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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y JURÍDICAS
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRACIÓN Y ECONOMÍA
Ingeniería Comercial
Trabajo de Titulación
MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA MEDIANTE UNA FUNCIÓN DE DISTANCIA,
EN LOS CENTROS DE SALUD FAMILIAR (CESFAM) DE LA CIUDAD DE PUNTA ARENAS.
Alumno: Marcos Drpic Milovic
Profesor Guía: José Maripani Maripani
Punta Arenas, Julio de 2011
1
PREFACIO
Al pretender analizar los Centros de Salud Municipal (consultorios), e intentar
medir su eficiencia con las mismas herramientas con las que se miden las
empresas de otra naturaleza, como por ejemplo: empresas comerciales,
industrias manufactureras, industrias del campo de la minería, o cualquier
otro ente del sector industrial, se obtiene como resultado que, los Centros de
Salud son extremadamente ineficientes. A comparación de otras
organizaciones, en los Centros de Salud, como también sucede con muchas
instituciones públicas, se tiene una significativa inversión en insumos
(infraestructura, recursos humanos, mantenimiento, fármacos, y otros
insumos menores.,), pero entregando como resultado de este proceso, una
eficiencia muy discreta y en algunos casos nula o incluso negativa.
Por lo tanto, si estas organizaciones, se evalúan con instrumentos de
medición no idóneos, el destino de los recursos, se ven afectado
negativamente ya que los administradores, son generalmente calificados
como buenos administradores cuando velen en lo posible, por minimizar los
costos.
El Servicio de Salud, posee gran cantidad de datos estadísticos, que
requieren ser analizados en detalle, El hecho de poder manejan los datos de
una manera adecuada, traería como consecuencia favorable, que los
recursos puedan ser distribuidos de una mejor manera en el área salud.
La medición de eficiencia, a través de estudios econométricos, en este caso,
el de la eficiencia técnica a través de la función de distancia, es un método
ampliamente probado en el mundo por investigadores en realidades de
países desarrollados como Reino Unido, Estados Unidos, y España para
evaluar comparativamente universidades, instituciones de educación y
2
hospitales. En este último país mencionado, la utilización de fronteras
estocásticas, es desde 1991 el método oficial, para la evaluación de los
centros de salud pública de este país.
Es un gran desafío, poder comprobar que este método de medición se ajuste
a la realidad chilena, y sus instituciones de salud. Por lo anterior, se espera
que esta investigación, sirva de precedente para la posible utilización de
este método de medición de eficiencia, para los establecimientos de salud a
nivel regional y nacional, por parte del Ministerio de Salud.
Marcos A. Drpic Milovic
3
PRÓLOGO
Chile ha venido desarrollando importantes reformas en el área de salud, en
razón de los significativos problemas de inequidad en el acceso, limitaciones
en la efectividad sanitaria e incrementos significativos en los costos sin un
correlato sanitario. En este contexto el Ministerio de Salud se ha propuesto
entre sus objetivos sanitarios la reducción de las desigualdades, mejorar el
acceso en la atención de salud, enfrentar el creciente envejecimiento
poblacional y proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de
la población.
El análisis económico contribuye en el proceso de elegir razonadamente
entre las diferentes alternativas que se tienen en el proceso de asignación
los recursos escasos y susceptibles de usos alternativos. La rama empírica
denominada economía de la salud, trata de analizar la cantidad de recursos
sociales que se deben destinar al sector sanitario en detrimento de otros
sectores económicos y sociales. Considerando, que no se conocen estudios
que midan la eficiencia y la estructura productiva del sector de consultorios
para la región de Magallanes y Antártica Chilena, es que se vislumbra en
esta investigación un importante aporte al desarrollar una propuesta
metodológica en el área de la economía aplicada al sector salud.
En la presente investigación se desarrolla la estimación de una frontera de
distancia estocástica orientada al insumo, con la finalidad de determinar los
niveles de la eficiencia técnica de los Consultorios de la ciudad de Punta
Arenas. El autor comienza analizando la importancia del sector salud en
Chile y la región de Magallanes y Antártica Chilena, para posteriormente
proceder a investigar los conceptos generales de la eficiencia. En una
siguiente etapa, revisa literatura especializada en la medición de la eficiencia
técnica a nivel de instituciones de salud, hasta llegar a proponer una
4
hipótesis que se cuestiona si es posible medir la eficiencia técnica a nivel de
consultorios.
La metodología seleccionada permite incorporar múltiples insumos asociados
a múltiples productos, bajo un enfoque primal (proceso productivo sin costos
ni precios asociados). La frontera estocástica de distancia orientada al
insumo, básicamente consiste en construir una frontera teórica envolvente, a
partir de información acumulada de los niveles de producción (número de
atenciones médicas y no médicas) y de los distintos insumos (cantidad de
capital humano e infraestructura física). La frontera estimada refleja el “mejor
desempeño” de cada uno de las unidades de salud, y permite medir y
comparar las observaciones reales de cada consultorio en relación con la
frontera teórica, y de esta manera se puede determinar y medir el nivel de
eficiencia técnica de cada unidad de salud.
Una de las ventajas de esta metodología, es que permite determinar de una
manera cuantitativa el nivel de desempeño de cada consultorio, así como su
desempeño promedio. En este contexto, el autor ha cumplido la tarea que se
impuso, ya que logró corroborar una serie de regularidades empíricas, y
propone algunas medidas que pueden contribuir a mejorar el nivel de
atenciones en este importante grupo de proveedores de salud primaria de la
ciudad de Punta Arenas.
Dr. José F. Maripani
5
AGRADECIMIENTOS
Primero que todo, a mis padres, que, emprendieron rumbo hace varios años atrás que,
lamentablemente, no pudieron ser partícipes del egreso de mi carrera y posterior proceso de
desarrollo de tesis. Su espíritu de lucha ante las enfermedades terminales que ambos
padecieron en distintos períodos de tiempo, sirvieron de inspiración para poder egresar de
Ingeniería Comercial y finalizar esta tesis. Siempre estarán en mi recuerdo.
Luego, agradezco a las personas que participaron en este proceso de investigación.
Primeramente a don José Maripani. Gracias por su plena disposición desde un comienzo a
ser mi profesor guía, a su constante insistencia de no retrasar este proyecto de tesis y
permanente motivación. Usted es el fiel reflejo de la vocación por la investigación,
transmitiendo su pasión y conocimiento. Infinitas gracias por el tiempo dedicado a juntarse a
evaluar los datos, resolver mis dudas, fijar reuniones acorde a mis horarios de trabajo,
quedarse hasta altas horas trabajando, incluso juntarse los domingos. En fin, tantos detalles
que hicieron posible que este trabajo pudiese finalizarse.
Muchas gracias a don Víctor Moreira, director del Instituto de Agronomía de la Universidad
Austral de Chile, por orientarme en materias econométricas.
Quiero agradecer al Servicio de Salud de Magallanes: Mis agradecimientos a Pamela Franzi,
Subdirectora de Gestión Asistencial, por autorizar el acceso a información interna del
Servicio de Salud de Magallanes. Gracias a Nancy García y Pamela Bahamonde del
Departamento de Estadísticas, por recibirme en reiteradas ocasiones y contestar correos
electrónicos para recopilar datos de atenciones y personal médico. A Maria Rosa Fernandez,
Subdirectora de Recursos Humanos. También doy las gracias a Laura Montenegro, del
Departamento de Recursos Físicos, por su información de las dimensiones de los consultorios
y cantidad de boxes de atención.
6
Mis agradecimientos a la Corporación Municipal de Punta Arenas: en especial, a doña
Marisol Villarroel, Jefe de Área Gestión Salud, de la Corporación Municipal de Punta
Arenas, por haber hecho un espacio en su agenda y concederme numerosas entrevistas,
responder más de una treintena de correos electrónicos, así también por toda la información
proporcionada de recursos del Ministerio de Salud, convenios, dotación médica, metas
sanitarias, y otros datos de interés. Gracias a Bernardo de Infraestructura, del
Departamento de Planificación, por permitir el acceso a los planos de todos los Centros de
Salud de Punta Arenas y a don Orlando Estefó, Secretario de la Corporación Municipal de
Punta Arenas, por concederme una entrevista y proporcionar información relevante para este
estudio. Además, mis gratitudes van hacia Teresa Bendeck, químico farmacéutico,
administradora de la bodega de Farmacia de la Corporación Municipal ubicada en el
Consultorio Thomas Fenton, por proporcionar información de insumos de todos los Centros
de Salud de Punta Arenas.
Por último, me gustaría agradecer a las personas más cercanas que me apoyaron en todos
estos años en todo sentido. Mi novia Priscilla, a mis amigos, mi primo Juan Carlos y a mis
compañeros de trabajo.
El Autor
7
INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCION…………………………………………………......….………..12
CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................. 16 1. PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 16 2. SIGNIFICANCIA DEL ESTUDIO .................................................................................... 18 3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ........................................................................................... 19
3.1. Objetivo Principal: ................................................................................................ 19 3.2 Objetivos Específicos: .......................................................................................... 19
4. HIPÓTESIS ..................................................................................................................... 20 5. OPERACIONALIZACIÓN DE CONCEPTOS ................................................................. 20 6. RESULTADOS ESPERADOS ........................................................................................ 24
CAPITULO II: MARCO METODOLÓGICO ................................................. 26 1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 26 2. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 26 3. POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................................... 29
3.1. Población ............................................................................................................. 29 3.2. Muestra ................................................................................................................ 30
4. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN ......................................................................... 30 4.1. Fuente de recolección de datos .......................................................................... 30 4.2. Técnicas de recolección de datos ....................................................................... 31
5. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ............................................................... 31
CAPITULO III: MARCO TEÓRICO ............................................................... 34 1. ANTECEDENTES DEMOGRÁFICOS, DE SALUD Y ECONÓMICOS ....................... 35
1.1. Antecedentes demográficos de Chile .................................................................. 35 1.2. Indicadores básicos de Salud de Chile ............................................................... 35 1.3. Antecedentes económicos: una mirada comparativa de Chile a nivel mundial .. 36 1.4. Antecedentes demográficos y económicos: índices de la región de Magallanes40 1.5. Características de la ciudad de Punta Arenas .................................................... 41
2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE ........................................... 42 2.1. Subsector Público ................................................................................................ 42 2.2. Sistemas Previsionales De Salud ..................................................................... 47 2.3. Financiamiento de la salud .................................................................................. 49 2.4. El gasto público en salud ..................................................................................... 51 2.5. El gasto privado en salud. ................................................................................... 52
8
3. REFORMAS EN SALUD: MODELO INTEGRAL DE SALUD, UN ENFOQUE FAMILIAR
Y COMUNITARIO ............................................................................................................... 54 4. LA ADMINISTRACION MUNICIPAL DE SALUD ........................................................... 57
4.1. Objetivos de la administración municipal de salud ............................................... 58 4.2. La gestión de administración municipal de salud ................................................ 58 4.3. Financiamiento de la administración municipal ................................................... 59
5. LA ORGANIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD
PRIMARIA EN LA CIUDAD DE PUNTA ARENAS. ............................................................ 60 5.1. Áreas de la administración de la Corporación Municipal de Punta Arenas. ........ 60 5.2. Descripción de la estructura organizacional de la Administración Municipal de la
Salud ......................................................................................................................... 65 6. INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS A ANALIZAR: LOS
CENTROS DE SALUD DE PUNTA ARENAS .................................................................... 67 6.1. Información Básica de los Centros de Salud de Punta Arenas ........................... 67 6.2. Área de cobertura geográfica de los Centros de Salud de Punta Arenas. .......... 70 6.3. Cartera de Servicios entregado por la Atención Primaria de Salud .................... 71 6.4. Metodologías que se utilizan actualmente para evaluar el desempeño en los
Centros de Salud Municipal de Chile ........................................................................ 72 7. MARCO CONCEPTUAL: ............................................................................................... 79
7.1. Aspectos Generales de la Eficiencia Técnica: Concepto .................................... 79 7.2. Clasificaciones de Eficiencia ............................................................................... 83 7.3. Modelos para medir la Eficiencia Técnica ........................................................... 84 7.4. Métodos de estimación de la función de distancia .............................................. 89
CAPITULO IV: RESULTADOS Y ANALISIS .............................................. 100 1. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS ...................................................................... 100
1.1. Estadística descriptiva de los datos .................................................................. 100 1.2. Estimación de Frontera estocástica de Distancia para modelos Cobb-Douglas y
Translogarítimico .................................................................................................... 103 2. ANALISIS ................................................................................................................. 108
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y PROPUESTAS .................................. 116 1. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 116 2. PROPUESTAS .......................................................................................................... 119
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………......….………..121
9
INDICE DE ANEXOS
ANEXO Nº 1: PANEL DE DATOS DE LOS CENTROS DE SALUD FAMILIAR DE PUNTA
ARENAS, PERIODO AÑOS 2006-2007-2008 ...................................................................... 124
ANEXO Nº 2: TABLA DE VALORES CRITICOS DE DISTRIBUCION CHI-CUADRADO
MIXTA ................................................................................................................................... 129
INDICE DE TABLAS
Tabla Nº 1: Producto Interno Bruto (PIB) de Chile (expresado a precios constantes) ........... 38
Tabla Nº 2: Erogaciones del Gobierno Central al Sector Salud, como porcentaje del PIB .... 39
Tabla Nº 3: Producto Interno Bruto (PIB) de Región de Magallanes ...................................... 40
Tabla Nº 4: Características de la ciudad de Punta Arenas ..................................................... 41
Tabla Nº 5: Información básica de los Centros de Salud Municipal de Punta Arenas. .......... 68
Tabla Nº 6: Servicios de Atención Primaria de Salud ............................................................. 71
Tabla Nº 7: Metas Sanitarias CESFAMs de Punta Arenas………………………………..…… 73
Tabla Nº 8: IAAPS CESFAMs Enero-Junio 2008 ................................................................... 74
Tabla Nº 9: Compromisos de Gestión ..................................................................................... 76
Tabla Nº 10: Cuadro Resumen Métodos Analísticos de Eficiencia ........................................ 88
Tabla Nº 11: Sumatorias de Atenciones CESFAMs (2006-2008) ........................................... 97
10
Tabla Nº 12: Estadística Descriptiva de los Centros de Salud de Punta Arenas. ................ 101
Tabla Nº 13: Parámetros Estimados de Máxima Verosimilitud para la FDOI: Modelos Cobb-
Douglas y Translogarítmico .................................................................................................. 103
Tabla Nº 14: Prueba de Especificación para los Modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico
.............................................................................................................................................. 106
Tabla Nº 15: Eficiencias Centros de Salud según modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico
.............................................................................................................................................. 107
Tabla Nº 16: Ranking de Eficiencia, según modelo Translogarítmico .................................. 108
INDICE DE ILUSTRACIONES
llustración Nº 1: Importancia del Gasto Hospitalario en países en desarrollo.........................39
Ilustración Nº 2: Organigrama de la estructura organizacional de la Salud Pública en Chile . 46
llustración Nº 3: Organigrama Administrativo Corporación Municipal de P. Arenas...............65
llustración Nº 4: Organigrama de dependencias técnicas de Corp. Municip. de P.Arenas.....66
Ilustración Nº 5: Proporción de Inscritos en Centros de Salud de Punta Arenas ................... 69
Ilustración Nº 6: Plano de P. Arenas y regiones de cobertura de Centros de Salud..............70
Ilustración Nº 7: Función de distancia orientada al insumo y posibilidad de Producción. ...... 87
Ilustración Nº 8: Función de distancia orientada al producto y posibilidad de producción .... 88
Ilustración Nº 9: Porcentajes de Tipos de Atenciones de CESFAMs de P.Arenas…………. 98
Ilustración Nº 10: Proporción de atenciones profesionales/horas de trabajo ....................... 102
llustración Nº 11: Eficiencias porcentuales modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico..... 107
Ilustración Nº 12: Gráfico de Eficiencia Técnica Cobb-Douglas vs Translogarítmica ........... 114
11
llustración Nº 13: Ranking de Eficiencia de C. de Salud, según mod. translogarítmico.......115
INDICE DE ECUACIONES
Ecuación Nº 1: Función Determinística de producción ........................................................... 85
Ecuación Nº 2: Función Frontera Estocástica de producción ................................................. 85
Ecuación Nº 3: Función Translogarítmica de producción ....................................................... 90
Ecuación Nº 4: Función de Distancia orientada al Producto (I) .............................................. 90
Ecuación Nº 5: Error Compuesto ............................................................................................ 91
Ecuación Nº 6: Función de distancia orientada al Producto (II) .............................................. 91
Ecuación Nº 7: Función de distancia orientada al Insumo (I) ................................................. 91
Ecuación Nº 8: FDEOI, conjunto de insumos ......................................................................... 92
Ecuación Nº 9: FDEOI por función de dualidad de costos ..................................................... 92
Ecuación Nº 10: Derivadas de función de distancia y función de costos ............................... 93
Ecuación Nº 11: función de distancia y costos, como derivada en logaritmos ...................... 93
Ecuación Nº 12: elasticidad de FDEOI con respecto a producto m ........................................ 93
Ecuación Nº 13: FDEOI Translogarítmica ............................................................................... 94
Ecuación Nº 14: FDEOI con error compuesto ........................................................................ 95
Ecuación Nº 15: Función Cobb-Douglas (CD) ........................................................................ 99
Ecuación Nº 16: Función Translogarítmica (TL) ..................................................................... 99
12
INTRODUCCIÓN
Una de las necesidades más básicas a garantizar de cualquier nación, es el
de asegurar a cada ciudadano, el derecho de poder acceder a un sistema de
salud que funcione eficientemente. Esto hace que el tema Salud, se
convierta en uno de los pilares fundamentales, de las políticas
gubernamentales, invirtiendo recursos en el área salud, en los quintiles más
vulnerables de la población.
Chile se ha caracterizado por llevar a cabo políticas públicas en salud, que
tiendan a expandir la cobertura de atención de salud y elevar los indicadores
sanitarios.
Nuestro país presenta una pronunciada reducción en la incidencia de la
pobreza y los indicadores de estado de salud de la población, se aproximan
a los de los países desarrollados. 1 No obstante, es común escuchar
constantes críticas al sistema de salud público, tales como: la existencia de
largas listas de espera para acceder a atención de especialistas, falta de
personal en los hospitales y consultorios durante los meses de invierno
(período en el cual la demanda por atenciones se incrementa
exponencialmente), entre otros problemas.
Durante los últimos años, el eje fundamental de la reforma de la salud,
consiste en enfatizar un conjunto de acciones, que promuevan y faciliten la
atención con mayor eficiencia, eficacia y oportunidad.
A través del Ministerio de Salud, se han desarrollado iniciativas para
fortalecer la estrategia de atención primaria como soporte de este modelo
1 Extraido de MIDEPLAN (2009) CASEN [Sitio en Internet] .Disponible en http://www.mideplan.gob.cl/casen/Estadisticas/salud.html. Último acceso en Julio de 2011.
13
integral, que consisten en promover la vida saludable, prevenir la
enfermedad y, en el caso de que esta ocurra, enfrentarla oportunamente.
Siendo los Centros de Salud Familiar, tradicionalmente llamados
“Consultorios”, los lugares en donde se realizan principalmente atención
médica del tipo primario. Estos centros, generan un importantísimo apoyo a
los hospitales regionales, descongestionando las salas de atenciones de
Urgencia, y permitiendo que la ciudadanía pueda recibir atención médica en
un lugar de fácil acceso, pudiendo realizar consultas, controles y exámenes.
Para que los Consultorios puedan cumplir con este desafío, a través de los
últimos años, se han hecho importantes inversiones en mejoras de
infraestructura, modificaciones en los programas de salud, centrándose en
el equipo de Salud Familiar. Estos cambios implican reformas importantes a
nivel organizacional dentro de cada unidad de salud. Entre los profesionales,
se cuenta con médico, enfermera y matrona, tratando de homologar al
antiguo concepto del “médico de cabecera”, pero con la diferencia que al
contar con profesionales interdisciplinarios, se puede lograr promocionar
estilos de vida más saludables y no solo preocuparse de curar la enfermedad
que aqueja a un paciente en un momento determinado. Los consultorios,
que cuentan con atención profesional a través de este enfoque, son
llamados Centros de Salud Familiar (CESFAM).
Para la evaluación de estos establecimientos, el Ministerio de Salud utiliza
como herramienta las metas sanitarias y los índices de Actividades de
Atención Primaria (IAAPS), como indicadores de calidad.
Estos sistemas de evaluación, si bien entregan información de porcentajes
de cumplimiento de programas de salud, no entregan información a cerca de
la evaluación de la eficiencia y si es que los recursos con los que cuenta
cada centro de salud, están siendo utilizados de manera óptima. Esta
evaluación, debe ser medida en distintos períodos de tiempo, con el
14
propósito de poder visualizar si hay una evolución positiva a través del
tiempo o si se está en presencia de lo contrario. Si los Servicios de Salud de
Punta Arenas y del resto de Chile contaran con esta información, estos
podrían tener una radiografía más detallada de lo que sucede en sus
Centros de salud, y así poder distribuir de mejor manera los recursos. Por
todo lo anterior, se considera de que es imperativo sugerir otra metodología
de medición de los Centros de Salud de atención primaria, para así
complementar las ya existentes.
En la actualidad, existen diversos mecanismos para evaluar el
funcionamiento de una organización. La tecnología escogida, debe ser capaz
de medir y evaluar la eficiencia y la productividad. Para evaluar la eficiencia
en las atenciones primarias de los CESFAM, este estudio pretende explicar a
través de la Fronteras Estocásticas de distancia, cómo se comportan las
variables que están involucradas en el proceso de atención médica, evaluar
los recursos con los que cuenta cada Centro de Salud estudiado, y obtener
conclusiones.
La utilización de las fronteras estocásticas para la evaluación de los Centros
de salud, es actualmente el método aprobado por Ley en España, que rige
desde el año 1991. También en otros países, como Colombia, México y
Estados Unidos, se ha optado por la medición de hospitales y
establecimientos de similar naturaleza, a través de esta herramienta.
Esta investigación se centra en la medición de la eficiencia técnica, a través
de la frontera estocástica orientada al insumo, de los cinco Centros de Salud
de la ciudad de Punta Arenas dentro de un período de 3 años (2006, 2007 y
2008).
Con este estudio se espera, a través de la evaluación de la eficiencia técnica
de los Centros de Salud Familiar de Punta Arenas, poder contribuir a la
mejora de la salud pública en nuestra región, a través de la detección de
15
falencias que puedan estar sujetas a mejoras, por parte de las entidades
correspondientes.
16
CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1. PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA
¿Son eficientes los Centros de Salud Familiar de la ciudad de Punta Arenas?
Muchas veces, se necesita comparar organizaciones empresariales sobre las
cuales se puede tener influencia en su rendimiento, y se necesita conocer
qué departamentos o áreas de la organización tienen niveles de ineficientes,
no entregan los resultados esperados, y/o no son efectivos, para de esta
manera identificar sus debilidades y poder modificar dichas falencias, e
incrementar sus niveles de eficiencia.
Frecuentemente, se tiene toda la información disponible para todas las
unidades de negocio, pero no posee un método para analizar la información
sobre su desempeño y tampoco es posible hacer comparaciones.
Uno de los principales problemas en la evaluación de la eficiencia en los
Centros de Salud, es la falta de indicadores directos que midan la mejora de
la salud, por lo que habitualmente se recurre a indicadores de proceso, como
consultas realizadas, tiempo dedicado o criterios de calidad.
Las mediciones con las que se cuentan en la actualidad para evaluar los
Centros de Salud Familiar, como son las metas sanitarias y los índices de
Actividades en la Atención Primaria, reportan en grado de cumplimiento de
metas, que corresponden a una determinada cantidad de programas de
salud, que determina el Ministerio de Salud. Pero, no se cuenta con una
herramienta que mida la eficiencia en la utilización de los recursos de cada
centro de salud y su evolución a través del tiempo.
17
Este proyecto de tesis, busca examinar la eficiencia en los Centros de Salud
Públicos ubicados en la ciudad de Punta Arenas, utilizando la metodologías
de la Frontera Estocástica, de manera que puedan servir como patrón o
referente a la hora de evaluar el funcionamiento de los Centros de Atención
Primaria de Salud Municipales en algún segmento o área determinada y, así
poder apoyar y mejorar la gestión operativa de los Establecimientos de
Salud.
La medida de la eficiencia mediante el uso de frontera, es un método
utilizado tanto para predecir las eficiencias técnicas de las empresas u
organizaciones públicas pertenecientes a un determinado sector, como para
identificar los factores que contribuyen a que unas sean más o menos
eficientes que otras. En este sentido, la eficiencia es una medida de la
productividad y, precisamente el interés por la eficiencia de las instituciones
prestadoras de servicios de salud surge, en el ámbito nacional, como
consecuencia del creciente gasto en salud en la última década.
