissertation Committee
ABSTRACT
The Mini-Mental State Examination (MMSE) is utilized worldwide as a short and
quick instrument to determine cognitive deficiencies. The individuals that are
administered, the MMSE include patients that cannot participate in a full
neuropsychological battery due to their cognitive decline, dementia symptoms, physical
weakness or physical discomfort due to a recent accident. For many years a great amount
of trust has been place on this instrument, particularly to help detect early symptoms of
dementia. The MMSE is utilized to diagnose and prepare a treatment plan in the aide of
cognitive rehabilitation. Other specialists (physical, occupational and speech therapists,
as well as physicians and nurses) rely on these results to provide appropriate treatment.
Great implications are involved if the MMSE did not measure cognitive deficits since a
great amount of trust is placed on this instrument. The intention of this study was to find
if there was a correlation between sub-sections of the MMSE neuropsychological
instruments that measured the same functions. If sub-parts of the MMSE were validated,
vii
then we could feel more comfortable realizing that we have been utilizing a reliable
instrument that aids in estimating the state of cognitive deficits. If the MMSE is reliable
then we can continue utilizing it with more confidence in its results, so we can provide
the correct diagnostic and adequate treatments. This study was able to validate the sub-
parts of the MMSE that measure immediate memory, attention, deferred memory,
naming, and viso-spatial perception. This study was able to validate the sub-parts
through its total group of participants. By validating these sub-parts of
neuropsychological functioning we can feel more comfortable in utilizing its results when
administered to an individual that cannot participate in a full neuropsychological battery.
Last but not least, the multidisciplinary team can also feel more comfortable in the results
of the MMSE and the neuropsychological consult.
viii
DEDICATORIA
Primero y antes que nada, dedico este trabajo y todas mis obras a Dios el creador
de todas las cosas y el que me ha dado fortaleza y guía para continuar cuando a punto de
caer he estado; por ello, lo dedico con toda la humildad que de mi corazón pueda
emanar.
También dedico este trabajo a mis padres, Ernesto Hernández y María T.
Hernández Otero, a quien le debo toda mi vida, les agradezco su cariño y su
comprensión, a ustedes quienes han sabido formarme con buenos sentimientos, hábitos y
valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante buscando siempre el mejor camino. A mi
madre le agradezco su constante apoyo y amor incondicional.
ix
AGRADECIMIENTOS
Le doy gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi
corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que
han sido mi apoyo durante todo el periodo de estudio. A mi madre le agradezco que en
todos los momentos difíciles siempre me apoyó.
Les agradezco a la Dra. María López (Directora del programa) y particularmente
a la Dra. Silma Quiñones por haber puesto su voto de confianza en mí para ser admitido
al programa. A mis compañeros de estudios y profesores que me recibieron con cariño
en el programa.
Les agradezco a los miembros de mi comité de disertación y al personal de la
universidad que de alguna manera me asistieron en la producción de este trabajo o que de
alguna manera me ayudaron a llenar los requisitos del programa.
Un agradecimiento especial a la doctora María del Carmen Santos, por toda su
colaboración, paciencia, apoyo y sobre todo por esa gran amistad que me brindó y me
brinda, por escucharme y aconsejarme siempre.
x
TABLA DE CONTENIDO
Páginas
LISTA DE TABLAS ...................................................................................................xii
LISTA DE APENDICE ..............................................................................................xiii
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN ...........................................................................1
Antecedentes y planteamiento del problema de investigación ...............................1
Revisión de literatura ..............................................................................................4
Base teórica .............................................................................................................20
Modelo de atención ........................................................................................20
Modelo de memoria .......................................................................................23
Modelo proceso viso-espacial .......................................................................24
Justificación ............................................................................................................26
Hipótesis .................................................................................................................27
Definición de las variables ......................................................................................29
Variable independiente ..................................................................................29
Definición de términos ............................................................................................30
CAPÍTULO II: METODOLOGÍA ...........................................................................32
Diseño de investigación ..........................................................................................32
Descripción de la población y selección de la muestra ...........................................33
Instrumentos y validación .......................................................................................34
Test de símbolos y dígitos.......................................................................................34
Test de vocabulario de Boston ................................................................................36
Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey ............................................................39
xi
Test de la figura compleja de Rey Osterrieth..........................................................42
La validez y confiabilidad .......................................................................................45
Proceso de recopilación de los datos ......................................................................46
Análisis estadístico..................................................................................................47
CAPÍTULO III: RESULTADOS ..............................................................................49
Presentación de los hallazgos ..................................................................................49
Resumen de los hallazgos principales.....................................................................57
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN .............................................................................60
Discusión de los hallazgos ......................................................................................60
Conclusiones ...........................................................................................................63
Limitaciones y recomendaciones ............................................................................65
Áreas de estudio futuras ..........................................................................................66
REFERENCIAS ..........................................................................................................67
xii
LISTA DE TABLAS
Páginas
Tabla 1 Total de sujetos (mujeres y hombres) edad mediana ................................... 49
Tabla 2 Total de sujetos (mujeres y hombres) la moda de las respuestas
(sub-parte del Mini-Examen de Estado Mental) .......................................... 50
Tabla 3 Total de sujetos (mujeres y hombres) la moda de las respuestas
(Prueba Neuropsicológica)........................................................................... 50
Tabla 4 Total de sujetos (mujeres y hombres) Correlación Pearson......................... 51
Tabla 5 Grupo de mujeres = edad mediana .............................................................. 52
Tabla 6 Grupo de mujeres y la moda de las respuestas (sub-parte del
Mini-Examen de Estado Mental) ................................................................. 52
Tabla 7 Grupo de mujeres y la moda de las respuestas
(Prueba Neuropsicológica)........................................................................... 53
Tabla 8 Grupo de mujeres y Correlación Pearson .................................................... 54
Tabla 9 Grupo de hombres = edad mediana ............................................................. 55
Tabla 10 Grupo de hombres y la moda de las respuestas (sub-parte del
Mini-Examen de Estado Mental) ................................................................. 55
Tabla 11 Grupo de hombres y la moda de las respuestas
(Prueba Neuropsicológica)........................................................................... 56
Tabla 12 Grupo de hombres y Correlación Pearson ................................................... 56
xiii
LISTA DE APÉNDICES
Páginas
Apéndice A Formulario Mini-Examen de Estado Mental ........................................73
Apéndice B Dibujo de dos pentágonos .....................................................................75
1
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
Antecedentes y planteamiento del problema
La neuropsicología cuenta con muchos instrumentos que nos ayudan a
diagnosticar problemas neuropsicológicos, particularmente el Deterioro Cognitivo Leve
(DCL) que puede llegar a convertirse en demencia.
Flicker et al. (1991), describieron originalmente el concepto de Deterioro
Cognitivo Leve (DCL), desde entonces ha habido muchas discusiones sobre el DCL.
Este ha sido definido como un estado transitorio o limítrofe entre el envejecimiento
normal y la demencia (Petersen et al., 1999). El DCL puede ser molesto para el paciente,
pero si se convierte en demencia el problema se exacerba ya que el paciente empieza a
perder su independencia y el deterioro cognitivo continua progresando. La demencia no
solo afecta al paciente, sino también a la familia. Mientras el paciente se empieza a dar
cuenta del declive de sus habilidades cognitivas, los familiares quedan como testigos del
sufrimiento.
Los familiares quedan con la carga de tomar decisiones sobre el cuidado de su
ser querido, como el tener que removerlos de su hogar y llevarlos a vivir a un centro de
cuidado de envejecíentes. También el paciente podría quedarse en el hogar y los
familiares estar pendientes de su cuidado o tal vez contratar a alguien que cuide de él.
Esta última decisión y la de dejarlo en un centro de cuidados de envejecíentes implicarían
gastos adicionales que tal vez no pudiesen costear. Todas estas decisiones también llevan
implicaciones emocionales.
2
Con una condición tan devastadora, es de suma importancia encontrar una cura,
pero como actualmente no existe ninguna; lo mejor que podemos hacer es un buen
diagnóstico temprano para así poder tratar al paciente. Al poder hacer un buen
diagnóstico temprano se pudiese intentar retrasar el deterioro cognitivo para que el
paciente tenga una mejor calidad de vida, por medio de medicamentos y rehabilitación
neurocognitiva como tratamiento.
En el 1975, Folstein, Folstein y McHugh presentaron el Mini-Examen de Estado
Mental (Mini-Mental State Examination-MMSE), cuyas intenciones fueron las de crear
un instrumento que midiese de una forma relativamente rápida el funcionamiento
cognitivo. Un instrumento así es particularmente importante para pacientes cuya
resistencia o perseverancia son pobres dada su condición; dentro de estos se encuentran
primordialmente los ancianos y pacientes que padecen de síntomas de demencia o
impedimentos cognitivos.
Este instrumento fue también propuesto como un procedimiento estándar que
pudiese ser utilizado más de una vez para medir el deterioro cognitivo. Desde su
creación, este instrumento ha sido utilizado en pacientes con diferentes tipos de
enfermedades, como también ha sido utilizado en diferentes poblaciones étnicas. Esto ha
conllevado a que se haya estandarizado para muchos países.
El presente estudio está interesado en la detección temprana de esta condición.
Debemos asegurarnos que los instrumentos neuropsicológicos midan el funcionamiento
cognitivo que esperamos medir. El MMSE es ampliamente utilizado alrededor del
mundo usualmente como un instrumento rápido y corto para determinar el estado o
deterioro cognitivo de las personas (Herrera et al., 2007). Por muchos años se ha
3
confiado en este instrumento particularmente para ayudar a detectar principios de
demencia. Actualmente este instrumento se utiliza para estimar las deficiencias
cognitivas en pacientes que no pueden participar en una batería neuropsicológica debido
a sus deficiencias cognitivas, síntomas de demencia, debilidad física o molestias físicas
debidas a un reciente accidente. EL MMSE se utiliza para diagnosticar y preparar un
plan de tratamiento para la rehabilitación cognitiva. Otros especialistas (terapistas
físicos, ocupacionales, patólogos del habla, médicos y enfermeras) toman en
consideración estos resultados para tratar al paciente. Existirán grandes implicaciones si
el MMSE no midiese el estado o deterioro cognitivo ya que se deposita mucha confianza
en este examen. Como se mencionó anteriormente el MMSE ha sido validado en su
puntuación total, pero sus sub-partes no han sido validadas. Si el MMSE no midiese o
estimara el estado o deterioro cognitivo, es posible que se hayan dado diagnósticos y
tratamientos erróneos. También otros especialistas perderían la confianza en este
instrumento y en otros.
En el presente estudio se pretendió investigar si existe una correlación entre las
sub-partes del Mini-Examen de Estado Mental (MMSE) e instrumentos
neuropsicológicos que miden las mismas funciones. Si se validaran las sub-partes del
MMSE se entendería que se ha estado utilizando un instrumento confiable que ayuda a
estimar el estado o deterioro cognitivo. De esta manera se puede seguir utilizando el
MMSE con mayor seguridad y confianza en sus resultados para así proveer diagnósticos
correctos y tratamientos adecuados. Si no fuesen validadas las sub-parte del MMSE, el
neuropsicólogo tiene la opción de no utilizarla y utilizar otro instrumento que sea válido y
confiable.
4
Revisión de literatura
La revisión de la literatura que respalda este estudio está basada en los principios,
múltiples usos y la confiabilidad que se le da al Mini-Examen de Estado Mental
(MMSE).
El MMSE fue propuesto como un procedimiento estandarizado que pudiese ser
repetido en varias ocasiones para medir el deterioro cognitivo. En sus principios, la
confiabilidad y validez inicial fueron indicadas por Folstein, Folstein y McHugh, (1975)
en dos muestras de pacientes, un grupo con demencia y depresión y el otro solo con
depresión (Herrera et al., 2007). Utilizando una muestra de 137 pacientes y 63 ancianos
saludables como grupo control, se estableció el valor de 20 como la puntuación total de
corte entre pacientes y grupo control.
Las áreas de funcionamiento cognitivo que este instrumento mide son: la
orientación, la memoria, la atención, el lenguaje y la praxis viso constructiva. El MMSE,
es quizás el instrumento en su género de mayor utilización en el campo de la valoración
del declive o funcionamiento cognoscitivo (Herrera et al., 2007). Sin embargo, no se han
encontrado estudios que comparen sus sub-partes con las pruebas neuropsicológicas que
midan las mismas funciones específicas.
El MMSE es frecuentemente utilizado en la descripción de las características de
las muestras incluidas en una amplia gama de investigaciones, pero inusual el ser sujeto
en sí mismo de investigación (Herreras et al., 2007). El conocimiento que se encuentra
acerca de este instrumento se basa usualmente en investigaciones en las que se ha
utilizado el MMSE pero no investigaciones realizadas sobre el MMSE.
5
Hasta hace unos años, el MMSE se manejaba como un instrumento en el dominio
público, recientemente, se han hecho valer los derechos de autor sobre este instrumento
(Herrera et al., 2007). Actualmente, el MMSE puede ser adquirido en su versión en
inglés en Psychological Assessment Resources en el estado de la Florida, Estados Unidos.
TEA Ediciones de Madrid, España, distribuye la versión en español de este instrumento.
El MMSE cuenta con seis tipos de reactivos agrupados en seis áreas de función:
orientación, fijación, atención, recuerdo, lenguaje y copia. El área de orientación
requiere que el paciente responda a un número de preguntas que se refieren a la
orientación en tiempo y espacio. De esta forma, se hacen preguntas sobre el día, la fecha,
el mes, el año, la estación del año, el lugar, el estado, el distrito, el piso, la ciudad y el
país. El área de fijación requiere que el paciente recuerde tres palabras que se le
presentan oralmente. En el área de atención, el paciente debe restar en múltiplos de 7 y
retrocediendo a partir del número 100 hasta alcanzar 5 operaciones de resta o al llegar a
65. Esta área tiene una tarea alterna en la cual se le puede pedir al paciente que deletree
la palabra MUNDO al revés. El área del lenguaje del MMSE cuenta con cinco tipos de
tareas: nombrar o nominar dos artículos, repetir una frase, comprender tres direcciones o
comandos verbales, escribir una frase u oración y lectura de una frase. En la parte final,
el área de copia (praxis viso-constructiva) requiere que el paciente copie dos rombos
super-impuestos.
