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UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIOacuteN DE POSTGRADO PROGRAMA DE ESPECIALIZACIOacuteN EN MEDICINA INTERNA
CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor
Hugo A Garciacutea O
Valencia Octubre 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIOacuteN DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIOacuteN EN MEDICINA INTERNA CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor
Hugo A Garciacutea O
Tutor Cliacutenico Aleksander Caacuterdenas
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO QUE SE PRESENTA ANTE LA ILUSTRE UNIVERSIDAD DE CARABOBO PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Valencia Octubre 2015
AGRADECIMIENTOS
A mis hermanos que son mi apoyo incondicional mis compantildeeros de
vida y las personas que me dieron el regalo maacutes preciado en mucho tiempo
mis sobrinos Al resto de mi familia que me vigilan y esperan ansiosos cada
uno de mis logros A mis compantildeeros de postgrado quienes hicieron
agradable el camino a esta meta y me animaron una y otra vez a culminarla
A mis docentes que me formaron e hicieron el profesional que soy hoy en
diacutea Finalmente a mi pareja que estuvo a mi lado en todo momento malo o
bueno de la mano conmigo haciendo de miacute una mejor persona
iii
IacuteNDICE
Paacutegina
Resumen
Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Metodologiacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
Discusioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
Conclusiones y recomendaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
Referencias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
Anexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
iv
IacuteNDICE DE TABLAS Y GRAacuteFICOS
Paacutegina
Tabla 1
Caracteriacutesticas Basales de los pacientes diabeacuteticos y no
diabeacuteticos con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
18
Tabla 2
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
19
Tabla 3
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
20
Graacutefico 1
Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad
Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre
2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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v
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor Hugo A Garciacutea O Antildeo 2015
RESUMEN
Introduccioacuten El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) tiene alta mortalidad siendo importante identificar factores que categoricen y estratifiquen el riesgo en pacientes con Siacutendrome Coronario Agudo (SCA) La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es un paraacutemetro emergente en la estratificacioacuten de riesgo del SCA con una relacioacuten importante entre sus valores y la aparicioacuten de complicaciones en el IAM Objetivos Relacionar los niveles de HbA1c y complicaciones en pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos que ingresan con diagnoacutestico de IAM Metodologiacutea Estudio descriptivo correlacional no experimental corte transversal observacional Muestra no probabiliacutestica intencional constituida por pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos ingresados con diagnoacutestico de IAM Resultados La HbA1c promedio fue 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al sin eventos (792 plusmn 23) (p gt 005) Los eventos se presentaron en el 533 (n 24) sin diferencia entre diabeacuteticos y no diabeacuteticos (563 vs 517) (p 0771) La clasificacioacuten Killip Kimball ge 2 estuvo en 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en los no diabeacuteticos y se correlacionoacute con el aumento progresivo de los niveles de HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para el shock cardiogeacutenico presentaacutendose en 67 (n 3) solo en el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c y las arritmias con 333 (n 15) del total fue significativo solo en diabeacuteticos Conclusiones En este trabajo la HbA1c tiene relacioacuten con la aparicioacuten de eventos adversos en la evolucioacuten intrahospitalaria en diabeacuteticos y no diabeacuteticos con IAM Palabras claves Infarto Agudo del Miocardio Hemoglobina Glicosilada Complicaciones Cardiacas Riesgo Intrahospitalario
vi
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DIRECCIOacuteN DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIOacuteN EN MEDICINA INTERNA CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor
Hugo A Garciacutea O
Tutor Cliacutenico Aleksander Caacuterdenas
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO QUE SE PRESENTA ANTE LA ILUSTRE UNIVERSIDAD DE CARABOBO PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Valencia Octubre 2015
AGRADECIMIENTOS
A mis hermanos que son mi apoyo incondicional mis compantildeeros de
vida y las personas que me dieron el regalo maacutes preciado en mucho tiempo
mis sobrinos Al resto de mi familia que me vigilan y esperan ansiosos cada
uno de mis logros A mis compantildeeros de postgrado quienes hicieron
agradable el camino a esta meta y me animaron una y otra vez a culminarla
A mis docentes que me formaron e hicieron el profesional que soy hoy en
diacutea Finalmente a mi pareja que estuvo a mi lado en todo momento malo o
bueno de la mano conmigo haciendo de miacute una mejor persona
iii
IacuteNDICE
Paacutegina
Resumen
Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Metodologiacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
Discusioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
Conclusiones y recomendaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
Referencias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
Anexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
iv
IacuteNDICE DE TABLAS Y GRAacuteFICOS
Paacutegina
Tabla 1
Caracteriacutesticas Basales de los pacientes diabeacuteticos y no
diabeacuteticos con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
18
Tabla 2
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
19
Tabla 3
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
20
Graacutefico 1
Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad
Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre
2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21
v
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor Hugo A Garciacutea O Antildeo 2015
RESUMEN
Introduccioacuten El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) tiene alta mortalidad siendo importante identificar factores que categoricen y estratifiquen el riesgo en pacientes con Siacutendrome Coronario Agudo (SCA) La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es un paraacutemetro emergente en la estratificacioacuten de riesgo del SCA con una relacioacuten importante entre sus valores y la aparicioacuten de complicaciones en el IAM Objetivos Relacionar los niveles de HbA1c y complicaciones en pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos que ingresan con diagnoacutestico de IAM Metodologiacutea Estudio descriptivo correlacional no experimental corte transversal observacional Muestra no probabiliacutestica intencional constituida por pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos ingresados con diagnoacutestico de IAM Resultados La HbA1c promedio fue 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al sin eventos (792 plusmn 23) (p gt 005) Los eventos se presentaron en el 533 (n 24) sin diferencia entre diabeacuteticos y no diabeacuteticos (563 vs 517) (p 0771) La clasificacioacuten Killip Kimball ge 2 estuvo en 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en los no diabeacuteticos y se correlacionoacute con el aumento progresivo de los niveles de HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para el shock cardiogeacutenico presentaacutendose en 67 (n 3) solo en el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c y las arritmias con 333 (n 15) del total fue significativo solo en diabeacuteticos Conclusiones En este trabajo la HbA1c tiene relacioacuten con la aparicioacuten de eventos adversos en la evolucioacuten intrahospitalaria en diabeacuteticos y no diabeacuteticos con IAM Palabras claves Infarto Agudo del Miocardio Hemoglobina Glicosilada Complicaciones Cardiacas Riesgo Intrahospitalario
