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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
INGENIERÍA COMERCIAL DISTANCIA VIRTUAL
DESCRIPCIÓN DEL IMPACTO EN MEDICINA PREPAGADA POR LA
LEY GUBERNAMENTAL EN LA EMPRESA SALUDSA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
MARIO ALBERTO JIJÓN GUZMÁN
ECON. MIGUEL CUEVA ESTRADA
TUTOR
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE 2018
I
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico a Dios YHWH Yehoshùa, a mis padres, mi esposa y el apoyo
incondicional de todos ellos.
II
AGRADECIMIENTO
A todas las personas que indirecta o directamente contribuyeron en mi formación
profesional, a mis compañeros de aulas y en especial a los maestros de la
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL MODALIDAD A DISTANCIA, al Econ. Miguel Cueva
Estrada y la Ing. Lissette Alvarado por su paciencia e instrucción y por supuesto
agradezco al Econ. Álvaro Zambrano y Génesis Torres de la empresa SALUDSA que me
permitieron completar mi investigación.
III
INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPITULO 1 ................................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 3
1.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ............................................................................... 3
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3
1.3 SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 4
1.3.2. Objetivo general ............................................................................................... 5
1.3.3. Objetivos específicos ....................................................................................... 5
1,3,4, Justificación de la investigación ....................................................................... 5
1.3.5. Viabilidad del estudio. ...................................................................................... 6
CAPITULO 2 ................................................................................................................... 7
MARCO TEORICO ......................................................................................................... 7
2.1. ANTECEDENTES TEÓRICOS.-...................................................................................... 7
ATENCIÓN OPORTUNA .............................................................................................. 19
2.2 MARCO CONTEXTUAL.- ............................................................................................. 20
CAPITULO 3 ................................................................................................................. 55
METODOLOGIA ........................................................................................................... 55
ANÁLISIS LEY DE MEDICINA PREPAGADA ............................................................... 62
IV
CAPITULO 4 ................................................................................................................. 70
RESULTADOS ............................................................................................................. 70
PROBLEMA .................................................................................................................. 73
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 87
RECOMENDACIONES ................................................................................................. 93
REFERENCIAS ............................................................................................................. 96
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 96
APENDICE .................................................................................................................. 100
V
Índice de Tablas.
Ilustración 1 Organigrama Gerencial Saludsa ................................................................. 4
Ilustración 2 Ranking WHO Eficiencia de Asistencia Médica .......................................... 9
Ilustración 3 Tipo Universal de Mecanismo de Financiamiento Salud .......................... 11
Ilustraciòn 4 Financiamiento Red Salud Ecuador .......................................................... 11
Ilustración 5 Estado de Resultados 2013 ...................................................................... 24
Ilustración 6 Estado de Resultados 2014 ...................................................................... 25
Ilustración 7 Estado de Resultados 2015 ...................................................................... 26
Ilustración 8 Estado de Resultados 2016 ...................................................................... 27
Ilustración 9 Indicadores Servicio al Cliente .................................................................. 28
Ilustración 10 Ventas Experience 2017 ......................................................................... 29
Ilustración 11 Clima Organizacional .............................................................................. 30
Ilustración 12 Estado Financiero 2017 .......................................................................... 31
Ilustración 13 Comparativo Ventas 2016-2017 ............................................................. 32
Ilustración 14 Ciente Interno ......................................................................................... 33
Ilustración 15 Rendimiento Financiero 2017 ................................................................. 34
Ilustración 16 Régimen de Solvencia 2017 ................................................................... 35
Ilustración 17 Red Cero Trámites .................................................................................. 46
Ilustración 18 Productos Saludsa Individuales .............................................................. 47
Ilustración 19 Precios Costa 2018 ................................................................................. 48
Ilustración 20 Adicionales .............................................................................................. 49
VI
Ilustración 21 Servicios Adicionales .............................................................................. 50
Ilustración 24 Innovación Tecnológina en Servicio ....................................................... 77
Ilustración 25 Rentabilidad 2017 ................................................................................... 78
Ilustración 26 Implementación de Ley ........................................................................... 81
Ilustración 27 Responsabilidad Social ........................................................................... 82
Ilustración 28 Clientes en Objetivos .............................................................................. 82
Ilustración 29 Cambios en Contratos ............................................................................ 83
Ilustración 30 Terminación de Contrato ......................................................................... 83
Ilustración 31 Renovaciones Contratos ......................................................................... 84
Ilustración 32 Estrategias Nuevas ................................................................................. 84
Ilustración 33 Nichos de Mercado ................................................................................. 85
Ilustración 34 Obligaciones ........................................................................................... 86
Ilustración 35 Nuevos Productos y Servicios ................................................................ 86
Ilustración 36 Pool Empresarial ..................................................................................... 89
Ilustración 37 Carencias Pool Empresarial .................................................................... 90
Ilustración 38 Montos Cobertura Pool Empresarial ....................................................... 90
Ilustración 39 Financiamiento Coberturas ..................................................................... 91
Ilustración 40 Pool Voluntario ........................................................................................ 91
Ilustración 41 Cobertura Pool Voluntario ....................................................................... 91
Ilustración 42 Posición Revista Ekos Top 100 .............................................................. 95
Ilustración 43 Procedimiento Autoridad Administrativa ............................................... 106
Ilustración 44 Procedimiento Ministerio de Salud ........................................................ 107
VII
Tabla 1 Parámetro de Eficiencia Atención de Salud de la OMS ................................... 19
Tabla 2 Proyección de Siniestralidad 2017 ................................................................. 118
Tabla 3 Siniestralidad Pagos Futuros.......................................................................... 119
Tabla 4 Reserva de Servicios Prestados no Reportados ............................................ 121
Tabla 5 Reserva de Servicio Prestados Reportados ................................................... 121
Tabla 6 Reserva Contratos Vigentes........................................................................... 122
VIII
RESUMEN
La conciencia social contemporánea en la adquisición de cobertura de medicina
prepagada tanto individual como empresarial se ha visto incrementada en los últimos
años, sin embargo desde lunes 17 de octubre de 2016 se rige por la nueva “LEY
ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPANÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE
OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA” (Registro Oficial,
2017). El impacto de la ley es evidente en las compañías que prestan estos servicios
de asistencia médica prepagada al existir una disminución de clientes (170 mil
contratos corporativos que representan $64 millones de dólares que la empresa
Saludsa prestadora de cobertura médica prepagada decidió abandonar por los costos
adicionales que implican la permanencia de dichos contratos (igual medida tomada por
el resto de empresas prestadoras del servicio). (Hora, 2016)
Mediante un proyecto de investigación se busca determinar el impacto
económico que la ley orgánica de la Asamblea Nacional tuvo en la empresa de
cobertura médica prepagada y la sociedad que se beneficia de éstos seguros por los
cambios establecidos tanto en la estructura de la formación de las empresas de
servicios de asistencia médica y las prestadoras asociadas, como en la cobertura que
dichas empresas tienen que ofrecer como parte del servicio exigido que intenta incluir a
todos los usuarios sin discriminación de edad, estado de salud o estatus socio
económico.
Palabras claves: Medicina prepagada, ley, regulación institucional.
IX
ABSTRACT
The contemporary social conscience in the acquisition of coverage of prepaid
medicine both individual and business has been increased in recent years, however
since Monday 17 October 2016 is governed by the new “ORGANIC LAW THAT
REGULATES THE COMPANIES THAT FINANCE SERVICES OF PREPAID
INTEGRAL HEALTH CARE AND INSURANCE THAT OFFERS HEALTH CARE
INSURANCE COVERAGE” (Official Register, 2017).
The impact of the law is evident in the companies that provide these services of
prepaid medical assistance when there is a decrease in clients (170 thousand corporate
contracts representing $ 64 million dollars that the company Saludsa provider of prepaid
medical coverage decided to abandon due to the additional costs that imply the
permanence of said contracts (the same measure taken by the rest of the service
providers) (Hora, 2016)
Through an investigation project it is sought to determine the economic impact
that the organic law of the National Assembly had on the companies of prepaid medical
coverage and the society that benefits from these insurances due to the changes
established in the structure of the formation of the health care service company and
associated providers as in the coverage that these companies have to offer as part of
the required service that tries to include all users without discrimination of age, health
status or socio-economic status.
Keywords: Prepaid medicine, law, institutional regulation.
X
1
INTRODUCCIÓN
En el artículo 10 de la ley de Código de Trabajo de Seguridad Social se estipula
que todo trabajador con dependencia laboral debe estar obligadamente afiliado a través
de la empresa (Registro oficial, 2010).
Esta medida deriva de la Consulta popular de 1995 en la cual se requería el
pronunciamiento del pueblo respecto de: "Todos tienen el derecho a optar libre y
voluntariamente qué tanto de sus aportaciones y prestaciones sean administradas por
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social u otra entidad pública o particular” (IESS,
2001).
Para brindar este servicio, el seguro social se fundamenta en los postulados de
“solidaridad y eficiencia” (IESS, 2001). Ya están establecidos por parte del Estado los
porcentajes de aportación al IESS para las empresas y sus colaboradores.
También existe tendencia de preferir, al momento de obtener un seguro de
medicina prepagada, que éste sea privado, en base al razonamiento de las deficiencias
de servicio y atención del IESS que ha quedado registrado en la percepción ciudadana
por experiencias personales y ajenas de los usuarios.
Esta percepción por parte de los usuarios sobre la ineficiencia de los servicios
que ha afectado la institución (IESS), derivó en qué las empresas privadas de servicios
de asistencia de medicina prepagada, brinden el nivel de calidad y servicio requerido
por los usuarios que aun contando con la afiliación pública, procuran contratar la
asistencia médica privada.
2
Sin embargo no se notaba una coparticipación definida en la cobertura de las
atenciones de ambos segmentos de asistencia médica, que permita a la red pública
abarcar la correcta atención del número de afiliados más sus beneficiarios que poseían
también la cobertura médica prepagada.
Con fecha 17 de octubre de 2016, se promulgó una “ley que regule a las
empresas de medicina prepagada y seguros de asistencia médica” (Asamblea Nacional
del Ecuador, 2016).
Se procuró con esta propuesta adecuar algunos cambios estimados de alta
necesidad para los usuarios, tanto en el ámbito político como económico. Dichos
cambios son favorables a los afiliados a los servicios del IESS y de la cobertura
médica privada procurando el beneficio del seguro social estatal, lo cual impactó a
las compañías privadas prestadoras de seguros de salud.
Sin embargo se debe comprobar si fue ésto conveniente para el mercado de
servicios, para llevar el mercado a una estabilidad y resultados productivos esperados.
Debe haber seguimiento en la atención de los seguros a los afiliados al IESS
como también los afiliados a los servicios de medicina prepagada y los efectos dentro
de la organización de la empresa Saludsa en cuanto a la implementación de las nuevas
medidas de la ley orgánica de medicina prepagada y los cambios que surgieron en la
estructura de los contratos de los nuevos clientes y las coberturas y servicios de los
contratos activos tanto individuales como corporativos.
3
CAPITULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Antecedentes del problema
Las consecuencias del cambio de ley en la regulación de empresas de medicina
prepagada involucró la restructuración de las diferente áreas de la prestadora de
asistencia médica para procurar el resguardo de los intereses de los accionistas y
empleados como los intereses de los clientes existentes y los prospectos a ingresar
dentro de la cobertura, todo dentro del nuevo marco legal vigente.
Vamos a observar cómo se ajustan las herramientas administrativas y
comerciales dentro de la empresa de medicina propagada así como el impacto que
deja una huella y precedente ejemplo para ser considerado y analizado ya desde su
resultado final.
1.2 Planteamiento del problema
La innovación de los beneficios de los contratos según la ley orgánica de
medicina prepagada incentivó al usuario al conocimiento de dichos cambios.
Se contemplan los tiempos de carencia en la activación de los contratos para las
mujeres en estado de gestación lo que afecta en los negocios corporativos que deben
equiparar el cambio con la alza de sus costos según la condición que incluye a mujeres
en períodos de fertilidad elevados. .
Aumentan también los ingresos de usuarios con preexistencias diagnosticadas
de enfermedades y personas de tercera edad, produciendo incremento de ganancias
4
en las prestadoras de asistencia médica aunque representa un mayor riesgo por
siniestralidad, dado que no puede haber ya exclusiones por encontrarse en éstas
condiciones anteriormente no contempladas.
Ilustración 1 Organigrama Gerencial Saludsa
1.3 Sistematización del problema
Se busca identificar los cambios necesarios en la empresa de medicina
propagada para adoptar las nuevas medidas de la ley orgánica y las resoluciones que
se tomaron para alcanzar el equilibrio y productividad esperadas que favorezcan a los
empleados y a los usuarios con una aceptación del ente regulador legal. Alcance
exploratorio
Estructura de mercado y financiera de los prestadores de asistencia médica
prepagada según la nueva regulación de la ley orgánica y su organismo rector.
GERENCIA GENERAL
GERENCIA DE MERCADEO Y VENTAS
GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE Y OPERACIONES
GERENCIA DE ASESORIA MEDICA Y REEMBOLSOS
GERENCIA DE INNOVACION Y GESTION DE PROCESOS
GERENCIA DE TECNOLOGIA Y SISTEMAS
GERENCIA DE E-BUSINESS
GERENCIA FINACIERA
GERENCIA ADMINISTRATIVA
GERENCIA DE RRHH
AUDITORIA INTERNA
5
1.3.2. Objetivo general
Determinar el impacto de la reforma de la ley orgánica de medicina propagada
en la organización de Saludsa y las áreas que la integran y palparon los cambios
necesarios derivados de la reforma.
1.3.3. Objetivos específicos
Identificar el impacto en las negociaciones de afiliación de centros ambulatorios
y hospitalarios que cumplan los estándares de calidad de los servicios que ofrece la
compañía de seguros médicos prepagados y sean periódicamente evaluados según
auditorias y reportes de los mismos clientes.
Evaluar los cambios en todos los niveles de los diferentes planes
Determinar los cambios para cumplir con lo establecido en la nueva ley respecto
a cobertura para adultos mayores y preexistencias de enfermedades.
1,3,4, Justificación de la investigación
Saludsa y por ende las demás empresas del mercado de medicina prepagada,
ajustaron su presupuesto y establecieron convenios con prestadores de servicios
médicos y centros de atención médica general y especializada para poder abarcar el
mercado nacional, decisiones que son basadas en los estudios internos de la
estructura de la compañía y según también de su capital.
Esta reestructuración de operaciones vienen a ser una acción que determina la
capacidad de continuidad y estabilidad del servicio en el mercado de medicina
6
prepagada, compartiendo el planteamiento de los mismos esquemas generales, el
resto del mercado de compañías de de seguro médico para poder operar según los
requerimientos de la nueva ley orgánica que regula la prestación de servicios de
asistencia médica prepagada.
