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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“RETINOPATIA DIABETICA, FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES”
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MEDICO
AUTOR:
LOZADA LUNA RONALD FABRICIO
TUTOR:
DR. ENRIQUE ORTEGA M.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015 – 2016
Dejo en constancia que el contenido de este trabajo
de titulación, me corresponde exclusivamente, y el
patrimonio intelectual de la misma a la Universidad
de Guayaquil.
Ronald Fabricio Lozada Luna
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a RONALD
FABRICIO LOZADA LUNA ha sido aprobada, luego de su defensa pública,
en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la
Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de
médico.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a mis padres, Ángela y Víctor Hugo solo gracias a
ellos he llegado a este peldaño de mi carrera profesional. Por brindarme su amor
incondicional, por motivarme día a día a seguir adelante, dándome los mejores ejemplos
al verlos superarse en cada instante sus vidas. Por brindarme su apoyo incondicional, su
infinita paciencia, especialmente en aquellos días de frustración posguardia cuando uno
solo desea dormir.
A mi hermano por su apoyo moral y por sus consejos.
A mis abuelos Mercedes y Víctor que lastimosamente en vida no pudieron ver este sueño
hecho realidad, pero sé que donde sea que se encuentren están felices por ver a su nieto
triunfar.
A mis abuelos Ángel y Fidelina que me verán cumplir esta gran meta. Gracias por su
apoyo y confianza.
A mis verdaderos amigos Joao, Carlos, Daniel, Karla, Lissette con los que empezamos
juntos este sueño y cada día que pasa estamos más cerca de hacerlo realidad.
A todos aquellos que colaboraron directa o indirectamente a la realización de este trabajo.
Y finalmente dedico mi tesis a la comunidad científica como una muestra de
agradecimiento a todo lo que he aprendido de ellos en estos 7 años.
AGRADECIMIENTO
Agradezco nuevamente a mis padres, merecen todos los agradecimientos posibles.
Gracias.
Al Dr. Enrique Ortega M., mi tutor de tesis, por motivarme día a día a seguir mi sueño de
ser oftalmólogo, por todas sus enseñanzas dentro y fuera del aula de clase, por su ayuda
en todo momento. Gracias.
Al Dr. José Manuel Fresneda D. por su apoyo durante este internado, por sus consejos y
enseñanzas. Gracias.
A todos y cada uno de los grandes docentes de mi hermosa alma mater que han aportado
positivamente en mi formación como persona y como profesional. Gracias por
prepararme para la dura vida profesional. Gracias.
A Gustavo Cerati quien aún después de fallecer me acompañó con su música inmortal en
incontables noches de desvelo durante esta hermosísima carrera.
¡Gracias totales!
“No dejes que tu aprendizaje te conduzca a la sabiduría.
Deja que el aprendizaje te conduzca a la acción”
Jim Rohn
RESUMEN
Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que afecta a gran parte
de nuestra población. La padecen más de 347 millones de personas (WHO, 2016). Una
de las principales complicaciones microangiopáticas es la retinopatía diabética y es una
de las más importantes causas de déficit visual en personas de edad productiva. (Lei Liu,
2015)
Materiales y métodos: Se tomó una muestra de 150 pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus del servicio de oftalmología del hospital universitario de Guayaquil. Fueron
examinados por los médicos oftalmólogos del servicio mediante oftalmoscopia directa.
Resultados: se encontró que de los 150 pacientes estudiados 48 presentaron retinopatía
diabética. De los cuales 12 pacientes diabéticos tipo 1 presentaron retinopatía diabética
proliferativa y 22 pacientes diabéticos tipo 2 presentaron retinopatía diabética no
proliferativa. De los pacientes tratados con insulina el 52% presentó la enfermedad. El
factor de riesgo con mayor significancia fue el tiempo de evolución de la diabetes con
62% de retinopatía diabética no proliferativa y control metabólico pues el 78% de los
pacientes con buen control metabólico no presentó retinopatía diabética. Las
complicaciones de esta muestra estudiada fueron pocas presentándose 3 casos de edema
macular diabético y 2 hemorragia vítrea.
Palabras clave: retinopatía diabética, factores de riesgo, complicaciones
ABSTRACT
Introduction: the diabetes is a metabolic disease that concerns most of our population.
Around 247 million of people have the disease (WHO, 2016). On of the most common
microangiopatic complications are the diabetic retinopathy, is one of the most important
complication of diabetes that leads to the loss of vision in people of productive age.
Methods: the sample was 150 patients with the diabetes´s diagnosis in the ophthalmology
service in the Hospital Universitario de Guayaquil. Those patients were examined by the
service´s ophthalmologist by direct ophthalmoscopy.
Results: we found that from 150 studied patients 48 had any type of diabetic retinopathy.
Of which 12 type 1 diabetic patients manifested proliferative diabetic retinopathy and 22
type 2 diabetic patients showed no proliferative diabetic retinopathy. From the insulin
treated patients the 52% had the disease. The higher significantly risk were the evolution
time of the diabetes with 62% of non proliferative diabetic retinopathy and the metabolic
control because the 78% of the patients with good metabolic control didn’t showed
diabetic retinopathy. The complications from the patients of this study were a few, 3
diabetic macular edema cases and 2 vitreous hemorrhage.
Key words: diabetic retinopathy, risks factors, complications
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Retinopatía diabética, factores de riesgo y
complicaciones
AUTOR/ ES: Sr. Ronald Fabricio
Lozada Luna
REVISORES:
Dr. Enrique Ortega M.
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 41
ÁREAS TEMÁTICAS:
Salud pública, endocrinología, oftalmología, diabetes mellitus
PALABRAS CLAVE:
Retinopatía diabética, diabetes mellitus, factores de riesgo
RESUMEN: Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que
afecta a gran parte de nuestra población. La padecen más de 347 millones de personas
(WHO, 2016). Una de las principales complicaciones microangiopáticas es la
retinopatía diabética y es una de las más importantes causas de déficit visual en
personas de edad productiva. (Lei Liu, 2015)
Materiales y métodos: Se tomó una muestra de 150 pacientes con diagnóstico de
diabetes mellitus del servicio de oftalmología del hospital universitario de Guayaquil.
Fueron examinados por los médicos oftalmólogos del servicio mediante oftalmoscopia
directa.
Resultados: se encontró que de los 150 pacientes estudiados 48 presentaron retinopatía
diabética. De los cuales 12 pacientes diabéticos tipo 1 presentaron retinopatía diabética
proliferativa y 22 pacientes diabéticos tipo 2 presentaron retinopatía diabética no
proliferativa. De los pacientes tratados con insulina el 52% presentó la enfermedad. El
factor de riesgo con mayor significancia fue el tiempo de evolución de la diabetes con
62% de retinopatía diabética no proliferativa y control metabólico pues el 78% de los
pacientes con buen control metabólico no presentó retinopatía diabética. Las
complicaciones de esta muestra estudiada fueron pocas presentándose 3 casos de edema
macular diabético y 2 hemorragia vítrea.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0993315842
042623973
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04 2-284505
E-mail:
INTRODUCCION........................................................................................................... 1
CAPITULO I ................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ............................................................................................................ 3
1.1. PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 3
1.2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 3
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 4
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 4
1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 5
CAPITULO II.................................................................................................................. 6
MARCO TEORICO ...................................................................................................... 6
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO ...................................... 14
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................. 15
3.3. VIABILIDAD ..................................................................................................... 16
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 19
DISCUSIÓN ................................................................................................................ 19
CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 37
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 37
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 38
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 38
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 39
ANEXOS ........................................................................................................................ 43
1
INTRODUCCION
La Diabetes es una enfermedad crónica que se produce cuando el páncreas no produce
suficiente o no puede utilizar la insulina, y es diagnosticada por la identificación de
niveles de glucosa séricos elevados (International Diabetes Federation, 2016). En el
mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes (WHO, 2016). Se estima que
para el 2035, 592 millones de personas tengan diabetes (Guariguata L. Whiting D.R.,
2014).
La diabetes se clasifica en dos grandes grupos: diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Estudios
han demostrado que aproximadamente del 87% al 91% de toda la población con diabetes
padece de diabetes tipo 2, mientras que del 7% al 12% padecen diabetes tipo 1, y un 1%
a 3% padecen otros tipos de diabetes (International Diabetes Federation, 2016).
