UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE ... · incondicional, a mi padre Víctor por sus ejemplos de perseverancia y constancia que me ha inculcado siempre, a mi

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

POSGRADO EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Evaluación de los determinantes del control infantil

mediante la libreta integral de salud en el establecimiento

de Salud Asistencia Social, Quito 2016

Informe final de Investigación presentado como requisito para

optar por el título de Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria

Autora: Katherin Lorena Brusil Armas Tutor: Dr. Iván Guillermo Dueñas Espín Msc

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Katherin Lorena Brusil Armas, en calidad de autor del trabajo de

investigación: EVALUACIÓN DE LOS DETERMINANTES DEL

CONTROL INFANTIL MEDIANTE LA LIBRETA INTEGRAL DE SALUD

EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ASISTENCIA SOCIAL, QUITO

2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del

contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

Firma:

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo Iván Guillermo Dueñas Espín en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Informe final de Investigación, elaborado por

KATHERIN LORENA BRUSIL ARMAS; cuyo título es: EVALUACIÓN DE

LOS DETERMINANTES DEL CONTROL INFANTIL MEDIANTE LA

LIBRETA INTEGRAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD ASISTENCIA SOCIAL, QUITO 2016, previo a la obtención de

Grado de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; considero que

el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo

metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por

parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin

de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.

Dr. Iván Guillermo Dueñas Espín DOCENTE-TUTOR C.C. 1715382378

iv

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo de titulación de manera especial a: Dios, por

permitirme llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis

objetivos, a mi madre Oderay por su motivación constante que me ha

llevado a ser una persona de bien, pero más que nada por su cariño

incondicional, a mi padre Víctor por sus ejemplos de perseverancia y

constancia que me ha inculcado siempre, a mi querido esposo Mauricio,

amigo y compañero inseparable, por su amor perfectamente mantenido a

través del tiempo, que ha sido el impulso durante toda mi carrera y el pilar

principal para la culminación de la misma, y a mis preciosos hijos Ariana y

Matías para quienes ningún sacrificio es suficiente que con su luz han

iluminado mi vida y hacen que mi camino sea más claro, a mis suegros

Fernando y Mercedes por compartir momentos significativos conmigo y

porque siempre estuvieron dispuestos a ayudarme en cualquier momento.

Katherin Brusil Armas

v

AGRADECIMIENTO

Agradezco a la Universidad Central del Ecuador por permitirme la

oportunidad de estudiar y dar un paso más en mi profesión como

especialista, a mi tutor de tesis Dr. Iván Dueñas y Scs. Sara Larrea, por su

visión crítica en muchos aspectos, por su rectitud en su profesión como

docente y por sus consejos que me han ayudado a formarme como

investigadora, también agradezco a mis profesores que durante toda mi

carrera profesional han aportado con un granito de arena a mi formación y

a todas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las

que me encantaría agradecerles por su amistad, consejos, apoyo, ánimo y

compañía en los momentos más difíciles de mi vida, sin importar en

donde se encuentren quiero darles las gracias por todo lo que me han

brindado y que Dios los bendiga.

vi

ÍNDICE GENERAL

pág.

DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN….……………………………………………………..iii

DEDICATORIA ............................................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................ v

ÍNDICE GENERAL .......................................................................................................................... vi

LISTA DE TABLAS ........................................................................................................................ viiii

TABLA DE ANEXOS ........................................................................................................................ ix

RESUMEN ...................................................................................................................................... x

ABSTRACT……………………………………………………………....................................................................xi

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1

I CAPITULO .................................................................................................................................... 6

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 6 1.1 Planteamiento del problema ....................................................................................... 6 1.2 FORMULACIÓN DE PROBLEMA CIENTÍFICO .................................................................. 9

II CAPITULO ................................................................................................................................. 10

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 10 2.1 Factores de riesgo para la morbimortalidad infantil................................................... 10 2.2 Barreras para un control del niño/a ........................................................................... 11 2.3 Efectividad de las intervenciones para la reducción de la mortalidad infantil ............. 11 2.4 Control del niño/a sano/a .......................................................................................... 12 2.5 Inadecuado estado nutricional .................................................................................. 13 2.6 Desarrollo psicomotor ............................................................................................... 15 2.7 Anemia...................................................................................................................... 15 2.8 Tamizaje neonatal y auditivo ..................................................................................... 17

III CAPITULO ................................................................................................................................ 19

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................................... 19

IV CAPITULO ................................................................................................................................ 22

4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ....................................................................................................... 22 4.1 Hipótesis ................................................................................................................... 22 4.2 Objetivo principal ...................................................................................................... 22 4.3 Objetivos específicos ................................................................................................. 22 4.4 Matriz de relación de variables .................................................................................. 23

V CAPITULO ................................................................................................................................. 27

5. METODOLOGÍA .................................................................................................................... 27

vii

5.1 Diseño de la Investigación ......................................................................................... 27 5.2 Población, muestra y asignación................................................................................ 27 5.3 Criterios de inclusión ................................................................................................. 28 5.4 Criterios de exclusión ................................................................................................. 29 5.5 Metodología y flujograma ......................................................................................... 29 5.6 Descripción general de los Instrumentos a utilizar ..................................................... 30 5.7 Consideraciones bioéticas .......................................................................................... 31 5.8 Validez y confiabilidad ............................................................................................... 32 5.9 Procedimiento de recolección de datos ...................................................................... 32 5.10 Procedimiento para el análisis de datos ................................................................ 33 5.11 Recursos humanos, técnicos y económicos ............................................................ 34

VI CAPITULO ................................................................................................................................ 35

6. RESULTADOS ........................................................................................................................ 35 6.1 Descripción ................................................................................................................ 35 6.2 Análisis Univariado .................................................................................................... 35 6.3 Análisis bivariado: número de controles infantiles ..................................................... 38 6.4 Análisis bivariado: malnutrición o inadecuado estado nutricional .............................. 39 6.5 Análisis multivariado: número de controles infantiles ................................................ 42 6.6 Análisis multivariado: malnutrición o inadecuado estado nutricional......................... 42 6.7 Resultados componente cualitativo grupo de enfoque de las madres de los niños/as. 46

6.7.1 Conocimiento sobre el número de controles recomendado en el niño. ........................... 46 6.7.2 Importancia de los controles del niño sano ........................................................................ 47 6.7.3 Barreras de acceso a los servicios de salud ......................................................................... 48 6.7.4 Facilitadores para acceso al control del niño ...................................................................... 49 6.7.5 Recomendaciones para mejorar el control ......................................................................... 50

6.8 Resultados componente cualitativo grupo focal profesionales de salud. Percepciones sobre la utilidad y aceptación de la LIS................................................................................ 51

6.8.1 Dificultades para la utilización de la LIS .............................................................................. 52 6.8.2 Recomendaciones para mejorar el contenido de la LIS ...................................................... 53 6.8.3 Recomendaciones para mejorar el control del niño ........................................................... 54

DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 55 CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 62 RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 63 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................................................... 64

viii

LISTA DE TABLAS

pág.

TABLA 1. PROBLEMAS DE CRECIMIENTO EN NIÑOS Y NIÑAS MENOS DE CINCO AÑOS. INTERPRETACIÓN DE INDICADORES. ........................................................................................... 14

TABLA 2. AJUSTES DE LAS CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA MEDIDAS EN FUNCIÓN DE LA ALTITUD SOBRE EL NIVEL DEL MAR. ............................................................................................ 16

TABLA 3. CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA PARA DIAGNOSTICAR ANEMIA A NIVEL DEL MAR. ........................................................................................................................................... 17

TABLA 4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. ................................................................. 23

TABLA 5. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES. MADRES DE LOS NIÑOS/AS. .................................... 25

TABLA 6. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES. PROFESIONALES DE LA SALUD. ............................... 26

TABLA 7. RECURSOS HUMANOS, TÉCNICOS Y ECONÓMICOS. ..................................................... 34

TABLA 8. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS CLÍNICAS Y FUNCIONALES DE LOS/AS NIÑOS/AS QUE SE INCLUYERON EN EL ESTUDIO. ............................... 37

TABLA 8.1. FRECUENCIA DE MALNUTRICIÓN O INADECUADO ESTADO NUTRICIONAL (BAJO PESO PARA LA EDAD, BAJO PESO SEVERO PARA LA EDAD Y TALLA BAJA PARA LA EDAD O DESNUTRICIÓN CRÓNICA) DE LOS/AS NIÑOS/AS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO. ............................ 38

TABLA 9. ASOCIACIONES ENTRE LAS VARIABLES EXPLICATIVAS (SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS) Y EL NÚMERO DE CONTROLES INFANTILES. ................................................................ 40

TABLA 10. ASOCIACIONES ENTRE LAS VARIABLES EXPLICATIVAS (SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS) Y LA PRESENCIA DE MAL ESTADO NUTRICIONAL, DEFINIDO POR LAS CURVAS DE LA OMS INCLUIDAS EN LA LIS. .......................................................................................................... 41

TABLA 11. ASOCIACIONES CRUDAS Y AJUSTADAS ENTRE LAS VARIABLES EXPLICATIVAS Y EL NÚMERO DE CONTROLES INFANTILES ESTIMADO MEDIANTE COEFICIENTES DE REGRESIÓN (Β) DE MODELOS DE REGRESIÓN LINEAL. ......................................................................................... 44

TABLA 12. ASOCIACIONES CRUDAS Y AJUSTADAS ENTRE LAS VARIABLES EXPLICATIVAS Y UN INADECUADO ESTADO NUTRICIONAL, ESTIMADA MEDIANTE ODDS RATIO DE MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA. ............................................................................................................... 45

ix

TABLA DE ANEXOS

pág.

ANEXO 1. LIBRETA INTEGRAL DE SALUD ...................................................................................... 70

ANEXO 2. GUION DE GRUPOS FOCALES ...................................................................................... 82

ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................................................. 84

ANEXO 4. CERTIFICADO DE LA CREDENCIAL ................................................................................ 86

ANEXO 5. HOJA DE VIDA ............................................................................................................. 87

x

TEMA: “Evaluación de los determinantes del control infantil mediante la

libreta integral de salud en el establecimiento de Salud Asistencia Social,

Quito 2016”

Autora: Katherin Lorena Brusil Armas Tutor: Dr. Iván Guillermo Dueñas Espín Msc.

RESUMEN

Introducción: La mortalidad infantil es una preocupación a nivel mundial. El enfoque de intervención sobre los determinantes socio-económicos de la salud ha reducido sustancialmente la tasa de mortalidad infantil en las últimas dos décadas. El Ministerio de Salud Pública desarrolla la Libreta Integral de Salud (LIS), que explora algunos de esos determinantes. Objetivo: Identificar los factores que determinan el control infantil adecuado y un buen estado nutricional, mediante la utilización de la LIS y la historia clínica. Metodología: Diseño: estudio mixto: (i) análisis cualitativo exploratorio - descriptivo, desde un enfoque fenomenológico y (ii) análisis epidemiológico transversal. Población: se estudiaron a 107 madres y niños/as menores de cinco años. Instrumento de recolección de la información: la LIS e historias clínicas. Mediciones y análisis: Cualitativo - se conformaron 2 grupos de enfoque, uno de 6 profesionales de la salud y el otro de 8 madres de familia. Cuantitativo - se analizaron características socio-demográficas maternas y características antropométricas, clínicas y funcionales de los niños/as, y se buscó asociaciones con las variables resultado “número de controles infantiles” e “inadecuado estado nutricional” mediante modelos multivariados de regresión binomial negativa y logística. Resultados: Cuantitativo: la edad de la madre, la remuneración materna, el desarrollo infantil, la hemoglobina y el tamizaje auditivo se asociaron con el número de controles infantiles y con el estado nutricional del niño. Cualitativo: Las madres reconocen la importancia del control infantil pero identifican barreras de acceso. Los profesionales perciben la LIS como un instrumento de utilidad pero tienen dificultad para su utilización por la falta de tiempo para llenarla, plantean cambios. Conclusión: La LIS es de utilidad epidemiológica para identificar determinantes de inadecuado control infantil e inadecuado estado nutricional infantil y su utilidad es percibida positivamente por los profesionales; no obstante, existen aspectos de la LIS que pueden ser mejorados. PALABRAS CLAVE: DETERMINANTES / CONTROL DEL NIÑO SANO / ESTADO NUTRICIONAL / TAMIZAJE / LIBRETA INTEGRAL DE SALUD / GRUPOS DE ENFOQUE.

xi

TITLE: “Evaluation of child control determinants through the Integral

Health Book in the health establishment of Social Assistance, Quito 2016”

Author: Katherin Lorena Brusil Armas Tutor: Dr. Iván Guillermo Dueñas Espín Msc

ABSTRACT

Introduction: Infant mortality is a worldwide concern. Intervention approach to socio-economic determinants of health has substantially reduced the infant mortality rate in the last two decades. The Ministry of Public Health develops the Journal of Comprehensive Health (JCH), which explores some of these determinants. Objective: Identify the factors that determine the adequate child control and a good nutritional status, using the JCH and the medical history. Methodology: Design: mixed study: (i) qualitative exploratory - descriptive analysis, from a phenomenological approach and (ii) transverse epidemiological analysis. Population: 107 mothers and children under 5 years old were studied. Information collection tool: The JCH and clinical histories. Measurements and analysis: Qualitative - 2 focus groups were formed, one of 6 health professionals and the other of 8 family mothers. Quantitative - maternal socio-demographic characteristics and anthropometric, clinical and functional characteristics of the children were analyzed, and associations with the variables "number of infant controls" and "inadequate nutritional status" were analyzed using multivariate models of negative binomial regression and Logistics. Results: Quantitative: maternal age, maternal remuneration, infant development, hemoglobin and auditory screening were associated with the number of infant controls and the child`s nutritional status. Qualitative: Mothers recognize the importance of child control but identify barriers to access. Professionals perceive JCH as a utility tool but have difficulty using it because of the lack of time to fill it, they pose changes. Conclusion: The JCH is of epidemiological utility to identify determinants of inadequate infant control and inadequate infant nutritional status and its usefulness is perceived positively by professionals; However, there are aspects of the JCH that can be improved. KEY WORDS: DETERMINANTS / HEALTHY CHILD CONTROL /

NUTRITIONAL STATUS / SIZE / JOURNAL OF COMPREHENSIVE

HEALTH / FOCUS GROUPS.