Basados en los efectos causados de la implementación de la nueva ley de
medicina prepagada en la empresa número uno a nivel nacional, es claro que de no
haber tomado medidas internas de mejora e innovación de servicios pudo haber tenido
el resultado adverso, que sí manifestaron pocas compañías que prestaban estos
servicios de asistencia médica prepagada con su consecuente liquidación
Las acciones tomadas más significativas fueron, la negociación de los contratos
corporativos ya existentes en vez de cancelarlos, incrementar la captación de clientes
mejorando los servicios y tiempos de atención, ampliación de las coberturas médicas,
eficiencia de servicio de reembolsos apresurando los tiempos de depósito y
expandiendo los centros de recepción de formularios, incluso generando medios
electrónicos de envío de documentación, impulsando la fuerza de ventas con
estrategias internas de incentivos y capacitación constante de los productos y
beneficios, campañas de marketing,.
1.3.5. Viabilidad del estudio. Analizar el resultado de los ajustes de la ley orgánica de medicina prepagada
dentro la organización en el área comercial y administrativa de la empresa Saludsa y
los resultados adquiridos para mantener la rentabilidad y aumentarla en la adaptación a
la nueva ley.
7
CAPITULO 2
MARCO TEORICO
2.1. Antecedentes teóricos.-
La investigación de las Naciones Unidas ha demostrado que aumentar la
atención primaria en los países conduce a una mejora en todos los parámetros
utilizados para medir la eficacia de la atención de salud. (Organización Mundial de la
Salud, 2000)
La asistencia médica privada fue en algunos países de primer mundo un modelo
de ejemplo para los sistemas de asistencia social que fueron organizando e
implementando los recursos, programas e instituciones que lograron integrar a todas
las personas que ocupaban sus territorios. (OMS, 2005)
Según el modelo internacional de seguros privados se puede determinar que las
prestaciones de servicios pueden y abarcan a todo tipo de usuarios sin limitaciones de
ubicación o ingresos económicos. El tener cobertura médica privada es un medio de
garantía y respaldo económico para las familias ya que evitan que caigan en crisis
altamente complicadas cuando puedan presentarse enfermedades o siniestros que
necesitan siempre de atención inmediata y al no contar con un servicio de cobertura,
representaría un ataque directo a la economía y estabilidad familiar.
8
Para los casos de necesidad en sectores de menores recursos económicos y
alto grado de pobreza existe la asistencia de la red pública con sus servicios gratuitos y
fondos del estado para atenderlos.
La red de asistencia médica nacional se complementa entonces con los seguros
públicos y privados que ofrecen a todos los usuarios un servicio eficiente y equitativo
para todas las situaciones que se presenten, teniendo mayor afluencia en la parte
ambulatoria o cobertura asistencial el sector público y el tratamiento de enfermedades
de alto riesgo y las hospitalizaciones en los centros médicos de la red privada
prepagada.
Ecuador es un país que ha pasado por la reciente reforma de salud y utiliza la
atención primaria que se preocupa de los niveles básicos y dignos de salubridad de la
población para aumentar significativamente su eficiencia de la atención de salud.
La Constitución establece que la salud es que un derecho garantizado por el
estado mediante políticas económicas, sociales, culturales y educativas sin exclusión
de acceso a los servicios de salud integral.
En el país se organizan las atenciones médicas de forma pública y privada, cada
una procurando abastecer el mercado nacional y brindando los mejores recursos para
todo ciudadano residente y turista.
El servicio de asistencia médica pública en el Ecuador ha evolucionado en la
última década. Diversos estudios han demostrado que el país ha pasado de la media
de los países latinoamericanos en calidad asistencial hasta ubicarse dentro de de los
cinco primeros.
9
Ecuador es un país de ingresos medios con una población de casi 17 millones, y el
23% de la población vive en zonas rurales.
Antes de 2006, se derrumbaba el sistema de salud de Ecuador. En los 13 años
anteriores 2006, Ecuador vio 8 transiciones de gobierno y la corrupción, la inestabilidad
administrativa, y falta de la administración pública dominado el sistema político.
Simultáneamente, se recortó la financiación de la salud, y el papel del gobierno en
salud disminuyó significativamente debido a la falta de financiación y nuevas leyes de
prevención del gobierno de establecer un sistema eficiente de salud. Se privatizaron los
servicios de en su lugar, cuidado de la salud, con el objetivo de permitir el "libre
mercado" para traer la atención de salud de bajo costo, eficiente y de calidad.
En el año 2000, que clasificó Ecuador 111 de 221 países, el país logró
resultados muy pobres en indicadores de salud (WHO, 2000).
Afortunadamente luego del inicio del milenio, el financiamiento anual estatal se
ha más que duplicado para el cuidado de la salud pública con respecto a los niveles
anteriores.
Ilustración 2 Ranking WHO Eficiencia de Asistencia Médica
10
Una encuesta de Bloomberg de 2014 sobre la eficacia global de la salud, según
los factores de costo y calidad, ubica en la lista al Ecuador en el puesto número 20 a
nivel mundial y segundo en Sudamérica. (Ministerio de Salud Pública, 2014)
También se destaca la calidad en los servicios de salud de la red integral que a
mediados del año 2017 recibió un reconocimiento de parte de las Naciones Unidas en
su departamento de Servicios Públicos, ubicando a la red nacional en el primer lugar
por su provisión y excelencia de servicio. (Ministerio de Salud Pública, 2017)
La Red Pública Integral de Salud (RPIS) integra al Ministerio de Salud Pública,
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Instituto de Seguridad Social de
la Policía (ISSPOL) y el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA),
con el fin de captar ampliamente el mercado de requeridos en asistencia médica,
Esta integración de salud pública no restringe la atención por el tema de
afiliaciones. Luego de los servicios brindados corresponde entre los miembros de la red
efectuar el respectivo cruce de cuentas, y en caso de requerir el usuario el servicio
privado, se accede a la red complementaria que brinda la cobertura estipulada.
El Ecuador tiene establecido un sistema de financiamiento para la red de salud
integral, el cual involucra a las diferentes entidades de captación de recursos
monetarios por medio de impuestos, regulaciones, proveedores de servicios médicos,
pagos directos de los consumidores, pagos por medio de los empleadores que están
obligados a afiliar a sus empleados, contribuciones voluntarias entre otras.
11
Ilustración 3 Tipo Universal de Mecanismo de Financiamiento Salud
12
Ilustración 4 Financiamiento Red Salud Ecuador (Ruth Lucio, 2011)
Se han construido nuevas clínicas y hospitales públicos, mientras que las
instalaciones existentes han sido mejoradas.
Equipos de alta tecnología de diagnóstico y tratamiento, que antes no estaban
disponibles incluso en hospitales privados, han sido adquiridos, además de la
contratación de un gran número de médicos, incluidos algunos especialistas de
España y Cuba.
El estudio de salud de Bloomberg antes, citó informes de que Ecuador obtiene
excelentes resultados para su gasto en salud; $332 per cápita para la atención de la
salud, en comparación con $8.608 para Estados Unidos Un informe de 2014 por la
13
Organización Mundial de la salud, dijo que Ecuador gastó 7,8% de su PIB en salud, en
comparación con el 18.2% de los Estados Unidos
El contar con el sistema público, que es de obligatoria afiliación en las empresas
nacionales a sus trabajadores dependientes, no limita a los afiliados el poder tener
acceso también a un contrato dentro del sector privado de medicina prepagada y
viceversa.
El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social se fundamenta en los principios de
solidaridad, obligatoriedad universal, equidad, eficiencia, subsidiariedad y suficiencia.
El sistema de atención de la red pública ha visto la mayor infusión de fondos y la
mejora más dramática en la última década. Ofrece servicios a través de hospitales de
servicio completo en las grandes ciudades y decenas de clínicas en comunidades más
pequeñas.
Los servicios están disponibles para aquellos que aportan en el sistema del
IESS a través de deducción de nómina y también en por medio de los aportes de
miembros voluntarios, incluyendo a varios miles de extranjeros residentes que pagan
una cuota mensual de aproximadamente $90,00 con un dependiente o cónyuge pagan
un adicional $ 12.62.
El plan de seguro médico público cubre todos los gastos, incluyendo medicina
sin deducibles ni copagos. No hay edad ni restricciones de las condiciones
preexistentes.
14
Aunque compartía algunos de los mismos recursos y personal con el IESS, el
sistema de atención de red de salud pública era técnicamente independiente y recibía
menos fondos sobre una base por paciente, lo cual varió con la integración de toda la
red pública y sus instituciones nacionales.
Los servicios de la red pública, son gratuitos para todos, ciudadanos,
extranjeros y visitantes, cumpliendo con un mandato constitucional de que nadie en
Ecuador puede ser negado atención médica.
El sistema de IESS, tiene hospitales de las ciudades principales así como
cientos de clínicas. Hay restricciones: en algunos casos, el sistema de reservas de
servicios y suministros, inoculaciones y vacunas, para pacientes de alto riesgo.
El número de clínicas y maquillaje/número de profesionales sanitarios en el
nuevo sistema es dependientes de la densidad de la población en cada zona
geográfica.
Pero independientemente del número de profesionales de la salud, cada
ciudadano de Ecuador necesita de una clínica de atención primaria de salud basada en
su lugar de residencia. Los pacientes son tratados en estas clínicas sin costo y se ven
sin necesidad de citas, con programación de acceso abierto y "primero llegado, primero
servir" de programación.
Los pacientes preferiblemente deben ir a su clínica principal asignada para la
continuidad y mantenimiento de registros, pero pueden ser tratados en cualquier clínica
pública u hospital.
15
Se han establecido clínicas de especialidad de, que pacientes pueden ser
referidos, así como bien equipados hospitales generales en todas las ciudades
importantes, en el cual los pacientes reciben atención sin costo.
Los hospitales y clínicas de especialidad se encuentran geográficamente
basados en densidad de población en la zona.
Todos los medicamentos, incluida la anticoncepción, se proporcionan
gratuitamente en los hospitales y clínicas públicas. Médicos y enfermeras bajo este
nuevo sistema tienen tiempo durante la semana de trabajo dedicada}o a visitas al
hogar y la comunidad.
De los cambios realizados, el financiamiento de salud en Ecuador fue
aumentado substancialmente, asignando al sistema estimados de alrededor de US$ 5
billones al año, la mayoría de los cuales se dirigen hacia la atención primaria de
mejoras en infraestructura y desarrollo en el sector de cuidado de la salud pública.
También se ha producido un cambio fundamental a nivel gobierno abordar los
problemas de salud y reconocer que las condiciones sociales, económicas y políticas
influyen en salud.
Todos estos cambios podrían parecer obstáculos insalvables, dados el estado
de dificultad económica en el momento de la reforma, pero la situación económica en el
país realmente ayudó a facilitar la aceptación de un nuevo modelo. Con los de
reconocimiento por parte de empresas de calidad internacionales, se puede apreciar
que Ecuador cuenta con uno de los mejores sistemas de salud en América Latina pero
los proveedores privados estaban rezagados de la cobertura ofrecida por el estado,
16
siendo ésta una de las premisas para la nueva regulación del sistema de salud de
medicina propagada.
Antes de las medidas propuestas por la Asamblea Nacional, muchas políticas
de las compañías privadas excluían de la cobertura de condiciones preexistentes y
crónicas y limitaban a los usuarios de más de 60 años, incomodando a todas las
familias que requerían los servicios de asistencia.
Además, las aseguradoras privadas deben proporcionar más cobertura para
gastos de medicina, tratamientos en curso como la diálisis renal, acoger la cobertura de
tratamientos que ofrecen opciones de medicina natural y holísticos para el tratamiento
del cáncer, gastos por trasplantes de órganos y ofrecer cobertura de atención dental.
Asimismo, se adiciona aumentar los servicios para una amplia gama de
enfermedades y condiciones crónicas y proporcionar una mayor cobertura para las
mujeres embarazadas.
La legislación, apoyada por la coalición Alianza País gobernante ya se esperaba
que sea aprobada, aunque tuvo oposición de parte de algunos asambleístas que
acogieron la perspectiva de las empresas privadas en cuanto a gastos que podrían
representar y la repercusión en el mercado de consumo.
El Seguro Privado es el financiamiento de la prestación de servicios de atención
integral de salud prepagada que obliga a la empresa a prestar tal financiamiento al
contratante y de ser el caso a los beneficiarios a cambio del pago previo del precio por
17
parte del contratante de conformidad con lo previsto en el contrato.
Una ventaja de la red privada de asistencia médica es que no hay largas
esperas. Las citas con especialistas pueden hacerse unos días, a veces horas, de
antemano. Lo mismo es válido para los exámenes médicos, incluso aquellos que
requieren equipos de alta tecnología.
Los mejores hospitales privados, clínicas y profesionales en el país están en
Cuenca, Quito y Guayaquil. La calidad de servicio puede variar en otras áreas
geográficas y algunas comunidades rurales no tienen ningunas opciones privadas.
En general, los médicos privados son bien entrenados, muchos de ellos
educados en los Estados Unidos y Europa, como en Argentina, Chile y Cuba, conocido
por tener las mejores escuelas de medicina en América Latina.
Debido a la rápida expansión del programa de salud IESS, no es raro encontrar
a médicos que se han unido en la prestación de sus servicios al sistema del IESS y
simultáneamente mantengan la práctica privada a tiempo parcial.
Hay una serie de buenas razones para considerar un seguro médico privado. Lo
más relevante es el hecho de que hay mucho menos burocracia en el sector privado de
salud y los pacientes pueden tratar directamente con su médico particular. No hay
largas esperas para la atención.
Las citas con especialistas pueden hacerse unos días, a veces horas, de
18
antemano. Lo mismo es válido para los exámenes médicos, incluso aquellos que
requieren equipos de alta tecnología.
Existen varias opciones de seguro médico privado. Las pólizas de seguro de
salud en Ecuador, así como en la mayoría de países que prestan los servicios privados
pueden ser escritas con variedad de deducibles y especificaciones.
El seguro de salud privado cuenta con una cobertura internacional. Estas
políticas, a veces llamadas seguro de viaje, se estipulan en base a convenios
internacionales con aseguradoras multinacionales y sus centros de atención.
Las políticas proporcionan cobertura en cualquier costo país considerablemente
más que una política específica de Ecuador, ya que son un promedio de los costos
internacionales.. Salud ofrece cobertura internacional más económica en los seguros
de asistencia de viajeros.
