UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA.

“Valoración funcional del talón con la escala de la sociedad americana de pie y

tobillo (AOFAS) en pacientes de 30 – 65 años con ruptura de tendón de Aquiles

intervenidos quirúrgicamente con técnica percutánea o abierta de plastia de tendón

de Aquiles más sistema de anclaje en calcáneo (anchor) en el servicio de ortopedia

y traumatología del hospital de especialidades N° 1 de las fuerzas armadas de Quito

durante el periodo comprendido entre enero 2014 a octubre 2016”

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de

Especialista en Ortopedia y Traumatología.

Autor: Montalván Ortiz Gilbert Patricio.

Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros.

Quito, Enero 2017

II

III

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Dr. Fernando Hidalgo Cisneros, en calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad

Proyecto de Investigación, elaborado por GILBERT PATRICIO MONTALVÁN ORTIZ; cuyo

título es: VALORACION FUNCIONAL DEL TALÓN CON LA ESCALA DE LA SOCIEDAD

AMERICANA DE PIE Y TOBILLO (AOFAS) EN PACIENTES DE 30 – 65 AÑOS CON RUPTURA

DE TENDÓN DE AQUILES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE CON TÉCNICA

PERCUTÁNEA O ABIERTA DE PLASTIA DE TENDÓN DE AQUILES MAS SISTEMA DE

ANCLAJE EN CALCÁNEO (ANCHOR), EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No 1 DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO DURANTE

EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 2014 A OCTUBRE 2016, previo a la

obtención del grado de Especialista en Ortopedia y Traumatología; considero que el

mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que

se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar

con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de Enero del año 2017.

IV

DEDICATORIA.

Quiero agradecer en primer lugar a Dios, quien me ha dado salud y la fuerza necesaria para

culminar con este proyecto.

A mis Padres quienes con sus consejos me dieron el apoyo en los momentos difíciles para continuar

mis estudios, en especial a mi papi Gil que aunque ya no está presente desde el cielo me sigue

cuidando y protegiendo.

A mi hija Laurita el motor de mi vida por quien cada día deseo superarme más para servirle de

ejemplo en el futuro.

A la compañera de mi vida Dayra quien ha sabido soportar tantos días de ausencia del hogar

sirviéndome de apoyo en los momentos más difíciles.

A mis hermanas y sobrinos que desde la distancia siempre me brindaron su aliento, y siempre

creyeron en mí.

A mi Tía Carmita y su familia que me ofrecieron su hogar desde el principio de manera

desinteresada y se convirtieron en un pilar fundamental en el logro de esta meta.

Gilbert Patricio Montalván Ortiz.

V

AGRADECIMIENTO.

A mi familia y amigos que nunca dejaron de creer en mí y que con su apoyo y motivación aunque

sea a la distancia me dieron las fuerzas y ganas necesarias para no claudicar en los momentos

difíciles, y poder llegar a culminar este objetivo que parecía imposible.

A la Universidad Central del Ecuador, al Postgrado de Ortopedia y Traumatología y a las diferentes

Unidades Operativas donde hice mis rotaciones y a cada uno de los profesores y Doctores que

impartieron sus conocimientos sin egoísmo durante mi formación.

Al Coordinador de nuestro postgrado Dr. William Álvarez Mejía, al Tutor de nuestro Trabajo de

Titulación Dr. Fernando Hidalgo Cisneros, y Asesor Metodológico Dr. Washington Paz quienes nos

guiaron en la realización de este Trabajo de Titulación.

Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 de Quito, a sus directivos y al Servicio

de Ortopedia y Traumatología y a su líder Dr. Danilo Erazo quienes nos brindaron todas las

facilidades para la realización de este proyecto.

A mis compañeros de postgrado con quienes hace 4 años empezamos un sueño y después de tanto

sacrificio terminamos juntos esta etapa de nuestra vida profesional y podemos decir con orgullo meta

cumplida.

GRACIAS DE TODO CORAZÓN.

Gilbert Patricio Montalván Ortiz.

VI

INDICE GENERAL Pag.

Hoja de Autorización del Autor…..…………………………………………………………………………….ii

Hoja de Aprobación del Tutor..………………………………………………………………………………..iii

Hoja de Aprobación del Jurado o Tribunal………..………………………………………………………...iv

Dedicatoria………………………………………………………………………………………………………………….v

Reconocimiento..…..…………………………………………………………………………………………...vi

Índice de Contenidos................................................................................................................... ........vii

Lista de Tablas…………………………………………….………………………………….………………...ix

Lista de gráficos.…………..………………………………………………………………………………..…..x

Lista de anexos………………………………………………………………………………………….……...x

Resumen………………………………………………………………………………………………………..xi

Abstract………………………………………………………………………………………………………....xii

Introducción. ....................................................................................................................................... 1

1 El problema................................................................................................................................. 2

1.1 Planteamiento del probema………………………………………………………………………...3

1.2 Interrogante de la investigación (Pregunta significativa) ...................................................... 3

2 Marco referencial (Marco teórico)................................................................................................ 4

2.1 Tendón de Aquiles. Historia ................................................................................................ 4

2.2 Anatomía ............................................................................................................................ 5

2.3 Sintomas….………………………………………………………………………………………….9

2.4 Causas…………………………………………………………………………………...…………10

2.5 Prevalencia…………………………………………………………………………………………12

2.6 Pronostico……………….………………………………………………………………………….12

2.7 Diagnostico…………………………………………………………………………………………13

2.8 Pruebas complementarias ................................................................................................. 15

2.8.1 Radiografias .................................................................................................................. 15

2.8.2 Ecografía ...................................................................................................................... 16

2.8.3 Resonancia magnetica .................................................................................................. 17

2.8.4 Otros metodos............................................................................................................... 18

VII

2.9 Tratamiento ....................................................................................................................... 18

2.10 Tecnica quirurgica ............................................................................................................. 20

2.11 Valoración funcional…………………………………………………………………………………….23

2.12 Escala Visual Analógica del Dolor…………………………………………………………………….24

3. Objetivos

3.1 Objetivo general ...................................................................................................................... 27

3.2 Objetivos especificos .............................................................................................................. 27

3.3 Variables ................................................................................................................................. 27

3.4 Operacionalización de variables………………………………………………………………………….…….28

4 Metodologia ................................................................................................................................... 29

4.1 Diseño de investigacion ................................................................................................... 29

4.2 Población y muestra .......................................................................................................... 29

4.3 Criterios de inclusión ......................................................................................................... 29

4.4 Criterios de exclusión ........................................................................................................ 30

4.5 Descripción general de los instrumentos a utilizar ............................................................. 30

4.6 Validez y confiabilidad……………………………………………………………………………..30

4.7 Procedimiento de recoleccion de datos ............................................................................. 30

4.8 Procedimiento de analisis de datos………...……………………………………………………30

4.9 Resultados esperados……………………………………………………………………………..31

4.10 consideraciones bioeticas ..................................................................................................... 31

5 Resultados .................................................................................................................................... 32

5.1 analisis de resultados .............................................................................................................. 32

5.2 datos demograficos ................................................................................................................. 32

5.3 Actividad física y lateralidad de la lesión……………………………………………………………33

5.4 Valoración funcional a los 30 días……………………………………………………………………34

5.5 Valoración funcional a los 60 días……………………………………………………………………34

5.6 Valoración funcional a los 90 días……………………………………………………………………35

5.7 Resultados de la valoración funcional……………………………………………………………….35

VIII

5.8 Valoración del dolor a los 90 días……………………………………………………………………36

5.9 Valoración del dolor a los 90 días según lateralidad de la lesión……………………...…………36

5.10 Valoración del dolor según edad……………………………………………………….……..….....37

5.11 Relación entre lateralidad de lesión y funcionalidad………………………………………………37

5.12 Relación funcional de Talón según edad……………………………………………………...……38

5.13 Discusión……………………………………………………………………………………………….39

5.14 Conclusiones………………….……………………………………………………………………….41

5.15 Recomendaciones………….…………………….………………………………………………….. 43

6 Bibliografía ..................................................................................................................................... 45

Anexos ............................................................................................................................................. 48

Anexo A. Escala AOFAS …………………………………………………………………………………….48

Anexo B. Escala EVA ....................................................................................................................... 50

Anexo C. Escala AOFAS .................................................................................................................. 51

Anexo D Autorización…………………………………………………………………………………………52

Anexo E Formulario de Evaluación de Trabajo de Titulación ..….………………………………………53

Anexo F Consentimiento informado…………………………………………………………………………55

Anexo G Certificado de Aprobación de Protocolo…...…………………………………………………….57

Anexo H Hoja de Vida………………………………………………………………………………………...58

IX

TABLAS DE ILUSTRACIONES.

Ilustración 1. Ruptura de tendón de Aquiles …………………………………………………………………..…..13

Ilustración 2. Maniobra de Thompson para Rotura de Tendon Aquiless ..………………………….……..….14

Ilustración 3, Ecografía, Ruptura de Tendón de Aquiles…………………………….........………………..…....17

Ilustración 4, Resonancia Magnetica Nuclear de Ruptura de Tendón de Aquiles …………………….…..….17

Ilustración 5, Identificación de lesión de Tendón de Aquiles y Tendón plantar delgado……..………..…...…21

Ilustración 6. Plastia de Tendón de Aquiles Termino Terminal y Apertura de Tendón de Aquiles …….....22

Ilustración 7. Colocación de Anclas en Calcáneo …………………………………………………………….….22

Ilustración 8. Anclaje de Sutura en Calcáneo ………………………………………………………………...…..22

Ilustración 9. Radiografía de Control Postquirúrgica……………………………………………………..….…...23

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de la frecuencia por edad .............................. ……………………………….33

Tabla 2. Funcionalidad a los 30 días según edad ....................................................................... 34

Tabla 3. Funcionalidad a los 60 días según edad ....................................................................... 34

Tabla 4. Funcionalidad a los 90 días según edad ....................................................................... 35

Tabla 5. Frecuencia de funcionalidad a los 30, 60 y 90 días ....................................................... 35

Tabla 6. Frecuencia del dolor a los 90 días ................................................................................. 36

Tabla 7. Frecuencia del dolor a los 90 dias y lateralidad ............................................................. 36

Tabla 8. Frecuencia de funcionalidad a los 90 días según edad ................................................. 37

Tabla 9. Frecuencia de funcionalidad a los 90 días por lateralidad………………………….….…..38

X

ÍNDICE DE GRÁFICOS.

Grafico 1. Diagrama de sectores de la distribución de la lesión por lateralidad..……………..…33

LISTA DE ANEXOS.

Anexo A. Escala AOFAS ………………………………………………………………………………48

Anexo B. Escala EVA………………………………………………………………………….………..50

Anexo C. Escala AOFAS…………………………………………………………………………….…51

Anexo D. Autorización………………………………………………………………………………..…52

Anexo E. Formulario de Evaluación del Trabajo de Titulación……………………………………..53

Anexo F Consentimiento Informdo…………………………………………………………………….55

Anexo G. Certificado de Aprobación del Protocolo…………………………………………………..57

Anexo H. Hoja de Vida………………………………………………………………………………….58

XI

TEMA: “Valoración funcional del talón con la escala de la sociedad americana de pie y tobillo

(AOFAS) en pacientes de 30 – 65 años con ruptura de tendón de Aquiles intervenidos

quirúrgicamente con técnica percutánea o abierta de plastia de tendón de Aquiles más

sistema de anclaje en calcáneo (anchor) en el servicio de Ortopedia y Traumatología del

hospital de especialidades N° 1 de las fuerzas armadas de Quito durante el periodo

comprendido entre enero 2014 a octubre 2016”

Autor: Montalván Ortiz Gilbert Patricio

Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros

Quito, Enero del 2017.

RESUMEN.