1

INTRODUCCIÓN

La mortalidad infantil es una preocupación prioritaria a nivel mundial, a

pesar de que ha declinado en todo el mundo como resultado del

desarrollo socio-económico y la implementación de medidas tales como:

el aumento en el acceso a los servicios de la salud para el recién nacido,

la prevención en el tratamiento de enfermedades de la infancia y la mejora

en la nutrición, la cobertura de inmunización, el agua y saneamiento; es

alarmante que en el 2015 unos 5,9 millones de niños murieron antes de

los cinco años(1–3).

Entre los años 1990 y 2010, la tasa de mortalidad infantil (TMI) disminuyó

en algo más de un tercio, de 88 a 57 defunciones por cada 1000 nacidos

vivos(4) ; desafortunadamente, este ritmo de progreso es demasiado lento

para alcanzar el cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), reducir

en dos tercios la tasa de mortalidad infantil(5,6).

Las cifras y tendencias de la mortalidad en la niñez son de especial

interés para conocer el estado de salud global. No obstante estas cifras

no resultan alentadoras; se estima que a este ritmo se produzca

incremento en el número total de defunciones de menores de cinco años,

en 69 millones de muertes hasta el año 2030(7).

En específico, la mortalidad neonatal, representa una gran proporción de

las defunciones en la niñez. De acuerdo a la 68a sesión del comité

regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las Américas,

en el año 2014 llegó al 52% de la mortalidad infantil, siendo esta

proporción aún mayor en aquellos países en desarrollo(8).

En Latinoamérica y el Caribe la TMI en menores de cinco años se redujo

a un 58% en el año 2013, en comparación con la reducción global de un

40% entre los años 1994 y 2014(7,8). En el Ecuador la tendencia de la

2

mortalidad infantil es similar; en el año 2013 la tasa de mortalidad en

menores de cinco años fue de 14.2 por cada 1.000 nacidos vivos y en el

año 2014 la tasa de mortalidad en menores de 1 año fue de 8.4 por cada

1.000 nacidos vivos (9).

En cuanto a la mortalidad neonatal, de acuerdo al Grupo Interinstitucional

de las Naciones Unidas para la Estimación de la Mortalidad en la

Niñez(8), ha tenido una reducción porcentual de la mortalidad neonatal en

alrededor del 17% entre los años 2008 y 2013, cifra aún distante de

países como Canadá y Cuba con tasas de mortalidad neonatal de 3.6 y

2.4 por cada mil nacidos vivos, respectivamente.

Esta reducción en las tasas de mortalidad infantil y neonatal es discreta en

comparación al importante aumento en el porcentaje del producto interno

bruto (PIB) destinado a salud, el mismo que se ha incrementado del

3.38% en el año 2000 al 9.16% en el año 2014(10).

Los cambios en las condiciones de vida tales como: la reducción del

hacinamiento y la pobreza, un mejor acceso al agua segura, una

eliminación adecuada de excretas, mejor educación, más cobertura de

salud, el desarrollo e implementación de más y mejores prestaciones

sanitarias, en especial la mejora de la atención neonatal y de las

prestaciones sociales a las madres y a los niños, provocan en su conjunto

una reducción en la mortalidad infantil, lo que ha reducido

sustancialmente la TMI en los últimos 22 años(8,11,12).

Por otro lado, las intervenciones que resultan más efectivas para la

reducción de la mortalidad infantil, son aquellas que se enfocan en la

reducción de la mortalidad durante las primeras horas a días de vida(13);

no obstante, en vista de que el estado de salud de un neonato depende

en gran medida, de las características clínicas y contextuales del

3

embarazo de su madre, las intervenciones prenatales y

preconcepcionales son también esenciales(12).

Reducir la TMI es un objetivo que solamente se puede lograr atacando los

problemas de salud de la niñez desde una perspectiva integral. Varios

estudios, demuestran que la forma más apropiada de conseguirlo es

mediante la aplicación de paquetes de intervenciones de índole

poblacional, siendo más coste-efectivas conforme mayor cobertura

alcanza(13).

Muchas veces no pueden aterrizar en territorio de manera oportuna, las

principales razones son:(a) falta de insumos, (b) falta de talento humano,

(c) fragmentación y falta de coordinación del cuidado sanitario, (d) falta de

estímulo de los proveedores para hacer intervenciones en las

comunidades, (e) falta de personal de salud motivado y calificado,

accesible a las personas que atiende, (f) falta de servicios integrados y de

calidad, centrados en el paciente, que sean longitudinales y que

comprendan integralidad a lo largo de todos los niveles de complejidad y

(g) falta de sistemas de información(12,14).

Por otro lado, existe evidencia científica que demuestra la existencia de

factores determinantes de la salud infantil, no relacionados con los

determinantes sociales de la salud ni con los aspectos clínicos; se trata de

aspectos culturales de los trabajadores de la salud y de los usuarios. La

relevancia de estos estudios radica, en que se los debería considerar a fin

de garantizar la satisfacción del usuario del sistema sanitario y así mejorar

la confianza en los servicios de salud(15).

Esos factores culturales, contextuales e individuales suponen barreras y

limitaciones que impiden la realización de actividades preventivas, tales

como las visitas domiciliarias, campañas “puerta a puerta” para

identificación de niños en riesgo, entre otras(16).

4

Las barreras y limitaciones para la realización de estas actividades son

percibidas también por los pacientes y sus familias y por lo tanto deben

jugar un papel relevante en la planificación de la provisión se los servicios

de salud(15).

Una apropiada recepción neonatal, realizar el examen físico neonatal,

proveer de controles infantiles efectivos, las inmunizaciones y la asesoría

nutricional así como la identificación y manejo oportuno de las

enfermedades más prevalentes de la infancia, entre otras intervenciones

en salud son parte de los cuidados que todo niño debe recibir y

contribuyen a la reducción de la morbimortalidad infantil(17–19).

En relación a la identificación oportuna de niños en riesgo, se han

realizado diferentes estrategias para evaluarlos y estratificarlos en perfiles

de riesgo, que permitan garantizar el manejo más apropiado, incluyendo

el empoderamiento de la madre, de la familia y de la comunidad en el

cuidado de un niño(20).

Investigaciones recientes demuestran que es de mucha utilidad establecer

perfiles de riesgo sobre la base de puntuaciones o “scores” a fin de

determinar intervenciones preventivas y tratamiento oportuno a niños; no

obstante, pocos de esos instrumentos de estratificación de riesgo

consideran aspectos sociales, demográficos, económicos y culturales

como variables causantes de morbimortalidad(21–24).

En este contexto el presente trabajo final de titulación de especialista en

Medicina Familiar busca identificar los factores que determinan la

aplicación correcta de las intervenciones en salud a los niños menores de

cinco años; y en específico:

(a) las barreras y limitaciones percibidas por los profesionales de la salud

para la aplicación de un libretín de información de salud infantil llamado

“Libreta Integral de Salud” (LIS), (b) las barreras, limitaciones y

5

facilitadores de la adecuada aplicación de intervenciones en salud infantil,

percibidas por las madres de niños menores de cinco años; así como, (c)

los factores que determinan el número de controles infantiles para la edad

y aquellos que determinan el estado nutricional infantil.

6

I CAPITULO

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

La mortalidad infantil, es un indicador de salud que ha provocado la

atención mundial de los gobiernos y de las organizaciones internacionales

en salud, convocados alrededor de los objetivos del milenio(25).

Las políticas públicas regionales se han diseñado e implementado, para la

reducción de las tasas de mortalidad infantil en los países de África, Asia y

América; en donde es considerado un problema prioritario de la salud

pública; en concreto, se han sellado compromisos para trabajar en

mejorar las condiciones de vida, reducir la pobreza, mejorar la calidad en

los servicios de salud, fortalecer los niveles de participación social y

garantizar el acceso universal a la salud de la población(6).

Amparados en los compromisos establecidos por el Ecuador ante la ONU

en el año 2000, en el que se establecieron como prioritarias las

intervenciones dirigidas a: (a) reducir la mortalidad materna, (b) reducir la

mortalidad infantil, (c) reducir la prevalencia obesidad y erradicar la

desnutrición crónica infantil; y considerando que estos tres ámbitos

comparten determinantes comunes es claro que el enfoque en la salud de

la niñez es, y debe ser, una prioridad Nacional y regional(26,27).

Evidencia científica reciente demuestra que las intervenciones de

reducción de morbimortalidad infantil deben realizarse considerando los

aspectos contextuales, lo que indica que deben adaptarse a la realidad de

la comunidad y de la familia de las mujeres gestantes y de las madres.

7

Este aterrizaje comprende un análisis pormenorizado de las potenciales

limitaciones y barreras para llevarlas a cabo(19), no obstante la

metodología actual impide entender la dinámica cultural de la población

ya que se trata de dimensiones difíciles de categorizar y no existen

instrumentos fiables que permitan realizar mediciones apropiadas de los

aspectos culturales(28).

Ante esta dificultad, el análisis cualitativo permite comprender la

subjetividad del discurso de las personas; y describir posteriormente

potenciales ámbitos de acción que consideren las percepciones y los

aspectos culturales, así como la promoción de la participación comunitaria

en construcción de las intervenciones en salud(29).

La articulación intersectorial es imperiosa para conocer las barreras,

facilitadores, limitaciones y oportunidades a nivel comunitario a fin de

optimizar recursos y conseguir la meta de reducir la morbimortalidad

infantil(23,30). Solamente considerando integralmente el sistema familiar

y social de las gestantes y madres se podrá intervenir efectivamente en la

reducción de la mortalidad infantil.

Desde la perspectiva epidemiológica la evaluación del riesgo de eventos

adversos en salud es de utilidad para categorizar a los individuos por

estratos de riesgo, para asignarles un tipo de cuidados sanitarios y

sociales adecuados. Este abordaje ha demostrado ser costo efectivo en

diversos escenarios clínicos(24).

En este contexto, y dado que no existen estudios que determinen un

puntaje o “score” de riesgo de inadecuado cumplimiento de los controles

pediátricos, creemos necesario estimar el efecto de las variables sociales,

demográficas maternas, familiares y clínicas-individuales sobre el número

de controles infantiles y sobre el estado nutricional infantil, y delinear

posibles estrategias de intervención(31).

8

Adicionalmente, considerando que la salud de las gestantes, madres y

niños/as constituyen una prioridad de las políticas del estado

ecuatoriano(32),

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador decidió reemplazar el antiguo

carnet de salud materna, infantil y de vacunas e incorporar, en un solo

instrumento los datos clínicos relevantes propios de cada usuario: mujer

gestante, mujer puérpera, niños y adolescentes, a fin de permitir un

seguimiento nominal, sea cual fuere el establecimiento de salud al que el

usuario acudiere(33).

Por lo que se diseña e implementa la Libreta Integral de Salud (LIS)

instrumento portátil con información individual de variables de salud del

paciente/usuario – que puede ser llevada a diferentes establecimientos de

salud, tanto de la Red pública como de la Red Privada complementaria,

permitiendo unificación de criterios de prevención, promoción y manejo

clínico(34).

En este contexto, el presente trabajo final de titulación está dirigido a

verificar la utilidad de la Libreta Integral de Salud como un instrumento

que permita determinar:

(a) Los determinantes del número de controles pediátricos y del estado

nutricional infantil; y a su vez, (b) conocer las percepciones de parte de los

profesionales de la salud en cuanto a la utilidad y aplicación de la LIS;

además, también está dirigido a (c) conocer los aspectos limitantes,

facilitadores, barreras y oportunidades para la realización de

intervenciones en salud adecuadas, por parte de las madres de niños

menores de cinco años.

9

1.2 FORMULACIÓN DE PROBLEMA CIENTÍFICO

En vista de la necesidad de mejorar las estrategias para garantizar

intervenciones en salud a los niños menores de cinco años y así

conseguir reducir su riesgo de morbimortalidad; y considerando que los

factores que determinan la salud son de tipo social, demográfico, clínico

individual y cultural, nos planteamos las siguientes preguntas científicas:

¿Cuáles son los factores que determinan un inadecuado control infantil?

¿Cuáles son los factores que determinan el estado nutricional infantil?

¿Es la Libreta Integral de Salud un instrumento útil para identificar esos

determinantes?

¿Cuál es la utilidad percibida de la LIS y cuáles son las barreras y

limitaciones que impiden su correcta aplicación que perciben los

profesionales de la salud?

¿Existen barreras y limitaciones que impidan la realización de

intervenciones en salud apropiadas para los niños por parte de las/os

madres y/o cuidadoras/es de los niños/as?