19
Tabla 1 Parámetro de Eficiencia Atención de Salud de la OMS
Parámetro Cómo se define el Parámetro
Salud poblacional
Cálculo complejo de salud poblacional que incluye la expectativa
de vida, la mortalidad neonatal y materna, la calidad de vida en
relación con la salud y otros factores determinantes de la salud
Desigualdades de
salud
Diferencias en el estado de salud o distribución de determinantes
de salud entre subgrupos poblacionales
Respuesta del
sistema
Atención oportuna
Salvaguardando los derechos de los pacientes
Atrayendo al público a buscar atenciones médicas
Distribución del
sistema de
respuesta
Diferencias en las mediciones de las respuestas a los servicios
entre los subgrupos poblacionales
Financiamiento
equitativo
Garantizando que los hogares pobres no pagan una parte más alta
de sus gastos discrecionales en atención de salud que los hogares
más ricos
Protegiendo a todos los hogares contra pérdidas financieras
catastróficas relacionadas con la mala salud
20
2.2 Marco contextual.-
Saludsa, empresa de seguro médico líder del mercado nacional de medicina
prepagada, posee una red de interna de captación de clientes, compuesta por sus
representantes de call center, web marketing y equipos de ventas con representantes
de negocios a nivel nacional, y captación externa por medio de brokers de seguros en
todo el país.
Saludsa Sistema de Medicina Prepagada del Ecuador S.A. es una Sociedad
Anónima constituida en el Ecuador. Su domicilio principal es Av. República del
Salvador N36-84 y Naciones Unidas.
Es una subsidiaria Medisystem Holding S.A., que a su vez es subsidiaria de
Grupo Futuro S.A. (controladora) compañía ecuatoriana.
Las principales actividades de la Compañía se relacionan con actividades de
comercialización de planes de medicina prepagada y el establecimiento de una red de
prestación de servicios médicos.
Misión
Enamoramos a nuestros clientes con un excelente servicio en la protección de
su salud.
Visión
Seremos una empresa internacional recomendada por 9 de cada 10 clientes
gracias a nuestro servicio legendario.
Política de calidad
Con una filosofía de calidad y orientados por nuestros principios institucionales,
21
brindamos respaldo y acompañamiento para el cuidado de la salud de nuestros
clientes, comprometidos con el cumplimiento de sus requisitos, normas legales y
reglamentarias.
Valores
Somos gente honesta y ética.
Servimos a los clientes como a nosotros mismos.
Amamos lo que hacemos.
Siempre podemos mejorar lo que hacemos.
Valoramos y respetamos a las personas.
Valoramos y respetamos el medio ambiente y la sociedad en su conjunto.
Los principales planes que comercializa la Compañía son los siguientes.
Planes familiares - Son planes diseñados para individuos y su familia. Se los
comercializa directamente a los clientes a través de la fuerza de ventas de la
Compañía o de intermediarios (brokers).
Las tarifas son ajustadas de acuerdo al nivel de cartera y a la siniestralidad de
los referidos planes. Las coberturas anuales por persona oscilan entre US$15 mil y
US$1 millón.
Planes corporativos - Son contratos diseñados para empresas con más de 25
empleados, que cubren generalmente preexistencias y funcionan con un deducible y
condiciones particulares.
Las tarifas y coberturas dependen de la negociación con el cliente y el ajuste de
precio se lo realiza considerando la siniestralidad de cada contrato. Se realiza un
22
seguimiento continuo del cliente para determinar si el precio es el adecuado. En
octubre del 2016, la Administración tomó la decisión de discontinuar la
comercialización de estos planes (Ver Nota 19).
Pool empresarial - El producto Pool fue creado para las pequeñas y medianas
empresas. El ajuste tarifario depende del análisis de la cartera del producto y la
siniestralidad. Se comercializa a través de la fuerza de ventas de la Compañía y por
medio de brokers.
El programa Experience es la competencia de las aseguradoras internacionales
y está asociada a la red más grande en Estados Unidos y convenio con la Universidad
de Navarra con cobertura ilimitada.
Oncocare - Es un plan diseñado para la protección de los individuos y sus
familias en enfermedades de cáncer. La cobertura es limitada de acuerdo con el plan
contratado.
Dentro de los beneficios en cada uno de los planes mencionados, la Compañía
otorga coberturas por planes de seguros de vida y planes exequiales.
Al 31 de diciembre del 2017 y 2016, el personal total de la Compañía alcanza
809 y 820 empleados respectivamente.
Especialidades médicas en la Red Saludsa y centros médicos:
Alergología, Cardiología, Cirugía Ambulatoria, Cirugía Maxilofacial, Cirugía
Vascular, Desintometría Ósea, Dermatología, Ecografía/Ultrasonido, Endocrinología,
23
Endodoncia, Fisioterapia, Gastroenterología, Ginecología, Implantología, Mamografía,
Medicina General, Medicina Interna, Neurología, Nutrición, Odontología,
Odontopediatría, Oftalmología, Oncología, Optometría, Ortodoncia,
Otorrinolaringología, Pediatría, Periodoncia, Rayos X, Rehabilitación Oral, Resonancia
Magnética, Tomografía, Traumatología Y Ortopedia, Urología.
24
ESTADO DE RESULTADOS SALUDSA DE LOS 5 ULTIMOS AÑOS
(SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑIAS VALORES Y SEGUROS , 2018)
Ilustración 5 Estado de Resultados 2013
25
Ilustración 6 Estado de Resultados 2014
26
Ilustración 7 Estado de Resultados 2015
27
Ilustración 8 Estado de Resultados 2016
28
Ilustración 9 Indicadores Servicio al Cliente
29
Ilustración 10 Ventas Experience 2017
30
Ilustración 11 Clima Organizacional
31
Ilustración 12 Estado Financiero 2017
32
Ilustración 13 Comparativo Ventas 2016-2017
33
98.25% de las solicitudes fueron atendidas dentro de los tiempos ofrecidos.
Más funcionarios, 26% más que el 2016, resolvieron sus necesidades de manera
autónoma gracias a las capacitaciones del equipo de TI (Tecnología de la Información)
Ilustración 14 Ciente Interno
34
Ilustración 15 Rendimiento Financiero 2017
35
Ilustración 16 Régimen de Solvencia 2017
36
Desde el año 2017 Saludsa apostó en la cobertura del mercado nacional e
internacional, no solo como un seguro de viaje para los usuarios sino más bien una
cobertura compartida en el exterior con deducibles establecidos de $200, $5000 y
$10000 dólares en el exterior y un monto de hasta tres millones de dólares para el
usuario en la red internacional con el 100% de cobertura hospitalaria.
Las políticas específicas de cada hospital sobre los seguros particulares de
atención en los mismos pueden contar con deducibles muy bajos. De acuerdo al
hospital varían los valores de deducibles.
Las primas para los programas hospitalarios tienden a ser ligeramente menores
que los de las compañías de seguros grandes.
Este es un resumen muy breve del mercado de seguros de salud en Ecuador;
muchos otros factores afectan los costos. Como en diversos países, los costos
aumentan con la edad y las condiciones preexistentes de enfermedades, pero los
clientes ya no pueden ser negados de las coberturas como lo eran antes de la
regulación.
La mayoría de las compañías de seguros de salud privados no detallaba una
política para las personas de 65 años de edad y mayores.
Ahora se establece la atención a los adultos mayores, pero a tasas más altas y
a menudo, con servicios reducidos.
La cobertura médica, consiste en ofrecer servicios de asistencia médica con
montos anuales de cobertura establecida, crédito en hospitalización y reembolso de
37
gastos documentados por uso de los servicios de centros médicos asociados y de libre
elección. (Saludsa, 2018)
Si bien es cierto todo el dinero proviene de los ingresos del hogar o del
empleador, en los programas de seguro público este dinero se canaliza a través del
estado a través del programa social directamente con la entidad que agrupa el riesgo.
El seguro de salud privado se caracteriza por ser una cobertura comercial
voluntaria, con fines de lucro, en contraste con un seguro obligatorio para los
empleadores, voluntario para los usuarios y de financiamiento y gestión pública.
América Latina tiene la proporción más alta de países con cobertura privada que
contribuye con más del 5% al gasto total en salud.
En muchos países, las reformas de la atención médica han utilizado el seguro
privado como una estrategia explícita para atraer fondos privados al sector de la salud.
Varios países han alentado la inversión de compañías de seguros y aseguradoras
extranjeras, pero al abrir sus mercados de seguros de salud, muchos no han
implementado controles regulatorios adecuados para lograr la equidad y garantizar la
protección del consumidor.
Se han hecho esfuerzos para remediar esta situación, pero el cumplimiento de
las regulaciones presenta un desafío para los responsables de la formulación de
políticas.
Las pólizas de seguros pueden cubrir los costos residuales de atención médica,
como copagos; servicios no incluidos en el paquete básico financiado con fondos
públicos, como medicamentos ambulatorios o atención dental; o permitir un acceso
más fácil a los servicios ofrecidos por proveedores públicos y privados.
38
Marco regulatorio vigente:
Ley de Medicina Prepagada - En octubre 17 del 2016, fue publicada en el
Registro oficial No. 863 la Ley Orgánica que regula a las compañías que financien
servicios de atención Integral de Salud Prepagada y a las de seguros que oferten
cobertura de seguros de asistencia médica (Ley de Medicina Prepagada - "la Ley").
Basado en esto la Compañía ha dado cumplimiento a lo dispuesto en la normativa
respecto a:
a. Cambios y ampliación en materia de cobertura de los contratos y en los
beneficios y derechos del cliente.
b. Requisitos de capital y reservas necesarios para operar, siendo los más
importantes:
. Capital mínimo de US$1 millón
. Régimen de capital adecuado
. Reservas para cubrir:
.. Servicios prestados y no reportados (IBNR por sus siglas en inglés) ..
Servicios prestados y reportados
.. Reserva de riesgo en curso
c. Reembolso a la Red Pública Integral de Salud de los montos o valores que
por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también
sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada,
hasta el monto de lo contratado.
La Compañía se ha adecuado a las exigencias establecidas en los literales a y
b; sin embargo, como resultado de los requerimientos detallados en el literal c, la
39
Administración ha decidió descontinuar el negocio corporativo (Ver Nota 19).
Reglamento a la Ley de Medicina Prepagada - En junio 4 del 2017, mediante
Decreto Ejecutivo No. 1355 se expide el Reglamento a la Ley el cual fue publicado el
13 de abril de 2017 en el R.O. 984 en el que se establecen normas que viabilizan la
aplicación de la Ley, dentro de los aspectos más importantes son las siguientes:
. Constitución del aumento de capital requerido.
. Requisitos para la autorización de funcionamiento tramitado con la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
. Financiamiento de servicios de salud cuando los titulares y beneficiarios
reciban atenciones médicas en instituciones pertenecientes a la Red Pública
Integral de Salud o en la red privada complementaria.
. Alcance de los servicios de salud y prestaciones sanitarias.
. Especificaciones para la autorización de las notas técnicas para planes y
programas de salud prepagada.
. Sustentación de reclamos en el ámbito administrativo en base a trámite
establecido en la Ley.
40
Acuerdo Ministerial No. 068-2017 - En junio 14 de 2017, mediante Acuerdo
Ministerial publicado en el R.O. No. 14 se expiden los lineamientos para la aprobación
de las condiciones sanitarias en contratos que oferten las compañías que financien la
atención Integral de Salud Prepagada y las de Seguros que ofertan cobertura de
seguros de asistencia médica, a continuación los aspectos relevantes:
. Las prestaciones ofertadas por las compañías deben observar en lo que
corresponda al modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) y normativa
secundaria, emitida por el Ministerio de Salud Pública.
. Los planes ofertados deben cumplir con las modalidades establecidas en
el artículo 22 de la Ley Orgánica para los planes en modalidad cerrada y mixta.
Así como verificar el cumplimiento de los criterios de habilitación de prestadores
de servicios de salud.
. Establece períodos de carencia para planes, programas y modalidades
en embarazo, preexistencias y emergencia.
. Inclusión de prestaciones de interés de salud pública.
. Se definen estrategias con el fin de garantizar las atenciones que se
cubren dentro de la tarifa cero.
Acuerdo Ministerial No. 091-2017 - En junio 28 de 2017, mediante Acuerdo
Ministerial No. 091-2017 publicado en el R.O. No. 20 se expidió la norma técnica
sustitutiva de relacionamiento para la prestación de servicios de salud entre
instituciones de la Red Pública Integral de Salud y de la red privada complementaria, y
su reconocimiento económico, a continuación los aspectos más relevantes:
. Los usuarios/pacientes de la red pública que son también titulares o
41
beneficiarios de las compañías de Medicina Prepagada al presentarse una
atención médica deberán aplicar primero la cobertura hasta el monto de lo
contratado conforme a las condiciones del plan que mantengan con la
Prepagada.
. La liquidación de atenciones para su planillaje y facturación aplicará el
tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud y demás
establecidos por la Autoridad Sanitaria.
. Se establece el procedimiento, formularios, controles, plazos y pago para
el planillaje y facturación de las atenciones médicas brindadas en la red pública
y privada complementaria que deben ser cubiertas por las compañías que
financien servicios de atención Integral de Salud Prepagada.
Resolución No. 431-2017-S - En diciembre 29 del 2017, mediante resolución No.
4312017-S la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera resolvió expedir la
norma que reforma el régimen de reservas técnicas de las compañías que financien
servicios de atención integral de salud prepagada, un detalle de los principales
cambios es como
sigue:
. El plazo para la emisión del contrato de prestación de servicios no podrá
superar los 45 días, solo en caso de los contratos corporativos.
. Los valores correspondientes a las reservas de servicios prestados y no
reportados serán actualizados cada semestre y amortizados en el plazo
remanente de los 36 meses.
. Constitución de reservas de servicios en curso.
42
. Las compañías que financien servicios de atención Integral de Salud
Prepagada, deberán conciliar las cuentas entre su plan vigente y el nuevo
catálogo definido por el organismo de control al 31 de diciembre del 2017.
. Las compañías que financien servicios de atención integral de Salud
Prepagada presentarán los estados financieros mensualmente a partir de enero
del 2018.
. La información contenida en estos estados financieros es responsabilidad
de la Administración de la Compañía.
POLÍTICAS CONTABLES SIGNIFICATIVAS
Base contable –
Los estados financieros han sido preparados considerando lo establecido en las
Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF) modificadas por las
disposiciones vigentes establecidas en la Ley de Medicina Prepagada y a partir del
2017, con las instrucciones emitidas por la Superintendencia de Compañías, Valores y
Seguros que establecen el uso de las
tasas de interés de los bonos corporativos emitidos en el Ecuador para la estimación y
registro de las provisiones de jubilación patronal y desahucio.