vi
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
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11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
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15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
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22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
AGRADECIMIENTOS
A mis hermanos que son mi apoyo incondicional mis compantildeeros de
vida y las personas que me dieron el regalo maacutes preciado en mucho tiempo
mis sobrinos Al resto de mi familia que me vigilan y esperan ansiosos cada
uno de mis logros A mis compantildeeros de postgrado quienes hicieron
agradable el camino a esta meta y me animaron una y otra vez a culminarla
A mis docentes que me formaron e hicieron el profesional que soy hoy en
diacutea Finalmente a mi pareja que estuvo a mi lado en todo momento malo o
bueno de la mano conmigo haciendo de miacute una mejor persona
iii
IacuteNDICE
Paacutegina
Resumen
Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Metodologiacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
Discusioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
Conclusiones y recomendaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
Referencias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
Anexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
iv
IacuteNDICE DE TABLAS Y GRAacuteFICOS
Paacutegina
Tabla 1
Caracteriacutesticas Basales de los pacientes diabeacuteticos y no
diabeacuteticos con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
18
Tabla 2
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
19
Tabla 3
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
20
Graacutefico 1
Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad
Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre
2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21
v
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor Hugo A Garciacutea O Antildeo 2015
RESUMEN
Introduccioacuten El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) tiene alta mortalidad siendo importante identificar factores que categoricen y estratifiquen el riesgo en pacientes con Siacutendrome Coronario Agudo (SCA) La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es un paraacutemetro emergente en la estratificacioacuten de riesgo del SCA con una relacioacuten importante entre sus valores y la aparicioacuten de complicaciones en el IAM Objetivos Relacionar los niveles de HbA1c y complicaciones en pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos que ingresan con diagnoacutestico de IAM Metodologiacutea Estudio descriptivo correlacional no experimental corte transversal observacional Muestra no probabiliacutestica intencional constituida por pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos ingresados con diagnoacutestico de IAM Resultados La HbA1c promedio fue 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al sin eventos (792 plusmn 23) (p gt 005) Los eventos se presentaron en el 533 (n 24) sin diferencia entre diabeacuteticos y no diabeacuteticos (563 vs 517) (p 0771) La clasificacioacuten Killip Kimball ge 2 estuvo en 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en los no diabeacuteticos y se correlacionoacute con el aumento progresivo de los niveles de HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para el shock cardiogeacutenico presentaacutendose en 67 (n 3) solo en el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c y las arritmias con 333 (n 15) del total fue significativo solo en diabeacuteticos Conclusiones En este trabajo la HbA1c tiene relacioacuten con la aparicioacuten de eventos adversos en la evolucioacuten intrahospitalaria en diabeacuteticos y no diabeacuteticos con IAM Palabras claves Infarto Agudo del Miocardio Hemoglobina Glicosilada Complicaciones Cardiacas Riesgo Intrahospitalario
vi
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
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19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
IacuteNDICE
Paacutegina
Resumen
Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Metodologiacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
Discusioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
Conclusiones y recomendaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
Referencias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
Anexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
iv
IacuteNDICE DE TABLAS Y GRAacuteFICOS
Paacutegina
Tabla 1
Caracteriacutesticas Basales de los pacientes diabeacuteticos y no
diabeacuteticos con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
18
Tabla 2
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
19
Tabla 3
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
20
Graacutefico 1
Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad
Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre
2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21
v
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor Hugo A Garciacutea O Antildeo 2015
RESUMEN
Introduccioacuten El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) tiene alta mortalidad siendo importante identificar factores que categoricen y estratifiquen el riesgo en pacientes con Siacutendrome Coronario Agudo (SCA) La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es un paraacutemetro emergente en la estratificacioacuten de riesgo del SCA con una relacioacuten importante entre sus valores y la aparicioacuten de complicaciones en el IAM Objetivos Relacionar los niveles de HbA1c y complicaciones en pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos que ingresan con diagnoacutestico de IAM Metodologiacutea Estudio descriptivo correlacional no experimental corte transversal observacional Muestra no probabiliacutestica intencional constituida por pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos ingresados con diagnoacutestico de IAM Resultados La HbA1c promedio fue 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al sin eventos (792 plusmn 23) (p gt 005) Los eventos se presentaron en el 533 (n 24) sin diferencia entre diabeacuteticos y no diabeacuteticos (563 vs 517) (p 0771) La clasificacioacuten Killip Kimball ge 2 estuvo en 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en los no diabeacuteticos y se correlacionoacute con el aumento progresivo de los niveles de HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para el shock cardiogeacutenico presentaacutendose en 67 (n 3) solo en el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c y las arritmias con 333 (n 15) del total fue significativo solo en diabeacuteticos Conclusiones En este trabajo la HbA1c tiene relacioacuten con la aparicioacuten de eventos adversos en la evolucioacuten intrahospitalaria en diabeacuteticos y no diabeacuteticos con IAM Palabras claves Infarto Agudo del Miocardio Hemoglobina Glicosilada Complicaciones Cardiacas Riesgo Intrahospitalario