Contexto: La Ruptura del Tendón de Aquiles es una patología de alta incidencia en los últimos años debido a que las personas cada vez más se involucran en actividades deportivas. El 75% ocurren en atletas, y de este porcentaje 15% ocurre en personal militar. Existen múltiples técnicas quirúrgicas desde las percutáneas a las abiertas que van a lograr junto con la Rehabilitación la incorporación rápida de los pacientes a sus actividades diarias. El sistema de anclaje en el calcáneo es un método que permite una fijación estable y funcional proporcionando una pronta recuperación post quirúrgica.Objetivo. Valorar los resultados clínicos funcionales del Talón postquirúrgicos, mediante la Escala AOFAS en pacientes con ruptura de Tendón de Aquiles intervenidos quirúrgicamente con técnica percutánea o abierta, más sistema de anclaje en calcáneo.Diseño. Es un estudio Epidemiológico, Observacional Descriptivo de Conjunto.Lugar y sujetos. Un total de 59 pacientes fueron intervenidos en el Hospital de Especialidades de las Armadas de Quito en el periodo comprendido entre Enero del 2014 a Octubre de 2016.Material y métodos. La valoración funcional del Talón se realizó con la escala AOFAS a los 30, 60 y 90 días. Resultados: La media de edad fue de 47 años (rango 30ª a 65ª.). La extremidad inferior más afectada fue diestra en un 55,9%, con predomino en el sexo masculino en un 96,6%; 88,1% de las lesiones se presentaron durante la actividad física. El promedio con la escala AOFAS a los 90 días fue de excelente en pacientes de 31 a 40 años de edad, con un 88,89%.Conclusiones Este sistema proporciona una fijación estable con una recuperación funcional excelente y buen control del dolor permitiendo un pronto retorno a las actividades diarias de los pacientes.

PALABRAS CLAVES: TENDÓN DE AQUILES/ SISTEMA DE ANCLAS/ PLASTIA DE AQUILES

/CALCANEO/ PERCUTANEA/ FIJACIÓN.

XII

TITLE: “FUNCTIONAL ASSESSMENT OF THE HEEL USING THE AMERICAN ORTHOPAEDIC FOOT AND ANKLE SOCIETY (AOFAS) SCALE IN PATIENTS BETWEEN 30-65 YEARS DIAGNOSED WITH

ACHILLES TENDON RUPTURE AND HAVING UNDERGONE SURGERY WITH PERCUTANEOUS TECHNIQUE OR OPEN PLASTY TECHNIQUE OF ACHILLES TENDON PLUS ANCHOR SYSTEM IN

CALCANEUS AT ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY SERVICES AT HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N. º 1 DE LAS FUERZAS ARMADAS IN THE CITY OF QUITO DURING THE PERIOD

OF JANUARY, 2014 TO OCTOBER, 2016”

Author: Montalván Ortiz Gilbert Patricio. Tutor: Fernando Manuel Hidalgo Cisneros, M.D.

Quito, January 2017

ABSTRACT Context: Achilles tendon ruptures have been a high-frequency pathology in the last years because people are getting more involved in sport activities. 75% occur in athletes, and of this percentage, 15% occur in military personnel. There are several surgery techniques, ranging from percutaneous to open methods, which together with rehabilitation will bring the rapid incorporation of patients into their daily activities. The anchor system in the calcaneus is a method that allows a stable and functional fixation that offers a quick post-operative recovery. Objective: To assess the clinical functional results of heel post-surgery by means of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale in patients with Achilles tendon rupture that have undergone surgery with percutaneous technique or open technique plus anchor system in calcaneus. Design: This is an overall epidemiologic, observational and descriptive study. Place and Subjects: A total number of 59 patients underwent surgery at Hospital de Especialidad N º 1 de las Fuerzas Armadas in the city of Quito during the period of January 2014 to October 2016. Materials and Methodology: The functional assessment of heel was carried out with AOFAS scale after 30, 60, and 90 days. Results: The mean age was 47 years in a range of 30-65 years. The lower extremity most affected was the right one in a 55.9%, with predominance in male patients in a 96.6%; and 88.1% of the lesions occurred during the physical activity. The average of the AOFAS scale after 90 days was excellent in patients from 31 to 40 years, with 88.9%.Conclusions: This system provides a stable fixation with an excellent functional recovery and good pain tolerance, allowing the patients a quick return to their daily activities.

KEY WORDS: ACHILLES TENDON/ ANCHOR SYSTEM/ ACHILLES PLASTY/ CALCANEUS/

PERCUTANEOUS/ FIXATION

I hereby certify that this document was translated to the best of my knowledge and ability from the original in Spanish language and following the international standards for translation of documents.

1

INTRODUCCIÓN.

El tendón de Aquiles como su nombre lo indica es una estructura tendinosa ubicada en la región

posterior de la pierna y constituye el tendón más fuerte y resistente del organismo, teniendo una

importante función en la biomecánica de la marcha

La incidencia de lesiones del tendón de Aquiles ha ido en aumento en los últimos años debido a la

inclusión cada vez mayor de las personas en actividades deportivas de toda índole, lo que las

predispone a lesiones de este tipo.

El tratamiento de esta patología, puede ser conservador como quirúrgico y dentro de este último

grupo tenemos las alternativas de realizar la plastia en forma abierta o percutánea, lo fundamental y

básico es lograr la recuperación física y funcional del individuo.

El objetivo de este trabajo de investigación es valorar la funcionalidad post quirúrgica de los

pacientes, con la escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score), sometidos a

esta nueva técnica quirúrgica de plastia de tendón de Aquiles más colocación de anclas en el

calcáneo.

En lo que respecta al tratamiento quirúrgico se reportan diferentes técnicas en la literatura, en el

presente trabajo de investigación se tomaran en cuenta las cirugías realizadas en forma percutánea

o abierta independientemente de la técnica, más la colocación de sistema de anclas en el calcáneo,

lo que permite una recuperación post quirúrgica anatómica y funcional en un menor tiempo logrando

una rápida inserción de los pacientes a sus actividades cotidiana

2

CAPITULOS

1 EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

La lesión parcial o total del Tendón de Aquiles es una patología con una alta incidencia en los

últimos años debido principalmente a que los individuos se involucran cada vez más en actividades

deportivas y recreativas de toda índole lo que los predispone a esta patología, en especial si no

realizan periodos de calentamientos previos, lo que va a causar limitación funcional con disminución

del rendimiento físico y funcional del individuo independientemente del tipo de tratamiento escogido

para la resolución del problema. (1), (2)

Dentro de las lesiones tendinosas, ocupa el tercer lugar en categoría siendo superada solo por la

ruptura del manguito rotador y del mecanismo extensor.(3). En lo que respecta al tratamiento la

literatura mundial reporta múltiples técnicas quirúrgicas, siendo el cirujano el que decidirá en base a

su experiencia cual escogerá, teniendo en cuenta el grado de lesión y el tiempo de evolución, lo que

se verá reflejado en la evolución post quirúrgica y en una recuperación favorable del paciente.(4), (5)

La lesión de tendón de Aquiles se ha visto incrementada en los últimos tiempos debido a la

incorporación cada vez mayor de las personas a actividades deportivas y de recreación o individuos

que realizan actividades físicas en forma esporádica sin realizar la calistenia previa, lo que va a

repercutir en el rendimiento en sus actividades tanto personales o deportivas por lo que es necesario

el tratamiento quirúrgico para la resolución del problema.

Dentro de las alternativas de tratamientos solo el quirúrgico es el aquel con el que vamos a lograr

una recuperación funcional, evitando la cicatrización en una mala posición o la fibrosis que podría

causar una limitación funcional permanente.(6). Existen múltiples técnicas quirúrgicas desde las

percutáneas a las abiertas, lo importante es lograr junto con la rehabilitación una rápida inserción de

los pacientes a sus actividades. (6). Lo que vamos a lograr en especial con técnicas innovadoras

como la que describimos en el presente trabajo de investigación que consiste en la fijación por

medio de anclas de la plastia realizada en el Tendón de Aquiles que serán llevadas al calcáneo lo

3

que nos permitirá lograr una fijación más estable y una recuperación funcional en un menor

tiempo.(6)

El objetivo es evaluar funcionalmente a los pacientes tratados quirúrgicamente con esta técnica de

plastia de Aquiles más sistema de anclas en el calcáneo si se logran recuperar y reinsertarse a sus

actividades en un lapso de tiempo menor que el que se requiere con las técnicas quirúrgicas

convencionales que se realizan en las diferentes instituciones hospitalarias. Por todo esto es

fundamental la decisión que tome el cirujano sobre la técnica a emplear dependiendo del tipo de

lesión y su evolución lo que en definitiva se verá reflejado en una evolución post quirúrgica favorable.

1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN (PREGUNTA SIGNIFICATIVA)

¿Cuál es la valoración funcional del talón en pacientes de 30 – 65 años de edad con ruptura de

tendón de Aquiles intervenidos quirúrgicamente con técnica percutánea o abierta de plastia de

tendón de Aquiles más sistema de anclaje en calcáneo (anchor), en el servicio de ortopedia y

traumatología del hospital de especialidades n°1 de las fuerzas armadas de quito, en el periodo de

enero del 2014 – octubre del 2016?

4

2 MARCO REFERENCIAL (MARCO TEÓRICO)

2.1 TENDÓN DE AQUILES. HISTORIA

La ruptura del tendón de Aquiles es reportada en la historia desde la antigüedad, y es de

fundamental interés no recordar aquella epopeya griega de Homero titulada La Ilíada un clásico de la

literatura que nos recuerda las proezas de Aquiles el Héroe de la Ilíada al ser herido mortalmente por

Paris en dicha región por una flecha envenenada (1)

Aquiles hijo de Tetis (diosa, hija de Nereo), y esposa del mortal Peleo. Tetis consciente de que su

hijo moriría en una batalla, intentó hacerlo inmortal sumergiéndolo de pequeño en las mágicas aguas

de la laguna llamada Estigia, pero al hacer esto lo tomo por el talón haciendo de este su punto

vulnerable, razón por lo cual murió al ser herido en el Talón durante la batalla.

Esta patología es la tercera en frecuencia dentro de las rupturas tendinosas como se reporta en la

literatura a nivel mundial siendo superada solo por la lesión del manguito rotador y por la del

cuádriceps. (2)

Hay que tener en cuenta ya que es muy importante desde el punto de vista del movimiento articular

de la extremidad inferior, que el Tendón de Aquiles es solo una parte de la cadena cinética formada

por los gastronemios – soleo – Aquiles – epífisis posterior del calcáneo – fascia plantar. El

funcionamiento de estas estructuras y la influencia de otros músculos en las articulaciones tienen un

efecto significativo sobre la tensión que se produce en el Tendón de Aquiles.

El Tendón de Aquiles actúa de manera continua durante las actividades diarias y deportivas así

como en la marcha. Múltiples tratamientos se han descrito actualmente para las lesiones del Tendón

de Aquiles con diferentes resultados, y esto se debe principalmente al aumento de casos ocasionado

por la incorporación de las personas a actividades recreacionales y deportivas que implican

pivotación como tenis, squash, vóley, futbol, etc., independientemente de la edad, y que no realizan

un periodo de calentamiento previo, por lo que puede afectar tanto a individuos entrenados como

sedentarios. (2)

5

2.2 ANATOMÍA

El tendón de Aquiles es el tendón de mayor volumen y resistente del cuerpo ubicado en la región

posterior de la pierna y se encuentra formado por los tendones de los músculos Soleo (fibras de

contracción lenta) y Gastronemios (fibras de contracción rápida) que se unen para formarlo. (1).

Entre los 2 se encuentra el musculo Plantar pequeño que suele estar ausente en un 8% de

individuos. Se encuentra irrigado por las arterias tibial posterior y peronea y sus ramas e inervado

por el nervio Sural formado por el nervio Peroneo común y del Tibial Posterior.

La vascularización del Tendón es variable así vemos que se distinguen tres regiones la unión

musculo tendinosa el cuerpo del tendón e inserción osteotendinosa, los vasos sanguíneos provienen

del perimisio y periostio y llegan a través del paratendón y mesotendón.

La irrigación en la zona musculo tendinosa llega de los vasos circundantes, la irrigación del cuerpo

tendinoso la realiza el paratendón y la de la zona de inserción es prácticamente avascular y es

donde se localizan la mayoría de las lesiones.