10

II CAPITULO

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Factores de riesgo para la morbimortalidad infantil

La falta de higiene, la ingesta de agua insegura, la falta de servicios

básicos y la falta de acceso a servicios de salud contribuyen, por sí solas,

con aproximadamente 5,9 millones de defunciones de niños menores de

cinco años al año; en específico, el 88% de la mortalidad infantil se

produce por la diarrea(35).

Otros aspectos relacionados con el cuidado de la salud, como el

alargamiento del periodo intergenésico, y una lactancia materna

adecuada, contribuyen a la mortalidad infantil. Por ejemplo, los niños de 0

a 5 meses de edad que no reciben lactancia materna están en más alto

riesgo de morir a causa de diarrea y neumonía, con respecto a los

infantes que reciben lactancia materna exclusiva(17,36,37).

La desnutrición fetal, la prematurez, el bajo peso al nacer y la deficiencia

de micronutrientes también son causa de una respuesta pobre de las

defensas, y deben ser considerados causas subyacentes de muerte pues

son seguidas de enfermedades infecciosas, las que contribuyen de forma

significativa a la mortalidad neonatal(38).

En niños con deficiencia de vitamina A, según la División de Desarrollo

Social de la CEPAL el riesgo de morir por diarrea, sarampión y malaria se

incrementa en 20 a 24%(39).

El desempleo, el empleo informal, la falta de escolaridad de los padres,

ausencia permanente de pareja, falta de seguridad social y reducida

11

información sobre los sistemas de salud son factores que reducen el

acceso a los servicios de salud(15,40).

Así también, la etnia minoritaria, el género femenino y la clase social baja

son factores determinantes de una peor salud materno-infantil; y además,

producen efectos en el desarrollo de los niños(41).

Conocer las características de la población materno infantil como su lugar

de residencia y demás factores contextuales, permite identificar los puntos

claves en los que se debe intervenir para realizar prevención y lograr la

desaparición de las desigualdades en salud(42).

2.2 Barreras para un control del niño/a

Los problemas de acceso a los servicios de salud además de las

deficiencias estructurales y organizativas de la oferta de salud, aunadas a

bajos ingresos económicos, la falta de tiempo de atención neonatal por

parte del cuidador, inadecuada accesibilidad geográfica, presencia de

problemas psicosociales, entre otros; deben formar parte de los aspectos

a indagar durante la consulta médica, para hacer frente a las expectativas

de las madres de los niños y su grupo familiar(43).

2.3 Efectividad de las intervenciones para la reducción de la mortalidad

infantil

La mayoría de las intervenciones para la reducción de la morbimortalidad

infantil se centran en el periodo neonatal, porque es el que más acarrea

muertes infantiles(2,44). Por otro lado, las intervenciones efectivas de

reducción de la morbimortalidad infantil usualmente son exitosas cuando

se aplican por paquetes y cuando se hace partícipe a la

comunidad(44,45).

12

Intervenciones tales como la vacunación, la suplementación con

micronutrientes, el control del crecimiento y del desarrollo son estrategias

coste-efectivas; así también las estrategias que se enfocan en los

determinantes sociales y ambientales de la salud deben propender a la

activación de la comunidad, por ejemplo mediante la activación de la

vigilancia centinela de madres y familias en riesgo(45).

Este proceso facilita la transferencia de responsabilidades al primer nivel,

al cuidado informal y a la familia, reduciendo la sobrecarga de atenciones

curativas en los establecimientos de salud(46).

Una de esas intervenciones coste-efectivas es la adecuada vigilancia del

crecimiento y desarrollo llamado también control del niño sano, que busca

proactivamente niños en riesgo de desnutrición y de morbimortalidad(18).

Algunos autores(18) afirman que “el control del niño/a debe ser una

actividad precoz, periódica, integrada e integral”. En general, para realizar

un control infantil óptimo ambulatorio, no se requieren infraestructuras

costosas, aparatos ni laboratorios sofisticados; pero se necesita el uso de

una historia clínica que recopile y consolide la información, con calidad,

cantidad, contenidos y oportunidad, contribuyendo a la salud de la familia,

siendo un excelente ejemplo de medicina preventiva(18).

2.4 Control del niño/a sano/a

Se entiende por control del niño/a sano tal y como lo refiere Strain(17)

“La actividad dirigida a promover la salud del niño y la niña en forma integral y detectar precoz u oportunamente cualquier anomalía o enfermedad que pudiera presentarse. A través de la supervisión de salud integral, se espera además acompañar el proceso de crecimiento y desarrollo integral de la población infantil, y en el caso de las familias con vulnerabilidad psicosocial, vincularlas con la cadena de servicios existentes tanto en la red asistencial de salud como en las redes comunales.”

13

La recepción del neonato el control neonatal e infantil, el tamizaje, las

inmunizaciones, entre otras intervenciones sanitarias son lo que se

denomina control y manejo adecuado del niño y en conjunto reduce la

morbimortalidad infantil(47).

La realización de al menos 2 controles infantiles al segundo y séptimo día

en menores de 28 días, cinco controles en menores de 1 año (1m, 2m,

4m, 6m, 7m y 9m), 4 controles entre un año y 23 meses (12m, 15m, 18m

y 21m) y cinco controles entre los 2 a 4 años (24m, 30m, 36m, 42m y

48m), por lo que 17 controles se considerarían mínimos para el control del

niño menor de cinco años ya que los controles considerados óptimos

estarían entre los 31 controles de 0 a cinco años(13,17,18,47).

La evaluación del peso, talla, perímetro cefálico, una correcta evaluación

del desarrollo, vacunas, exámenes de laboratorio y asesoría en temas

nutricionales entre otros, siempre deben incluirse(17).

2.5 Inadecuado estado nutricional

El término inadecuado estado nutricional, es conocido como Malnutrición,

en donde la Organización Mundial de la Salud (OMS)(48,49), lo define

como:

“Carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía,

proteínas y/o otros nutrientes. Aunque el uso habitual del término

«malnutrición» no suele tenerlo en cuenta, su significado incluye en

realidad tanto la desnutrición como la sobrealimentación.”

Para evaluar el crecimiento y su estado nutricional de los/as niños/as, se

usan indicadores de crecimiento, la atención integrada de las

enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI)(50) resume en la tabla 1.

éstos indicadores

14

Tabla 1. Problemas de crecimiento en niños y niñas menos de cinco

años. Interpretación de indicadores.

Fuente: Consuelo A, Neves de Souza I, Rios V, Benguigui Y. Manual para la vigilancia en el contexto de Aiepi 2011

Elaborado por: Brusil K.

La tendencia de la curva de crecimiento además hace referencia a que el

niño/a se encuentra dentro de los parámetros normales de acuerdo a su

edad y sexo, indica ganancia, pérdida o estacionamiento del peso y/o

talla, se exceptúa la pérdida de talla con la recomendación en la toma

correcta de ésta medida antropométrica(51).

Puntuación Z Peso para longitud

o talla Peso para la edad

Longitud o talla para la edad

Perímetro cefálico para la edad (<2

años)

Por encima de 3 Obesidad

(ver nota 2)

(longitud o talla muy alta para la edad

(ver nota1) Macrocefalia (ver nota 4)

Por encima de 2 de +2.1 a +3

Sobrepeso Rango normal

Por encima de 1 de + 1.1 a +2

Riesgo de sobrepeso

Rango normal Rango normal

0 (mediana) de +1 a -1.0

Por

Rango normal Riesgo

Rango normal Rango normal

Rango normal

Por debajo de -1 de -1.1 a -2

Riesgo de desnutrición Emaciación

Riesgo de bajo peso para la

edad Rango normal

Rango normal

Por debajo de -2 de -2.1 a -3

Emaciación o desnutrición aguda

Bajo peso

Talla baja para la edad o

desnutrición crónica (ver nota 3)

Microcefalia (ver nota 4)

Por debajo de -3 Emaciación severa o desnutrición aguda

severa Bajo peso severo

Baja talla grave (ver nota 3)

1. Una niña o niño en este rango es muy alto para su edad. Una estatura alta en raras ocasiones es un problema, a menos que revele un caso extremo que indique la presencia de desórdenes endocrinos, como un tumor productor de hormona del crecimiento. Si usted sospecha un desorden endocrino, refiera a la niña o niño para una evaluación médica (por ejemplo, si padres con una estatura normal tienen una niña o niño excesivamente alto para la edad). 2. Una niña o niño cuyo peso para la edad se ubica en este rango puede tener un problema de crecimiento, pero esto puede evaluarse mejor con el análisis del indicador Peso/longitud o talla. 3. Una niña o niño con retardo en talla, baja talla o baja talla severa puede desarrollar sobrepeso. 4. Las niñas y niños catalogados con macrocefalia o con microcefalia requieren referencia para evaluación médica especializada.

15

2.6 Desarrollo psicomotor

Según Strain(17) refiere que el desarrollo:

Es un proceso de cambios continuos, sucesivos y progresivos que experimenta el individuo durante su crecimiento, en el que confluyen y se interrelacionan factores biológicos, ambientales y sociales. Este proceso se caracteriza por la adquisición de una identidad física, psicológica y social que equilibre las necesidades del niño o la niña con las del contexto social y ambiental en que está inserto. El resultado de este proceso puede describirse en distintas áreas de desarrollo físico, cognitivo, emocional y social.

Su evaluación se realiza a través de instrumentos que algunos autores

refieren “Se aplicarán el Test de Aldrich y Norval para los 12 primeros

meses de edad y el de Barrera – Moncada para niños/as de 12 a 60

meses de edad”. Que ayudan a detectar signos de alerta en el desarrollo

infantil de manera temprana. El registro se lo hace con una x en el ítem de

que corresponda de acuerdo a la edad en meses, la zona gris es

considerada como normal(18).

2.7 Anemia

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)(52) “La anemia es un

trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por consiguiente, la

capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es insuficiente para

satisfacer las necesidades del organismo.”

En los menores de cinco años existen diferentes motivos para que la

hemoglobina disminuya, no solo por falta de hierro, que es la más común

sino que puede ser por falta de vitamina A, vitamina B12 o ácido fólico,

inflamación crónica, aguda, parásitos, etc. es decir aquellas que afectan la

síntesis de la hemoglobina o la producción y supervivencia del

eritrocito(52).

16

Los valores de corte de la hemoglobina para la OMS, en las personas que

viven sobre el nivel del mar son diferentes, por lo que se detalla a

continuación(52):

Tabla 2. Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas en

función de la altitud sobre el nivel del mar.

Altitud (metros sobre el nivel del mar)

Ajuste de la hemoglobina medida (g/l)

<1000 0

1000 -2

1500 -5

2000 -8

2500 -13

3000 -19

3500 -27

4000 -35

4500 -45

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la

anemia y evaluar su gravedad. 2011; 1–7


17

En la práctica considera la OMS(52) anemia en los/as niños/as cuando los

valores en la concentración de la hemoglobina son:

Tabla 3. Concentración de hemoglobina para diagnosticar anemia a

nivel del mar.

Anemia *

Población Sin anemia* Levea Moderada Grave Niños de 6 a 59 meses de edad

110 o superior 100-109 70-99 menos de 70

Niños de 5 a 11 años de edad


Niños de 12 a 14 años de edad


Mujeres no embarazadas (1cinco años o mayores)


Mujeres embarazadas 110 o superior 100-109 70-99 menos de 70

Varones (1cinco años o mayores)


* Hemoglobina en gramos por litro a «Leve» es inadecuado, pues la carencia de hierro ya está avanzada cuando se detecta la anemia. La ferropenia tiene consecuencias aun cuando no haya manifestaciones clínicas de anemia

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. 2011; 1–7. Elaborado por: Brusil K.

2.8 Tamizaje neonatal y auditivo

El tamizaje neonatal es una prueba para detectar enfermedades

metabólicas que previene la discapacidad intelectual en la población

pediátrica producto de enfermedades de origen genético-metabólicas y la

muerte precoz en los recién nacidos(53).

Las enfermedades que diagnostica el tamizaje neonatal en el Ecuador

según Lema et al.(53) son: hipertiroidismo congénito, fenilcetonuria,

galactosemia y la hiperplasia suprarrenal congénita. Se realiza la punción

en el talón derecho con una lanceta y se procede a recoger la gota de

sangre en una cartilla.

18

El tamizaje auditivo es un examen, que utiliza instrumentos que ayudan a

detectar tempranamente patologías auditivas (hipoacusia o sordera), en

preescolares y escolares, este examen minimiza los riesgos auditivos

disminuyendo la discapacidad audio-comunicativa(54).

El tamizaje auditivo neonatal utiliza un audífono, que se coloca en el oído

del niño/a por unos segundos, con el cual registra si hay disminución

auditiva o no(55).

19

III CAPITULO

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La mortalidad infantil es un problema de salud pública, en los últimos cien

años la población mundial se ha cuadruplicado y cada año nacen 136

millones de personas de las cuales 10,8 millones mueren anualmente

antes del primer año de vida. Esta elevada carga de mortalidad afecta

predominantemente a los países en vías de desarrollo y está íntimamente

ligada a las condiciones socio-económicas y quizás a la cultura de la

población(56).

En el Ecuador se contemplan metas importantes relacionadas con la

mortalidad infantil. En relación a lo anterior, el Plan Nacional del Buen

Vivir 2013-2017 (26) sugiere 4 metas importantes: (a) reducir la tasa de

mortalidad infantil en 41%, es decir de 10,1 por cada 1000 nacidos vivos

en el 2011 a 6,0 por cada mil nacidos vivos al 2017, (b) erradicar la

desnutrición crónica en niños menores de 2 años, (c) revertir la tendencia

de la incidencia de obesidad y sobrepeso en niños de 5 a 11 años y

alcanzar el 26% de incidencia de obesidad y sobrepeso en niños de 5 a

11 años de 29,9 a 26,9 al 2017 y (d) aumentar al 64% la prevalencia de

lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida.