vi
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
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14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
IacuteNDICE DE TABLAS Y GRAacuteFICOS
Paacutegina
Tabla 1
Caracteriacutesticas Basales de los pacientes diabeacuteticos y no
diabeacuteticos con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
18
Tabla 2
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
19
Tabla 3
Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique
Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
20
Graacutefico 1
Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad
Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre
2012helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21
v
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor Hugo A Garciacutea O Antildeo 2015
RESUMEN
Introduccioacuten El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) tiene alta mortalidad siendo importante identificar factores que categoricen y estratifiquen el riesgo en pacientes con Siacutendrome Coronario Agudo (SCA) La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es un paraacutemetro emergente en la estratificacioacuten de riesgo del SCA con una relacioacuten importante entre sus valores y la aparicioacuten de complicaciones en el IAM Objetivos Relacionar los niveles de HbA1c y complicaciones en pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos que ingresan con diagnoacutestico de IAM Metodologiacutea Estudio descriptivo correlacional no experimental corte transversal observacional Muestra no probabiliacutestica intencional constituida por pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos ingresados con diagnoacutestico de IAM Resultados La HbA1c promedio fue 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al sin eventos (792 plusmn 23) (p gt 005) Los eventos se presentaron en el 533 (n 24) sin diferencia entre diabeacuteticos y no diabeacuteticos (563 vs 517) (p 0771) La clasificacioacuten Killip Kimball ge 2 estuvo en 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en los no diabeacuteticos y se correlacionoacute con el aumento progresivo de los niveles de HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para el shock cardiogeacutenico presentaacutendose en 67 (n 3) solo en el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c y las arritmias con 333 (n 15) del total fue significativo solo en diabeacuteticos Conclusiones En este trabajo la HbA1c tiene relacioacuten con la aparicioacuten de eventos adversos en la evolucioacuten intrahospitalaria en diabeacuteticos y no diabeacuteticos con IAM Palabras claves Infarto Agudo del Miocardio Hemoglobina Glicosilada Complicaciones Cardiacas Riesgo Intrahospitalario
vi
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
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17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Autor Hugo A Garciacutea O Antildeo 2015
RESUMEN
Introduccioacuten El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) tiene alta mortalidad siendo importante identificar factores que categoricen y estratifiquen el riesgo en pacientes con Siacutendrome Coronario Agudo (SCA) La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es un paraacutemetro emergente en la estratificacioacuten de riesgo del SCA con una relacioacuten importante entre sus valores y la aparicioacuten de complicaciones en el IAM Objetivos Relacionar los niveles de HbA1c y complicaciones en pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos que ingresan con diagnoacutestico de IAM Metodologiacutea Estudio descriptivo correlacional no experimental corte transversal observacional Muestra no probabiliacutestica intencional constituida por pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos ingresados con diagnoacutestico de IAM Resultados La HbA1c promedio fue 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al sin eventos (792 plusmn 23) (p gt 005) Los eventos se presentaron en el 533 (n 24) sin diferencia entre diabeacuteticos y no diabeacuteticos (563 vs 517) (p 0771) La clasificacioacuten Killip Kimball ge 2 estuvo en 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en los no diabeacuteticos y se correlacionoacute con el aumento progresivo de los niveles de HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para el shock cardiogeacutenico presentaacutendose en 67 (n 3) solo en el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c y las arritmias con 333 (n 15) del total fue significativo solo en diabeacuteticos Conclusiones En este trabajo la HbA1c tiene relacioacuten con la aparicioacuten de eventos adversos en la evolucioacuten intrahospitalaria en diabeacuteticos y no diabeacuteticos con IAM Palabras claves Infarto Agudo del Miocardio Hemoglobina Glicosilada Complicaciones Cardiacas Riesgo Intrahospitalario
vi
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
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9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO FACTOR PRONOacuteSTICO EN
DIABEacuteTICOS Y NO DIABEacuteTICOS CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CIUDAD HOSPITALARIA ldquoDR ENRIQUE TEJERArdquo
ABRIL-SEPTIEMBRE 2012
Author Hugo A Garciacutea O Year 2015
SUMMARY Introduction Acute Myocardial Infarction (AMI) has high mortality being important to identify factors that categorize and stratify risk in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) glycated hemoglobin A1c (HbA1c) has been identified as an emerging parameter in the risk stratification of ACS with an important relationship between their values and the appearance of complications in AMI Objectives To relate the levels of HbA1c and complications in diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Methodology Descriptive correlational not experimental transversal observational court Probabilistic intentional sample consisting of diabetic and non-diabetic patients admitted with a diagnosis of AMI Results The average HbA1c was 806 plusmn 203 being slightly higher in the group with events (818 plusmn 184) compared to no events (792 plusmn 23) ( pgt 005) The events occurred in 533 (n 24) with no difference between diabetics and non-diabetics (563 vs 517) (p 0771) Killip Kimball classification ge 2 was 333 (n 15) appeared to be higher in non-diabetics and correlated with the progressive increase in HbA1c levels (OR 19) (p 00150) behavior of cardiogenic shock was similar for appearing in 67 (n 3) only in the non-diabetic group with greater range of HbA1c and the arrhythmias with 333 (n 15) of the total was significant only in diabetics Conclusions In this study the HbA1c is related to the occurrence of adverse events in hospital outcome in diabetic and non-diabetic patients with AMI Keywords Acute Myocardial Infarction Glycated Hemoglobin Cardiac Complications Risk Inpatient
vii
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
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15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