Dentro del Tendón existen cuatro tipos de receptores nerviosos los corpúsculos de Ruffini (Tipo I)

son recep´tores de presión sensibles al estiramiento, miden de 200 a 400 micras de diámetro, los

receptores de Vater Pacini (Tipo II) son sensibles al movimiento, los de Golgi (Tipo III) son

mecanoreceptores, y los tipo IV son receptores de dolor.

El Tendón de Aquiles soporta las mayores cargas del cuerpo con tensiones de hasta 10 veces el

peso corporal en la carrera, salto o bote, está sometido a estrés en la subida y bajada de cuestas en

especial si existen defectos de alineamiento en los miembros inferiores.

Los gastronemios y el plantar delgado pasan por la articulación de la rodilla por lo que en extensión

de la rodilla y en dorsiflexión del tobillo los gastronemios se tensan ya que poseen fibras de

contracción rápida, además flexionan el pie y propulsan el cuerpo hacia adelante así como también

flexionan la rodilla, a diferencia del musculo Soleo que se origina debajo de la articulación de la

rodilla y no interviene en dicha articulación.

6

El Soleo y los gastronemios varían en cuanto a su orientación, contribución a la formación del

Tendón y así vemos que hasta en un 52% de individuos el Soleo contribuye en un 52% a la

formación del Aquiles y los gastronemios en un 42%. Las fibras del Soleo forman la parte anterior y

medial del Tendón

Desde este punto desciende por la región posterior de la pierna para insertarse en la cara posterior

del calcáneo. Tiene una longitud media de 15 cm (rango 11-26 cm), anchura 6,8 cm (rango 4,5-8,6

cm), se vuelve aplanado a medida que desciende al calcáneo, en su inserción la anchura es de 3,4

cm (2-4,8 cm).

Presenta una zona estrecha ubicada entre los 3 y 6 centímetros de su inserción en el calcáneo que

es la ubicación más frecuente de ruptura y de tendinopatia. La escaza vascularización de la porción

más estrecha y del sitio de inserción, el envejecimiento y el tratamiento con ciertos medicamentos

como infiltración con corticoides, fluoroquinolonas pueden explicar el aumento del número de

lesiones del Tendón (2).

Tanto la tendinopatia como la ruptura pueden explicarse por la incapacidad del Tendón de soportar

la carga mecánica del ejercicio físico. Se ha demostrado que el Tendón es capaz de responder a las

fuerzas mecánicas mediante la alteración de su estructura y características mecánicas.

Una carga mecánica determinada puede provocar una adaptación adecuada, mientras que una

carga excesiva puede ocasionar su degeneración

Desde el punto de vista funcional y estructural el complejo musculo tendón funciona como una

unidad con componentes contráctiles y elásticos que movilizan palancas óseas mediante los

momentos de fuerza que desarrollan dichos componentes a través del Tendón en su inserción

muscular. El primer componente activo formado por las proteínas contráctiles de las miofibrillas

(actina y miosina) y el segundo componente elástico pasivo dispuesto en paralelos compuestos por

el tejido conectivo (epimisio, perimisio, endomisio, sarcolema y fascia) dispuestos en serie

conforman el Tendón.

El Tendón está formado básicamente de cuatro sustancias, la sustancia fundamental o matriz

extracelular, formada básicamente por agua, proteoglicanos y glicoaminoglicanos, el colágeno base

del tejido conectivo, en tercer lugar por el componente celular encargadas de mantener la

7

composición del Tendón y por último las fibras de elastina que representan un 2 a 5 % del peso del

Tendón.

Está compuesto básicamente de colágeno tipo I en un 86%, y en menor proporción de colágeno tipo

III y V, glicina 33%, prolina 15% e hidroxiprolina 15% (4). La fuerza máxima del tendón esta entre los

200 y 3800 N y pude estirarse de 2 a 24mm. El colágeno tipo V se intercala entre el núcleo de las

fibras de colágeno tipo I y regula el crecimiento fibrilar.

El Tendón tiene unas características particulares que son la resistencia a la tensión dada por su

estructura de colágeno , capacidad de estiramiento y extensibilidad que se la otorga el colágeno

como la elastina y por último la adaptabilidad dependiendo de la dirección de la fuerza aplicada.

Algunos tendones presentan una rotación antes de su inserción lo que le da un incremento de su

fuerza de tracción produciendo zonas de máxima concentración de estrés.

El calcáneo ofrece en su parte posterior e inferior una zona rugosa a veces con pequeños orificios lo

que facilita la inserción del Tendón. No es infrecuente observar una cresta ósea con el ismo objetivo

que en si representaría una osificación de la inserción tendinosa debido al estrés que tiene que

soportar el tejido óseo.

Existen en ocasiones osificaciones del mismo Tendón aunque raras veces se observan pudiendo en

ocasiones llegar a invadir todo el tejido tendinoso lo que debilita esta zona al variar las

características del tejido colágeno estructurado.

El tendón carece de vaina sinovial encontrándose rodeado de un paratendón que es una estructura

elástica que le permite deslizarse sobre estructuras adyacentes (2). A nivel de la inserción del

Aquiles en el calcáneo se encuentran 2 bursas una superficial entre la piel y el Aquiles y otra

profunda entre el tendón y el calcáneo.

Se dice que los Tendones que se rompen ya sea en deportistas o en personas sedentarias suelen

estar afectados por procesos degenerativos que los debilitan lo cual se comprueba en estudios

histológicos.

El triángulo de Karger es una estructura conformada por el borde posterior de la Tibia, el Tendón de

Aquiles y la superficie posterior del calcáneo y separa el Tendón de Aquiles de los flexores

profundos de los dedos del pie.

8

De acuerdo a sus características el Tendón puede cumplir una función primaria como conector del

musculo al hueso que le permite transmitir la fuerza contráctil al sistema esquelético produciendo

movimiento de la articulación por el desarrollo del momento resultante.

El tendón no se comporta como un cuerpo rígido totalmente gracias a su elasticidad le permite a los

músculos alargarse a velocidades excéntricas inferiores, produciendo una reducción de la tensión

muscular, facilitando la adaptación a los cambios de longitud durante los movimientos de alto

impacto pero gracias a su distensibilidad le permite transmitir la fuerza produciendo una menor

deformación y con un bajo gasto energético.

Durante la contracción los sarcomeros se acortan y el tendón se alarga para absorber la tensión

pasiva aumentando así el rango de funcionalidad de la unidad musculo tendinosa. Esto se debe a la

particularidad de comportarse como resorte observada en los ciclos estiramiento y acortamiento del

musculo, donde grandes fuerzas alargan los tendones para luego acortarse, agrandando así la

longitud de la unidad musculo tendinosa, otorgando una velocidad fija a la fibra muscular,

proporcionando un potencial alto de tensión muscular, al juntarse el acortamiento muscular de la

liberación de energía por parte de los tendones.

Si el tendón de Aquiles se somete a una carga de tracción, este no se comportara como un elástico,

incluyendo si la fuerza es menor que la que se necesita para su ruptura, debido a que su por

componente de colágeno y por la matriz fibrilar le otorgan un carácter viscoso. Esta relación fuerza

relajación significa que la fuerza requerida para lograr un alargamiento no va a ser siempre la misma

y disminuye con el tiempo.

La adaptación de Tendón de Aquiles a la carga parece estar relacionada con un aumento de las

fibras de colágeno. El cambio de tamaño de las fibras de colágeno a la carga se considera como en

estimulo que permite la adaptación del Tendón frente a la carga.

Se han reportado cambios patológicos en los tendones que fueron sometidos a entrenamientos con

altas cargas, lo que los predispone a tendinopatias, lo que sugiere que la carga puede influenciar en

la forma de las fibrillas. Por lo tanto podemos decir que un cierto grado de tensión o estrés es

indispensable para producir cambios en la estructura del Tendón.

9

Podemos concluir entonces que la carga mecánica puede producir cambios no solo en la forma del

Tendón sino también en su estructura bioquímica, lo que induce a comportamientos adaptados a la

tensión de sus propiedades mecánicas.

El tendón responde hipertrofiándose en respuesta a las cargas a las que se somete ya sea a corto o

a largo plazo, siendo la única diferencia que es mayor la respuesta si es a largo plazo.

El aumento de la rigidez del tendón se observa como respuesta a grandes volúmenes de carga. La

síntesis de colágeno se incrementa en forma constante como respuesta de adaptación del Tendón a

la carga y probablemente se deba a la acción de factores estimulantes de crecimiento de colágeno.

2.3 SINTOMAS

El dolor es el principal síntoma del paciente afectado con una ruptura de Tendón de Aquiles al cual

lo describe como de inicio súbito como una pedrada en la parte posterior de la pierna, con

incremento durante la flexión plantar e incapacidad para el despegue de la marcha el cual se

acompaña de edema, equimosis local, y limitación funcional en especial imposibilidad para colocarse

en puntas de pies.(5)

Clínicamente existen signos que nos van a orientar a un mejor diagnostico como es el signo del

Hachazo, que es la solución de continuidad que se palpa en la región posterior de la pierna en el

sitio de la lesión y se percibe como una depresión, y el signo de Thompson que es la ausencia de

flexión del pie al realizar la compresión de los gastronemios considerándose como positivo si el pie

permanece inmóvil o en dorsi flexión plantar. Otro signo a tomar en cuenta es el signo de Brunet –

Guedj que es la pérdida del equino fisiológico del pie en decúbito prono (2).

No obstante el 20 – 30% de las rupturas no se diagnostica en la fase aguda ya sea por

desconocimiento de los signos o por falta de experiencia del médico o por un mal examen físico

realizado al paciente o por un diagnóstico erróneo de ruptura parcial indicado por una ecografía

previa por lo que se debería complementar la ecografía con una radiografía lateral del tobillo para

descartar la avulsión ósea en el calcáneo. (2)

10

2.4 CAUSAS

Existen básicamente tres factores importantes en la etiología de la lesión del Tendón de Aquiles, en

primer lugar biomecánico una contracción brusca y súbita puede provocar una ruptura asimismo una

disfunción de los gastronemios, deformidad del retropié en varo o valgo, inestabilidad del tobillo, en

segundo lugar el factor vascular ya que existe una zona comprendida entre 2-6 cm de la inserción en

el calcáneo que es hipovascular conocida como zona critica, el tercer factor se relaciona con la

integridad de los tejidos ya que la mayoría de las lesiones se producen en pacientes con

degeneración mucosa e hipoxica, tendolipomatosis y calcificaciones. (6)

En cuanto al mecanismo de lesión se incluye la flexión plantar forzada y repentina del pie y la dorsi

flexión repentina y violenta del pie. El traumatismo directo del Tendón cuando este se encuentra en

tensión máxima es también es otra causa frecuente.

Es importante mencionar los tres factores que protegen al Tendón en su inserción ante los efectos

del fenómeno de estiramiento como son la ondulación de las fibras de colágeno y su rectificación, la

presencia de células globulosas o condrocitos, los cuales van a alterar su forma redondeada

haciéndose ovoideos y de esta forma actúan como elementos hidráulicos y finalmente la

irregularidad de la inserción que al ser dentada en forma de sierra multiplica por tres la superficie de

inserción.

Clínicamente puede haber 2 entidades diferentes en la tendinopatia del Aquiles por un lado la

peritendinitis que es la inflamación del tejido que rodea al Tendón y por otro lado la tendinosis que es

el deterioro de la circulación con los consiguientes cambios causados a la estructura del Tendón con

áreas parciales de degeneración sin proceso inflamatorio, si estos trastornos no son tratados a

tiempo pueden predisponer a la ruptura parcial o total del Tendón de Aquiles.

Cuando el pie es cavo el talón permanece en una posición vara y el arco longitudinal del pie

permanece rígido el esfuerzo de la carga se transmite al lado lateral del pie hacia la supinación. La

rigidez y la falta de absorción de los impactos suponen para los pacientes con este tipo de pie un

riesgo mayor de sufrir lesión del Aquiles.

11

Por otro lado las personas con pie plano muestran pronación prologada y excesiva y sufren lesiones

en el Tendón atribuibles al movimiento excesivo de la articulación subastragalina. El lado medial de

los huesos y tendones tarsianos posteriores se ven sometidos también a sobrecarga.