Según datos presentados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos generados en
el censo de población y vivienda realizado en el año 2010 dentro de la provincia del
guayas, se encontraron 43.956 personas con discapacidad visual, siendo registrados en
Guayaquil 27.076 casos, el equivalente a más del 50% de los casos. (Instituto Nacional
De Estadística Y Censos, 2010)
La diabetes tipo 1 se debe autoinmunidad contra las células de los islotes pancreáticos
ocasionando déficit severo de insulina, por esta razón necesita tratamiento con insulina
desde sus primeras etapas y se denominó diabetes insulinodependiente. Este tipo de
diabetes se asocia a mayor riesgo de retinopatía diabética. (International Diabetes
Federation, 2016)
La diabetes tipo 2 es el tipo más común de diabetes y en esta el páncreas es capaz de
producir insulina, pero el cuerpo se vuelve resistente a la insulina, siendo esta insuficiente,
lo que lleva a un aumento de la glicemia. (International Diabetes Federation, 2016)
Dentro de las tres principales complicaciones de la diabetes tenemos las enfermedades
oculares, enfermedades cardiovasculares y complicaciones durante el embarazo. La
afectación ocular de la diabetes se da por daño crónico a los vasos sanguíneos que nutren
a la retina (retinopatía diabética) provocando alteraciones que van desde perdida de la
agudeza visual a la ceguera. (International Diabetes Federation, 2016)
2
La retinopatía diabética es una de las complicaciones microangiopáticas más frecuentes
de la diabetes mellitus, siendo a su vez es una de las principales causas de déficit visual
y ceguera a nivel mundial dentro de la población de edad productiva (Lei Liu, 2015)
El programa VISION 20/20: el derecho a la visión, es una iniciativa de la OMS para
eliminar la ceguera evitable. La retinopatía diabética se encuentra dentro de las
enfermedades primordiales a ser tratadas por esta iniciativa. (Organización Mundial de la
Salud, s.f.)
Este estudio tiene como intención evaluar los factores de riesgo de la retinopatía diabética
y sus complicaciones, dentro de la población guayaquileña. Siendo así, un referente tanto
como para la detección temprana y prevención de la retinopatía diabética, como para
colaborar el programa “VISION 20/20: el derecho a la vista” dentro del territorio
Ecuatoriano.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los casos de diabetes mellitus crecen de manera alarmante en nuestra población y las
complicaciones de esta enfermedad conllevan un alto costo para el estado. La retinopatía
diabética es una de las complicaciones más frecuentes de esta patología dando como
consecuencia un alto índice de déficit visual y ceguera en la población productiva de
nuestro país.
No tenemos conocimiento que se haya realizado en el Hospital Universitario ninguna
investigación donde se evalúen los factores de riesgo y las complicaciones de la
retinopatía diabética. Por lo que creemos es necesario establecer el comportamiento de
los factores de riesgo y las complicaciones más frecuentes de la retinopatía diabética en
nuestro hospital.
1.2. JUSTIFICACIÓN
Por medio de esta investigación se piensa analizar los datos clínicos oftalmológicos de
los expedientes de los pacientes con retinopatía diabética atendidos por el servicio de
oftalmología del Hospital Universitario de Guayaquil.
Los resultados obtenidos servirán para que el personal médico, las autoridades de la
institución y de gobierno creen protocolos que permitan la evaluación, el tratamiento y la
toma de decisiones oportunas para disminuir el alto índice de ceguera en nuestra población.
Con esta investigación espero colaborar con las autoridades sanitarias de nuestra ciudad
y del país, teniendo así un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo y
complicaciones que se presentan en los pacientes con retinopatía diabética. A su vez
esperamos sea usada como aporte a la iniciativa Visión 20/20 de la Organización Mundial
de la Salud.
4
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Clínico
Área: Oftalmología
Aspecto: Establecer el comportamiento de los factores de riesgo y las complicaciones de
la retinopatía diabética en el periodo correspondiente a esta investigación.
Título: Establecer la incidencia de miocardiopatía dilatada en pacientes con insuficiencia
cardiaca en el periodo de enero a diciembre de 2015.
Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil.
Periodo: Agosto 2015 – Enero 2016.
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el comportamiento de los factores de riesgo y de las complicaciones de
retinopatía diabética en el periodo comprendido entre agosto 2015 y enero del 2016 en el
servicio de oftalmología del Hospital Universitario de Guayaquil?
5
1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVOS GENERAL
Caracterizar los factores de riesgo y las complicaciones de la retinopatía diabética en los
pacientes del servicio de oftalmología en el Hospital Universitario de Guayaquil en el
periodo comprendido entre agosto 2015 y enero del 2016 mediante la revisión de historias
clínicas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir demográficamente la muestra de pacientes con diagnóstico de
retinopatía diabética en el periodo comprendido entre agosto 2015 y enero del
2016 del servicio de oftalmología en el Hospital Universitario de Guayaquil.
Identificar los principales factores de riesgos en los pacientes con retinopatía
diabética.
Clasificar a los pacientes según el tipo de su retinopatía diabética.
Clasificar las complicaciones presentadas por estos pacientes relacionadas con la
retinopatía diabética.
6
CAPITULO II
MARCO TEORICO
La retinopatía diabética es una complicación crónica microangiopática de la diabetes
mellitus y es debida a la exposición prolongada de los cambios metabólicos producidos
es esta entidad, esta afecta a todos los pacientes diabéticos, en menor o mayor grado.
(Sholmo Melded, 2016) (Sobha Silvaprasad, 2012)
En Europa, específicamente en España en el hospital General Universitario de Alicante,
Valencia fue realizado un estudio donde intervinieron un total de 2.435 pacientes
diabéticos y como resultado del mismo se estima que la prevalencia de pacientes con
algún grado de retinopatía diabética es de 17,90% , de estos el 80,73% presentan
retinopatía diabética no proliferativa leve y moderada, el 12,16% de los pacientes
estudiados presento retinopatía diabética no proliferativa severa, en el 2,29% de los
pacientes se encontró retinopatía diabética proliferativa y solo el 4,28% manifestó algún
grado de maculopatía diabética. (M. Martinez Rubio, 2012)
En Estados Unidos, los centros de control y prevención de enfermedades reportan entre
12000 y 24000 nuevos casos de ceguera cada año por retinopatía diabética, siendo esta la
causa principal de la perdida de la visión. (Pouya N. Dayani, 2014).
La prevalencia de retinopatía diabética en Estados Unidos en adultos mayores de 40 años
de edad es de 28.5% (4.2 millones de personas) y la prevalencia de diabetes mellitus con
alto riesgo de afectar la visión es de 4.4% (0.7 millones de personas). La proyección para
el 2020 de la prevalencia de retinopatía diabética en Estados Unidos se proyecta a 6
millones de personas.
En México el estudio realizado en el 2011 en el estado de Hidalgo, México con 132
pacientes dio como resultado que la prevalencia de retinopatía diabética fue del 33.3%
de los pacientes estudiados, de los cuales 29.9% presentó algún grado de retinopatía
diabética no proliferativa y 3.4% presentó algún grado de retinopatía diabética
proliferativa. (Lourders Carrillo, 2011)
7
En Cuba, en un estudio realizado en La Habana durante el 2011, se estudiaron 279
pacientes diabéticos, donde se obtuvo como resultado que 31.4% de los pacientes
presentaron algún grado de retinopatía diabética no proliferativa, seguido de 29.4% con
retinopatía diabética proliferativa y 15,7% presentó alguna complicación. (Arianna
Hernandez Perez, 2011)
En Brasil de acuerdo con el ministerio de salud el 4.5% del total de casos de discapacidad
visual es a causa de la diabetes. La retinopatía diabética afecta al 40% de los pacientes
diabéticos en este país. Un estudio realizado en el 2011 entre pacientes de un grupo de
rehabilitación visual se observó que la causa de algún grado de alteración visual fue de
un 14.9% y ceguera en el 33.3% de los pacientes estudiados. (Zelia Zilda Lourenço de
Camargo, 2011)
En Colombia un estudio realizado en el 2015, entre un total de 105 pacientes diabéticos
se encontró que el 23,8% presentaron algún grado de retinopatía diabética, de las cuales
se observó que el 48% fue retinopatía diabética no proliferativa y el 8% restante presentó
retinopatía diabética proliferativa. (María Valeria Jiménez-Báez, 2015)
En Perú en un estudio que involucró 1 347 pacientes diabéticos se obtuvo como resultado
que 282 pacientes (23.1%) presentaron retinopatía diabética, de los cuales 20.3%
presentaron algún grado de retinopatía diabética no proliferativa y un 2.8% algún grado
de retinopatía diabética proliferativa y edema macular diabético se presentó en 28
pacientes, es decir el 2.3% de los casos estudiados. (Jaime E. Villena, 2011)
En Ecuador Según datos presentados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
generados en el censo de población y vivienda realizado en el año 2010 dentro de la
provincia del guayas, se encontraron 43.956 personas con discapacidad visual, siendo
registrados en Guayaquil 27.076 casos, el equivalente a más del 50% de los casos.
(Instituto Nacional De Estadística Y Censos, 2010), no se encontró bibliografía al
respecto de retinopatía diabética y sus factores de riesgo.
8
Existen muchos mecanismos propuestos para describir el daño de la diabetes mellitus en
el ojo humano, el mecanismo exacto aún no se comprende totalmente. La mayor parte de
autores proponen que los mecanismos que contribuyen al daño micro vascular de la
diabetes incluyen los efectos tóxicos directos de la hiperglicemia, alteraciones en
receptores celulares, inflamación crónica micro vascular asociada a leucocitos.