En esa perspectiva y a pesar de los esfuerzos del sector salud por reducir

las tasas de morbimortalidad infantil, se aprecian resultados modestos; lo

que contrasta gran incremento del porcentaje del PIB destinado a salud

entre el año 2000 a la actualidad(10).

De hecho, aún existe demanda insatisfecha y las estrategias para

conseguir un viraje hacia los componentes de promoción y prevención en

el nivel primario no se han consolidado, existiendo todavía predominio de

actividades curativas sobre actividades de promoción y prevención(57).

20

Las intervenciones poblacionales de las políticas públicas, tales como el

incremento de la cobertura de las prestaciones sociales y sanitarias, la

mejora en las condiciones laborales de la mujer, las mejores condiciones

de vida y nivel educativo materno, deben realizarse considerando los

contextos locales(41), es decir que deben adaptarse a la realidad de la

comunidad y de la familia de las mujeres gestantes y de las madres; ese

aterrizaje comprende un análisis pormenorizado de las potenciales

limitaciones y barreras para llevarlas a cabo(18).

Este estudio se justifica en la urgencia por reducir la morbimortalidad

infantil y en la necesidad de delinear un camino que facilite la

implementación de las intervenciones en salud.

Además, la necesidad de mejorar las prestaciones sanitarias a los niños,

con especial énfasis en el periodo de vida llamado “los mil primeros días

de vida”, considerados los días de más vulnerabilidad que afecta en su

crecimiento y desarrollo (58),

La autoridad sanitaria nacional ha optado por mejorar el carné de salud

infantil y convertirlo en la Libreta Integral de Salud (LIS) – componente

infantil, para brindar una atención más integral a la infancia(59), aunada a

la actualización de otras estrategias tales como la actualización del

“Manual de Atención Integral a la Niñez” y la “Estrategia de Atención

Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) – clínico,

cuadros de procedimientos”(18,60).

No obstante es necesario un proceso de evaluación que permita

identificar la ventana de oportunidades para mejorar el instrumento,

adaptarlo a su contexto y, de esa manera, optimizar el cumplimiento de

las actividades de prevención, promoción y tratamiento oportuno de las

enfermedades infantiles.

21

Por último, en vista de que las estrategias intersectoriales, tanto sociales

como sanitarias, deben desarrollar estrategias para estratificar a los niños

de acuerdo a su riesgo, a fin de actuar de forma proactiva, se deben

reconocer los aspectos limitantes, facilitadores, barreras y oportunidades

que existen a nivel local y comunitario a fin de intervenir de manera

eficiente. Este proceso solo puede construirse mediante la permanente

participación comunitaria(61).

22

IV CAPITULO

4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

4.1 Hipótesis

Las características demográficas de las madres de los/as niños/as de 0 a

cinco años que reciben atención en el establecimiento de Salud Asistencia

Social, determinan el número de controles infantiles y el estado nutricional

y se pueden evaluar mediante la Libreta Integral de Salud.

4.2 Objetivo principal

Identificar los factores que determinan el control infantil adecuado y un

buen estado nutricional, mediante la utilización de la LIS y la historia

clínica, de los/as niños/as menores de cinco años que acuden al

establecimiento de salud de Asistencia Social de Quito durante el año

2016.

4.3 Objetivos específicos

Identificar epidemiológicamente los diversos factores que inciden

en el número de controles infantiles de los niños menores de cinco

años.

Identificar epidemiológicamente los diversos factores que inciden

en el estado nutricional de los niños menores de cinco años.

Identificar las barreras y facilitadores que encuentran los

profesionales de la salud para una adecuada utilización de la LIS y

comprender e interpretar las creencias y motivaciones personales

23

de las madres para llevar a sus hijos menores de cinco años al

control infantil y establecer su estado nutricional.

4.4 Matriz de relación de variables

Tabla 4. Operacionalización de las variables.

Categorías Variable Conceptual

Variable Real Dimensional

Indicadores Escala

Estado nutricional

Situación en la que se encuentra una persona con relación a la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tiene lugar tras el ingreso de nutrientes (para más detalle ver indicadores de la OMS en el marco teórico del presente trabajo de titulación)

Estado de nutrición

Normal

Baja talla

Bajo peso

Sobrepeso/obesidad

Número de controles infantiles

Es una actividad precoz, periódica, integrada e

número de controles mínimos

al segundo y séptimo día en menores de 28 días

Características demográficas de la madre (edad, auto identificación, instrucción, estado civil, tiempo de residencia en Quito, procedencia, remuneración, trabaja, ingreso económico).

Inadecuado control infantil e inadecuado estado nutricional infantil.

V. DEPENDIENTE

V. INDEPENDIENTE

DEPENDIENTE

24

integral: que se caracteriza por la evaluación seriada de los niño/as y que incluye la evaluación del peso, talla, perímetro cefálico (en las edades en las que corresponde), evaluación clínica, neurológica, de asesoría en lactancia materna e higiene del niño y en una evaluación del desarrollo.

menores de 1 año (1m, 2m, 4m, 6m, 7m y 9m)

un año y 23 meses (12m, 15m, 18m y 21m)

entre los 2 a 4 años (24m, 30m, 36m, 42m y 48m

Edad

Tiempo transcurrido en años desde el nacimiento hasta el momento de la evaluación

Meses, años A definirse en función de la media

Auto identificación étnica

Las personas autocalifican su pertenencia étnica

Autoidentificación

Indígena

Afroecuatoriano

Negra

Mulata

Montubia

Mestiza

Blanca

Otra

Nivel de Instrucción

Es el grado más elevado de estudios realizados o en curso, sin tener en cuenta si se han terminado o están provisional o definitivamente incompletos.

Nivel de educación

Educ. Básica jóvenes y adultos

Inicial

Edu. Básica (preparatoria)

Edu. Básica (elem y media)

Edu. Básica (superior)

Bachillerato

Técnico superior

Tercer nivel de grado

Cuarto nivel de posgrado

Estado civil

Condición de una persona según el registro civil en función de si tiene o no pareja y su situación legal respecto a esto

Estado civil

Unión de hecho

Soltera

Casada

Divorciada

Viuda

Se ignora

25

Tiempo de Residencia

Periodo determinado del lugar en que se reside o se vive actualmente

Tiempo de residencia

< 6 meses

> 6 meses

Procedencia

Lugar, cosa o persona del que procede alguien o algo

zona

Rural

Urbano

Extranjero

Trabajo

Actividad ya sea de origen manual o intelectual que se realiza a cambio de una compensación económica por las labores

Trabaja

SI

NO

Remuneración Cantidad de dinero o cosa con que se paga un trabajo

Remuneración

No

Si

Fuente: Apartado de Definiciones y Métodos (62), http://www.eustat.eus/ Elaborado por: Brusil K.

Tabla 5. Descripción de las variables. Madres de los niños/as.

VARIABLE DEFINICIÓN

Conocimiento sobre el control infantil Información almacenada por una persona a través de la

experiencia, la educación, la comprensión teórica o

práctica, sobre las actividades que van encaminadas a

promover la salud del niño/a, en forma integral, para

detectar oportunamente enfermedades.

Creencias sobre el control infantil Ideas que se consideran verdaderas, sobre las

actividades a promover la salud del niño/a, en forma

integral, para detectar oportunamente las enfermedades.

Barrera percibidas sobre el acceso a los servicios de

salud

Obstáculos que surgen en el camino y que las personas

enviaran una respuesta en consecuencia, sobre la vía

para llegar a las prestaciones que brinda la asistencia

médica.

Recomendaciones para mejorar el control infantil Comentarios positivos para mejorar las actividades de

promover la salud del niño/a para detectar oportunamente

las enfermedades

Fuente: Norma Técnica para la supervisión de niños/as de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud,

http://definicion.de, Ministerio de Salud Pública de Chile.


26

Tabla 6. Descripción de las variables. Profesionales de la Salud.

VARIABLE DEFINICIÓN

Beneficios percibidos sobre la Libreta

Integral de Salud (LIS)

Ventaja en donde las personas envían una

respuesta en consecuencia sobre la LIS.

Barreras percibidas para implementar

la Libreta Integral de Salud

Obstáculos que surgen en el camino y que las

personas enviaran una respuesta en consecuencia

y aplicar las medidas necesarias en la LIS.

Recomendaciones para mejorar el

contenido de la Libreta Integral de

Salud

Comentarios positivos para mejorar la información

de la LIS.

Fuente: Norma Técnica para la supervisión de niños/as de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud,

http://definicion.de, Ministerio de Salud Pública de Chile.


27

V CAPITULO

5. METODOLOGÍA

5.1 Diseño de la Investigación

Estudio de metodología mixta. Es una investigación no experimental con

diseño transversal correlacional y además es de análisis exploratorio-

descriptivo, desde un enfoque fenomenológico.

5.2 Población, muestra y asignación

Para la metodología cuantitativa se hizo una estimación de la muestra a

partir de la población total del grupo de niños/as menores de cinco años

que pertenecen a la zona de afluencia del establecimiento de Salud

Asistencia Social.

En la región de Latinoamérica y el Caribe se ha establecido que el número

mínimo de controles en menores de cinco años debería ser de 20 a 25;

considerando que la media de controles en niños/as menores de cinco

años en nuestro país es de 10, con una desviación estándar de cinco

controles.

Para el cálculo de la muestra se utilizó la calculadora de tamaño muestral

GRANMO Versión 7.12 Abril 2012. La muestra final fue de 107 individuos

para estimar con una confianza del 95% y una precisión de +/- una

unidad. El porcentaje de reposiciones necesaria se ha previsto que será

del 10%.

28

Los 107 pacientes que conformaron la muestra se escogieron por

conveniencia, y fueron aquellos/as niños/as que acudieron al

establecimiento de salud en búsqueda del servicio de atención de salud.

No se escogió un día determinado de la semana para incorporar a los

sujetos de la muestra, sino que se incorporó a todos aquellos que

acudieron por demanda del servicio de salud, durante todos los días de la

semana, en horario de atención del establecimiento de Salud Asistencia

Social.

Para la metodología cualitativa se escogieron a un grupo de madres de

los niños/as de 0 a cinco años de edad de la muestra. Se invitó a que

conformen los grupos focales o grupos de discusión, las madres estaban

provistas de la visión de la realidad y generaron conceptos teóricos para

la investigación.

Para el grupo focal de los profesionales de la salud se tomaron en cuenta

aquellos profesionales de la salud que manejaban directamente la Libreta

Integral de Salud (médicos, enfermeras y personal de estadística) y se

consiguió un total de 6 participantes.

Para el cálculo de la muestra, se usó el muestreo intencional y razonado

usando el tipo de muestreo teórico y el modelo clásico de los grupos

focales.

5.3 Criterios de inclusión

Todos los niños/as cuyos padres firmaron el consentimiento informado.

Los niños/as que tenga entre 0 meses y 4 años 11 meses.

Los niños/as que asistieron por demanda espontánea al servicio de Salud

Asistencia Social.

29

Los profesionales de la salud que manejaron la libreta integral de salud.

5.4 Criterios de exclusión

Los niños/as que no tuvieron edades comprendidas entre 0 meses y 4

años y 11 meses.

Los niños/as que no acudieron regularmente al establecimiento de Salud

Asistencia Social.

Los niños/as cuyos padres no firmaron el consentimiento informado.

Las madres de los niños/as que no pertenecieron al estudio.

Las madres en situación de discapacidad.

Los profesionales de salud que no manejaron la libreta integral de salud.

5.5 Metodología y flujograma

Para evaluar las determinantes del control infantil y estado nutricional que

condicionan a un menor o mayor número de controles infantiles, se utilizó

metodología cuantitativa y para complementarla se usó la metodología

cualitativa para comprender e interpretar las creencias, motivaciones

personales, etc. de las madres para llevar a sus niños/as al control infantil

y establecer su estado nutricional.

CUANTITATIVO

Determinación de la muestra de niños menores de 5 años

Se aplica a esa población la LIS

Recolección de la información en una base de datos

Conclusiones

Análisis e interpretación de los datos

Procesamiento de la información de la base de datos

30

Fuente: Evaluación de los determinantes del control infantil mediante la Libreta Integral de Salud.


5.6 Descripción general de los Instrumentos a utilizar

Para la metodología cuantitativa se utilizó la Libreta Integral de Salud

(LIS) del niño/a, (anexo 1) la cual fue elaborada por el Ministerio de Salud

pública del Ecuador (instrumento que al momento de la recopilación de la

CUALITATIVO

Determinar el grupo objetivo (madres e hijos menores de 5 años y

profesionales de la salud)

Convocatoria al grupo de enfoque

Desarrollo del grupo de enfoque

Conclusiones

Análisis e interpretación de los datos

Procesamiento de la información a

través de categorías y dimensiones

Organización de los textos

31

información aún no se encontraba implementado en el Sistema Nacional

de Salud).

La LIS es un instrumento de uso para el personal de estadística,

enfermería y para el médico, la cual cuenta con datos personales del

niño/a, datos al momento del nacimiento, con esquema de vacunación

completo, con todas las atenciones médicas que el niño/a deben recibir;

con sus respectivas curvas de crecimiento de acuerdo a la edad, control

de los tamizajes (pie derecho, visual, auditivo), control del crecimiento y

desarrollo (hemoglobina, alimentación, estado nutricional, hitos del

desarrollo, número de controles y suplementación).