El calzado inadecuado es una de las causas involucradas también en la producción de sobrecarga al

Aquiles, esto ocurre con los zapatos muy rígidos que no se doblan a nivel de la articulación

metatarso falángica o que pueden producir una presión directa sobre el Tendón como sucede con

los zapatos con contrafuerte si están muy apretados. La consistencia de la suela y el calzado con

ajuste deficiente también causan movimientos irregulares del Talón favoreciendo de este modo la

probabilidad de una lesión.

Los cambios en la altura del calzado provocan que el Tendón sufra de tracciones no acostumbradas

a la hora del esfuerzo además no se tiene en cuenta tampoco la vida útil del calzado ya que pasado

cierto tiempo no funcionan de manera adecuada.

Es importante mencionar también el terreno donde se realiza la actividad deportiva o entrenamiento

se deben considerar características como la dureza, adherencia, inclinación e irregularidad del suelo.

El mejor terreno en lo que se refiere a absorción del impacto son los terrenos de los parques, por el

contrario las calles y aceras son terrenos duros y por lo tanto no absorben bien los impactos, por otro

lado la playa y la arena constituyen un terreno demasiado blando en donde se absorbe el impacto

demasiado pero se pierde estabilidad pudiendo provocarse lesiones en los tobillos.

Las lesiones debido a la edad tienen dos causas principales la primera se refiere a la falta de

elasticidad de los músculos del tobillo y un Tendón de Aquiles acortado e inflexible, aunque suele

ocurrir también en personas jóvenes es el envejecimiento el que hace que los tendones se vuelvan

más rígidos y fáciles de lesionar, la segunda causa son las enfermedades degenerativas como la

artritis que van a alterar la estructura del tendón haciéndolo más susceptible a las lesiones.

Se ha mencionado también una causa neural que hace mención al encuentro del glutamato (un

neurotransmisor que participa en los mecanismos del dolor) en la tendinitis de Aquiles, y el otro la

asociación entre radiculopatia y transtornos de los tendones.

También se han asociado a la lesión del Aquiles patologías como Psoriasis, enfermedad de Reiter,

espondilitis anquilopoyetica, diabetes mellitus, gota, a la infiltración con corticoides y a la

administración de medicamentos como las quinolonas. (6), sobreuso, microtrauma, enfermedad de

Hanglund y a personas con el grupo sanguíneo O.

12

Generalmente no hay un método causal único sino que existe un aporte de cada uno de ellos por lo

que muchos autores clasifican los agentes causales como extrínsecos e intrínsecos y que pueden

alterar la funcionalidad del Tendón. Dentro de los factores intrínsecos tenemos todos aquellos que

se relacionan con la integridad de la persona como la edad, sexo, peso, talla, vascularización,

biomecánica del tobillo, enfermedades sistémicas, y otros factores más específicos como el

desbalance muscular del gastronemio y el Sóleo lo que produce una concentración de cargas

anormal dentro del Tendón lo que produce fricción entre las fibrillas.

Dentro de los factores extrínsecos tenemos el uso de medicamentos, la actividad física o errores en

los entrenamientos, de carga, equipación inadecuada y características del terreno todo lo cual ya lo

describimos detalladamente con anterioridad

2.5 PREVALENCIA

La tendinopatia del Aquiles ha incrementado su frecuencia a nivel mundial, sin embargo es rara en

países subdesarrollados como en África o el este de Asia, no existe en el Ecuador un registro de la

Patología sin embargo en Estados Unidos la incidencia es de 1- 18/100.000 habitantes, es más

frecuente en hombres que en mujeres (2-1, hasta 12-1), la edad de mayor frecuencia esta entre los

30 – 50 años y el lado más común en lesionarse es el izquierdo

El 75% de las lesiones ocurren en atletas, en cuanto a la prevalencia es de 11% en atletas, 9% en

bailarines, 15% en personal militar y menor del 2% en tenistas. (7) (8) (9)

2.6 PRONOSTICO

El tratamiento quirúrgico ofrece un pronóstico favorable para los pacientes con Ruptura de Tendón

de Aquiles permitiendo una integración pronta del paciente a sus actividades lo cual resulta

indispensable no solo en deportistas sino en individuos que se encuentran en edad productiva, en

especial con la técnica quirúrgica que describimos en el presente trabajo que tiene como fin ofrecer

al paciente una mejor técnica quirúrgica y un menor tiempo de recuperación.

Si bien esta es una técnica quirúrgica nueva es indispensable preparar de acuerdo a las

innovaciones médicas a los futuros profesionales y actualizar a los especialistas en las diferentes

instituciones con el fin de brindar mejores resultados a los pacientes.

13

El manejo post quirúrgico debe realizarlo un equipo conformado por diferentes especialistas como lo

son el área de Ortopedia y Traumatología así como los Fisioterapeutas , lo ideal es realizar el

tratamiento lo más pronto posible ya que de existir demora existen mayores probabilidades de no

lograr una recuperación satisfactoria. (10).

2.7 DIAGNOSTICO

El diagnostico se basa en 2 pilares fundamentales la historia clínica y el examen físico, debiendo

tener cuidado con las lesiones parciales en las cuales el paciente presenta leve dolor y conserva

algo de flexión plantar y nos puede confundir en el diagnóstico oportuno, sin embargo el diagnóstico

es básicamente clínico (11).

El paciente nos va a informar sobre la sensación de haber recibido un golpe o una pedrada en la

parte posterior de la pierna de forma súbita al realizar ejercicio, al dar el paso o al estar corriendo sin

que exista la presencia de un agente traumático externo, o también puede ser como consecuencia

de un trauma directo aunque este mecanismo es menos frecuente que el primero.

En la historia clínica vamos a investigar todo lo concerniente al mecanismo de la lesión preguntando

a que se dedica el paciente, la edad, el tiempo de evolución de la lesión para ver si se trata de una

lesión aguda o crónica lo cual va a determinar el tipo de tratamiento.

En el examen físico, observaremos si existe edema, equimosis local, procederemos luego a la

palpación en la cual vamos a determinar la existencia de dolor local, la depresión en el sitio de la

lesión del Tendón de Aquiles, que se conoce como signo del hachazo, a continuación vamos a

valorar la movilidad y el grado de flexión plantar que presenta el paciente y compararlo con el lado

sano y si logra el paciente pararse en punta de pies o no.

14

Ilustración 1. Ruptura de tendón de Aquiles (3) Fuente: L.Biaglali., M.Prado. Ruptura de Tendón de Aquiles en futbolistas.Rev.Digital.Bs.As.Año

13.N° 127.Dic.2008.

Seguidamente realizaremos la maniobra de Thompson con el paciente en decúbito prono realizamos

una presión en los músculos Gastronemios lo que debe producir en el paciente sano una flexión

plantar del pie, en caso de ruptura total del Tendón de Aquiles no se presentara la flexión del pie, sin

embargo en lesiones parciales se observa algo de flexión (4).

Ilustración 2. Maniobra de Thompson para Rotura de Tendón Aquiles

Fuente: Munarriz. S. http// Portal artroscopia.com/comunidad/Arthroscopy/recurso/tenotomía-

tendón –de- Aquiles 18/07/2012

15

Cuando existe lesión del Tendón de Aquiles el pie queda inmóvil o en dorsiflexión lo que se

considera como una prueba de Thompson positiva.

El dolor en la parte posterior de la pierna o tobillo con aumento de este durante la flexión dorsal del

pie o al inicio de la marcha son datos fundamentales para el diagnóstico si los asociamos a un buen

interrogatorio.

Sin embargo la presencia de edema en la región del tobillo puede llevarnos a diagnósticos erróneos,

sin embargo la palpación con mucho cuidado y si pensamos en este tipo de lesión nos ayudan a

aclarar el diagnostico, si procedemos a palpar el Tendón a lo largo de su trayecto con el pie a 90°

con respecto al eje de la pierna, podremos detectar la presencia de la perdida de continuidad del

mismo.

2.8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

2.8.1 RADIOGRAFIAS

Si bien los RX no es el método de elección debemos solicitar una proyección anteroposterior y una

lateral en la cual vamos a observar si existen o no lesiones asociadas en el tejido óseo o partes

blandas (13).

La proyección lateral nos da una referencia del Tendón de Aquiles al observar cambios en el

triángulo de Kager, que es un área delimitada por el Tendón de Aquiles, el calcáneo y los tendones

flexores profundos, el cual se va a alterar cuando existe una ruptura del Tendón de Aquiles.

Otros signos a valorar son el signo de Toygar que es cuando el borde posterior del triángulo se

acerca al borde anterior formando un ángulo de 130 – 150°, y el signo de Arner en el cual en la

región proximal al calcáneo el borde anterior del tendón presenta una desviación hacia adelante no

recorriendo en forma paralelo a la piel.

Es indispensable solicitar una radiografía lateral del talón con el fin de observar si existen o no

avulsiones óseas en el calcáneo, lo cual es indispensable para tener en cuenta por el especialista

para decidir la técnica quirúrgica a utilizar.

16

2.8.2 ECOGRAFÍA

Es un procedimiento de imagen obtenido por la reflexión de los ecos de las estructuras corporales mediante la

reflexión de los ecos de las estructuras corporales por la acción de los pulsos de indas ultrasónicas

de alta frecuencia de 1 – 10 mega hertzios para formar una imagen del tejido interno con fines

diagnósticos.

A principios de la década de los 50 se empezó a utilizar el modo A, en los años 80 se desarrolló el

modo B que es un sistema de ultrasonido en tiempo real por lo que el ojo humano la percibe como

una imagen en movimiento.

En la actualidad el modo B (modulación de brillo) es una técnica utilizada ampliamente, mientras el

modo A, es unidimensional y se usa para medir la profundidad de los tejidos, el modo B es

bidimensional y se emplea para la caracterización de tejidos con densidades diferentes, relacionadas

con el modo de brillantez modulada, por la producción de una señal en tiempo real que representa

un corte transversal del área estudiada.

El tendón normal tiene un patrón fibrilar de líneas finas y paralelas hiperecoicas en el plano

longitudinal y de forma redondeada u ovoidea hiperecoicas en el plano transversal.

Las fibras de colágeno paralelas producen imágenes lineales hiperecoicas mientras que la sustancia

fundamental produce imágenes anecoicas entre las fibras de colágeno. Una de las características

propias de los tendones es la anisotropía que es el cambio de la ecogenicidad de la estructura

dependiente del haz del ultrasonido.

El tendón de Aquiles es evaluado en dos planos sagital y axial, el primero se realiza a lo largo del

Tendón y el axial observa la estructura en sentido transversal, debido a la ubicación superficial y

orientación del Tendón se facilita su valoración por medio de este método, y se usa un ultrasonido

de alta resolución se logran imágenes detalladas y con alta precisión de la estructura del Tendón.

Se puede realizar en forma comparativa o se puede complementar con un examen eco dopler de

alta frecuencia lo que nos brindaría mayor información.

La ecografía es el método de elección para el diagnóstico ya que nos permite conocer el espesor del

tendón y determinar el tamaño de la lesión después de una rotura, observándose como un área

anecogenica que corresponde a una degeneración mixoide o a zonas de rotura parcial, sin embargo

es necesario aclarar que este método es operador dependiente.(6)

17

Las roturas se manifiestan como una interrupción de las fibras tendinosas que quedan sustituidas

por una zona mal limitada, heterogénea y claramente menos ecogéna que una zona correspondiente

a un tendón normal.

El límite entre los extremos proximal y distal del tendón así como la zona que ocupa la ruptura están

a veces mal definidos lo cual no permite realizar un estudio preciso de la extensión de la lesión.

Las peritendinitis se visualizan mal en la ecografía sin embargo este estudio ofrece un campo de

estudio reducido lo cual no nos permite hacer una relación de las imágenes asociadas del tobillo.

Debemos recordar que es la prueba más usada tanto por economía como por la posibilidad de

realizarla en forma rápida, nos permite visualizar el Tendón de Aquiles como una estructura formada

por fibras paralelas esto en el plano longitudinal y como una imagen ovalada en el plano axial. El

estudio se lo complementa con imágenes en flexión dorsal y plantar es decir en forma dinámica.