Independientemente de cual sea el mecanismo como se produzca, estos conllevan a daño
de los vasos sanguíneos, neovasos, microaneurismas, lesiones exudativas, hemorragia e
isquemia retinal. (Boyer, 2013)
El cuadro clínico de la retinopatía diabética suele ser asintomático y en caso de
presentarse síntomas significa que la patología se encuentra en etapas avanzadas. Esta es
la razón por la que se recomienda seguimiento en todos los pacientes diabéticos (Alan W.
Stitt, 2013)
La retinopatía diabética se clasifica en dos grupos principales: retinopatía diabética no
proliferativa y retinopatía diabética proliferativa.
La retinopatía diabética no proliferativa es la primera etapa de la enfermedad, se da a
consecuencia de isquemia crónica del tejido retiniano y se caracterizan por estar
confinada al tejido retinal y por presentar hemorragias intrarretinianas, microaneurismas
y exudados algodonosos. Pudiendo llegar a ocasionar edema de retina y depósitos lípidos
(exudados duros). La principal complicación de esta entidad es el edema macular, mismo
que requiere tratamiento inmediato. (American Academy of Ophtalmology
Retina/Vitreous Panel, 2014)
La isquemia retinal prolongada estimula la producción de factores de crecimiento en un
intento desesperado por la obtención de oxígeno y nutrientes, dando lugar a la retinopatía
diabética proliferativa, que se caracteriza por la presencia de neovascularización en la
retina, disco óptico, iris y otras estructuras de la cámara anterior. Estas neoformaciones
se establecen en el polo venoso de la circulación retinal, pudiendo incluso penetrar en la
membrana limitante interna hasta el vítreo. Entre las principales complicaciones de esta
etapa de la enfermedad tenemos desprendimiento retiniano traccional o regmatógeno,
9
glaucoma neovascular y hemorragia vítrea. (Alan W. Stitt, 2013) (American Academy of
Ophtalmology Retina/Vitreous Panel, 2014)
Clasificación de la retinopatía diabética
El gold estándar internacional para evaluar la severidad de la retinopatía diabética es la
escala de ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study), misma que indica
que el estudio debe ser realizado bajo midriasis y se observa cambios detectables
fácilmente como son el número de microaneurismas, exudados blandos, exudados duros,
microhemorragias. En caso de retinopatía diabética proliferativa se observa la formación
de nuevas estructuras vasculares que puede o no dar lugar a hemorragia vítrea.
Tabla 1
Nivel de severidad Hallazgos en la retinopatía bajo
midriasis
No retinopatía aparente No anomalías
Retinopatía no proliferativa leve Solo microaneurismas
Retinopatía no proliferativa moderada Más microaneurismas, pero menos que en
la severa.
Retinopatía no proliferativa severa Más de 20 hemorragias en cada cuadrante,
irregularidades venosas en dos o más
cuadrantes o anomalías vasculares en uno.
No se evidencian signos de retinopatía
proliferativa
Retinopatía proliferativa Neovascularización
Hemorragia vítrea o prerretiniana o
subhialoidea
10
Factores de riesgo para desarrollar retinopatía diabética.
Identificar los factores de riesgo principales para desarrollar retinopatía diabética es
complejo y múltiples guías internacionales refieren como los principales a los siguientes:
Duración de la Enfermedad, Mal control metabólico, cifras altas de glicemia y
hemoglobina glicosilada, Hipertensión Arterial, Hiperlipidemia considerando niveles de
colesterol y triglicéridos, Desconocimiento de la enfermedad, Otros factores de riesgo son
la micro albuminuria, anemia, tabaquismo o embarazo. (Fernando Barría von -
Bischhofshausen, 2011)
Factores demográficos
Edad, sexo, raza:
Algunos factores socio demográficos como la edad cronológica, la escolaridad y el género
del paciente, no son considerados como factores de riesgo. (Polack S., 2012) Sin embargo,
al encontrarse como principal factor de riesgo la duración de la diabetes, es lógico pensar
que la edad del diagnóstico de la diabetes mellitus puede contribuir a una mayor
prevalencia de la retinopatía diabética.
Mientras que la retinopatía diabética puede ocurrir en cualquier persona con diabetes,
ciertos grupos étnicos están en mayor riesgo, debido a su propensión a desarrollar la
diabetes. Estos grupos incluyen a los afroamericanos, latinos y nativos estadounidenses.
(American Academy of Ophthalmology, 2013)
Factores sistémicos:
El tiempo de duración de la diabetes mellitus es el factor de riesgo más importante para
retinopatía diabética, a mayor tiempo de diabetes, mayor prevalencia de retinopatía (Lei
Liu, 2015) (Khan A. R., 2010) (Zhang X, 2010) (Namperumalsamy P., 2009). El 90% de
los pacientes con diabetes tipo 1 y 65% de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden
desarrollar retinopatía en los siguientes 10 años después del inicio de la enfermedad (Ruta
L. M., 2013) (Polack S., 2012). Se estima que hasta un 25% de los pacientes
diagnosticados por primera vez con DM2 pueden tener retinopatía al ser diagnosticados
(Polack S., 2012) (Geir Bertelsen, 2013).
11
Mal control metabólico:
Los niveles de glicemia en sangre son fundamentales para la producción de la retinopatía
diabética y tiene un papel protagonista por ser un factor de riesgo modificable fácilmente
con cambios en el estilo de vida de los pacientes.
Un pobre control glicémico genera reacciones bioquímicas que contribuyen al
engrosamiento de la membrana basal, lo que ocasiona alteraciones a nivel de vasos
retinianos, perdida de la función de pericitos y células endoteliales. El pobre control
metabólico se asocia a mayor prevalencia de retinopatía diabética. (Nirmala jyothi Pamu,
2014)
Tipo de diabetes mellitus:
Las tasas de prevalencia de retinopatía diabética indican un mayor porcentaje de
afectación retiniana en diabetes mellitus tipo 1, quizás debido al diagnóstico en edades
juveniles de esta patología, mayor duración de enfermedad y mal control metabólico.
(Joanne Yau, 2012)
Sobrepeso, obesidad y lípidos:
Un nivel elevado de lípidos en la sangre puede llevar a una mayor acumulación de
exudados duros retinianos. Esta condición se asocia con mayor severidad y mayor riesgo
de pérdida visual moderada.
El buen manejo de lípidos, principalmente del LDL, puede disminuir la progresión y la
necesidad de tratamiento en la retinopatía diabética (American Academy of
Ophthalmology, 2013) (Ingrid U. Scott, 2010)
Tratamiento con insulina:
El tratamiento con insulina no parece ser un factor de riesgo estadísticamente significante
en la progresión de la retinopatía diabética. Sin embargo, el control metabólico estricto,
que incluye el uso de insulina desde el diagnóstico temprano de la enfermedad, suele
llevar a un retardo en la aparición y enlentecimiento en la progresión de la retinopatía
diabética. (Ingrid U. Scott, 2010) (Sholmo Melded, 2016). Sin embargo, la literatura
médica no es concreta respecto a estos datos, otros estudios señalan al tratamiento con
insulina como un factor de riesgo importante, probablemente por debido a un pobre
12
control metabólico y a su administración en etapas avanzadas de la enfermedad. (Aida
Giloyan, 2015)
Hipertensión:
La diabetes asociada a hipertensión causa un aumento en la disfunción endotelial. Esta
disfunción endotelial da lugar a mayor producción de factor de crecimiento endotelial
vascular y en consecuencia a mayor hipoxia o isquemia de la retina provocando así mayor
probabilidad de desarrollar retinopatía diabética proliferativa principalmente en la
diabetes mellitus tipo 2.
Diferentes estudios y guías muestran que un correcto manejo de la presión arterial
disminuye la probabilidad de pérdida de visión por retinopatía en diabetes tipo 2 y a su
vez reduce factores de riesgo para comorbilidades asociadas. La presión arterial ideal para
la mayoría de las personas con diabetes debe ser menor que 130/80 mmHg.
Enfermedad renal y microalbuminuria:
La presencia de microalbuminuria y enfermedad renal grave se asocia significativamente
con mayor frecuencia y severidad de la retinopatía. (Fresneda, 2008) (Eira del Carmen
Cerón-Sánchez, 2009)
Complicaciones de la retinopatía diabética
Entre las principales complicaciones de las retinopatía diabética tenemos el edema
macular, desprendimiento retiniano traccional o regmatógeno, glaucoma neovascular y
hemorragia vítrea.
Edema macular diabético:
La mácula es la porción de la retina encargada de la visión central y su compromiso puede
ceguera clínicamente significativa desde etapas tempranas de la retinopatía diabética.