Para la metodología cualitativa se utilizó modelos de trabajo y técnicos

que ayudan a obtener datos y a su posterior análisis. Se denominan

Focus Group (grupos focales) también llamados grupos de discusión

(anexo 2), considerada como técnica de metodología cualitativa.

El denominador común de esta técnica es la reunión a un grupo de

personas, donde se realizan unas series de preguntas correlacionadas al

tema, para indagar acerca de actitudes y reacciones frente al tema de

investigación. Se aplicó a los profesionales de la salud y a las madres de

los niños/as que se encontraron en el estudio.

5.7 Consideraciones bioéticas

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad

Central del Ecuador, se obtuvo el consentimiento informado por cada uno

de los participantes (anexo 3), la confidencialidad de los pacientes se

aseguró mediante la asignación de un código.

32

Conflictos de Interés: La investigadora no tiene conflicto de interés. Iván

Dueñas fue funcionario público del Ministerio de Salud Pública durante la

recopilación de la información para el presente trabajo de fin de titulación.

5.8 Validez y confiabilidad

Para el levantamiento de información de este estudio no fue necesario el

diseño de nuevos instrumentos; la información base fue obtenida de las

historias clínicas únicas y de las libretas integrales de salud, que son

instrumentos oficialmente implementados por el Ministerio de Salud

Pública.

Es necesario mencionar que se capacitó a los profesionales de salud para

garantizar la calidad de la información consignada en los instrumentos

mencionados, la información cuantitativa y cualitativa fue recogida por la

investigadora, es decir no fue necesario capacitar a otros colaboradores.

5.9 Procedimiento de recolección de datos

Cuantitativas.- Se realizó una revisión de datos estadísticos (Historias

clínicas y la Libreta Integral de Salud) del establecimiento de Salud

Asistencia Social con el propósito de recoger aspectos socio-

demográficos y clínicos de los niños/as del estudio, y socio-demográficos

de las madres de aquellos niños.

La variable dependiente principal se consideró: inadecuado control infantil

y nutricional y por otro lado las variables explicativas o independientes

como características sociodemográficas clínicas y funcionales basales.

Cualitativas: Se procedió a recoger la información mediante una

grabadora, en el momento que se realiza el grupo de enfoque, que

posteriormente se transcribió a un papel para su análisis.

33

5.10 Procedimiento para el análisis de datos

Cuantitativo.- Se realizó estadística univariada, que describió a las

variables continuas mediante media y desvío estándar y a las variables

categóricas mediante porcentaje, proporción y razón.

También se realizó estadística bivariada, encontrándose la existencia de

asociación estadísticamente significativa entre la proporción de las

categorías de las variables explicativas, de acuerdo a los grupos de

pacientes con controles infantiles y nutricionales adecuados versus

inadecuados.

Para determinar si las diferencias son estadísticamente significativas se

empleó el test del Chi2, test U de Mann Whitney, test de Kruskall Wallis.

La estadística multivariada, evaluó la existencia de asociación

estadísticamente significativa con los grupos de los pacientes con

controles infantiles e inadecuado estado nutricional, para determinar si las

diferencia son estadísticamente significativas se empleó coeficientes de

regresión (β), calculados a partir de modelos de regresión binomial

negativa y odds ratio.

Los datos obtenidos se ingresaron en el programa de Excel y

posteriormente analizados en una base de datos en el programa

estadístico STATA 11.0.

Cualitativo.- Se realizó la transcripción de las grabaciones de los 2 grupos

de enfoque, se procedió a la lectura y a la codificación de los fragmentos

del texto, usando el programa ATLAS.ti,

El principal propósito de codificación en este método, es realizar

conexiones entre las diferentes partes de toda la información, que no

34

pueden ser analizados significativamente con enfoques formales y

estadísticos, para luego buscar códigos de patrones y clasificarlos.

Los textos se recogen y se organizan para propiciar la adecuada

comprensión e interpretación del fenómeno en estudio, permitiendo

vincular varios conceptos y opiniones de los participantes de la

investigación.

5.11 Recursos humanos, técnicos y económicos

Recursos Humanos

Madres y niños/as que acuden al establecimiento de Salud

Asistencia Social, Quito 2016.

Profesionales de la salud del establecimiento de Salud Asistencia

Social.

Tesista

Tutores de trabajo de titulación

Tabla 7. Recursos humanos, técnicos y económicos.

CONCEPTO CANTIDAD VALOR

UNITARIO

SUBTOTALES VALOR TOTAL PERSONAL

BID/MSP Posgrado

MSP U.

Central

Estipendio de beca Tesista (9 USD /hora) por 120 horas de tiempo

9 150.00 270.00 1.080.00 - - 1.350.00

Papel bond A4 5 5.00 25.00 - - - 25.00

USB 20 2.00 40.00 - - - 40.00

Filmadora 300 1.00 300.00 - - - 300.00

Grabadora de audio 40 1.00 40.00 - - - 40.00

Trípode 45 1.00 45.00 - - - 45.00

Internet 28 10.00 280.00 - - - 280.00

Movilización / Gasolina 30 10.00 300.00 - - - 300.00

Costo de revisión de escritura en inglés del documento.

80 1.00 - - - 80.00 80.00

Divulgación 80 1.00 - - - 80.00 80.00

Impresiones 400 0.02 8.00 - - - 8.00

Totales 1.308.00 1.080.00 - 160.00 2.548.00


35

VI CAPITULO

6. RESULTADOS

6.1 Descripción

De la recolección de datos, mediante la historia clínica y la libreta integral

de salud realizada a 107 madres y niños/as que acudieron al

establecimiento de Salud Asistencia Social, en Quito 2016, de acuerdo a

los objetivos del presente trabajo, se obtuvieron los siguientes resultados:

6.2 Análisis Univariado

Los resultados del análisis univariado de la totalidad de la muestra se

enseñan en la tabla 8. En su mayoría, las madres (76%) procedieron de

sitios urbanos. La media (SD) de la edad de las madres fue de 27 años +/-

cinco años, 3 de las madres fueron adolescentes (2.8%), y la mayoría

(82%) fueron casadas o en unión de hecho.

Las madres se auto-identificaron como mestizas en un 89%, el 71%

alcanza una instrucción académica de bachillerato y superior; y por último,

el 61% de las madres no tienen un trabajo remunerado.

El promedio de edades de los/as niños/as que fueron incluidos/as en el

estudio fue de 1 año 4 meses (514 días de vida). Se realizaron un número

de controles de acuerdo a la normativa del Ministerio de Salud en un 73%.

En cuanto a las variables antropométricas y nutricionales, la prevalencia

de desnutrición global fue de 14,9%, mientras que la de desnutrición

crónica (longitud o talla baja para la edad) fue del 19,6%. El detalle de las

condiciones señaladas se muestra en la tabla 8.1. Los hitos del desarrollo

36

para la edad, y de acuerdo a los parámetros de la LIS, se cumplieron

adecuadamente en un 95% de los pacientes.

Las variables de laboratorio, los/as niños/as presentan una mediana (P25

a P75) de hemoglobina de 11 (10 a 12) mg/dl (corregida de acuerdo a la

altura del establecimiento de Salud1

La prevalencia de anemia en el estudio fue de un 26%; en cuanto a la

realización de actividades preventivas, el tamizaje auditivo se realizó en el

43% de los/as niños/as.

_________________________ 1Fuente: Ministerio de Salud Pública disponible en https://geosalud.msp.gob.ec/

37

Tabla 8. Descripción de las características sociodemográficas

clínicas y funcionales de los/as niños/as que se incluyeron en el

estudio.

Características basales Todos los pacientes

n= 107

Variables maternas

Variables sociodemográficas

Procedencia de la madre, urbano, n (%) 82 (76%)

Edad de la madre (años) m (SD) 27 (+/-5) Estado civil de la madre, unión de hecho/casadas, n (%) 88 (82%) Auto identificación étnica de la madre mestiza, n (%) 96 (89%) Instrucción de la madre, bachiller o superior n (%) 71 (66%) Remuneración de la madre, no recibe n (%) 65 (61%)

Variables del niño/a

Edad del último control días, mediana (P25 a P75) 514 (150 a 760)

Variables antropométricas

Peso edad de 0 a 6 meses normal, n (%) 28 (26%)

Longitud edad de 0 a 6 meses normal, n (%) 29 (27%)

Peso edad de 6 meses a 23 meses normal, n (%) 32 (29%)

Longitud edad de 6 meses a 23 meses normal, n (%) 31 (28%)

Peso edad de 2 a cinco años normal, n (%) 31 (28%)

Talla/edad de 2 a cinco años normal, n (%) 25 (23%)

Malnutrición a 16 (15%)

Hemoglobina en g/dLb, P50 (P25 a P75) 11 (10a12)

Anemia si, n (%) 18 (16%)

Intervenciones en salud

Número de controles óptimos, n (%) 79 (73%)

Tamizaje auditivo no, n (%) 47 (43%)

No cumple con los hitos del desarrollo, n (%) 5 (5%)

Malnutrición de acuerdo a la OPS(48,49) se definió como “carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía, proteínas y otros nutrientes, su significado incluye en realidad tanto la desnutrición como la sobrealimentación.” En las curvas del crecimiento(50) si el punto cae “por debajo de -3 DE (desvío estándar) en la curva de peso/edad según el sexo, se considera desnutrición severa; si en la curva de peso/longitud o talla o peso/edad está por debajo de -2 DE hasta -3 DE, se considera desnutrición; si está por debajo de -1 DE hasta -2 DE se considera riesgo de desnutrición; si el punto cae +1 DE o por debajo hasta la curva -1 DE, se considera no tener desnutrición. En las curvas anteriores si cae el punto por encima de la curva +3 DE presenta obesidad, si el punto cae por encima de la curva +2 DE hasta la curva + 3, se considera sobrepeso; si cae por encima de la curva +1 DE y hasta la curva + 2 DE se considera riesgo de sobrepeso.” Se realizó el test de Hemoglobina a un total de 46, pacientes porque los profesionales de la salud no solicitaron a todos los niños, además hay un llenado inadecuado de la LIS. Abreviaturas: n, número; m, media; SD, desviación estándar; P25, percentil 25; P75, percentil 75.

Fuente: Información proporcionada por la madres de los niños/as, libreta integral de salud y las historias clínicas.


38

Tabla 8.1. Frecuencia de malnutrición o inadecuado estado

nutricional (bajo peso para la edad, bajo peso severo para la edad y

talla baja para la edad o desnutrición crónica) de los/as niños/as

incluidos en el estudio.

Rango de edad n Bajo peso para

la edad* Bajo peso

severo para la edad*

Talla baja para la edad o

desnutrición crónica*

0 a 6 meses. n(%) 34 4 (11.8) 2 (5.9) 5 (14.7)

6 a 23 meses. n(%) 41 8 (19.5) 1 (2.4) 10 (24.4)

2 a cinco años. n(%) 32 1 (3.1) - 6 (20.9)

*En las curvas del crecimiento(50) si el punto cae “por debajo de -3 DE (desvío estándar) en la curva de peso/edad según el sexo, se considera desnutrición severa; si en la curva de peso/longitud o talla o peso/edad está por debajo de -2 DE hasta -3 DE, se considera desnutrición; si está por debajo de -1 DE hasta -2 DE se considera riesgo de desnutrición; si el punto cae +1 DE

o por debajo hasta la curva -1 DE, se considera no tener desnutrición.”



6.3 Análisis bivariado: número de controles infantiles

Los resultados de las asociaciones entre las variables explicativas

(sociodemográficas y clínicas) y el número de controles infantiles, se

enseñan en la tabla 9.

El estudio encontró que la edad de los/as niños/as, se asoció de forma

significativa con mayor número de controles infantiles (p-valor del test de

Kruskall Wallis=0.01); las variables funcionales, el hecho de cumplir con

los hitos del desarrollo se asoció de manera significativa con un mayor

número de controles (5 vs. 1, p-valor del test U de Mann Whitney=0.01);

39

así también, el haberse realizado el tamizaje auditivo (5 vs. 4, p valor del

test U Mann Whitney<0.01).

Las variables, edad de la madre, estado civil materno, remuneración

materna, la antropometría infantil y padecer anemia no se asociaron de

manera significativa con un mayor o menor número de controles infantiles.

6.4 Análisis bivariado: malnutrición o inadecuado estado nutricional

Los resultados de las asociaciones entre las variables explicativas

(sociodemográficas y clínicas) y la presencia de mal estado nutricional se

enseñan en la tabla 10. Encontramos que las mismas no se asociaron de

manera estadísticamente significativa.

En cuanto a las variables que indican algún tipo de intervención en salud

por parte de los equipos de salud, el número de controles fue menor, de

manera no significativa, entre aquellos que tuvieron un inadecuado estado

nutricional en comparación a los que no lo tuvieron (5 vs.7, p-valor del test

U de Mann Whitney=0.23).

La realización del tamizaje auditivo, fué en apenas un 52% de aquellos

que tuvieron un inadecuado estado nutricional (p-valor del test de

Chi2=0.02) se asoció a la presencia de inadecuado estado nutricional y la

concentración de hemoglobina fue menor, de manera no significativa,

entre aquellos con inadecuado estado nutricional en comparación a los

que no lo tuvieron (10.5 vs. 11.5, p valor del test U de Mann

Whitney=0.14).

40

Tabla 9. Asociaciones entre las variables explicativas

(sociodemográficas y clínicas) y el número de controles infantiles.