INTRODUCCIOacuteN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la principal
causa de muerte en los paiacuteses industrializados y se espera que tambieacuten lo
sean en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo en el antildeo 202012 Entre ellas la
enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacioacuten maacutes prevalente y
tiene una alta morbimortalidad1 Esta afecta a maacutes de 6 millones de
personas en Estados Unidos siendo por tanto el tipo maacutes comuacuten de
enfermedad cardiovascular en ese paiacutes La EAC y su complicacioacuten final el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) son las principales causas de muerte3
En el mismo orden de ideas en Venezuela para el 2012 el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud en su publicacioacuten sobre las estadiacutesticas de
morbimortalidad de ese antildeo establecioacute a las enfermedades del corazoacuten en
el primer lugar con 1 de cada 5 defunciones registradas representando el
2058 del total de muertes superando al nuacutemero de muertes causadas
anualmente por caacutencer y muertes violentas45
Son muchos los factores de riesgo que estaacuten claramente identificados en
la aparicioacuten de la enfermedad cardiovascular y que tienen relacioacuten con el
aumento de la morbimortalidad asociada a estas Ejemplo de ellos son
hipertensioacuten arterial diabetes mellitus dislipidemias haacutebitos tabaacutequicos y
sedentarismo Entre ellos la diabetes siempre ha tenido una clara relacioacuten
causal independiente como factor de riesgo6
Al evaluar al paciente en el contexto de un Siacutendrome Coronario Agudo
(SCA) frecuentemente se hacen predicciones que tienen que ver con la
interpretacioacuten de los siacutentomas signos hallazgos electrocardiograacuteficos y
pruebas diagnoacutesticas usados para alcanzar el diagnoacutestico Ademaacutes de
estimar la probabilidad de futuros eventos en sujetos expuestos y no
expuestos a distintos factores de riesgo con lo que se busca conocer el
pronoacutestico del paciente6
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
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11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
La evaluacioacuten del riesgo en los pacientes con SCA tiene como objetivos
informar y aconsejar al enfermo y su familia identificar los pacientes con un
riesgo elevado de muerte o infartos susceptibles de mejorar su pronoacutestico
con un tratamiento adecuado seleccionar a los pacientes de riesgo bajo que
no ameriten medidas invasivas evitando asiacute costes y riesgos innecesarios y
planificar la rehabilitacioacuten cardiaca y prevencioacuten secundaria tras el episodio
agudo7
La identificacioacuten de variables cliacutenicas electrocardiograacuteficas bioquiacutemicas
y angiograacuteficas asociadas con alto riesgo de eventos adversos entre los
pacientes con enfermedad isqueacutemica inestable puede ayudar al meacutedico a
manejar cada caso de forma maacutes segura usando simultaacuteneamente muacuteltiples
factores pronoacutesticos independientes y obtener maacutes informacioacuten que con
cada uno de ellos por separado8 Situacioacuten que resalta la importancia de la
buacutesqueda de marcadores raacutepidos de obtener faacuteciles y baratos de realizar
sencillos de interpretar y que den informacioacuten uacutetil sobre el pronoacutestico una vez
presentado el evento coronario
Hasta ahora la glicemia en ayunas se ha considerado como el estaacutendar
para el diagnoacutestico de diabetes Sin embargo recientemente se ha
propuesto la hemoglobina glicosilada (HbA1C) como criterio diagnoacutestico de
esta asiacute como tambieacuten se ha establecido su valor predictivo en la aparicioacuten
de eventos cardiovasculares es decir como factor de riesgo siendo los
niveles de HbA1C mejor indicador de riesgo cardiovascular que la
concentracioacuten de glucosa en sangre Esto es vaacutelido inclusive en aquellos
pacientes que no se conocen diabeacuteticos o que no cumplen el criterio valor
de HbA1C para clasificarlos como diabeacuteticos ya que se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular ya con valores de HbA1C gt 559-10
Muacuteltiples estudios han evaluado la relacioacuten entre la disglicemia y
reacciones cardiovasculares adversas demostrando que incluso
anormalidades leves en el control de la glucosa (por debajo de los valores
diagnoacutesticos de la diabetes) estaacuten asociadas con el incremento del riesgo
cardiovascular10
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
Estos estudios han demostrado el importante papel que juega la HbA1C
como factor de riesgo cardiovascular sin embargo pocos o ninguno han
demostrado su papel como factor pronoacutestico en la enfermedad arterial
coronaria
En Caracas Naddaf y Aure (2007) realizaron una investigacioacuten que
determinoacute la relacioacuten entre los siacutendromes coronarios agudos y la mortalidad
de los mismos en los pacientes hipergliceacutemicos normogliceacutemicos siendo
diabeacuteticos o no que ingresaron al Hospital Dr Leopoldo Manrique Terreno
desde enero 1999 hasta diciembre 2004 Con una muestra de 108 pacientes
se determinoacute las glicemias al ingreso de los pacientes con siacutendrome
coronario agudo y se correlacionaron con mortalidad y la ubicacioacuten del
infarto De los pacientes que ingresaron el 7129 por ciento presentaron
hiperglicemia (glicemia mayor de 140 mgdl) con una mortalidad de 6923
por ciento y el 2870 por ciento presentaron normoglicemia con mortalidad
de 30711
En Managua ndash Nicaragua Saldantildea (2010) en un trabajo estudioacute la
asociacioacuten entre hiperglucemia persistente en pacientes no diabeacuteticos con
siacutendrome coronario en el periacuteodo comprendido entre enero del 2006 y
octubre 2009 Se tratoacute de un estudio de casos y controles con un universo
de 295 pacientes a quienes se les diagnosticoacute siacutendrome coronario agudo la
muestra la conformaron 120 pacientes sin diagnoacutestico previo ni en el
seguimiento de Diabetes Mellitus
Los factores de riesgo cardiovascular maacutes frecuentemente asociados a
mortalidad fueron hipertensioacuten arterial antecedente de cardiopatiacutea y
tabaquismo Los pacientes con hiperglucemia persistente teniacutean clasificacioacuten
Killip de mayor gravedad maacutes altos niveles de marcadores de necrosis
miocaacuterdica y fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo maacutes baja Asiacute
mismo presentaron menor frecuencia de utilizacioacuten faacutermacos y de
intervencioacuten coronaria establecidos en las guiacuteas terapeacuteuticas de primer nivel
Se encontroacute mayor utilizacioacuten de soporte inotroacutepico y de diureacuteticos en los
pacientes con hiperglucemia persistente Asiacute mismo la hiperglucemia
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
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16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
persistente de forma independiente aumenta en 12 veces la probabilidad de
muerte y en 4 veces las complicaciones cardiacuteacas intrahospitalarias
En el seguimiento de al menos 6 meses se encontroacute mayor frecuencia de
reingresos por insuficiencia cardiacuteaca y nuevo evento coronario en los que
presentaron hiperglucemia persistente durante la hospitalizacioacuten
Concluyendo que la hiperglucemia persistente en pacientes con IAM se