El edema macular diabético, También llamado maculopatía diabética, es la principal
causa de ceguera en pacientes diabéticos, ya sea retinopatía diabética no proliferativa,
como proliferativa. Su fisiopatología se debe principalmente a un aumento excesivo de la
permeabilidad capilar en esta área de la retina, provocando así edema de la región
13
macular. Se puede presentar en cualquier etapa de la enfermedad, pero es más común en
fases avanzadas. (Alan W. Stitt, 2013)
Complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa:
Como consecuencia de isquemia tisular que sufre el tejido retiniano el cuerpo libera factor
de crecimiento vascular endotelial y así da lugar a la formación de neovasos. Los
neovasos pueden encontrarse sobre el nervio óptico, en la retina o incluso en el iris y otras
estructuras de la cámara anterior, dando lugar a glaucoma neovascular. Las
neovascularizaciones en la retina pueden fibrosarse y contraerse dando lugar a bandas
traccionales en retina, ocasionando desprendimientos de retina y comprometiendo en
gran parte la visión del paciente. Por ultimo las estructuras vasculares de reciente
aparición tienen tendencia al sangrado pudiendo así causar hemorragias vítreas.
(American Academy of Ophtalmology Retina/Vitreous Panel, 2014)
Todo lo antes expuesto revela características muy similares a las observadas en los
usuarios del servicio de oftalmología del Hospital Universitario de Guayaquil.
Por ser la diabetes una enfermedad crónica, que con una buena alimentación y una
moderada cantidad de actividad física semanal puede disminuirse en gran parte su
probabilidad de complicaciones a corto, mediano y largo plazo. En el 2014,
contradictoriamente a lo antes mencionado y según datos estadísticos del INEC, se
encontró segunda entre causas de muerte en nuestro país luego de las enfermedades
isquémicas cardiacas. (Insituto Nacional de Estadistica y Censos, 2014)
Por ser la retinopatía diabética es una de las complicaciones microangiopáticas más
frecuentes de la diabetes mellitus, siendo a su vez es una de las principales causas de
déficit visual y ceguera a nivel mundial dentro de la población de edad productiva (Lei
Liu, 2015), por no encontrarse datos de estudios similares en el hospital universitario de
Guayaquil y por ser uno de los objetivos principales del programa de la OMS, Visión
20/20: el derecho a ver, hemos decidido realizar este trabajo, partiendo de la pregunta:
¿Cuál es el comportamiento de los factores de riesgo de la retinopatía diabética en los
usuarios del servicio de oftalmología en el hospital Universitario de Guayaquil durante el
periodo Agosto 2015 a enero 2016?
14
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO
Provincia del Guayas, cantón Guayaquil, área de salud N° 8, Hospital Universitario de
Guayaquil, Servicio de oftalmología, Área de Consulta Externa, emergencia y
hospitalización.
Recursos a emplear:
Humano:
Internos de medicina
Tutor de tesis
Director de tesis
Oftalmólogos del servicio de consulta externa
Secretario de estadística
Físicos:
Lámpara de hendidura
Tonómetro de no contacto
Tropicamida 2%
Computadora
Impresora
Historia clínica oftalmológica
Hojas papel bond tamaño A4
15
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
El universo escogido son todos los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus
atendidos por el servicio de oftalmología en el área de consulta externa del Hospital
Universitario de Guayaquil en el periodo comprendido desde agosto del 2015 a enero del
2016 que conforman un total de 645 pacientes
La muestra está constituida por 150 casos, mismos que fueron seleccionados de forma
aleatoria.
Criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus.
Criterios de exclusión:
Pacientes con opacidades del cristalino que no permitían la correcta valoración del fondo
de ojo.
16
3.3. VIABILIDAD
Este trabajo de investigación es viable ya que se cuenta el apoyo de las autoridades, del
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad
y del hospital, con recursos científicos, bibliográficos actualizados y revisados en
diferentes buscadores médicos que garantizan su ejecución y calidad.
Operacionalización de las variables
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V.
Independiente:
Retinopatía
diabética
La retinopatía
diabética es una
complicación
crónica
microangiopátic
a de la diabetes
mellitus por
cambios
metabólicos.
Microaneurismas
hemorragias,
Depósitos
lipídicos,
Exudados
algodonosos,
Neovasos.
1. Retinopatía
diabética no
proliferativa
2. Retinopatía
diabética
proliferativa.
Historia
clínica.
V. Dependiente:
complicaciones
Son generadas
por la hipoixia e
isquemia
prolongada de la
retina.
Edema macular
diabético
1. Presencia
2. ausencia
Historia
clínica.
Hemorragia
Vítrea
1. Presencia
2. Ausencia
Historia
Clínica
Desprendimiento
de Retina
1. Presencia
2. Ausencia
Historia
Clínica
Glaucoma
Neovascular
1. Presencia
2. Ausencia
Historia
Clínica
Factores de
riesgo
Edad 25-29
30-40
Porcentaje por
edad
Historia
clínica
17
41-50
51-60
Más de 60 años
Sexo Másculino
Femenino
Porcentaje por
sexo
Historia
Clínica
Raza Blanco
Negro
Mestizo
Indígena
Porcentaje por
raza
Historia
clínica
Grado de
Retinopatía
diabética
Exudados, micro
hemorragias,
micro
aneurismas,
exudados
lipídicos,
1. Sin Retinopatía
Diabética.
2. Retinopatía
diabética no
proliferativa.
3. Retinopatía
diabética
proliferativa.
Historia
Clínica
Tiempo de
Evolución
1. < 10 años
2. > 10 años
Historia
Clínica
Tipo de
Diabetes
Mellitus
1. Tipo I
2. Tipo II
Historia
Clínica
Glicemia 1. < 130mg/d
2. > 130mg/d
Según última
glicemia de
HC
Obesidad 1. Si
2. No
Según IMC
en HC
App.
Hipertensión
Arterial
1. Si
2. No
Historia
Clínica
18
Tipo de
Tratamiento
1. Insulina.
2. Dieta
3.
Hipoglicemiantes
orales
Historia
Clínica
19
CAPÍTULO III
DISCUSIÓN
Las historias clínicas fueron obtenidas desde el departamento de estadística del hospital
Universitario de Guayaquil y esta incluyó nombres, edad, sexo, diagnostico de su
patología al momento de la visita.
Posteriormente se realizó revisión de las historias clínicas obteniendo así más datos útiles
para el presente trabajo como: duración de la enfermedad, datos generales del examen
físico como peso, talla, presión arterial, tratamiento habitual, glicemias en ayunas,
enfermedades sistémicas concomitantes como la hipertensión arterial.
Posterior a la dilatación pupilar con tropicamida 2%, los pacientes fueron examinados
uno a uno por oftalmoscopia directa y lámpara de hendidura por el servicio de
oftalmología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil para
determinar la presencia o no de lesiones retinianas, neovascularizaciones del segmento
anterior y otras lesiones características de complicaciones de esta patología.
La clasificación de la obesidad utilizada en este estudio es la propuesta por la OMS basada
en el índice de masa corporal, misma que se obtiene al dividir el peso, en kilogramos para
el cuadrado de la altura, en metros. Todos los pacientes cuyo resultado sea igual o mayor
de 30kg/m2 fueron catalogados como pacientes obesos.
La clasificación de la severidad de la retinopatía diabética de acuerdo a los cambios
observados en el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar, usada en este estudio es
la propuesta por la Asociación Panamericana de Oftalmología:
1. Retinopatía Diabética No Proliferativa:
- Presencia de hemorragias, microaneurismas, arrosamiento venoso y
anomalías intravasculares retinianas.
2. Retinopatía Diabética Proliferativa:
- Neovascularización de cualquier estructura ya sean: iris, papila, retiniana
- Hemorragia prerretinal.
20
Tabla 2. Comportamiento de los pacientes estudiados según edad y sexo.
Femenino Masculino Total
Edad No. % No. %
25-29 7 8% 4 7% 11
30-40 15 17% 15 25% 30
41-50 40 45% 24 39% 64
51-60 17 19% 16 26% 33
61 y más 10 11% 2 3% 12
Total 89 100% 61 100% 150
8%
17%
45%
19%
11%
PACIENTES DE SEXO FEMENINO
25-29
30-40
41-50
51-60
61 y más
7%
25%
39%
26%
3%
PACIENTES DE SEXO MASCULINO
25-29
30-40
41-50
51-60
61 y más
21
En la tabla 2 se puede observar diferencias entre los grupos de edades estudiados, donde
el grupo que predominó fue el de 41-50 años con 40 de ellas mujeres lo que representa
el 45% del total de casos estudiados y un 39% masculinos, lo equivalente al 39% del total.
En un estudio realizado en una población de rasgos similares realizado por A. Gonzáles-
Gutiérrez en México, durante el 2013, se observó similar distribución en cuanto al sexo
en la prevalencia de retinopatía diabética. En este estudio se encontró que el 53.3% de los
pacientes estudiados eran mujeres las mismas que presentaron en un 60% de los casos de
retinopatía diabética no proliferativa. (A. González-Gutierrez, 2013)
Tabla 3. Presencia de Retinopatía diabética según sexo
Presencia de Retinopatía diabética según sexo
No si total
Sexo No. % No. % No. %
Femenino 60 67% 29 33% 89 59%
Masculino 42 69% 19 31% 61 41%
Total 102 68% 48 32% 150 100%
En la tabla 3 se observa la distribución por sexo del estudio y su relación con la presencia
o no de retinopatía diabética. Podemos ver que en relación al total de hombres y de
mujeres de este estudio, se manifiesta un mayor porcentaje de retinopatía diabética en el
sexo femenino con 32% y en el masculino con 27%.