(6)(13)(14)

Ilustración.3 Ecografía, Ruptura de Tendón de Aquiles. Fuente: Sans. N. Brasseur.J. Ecografía tendinosa. Elsevier. Vol.49. Núm. 03. May.2007.

2.8.3 RESONANCIA MAGNETICA

La Resonancia Magnética por su costo y por el difícil acceso de esto método en ciertas instituciones

es menos usada que ultrasonografía. En la RM vamos a ver el tendón de Aquiles como una banda

de bordes lisos, regulares y paralelos en el plano sagital, y en el plano axial su borde anterior en

contacto con la grasa de Kager es cóncavo hacia el calcáneo y su aspecto es homogéneamente

hiperintensa con presencia de una zona de solución de continuidad por la presencia de sangre tanto

en secuencias de T1 y T2, y nos permite además observar otras patología externas a su estructura

si existieran.

18

Ilustración.4 Resonancia Magnética en la que se evidencia ruptura de Tendón de Aquiles. Fuente: Vega.M. Cobos.C. Lesiones de Tendón de Aquiles. Diagnóstico por imágenes. Rev.Int.

Ciencias Podológicas. 2011. Vol.5 Núm.2. 35-45

Podemos realizar la RM con carga y en forma dinámica lo que nos ayuda para un mejor diagnóstico. (13)(14). La RMN es muy fiable en las lesiones del Tendón de Aquiles, tiene la ventaja que no es una técnica

que nos expone a radiación, nos permite una imagen tridimensional de las estructuras óseas y de las

partes blandas, nos permite diferenciar una ruptura del tendón de una tendinitis o una bursitis o una

peritendinitis.

Sin embargo por su alto costo y por la falta de equipo en algunas instituciones no es el método de

elección para el diagnóstico de esta patología.

2.8.4 OTROS METODOS

Existen otros métodos para el diagnóstico de ruptura de Tendón de Aquiles sin embargo no se

utilizan con frecuencia ya sea por su elevado costo económico o porque no nos aportan mayor

información que los métodos convencionales y más económicos o por no haber disponibilidad en

ciertas instituciones por lo que solamente los citaremos como la Tomografía Axial Computarizada,

Radiografía Contrastada, Electromiografía del Tríceps Sural. (5) (6).

2.9 TRATAMIENTO

19

Existen básicamente dos tipos de tratamientos, primero el conservador que podemos realizarlo en

casos de rupturas parciales de menos del 50% del espesor del tendón o en pacientes ancianos,

sedentarios y de alto riesgo anestésico por sus patologías secundarias asociadas que pondrían en

riesgo incluso su vida si son sometidos a algún procedimiento quirúrgico, o en casos que acuden

dentro de las primeras 48 horas de la lesión y el quirúrgico en casos de rupturas mayores del 50%

entre los cuales se han descrito en la literatura mundial múltiples técnicas con diferentes resultados

dependientes de la experiencia del cirujano. (13)(15)(16)

Cualquiera que sea el método elegido ya sea conservador o quirúrgico lo que se quiere conseguir es

restablecer la longitud, tensión, fuerza y funcionalidad del Tendón, lo ideal es que el paciente acuda

de forma oportuna al Traumatólogo y así evitar complicaciones futuras que causen limitaciones

permanentes (11). Dentro de las complicaciones podemos citar recidiva, debilidad en flexión plantar,

rigidez en el tobillo, retardo en cicatrización que puede durar meses y la trombosis venosa profunda.

(11)(17).

El tratamiento conservador consiste en la inmovilización con valva de yeso durante 3 semanas con

el pie en equino sin apoyo, seguido de 3 semanas con bota de yeso corta sin apoyo y finalmente 3

semanas de inmovilización en dorsiflexión neutra con carga. La ventaja de este tratamiento es que el

paratendón no se destruye pero tiene como desventaja que no se consigue la elongación del tendón,

pero alcanza un índice alto de re ruptura hasta del 13%, por lo que se recomienda en pacientes de

edad avanzada. (11)(17)(18).

El tratamiento quirúrgico puede ser percutáneo o abierto, está indicado en pacientes jóvenes,

deportistas ya que proporciona una recuperación funcional más rápida respecto al conservador y

reintegración del paciente a sus actividades en un menor tiempo, así mismo se reporta una menor

taza de re ruptura con respecto del conservador 0-2%.(19)(20).

El tratamiento percutáneo es técnicamente más demandante, es mejor desde el punto de vista

estético que el abierto, pero la principal desventaja es el atrapamiento del nervio sural que se reporta

hasta en un 13%.(19)(20)

20

Al mencionar el tratamiento abierto vemos que existen reportadas una variedad de técnicas

quirúrgicas descritas en la literatura a lo largo de la historia, se han realizado estudios comparando

resultados entre una y otra técnica quirúrgica, incluso con los materiales utilizados, sin llegar a

conclusiones que consideren una técnica mejor que la otra (19)(20). Es preferible el abordaje

posteromedial para evitar el nervio safeno externo , abrir el peritendón, y ubicar preparar los

extremos proximal y distal del Tendón, realizar la plastia con diferentes puntos de sutura a elegir por

el cirujano como son tipo Krackow, tipo Bunnell que puede ser simple o doble y tipo Kessler, una

vez realizada la plastia se realiza el cierre del peritendón que puede reforzarse con el plantar

delgado , el flexor largo de los dedos o el flexor largo del hallux y finalmente cierre de la piel de

acuerdo a la técnica elegida por el cirujano . En el post operatorio se debe inmovilizar la pierna con

yeso en equino sin carga por 2 semanas, neutro por 2 semanas más sin carga y por último por 2

semanas más con carga progresiva para posteriormente iniciar la fisioterapia.(17)(18)(19).

Mencionaremos las diferentes técnicas quirúrgicas que se han utilizado a través del tiempo

siguiendo un orden cronológico:

- Christensen (1931)

- Gebhardt (1937)

- Ducroquet y Lescoeur (1952) prolongación proximal del Aquiles.

- Chigot (1952), utiliza como refuerzo el plantar delgado

- Bosworth (1956)

- Lyndholm (1959)

- Abraham Pankovic en V-Y (1975)

- Lynn (1966), utiliza como refuerzo el plantar delgado.

- Pérez Teufer (1972), toma el peroneo lateral corto.

- Tonino y Chandler (1978)

- Lemaire (1985) Utiliza fibras de carbono

- Bradley (1990)

- Mann (1991), flexor largo del hallux.

- Gerdes (1992)

- Técnica mínimamente invasiva.

21

Este trabajo de investigación analizará la funcionalidad independientemente de la técnica quirúrgica

escogida sea percutánea o abierta, es un nuevo sistema que consiste en que una vez realizada la

plastia del Tendón de Aquiles, se llevan los hilos de sutura utilizados hacia el calcáneo donde se

anclaran bajo intensificador de imágenes, logrando así una mayor estabilidad y una recuperación en

un periodo de tiempo más corto.

2.10 TECNICA QUIRURGICA

El paciente se coloca en decúbito prono, se realiza una incisión de 12,5 a 17,5cm de longitud, paralela al

margen medial del Tendón de Aquiles. Se diseca la grasa y el tejido celular subcutáneo se abre la vaina

tendinosa en la línea medial, con el pie en 20 grados de flexión plantar y sin resecar los márgenes irregulares,

suture los extremos del tendón de Aquiles con suturas reabsorbibles 2-0, con puntos tipo Kessler o Kracow. Si

el tendón plantar está intacto, divida su inserción en el calcáneo; empezando en la porción distal y con unas

pinzas, extienda el tendón para formar una membrana. Coloque esta membrana sobre la reparación del

tendón de Aquiles y sutúrela en su lugar con puntos sueltos. Cuando sea posible, cubra el tendón de Aquiles

2,5 cm por encima y por debajo de la reparación. Si el tendón plantar también estuviera roto, libérelo del

tendón de Aquiles varios centímetros y divídalo en la zona proximal con un extractor de tendones. Introduzca

el tendón en la incisión, tirando de él en sentido distal extiéndalo como un colgajo libre y cubra la reparación

como se describió antes, cierre la vaina del tendón de Aquiles lo más lejos posible en sentido distal sin

tensión y cierre la herida (7) (8). Si se realiza la técnica percutánea se realizan varios cortes pequeños de

cinco a seis de 1 centímetro de longitud a cada lado del Tendón de Aquiles previo a la identificación del sitio

de la ruptura, y se procede a realizar la sutura a través de las incisiones con puntos cruzados, el primer gesto

quirúrgico consiste en pasar la aguja por los abordajes proximales de adentro hacia afuera, se cruzan las

agujas para salir por el orificio contralateral, se diseca el tejido celular subcutáneo con sonda canalada o con

una pinza Kelly entre los orificios medios y distales, se toma el cabo distal con la aguja medial se introduce

por el orificio distal medial y se extrae por el orificio distal externo practicándose el nudo de sutura en el

segundo orificio lateral mientras se controla la tensión de la sutura colocando el pie en posición de equino

moderado para evitar la tensión del Tendón, finalmente se suturan los sitios de abordaje. Con este tipo de

técnica lo que se evita son las incisiones grandes que podrían complicarse con infecciones o posibles injertos

en el futuro. Los extremos de los hilos se los lleva hacia el calcáneo se realiza una incisión con la punta de

un bisturí de 0,5 centímetros en la tuberosidad posterior del calcáneo y se anclan en el mismo con el sistema

anchor realizando control con intensificador de imágenes. El cambio de vendajes se realiza en la primera

semana y el retiro de puntos en 15 días. Se inicia el apoyo a los 15 días y a las 6 semanas se inicia la

Fisioterapia.

22

Ilustración 5, Identificación de lesión de Tendón de Aquiles (8). Fuente: Migues. A. Solari G. Sutura Cabo a Cabo de Aquiles con utilización de arpón en calcáneo.

Rev.Asoc.Arg.Ort.Trau. Vol.70 Sept.2005

Ilustración 6. Plastia de Tendón de Aquiles Termino Terminal (27).

Fuente: Migues. A. Solari G. Sutura Cabo a Cabo de Aquiles con utilización de arpón en calcáneo. Rev.Asoc.Arg.Ort.Trau. Vol.70 Sept.2005

Ilustración 7. Colocación de Ancla en Calcáneo. Fuente: Migues. A. Solari G. Sutura Cabo a Cabo de Aquiles con utilización de arpón en calcáneo.

Rev.Asoc.Arg.Ort.Trau. Vol.70 Sept.2005

23

Ilustración 8. Anclaje de Sutura en Calcáneo. Fuente: Migues. A. Solari G. Sutura Cabo a Cabo de Aquiles con utilización de arpón en calcáneo.

Rev.Asoc.Arg.Ort.Trau. Vol.70 Sept.2005

Ilustración 9. Radiografía de Control Postquirúrgica. Fuente: Migues. A. Solari G. Sutura Cabo a Cabo de Aquiles con utilización de arpón en calcáneo.

Rev.Asoc.Arg.Ort.Trau. Vol.70 Sept.2005

Las técnicas convencionales abiertas brindan en términos generales mejores resultados funcionales por lo

que se aprecia directamente la lesión y permiten una mejor reparación de la lesión ya sea que se realize una

tenorrafia simple o la plastia de refuerzo según las diferentes técnicas de acuerdo a la magnitud del daño

tisular.

Pero estas se suelen complicar con infecciones superficiales, dehiscencias de sutura, cicatrices viciosas,

necrosis, adherencias, ulceraciones.

No son infrecuentes las infecciones profundas con extensas necrosis y gran pérdida de sustancia tendinosa

2.11 VALORACIÓN FUNCIONAL.

24

Debido a que existe una gran contradicción actualmente sobre si un procedimiento quirúrgico

proporciona resultados favorables o desfavorables, o si trae repercusiones en la calidad de vida de

los pacientes de cómo se sienten después de la cirugía y la forma en que realiza sus actividades

diarias.