asocioacute a mayor mortalidad temprana y complicaciones cardiacuteacas
intrahospitalarias12
Mani VE y John M (2011) en Ludhiana ndash India estudiaron el impacto de
la HbA1C en la severidad y complicaciones a corto plazo de los pacientes
con enfermedad cardiaca ingresados a la unidad de cuidados coronarios
(UCC) del Christian Medical College and Hospital 166 pacientes ingresados
en el 2006 con enfermedad cardiaca aguda dividieron la muestra en 2
grupos diabeacuteticos y no diabeacuteticos La media de HbA1C en los diabeacuteticos fue
de 84 + 19 y en los no diabeacuteticos de 57 + 06 Complicaciones como
insuficiencia cardiaca y angina postinfarto se presentaron significativamente
maacutes veces en pacientes con diabetes
En los pacientes diabeacuteticos la angina inestable IAM con elevacioacuten del
ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten acelerada miocardiopatiacutea
dilatada y enfermedad de 3 vasos se presentaron en mayor proporcioacuten en
aquellos pacientes con peor control gliceacutemico (HbA1C gt 7) en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 7 En los no diabeacuteticos 927
presentaron niveles de HbA1C gt 5 de los cuales 688 presentaban
valores gt 56 Concluyendo que la severidad y aparicioacuten de
complicaciones de la enfermedad cardiaca fueron significativamente mayor
en pacientes diabeacuteticos con una correlacioacuten significativa de los niveles de
HbA1C Un gran nuacutemero de pacientes no diabeacuteticos con SCA presentaron
valores de HbA1C gt 513
En julio del 2011 la revista de la American Heart Association publicoacute un
estudio observacional realizado con cuatro mil ciento setenta y seis (4176)
pacientes no conocidos diabeacuteticos con IAM sin elevacioacuten del ST (IAMSEST)
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
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16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
que fueron sometidos a cirugiacutea coronaria percutaacutenea primaria para evaluar
el valor pronoacutestico de la glicemia y la HbA1C al ingreso La mortalidad al antildeo
fue del 47 y la mortalidad total al cabo de 33 + 15 antildeos fue del 10 Los
niveles elevados de HbA1c presentaron mayor relacioacuten que la hiperglicemia
al ingreso en relacioacuten a la mortalidad a largo plazo Sin embargo hubo una
mayor asociacioacuten de la extensioacuten del infarto con los niveles elevados de
glicemia
Concluyendo que ambos paraacutemetros estaacuten asociados con la aparicioacuten de
efectos adversos siendo esta asociacioacuten mediada probablemente por
mecanismos diferentes representando a poblaciones distintas La medicioacuten
de ambos paraacutemetros permite la identificacioacuten de grupos de alto riesgo para
una prevencioacuten secundaria de riesgo maacutes agresiva14
En agosto del 2011 la American Heart Association publicoacute un trabajo
que estudioacute la HbA1C como marcador de riesgo pronoacutestico en el paciente no
diabeacutetico despueacutes de un IAM consiguiendo niveles de HbA1C en rangos de
55 a lt6 6 a lt65 y gt65 asociados a un 23 78 y 95 de riesgo
mayor de desarrollar enfermedad arterial coronaria respectivamente
comparado con aquellos con HbA1C de 5 a 55 concluyendo que la
HbA1C parece ser un fuerte marcador de riesgo cardiovascular en el
paciente no diabeacutetico10
Asiacute mismo y maacutes recientemente en un trabajo publicado en el 2014
Blasco ML et al establecieron el valor pronoacutestico de la alteracioacuten aguda
glicometaboacutelica reflejada por los valores de la HbA1c en pacientes sin
diagnoacutestico de diabetes Demostrando una asociacioacuten importante entre
niveles elevados de HbA1c y la presencia de clacificacioacuten Killip mayor a 1
aumento de la frecuencia cardiaca aparicioacuten de bloqueos de rama
fibrilacioacuten auricular e incluso una mayor mortalidad15
Un factor pronoacutestico es aquel que predice el curso de una enfermedad
una vez que ya estaacute presente a diferencia del factor de riesgo que es toda
circunstancia o situacioacuten que aumenta las probabilidades de una persona de
contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
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16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
La hemoglobina glicosilada es una mitosis de la sangre que resulta de la
unioacuten de la Hb con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones aacutecidas en el carbono 3 y 4 Muy utilizada en la diabetes para saber
si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno
durante los uacuteltimos tres o cuatro meses (aunque hay meacutedicos que
consideran soacutelo los dos uacuteltimos meses) De hecho el 50 del resultado
depende soacutelo de entre las cuatro y seis uacuteltimas semanas Se puede
determinar dicho control gracias a que la glucosa presenta gran afinidad a
algunos tipos de proteiacutenas siendo una de ellas la hemoglobina Esto
tambieacuten ocurre en las personas sin diabetes16
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre maacutes se une a las
proteiacutenas y su porcentaje de unioacuten indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida del gloacutebulo rojo El porcentaje
de glicosilacioacuten es proporcional al tiempo y a la concentracioacuten de glucosa en
otras palabras los gloacutebulos sanguiacuteneos maacutes viejos tendraacuten un mayor
porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados
(con periacuteodos de altas concentraciones de glucosa sanguiacutenea) tendraacuten un
mayor porcentaje en su resultado Por el contrario aquellas personas que
han mantenido un buen control metaboacutelico vigilado y controlado tendraacuten un
porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores maacutes cerca a los normales
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas la maacutes
estable la que tiene una unioacuten con la glucosa maacutes especiacutefica es la fraccioacuten
HbA1C La hemoglobina A1c es la maacutes importante dado que su moleacutecula de
azuacutecar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la
cadena beta Como las concentraciones normales de glucohemoglobina
excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sanguiacutenea durante las 3 o 4
semanas precedentes la concentracioacuten de hemoglobina A glicosilada
representa el iacutendice maacutes confiable de la media de la glucosa sanguiacutenea
durante un largo periacuteodo de tiempo
Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sanguiacutenea en
un periacuteodo prolongado en individuos con diabetes En general cuanto maacutes
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
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7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
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10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
alto sea el nivel de HbA1c mayor seraacute el riesgo para el paciente de
desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular enfermedad
renal dantildeo al nervio enfermedad cardiacuteaca y accidente cerebrovascular)
Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en maacutes
de una ocasioacuten El lograr mantener un estricto control de la glucemia con
varias alternativas medicamentosas fijando como meta mantener un nivel de
HbA1c en promedio (7) reduce significativamente (50) la posibilidad de
desarrollar complicaciones croacutenicas de la diabetes16
Actualmente para la American Diabetes Association (ADA) un valor de