67%
33%
PRESENCIA DE RD EN SEXO
FEMENINO
No
si
69%
31%
PRESENCIA DE RD EN SEXO
MASCULINO
No
si
22
En la revisión de diferentes artículos se observan resultados variables de acuerdo a la
importancia del sexo como factor de riesgo para retinopatía diabética. Zhao-Dong en su
estudio, no encontró diferencia significativa en la relación sexo/retinopatía diabética
(Zhao-Dong, 2011). Mientras que A. González indica que en su estudio fue
estadísticamente significativo la presencia de mayor cantidad de casos de mujeres con
retinopatía diabética no proliferativa en contraste a los hombres que presentaron un mayor
porcentaje de retinopatía diabética proliferativa.
Tabla 4. Comportamiento de la retinopatía diabética según raza
Presencia de retinopatía
diabética de acuerdo a la
raza
No si Total
Color de
la piel
No. % No. % No. %
Mestiza 81 73% 30 27% 111 74%
Indígena 16 68% 8 32% 24 16%
Negra 11 71% 4 29% 15 10%
total 102 68% 48 32% 150 100%
73%
27%
PRESENCIA DE RD EN
MESTIZOS
No
si
23
En la tabla 4 podemos observar que la mayor parte de los pacientes estudiados
corresponden a raza mestiza, presentando una menor proporción de retinopatía diabética
en relación con otras razas. La raza indígena y la raza negra presentaron mayor porcentaje
de retinopatía diabética en menor número de casos estudiados en esta muestra.
Por lo tanto podemos presumir que el ser de raza mestizo podría ser un factor protector
para retinopatía diabética.
Dentro de la literatura médica revisada para la realización de este estudio, se encontró
diversas variaciones en cuanto a la importancia del sexo y raza como factores de riesgo
para retinopatía diabética.
Pese a no ser un factor de riesgo claramente establecido y demostrado, es importante
reconocer ciertas relaciones entre las diversas variaciones de nuestra población y la
presencia de enfermedades como la retinopatía diabética, y así poder encaminar mejores
medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento en momentos oportunos de cada
patología.
68%
32%
PRESENCIA DE RD EN
INDIGENAS
No
si
71%
29%
PRESENCIA DE RD EN
NEGROS
No
si
24
Tabla 5. Comportamiento de retinopatía diabética en pacientes según su severidad
y tipo de diabetes.
tipo de
DM
RDNP RDP Total
No. % No %
DM 1 11 48% 13 52% 24
DM 2 22 92% 2 8% 24
Total 33 70% 14 30% 48
En la tabla No. 5 se muestra la relación entre el tipo de diabetes mellitus y la presencia de
retinopatía diabética de acuerdo a su gravedad. Encontramos así que los pacientes
estudiados que presentan mayor porcentaje de retinopatía diabética proliferativa fueron
los que padecían diabetes mellitus tipo 1, con un 52%, frente a los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, en donde solo 2 casos, lo que representa el 8% de los estudiados, ellos
presentaron algún grado de retinopatía diabética proliferativa.
48%
52%
COMPORTAMIENTO DE RD
EN DM1
RDNP
RDP
92%
8%
COMPORTAMIENTO DE RD
EN DM2
RDNP
RDP
25
Esta relación entre la retinopatía diabética proliferativa y la diabetes mellitus tipo 1 se
encuentra debidamente establecido en múltiples estudios realizados a gran escala,
podemos citar el estudio Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy
(WESDR), en esta publicación originalmente se estudió 2366 pacientes diabéticos y se
encontró una prevalencia de retinopatía de 70% en pacientes insulinodependientes y del
36% en pacientes no insulinodependientes. Estos pacientes siguen en vigilancia por los
autores de dicha publicación. (Ronald Klein, 2009). En uno de los análisis
epidemiológicos más completos de la capacidad visual de los latinos en los Estados
Unidos, Los Angeles Latino Eye Study (LALES) y Vision, Evaluation and Research
(VER) se demostró que los pacientes que presentaron diabetes mellitus por más de 15
años presentaron en un 18% algún grado de retinopatía diabética proliferativa, sin
distinciones estadísticamente significativas entre diabetes tipo 1 y tipo 2, lo que nos indica
que el tipo de diabetes mellitus no es un factor de riesgo claramente establecido, sino que
los pacientes que presentan diabetes mellitus tipo 1 son diagnosticados a temprana edad,
siendo la edad del diagnóstico y la duración de la enfermedad verdaderos factores de
riesgo para la presencia de retinopatía diabética. (Varma R, 2004) (West SK, 2001)
Al referirnos a los diabéticos tipo 2 usualmente se establece el diagnóstico luego de los
40 años, pero la enfermedad ya está presente desde aproximadamente 10 años de manera
subclínica. Durante este periodo subclínico de la patología pueden existir lesiones a nivel
de retina de grado variable dependiente de la predisposición genética de cada persona.
Se estima que hasta un 25% de los pacientes diagnosticados por primera vez con DM2
pueden tener algún grado de retinopatía al ser diagnosticados (Polack S., 2012) (Geir
Bertelsen, 2013). Los cambios micriangiopáticos producidos a nivel retinal suelen ser
asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad, por esta razón es importante
hacer énfasis en la realización de un examen de fondoscopía al momento del diagnóstico
de esta enfermedad. (Calvo, 2013)
26
Tabla 6. Distribución de casos en cuanto a tiempo de evolución de diabetes mellitus
y grado de retinopatía diabética
Tiempo
de
evolución
RDNP RDP Total
No. % No. % No. %
> 10 anos 21 62% 13 38% 34 72%
≤ 10 anos 13 92% 1 8% 13 28%
Total 34 - 14 - 48 100%
En la tabla 6 se puede observar la estrecha correlación entre el tiempo de evolución de la
enfermedad y la presencia de retinopatía diabética. Se puede distinguir que del total de
los casos estudiados con duración de la diabetes mellitus más de 10 años (34 casos) se
presentó algún grado de retinopatía diabética no proliferativa en un 62% (21 casos) y se
evidenció algún grado de retinopatía diabética proliferativa en un 38% (13 casos) de los
estudiados. Estos últimos frente al total de pacientes con diabetes mellitus con menos de
10 años desde el momento de su diagnóstico que presentó algún grado de retinopatía
62%
38%
GRADO DE RD EN DM >10
ANOS
RDNP
RDP
92%
8%
GRADO DE RD EN DM ≤ 10
ANOS
RDNP
RDP
27
diabética no proliferativa en un 92% (13 casos) y contrastando fuertemente con la
presencia de un 8% (1 caso) con retinopatía diabética proliferativa de corta evolución.
Nuestra observación concuerda con múltiples estudios realizados, uno de ellos es el
estudio WESDR, uno de los más trascendentes a nivel mundial, demostró que luego de
10 años de evolución con diabetes mellitus tipo 2 se evidencio algún grado de retinopatía
diabética en un 79% de los pacientes tratados con insulina y un 67% en los tratados con
antidiabéticos orales. Estas cifras aumentan a 84% y 53% respectivamente luego de 10
años de enfermedad. La retinopatía diabética proliferativa se presenta en un 25% de los
diabéticos tipo 2 con duración de la enfermedad por más de 25 años (Ronald Klein, 2009).
Otros estudios de reciente publicación encasillan de forma categórica a la duración de la
enfermedad como un factor de riesgo independiente para la presencia de retinopatía
diabética. (Xie J, 2014) (Sholmo Melded, 2016) (Alan W. Stitt, 2013) (Aida Giloyan,
2015) (Sayaka Fukushima, 2013) (Rajiv Raman, 2014) (Zhao-Dong, 2011) (Raba Thapa,
2014)
Tabla 7. Distribución de pacientes según tipo de retinopatía diabética y tipo de
tratamiento
Presencia
de RD
Tipo de Tratamiento Total
Insulina Hipoglicemiantes
orales
Dieta
No RD 12 42 48 102
Si RD 25 16 7 48
28
En la tabla 7 se puede observar que en el presente estudio, de los 37 pacientes tratados
con insulina se presentó algún grado de retinopatía en 25 casos. En los pacientes que
recibieron tratamiento con hipoglicemiantes orales se encontró 16 casos de retinopatía
diabética y en los pacientes que fueron manejados con dieta se encontraron 7 casos de
retinopatía diabética. Al analizar esta información podemos encontrar una relación entre
el tratamiento con insulina y la mayor cantidad de casos con retinopatía diabética.