La puntuación de cada área depende del número de reactivos que haya en cada
una de ellas. La puntuación total de este procedimiento es de 30 puntos. Se asigna una
puntuación de 0 para las respuestas incorrectas y una puntuación de 1 para las respuestas
correctas.
6
Una pregunta sumamente importante que debemos hacernos respecto al uso de
un instrumento neuropsicológico tiene que ver con su confiabilidad o estabilidad como
medida. Fillenbaum et al. (1987), estudiaron una muestra de 24 pacientes diagnosticados
con la enfermedad de Alzheimer. Ellos le administraron a estos pacientes el MMSE
inicialmente y luego al mes. La correlación de test-retest fue de 0.89. Esta correlación
es considerada como alta y representativa de un alto nivel de confiabilidad para este
instrumento.
En un estudio de Van Gorp et al. (1999) se investigó la sensibilidad y
especificidad de tres instrumentos que se utilizan para detectar el deterioro cognitivo: El
MMSE, el Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) y el Neurobehavioral Cognitive Status
Examination (NCSE). Estos instrumentos fueron administrados a un grupo de sujetos
diagnosticados con demencia y otro grupo relativamente normal de envejecíentes.
Veintidós (22) pacientes fueron diagnosticados con demencia de Alzheimer (AD),
mientras que 19 con demencia vascular (VAD) y 12 componían el grupo control. El uso
de puntos de corte usuales como 23 para el MMSE resultó en una sensitividad justa
(71%) que se obtuvo para el grupo con demencia y ninguno de los sujetos del grupo
control haber salido con impedimento. Al utilizar las normas de edad y educación se
consiguió un valor excelente de 94% en sensitividad y especificidad.
En otro estudio longitudinal que también investigó la sensitividad y especificidad
del MMSE, se les administró el MMSE a pacientes mayores de 90 años para determinar
el estado de demencia (Kahle-Wrobleski et. al., 2007). En este estudio el MMSE obtuvo
valores ROC de 0.82 a 0.98 demostrando excelente sensitividad y especificidad a través
7
de las edades y nivel de educación. Estos autores concluyeron que el MMSE es
apropiado para identificar demencia en personas mayores de 90 años.
Le Rhun et. al. (2006), encontraron que el MMSE puede ayudar a diferenciar
entre una Afasia Progresiva Primaria (APP) y la Demencia de Alzheimer (AD) durante
los primeros años. Los participantes con APP obtuvieron mejores puntuaciones en
recordar las palabra y en praxis construccional. El grupo de AD tuvo mejores
puntuaciones en registro de palabras, nominación, repetición y comando verbal. Ellos
indican que APP es caracterizado por desórdenes de lenguaje, mientras que las
habilidades del diario vivir y otras habilidades cognitivas se mantienen relativamente
intactas. En pacientes con AD ellos expresan que pueden presentar problemas de afasia
inicialmente, combinados con problemas de memoria. Los autores expresan que es
importante distinguir entre estas dos condiciones, ya que los problemas de lenguaje se
pueden confundir inicialmente con problemas de memoria, lo cual podría llevar a un
diagnóstico de AD en vez de APP. El estudio también expresa que se les aplicó una
batería de pruebas neuropsicológicas, pero no explica sus resultados, o si son
comparativos con las sub-partes del MMSE.
En una comparación del Rowland Universal Dementia Assessment Scale
(RUDAS), General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) con el MMSE, los
autores encontraron que en una comunidad de envejecíentes con diversidad cultural y
lingüística, el RUDAS detecta la demencia temprana tan bien como los otros dos
instrumentos (GPCOG y MMSE) (BASIC et al. 2009). Además, ellos expresan que el
RUDAS no es influenciado por aspectos culturales, edad ni nivel de educación. Aunque
ellos encontraron que el RUDAS y el GPCOG también detectan la demencia, encontraron
8
que el MMSE continúa siendo un instrumento sensitivo para detectar la demencia aún
siendo comparado con otros instrumentos similares.
De acuerdo a los resultados de Scazufcaet et al. (2008), los autores
administraron el MMSE a una comunidad de envejecientes en Brasil. Utilizaron la
versión brasileña del MMSE y se la administraron a 1,933 participantes. Los resultados
mostraron que el punto de corte 14/15 estuvo asociado con el 78.7% de sensitividad y
77.8% de especificidad para el diagnóstico de demencia entre los participantes sin
ninguna educación formal. Con el punto de corte de 17/18 obtuvieron un 91.9% de
sensitividad y 89.5% de especificidad para los participantes de por lo menos un (1) año
de educación formal. Estos investigadores determinaron que sus resultados concuerdan
con la utilización del MMSE para envejecíentes de por lo menos un año de educación,
pero que la prueba no es tan útil para envejecíentes con ninguna educación formal. Es
por esta razón, que es importante que la edad y educación sean consideradas para que un
instrumento pueda ser útil.
Las diferencias lingüísticas que pudiesen influenciar la sensitividad de un
instrumento son de suma importancia. López y Taussig (1991), utilizaron el MMSE con
dos muestras de pacientes cuyo idioma preferido era el español y quienes diferían por la
presencia de la enfermedad de Alzheimer en uno de los grupos. Se comparó la ejecución
de cada uno de estos grupos con la de dos grupos correspondientes de participantes
quienes utilizaban el inglés como idioma preferido.
Los participantes que preferían el español fueron 25 pacientes diagnosticados con
la enfermedad de Alzheimer y 22 controles saludables, los participantes de habla inglesa
fueron 22 pacientes con la enfermedad de Alzheimer y 22 controles saludables. Todos los
9
pacientes con la enfermedad de Alzheimer llenaron los criterios establecidos por el grupo
de trabajo NINCDS/ADRDA (McKhann et al., 1984).
Los pacientes que hablaban español diagnosticados con la enfermedad de
Alzheimer obtuvieron una puntuación promedio de 11.60 (dt = 6.16) en el MMSE,
mientras que sus controles saludables obtuvieron una puntuación promedio de 27.64 (dt =
4.78) en dicho instrumento. Los pacientes de habla inglesa diagnosticados con la
enfermedad de Alzheimer obtuvieron una puntuación promedio de 14.00 (dt = 8.3),
mientras que sus controles saludables obtuvieron un valor correspondiente a 31.27 (dt =
6.33). De acuerdo a estos resultados, se puede concluir que el MMSE es útil en el
diagnóstico de cuadros de demencia tanto en pacientes que utilizan el español como
idioma preferido como los que utilizan el inglés. Por otro lado, las puntuaciones
obtenidas por todos los grupos en el MMSE estuvieron altamente correlacionadas con las
sub-pruebas de Semejanzas, Vocabulario, Dígitos y Cubos de la ESCALA DE
INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-REVISADA (WAIS-R; Wechsler,
1981).
Otra utilización importante de una escala que identifica el nivel de
funcionamiento cognitivo es la capacidad de seguir el curso del deterioro de pacientes
que padecen de demencia. Salmon et al. (1990), siguieron una muestra de 92 pacientes
diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer a nivel probable. Estos autores
utilizaron tres (3) instrumentos de valoración del funcionamiento cognitivo, dentro de los
cuales se encontraba el MMSE. La puntuación total promedio en el MMSE de esta
muestra fue 17.4 (dt = 5.8), caracterizándose como representativa de deterioro cognitivo.
10
A cincuenta y cinco de estos pacientes se les administró el instrumento dos veces,
al inicio y al año. La puntuación promedio de este grupo en el MMSE en la
administración inicial fue de 18.5 (dt = 4.6), mientras que al año, la puntación promedio
fue de 15.2 (dt = 6.4). A veinte pacientes se les administró el instrumento tres veces. En
la exploración inicial, este grupo obtuvo una puntuación promedio en el MMSE de 20.0
(dt = 3.7). Un año después, la media fue de 17.1 (dt =5.1) y al año siguiente, esta fue de
13.6 (dt = 6.5). Los resultados de esta investigación demostraron la capacidad del
MMSE para reflejar el deterioro en funciones cognitivas que se asocia con el progreso de
la enfermedad de Alzheimer.
En Grecia se hizo un estudio para validar el MMSE en pacientes con cáncer
avanzado (Mystakidou et al., 2007). Se les administró el MMSE a 103 pacientes con
cáncer avanzado y los autores determinaron que la versión griega del MMSE es válida
para administrar a los pacientes griegos con cáncer avanzado.
Spaan, Raaijmakers y Jonker (2005), llevaron a cabo un estudio en Holanda, en
el que investigaron la contribución de diferentes componentes del proceso de la memoria
al diagnóstico temprano de la demencia e incluyeron en este estudio a un grupo de 68
participantes sin disfunciones cognitivas y sin problemas en la ejecución de las tareas del
diario vivir quienes no presentaban síntomas de demencia ni depresión y no tenían
historial de accidentes vasculares cerebrales. La edad promedio de este grupo fue de
78.04 años (dt = 7.42) y su nivel educativo promedio fue de 7.57 años (dt = 2.65). La
puntuación promedio obtenida por este grupo en el MMSE fue de 28.07 (dt = 1.04).
Ellos incluyeron otro grupo de 42 participantes quienes presentaban quejas sobre su
memoria y su funcionamiento en actividades del diario vivir continuaba intacto.
11
Tampoco presentaban síntomas de demencia o depresión y tenían un historial negativo de
accidentes vasculares cerebrales. La edad promedio de este grupo fue de 80.14 años (dt =
8.53) y su nivel educativo promedio fue de 7.48 años (dt = 1.90). La puntuación
promedio de este grupo en el MMSE fue de 23.64 (dt = 1.91).
Nueve de los participantes de este estudio mostraron disfunciones cognitivas al
inicio del mismo, aunque no presentaron síntomas de demencia o disfunciones en las
actividades del diario vivir. Posteriormente, sin embargo, estos 9 participantes fueron
diagnosticados con demencia, posiblemente relacionada con la enfermedad de Alzheimer,
dada la ausencia de historial de accidentes vasculares cerebrales. La edad promedio de
este grupo era de 87.00 años (da = 3.57) y su nivel educativo promedio fue de 8.44 años
(da = 3.13). La puntuación promedio de este grupo en el MMSE fue 22.89 (dt = 1.45).
Estos hallazgos demuestran la consistencia de las puntuaciones del MMSE en
diferentes poblaciones normativas. Demuestran también la capacidad de este instrumento
para identificar disfunciones cognitivas, aún cuando solamente son percibidas por los
pacientes quienes se quejan de problemas con su memoria. Evidentemente, los pacientes
con impedimentos cognitivos, también tienen puntuaciones más bajas en el MMSE.
Kohn et al. (2008), en relación a sus estudios realizados en Chile, discuten las
diferencias que podrían establecer en las normas las áreas geográficas y socioeconómicas
de donde provienen los participantes. Los autores concluyen que la educación es la
mayor variante que puede afectar las puntuaciones del MMSE en poblaciones hispanas.
Ellos hablan sobre la importancia de utilizar normas específicas dentro de la población.
Ellos citan otros estudios similares (Butman et al., 2001) (Argentina), (Almeida, 1998)
12
(Brasil), en Puerto Rico Bird, Canino, Rubio Stipec y Shrout (1987), y Escobar et al.
(1986) (México americanos en los Estados Unidos).
La literatura presenta un banco de estudios que se han hecho en diferentes países
sobre el MMSE, demostrando la confiabilidad y utilidad que se le da a este instrumento a
nivel mundial.
En el pasado, las puntuaciones obtenidas en el MMSE fueron consideradas como
un reflejo del nivel de funcionamiento cognitivo general. No obstante, este instrumento
está compuesto por tareas específicas que se dividen en seis áreas, además de la
puntuación total. Estas son: orientación, fijación, atención, recuerdo, lenguaje y copia.
Una investigación llevada a cabo por Giordani et al. (1990), estudiaron 51
pacientes (18 hombres y 33 mujeres) con una edad promedio de 67.0 años (dt = 8.6) y un
nivel educativo promedio de 13.1 años (dt = 3.2). Todos habían sido diagnosticados con
la enfermedad de Alzheimer a nivel probable, según los criterios establecidos por el
grupo de trabajo NINCDS/ADRDA (McKhann et aI., 1984).
A un grupo de pacientes se les administró una batería de instrumentos
neuropsicológicos que incluían, además del MMSE, el WAIS-R, la Escala de Memoria
de Wechsler (WMS; Wechsler, 1945), el Test de Vocabulario de Boston (BNT; Kaplan,
Goodglass y Weintraub, 1983, 1996), el Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth
(ROCFT; Rey, 1959, 1975) y una tarea de fluidez verbal.
La puntuación promedio obtenida por este grupo de pacientes en el MMSE, con la
enfermedad de Alzheimer fue 18.5 (dt = 7.2), con puntuaciones entre 3 y 29. Estos
resultados señalan hacia la posibilidad de que pacientes con deterioro cognitivo,
demostrado en otros instrumentos, todavía obtengan una puntuación relativamente alta en
13
el MMSE, aumentando el riesgo de falsos negativos. No obstante, la puntuación
promedio obtenida por este grupo señala la utilidad de este instrumento en el proceso
diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.
En Giordani et al. (1990) compararon la ejecución de estos pacientes en los
diferentes componentes del MMSE con su ejecución en los demás instrumentos
inc1uidos en la batería utilizada. En base a estos resultados, obtuvieron tres factores.
Los componentes de orientación y recuerdo contribuyeron a un factor que Giordani et al.
(1990) denominaron orientación y registro de información, también contribuyeron a este
factor las sub-pruebas de información personal, aprendizaje asociativo, orientación y
memoria lógica de la WMS, así como del BNT.