Este proyecto, pretende realizar estudios sobre los Centros de Salud Familiar
de la ciudad de Punta Arenas, que pueden ser equiparables a
organizaciones multi-producto en las cuales no se trata en principio, ni de
minimizar costos, ni de maximizar beneficios dada su condición de servicio
público y sin fin de lucro. Por el contrario, se busca la maximización de la
eficiencia social entendida como la obtención del máximo de resultados con
los recursos con que se cuenta, modulando esta eficiencia con el criterio de
equidad, entendido como igualdad de servicios a igualdad de necesidades.
18
2. SIGNIFICANCIA DEL ESTUDIO
La accesibilidad hacia una asistencia oportuna y la entrega de servicios
necesarios para el cuidado de la salud son, actualmente, el gran desafío de
política pública de nuestro país. La equidad en el acceso, es un aspecto
esencial, el cual implica que personas con idénticas necesidades de salud,
puedan recibir cuidados equivalentes, independientemente de sus
características propias. Existiendo límites económicos, culturales, de género
y/o geográficos para que ciertos grupos de la población accedan a cuidados
de salud, la equidad por sí misma no resulta evidente. Más aun cuando el
sistema de salud se basa en dos realidades: Público y privado con una alta
demanda de instituciones de Salud Previsional, que potencian la brecha de
equidad en acceso. Concluyente a eso, el diseño de una estrategia de
Atención Primaria de la Salud, constituye una herramienta costo-efectiva
para lograr la meta de cobertura general de la población e incrementar la
equidad en el campo de la salud.
Concerniente a esta manifestación, los centros de atención primaria
constituyen prestadores de servicios de salud clave de tal estrategia. Ellos
pueden considerarse como organizaciones multi-producto, cuyo fin no es la
maximización de beneficios sino la maximización de cierto nivel de eficiencia
social (el logro del máximo nivel de resultados dado los recursos disponibles)
incorporando criterios de equidad. De este modo, eficiencia y equidad en
acceso son complementarias en los sistemas de salud. Ello es así en la
medida que una mejor gestión de los recursos permite aumentarla eficiencia
asignativa, llevando a ampliar la capacidad de cobertura del sistema. Ello
entonces permite, reducir la brecha que impide alcanzar la meta de igualdad
de prestaciones ante igualdad de necesidades.
19
Por todo lo mencionado anteriormente, el proyecto busca dar respuesta a la
siguiente interrogante: Son eficientes los Centros de Salud Familiar de la
ciudad de Punta Arenas?
3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
3.1. Objetivo Principal:
Identificar el nivel de eficiencia técnica de los Centros de Salud Familiar de la
ciudad de Punta Arenas, a través del uso de la frontera estocástica de
distancia.
3.2 Objetivos Específicos:
• Determinar las variables relevantes a ser incluidas en el modelo
econométrico pertinente.
• Crear una base de datos con los registros históricos de todas las
consultas, controles, urgencias dentales, profesionales de la salud y
otros antecedentes relevantes para el análisis.
• Estimar econométricamente una frontera estocástica de distancia
orientada al insumo, que permita el análisis de la eficiencia de los
Centros de Salud en estudio.
• Analizar e interpretar los resultados alcanzados del modelo de medición
de eficiencia, obtenidos de las fronteras estocásticas de distancia
orientada al insumo.
20
4. HIPÓTESIS
Hipótesis: “La estimación de un modelo de Frontera Estocástica de Distancia
orientada al insumo, permite medir los niveles de eficiencias técnicas en los
Centros de Salud Familiar de la ciudad de Punta Arenas”
5. OPERACIONALIZACIÓN DE CONCEPTOS
- Eficiencia: Hace referencia a la manera más adecuada de utilizar los
recursos, con la tecnología de producción existente. La teoría económica
considera que “un proceso de producción es eficiente si se obtiene el
máximo output para unos inputs dados” (Albi 1992).
- Eficiencia Social: En este contexto, eficiencia significa que la asignación de los
recursos consiga lo mejor para la mayoría de los pacientes, no lo mejor para un solo
paciente. Es decir persigue el óptimo social, no el óptimo individual. Esta es la
dimensión asignativa de la eficiencia.
Cuando el óptimo social y el individual no coinciden, o cuando la alternativa
más eficiente no es la más efectiva se produce un problema de elección en el
que las evaluaciones económicas pueden ser de gran ayuda para decidir, no
suplantar, sobre las decisiones en salud. La adopción del criterio de
eficiencia no significa la pérdida de la libertad clínica sino la consideración de
ese criterio como un elemento a tener en cuenta en la toma de decisiones
clínicas, pero en ningún caso sustituir al juicio clínico.
- Erogación (Gastos) del Gobierno Central: este concepto se utiliza para
cubrir tanto a los gastos como a la adquisición bruta de activos no
21
financieros (inversión real y transferencias de Capital). Siendo estos
elementos de importancia al definir la política del gobierno respecto a la
distribución de recursos fiscales.
- Centro de Atención Primaria: Los términos Centro de Atención Primaria
(CAP) y Centro de Salud (CS) se refieren a un edificio o lugar donde se
atiende a la población en un primer nivel asistencial. En Chile, en los CAP el
núcleo básico lo forman las especialidades de Medicina Familiar y
Comunitaria o de atención primaria, pediatría, enfermería, y personal
administrativo, sin embargo cada vez es más frecuente encontrar a otros
profesionales y especialidades (asistente social, odontología, psicología,
psiquiatría, u otras especialidades.) que están incrementado la calidad de la
atención realizada y la accesibilidad de la población a la misma.
Normalmente existe un servicio de recepción o acogida de los ciudadanos
que acuden al CAP o se dirigen vía telefónica al mismo. Este servicio da
satisfacción directa a demandas concretas como pueda ser entrega y
recogida de documentación, información, entre otros servicios. O bien,
programa vistas para los diferentes profesionales que prestan sus servicios
en el CS.
Habitualmente en el CAP existen consultas o despachos para los diferentes
profesionales o servicios ofertados, también pueden existir zonas para
extracción de muestras sanguíneas para análisis, área de atención de
urgencias con equipamientos apropiados (carro de curas, electrocardiógrafo,
material para oxigenoterapia, desfibrilador, medicación de urgencias, u otros
implementos).
22
- Centro de Salud Familiar: Establecimiento de Salud, en el cual se enfoca
en desarrollar un modelo integral de atención primaria. Este consiste en
promover la vida saludable, prevenir la enfermedad y, en caso de que ocurra,
enfrentarla tempranamente. Se centra en el equipo de salud familiar,
conformado por profesionales interdisciplinarios (médico, enfermera y
matrona). El objetivo de la atención, es la familia, entendiendo que la salud y
la enfermedad se dan en un contexto fuertemente determinado por esta
estructura social.
- Equidad en acceso a la Salud: se aduce a que los recursos en salud se
distribuyan entre los grupos de población de tal forma que se minimicen las
diferencias en los estados de salud.
Las principales metas de la equidad de acceso a los servicios de salud
incluyen:
• Maximizar la elección del consumidor.
• Ofrecer los mismos servicios a todos, independientemente de su
condición social y disponibilidad de pago.
• Asegurar estándares mínimos para todos.
• Dar respuesta a las necesidades de salud de la población.
• Asegurar la calidad de la atención.
Donabedian (1984) describió la existencia de los problemas relacionados con
la equidad en el área de disponibilidad de recursos, en productividad,
accesibilidad, utilización de la tecnología y calidad de los servicios. En donde
elaboró un modelo general para la clasificación de inequidades en la
distribución de atención a la salud, en donde consideró esos problemas.
23
- Equidad horizontal en salud: la equidad en los servicios de salud se
puede analizar en dos dimensiones desde la perspectiva económica
(Donaldson y Gerald 1993): La equidad horizontal y la vertical. En la
horizontal, las premisas son:
• Igual gasto para igual necesidad: por ejemplo, igual costo de enfermera
por tasa de camas en todos los hospitales.
• Igual utilización para igual necesidad: igual número de días de ocupación
por condición de salud.
• Igual acceso para igual necesidad: igual tiempo de espera para
tratamiento para pacientes con similares condiciones.
• Igual salud/disminución de inequidades en salud: razón estandarizada de
mortalidad entre la salud de las regiones.
- Equidad vertical en salud:
• Diferente tratamiento para diferente necesidad: por ejemplo, diferente
tratamiento para aquellos pacientes con eventos triviales versus
condiciones serias de enfermedad.
• Financiamiento progresivo basado en la disponibilidad para pagar: por
ejemplo, gastos de bolsillo.
- Per Cápita en Salud: El sistema de financiamiento ‘per cápita’ consiste en
que cada municipio recibe recursos según el número de beneficiarios
públicos registrados en cada centro de salud de la comuna (población
inscrita validada). Los recursos entregados tienen un valor por persona
establecidos por promedios históricos que aumenta según las características
de cada comuna (rural o urbana, niveles de pobreza, indicador de dificultad
de desempeño, u otras características).
24
- Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU): Es el
establecimiento de salud perteneciente al nivel primario de atención, que
resuelve la demanda de emergencia/urgencia médica de mediana y baja
complejidad, generalmente en horario no hábil. Hacia la fecha de nuestro
período de estudio, sólo algunos Centros de Salud de Punta Arenas, cuentan
SAPU.
- Variables Dummy: En la investigación económica, no solo existen
variables que son fáciles de cuantificar como son los precios, el ingreso, la
cantidad demandada, entre otras variables. Sino que también se presentan
variables que son esencialmente cualitativas como el género, religión,
nacionalidad, entre otras variables. Ellas son de carácter dicotómico o
binario, por lo que se le asignan valores 0 ó 1, lo que permite analizar estas
variables, es un fenómeno cualitativo sobre las variables endógenas objeto
de análisis. Las variables Dummys o ficticias, se pueden incluir tanto en
modelos temporales, como en modelos de corte transversal.
6. RESULTADOS ESPERADOS
Los analistas de políticas públicas de salud, han mantenido un gran interés
en determinar las eficiencias en las instituciones de salud (Rosko 2001).
El propósito de esta aplicación, es estudiar la eficiencia técnica de los
centros de Salud de la ciudad de Punta Arenas, a partir de la información
sobre insumos y productos.
La definición del producto o productos de la actividad en los Centros de
25
Salud Familiar, es un problema que se ha enfrentado de diversas maneras.
De acuerdo a ciertos estudios (Puig-Junoy 2000; Puig-Junoy y Matarrodona
2000) aconsejan el uso de variables de “producto” (y de insumos) como las
presentadas en este trabajo.
Por lo tanto, el primer resultado a lograr, es definir cuáles variables son las
que se pueden utilizar en un modelo econométrico, que consiga la
determinación de la eficiencia técnica, a través de la función de distancia de
los Centros de Salud Familiar de Punta Arenas.
Posteriormente, se construye una base de datos con los registros históricos
de todas las variables que hayan sido seleccionadas para ocupar en el
modelo econométrico. Una vez que nuestro modelo funcione, se obtiene una
función de distancia estimada econométricamente, la que es la base para
analizar la frontera de distancia del conjunto de Centros de Salud Familiar.
La frontera de distancia resultante, permite el análisis de la eficiencia técnica.
Según proponen algunos autores, como Ferrari (2006), en el caso de las
atenciones en hospitales, la presencia de personal médico, incrementa la
productividad. A su vez, a mayor cantidad de enfermeras y número de camas
de un hospital, ayuda a aumentar directamente la productividad de los
médicos.
Por lo anterior, se espera encontrar en este estudio, que el insumo
preponderante en la productividad de estos Centros, sea el recurso humano
médico y el insumo de segunda importancia: el personal profesional que
trabaja directamente con el apoyo de las tareas de los médicos y/o el número
de boxes de atención de la atención primaria con el que cada Centro de
Salud Familiar cuente.
26
CAPITULO II: MARCO METODOLÓGICO
1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio es del tipo descriptivo. Una investigación descriptiva
consiste en “Medir, evaluar o recolectar datos sobre diversos aspectos,
dimensiones o componentes del fenómeno a investigar” (Hernández et al.
2003). Desde el punto de vista científico, describir es recolectar datos (para
los investigadores cuantitativos, medir; y para los cualitativos, recolectar
información).
En esta clase de estudios, el investigador debe ser capaz de definir, o al
menos visualizar, qué es lo que se va a medir o sobre qué materias hay que
recolectar los datos. En definitiva “describir”, en este caso, es sinónimo de
“medir”. Se miden, por lo tanto, variables o conceptos con el fin de tratar de
explicar las propiedades relevantes de comunidades, personas, grupos o
fenómeno bajo análisis.
2. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Para llevar a cabo esta investigación, se utiliza el modelo econométrico de
fronteras estocásticas de distancia. Esto se realiza, a través de la
determinación de variables que permitan medir la eficiencia, a través del
modelo de distancia de los Centros de Salud de la ciudad de Punta Arenas.
Posteriormente, se construye un panel de datos, que posee las variables
seleccionadas que permite probar o refutar los planteamientos de las
hipótesis de este estudio.
27
La metodología de investigación, se fundamenta en la teoría microeconómica
que indica lo siguiente: una función de distancia permite analizar múltiples
insumos y productos, con un enfoque primal de la tecnología (Coelli y
Perelman 1999; Kumbhakar et al. 2003). Función que ha sido probada y
aplicada, en amplias áreas de estudio (Rosko 2001).
El modelo de frontera se refiere, a una función envolvente que permite medir
la brecha efectiva entre la productividad potencial y la actual, dado un cierto
nivel de tecnología (Coelli et al. 2005). La eficiencia técnica (ET) se puede
definir como la razón entre el producto observado para una unidad de
producción específica, en relación con el producto potencial de la frontera,
considerando un nivel específico de tecnología. Kumbhakar (2002) señala
que los modelos de frontera tienen la ventaja de entregar medidas de
eficiencia específica para cada unidad productiva.
Para la identificación de las variables a escojer, los productos son
seleccionados a través de un estudio de porcentajes de incidencia y los
insumos, a través del método de Delphi, es decir, solicitando ayuda a un
panel de expertos (Scott 2001).
A continuación, se enumeran las variables utilizadas:
Variables explicativas
a) Insumos:
• x1 = Recurso Humano: Horas mensuales de Atención de
Profesionales Médicos (sumatorias de atenciones de médicos+
dentistas)
28
• x2 = Recurso Humano: Horas mensuales de atención de
profesionales no-médicos (sumatorias de atenciones de matronas +
enfermeros)
• x3 = Recurso Humano: Horas mensuales de atención de otras
especialidades (sumatorias de atenciones de nutricionistas +
asistentes sociales + psicólogos + kinesiólogos + técnicos
paramédicos)
• x4 = Recurso Físico: Número de boxes de atención
b) Nivel de producto (outputs):
• Y1 = Número de Atenciones de profesionales médicos. Realizadas
por médicos (consultas + controles) y por dentistas (consultas +
urgencias)
• Y2 = Número de Atenciones de profesionales no-médicos.
Realizadas por matronas (consultas + controles) y por enfermeros
(consultas + controles)
• Y3 = Número de Atenciones de otros profesionales. Realizadas por
nutricionistas (consultas + controles), asistentes sociales (consultas
+ controles), asistente social (consultas), psicólogos (consultas) y
por kinesiólogos (consultas + controles).
29
Dummy y Variables de Control
Di se refiere a las variables.
• D1 = Dummy igual a 1 si el mes de estudio, pertenece a la estación
de Verano y 0 en caso contrario.
• D2 = Dummy igual a 1 si el mes de estudio, pertenece a la estación
de Otoño y 0 en caso contrario.
• D3 = Dummy igual a 1 si el mes de estudio, pertenece a la estación
de Invierno y 0 en caso contrario.
• D4 = Dummy igual a 1 si el mes de estudio, pertenece a la estación
de Primavera y 0 en caso contrario.
• t = Tendencia en el tiempo, para contabilizar los cambios
tecnológicos.
3. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.1. Población
La población en estudio, pertenece a todos los Centros de Salud Familiar
(consultorios) de la ciudad de Punta Arenas:
• Consultorio 18 de Septiembre
• Consultorio Carlos Ibáñez
• Consultorio Juan Damianovic
• Consultorio Mateo Bencur
30
• Consultorio Thomas Fenton
3.2. Muestra
La muestra en estudio, corresponde a los cinco consultorios de la ciudad de
Punta Arenas. El periodo en estudio, corresponde a los meses comprendidos
entre los años 2006 hasta el 2008.
4. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN
4.1. Fuente de recolección de datos
Fuentes primarias:
• Estadísticas del Servicio de Salud de Magallanes.
• Datos de Recursos Físicos del Servicio de Salud de Magallanes.
• Entrevistas a Subdirectora de Recursos Humanos del Servicio de Salud
de Magallanes.
• Secretaría de Corporación Municipal de Punta Arenas.
• Área de Gestión Salud, de la Corporación Municipal de Punta Arenas.
• bodega de farmacia de la Corporación Municipal de Punta Arenas,
ubicada en el Consultorio Thomas Fenton que surte a todos los centros
de salud municipalizada de Punta Arenas.
• Directamente en los Consultorios estudiados
31
Fuentes secundarias:
• Principalmente, se encuentran en la literatura y publicaciones
especializadas, ya sea información tanto del área de salud, como
también conceptos de economía y econometría en general.
• Estadísticas de Censo y económicas.
4.2. Técnicas de recolección de datos
La recolección de datos se efectúa a través de entrevistas personales a
encargados de las distintas áreas de interés, a través de correos electrónicos
y datos de diversos sitios web de Internet. Para realizar las entrevistas, se
realizan visitas a terreno a las instituciones anteriormente mencionadas y que
tienen directa relación con la administración de los Centros de Salud de
Punta Arenas. Una vez que esta información es obtenida, se elabora un
Panel de Datos, con las variables descritas anteriormente. Luego, se
analizan los datos y se indaga en textos de econometría, los diferentes
métodos de evaluación de la eficiencia, a fin de elegir el método más
indicado, dada la naturaleza de los datos recolectados.
5. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Con el fin de elaborar los modelos y lograr los objetivos de la presente
investigación, se obtiene acceso a las estadísticas del Servicio de Salud de
Magallanes, información del Área de Gestión Salud de la Corporación
Municipal de Punta Arenas y directamente en los consultorios bajo estudio.
32
Al tener acceso a un gran cantidad de datos, y además por el hecho de
haber sido recolectados en distintas instituciones, se encuentra en muchas
ocasiones inconsistencia en los datos. Para eliminar esta distorsión
estadística, se realiza un proceso de verificación y validación de los datos, a
través de confección de tablas procesadoras de datos y, con la ayuda de
utilización de fórmulas lógicas del software Microsoft Excel, se detectan
cuáles son los valores correctos y cuáles son los erróneos. Luego de
comprobar que los datos analizados están correctos, se construye un Panel
de Datos. Este panel de datos original, contiene formulas del software Ms
Excel, que ayuda a determinar qué datos son relevantes para analizar. Por
ejemplo, dentro de la atención primaria, los tres tipos de atenciones básicas
que se realizan son: Consultas, Controles y Exámenes. Luego de recopilar
los datos de los tres tipos de atención en los 36 períodos estudiados, se
toma la determinación de excluir los exámenes, ya que estos representan un
porcentaje muy pequeño en comparación con las Consultas y Controles.
Además, los exámenes se realizan solamente en ciertos períodos
específicos del año, ocasionando una distorsión en la constancia de los
datos. Una vez que se logra seleccionar los datos que más representativos
para hacer un estudio de la atención primaria, se confecciona un panel de
datos resumido. Éste panel básicamente incluye una muestra de las
unidades de interés (consultorios) para un período determinado de tiempo.
Este panel combina datos de corte transversal, con una serie de tiempo.
El objetivo principal de aplicar y estudiar los datos en panel, es obtener la
heterogeneidad no observable, ya sea entre Consultorios así como también
su comportamiento a través del tiempo. Dado que esta heterogeneidad no se
puede detectar ni con estudios de series temporales, ni tampoco con los de
corte transversal, considerados individualmente. Esta técnica permite realizar
un análisis más dinámico al incorporar la dimensión temporal de los datos, lo
que enriquece el estudio, particularmente en períodos de grandes cambios.
33
Esta modalidad de analizar la información en un modelo de panel es muy
usual en estudios de naturaleza microeconómica. En síntesis, la aplicación
de esta metodología permite analizar dos aspectos de gran relevancia en los
casos como estos y que forman parte de la heterogeneidad no observable: i)
los efectos individuales específicos y ii) los efectos temporales.
En cuanto a los efectos individuales específicos, se dice que estos son
aquellos que afectan de manera desigual a cada uno de las unidades del
estudio contenidos en la muestra, los cuales son invariantes en el tiempo y
que afectan de manera directa las decisiones que tomen dichas unidades.
Usualmente se identifica este tipo de efectos con cuestiones de capacidad
empresarial, eficiencia operativa, capitalización de la experiencia, acceso a la
tecnología, u otros factores.
Con la información tabulada en nuestro panel de datos, se utiliza el software
FRONTIER 4.1c. La elección de este software, se basa en que esta
aplicación es desarrollada por Tim Coelli y ampliamente utilizado como
herramienta para el calculo de fronteras de distancia, por investigadores del
área econométrica en el mundo entero. Este software, ayuda a encontrar el
nivel de eficiencia a través del modelo de distancia de cada uno de los
Centros de Salud Familiar de la ciudad de Punta Arenas.
34
CAPITULO III: MARCO TEÓRICO
Este capítulo tiene por objetivo exponer, de forma minuciosa, los conceptos
más importantes para el desarrollo de la investigación y posterior compresión
de la misma. Es por esto, que este capítulo se divide en diferentes
secciones: En la primera sección, se presentan datos demográficos de Chile
con algunas comparaciones con otros países y datos demográficos y
económicos regionales. En la segunda parte, se exponen antecedentes
económicos nacionales, como los niveles históricos del PIB y el gasto en el
sector público de la salud en los últimos años. Posterior a estos
antecedentes, se trata de lleno a la estructura de la Salud en Chile, como
organización. Se menciona su marco regulatorio y su evolución a través de
los años. También se explica en qué consiste la reforma de salud del
enfoque de salud a la familia. Se habla de la salud municipal, y luego se
hace una descripción del organismo que administra a la salud municipalizada
de Punta Arenas. Se incluye también una breve presentación de las
características de las entidades en estudio: Los Centros de Salud de Punta
Arenas.
Una vez expuesto el panorama de la salud nacional y local, la última sección
de este capítulo, habla sobre el marco conceptual. En la cual se definen
aspectos teóricos fundamentales para la compresión del estudio de esta
investigación.
35
1. ANTECEDENTES DEMOGRÁFICOS, DE SALUD Y ECONÓMICOS
1.1. Antecedentes demográficos de Chile
Según el censo del año 20022 la población asciende a 15.116.435 personas,
de las cuales 7.447.695 son hombres y 7.668.740 son mujeres. La población
menor de 15 años representa 25,7% y la de 60 o más años 11,4% del total.
La densidad poblacional es de 20,4 habitantes por km2 y la edad promedio,
de 30,04 años. Entre 1992 y 2002 el ritmo promedio anual de crecimiento fue
de 1,2% (0,6 puntos menor que la tasa de la década anterior). La población
rural corresponde a 13,4% y la población urbana (86,6%) se concentra en las
regiones Metropolitana (40%), VIII (12%), V (10%) y X (7%). En el censo de
2002, 4,6% de la población declara pertenecer a alguno de los ocho pueblos
indígenas reconocidos por la ley indígena. De ellos, 87,3% pertenece al
pueblo mapuche y 7% al pueblo Aymara. Los residentes extranjeros
registrados fueron 184.064 (1,2% de la población total del país), de los
cuales 77,1% proviene de otros países americanos (Argentina, Perú y
Bolivia).
1.2. Indicadores básicos de Salud de Chile
La tasa de natalidad ha mantenido su tendencia estable al descenso. Para el
año 2006, fue de 14,8 por 1.000 habitantes2. Una situación similar ha
experimentado la mortalidad, que para el mismo año alcanzó a 5,2 por 1.000
habitantes.
2Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Estadísticas e Información en Salud; 2008.
36
Durante los 3 años en los que se realiza este estudio (2006, 2007 y 2008), la
tasa de atenciones médicas ambulatorias que otorga el Servicio Nacional de
Salud a nivel nacional, se mantiene en 2,4 atenciones médicas por
habitante.3
La Encuesta Nacional de Salud de 2003 (ENS 2003) muestra elevadas tasas
de morbilidad por enfermedades crónicas del adulto, las que representan la
principal carga de enfermedad y muerte. La mortalidad por enfermedades
cardiovasculares, diabetes y cánceres sumadas, corresponde a 58% de las
muertes del país4.
Por otra parte, la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud de 2006
(ECV 2006) mostró que el grado de satisfacción de la población general con
su salud es bueno (mayor que 5 en una escala de 1 a 7); sin embargo, las
mujeres y las personas de bajo nivel socioeconómico presentan menor grado
de satisfacción5.