Tabla 8. Distribución de pacientes según grado de retinopatía diabética y tipo de
tratamiento
Grado de
RD
Tipo de Tratamiento Total
Insulina Hipoglicemiantes
orales
Dieta
RDNP 6 4 23 33
RDP 10 4 0 14
12%
41%
47%
TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES
SIN RD
Insulina
Hipoglicemiantes orales
Dieta
52%33%
15%
TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES
CON RD
Insulina
Hipoglicemiantes orales
Dieta
29
En la tabla 8 se observa que los pacientes que han recibido tratamiento de larga data con
insulina presentaron mayor número de casos de retinopatía diabética proliferativa. Es
decir la insulinoterapia no solo se relaciona con mayor cantidad de casos de retinopatía
diabética, sino también con la presencia de formas más avanzadas de la misma.
Diversos estudios muestran relación similar entre la insulinoterapia y la retinopatía
diabética (Xie J, 2014) (Rajiv Raman, 2014). Giloyan, en su estudio determinó que entre
los participantes de su estudio estar en tratamiento con insulina aumenta las
probabilidades de padecer retinopatía diabética en 2.35 veces en comparación al
tratamiento con hipoglicemiantes orales. (Aida Giloyan, 2015)
En un estudio a gran escala realizado en el 2003 por el Equipo de Investigación y
Escritores para el Control y la Prevención de Complicaciones de la Diabetes, consideró
que el control estricto de la glicemia con insulinoterapia en diabéticos tipo 1 retrasa la
aparición de complicaciones tardías de la enfermedad.
18%
12%
70%
TIPO DE TTO EN PACIENTES CON
RDNP
Insulina
Hipoglicemiantes
orales
Dieta
71%
29%
0%
TIPO DE TTO EN PACIENTES CON
RDP
Insulina
Hipoglicemiantes
orales
Dieta
30
En el 2010 se realizó un estudio en el que se pudo que observar que, luego de 3 años de
terapia estricta con insulina se redujo la edad de aparición y la severidad de la retinopatía
diabética en los pacientes evaluados. (Bressler NM, 2014).
Tabla 9. Comportamiento de pacientes según control metabólico
Control
Metabólico
Presencia de Retinopatía Diabética
No Si
No. % No. %
No 22 22% 23 48%
Si 80 78% 25 52%
Total 102 100% 48 100%
22%
78%
CONTROL METABOLICO EN
PACIENTES SIN RD
DescontrolMetabolico
Control Metabolico
48%
52%
CONTROL METABOLICO EN
PACIENTES CON RD
DescontrolMetabolico
Control Metabolico
31
En la tabla 9 se relaciona el buen control metabólico y la presencia de retinopatía
diabética. Se tomó como buen control metabólica una glicemia basal menor a 130 mg/dl.
Se encontró que los pacientes sin alteraciones características de la retinopatía diabética
presentaron en un mayor porcentaje (78%) buen control metabólico. Dentro del estudio
no se pudo evidenciar la relación entre mal control metabólico y la presencia de
retinopatía diabética. Sin embargo en múltiples publicaciones realizadas a gran escala
colocan categóricamente al buen control metabólico como la mejor forma de retrasar la
aparición de retinopatía diabética. (Sayaka Fukushima, 2013) (Rajiv Raman, 2014)
Uno de los primeros estudios a nivel mundial en retinopatía diabética fue el The Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT), el mismo que siguió a sus pacientes diabéticos
por 10 años encontrando así que la mejor forma de retrasar la aparición de la retinopatía
diabética es el buen control metabólico y más que eso el estrecho control con
insulinoterapia estricta puede dar un mayor aporte a la protección del paciente ante esta
complicación, aunque los efectos de esta última no se observarán de forma inmediata,
sino después de muchos años. (Diabetes Control And complicactions Trial Research
Group, 1993)
El estudio más grande realizado de la diabetes mellitus y retinopatía diabética fue el
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) del cual formaron parte 5102
pacientes diabéticos demostró que un control metabólico estricto es un factor protector
ante la retinopatía diabética. (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998)
Tabla 10. Relación entre la retinopatía diabética y la obesidad
Obesidad Presencia de Retinopatía Diabética
No Si total
No. % No. % No. %
Si 34 83% 7 17% 41 27%
No 68 62% 41 38% 109 73%
Total 102 68% 48 32% 150 100%
32
En la tabla No. 10 se observa que del total de pacientes con índice de masa corporal mayor
a 30 kg/m2 (41), 7 presentaron retinopatía diabética, lo que es igual al 17% de los
pacientes obesos y 34 (83%) no presentó retinopatía diabética. Mientras que de los
pacientes estudiados con índice de masa corporal menor a 30 kg/m2 (109), de los cuales
41 (38%) presentaron retinopatía diabética y 68 (62%) no presentaron alteraciones
retinianas características.
Este estudio muestra que el índice de masa corporal no es un factor de riesgo individual
para la producción o severidad de la retinopatía diabética. Diversas publicaciones actuales
muestran resultados contradictorios.
Xie J. en su estudio realizado en Australia no encontró relación alguna entre índice de
masa corporal y la presencia de retinopatía diabética (Xie J, 2014), mientras que un
trabajo realizado en una población de China demostró que pacientes con menor índice de
masa corporal son más propensos a cambios retinianos característicos de diabetes. (Zhao-
Dong, 2011). De forma contraria a lo observado en otro estudio que indica que la obesidad
en conjunto con otros factores de riesgo es una característica compartida en gran cantidad
de sus pacientes con retinopatía diabética (Nirmala jyothi Pamu, 2014).
83%
17%
PRESENCIA DE RD EN OBESOS
No
Si
62%
38%
PRESENCIA DE RD EN NO
OBESOS
No
Si
33
Algunos estudios reportan asociación entre el índice de masa corporal elevado (Aida
Giloyan, 2015) (Kawasaki R, 2011) (Jeganathan VS, 2010) y retinopatía diabética
mientras otros refieren que no existe asociación. (Ronald Klein, 2009).
Tabla 11. Relación entre retinopatía diabética y antecedente de hipertensión
arterial.
APP de
HTA
Presencia de Retinopatía Diabética
No Si Total
No. % No. % No. %
Si 79 81% 19 19% 98 65%
No 23 44% 29 56% 52 35%
Total 102 68% 48 32% 150 100%
81%
19%
PRESENCIA DE RD EN
HIPERTENSOS
No
Si
44%
56%
PRESENCIA DE RD EN NO
HIPERTENSOS
No
Si
34
En la tabla No. 11 encontramos que de los 150 pacientes estudiados, 98 presentaron
hipertensión arterial y de estos solo el 19% de los mismos presentaron retinopatía
diabética. Este estudio no muestra una relación significativa entre la hipertensión
arterial y la retinopatía diabética. Concordando así con el estudio de Aida Giloyan del
que formaron parte 625 pacientes diabéticos. (Aida Giloyan, 2015)
Otros estudios muestran que el antecedente de padecer otra enfermedad crónica como la
hipertensión arterial se asocia a retinopatía diabética. (Hammes HP, 2011) (Kostev K,
2012) (Rajiv Raman, 2014) (Sayaka Fukushima, 2013).
Está claramente establecido que los pacientes con diabetes mellitus deben evitar la
hipertensión sistémica por su gran importancia en el inicio y progresión de la retinopatía
diabética. (Joanne Yau, 2012).
Complicaciones de la retinopatía diabética
El siguiente gráfico muestra la presencia de Edema Macular Diabético dentro de los
pacientes con retinopatía diabética.
Esta complicación se encontró en 2% (3) de los casos estudiados con retinopatía diabética.
Demostrando así una distribución similar a la observada en otras series donde el rango de
presentación va de 2% a 5.7% de los estudiados. (Raba Thapa, 2014) (Rajiv Raman, 2014)
2%
98%
COMPLICACION DE PACIENTES
DIABETICOS
Edema MacularDiabetico
Otros
35
Tabla 12. Complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa.
Complicaciones No. %
Sin complicaciones 11 79%
Glaucoma
Neovascular
0 0%
Hemorragia Vítrea 2 14%
Desprendimiento de
retina
1 7%
Total 14 100%
Desprendimiento de Retina. Se clasifica en regmatógeno, seroso y traccional, este último
es el presenta mayor incidencia dentro de los pacientes afectados por retinopatía diabética
proliferativa. (Kaiser PK, 2001) En nuestra serie se observó un caso de desprendimiento
de retina traccional, siendo igual al 7% del total de casos.
Hemorragia Vítrea. Es una de las complicaciones de la retinopatía diabética que causa
perdida de la visión de forma súbita. En nuestra serie se observó 2 casos de hemorragia
vítrea, lo que representa el 14% de los casos estudiados con retinopatía diabética. Su
tratamiento es la vitrectomía.
Glaucoma neovascular. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de 40% de
presentar glaucoma en cualquier momento de su patología. (American Diabetes
Association, 2013). Es una entidad poco frecuente pero de difícil manejo por su
79%
0%
14%
7%
COMPLICACIONES EN RDP
Sin complicaciones
Glaucoma Neovascular
Hemorrragia Vitrea
Desprendimiento de
retina
36
compromiso de la agudeza visual del paciente y por ser refractario al tratamiento habitual
del glaucoma. Su incidencia oscila de un 0.1% a un 2% de acuerdo a las series revisadas
en la bibliografía actual. (Kim D, 2009) (Dra. Matilde Landín, 2009) En nuestro estudio
ningún paciente presento cambios compatibles con esta complicación.