Variable n No. de controles infantiles, P50 (P25

a P75) n=107 p-valor

Edad materna en años

14 a 23 28 5 (3 a 7)

0.88 24 a 28 31 5 (1 a 9)

29 a 32 25 5 (3 a 8)

33 a 43 23 4 (1 a 7)

Edad del niño/a en días de vida

7 a 150 30 5 (3 a 9)

0.01 180 a 365 24 5 (4 a 8)

395 a 760 27 5 (3 a 9)

850 a 1520 26 3 (1 a 5)

Estado civil materno

Soltera/viuda/separada/divorciada, n 19 5 (3 a 7) 0.76

Casada/unida, n 88 5 (3 a 8)

Educación materna

Educación básica, n 36 5 (3 a 9) 0.18

Bachillerato o superior, n 71 4 (2 a 7)

Remuneración materna

No recibe, n 65 5 (3 a 8) 0.36

Alguna remuneración, n 42 5 (1 a 8)

Antropometría infantil

No adecuada antropometría, n 16 7 (3 a 10) 0.23

Adecuada antropometría 91 5 (3 a 7)

Hitos del desarrollo

Cumple 102 5 (3 a 8) 0.01

No cumple 5 1 (1 a 3)

Hemoglobina g/dl

9.6 a 11.5 27 6 (4 a 10) 0.51

11.6 a 16.8 19 5 (3 a 9)

Anemia

No, n 28 6 (4 a 9) 0.46

Si, n 18 5 (3 a 9)

Tamizaje auditivo

No, n 47 4 (1 a 6) <0.01

Si, n 60 5 (4 a 9)

Antropometría: de acuerdo a la UNICEF(63) “La antropometría es el uso de mediciones corporales como el peso, la estatura y el perímetro braquial, en combinación con la edad y el sexo, para evaluar el crecimiento o la falta de crecimiento”. Anemia: según la OMS(52) “es un trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo.”



41

Tabla 10. Asociaciones entre las variables explicativas (sociodemográficas y clínicas) y la presencia de mal estado

nutricional, definido por las curvas de la OMS incluidas en la LIS.

Características basales de los/as niños/as y sus madres Mal estado nutricional

No n=91 Si n=16 p-valor

Edad de la madre (años) m (SD) 27.8 (5) 27 (5) 0.65*

Edad del niño en días de vida, P50 (P25 a P75) 514 (454) 424 (330) 0.37

Estado civil materno

Casada/unión de hecho, n (%) 75 (85 %) 13 (15%) 0.91

Divorciada/soltera, n (%) 16 (18%) 3 (19%)

Educación Materna

Edu. Básica (preparatoria)/ Edu. Básica (elem y media)/ Edu. Básica (superior), n (%) 30 (33%) 6 (38%) 0.12

Bachillerato/ Técnico superior/ Tercer nivel de grado, n (%) 61 (67%) 10 (63%)

Remuneración de la madre

Si recibe remuneración, n (%) 36 (40%) 6 (38%) 0.87

No recibe remuneración, n (%) 55 (560%) 10 (63%)

Procedencia de la madre, urbano

No, n (%) 21 (23%) 4 (25%) 0.86

Si, n (%) 70 (77%) 12 (75%)

Hitos del desarrollo

No, n (%) 4 (4%) 1 (6%) 0.74

Si, n (%) 87 (96%) 15 (94%)

Hemoglobina g /dLb, P 50 (P25 a P75) 11.5 (10.7 a 12.6) 10.5 (9.9 a

11.5) 0.14

Número de controles, P50 (P25 a P75) óptimos 5 (3 a 7) 7 (3 a 10) 0.23

Tamizaje auditivo

no, n (%) 44 (48%) 3 (19%) 0.02

si, n (%) 47 (52%) 13 (81%)

Malnutrición de acuerdo a la OPS(46)(45) se definió como “carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía, proteínas y otros nutrientes, su significado incluye en realidad tanto la desnutrición como la sobrealimentación.”

Se realizó el test de hemoglobina a un total de 46 niños porque los profesionales de la salud no solicitaron el examen a todos los niños.

Nota: * Test estadístico utilizado: t de student.

Abreviaturas: n, número; m, media; SD, Desviación estándar; P25, percentil 25; P75, percentil 75.



42

6.5 Análisis multivariado: número de controles infantiles

Los resultados de las asociaciones crudas y ajustadas expresadas en

coeficientes de regresión (β), calculados a partir de modelos de regresión

binomial negativa (utilizado en vista de encontrar sobre dispersión de la

distribución de la variable), se enseñan en la tabla 11.

El modelo final seleccionado fue el modelo parsimonioso (aquel con

menor número de variables) utilizando el criterio del test de razón de

verosimilitudes.

El modelo refiere que el aumento en la edad materna, el no recibir

remuneración, un inadecuado estado nutricional, el cumplimiento de los

hitos del desarrollo, el incremento en el valor de la hemoglobina y el haber

realizado el tamizaje auditivo se asociaron, de manera independiente y

significativa, a un mayor número de controles infantiles, ajustando por

todas las variables de este modelo (β=0.04, p-valor=0.08; β=0.43, p-

valor=0.06; β=1.07, p-valor=0.01; β=0.12, p-valor=0.02; β=0.41, p-

valor=0.02; y β=0.04, p-valor=0.01, respectivamente).

6.6 Análisis multivariado: malnutrición o inadecuado estado nutricional

Los resultados de las asociaciones crudas y ajustadas expresadas

mediante odds ratio (o razón de ventaja), calculados a partir de modelos

de regresión logística, se enseñan en la tabla 12.

El modelo final seleccionado fue el modelo parsimonioso (aquel con

menor número de variables) utilizando el criterio del test de razón de

verosimilitudes.

De acuerdo a este modelo final la edad materna, el no recibir salario, el

cumplir los hitos de desarrollo propios de la edad y el incremento en el

43

valor de hemoglobina se asociaron de manera independiente con una

menor odds (o menor ventaja) de desarrollar inadecuado estado

nutricional (OR: 0.6, p-valor=0.02; OR: 0.2, p-valor=0.28; OR=0.1, p-

valor=0.29; y, OR=0.3, p-valor=0.05; respectivamente).

Por otro lado un mayor número de controles infantiles se asoció a una

mayor odds de presentar inadecuado estado nutricional (OR: 1.7, p-

valor=0.02)

44

Tabla 11. Asociaciones crudas y ajustadas entre las variables explicativas y el número de controles infantiles

estimado mediante coeficientes de regresión (β) de modelos de regresión lineal.

Características de la muestra de niños/as Crudo ᵃ

Ajustado

Modelo Saturado b Modelo Parsimonioso c

β (95% CI) p-valor β (95% CI) p-

valor β (95% CI) p-

valor

Constante - - 0.49 (-0.68 a 1.67) 0.41 0.19 (-0.62 a 1.0) 0.64

Edad de la madre en años (por año extra) 0.01 (-0.01 a 0.04) 0.37 0.05 (0.02 a 0.09) 0.03 0.04 (0.01 a 0.07) 0.08 Edad del niño en días de vida (por cada día extra de vida) -0.17 (-0.29 a -0.04) 0.08 0.07 (-0.1 a 0.24) 0.43 - -

Estado civil (Divorciada/soltera) -0.17 (-0.54 a 0.20) 0.37 0.06 (-0.4 a 0.51) 0.81 - - Auto identificación étnica de la madre (mestiza) 0.07 (-0.39 a 0.54) 0.76 -0.12 (-0.78 a 0.54) 0.72 - - Instrucción de la Madre (bachiller o superior) -0.14 (-0.43 a 0.15) 0.4 -0.13 (-0.43 a 0.16) 0.38 - -

No recibe remuneración 0.43 (0.12 a 0.75) 0.01 0.32 (0.01 a 0.63) 0.04 0.43 (0.12 a 0.75) 0.01

Procedencia de la madre (urbano) -0.22 (-0.54 a 0.1) 0.18 -0.26 (-0.6 a 0.09) 0.14 - - Malnutrición o inadecuado estado nutricional 0.29 (-0.8 a 0.67) 0.12 0.58 (0.16 a 1) 0.01 0.6 (0.14 a 1.07) 0.01

Hitos del desarrollo 1.07 (0.25 a 1.88) 0.01 1.01 (0.28 a 1.75) 0.01 1.07 (0.25 a 1.88) 0.01

Hemoglobina 0.05 (-0.06 a 0.17) 0.36 0.16 (0.02 a 0.3) 0.02 0.12 (0.02 a 0.22) 0.02

Anemia -0.17 (-0.57 a 0.22) 0.38 0.15 (-0.38 a 0.68) 0.57 - -

Tamizaje auditivo 0.34 (0.06 a 0.61) 0.01 0.41 (0.11 a 0.72) 0.01 0.41 (0.1 a 0.73) 0.01

Notas:

a Cada fila es un modelo único. b La columna es un único modelo. El valor de la constante es el número de controles prenatales que se realiza un/a niño/a de un año de edad, hijo/a de una mujer de 28 años casada o unida, no mestiza, de instrucción básica, que recibe alguna remuneración, que procede de un lugar rural, que no tiene inadecuado estado nutricional, que no cumple los hitos del desarrollo, tiene una hemoglobina corregida por la altitud de 11.5 g/dl, no tiene anemia y que no se ha realizado el tamizaje auditivo. c La columna es un único modelo. El valor de la constante es el número de El valor de la constante es el número de controles prenatales que se realiza un/a niño/a, hijo/a de una mujer de 28 años, que recibe alguna remuneración, que no tiene inadecuado estado nutricional, que no cumple los hitos del desarrollo, tiene una hemoglobina corregida por la altitud de 11.5 g/dl y que no se ha realizado el tamizaje auditivo. d Malnutrición de acuerdo a la OPS(48,49) se definió como “carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía, proteínas y otros nutrientes, su significado incluye en realidad tanto la desnutrición como la sobrealimentación.” Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; valor p, probabilidad; β, beta. Fuente: Evaluación de los determinantes del control infantil mediante la Libreta Integral de Salud.


45

Tabla 12. Asociaciones crudas y ajustadas entre las variables explicativas y un inadecuado estado nutricional,

estimada mediante odds ratio de modelos de regresión logística.

Características de la muestra de niños/as Crudo ᵃ Ajustado

Modelo Saturado b Modelo Parsimonioso c

Odds ratio p-valor Odds ratio p-valor Odds ratio p-valor

Edad de la madre (por cada incremento de cuartil) 0.6 (0.4 a 0.9) 0.03 0.5 (0.3 a 1.0) 0.05 0.6 (0.4 a 0.9) 0.02 Edad del niño en días de vida (por cada incremento en edad) 0.9 (0.6 a 1.5) 0.75 0.7 (0.2 a 2.6) 0.64 - -

Estado civil (Divorciada/soltera) 1.1 (0.3 a 4.2) 0.91 6.3 (0.1 a 4.3) 0.39 - - Instrucción de la Madre (bachiller o superior) 0.8 (0.3 a 2.5) 0.72 8.1 (0.2 a 3.1) 0.25 - -

No recibe un salario 0.2 (<0.1 a 3.2) 0.28 0.1 (<0.1 a 3.8) 0.21 0.2 (<0.1 a 3.2) 0.28

Número de controles infantiles 1.7 (1.1 a 2.7) 0.02 2.3 (1.1 a 4.9) 0.04 1.7 (1.1 a 2.72) 0.02

Procedencia de la madre (urbano) 0.9 (0.3 a 3.1) 0.87 10.3 (0.1 a >10) 0.33 - -

Hitos del desarrollo 0.1 (0 a 5.9) 0.29 <0.1 (<0.1 a >10) 0.34 0.1 (<0.1 a 6.0) 0.29

Hemoglobina 0.3 (0.1 a 1.0) 0.05 0.1 (<0.1 a 0.9) 0.04 0.3 (0.1 a 1.0) 0.05

Tamizaje auditivo 4.1 (1.1 a >10) 0.04 1.2 (<0.1 a >10) 0.90 - - Notas: a Cada fila es un modelo único. b La columna es un único modelo. El parámetro de referencia (OR=1) es un niño/a de 1 año de edad, hijo de una mujer de 28 años, unida o casada, de instrucción básica, que no recibe salario, que se ha realizado cinco controles infantiles, viven en un entorno rural, no ha completado los hitos de desarrollo para la edad, tiene una hemoglobina de 11.5 g/dl y no se ha realizado el tamizaje auditivo. c La columna es un único modelo. El parámetro de referencia (OR=1) es un niño/a hijo de una mujer de 28 años, que no recibe salario, que se ha realizado cinco controles infantiles, no ha completado los hitos de desarrollo para la edad y tiene una hemoglobina de 11.5 g/dl. Abreviaturas: valor p, probabilidad. Fuente: Evaluación de los determinantes del control infantil mediante la Libreta Integral de Salud.


46

6.7 Resultados componente cualitativo grupo de enfoque de las madres

de los niños/as.

De la recolección de datos, mediante grupos de enfoque realizadas a 8

madres y a 6 profesionales de la salud, que acudieron y trabajan en el

establecimiento de Salud Asistencia Social, en Quito 2016, cuya muestra

fue obtenida por conveniencia y de acuerdo a los objetivos, los resultados

de este estudio son los siguientes:

6.7.1 Conocimiento sobre el número de controles recomendado en el

niño.