1.3. Antecedentes económicos: una mirada comparativa de Chile a nivel mundial
Chile, actualmente tiene un alentador escenario en materia económica,
donde según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe
(CEPAL). Se estima que la economía nacional crecerá el presenta año, en
3 Cifras extraídas del Departamento de Estadísticas de Ministerio de Salud 2009.
4 Cifras extraídas de Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Salud del año 2003.
5 Cifras extraídas de Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud del Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Estadísticas, año 2006.
37
torno al 6,3%, cifra ubicada dentro de las mejores considerando la expansión
de Sudamérica, ya que el promedio de la región alcanzaría un 4,7%.
La entidad además estimó, que el PIB de Chile subiría este año a un 4,3%,
mientras que la economía de América Latina y el Caribe crecería un 5,2%,
aunque con un desempeño mixto por países, mostrando una recuperación
del impacto que le propinó la crisis global el 2009.6
La tendencia se mantiene al menos hasta 2014, cuando su PIB per cápita
alcance a US$ 18.659. Chile una posición aventajada, bajo países el
liderazgo, pero detrás vendrá México y Uruguay y más atrás, Argentina.7
En 1980, Chile tenía la séptima ubicación en la región, con un PIB per cápita
de US$ 2.824 -medido por PPC-, siendo superado por Venezuela, México,
Argentina, Brasil, entre otros. Desde esa fecha, el PIB por persona de los
chilenos ha crecido 560%. EEUU ha visto un alza de 340% en igual período y
Brasil, que ha cedido sostenidamente su posición en el ranking, ha crecido
248%.
Las cifras económicas registradas durante el período de los años
involucrados en la presente investigación (2006, 2007, 2008), no eran tan
alentadoras como las actuales. El año 2008 y 2009, la economía mundial se
vio fuertemente afectada por la crisis económica de los Estados Unidos.
6 Cifras extraídas de informe “Estudio Económico de América Latina y el Caribe 2010-2011”,
desarrollado por la DDE (División de Desarrollo Económico) CEPAL 2011; Disponible en:
http://www.eclac.org/noticias/paginas/8/33638/110713_PPT_EE11_AB_13jul2011-FINAL.pdf; Último
acceso Julio, 2011.
7 Cifras extraídas, según proyección de Fondo Monetario Internacional (FMI); 2011.
38
A continuación, se presenta una tabla que contiene la evolución del PIB de
Chile a través de los últimos años.
Tabla Nº 1: Producto Interno Bruto (PIB) de Chile (expresado a precios constantes)
Año
Total (millones de pesos de 2003)
Tasa de Variación
Anual
Per cápita (8) (Miles
de pesos)
Tasa de Variación
Anual
2003 51.156.415
3.213
2004 54.246.819 6,0 3.371 4,9
2005 57.262.645 5,6 3.520 4,4
2006 59.890.971 4,6 3.645 3,5
2007 62.646.126 4,6 3.774 3,6
2008 64.940.432 3,7 3.874 2,6 Fuente: Ficha Cuentas Nacionales de Chile, Banco Central de Chile
En la tabla Nº 1, los últimos 3 años, corresponden a los años evaluados en
esta investigación.
El Producto Interno Bruto, es un indicador de vital importancia para nuestra
investigación, ya que a mayor nivel de PIB, mayor es el Gasto en Salud
Pública.
En la tabla Nº 2, se muestra las erogaciones del Gobierno Central, Sector
Salud:
8 Fuente dato de población: INE
39
Tabla Nº 2: Erogaciones del Gobierno Central al Sector Salud, como porcentaje del PIB
Sector de Erogación 2003 2004 2005 2006* 2007* 2008*
Gasto Público 21,1 19,9 19,3 18,1 18,7 21,2
Gasto Público en Salud 3 2,8 2,8 2,8 3,0 3,3
Servicios Hospitalarios 2 2,1 2,0 2,0 2,2 2,4
Servicios de Salud Pública 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1
*años evaluados en esta investigación. Fuente: Dirección de Presupuestos (DIPRES), Ministerio de Hacienda.
Fuente: Barnum y Kutzin, 1993.
Como puede verse en el gráfico, dentro de los países en desarrollo, Chile se
ubica en un nivel por sobre el promedio, en cuanto a que el nivel de gasto
hospitalario, representa un porcentaje altísimo de su Gasto Total de Salud.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Porcentaje
Paises en vías de desarrollo
Ilustración Nº 1: Importancia del Gasto Hospitalario (expresado como porcentaje del Gasto Total en Salud)
40
1.4. Antecedentes demográficos y económicos: índices de la región de Magallanes
Poblacionalmente, la región de Magallanes cuenta con 158.657 habitantes, y
con una densidad poblacional de 1,19 hab/km2.9
La evolución del Producto Interno Bruto a través de los años, acotado a la
Región de Magallanes, puede verse en la siguiente tabla:
Tabla Nº 3: Producto Interno Bruto (PIB) de Región de Magallanes
Año Total
(millones de pesos de 2003)
% regional respecto PIB
Nacional
2003 862.908 1,69%
2004 855.119 1,58%
2005 891.198 1,56%
2006 934.685 1,56%
2007 847.400 1,35%
2008 805.786 1,24%
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas (INE).
Dada la escasa población que posee Magallanes, es de esperarse una
pequeño porcentaje de participación en el PIB a nivel nacional. Como se ve
en la tabla, el porcentaje regional bordea el 1,5% en promedio, con respecto
al Producto Interno Bruto nacional.
9 Cifras extraídas del Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Disponible en: www.ine.cl. Último acceso,
Julio de 2011.
41
1.5. Características de la ciudad de Punta Arenas
A continuación, en la siguiente tabla, se resumen las características
demográficas, socioeconómicas, de infraestructura, servicios de salud y
medio ambiente, de la ciudad de Punta Arenas.
Tabla Nº 4: Características de la ciudad de Punta Arenas
Area Dimensión Características Fuente
Ubicación y
condiciones
geográficas
División
Política
Administrativa
Provincia: Magallanes Capital : Punta Arenas Superficie: 36.994,7 Km. Cuadrado Densidad : 3.3 Hab./ Km. Cuadrado Población: 121.675 habitantes Tasa Crecimiento Inter. Censal (1992-2002) 0,4 % INE
Demográfico Población
Según censo 2002 Población menor de 15 años: 38.374 hab. Población mayor de 64 años: 13.239 hab. Índice de vejez: 3,5 %Índice de dependencia: 45.7 Crecimiento: 0.69 personas x 100.000 hab. Natalidad: 14,8 x 1.000 hab. Población con discapacidad: 1,7 %
Socioeconómico
Pobreza Punta Arenas: 6,4 %
MIDEPLAN
Indigencia Punta Arenas: 3,8 %
Trabajo Tasa de desocupación: 6,5 %
Educación % Analfabetismo: 0,47 %
Seguridad
Social
Población Afiliada al Sistema de Salud Sistema Público: 73% Sistema Privado: 11 % Otro sistema: 14,2 % Sin información: 0,9 %
Infraestructura y
Servicios
Acceso y
Transporte
Las principales vías de acceso a las Comuna son tres: terrestre,
aéreo y marítimo M.O.P.
Hospitales
Hospital Regional “Lautaro Navarro” tipo 2 (publico) Hospital FFAA “Cirujano Guzmán” (Otras instituciones publicas) Clínica Magallanes (privada) Clínica Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción (privada)
Ambiente
Agua El 99,1 % de la población urbana tiene suministro de agua potable
AUTORIDAD
SANITARIA
Disposición de excretas El 99,6 $ de la población tiene buena disposición de excretas
Residuos Sólidos
El 81,7% de la población urbana cuenta con disposición de residuos
sólidos en sitios que cumplen con norma vigente
Fuente: Plan de Salud, CORMUPA (2009)
42
2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
2.1. Subsector Público
• Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) Organización institucional
La organización del SNSS se basa en el Reglamento Orgánico de los
Servicios de Salud (DS de 1980). Está compuesto por el Ministerio de Salud
y sus organismos dependientes: los Servicios de Salud, el Fondo Nacional
de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Central de Abastecimiento.
Además, participan del Sistema todas aquellas instituciones que realizan
convenios, destacando los municipios y servicios delegados.
Al Ministerio de Salud le corresponde ejercer la función que le compete al
Estado de velar por el desarrollo de la salud nacional y de garantizar el libre
e igualitario acceso a las acciones de fomento, protección, recuperación de la
salud y de rehabilitación de los enfermos. Fundamentalmente, están a su
cargo el dictado de normas, la formulación de planes y programas, la
supervisión, evaluación y control del cumplimiento de las políticas y planes
de salud, y de la coordinación de las actividades que tienen incidencia sobre
el estado de salud, tanto de los organismos de su propio sistema, como con
otras instituciones del sector y con otros sectores.
A nivel de cada Región el Ministerio está representado por las Secretarías
Regionales Ministeriales de Salud, responsables de ejercerlas mismas
funciones que el Ministerio en el ámbito de la Región.
Los Servicios de Salud son los responsables de ejecutar las acciones
integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación
de los enfermos y de hacer cumplir las disposiciones del Código Sanitario en
43
las materias que les compete. Son organismos estatales funcionalmente
descentralizados, dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para
la realización de las referidas acciones. Son 26 Servicios con asignación
geográfica definida más el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente.
Están estructurados internamente en una Dirección de Servicio a laque le
corresponde la supervisión, coordinación y control de todos los
establecimientos y dependencias.
La red asistencial de los Servicios está constituida por Hospitales,
Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Postas Rurales de Salud y
Estaciones Médico Rurales.
• Fondo Nacional de Salud (FONASA) El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el continuador legal del Servicio
Médico Nacional de Empleados (SERMENA) y el ente financiero encargado
de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud,
en conformidad con las políticas, planes y normas que para esos efectos
determina el Ministerio.
Las funciones principales de FONASA están orientadas a financiar las
acciones de salud y las inversiones de capital que requiere el Sistema y a
colaborar con el Ministerio en la compatibilización y consolidación financiera
de los proyectos de presupuesto de los Servicios de Salud y otros
organismos vinculados al Ministerio, con el Presupuesto Global de Salud.
Corresponde igualmente al FONASA cumplir las funciones y obligaciones
como administrador del Fondo de Asistencia Médica (Ley 16.781) y
administrar los recursos destinados a la atención de salud por la modalidad
de Libre Elección.
44
Para cumplir con tales funciones FONASA cuenta con una estructura a Nivel
Central y está desconcentrado territorialmente para la administración de la
modalidad de Libre Elección, en 13 Agencias Regionales.
• Organización asistencial del SNSS Para llevar a cabo sus funciones, el SNSS se ha estructurado en una red
asistencial de establecimientos y niveles de atención; éstos últimos
organizados de acuerdo a su cobertura y complejidad asistencial.
Nivel Primario tiene mínima complejidad y amplia cobertura realiza
atenciones de carácter ambulatorio en las Postas Rurales de Salud yen los
Consultorios Generales, Urbanos y Rurales. Allí se ejecutan principalmente
los Programas Básicos de Salud de las Personas. Para su realización se
cuenta con medios simples de apoyo y un arsenal terapéutico determinado y
de acuerdo a las prestaciones que se brindan.
El tipo de personal que realiza las acciones de salud varía según la magnitud
de la población a atender y la naturaleza de las actividades a cumplir,
abarcando desde el auxiliar rural hasta un equipo que incluye médicos
generales y otro personal de colaboración.
Las actividades que se efectúan en este nivel son fundamentalmente:
Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educación de Grupos,
Vacunaciones y Alimentación Complementaria.
Nivel Secundario corresponde a una complejidad intermedia y de cobertura
media. La característica fundamental de este nivel es que actúa por
referencia y que sus acciones involucran tanto atención ambulatoria como de
hospitalización en establecimientos hospitalarios, en los cuales la atención
ambulatoria se presta en una unidad de apoyo (consultorio adosado) de
45
dicho establecimiento.
Los recursos involucrados para satisfacer las demandas de este nivel son
más complejos, es decir, existe mayor participación profesional con cierto
grado de diferenciación y mayor proporción de elementos de apoyo
diagnóstico y terapéutico que en el nivel primario.
Nivel Terciario se caracteriza por su alta complejidad y cobertura reducida.
Está destinado a resolver aquellos problemas que sobrepasan la capacidad
resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de
referencia no sólo para la derivación de pacientes desde de su propia área
de influencia, sino que con frecuencia tal derivación tiene carácter regional,
suprarregional y en oportunidades nacional.
Al igual que el nivel intermedio, a este nivel le corresponde realizar tanto
acciones de tipo ambulatorio, efectuadas en los consultorios adosados de
especialidades de estos hospitales, como de atención cerrada en sus
diversos servicios de hospitalización. Sus recursos humanos son los de la
más alta especialización y los elementos de apoyo clínico diagnóstico y
terapéutico, los de mayor complejidad técnica.
El hecho de que estos establecimientos hospitalarios realicen actividades de
alta complejidad, no los exime de desarrollar las funciones correspondientes
al nivel secundario, ya que tienen también la responsabilidad de solucionar
los problemas de frecuencia intermedia en la población a su cargo.
Además del SNSS, existen otras instituciones del subsector público que
cuentan con sistemas propios de salud, destinados a dar atenciones de salud
a su personal y cargas familiares, para lo cual cuentan con establecimientos
y unidades asistenciales de atención abierta y cerrada; destacar los
46
establecimientos de las Fuerzas Armadas y de Orden, Penitenciaría,
Empresa Nacional del Petróleo y Universidad de Chile, entre otras.
• Recurso asistencial del SNSS El SNSS cuenta en todo el país con 198 establecimientos hospitalarios,
incluye ocho hospitales delegados. Tiene además un total de 392 Centros de
Salud Familiar (CESFAM), 151 Centros Comunitarios de Salud Familiar
(CECOF), 69 Centros de Salud Mental Comunitarios (COSAM), 101
Consultorios Generales Urbanos (CGU), 58 son Consultorios Generales
Rurales (CGU) y tiene además 1.164 Postas de salud rurales (PSR).10
Ilustración Nº 2: Organigrama de la estructura organizacional de la Salud Pública en Chile
Fuente: Ministerio de Salud (2006).
10 Cifras extraídas de Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de
Salud. Disponible en: http://intradeis.minsal.cl/SIES_SCSYO/ViewEstable.aspx. Ultimo acceso, Julio 2011.
47
2.2. Sistemas Previsionales De Salud Los sistemas previsionales de salud se apoyan en el Régimen de Seguro de
Salud, y en el Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales (Ley 16.744).
El seguro de salud es financiado por el trabajador con el aporte de un 7
porciento de sus remuneraciones, y opcionalmente por el empleador con un
aporte adicional del 2 por ciento para sus trabajadores afiliados a las
ISAPRE. Estos aportes del trabajador son ingresados en su mayor parte al
Fondo Nacional de Salud o a las Instituciones de Salud Previsional.
• Fondo Nacional de Salud (FONASA) El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es un Servicio Público
funcionalmente descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud, creado
en 1979 (DL. 2763) junto al SNSS y determinación de nuevas funciones
normativas. Sus funciones fueron reglamentadas por el D.S.300/1986 del
Ministerio de Salud.
Esta Institución depende del Ministerio de Salud para los efectos de súper-
vigilancia en su funcionamiento, debiendo ajustarse a sus políticas, normas y
planes generales.
Le compete la función financiera del sistema, siendo la entidad encargada de
recaudar, administrar y distribuir los recursos destinados a salud, tanto para
la atención de los beneficiarios del sistema estatal en la modalidad
institucional - prestada en los centros asistenciales del SNSS - como en la
modalidad de libre elección, en la que los beneficiarios tienen la opción de
atenderse con proveedores públicos y privados que se han inscrito en
FONASA y han convenido aranceles de distinto nivel.
48
• Sistemas previsionales privados El subsector privado, de acuerdo a sus fines, se agrupa en la forma que a
continuación se señala:
Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), creadas en el año 1981
(DFL Nº 3) tienen por objetivo el otorgamiento de prestaciones y beneficios
de salud a sus afiliados, ya sea mediante la entrega de ellas en sus propias
unidades de atención, o a través del financiamiento de las mismas por pago
a personas, clínicas, hospitales u otras instituciones pertenecientes a
terceros. La afiliación es voluntaria, mediante cuotas que son pactadas
teniendo en vista diferentes planes y coberturas que ofrecen las diversas
instituciones.
La creación de las ISAPRE se funda en la dictación del DFL 3/1981, en la
cual se establecieron las normas para su funcionamiento. Estas instituciones
parecieron como alternativa privada en el otorgamiento de prestaciones y
beneficios de salud, a FONASA.
La promulgación de la ley de salud (18.469/1986) que reestructuró las bases
del sistema de salud, estableció un sistema único de cotización obligatoria,
que podía efectuarse en forma excluyente al sistema previsional público o
privado.
En 1990 se promulgó la ley 18.933 en que se estableció nuevas normas para
el otorgamiento de prestaciones de salud y se creó la Superintendencia de
ISAPRE, organismo autónomo dependiente del Ministerio de salud cuya
función es fiscalizar a las ISAPRE y supervigilar el cumplimiento de los
contratos de salud.
En 1995 se introdujo modificaciones a la ley 8.933, a través de la ley 19.831,
49
destacando materias relativas al uso del excedente de cotización y
readecuación de los contratos.
El crecimiento de las ISAPRE, a contar de 1981, ha sido de un crecimiento
sostenido. Mientras en dicho año se registro seis ISAPRE, con 26.415
cotizantes y un total de 61.659 beneficiarios, en septiembre de 1995 esta
cantidad llegaba a 1.605.216 cotizantes y un total de 3.749.864 beneficiarios,
cubiertos por un total de 34 ISAPRE, de las cuales 21 eran de tipo abierto (a
todo tipo de público) y 13 de tipo cerrado (con cobertura específica de
determinados cotizantes).11
2.3. Financiamiento de la salud El sistema global de salud se financia mediante múltiples fuentes, que
canalizan los aportes directos o indirectos de las personas.
Por su complejidad y heterogeneidad, no es posible estimar el financiamiento
global de salud en su totalidad. Sin embargo, se conocen y divulgan aquellas
fuentes y gastos afectos a registros gubernamentales y cuentas nacionales,
que tienen gran implicancia en el presupuesto nacional.
Destacan las siguientes fuentes de financiamiento:
• Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.
• Los tributos municipales o comunales, administrados por las
municipalidades.
• La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7%
11 Cifras extraídas de informe “El Sistema de Salud Chileno”, Colegio Médico de Chile. Disponible en
internet: http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/biblioteca/documentos/otros/Sistemasaludchileno.pdf. Último
acceso, Julio 2011.
50
del salario), en virtud del régimen de seguro de salud.
• El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún
plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional
de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.
• Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin
fines de lucro.
• El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según
aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud
otorgados por FONASA.
• Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las
personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no
cubre dichos servicios.
• Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.
• Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina
informal o tradicional.
• El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.
Los ingresos del sector público de salud:
Los ingresos del sector público de salud se estipulan en el presupuesto
nacional y provienen principalmente del aporte fiscal y transferencias de
aportes previsionales de salud.
Los principales tipos de ingresos del sector público de salud son:
• El aporte fiscal, que en 1996 fue de 365.738 millones de pesos en 1996 (el
presupuestado fue 342.312 millones de pesos para dicho año), lo que
representó la principal fuente (49.6%) del ingreso.
• La transferencia de los aportes previsionales fue de 247.635 millones de
51
pesos, alcanzando a un tercio (un 33.6%) del total en 1996.
• Los ingresos de operación constituyeron el 6.7 por ciento del total de los
ingresos.
• Otros ingresos constituidos mayormente por otras transferencias de
fondos al Sector, que representan 6.8% de los ingresos, están influidos
por el endeudamiento introducido para financiar las inversiones. En 1995,
los ingresos del SNSS correspondieron casi totalmente a dos tipos: en
89.4% a transferencias, especialmente aquellas aportada por el Ministerio
a los Servicios de Salud, mientras que 7.5% se obtuvo de ingresos de
operación, y el 0.73% obedeció a otros ítems como venta de activos y
otros ingresos menores.12
2.4. El gasto público en salud El financiamiento global de la salud es gastado por diversos entes ejecutores
y a través de varios mecanismos, principalmente en sus componentes de
gasto público y gasto privado. El gasto público en salud se considera inserto
en el llamado gasto social, efectuado por el gobierno, de los fondos fiscales
asignados en el presupuesto nacional a los llamados sectores sociales:
educación, salud, vivienda, bienestar social, seguridad social y desarrollo
regional.
El gasto público es realizado por el sector público y puede descomponerse
como sigue:
• El gasto fiscal, del Gobierno Central, financiado con fondos del presupuesto
nacional, asignados al Sector Salud, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud.
12 Cifras extraídas de informe “El Sistema de Salud Chileno”, Colegio Médico de Chile. Disponible en
internet: http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/biblioteca/documentos/otros/Sistemasaludchileno.pdf. Último
acceso, Julio 2011.
52
• El gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado (como los
Ministerios de Educación, Interior, Defensa), de fondos fiscales, para gasto
específico de acciones de salud.
• El gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos
provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias.
• El gasto realizado por las instituciones públicas, de fondos provenientes del
aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector público:
- los aportes previsionales recaudados por FONASA
- el pago directo de servicios otorgados por las unidades de atención del sector
público
- las donaciones y otros
Destacan los siguientes ítems del gasto público en salud:
En 1997, las remuneraciones constituyen el 38.0% del gasto público, los
bienes y servicios de consumo significan un 27.0%, las transferencias
previsionales alcanzaron a un 15.0%, mientras que las transferencias
corrientes son de un 10.0%, destacando el gasto del Programa Nacional de
Alimentación Complementaria (PNAC).
El gasto en inversión real constituyó el 7.32% del gasto sectorial en salud,
monto destinado a las inversiones físicas, en combinación con proyectos
financiados mediante préstamos de agencias externas.
En 1996, casi la mitad del gasto se destinó a remuneraciones (38.8%), el
25.8% correspondió a bienes y servicios de consumo mientras que la
inversión real representó 7.3% del gasto SNSS.
2.5. El gasto privado en salud. El gasto privado está constituido por los siguientes componentes:
• Gastos realizado por las ISAPRE de fondos aportados por las personas,
directamente o a través de las empresas.
53
• Gasto realizados por instituciones no gubernamentales sin fines de lucro, de
fondos provenientes de donaciones, colectas públicas y otros medios.
• El gasto personal privado puede tomar las modalidades siguientes:
- el gasto directo (sin aporte previsional) por servicios asistenciales
- el gasto de las personas cubiertas por algún sistema previsional, por pago de
préstamos concedidos y como co-pago o pago del costo "deducible", efectuado
mediante la compra de bonos, que está destinado a cubrir la diferencia entre el
costo del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas están
afiliadas (FONASA o ISAPRE).
- el gasto efectuado por las personas para la adquisición de bienes, entre los
cuales destacan los medicamentos.
Los préstamos médicos otorgados por FONASA en 1995, llegaron a la suma
de 4.970 millones, de los cuales se recuperó la suma de 724 millones de
pesos.
Durante 1996, el mercado de ISAPRE abierta recaudó cotizaciones por 483
millones de pesos , las que se distribuyeron como sigue: 62.1% en
Prestaciones, incluyendo la partida a otros costos menores de explotación;
15.9% en Subsidios por Incapacidad Laboral; 18.8% en Gastos de
Administración y Venta y 3.2% en Utilidades Operacionales.
El número de cotizantes fue de 1.664 millones en 1996 lo que representa una
cotización por cotizante de 290.3 mil pesos anuales. El número de
beneficiarios fue de 3.763 millones lo que representa una cotización por
beneficiario de 128.4 mil pesos anuales. Las utilidades registradas por el
Sistema ISAPRE abierta en 1996bordearon los 20 mil millones de pesos. El
número de beneficiarios de FONASA en el año 1996 fue de8.637 millones lo
que significó una cotización de 22.4 mil pesos anuales por beneficiario.
54
3. REFORMAS EN SALUD: MODELO INTEGRAL DE SALUD, UN ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO
Gracias a la reforma en salud de los últimos años, los establecimientos de
salud que comúnmente eran llamados consultorios, se modificaron
organizacionalmente para ser llamados Centros de Salud de Atención
Familiar (CESFAM). La Reforma de la Salud ha introducido cambios
radicales en el Sistema de Salud Chileno. En su esencia, reconoce el
derecho de las personas a una atención de salud equitativa, resolutiva y
respetuosa.
El nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar y comunitario,
entiende que la atención de salud debe ser un proceso continuo que se
centra en el cuidado integral de las familias, preocupándose de la salud de
las personas antes que aparezca la enfermedad, entregándoles herramientas
para su autocuidado.