37
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES
- La raza y el sexo no demostraron ser factores de riesgo para retinopatía
diabética.
- Los pacientes con diabetes tipo 1 son más propensos a presentar retinopatía
diabética proliferativa y los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan
mayor porcentaje de retinopatía diabética no proliferativa.
- El buen control metabólico y la duración de la enfermedad por menos de 10
años parecen ser factores protectores ante la retinopatía diabética
- Se puede retrasar la aparición de retinopatía diabética al usar insulinoterapia
en forma estricta y no en modo habitual. El modo habitual se relaciona con
mayor presentación de casos y mayor severidad.
- Esta investigación determinó que la insulinoterapia, el mal control metabólico,
la duración de la enfermedad por más de 10 años son factores de riesgo para
la retinopatía.
- Se observó 3 pacientes con edema macular diabético.
- Entre las complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa se pudo
observar que la de mayor frecuencia fue hemorragia vítrea, con 2 casos,
seguido de desprendimiento de retina traccional con 1 caso.
- No se observaron casos de glaucoma neovascular en este estudio.
38
CAPÍTULO V
RECOMENDACIONES
- Implementar campañas de concientización con respecto a la ingesta de
carbohidratos simples desde etapas tempranas de la vida, para poder evitar así
su consumo en exceso.
- Incluir la oftalmoscopia directa en el protocolo de todo nuevo paciente con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
- En caso de diabetes mellitus tipo 1 promover el control de sus glicemias
mediante insulinoterapia estricta.
- Fomentar el buen control metabólico en los pacientes con diabetes mellitus y
así retrasar la presentación de retinopatía.
- Educar al paciente sobre el correcto control metabólico e incentivarlo a
cumplir sus objetivos de buen control.
- Concientizar a los pacientes sobre el gran riesgo de pérdida de la visión
irreversible a causa de la diabetes.
39
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43
ANEXOS
Lámpara de hendidura utilizada en este estudio.
44
Tonómetro utilizado en este estudio.
45
Año atención Apellidos profesional Apellidos paciente Nombres paciente HC Sexo Edad Código cie 10
2015 FRESNEDA
DORADO
ORELLANA
PIZARRO
ANITA NN 428522 2| -
MUJER
65 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MERCHAN LOPEZ JORDY JOFFRE 426551 1| -
HOMBRE
13 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VELIZ RIOS VICTOR RICARDO 358905 1| -
HOMBRE
39 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MEJILLONES PINO MARGARITA
ELIZABETH
420926 2| -
MUJER
44 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
LATORRE
GONZALEZ
VERONICA
MARGARITA
306046 2| -
MUJER
36 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VELIZ RIOS VICTOR RICARDO 358905 1| -
HOMBRE
39 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA TUAREZ NN RAMON
CELESTINO
431481 1| -
HOMBRE
70 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
DURANGO JIMENEZ MARICELA DEL
ROCIO
405751 2| -
MUJER
28 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
SANCHEZ
SALVATIERRA
GLADYS FANNY 421601 2| -
MUJER
50 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
TACURI ESPINOZA GUILLERMO 339541 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA VELASCO FLORES VICTOR HUGO 451445 1| -
HOMBRE
40 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ORELLANA
PIZARRO
ANITA NN 428522 2| -
MUJER
65 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
PERALTA LAMILLA LUISA LUCILA 444848 2| -
MUJER
63 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
SERNAQUE
IZQUIERDO
FRANCOIS ALAN 468718 1| -
HOMBRE
27 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
46
2015 NAVIA GARCIA QUIMIS CHILAN PASCUAL NEWELS 82765 1| -
HOMBRE
47 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA PACHECO BAJAÑA ANGEL EDUARDO 300993 1| -
HOMBRE
56 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VALENCIA
RODRIGUEZ
EDDY ALFREDO 383102 1| -
HOMBRE
43 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MAZA SAULA MANUEL
ANTONIO
475706 1| -
HOMBRE
48 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MAZA SAULA MANUEL
ANTONIO
475706 1| -
HOMBRE
48 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MAQUILON AGUAS MANUELA ISABEL 472138 2| -
MUJER
84 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA MENDEZ VELASCO PABLO VICENTE 410756 1| -
HOMBRE
53 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CARRION HERRERA VICTOR HUGO 480514 1| -
HOMBRE
72 H431| - HEMORRAGIA
DEL VITREO
2015 NAVIA GARCIA PAUTA NIEVES LAURO ANTONIO 388143 1| -
HOMBRE
68 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA BAQUE GONZALES ARTEMIO
BONIFACIO
429471 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA ORDOÑEZ GARCIA PIEDAD
ESMERALDINA
449323 2| -
MUJER
57 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA BAQUE GONZALES ARTEMIO
BONIFACIO
429471 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
AREVALO LARA BLANCA
YOLANDA
501197 2| -
MUJER
47 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ARANA VASQUEZ CHRISTIAN
ENRIQUE
501488 1| -
HOMBRE
33 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA ELIZALDE
VANEGAS
LOLA ISABEL 308027 2| -
MUJER
56 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
AGUIRRE MORAN PEDRO BOLIVAR 493188 1| -
HOMBRE
55 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
47
2015 FRESNEDA
DORADO
LOZANO MAYOR IGNACIO RENE 494522 1| -
HOMBRE
45 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
PINTO MOSQUERA ISAURO EVELIN 499010 1| -
HOMBRE
61 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA ORTIZ LOPEZ JUVENCIO
AMABLE
492685 1| -
HOMBRE
64 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA LUCAS VASQUEZ JENNIFER
ESTEFANIA
492688 2| -
MUJER
26 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA HERRERA SANTOS NANCY
ASTROMELIA
319641 2| -
MUJER
60 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA SANCHEZ
MARTINEZ
MIGUEL ENRIQUE 386535 1| -
HOMBRE
75 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CHAVARRIA
LOZANO
ROBERTO
BENJAMIN
283390 1| -
HOMBRE
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MENDOZA
MENENDEZ
JUANA ISABEL 423033 2| -
MUJER
70 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MONTECEL MARIN SUSANA ANEIDA 362791 2| -
MUJER
73 H431| - HEMORRAGIA
DEL VITREO
2015 FRESNEDA
DORADO
PINTO FRANCO SIMON YOVANNY 283015 1| -
HOMBRE
56 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
TORRES MORAN MAURO ANTONIO 323487 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CARABALI
MERCADO
HERCIS YENIS 333877 2| -
MUJER
62 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CRUZ LINDAO JORGE SANTIAGO 344670 1| -
HOMBRE
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CHOEZ MERCHAN PAULINO
ALFREDO
384396 1| -
HOMBRE
52 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MARIN BORJA DOLORES ESTHER 419255 2| -
MUJER
80 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
GUARANDA
FAJARDO
CALIPSO JAVIER 360797 1| -
HOMBRE
51 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
48
2015 FRESNEDA
DORADO
BERMUDEZ
MONTEHERMOSO
JORGE DANIEL 323710 1| -
HOMBRE
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BAUTISTA MACIAS LILIA MARIA 362227 2| -
MUJER
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VERA RODRIGUEZ MERIDA
CLARISOL
400361 2| -
MUJER
50 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BAQUE PLUA MARIA
MONSERRATE
249194 2| -
MUJER
70 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ZAMBRANO GARCIA ESTELA LILIANA 295001 2| -
MUJER
49 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ARANA ZAVALA EMILIA FLOR 393606 2| -
MUJER
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
TUMBACO
CHIQUITO
LUCIA PAULA 401090 2| -
MUJER
61 H368| - OTROS
TRASTORNOS DE
RETINA
2015 FRESNEDA
DORADO
FAYAD PEREZ VICTORIA
ELIZABETH
427139 2| -
MUJER
55 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ALVARADO LOOR OTTO OMAR 220645 1| -
HOMBRE
48 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MACAS CANGO LUIS ALBERTO 355006 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CASTRO GARZON BLANCA
ANTONIETA
391099 2| -
MUJER
57 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CENTENO
BUSTAMANTE
CARLOS 401405 1| -
HOMBRE
63 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CALDERON
MAQUILON
JUDITH
FRANCISCA
1452 2| -
MUJER
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
RODRIGUEZ
SOLORZANO
ODILA FELICIDAD 165387 2| -
MUJER
47 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
TAIPE LEON MARIA EUGENIA 250394 2| -
MUJER
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
49
2015 FRESNEDA
DORADO
PILLASAGUA
CHILAN
MANUEL
LEONCIOI
348241 1| -
HOMBRE
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
SIGUENCIA CALMET KELLY MARISOL 192468 2| -
MUJER
19 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
PACHECO
SANGURIMA
EFREN NAPOLEON 373447 1| -
HOMBRE
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BERNABE LINDAO MILTON STALIN 277466 1| -
HOMBRE