La escala que utilizaremos para evaluar a los pacientes es la escala de la AOFAS creada en 1994

por la Sociedad Ortopédica Americana de Pie y Tobillo la cual aplica un sistema de puntuación sobre

100 y divide el pie en diferentes partes para su estudio y estas son, tobillo, retropié, medio pie,

primer dedo y dedos menores. La puntuación se realiza en base a la historia clínica y el examen

físico (22)

Esta escala incluye la respuesta subjetiva del paciente y el análisis objetivo del observador y es

usada para valoración funcional del tobillo y retropié, resulta fácil de utilizar y no necesita de ayudas

diagnosticas como imágenes, consta de 9 parámetros agrupados en 3 categorías: dolor (40 puntos),

aspectos funcionales (50 puntos) y deformidad y movimiento (10 puntos). (22)(23). El dolor se

clasifica como severo, moderado, leve o ausente, la actividad funcional se refiere a si el paciente

tiene limitaciones en las actividades diarias, recreativas o si no tiene ninguna limitación, y la

deformidad y movimiento se clasifica en buena, regular y mala. De acuerdo a esto el resultado es

excelente (90-100 puntos), bueno (80-89 puntos), medio (70-79 puntos), pobre (menos de 70

puntos).

Los pacientes también evalúan también de modo subjetivo el resultado en cada pie, una clasificación

excelente nos indica que el paciente no tiene complicaciones y está contento con el procedimiento

realizado.

Una clasificación buena significa que el paciente tiene algunos problemas, está satisfecho con el

resultado tiene dolor de intensidad media, que puede caminar normal o con alguna dificultad y que

se haría nuevamente el procedimiento.

Una clasificación media significa que el paciente sufre dolor moderado en el pie tiene dificultad para

caminar y muestra dudas respecto al procedimiento quirúrgico.

Por último una clasificación pobre significa que la paciente continua con dolor de moderado a severo

tiene limitación para caminar y que se arrepiente de haberse sometido a la cirugía.

25

Es la única escala con relación al tobillo y talón con la cuenta actualmente para realizar una

valoración funcional y con la que se cuenta de evidencia de su validez en la literatura a nivel

mundial.

2.12 ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR.

La Escala Visual Analógica del dolor, (EVA) fue ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método

de evaluación del dolor más utilizado en varios centros del manejo del dolor. Consiste en una línea

de 10 cm que representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa, puede ser horizontal o

vertical y termina en sus extremos en ángulo recto. En los extremos aparece “no dolor” en uno y en

el otro “el peor dolor imaginable” sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea. Al paciente no se

le pide describir su dolor con palabras específicas sino que nos indique en la línea su sensación

dolorosa en relación a los dos extremos. Existe una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva

del dolor y la opinión del personal médico. El coeficiente Kappa fue de 0,6 considerado como bueno.

Fuente: Rodríguez, Daza, & Rodríguez, Colombia Médica

La mayor limitación de la escala EVA es que precisa unos niveles óptimos de agudeza visual,

función motora y habilidad cognitiva para trasladar la sensación individual del dolor de cada paciente

en una distancia medida en una regla, elementos o factores que se encuentran normalmente

disminuidos en el paciente sedado o ancianos o en la gran mayoría de pacientes hospitalizados.

26

La escala EVA es un instrumento simple, sensible y reproducible y es útil para valorar el dolor en el

mismo paciente en diferentes momentos.

Esta escala nos permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente logrando una máxima

reproductibilidad entre observadores.

Se puede usar de forma vertical u horizontalmente sin embargo es importante recalcar que la

orientación grafica del EVA puede hacer una diferencia estadística de los datos obtenidos de forma

horizontal o verticalmente tienen una buena correlación pero el nivel de acuerdo entre las dos hojas

es bajo.

Alguna de las ventajas de esta escala es su sensibilidad, reproductibilidad y universalidad, tiene la

particularidad de su empleo transcultural y de la posibilidad de poder realizar un análisis estadístico

paramétrico pues se trata de una de las pocas ocasiones en que se emplean instrumentos continuos

para la evaluación del dolor.

Todas las escalas son susceptibles de errores y la escala de EVA no es la excepción pero si la

escala se reproduce guardando las características originales y además que si se explica de una

manera óptima al paciente de cómo debe ser su manejo vemos que es una herramienta muy

confiable para la valoración de la intensidad del dolor.

27

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Valorar funcionalmente los resultados post quirúrgicos a los 30, 60 y 90 días, en pacientes con rotura

de Tendón de Aquiles, y que fueron intervenidos quirúrgicamente con técnicas percutáneas o

abiertas más colocación de sistema de anclas en el calcáneo, en el Servicio de Ortopedia y

Traumatología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 de Quito en el periodo

de Enero del 2015 a Octubre del 2016.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Establecer clínicamente el grado funcional postquirúrgico que presentan los pacientes con Rotura

Total Aguda de Tendón de Aquiles, mediante valoración con la escala de la AOFAS (Sociedad

Ortopédica Americana de Pie y Tobillo)

Describir las posibles complicaciones que involucra la técnica quirúrgica en este estudio.

3.3 VARIABLES

28

- Edad

- Sexo

- Ocupación

- Lateralidad

- Funcionalidad

- Dolor

3.4 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA

EDAD

Tiempo que ha vivido una persona en número de años cumplidos

Años cumplidos

Años cumplidos Años

SEXO Condición geno fenotípica de un individuo

Fenotipo Hombre Mujer

Nominal

ACTIVIDAD FISICA

Demanda de cierto tiempo parcial o completo a la labor que se realiza

Deporte Practica algún deporte Si No

LATERALIDAD

Lado del cuerpo que se encuentra involucrado en la lesión

Lado afectado Lado afectado Derecho Izquierdo Bilateral

FUNCIONALIDAD

Valoración funcional del Talón para realizar actividades de

Capacidad funcional

Escala AOFAS

Dolor 40 Puntos Función 50 Puntos Alineación 10 Puntos 90-100 Excelente

29

la vida diaria 80-89 Bueno 70-79 Medio Menos de 70 Pobre

DOLOR

Sensación

subjetiva

desagradable

Escala visual

análoga Medición objetiva

0: ausencia del dolor

1-2: dolor leve

3-7: dolor moderado

8-10: dolor severo

4. METODOLOGIA

4.1 DISEÑO DE INVESTIGACION

Es un estudio Epidemiológico, Observacional Descriptivo de Conjunto.

4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

Los pacientes de 30 – 65 años de edad con ruptura de tendón de Aquiles intervenidos

quirúrgicamente con técnica percutánea o abierta de plastia de tendón de Aquiles más sistema de

anclaje en calcáneo (anchor), en el servicio de ortopedia y traumatología del hospital de

especialidades N°1 de las fuerzas armadas de quito, en el periodo de Enero del 2014 – Octubre del

2016.

Se estudiaran los pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión y exclusión.

4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los criterios de inclusión que se tomaron a consideración en este estudio son:

30

1. Pacientes con diagnóstico de Ruptura Total o Parcial Aguda o Crónica de Tendón de

Aquiles, en el Hospital Militar de las Fuerzas Armadas N°1-Quito, en el período de Enero

2014 a Octubre 2016.

2. Pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con técnica cerrada o abierta de plastia

de Tendón de Aquiles más sistema de colocación de anclas en el calcáneo.

3. Con una edad comprendida entre 30 a 65 años.

4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Como criterios de exclusión se consideraron los siguientes:

1. Paciente que recibieron tratamiento conservador.

2. Aquellos en los que no utilizó el sistema de anclas en calcáneo.

3. Pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en otra institución.

4. Pacientes fuera del rango de edad de 30 – 65 años.

5. Historias Clínicas que contengan datos incompletos.

4.5 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR

En este trabajo de investigación se realizará la Valoración Funcional Postquirúrgica utilizando la

escala de AOFAS ((American Orthopedic Foot and Ankle Society Score).

La escala de la AOFAS se califica sobre 100 puntos, valora ítems que tienen que ver con el dolor,

nivel de actividad, deformidad y movimiento, los cuales son valorados en los controles post

quirúrgicos (22). El dolor se clasifica como severo, moderado, leve o ausente, la actividad funcional

se refiere a si el paciente tiene limitaciones en las actividades diarias, recreativas o si no tiene

ninguna limitación, y la deformidad y movimiento se clasifica en buena, regular y mala. De acuerdo a

esto el resultado es excelente (90-100 puntos), bueno (80-89 puntos), medio (70-79 puntos), pobre

(menos de 70 puntos). (22)(23)

4.6 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD

Observador capacitado en la patología en estudio, certificado por el Tutor Científico.

31

4.7 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS

Se seleccionarán pacientes de 30 – 65 años de edad con ruptura de tendón de Aquiles intervenidos

quirúrgicamente con técnica percutánea o abierta de plastia de tendón de Aquiles más sistema de

anclaje en calcáneo (anchor), en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de

Especialidades N°1 de las Fuerzas Armadas de Quito, en el periodo de Enero del 2014 – Octubre

del 2016.

4.8 PROCEDIMIENTO DE ANALISIS DE DATOS X

Las variable cualitativas se expresan en porcentajes con su respectivo intervalo de confianza del

95%, las variables cuantitativas se expresan con promedio y desviación estándar.

En el análisis estadístico se utilizara el paquete estadístico SPSS versión educativa del ISP-UCE,

usando una base de datos de EXCEL.

4.9 RESULTADOS ESPERADOS.

Dentro de este trabajo de investigación se espera encontrar una buena valoración funcional en

pacientes operados con plastia de Tendón de Aquiles más colocación de sistema de anclas en

calcáneo.

4.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS

La información se recopilará de las historias clínicas de los pacientes, previa autorización del jefe del

Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1-

Quito. Los datos obtenidos de los pacientes serán considerados de estricta confidencialidad y

únicamente el resultado final será publicado de manera global.

32

5 RESULTADOS

5.1 ANALISIS DE RESULTADOS

Se estudiaron 59 pacientes con diagnóstico de Ruptura de Tendón de Aquiles entre Enero del año

2014 y Octubre del 2016 , en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General de

Especialidades las Fuerzas Armadas Quito No1, a quienes se realizó valoraciones clínico-

funcionales postquirúrgicas a los 30 , 60 y 90 días de evolución.

Los datos del estudio fueron obtenidos de las encuesta a los pacientes intervenidos quirúrgicamente

con diagnóstico de Ruptura de Tendón de Aquiles y que fueron intervenidos de plastia más

colocación de sistema de anclas en el calcáneo entre Enero del año 2014 y Octubre del 2016, con

los controles por consulta externa mediante la Escala de la Sociedad Americana de Pie y Tobillo

(AOFAS) y la Escala Visual Análoga (EVA) a los 30, 60 y 90 días. En el seguimiento a largo plazo

los datos fueron complementados mediante vía telefónica y la evolución detallada en las historia

clínicas, obteniendo los siguientes resultados.

33

5.2 DATOS DEMOGRAFICOS.

La muestra estuvo constituida por 59 individuos, el 96,6% de los cuales fueron del sexo masculino,

con un promedio de edad de 47 ± 9,56 años (rango de 30 a 65 años). Es importante recalcar que la

diferencia se da porque el presente estudio fue realizado en el Hospital de Especialidades de la

Fuerzas Armadas de Quito donde la mayoría de los integrantes son de sexo masculino. La

distribución por intervalos de edad se puede observar en la tabla 1.

Tabla 1: Distribución de frecuencias de la variable edad en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica

con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

Intervalos de edad (años)

n % IC 95%

De 30 - 40 18 30,5 18,76 - 42,26

De 41 - 50 24 40,7 28,14 - 53,21

De 51 - 60 10 16,9 7,38 - 26,52

De 61 - 65 7 11,9 3,61 - 20,12

Total 59 100,0

5.3 ACTIVIDAD FISICA Y LATERALIDAD DE LA LESIÓN

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos.

Elaboración: Montalván, P

34

El 88,1% n (IC 95%: 79,88% a 96,39%) de los individuos participantes en el estudio realizan

actividad física. El 55,9% (IC 95%: 43,26% a 68,60) de ellos tiene lateralidad derecha y el 42,4% (IC

95%: 29,76% a 54,98%) tiene izquierda.