La NIC 19 revisada "Beneficios a empleados", vigente a partir del 1 de enero del
2016, establece que para la estimación de dichas provisiones se deben considerar las
tasas de rendimiento de los bonos corporativos de alta calidad emitidos en un mercado
amplio y en la misma moneda y plazo en que se liquidarán dichas provisiones.
43
Moneda funcional –
La moneda funcional de la Compañía es el Dólar de los Estados Unidos de
América (U.S. dólar), el cual es la moneda de circulación en el Ecuador.
Bases de preparación –
Los estados financieros de Saludsa Sistema de Medicina Prepagada del
Ecuador S.A. han sido preparados sobre las bases del costo histórico tal como se
explica en las políticas contables incluidas más abajo. El costo histórico está basado
generalmente en el valor razonable de la contrapartida dada en el intercambio de los
activos.
El valor razonable es el precio que se recibiría por vender un activo o el valor
pagado para transferir un pasivo entre participantes de un mercado en la fecha de
valoración, independientemente de si ese precio es directamente observable o
estimado utilizando otra técnica de valoración.
Al estimar el valor razonable de un activo o un pasivo, la Compañía tiene en
cuenta las características del activo o pasivo que los participantes del mercado
tomarían en cuenta al fijar el precio del activo o pasivo a la fecha de medición.
Los importes de las notas a los estados financieros están expresados en miles
de U.S. dólares excepto cuando se especifique lo contrario.
Normas vigentes, establecidas en la Ley de Medicina Prepagada
Al 31 de diciembre del 2017, la Compañía aplicó las normas vigentes,
establecidas en la Ley Orgánica que regula a las compañías que financian
44
servicios de atención integral de salud prepagada a partir de octubre 17 2016 y
la Resolución No. 3782017-S de la Junta de Regulación Monetaria Financiera
a partir de mayo 22 de
2017, con respecto a la constitución de reservas de servicios prestados y
no reportados, reserva de servicios prestados y reportados y la reserva de
servicios
en curso. Los efectos de la aplicación de estas disposiciones son como
sigue:
Oficio No. SCVS-INMV-2017-00060421-OC –
El 28 de diciembre del 2017, la Superintendencia de Compañías, Valores y
Seguros publicó un oficio en el cual desarrolla un análisis del mercado bursátil en
el Ecuador respecto de los bonos corporativos. El mismo concluye que en el
Ecuador existe un mercado de bonos corporativos de alta calidad, cuyas
características pueden asociarse a un mercado amplio; razón por la cual, las tasas de
bonos corporativos ecuatorianos podrán ser utilizadas para descontar las
obligaciones por beneficios definidos en la aplicación de la NIC 19. Para el cierre de
los estados financieros de los años 2017 y 2016, la Compañía aplicó este criterio.
Saludsa se enfoca en prestar servicios de asistencia médica prepagada por
medio de convenios con doctores en todas las especialidades de la medicina los
cuales tienen sus consultorios privados y por medio de centros médicos asociados.
Los centros médicos de la red asociada a Saludsa brindan la atención
45
profesional y la infraestructura para atender todos los requerimientos de los clientes de
las diferentes líneas de servicio, individual, corporativo, oncológico y dental.
En los centros médicos los usuarios tienen acceso a las consultas en medicina
general y en especialidades, con el pago de un fee establecido que es casi el 10% del
valor a particulares., también acceden a los laboratorios de imagen y farmacia dentro
de los mismos centros lo que facilita la atención y ahorra tiempo del usuario.
.Se han establecido beneficios adicionales a los afiliados como una segunda
opinión médica, exámenes de laboratorio a domicilio y médicos a domicilio.
Dentro de las instituciones asociadas a la red de servicio de Saludsa están las
compañías farmacéuticas más grandes del país en las cuales hay convenio de copago
de las facturas del 20% de su valor en medicinas genéricas y 40% en medicinas de
marca, por parte del usuario.
46
Ilustración 17 Red Cero Trámites
47
Ilustración 18 Productos Saludsa Individuales
48
Ilustración 19 Precios Costa 2018
49
Ilustración 20 Adicionales
50
Las coberturas hospitalarias y ambulatorias son provistas por los hospitales y
clínicas de mejor nivel de atención y calidad certificadas, ubicados en todo el país y
están clasificados de acuerdo a los diferentes niveles que ofrece Saludsa para la
cobertura individual y corporativa de acuerdo a la elección de sus usuarios. Los planes
se estructuran en cuatro niveles que cubren montos anuales desde $15000 hasta $1
millón por persona.
Ilustración 21 Servicios Adicionales
51
La red médica de Saludsa cuenta con más de 1400 médicos privados afiliados
y además los clientes tienen la posibilidad de ser atendidos con libre elección de
médicos, centros médicos y hospitales que no están asociados a la Red Saludsa pero
se consideran los mismos valores y porcentajes proporcionales a los niveles de los
contratos tanto individuales como empresariales pool voluntario y empresarial.
Actualmente las empresas de asistencia médica privada buscan cubrir las
deficiencias de los planes básicos del sector público, desarrollando nichos de mercados
de asistencia médica y de vida, por edades y poder adquisitivo.
Es necesario seguir implementando cambios que favorezcan la atención médica
y que reflejen una óptima atención y resultados en cuanto a los tratamientos
ambulatorios empleados y hospitalizaciones requeridas.
La referencia de la empresa nacional de mayor cobertura, mayor rentabilidad y
líder en el mercado prestaciones de asistencia y servicio de medicina prepagada del
Ecuador, nos permite observar un panorama global de las medidas que toman las otras
empresas de prestaciones de medicina prepagada para adaptarse a la nueva
regulación.
Salud S.A. es la compañía de medicina prepagada más grande del país,
contando con proyección de asistencia en el exterior.
En el año 2016 la firma reportó ingresos por USD 151 millones y un margen de
utilidad de USD 19.6. En el 2017 su utilidad, luego de las acciones tomadas desde la
52
implementación de la nueva ley ascendió a USD 20 millones. (Ekos, Rentabilidad por
Empresas de medicina prepagada, 2018)
Sin embargo cabe destacar que un par de años antes al conocer el nuevo
proyecto de ley orgánica del sistema de salud privado, se vio confrontada a
reestructurar su visión del mercado y el nivel de asistencia que debía mantener aun
cuando éste cambio represente tomar decisiones de alto riesgo económico.
En ese año de la promulgación de la nueva ley que regula la asistencia médica
prepagada, el C.E.O. de la compañía reconocía que la empresa estaba siempre
dispuesta a la modernización por medio de la reforma de la ley hasta ese entonces
vigente, apoyando todo proyecto pero identificando también algunos detalles del
proyecto que incidirían preocupantemente tanto en los usuarios como en las
compañías prestadoras del servicio, obligando a cada compañía a un análisis del
resultado de entrar en este nuevo entorno legal.
La postura más importante de ésta nueva ley es la obligación de la empresa de
medicina prepagada de reembolsar al Estado por todas aquellas atenciones que los
usuarios privados también afiliados al seguro social, efectúen en los centros de la red
de asistencia médica pública.
No había ningún monto declarado oficialmente en el proyecto que estipule el
valor anual del reembolso por la gestión de atención a usuarios de ambos sistemas de
salud.
Al no existir dicha obligatoriedad tampoco estaban contemplados anteriormente
éstos costos operativos dentro de los precios de los contratos.
53
Esta obligación ausente antes de que se promulgue esta ley, por lo tanto, son
costos que no estaban incluidos en los precios.
Algunos usuarios pagan obligatoriamente al IESS por la cobertura médica y
deciden voluntariamente contratar planes de medicina prepagada para complementar
su cobertura del IESS, y usan las dos coberturas según la situación. Ahora las
empresas de medicina prepagada deben asumir el 100% de este costo según la nueva
ley y el IESS asume los costos fuera de la cobertura privada. Se espera que las
autoridades señalen los montos y la forma cómo hacer este pago. Solo entonces se
sabrá con certeza el impacto en la industria y sus consecuencias.
Nuestra razón de ser son nuestros clientes y estamos enfocados en servirles
con los mejores productos, servicios, tecnología, entre otros.
Debemos adaptarnos a las nuevas situaciones y seguir adelante, estamos muy
conscientes de nuestra responsabilidad con nuestros clientes, proveedores y la
sociedad. No puede ser de otra manera cuando trabajas en la salud. (Izurieta E. , 2017)
La Red Pública Integral de salud, conformada por el Ministerio de Salud Pública
y el IESS principalmente, recibe de acuerdo a la nueva ley orgánica el reembolso por
parte de las compañías de asistencia médica privada prepagada, por las atenciones
ejecutadas en sus centros de servicio público a los usuarios y sus beneficiarios de la
red pública y privada, tomando en cuenta el monto de cobertura del afiliado en la
empresa privada, hasta el cual puede brindar la atención.
54
Es decir, los gastos de atención de parte de los usuarios y beneficiarios de éstos
afiliados al IESS efectuados en cualquiera de los centros médicos de la entidad estatal,
deben ser asumidos por el servicio de asistencia médica pre-pagada, en caso de que
dicho usuarios también posean un seguro de asistencia médica prepagada privada a
nivel nacional, luego reembolsados al IESS según el monto del plan contratado en el
servicio de asistencia médica prepagada.
55
CAPITULO 3
METODOLOGIA
El enfoque cuantitativo es el resultado comparativo de las utilidades de los
últimos años en la empresa.
La modalidad de campo el área comercial y administrativa y el campo
bibliográfico entorno a los cambios de la ley orgánica, según los datos obtenidos en el
sector de empresas de medicina prepagada, de acuerdo a los resultados oficiales
otorgados por la superintendencia de compañías los cuales receptan los informes de la
empresa de servicio de asistencia médica prepagada.
La función de los datos cuantitativos es usar un enfoque exacto para recoger y
analizar los datos que han sido otorgados.
En general, es preciso y basado en los números. Uno de los propósitos de la
investigación cuantitativa es ser deductiva, en lugar de inductiva.
La investigación cuantitativa se basa en números. Esto puede hacer que sea
muy precisa, lo cual es importante cuando haces investigaciones en el campo de la
medicina.
Cuando se usa apropiadamente, los resultados de la investigación cuantitativa
se pueden generalizar. (Hernandez Sampieri, 2014)
La observación de la evolución de acciones tomadas en la empresa de
prestación de servicios médicos prepagados Saludsa me permite seguir la secuencia
de eventos desde la propuesta de la nueva ley, los cambios sugeridos por la entidad
estatal y las medidas estimadas por la empresa en el tiempo desde el inicio del
56
proyecto hasta los cambios ya efectuados conocidos y palpables en reportes
financieros a la Superintendencia de compañías valores y seguros y en el servicio de
atención de usuarios.
Todo el contexto va a reflejar la respuesta de adaptación al cambio y lo favorable
o no, de lo acatado por la empresa privada en cuanto al resultado obtenido para los dos
sectores de la red de atención médica, público y privado y la atención al usuario del
seguro médico.
Se elaboró una encuesta siguiendo la metodología Delphi, en la cual se busca
definir la afectación en la empresa de la nueva regulación de la ley orgánica de
medicina propagada.
Se define la técnica Delphi como un método de estructuración de un proceso de
comunicación grupal que es efectivo a la hora de permitir a un grupo de individuos, como
un todo, tratar un problema complejo.
Una metodología Delphi consiste en la selección de un grupo de expertos a los que
se les pregunta su opinión sobre cuestiones referidas a acontecimientos del futuro. Las
estimaciones de los expertos se realizan en sucesivas rondas, anónimas, al objeto de tratar
de conseguir consenso, pero con la máxima autonomía por parte de los participantes.
(Linstone, 1975)
Por lo tanto, la capacidad de predicción de la Delphi se basa en la utilización
sistemática de un juicio intuitivo emitido por un grupo de expertos.
Es decir, el método Delphi procede por medio de la interrogación a expertos con
la ayuda de cuestionarios sucesivos, a fin de poner de manifiesto convergencias de
opiniones y deducir eventuales consensos. La encuesta se lleva a cabo de una manera
57
anónima (actualmente es habitual realizarla haciendo uso del correo electrónico o
mediante cuestionarios web establecidos al efecto) para evitar los efectos de "líderes".
El objetivo de los cuestionarios sucesivos, es "disminuir el espacio intercuartil precisando
la mediana".
Para formular preguntas concernientes al tema de la respuesta de la empresa de
medicina propagada, se consultó con expertos en el tema, aplicando el método delphi
con ejecutivos de nivel gerencial.
58
Encuestas
Una encuesta se define como la recolección de datos en el marco de una
indagación para un estudio determinado mediante el uso de un cuestionario
estandarizado administrado por entrevistadores especialmente entrenados (en persona
o por teléfono) o distribuida (predominantemente por mail) a una muestra seleccionada
(por azar) de encuestados para que la auto completen. (Kuechler, 1998)
En base a este concepto y al objetivo de la investigación se planteó las
siguientes preguntas en la encuesta.
1. Considera usted que la implementación de las modificaciones de ley orgánica
de medicina prepagada serán implementadas por las compañías de
asistencia médica de forma:
( ) Impositiva ( ) Progresiva ( ) No conoce
2. La empresa cumple a cabalidad su razón de existencia en la sociedad?:
( ) Si ( ) No ( ) No se de lo que me pregunta
3. Considera que los objetivos de Saludsa al ser elaborados contemplan los
intereses de los clientes?:
( ) Si ( ) No ( ) No se
4. La nueva regulación legal de medicina prepagada implicará modificaciones
estructurales en los contratos?
( ) Si ( ) No ( ) No se
59
5. Llevarán estas nuevas modificaciones de contrato a terminar contratos
existentes?:
( ) Alta/Moderados SI ( ) Baja/Ninguna NO
6. En este nuevo escenario cual considera será la reacción más probable de los
clientes frente a sus contratos incrementados en precio:
( ) Renovaría el contrato con la empresa SI
( ) NO
7. Considera que la dirección gerencial de la empresa reformula
constantemente su ruta estratégica?
( ) Siempre ( ) Con mucha frecuencia ( ) Algunas Veces ( )
Nunca
8. Considera que Saludsa se enfoca a conservar el nicho de mercado actual o
expandir nuevos nichos?
( ) Nichos actuales ( ) Nuevos nichos
9. Considera que la percepción de los clientes con relación a la empresa es que
cumple con sus obligaciones legales y contractuales?
( ) Siempre ( ) Nunca
60
10. Con las condiciones del mercado cree que la empresa desarrolle la creación
de nuevos productos y servicios?
( ) Si ( ) No
Observación directa.
Mediante esta técnica se pretende levantar información que permita determinar
el efecto económico financiero en las compañía de medicina prepagada líder a nivel
nacional y la de mayor participación de activos y afiliados por más de 25 años, Salud
S.A.