45 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
GARCIA VERA PONCIANO XX 288612 1| -
HOMBRE
55 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
HUIRACOCHA JARA LUIS ANTONIO 407791 1| -
HOMBRE
60 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
LOZANO VASCONEZ WALTER
DAVINSON
57938 1| -
HOMBRE
46 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
QUIMIS QUIMIS KLEBER WILFRIDO 361574 2| -
MUJER
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA VASQUEZ MORALES FRANCISCA
MARGARITA
63616 2| -
MUJER
53 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA REYES CRUZ WILMER ALBERTO 429247 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA MACIAS MACIAS JOSE ARNALDO 429496 1| -
HOMBRE
61 H334| -
DESPRENDIMIENTO DE
LA RETINA
2015 NAVIA GARCIA PIN FIGUEROA CRUZ
FLORENTINA
434314 2| -
MUJER
60 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA LOOR ZAMBRANO ENRIQUE
ARCADIO
82445 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BOHORQUEZ
VICTOR
JACINTA
GUILLERMINA
305933 2| -
MUJER
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
AHTTY GHERARDYS RICARDO
ENRIQUE
313569 1| -
HOMBRE
69 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
50
2015 FRESNEDA
DORADO
QUIÑONEZ
NAZARENO
LELYS VIRGINIA 333226 2| -
MUJER
60 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MARTINEZ MENDEZ PEDRO ENRIQUE 432801 1| -
HOMBRE
56 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
REYES GONZALEZ FERMIN AURELIO 42179 1| -
HOMBRE
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CASTRO MORA RICHARD
AUGUSTO
402536 1| -
HOMBRE
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
SUAREZ VELOZ DALTON MELESIO 369260 1| -
HOMBRE
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CHELA MENA HECTOR
FRANCISCO
392038 1| -
HOMBRE
55 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CASTRO MORA RICHARD
AUGUSTO
402536 1| -
HOMBRE
59 H368| - OTROS
TRASTORNOS DE
RETINA
2015 FRESNEDA
DORADO
DUMANI
MOSQUERA
IVONNE
CLEOPATRA
418690 2| -
MUJER
65 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
SIGUENCIA CALMET KELLY MARISOL 192468 2| -
MUJER
19 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MACIAS IGNACIA GENOVEVA NN 338206 2| -
MUJER
66 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BRIONES CORNEJO HERMES SAUL 384320 1| -
HOMBRE
69 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
RIVERO ALVAREZ MARIA EUGENIA 299716 2| -
MUJER
62 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
RIVERA BAQUE MARIA FELICITA 418516 2| -
MUJER
66 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
AVILES AGUIRRE ADELA DE JESUS 306692 2| -
MUJER
57 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
LLERENA BRITO DOLORES
LOURDES
314061 2| -
MUJER
63 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
51
2015 FRESNEDA
DORADO
ORTEGA RUIZ ANDRES BOLIVAR 319941 1| -
HOMBRE
50 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
PILLASAGUA
MENDOZA
BLANCA AURORA 415527 2| -
MUJER
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
TANDAZO
GONZALEZ
JENNY
MARGARITA
144806 2| -
MUJER
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CARRION PACHECO GUILLERMO NN 354868 1| -
HOMBRE
70 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
LEON LEON ZOILA VIOLETA 376879 2| -
MUJER
71 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
COBA CASTAÑEDA JUAN ANTONIO 351781 1| -
HOMBRE
42 H368| - OTROS
TRASTORNOS DE
RETINA
2015 FRESNEDA
DORADO
BERNABE LINDAO MILTON STALIN 277466 1| -
HOMBRE
45 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ALARCON BRIONES BLANCA
AZUCENA
240703 2| -
MUJER
52 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VARAS LOPEZ MERCEDES MARIA 321000 2| -
MUJER
57 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BARAHONA
SOTOMAYOR
AURA SABINA 382227 2| -
MUJER
47 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CATUTO
CONSTANTE
MARIA ISABEL 404768 2| -
MUJER
77 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MORENO MERCHAN IVON YOCONDA 78229 2| -
MUJER
57 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
GUTIERREZ
GARNICA
MANUEL ALBINO 426840 1| -
HOMBRE
55 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
LINO LOOR SEBASTIANA
CRISTINA
137842 2| -
MUJER
46 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
JARAMILLO
MARIDUEÑA
SANDRA MARISOL 419794 2| -
MUJER
50 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
52
2015 FRESNEDA
DORADO
FLORES
NAVARRETE
FRANCISCO
ANTONIO
17396 1| -
HOMBRE
51 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BONILLA
SINALUISA
FRANCISCO JOSE 43073 1| -
HOMBRE
54 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
COELLO VERA CONCEPCION DEL
CARMEN
73824 2| -
MUJER
71 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VARGAS FIERRO DIGNA GLORIA 86691 2| -
MUJER
61 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ENRIQUEZ
MARTINEZ
ERBERTO FELIX 177718 1| -
HOMBRE
73 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CONSTANTE
GONZALEZ
ENRIQUE RAFAEL 186155 1| -
HOMBRE
34 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ALVARADO LOOR OTTO OMAR 220645 1| -
HOMBRE
48 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MURILLO
PEÑALOZA
ANA SILVIA 237913 2| -
MUJER
58 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BERNABE LINDAO MILTON STALIN 277466 1| -
HOMBRE
46 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA CARREÑO CORREA FLOR MARIA 279481 2| -
MUJER
28 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BENITEZ GOMEZ DANIEL SANTOS 290762 1| -
HOMBRE
51 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ZAMBRANO GARCIA ESTELA LILIANA 295001 2| -
MUJER
49 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CERCADO VARGAS MARIA ANA 296209 2| -
MUJER
48 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
PINO SANTANA JUDITH LEONOR 311276 2| -
MUJER
65 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MACIAS CABRERA FILEMON NICOLAS 314506 1| -
HOMBRE
66 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
CARABALI
MERCADO
HERCIS YENIS 333877 2| -
MUJER
63 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
53
2015 FRESNEDA
DORADO
LADINES
SOLORZANO
BERTA FEICITA 334547 2| -
MUJER
66 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
SUPO FALCONES AIDA
GUILLERMINA
341577 2| -
MUJER
53 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
GUEVARA BALDA EDGARD DAVID 375574 1| -
HOMBRE
50 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VARELA DONOSO EDITH
ALEXANDRA
378340 2| -
MUJER
47 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
PILAY MATEO CARINA EVELIN 391573 2| -
MUJER
25 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ARREAGA
MIRANDA
REINA ISABEL 398290 2| -
MUJER
72 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
LUZ SABANDO TERESA DE JESUS 403345 2| -
MUJER
36 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ORRALA MUÑOZ CARMEN DE LA
CRUZ
404552 2| -
MUJER
51 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
BOHORQUEZ
BOHORQUEZ
CRISTOBAL
ANTONIO
404559 1| -
HOMBRE
60 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
JARAMILLO
ORRALA
DORA LUCILA 410118 2| -
MUJER
59 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
TOLA SALAZAR NANCY
MERCEDES
422211 2| -
MUJER
64 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
MAGALLAN REYES OTILIA 424533 2| -
MUJER
61 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 NAVIA GARCIA REYNA VERA FABIOLA BEATRIS 428488 2| -
MUJER
63 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ARTURO FUENTES JULIA GABRIELA 429266 2| -
MUJER
30 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
JUANAZO MORAN OLGA MARLENE 434801 2| -
MUJER
67 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VITE CALDERON CARLOS ALBERTO 439514 1| -
HOMBRE
42 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
54
2015 FRESNEDA
DORADO
VILLAMAR
ASTUDILLO
ISABEL TAMARA 441920 2| -
MUJER
64 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
VILLAMAR
ASTUDILLO
ISABEL TAMARA 441920 2| -
MUJER
64 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2015 FRESNEDA
DORADO
ZURITA SUAREZ ANITA DEL ROCIO 204878 2| -
MUJER
57 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
ALAY NN ROSEMARY JANNE 411617 2| -
MUJER
52 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
PINTO BRAVO PEDRO SANTOS 297852 1| -
HOMBRE
67 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
VERA PINARGOTE YESTER AGLAE 304882 2| -
MUJER
46 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
BAZAN GARCIA CIRA MERCEDES 318604 2| -
MUJER
66 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
MUÑOZ SANCHEZ JULIA ALVANIA 407256 2| -
MUJER
75 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
MATA GARCIA SECUNDINA NN 277837 2| -
MUJER
67 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
RAMIREZ DUARTE MIGUEL ANGEL 351477 1| -
HOMBRE
66 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
PEÑA LABANDA VICTOR MANUEL 408128 1| -
HOMBRE
35 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
2016 FRESNEDA
DORADO
VASCONEZ MEDINA MELIDA MIRIAM 353366 2| -
MUJER
61 H360| - RETINOPATIA
DIABETICA