Su énfasis está puesto en promover estilos de vida saludables, en fomentar
la acción multisectorial y en fortalecer la responsabilidad familiar y
comunitaria para mejorar las condiciones de salud. En caso de enfermar, se
preocupa que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la
enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su progresión a fases
de mayor daño y de tratamientos más complejos.
Los elementos fundamentales de este enfoque se resumen en lo siguiente:
• Que esté centrado en el usuario, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y
derechos en salud;
• Que tenga un énfasis en lo promocional y preventivo; con enfoque familiar de
los cuidados;
• Que sea integral tanto en la comprensión de los fenómenos, como en las
formas de afrontarlos;
55
• Que garantice la continuidad de la atención, desde los cuidados primarios,
hasta las modalidades de atención especializada;
• Que trabaje en Red tanto sanitaria como social y que asegure la
complementariedad que requieren las necesidades explícitas e implícitas en
salud.
• Que tienda al cuidado ambulatorio;
• Que abra espacios para la participación en salud y la intersectorialidad;
Como una forma de asumir la integralidad de las situaciones de salud
enfermedad de las personas y familias, se planteó la necesidad de inducir
una mirada sistémica, poniendo el acento en ampliar el enfoque biomédico a
un enfoque que fuera capaz de incluir las distintas dimensiones del ser
humano que ayudara a comprender la experiencia manifestada en síntomas
o signos.
Las barreras entre salud y enfermedad no son tan claras, la salud no es un
producto, ni un estado, sino un proceso multidimensional en el cual
permanentemente interactúan sistemas biológicos, psicológicos, sociales,
culturales, familiares, ambientales. La compresión diferente de la situación
salud enfermedad, necesariamente debe traducirse en la búsqueda de
respuestas más integrales, tanto desde el sistema de cuidado familiar como
desde el equipo de salud. La posibilidad de abrirse a respuestas innovadoras
es mucho mayor.
La familia influye en la salud y en la enfermedad de sus miembros. Así
mismo, la situación de salud de cada miembro influye al sistema en su
conjunto. Esta relación se ha expresado como la existencia en la familia de
características que pueden ser factores protectores o de riesgo para
determinadas alteraciones en la salud, en determinadas pautas de conducta,
en la forma cómo la familia reacciona frente a la enfermedad, como
cuidadora, como conceptualiza la salud o cómo se organiza el
funcionamiento familiar frente a la enfermedad.
56
La continuidad del cuidado es una aspiración de las personas y se constituye
en uno de los principios relevantes del enfoque centrado en la familia. La
atención personalizada y mantenida a lo largo del tiempo, permite un
conocimiento acumulativo de las personas y familias a cargo, desarrollo de
vínculos y un compromiso profundo entre los integrantes del equipo de salud
y su población a cargo. En un sentido global, como Sistema de salud, la
continuidad puede ser comprendida, como la respuesta continua que se
otorga a las personas en los distintos puntos de la Red de salud, tanto en los
cuidados primarios como especializados, ya sea ambulatorio como en la
atención cerrada, e independiente del lugar geográfico del país donde la
persona se encuentre por razones laborales u otras.
En el análisis de situaciones de salud, el trabajo en equipo no jerarquizado
es una característica esencial y condición necesaria para el enfoque
multidisciplinario. La confluencia de miradas desde diferentes disciplinas
aporta a un análisis más integral de la situación de salud, no sólo de
individuos y familias, sino de la comunidad en su conjunto.
El equipo de salud se hace parte de las estrategias que la potencian, en
miras a una mejor calidad de vida. El equipo necesita introducirse en el
contexto social, comunitario y familiar para mejorar la comprensión de las
distintas dimensiones en que ocurre la vida de la población a cargo y una
mejor utilización de los recursos existentes a nivel familiar, comunitario y
social.
La conformación de equipos de salud multidisciplinarios a cargo de
poblaciones pequeñas facilita el acercamiento.
Se establece una relación equipo-comunidad que enfatiza una mayor
responsabilidad por el autocuidado y el cuidado del entorno. La comunidad
es parte del desarrollo y mejoramiento de la calidad de vida.
57
Características del modelo de salud familiar:
• Enfoque biopsicosocial, con énfasis en la familia y comunidad
• Continuidad de la atención y de los cuidados de salud
• Prestación de servicios integrados
• Resolutividad
• Responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia y la
comunidad por la salud de su familia y de cada uno de sus integrantes
• Participación social
• Promoción de Salud
• Interculturalidad
• Impacto sanitario
• Enfoque de Género
4. LA ADMINISTRACION MUNICIPAL DE SALUD
En 1980 se dictó el DFL. Nº 1/3063, que permitió el traspaso de los
establecimientos asistenciales de nivel primario a la administración
municipal. El proceso se realizó entre 1981 y 1988, quedando en manos de
la administración municipal la mayoría de los Consultorios Generales
Urbanos y Rurales, Postas Rurales de Salud y Estaciones Médico Rurales.
El proceso de administración municipal se enmarca en la concepción de la
descentralización como una de las estrategias para la reforma del sistema
público de salud.
En los establecimientos bajo administración municipal se realizan actividades
de nivel de primario de atención, de complejidad asistencial más simple que
en los otros niveles que cuentan con especialidades médicas y el nivel de
tecnología correspondiente a dichas especialidades.
58
Sin embargo, el nivel primario de atención también es provisto en el sector
ambulatorio de hospitales del SNSS, en los consultorios adosados a
hospitales generales de tipo 3 y 4 y algunos hospitales de tipo 2.
4.1. Objetivos de la administración municipal de salud • Descentralizar al máximo la ejecución de las acciones de salud; llevándolas al
nivel comunal
• Mejorar el control y fiscalización de establecimientos muy alejados delas jefaturas
de las direcciones de los servicios del SNSS
• Adecuar los programas de salud a las necesidades sentidas de la población
• Permitir la canalización de fondos municipales para la operación de
losestablecimientos y mejorar su infraestructura
• Hacer posible una mayor participación comunitaria en la base social
• Permitir una mejor integración multisectorial, en especial con lossectores más
importantes como son educación, vivienda, trabajo,saneamiento ambiental.
4.2. La gestión de administración municipal de salud Los establecimientos son administrados en base a convenios entre Servicios
de Salud y Municipalidades (Alcaldes) y deben cumplir con las normas,
planes y programas que haya impartido o imparta en la materia el Ministerio
de Salud. La gestión municipal y la supervisión por parte del Servicio de
Salud se orienta por un manual de procedimientos técnico-administrativos,
que incluyen las condiciones del convenio, definición de beneficiarios,
programas de salud en vigencia, definición de actividades asistenciales de
apoyo diagnóstico y aspectos administrativos del funcionamiento.
La Municipalidad se compromete a cumplir la normativa técnica y ministerial,
59
con autonomía para la gestión del recurso que administra, y someterse a la
supervisión técnica de la autoridad de salud. Cada Municipalidad se obliga a
ejecutar las acciones de salud en atención ambulatoria destinadas al
fomento, prevención y recuperación de la salud ya la rehabilitación de las
personas enfermas y sobre el ambiente cuando corresponda. Igualmente se
define las responsabilidades de los Servicios de Salud.
Se otorgan las prestaciones de los programas de salud con la participación
de profesionales y personal auxiliar de acuerdo a criterio técnico y normas
vigentes al respecto.
Es obligación de cada Municipalidad la contratación del personal adecuado y
necesario para dar cumplimiento a las obligaciones asistenciales que contrae
en virtud de los convenios.
Estos centros deben atender "integralmente” la patología simple y derivar a
los establecimientos de mayor complejidad del Servicio de Salud aquellos
problemas médicos que excedan su nivel de resolución. Asimismo, las partes
se obligan a desarrollar y mantener un sistema de coordinación expedito
para la referencia, derivación y contra-referencia de los beneficiarios
enviados por los establecimientos municipales.
4.3. Financiamiento de la administración municipal El financiamiento es uno de los aspectos más relevantes en la administración
municipal. Necesariamente implica la entrega de aportes financieros
suficientes que permitan llevar a cabo las tareas encomendadas. Sin
embargo, el proceso involucra además la movilización de recursos
financieros desde las propias Municipalidades.
60
Inicialmente, la transferencia de aportes desde el Fondo Nacional de Salud
(FONASA) a los Municipios, se efectuó fundamentalmente a través de un
sistema de facturación por atenciones prestadas (FAPEM): cada acción,
comprendida en un listado establecido entregada por el Municipio a algún
beneficiario, significaba un monto predefinido en un arancel. Luego – dado el
fuerte crecimiento de la oferta en salud que generó esta modalidad – los
aportes ministeriales según prestaciones efectuadas debieron ser limitadas
en un techo FAPEM de contención de costos.
Existen limitaciones en el financiamiento a la administración municipal, con
diversas explicaciones y orígenes, destacando la contención de costos,
déficit operacionales absorbidos por las propias municipalidades (con cargo a
sus fondos generales, de ingresos propios o de las transferencias del fondo
común municipal) y dificultades para suplementar los déficit producidos. Ello
redunda además en una contracción de su oferta deservicios de salud a su
población.
5. LA ORGANIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD PRIMARIA EN LA CIUDAD DE PUNTA ARENAS.
Centros de Salud Familiar de Punta Arenas, son municipalizados. Por lo
tanto, su administración pasa a hacerse cargo de la Corporación Municipal
de Educación, Salud y Atención al Menor de Punta Arenas.
A continuación, se expone la estructura organizacional, de este ente regional.
5.1. Áreas de la administración de la Corporación Municipal de Punta Arenas.
61
La administración de servicios de la Corporación Municipal de Educación,
Salud y Atención al Menor de Punta Arenas, se divide en las siguientes áreas:
1 Secretario General
5 Áreas De Gestión
2 Asesores Jurídicos
1 Relacionadora Pública
1 Funcionario Unidad Informática
1 Funcionaria Unidad Control
El Secretario General tiene como tarea planificar, organizar, dirigir, controlar
y evaluar las Áreas de Gestión a objeto de brindar un servicio de calidad a
todos los usuarios de la educación y salud municipalizada, enmarcada en la
misión de resguardar la educación y formación de todos los niños y jóvenes
poniendo especial énfasis en aquellos alumnos y alumnas más carenciados
de la comuna, como también los usuarios de la salud municipal.
La estructura organizacional es horizontal y para la gestión cuenta con 5
áreas:
• Área Gestión Administrativa El área de Administración mantiene una estrecha comunicación con los
Directores de Establecimientos Educacionales, con el propósito de velar para
que cada unidad Educativa cuente con el personal suficiente para desarrollar
sus funciones en forma eficiente de acuerdo a la normativa legal y estatuaria.
Es también, tarea inherente a sus funciones al efectuar la contratación de
todo el personal que debe laborar en los establecimientos educacionales con
todo el quehacer administrativo que esto signifique, desde pagar los sueldos
en forma oportuna, como as mimo el pago dentro de los plazos establecidos
62
delos descuentos previsionales y los aportes patronales que la ley exige,
hasta finiquitar una relación laboral cuando las circunstancias así lo ameritan.
Para cumplir con las tareas administrativas que exige el área se cuenta con
una dotación de 15 funcionarios:
1 Jefa de Área
1 Jefe de Sección Persona y Remuneración
1 Secretaria
1 Chofer
5 funcionarios Administrativos de planta
2 funcionarias Administrativas a contrata.
• Área Planificación Coordinar el desarrollo de las diferentes actividades que constituyen el
quehacer institucional de la Corporación Municipal, teniendo presente sus
objetivos, enmarcado en los recursos humanos, físicos y económicos con
que se cuenta, y los instrumentos tanto de elaboración de los planes y
programas, tales como el PADEM, el seguimiento del mismo, controles
presupuestarios, de resultados académicos, estadísticas, y todos aquellos
sistemas de medición de resultados, así también se trabaja mancomunado
con el Coordinador de Enlace del ministerio en los Proyectos, Enlace y
Comunidad, Tecnología para una Educación de Calidad (TIC), Proyecto
Piloto Sostenedor.
Del Área Planificación dependen el Departamento de Prevención de Riesgos
laborales, destinado a educar a los trabajadores en la prevención de
accidentes del trabajo o enfermedades profesionales; el Departamento de
elaboración y Ejecución de Proyectos, los cuales se presentan a las
diferentes vías de financiamiento, el Departamento de Obras e
63
Infraestructura, que tiene a su cargo la manutención de los edificios y
recursos físicos, así como la supervisión de las obras menores que se
ejecuten; el Departamento de Estadísticas y el Departamento de
Capacitación, que tienen a su cargo las labores relacionadas con dichos
ámbitos de acción. Cuenta con una planta de 9 funcionarios.
• Área Finanzas Tiene a su cargo la administración de los recursos financieros de la
Corporación, para lo cual debe mantener los registros contables y
administrativos necesarios, que permitan llevar un adecuado control de los
recursos, así como cumplir las leyes en lo referente a informes, tributación, y
adecuada información a la Jefatura, ya que de la confiabilidad de la
información contable depende, en gran parte, la toma de decisiones
acertadas.
Depende del Área Finanzas el Departamento de Contabilidad, a cargo de los
registros contables y administrativos que resguarden los ingresos y gastos; el
Departamento de Abastecimiento, que tiene a su cargo la provisión de los
bienes necesarios, tanto en los establecimientos educacionales, como de
salud, dependientes de la Corporación; el Departamento de Inventarios, que
tiene como finalidad coordinar el registro de todos y cada uno de los bienes
físicos existentes en los establecimientos dependientes y una Secretaria que
cumple además la labor de tesorería para el público que se acerca a cobrar
dineros. El Área Finanzas cuenta con una planta de 9 funcionarios.
• Área Educación Fortalecer la gestión técnico – pedagógica de los establecimientos
educacionales dependientes de la Corporación, haciendo compatible la
misión y el objetivo del desarrollo institucional con los requerimientos de la
Reforma Educacional, el PLADECO, el PADEM, especialmente en cuanto a
64
lo que debe ser una comunidad educativa, a las innovaciones curriculares, al
sentido integrador de la educación y el área debe asumir la coordinación y
supervisión de las actividades educativas complementarias, la promoción de
eventos culturales que involucren la participación interactiva entre las
comunidades educativas. Desarrollar la coordinación comunal del proceso de
evaluación docente y a partir del año 2007, el programa Más Directivos,
(evaluación directiva). Para el desarrollo de las funciones mencionadas, el
área cuenta con 12 funcionarios.
• Área Atención al Menor y Desarrollo Social Promover el desarrollo de acciones que apunten a la creación de una cultura
de los derechos del niño. Impulsar e implementar proyectos y programas
sociales de atención al menor. Brindar asesoría y apoyo psicosocial a la
función orientadora de los establecimientos de educación. Atender
psicosocialmente casos del personal y niños beneficiarios y entregar
atención psicosocial a los niños, inspectores y familias de las escuelas-
hogares de Punta Arenas. Esta labor se desarrolla con 6 funcionarios.
• Área Gestión Técnica de Salud (15 funcionarios) Encargada de brindar la Atención Primaria de salud en la Comuna de Punta
Arenas, a través de 3 Centros de Salud, 2 Centro de Salud Familiar y 1
Postas de Salud Rural y 1 CECOF, dependientes de la Corporación
Municipal. Su accionar se orienta a brindar una atención de óptima calidad
que considera a la persona humana y sus interrelaciones con el entorno para
su mejor expresión y desarrollo. La atención se realiza a través de equipos
multi e interdisciplinarios tanto en los establecimientos de salud como en los
lugares de viviendas de las personas, considerando que en conjunto
constituyen la comunidad y las actividades se orientan en el sentido de
mejorar la calidad de vida de los integrantes de esa comunidad.
65
5.2. Descripción de la estructura organizacional de la Administración Municipal de la Salud La administración de la Corporación es sistémica para las tres grandes
funciones sociales de Educación, Salud y Atención al Menor de conformidad
a la misión que se ha señalado. Su organigrama se muestra a continuación.
Fuente: Plan de Salud, Área Gestión Salud, CORMUPA, 2008
Ilustración Nº 3: Organigrama Administrativo Corporación Municipal de Punta Arenas
66
Fuente: Plan de Salud, Área Gestión Salud, CORMUPA, 2008
Ilustración Nº 4: Organigrama de dependencias técnicas de la Corporación Municipal de Punta Arenas
67
6. INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS A ANALIZAR: LOS CENTROS DE SALUD DE PUNTA ARENAS
6.1. Información Básica de los Centros de Salud de Punta Arenas
Para lograr una mejor comprensión de los establecimientos que estudia esta
investigación, a continuación se enumeran los establecimientos de salud,
que existen actualmente en la comuna de Punta Arenas.
Punta Arenas cuenta actualmente con 1 hospital regional, 5 consultorios, de
los cuales cuatro de ellos son Centros de Salud Familiar (CESFAM), y 1 que
aún es clasificado como Consultorio (en vías de implementarse como
CESFAM), 2 SAPUSs, 1 COSAM, 1 vacunatorio de la SEREMI de Salud y
una posta rural en agua fresca.
Los establecimientos a analizar en esta investigación, son los cuatro
CESFAMs, más el Consultorio Mateo Bencur, que hacen un total de cinco
establecimientos. Se escogió estos 5 establecimientos, por la homogeneidad
de sus funciones, la población objetivo a la que apuntan y porque todos estos
centros de salud dependen de la gestión de la Corporación Municipal de
Punta Arenas. Por lo anterior, se en esta investigación se refiere a los cinco
establecimientos como “Centros de Salud Municipal” o simplemente, como
“Centros de Salud”.
En la siguiente hoja, se presenta un cuadro resumen, con información de las
características de cada uno de los Centros de Salud Municipal de Punta
Arenas.
68
Tabla Nº 5: Información básica de los Centros de Salud Municipal de Punta Arenas.
1. 18 de Septiembre
2. Carlos Ibañez
3. Juan Damianovic
4. Mateo Bencur
5. Thomas Fenton
Director: Dr. Claudio
Alvarado Chiappa
Srta. Ximena
Paredes Uribe
Srta. Solange
Pleticosic Gonzalez
Sra. Gloria Pérez
Cárcamo
Sr. Roberto Sandoval Caro
Ubicación: Mateo de Toro y
Zambrano 1893,
Población 18 de
Septiembre
Avenida Eduardo
Frei, esquina Pedro
Borquez, Pob.
Carlos Ibañez
Zenteno 2850, Pob.
Pedro Aguirre Cerda
Capital Guillermos
0781, Pob. Cecil
Rasmussen
Vicente Pérez Barría 0762,
Villa Club Hípico
Límites: Norte: Av. Salvador
Allende y Av.
Independencia,
acera Sur
Ignacio Carrera
Pinto, acera norte
(borde del río de
las minas)
Av. Independencia,
acera Sur
Enrique Abello,
acera Sur
Tres Puentes
Sur: Calle Cacique
Mulato y Rebera
del río de la Mano
Acera norte de Av.
Salvador Allende
Río de los Ciervos Av.
Independencia,
acera Norte
Av. Independencia, acera
Sur
Oeste: Avenida
Circunvalación
Avenida
Circunvalación
Av. España, acera
oeste; cacique
mulato acera sur
Nogueira, Bories,
Av. Bulnes acera
Este
Nogueira, Bories, Av.
Bulnes acera Este, sube
E. Abello hasta Av. E. Frei
acera Norte
Este: Avenida España
acera Oeste
Acera Oeste de
calle Zenteno
21 de Mayo y
Costanera Sur
Zenteno acera
Este, borde Río
de las Minas, lado
sur hasta
parcelas
Costanera Sur hasta Tres
Puentes
Horario de Atención:
Normal Lunes a Jueves:
08:00 a 16:50hrs. /
Viernes: 08:00 a
16:30hrs.
Lunes a Jueves:
08:00 a 16:50hrs. /
Viernes: 08:00 a
16:30hrs.
Lunes a Jueves:
08:00 a 16:50hrs. /
Viernes: 08:00 a
16:30hrs.
Lunes a Jueves:
08:00 a 16:50hrs.
/ Viernes: 08:00 a
16:30hrs.
Lunes a Jueves: 08:00 a
16:50hrs. / Viernes: 08:00
a 16:30hrs.
Extensión Horaria
Lunes: 17:00 a
20:00hrs.
Lunes: 17:00 a
20:00hrs.
Lunes a Viernes:
17:00 a 21:00hrs
Lunes: 17:00 a
20:00hrs.
Lunes: 17:00 a 20:00hrs.
Atención Urgencia Dental
Lunes a Viernes:
17:00 a 21:00hrs /
Sábado: 9 a 12hrs.
NO HAY Lunes a Viernes:
17:00 a 21:00hrs
Lunes: 17:00 a
20:00hrs.
NO HAY
Atención SAPU
Lunes a Viernes:
19:00 a 00:00hrs
Sábado, Domingo y
Festivo : 10:00 a
20:00hrs
NO HAY Lunes a Viernes:
17:00 a 00:00hrs
Sábado, Domingo y
Festivo : 10:00 a
18:00hrs
Lunes a Viernes:
19:00 a 00:00hrs
Sábado, Domingo
y Festivo : 10:00 a
20:00hrs
NO HAY
Población Inscrita 18,910 hab.
(2009)
10,121 hab.
(2009)
15,602 hab.
(2009)
28,116 hab.
(2009)
8,785 hab.
(2009)
Datos: Area Gestión Salud, CORMUPA. Tabla: Elaboración Propia.
69
Ilustración Nº 5: Proporción de Inscritos en Centros de Salud de Punta Arenas
Fuente: Elaboración Propia según datos recopilados en CORMUPA (2009)
Como se ve en la ilustración Nº 5, la mayor cantidad de población de la
ciudad de Punta Arenas, está inscrita en el Centro de Salud Mateo Bencur.
En el otro extremo, se encuentra el Centro de Salud Thomas Fenton, que es
el consultorio con menor porcentaje de la población, por lo tanto, también es
el más pequeño en infraestructura y cantidad de personal.
1. 18 de Septiembre
23% 2. Carlos
Ibanez
12% 3. Juan Damianovic
19%
4. Mateo Bencur
35%
5. Thomas Fenton
11%
Población de Inscritos en Centros de Salud de Punta Arenas
70
6.2. Área de cobertura geográfica de los Centros de Salud de Punta Arenas.
A cada Centro de Salud, le corresponde cubrir un área determinada de la
ciudad. En la siguiente imagen que grafica una vista aérea de la ciudad de
Punta Arenas, se puede visualizar cuáles son dichas áreas, según el
establecimiento de salud más cercano.
Datos: Área Gestión Salud, CORMUPA. Plano de Punta Arenas: Google Earth. Confección de Áreas de cobertura Centros de Salud: Elaboración Propia.
Ilustración Nº 6: Plano de Punta Arenas y regiones de cobertura de Centros de Salud
71
6.3. Cartera de Servicios entregado por la Atención Primaria de Salud
Los establecimientos de nivel primario, realizan las siguientes actividades
contempladas en el Plan de Salud:
Tabla Nº 6: Servicios de Atención Primaria de Salud
1) PROGRAMA DE SALUD DEL NIÑO · Control de salud del niño sano · Evaluación del desarrollo psicomotor · Control de malnutrición · Control de lactancia materna · Educación a grupos de riesgo · Consulta nutricional · Consulta de morbilidad · Control de enfermedades crónicas · Consulta por déficit del desarrollo
psicomotor · Consulta kinésica · Consulta de salud mental · Vacunación · Programa Nacional de Alimentación
Complementaria 2) PROGRAMA DE SALUD DEL ADOLESCENTE · Control de salud · Consulta morbilidad · Control crónico · Control prenatal · Control de puerperio · Control de regulación de fecundidad · Consejería en salud sexual y
reproductiva · Control ginecológico preventivo · Educación grupal · Consulta morbilidad obstétrica · Consulta morbilidad ginecológica · Intervención Psicosocial · Consulta y/o consejería en salud mental · Programa Nacional de Alimentación
Complementaria 3) PROGRAMA DE LA MUJER · Control prenatal · Control de puerperio · Control de regulación de fecundidad · Consejería en salud sexual y
reproductiva y ETS · Control ginecológico preventivo · Educación grupal
· Consulta morbilidad obstétrica · Consulta morbilidad ginecológica · Consulta nutricional · Programa Nacional de Alimentación
Complementaria 4) PROGRAMA DEL ADULTO · Consulta de morbilidad · Consulta y control de enfermedades
crónicas · Consulta nutricional · Control de salud · Intervención psicosocial · Consulta y/o consejería de salud mental · Diagnóstico y control de la TBC · Educación grupal
5) PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR · Consulta de morbilidad · Consulta y control de enfermedades
crónicas · Consulta nutricional · Control de salud · Intervención psicosocial · Consulta de salud mental · Diagnóstico y control de la TBC · Educación grupal · Consulta kinésica · Vacunación anti influenza
6) PROGRAMA DE SALUD ORAL · Examen de salud · Educación grupal · Urgencias · Exodoncias · Destartraje y pulido coronario · Obturaciones temporales y definitivas · Aplicación sellantes · Pulpotomías · Fluoración tópica · Endodoncia · Rx dental
Fuente: CORMUPA, 2008.