El segundo factor que Giordani et al. (1990) explicaron fue denominado aspecto
viso-motor del aprendizaje y la ejecución. Contribuyeron a este factor el componente de
copia del MMSE, la puntuación de copia del ROCFT, la sub-prueba de Dibujos de la
WMS y el CI del WAIS-R. El tercer factor fue denominado habilidad verbal en general.
Contribuyeron al mismo, los componentes de lenguaje y fijación del MMSE, así como el
CI Verbal del WAIS-R, la tarea de fluidez verbal y las sub-pruebas de Dígitos y Control
Mental de la WMS.
Estos hallazgos llevan a la posibilidad de que las puntuaciones obtenidas en el
MMSE no sean necesariamente consideradas como representativas de un proceso unitario
y hacen pensar en este instrumento como uno compuesto por diferentes habilidades, a
partir de las cuales puedan identificarse perfiles característicos de condiciones
neuropsicológicas específicas y monitorear el progreso o deterioro de los pacientes.
14
A través de su historia, el MMSE ha probado su utilidad en el diagnóstico de
cuadros de demencia, especialmente los que se presentan en la tercera edad. No obstante,
este instrumento no es siempre capaz de contribuir de la misma manera a la clarificación
del deterioro del funcionamiento cognitivo asociado con otras condiciones neurológicas
(Herrera et. al., 2007).
En un estudio realizado por Shiroky et al. (2007) se confirman los hallazgos
encontrados por Giordani et al. (1990), respecto a la posibilidad de obtener puntajes altos
en el MMSE y sin embargo presentar deterioro cognitivo. La meta de estos
investigadores era la de determinar si existía la posibilidad de que un paciente
diagnosticado con enfermedad de Alzheimer pudiera obtener un puntaje de 30/30 en el
MMSE. Ellos revisaron 632 casos de archivo de la Clínica de Memoria de McGill,
quienes no mostraban evidencia de historial neurológico, y a quienes, aparte del MMSE,
se les administró una batería completa de evaluación neuropsicológica.
Ellos hallaron 8 casos que reunían todos los criterios de demencia establecidos
por el grupo de trabajo NINCDS/ADRDA (McKhann et al., 1984), y que sin embargo
habían obtenido una puntuación total de 30/30 en el MMSE; más aún, cuatro de estos
ocho pacientes obtuvieron este puntaje a pesar de estar medicados con inhibidores de la
colinesterasa.
Es sumamente importante tener en cuenta en el uso clínico del MMSE la poca
variabilidad en las puntuaciones de los individuos saludables y el alto grado de
variabilidad en los grupos con demencia. Es decir, no siempre una puntuación dentro de
los límites normativos excluye la posibilidad de la presencia de un cuadro de demencia.
El MMSE siempre debe de estar complementado por un buen historial clínico y otros
15
instrumentos de valoración neuropsicológica, para hacer un buen diagnóstico. Grundman
et al. (2004), encontraron que el MMSE tuvo la capacidad para discriminar entre
pacientes que presentaban las características del Deterioro Cognitivo Leve de tipo
amnésico y pacientes con diversos niveles de la enfermedad de Alzheimer.
Los investigadores tomaron un grupo de 769 pacientes con Deterioro Cognitivo
Leve, 107 controles saludables, 122 pacientes con enfermedad de Alzheimer muy leve, y
183 pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Las puntuaciones promedio obtenidas
por cada uno de estos grupos en el MMSE fueron las siguientes: el grupo de controles
saludables obtuvo una media de 29.1 (dt=1.3), el grupo con deterioro cognitivo leve
obtuvo un puntaje promedio de 27.3 (dt=1.9), el grupo con enfermedad de Alzheimer
muy leve obtuvo una media de 23.3 (dt=2.4), y por último, el grupo con enfermedad de
Alzheimer leve obtuvo un puntaje promedio de 19.9 (dt=3.5). Todos estos puntajes
difirieron significativamente con un nivel de confiabilidad p<0.05.
Foldi et al. (2005) llevaron a cabo una investigación en la cual se estudiaron
diferentes componentes del proceso de atención en pacientes con la enfermedad de
Alzheimer. Ellos incluyeron 18 pacientes diagnosticados con dicha condición de acuerdo
a los criterios establecidos por el grupo de trabajo NINCDS-ADRDA (McKhann et al.,
1984). También incluyeron a 18 pacientes controles saludables, quienes fueron
reclutados en centros para ancianos del área de Mineola, N.Y. (Estados Unidos). El
grupo control no llenaba los criterios establecidos para la enfermedad de Alzheimer y no
presentaban otro tipo de enfermedad neurológica o psiquiátrica que pudiese alterar los
resultados de la exploración neuropsicológica.
16
Se les administró a todos los participantes una batería compuesta de instrumentos
neuropsicológicos, dentro de los cuales se incluyó el Mini-Examen de Estado Mental
(MMSE; Folstein, Foistein y McHugh, 1975). El grupo de pacientes diagnosticados con
la enfermedad de Alzheimer obtuvo una puntuación promedio de 22.11 (dt = 3.70), con
valores entre 22 y 27. La media que correspondía a los controles saludables fue 28.89 (dt
= 0.83), con puntuaciones entre 27 y 30.
El MMSE demostró su sensitividad frente al deterioro cognitivo asociado con la
enfermedad de Alzheimer, conjuntamente con otros instrumentos de como el Test de
Vocabulario de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983, 1996) y la sub-prueba de
Clave de números de la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos-III (WAIS-III;
Wechsler, 1997, 1999), entre otros.
Basado en los estudios revisados es posible considerar la utilidad del MMSE
como examen de medida cognitiva global para distinguir poblaciones con diversas
condiciones neurológicas particularmente de carácter degenerativo.
Flicker et al. (1991), describió originalmente el concepto de Deterioro Cognitivo
Leve (DCL). Poco después el termino fue redefinido por Zaudig en 1992 en el Instituto
Max Planck, y nuevamente por Petersen et al., en 1997 y 1999 en la Clínica Mayo
(Mitchell y Shiri-Feshki, 2008; Ganguli, 2004). A pesar del poco tiempo pasado desde
su descripción inicial, este término ha alcanzado un alto reconocimiento entre la
comunidad investigativa y en la práctica clínica.
El DCL ha sido definido como un estado transitorio o limítrofe entre el
envejecimiento normal y la demencia (Petersen et al., 1999). En una descripción más
actualizada, se refiere a la condición clínica entre el envejecimiento normal y la
17
enfermedad de Alzheimer en la cual las personas experimentan un grado mayor de
pérdida de memoria al esperado para su edad y sin embargo no cumplen los criterios
actualmente aceptados para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer a nivel probable
(Petersen et al. 2001a). Gauthier et al. (2006) explican que uno de los rasgos que
caracteriza a esta población es un impedimento leve en el funcionamiento cognitivo,
usualmente la memoria, sin problemas en el resto de las actividades de la vida diaria. Al
observar a estas personas longitudinalmente, ellas progresan hacia un nivel probable de
enfermedad de Alzheimer a una tasa considerablemente mayor en comparación con sus
pares saludables.
El DCL se propuso para designar un estado temprano (anormal), de impedimento
cognitivo, con el cual se podría facilitar la posibilidad de identificar a los individuos que
puedan desarrollar la enfermedad de Alzheimer en un punto más temprano en el declive
cognitivo. De esta forma, el clínico puede desarrollar intervenciones terapéuticas
adecuadas y puede intervenir a tiempo para mejorar la evolución y deterioro de esta
condición (Petersen, 2004).
El DCL es conocido en la literatura como una condición patológica y no como
una manifestación del envejecimiento normal (Petersen, 2004; Petersen et al., 2001b).
Petersen et al. (1999, 2001a, 2001b) propusieron cinco criterios para clasificar el DCL:
(1) queja de memoria (preferiblemente que sea corroborada por un informante), (2) un
impedimento en las funciones de memoria para la edad y nivel educativo, (3) un
funcionamiento cognitivo general preservado, (4) actividades de la vida diaria
preservadas y (5) ausencia de demencia.
18
Un estudio realizado por Bennett et al. (2002), investigó una muestra de 798
participantes sin demencia pertenecientes al clero católico, de los cuáles 211 tenían DCL
y 587 no tenían impedimentos cognitivos. Las personas con DCL eran mayores en
términos de edad y tenían menos años de educación. Los participantes se evaluaron
anualmente por un periodo promedio de 4.5 años. Los resultados reflejaron que el 34%
de los participantes con DCL desarrollaron enfermedad de Alzheimer, en comparación
con 7.2% de los participantes que no tenían impedimento cognitivo. Lo que equivale a
una tasa de conversión anual a demencia del 7.5%. Los autores determinaron que las
personas que tienen DCL están expuestos a desarrollar enfermedad de Alzheimer tres
veces más que aquellos sin impedimentos cognitivos.
Los autores encontraron que las áreas de funcionamiento cognitivo que se vieron
mayormente afectadas en la evaluación neuropsicológica fueron las siguientes. En las
personas con DCL se encontró un declive significativamente más rápido en medidas de
memoria episódica, memoria semántica y velocidad perceptual, pero no en medidas de
memoria de trabajo o habilidad viso espacial, en comparación con las personas sin
impedimentos cognitivos (Bennett et al., 2002).
Además de estos estudios se pueden encontrar otros estudios en la literatura que
se refieren al DCL y sus posibilidades de conversión a una demencia. Petersen et al.
(2001b) nos citan un reporte del Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia
Americana de Neurología en el cual, se estableció que para la detección de demencia en
individuos de los que se sospecha impedimento cognitivo el uso de instrumentos que
miden el declive del funcionamiento cognitivo, específicamente el uso de pruebas como
el Mini-Examen de Estado Mental (MMSE; Folstein, Folstein y McHugh, 1975; Folstein
19
et al. 2001, 2002), deben de ser considerados. De nuevo se reitera la importancia del
diagnóstico temprano para así poder ofrecer al paciente el mejor tratamiento posible y
ofrecerle una mejor calidad de vida.
La investigación de tesis de Jubiz (2009) de la Universidad Maimónides de
Argentina consistió en la validación de la capacidad del Mini-Examen de Estado Mental
(MMSE; Folstein, Folstein y McHugh, 1975; Folistein et al. 2001,2002) para predecir la
ejecución de pacientes que presentan quejas de memoria en una batería de instrumentos
de exploración neuropsicológica.
Se utilizaron dos grupos: un grupo de 30 participantes con los puntajes totales
más bajos en el MMSE y un grupo de 30 participantes con los puntajes totales más altos
en el MMSE. A todos los participantes se les administró una batería formal de
instrumentos neuropsicológicos. La puntuación total del MMSE fue comparada con las
puntuaciones de las pruebas que componían la batería de instrumentos neuropsicológicos.
Los resultados obtenidos en esta investigación mostraron que el MMSE es un
instrumento capaz de predecir la presencia de deterioro de ciertas funciones corticales
superiores y que se evidencia a través de una batería formal de instrumentos
neuropsicológicos.
El objetivo de la presente investigación es darle seguimiento a una recomendación
de la autora, realizar un análisis correlativo de las diferentes secciones o componentes del
MMSE frente a los diferentes instrumentos neuropsicológicos utilizados. Este tipo de
investigación no ha sido realizada hasta este momento y constituye uno de los aportes de
este estudio al conocimiento en la disciplina de la neuropsicología en particular y al
conocimiento en la disciplina de la psicología en general.
20
Base teórica
Modelo de atención
La atención es un concepto utilizado en gran escala entre la población humana.
Es un concepto que forma parte del repertorio de los psicólogos. Este concepto no tiene
una definición estandarizada y es universalmente aceptada entre la comunidad de
psicólogos. La mayoría si están de acuerdo que el cerebro tiene unas limitaciones
inherentes a la capacidad de información que puede procesar (Banich, 2004). El cerebro
no tiene la capacidad de sostener la atención a varios estímulos o tareas simultáneas y
eficazmente por un periodo largo de tiempo. Esta capacidad de dividir la atención a
varios estímulos (1, 2 ó 3) simultáneamente y eficazmente es posible para algunas
personas y esos que sí lo logran es sólo por un periodo limitado ya que la eficiencia
comienza a disminuir inmediatamente. Para los propósitos de este estudio definiremos la
atención como la capacidad limitada de selectivamente procesar la información.
El cerebro es bombardeado con información sensorial que recibimos a todas horas
del día, como también el repertorio de respuestas que podemos dar a una situación en
particular. El cerebro, por decirlo así, tiene un filtro para seleccionar la información en la
cual se va a enfocar y a la que va a responder.
La psicología cognitiva divide la atención en cuatro categorías: alerta y
excitación se consideran los fundamentos de la atención, ya que es lo que permite al
individuo extraer la información del ambiente y de seleccionar una respuesta en particular
(Banich, 2004). Estos dos aspectos fundamentales para la atención están bien bajos
cuando estamos cansados o soñolientos. Las personas tienen menor rendimiento en el
trabajo o cualquier tarea cuando están cansados o soñolientos ya que su capacidad para
21
extraer la información del ambiente y seleccionar respuestas adecuadas está
extremadamente limitada. En casos extremos la capacidad de atención y excitación
puede estar tan disminuida que el individuo prácticamente no responde al mundo externo
y no tiene control sobre su selección de respuestas.
La vigilancia o también conocida como la atención sostenida, es lo que nos
permite estar alerta continuamente. Cuando una persona no puede sostener la atención
por un periodo largo de tiempo, comúnmente se dice que solo tiene la capacidad para
sostener la atención por “un corto periodo de tiempo”. El sostener la atención es
sumamente importante en tareas que requieran continuidad. Por ejemplo, cuando alguien
opera una maquinaria o un automóvil es sumamente peligroso que el individuo se
distraiga ya que esto podría llevar a un accidente automovilístico, alguna herida o se
puede dañar el producto final que se supone esté produciendo la maquinaria. La
capacidad de sostener la atención no es ilimitada, por eso hay que tomar reposos o fijar la
atención en algo diferente.