Gráfico 1: Diagrama de sectores de la distribución de frecuencias de la variable lateralidad en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema de anclaje

en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

5.4 VALORACIÓN FUNCIONAL A LOS 30 DIAS.

Tabla 2: Distribución de la probabilidad de funcionalidad a los 30 días según intervalos de edad, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema

de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

INTERVALOS EDAD (años)

FUNCIONALIDAD A LOS 30 DÍAS

Pobre Medio Bueno Excelente Total

n % n % n % n % n %

De 30 – 40 4 22,22 14 77,78 0 0,00 0 0,00 18 100,00

De 41 – 50 7 29,17 16 66,67 1 4,17 0 0,00 24 100,00

De 51 – 60 1 10,00 9 90,00 0 0,00 0 0,00 10 100,00

De 61 - 65 5 71,43 2 28,57 0 0,00 0 0,00 7 100,00

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P.

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos Elaboración: Montalván, P

35

Al asociar las variables intervalos de edad con funcionalidad a los 30 días, se pudo observar que la

probabilidad de funcionalidad “bueno” solo se presenta en el intervalo de pacientes de 41 a 50 años

y es del 4,17%, el resto de intervalos de edad tiene un grado de funcionalidad medio a pobre.

5.5 VALORACIÓN FUNCIONAL A LOS 60 DIAS.

Tabla 3: Distribución de la probabilidad de funcionalidad a los 60 días según intervalos de edad, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema

de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

INTERVALOS EDAD (años)

FUNCIONALIDAD A LOS 60 DÍAS

Pobre Medio Bueno Excelente Total

n % n % n % n % n %

De 30 – 40 0 0,00 0 0,00 11 61,11 7 38,89 18 100,00

De 41 – 50 1 4,17 4 16,67 12 50,00 7 29,17 24 100,00

De 51 – 60 0 0,00 0 0,00 8 80,00 2 20,00 10 100,00

De 61 - 65 1 14,29 0 0,00 5 71,43 1 14,29 7 100,00

A los 60 días se puede observar ya funcionalidad buena y excelente, destacándose aquí la

funcionalidad “bueno” con una porcentaje del 80,0% para el intervalo de edad de 51 a 60 años y se

logra una funcionalidad excelente en el grupo de 30 a 40 años en un 38,89%.

5.6 VALORACIÓN FUNCIONAL A LOS 90 DIAS.

Tabla 4: Distribución de la probabilidad de funcionalidad a los 90 días según intervalos de edad, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema

de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

INTERVALOS EDAD (años)

FUNCIONALIDAD A LOS 90 DÍAS

Pobre Medio Bueno Excelente Total

n % n % n % n % n %

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P.

36

De 30 – 40 0 0,00 0 0,00 2 11,11 16 88,89 18 100,00

De 41 – 50 0 0,00 1 4,17 6 25,00 17 70,83 24 100,00

De 51 – 60 0 0,00 0 0,00 3 30,00 7 70,00 10 100,00

De 61 - 65 0 0,00 1 14,29 3 42,86 3 42,86 7 100,00

A los 90 días se observa que todos los intervalos de edad tienen una probabilidad mayor de

funcionalidad excelente, destacándose el intervalo de edad de 30 a 40 años de edad con el 88,89%

y en el grupo de 61 a 65 años se observa el menor porcentaje con un 42,86%.

5.7 RESULTADOS DE LA VALORACIÓN FUNCIONAL.

Tabla 5: Distribución de frecuencias de las variables funcionalidad a los 30, 60 y 90 días, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con

técnica percutánea o abierta de plastia más sistema de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

FUNCIONALIDAD A LOS 30

DÍAS FUNCIONALIDAD A LOS 60

DÍAS FUNCIONALIDAD A LOS 90

DÍAS

CATEGORÍA n % IC 95% n % IC 95% n % IC 95%

Pobre 17 28,8 17,26 - 40,37 2 3,4 NA 2 3,4 NA

Medio 41 69,5 57,74 - 81,24 4 6,8 0,36 - 13,19 0 0,0 NA

Bueno 1 1,7 NA 36 61,0 48,57 - 73,46 14 23,7 12,87 - 34,58

Excelente 0 0,0 NA 17 28,8 17,26 - 40,37 43 72,9 61,54 - 84,23

Total 59 100,0

59 100,0

59 100,0

Prueba de Friedman: Chi cuadrado: 107,073; gl: 2; Sig. asintótica; ,000

Los resultados de la valoración de la funcionalidad con la escala AOFAS que se realizó a los 30, 60

y 90 días, se exponen en la Tabla Nº 8. Donde se observa que a los 30 días solo el 69,5%

alcanzaron una funcionalidad de Medio con IC 95% (57,74% a 81,24), a los 60 días un 61% de

pacientes lograron un funcionalidad de buena con un IC 95% (48,57% a 73,46) y a los 90 días el

72,9% tuvieron una funcionalidad excelente con un IC 95% (61,54 a 84,23)

5.8 VALORACIÓN DEL DOLOR A LOS 90 DIAS

Tabla 6: Distribución de frecuencias de la variable evaluación del dolor a los 90 días, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema de anclaje en

calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos.

Elaboración: Montalván, P.

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P

37

EVALUACIÓN DEL DOLOR A LOS 90 DÍAS

n % IC 95%

Ausencia de dolor 14 23,7 12,87 - 34,58

Dolor leve 37 62,7 50,37 - 75,05

Dolor moderado 8 13,6 4,82 - 22,30

Total 59 100,0

Se realizó también una valoración del dolor luego de los 90 días de la cirugía y se encontró que la

ausencia de dolor solo se pudo observar en el 23,7% de los individuos (IC 95%: 12,87% a 34,58%).

5.9 VALORACIÓN DEL DOLOR A LOS 90 DIAS SEGÚN LATERALIDAD DE LESIÓN.

Tabla 7: Distribución de probabilidad de la asociación de variables evaluación del dolor a los 90 días y lateralidad, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia

más sistema de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

LATERALIDAD

EVALUACIÓN DEL DOLOR A LOS 90 DÍAS

Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Total

n % n % n % n %

Derecho 8 24,24 20 60,61 5 15,15 33 100,00

Izquierdo 5 20,00 17 68,00 3 12,00 25 100,00

Bilateral 1 100,00 0 0,00 0 0,00 1 100,00

Al asociar las variables lateralidad con evaluación del dolor a los 90 días, se pudo observar que la

probabilidad de ausencia del dolor es del 24,24% (IC 95%: 9,62% a 38,86%) en pacientes con

afectación derecha, y del 20% (IC 95%: 2,92% a 27,38%) de pacientes con afectación izquierda.

5.10 VALORACIÓN DEL DOLOR SEGÚN LA EDAD.

Tabla 8: Distribución de la probabilidad de la evaluación del dolor a los 90 días según intervalos de edad, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia

más sistema de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

INTERVALOS EDAD (años)

EVALUACIÓN DEL DOLOR A LOS 90 DÍAS

Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Total

n % n % n % n %

De 31 - 40 6 33,33 11 61,11 1 5,56 18 100,00

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P.

38

De 41 - 50 5 20,83 17 70,83 2 8,33 24 100,00

De 51 - 60 1 10,00 8 80,00 1 10,00 10 100,00

De 61 - 65 2 28,57 1 14,29 4 57,14 7 100,00

Al asociar las variables intervalos de edad con evaluación del dolor a los 90 días, se pudo observar

que la probabilidad de ausencia del dolor en el grupo de pacientes de 31 a 40 años es del 33,33%

(IC 95%: 9,62% a 38,86%); en el grupo de pacientes de 41 a 50 años es del 20,83% (IC 95%: 4,59%

a 37,08%); en el grupo de pacientes de 51 a 60 años es del 10,0% y en el grupo de pacientes de 61

a 65 años es del 28,57%.

5.11 RELACIÓN ENTRE LATERALIDAD DE LESIÓN Y FUNCIONALIDAD.

Se realizó un cruce de variables entre lateralidad y funcionalidad a los 30, 60 y 90 días. Vale

destacar que a los 30 días la funcionalidad presentó una mayor frecuencia de “medio” tanto para el

lado afectado derecho 38,98% (IC 95%: 26,53% a 51,43%), como para el izquierdo 28,81% (IC 95%:

17,26% a 40,37%).

A los 60 días la funcionalidad presentó una mayor frecuencia de “bueno” tanto para el lado afectado

derecho 33,90% (IC 95%: 21,82% a 45,98%), como para el izquierdo 25,42% (IC 95%: 14,31% a

36,53%). No hay diferencia estadísticamente significativa.

A los 90 días la funcionalidad presentó una mayor frecuencia de “excelente” tanto para el lado

afectado derecho 42,37% (IC 95%: 29,76% a 54,98%), como para el izquierdo 28,81% (IC 95%:

17,26% a 40,37%). Ver tabla Nº.

Tabla 9: Distribución de frecuencias de la variable funcionalidad a los 90 días según lateralidad, en la investigación: "Valoración funcional del talón con la escala AOFAS en

pacientes sometidos a intervención quirúrgica con técnica percutánea o abierta de plastia más sistema de anclaje en calcáneo”. Hospital Nº 1 de las FFAA. Quito. 2014 – 2016.

INTERVALOS EDAD AÑOS

FUNCIONALIDAD A LOS 90 DÍAS

Pobre Medio Bueno Excelente Total

n % n % n % n % n %

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P

39

De 30 - 40 0 0,00 2 3,39 6 10,17 25 42,37 33 55,93

De 41 - 50 0 0,00 0 0,00 8 13,56 17 28,81 25 42,37

De 51 – 60 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 1,69 1 1,69

De 51 - 65 0 0,00 2 3,39 14 23,73 43 72,88 59 100,00

5.12 RELACIÓN DE FUNCIONALIDAD DEL TALÓN SEGÚN LA EDAD.

Se realizó un cruce de variables entre intervalos de edad y funcionalidad a los 30, 60 y 90 días. A los

30 días la funcionalidad de mayor frecuencia para el intervalo de edad de 31 a 40 años fue de

“medio” con el 77,78% (IC 95%: 12,87% a 34,58%), también lo fue para los intervalos de 41 a 50

años 66,67% (IC 95%: 47,82% a 85,53%)

Fuente: Archivo de Historias Clínicas; HG-1 Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaboración: Montalván, P.

40

5.13 DISCUSION.

El tratamiento de la ruptura del Tendón de Aquiles mediante el uso de sistema de anclas en

calcáneo es un método relativamente nuevo que proporciona una fijación estable, permitiendo una

movilización más temprana y por lo tanto mejores resultados funcionales y una integración a las

actividades cotidianas en un menor tiempo, evitando el uso de yeso o inmovilizadores en el miembro

inferior afecto por tiempo prolongado lo que traería inconvenientes para el paciente desde el punto

de vista psicológico así como productivo desde el punto de vista laboral.

Para el diagnostico de este tipo de lesiones se realizó una adecuada historia clínica y examen físico

de la extremidad afectada, junto con una Ecografía y los exámenes pre quirúrgicos necesarios que

nos indicara el grado de ruptura y con estos resultados llegamos al diagnóstico definitivo.

El promedio de edad de 47 años ± 9,56 años, rango de 30 a 65 años (IC 95%:), la mediana fue de

44 años, lo que se relaciona con el estudio de Manotas y Col., (10), que obtuvieron un promedio de

52,6 años.

La extremidad más afectada fue la derecha con un 55,9% y el 42,4% la izquierda, lo que no coincide

con el estudio de Lara Col. (10) que obtuvieron resultados inversos, en cuanto al género el mayor

porcentaje de afectados fue del sexo masculino con un 96.6%, al igual que el estudio de Migues y

Col (36) la diferencia se da porque este trabajo de investigación fue realizado en el Hospital de Las

Fuerzas Armadas de Quito en donde la gran mayoría de pacientes son del sexo masculino.

En relación a la causa la mayoría fue durante la actividad física con un 88,1%, lo que está en

relación con el estudio de A. Lara (10) que lo encontró en un 75%, seguido del trauma directo. Esto

también está en relación con nuestro estudio debido a que se realizó el trabajo de investigación en

una institución militar donde la gran mayoría de los pacientes son de sexo masculino.