72
6.4. Metodologías que se utilizan actualmente para evaluar el
desempeño en los Centros de Salud Municipal de Chile
La manera en que se evalúan las distintas áreas de la Salud Pública en
Chile, es a través de la utilización de metas por períodos de tiempo. Al ser
los Centros de Salud, establecimientos municipalizados, es el Ministerio de
Salud quien les exige indicadores de calidad, que son propios de estos
establecimientos. Los que a continuación se describen:
• Metas Sanitarias. Son acciones que se realizan en los centros de
atención primaria de salud, y que son acordadas en un documento
formal, que se firmada entre el Ministerio de Salud y el Servicio Salud
correspondiente. Estas metas, se logran a través de la entrega de
incentivos económicos para los profesionales de los centros de atención
primaria, según logren o no, con las diversas metas sanitarias impuestas a
inicios de cada período.
Las metas sanitarias, están separadas en dos grupos: para los
profesionales que se rigen por la Ley Nº 18.834 y Nº 19.813 y, para los
profesionales que se rigen por la ley Nº 19.664.
73
Datos: Area Gestión Salud, CORMUPA.
En la Tabla Nº 7, se pueden ver las metas sanitarias, para los Centros de
Salud Familiar de Punta Arenas, para el período de Enero a Junio de
2008. Debe notarse que gran parte de las metas, han sido cumplidas o
realizadas durante ese período.
• Índice de Actividades de la Atención Primaria de Salud (I.A.A.P.S.), propuesto en el Articulo 2º e) del decreto nº 181 del 22 de diciembre de
2004 del Ministerio de Salud, establece un conjunto de ámbitos a evaluar,
con sus respectivos indicadores y funciona aplicando rebajas ante los
incumplimientos. Las prestaciones que evalúa se definen en el Decreto Nº
132 del 27 de diciembre de 2011, firmado por: el Ministerio de Salud, el
Ministerio de Hacienda y la Subsecretaría de Desarrollo Regional,
respectivamente.
Actividades Meta Realizado Cobertura Evaluación Desarrollo Psico Motor a los 18 meses 83% 45,83% Cobertura Papanicolao en mujeres de 25 a 64 años 55% 77,00% Altas Odontológicas Totales Cobertura Altas Odont 12 años 50% 48,60% Altas Odontológicas Totales Cobert.Altas Odont Emb Primigesta 60% 62% Compensación Diabetes Mellitus II 15 a 64 años 35% 39,51% Compensación Hipertensión Arterial 15 a 64 años 55% 59,85% Establecer LB en < 6 años c/diagnostico Malnutrición por exceso ⩽10 % 12,67% Mantener o disminuir Promedio Nacional 58% en mujeres c/Malnutrición por exceso al 6º mes post parto
60% 60,73%
Establecimientos de la Comuna cuentan c/ Actas de Constitución de los Consejos Consultivos
90% 100%
Nº niños/as vacunados/as c/ 3ª dosis Pentavalente de P.N.I. 90% 112%
Tabla Nº 7: Metas Sanitarias CESFAMs de Punta Arenas 2008 (período Enero a Junio)
74
En la aplicación del IAAPS los directores de Servicios de Salud, los
municipios y los equipos deben hacer seguimiento de metas nacionales y
locales.
El no cumplimiento de estos indicadores, se refleja en una sanción en el
ingreso per-cápita del Servicio de salud correspondiente.
Tabla Nº 8: IAAPS CESFAMs Enero-Junio 2008
IAAPS Meta % Cumplimiento
Cobertura Examen Medicina Preventiva Adulto 20 a 64 años
14% 7%
Cobertura Examen Medicina Preventiva Adulto 20 a 44 años Masculino
8% 4%
Cobertura Examen Medicina Preventiva Adulto 45 a 64 años Femenino
15% 12%
Cobertura Examen Físico del Adulto Mayor 65 y más años
51% 56%
Ingreso a Control Embarazo antes de las 14 semanas 80% 81,20%
Cobertura Diabetes Mellitus II, en pacientes de 15 y más años 90% 93,70%
Cobertura de Hipertensión Arterial, en pacientes de 15 y más años
57% 56,60%
Porcentaje de niñas/os c/déficit DSM de 12 a 23 meses recuperados
60% 64,70%
Tasa de Urgencia Odontológica 0,27% 0,11%
Brindar acceso a atención de salud hasta las 20 hrs. de Lunes a Viernes
100% 100%
Ausencia de Filas a Tempranas Horas 100% 100%
Tasa de Visita Integral 0,06% 0,06%
Tasa de Visita a Paciente Postrado 20% 16,41%
Datos: Area Gestión Salud, CORMUPA.
Estos indicadores, muestran el porcentaje de cumplimiento en los
programas que exige el Ministerio de Salud. Teniendo cada uno de los
programas la misma importancia. Es posible entonces con estos
75
indicadores saber por ejemplo: El porcentaje de personas con diabetes
tipo 2 de 20 y más años bajo control con respecto al número personas con
diabetes tipo 2 estimadas según prevalencia, el número de niños menores
de 5 años atendidos dentro de las 48 horas de solicitada la atención con
respecto a los niños menores de 5 años que soliciten la atención,
porcentaje de personas con hipertensión arterial de 20 y más años bajo
control con respecto al número de personas con hipertensión arterial
estimadas según prevalencia, entre otros indicadores.
• Compromisos de Gestión de los Servicios de Salud. Los Compromisos
de Gestión de los Servicios de Salud recogen distintos procesos que se
desarrollan en la red asistencial.
La finalidad de estos Compromisos, es evaluar el desempeño de los
Servicios de Salud en forma integrada, considerando elementos del mapa
estratégico, áreas de soporte y de proceso que sustentan la gestión hacia
los aspectos críticos del desarrollo de la red.
También vincula la gestión de la red, respecto a la satisfacción de los
requerimientos y necesidades de nuestros clientes y el logro de los
objetivos sanitarios propuestos para la década, a través de la selección de
indicadores trazadores.
Los Compromisos de Gestión, se firman previo acuerdo a principios de
cada año y su evaluación se realiza trimestralmente. Están enmarcados
en los lineamientos que tiene el ministerio de salud y la política de salud
imperante.
A continuación, en la siguiente tabla, se nombran los diez compromisos de
Gestión vigentes:
76
Tabla Nº 9: Compromisos de Gestión
CG 01 Desarrollo Integral de Niños y Niñas
Objetivo General:
Contribuir al desarrollo integral de niña/os, sin exclusiones;
impulsando estrategias de intervención innovadoras en los ámbitos
prioritarios del Sistema de Protección Integral a la Infancia ( Chile
Crece Contigo).
Objetivo Estratégico Asociado:
Mejorar y Promover óptimas condiciones de salud y las
potencialidades de desarrollo de niños y niñas desde la gestación,
con acceso al sistema integral de protección social, priorizando
acciones en aquellos de mayor riesgo sanitario y social.
CG 02 Coordinación de las Redes Asistenciales
Objetivo General:
Fortalecer la atención de calidad desde las dimensión del
desempeño técnico, acceso a los servicios, seguridad, eficacia y
eficiencia de las redes asistenciales.
Objetivo Estratégico Asociado:
Fortalecer la red asistencial pública, para responder de forma
oportuna y con calidad, otorgando una atención integral de salud a
la población, en un proceso de garantías crecientes.
CG 03 Desarrollo Modelo Salud Familiar
Objetivo General:
Fortalecer en la red asistencial, la expansión y consolidación del
Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario
en establecimientos de cuidados primarios.
Objetivo Estratégico Asociado:
Otorgar a la población una Atención Primaria de alta calidad,
resolutiva, acogedora y cercana, mejorando el acceso como puerta
de entrada al sistema y en coordinación con el resto de la red de
salud. Que cuente con equipos técnicos profesionales de salud,
motivados, estables y capactidaos en el modelo de salud familiar y
comunitaria.
CG 04
Cordinación de la Red Electiva Ambulatoria
Objetivo General:
Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando una
atención integral a los usuarios.
Objetivo Estratégico Asociado:
Fortalecer la red asistencial pública, para responder de forma
oportuna y con calidad, otorgando una atención integral de salud a
la población, en un proceso de garantías crecientes.
CG 05 Transformación de la Gestión Hospitalaria
Objetivo General:
Transformar la gestión Hospitalaria para entregar una respuesta
eficaz y eficiente a las Redes Asistenciales.
Objetivo Estratégico Asociado:
Incorporar buenas prácticas de atención centradas en el usuario,la
familia y la comunidad, orientadas al trato digno, acogedor y
amable, estimulando la participación social y el control ciudadano
en salud, ampliando su injerencia en la definición de prioridades
sanitarias; con equipos de salud orgullos de su quehacer, en
ambientes laborales saludables y participativos.
CG 06 Coordinación de la Red de Urgencia
Objetivo General:
Fortalecer las Redes Locales de Urgencia Apoyando el desarrollo
armónico de los distintos componentes, de acuerdo al Modelo de
Atención Urgencia- Emergencia.
Objetivo Estratégico Asociado:
Fortalecer la red asistencial pública, para responder de forma
oportuna y con calidad, otorgando una atención integral de salud a
la población, en un proceso de garantías crecientes.
CG 07 Participación Objetivo Fortalecer en la red asistencial, la expansión y consolidación de las
77
Comunitaria General: estrategias de Participación Social y mejora del Trato al usuario en
la red de salud.
Objetivo Estratégico Asociado:
Incorporar buenas prácticas de atención centradas en el usuario, la
familia y la comunidad, orientadas al trato digno, acogedor y
amable, estimulando la participación social y el control ciudadano
en salud, ampliando su injerencia en la definición de prioridades
sanitarias. Con equipos de salud orgullosos de su quehacer, en
ambientes laborales saludables y participativos.
CG 08 Desarrollo y Gestión de las Personas
Objetivo General:
Fortalecer el modelo de administración y gestión de la red
asistencial y desarrollar las competencias laborales de los
funcionarios de la red pública de salud necesarias para la
efectividad de la red y el logro de los objetivos sanitarios
correspondientes.
Objetivo Estratégico Asociado:
Incorporar buenas prácticas de atención centradas en el usuario, la
familia y la comunidad, orientadas al trato digno, acogedor y
amable, estimulando la participación social y el control ciudadano
en salud, ampliando su injerencia en la definición de prioridades
sanitarias. Con equipos de salud orgullosos de su quehacer, en
ambientes laborales saludables y participativos.
CG 09
Transparencia, Eficiencia y Modernización en el Uso de Recursos de la Red
Objetivo General:
Avanzar en la Transparencia, Eficiencia y Modernización en el uso
de recursos físicos, humanos y financieros de la Red Asistencial.
Objetivo Estratégico Asociado:
Fortalecer la red asistencial pública, para responder de forma
oportuna y con calidad, otorgando una atención integral de salud a
la población, en un proceso de garantías crecientes.
CG 10 Sistemas de Información
Objetivo General:
Contribuir en el desarrollo, utilización y optimización del sistema de
información de cobertura nacional, que proporciona información
estadística detallada sobre las actividades y las poblaciones en
control que se ejecutan en los establecimientos de salud.
Objetivo Estratégico Asociado:
Fortalecer la red asistencial pública, para responder de forma
oportuna y con calidad, otorgando una atención integral de salud a
la población, en un proceso de garantías crecientes.
Fuente: Ministerio de Salud, 2011.
Este sistema de incentivos, tiene un gran inconveniente para la correcta
evaluación de los Centros de Salud. En el caso de Punta Arenas, como uno
de los cinco Centros de Salud es más pequeño que sus otros pares, y cuenta
con un menor número de inscritos, no puede financiarse con los ingresos
per-cápita. Para que este Centro de Salud, no deje de recibir incentivos
económicos por cumplir las metas, a partir del año 2008, el Área de Gestión
Salud de la Corporación Municipal de Punta Arenas, entrega los datos de
78
metas al Servicio de Salud de Magallanes, evaluándolos de manera
conjunta. De esta forma, los Centro de Salud más grandes, subvencionan a
los más pequeños, quedando ocultas las ineficiencias de los Centros de
Salud que no pueden cumplir con las metas.
Estos indicadores, son indicadores de Calidad que se focalizan en evaluar el
grado de cumplimiento de programas de salud. Por lo que no entregan una
evaluación con respecto a la eficiencia en utilización de recursos humanos,
físicos y financieros. Estas evaluaciones no están presentes a nivel global
de los centros de salud de Punta Arenas, ni de manera independiente.
Tampoco se realiza un análisis comparativo año a año de la evolución de las
eficiencias.
Por lo anteriormente expuesto, actualmente en Chile, no existe en un
método econométrico “oficial” de Evaluación de la eficiencia como ocurre en
otros países de mayor desarrollo. En países como Colombia, México,
Estados Unidos, Australia y España, los estudios de medición de eficiencia a
través de las fronteras estocásticas, son ampliamente utilizadas para la
evaluación de eficiencia en Universidades, Hospitales y otros Centros de
Salud. Es importante destacar, de que por ejemplo en España, desde el año
1991, se promulgó por Ley la utilización de fronteras estocásticas para la
evaluación de eficiencia en los Servicios de la Salud. Aquí nace entonces el
desafío, de aportar con mejores y más recientes metodologías de medición,
para así aportar a la mejora de la Salud en Chile.
79
7. MARCO CONCEPTUAL:
7.1. Aspectos Generales de la Eficiencia Técnica: Concepto
• Según el Diccionario de la Real Academia Española:
- Eficiencia (Del lat. efficientĭa) es la capacidad de disponer de alguien
o de algo para conseguir un efecto determinado.
• Aplicada a la Administración:
- Según Idalberto Chiavenato, eficiencia "significa utilización correcta de
los recursos (medios de producción) disponibles. Puede definirse
mediante la ecuación E=P/R, donde P son los productos resultantes y R
los recursos utilizados".
- Para Koontz y Weihrich, la eficiencia es "el logro de las metas con la
menor cantidad de recursos".
- Según Robbins y Coulter, la eficiencia consiste en "obtener los
mayores resultados con la mínima inversión".
- Para Reinaldo O. Da Silva, la eficiencia significa "operar de modo que
los recursos sean utilizados de forma más adecuada".
• Aplicada a la Economía:
- Según Samuelson y Nordhaus, eficiencia "significa utilización de los
recursos de la sociedad de la manera más eficaz posible para satisfacer
las necesidades y los deseos de los individuos".
- Para Gregory Mankiw, la eficiencia es la "propiedad según la cual la
sociedad aprovecha de la mejor manera posible sus recursos escasos".
80
- Simón Andrade, define la eficiencia de la siguiente manera: "expresión
que se emplea para medir la capacidad o cualidad de actuación de un
sistema o sujeto económico, para lograr el cumplimiento de objetivos
determinados, minimizando el empleo de recursos".
• Aplicada a la Mercadotecnia: - Según el Diccionario de Marketing, de Cultural S.A., la eficiencia es el
"nivel de logro en la realización de objetivos por parte de un organismo
con el menor coste de recursos financieros, humanos y tiempo, o con
máxima consecución de los objetivos para un nivel dado de recursos
(financieros, humanos, etc.)”.
La eficiencia en los procesos productivos es un concepto cada vez más
utilizado no sólo en el lenguaje científico y empresarial sino también en el
lenguaje coloquial: se trata ante todo de ser eficiente para poder competir en
las mejores condiciones posibles en unos mercados cada día más abiertos e
internacionalizados.
El concepto de eficiencia hace referencia a la manera más adecuada de
utilizar los recursos, con la tecnología de producción existente. La teoría
económica considera que “un proceso de producción es eficiente si se
obtiene el máximo output para unos inputs dados” (Albi 1992).
Una organización, puede ser considerada la más eficiente u óptima en
términos relativos y, se convierte en la que sirve de referencia para estimar el
grado de eficiencia del resto de las organizaciones del sector, aquéllas con
un índice menor.
Desde la perspectiva microeconómica, la eficiencia analiza la utilización de
recursos en la producción de bienes y/o servicios y compara esta relación
81
con otras organizaciones o unidades similares. Por su parte, el enfoque
macroeconómico, asocia el concepto con la asignación de los recursos
escasos con que cuenta una sociedad para satisfacer las preferencias de sus
miembros. Es decir, una asignación eficiente “es una asignación de recursos
tal que no existe otra asignación disponible que mejore a alguien sin
perjudicar a nadie”. Los criterios de asignación óptima, dada la renta de una
sociedad, se conocen como criterios de eficiencia paretianos y forman la
base de la llamada economía del bienestar (Milgrom y Roberts 1993).
Sin embargo, cuando se habla de eficiencia en una empresa, es necesario
hacer una distinción entre dos conceptos, la eficiencia en productos y la
eficiencia en el uso de insumos. El primero esta relacionado con la
posibilidad de que una empresa esté produciendo ya sea niveles óptimos de
un producto, o una combinación óptima de varios productos. El segundo ésta
relacionado con la capacidad de la empresa de usar eficientemente sus
insumos para producir una cantidad dada de producto. La ineficiencia en el
uso de los insumos hace referencia a:
• la posibilidad de emplear más insumos de lo necesarios para producir un
nivel determinado (ineficiencia técnica) y,
• la posibilidad de usar una combinación incorrecta de insumos en dicha
producción (ineficiencia asignativa).
Farrell (1957) propuso por primera vez el uso de la optimización para
determinar la eficiencia, al margen de las tradicionales medidas asociadas a
la productividad. Se concentro específicamente en una definición de
eficiencia productiva proponiendo un marco teórico para su interpretación,
así como las medidas a adoptar en su determinación y cuantificación.
Propuso una medida de eficiencia relativa, expresión de la desviación
observada respecto a aquella situación que reflejara mayor eficiencia
productiva en un grupo representativo y homogéneo.
82
Cada organización o unidad productiva individual es puesta en relación con
aquéllas consideradas más eficientes, comparación de la que se desprende
el grado de eficiencia de cada una de ellas.
Farrell supuso que la eficiencia puede descomponerse en lo que denominó
Eficiencia Técnica, Eficiencia Asignativa y Eficiencia de Escala, asociándolos
con la función de producción, la función de costos y la función de beneficio.
Para su proposición de medición de eficiencia, Farrell supuso una empresa
que empleara dos insumos (entradas x1 y x2), para generar un producto,
(Salida y), bajo rendimientos constantes de escala y total conocimiento de la
función de producción.
La medida de la eficiencia mediante el uso de funciones de frontera es un
método profusamente utilizado tanto para predecir las eficiencias técnicas de
las empresas pertenecientes a un determinado sector, como para identificar
los factores que contribuyen a que unas sean más o menos eficientes que
otras.
En forma general son dos las metodologías desarrolladas para medir la
eficiencia; la Econométrica y la de Programación Matemática. En ambos
casos la eficiencia de una determinada empresa es el resultado de una
medida relativa de distancia respecto a una frontera que representa el límite
práctico máximo de eficiencia.
La metodología a utilizar para alcanzar los objetivos propuestos es la
estimación de una frontera paramétrica de naturaleza estocástica que
considera que las desviaciones de la muestra respecto de la frontera pueden
ser debidas tanto a la ineficiencia técnica como a un factor aleatorio que
queda fuera del control de la empresa.
83
La medición de eficiencia necesita incorporar variables tanto cuantitativas
(cantidad de prestaciones, recursos físicos y humanos) como cualitativas
(asociada con incentivos, calidad de vida de la población, calidad en los
servicios de salud). Ello plantea un desafío en la elección de la metodología
para la estimación, que la literatura económica lleva a cabo a través de los
llamados análisis de frontera paramétrico o no paramétrico. La aplicación de
los mismos se atribuye a que tanto la función de producción como la de
costos no son directamente observables, y mediante el análisis de frontera
puede estimarse la mejor práctica observada entre los establecimientos de
salud regionales que incluiremos en el proyecto de tesis. De esta manera, se
obtienen resultados relativos de eficiencia que permiten conocer aquellas
unidades que realizan la mejor asignación de recursos.
7.2. Clasificaciones de Eficiencia
De acuerdo a la Teoría de la Producción, Farrell (Farrell 1957) propuso que
la eficiencia de una empresa se puede desagregar en los siguientes
componentes:
• Eficiencia Técnica: Refleja la habilidad de una empresa para obtener
el máximo nivel de producto, dado un nivel de insumos.
• Eficiencia Asignativa: Refleja la habilidad de una empresa para usar
los insumos en proporciones óptimas, dado un nivel de precios y un
nivel de tecnología en la producción (Martin 2006).
• Eficiencia Económica Total: Representa la combinación de la
Eficiencia Técnica y Eficiencia Asignativa.
84
7.3. Modelos para medir la Eficiencia Técnica
En este análisis resulta crucial la estimación de la función frontera, para
posteriormente comparar las unidades observadas con la frontera estimada y
determinar así la ineficiencia. Una vez estimados los indicadores de
eficiencia, en una segunda etapa se puede proceder a buscar las razones de
las diferencias en eficiencia. Con este objetivo se estiman modelos de
regresión tomando como variables explicativas aquéllas no controlables por
el productor o no correlacionadas con las empleadas en la primera etapa.
Respecto a la estimación de la frontera, tradicionalmente se ha realizado por
dos grandes vías, paramétricas y no paramétricas.
Técnicas Paramétricas
En las técnicas paramétricas, se especifica una determinada forma funcional
para recoger las relaciones entre las variables. Entre las funciones más
empleadas destaca la función Cobb-Douglas, cuyo interés recae
fundamentalmente por su sencillez, si bien a costa de ciertas limitaciones o
supuestos sobre las relaciones estimadas. Otras funciones más complejas
son la función translogarítmica, CES –función de elasticidad de sustitución
constante – y generalizada de Leontief.
A su vez, las técnicas paramétricas pueden ser determinísticas y
estocásticas:
• Determinísticas
En el caso de las técnicas determinísticas, toda desviación de la frontera se
atribuye a ineficiencia (ui ≥ 0) y por tanto no considera los efectos de shocks
85
aleatorios fuera del control del productor:
La estimación de la frontera suele realizarse a través de mínimos cuadrados
corregidos (COLS, corrected ordinary least squares), que consiste en corregir
el término independiente por el máximo residuo positivo de la estimación por
mínimos cuadrados ordinarios (OLS) inicial. De esta forma, todas las
observaciones se sitúan por debajo de la frontera, excepto la más eficiente,
que se corresponde con la unidad empleada en la corrección.
• Estocásticas
En esta técnica las desviaciones de la frontera se descomponen en dos
factores que se suponen independientes entre si. La frontera estocástica de
producción puede ser representada de la siguiente forma:
Ecuación Nº 2: Función Frontera Estocástica de producción
Donde, yi es la producción (o el logaritmo de la producción) de la iésima firma;
xi es un vector k×1 de cantidades de insumos de la iésima firma; β es un vector
de los parámetros a estimar; Vi son variables aleatorias, de las cuales se
asume que son independientes e idénticamente distribuidas (i.i.d.) N(0,σV2),
i son independientes de los Ui los cuales son variables aleatorias no-
negativas, y que contabilizan la ineficiencia técnica en la producción, y se
distribuye de forma normal i.i.d. |N(0,σU2)| (Aigner et al. 1977; Meeusen y
Broeck 1977).
yi = f xi ,β( ) − ui
Ecuación Nº 1: Función determinística de producción
yi = xiβ + Vi − Ui( )
86
Técnicas No Paramétricas
En las técnicas no paramétricas o de programación matemática no se
supone una forma funcional concreta. Así, los índices de eficiencia de las
unidades productivas deben ser estimados en el marco de los supuestos
adoptados sobre la tecnología, habitualmente desconocida, a partir de los
datos disponibles. En este contexto destaca por su amplia utilización el
Análisis Envolvente de Datos (DEA).
• Análisis Envolvente de Datos (DEA)
El Análisis Envolvente de Datos (Data Envelopment Analysis, DEA) fue
propuesto inicialmente por Charnes, Cooper y Rhodes (1978). Esta técnica
emplea la programación lineal para configurar la frontera, normalmente
determinística, que “envuelve” las observaciones disponibles adoptando
supuestos sobre rendimientos a escala, constantes o variables, entre otros.
Las medidas de eficiencia más empleadas en contextos no paramétricos son
medidas radiales (Farrell, 1957). La eficiencia de una unidad se define como
la razón de la suma ponderada de productos, en relación a la suma
ponderada de insumos. Es precisamente esta razón el objetivo a maximizar
en la función objetivo, sujeta a las restricciones sobre convexidad y tipo de
rendimientos a escala.
• Funciones de Distancia.