Los objetivos involucran cifras, mientras que los subjetivos incluyen impresiones
(por ejemplo, la ansiedad que cierta actividad generó en el objeto). (Holmes)
La observación directa no intrusiva, basada en la observación de los estudios
realizados y los resultados obtenidos de parte de los diferentes departamentos internos
de análisis de la empresa, sin interferir ni interrumpir sus gestiones, permite tener un
resultado más objetivo, sin dejarse llevar por encuestas que pueden contener
resultados parcializados y no ser tan reales y confiables al tratarse de opiniones y
estimados de proyecciones.
Con los resultados obtenidos y la información proporcionada públicamente por la
empresa Saludsa a los medios de comunicación en los canales autorizados, se obtiene
una clara visión de la gestión implementada.
Esta gestión ha procurado satisfacer tanto los requerimientos de la autoridad
reguladora de la ley orgánica vigente como los intereses de la propia empresa y sobre
todo de quienes la sustentan, es decir los clientes afiliados a los servicios de medicina
61
prepagada a nivel nacional, sean estos nuevos clientes o ya existentes.
La compañía privada dedicó mayor atención al mercado de corporativos,
aquellos afiliados por medio de empresas que también registran afiliación al IESS, lo
cual implica una doble respuesta de atención por la utilización tanto del seguro público
como privado.
En el caso de que la prestación al usuario se origine en un centro de salud de la
red pública, y luego se haya efectuado en una institución de salud privada, y siempre
que haya mediado la respectiva derivación, las compañías que financian servicios de
atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de
asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar
a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas
atenciones, hasta el monto contratado.
Debido a lo anteriormente indicado, se produjo un impacto negativo en el
mercado tanto para los consumidores y generadores, afectando negativamente el
sector social.
Lo positivo para las empresas de medicina propagada privadas fue la reforma de
la aplicación tributaria, ya que para este sector ya está vigente la Ley de Incentivos
tributarios que permite deducir los gastos de los servicios de asistencia propagada de
sus colaboradores que la empresa les haya contratado, hasta el 100% de los reportes
de gastos.
Los empleadores restarán el 100% adicional de los gastos incurridos
directamente en el pago de seguros médicos privados y/o medicina prepagada
62
contratados a favor de la totalidad de la nómina de trabajadores, siempre que el valor
mensual individual de la prima no exceda los límites establecidos en la resolución
emitida por el SRI, en caso de superarlos, se excluirá del beneficio de la deducción
adicional al excedente. (Tax, 2017)
Análisis Ley De Medicina Prepagada
La primera medida que consideró la empresa líder del mercado de asistencia
médica prepagada, una vez aprobada la nueva ley reguladora de los servicios de
asistencia médica privados, fue el abandono del sector corporativo, el cual
representaba ingresos considerables pero con la nueva ley, se veía su estructura
afectada en sus costos y el precio que dejaba de ser ya una comodidad para las
empresas y sus empleados afiliados al seguro.
Esta postura sin embargo inquietó a la Superintendencia que controla el Poder
del mercado, derivada de la ley de control antimonopolio, para que no se efectúe esta
deserción de mercado y afecte a los usuarios corporativos.
Dado que hasta el término del año 2017 aun no se había estipulado un cobro
eficiente por parte de la entidad pública a las empresas de seguro médico prepagado,
por falta de gestión y comunicación, las empresas aún pudieron contabilizar sus
ingresos de utilidades con un valor que se registraba al alza de las mismas.
Se estimaba que las empresas de asistencia médica privadas deban restituir por los
servicios derivados de las atenciones en los centros de la red pública y las que eran luego
continuadas en los centros asociados, lo que podría representar un déficit financiero en las
instituciones.
63
Los márgenes de utilidad de los sectores público y privado eran bastante
diferenciados, sobre todo por los altos costos operacionales que la empresa estatal
debía gestionar, pero con la nueva reglamentación ya no tendrá la red pública que
encarar los gastos de los usuarios dentro de sus centros de atención pero que cuentan
con cobertura también de su símil privado.
La nueva legislación a las compañías prestadoras de seguros de asistencia
prepagada está en vigor y se destacan los puntos más importantes de los cambios
requeridos basados en irregularidades del servicio médico privado antes existente,
entre los que señalo:
1. Es contra la ley para que pueda ser negado el seguro debido a la edad avanzada
(artículo 20) (Registro Oficial, 2017)
2. Las tarifas de los contratos de asistencia médica no pueden incrementarse incluso si
la salud del usuario se deteriora. (Artículo 35 de la sección) (Registro Oficial, 2017)
3. La compañía de medicina prepagada deberá pagar por los gastos de emergencia
incluyendo servicios de ambulancia y cirugía médica de emergencia (artículo 15
apartado 5) (Registro Oficial, 2017)
4. El nuevo requisito para cubrir condiciones preexistentes puede representar un
riesgo mayor en caso que se restrinja el tiempo de carencia y se aumenten los montos
de cobertura.
5. La razón por la gente a menudo utilizaba el I.E.S.S. aunque tienen seguro privado no
es porque quieran recibir una atención médica de inferior calidad, sino porque sabían
64
las dificultades que se presentaban al momento de solicitar los reembolsos de gastos a
sus compañías de seguros.
6. En relación con el aspecto de la ley que obliga a las empresas privadas a reembolsar
al gobierno si sus miembros usan un hospital o centro médico ambulatorio estatal,
implica una negociación con el gobierno para aprobar las tarifas ya establecidas que
cobran por los servicios de asistencia prepagada y está claro que esta ley le da al
Estado ese nivel de autoridad reguladora.
7. Si las compañías de seguros llegaran a ser insolventes, es contra la ley usar dinero
público para rescatar a éstas compañías (artículo 12, último párrafo). Esto significa que
si la compañía de seguros cae en cualquier momento o por cualquier motivo, podría el
usuario quedarse desprotegido. Motivo por el cual la regulación exige también contar
con un capital reportado anualmente de un millón de dólares como uno de las garantías
de solvencia.
El contenido de la ley, y su aplicación y ejecución puede llegar a ser diferente de
lo planteado. Es por esto que las medidas estipuladas están consideradas a
implementarse progresivamente.
Lo más recomendable para las personas con disponibilidad de adquisición de
una asistencia médica propagada es según su poder adquisitivo ajustarse a la más
equivalente de su presupuesto y a medida que se incremente su nivel económico
contrate un nivel superior de mayor cobertura y mejores beneficios, considerando el
número de miembros de la familia para no dejarlos sin cobertura.
65
A pesar de los cambios necesarios en el mercado de asistencia médica privada,
se observa como en el año siguiente a la propuesta de la ley y una vez implementada,
el margen de población de los negocios corporativos tuvo un movimiento considerable
en los contratos y beneficios del servicio, como efecto de las nuevas medidas
establecidas.
En el año 2016 en que se inició el proyecto de ley las empresas aseguradoras
de medicina propagada contaban con 800.000 afiliados, 2’700.000 casos de atención al
año y facturaban 250 millones de dólares al año, según datos proporcionados por las
mismas empresas a las entidades reguladoras. Esto significaba un gran movimiento de
asegurados y servicios.
No obstante las afiliaciones y renovaciones antes de la nueva ley orgánica, se
hallaban restringidas por la siniestralidad, que es la frecuencia de eventos presentados
en un año, también eran limitados por la edad, pues al llegar a los 70 años de edad no
eran aptos para adquirir un seguro de asistencia médica prepagada y existía la
limitación de cobertura en preexistencias, que son las enfermedades diagnosticadas
previo a la adquisición de seguro que no eran cubiertas en algunos porcentajes o
incluso en su totalidad.
Las restricciones anteriores de las aseguradoras médicas privadas
representaban una discriminación a los clientes o posibles clientes, a pesar de contar
con los recursos y centros médicos de asistencia para este mercado. Por esta razón
tuvo que ser regulado este sistema que atentaba contra los usuarios directamente.
Hoy en día la cobertura de las preexistencias es una realidad, enmarcadas por la
regulación de la ley que estipula a partir de los 24 meses un monto de cobertura de 20
66
salarios básicos unificados en los contratos individuales, y en los contratos corporativos
disminuye el tiempo según el plan contratado ligado a la cantidad de empleados
incluidos, entre doce y seis meses de carencia para poder empezar la cobertura de los
20 salarios anuales asignados.
También la cobertura a personas mayores de 70 años representan un ingreso a
las empresas de medicina prepagada dado que al no haber límite de edad,
particularmente Saludsa ha visto incrementado sus ingresos aunque el riesgo de
siniestralidad es mayor, pero se equilibra con el precio superior de los contratos de
beneficiarios adultos mayores y no representan costo de pagos en comisiones al área
comercial.
El 4 de octubre de 2016, el entonces Presidente constitucional de la República
del Ecuador, respondió a las objeciones críticas de las compañías de asistencia médica
privada con respecto al proyecto de ley, expresando:
Hay gente afiliada a la medicina prepagada que probablemente vaya al IESS o
a un hospital público por lo que tales costos tienen que cubrirlo como si fuera un
hospital privado. Si las compañías privadas aducen que eso los llevaría a la
quiebra, entonces en sus planes de negocios están contemplando que parte de
sus clientes los atienda el Estado. (Correa, 2016)
Esta declaración resalta el criterio compartido por la Asamblea Nacional con
respecto a la cobertura del usuario, que se esperaba atribuir a las compañías de
medicina prepagada por tener afiliaciones de usuarios que también estaban aportando
a la red de medicina pública, derivando así los gastos de atención al sector privado y
67
obteniendo el beneficio de ser solventado todos los gastos de cada centro médico
público de atención en todo el país donde inicien tratamientos ambulatorios u
hospitalarios los usuarios de ambos seguros. .
Ilustración 22 Antes de la Ley Orgánica de Medicina Prepagada
La incorporación de nuevas cuentas al dar apertura al los segmentos antes
restringidos completa o parcialmente por las compañías de seguros privados, significó
también un incremento en los ingresos facturados, incluso más que lo estimado
contablemente.
68
Pero existen consecuencias de importancia a considerar como el incremento
también de el factor de siniestralidad medido por los ingresos monetarios de los
contratos con las cantidades reembolsadas a éstos usuarios de mayor riesgo, sobre
todo dentro de los planes corporativos.
Se tenía también el factor de la transición gubernamental que cambiaba de
período de mando presidencial, y la inestabilidad política que esto crea.
Se pueden sumar también algunos fugas de costos que se generan por los
centros médicos contratados para brindar el servicio a los usuarios del seguro médico
privado, por ejemplo en los servicios de hospital o ambulatorio donde se pueden dar
acuerdos entre médico y pacientes que conocen muy bien la operación de las
compañías de asistencia y buscan evadir responsabilidades para que las asuman la
empresa contratada, o los incentivos que empresas farmacéuticas acostumbran a
solicitar a en las negociaciones a favor de ellas.
En el sector corporativo se vislumbra un movimiento más marcado de las
consecuencias de la nueva ley orgánica. Los márgenes de rentabilidad eran
incompatibles con los ajustes necesarios en los contratos que tenían que alterar sus
beneficios y coberturas, contratos que tenían antigüedad corporativa, lo que implicaba
también diagnósticos preexistentes que afectaban a las personas cuyas empresas
decidieran no continuar con la cobertura de la compañía aseguradora privada, y
dejaron incluso a escoger y negociar internamente con los empleados la elección a
seguir o no afiliados y los márgenes de subsidio que aportaba la empresa a su
dependiente.
69
Sin embargo era importante crear una alternativa que implique la continuidad de
la afiliación así como apaciguar el impacto económico en la prestadora de servicios de
salud propagada, en el caso de Saludsa, una cantidad declarada de $65 millones de
dólares de pérdida.
Esto puede superarse con los contratos individuales y una nueva matriz o tabla
para el sector empresarial.
Observamos sin embargo en el sector de contratos individuales cómo la
estrategia de captación de clientes ejecutada por el área comercial y de marketing
establece a Saludsa en el primer puesto del mercado, no solo por el tamaño y acción
de su fuerza de ventas sino también por los servicios de altos estándares a los afiliados
y sus beneficiarios, mayor tiempo de respuesta en la atención y los reembolsos que
pueden incluso solicitarse por correo mediante foto de los documentos solicitados, red
cero trámites, es decir los copagos de parte de los afiliados directamente del porcentaje
estipulado para evitar el trámite de reembolsos importantes convenios de asociación
con centros médicos de calidad en todo el país, mejoras en las auditorías médicas y
control de gastos entre otros.
70
CAPITULO 4
RESULTADOS
Las nuevas medidas que contemplan la ley orgánica de salud prepagada,
puntualmente en lo concerniente al reembolso a la red pública de salud al usar sus
atenciones total o parcialmente por los usuarios que también poseen la asistencia
privada derivó en el alza de los precios de los productos privados para poder equiparar
lo que podría afectar el capital necesario para poder operar.
Pagarle al IESS provoca que se agote el monto cubierto de la empresa privada.
Si un usuario cuenta con un plan con cobertura privada de $15.000 y presenta un
siniestro que facture el mismo valor en un centro de la red pública, implica la
consumación total del monto y el no poder usar el servicio médico prepagado hasta el
siguiente período anual del contrato.
El impacto financiero de la ley de medicina prepagada ha provocado la
liquidación de siete empresas del sector y otras siete no han podido suscribir los
aumentos de capital (de al menos USD 1 millón) requeridos por la norma. Así lo señala
un comunicado, firmado por 17 compañías integrantes de la Asociación de Empresas
de Medicina Prepagada del Ecuador, publicado el 30 de octubre de 2017 dirigido al
presidente de la República, Lenin Moreno. (Negocios, 2017)
71
Desde que inició la propuesta de la nueva regulación a los servicios médicos
prepagados el mercado de atención médica privada tuvo un margen de disminución.
Algunas compañías pequeñas que no pudieron adaptarse a las exigencias como el
capital requerido y la proyección de gastos por reembolso que estimaron en los
siguientes períodos fiscales, derivó en la salida del sistema privado, pues no califican
según la Superintendencia de Compañías Valores Y Seguros.
72
73
Problema
Cómo incrementar negocios individuales y reducir negocios corporativos en la
comercialización de Saludsa, ante las nuevas regulaciones del seguro privado de
medicina propagada, considerando lo que causó está reforma regulada en la nueva ley
orgánica de medicina propagada y observando las causas y el efecto en los usuarios y
la empresa.