En términos generales las madres que participaron en el grupo focal

tienen un conocimiento adecuado sobre el número de controles de salud

recomendado para sus niños/as, de acuerdo a la edad. La mayor parte de

las mujeres conocen que en el primer año de vida el control debe ser

mensual, después se lo debe realizar cada dos meses:

“Deben ser cada mes para ver cómo el bebé está, cómo va

creciendo su talla, su peso, para tener controlado eso, para que no

sufra una desnutrición el bebé.” (Viviana, 33 años);

“pues yo pienso que debería ser cada 2 meses para que sea un

tiempo prudente, digamos en el medicamento, en algún tratamiento

que lleve.”(Amparo, 32 años).

“Desde que yo ya di a luz el control de mi hija fue cada mes hasta

los dos años cada mes, de ahí me supo informar el doctor o la

doctora como la niña estaba sana, mínimo tiene que ser, qué se yo,

pasando 2 meses.”(Adriana, 32 años).

47

6.7.2 Importancia de los controles del niño sano

Todas las mujeres del grupo focal reconocen la importancia que tiene el

control del niño/a para garantizar su adecuado desarrollo, una buena

nutrición, el diagnóstico oportuno de las enfermedades, y la intervención

temprana para evitar complicaciones futuras: “los controles como se decía

son demasiado necesarios, porque sin ellos no sabemos qué le estará

pasando al bebé” (Natalia, 19 años).

“Sí son importantes porque a veces uno piensa que su hijo está

bueno porque lo ve que anda, corre, se ríe, camina y entonces al

pasar no está enterado de qué mismo puede tener el bebé, no ve

por ejemplo en mi caso, mi niña, yo… o sea yo pensé que mi niña

estaba bien, cuando me dijeron que ella tiene el sonido de más del

corazón, entonces yo me preocupé porque pensé que eso es algo

malo, pero entonces desde que he venido a los controles cada mes

y cada mes, entonces al pasar el tiempo a mi niña le va

disminuyendo eso y me dijeron que así va a pasar hasta que quede

normal, entonces yo pienso que sí, es bueno hacer cada mes el

control.” (María, 3cinco años).

Otra mujer opinó:

“El control mensual es muy importante porque nos ayuda a tener

información necesaria sobre nuestros bebés, y a la vez, en caso de

que se presente alguna enfermedad poder prevenirla a tiempo es

una prioridad, y no esperar que se complique para asistir a un

establecimiento de salud”, (Adriana, 32 años).

48

6.7.3 Barreras de acceso a los servicios de salud

Mayoritariamente se reconoce que la incorporación de las madres al

trabajo remunerado, y las obligaciones domésticas constituyen las

principales dificultades para llevar a sus niños al control: “Pienso que

algunos hacen perder la cita porque el trabajo, el tiempo, entonces creo

que todos no somos iguales, todos no asistimos.” (María, 3cinco años).

Un grupo importante de mujeres reconoce que existen dificultades

institucionales que impiden el acceso a la atención de sus hijos,

especialmente relacionadas a la asignación de turnos a través del “call

center” que básicamente no responde a la urgencia con la que las madres

esperan sean atendidos sus hijos.

En el mismo sentido, reconocen que la limitada capacidad resolutiva

expresada en la falta de servicios auxiliares de diagnóstico y la falta de

médicos también constituye barreras de acceso a los servicios:

“Yo cogía para pediatría, pero como no había aquí me decían que

no que no había, que espere unos 2 meses, así que no hay que

viniera más después o sea pero nunca me dieron una cita así

rápido, después de insistir así tanto después de unos 3

meses.”(Adriana, 32 años).

“La verdad, los exámenes he hecho siempre aparte –particular-

porque cuando yo necesitaba hacer exámenes en Guamaní, me

dijeron que coja el turno, pero, yo el examen ya tenía que tener ya

para no perder el control del niño, entonces incluso conversé con la

señorita que da los turnos, dijo que igual tengo que coger turno en

Guamaní, entonces ella me dijo que más pronto sería coger el

particular porque si no ya no se puede hacer aquí el control.”

(Sonia, 40 años).

49

“Faltaría médicos, no sé o sino vienen y solo hay un médico y en

caso de emergencias, me ha pasado a mí eso con mi hija, vengo

acá y dicen hay un solo médico y hay como diez en emergencia no

más atienden, entonces que me toca yo irme a Guamaní.”(María,

3cinco años).

Finalmente, algunas mujeres opinan que hay problemas de organización

en el servicio que redunda en los largos tiempos de espera para ser

atendidos:

“Yo no sé si es por falta de personal o por falta de organización

porque si una persona no se organiza no, o sea yo tengo entendido

que son dos doctores, un general, la doctora Beltrán y otra doctora,

o sea los 3 doctores, o sea yo he visto que algún doctor entra así o

sale … y eso no es justo porque cada doctor tiene su tiempo,

tiene sus pacientes, tiene su jornada de trabajo, pero ellos por estar

andando en un lado, por estar conversando con otras personas se

retrasan.”(María, 3cinco años).

“Aquí sinceramente para atender no sé si es la doctora o quién es

que se demora ahí, pero yo cada vez que tengo cita médica con el

bebé es esperar, yo tenía la cita, yo tenía casi a las ocho y media y

me llegaron a atender a las diez de la mañana, hora y media

sentada ahí esperando a que me atiendan.”(Sonia, 40 años).

6.7.4 Facilitadores para acceso al control del niño

Las participantes del grupo focal reconocieron que cuando los turnos son

asignados directamente por la profesional que atendió a sus hijos, se

facilitan enormemente las consultas subsecuentes.

Algunas de las expresiones fueron: “Yo le hago atender a ella y ya me dan

el papelito para que le saque la cita y ya para el próximo mes me dan la

50

cita.”(Natalia, 19 años).

“Yo creo que lo más fácil para nosotros es que nos ayuden con los

turnos o sea la doctora mismo darnos los turnos, porque llamar y

esperar un turno no, o sea cada dos meses así, el bebé se va

descontrolando.”(Adriana, 32 años).

6.7.5 Recomendaciones para mejorar el control

Además de recomendar que sean los médicos los que dan los turnos para

las citas subsecuentes, las participantes del grupo focal dieron otras

recomendaciones para mejorar el acceso a controles.

Una de estas recomendaciones es la posibilidad de contar con más

talento humano para agilizar la atención: “Si pudiera haber más médicos,

personal para que nos ayuden, fuera el éxito, fuera la gloria.”(Natalia, 19

años).

De otro lado, se realizan recomendaciones sobre la organización interna y

la planificación de tiempos específicos para las diferentes tareas que debe

desarrollar el equipo de salud, con el propósito de garantizar que no se

interrumpa la atención; sobre esto se mencionó: “deben tener un tiempo

para ponerse en reunión.”(Tania, 34 años).

Además, un grupo de madres opinan que es necesario mejorar la

capacidad resolutiva de las unidades de salud, específicamente el servicio

de laboratorio:

“Como mi bebé era pequeñita entonces para mí mejor o sería

excelente o no sé cómo, que aquí mismo hagan laboratorio, aquí

mismo hagan todo para nosotros no estar saliendo a otros lados

para no tener la necesidad de estar saliendo.”(María, 3cinco años).

51

Con respecto a la barrera generada porque las madres deben cumplir con

sus obligaciones domésticas o de su trabajo remunerado, un grupo de

mujeres recomiendan hacer partícipes del control de salud a los padres, o

solicitar a otros familiares o vecinos colaboren para llevar a sus hijos al

control:

“Yo en mi caso yo hablo, yo sí acudo a las citas médicas a todas,

incluso hasta a mi esposo lo involucro, le digo “sabes qué, vamos,

para que tú escuches lo que dice el médico, yo hablo por mí el

resto no sé si acudirán o no acudirán.” (Adriana, 32 años).

“A mi manera de pensar, no todos los padres tienen el tiempo

necesario para poder acudir a la cita con los hijos, por eso mandan

de repente a un representante.”(Natalia, 19 años).

6.8 Resultados componente cualitativo grupo focal profesionales de salud.

Percepciones sobre la utilidad y aceptación de la LIS.

La mayor parte de los profesionales de la salud que participaron en el

grupo focal tienen una percepción positiva sobre la utilidad de la Libreta

Integral de Salud, pues consideran que es un instrumento que permite

resumir la historia del estado de salud del niño, especialmente alrededor

de las vacunas, el desarrollo psicomotor, y el estado nutricional.

Consideran que es un instrumento que va a permitir en la familia espacios

de discusión para buscar alternativas para mejorar o mantener la

condición de salud de sus hijos:

“Utilidad le encuentro más por la parte del familiar, el familiar lleva

un resumen de la historia de su hijo, a cualquier unidad que vaya a

hacerse atender, sea privada, sea del ministerio, sea del seguro o

sea cualquier otra unidad, lleva un resumen.” (Patricio, 36 años).

Sin embargo, otro grupo no encuentra utilidad en el uso de la Libreta

Integral de Salud, debido a que creen que los padres no utilizan el

52

instrumento, lo pierden, no leen o no entienden lo que se registra en los

instrumentos que se les entrega. Según el personal de salud, esto estaría

determinado por el nivel cultural de los padres de los niños: “La mamita no

entiende, no entiende el manejo” (Verónica, 39 años). “Depende de la

educación del paciente porque, como le indicaba, va a llevar, pero no le

van a leer, no le va a manejar” (Daniela, 32 años).

“De que tiene uso, tiene uso, de que no es funcional dentro de la consulta,

no es funcional.”(Verónica, 39 años).

“Si vamos por ese lado, falta de cultura, hace que tampoco lleven

bien el pequeño carnet que tienen, o sea le dan hasta al niño, no

hay un cuidado del carnet y no tienen el menor reparo en venir a

decir: se me perdió, deme otro,…” (Patricia, 36 años).

6.8.1 Dificultades para la utilización de la LIS

Un importante número de profesionales reconoce que la principal

dificultad para el uso de la Libreta Integral de Salud es la falta de tiempo

para el llenado en la consulta, que está determinado por la excesiva

demanda de pacientes:

“Es un poco más trabajoso para nosotros, sí; porque eso demanda

tiempo, un poco más de tiempo que dentro de una consulta de 20

minutos que nos asignan para un paciente.” (Lucía, 51 años).

Muy ligado a esto, un profesional expresa que existe un elevado número

de formularios y matrices en los que los profesionales deben consignar

información de los pacientes, y muchas veces se duplica la información:

“Parece muy repetitivo, como dice la doctora ¿no?, estamos

haciendo la matriz online, estamos haciendo la matriz ésta y son

los mismos datos, en la matriz esa hacemos dos pestañas,

53

entonces para mí, en este caso sería pérdida de tiempo, porque

ese tiempo yo lo ocupara para revisar mejor al paciente y tener

hasta empatía con el paciente.”(Patricia, 36 años).

Otra profesional menciona que una dificultad importante es que los padres

acuden a la consulta sin la Libreta Integral de Salud, para justificar esto,

esgrimen muchos justificativos: “¿qué pasó con la tarjeta señora? es que

no la encuentro, no sé dónde está, me olvidé, ya le traigo la próxima.”

(Daniela, 32 años).

6.8.2 Recomendaciones para mejorar el contenido de la LIS

En general los profesionales sugieren que se deben realizar algunos

ajustes en la Libreta Integral de salud tanto en el diseño como en el

contenido: “Otra cosa, los espacios son pequeños” (Gabriela, 29 años).

“pero incrementar tantas hojas, o sea no me parece viable, ni tampoco le

da una mayor capacidad resolutiva con esta hoja, es mi parecer.”

(Verónica, 39 años).

En relación al contenido, se menciona que es necesario precisar respecto

a la información nutricional: “Lo que a mí me falta esto es información

nutricional entre los 6 meses a 1 año, como tiene el carnet que tiene la

información nutricional.”(Verónica, 39 años).

“Otra cosa, aquí en el Ministerio de Salud nos habla de aquí “peso

bajo”, sin embargo, de acuerdo a lo que a nosotros nos enseñaron,

nos enseñaron el peso bajo severo ¿dónde pongo esos niños?, ni

talla baja severa, entones ¿y ahora? ¿Yo cómo catalogo?” (Patricia,

36 años).

54

6.8.3 Recomendaciones para mejorar el control del niño

Uno de los aspectos que de forma general es expresado por los

profesionales, es que debería destinarse mayor tiempo para efectuar la

consulta a los niños/as, reduciendo el tiempo que se dedica al llenado de

la gran cantidad de formularios:

“Sí me gustaría que dispongamos un poco más de tiempo para

podernos centrar más en el paciente que en los documentos que

hay que llenar.”(Patricia, 36 años).

Otros profesionales opinan que se debe mejorar la relación médico

paciente con el propósito de conseguir que los familiares se adhieran más

fácilmente a las recomendaciones del equipo de salud:

“Mediante la empatía, mediante la comunicación y eso, muchas

veces, en la consulta ya se ha terminado ¿por qué? por llenar

matrices, pero sin embargo yo me he dado cuenta que el paciente

regresa entusiasmado, pese a que a veces no han tenido unos

controles adecuados pero uno al ganarse al paciente, gana

bastante, porque el paciente regresa con su hijo, porque regresa el

otro mes y toma en cuenta todo lo que uno le ha dicho.”(Verónica,

39 años).

“El doctor se ha demorado llenando matrices, se ha demorado en

el tiempo y no lo ve a mi hijo, pero si yo veo que esa madre le

atiendo de esa forma, lo aproximaría y ese niño que tal vez estaba

desnutrido lo voy a sacar, es más fácil sacarlo cuando yo me gané

la empatía de la madre.”(Patricio, 36 años).