Por último discutiremos la atención selectiva. Este concepto se refiere a la
capacidad de elegir la información que necesita ser procesada y a la que va a responder
con prioridad en ese momento preciso. Por ejemplo si un individuo está manejando y hay
una canción en la radio que le ha interesado escuchar atentamente su letra, el individuo
tendría que seleccionar la información que necesita para manejar si no quiere causar un
accidente o estacionarse y seleccionar el dedicar su atención a la canción.
Otra forma en que se ha conceptualizado la atención es el recurso o esfuerzo que
hay que dedicar mientras se procesa la información. Adquirir esos recursos o esfuerzos
es sumamente importante ya que nuestra capacidad para procesar información es
22
limitada. En una época se creía que estos recursos no eran diferenciados o eran iguales
(Banich, 2004). No fue hasta que se percataron que cuando había tareas múltiples, estos
recursos se iban extinguiendo para los diferentes componentes a ser procesados. Para
ilustrar este fenómeno, supongamos que usted va quitando piezas de un rompecabezas ya
armado, le van quedando menos piezas cada vez que quite una.
Banich (2004) nos habla de una teoría de múltiples recursos, la cual indica que
pueden existir un par de ‘cajones’ con recursos limitados y cada uno solo puede ser
aplicado a ciertos tipos de procesos. Esto se refiere al conocimiento de que los
procesamientos de cada función son manejados por diferentes partes del cerebro, esto
permitiría más recursos. Por ejemplo: el procesar dos estímulos visuales
simultáneamente podría interferir, mientras que el procesar una línea de información
visual y una auditiva tendrían menos interferencia ya que dependerían de diferentes
partes del cerebro para ser procesadas.
La atención se considera la base para que se faciliten las funciones cognitivas
eficientemente o ineficientemente. Estas funciones incluyen: el lenguaje, la percepción,
las funciones ejecutivas, la memoria, la capacidad de aprendizaje, entre otras. La
atención maneja el flujo y el proceso de información que se requieren para las distintas
funciones. Por eso la evaluación neuropsicológica puede identificar si la atención está
afectando las otras funciones. De esta manera una meta de la rehabilitación
neuropsicológica sería mejorar la atención.
Para los propósitos de este estudio, el cual investigó las funciones cognoscitivas
como la memoria auditiva verbal inmediata, la atención, la memoria auditiva verbal
diferida, la nominación y la percepción viso-espacial se utilizaron los procesos de
23
atención como el marco teórico. Todas las funciones cognoscitivas mencionadas
anteriormente dependen de la atención. De esta manera la atención se considera la base
para que las demás funciones se puedan manifestar.
Modelo de memoria
Para explicar el concepto de memoria comenzaremos con el modelo de
Baddeley (Baddeley, 2003; Baddeley , 2007, Baddeley & Larsen 2007). Este modelo
establece que la memoria de trabajo está compuesta por cuatro componentes: el ejecutivo
central y los subsistemas subordinados (el bucle fonológico, la agenda viso-espacial y el
buffer episódico). El ejecutivo central vendría siendo un sistema de regulación y
supervisión (sistemas atencionales) de toda la memoria de trabajo y a su vez trabaja en
conjunto con el bucle fonológico y la agenda viso-espacial. El ejecutivo central, coordina
ambos sistemas, focaliza la atención y activa representaciones en la memoria a largo
plazo. El bucle fonológico está relacionado con la información auditiva y verbal.
Provee un medio para la retención temporera de la información verbal. Posee dos
subcomponentes: un almacén temporero (este es capaz de retener la información por un
periodo de segundos). El Segundo subcomponente es un proceso de repaso activo (este
mantiene la información a través de la sub-vocalización y al convertir las
representaciones obtenidas en un código fonológico). El mantener representaciones
obtenidas se refiere a la capacidad de nombrar las cosas observadas que puedan ser
identificadas por un nombre.
La agenda viso-espacial, está relacionado a la información visual y espacial. A la
misma vez, representa dos subcomponentes: un almacén visual y el subcomponente
activo de procesamiento. El almacén visual se relaciona con la retención de la
24
información visual porque no ha sido cambiada por la codificación, sin embargo el
subcomponente activo posee un procesamiento activo, así permite la integración de los
datos espaciales retenidos. Por último, el buffer episódico, es un sistema de
almacenamiento temporal que se compone de la información de los subsistemas
mencionados y la memoria a largo plazo en una representación episódica. Este sistema
también es la interfase con la memoria a largo plazo, percepción y acción (Baddeley.
2003). Según el modelo el buffer episódico tiene una capacidad multi-dimensional de
codificación que permite que otros sistemas se puedan integrar. Como también es
accesible a través del estado consciente provee un proceso de encuadernar y de
recuperación Baddeley (2003). El buffer episódico transfiere la información codificada a
la memoria de largo plazo. Se consideran dos tipos principales de almacenar la
información (explícita e implícita). La explícita se refiere a información de episodios o
cosas que han ocurrido (sucesos). La implícita se refiere a información de tareas del
diario o de rutina (manejar un auto, tareas rutinarias del empleo). La memoria a largo
plazo se refiere a una base de datos.
Modelo proceso viso-espacial
Marr (1982) presentó su teoría de visión computacional el cual describe desde un
modelo computacional la forma en que el cerebro humano reconoce o percibe
visualmente los objetos. Marr sugirió que el cerebro construye una serie de
representaciones o imágenes de su entorno al hacer inferencias de información básica que
es adquirida a través de la retina. Estas representaciones eventualmente llevan a
reconocer el objeto. Marr establece que el cerebro o la computadora tienen que hacer un
número de computaciones para resolver un problema, no importa si el sistema está
25
compuesto por neuronas o microfichas. Este autor propuso 3 tipos principales de
representaciones.
La primera el esquema primitivo, este viene siendo como un bosquejo rústico de
la representación y está basado en un marco coordinado y centrado en el observador. El
consideró que había dos esquemas primitivos, uno crudo y otro completo. El esquema
primitivo computa o calcula los cambios de la intensidad de la luz recibidos en la retina a
través de toda la capacidad visual. De esta manera provee información de contrastes
claros a oscuros y sus relaciones geométricas. También identifica líneas virtuales,
bordes, fronteras, bultos, curvas intersecciones, terminaciones y segmentos. El esquema
completo es un poco más sofisticado aunque todavía continua siendo bi-dimensional.
Este agrupa los elementos por principios tipo gestálticos el cual indica que las partes
deben de ser agrupadas para que sean percibidas como un entero. Estos principios
consideran que las partes más cercanas de una a la otra se perciben como partes de un
objeto.
El segundo esquema es la representación 2½ dimensional, el cual es una
representación un poco más elaborada. Esta nos provee orientación de la profundidad
relativa de las superficies y sus contornos. También nos provee con la distancia del
observador, terminaciones o discontinuidades de la superficie y de la profundidad. Esta
representación está basada en un marco coordinado y centrado en el observador. Aunque
este segundo esquema nos provee más información, todavía la representación no está
completa y no es una representación 3 dimensional.
En el tercer y último esquema ya es una representación 3 dimensional. De esta
manera obtenemos una representación volumétrica del objeto el cual tiene una
26
orientación invariante. Esto significa que las relaciones entre las diferentes partes del
objeto pueden ser identificadas específicamente sin importar el ángulo en que se esté
observando. Al obtener una imagen rígida del objeto que tiene una orientación invariante
hace que su organización espacial sea en un marco coordinado centrado en-el-objeto en
vez de estar centrado en el observador. Esta representación volumétrica no solamente
describe la forma general del objeto pero también describe otros aspectos del objeto 3
dimensional.
Los dos primeros esquemas dependen de la observación por que en esas etapas si
el observador se mueve la representación puede cambiar. En el tercer esquema tan
pronto la imagen es construida y sus partes correctamente identificadas se hacen
referencia a la imagen y sus partes. Esta es una explicación simple de este modelo de
percepción viso–espacial. Para obtener la imagen también requiere de memoria y para
construirla o dibujarla depende de la habilidad motriz.
Justificación
El MMSE es de gran utilidad en lugares donde la hospitalización es corta y hay
que intentar de ayudar al paciente a obtener los mayores resultados de la rehabilitación de
sus funciones cognoscitivas. Es extremadamente difícil utilizar una batería
neuropsicológica en todos los pacientes cuando el tiempo de hospitalización es corto.
Muchos pacientes tampoco están en condiciones de participar en la administración de una
batería neuropsicológica, tal vez por la complejidad y severidad de su trauma cerebral.
Muchos tienden a tener pocos recursos neuropsicológicos y tienden a cansarse más
pronto, por eso es que también el tratamiento de rehabilitación neuropsicológica es de un
corto periodo, dependiendo de lo que el paciente resista. Los resultados del MMSE
27
ayudan a enfocar la rehabilitación del paciente en las áreas particulares que han sido
afectadas (atención, concentración, orientación, memoria, lenguaje, cálculo, percepción
viso–espacial). Si quedase alguna duda del funcionamiento de alguna área en particular,
se le puede aplicar una sola prueba que corresponda a la función valorada por la sub-
parte en la cual tenemos duda para así corroborar o abundar en el déficit.
La intención de este estudio fue validar las sub-partes del MMSE con las pruebas
que miden la misma función y que ya hayan sido validadas de manera independiente. La
aportación es dar más seguridad y confianza a los neuropsicólogos en los resultados del
MMSE. De esta manera hay mayor confianza en que se está enfocando en rehabilitar las
áreas de funcionamiento que realmente están afectadas en cada paciente y el tratamiento
es adecuado. También tendríamos más confianza en los diagnósticos que nos puedan
dirigir en el tratamiento. Por último, el equipo de tratamiento (médicos, enfermeras y
terapistas) también podría tener mayor confianza en los resultados y consulta del
neuropsicólogo.
Hipótesis
El planteamiento del problema y los objetivos de esta investigación nos llevan a
establecer las siguientes hipótesis:
1. Hipótesis Nula 1: Las puntuaciones de la 2da sub-parte del MMSE que mide
la capacidad de Memoria auditiva-verbal inmediata no tiene correlación con
las puntuaciones de la lista Al de la prueba de Aprendizaje Auditiva-Verbal de
Rey.
2. Hipótesis Alterna 1: Las puntuaciones de la 2da sub-parte del MMSE que
mide la capacidad de Memoria auditiva-verbal inmediata tiene correlación
28
con las puntuaciones de la lista Al de la prueba de Aprendizaje Auditiva-
Verbal de Rey.
3. Hipótesis Nula 2: Las puntuaciones de la 3ra sub-parte del MMSE que mide
la capacidad para enfocar la atención y ejecutar eficientemente no tiene
correlación con las puntuaciones de la prueba de símbolos y dígitos.
4. Hipótesis Alterna 2: Las puntuaciones de la 3ra sub-parte del MMSE que
mide a la capacidad para enfocar la atención y ejecutar eficientemente tiene
correlación con las puntuaciones de la prueba de símbolos y dígitos.
5. Hipótesis Nula 3: Las puntuaciones de la 4ta sub-parte del MMSE que mide
Memoria auditiva-verbal diferida no tiene correlación con las puntuaciones de
la lista A7 del Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey.
6. Hipótesis Alterna 3: Las puntuaciones de la 4ta sub-parte del MMSE que
mide Memoria auditiva-verbal diferida tiene correlación con las puntuaciones
de la lista A7 del Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey
7. Hipótesis Nula 4: Las puntuaciones de la 5ta sub-parte del MMSE que mide
la función nominativa del lenguaje no tiene correlación con las puntuaciones
de la prueba de Vocabulario de Boston en su versión de 30 ítems.
8. Hipótesis Alterna 4: Las puntuaciones de la 5ta sub-parte del MMSE que
mide la función nominativa del lenguaje tiene correlación con las
puntuaciones de la prueba de Vocabulario de Boston en su versión de 30
ítems.
29
9. Hipótesis Nula 5: Las puntuaciones de la 8va sub-parte del MMSE que
mide la organización de la percepción viso-espacial no tiene correlación con
las puntuaciones de la prueba de la Figura Compleja de Rey.
10. Hipótesis Alterna 5: Las puntuaciones de la 8va sub-parte del MMSE que
mide la organización de la percepción viso-espacial tiene correlación con las
puntuaciones de la prueba de la Figura Compleja de Rey.
Definición de las variables
Variable independiente
En la presente investigación la variable independiente está representada por las
puntuaciones obtenidas en las siguientes áreas del Mini-Examen de Estado Mental
(Folstein, Folstein y McHugh, 1975; Folstein et. al. 2001,2002).
En la segunda sub-parte del MMSE que mide la capacidad de memoria auditiva-
verbal Inmediata las puntuaciones están constituidas por 3 puntos de un total de 30.
En la tercera sub-parte del MMSE se mide la capacidad para enfocar la atención y
ejecutar eficientemente. Las puntuaciones están constituidas por 5 puntos de un total de
30.
En la cuarta sub-parte del MMSE que mide la Memoria auditiva-verbal diferida
las puntuaciones están constituidas por 3 puntos de un total de 30.
En la quinta sub-parte del MMSE se mide la función nominativa del lenguaje y
las puntuaciones están constituidas por 2 puntos de un total de 30.
En la octava sub-parte del MMSE se mide la organización de la percepción viso-
espacial y las puntuaciones están constituidas por 1 punto de un total de 30.
30
Las variables dependientes de la presente investigación serán representadas por
los resultados obtenidos por los participantes en las diferentes pruebas que se utilizan en
la medición de las funciones cerebrales tales como la capacidad de memoria auditiva-
verbal inmediata, la capacidad para enfocar la atención y ejecutar eficientemente, la
capacidad de memoria auditiva-verbal diferida, la capacidad de función nominativa y la
capacidad de organización de la percepción viso-espacial.
Para la valoración de la capacidad de memoria auditiva-verbal inmediata se ha
utilizado la lista Al del Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (Schmidt, 1996).