Causa
Adición de beneficios a los usuarios exigidos por ley, no hay ya discriminación
Restricción de asegurados con enfermedades preexistentes y adulto mayor además de
reducir el tiempo de carencia en la cobertura de maternidad y atenciones post parto
Efecto
Aumento de la necesidad del consumidor final de conocer los nuevos beneficios
Renegociación de contratos corporativos por el aumento de siniestralidad y renovación
disminuida de los contratos corporativos debido al incremento en costos.
Mejor planificación para adquirir un seguro para la cobertura de maternidad al cambiar
las carencias.
Los cambios establecidos en la ley orgánica, desde octubre del 2016, han
generado una reducción de este mercado, dado que causó la salida de varias
empresas que ya no están autorizadas por la Superintendencia de Compañías, Valores
y Seguros (Supercías) para operar.
74
El requerimiento operativo de un millón de dólares de capital suscrito juntamente
con el plazo de un año para reportarlo desde la vigencia de la normativa apresuró la
salida de las prestadoras de servicio de menor aporte del mercado.
La Súper Intendencia de Compañías Valores y seguros reportó el primer
bimestre del año en curso 18 compañías autorizadas operando, esto es siete menos
que en el último trimestre del periodo 2017.
Una de estas siete empresas inoperantes aún está en revisión en miras de
cumplir el requerimiento del capital, sin poder ejercer ninguna actividad comercial con
posibles usuarios.
Aunque no se habían especificado los parámetros de reembolsos, los efectos en
las empresas, entre ellas Saludsa, tuvo consecuencias marcadas como la pérdida de
renegociación de más de 500 contratos corporativos, rescindir parte de su personal
administrativo con las respectivas liquidaciones llegando a representar un monto de
$65 millones de pérdida.
Deben las compañías también solventarse según la ley con montos de reservas
por prestaciones de servicios, que son el 10% del valor del contrato anual del usuario
estimadas a ser compuestas éstas reservas hasta el año 2019.
La Súper Intendencia de Compañías Valores y Seguros aprueba los documentos
que establecen los montos a cobrar a los usuarios de cobertura contra riesgos, como
enfermedades catastróficas e incapacidades.
El control de calidad de las compañías de servicios médicos prepagados está
regido por la Agencia de Aseguramiento de Calidad de Servicios de Salud y Medicina
75
Prepagada (Acess), la cual faculta a través de un certificado de aprobación de
condiciones sanitarias, la comercialización de los planes y programas.
Es necesario llevar un control de calidad y servicio siento los mismos clientes los
referentes para evaluar individualmente a los médicos y los centros de servicio desde
su contacto hasta el término de la atención.
Además de las medidas mencionadas en la nueva ley de medicina propagada,
existe un nuevo proyecto que volvería a plantear cambios en la estructura financiera de
las compañías privadas, el cual involucra un cobro del IVA a los contratos que superen
los $150 dólares mensuales, considerando también el nivel económico de los usuarios
que estén en este rango.
Los cambios de montos de coberturas como los períodos de carencia, es decir
el tiempo estipulado desde el ingreso del contrato hasta inicio de cobertura sea
ambulatoria u hospitalaria, tanto en las preexistencias y los embarazos que antes de
ser reportados no cubrían las atenciones prenatales, lo cual ha significado un alza en
los precios de las primas pero un incremento de los servicios y ventajas que favorecen
a los usuarios y resulta en un bienestar que tiende a afiliar a más personas que se
favorecen de los beneficios, lo cual representa ingresos a la empresa de medicina
prepagada.
Hay un nuevo mercado que se ha creado por la disposición del gobierno
nacional del Ecuador por medio del ministerio de turismo, el cual publicó el requisito
para todos los extranjeros que se encuentran en el país y los que recién llegan, como
turistas y como residentes, de que obtengan un servicio de asistencia médica
prepagada, la cual no es muy común que la obtengan por medio de la seguridad
76
pública ya que son personas que tienen planeado residir en el país pero aun no
cuentan con trabajo ni capital requerido.
Ilustración 23 Rentabilidad 2015-2016
En el primer semestre del año anterior se registra el incremento notorio de
rentabilidad y participación en el mercado de asistencia médica prepagada por parte de
Saludsa, reflejando así la efectividad en las gestiones tomadas desde la presentación
en 2016 hasta el inicio de vigencia de la ley orgánica de servicios de asistencia médica
y seguros médicos.
77
La innovación de la tecnología a nivel global impulsó a la empresa a evolucionar
los servicios de asistencia médica y reembolsos mediante el uso de una app práctica y
sencilla de manejar, lo cual facilita el sistema de trámites de facturación y asistencia a
cualquier requerimiento de los usuarios, con la posibilidad de acceder a sus monto de
cobertura actualizado, envío de documentación para reembolsos, seguimiento de su
estado de requerimiento, generar citas médicas y agendar también con el Centro
Médico Veris, que es parte
del Grupo Futuro al cual pertenece Saludsa. Es una gran herramienta de agilidad en la
atención y proporciona seguimiento activo a toda necesidad.
Ilustración 24 Innovación Tecnológina en Servicio
78
En los últimos años, el mercado de seguros de medicina prepagada en Ecuador
aumentó entre 2016 y 2017 un 4.60% en su rentabilidad para la empresa privada
Saludsa. (SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS VALORES Y SEGUROS, 2018)
Ilustración 25 Rentabilidad 2017
(Ekos, Rentabilidad por Empresas de medicina prepagada, 2018)
Cifras del primer semestre de 2018 que confirman las buenas decisiones
tomadas por la gerencia de Saludsa y el buen desempeño de los departamentos en
general, destacándose el área comercial, de operaciones y de servicio al cliente así
como el departamento de marketing.
Entrevista
79
Una entrevista es un intercambio de ideas, opiniones mediante una conversación
que se da entre una, dos o más personas donde un entrevistador es el designado para
preguntar.
Todos aquellos presentes en la charla dialogan en pos de una cuestión
determinada planteada por el profesional. Muchas veces la espontaneidad y el
periodismo moderno llevan a que se dialogue libremente generando temas de debate
surgidos a medida que la charla fluye.
Una entrevista es recíproca, donde el entrevistado utiliza una técnica de
recolección mediante una interrogación estructurada o una conversación totalmente
libre; en ambos casos se utiliza un formulario o esquema con preguntas o cuestiones
para enfocar la charla que sirven como guía. Es por esto, que siempre
encontraremos dos roles claros, el del entrevistador y el del entrevistado (o receptor).
(Kuechler, 1998)
Que afectación generó la implementación de la nueva ley orgánica de medicina
prepagada en su área de trabajo, creó incertidumbre laboral?
Reestructuración de las estrategias de servicio y de contratos. Es la percepción de
la mayoría de encuestados, precisamente 25 de ellos han observado estos cambios
de estrategias dirigidas a captar nuevos clientes y atención a los ya ingresados.
- Me puede decir ¿Qué estrategia tiene para mantener su empresa motivada al
cambio?.
80
La mayoría de los entrevistados coinciden en un 90% que la información clara y
precisa que maneja la relación de las áreas gerenciales con sus empleados
posibilitan una excelente acogida a todos los cambios implementados.
- Cómo le ha afectado la normatividad y estándares de la nueva regulación
legal?
El 100% coincide en que la unidad de esfuerzos y la transparencia de resultados ha
generado una confianza y buena acogida a éste y cualquier cambio que ser presente.
La información brindada en esta encuesta es de carácter confidencial y solo con
propósitos académicos, solo será utilizada para los propósitos de investigación.
Agradezco su colaboración.
81
Encuestas
1. Considera usted que la implementación de las modificaciones de ley orgánica
de medicina prepagada serán implementadas por las compañías de
asistencia médica de forma:
( ) Impositiva ( ) Progresiva ( ) No conoce
El 70% de los 30 encuestados manifiestan que la implementación debe ser
progresiva y así lo debe también considerar el estado.
Ilustración 26 Implementación de Ley
2. La empresa cumple a cabalidad su razón de existencia en la sociedad?:
( ) Si ( ) No ( ) No se de lo que me pregunta
De los 30 encuestados el 100% manifiesta que la empresa cumple con la
responsabilidad social.
IMPLEMENTACION DE LEY
IMPOSITIVA
PROGRESIVA
NO CONOCE
82
Ilustración 27 Responsabilidad Social
3. Considera que los objetivos de Saludsa al ser elaborados contemplan los
intereses de los clientes?:
( ) Si ( ) No ( ) No se
De los 30 encuestados el 80% considera que los objetivos son también la
satisfacción de sus clientes, 15% piensan que no, 5% no lo sabe
Ilustración 28 Clientes en Objetivos
4. La nueva regulación legal de medicina prepagada implicará modificaciones
estructurales en los contratos?
( ) Si ( ) No ( ) No se
De los 30 encuestados el 74% piensa que si, el 18% que no y el 8% no lo sabe
Responsabilidad Social
SI
NO
NO CONTESTA
CLIENTES COMO OBJETIVOS
SI
NO
NO SABE
83
Ilustración 29 Cambios en Contratos 5. Llevarán estas nuevas modificaciones de contrato a terminar contratos
existentes?:
( ) Alta/Moderados SI ( ) Baja/Ninguna NO
El 81% de los 30 encuestados opinan que si afectarán los nuevos contratos,
19% que no
Ilustración 30 Terminación de Contrato
6. En este nuevo escenario cual considera será la reacción más probable de los
clientes frente a sus contratos incrementados en precio:
( ) Renovaría el contrato con la empresa SI
( ) NO
CAMBIOS EN CONTRATOS
SI
NO
NO SABE
TERMINACIÓN DE CONTRATOS
SI
NO
84
El 77% de los 30 encuestados opinan que si se mantienen los contratos de los
clientes y el 23% opina que no se renovarán
Ilustración 31 Renovaciones Contratos
7. Considera que la dirección gerencial de la empresa reformula
constantemente su ruta estratégica?
( ) Siempre ( ) Con mucha frecuencia ( )Algunas Veces (
)Nunca
El 90% de los 30 encuestados opinan que si siempre se formulan nuevas rutas
estratégicas de servicio y producción, el 5% con mucha frecuencia y 5% algunas veces
Ilustración 32 Estrategias Nuevas
RENOVACION DE CONTRATOS
1er trim.
2º trim.
Estrategias Nuevas
SIEMPRE
CON FRECUENCIA
ALGUNAS VECES
NUNCA
85
8. Considera que Saludsa se enfoca a conservar el nicho de mercado actual o
expandir nuevos nichos?
( ) Nichos actuales ( )Nuevos nichos
Ilustración 33 Nichos de Mercado
El 60% de los 30 entrevistados opina que la empresa se dedica más a los nichos
actuales y el 40% opina que el mayor interés recae sobre los nuevos nichos
9. Considera que la percepción de los clientes con relación a la empresa es que
cumple con sus obligaciones legales y contractuales?
( ) Siempre ( )Nunca
El 88% opina de los 30 encuestados que Saludsa si cumple con todas sus
obligaciones siempre, el 12% opina que no lo hace.
NICHOS DE MERCADO
ACTUALES
NUEVOS
86
Ilustración 34 Obligaciones
10. Con las condiciones del mercado cree que la empresa desarrolle la creación
de nuevos productos y servicios?
( ) Si ( )No
El 76% de los 30 encuestados opina que se desarrollarán nuevos productos y
servicios, el 24% opina que no habrá cambios.
Ilustración 35 Nuevos Productos y Servicios
CUMPLIMIENTO OBLIGACIONES LEGALES Y
CONTRACTUALES
SIEMPRE
NUNCA
NUEVOS PRODUCTOS Y SERVICIOS
SI
NO
87
CONCLUSIONES
La medicina prepagada nacional es un servicio indispensable para la
salvaguardia de la salud pública y los intereses tanto personales como corporativos,
pues al tener cubierta la salud del individuo, su entorno familiar y laboral se verá
recompensado con la presencia activa y productiva al disminuir los casos de
ausentismo y las pérdidas que éstos representan.
Adquirir un seguro médico es económicamente preventivo y responsable ante la
cantidad de eventos inesperados que ocurren diariamente, pero la responsabilidad de
parte de las empresas prestadoras de servicios médico y las que brindan cobertura de
medicina prepagada, hace que sea una prioridad el establecer las negociaciones
adecuadas con el universo de Centros Médicos, entidades financieras y profesionales
de la Salud.
Cada compañía de asistencia de medicina propagada debe tomar en cuenta
tanto las necesidades y limitaciones del mercado como la estructura administrativa y
financiera de cada compañía aseguradora para poder sustentar los requerimientos de
la legislación ecuatoriana de medicina prepagada, al mismo tiempo que responde a la
cobertura estipulada en los contratos con cada individuo y entidad corporativa.
El incremento de clientes y su fidelización podrá permitir mejorar
progresivamente la atención y beneficios que se les puedan brindar, a través de los
canales de atención médica y las políticas contempladas por la compañía sobre el
88
seguimiento de los servicios y reportes de auditoría médica en toda la red de
asistencia.
Se debe tomar en cuenta los riesgos que pueden presentarse al ajustar las
pólizas en los nuevos servicios que antes no se cubrían sin incrementar el precio a los
clientes. Entre los cambios de estructura que representaron gran atención a la gerencia
fue el de transformar los servicios corporativos que antes existían a una propuesta que
ha tenido acogida como lo son los planes pool y empresariales que permiten manejar
cifras diferenciales según la cantidad de empleados y el nivel adquisitivo de cada
individuo dentro de las empresas a la que son dependientes.
El segmento individual de medicina prepagada de la compañía Salud S.A.
representa la mayor cantidad de ingresos para la empresa por lo que ha sido
ampliamente trabajado por los diferentes departamentos de asistencia médica y de
servicios de centro de atención.
Se ha procurado participar a los usuarios de todos los cambios y beneficios que
hasta hoy se están efectuando en la red de atención privada, para reforzar la fidelidad
del cliente con la marca que se esmera en la calidad del servicio. Esta actitud
representa el incremento de las utilidades y rentabilidad de la empresa.
Sin embargo a pesar de estas medidas y regulaciones, se ha comprobado que
aun habiendo tomado medidas contundentes de terminar contratos corporativos al
2016, Saludsa pudo crear otra figura para no descuidar éste mercado empresarial.
La nueva figura de los pool empresariales, los cuales se clasifican según el
porcentaje de afiliados por parte de la empresa, desde un mínimo de cinco personas
89
hasta un plan que requiere el 80% de los dependientes que también estén asegurados
al IESS. Con esta estrategia Saludsa incrementó su utilidad en un año y subió 9 puntos
en su rentabilidad del año 2017.