Las funciones de distancia permiten describir una tecnología de la
producción con múltiples-output sin la necesidad de especificar objetivos de
comportamiento (tales como minimización de costos o maximización de la
ganancia). Se pueden especificar funciones de distancia orientadas al
87
insumo y al producto. Una función de distancia orientada al producto
considera la máxima expansión proporcional del vector de producto, dado un
vector de insumo (ver Ilustración Nº 7).
Ilustración Nº 7: Función de distancia orientada al Insumo y posibilidad de producción.
El valor de la función de distancia (p) en el punto A, que define el punto de Producción
donde la empresa A utiliza X₁A de entrada 1 y X₂A de entrada 2, para producir el vector de
salida Y, es igual al cociente p=OA/OB.
Fuente: Elaboración Propia
Una función de distancia orientada al insumo se define como el mayor
escalar por el que se puede dividir proporcionalmente todos los factores de
producción y seguir generando el mismo nivel de producto (ver ilustración Nº
8).
X2
X2A A L(y)
C
0 X1A X1
Isoquant B
88
Ilustración Nº 8: Función de distancia orientada al producto y posibilidad de producción
El conjunto de posibilidades de producción, P (x), es la zona delimitada por la frontera de
producción PPC posibilidad-P(x), y la Y, y los ejes Y₂. El valor de la función dela
distancia(δ) para la empresa con nivel de entrada x para producir la salida definida por el
punto A es igual a la proporción de δ=OA/OB.
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 10: Cuadro Resumen Métodos Analísticos de Eficiencia
Métodos Analíticos Paramétricos No Paramétricos
Determinísticos
Programación Matemática y Análisis de Frontera
Determinísticos.
Análisis Envolvente de Datos.
Estocásticos Análisis Estocástico de
Frontera. Análisis Envolvente de
Datos Estocástico.
Fuente:(Hollingsworth et al. 1999)
Y2
B
Y2A A
C
0 Y1A Y1
PPC – P(x)
89
7.4. Métodos de estimación de la función de distancia
En el caso de la frontera de distancia, el problema teórico surge ya que la
distancia en si, es desconocida y se debe estimar de alguna manera. Para
esto, existen diferentes caminos alternativos mediante los cuales se podría
calcular una frontera de distancia. Uno de los más utilizados es la estimación
de fronteras estocásticas paramétricas utilizando máxima verosimilitud
(maximum likelihood).
Una de las primeras decisiones que se debe tomar en el análisis paramétrico
empírico, es la selección de una forma funcional adecuada.
La forma funcional de las funciones de distancia debería ser, idealmente:
• flexibles
• fáciles de calcular; y
• permitir la imposición de homogeneidad.
La forma funcional que ha sido usada por la mayoría de los autores es la
translogarítmica ya que satisface estos tres requerimientos.
• Estimación Paramétrica de una función de distancia orientada al producto.
Con la elección de una adecuada forma funcional para la función de distancia
orientada al producto, deberíamos seleccionar un método apropiado para
estimar los parámetros de la función.
Esta tarea se puede realizar usando álgebra simple y reescribiendo la
ecuación presentada arriba siguiendo la forma funcional de una
translogarítmica (TL):
90
Uno de los métodos que se puede utilizar para tratar de medir la influencia de
ruido blanco (error aleatorio) en la frontera estimada, es aplicar el enfoque de
frontera estocástica, el cual implica especificar una frontera con un término
de error con dos componentes: un error simétrico que mide el error aleatorio,
y un error asimétrico que mide la ineficiencia.
Se comienza incorporando el término de error, vi, para medir el error
aleatorio, y se intercambia la notación de -ln D0i a ui,, que va a representar la
ineficiencia técnica. Por lo tanto, obtendremos una función de distancia
estocástica orientada al producto de la siguiente forma:
Usando algunos supuestos adecuados de la función de distribución de vi y
de ui, los parámetros se pueden estimar usando máxima verosimilitud.
),,/,(ln 0 βαMiiiMi
i yyxTLyD =⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛
),,/,()ln()ln( 0 βαMiiiMii yyxTLyD =−
)ln(),,/,()ln( 0iMiiiMi DyyxTLy −=− βα
iiMiiiMi uvyyxTLy ++=− ),,/,()ln( βα
Ecuación Nº 3: Función Translogarítmica
Ecuación Nº 4: Función de distancia orientada al producto (I)
91
Asumiendo que vi esta i.i.d N(0, σv2), y se distribuye independientemente de
ui , el cual se asume esta i.i.d. │N(0, σu2)│.
El valor estimado de la función de distancia de producto para la firma i, D0i =
exp (-ui ), no es directamente observable porque ui solo aparece como parte
del término de error compuesto,
Ecuación Nº 3: Error Compuesto
ei = vi + ui
El valor de la función de distancia orientada al producto (FDEOI) para la firma
i, puede ser obtenido usando la esperanza condicional, de la siguiente
manera:
Ecuación Nº 4: Función de distancia orientada al Producto (II)
D0i = E exp −ui( ) \ ei⎡⎣ ⎤⎦
• Estimación Paramétrica de una función de distancia orientada al insumo.
El método de Fronteras Estocásticas de Distancia se puede aplicar de un
modo equivalente a la Función de Distancia orientada al insumo.
En primer lugar, se debe restar de la ecuación un término de error no-
positivo. De este modo la Función Estocástica de Distancia orientada al
insumo (FDEOI), tendrá la siguiente forma:
Ecuación Nº 5: Función de distancia orientada al Insumo (I)
− ln(xki ) = f (xi / xki , yi ,α ,β )+ vi − ui
92
Esta función, se puede predecir del siguiente modo:
DIi = E exp ui ( ) \ ei⎡⎣ ⎤⎦
donde ei = vi - ui
Asumiendo que el productor usa un vector de n insumos x (x = x1,…,xN, NR+∈ )
para producir y productos y = (y1, …, yM), la FDEOI se define respecto del
conjunto de insumos L(y) de la siguiente forma:
Ecuación Nº 6: FDEOI, conjunto de insumos
⎭⎬⎫
⎩⎨⎧ ∈⎟
⎠⎞⎜
⎝⎛= )(:max),( yLxyxDI ε
ε
donde L(y) representa el conjunto de todos los vectores de insumos x que
son factibles para cada vector de productos y, tal que
{ }yxRxyL N producir puede :)( +∈= , y ε es el valor de la función de distancia
(Coelli y Perelman 1996; Coelli et al. 1998).
Basándose en (Fare y Primont 1995) la dualidad entre la función de costos
(C ) y la función de distancia orientada al insumo ( ID ) se puede establecer
de la siguiente forma:
Ecuación Nº 7: FDEOI por función de dualidad de costos
( ) 0,1),(:min),( >≥= wyxDwxwyC Ix
Donde y es un vector de productos, w es un vector de precios de los insumos,
y x es un vector de insumos.
Siguiendo a Irz y Thirtle (2004), complementando el trabajo de Fare y
Primont (1995; Rosko 2001), las derivadas de la función de distancia con
93
respecto a la función de costos, se pueden obtener los precios sombras
deflactados ( *p ), de la siguiente forma:
Ecuación Nº 8: Derivadas de función de distancia y función de costos
),(),(
)),,(( **
yxpwyC
wx
ywyxDI ==∂
∂
Donde x* representa un vector de minimización de costos de las cantidades
de insumos.
La ecuación Nº10, puede ser representada como la derivada en logaritmos
de la función de distancia, del siguiente modo:
Ecuación Nº 9: elasticidad de la función distancia, con respecto a un insumo
kk
IIx S
wyCwx
xD
k==
∂∂=
),(lnln *
ε
Donde Ixk
ε es la elasticidad de la función de distancia orientada al insumo,
con respecto al insumo k, y kS es el costo compartido del insumo késimo, el que
se espera tenga un signo positivo.
La elasticidad de la función de distancia orientada al insumo, con respecto al
output m, se puede representar de la siguiente manera:
Ecuación Nº 10: elasticidad de la función de distancia, con respecto a un producto
mm
IIy y
wyCyD
m ln),(ln
lnln
∂∂−=
∂∂=ε
Esta elasticidad es igual al negativo de la elasticidad de costos, y se espera
que tenga un signo negativo para cada output m. El valor absoluto de esta
elasticidad captura la importancia relativa de cada producto.
94
Desde un punto de vista empírico, es necesario especificar la forma
algebraica, para poder estimar la FDEOI. Siguiendo a Coelli y Perelman
(2000), y a Kumbhakar et al. (2003), y asumiendo una tecnología
translogarítmica de producción, que incluya la tendencia en el tiempo (t), la
FDEOI con M productos y K insumos, se puede representar de la siguiente
forma:
Ecuación Nº 11: FDEOI Translogarítmica
kit
K
kk
M
msitmit
M
smsmit
M
mm
Iit xyyyD lnlnln
21ln ln
11 110 ∑∑∑∑
== ==
+++= δββα
∑∑∑∑= == =
++K
kmitkit
M
mkm
K
klitkit
K
lkl yxxx
1 11 1
lnlnlnln21 ρδ
2111
1 11 21lnln tttytx
K
k
M
mmitm
K
kkitk λλωφ +++++∑ ∑∑
= ==
Donde i = 1, 2, …, N, IitD es la distancia del insumo para el Centros de Salud
iésimo en el periodo de tiempo t; mity representa el producto mésimo para el
Centro de Salud iésimo en el periodo de tiempo t; xkit representa el vector de
(1*k) insumos para el Centro de Salud iésimo en el período de tiempo t; y las
letras griegas representan los parámetros desconocidos a estimar.
Para obtener la frontera, se debería establecer que el conjunto 1=IitD , lo cual
significa que el lado izquierdo de la ecuación Nº 13 es igual a cero 0. Una
propiedad necesaria de la FDEOI es que la homogeneidad es de grado -1 en
los insumos, lo que implica que 11
=∑=
K
kkδ y 0
1=∑
=
K
lklδ
con k = 1, 2, …, K, y
01
=∑=
K
mkmρ
con k = 1, 2, …, K, y ∑
==
K
kk
10φ . Las restricciones necesarias para
cumplir la condición de simetría son: smms ββ = con m = 1, 2, …, M, y lkkl δδ =
con k = 1, 2, …, K.
95
Un forma adecuado de imponer la homogeneidad sobre la ecuación Nº 13 es
observar que la homogeneidad implica que ( ) ( )yxDyxD II , , σσ = para cualquier
0>σ . Por lo tanto, seleccionando arbitrariamente cualquier insumo, como por
ejemplo el insumo Késimo, y estableciendo mx1=σ , se obtiene
( )K
I
K
I
xyxDy
xxD ,, =⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛ . La imposición de las restricciones previas en la ecuación
Nº 13, entrega los estimados para la FDEOI, donde el término de distancia -IitDln , puede ser reemplazado por el término de error compuesto itit uv − . Por
lo tanto, se obtiene la siguiente expresión algebraica:
Ecuación Nº 12: FDEOI con error compuesto
ln 1xK
⎛⎝⎜
⎞⎠⎟= α 0 + βm
m=1
M
∑ ln ymit +12
βmss=1
M
∑ ln ymit *ln ysitm=1
M
∑ + δ kk=1
K−1
∑ ln( xkitxKit
)+
+ 12
δ kll=1
K−1
∑ ln( xkitxKit)* ln( xlit
xKit)
k=1
K−1
∑ + ρkmm=1
M
∑ ln( xkitxKit)* ln ymit + ϕk ln(
xkitxKit)* t +
k=1
K−1
∑ ωm ln ymitm=1
M
∑ *k=1
K−1
∑ t
itit uvtt −+++ 2111 2
1 λλ
Si el término de error compuesto, vit-uit, tiene una apropiada forma de
distribución estadística, entonces los parámetros de la FDEOI, se puede
estimar utilizando el método de máxima verosimilitud (Coelli y Perelman
1996).
7.4. Base de Datos y Modelos Empíricos
Para la selección de variables, se crea un panel de datos preliminar, en el
cual se incorporan todas las variables que se encuentran en los Centros de
Salud, como por ejemplo, las siguientes: todos los tipos de atención según
96
profesional y según programa de salud, horas trabajadas de cada profesional
tanto en horario normal, como en extensión horaria, cantidad de boxes
médicos, metros cuadrados de boxes, número de inscritos por consultorio,
aportes del ministerio de salud para ciertos programas, entre otras variables.
Una vez tabuladas todas las variables del período en estudio (180
observaciones), se calculan los porcentajes de atenciones de todos los
profesionales, para visualizar qué tipo de atención se realiza con mayor
frecuencia, y cuales son las más significativas.
Los tipos de atenciones que se realizan en un Centro de Salud, que son:
Consultas, Controles y Exámenes, atenciones de Urgencia y atenciones de
especialidades. Se dejan fuera de este estudio las atenciones de Urgencia,
ya que no todos los Centros de Salud de Punta Arenas cuentan con un
SAPU (Servicio de Atención Primaria de Urgencia) establecido, en el cual
desarrollar las atenciones de urgencia. Las únicas Urgencias que se
consideran como atenciones en este estudio, son las Urgencias Dentales,
que son realizadas precisamente en los boxes dentales. Los exámenes y
atenciones de especialistas médicos, tampoco se consideran debido a su
poca incidencia en el total de atenciones y, además de tratarse de
atenciones que se realizan en momentos específicos del año. Según la tabla
Nº 11, en la cual se sintetizan las atenciones realizadas por los cinco Centros
de Salud de Punta Arenas durante los 3 años en estudio, según el tipo de
especialidad de cada profesional. La preponderancia de las Consultas y
Controles, que son los tipos de atención más relevantes dentro de estos
establecimientos, se puede ver en la Ilustración Nº 09. Paralelo a esta
selección a través de porcentajes de incidencia, se utiliza el método de
Delphi, conformando un panel de expertos en la salud, en el cual se discuten
cuáles son las variables más relevantes, coincidiendo con los resultados que
se obtienen con los porcentajes de incidencia en las atenciones y con la
decisión de no considerar las Urgencias médicas y Exámenes. A través de
97
este último método, se determinan las variables de insumos a analizar. Estas
Variables, también resultan ser similares a las variables utilizadas en otros
estudios de medición de eficiencia técnica a través de fronteras estocásticas,
como las variables utilizadas por los autores Ferrari (2006) en hospitales del
Reino Unido, y Rodriguez –Alvarez (2002) de mediciones de hospitales en
España.
Tabla Nº 11: Sumatorias de Atenciones CESFAMs (2006-2008)
Tipo de Controles
Consultas
Especialidad Urgencias Médicas
Profesionales Cant % Cant % Cant % Cant %
Médicos 38.061 18,65% 244.452 61,98% 3803 100% 117.301 74,58%
Dentistas 0 0,00% 37.077 9,40% 37.769 24,01%
Matronas 74.085 36,31% 12.694 3,22% 78 0,05%
Enfermeros 56.757 27,82% 14.659 3,72% 2.144 1,36%
Nutricionistas 10.841 5,31% 19.721 5,00%
Asistente Social 0 0,00% 23.909 6,06%
Psicólogos 0 0,00% 17.866 4,53%
Kinesiólogos 23.989 11,76% 22.409 5,68%
Podólogos 0 0,00% 0 0,00%
Técnicos Paramédicos 310 0,15% 128 0,03%
Terapeuta Ocupacional 0 0,00% 1.482 0,38%
204.043 100,00% 394.397 100,00% 3.803 100% 157.292 100%
Fuente: Elaboración Propia
98
Ilustración Nº 9: Porcentajes de Tipos de Atenciones de CESFAMs de Punta Arenas (2006-2008)
Fuente: Elaboración Propia
El panel de datos para los Centros de Salud de Punta Arenas, se muestra
en el anexo Nº 1. Los datos usados para estimar los modelos Cobb-Douglas
y Translogarítmicos de la FDEOI fueron obtenidos en el Servicio de Salud de
Magallanes. La forma funcional Cobb-Douglas tiene la ventaja de que la
interpretación de los parámetros es sencilla y multicolinealidad es menor que
la especificación translogarítmica. Por otra parte, la translogarítmica ofrece
una mayor flexibilidad (Coelli y Perelman, 1996). Los datos utilizados en la
estimación de la forma funcional translogarítmica se expresa en desviaciones
de la media, lo que hace posible interpretar los parámetros estimados de
primer orden como elasticidades de producción evaluados en la media de la
muestra (Coelli, et al., 2003).
51,93% 26,86%
0,50% 20,71%
Consultas Controles Especialidades Urgencia
99
La función Cobb-Douglas (CD) y Translogarítmica (TL) FDEOIs, donde los
productos y los insumos están en logaritmos naturales, se pueden escribir,
respectivamente:
Ecuación Nº 13: Función Cobb-Douglas (CD)
iiKit
kitK
kkmit
mm
K
uvtxxy
x+++++=⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛ ∑∑=−
==1
31
1
3
10 ln
lnln 1ln λδβα
y
Ecuación Nº 14: Función Translogarítmica (TL)
∑ ∑∑∑∑∑=−
=
=−
=
=−
== ==
++++=⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛ 31
1
31
1
31
1
3
1
3
1
3
10 ln
ln*lnln
21
lnlnln*ln
21ln 1ln
K
k Kit
lit
Kit
kitK
lkl
Kit
kitK
kk
msitmit
smsmit
mm
K xx
xx
xxyyy
xδδββα
itit
K
k mmitm
K
k Kit
kitkmit
Kit
kit
mkm uvtttyt
xxy
xx −++++++ ∑ ∑∑∑
=−
= =
=−
==
2111
31
1
3
1
31
1
3
1 21*ln*
lnlnln*
lnln λλωφρ
Donde los subíndices i y t se refieren al Centro de Salud iésimo en el período
de tiempo tésimo respectivamente. Las letras griegas representan parámetros
desconocidos que se van a estimar mediante el proceso de regresión.
100
CAPITULO IV: RESULTADOS Y ANALISIS
En este capítulo, se exponen en su primera parte los principales resultados
obtenidos de las estimaciones realizadas a través de la frontera estocástica
de distancia. Para llegar a estos resultados, se confecciona un panel de
datos con información de los cinco Centros de Salud Familiar de la ciudad de
Punta Arenas. (ver Anexo 1). A continuación, se efectúa un análisis de los
resultados de mayor relevancia.
1. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
1.1. Estadística descriptiva de los datos
A continuación, se presenta una estadística descriptiva de las variables
consideradas en el estudio (tabla Nº 11). Como se mencionó anteriormente,
las variables que representan el producto de la salud son: Y1 que representa
el número de Atenciones de profesionales médicos (médicos y dentistas), Y2
el número de atenciones de profesionales no-médicos (matronas y
enfermeras) e Y3 las atenciones por Otros profesionales (nutricionistas,
asistentes sociales, psicólogos, kinesiólogos y técnicos paramédicos). Los
promedios encontrados para estos productos son 1985,33 para Y1, 878,86
para Y2 y de 659,19 para Y3. Con respecto a los insumos, la variable Horas
de Trabajo de profesionales médicos (médicos y dentistas), representada por
la variable X1, muestra un promedio de 1029,6 horas mensuales de trabajo
en los consultorios; X2 que expresa las horas de trabajo de profesionales no
médicos (matronas y enfermeras) da un promedio de 926,93 horas
mensuales, la variable X3, que representa las horas de trabajo en los Centros
de Salud de otros profesionales (nutricionistas, asistentes sociales,
101
psicólogos, kinesiólogos y técnicos paramédicos), da un promedio de
2547,84 horas por mes. Por último, el insumo X4, que representa el número
de boxes de atención, entregó un promedio de 19,23 unidades por cada
Centro de Salud.
Tabla Nº 12: Estadística Descriptiva de los Centros de Salud de Punta Arenas.
Producto/ Insumo
Variable Descripción Promedio Desviación Valores
Máximos Mínimos
Output Y1 Nro. Atenciones Profesionales Médicos 1985,33 1052,5619 4784 406
Output Y2 Nro. Atenciones Profesionales No-Medicos 878,86 342,7609 1728 258
Output Y3 Nro. Atenciones Otros Profesionales 659,19 334,4005 1883 140
Insumo X1 Hras. Mensuales Profesionales Médicos 1029,60 362,8086 1732 564
Insumo X2 Hras. Mensuales Profesionales No-Medicos 926,93 236,4405 1392 556
Insumo X3 Hras. Mensuales Otros Profesionales 2547,84 683,5881 3884 1780
Insumo X4 Nro. de Boxes de Atención disponibles 19,23 4,3198 31 15
Dummy D1 Est.: Verano 0,25 0,4342 1 0
Dummy D2 Est.: Otoño 0,25 0,4342 1 0
Dummy D3 Est.: Invierno 0,25 0,4342 1 0
Dummy D4 Est.: Primavera 0,25 0,4342 1 0
Fuente: Elaboración Propia
102
Ilustración Nº 10: Proporción de atenciones profesionales/horas de trabajo
Fuente: Elaboración propia
Como es de esperar, el mayor porcentaje de las atenciones de los centros de
salud, las cumple el personal médico (Médicos y Dentistas). Pero lo
interesante, es que es justamente el personal médico, quien dispone de la
menor cantidad de horas de trabajo al mes. En el otro extremo, tenemos la
menor cantidad de atenciones de “Otros profesionales”, y la mayor cantidad
de horas al mes. Esto se explica, ya que recordemos que las atenciones de
“Otros profesionales”, abarcan varias especialidades: nutricionistas,
asistentes sociales, psicólogos, kinesiólogos y técnicos paramédicos. Que si
bien cumplen con pocas atenciones en comparación con el personal médico,
deben estar presentes para poder cumplir con el objetivo de desarrollar el
enfoque multi-disciplinario de la reforma de salud familiar.
56,35% 24,94%
18,71%
22,86% 20,58%
56,56%
Atenciones Médicas Atenciones No-‐Médicas Atenciones Otros Profesionales
Proporción Atenciones/horas de Trabajo
Atenciones Hras. Trabajo
103
1.2. Estimación de Frontera estocástica de Distancia para modelos Cobb-Douglas y Translogarítimico
Los datos obtenidos a través de la estimación de la Frontera Estocástica de
Distancia para el modelo 1 (Cobb-Douglas) y modelo 2 (Translogarítmico), se
muestran en la Tabla Nº 12. Dentro de los resultados que llaman la atención,
se podría afirmar que para el modelo 1, los parámetros que presentan
estimaciones estadísticamente significativas al 1% son: 0α ,β1 ,β 3 , 3δ , D2, D3,
D4. Además, este modelo presenta como parámetro para un nivel de
significancia estadística del 5% a: 1δ y 2δ . Solamente β 2 arroja como resultado
de parámetro con nivel de significancia al 10%.
En el modelo 2, los parámetros que presentan estimaciones
estadísticamente significativas al 1% son 0α ,β1 ,β 2 ,β 3 ,β11 , 12δ , 13δ , 22δ , ρ21 yρ 31 . Los parámetros significativos al 5%, en el modelo Translogarítmico son:
1δ , D4, δ11 ,δ 23 , ρ12 y ρ 33 . Los resultados con un nivel de significancia al 10%
son: 2δ , D3 y ρ23 .
Tabla Nº 13: Parámetros Estimados de Máxima Verosimilitud para la FDOI: Modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico
Variables Parámetros
Modelo1 Cobb-Douglas
Modelo 2 Translogarítimico
Coeficiente Nivel de
Significancia # Coeficiente
Nivel de Significancia
#
Constante o Intercepto 0α -5,4978488 *** 0,22334075 ***
Nº Atenciones –Profesionales Médicos ( 1Y ) 1β 0,052667756 *** 0,040076877 ***
Nº Atenciones –Profesionales No-Médicos ( 2Y ) 2β -0,023011106 * -0,022373126 ***
Nº Atenciones –Otros Profesionales ( 3Y ) 3β -0,069200592 *** -0,020157817 ***
Nº de Horas Profesionales Médicos ( 1x ) 1δ 0,058641314 ** -0,089531999 **
Nº de Horas Profesionales No-Médicos ( 2x ) 2δ -0,15312978 ** 0,14610737 *
Nº de Horas. Otros Profesionales ( 3x ) 3δ 0,84226519 *** -0,085407999 ns
Nº de Boxes de Atención ( x4 ) δ 4
0,252223276+
1,028832628
104
Dummy Estación: Otoño (D2)
D2 0,023422012 *** 0,034580865 ns
Dummy Estación: Invierno (D3) D3 0,021677604 *** 0,013010893 *
Dummy Estación: Primavera (D4) D4 0,015920707 *** 0,018434596 **
(0.5* 21Y ) 11β
0,10896901 ***
(0.5* 22Y ) 22β
-0,059318649 ns
(0.5*23Y ) 33β
-0,001068504 ns
( 1Y * 2Y ) 12β
0,001928899 ns
( 1Y * 3Y ) 13β
-0,037805851 ns
( 2Y * 3Y ) 23β
-0,006218654 ns
(0.5 * x12
) 11δ
0,83751575 **
( 1x * 2x ) δ12
4,2391359 ***
( 1x * 3x ) 13δ
-4,6274605 ***
( x1 * x4 ) δ 14
-0,023678707
(0.5 * x22
) 22δ 5,9891512 ***
( 2x * 3x ) 23δ -7,1458581 **
( 2x * x4 ) δ 24
-0,016884604
(0.5 * x32 ) 33δ
5,8143088 ns
( x3 * x4 ) δ 34 0,043025848
(0.5 * x42 ) δ 44 0,043026
( 1x * 1Y ) 11ρ
0,064205158 ns
( 1x * 2Y ) 12ρ
0,1329723 **
( 1x * 3Y ) 13ρ
0,045994245 ns
( 2x * 1Y ) 21ρ
0,86711895 ***
( 2x * 2Y ) 22ρ
-0,17621412 ns
( 2x * 3Y ) 23ρ
-0,2014724 *
( 3x * 1Y ) 31ρ
-1,2635643 ***
( 3x * 2Y ) 32ρ
0,21756062 ns
( 3x * 3Y ) 33ρ
0,32440305 **
( x4 *Y 1 ) ρ41 0,001155522
105
( x4 *Y 2 ) ρ42 -0,000645076
( x4 * 3Y ) ρ43 -0,000581203
Función de Máxima Verosimilitud
307,49819 482,11746
σ 22
0,1209 *** 0,068417951 ns
γ
1,0000 *** 0,99676396 ***
η
Restringido a “0” Restringido a “0”
# Niveles de significancia: * >10% ; ** >5% ; ***>1% ; ns = no es significativo +Parámetros subrayados, son calculados bajo condiciones de homogeneidad. Por lo tanto, no tienen niveles de significancia
Fuente: Elaboración Propia.