HbA1C de 65 o mayor es suficiente para hacer diagnoacutestico de diabetes
Tambieacuten considera que un nivel entre 57 y 64 permite hablar de
prediabetes que supone un alto riesgo de desarrollar en un futuro proacuteximo
diabetes y enfermedad cardiovascular17
Finalmente se debe conocer los criterios diagnoacutesticos de IAM que seguacuten
la tercera definicioacuten universal lo establece al cumplir cualquiera de las
siguientes condiciones
bull Deteccioacuten de aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del liacutemite
superior de referencia (LSR) asociado a al menos uno de los siguientes
siacutentomas de isquemia nuevos cambios significativos del segmento ST-T o
nuevo BRIHH aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicas en el ECG pruebas por
imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas
regionales en el movimiento de la pared y la identificacioacuten de un trombo
intracoronario en la angiografiacutea o la autopsia
bull Muerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas
nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH sin necesidad
de determinar aumento de los biomarcadores cardiacos
bull IM relacionado con intervencioacuten coronaria percutaacutenea (ICP) por
elevacioacuten de Troponina 5 veces por encima del LSR maacutes siacutentomas de
isquemia nuevos cambios del EKG evidencia angiografica de trombo o
demostracioacuten por imagen de peacuterdida de miocardio viable de nueva aparicioacuten
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
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8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
bull La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografiacutea
coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y con un
aumento o descenso de los tiacutetulos de biomarcadores cardiacos con al menos
un valor gt p99 del LRS
bull El IM relacionado con la cirugiacutea de revascularizacioacuten (CABG) se define
arbitrariamente por la elevacioacuten de tiacutetulos de biomarcadores cardiacos 10
veces por encima de los LRS en pacientes con valores basales normales18
En este trabajo se plantea como objetivo general
- Establecer la relacioacuten existente entre los niveles de hemoglobina
glicosilada y la aparicioacuten de complicaciones intrahospitalarias en los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Y como objetivos especiacuteficos
- Categorizar seguacuten los niveles de hemoglobina glicosilada a los
pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la
Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril hasta septiembre
del 2012
- Enumerar las complicaciones cardiacas intrahospitalarias que
presentan los pacientes que ingresan con diagnoacutestico de IAM a la
emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr Enrique Tejera desde abril
hasta septiembre del 2012
- Comparar el nivel de hemoglobina glicosilada con el nuacutemero de
complicaciones presentadas por los pacientes que ingresan con
diagnoacutestico de IAM a la emergencia de la Ciudad hospitalaria Dr
Enrique Tejera desde abril hasta septiembre del 2012
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
METODOLOGIacuteA
La presente investigacioacuten tuvo un fundamento descriptivo correlacional
no experimental de corte transversal El disentildeo fue observacional habiendo
tenido como universo a todos los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
evaluados e ingresados por el servicio de Cardiologiacutea de la Ciudad
Hospitalaria rdquoDr Enrique Tejerardquo en el periodo abril ndash septiembre 2012 La
muestra fue de tipo no probabiliacutestica intencional quedando constituida por
45 individuos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusioacuten mayor
de 18 antildeos ingresados con diagnoacutestico de IAM en el periacuteodo sentildealado Los
criterios de exclusioacuten niveles seacutericos de enzimas de necrosis miocaacuterdica
negativos o no concluyentes necesarios para el diagnoacutestico y pacientes que
no contaran con determinacioacuten de niveles de HbA1c durante su
hospitalizacioacuten
La teacutecnica de recoleccioacuten de datos fue la revisioacuten de historias la
informacioacuten obtenida fue vaciada en un instrumento disentildeado para tal fin y
la cuantificacioacuten de los niveles de HbA1c se realizoacute por indicacioacuten de rutina
del paciente ingresado a la UCC con el diagnoacutestico de SCA siendo
procesada en el laboratorio de conveniencia del familiar del paciente previo
consentimiento informado por no contar con dicho laboratorio en la
institucioacuten donde se realizoacute la investigacioacuten Las variables cualitativas se
expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa las variables
numeacutericas continuas de distribucioacuten normal fueron expresadas en medidas
de tendencia central y dispersioacuten representaacutendose todos los datos en tablas
yo graacuteficos El Paquete Estadiacutestico SPSS versioacuten 190
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus
ingresados en la unidad de cuidados coronarios con infarto agudo de
miocardio en la tabla 1 se describen las caracteriacutesticas basales de la
poblacioacuten donde se evidencioacute edad promedio 577 plusmn 143 antildeos con una
edad miacutenima de 26 antildeos y una maacutexima de 89 antildeos predominoacute el sexo
masculino con 667 (n 30) sobre el femenino con 333 (n 15) (p gt 005)
sin embargo el geacutenero masculino presento una tendencia 2 veces mayor de
presentar eventos adversos en comparacioacuten al femenino (OR 225) Los
pacientes fueron clasificados seguacuten la presencia o no de eventos adversos
evidenciaacutendose la presencia de los mismos en 533 (n 24) de los pacientes
en estudio
Entre las comorbilidades figuraron Diabetes Mellitus con 644 (n 29)
ERC 133 (n 6) y dislipidemia con 67 (n 3) sin diferencia
estadiacutesticamente significativa en cuanto a la presencia de eventos adversos
(p gt 005) La HAS estuvo presente en el 867 (n 39) de la muestra siendo
mayor la prevalencia en el grupo sin eventos sin embargo los pacientes con
diagnoacutestico de HAS tuvieron 2 veces maacutes riesgo de presentar eventos
adversos en comparacioacuten con aquellos sin este diagnoacutestico (OR 216) (p
00140) Entre los factores de riesgo se encontroacute la obesidad con 333 (n
15) y tabaquismo en el 133 (n 6) de los cuales ninguno de ellos presentoacute
eventos adversos cardiovasculares siendo esta diferencia estadiacutesticamente
significativa y con una reduccioacuten del riesgo relativo de 62 (OR 038) (p lt
005)
De acuerdo al tipo de IM se encontroacute el IMCEST en 778 (n 35)
localizacioacuten en cara anterior en 467 (n 21) con picos de marcadores de
necrosis miocaacuterdica CK 1989 plusmn 2207 CKMB 247 plusmn 256 y Troponina 1593 plusmn
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
153 sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre las variables y la
aparicioacuten de eventos adversos (p gt 005) Asiacute mismo la Fraccioacuten de
eyeccioacuten promedio evidenciada fue 4748 plusmn 132 un anaacutelisis por subgrupo
reveloacute que el grupo sin eventos tuvo mayor nuacutemero de pacientes con FE
disminuida 476 vs 292 sin embargo esta diferencia no tuvo valor
estadiacutestico (p gt 005)
En la presencia de eventos adversos se encontroacute que los niveles de
HbA1c promedio fueron 806 plusmn 203 siendo discretamente mayor en el