Saludsa replantea su mercado empresarial con las opciones de Pool Empresarial y
Voluntario
Ilustración 36 Pool Empresarial
90
Ilustración 37 Carencias Pool Empresarial
Ilustración 38 Montos Cobertura Pool Empresarial
91
Ilustración 39 Financiamiento Coberturas
Ilustración 40 Pool Voluntario
92
Ilustración 41 Cobertura Voluntario
93
RECOMENDACIONES
Contribuye sin duda al incremento de la rentabilidad la innovación de su
producto estrella que es el mercado de contratos individuales y el mayor nivel de
control de calidad a los prestadores de servicios médicos asociados.
Por estas razones es la empresa líder de asistencia en servicios de medicina
prepagada nacional con el 35% de participación del mercado de entre 15 empresas.
La adaptación a los cambios obligados por la nueva ley de medicina prepagada
vigente ha tenido resultados favorables para la compañía.
Han aumentado las ventas en el segmento de individuales, debido a las nuevas
coberturas que benefician a los clientes y por el cese de contratos corporativos, cuyos
beneficiarios se cambiaron a contratos individuales.
El mercado potencial aumenta por la ampliación de cobertura a los diferentes
segmentos.
Incentivar a los empleados con premios por cumplimiento, reuniones de
integración, eventos y planes de estudio y diplomados de parte de la empresa crea una
relación de dependencia sostenible y fructífera en la cual todos son los beneficiados,
sin olvidar al principal motivador de cualquier gestión de comercialización de la marca y
sus productos, el cliente afiliado a Saludsa.
94
La relación con el cliente, la excelencia de servicio y los programas sociales
también hacen de la empresa número uno en el mercado Ecuatoriano y reconocida
internacionalmente tanto por su rentabilidad como por sus estrategias e innovaciones
en servicio es lo que crea una sólida fidelidad del cliente y la percepción de la empresa
en el mercado nacional.
95
En la figura vemos la posición registrada en el año 2017 de los dos años
anteriores y el ascenso de 9 puestos con respecto al año anterior, variación anual de
0.5% en ingresos, 0.2% de variación en utilidades y 4.3% en variación de impuestos
expresados en millones de dólares. (SUPERCIA, 2017)
Saludsa en el ranking de las mejores 1000 empresas en el Ecuador se ubica en
el puesto 91, y en el top 8 de las empresas de asistencia médicas siendo la número
uno en el mercado nacional de asistencia de medicina prepagada.
Ilustración 42 Ranking Ekos 2017
96
REFERENCIAS
Bibliografía
ACTUARIA. (11 de mayo de 2017). www.actuaria.com.ec. Obtenido de
https://actuaria.com.ec/efectos-financieros-ley-medicina-prepagada
Asamblea Nacional del Ecuador, 2. (2016). Registro oficial 863.
Cabrera, D. (2017). Medicina prepagada, causas y efectos 2017-2018. Redaccion
medica .
Carvajal. (s.f.). Metodología de la investigación. (17ª edición). .
COMERCIO, D. E. (7 de octubre de 2016).
:http://www.elcomercio.com/actualidad/saludsa-clientes-corporativos-medicina-
prepagada.html.
Comercio, D. E. (13 de julio de 2018). Actualidad. Ecuador exigirá seguro médico a
extranjeros.
Comercio, D. E. (21 de mayo de 2018). mercado de salud prepagada se contrajo.
Actualidad.
Comercio, E. (2016). Rafael Correa. Medicina Pregagada.
Comercio, E. (31 de octubre de 2017). elcomercio.com. Obtenido de
https://www.elcomercio.com/actualidad/empresas-medicina-prepagada-
liquidacion-iess.html
Comercio, E. (21 de mayo de 2018). Mercado de medicina prepagada se contrajo. Se
contrajo mercado de medicina prepagada.
97
Correa, R. (2016). El Comercio. Obtenido de
http://www.elcomercio.com/actualidad/saludsa-clientes-corporativos-
medicinaprepagada.
Ekos, R. (2018). Rentabilidad por Empresas de medicina prepagada. Ekos.
Ekos, R. (2018). Rentabilidad por Empresas Medicina Prepagada. Ekos.
Hernandez Sampieri, F. B. (2014). Metodología de la investigación . McGraw Hill.
Holmes, D. O. (s.f.). link.springer.com.
Hora, L. (2016). www.lahora.com.ec. Obtenido de
https://lahora.com.ec/noticia/1101992853/suspenden-contratos-corporativos-de--
medicina-prepagada
IESS. (2001). Ley de seguridad social. Art.1.
Iess. (abril de 2018). www.iess.gob.ec.
Izurieta. (8 de octubre de 2016). Diario El Universo. El Universo Salud reorienta
negocios.
Izurieta, E. (2017). Empresas de seguros de salud. Ekos.
Kuechler, M. (1998). En M. Kuechler.
Linstone, H. T. (1975). Método Delphi. En L. Harold, Metodo Delphi Tecnicas y
Aplicaciones. Paperback.
Marín Villada, A. L. (2011). En A. L. Marín Villada, Metodología de la Investigación y
formulación de proyectos estadísticas y probabilidades. Kindle Edition.
Ministerio de Salud Pública. (2014). Obtenido de https://www.salud.gob.ec/sistema-
publico-de-salud-en-ecuador-en-puesto-20-a-nivel-mundial/
98
Ministerio de Salud Pública. (23 de junio de 2017). Obtenido de
https://www.salud.gob.ec/ecuador-recibe-prestigioso-premio-mundial-de-las-
naciones-unidas-por-su-red-publica-integral-de-salud/
Nacional, A. (2010). Registro oficial.
Negocios, R. (31 de octubre de 2017). Siete firmas de salud prepagada ya se
liquidaron. El Comercio.
OMS. (Febrero de 2005). Obtenido de
http://www.who.int/bulletin/volumes/83/2/127.pdf?ua=1
Organización Mundial de la Salud. (2000). Obtenido de http://www.who.int/es/
Registro Oficial. (17 de octubre de 2016). Agencia de la Calidad de Aseguramiento de
los Servicios de Salud y Medicina Prepagada. Obtenido de
http://www.calidadsalud.gob.EC/wp-content/uploads/2017/08/Ley-Organica-
medicina-prepagada.pdf
Registro Oficial. (13 de abril de 2017). Obtenido de
https://www.registroficial.gob.ec/index.php/registro-oficial-
web/publicaciones/suplementos/item/9080-suplemento-al-registro-oficial-no-
984.html
Ruth Lucio, N. V. (2011). Salud Pública de México. Obtenido de
http://saludpublica.mx/index.php/spm/issue/view/285/showToc
Saludsa. (2018). Contrato de prestaciones de servicios de atención integral de Salud
Prepagada. Guayaquil.
Subía, N. M. (13 de abril de 2017). Decreto Ejecutivo No. 1355, publicado en el
Registro Oficial el jueves 13 de abril. Obtenido de nmslaw:
99
https://www.nmslaw.com.ec/entra-en-vigencia-la-totalidad-de-la-ley-de-medicina-
prepagada-junto-a-su-reglamento/
SUPERCIA. (2017). Rankin top 100. Ekos, 132.
SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑIAS VALORES Y SEGUROS . (2018). Obtenido
de https://appscvs.supercias.gob.ec/portaldedocumentos/index.zul
SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS VALORES Y SEGUROS. (2018).
Tax, A. (2017). ey.com. Obtenido de https://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/ey-
tax-alert-comparativo-reglamento-aplicacion-ley-organica-incentivos-
tributarios/$FILE/ey-tax-alert-comparativo-reglamento-aplicacion-ley-organica-
incentivos-tributarios.pdf
Universo, E. (5 de abril de 2018). Política.
Vásconez, D. C. (2017). Medicina Prepagada, causas y efectos 2017-2018. Redacción
médica.
WHO. (2000). Obtenido de http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf?ua=1
100
APENDICE APENDICE I
LEY ORGÁNICA DE REGULACION DE COMPAÑIAS QUE FINANCIEN SERVICIOS
DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD PROPAGADA Y SEGUROS DE COBERTURA
DE ASISTENCIA MÉDICA.
Fuentes de financiamiento
Para el cumplimiento de su objeto social las compañías que financien servicios de
atención integral de salud propagada deben tener:
1.- Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas;
2.- Aportes o cuotas de los afiliados; y,
3.- Empréstitos y más medios de financiamiento societario.
Normas:
Constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención
integral de salud propagada
Regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios
Fijar las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes
y contratos de atención integral de salud propagada, y de seguros en materia de
asistencia médica
Determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de
controversias
101
Aplica a todas las actividades que desarrollen:
Compañías que financien servicios de atención integral de salud propagada
Compañías de seguros de asistencia médica
Requisitos mínimos para la constitución de las compañías:
Capital social
mínimo
Un millón de dólares (USD 1’000.000)
Plazo de duración
del contrato social
No podrá ser menor a 50 años
102
Regímenes de
solvencia,
patrimonio,
reservas técnicas
y provisiones
Deberán mantener en todo tiempo requerimientos de solvencia,
sobre la base de patrimonio técnico, inversiones obligatorias, así
como reservas técnicas constituidas y contabilizadas, calculadas
por actuarios calificados, que comprenderán:
Reservas de servicios prestados y no reportados: corresponde al
monto reservado en el balance de las compañías para cumplir
con el costo último estimado de atender todas las reclamaciones
derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del
balance mensual o cierre de ejercicio económico, han sido
avisados (incluyendo ajustes de reserva derivados de eventos
ocurridos y no suficientemente reportados)
Reservas de servicios prestados y reportados: corresponde al
monto reservado para cumplir con el costo último total estimado
de atender todas las reclamaciones de los servicios que han
incurrido y han sido reportados
Las demás que determina la Superintendencia de Compañías
Valores y Seguros
103
Funcionamiento
Deberán obtener la respectiva autorización de la
Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros
Fuentes de
financiamiento
Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y
reservas
Aportes o cuotas de los afiliados
Empréstitos y más medios de financiamiento. Se prohíbe la
utilización de recursos públicos
104
La Ley además dispone que las compañías que financien servicios de atención
integral de salud prepagada y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de
asistencia médica deberán estar en capacidad de asumir los costos de servicios de
salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, así como de asumir
directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, en los ámbitos señalados por la ley.
Entre los 18 ámbitos que la Ley señala, destacan:
Garantía de cobertura a la mujer embarazada, al adulto mayor, a las personas con
discapacidad
Garantía de atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias con
cobertura total; así como crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con
el plan contratado
Garantía de atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura establecida en
la ley
En las prohibiciones expresas destaca la prohibición de que las compañías se
nieguen a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes,
condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género, o edad.
De la prestación de servicios de salud y de los usuarios
Las compañías que financien servicios de atención integral de salud propagada
y de las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica serán
responsables subsidiarias, en los ámbitos civil y administrativo, respecto de los
perjuicios que se originen por deficiencias de calidad en la prestación de los servicios
105
de salud contratados bajo la modalidad cerrada, y en la parte que corresponda de la
modalidad mixta.
Procedimiento para la sustanciación de reclamos en el ámbito administrativo
En caso de controversia, las partes deberán procurar solucionarlas de modo
directo, para lo cual, la parte perjudicada planteará una queja por escrito a la otra,
dentro del término de 7 días de negativa a cubrir el financiamiento de prestaciones
sanitarias, o incumplimiento contractual.
Si dentro del término de 8 días posteriores a la presentación de la queja, no se
llegare a una solución amistosa, la parte perjudicada podrá plantear el reclamo
administrativo correspondiente, y otras acciones judiciales a que hubiere lugar.
Estos se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, y de versar la
controversia sobre asuntos sanitarios, deberán contar con dictamen obligatorio de la
Autoridad Sanitaria Nacional. En caso de haber apelación, ésta la conocerá el
Superintendente de Compañías, Valores y Seguros.
El incumplimiento de lo resuelto en sede administrativa, una vez que haya
causado estado, será causal de disolución y liquidación forzosa, si se identifica la
existencia de delitos, se remitirá el expediente a la Fiscalía General del Estado para
que ejerza la acción penal
Las sanciones a imponerse en sede administrativa son:
Multa
Disolución
106
La Autoridad Sanitaria Nacional y la Superintendencia de Compañías, Valores y
Seguros ejercerán jurisdicción coactiva para la recaudación de las multas. (Subía,
2017)
Primera instancia, Unidad administrativa autorizada.
Procedimiento:
Ilustración 43 Procedimiento Autoridad Administrativa
Segunda instancia: Ministerio de Salud.
Procedimiento:
107
Ilustración 44 Procedimiento Ministerio de Salud
Saludsa Sistema de
Medicina Prepagada
del Ecuador S.A.
Información Financiera Suplementaria por el Año Terminado el 31 de Diciembre del
2017 e Informe de los Auditores Independientes
108
INFORME DE LOS AUDITORES INDEPENDIENTES
A los Señores Accionistas y Junta de Directores de Saludsa Sistema de
Medicina Prepagada del Ecuador S.A.:
Opinión
Hemos auditado los estados financieros de Saludsa Sistema de Medicina
Prepagada del Ecuador S.A., que comprenden el estado de situación financiera
al 31 de diciembre del 2017 y los correspondientes estados de resultado integral,
de cambios en el patrimonio y de flujos de efectivo por el año terminado en esa
fecha, así como las notas a los estados financieros que incluyen un resumen de
las políticas contables significativas y hemos emitido nuestro informe sin
salvedades con fecha febrero 24 del 2018. La Información Financiera
Suplementaria incluida en el Anexo adjunto ha sido sometida a los
Deloitte Deloitte & Touche Ecuador Cía. Ltda. Av.
Amazonas N3517
Telef (593 2) 381 5100 Quito - Ecuador
Tulcán 803
Tel: (593 4) 370 0100
109
procedimientos de auditoría aplicados en nuestra auditoría de los estados
financieros de la Compañía por el año terminado el 31 de diciembre del 2017.
En nuestra opinión, la Información Financiera Suplementaria de la
Compañía incluida en el Anexo adjunto al 31 de diciembre del 2017, está
preparada, en todos los aspectos materiales, de conformidad con las
disposiciones establecidas por la Superintendencia de Compañías, Valores y
Seguros del Ecuador y por la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera.
Fundamentos de la opinión
Nuestra auditoría fue efectuada de acuerdo con Normas Internacionales de
Auditoría - NIA. Nuestras responsabilidades de acuerdo con las referidas normas
se describen más adelante en este informe en la sección "Responsabilidades del
Auditor en Relación con la Auditoría de la Información Financiera Suplementaria".
Somos independientes de la Compañía de conformidad con los
requerimientos de ética que son aplicables para nuestra auditoría de la Información
Financiera Suplementaria en Ecuador, y hemos cumplido las demás
responsabilidades de ética de conformidad con dichos requerimientos. Consideramos
que la evidencia de auditoría que hemos obtenido es suficiente y apropiada para
proporcionar una base para nuestra opinión.