En la Tabla Nº 13, se muestran las significancias estadísticas de las
especificaciones evaluadas utilizando la prueba de razón de máxima
verosimilitud generalizada. Los valores de γ , µ para el modelo Cobb-
Douglas son: 307,49 y 0,36 respectivamente, mientras que para el modelo
Translogarítmico los resultados son: 710,26 y -394,48, respectivamente.
Finalmente, se calcula la diferencia entre los ratios estadísticos de máxima
verosimilitud que da por resultado 349,24. Por lo tanto, el modelo
seleccionado, es el modelo Translogarítmico.
106
Tabla Nº 14: Prueba de Especificación para los Modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico
Hipótesis Nula H0 χ2 Estadístico χ2 0.95 Valor Decisión Elección
Cobb-Douglas γ = 0 µ = 0
307,49
0,36
5,14+ 3,84
Rechaza H0 Acepta H0
Estocástico
Media Normal
Translogarítmico γ = 0 µ = 0
482,12 -394,48
5,14+ 3,84
Rechaza H0 Acepta H0
Estocástico
Media Normal
Cobb-Douglas vs Translogarítmico#
349,24 32,67 Rechaza H0 Translogarítmico
#. Leer como modelo restringido versus modelo sin restricciones.
+. Este valor se obtiene de la tabla de Chi-Cuadrado Mixto (ver Anexo Nº 3), cuyos grados de libertad corresponden al número de
restricciones impuestas por el modelo.
Fuente: Elaboración Propia.
En la Tabla Nº 14, se muestran los niveles de eficiencia para ambos
modelos en el periodo que comprenden los 36 meses del estudio, pero
expresado como un solo promedio para el período completo. El Modelo
Cobb-Douglas presenta un promedio de eficiencia de 79,58% mientras que el
Modelo Translogarítmico entrega un promedio de 83,90%. Este mismo
análisis, se puede ver gráficamente en la Ilustración Nº 11.
107
Tabla Nº 15: Eficiencias Centros de Salud según modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico
Nº
EFICIENCIAS
Firma Centro de Salud Cobb- Douglas Translogarítmica
1 18 de Septiembre 66,74% 90,88%
2 Carlos Ibanez 98,71% 99,44%
3 Juan Damianovic 83,28% 81,06%
4 Mateo Bencur 53,24% 59,26%
5 Thomas Fenton 95,94% 88,88%
. eficiencia promedio: 79,58% 83,90%
Fuente: Elaboracíón Propia
Fuente: Elaboración Propia.
66,74%
98,71%
83,28%
53,24%
95,94%
79,58%
90,88%
99,44%
81,06%
59,26%
88,88% 83,90%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
18 de Septiembre
Carlos Ibanez
Juan Damianovic
Mateo Bencur
Thomas Fenton
eWiciencia promedio:
1 2 3 4 5 .
EFICIENCIAS Cobb-‐ Douglas EFICIENCIAS Translogarítmica
Ilustración Nº 11: Eficiencias porcentuales ambos modelos
108
A continuación en la Tabla Nº 16, se presenta el ranking de eficiencia en
orden ascendente según Centro de Salud, considerando el modelo
seleccionado (translogarítmico).
Tabla Nº 16: Ranking de Eficiencia, según modelo Translogarítmico
Nº
Firma Centro de Salud % Eficiencia
2 Carlos Ibañez 99,44%
1 18 de Septiembre 90,88%
5 Thomas Fenton 88,88%
3 Juan Damianovic 81,06%
4 Mateo Bencur 59,26%
Fuente: Elaboracíón Propia
2. ANALISIS
Considerando los resultados que se muestran en la Tabla Nº 12, se aprecia
que el mayor porcentaje de las atenciones de los centros de salud, las
cumple el personal médico (Médicos y Dentistas). Pero lo interesante, es que
es justamente el personal médico, quien dispone de la menor cantidad de
horas de trabajo al mes. En el otro extremo, tenemos la menor cantidad de
atenciones de “Otros profesionales”, y la mayor cantidad de horas al mes.
Esto se explica, ya que recordemos que las atenciones de “Otros
profesionales”, abarcan varias especialidades: nutricionistas, asistentes
sociales, psicólogos, kinesiólogos y técnicos paramédicos. Que si bien
cumplen con pocas atenciones en comparación con el personal médico,
deben estar presentes para poder cumplir con el objetivo de desarrollar el
enfoque multi-disciplinario de la reforma de salud familiar.
La Tabla Nº 13 muestra las estimaciones de los parámetros de la frontera
estocástica de distancia para los Modelos Cobb-Douglas y Translogarítmico.
109
Se puede mencionar que ambos modelos presentan estimaciones
estadísticamente significativas para los productos e insumos.
Para el modelo 2 (Translogarítmico), que es el seleccionado, se puede
mencionar que:
• Los parámetros de los productos 1β , 2β , 3β son estadísticamente
significativos al 1%. Para 1β que reporta signo positivo, ocasiona que la
distancia hacia la frontera aumente. Por el contrario, 2β y 3β entregan
signo negativo, lo que implica que la distancia hacia la frontera disminuye.
• Respecto de los parámetros de los insumos, 1δ es estadísticamente
significativo al 5%, y tiene signo negativo. En cambio 2δ con nivel de
significancia al 10% entrega signo positivo. Por su parte 3δ no es
estadísticamente significativo. El parámetro δ 4 se obtuvo utilizando la
restricción de homogeneidad. La Dummy D2 no es estadísticamente
significativa, la Dummy D3 es estadísticamente significativa al 10% y la
Dummy D4, es estadísticamente significativa al 5%. Se debe recordar, que
la Dummy D1, representa los meses de verano y fue elegida como
categoría base.
De acuerdo a la ecuación Nº 10, la elasticidad parcial de producción de una
función de distancia con respecto a un producto, es equivalente al negativo
de la elasticidad parcial de costos, y se espera que tengan un signo negativo.
Por lo tanto, los parámetros estimados para β1 (0,05267), β2 (-0,02301) y 3β
(-0,0692) para la Cobb-Douglas, y β1 (0,04008), β2 (-0,02237) y 3β (-0,02016)
para la TL; muestran un signo esperado para β2 y β3 en ambos modelos, lo
que debiera explicar un impacto positivo en costos. Por otro lado, el
parámetro β1 presenta un signo inesperado. Considerando que el valor
absoluto de esta elasticidad captura la importancia relativa de cada producto,
110
se puede señalar que para el modelo seleccionado (translogarítmico), el
producto más importante es Y1, que representa el número de atenciones de
profesionales médicos.
Las elasticidades de la FDEOI con respecto a los insumos, son equivalente a
los respectivos costos compartidos, como se muestra en la ecuación Nº 9 y
se espera que los parámetros estimados tengan un signo positivo.
Analizando el modelo seleccionado, se aprecia que la elasticidad con
respecto a δ1 (Número de Horas mensuales de Profesionales Médicos) a la
media geométrica es de -0,08953, valor estadísticamente significativo y que
tiene un signo inesperado. En relación a δ2 (Número de Horas mensuales de
Profesionales No-Médicos), la elasticidad estimada es de -0,1461, valor
estadísticamente significativo y también con el signo esperado. Con respecto
a δ3 (Número de Horas mensuales de Otros Profesionales), tiene el signo
esperado, pero no es estadísticamente significativo. Considerando, que se
impuso homogeneidad de grado 1, es posible calcular la elasticidad para el
insumo δ4 (Nº de Boxes de atención), que a la media geométrica sería de
aproximadamente 1,02883. En este caso, el insumo más relevante es el
Número de Boxes de Atención, lo que estaría representando la importancia
que tiene la infraestructura en la atención primaria de salud.
El parámetro para las dummies D3 (atenciones en la estación de invierno) y
D4 (atenciones en la estación de primavera), al ser positivas y
estadísticamente significativas, estarían indicando que las atenciones en el
período de invierno y primavera, respectivamente, generan un cierto número
de atenciones (producto), utilizando un menor número de insumos, que las
atenciones en Verano. Lo que puede estar relacionado con la llegada del
cambio de estación, que implica un clima más gélido, incrementando los
problemas de salud primaria para la población. Por otro lado, al disponer de
una cantidad constante de personal calificado e infraestructura física, un
111
cierto número de atenciones se hace con menos recursos humanos y el
mismo número de boxes.
Para los productos cruzados y cuadráticos del Modelo 2 se debe señalar lo
siguiente:
• Con respecto a los productos cruzados, el único estadísticamente
significativo, es el parámetro 11β , siendo altamente significativo y con
signo positivo. Esto implica que un incremento imporante del producto 1Y
aumenta la distancia hacia la frontera.
• En el caso de los insumos cuadrados 11δ , 22δ , 33δ ,δ 44 al ser positivos,
tiene como consecuencia que un incremento importante en el insumo, se
aumenta la distancia hacia la frontera.
• Referente a los insumos cruzados δ12 tiene signo positivo, lo que
significa que el uso de estos dos insumos en su conjunto, también
incrementa la distancia hacia la frontera. En otras palabras, no existe
complementariedad en el insumo). El insumo cruzado 13δ entrega signo
negativo, siendo este parámetro altamente significativo al 1%. Su signo
nos indica que existe complementariedad en el uso de estos dos
insumos. Por lo tanto, el uso en su conjunto, disminuye la distancia hacia
la frontera. El parámetro δ 14 obtenido por homogeneidad, también
muestra complementariedad, aunque débil. Por su parte 22δ , altamente
significativo al 1%, tiene signo positivo y ocasiona un fuerte incremento
en la distancia hacia la frontera. El parámetro 23δ entrega un signo
negativo con nivel de significancia al 5%, mostrando la mayor
complementariedad entre los insumos. Con δ 24 , valor encontrado por
homogeneidad, reporta signo negativo, lo que implica una
complementariedad relativamente baja. Los parámetros δ 34 y δ 44
112
encontrados por homogeneidad, tienen signo positivo y no muestran
complementariedad.
• En lo que concierne a los productos combinados, son estadísticamente
significativos 12ρ , 21ρ , 33ρ y al tener un signo positivo, no reportan
complementariedad. Por otro lado, los productos combinados 23ρ , 31ρ
son estadísticamente significativos al 10% y al 1% respectivamente, y por
su signo negativo muestran complementariedad (disminuyen la distancia
a la frontera). Por último a cerca de los productos combinados obtenidos
por homogeneidad, ρ41 no muestra complementariedad y ρ42 junto con
ρ43muestran complementariedad baja.
De la Tabla Nº 14, en la que se muestran los resultados de las pruebas de
razón de máxima verosimilitud generalizada de los modelos
predeterminados14, se puede destacar que:
La primera prueba se centra en la significancia estadística del parámetro
γ (H0: γ = 0), y compara el Modelo de Frontera Estocástica de Distancia frente
a la función de distancia promedio. En este caso, se estima que el modelo
es estocástico.
10 El ratio de probabilidad estadística generalizada viene dada por ψ = 2 [ln [L (H1)] - ln [L (H0)]], donde
L (H1) y L (H0) son los valores de la función de verosimilitud bajo la hipótesis alternativa y nula. El valor
de ψ tiene una distribución chi-cuadrado con el número de grados de libertad igual al número de
restricciones impuestas.
113
El segundo paso fue realizar la prueba de hipótesis nula, donde se señala
que la ineficiencia se distribuye en una curva media normal, esto es H0: µ = 0.
En ambos modelos la hipótesis es aceptada, ya que la prueba estadística
refleja que la diferencia entre la distribución truncada y la media normal es
menor al valor observado en una distribución Chi-Cuadrado, para un grado
de libertad (ver anexo 2).
Adicionalmente, la tabla Nº 14, muestra el resultado del test de comparación
basado en la prueba de razón de máxima verosimilitud que comparara
ambos modelos. En este caso, la hipótesis nula señala que el modelo es
Translogarítmico. La que es rechazada, ya que la prueba estadística
realizada es mayor al valor obtenido de la distribución Chi-Cuadrado con 21
grados de libertad a un nivel de significancia estadística del 5%, esto es
349,23 > 32,67, por consiguiente, el modelo Translogarítmico es preferido al
modelo Cobb-Douglas.
Por lo tanto, el modelo seleccionado (Translogarítmico) tiene una distribución
media-normal invariante en el tiempo.
De la Tabla Nº 15 se puede destacar que la eficiencia en costos fluctúa entre
un mínimo de 53,24% a un máximo de 98,71% para el modelo Cobb-Douglas,
mientras que para el modelo Translogarítmico, el rango está entre 59,26% y
99,44%.
En esta misma tabla, se muestra la eficiencia en distancia promedio para los
Centros de Salud Municipalizada de la ciudad de Punta Arenas, que serían
de 79,58% para el modelo Cobb-Douglas y de 83,90% para el modelo
translogarítmico. También se puede destacar que la eficiencia en distancia
de ambos modelos tiene una alta correlación positiva igual a 0,78, lo que
significa que los dos modelos tienen una estrecha relación con respecto a la
114
eficiencia en los Centros de Salud. Este mismo análisis, puede verse
gráficamente, en la ilustración Nº 11 y Nº 12.
Ilustración Nº 12: Gráfico de Eficiencia Técnica Cobb-Douglas vs Translogarítmica
Fuente: Elaboración Propia.
En la Tabla Nº 16, se muestra el ranking de eficiencia en distancia, donde
el Centro de Salud con la eficiencia más alta, es Carlos Ibáñez con un
99,44% y el Centro Mateo Bencur, es el que muestra la eficiencia más baja
de acuerdo a este ranking con un 59,26%. Este mismo análisis, se puede
visualizar gráficamente en la Ilustración Nº 13.
66,74%
98,71%
83,28%
53,24%
95,94% 90,88%
99,44%
81,06%
59,26%
88,88%
0%
30%
60%
90%
18 de Septiembre
Carlos Ibanez Juan Damianovic
Mateo Bencur Thomas Fenton
1 2 3 4 5
Cobb-‐ Douglas Translogarítmica
115
Ilustración Nº 13: Ranking de Eficiencia de Centros de Salud, según modelo Translogarítmico
Fuente: Elaboración Propia
99,44%
90,88%
88,88%
81,06%
59,26%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Carlos Ibanez
18 de Septiembre
Thomas Fenton
Juan Damianovic
Mateo Bencur
2 1
5 3
4 Ranking de EMiciencia
116
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y PROPUESTAS
En la presente sección, se mencionan las conclusiones más relevantes con
respecto a los resultados obtenidos en la presente investigación. A
continuación, se sugieren algunas propuestas, con el objeto de que se logre
mejorar la eficiencia de las entidades bajo estudio.
1. CONCLUSIONES
En esta investigación, se pudo demostrar, de que es factible calcular la
eficiencia técnica, para los Centros de Salud Municipalizada de la ciudad de
Punta Arenas, a través de la técnica de frontera estocástica de distancia
orientada al insumo (FDEOI). Los datos de la investigación provienen de un
panel de datos balanceado con 180 observaciones, correspondientes a 36
períodos mensuales (años 2006-2007-2008), que involucra a los cinco
Centros de Salud Familiar existentes en la ciudad de Punta Arenas.
Como parte de la investigación, se estimaron las fronteras estocásticas de
distancia bajo los Modelos: Cobb-Douglas y Translogarítmico. Las pruebas
de especificación realizadas revelaron que el mejor modelo correspondió al
Translogarítmico, con una distribución media-normal y eficiencia invariante
en el tiempo.
Los resultados reflejan que en relación a la elasticidad parcial al insumo, se
encuentra que la cantidad de profesionales médicos, representa el 8,9% del
total de los insumos estimados a la media geométrica, lo que lo convierte en
el insumo importante en este modelo.
Llama la atención, dentro de los resultados obtenidos para medir la eficiencia
de los Centros de Salud de Punta Arenas, la gran cantidad de parámetros
117
estadísticamente significativos. Dentro de ellos, se pueden destacar los
siguientes:
• Los asociados a los productos:
Todos los parámetros de producto ( 1β , 2β , 3β ) entregan significancia al 1%.
Dentro de ellos, 2β y 3β reportan el signo esperado, pero son índices bajos.
• Los asociados a los insumos:
1δ es estadísticamente significativo y tiene un signo inesperado. En cambio δ 2
además de ser estadísticamente significativo , tiene el signo esperado (positivo).
• Asociados a las Dummies:
Este estudio nos muestra con respaldo estadístico que en los meses de verano,
los Centros de Salud Familiar de Punta Arenas, pueden producir un determinado
nivel de producto, con mayores insumos que en los meses de invierno, debido a
que la dummy D4 tiene un signo positivo y obtuvo un nivel de significancia
estadística al 5%.
• Productos cruzados y cuadráticos:
Entre insumos, la más fuerte complementariedad, se encontró entre x2 x3, es
decir, entre horas de profesionales no médicos y horas de otros profesionales.
Seguido de x1 x3 (horas de profesionales médicos y horas de otros
profesionales).
Entre los productos combinados (insumos y producto) obtenemos que x3 y1
(horas de otros profesionales con el número de atenciones médicas) reporta una
fuerte complementariedad entre uso y producción. También se dan los casos de
complementariedad entre x4 y2 (número de boxes y atenciones de profesionales
no médicos) y x4 y3 (número de boxes y número de atenciones de otros
profesionales), pero en menor grado.
118
De acuerdo con la hipótesis planteada en la investigación: “La estimación de
un modelo de Frontera Estocástica de Distancia orientada al insumo, permite
medir los niveles de eficiencias técnicas en los Centros de Salud Familiar de
la ciudad de Punta Arenas”, se concluye que: es aceptada ya que los
resultados obtenidos evidencian que los establecimientos de Centros de
Salud Familiar de Punta Arenas presentan una eficiencia técnica promedio
de 83,9%, teniendo en sus extremos Centros de Salud menos eficientes
(Mateo Bencur con 59,26%) y Centros de salud con una eficiencia altísima
(Carlos Ibáñez con 99,44%).
Para finalizar, se espera que la presente investigación, haya contribuido al
aportar, un método alternativo a la medición de la eficiencia en los Centros
de Salud. Se está consiente de que el presente análisis puede estar sujeto a
errores estadísticos de tipo I (cuando se rechaza la hipótesis nula (Ho) en
circunstancia que es la hipótesis verdadera) y de tipo II (cuando aceptamos
la hipótesis nula (H0) cuando es la hipótesis falsa). También es prudente
considerar, de que es probable de que no hayan sido consideradas en esta
investigación variables importantes que afecten directamente o
indirectamente la eficiencia de los Centros de Salud estudiados.
Este planteamiento, propone una nueva metodología al área de la salud. Lo
que se considera un primer acercamiento, a lo que puede llegar a ser un
modelo que refleje fielmente las eficiencias de los Centros de Salud.
Por las razones anteriormente expuestas, se destaca de que existe la
necesidad de profundizar en algunas materias de este estudio. Lo que motiva
y da lugar, a futuras investigaciones en el campo de la salud en Chile.
119
2. PROPUESTAS
• Para lograr una mayor productividad, se propone mejorar en los
mecanismos de información. De tal forma, de que se compartan buenas
prácticas entre los distintos Centros de Salud Familiar, de modo que los
menos eficientes, mejoren su productividad para acercarse a niveles más
altos.
• También se sugiere que se vean las maneras de potenciar las
complementaridades detectadas para aumentar la eficiencia, ya que esto
contribuiría, a que se disminuya la distancia desde nuestro punto de
ineficiencia, hasta la frontera de distancia.
• Además, se sugiere mejorar los mecanismos de información entre la
Secretaría de la Corporación Municipal de Punta Arenas, el Área de
Gestión de Salud de Punta Arenas y el Servicio de Salud de Magallanes
que en su conjunto, son los encargados de administrar los Centros de
Salud Familiar de Punta Arenas. Cada organismo maneja su propia
información según su área, por lo que la utilización unificada de bases
de datos informáticas, sería un aporte significativo para tomar decisiones
acertadas.
• Mejorar las capacidades de gestión, considerando que varias de estas
instituciones tienen espacio para mejorar sus respectivas eficiencias.
• Considerar a cada Centro de Salud, como un ente individual al momento
de evaluar el desempeño de los Centros de Salud de Punta Arenas.
Llevar un control anual común de año a año, ya que cuando se solicitó
información, tanto las metas sanitarias, como el destino de recursos y los
porcentajes de cumplimiento de programas, algunos años eran
120
evaluados considerando a la totalidad de los centros de salud de manera
conjunta. Esto implica que puede darse el caso de que por ejemplo, un
establecimiento sea ineficiente dentro del grupo de Centros de Salud, y
por ser parte de un promedio, sea “subvencionado” por el rendimiento del
resto de los establecimientos, sin poder detectar que dicho
establecimiento, requiere de medidas para encontraruna mejora en su
eficiencia.
• Se sugiere capacitar periódicamente al personal de todos los Centros de
Salud que rellenan los formularios de control de atenciones. De tal forma
de evitar errores en la información de estadísticas de atención y así no se
produzcan distorciones en los datos entre los establecimientos y
diferencias entre un período y otro.
121
BIBLIOGRAFÍA
Adelman, Irma, Jean Marc Bourniaux, y Jean Waelbroeck. 1995. Agricultural Development-Led Industrialisation in a Global Perspective.
Aigner, D., C. A. Knox Lovell, y P. Schmidt. 1977. Formulation and Estimation of Stochastic Frontier Production Function Models. Journal of Econometrics 6:21-37.
Albi, E. 1992. Evaluación de la eficiencia pública. (El Control de la eficiencia del sector público). Hacienda Pública Española 120/121:299-316.
Coelli, T. J., y S. Perelman. 1996. Efficiency Measurement, Multi-Output Technologies and Distance Functions: With Application to European Railways. Centre de Recherche en Economie Publique et Economie de la Population (CREPP), Université de Liège.
Coelli, Tim, y Sergio Perelman. 1999. A comparison of parametric and non-parametric distance functions: With application to European railways. European Journal of Operational Research 117 (2):326-339.
Coelli, T. J., y Sergio Perelman. 2000. Technical Efficiency of European Railways: a Distance Function Approach. Applied Economics 32 (15):1967-1976.
Coelli, T. J., D. S.P. Rao, y G. E. Battese. 1998. An Introduction to Efficiency and Productivity Analysis. Norwell: Kluber Academic Publisher.
Coelli, T., D. S.P. Rao, C. O'Donnell, y G. Battese. 2005. An Introduction to Efficiency and Productivity Analysis. New York: Springer.
Donabedian, Avedis. 1984. Volume, Quality and the Regionalization of Health Care Services. Medical Care 22 (3):95-97.
Donaldson, C., y K. Gerald. 1993. Economics of Health Care Financing: The Visible Hand. London, UK: The Macmillan Press Ltd.
Fare, R., y D. Primont. 1995. Mulyi-Poutput Production Duality: Theory and Applications.1-172.
Ferrari, A. 2006. The internal market and hospital efficiency: a stochastic distance function approach. Appleid Economics 38 (18):2121-2130.
Farrell, M. J. 1957. The Measurement of Productivity Analysis. Journal of the Royal Statistical Society 120 (III):253-290.
Hernández, R., C. Fernández, y P. Baptista. 2003. Metodología de la Investigación . Tercera Edición ed.
Hollingsworth, B., P J Dawson, y N Maniadakis. 1999. Efficiency measurement of health care: a review of non-parametric methods and applications, Department of Epidemiology and Public Health, University of Newcastle, Tyne, UK.