55

DISCUSIÓN

La Libreta Integral de Salud es un instrumento que contribuye a la

identificación de factores determinantes de inadecuado control infantil e

inadecuado estado nutricional de los niños menores de cinco años, en

poblaciones urbanas ecuatorianas.

En específico encontramos que, una mayor edad materna y el hecho de

que una madre no reciba una remuneración se asocian de manera

independiente y significativa con un mayor número de controles infantiles.

Estos resultados son compatibles con investigaciones recientes y

remarcan la necesidad de evaluar aspectos socio-demográficos maternos

durante los controles infantiles y así acentuar la atención y la educación a

madres en riesgo (adolescentes, madres con pluriempleo o

subempleadas, entre otras).

También encontramos que un inadecuado estado nutricional infantil, un

adecuado desarrollo infantil, un mayor valor de hemoglobina y haberse

realizado el tamizaje auditivo, se asocian de manera independiente con un

mayor número de controles infantiles.

Es importante destacar que a más del 95% de los niños/as, se les aplicó

las pruebas de permiten medir el desarrollo psicomotor (Aldrich y Norval,

Barrera- Moncada y Denver) contrariamente a lo que refiere un estudio

realizado por Ramírez y col. año 2014 (64) en el que señala que no se le

da la prioridad para estas pruebas en el momento del control del niño.

Este hallazgo nos lleva a pensar que, probablemente, la educación que

las madres reciben en el entorno sanitario, refuerza el cumplimiento de

actividades preventivas, lo que a su vez sugiere que la educación dirigida

a las madres en la consulta médica podría incidir positivamente en el

56

cumplimiento de las actividades de promoción de la salud, prevención y

otros procedimientos clínicos, tales como la medición del hematocrito y la

evaluación auditiva.

En este trabajo, la LIS contribuyó a identificar casos de desnutrición global

y crónica y sus posibles factores determinantes; en ese sentido, el hecho

de que la madre no perciba un salario, el cumplimiento de los hitos del

desarrollo infantil y un mayor valor de la hemoglobina, se asociaron con

una menor posibilidad de presentar desnutrición global y crónica.

Según Beltrán y col. año 2011(65), se esperaría que la edad de la madre

tenga una fuerte relación con el inadecuado estado nutricional, sin

embargo, en el presente estudio no se encontró una asociación

significativa entre estas variables

También, la presencia de desnutrición global y/o crónica se asocia de

manera significativa e independiente con un mayor número de controles

médicos infantiles, lo que indica la posibilidad de que la LIS contribuya a

que los profesionales coloquen “banderas rojas” sobre los casos de

malnutrición, lo que repercute en un mayor número de controles infantiles.

Las percepciones y actitudes de las madres de los niños menores de

cinco años participantes en este estudio contrastaron con las de los

profesionales de la salud.

En general los sanitarios consideran que las madres no tienen suficientes

conocimientos acerca del control infantil; no obstante, las madres de los

niños/as que participaron en el grupo de enfoque demostraron un alto

conocimiento sobre el número de controles infantiles, reconociendo

además la importancia del control médico infantil para preservar la salud

de sus hijos.

57

Las madres; además, identifican barreras para el cumplimiento del control

infantil, siendo aspectos tanto de índole estructural: (i) falta de acceso al

establecimiento de salud, (ii) reducida capacidad resolutiva del

establecimiento de salud y del laboratorio, (iii) ineficiente sistema de

asignación de turnos y (iv) falta de personal médico-sanitario; como de

índole contextual: (i) una mala condición socio-económica materna, (ii) las

exigencias laborales maternas y (iii) el cumplimiento de obligaciones

domésticas.

El resultado del estudio realizado por Ascarate y col. año 2012 (66) en la

región coincide con el resultado de este estudio, en lo referente a que el

excesivo tiempo de espera es una barrera para el acceso a los servicios

de salud, consecuentemente esto determinaría un menor número de

controles

Por otro lado, este estudio permitió reconocer que una buena relación

médico-paciente expresada en el buen trato influye en el acceso a los

servicios de salud para el control del crecimiento y desarrollo de los

niños/as, al igual que la dotación de un número suficiente de profesionales

de la salud, situación que coincidió con lo expresado por Gonzales-Achuy

y col. año 2016 (67).

En cuanto a la utilidad percibida de la LIS, los profesionales la perciben

positivamente, al considerarla un “resumen de la historia clínica infantil” y

un elemento de potencial generación de discusión familiar en torno al

cuidado de los niños.

Sin embargo, los profesionales reconocen que esa potencial utilidad

estaría supeditada al hecho de que: (i) los padres sub-utilizan el

instrumento o lo descuidan y, (ii), exige más tiempo a los profesionales

para llenarla, reduciendo la posibilidad de interactuar con las madres y

padres de los niños.

58

Este hallazgo remarca la necesidad de mejorar la LIS en algunos ámbitos

y aumentar el tiempo en consulta para el control infantil, aspecto que ya

ha sido reconocido por la autoridad sanitaria a nivel nacional, en los

Lineamientos operativos para la implementación del Modelo de Atención

Integral de Salud(23), estimación del tiempo de consulta ambulatoria en

clínica médica (68) y cuánto dura una consulta médica(69).

Existen varias posibles limitaciones de este estudio. Primeramente, se

incluyó a madres y niños/as que asistieron a un establecimiento de salud

urbano (excluyendo población rural), lo que impide extrapolar estos

resultados a toda la población ecuatoriana.

El estudio contó con una muestra pequeña, no obstante, en base al

cálculo muestral se pudo contar con suficiente poder estadístico para

encontrar diferencias significativas.

Al tratarse de un estudio transversal no es posible establecer asociación

entre variables separadas por el tiempo, razón por la que es difícil estimar

posibles asociaciones causa-efecto. No obstante, las variables

explicativas sucedieron en un periodo de tiempo anterior a las “variables

resultado” analizadas, por lo que sería necesario corroborar asociaciones

de tipo causa-efecto en estudios longitudinales futuros.

Otra de las limitaciones de este estudio fue que al ser uno de los

propósitos de la LIS unificar criterios clínicos e integrar a otras fuentes de

información de salud infantil en los ámbitos de crecimiento, desarrollo y

estado de inmunizaciones; y, debido a que la LIS se encuentra, al

momento de la recopilación de la información del presente trabajo, en

proceso de implementación, esto provocó duplicidad de trabajo por parte

de los profesionales

59

Es posible que haya generado un rechazo a la utilización de la LIS que

pudiese haber distorsionado el discurso y la subsecuente interpretación

de los resultados cualitativos. A pesar de esa posibilidad, la percepción de

la aceptación y de la utilidad de la LIS fue mayoritaria entre los

profesionales.

La principal fortaleza de este estudio fue que se desarrolló en un

escenario real de implementación de un instrumento de uso obligatorio a

todo el sistema nacional de salud (red pública y red privada

complementaria).

Esto permite hacer recomendaciones puntuales para la mejora de este

instrumento, tanto en su diseño como en su modelo de gestión, incidiendo

indirectamente sobre el manejo clínico de los niños atendidos en el

sistema nacional de salud.

El hecho de que las prevalencias de desórdenes antropométrico-

nutricionales encontrados en el presente estudio sean semejantes a los

resultados de otras encuestas y estadísticas oficiales realizados a nivel

nacional como son la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2014,

Informe de resultados sobre la encuesta de condiciones de Vida (ECV)

2013 - 2014 y el Sistema Integrado de Vigilancia Alimentaria Nutricional

2015 (70–72) en donde se señala una prevalencia de desnutrición crónica

infantil cercana al 25%, indica que el presente estudio posee una

adecuada validez externa y que sus resultados podrían ser extrapolables

a la población infantil menor de cinco años del Ecuador.

Por otro lado, este estudio permitió identificar con mayor claridad las

barreras estructurales del sistema sanitario ecuatoriano así como las

originadas por la condición social de la madre, lo que permitirá diseñar un

plan de intervención para mejorar el acceso a los servicios de salud.

60

Entre las implicaciones de los resultados del presente trabajo para la

práctica sanitaria y de la salud pública se mencionan los siguientes: en

primer lugar que los profesionales y las madres de niños menores de

cinco años están de acuerdo con la importancia de realizar el control

médico infantil, hecho que puede aprovecharse durante la consulta

médica, utilizando la LIS como un canal de comunicación interprofesional,

entre los diferentes niveles de atención y entre sanitarios y familiares de

los pacientes.

En segundo lugar los profesionales de la salud ante diferentes variables

enunciadas como: el tiempo reducido en consulta, la falta de capacitación,

el llenado extra de matrices; no consiguen considerar a los determinantes

sociales de la salud infantil tales como: la edad materna, el estado laboral

materno; así como también en la verificación del cumplimiento de los hitos

de desarrollo infantil, en la realización del tamizaje auditivo y en la

realización oportuna de exámenes de sangre, a fin de estimar posibles

riesgos de inadecuado control médico infantil y desnutrición global y

crónica.

En tercer lugar, el desarrollo de este estudio permitió identificar una

ventana para mejorar la LIS, como un instrumento que genere eficiencias

desde la perspectiva de la salud pública de los niños; en ese sentido el

presente estudio realiza recomendaciones puntuales de mejora al

instrumento.

Por último, el presente estudio pretende ser un insumo para la elaboración

de un modelo de gestión de la LIS que pueda añadir valor agregado a la

práctica de la salud pública, empoderando a la familia y a la comunidad

en el cuidado infantil, ya que incluye elementos educativos y elementos

para una mejor toma de decisiones, tanto del cuidado sanitario (formal)

como del familiar y comunitario (informal).

61

62

CONCLUSIONES

La Libreta Integral de Salud es un instrumento de utilidad epidemiológica

para estimar posibles determinantes de inadecuado control infantil e

inadecuado estado nutricional, es además es un instrumento que los

profesionales de la salud perciben como útil porque es un resumen portátil

de la historia clínica del niño y por su potencial para generar una mayor

participación de la madre y la familia en el cuidado de los niños menores

de cinco años; no obstante, existen aspectos de la LIS que pueden y

deben ser mejorados.

Existen dificultades institucionales que impiden la adecuada atención

médica de los niños menores de cinco años y que son potenciales

barreras para la adecuada implementación de la LIS; se trata de aspectos

estructurales del sistema sanitario, tales como: (i) la inapropiada

asignación de turnos a través del “call center”, (ii) la limitada capacidad

resolutiva, expresada en la falta de servicios auxiliares de diagnóstico, (iii)

la falta de suficientes médicos, (iv) la gran cantidad de instrumentos de

recolección de información que los profesionales deben llenar durante la

consulta; y, (v) la gran demanda que experimenta el sistema sanitario.

63

RECOMENDACIONES

a. Capacitar al personal para una mejor gestión de la LIS, a fin de

contribuir a una mejor relación sanitario-usuario y garantizar el

acceso a los servicios.

b. Realizar agendamiento directo desde el consultorio una vez que se

ha captado al niño en la primera consulta.

c. Fortalecer las actividades de promoción de la salud alrededor de

una alimentación sana y adecuada en la infancia, aspectos que

deben constar en la LIS.

d. Realizar un estudio longitudinal que incluya al segmento

poblacional rural y urbano marginal, a fin de determinar el efecto de

la LIS sobre otros resultados en salud infantil.

e. Reducir el número de formularios en la consulta para optimizar los

tiempos para la atención del paciente.

f. Incorporar en una nueva versión de la LIS las observaciones que

se han plasmado en el presente trabajo.

.

64

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72. MSP - Sistema integrado de vigilancia alimentaria nutricional

SIVAN. 2015;1.

70

Anexo 1. Libreta Integral de Salud

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Anexo 2. Guion de Grupos Focales

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Grupo de enfoque profesionales de la salud – guión:

1.- Tendrá una duración de 2 horas como máximo.

2.- Se usará grabadora

3.- Entrevista en grupo

4.- Preguntas que se realizarán a los profesionales de la salud

a) ¿Cuál es su opinión acerca de la utilidad de la LIS?

b) ¿Cuáles considera usted son las principales dificultades que

impiden la adecuada utilización de la LIS?

c) ¿Qué opina de la aceptación por parte de las pacientes para llevar

la LIS a los diferentes niveles de atención?

d) ¿Qué aspectos usted considera que deberían cambiar para que la

LIS cumpla su objetivo de mejorar los controles infantiles?

e) ¿Qué aspectos usted mejoraría de la LIS para una mejor

intervención sobre los controles infantiles?

Grupo de enfoque de Madres de Familia – guión:

1.- Tendrá una duración de 2 horas como máximo.

2.- Se usará grabadora

3.- Entrevista en grupo.

4.- Preguntas que se realizarán a las madres

a) ¿Sabe Ud. cuántos controles por año se debe realizar para el

cuidado de salud a su hijo/a?

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b) ¿Cree Ud. que son importante los controles de salud en la infancia?

¿Por qué?

c) ¿Cree Ud. que los padres acuden con sus hijos/as a los controles

de salud según lo recomendado por los médicos? ¿por qué?

d) ¿Puede Ud. trasladarse con facilidad al centro de salud en

cualquier momento del día?

e) ¿Qué dificultades Uds. encuentran para llevar a sus hijos a los

controles de salud (en la familia, en la comunidad, en el sistema de

salud).?

f) ¿Por lo tanto que elementos del sistema de salud considera Ud.

que facilitan el control del niño?

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Anexo 3. Consentimiento informado

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Anexo 4. Certificado de la credencial

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Anexo 5. Hoja de Vida

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Documents

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE ... · incondicional, a mi padre Víctor por sus ejemplos de perseverancia y constancia que me ha inculcado siempre, a mi