Asunto de énfasis - base contable y restricción de distribución
La información financiera suplementaria mencionada en el primer párrafo ha
sido preparada sobre la base de las normas, prácticas contables y disposiciones
específicas establecidas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros
110
del Ecuador, las cuales difieren de las Normas Internacionales de Información
Financiera - NIIF. La Información Financiera
Suplementaria adjunta es preparada por la Compañía, en cumplimiento de las
disposiciones establecidas en la Sección III, Artículo 6, Anexo 1 de la Constitución
de Reservas de la de Resolución No. 378-2017-S de la Junta de Política y
Regulación Monetaria y Financiera. Nuestra opinión no es modificada con
respecto a este asunto.
Del-T se refiere a Deloitte Touche Tohmatsu United, sociedad privada de
responsabilidad limitada en al Reino Unido, y a su red de firmas miembro, cada
una de ellas corno una entidad legal única e independiente. Conozca en
www.deloitte.com.ec la descripción detallada de la estructura legal de Deloitte
Touche Tohmatsu United y sus firmas miembro. Member of Deloitte Touche
Tohmatsu (Deloitte &Touche Ecuador Cia, Ltda.)
Este informe se emite únicamente para información y uso de Accionistas y
Miembros de la Junta de Directores de Saludsa Sistema de Medicina Prepagada
del Ecuador S.A. y para su presentación a la Superintendencia de Compañías,
Valores y Seguros del Ecuador en cumplimiento de las disposiciones emitidas por
esta entidad de control; por lo tanto, no podrá utilizarse para ningún otro propósito ni
ser distribuido a otras partes.
Responsabilidad de la administración por la Información Financiera
Suplementaria.
La Administración es responsable por la preparación de la Información
Financiera Suplementaria de acuerdo con las normas, prácticas contables y
111
disposiciones específicas establecidas por la Superintendencia de Compañías,
Valores y Seguros del Ecuador, y del control interno determinado por la
Administración como necesario para permitir la preparación de la Información
Financiera Suplementaria libre de errores materiales, debido a fraude o error.
La Administración y el Directorio de la Compañía son responsables de la
supervisión del proceso de reporte de la Información Financiera Suplementaria de
la Compañía.
Responsabilidad del auditor en relación con la Información Financiera
Suplementaria.
Nuestro objetivo es obtener una seguridad razonable de si la Información
Financiera Suplementaria está libre de errores materiales, debido a fraude o
error, y emitir un informe de auditoría que incluya nuestra opinión. Seguridad
razonable es un alto grado de seguridad, pero no garantiza que una auditoría
realizada de acuerdo con Normas Internacionales de Auditoría (NIA) detectará
siempre un error material cuando éste exista. Errores pueden surgir debido a
fraude o error y son considerados materiales si, individualmente o en su conjunto,
pueden razonablemente preverse que influyan en las decisiones económicas que los
usuarios toman basándose en la Información Financiera Suplementaria.
Como parte de una auditoría efectuada de conformidad con las Normas
Internacionales de Auditoría, aplicamos nuestro juicio profesional y mantenemos una
actitud de escepticismo profesional durante toda la auditoría. También:
Identificamos y evaluamos los riesgos de error material en la Información
Financiera Suplementaria, debido a fraude o error, diseñamos y ejecutamos
112
procedimientos de auditoría para responder a dichos riesgos y obtenemos evidencia
de auditoría suficiente y adecuada para proporcionar una base para nuestra
opinión.
El riesgo de no detectar un error material debido a fraude es más elevado que
en el caso de una incorrección material debido a error, ya que el fraude puede
implicar colusión, falsificación, omisiones deliberadas, manifestaciones
intencionadamente erróneas o vulneración del control interno.
Obtenemos conocimiento del control interno relevante para la auditoría con el
fin de diseñar procedimientos de auditoría que sean apropiados en las
circunstancias, pero no con el propósito de expresar una opinión sobre la efectividad
del control interno de la Compañía.
Evaluamos si las políticas contables aplicadas son apropiadas y si las
estimaciones contables y la correspondiente información revelada por la
Administración es razonable.
113
Comunicamos a los responsables de la Administración de la Compañía
respecto a, entre otros asuntos, el alcance y el momento de realización de
la auditoría planificada y los hallazgos signif icativos, así como cualquier
deficiencia signif icativa de control interno que identif icamos en el
transcurso de la auditoría.
114
Quito, febrero 24, 2018 Registro No.019
Adriana Loaiza Socia
Licencia No. 17-641
115
SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A. ANEXO
1
(1 de 4)
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN UTILIZADA EN EL CÁLCULO DE LAS
RESERVAS TÉCNICAS
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2017
De acuerdo con lo establecido en las disposiciones vigentes en la Ley y lo
establecido por la Junta de Regulación Monetaria y Financiera mediante resolución
No. 378-2017-S "Normas sobre el régimen de reservas técnicas" expedida en mayo
22 del 2017, a continuación, se presenta un resumen de la información utilizada en
el cálculo de las reservas:
Reserva de servicios prestados y no reportados
Para el año 2017, la Compañía constituye la mencionada reserva para los
productos corporativos, individuales, oncológicos y pool en los plazos establecidos en
la Ley de Medicina Prepagada (tres años). De acuerdo a la resolución, el cálculo
de esta reserva deberá contemplar la estimación de todos los servicios, que habiendo
sido prestados aún no han sido reportados; los gastos de la liquidación de los
mismos a fin de reflejar el gasto total en que incurrirá la Compañía por las
obligaciones derivadas del plan contratado y, los ajustes de reserva derivados de
servicios prestados y no suficientemente reportados.
116
La reserva de servicios prestados y no reportados es estimada por un
actuario calificado por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
Saludsa Sistema de Medicina Prepagada del Ecuador S.A. contrató a Actuaria
Consultores Cía. Ltda.
La Compañía estimó la reserva bajo dos metodologías: Chain Ladder y metodología
alterna. Metodología Chain Ladder
Saludsa Sistema de Medicina Prepagada del Ecuador S.A. cuenta con una base
adecuada y suficiente para la estimación de la reserva bajo la metodología exigida
por la normativa vigente: "triángulos de siniestralidad" en la versión conocida como
"Chain Ladder", esta es aplicada para la mayoría de sus productos.
Para la aplicación de esta metodología se requieren los datos de por lo menos
doce meses de observación. Para el año 2017, el Actuario utilizó la información de
enero a diciembre 2017.
Con esta información se determinó lo siguiente:
Mes de ocurrencia - Período mensual en que se produjo un reclamo.
Período de diferimiento - Número de meses transcurridos desde la ocurrencia del
siniestro hasta la presentación del reclamo a la Compañía. La normativa menciona
que, si la fecha de presentación comparada con la fecha de pago es superior a 45
días, el período de diferimiento será igual al número de meses transcurridos desde
la fecha de ocurrencia y la fecha de pago. A continuación, se realizó lo siguiente:
Matriz de servicios prestados registrados - Esta matriz está constituida por los montos de
los servicios de siniestros prestados o pagados.
117
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN UTILIZADA EN EL CÁLCULO DE LAS
RESERVAS TÉCNICAS
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2017
Matriz de servicios prestados registrados acumulada –
A partir de la matriz anterior, se construye una matriz de servicios prestados
acumulados de forma horizontal.
Factores de cadencia de siniestralidad Chain Ladder - Estos factores miden la
variación promedio de los registros y pagos por servicios prestados comparando el
mes con mayor diferimiento respecto al mes anterior.
Proyección de siniestralidad - Esta matriz presenta los valores acumulados de pagos
de servicios prestados.
De acuerdo a la metodología antes detallada, se presenta el resumen de la
estimación de la reserva IBNR:
SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A. ANEXO 1 (2 de 4)
118
Tabla 2 Proyección de Siniestralidad 2017 Proyección de Matriz de servicios
Valor
Meses siniestralidad acumulados reserva ...(en U.S. dólares)... Enero 5,601,255 5,601,255 Febrero 4,754,969 4,754,922 47 Marzo 5,898,999 5,898,876 123 Abril 4,895,095 4,894,988 107 Mayo 5,389,150 5,389,009 141 Junio 5,645,805 5,645,060 745 Julio 5,055,856 5,054,546 1,310 Agosto 5,386,661 5,381,909 4,752 Septiembre 5,021,686 5,009,039 12,647 Octubre 5,075,375 4,943,488 131,887 Noviembre 5,381,262 4,937,998 443,264 Diciembre 4.735,292 3,268,892 1.466,400 Total 62,841,405 2,061,422
119
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN UTILIZADA EN EL CÁLCULO DE LAS
RESERVAS TÉCNICAS
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2017
Metodología alterna servicios prestados y no reportados
Existen otros productos corporativos y grupales que por su modelo de
negocio actualmente no se puede obtener una base de datos adecuada para
construir los triángulos de siniestralidad para aplicar la metodología de Chain
Ladder. Para estos productos el Actuario obtuvo la información correspondiente al
valor pagado por cada mes de los años 2016 y 2017 y estimó los pagos futuros de
la reserva.
Tabla 3 Siniestralidad Pagos Futuros Un resumen es como sigue:
Otros productos
Otros productos grupales Total
2018 - 1 38,740 49,566 88,307
2018 - 2 10,064 12,917 22,981 2018 - 3 2,716 3,762 6,477 2018 - 4 169 227 397 2018 - 5 22 26 48 2018 - 6 10 13 22 2018 - 7 3 5 8 Total 51,725 .16,515 118,240
Reserva de servicios en curso de los contratos vigentes
Corresponde a la reserva por las obligaciones provenientes de los contratos
anuales de asistencia médica que no incluyen los beneficios otorgados por la
Compañía de cobertura de seguros de vida y planes exequiales.
SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A. ANEXO 1 (3 de 4)
120
Para el cálculo de esta reserva se considera lo siguiente:
La fecha de inicio de vigencia del contrato, no debiendo considerarse para tales
efectos el estado de pago de la cuota.
El cálculo será igual a multiplicar el valor de la cuota mensual por doce meses.
De acuerdo a las disposiciones de la Junta de Política y Regulación Monetaria y
Financiera, el porcentaje a ser registrado desde octubre hasta diciembre del 2017
es de 2.50% sobre las cuotas anualizadas hasta llegar al 10% en el cierre del
ejercicio 2019.
El 29 de diciembre del 2017, se publicó la Resolución No. 431-2017-5 la cual
establece que las reservas de servicios en curso se constituirán con un
incremento mensual del 0.25% hasta alcanzar un 5% a partir del mes de enero
del 2018. Desde enero del 2019, estas reservas se constituirán con un incremento
del 0.5% mensual, hasta alcanzar el porcentaje del 10%. Adicionalmente, a partir
de enero del 2018, la constitución de estas reservas correspondientes a la
fracción básica adicional del mes vigente, se conformará en dos fracciones
mensuales consecutivas.
121
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN UTILIZADA EN EL CÁLCULO DE LAS
RESERVAS TÉCNICAS
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2017
Reserva de servicios prestados y reportados
Para los siniestros pendientes de liquidación, se reconoce una reserva mediante un
análisis individualizado de cada expediente, en función de la mejor información
disponible en cada momento, correspondiente a los siniestros recibidos, pero no
liquidados en el mismo mes o periodo fiscal. Al 31 de diciembre del 2017, la
Compañía constituyó una reserva por US$191 mil que corresponde a los reclamos
pendientes de pago al cierre del ejercicio.
Movimiento de reservas técnicas
Un resumen del movimiento de las reservas constituidas al 31 de diciembre de 2017
es como sigue:
31/12/17
(en miles de U.S dólares)
Tabla 4 Reserva de Servicios Prestados no Reportados Reserva de servicios prestados y no reportados
Saldos al comienzo del año 1,282
Reverso provisión (1,282)
Provisión 249
Saldos al fin del año y subtotal 249
Tabla 5 Reserva de Servicio Prestados Reportados
SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA DEL ECUADOR S.A. ANEXO 1 (4 de 4)
122
Reserva de servicios prestados y reportados
Saldos al comienzo del año 168
Provisión 191
Pagos (168)
Saldos al fin del año y subtotal 191
Tabla 6 Reserva Contratos Vigentes Reserva de servicios en curso de los contratos vigentes
Saldos al comienzo del año Provisión
Saldos al fin del año y subtotal
Total saldos de reservas al fin del año
3.032
3.032
3,48
2
La Compañía considera que las reservas técnicas registradas son suficientes de
acuerdo a las coberturas para la prestación de servicios actuales y futuros.
123
Entrevistador:
Empresa:
SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA
PREPAGADA DEL ECUADOR S.A.
Persona entrevistada:
_____________________
Función:
________________________________
Experiencia contratos
(Años)__________
Años de
constituida______________________
Promedio de antigüedad de sus
empleados ____
RUC 179125704900
124
Empresa: SALUDSA
Tipo MEDICINA PREPAGADA
Persona entrevistada:
_____________________
Función: _________________
Edad_____________
Profesional en
___________________año______
Institución_______________________
_______
Años/Experiencia_______
Años/empresa______
125
Encuestas
1. Considera usted que la implementación de las modificaciones de ley
orgánica de medicina prepagada serán implementadas por las compañías
de asistencia médica de forma:
( ) Impositiva ( ) Progresiva ( ) No conoce
2. La empresa cumple a cabalidad su razón de existencia en la sociedad?:
( ) Si ( ) No ( ) No se de lo que me pregunta
3. Considera que los objetivos de Saludsa al ser elaborados contemplan los
intereses de los clientes?:
( ) Si ( ) No ( ) No se
4. La nueva regulación legal de medicina prepagada implicará
modificaciones estructurales en los contratos?
( ) Si ( ) No ( ) No se
5. Llevarán estas nuevas modificaciones de contrato a terminar contratos
existentes?:
( ) Alta/Moderados SI ( ) Baja/Ninguna NO
6. En este nuevo escenario cual considera será la reacción más probable de
los clientes frente a sus contratos incrementados en precio:
( ) Renovaría el contrato con la empresa SI
( ) NO
126
7. Considera que la dirección gerencial de la empresa reformula
constantemente su ruta estratégica?
( ) Siempre ( ) Con mucha frecuencia ( ) Algunas Veces ( )
Nunca
8. Considera que Saludsa se enfoca a conservar el nicho de mercado actual
o expandir nuevos nichos?
( ) Nichos actuales ( ) Nuevos nichos
9. Considera que la percepción de los clientes con relación a la empresa es
que cumple con sus obligaciones legales y contractuales?
( ) Siempre ( ) Nunca
10. Con las condiciones del mercado cree que la empresa desarrolle la
creación de nuevos productos y servicios?
( ) Si ( ) No
127