122
Irz, Xavier, y Colin Thirtle. 2004. Dual Technological Development in Botswana Agriculture: A Stochastic Input Distance Function Approach. Journal of Agricultural Economics. November 55 (3):455-78.
Kumbhakar, S. C., L. Orea, A. Rodriguez, y E. Tsionas. 2003. Estimation of a Mixture of Input and Output Distance Functions and Efficiency Indices. Permanent Seminar on Efficiency and Productivity 8:1-28.
Kumbhakar, Subal C. 2002. Specification and Estimation of Production Risk, Risk Preferences and Technical Efficiency. American Journal of Agricultural Economics. February 84 (1):8-22.
Martin, R. 2006. La eficiencia en la asignación de recursos destinados a la educación superior. PhD. dissertation. Universidad de La Laguna, España.
Meeusen, W., y J. Van den Broeck. 1977. Efficiency Estimation from Cobb-Douglas Production Functions with Composed Error. International Economic Review 18 (2):435-444.
Milgrom, P., y J. Roberts. 1993. Economía, Organización y gestión de la empresa, Ariel Economía. Barcelona.
Rosko, Michael D. 2001. Cost Efficiency of US Hospitals: A Stochastic Frontier Approach. Health Economics 10:539-551.
Puig-Junoy, J. 2000. Eficiencia de la Atención Primaria de Salud: una Revisión Crítica de las Medidas de Frontera. Revista Española de Salud Pública, 483-495.
Puig-Junoy, J., y E. Matarrodona. 2000. ¿Qué sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en España? Una revisión de la literatura económica. In XX Jornadas de Economía de la Salud, edited by J. Puig-Junoy. Palmas de Mallorca: AES.
Rodriguez-Álvarez, A., V. Fernández-Blanco, y C.A. Knox Lovell. 2003. Allocative inefficiency and its cost: The Case of Spanish public hospitals. international journal of production economics 2004 (92):99-111.
Rosko, Michael D. 2001. Cost Efficiency of US Hospitals: A Stochastic Frontier Approach. Health Economics 10:539-551.
Scott, G. 2001. Strategic Planning for High-Tech Product Development. Technology Analysis & Strategic Management. 13 (3).
123
ANEXOS
124
ANEXOS
ANEXO Nº 1: PANEL DE DATOS DE LOS CENTROS DE SALUD FAMILIAR DE PUNTA ARENAS, PERIODO AÑOS 2006-2007-2008
OUTPUTS
INPUTS
Nº DE ATENCIONES
MENSUALES
Nº DE HORAS DE TRABAJO
MENSUALES
VARIABLES
MED+ MAT+ENF N+AS+PS MED+ MAT+ENF N+AS+PS CANT DUMMIES
DENT
+KINE+TEC DENT
+KINE+TEC BOXES
Vera Otoño Inv Prim
N° Nombre Consultorio Firm t y1 y2 y3 X1 x2 x3 x4 t D1 D2 D3 D4
1 18 de Septiembre 1 1 2033 644 476 1160 1048 2940 18 1 1 0 0 0
2 Carlos Ibanez 2 1 765 387 439 564 740 1896 15 1 1 0 0 0
3 Juan Damianovic 3 1 1688 550 481 780 828 2069,6 19 1 1 0 0 0
4 Mateo Bencur 4 1 3240 1068 735 1732 1224 3548 26 1 1 0 0 0
5 Thomas Fenton 5 1 971 487 396 772 556 1780 16 1 1 0 0 0
6 18 de Septiembre 1 2 1821 1106 222 1160 1048 2940 18 2 1 0 0 0
7 Carlos Ibanez 2 2 406 494 179 564 740 1896 15 2 1 0 0 0
8 Juan Damianovic 3 2 1384 402 429 780 828 2069,6 19 2 1 0 0 0
9 Mateo Bencur 4 2 2974 911 636 1732 1224 3548 26 2 1 0 0 0
10 Thomas Fenton 5 2 759 258 367 772 556 1780 16 2 1 0 0 0
11 18 de Septiembre 1 3 2594 1698 495 1160 1048 2940 18 3 1 0 0 0
12 Carlos Ibanez 2 3 624 640 381 564 740 1896 15 3 1 0 0 0
13 Juan Damianovic 3 3 2068 846 636 780 828 2069,6 19 3 1 0 0 0
14 Mateo Bencur 4 3 4436 1376 842 1732 1224 3548 26 3 1 0 0 0
15 Thomas Fenton 5 3 1151 747 426 772 556 1780 16 3 1 0 0 0
16 18 de Septiembre 1 4 2562 1496 485 1160 1048 2940 18 4 0 1 0 0
17 Carlos Ibanez 2 4 832 430 396 564 740 1896 15 4 0 1 0 0
18 Juan Damianovic 3 4 1784 1014 574 780 828 2069,6 19 4 0 1 0 0
19 Mateo Bencur 4 4 4231 1467 1272 1732 1224 3548 26 4 0 1 0 0
20 Thomas Fenton 5 4 1058 574 329 772 556 1780 16 4 0 1 0 0
21 18 de Septiembre 1 5 3401 1301 754 1160 1048 2940 18 5 0 1 0 0
22 Carlos Ibanez 2 5 1051 577 724 564 740 1896 15 5 0 1 0 0
23 Juan Damianovic 3 5 2246 1012 888 780 828 2069,6 19 5 0 1 0 0
24 Mateo Bencur 4 5 4784 1281 1284 1732 1224 3548 26 5 0 1 0 0
25 Thomas Fenton 5 5 1051 652 405 772 556 1780 16 5 0 1 0 0
26 18 de Septiembre 1 6 3127 873 667 1160 1048 2940 18 6 0 1 0 0
27 Carlos Ibanez 2 6 1112 468 525 564 740 1896 15 6 0 1 0 0
28 Juan Damianovic 3 6 1977 892 775 780 828 2069,6 19 6 0 1 0 0
29 Mateo Bencur 4 6 4073 1728 676 1732 1224 3548 26 6 0 1 0 0
30 Thomas Fenton 5 6 734 367 264 772 556 1780 16 6 0 1 0 0
31 18 de Septiembre 1 7 3767 1172 603 1160 1048 2940 18 7 0 0 1 0
32 Carlos Ibanez 2 7 1261 512 538 564 740 1896 15 7 0 0 1 0
125
33 Juan Damianovic 3 7 2094 987 562 780 828 2069,6 19 7 0 0 1 0
34 Mateo Bencur 4 7 4069 1384 1083 1732 1224 3548 26 7 0 0 1 0
35 Thomas Fenton 5 7 1080 472 450 772 556 1780 16 7 0 0 1 0
36 18 de Septiembre 1 8 3500 1440 580 1160 1048 2940 18 8 0 0 1 0
37 Carlos Ibanez 2 8 1493 712 651 564 740 1896 15 8 0 0 1 0
38 Juan Damianovic 3 8 1992 1057 671 780 828 2069,6 19 8 0 0 1 0
39 Mateo Bencur 4 8 4599 1251 923 1732 1224 3548 26 8 0 0 1 0
40 Thomas Fenton 5 8 1161 515 437 772 556 1780 16 8 0 0 1 0
41 18 de Septiembre 1 9 3062 1136 592 1160 1048 2940 18 9 0 0 1 0
42 Carlos Ibanez 2 9 1180 532 466 564 740 1896 15 9 0 0 1 0
43 Juan Damianovic 3 9 2096 1034 575 780 828 2069,6 19 9 0 0 1 0
44 Mateo Bencur 4 9 3481 1146 844 1732 1224 3548 26 9 0 0 1 0
45 Thomas Fenton 5 9 994 474 231 772 556 1780 16 9 0 0 1 0
46 18 de Septiembre 1 10 3514 1219 441 1160 1048 2940 18 10 0 0 0 1
47 Carlos Ibanez 2 10 1361 509 682 564 740 1896 15 10 0 0 0 1
48 Juan Damianovic 3 10 2101 1280 646 780 828 2069,6 19 10 0 0 0 1
49 Mateo Bencur 4 10 3688 1120 1091 1732 1224 3548 26 10 0 0 0 1
50 Thomas Fenton 5 10 1279 585 276 772 556 1780 16 10 0 0 0 1
51 18 de Septiembre 1 11 3581 1325 590 1160 1048 2940 18 11 0 0 0 1
52 Carlos Ibanez 2 11 1615 540 584 564 740 1896 15 11 0 0 0 1
53 Juan Damianovic 3 11 1923 1082 637 780 828 2069,6 19 11 0 0 0 1
54 Mateo Bencur 4 11 4247 1162 1132 1732 1224 3548 26 11 0 0 0 1
55 Thomas Fenton 5 11 1251 553 256 772 556 1780 16 11 0 0 0 1
56 18 de Septiembre 1 12 2452 1087 415 1160 1048 2940 18 12 0 0 0 1
57 Carlos Ibanez 2 12 930 558 296 564 740 1896 15 12 0 0 0 1
58 Juan Damianovic 3 12 1575 741 615 780 828 2069,6 19 12 0 0 0 1
59 Mateo Bencur 4 12 2886 859 716 1732 1224 3548 26 12 0 0 0 1
60 Thomas Fenton 5 12 1002 472 255 772 556 1780 16 12 0 0 0 1
61 18 de Septiembre 1 13 3282 655 401 1072 1048 2940 18 13 1 0 0 0
62 Carlos Ibanez 2 13 883 438 292 860 740 1896 15 13 1 0 0 0
63 Juan Damianovic 3 13 1655 726 423 1100 828 2244 19 13 1 0 0 0
64 Mateo Bencur 4 13 2785 790 827 1540 1224 3504 26 13 1 0 0 0
65 Thomas Fenton 5 13 869 544 185 704 644 1876 16 13 1 0 0 0
66 18 de Septiembre 1 14 2021 619 243 1072 1048 2940 18 14 1 0 0 0
67 Carlos Ibanez 2 14 732 362 365 860 740 1896 15 14 1 0 0 0
68 Juan Damianovic 3 14 1239 678 235 1100 828 2244 19 14 1 0 0 0
69 Mateo Bencur 4 14 2415 773 675 1540 1224 3504 26 14 1 0 0 0
70 Thomas Fenton 5 14 662 352 247 704 644 1876 16 14 1 0 0 0
71 18 de Septiembre 1 15 2938 1206 410 1072 1048 2940 18 15 1 0 0 0
72 Carlos Ibanez 2 15 1024 636 392 860 740 1896 15 15 1 0 0 0
73 Juan Damianovic 3 15 1627 850 547 1100 828 2244 19 15 1 0 0 0
74 Mateo Bencur 4 15 3029 994 615 1540 1224 3504 26 15 1 0 0 0
75 Thomas Fenton 5 15 1040 620 345 704 644 1876 16 15 1 0 0 0
76 18 de Septiembre 1 16 2600 1395 535 1072 1048 2940 18 16 0 1 0 0
126
77 Carlos Ibanez 2 16 1327 445 449 860 740 1896 15 16 0 1 0 0
78 Juan Damianovic 3 16 1326 1042 554 1100 828 2244 19 16 0 1 0 0
79 Mateo Bencur 4 16 3118 1395 784 1540 1224 3504 26 16 0 1 0 0
80 Thomas Fenton 5 16 1020 597 357 704 644 1876 16 16 0 1 0 0
81 18 de Septiembre 1 17 3320 1258 608 1072 1048 2940 18 17 0 1 0 0
82 Carlos Ibanez 2 17 1055 572 508 860 740 1896 15 17 0 1 0 0
83 Juan Damianovic 3 17 1381 961 771 1100 828 2244 19 17 0 1 0 0
84 Mateo Bencur 4 17 3455 1184 871 1540 1224 3504 26 17 0 1 0 0
85 Thomas Fenton 5 17 1006 562 329 704 644 1876 16 17 0 1 0 0
86 18 de Septiembre 1 18 3187 983 682 1072 1048 2940 18 18 0 1 0 0
87 Carlos Ibanez 2 18 1212 634 636 860 740 1896 15 18 0 1 0 0
88 Juan Damianovic 3 18 1661 970 894 1100 828 2244 19 18 0 1 0 0
89 Mateo Bencur 4 18 3069 1050 1247 1540 1224 3504 26 18 0 1 0 0
90 Thomas Fenton 5 18 908 429 334 704 644 1876 16 18 0 1 0 0
91 18 de Septiembre 1 19 2409 1154 522 1072 1048 2940 18 19 0 0 1 0
92 Carlos Ibanez 2 19 1163 502 529 860 740 1896 15 19 0 0 1 0
93 Juan Damianovic 3 19 1576 931 755 1100 828 2244 19 19 0 0 1 0
94 Mateo Bencur 4 19 2872 1229 1144 1540 1224 3504 26 19 0 0 1 0
95 Thomas Fenton 5 19 817 662 251 704 644 1876 16 19 0 0 1 0
96 18 de Septiembre 1 20 2855 1359 471 1072 1048 2940 18 20 0 0 1 0
97 Carlos Ibanez 2 20 897 792 602 860 740 1896 15 20 0 0 1 0
98 Juan Damianovic 3 20 1609 1058 628 1100 828 2244 19 20 0 0 1 0
99 Mateo Bencur 4 20 2890 1315 1084 1540 1224 3504 26 20 0 0 1 0
100 Thomas Fenton 5 20 1193 672 352 704 644 1876 16 20 0 0 1 0
101 19 de Septiembre 1 21 2413 1123 416 1072 1048 2940 18 21 0 0 1 0
102 Carlos Ibanez 2 21 583 570 377 860 740 1896 15 21 0 0 1 0
103 Juan Damianovic 3 21 1273 869 527 1100 828 2244 19 21 0 0 1 0
104 Mateo Bencur 4 21 3001 884 1003 1540 1224 3504 26 21 0 0 1 0
105 Thomas Fenton 5 21 927 564 259 704 644 1876 16 21 0 0 1 0
106 18 de Septiembre 1 22 3401 1521 522 1072 1048 2940 18 22 0 0 0 1
107 Carlos Ibanez 2 22 995 774 583 860 740 1896 15 22 0 0 0 1
108 Juan Damianovic 3 22 1613 1152 841 1100 828 2244 19 22 0 0 0 1
109 Mateo Bencur 4 22 3960 1419 1504 1540 1224 3504 26 22 0 0 0 1
110 Thomas Fenton 5 22 1232 676 384 704 644 1876 16 22 0 0 0 1
111 18 de Septiembre 1 23 2826 1365 613 1072 1048 2940 18 23 0 0 0 1
112 Carlos Ibanez 2 23 933 721 437 860 740 1896 15 23 0 0 0 1
113 Juan Damianovic 3 23 1368 971 713 1100 828 2244 19 23 0 0 0 1
114 Mateo Bencur 4 23 3207 1573 1297 1540 1224 3504 26 23 0 0 0 1
115 Thomas Fenton 5 23 1017 662 435 704 644 1876 16 23 0 0 0 1
116 18 de Septiembre 1 24 2513 1163 532 1072 1048 2940 18 24 0 0 0 1
117 Carlos Ibanez 2 24 666 488 405 860 740 1896 15 24 0 0 0 1
118 Juan Damianovic 3 24 1248 797 521 1100 828 2244 19 24 0 0 0 1
119 Mateo Bencur 4 24 2456 1093 886 1540 1224 3504 26 24 0 0 0 1
120 Thomas Fenton 5 24 842 560 324 704 644 1876 16 24 0 0 0 1
127
121 18 de Septiembre 1 25 3234 1382 399 1084 1144 3080 18 25 1 0 0 0
122 Carlos Ibanez 2 25 968 550 232 808 792 2156 15 25 1 0 0 0
123 Juan Damianovic 3 25 1815 778 590 876 964 2396 20 25 1 0 0 0
124 Mateo Bencur 4 25 2733 1132 1053 1732 1392 3884 26 25 1 0 0 0
125 Thomas Fenton 5 25 879 440 140 660 732 2008 16 25 1 0 0 0
126 18 de Septiembre 1 26 2542 1081 256 1084 1144 3080 18 26 1 0 0 0
127 Carlos Ibanez 2 26 662 630 475 808 792 2156 15 26 1 0 0 0
128 Juan Damianovic 3 26 1104 931 257 876 964 2396 21 26 1 0 0 0
129 Mateo Bencur 4 26 3014 786 859 1732 1392 3884 26 26 1 0 0 0
130 Thomas Fenton 5 26 712 409 296 660 732 2008 16 26 1 0 0 0
131 18 de Septiembre 1 27 3012 1122 773 1084 1144 3080 18 27 1 0 0 0
132 Carlos Ibanez 2 27 799 548 620 808 792 2156 15 27 1 0 0 0
133 Juan Damianovic 3 27 1286 890 905 876 964 2396 22 27 1 0 0 0
134 Mateo Bencur 4 27 3281 1498 851 1732 1392 3884 26 27 1 0 0 0
135 Thomas Fenton 5 27 950 491 266 660 732 2008 16 27 1 0 0 0
136 18 de Septiembre 1 28 2013 1390 841 1084 1144 3080 18 28 0 1 0 0
137 Carlos Ibanez 2 28 820 697 584 808 792 2156 15 28 0 1 0 0
138 Juan Damianovic 3 28 1694 1300 1197 876 964 2396 23 28 0 1 0 0
139 Mateo Bencur 4 28 3745 1468 1164 1732 1392 3884 26 28 0 1 0 0
140 Thomas Fenton 5 28 1249 671 362 660 732 2008 16 28 0 1 0 0
141 18 de Septiembre 1 29 3242 1184 630 1084 1144 3080 18 29 0 1 0 0
142 Carlos Ibanez 2 29 1219 608 607 808 792 2156 15 29 0 1 0 0
143 Juan Damianovic 3 29 1471 874 998 876 964 2396 24 29 0 1 0 0
144 Mateo Bencur 4 29 3569 1110 1153 1732 1392 3884 26 29 0 1 0 0
145 Thomas Fenton 5 29 902 478 588 660 732 2008 16 29 0 1 0 0
146 18 de Septiembre 1 30 3158 1376 790 1084 1144 3080 18 30 0 1 0 0
147 Carlos Ibanez 2 30 1401 508 909 808 792 2156 15 30 0 1 0 0
148 Juan Damianovic 3 30 1482 1019 978 876 964 2396 25 30 0 1 0 0
149 Mateo Bencur 4 30 3972 1214 1553 1732 1392 3884 26 30 0 1 0 0
150 Thomas Fenton 5 30 1384 462 671 660 732 2008 16 30 0 1 0 0
151 18 de Septiembre 1 31 3223 1494 1863 1084 1144 3080 18 31 0 0 1 0
152 Carlos Ibanez 2 31 1413 622 908 808 792 2156 15 31 0 0 1 0
153 Juan Damianovic 3 31 1767 1121 993 876 964 2396 26 31 0 0 1 0
154 Mateo Bencur 4 31 3769 1066 1883 1732 1392 3884 26 31 0 0 1 0
155 Thomas Fenton 5 31 1144 284 526 660 732 2008 16 31 0 0 1 0
156 18 de Septiembre 1 32 2721 1172 955 1084 1144 3080 18 32 0 0 1 0
157 Carlos Ibanez 2 32 1248 561 803 808 792 2156 15 32 0 0 1 0
158 Juan Damianovic 3 32 1565 1042 942 876 964 2396 27 32 0 0 1 0
159 Mateo Bencur 4 32 3387 1107 1491 1732 1392 3884 26 32 0 0 1 0
160 Thomas Fenton 5 32 1113 526 505 660 732 2008 16 32 0 0 1 0
161 18 de Septiembre 1 33 2185 1060 949 1084 1144 3080 18 33 0 0 1 0
162 Carlos Ibanez 2 33 1187 490 704 808 792 2156 15 33 0 0 1 0
163 Juan Damianovic 3 33 1468 1073 1146 876 964 2396 28 33 0 0 1 0
164 Mateo Bencur 4 33 3169 1368 1394 1732 1392 3884 26 33 0 0 1 0
128
165 Thomas Fenton 5 33 1037 524 499 660 732 2008 16 33 0 0 1 0
166 18 de Septiembre 1 34 2431 1271 703 1084 1144 3080 18 34 0 0 0 1
167 Carlos Ibanez 2 34 1437 597 903 808 792 2156 15 34 0 0 0 1
168 Juan Damianovic 3 34 2216 1184 1015 876 964 2396 29 34 0 0 0 1
169 Mateo Bencur 4 34 3879 1157 1792 1732 1392 3884 26 34 0 0 0 1
170 Thomas Fenton 5 34 1572 617 615 660 732 2008 16 34 0 0 0 1
171 18 de Septiembre 1 35 2241 1081 611 1084 1144 3080 18 35 0 0 0 1
172 Carlos Ibanez 2 35 907 471 413 808 792 2156 15 35 0 0 0 1
173 Juan Damianovic 3 35 1245 727 793 876 964 2396 30 35 0 0 0 1
174 Mateo Bencur 4 35 2155 852 1001 1732 1392 3884 26 35 0 0 0 1
175 Thomas Fenton 5 35 1057 502 315 660 732 2008 16 35 0 0 0 1
176 18 de Septiembre 1 36 1643 1001 647 1084 1144 3080 18 36 0 0 0 1
177 Carlos Ibanez 2 36 1032 563 791 808 792 2156 15 36 0 0 0 1
178 Juan Damianovic 3 36 1722 1017 1034 876 964 2396 31 36 0 0 0 1
179 Mateo Bencur 4 36 3122 1173 1368 1732 1392 3884 26 36 0 0 0 1
180 Thomas Fenton 5 36 1220 444 421 660 732 2008 16 36 0 0 0 1
Fuente: Elaboración propia según datos extraidos del Servicio de Salud de Magallanes
129
ANEXO Nº 2: TABLA DE VALORES CRITICOS DE DISTRIBUCION CHI-CUADRADO MIXTA
Grados de
Nivel de Significancia
Libertad 0,25 0,1 0,05 0,025 0,01 0,05 0,001 1 0,455 1,642 2,706 3,841 5,412 6,635 9,5 2 2,09 3,808 5,138 6,483 8,273 9,634 12,81 3 3,475 5,528 7,045 8,542 10,501 11,971 15,357 4 4,776 7,094 8,761 10,384 12,483 14,045 17,612 5 6,031 8,574 10,371 12,103 14,325 15,968 19,696 6 7,257 9,998 11,911 13,742 16,074 17,791 21,666 7 8,461 11,383 13,401 15,321 17,755 19,54 23,551 8 9,648 12,737 14,853 16,856 19,384 21,232 25,37 9 10,823 14,067 16,274 18,354 20,972 22,879 27,133
10 11,987 15,377 17,67 19,824 22,525 24,488 28,856 11 13,142 16,67 19,045 21,268 24,049 26,065 30,542 12 14,289 17,949 20,41 22,691 25,549 27,616 32,196 13 15,43 19,216 21,742 24,096 27,026 29,143 33,823 14 16,566 20,472 23,069 25,484 28,485 30,649 35,425 15 17,696 21,718 24,384 26,856 29,927 32,136 37,005 16 18,824 22,956 25,689 28,219 31,353 33,607 38,566 17 19,943 24,186 26,983 29,569 32,766 35,063 40,109 18 21,06 25,409 28,268 30,908 34,167 36,505 41,636 19 22,174 26,625 29,545 32,237 35,556 37,935 43,148 20 23,285 27,835 30,814 33,557 36,935 39,353 44,646 21 24,394 29,04 32,077 34,869 38,304 40,761 46,133 22 25,499 30,24 33,333 36,173 39,664 42,158 47,607 23 26,602 31,436 34,583 37,47 41,016 43,547 49,071 24 27,703 32,627 35,827 38,761 42,36 44,927 50,524 25 28,801 33,813 37,066 40,045 43,696 46,299 51,986 26 29,898 34,996 38,301 41,324 45,026 47,663 53,403 27 30,992 36,176 39,531 42,597 46,349 49,02 54,83 28 32,085 37,352 40,756 43,865 47,667 50,371 56,25 29 33,176 38,524 41,977 45,128 48,978 51,715 57,66 30 34,266 39,694 43,194 46,387 50,284 53,054 59,064 31 35,354 40,861 44,408 47,641 51,585 54,386 60,461 32 36,44 42,025 45,618 48,891 52,881 55,713 61,852 33 37,525 43,186 46,825 50,137 54,172 57,035 63,237 34 38,609 44345 48,029 51,379 55,459 58,352 64,616 35 39,691 45,501 49,229 52,618 56,742 59,665 65,989 36 40,773 46,655 50,427 53,853 58,02 60,973 67,357 37 41,853 47,808 51,622 55,085 59,295 62,276 68,72 38 42,932 48,957 52,814 56,313 60,566 63,576 70,078 39 44,01 50,105 54,003 57,539 61,833 64,871 71,432 40 45,087 51,251 55,19 58,762 63,097 66,163 72,78
Fuente: Kodde y Palm (1986)
130
(Página en Blanco)