Para la valoración del proceso de enfocar la atención y ejecutarla eficientemente
se ha utilizado el Test de Símbolos y Dígitos en sus versiones escrita y oral (Smith,
1973).
Para la valoración del proceso de memoria auditiva-verbal diferida se ha utilizado
la lista A7 del Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (Schmidt, 1996).
Para la valoración de la función nominativa del lenguaje se ha utilizado el Test de
Vocabulario de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983).
Para la valoración de la función de la organización de la percepción viso-espacial
se ha utilizado el Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth (Rey, 1997).
Una versión del Mini-Examen de Estado Mental (MMSE) se encuentra en el
Apéndice I de esta investigación.
Definición de términos
Para fines de la presente investigación correlacionar significa, la comparación de
dos o más variables que se pretende ver si están o no relacionadas en los mismos sujetos
por medio del coeficiente de correlación producto-momento de Pearson.
31
Para fines de la presente investigación enfocar la atención y ejecutar
eficientemente se refiere a la puntuación total obtenida por los participantes en el Test de
Símbolos y Dígitos en su versión escrita y en su versión oral (Smith, 1973).
Para fines de la presente investigación fluidez verbal significa la puntación total
obtenida por los participantes en el Test de Asociación Controlada de Palabras (Spreen y
Strauss, 1998).
Para fines de la presente investigación función nominativa del lenguaje significa
la puntuación total obtenida por los participantes en el Test de Vocabulario de Boston en
su versión de 30 componentes (Kaplan, Goodglass, y Weintraub, 1983).
Para fines de la presente investigación memoria auditiva-verbal inmediata
significa la puntuación total obtenida por los participantes en la lista Al del Test de
Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (Schmidt, 1996).
Para fines de la presente investigación aprendizaje auditivo-verbal de palabras
significa la puntuación total obtenida por los participantes en la lista A5 del Test de
Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (Schmidt, 1996).
Para fines de la presente investigación memoria auditiva-verbal diferida significa
la puntuación total obtenida por los participantes en la lista A7 del Test de Aprendizaje
Auditivo-Verbal de Rey (Schmidt, 1996).
Para fines de la presente investigación organización de la percepción de estímulos
visuales complejos significa la puntuación total obtenida por los participantes en la
administración de copia del Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth (Rey, 1997).
32
CAPÍTULO II
METODOLOGÍA
Diseño de la investigación
El presente estudio es uno de correlación, estos miden dos o más variables y su
relación en los mismos participantes y después se analiza la correlación. Es importante
mencionar que, en la mayoría de los casos, las mediciones en las variables a correlacionar
provienen de los mismos participantes. No es común que se correlacione en mediciones
de una variable hechas en unas personas con mediciones de otra variable realizadas en
otras personas. La utilidad y el propósito principal de los estudios correlaciónales son
saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de
otra u otras variables relacionadas. Es decir, para intentar predecir el valor aproximado
que tendrá un grupo de individuos en una variable, a partir del valor que tienen en la
variable o variables relacionadas. En el caso de que dos variables estén correlacionadas,
ello significa que una varía cuando la otra también varía (la correlación puede ser positiva
o negativa). Si es positiva quiere decir que sujetos con altos valores en una variable
tenderán a mostrar altos valores en la otra variable. Si es negativa, significa que sujetos
con altos valores en una variable tienden a mostrar bajos valores en la otra variable. Si
no hay correlación entre las variables, esto nos indica que éstas varían sin seguir un
patrón sistemático entre sí. Habrá sujetos que tengan altos valores en una de las dos
variables y bajos en la otra, sujetos que tengan altos valores en una de las variables y
valores medios en la otra, sujetos que tengan altos valores en una variable y altos en la
otra, sujetos con valores bajos en una variable y bajos en la otra y sujetos con valores
medios en las dos variables. Si dos variables están correlacionadas y se conoce la
33
correlación, se tienen bases para predecir con mayor o menor exactitud. El valor
aproximado que tendrá un grupo de personas en una variable, sabiendo qué valor tiene en
la otra variable. Como se mencionó antes, la correlación nos indica tendencias (lo que
ocurre en la mayoría de los casos).
Descripción de la población y selección de la muestra
La población que se utilizara para fines de esta investigación está constituida por
pacientes quienes fueron remitidos a la consulta de un servicio neuroconductual por
llevar una queja principal de déficit de memoria a su médico primario. A estos pacientes
se les administró una batería de instrumentos de corte neuropsicológico para determinar
la naturaleza de sus quejas.
La muestra escogida para esta investigación está compuesta por 50 archivos de
casos de pacientes referidos a la consulta de un servicio neuroconductual. El motivo
principal del referido de los pacientes seleccionados para la muestra ha sido la presencia
de quejas de déficits de memoria. Los pacientes fueron referidos por sus respectivos
médicos primarios. Los 50 pacientes serán seleccionados de manera consecutiva, según
llenen los requisitos de inclusión: pacientes hispanos mayores de 40 años, con déficits de
memoria, ausencia de diagnóstico de enfermedad neurológica, tales como: la enfermedad
de Alzheimer, demencia cerebro-vascular, enfermedad de Parkinson, historial de
esclerosis múltiple, accidentes cerebro-vasculares, entre otros. A estos pacientes se les
había administrado el protocolo de evaluación neuropsicológica.
34
Instrumentos y validación
Además del Mini-Examen de Estado Mental (Folstein, Folstein y McHugh, 1975;
Folstein et al. 2001,2002), en esta investigación se utilizaran cuatro pruebas
neuropsicológicas adicionales para evaluar diferentes funciones cognitivas como son la
memoria auditiva-verbal inmediata, la capacidad para enfocar la atención y ejecutar
eficientemente, la memoria auditiva-verbal diferida, la función nominativa del lenguaje y
la capacidad para organizar la percepción de estímulos visuales complejos. Los cuatro
instrumentos neuropsicológicos han sido administrados y corregidos de acuerdo a lo
estipulado por sus autores en sus respectivos manuales.
Test de símbolos y dígitos
El Test de Símbolos y Dígitos (Symbol Digit Modalities Test; SDMT; Smith,
1973, 1982,2002) fue creado por Aarón Smith en 1973 para detectar la presencia de
disfunción cerebral sin que fuese necesariamente focalizada. Para que el individuo
pueda obtener una puntuación adecuada, hay que utilizar varias funciones las cuales
deben ejecutarse ágilmente. Se requiere de la capacidad para asociar, la memoria
incidental, la capacidad para enfocar la atención y ejecutar eficientemente, así como la
agilidad óculo-motora en la versión escrita y la función nominativa del lenguaje en la
versión oral.
El SDMT consta de 120 reactivos ubicados en ocho filas de 15reactivos cada una.
En la parte superior de cada reactivo hay un símbolo y en la parte inferior un espacio para
escribir el numero asignado a cada símbolo relacionada a una clave que se encuentra en
la parte superior de la hoja de respuesta. La clave consta de nueve símbolos diferentes y
los números del a1 9, cada uno ubicado debajo de un símbolo diferente. La clave se
35
mantiene a la vista de los pacientes a través de la duración de la tarea, tanto escrita como
oral. Los primeros 10 reactivos de la primera fila se utilizan como práctica antes de
empezar a tomar el tiempo. Una vez completando el ejemplo se conceden 90 segundos
para realizar la administración escrita, y luego 90 segundos para la versión oral.
Benedict et al. (2008) estudiaron una muestra de 76 participantes con esclerosis
múltiple (EM) y 25 controles saludables. Los participantes fueron pareados en
características demográficas. Se les administró SDMT y el MS Neuropsychological
Screening Questionnaire (MSNQ). Su objetivo era determinar si estas pruebas eran
estables o confiables. Se les administraron estas pruebas consecutivamente por 6 meses.
Los resultados demostraron que ambas pruebas SDMT y el MSNQ tenían buena o
excelente confiabilidad a pesar de haberse administrado en varias ocasiones. Ellos
también concluyeron que los resultados de estas breves pruebas proveían información
independiente del estado mental del paciente con EM y que eran confiables aun cuando
se hayan repetido en varios meses.
O’Bryant et al. (2007) se dedicaron a estudiar la relación de ejecución del SDMT
en diferentes grupos étnicos. Los participantes fueron compuestos por 168 estudiantes
universitarios (81 indo-europeos, 49 afro-americanos, 20 americanos de origen asiático y
18 hispanos) y 24 pacientes Infectados crónicamente con Hepatitis C.
Ellos concluyeron que sus resultados revelaron que no había una diferencia
significativa entre los grupos étnicos. También expresaron que esos resultados sirven de
base preliminar para indicar que el SDMT es válido a través de grupos étnicos.
Yuspeh et al. (2002) estudiaron una muestra de 114 participantes con una batería
de instrumentos neuropsicológicos con el fin de explorar las diferencias que se pueden
36
encontrar en términos de las funciones ejecutivas entre pacientes con demencia producida
por la enfermedad de Alzheimer y la demencia sub-cortical vascular isquémica. A todos
los participantes de esta investigación se les administró la versión escrita del SDMT. Se
incluyeron en esta investigación 47 pacientes con diagnóstico de enfermedad de
Alzheimer quienes obtuvieron un puntaje promedio de 22.84, un grupo de 29 pacientes
con diagnóstico de demencia sub-cortical vascular isquémica quienes obtuvieron una
puntuación promedio de 19.01, y una muestra de 38 participantes sin diagnóstico quienes
obtuvieron una puntuación promedio de 38.42.
Los resultados de esta investigación indican que tanto la demencia relacionada
con la enfermedad de Alzheimer como la demencia relacionada con la enfermedad sub-
cortical vascular isquémica afectan de forma adversa el funcionamiento neurocognitivo
de los pacientes que sufren dichas condiciones. En este sentido, el SDMT demostró ser
un instrumento sensitivo a la presencia de factores nocivos que afecten el cerebro.
De acuerdo al modelo de atención propuesto y validado por Mirsky (1987) y
Mirsky et al. (1991), en la presente investigación se ha utilizado el Test de Símbolos y
Dígitos como una medida de la capacidad para focalizar la atención y ejecutar
eficientemente.
Test de vocabulario de Boston
La función nominativa del lenguaje es uno de los procesos que se afectan con
facilidad cuando ocurre cualquier tipo de lesión cerebral (Luria, 1974; 1966). Esta
función de nombrar por confrontación es compleja y cubre un gran territorio cerebral.
Este proceso se inicia con la entrada de información visual al lóbulo occipital, de donde
pasa a la zona posterior de asociación en la región parieto-temporo-occipital. Es ahí
37
donde ocurre la asociación del estímulo visual con la huella de memoria auditiva para
luego darle un rótulo verbal. Una vez se ha establecido esta relación, el mensaje se
transmite a través del fascículo arqueado a la zona de Broca. De allí el mensaje es
enviado inmediatamente a la región posterior del lóbulo frontal, donde se organizan los
movimientos del aparato fono-articulador. La función nominativa del lenguaje para
efectos de esta investigación ha sido medida a través del Test de Vocabulario de Boston
(Kaplan, Goodglass, y Weintraub, 1983). Esta prueba surgió como un procedimiento
adicional al Examen de Diagnóstico de la Afasia de Boston (Goodglass, y Kaplan, 1983;
1996), aunque a través de los años esta prueba ha tenido su propio reconocimiento
(Spreen, y Strauss, 1998). Existen cuatro versiones de esta prueba las cuales contienen
entre 15 y 85 reactivos. La versión original publicada por sus autores es de 60 reactivos
(Kaplan, Goodglass, y Weintraub, 1983), siendo esta la que se utiliza con más frecuencia
en las evaluaciones neuropsicológicas. La versión de 15 reactivos ha sido mayormente
utilizada en investigaciones sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
relacionadas (Morris et al., 1989). La versión de 30 reactivos usualmente consta de los
dibujos pares o nones de la versión de 60 reactivos y también es frecuentemente utilizada
en investigaciones (Saxton et al., 2000). Esta versión es muy útil si se planifica evaluar a
un paciente más de una vez. La versión de 85 reactivos es parte de la versión ampliada
de la Batería Neuropsicológica de Halstead Reitan (Heaton, 1991).
La prueba consta de dibujos monocromáticos de objetos que el paciente debe
nombrar al momento que se le presentan. El paciente está permitido ver cada dibujo por
un periodo de 20 segundos, a no ser que indiquen que no saben el nombre del objeto. Al
no haber una respuesta por parte del paciente, se comienzan a introducir claves. La
38
primera clave que se le ofrece al paciente es de tipo semántica, es decir, se le lee la
descripción del objeto que acompaña cada reactivo en la hoja de anotaciones. Si no hay
una respuesta correcta, entonces se le ofrece una clave de tipo fonética, que está
compuesta del primer sonido asociado con el nombre del objeto. La puntuación se
obtiene al sumar el número de respuestas correctas emitidas espontáneamente frente a la
lámina y el número de respuestas correctas emitidas cuando se ofrece la clave semántica.
En Jefferson et al. (2007) se dedicaron a establecer normas para un grupo
geriátrico con la versión de 30 reactivos del BNT. Los autores expresaron que sus
resultados sugieren que la ejecución en la versión de 30 reactivos del BNT está
influenciada por género raza y nivel educacional. Ellos indican que el aspecto de género
es mayormente influenciado por un nivel de educación más alto en hombres mayores de
edad. En el aspecto de la diferencias en la ejecución entre las razas también le atribuyen
la diferencia al nivel de educación.
Como se ha mencionado antes la importancia de validar las pruebas con normas
es de suma importancia para obtener interpretaciones adecuadas.
En otro estudio por Jager et al. (2003) investigaron la sensibilidad y la
especificidad de varios instrumentos neuropsicológicos utilizados para detectar deterioro
cognitivo leve, impedimentos cognitivos asociados a la enfermedad de Alzheimer y
aquellos asociados a la presencia de alguna enfermedad vascular. Ellos estudiaron
cuatro grupos en esta investigación: un grupo de 51 controles saludables, un grupo de 29
pacientes con deterioro cognitivo leve, un tercer grupo de 60 pacientes con diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer a nivel posible o probable, y final mente un grupo de 2
pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebro vascular.