grupo con eventos (818 plusmn 184) en comparacioacuten al grupo sin eventos (792
plusmn 23) (p gt 005) Representando el punto de corte lt 7 como referencia
para el control metaboacutelico evidenciaacutendose HbA1c ge 7 en el 375 (n 6) de
los No diabeacuteticos y 724 (n 21) de los diabeacuteticos (Grafico 1)
Para el anaacutelisis por subgrupo la HbA1c se dividioacute en tres categoriacuteas
posibles lt 55 entre 55 y 69 y ge 7 seguacuten el diagnoacutestico de diabetes
mellitus y la presencia global o individual de los eventos adversos
Evidenciaacutendose eventos adversos en el 533 (n 24) sin diferencia entre los
grupos con diagnoacutestico de diabetes mellitus o sin diagnostico (563 vs
517) (p 0771) Entre los eventos maacutes frecuentes fueron la clasificacioacuten
Killip Kimball ge 2 con 333 (n 15) siendo mayor su aparicioacuten en el grupo no
diabeacutetico y se correlaciono con el aumento progresivo de los niveles de
HbA1c (OR 19) (p 00150) comportamiento similar para shock cardiogeacutenico
con una presentacioacuten en 67 (n 3) y su presentacioacuten solo se evidencioacute en
el grupo no diabeacutetico con mayor rango de HbA1c Complicaciones como
arritmias con 333 (n 15) muerte con 111 (n 5) y angina postIM con
67 (n 3) no presentaron diferencia estadiacutesticamente significativa en el
anaacutelisis por subgrupo (Tabla 3)
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
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4000
5000
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8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
DISCUSIOacuteN
La hiperglucemia dislipidemia y la hipertensioacuten arterial dantildean las ceacutelulas
endoteliales incrementando la permeabilidad y la adhesividad celular Los
mecanismos de dantildeo endotelial secundario a la hiperinsulinemia son
incremento en la formacioacuten de lesiones lipiacutedicas mayor siacutentesis de tejido
conectivo en la pared arterial proliferacioacuten de las ceacutelulas del muacutesculo liso
entre otros19 Esto aumenta la severidad y extensioacuten de la enfermedad
coronaria ateroescleroacutetica la principal causa fisiopatoloacutegica de los eventos
coronarios agudos Asiacute mismo el riesgo para enfermedad coronaria se
incrementa con la edad sexo antecedentes familiares dislipidemia
obesidad elevacioacuten de lipoproteiacutena a homocisteiacutena fibrinoacutegeno
hipertensioacuten diabetes mellitus tabaquismo alcoholismo y sedentarismo20
A pesar de los avances en el manejo de la diabetes mellitus una gran
proporcioacuten de pacientes continuacutean con muchos de estos factores de riesgos
cardiovasculares los cuales en el presente trabajo estuvieron presentes en
la mayoriacutea de los pacientes independientemente de que tuvieran el
diagnoacutestico de diabetes o no
Aunque los uacuteltimos estudios ya consideran la diabetes mellitus como un
equivalente de enfermedad cardiovascular y no soacutelo un mero factor de
riesgo21 se ha escrito que el estado de hiperglucemia en el momento del
ingreso constituye un factor predictor igual o incluso maacutes importante que el
antecedente diabeacutetico22 Y aunque la hiperglucemia secundaria al estreacutes
dificulta el diagnoacutestico de diabetes mellitus la determinacioacuten de la HbA1c
permite identificar pacientes no conocidos como diabeacuteticos asiacute como
conocer el grado de control metaboacutelico previo en los diabeacuteticos conocidos
A pesar de que el concepto de diabetes no estaacute bien establecido
muchos estudios han demostrado que a pesar del paciente no catalogarse
como diabeacutetico niveles de HbA1c mayores a 55 conlleva a un mayor
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
riesgo cardiovascular y predictor de aparicioacuten de EAC1013 En el 2010 Selvin
E et al con una muestra de maacutes de 11000 pacientes sin historia previa de
diabetes o enfermedad cardiovascular demostraron un aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria del 23 para niveles de HbA1c de 55-
6 78 para 6-65 y hasta un 95 en aquellos pacientes con valores
mayores a 6523 En este estudio los pacientes no diabeacuteticos con HbA1c
mayor a 55 tuvieron mayor riesgo de aparicioacuten de eventos adversos
siendo esto estadiacutesticamente significativo Esto resultoacute cierto en las
complicaciones asociadas a la funcioacuten ventricular pues estos tuvieron una
mayor presentacioacuten de fallo de bomba (KK mayor o igual a 2 y shock
cardiogeacutenico) siendo maacutes frecuente cuanto mayor eran los valores de
HbA1c
En los pacientes diabeacuteticos la aparicioacuten de eventos adversos tuvieron una
mayor incidencia en aquellos con peor control gliceacutemico caracterizado por
niveles de HbA1c mayor a 7 Lo cual es consistente con trabajos
realizados anteriormente13 En el estudio realizado por Mani VE y John M
(2011) en Ludhiana ndash India los pacientes diabeacuteticos con niveles mayores a
7 los pacientes diabeacuteticos presentaron mayor proporcioacuten de angina
inestable IAM con elevacioacuten del ST (IAMCEST) falla cardiaca hipertensioacuten
acelerada miocardiopatiacutea dilatada y enfermedad de 3 vasos en
comparacioacuten con aquellos con HbA1C lt 713
Auacuten cuando el tabaquismo parecioacute comportarse como un factor protector
esto pudo estar condicionado por un subregistro del factor de riesgo por la
negacioacuten de los pacientes de la presencia del haacutebito al momento del ingreso
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La determinacioacuten de la HbA1c al ingreso del paciente con diagnoacutestico de
IAM puede formar parte de los factores a considerar para la estratificacioacuten de
riesgo intrahospitalario Esto es cierto tanto para el paciente con diagnoacutestico
de diabetes como para el paciente no conocido diabeacutetico pues seguacuten los
resultados de este trabajo y de otras publicaciones alteraciones leves de los
valores de HbA1c parecen tener relacioacuten con la aparicioacuten de eventos
adversos como la disfuncioacuten ventricular y aparicioacuten de arritmias los cuales
son conocidos como complicaciones que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria Permitieacutendonos realizar una adecuada planificacioacuten del
tratamiento y del manejo de complicaciones en estos pacientes
Es recomendable la determinacioacuten rutinaria de los valores de HbA1c en
sangre al momento del ingreso de los pacientes con IAM Asiacute como el
manejo interdisciplinario para el adecuado control metaboacutelico en estos
pacientes Asiacute mismo se debe continuar esta investigacioacuten con una muestra
de mayor tamantildeo
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Jean-Pierre Bassand et al Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento del siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST RevEspCardiol 2007 60 (10) 1070
2 Murray CJ Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Global Burden of Disease Study Lancet 19973491498-504
3 Heart Information Center Coronary Artery DiseaseUpdated September 2011Texas Heart Institute Disponible en httpwwwtexasheartinstituteorgHICTopicsCondCoronaryArteryDiseasecfm
4 DacuteSUZE C Academia Nacional de Medicina Caracas Venezuela Boletiacuten ANM Julio 2011 Antildeo 3 Nordm 31 IV-36
5 MPPS Anuario de Mortalidad 2012 Disponible enhttpwwwmppsgobve
6 Cabrerizo J Biomarcadores pronoacutesticos en el Sindrome Coronario Agudo Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza-Facultad de Medicina Zaragoza 2009