La funcionalidad a los 30 días en un rango “bueno” según la escala AOFAS se observa en pacientes

de 41 a 50 años en un 4,17% el resto tiene un grado de funcionalidad medio o pobre, al igual que el

estudio de Manotas y Col. (11)

La funcionalidad a los 60 días en un rango “bueno” según la escala AOFAS se observa en pacientes

de 51 a 60 años en un 80%, al igual que el estudio de Manotas y Col.(11 (10)).

41

A los 90 días el intervalo de pacientes entre 31 a 40 años tiene una funcionalidad excelente que

representa el 88,89% al igual que el estudio de Migues y Col. (38).

La ausencia de dolor de dolor a los 90 días fue mejor en los pacientes de 31 a 40 años con un

33,33% (IC 95%), lo que coincide con el estudio de Migues y Col. (38)

42

5.14 CONCLUSIONES.

El tratamiento de la ruptura del Tendón de Aquiles ha variado a lo largo del tiempo desde la plastia

con técnicas abiertas de las cuales se reportan muchas en la literatura, la plastia con técnicas

cerradas y actualmente el uso del sistema de anclas colocadas en el calcáneo, lo que nos permite

una fijación más estable así como una movilización más temprana del paciente, y el uso durante un

menor tiempo de inmovilización en el miembro afecto lo que va a permitir que se reintegre a sus

actividades laborales o deportivas en un lapso corto de tiempo .

Para el tratamiento de la ruptura del Tendón de Aquiles vemos que pueden ser tratadas con éxito

escogiendo cualquiera de las técnicas si se practican de forma correcta. Es importante realizar una

buena plastia de los segmentos tendinosos proximal y distal, primeramente liberándolos e

identificándolos bien para luego proceder a la anastomosis del Tendón.

En lo que se refiere a la técnica que describimos en el presente trabajo el uso de sistema de anclas,

es un método relativamente nuevo con el cual se fijan los hilos de sutura con 2 anclas de titanio en el

calcáneo, guiándonos con el intensificador de imágenes por lo que debemos tener en cuenta que el

procedimiento lo debemos realizar en instituciones que nos brinden todas las facilidades en cuanto a

personal médico, paramédico así como del equipo e instrumental necesario para evitar

complicaciones tanto durante la cirugía como en el post quirúrgico.

Según los resultados obtenidos en el presente trabajo de Titulación vemos que se logra una

recuperación satisfactoria en la mayoría de los pacientes con la técnica descrita y que es un

procedimiento a tener en cuenta por los profesionales de las distintas instituciones hospitalarias a los

cuales se los debe capacitar de manera óptima, al igual de equipar a las instituciones del personal

auxiliar y el instrumental y material necesario para realizar este tipo de cirugías.

La recuperación valorada por la escala AOFAS fue buena a excelente en la mayoría de los pacientes

por lo cual se espera la misma recuperación en las diferentes categorías ya sea por edad, sexo,

lateralidad de la lesión, u otros factores que fueron tenidos en cuenta. Vemos que se alcanzaron los

objetivos planteados en el presente Trabajo de Titulación y que el procedimiento en general fue bien

tolerado por los pacientes.

43

La funcionalidad del Talón según la escala de la AOFAS mostro una mejoría notable a los 90 días de

valoración post quirúrgica en todos los grupos etarios, siendo mejor en el grupo de 30 a 40 años que

alcanzó un 88,89%. La complicación post quirúrgica más frecuente fue el dolor que se presentó

hasta en el 80% de pacientes el cual mejoró con la fisioterapia. Sin embargo el uso de una técnica

adecuada siguiendo los pasos descritos nos permite reducir las complicaciones y lograr buenos

resultados.

44

5.15 RECOMENDACIONES.

La técnica descrita en el presente trabajo si bien es una técnica nueva debe tenerse en cuenta en

las distintas instituciones para la reparación de ruptura de Tendón de Aquiles y debe considerarse

como un método seguro y de confianza siempre y cuando se realice por el personal capacitado y en

instituciones que brinden todas las garantías necesarias tanto para el paciente como para el

personal médico y paramédico.

La plastia luego de una ruptura del Tendón de Aquiles más el uso de sistema de anclas en calcáneo

debe realizarse en instituciones que cuenten con el equipo necesario. Así mismo el personal

paramédico debe estar capacitado y en conocimiento del material a utilizar para así reducir al

mínimo las complicaciones post quirúrgicas.

Se debe utilizar como protocolo el uso de la escala funcional AOFAS para la valoración

postquirúrgica de los pacientes sometidos a plastia de Tendón de Aquiles más sistema de anclaje en

calcáneo, así como considerar la elaboración de otras escalas de valoración funcional dependiendo

de cada institución y evaluadas por el personal que realiza los procedimientos quirúrgicos con el fin

de determinar no solo el pronóstico de los pacientes sino también de garantizar el éxito de la cirugía

realizada..

Así mismo es importante la capacitación y entrenamiento del personal médico y paramédico y la

adquisición del material necesario en las instituciones para realizar este tipo de procedimientos y así

lograr reducir al mínimo los eventos adversos que se puedan presentar tanto durante la cirugía como

en el post operatorio.

Debemos considerar esta nueva técnica quirúrgica de plastia de Tendón de Aquiles más colocación

de sistema de anclas en calcáneo como una opción terapéutica en pacientes con ruptura de Tendón

de Aquiles siempre y cuando se realice una buena evaluación preoperatoria del paciente por parte

del personal especializado.

Si evaluamos correctamente al paciente y contamos con una institución hospitalaria que nos brinde

todas las garantías necesarias, esto se va a reflejar en un menor tiempo quirúrgico y una buena

evolución lo que permite reintegrar al individuo a sus actividades cotidianas en un menor tiempo.

45

Es importante el manejo en conjunto del equipo de profesionales tanto de Traumatología y Ortopedia

y del personal de Fisioterapia para así en conjunto lograr una mejor evolución post quirúrgica de los

pacientes.

46

6. BIBLIOGRAFIA

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iencias Podologicas. 2011 Septiembre; 5(2).

49

ANEXO A

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

ESCALA FUNCIONAL AOFAS

A continuación ponemos a su disposición un conjunto de preguntas que están destinados a conocer

la funcionabilidad clínica

Los resultados sólo serán utilizados para uso estrictamente profesional y se ajustarán al manejo

confidencial que éticamente esto implica.

Edad:………………………………………………………………………………….

Sexo: HOMBRE MUJER

Extremidad afectada: DERECHO IZQUIERDO

Señale la respuesta que crea oportuna sobre la frecuencia con que siente los enunciados:

DOLOR (40 puntos) - Nada - Suave, ocasional - Moderado, diario - Severo, casi siempre

PUNTAJE: - 40 - 30 - 20 - 0

FUNCIÓN (50 puntos) LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD, NO APOYO:

- No limitación, no apoyo - No limitación de actividades de la vida

diaria, limitación de actividad recreativa, no apoyo

- Actividades de la vida diaria limitadas y actividad recreativa, bastón

- Limitación severa de actividades de la vida diaria y actividad recreativa, caminar, muletas, silla de ruedas.

- 10 - 7

- 4

- 0

Máxima distancia de camino (manzanas): - > 6 - 4-6 - 1-3 - < 1

- 5 - 4 - 2 - 0

Caminar por superficies: - Ninguna dificultad en cualquier

superficie

- 5

50

- Algunas dificultades en terrenos desiguales, escaleras, rampas, laderas.

- Dificultades fuertes sobre suelos irregulares, escaleras, muchas pendientes y colinas

- 3

- 0

Modo de andar anormal: - Nada, suave - Obvio - Marcado

- 8 - 4 - 0

Movimiento sagital (flexión extensión): - Normal o suave restricción (>30°) - Restricción moderada (15-29°) - Restricción severa (<15°)

- 8 - 4 - 0

Movimiento de la parte posterior del pie: - Estable - Claramente inestable

- 8 - 0

Alineamiento (10 puntos): - Bueno, pie plantígrado, tobillo-parte

posterior del pie bien alineados. - Mediano, pie plantígrado, algunos

grados de mal alineamiento observados en tobillo y parte posterior del pie, no síntomas.

- Pobre, pie plantígrado, mal alineamiento severo, síntomas

- 10

- 5

- 0

51

ANEXO B

ESCALA VISUAL ANALOGICA DEL DOLOR

Fuente: Rodríguez, Daza, & Rodríguez, Colombia Médica

52

ANEXO C

53

54

ANEXO E:

55

56

Anexo F

57

58

ANEXO G: CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL PROTOCOLO

59

ANEXO H: HOJA DE VIDA

DATOS PERSONALES.

Nombre: Gilbert Patricio.

Apellidos: Montalván Ortiz.

Lugar y fecha de nacimiento: Paltas-Loja, 7 de Junio de 1971.

Estado Civil: Unión Libre.

Cédula de ciudadanía: 0914058805

Profesión: Medico.

Domicilio: Ciudadela Venecia 2, Manzana D1, Lote 10

Teléfono: 3068124

Celular: 0979832030

Email: patriciomo-1971@hotmail.com

FORMACIÓN ACADEMICA

Primaria: Escuela Fiscal “Amarilis Fuentes Alcívar” (Guayaquil).

Portador del Pabellón Nacional 1982-1983.

Secundaria: Colegio Nacional “Vicente Rocafuerte” (Guayaquil).

Escolta del Pabellón Nacional 1988-1989.

Superiores: Universidad Estatal de Guayaquil.

60

Titulo Obtenido: Doctor en Medicina y Cirugía.

Postgrado en Traumatología y Ortopedia: Universidad Central del Ecuador.

CURSOS Y SEMINARIOS.

1.- I Congreso Medico Odontológico Clínico Quirúrgico y de Salud Pública.

Quito – Ecuador (19 al 23 de Mayo de 1997).

2.- V Jornadas de Actualización del Servicio de Ortopedia y Traumatología

Del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil – Ecuador (22 al 25

Octubre de 1997)

3.- II Congreso Nacional de Medicina Tropical. Tena – Ecuador.

(16 al 20 de Junio de 1997).

4.- Seminario de Economía Solidaria.

Samaniego – Nariño – Colombia (24 de Julio de 2004).

5.- Actualización en Oncología “Retos en Oncología – Cáncer 2005).

Pasto – Nariño – Colombia (1 al 2 de Abril de 2005).

6.- Curso de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la

Infancia “AIEPI”. Samaniego – Nariño – Colombia (Octubre 2005).

7.- XXXIX Congreso Ecuatoriano de Ortopedia y Traumatología.

Quito – Ecuador (21 al 23 de Agosto 2013).

8.- II Congreso Internacional de Postgrado de Traumatología y Ortopedia.

Quito – Ecuador (22 al 23 de Noviembre de 2013).

61

9.- Curso Internacional de Consenso de y Futuro de los Remplazos

Articulares. Quito – Ecuador (23 al 25 de Abril de 2014).

10.- III Curso Internacional de Postgrado de Traumatología y Ortopedia.

Quito – Ecuador (28 – 29 de Noviembre de 2014).

11.- Curso Internacional “Actualización en Trauma”. Quito – Ecuador.

(8 al 10 de Abril de 2015).

12.- Curso Internacional de Pie y Tobillo Pediátrico y Adulto. Quito -

Ecuador

(28 al 30 de Octubre de 2015).

13.- XLII Congreso Ecuatoriano de Ortopedia y Traumatología.

Guayaquil – Ecuador (24 al 26 de Agosto de 2016)

EXPERIENCIA LABORAL.

Entidad: Hospital Los Andes Sotomayor (Los Andes-Nariño-Colombia)

Cargo: Medico General (1 de Abril de 1988 – 22 de Noviembre 2002)

Entidad: Hospital “Lorencita Villegas de Santos” (Samaniego-Nariño-

Colombia)

Cargo: Medico General (1 de Enero de 2004 – 20 de Febrero 2012).

Posgrado de Ortopedia y Traumatología.

R4 UCE.

62

REFERENCIAS PERSONALES.

Dr. Hernán Abad Palacios.

Cargo: Medico Traumatólogo.

Entidad: Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”

Teléfono: 0999739779

Dr. Luis Espín

Cargo: Medico Traumatólogo.

Entidad: Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”

Teléfono: 0996031027

Dr. Édison Ortiz Polo.

Cargo: Medico Traumatólogo.

Entidad: Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

Teléfono: 0998366433