39
Se les administró a todos los participantes la versión de 30 reactivos del BNT.
Ellos encontraron que los pacientes con deterioro cognitivo leve obtuvieron una
puntuación promedio más alta que los pacientes con demencia relacionada con una
enfermedad cerebro vascular, quienes a su vez obtuvieron una puntuación más alta que
los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Este hallazgo es importante puesto que nos indica que este instrumento no sólo
fue útil en el diagnóstico de la presencia de demencia, sino que también es útil en el
diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de demencia.
Para efectos de esta investigación, el BNT se ha utilizado para valorar la
capacidad de la función nominativa del lenguaje en participantes que reportaron quejas de
memoria.
Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey
La capacidad de memoria auditiva verbal inmediata y la memoria auditiva verbal
diferida fueron estudiadas en la presente investigación con el uso del Test de Aprendizaje
Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning TAAVR; Test; Schmidt, 1996).
La primera versión de un instrumento que midiese memoria en la que los
pacientes escuchaban una lista de 15 palabras fue desarrollada por Edouard Clarapede
(Boake, 2000). En este instrumento se requería recordar la lista solo una vez y los
pacientes la reproducían de forma escrita.
André Rey, estudiante de Clarapede, desarrolló el Test de Aprendizaje Auditivo
Verbal (Schmidt, 1996) tal y como se conoce hoy día. Este instrumento cuenta con una
lista de 15 palabras, las cuales se les leen a los pacientes una por segundo, pidiéndoles
que las recuerden, sin importar el orden. La prueba establece una curva de aprendizaje
40
presentando la lista de palabras cinco veces (A1-A5). Después se les lee una segunda
lista (B 1), la cual se les pide que las repitan y se les pide posteriormente a estos que
recuerden la lista inicial (A6) sin que se les vuelva a leer. A los 20 minutos después se
les pide a los pacientes recuerden de nuevo la lista original y las recordadas se anotan en
la lista (A7). Se ha estado asumiendo por años que esta prueba (Rey, 1964; Schmidt,
1996; Spreen y Strauss, 1998) es sensible a las disfunciones del lóbulo temporal
izquierdo, particularmente en las porciones internas.
En Estévez- González et al. (2003) quisieron confirmar que el Test de
Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (TAAVR) (Schmidt, 1996) ayudaba en la detección
temprana de la demencia tipo Alzheimer (DAT). Los autores utilizaron 116
participantes, a los cuales se les administró una batería neuropsicológica que incluía el
TAAVR. Estos participantes tenían quejas de memoria y participaron del estudio
longitudinal por 2 años. De los 70 pacientes que formaron el grupo de estudio, 27
desarrollaron DAT probable, 17 no se les encontró impedimento cognitivo y 26 fueron
diagnosticados con DCL. Los pacientes diagnosticados con DAT probable mostraban
resultados más bajos y con más frecuencia obtenían una puntuación de 0 en la lista 6 y
tenían un 75% más de olvido entre la lista 5 y 6.
Los autores concluyeron que sus resultados confirman el papel del TAAVR en la
predicción de la DAT probable y sugieren que se utilice esta prueba en la evaluación
temprana de pacientes con quejas subjetivas de memoria.
Ellos también informan que las medidas más confiables fueron el total de palabras
en las listas del 1 al 5 y 0 en la última lista después de 20 min. Ellos también expresan
41
que el TAAVR ayuda a diferenciar entre pacientes sin problemas cognitivos, DAT
probable, DCL y pacientes con un declive cognitivo normal por la edad.
En Suecia, Nordlund et al. (2008) compararon los perfiles neuropsicológicos de
tres grupos de participantes. Un primer grupo estaba compuesto por 73 participantes con
deterioro cognitivo cuyas concentraciones de tau y af 342 en fluido céfalo raquídeo eran
normales (DCL-norm); un segundo grupo de 73 participantes con deterioro cognitivo
leve cuyas concentraciones de dichos marcadores biológicos eran anormales (DCL-
anorm); y un último grupo de 50 controles normales. Dentro de la batería
neuropsicológica que se le administró a todos los participantes se incluyó el Test de
Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Schmidt, 1996).
Los autores nominaron una condición aprendizaje (A1-A5), no se encontraron
diferencias significativas entre el grupo de controles saludables y el grupo con DCL-
norm. Sin embargo, el Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Schmidt, 1996)
pudo discriminar significativamente entre el grupo de controles saludables y el grupo con
DCL-anorm, y pudo diferenciar también significativamente entre el grupo de
participantes con DCL-norm y el grupo con DCL-anorm. La misma tendencia se observó
en los resultados que obtuvieron los participantes en la condición de recuerdo diferido
A7.
Estos resultados muestran la utilidad del Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de
Rey (Schmidt, 1996) entre muestras de pacientes sin problemas cognitivos y pacientes de
los cuales se sospecha alguna disfunción cerebral.
42
Test de la figura compleja de Rey Osterrieth
El Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth (Rey, 1941) surgió como un
instrumento para diferenciar pacientes con daño cerebral de otros diagnósticos. En
aquella época se buscaba la presencia de organicidad, es decir, la presencia de una causa
orgánica de los síntomas presentados por el paciente psiquiátrico. Posteriormente, la
administración e interpretación de este instrumento fueron modificadas al incorporar un
nuevo sistema de corrección (Osterrieth, 1944), convirtiéndose en el Test de la Figura
Compleja de Rey Osterrieth (Rey, 1959,2003; Meyers y Meyers, 1995) que se utiliza en
la actualidad.
Esta prueba es usualmente administrada para evaluar la praxis viso-constructiva
cuando se les pide a los pacientes que copien la figura, y como medida de memoria visual
cuando se le pide que la reproduzcan a diferentes intervalos de tiempo. En la condición
de la administración de copia se les presenta la figura a los pacientes y se les pide que la
copien. La figura se presenta de forma horizontal con el rombo pequeño hacia abajo. Se
les indica a los pacientes que reproduzcan la figura lo mejor que puedan, y se les indica
que deben prestar atención a los detalles, así como a las proporciones. Aunque la
ejecución del paciente es cronometrada, el paciente no tiene que apresurarse porque la
puntuación no va a depender de la velocidad de ejecución.
Los pacientes comienzan la figura compleja con un lapicero de un color
determinado, el cual va a ser sustituido en un intervalo de tiempo, de forma que
usualmente se deben utilizar tres o cuatro lapiceros de colores diferentes para la ejecución
de la copia. EI uso de lapiceros de diferentes colores permite mantener un registro de
como el paciente enfrenta la tarea y cuáles dimensiones de la figura compleja llaman su
43
atención inicialmente hasta su terminación. Esta modalidad de administración fue
sugerida por Rey (1941) como alternativa a tener que tomar nota sobre la ejecución de los
pacientes.
Aunque Rey (1959) sugiere que se l1eve a cabo una segunda copia de la figura
compleja, pidiéndoles a los pacientes que intenten copiarla de otra forma, este
procedimiento no es usualmente realizado y se pasa directamente a las administraciones
de memoria en diferentes plazos de tiempo. En ocasiones, se le puede pedir al paciente
que reproduzca la figura compleja de memoria después de 3 minutos de haber
completado la copia de la figura, la cual se puede clasificar como reproducción de
memoria inmediata. La reproducción de la figura compleja de memoria a los treinta
minutos de completada la copia es un procedimiento que se utiliza más a menudo y que
se clasifica como condición de administración de memoria diferida.
Osterrieth (1944) describió el sistema de corrección de 18 componentes de la
figura que se utiliza con mayor frecuencia para derivar las puntuaciones del Test de la
Figura Compleja de Rey Osterrieth. Este último identificó y numeró elementos
específicos de la figura dentro de un esquema gráfico que facilita la identificación de
dichos elementos en el momento de corregir la ejecución de los pacientes. A los
elementos de la figura se le puede acreditar de 0 a 2 puntos, pudiendo lograr una
puntuación máxima de 36. Se asignan dos puntos si el elemento está bien dibujado y
bien ubicado, un punto si el elemento está bien dibujado pero mal ubicado, o mal
dibujado pero bien ubicado. Se asigna medio punto al elemento de la figura compleja
que esté presente pero mal dibujado y mal ubicado, y se asigna cero puntos si el elemento
está ausente o irreconocible.
44
En un estudio realizado en Japón por Kasai et al. (2006), se dedicaron a la tarea de
ver si el Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth (Rey, 1941) podía discriminar
entre pacientes con DCL y el grupo control sano. Ellos utilizaron a 625 participantes de
65 años en adelante. Sus resultados sugieren que el grupo control tenía la habilidad de
aprendizaje intacta para grabar la información y luego extraerla, pero el grupo con DCL
no poseían la misma habilidad. Los resultados de este estudio demuestran la capacidad
del Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth (Rey, 1941) para poder discriminar
entre pacientes con DCL y el grupo control sano.
En otro estudio realizado en Canadá por Jacova et al. (2008), se dedicaron a
caracterizar el perfil neuropsicológico de un grupo de pacientes con impedimento
cognitivo en el área de memoria pero que no llenaban los criterios para un diagnóstico de
demencias. Los autores utilizaron a dos grupos; un grupo de 25 pacientes con
impedimento cognitivo sin demencia, y un grupo de 26 controles saludables. A todos los
participantes se les administró una batería de instrumentos de exploración
neuropsicológica en la que se incluyó la condición de copia del Test de la Figura
Compleja Rey Osterrieth como medida de percepción visual y construcción, y se incluyó
también la condición de memoria diferida como medida de memoria.
La puntuación promedio obtenida por el grupo de participantes con impedimento
cognitivo sin demencia en la condición de copia fue 30.3, mientras que el puntaje
promedio obtenido por los controles en la misma condición fue 32.4. Estos resultados no
arrojaron diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, en la condición de
memoria diferida, la puntuación promedio obtenido por el grupo con impedimento
cognitivo sin demencia fue 8.6, mientras que el grupo de controles saludables obtuvo una
45
puntuación promedio de 17.6. Esta diferencia fue reportada como altamente significativa
por los autores de este estudio.
La validez y confiabilidad
La validez se refiere al grado en que una prueba o instrumento mida lo que
pretende medir. Una forma de validar una prueba es correlacionando los resultados de
una prueba con los resultados de una prueba muy similar. No se espera que exista un
instrumento perfecto, generalmente se espera un grado de error. Entre mayor sea el error
de los valores observados se aleja más del valor real o verdadero. En otras palabras a
mayor error que existe entre los valores de dos pruebas se alejan más de medir lo que
mide la otra, entonces la correlación se va perdiendo o no existe.
La confiabilidad nos indica que tan consistentes y estables son los resultados
obtenidos en una prueba. Existen tres métodos comunes para determinar la
confiabilidad:
1. Se le puede aplicar la misma prueba a varios sujetos en diferentes ocasiones y
luego se hace una correlación de los resultados.
2. Se obtienen los resultados de dos pruebas equivalentes y luego se correlacionan
sus resultados.
3. Se divide la prueba en dos mitades (ítems pares vs nones) y se les aplica una
prueba de correlación.
Para el propósito de validar las 5 sub-partes del MMSE nos guiamos por el proceso de la
validez y confiabilidad.
46
Proceso de recopilación de los datos
Lo primero que ocurre dentro del protocolo de evaluación neuropsicológica
llevado a cabo con los casos de archivo seleccionados para la muestra de esta
investigación fue la toma de un historial clínico. Una vez completada la toma del
historial se le administró a cada paciente el Mini-Examen de Estado Mental (MMSE;
Folstein, Folstein y McHugh, 1975; Folstein et al. 2001, 2002) para determinar el estado
cognitivo general del paciente.
En la segunda sesión, se le administró a cada paciente una batería de instrumentos
neuropsicológicos, la cual incluía los siguientes instrumentos seleccionados para fines de
la evaluación:
a. Test de Símbolos y Dígitos
b. Test de Asociación Controlada de Palabras
c. Test de Vocabulario de Boston
d. Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
e. Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth
f. Test de Retención Visual de Benton
g. Test de Clavijas
Las pruebas fueron administradas por el cuerpo facultativo del Neurobehavioral
Institute of Miami, como parte de las evaluaciones de rutina hechas en dicha institución
clínica y docente.
Serán escogidos 50 casos de archivo de manera consecutiva, según llenen los
requisitos establecidos para su inclusión: pacientes hispanos mayores de 40 años, con
quejas de memoria, ausencia de diagnóstico de enfermedad neurológica, tales como
47
enfermedad de Parkinson, historial de esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer,
demencia cerebro-vascular, accidente cerebro-vascular, entre otros.
Los casos escogidos para el estudio serán identificados por un número asignado.
De esta forma se protege la confidencialidad e identidad de los participantes. Los
resultados de las pruebas administradas se vaciaron en una base de datos que como ya se
explicó, los participantes fueron identificados por números y los expedientes no fueron
removidos de las oficinas privadas del Neurobehavioral Institute of Miami.
Análisis estadístico
Los datos colectados serán analizados en términos de los siguientes
procedimientos estadísticos. Todas las variables continuas serán analizadas a través del
estadístico correlacionar. El análisis de los datos se llevara a cabo por medio del
programa estadístico Excel.
El coeficiente de correlación producto-momento de Pearson (PMCC),
típicamente identificado por r es una medida de la correlación (dependencia linear) entre
dos variables X e Y. Fue desarrolladla por Karl Pearson de una idea similar pero un
poco diferente a la idea presentada por Francis Galton en los 1880s. El coeficiente de
correlación es a veces conocido como la "r de Pearson".