7 Sanz G Estratificacioacuten de riesgo en los sindromes coronarios agudos un problema no resuelto Rev Esp Cardiolg 2007 60(Supl 3) 23-30
8 Morrow DA Antman EM Snapinn SM McCabe CH Theroux P Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromesApplication of the TIMI Risk Score for UANSTEMI in PRISM-PLUSEur Heart J 200223223-229
9 Selvin E Steffes M Zhu H Matsushita K Wagenknecht L Pankow J et alGlycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic AdultsN Engl J Med 2010 362800-811 March 4 2010
10 Aguilar D Glycated hemoglobin as a prognostic risk marker in nondiabetic patients after acute myocardial infarction what now American Heart AssociationCirculation 2011 Aug 9 124(6)666-8
11 Naddaf R Aure G Montero R Gutieacuterrez E Navas C Rangel Y et al iquestEs la hiperglicemia de ingreso un factor pronoacutestico de mortalida en los pacientes diabeacutetiexclcos y no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Salus militiae 30(2) 99-102 jul-dic 2005 Graf [LILACS ID 513607 ]
12 Saldantildea M Griselda B Hiperglicemia persistente y morbimortalidad en pacientes no diabeacuteticos con siacutendrome coronario agudo Hospital Roberto
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
Calderoacuten Gutieacuterrez enero 2006- octubre 2009 Managua sn 17 mar 2010 53 p graf tab [LILACS ID 593090 ]
13 Mani VE John M Calton R Impact of HbAlc on acute cardiac statesDepartment of Medicine Christian Medical College and Hospital Ludhiana-141008 PunjabJ Assoc Physicians India 2011 Jun59356-8 PMID 21751588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14 Timmer JR Hoekstra M Nijsten M Van der Horst I Ottervanger JP Slingerland R et al Prognostic Value of Admission Glycosylated Hemoglobin and Glucose in Nondiabetic Patients With ST-SegmentndashElevation Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 124704-711 originally published online July 18 2011
15 Blasco ML et al Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 Dec3(4)347-53
16 Marcano R La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c Uacuteltima actualizacioacuten abril 27 2012 Disponible en httpwwwmedicinapreventivacomvelaboratorioA1chtm
17 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2015Diabetes Care 2015 VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1 | PAGES S1-S94
18 Thygesen K et al Documento de consenso de expertos Tercera definicioacuten universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013 66(2)132e1-e15
19 Haller H Postprandial glucose and vascular disease Diabetic Medicine 1997 14 S50-S56
20 Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Siacutendrome Metaboacutelico Rev Mex Cardiol 2002 13 4-30
21 Whiteley L Padmanabhan S Hole D Isles C Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey Diabetes Care 2005281588-93
22 Petursson P Herlitz J Caidahl K Gudbjoumlrnsdottir S Karlsson T Perers E et al Admission glycaemia and outcome after acute coronary syndrome Int J Cardiol 2007116315-20
23 Selvin E et al Glycated Hemoglobin Diabetes and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults N Engl J Med 2010 362800-11
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
ANEXO
Instrumento
Paciente Nro Edad Sexo
Diagnoacutestico
CK CKMB Troponina HbA1C
Complicaciones cardiacas
Arritmias Fallo de bomba
Killip Kimbal
TA
Uso de aminas
Angina post infarto
Reinfarto
Insuficiencia cardiaca
Fraccioacuten de eyeccioacuten
Muerte
Diacutea No
Fuente Garciacutea (2012)
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
Tabla 1 Caracteriacutesticas basales de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos
con Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo
Abril ndash Septiembre 2012
Eventos
Sin Eventos Con Eventos Todos P OR
Edad (antildeos)
Femenino Masculino
564 plusmn 985 614 plusmn 59
526 plusmn 107
589 plusmn 174 583 plusmn 16
591 plusmn 203
577 plusmn 143 602 plusmn 485 565 plusmn 172
05590 04200
Sexo ()
Femenino Masculino
429 (9)
571 (12)
25 (6)
75 (18)
333 (15) 667 (30)
0171
066 (033 ndash 132) 225 (063 ndash 797)
Comorbilidades
HAS DM
ERC Dislipidemia
100 (21) 667 (14) 143 (3)
0 (0)
75 (18)
625 (15) 125 (3) 125 (3)
867 (39) 644 (29) 133 (6) 67 (3)
00140
07717 08600 00940
216 (15 ndash 304)
108 (062 ndash 189) 107 (046 ndash 252) 053 (037 ndash 067)
Factores de riesgo
Obesidad Tabaquismo
429 (9) 286 (6)
25 (6) 0 (0)
333 (15) 133 (6)
02050 0007
15 (075 ndash 297)
038 (025 ndash 057)
IMCEST IMSEST
IM post CAT IM post CABG
857 (18) 143 (3)
0 (0) 0 (0)
708 (17) 208 (5) 42 (1) 42 (1)
778 (35) 178 (8) 22 (1) 22 (1)
02310
14 (084 ndash 244)
Cara Anterior
CK CKMB
Troponina
571 (12) 1781 plusmn 2145
203 plusmn 238 148 plusmn 139
375 (9) 2172 plusmn 2290
286 plusmn 269 169 plusmn 167
467 (21) 1989 plusmn 2207
247 plusmn 256 1593 plusmn 153
01880 05590 02870 06510
22 (067 ndash 734)
FEVI ()
FEVI (lt45)
446 plusmn 1376 476 (10)
50 plusmn 142 292 (7)
4748 plusmn 132 378 (17)
01670 02030
147 (077 ndash 28)
HbA1c ()
792 plusmn 23
818 plusmn 184
806 plusmn 203
06740
Total
467 (21) 533 (24) 100 (45)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
Tabla 2 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash
Septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos Todos p OR
Pacientes n 16 29 45
Eventos Adversos () 563 (9) 517 (15) 533 (24) 0771 106 (069 - 16)
KK ge 2
Arritmias
563 (9)
375 (6)
207 (6)
31 (9)
333 (15)
333 (15)
00150
066
19 (10 ndash 367)
11 (068 -18)
Angina postinfarto 0 (0) 103 (3) 67 (3) 0183 061 (048 - 078)
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA NA
Shock cardiogeacutenico 183 (3) 0 (0) 67 (3) 0016 031 (019 - 048)
Muerte 125 (2) 103 (3) 111 (5) 066 108 (051 - 229)
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
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5000
6000
7000
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Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
Tabla 3 Eventos Adversos en los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con
Infarto Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria
ldquoDr Enrique Tejerardquo Abril ndash septiembre 2012
No Diabeacuteticos
Diabeacuteticos
HbA1c lt 55 55 - 69 ge 7
lt 55 55 - 69 ge 7
Pacientes n 3 7 6 0 8 21
Eventos () 0 (0) 429 (3) 100 (6)1
0 375 (3) 571 (12)6
KK ge 2
Arritmias
0 (0)
0 (0)
429 (3)
429 (3)
100 (6)2
50 (3)3
0 (0)
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286 (6)7
429 (9)8
Angina PostIM 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 375 (3) 0 (0)9
Reinfarto 0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shockcardiogeacutenico 0 (0) 0 (0) 50 (3)4
0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muerte 0 (0) 0 (0) 333 (2)5 0 (0) 0 (0) 143 (3)
10
1 p 0011 6 p 0344 2 p 0011 7 p 009 3 p 0319 8 p 0026 4 p 0046 9 p 0003 5 p 0149 10 p 0259
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
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lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
Grafico 1 Distribucioacuten de los pacientes diabeacuteticos y no diabeacuteticos con Infarto
Agudo de Miocardio seguacuten niveles de HbA1c Ciudad Hospitalaria ldquoDr
Enrique Tejerardquo Abril ndash Septiembre 2012
Fuente datos de la investigacioacuten (Garciacutea 2012)
000
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3000
4000
5000
6000
7000
8000
lt 55 55 - 64 ge 7
Distribucioacuten de los pacientes con o sin diagnoacutestico de diabetes mellitus y los niveles de HbA1c
No Diabeticos Diabeticos