El coeficiente de correlación de Pearson entre dos variables se define como la
covarianza de dos variables dividido por el producto de sus desviaciones típicas:
Esta fórmula define el coeficiente de correlación en población, comúnmente
representada por la letra ρ (rho). Sustituyendo estimados de las covarianzas y varianzas
48
basados en una muestra, nos da el coeficiente de correlación de la muestra, comúnmente
conocido como r.
Una expresión equivalente nos da el coeficiente de correlación como la media de los
productos de las puntuaciones estándar. Basados en una muestra pareada (Xi, Yi), la
muestra de la muestra de la Pearson Correlation coeficiente es:
En donde
Se encuentran las puntuaciones estándar, mediana de la muestra, y la desviación típica de
la muestra.
49
CAPÍTULO III
RESULTADOS
Presentación de los hallazgos
A continuación se discutirán los resultados obtenidos. El análisis de los datos fue
llevado a cabo por el programa Excel en el cual se obtuvo la mediana de la edad la moda
de cada uno de los resultados de las sub-partes del MMSE y las pruebas utilizadas.
También se obtuvo las correlaciones de Pearson entre las sub-partes del MMSE y las
pruebas utilizadas. Se hicieron los análisis a base de tres grupos: el total de los
participantes hombres y mujeres está compuesto de n = 50 (25 hombres y 25 mujeres).
El segundo grupo está formada por las mujeres (n=25) y el tercer grupo está formada por
los hombres (n = 25). Esto nos brinda la oportunidad de observar si hay diferencias por
género.
Tabla 1 – Total de sujetos (mujeres y hombres) edad mediana
Total de sujetos (mujeres y hombres) edad mediana
Género Mujeres Hombres Edad Mediana
Total (n=50) 25 25 73.94
Podemos observar en la tabla 1 que en el primer grupo o sea el grupo total de
participantes, la edad mediana es de 73.94 años. Este grupo está compuesto por 25
mujeres y 25 hombres formando así el primer grupo.
50
Tabla 2 - Total de sujetos (mujeres y hombres) la moda de las respuestas (sub parte del
Mini-Examen de Estado Mental)
Total de sujetos (mujeres y hombres) la moda de las respuestas
Sub parte del MMSE Moda
Memoria inmediata 3
Atención 5
Memoria Diferida 3
Nominación 2
Percepción Viso-espacial 1
Total (n=50)
En la tabla 2 se encuentra la moda de respuesta del grupo total n=50 de las sub-
partes del MMSE. En el área de memoria inmediata la sub-parte del MMSE que mide
memoria inmediata obtuvo una moda de respuesta de 3. En el área de atención la sub-
parte del MMSE que mide esta función obtuvo una moda de respuesta de 5. En el área de
memoria diferida, la sub-parte del MMSE que mide esta función obtuvo una moda de
respuesta de 3. En el área de nominación la sub-parte del MMSE que mide esta función
obtuvo una moda de respuesta de 2. En el área de percepción viso-espacial, la sub-parte
del MMSE que mide esta función obtuvo una moda de respuesta de 1.
Tabla 3 - Total de sujetos (mujeres y hombres) la moda de las respuestas (Prueba
Neuropsicológica)
Total de sujetos (mujeres y hombres) la moda de las respuestas
Prueba Neuropsicológica Moda
Verbal de Rey lista* A1 5
Símbolos y Dígitos 23
Verbal de Rey lista* A7 0
Prueba de Nominación de Boston 24
La Figura Compleja de Rey Osterrieth 0
Total (n=50)
*Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
51
En la tabla 3 se encuentra la moda de respuesta del grupo total n=50 de las
pruebas utilizadas. La lista A1 de la prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
obtuvo una moda de respuesta de 5. La prueba de Símbolos y Dígitos obtuvo una moda
de respuesta de 23. La lista A7 de la prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
obtuvo una moda de respuesta de 0. La prueba de Vocabulario de Boston obtuvo una
moda de respuesta de 24. La Figura Compleja de Rey Osterrieth obtuvo una moda de
respuesta de 0.
Tabla 4 - Total de sujetos (mujeres y hombres) Correlación Pearson
Total de sujetos (mujeres y hombres) Correlación Pearson
Sub parte del MMSE Prueba Neuropsicológica Correlación
Memoria inmediata Verbal de Rey lista* A1 0.138839
Atención Símbolos y Dígitos 0.52024
Memoria Diferida Verbal de Rey lista* A7 0.412974
Nominación Prueba de Nominación de Boston 0.312369
Percepción Viso-espacial La Figura Compleja de Rey Osterrieth 0.632306
Total (n=50)
*Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
En la tabla 4 podemos observar las correlaciones del grupo total. En la memoria
inmediata se obtuvo una correlación de 0.138839 que significa que hubo una pequeña
correlación positiva entre la sub parte del MMSE que mide memoria inmediata y la lista
A1 de Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey. En el área de Atención se
encontró una correlación de 0.52024 el cual representa una fuerte correlación positiva
entre la sub-parte del MMSE que mide atención y la prueba de Símbolos y Dígitos. En el
área de memoria diferida se encontró una mediana correlación positiva de 0.412974 entre
la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida y la lista A7 de la Prueba de
Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey. En el área de nominación se obtuvo una
52
correlación positiva y mediana de 0.312369 entre la sub-parte del MMSE que mide
nominación y la Prueba de Nominación de Boston. En el área de la percepción viso-
espacial se encontró una correlación positiva y fuerte de 0.632306 entre la sub-parte del
MMSE que mide la percepción viso-espacial y la Prueba de la Figura Compleja de Rey
Osterrieth.
Tabla 5 - Grupo de mujeres = edad mediana
Grupo de mujeres = edad mediana
Género Mujeres Edad Mediana
Total (n=25) 25 73.04
Podemos observar en la tabla 5 que el grupo segunda o sea el grupo de las
mujeres obtuvo una edad mediana de 73.04. Este grupo está compuesto por 25
mujeres formando el segundo grupo.
Tabla 6 - Grupo de mujeres y la moda de las respuestas (sub-parte del Mini-Examen de
Estado Mental)
Grupo de mujeres y la moda de las respuestas
Sub parte del MMSE Moda
Memoria inmediata 3
Atención 5
Memoria Diferida 2
Nominación 2
Percepción Viso-espacial 1
Total (N=25)
En la tabla 6 se encuentra la moda de respuesta del grupo 2 o sea el de las
mujeres. En el área de memoria inmediata la sub-parte del MMSE que mide memoria
inmediata obtuvo una moda de respuesta de 3. En el área de atención la sub-parte del
53
MMSE que mide atención obtuvo una moda de respuesta de 5. En el área de memoria
diferida la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida obtuvo una moda de
respuesta de 2. En el área de nominación la sub-parte del MMSE que mide nominación
obtuvo una moda de respuesta de 2. En el área de percepción viso-espacial la sub-parte
del MMSE que mide percepción viso-espacial obtuvo una moda de respuesta de 1.
Tabla 7 - Grupo de mujeres y la moda de las respuestas (Prueba neuropsicológica)
Grupo de mujeres y la moda de las respuestas
Prueba Neuropsicológica Moda
Verbal de Rey lista* A1 5
Símbolos y Dígitos 23
Verbal de Rey lista* A7 0
Prueba de Nominación Boston 27
La Figura Compleja de Rey Osterrieth 0
Total (n=25)
*Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
En la tabla 7 se encuentra la moda de respuesta de las mujeres n=25 de las
pruebas utilizadas. En la lista A1 de la Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
obtuvo una moda de respuesta de 5. En la Prueba de Símbolos y Dígitos obtuvo una
moda de respuesta de 23. En la lista A7 de la Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal
de Rey s obtuvo una moda de respuesta de 0. En la Prueba de Nominación de Boston
obtuvo una moda de respuesta de 27. En la Prueba de la Figura Compleja de Rey
Osterrieth obtuvo una moda de respuesta de 0.
54
Tabla 8: Grupo de mujeres y Correlación Pearson
Grupo de mujeres y Correlación Pearson
Sub parte del MMSE Prueba Neuropsicológica Correlación
Memoria Immediata Verbal de Rey lista* A1 0.180745
Atención Símbolos y Dígitos 0.623496
Memoria Diferida Verbal de Rey lista* A7 0.442325
Nominación Prueba de Nominación de
Boston -0.00732
Percepción Viso-espacial La Figura Compleja de Rey
Osterrieth 0.770694
Total (n=25)
*Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
En la tabla 8 podemos observar las correlaciones del grupo de mujeres. En la
memoria inmediata se obtuvo una correlación de 0.180745 que significa que hubo una
pequeña correlación positiva entre la sub-parte del MMSE que mide memoria inmediata
y la lista A1 de la Prueba Auditiva Verbal de Rey. En el área de Atención se encontró
una correlación de 0.623496 el cual representa una fuerte correlación positiva entre la
sub-parte del MMSE que mide atención y la prueba de Símbolos y Dígitos. En el área de
memoria diferida se encontró una mediana correlación positiva de 0.442325 entre la sub-
parte del MMSE que mide memoria diferida y la lista A7 de la Prueba de Aprendizaje
Auditivo Verbal de Rey. En el área de nominación se obtuvo una puntuación negativa -
0.00732 entre la sub-parte del MMSE que mide nominación y la Prueba de Nominación
de Boston. Esta puntuación negativa indica que no hubo correlación. En el área de la
percepción viso-espacial se encontró una correlación positiva y fuerte de 0.770694 entre
la sub-parte del MMSE que mide la percepción viso-espacial y la Prueba de la Figura
Compleja de Rey Osterrieth.
55
Tabla 9 – Grupo de hombres = edad mediana
Grupo de hombres = edad mediana
Genero Hombres Edad Mediana
Total (n=25) 25 74.84
Podemos observar en la tabla 9 que el tercer grupo o sea el grupo de los hombres
obtuvo una edad mediana de 74.84. Este grupo está compuesto por 25 hombres
formando el tercer grupo.
Tabla 10 – Grupo de hombres y la moda de las respuestas (sub-parte del Mini-Examen
de Estado Mental)
Grupo de hombres y la moda de las respuestas
Sub parte del MMSE Moda
Memoria inmediata 3
Atención 5
Memoria diferida 3
Nominación 2
Percepcion viso-espacial 0
Total (N=25)
En la tabla 10 se encuentra la moda de respuesta del grupo 3 o sea el de los
hombres de las sub partes del MMSE. En el área de memoria inmediata la sub-parte del
MMSE que mide memoria inmediata obtuvo una moda de respuesta de 3. En el área de
atención la sub-parte del MMSE que mide atención obtuvo una moda de respuesta de 5.
En el área de memoria diferida la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida
obtuvo una moda de respuesta de 3. En el área de nominación la sub-parte del MMSE
que mide nominación obtuvo una moda de respuesta de 2. En el área de percepción viso-
56
espacial la sub-parte del MMSE que mide percepción viso-espacial obtuvo una moda de
respuesta de 0.
Tabla 11 – Grupo de hombres y la moda de las respuestas (Prueba Neuropsicológica)
Grupo de hombres y la moda de las respuestas
Prueba Neuropsicológica Moda
Verbal de Rey lista* A1 3
Símbolos y Dígitos 11
Verbal de Rey lista* A7 3
Prueba de Nominación de Boston 30
La Figura Compleja de Rey Osterrieth 30
Total (N=25)
*Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
En la tabla 11 se encuentra la moda de respuesta del grupo 3 o sea el de los
hombres en las Pruebas neuropsicológicas. En la lista A1 de la Prueba de Aprendizaje
Auditivo Verbal de Rey obtuvo una moda de respuesta de 3. La prueba del Símbolos y
Dígitos obtuvo una moda de respuesta de 11. La lista A7 de la Prueba de Aprendizaje
Auditivo Verbal de Rey obtuvo una moda de respuesta de 3. La Prueba de Nominación
de Boston obtuvo una moda de respuesta de 30. La prueba de la Figura Compleja de
Rey Osterrieth obtuvo una moda de respuesta de 30.
Tabla 12 – Grupo de hombres y Correlación Pearson
Grupo de hombres y Correlación Pearson
Sub parte del MMSE Prueba Neuropsicológica Correlación
Memoria inmediata Verbal de Rey lista* A1 0.097814
Atención Símbolos y dígitos 0.436934
Memoria diferida Verbal de Rey lista* A7 0.455329
Nominación Prueba de nominación de
Boston 0.512193
Percepción viso-espacial La figura compleja de
57
Rey Osterrieth 0.544473
Total (n=25)
*Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
En la tabla 12 podemos observar las correlaciones del grupo de Hombres. En la
memoria inmediata se obtuvo una puntuación positiva de 0.097814 que significa que
hubo una muy pequeña correlación entre la sub parte del MMSE que mide memoria
inmediata y la lista A1 de la Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey. En el área
de Atención se encontró una correlación de 0.436934 el cual representa una mediana
correlación positiva entre la sub-parte del MMSE que mide atención y la prueba de
Símbolos y Dígitos. En el área de memoria diferida se encontró una mediana correlación
positiva de 0.455329 entre la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida y la lista
A7 de la Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey. En el área de nominación se
obtuvo una correlación positiva y fuerte de 0.512193 entre la sub-parte del MMSE que
mide nominación y la Prueba de Nominación de Boston. En el área de la percepción
viso-espacial se encontró una correlación positiva y fuerte de 0.544473 entre la sub-
parte del MMSE que mide la percepción viso-espacial y la Prueba de la Figura Compleja
de Rey Osterrieth.
Resumen de los hallazgos principales
Podemos concluir que la mediana de la edad para el grupo total es de 73.94 años,
el segundo grupo formado por mujeres es de 73.04 años y el grupo de hombres es de
74.84 años. En la moda de la respuesta de la sub-partes del MMSE que tratan con
memoria inmediata, nominación y con la atención no hubo diferencia entre los tres
grupos. En la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida la moda de la respuesta
del grupo de mujeres fue de un punto más bajo, o sea 2 en vez de 3 en comparación a los
58
otros 2 grupos (hombres y total). En la sub-parte del MMSE que mide percepción viso-
espacial no hubo diferencia en la moda de respuesta en los 2 primeros grupos (total y
mujeres). En el grupo de los hombres si hubo diferencia ya que fue una moda de
respuesta de 0 comparado a las otros dos grupos que fue de 1.
En la lista A1 de la Prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey no hubo
diferencias en la moda de repuesta entre el grupo total y el de las mujeres. El grupo de
los hombres si obtuvo una moda de repuesta diferente el cual presentó una moda de 3 en
vez de 5. En la lista A 7 de esta prueba la moda de la repuesta del grupo total y el de las
mujeres fue de 0 y el de los hombres fue de 3.
La moda de la respuesta de la prueba de la Prueba de Símbolos y Dígitos fue más
baja (11) para el grupo de los hombres comparada con la moda de la repuesta de los otras
dos grupos (total y mujeres) que fue de 23.
La moda de la respuesta de las puntuaciones de la Prueba de Nominación de
Boston defirió entre los tres grupos: el grupo total fue de 24, el de las mujeres de 27 y el
de los hombres 30. La Figura Compleja de Rey Osterrieth no presentó diferencias en la
moda de respuesta de las puntuaciones para los grupos total y el de las mujeres. El de los
hombres fue de 30 en vez de 0. En el grupo total y el de las mujeres se encontró una
correlación positiva leve en la memoria inmediata. En el grupo de los hombres la
puntuación de la correlación de Pearson fue tan baja que se pudiese considerar que hubo
una correlación muy leve.
En el área de atención para el grupo total y el de las mujeres se encontró una
correlación positiva fuerte. Para el grupo de los hombres la correlación fue mediana y
positiva. Para el área de memoria diferida se encontró una mediana correlación positiva
59
entre los 3 grupos. De los tres grupos el grupo de los hombres obtuvo la puntuación más
alta. Para el área de nominación el grupo total obtuvo una correlación positiva y
mediana. En el grupo de las mujeres no se encontró una correlación y la puntuación fue
negativa. En el grupo de los hombres se encontró una correlación positiva y fuerte. En
el área de la percepción viso-espacial se encontraron correlaciones positivas y fuertes
entre los tres grupos siendo el grupo de las mujeres con la puntuación más alta de .77.
60
CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN
Discusión de los hallazgos
El propósito de este estudio fue validar 5 sub-partes del MMSE con pruebas
neuropsicológicas que miden la misma función y que ya fueron validadas. La aportación
esperada es darle seguridad a los Neuropsicólogos en que se puede confiar en los
resultados del MMSE.
Para validar las sub-partes del MMSE y las pruebas que miden la misma función
se efectúo un análisis correlacional entre las respuestas de las sub-partes utilizadas del
MMSE con las respuestas de la pruebas neuropsicológicas que miden la misma función.
En la tabla 4 del grupo total se encontró una correlación positiva leve en la memoria
inmediata. De este modo se puede rechazar la Hipótesis Nula 1 que indica que las
puntuaciones de la parte del MMSE que mide la capacidad de la memoria inmediata no
tienen correlación con las puntuaciones de la lista Al de la Prueba de Aprendizaje
Auditivo Verbal de Rey. De este modo se acepta la Hipótesis Alterna 1 la que indica
que las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide la capacidad de memoria
inmediata tienen correlación con las puntuaciones de la lista Al de la prueba de
Aprendizaje Auditiva-Verbal de Rey. Esto valida la sub-parte del MMSE que mide
memoria inmediata.
En la tabla 4 del grupo total se encontró una correlación positiva fuerte en el área
de atención. Esto indica que se puede rechazar la Hipótesis Nula 2 la que expresa que
las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide la capacidad para enfocar la
atención y ejecutar eficientemente no tiene correlación con las puntuaciones de la Prueba
61
de Símbolos y Dígitos. Se acepta la Hipótesis Alterna 2 que expresa que las
puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide a la capacidad para enfocar la atención
y ejecutar eficientemente tienen correlación con las puntuaciones de la prueba de
Símbolos y Dígitos. Esto valida la sub parte del MMSE que mide la capacidad para
enfocar la atención y ejecutar.
La tabla 4 del grupo total nos muestra una mediana correlación positiva en el área
de memoria diferida. Esto indica que se puede rechazar la Hipótesis Nula 3 la que índica
que las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida no tiene
correlación con las puntuaciones de la lista A7 del Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal
de Rey. De este modo se acepta la Hipótesis Alterna 3 la que expresa que las
puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide memoria diferida tienen correlación
con las puntuaciones de la lista A7 del Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey. Esto
valida la sub-parte del MMSE que mide la memoria diferida.
La tabla 4 del grupo total nos muestra una correlación positiva y mediana en el
área de nominación. Esto indica que se puede rechazar la Hipótesis Nula 4 la que
expresa que las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide la función nominativa
del lenguaje no tienen correlación con las puntuaciones de la Prueba de Nominación de
Boston en su versión de 30 ítems. De este modo se acepta la Hipótesis Alterna 4 la que
expresa que las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide la función
nominativa del lenguaje tienen correlación con las puntuaciones de la Prueba de
Nominación de Boston en su versión de 30 ítems. Esto valida la sub-parte del MMSE
que mide la memoria diferida.
62
En la tabla 4 del grupo total se encuentra una correlación positiva y fuerte en el
área de la percepción viso-espacial. Esto indica que se puede rechazar la Hipótesis Nula
5 la que expresa que las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide la
organización de la percepción viso-espacial no tienen correlación con las puntuaciones de
la prueba de la Figura Compleja de Rey. De este modo se acepta la Hipótesis Alterna 5
la que expresa que las puntuaciones de la sub-parte del MMSE que mide percepción
viso-espacial tienen correlación con las puntuaciones de la prueba de la Figura Compleja
de Rey. Esto indica valida la sub parte del MMSE que mide la percepción viso-espacial.
Aunque las puntuaciones fluctuaron, por lo general se encontraron correlaciones
positivas en el grupo de las mujeres. La excepción fue en el área de nominación el cual
no se encontró una correlación y la puntuación fue negativa. Existen varias razones
porque no se encontró una correlación en este grupo. Esta correlación pudo verse
afectada si los participantes estuviesen en una etapa temprana de deterioro cognoscitivo
leve o de Alzheimer. Según la literatura las mujeres obtienen puntuaciones más bajas en
el área de nominación (Henderson 1994) (Mcpherson et al.1999). También es posible
que este grupo de mujeres por su edad tal vez se dedicaran al hogar y tuvieron menor
exposición a la educación, entrenamiento y experiencia laboral y de esta manera no
conocían algunas de las láminas de la Prueba de Nominación de Boston.
En el grupo de los hombres también hubo una excepción y esta fue en el área de
la memoria inmediata. La puntuación fue tan baja que se considera que hubo una
correlación muy leve. Esta puntuación pudo haber sido afectada si algunos de los
hombres estaban en una etapa temprana de deterioro cognoscitivo leve o Alzheimer.
63
En términos generales si este estudio hubiese utilizado un número mayor de
participantes las correlaciones pudieron haber sido más fuertes.
Conclusiones
Este estudio pretendía confirmar si el MMSE es una prueba válida para estimar
las deficiencias cognitivas como la memoria inmediata, la atención, memoria diferida,
nominación y la percepción viso espacial. Este estudio logró ese propósito a través de
validar en el grupo total las sub-partes del MMSE que se utilizaron. De esta manera se
puede tener mayor confianza en los resultados del MMSE cuando se le administre a una
persona que no pudiese tomar una batería neuropsicológica.
Este estudio se basó en tres marcos conceptuales, el primero consiste en que es
necesaria la atención para que las demás funciones se puedan ejercer eficientemente.
Podemos observar en la tabla 2 y 3 que la moda de respuesta del grupo total fueron altas
tanto en el MMSE como en la Prueba de Símbolos y Dígitos. Esto nos indica que hubo
atención alta en el grupo total para poder ejecutar las otras funciones que aquí se han
estudiado.
En cuanto al modelo de memoria de Baddeley se pude aplicar a los resultados de
la memoria inmediata verbal y a la memoria diferida. Ambos tipos de memoria
consideradas en este estudio fueron auditivas, el modelo de memoria de Baddeley nos
explica que el bucle fonológico está relacionado con la información auditiva y verbal.
Este provee un medio para la retención temporera de la información verbal. Posee dos
subcomponentes: un almacén temporero (este es capaz de retener la información por un
periodo de segundos). El segundo subcomponente es un proceso de repaso activo (este
mantiene la información a través de la sub vocalización y al convertir las
64
representaciones obtenidas en un código fonológico). El mantener representaciones
obtenidas se refiere a la capacidad de nombrar las cosas observadas que puedan ser
identificadas por un nombre. Este modelo también nos ayuda explicar la función de
nominación y los resultados obtenidos en el área de nominación. Baddeley menciona que
se mantiene una representación de algún objeto y que la memoria a largo plazo es como
una base de datos. Al presentar un articulo visual el individuo, puede accesar la base de
datos y al código fonológico, de esta manera podría producir el nombre de lo que se le
está mostrando.
El último modelo teórico que guío este estudio se refiere al modelo teórico viso-
espacial de Marr. Marr presentó una teoría de visión computacional, el sugirió que el
cerebro construye una serie de representaciones o imágenes de su entorno al hacer
inferencias de información básica que es adquirida a través de la retina. Estas
representaciones eventualmente llevan a reconocer el objeto. Marr establece que el
cerebro o la computadora tienen que hacer un número de computaciones para resolver un
problema, no importa si el sistema está compuesto por neuronas o microfichas. Estas
computaciones muy bien pueden coincidir con las codificaciones que Baddeley propone.
Este autor propuso 3 tipos principales de representaciones. Las dos primeras
representaciones están centradas en el observador, el cual indicaría una memoria
inmediata o temporera. La tercera representación es basada en el objeto que indicaría
memoria a largo plazo. Es posible que estas representaciones se lleven a cabo en la
agenda viso espacial de Baddeley, la cual está relacionada a la información visual y
espacial. Esta información eventualmente pasa a la memoria de largo plazo como nos
explica Baddely y la última representación de Marr pasaría a la memoria de largo plazo.
65
Esto nos da una explicación del proceso que pasaron los sujetos cuando dibujaron los dos
pentágonos y la figura compleja de Rey.
Los resultados de este estudio ayudan a confirmar los resultados del estudio de
Jubiz (2009) donde ella valida el MMSE a través de la puntuación total. También
respalda muchos de los estudios aquí mencionados (Wrobleski et al (2007), Srivastava et
al (2006), Mystakidou et al (2007), ya que se le da más confianza al MMSE al ver que
tiene validez y confiabilidad. Los diagnósticos que se han discutido en esos estudios y
los que se hagan con el uso del MMSE y las otras pruebas que se estudiaron aquí se
pueden hacer con mayor confianza sabiendo que estas pruebas son muy útiles y que son
válidas. También se le puede conceder más confianza en que se está enfocando en
rehabilitar las áreas de funcionamiento que realmente quedaron afectadas de cada
paciente y que el tratamiento es adecuado. Por último, el equipo de tratamiento (Médico,
Enfermería, Terapia, etc.) también podría tener mayor confianza en los resultados y
consulta del Neuropsicólogo.
Limitaciones y recomendaciones
Las limitaciones de este son varias: (1) no se utilizó la variable del nivel
educativo ya que no se recogió en la base de datos y esto puede representar una variación
en los participantes, (2) no se pudo calcular un “inter-rater reliability” para determinar si
las personas que administraron las pruebas estaban en consenso en la aplicación y
corrección de las pruebas, (3) no se pudo validar las sub-partes del MMSE que miden
orientación, seguir instrucciones y la habilidad grafomotora fina ya que no teníamos
pruebas administradas contra que correlacionarlas. Los resultados de este estudio se
66
pueden generalizar a una población mayor de edad y con quejas de memoria del condado
Miami Dade y condados adyacentes.
Se recomienda el uso del MMSE para asistir con diagnósticos y tratamiento en el
caso de los individuos que no se les puedan administrar una batería neuropsicológica.
Entendemos que para obtener un diagnóstico más específico se recomienda una batería de
pruebas neuropsicológicas.
Áreas de estudio futuras
Estudios futuros deberían de considerar controlar las variables de educación, y
obtener un número mayor de sujetos de ambos géneros. También sería recomendable
utilizar diferentes tipos de poblaciones, de esta manera los resultados tendrían mayor
generalización.
67
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72
APÉNDICES
73
Apendice A
MINI-EXAMEN DE ESTADO MENTAL
Nombre y Apellidos: _______________________ Género: M_ F_
Fecha de nacimiento: ________________ Fecha de examen: ____________
Edad: ______ Nivel educativo máximo: _______
Examinador: ________________________
REACTIVOS PUNTUACIÓN
¿"En qué año, estación, Día (nombre y número), mes, estamos? /5
¿"En qué país, provincia, ciudad, lugar, piso, estamos? /5
Se nombran 3 objetos: se enuncian lentamente y se pide al
paciente que repita esos /3
Nombres (debe repetirlos hasta que aprenda los 3).
Repeticiones necesarias para aprenderlos _____
Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrás (5 ensayos) a partir de
100.0 y que deletree la palabra "mundo" en sentido inverso. /5
Se le solicita nombrar 3 de los objetos mencionados antes, sin
relación entre sí. /3
Se le pide nombrar 1.0 que se Le muestra: un lápiz y un reloj. /2
Se le hace repetir la frase "en un trigal habían cinco perros". /1
Debe ejecutar una orden de 3 pasos (l punto cada uno); por
ejemplo: "Tome esta hoja, y Dóblela a la mitad y póngala en el
piso".
/3
Después de leerla, debe cumplir la orden de "cierre los ojos". 11
Se le pide escribir una oración sencilla. /1
Se le hace copiar dos pentágonos que se entrecruzan. /1
Puntuación Total /30
74
OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
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Apéndice B
DIBUJO DE DOS PENTÁGONOS
CIERRE LOS OJOS
