Dra. Elena Català

Unidad del Dolor - Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau

Course : 5

Year : 2008

Language : Spanish

Country : Spain

City : Barcelona

Weight : 4754 ko

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DOLOR NEUROPÁTICO

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DOLOR NEUROPATICO

CAUSAS

1.- TRAUMA

2.- INFECCIONES

3.- TOXICIDAD DIRECTA AL SN

4.- DEFICITS NUTRICIONALES/ENOLISMO

5.- ENFERMEDADES METABOLICAS

6.- ISQUEMIA VASCULAR

7.- CANCER

8.- ENFERMEDADES DEL SNC/PERIFERICO

Caracterización del dolor neuropático

Etiología

Fisiopatología

Síntomas

Síndrome

Dolor evocado por el

estímulo

Dolor independiente

del estímulo

Dolor neuropático

Tóxico ComprensiónCon mediación

inmunológicaInfección

CáncerTraumátic

ometabólico Isquémico Idiopático

M e c a n i s m o s

Lesión nerviosa

Hereditario

Adaptado de Woolf CJ y cols. Lancet 1999.

Mecanismos en Dolor Neuropático

1. Actividad neuronal anormal

Mecanismos en Dolor Neuropático

2.- Anormales interacciones entre fibras

aferentes

Mecanismos en Dolor Neuropático

3.- Activación del sistema simpático

Sistema Nervioso Simpático

Aumento de adrenoreceptores alfa 2 en ganglio de raíz dorsal y brotes regenerativos del axón

lesionado.

Mecanismos en Dolor Neuropático

4.- Cambios centrales:

– Reducción de controles inhibitorios

– Reorganización topográfica de las

terminaciones aferentes primarias

– Sensibilización central

Las neuronas hiperexcitadas

desempeñan un papel importante

1. Serra J. Acta Neurol Scand 1999.

2. Woolf CJ y cols. Lancet 1999.

• La neurona hiperexcitada libera una

cantidad excesiva de neurotransmisores

excitadores

• La hiperexcitabilidad a nivel neuronal

desempeña un papel importante en el

dolor neuropático1,2

Central Sensitization

Dorsal Horn Neuron

C fiber terminal

Inhibitory

inter-

neuron

AMPA

NMD

A

Ca++

Substance P

Glutamate

GABA

Glycine

PKC

P

P

(+)

(+)

(+)PGE2

(-)

PGE2Na+

Opioids receptors

Opioids receptors

COX2 induced

Modification of Central Neurons

Dorsal Horn Neuron

C fiber

terminal

AMPA Ca++

Substance P

Glutamate

PKC

P

P

(+)

(+)

(+)

COX-2induction

PGE2

PGE2Na+

Inhibitory

inter-neuron

cell deathNMD

AAMPA

New A fiber

forming

synapse

P

P

Loss of

inhibitory

effects of

inter-neurons

Establishment

of aberrant

excitatory

synaptic

connection

DOLOR NEUROPATICO

ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES FUNCIONALES

DE LAS FIBRAS AFERENTES.

LAS FIBRAS Aβ, ESTIMULOS TACTILES SUAVES

ALTERACION EN EL PROCESAMIENTO CENTRAL

MECANORECEPTOR ALODINIA

SENSIBILIDAD ADRENERGICA

ALTERACIONES CENTRALES PROVOCADAS Y

MANTENIDAS POR ALTERACIONES PERIFERICAS

DOLOR NEUROPATICO

COMPLEJIDAD

1.- UNA MISMA ENFERMEDAD PUEDE MANIFESTARSE

CON SÍNTOMAS DIFERENTES

2.- LOS MISMOS SINTOMAS PUEDEN RESPONDER DE

DIFERENTE MANERA AL TRATAMIENTO

3.- FALTA DE UNIFORMIDAD Y ENTENDIMIENTO ENTRE

LOS DIFERENTES SÍNTOMAS

4.- FALTA DE CORRECTO DIAGNOSTICO

DOLOR NEUROPATICO

CASOS CLINICOS

Mujer de 56 a. afecta

de diabetes mellitus de

4 a. de evolución.

- Dolor quemante

espontáneo en ambos pies

- Hipertermia, eritema e

hiperalgesia estática

mecánica

- Mínima polineuropatia

axonal sensorial.

Varón de 76 a. afecto de

una diabetes mellitus de

4a. de evolución.

- Dolor disestésico/hormigueo

en manos y pies

- Piel fria y dolor lancinante

- Polineuropatia motora

axonal severa

Síntomas espontáneos

Síntoma Descripción del paciente

Dolor Paroxístico o Lancinante Calambres, latigazos o corriente eléctrica

Dolor Urente o Quemante Quemazón, escozor, o fuego

Parestesias Sensación rara, como un hormigueo pero no

doloroso

Disestesias Sensación rara, desagradable y dolorosa

Síntomas provocados

Síntoma Descripción del paciente

Alodinia térmica

al calor

El paciente empeora frente a fuentes cercanas de calor como el

sol, ducha, etc

Alodinia térmica

al frío

El paciente empeora frente a fuentes cercanas de frío como el

friigorífico del supermercado, etc

Alodinia mecánica

estáticaDolor en reposo por el contacto de la ropa, zapatos, etc

Alodinia mecánica

dinámica

Dolor provocado por el contacto de la ropa al moverse como la

camisa, sábanas, etc.

Alodinia: percepción dolorosa frente a un estímulo no nocivo o que

normalmente no desencadena dolor.

Síntomas provocados

Síntoma Descripción del paciente

Hiperalgesia térmica al

calor

La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona

afectada

Hiperalgesia térmica al

frío

La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona

afectada

Hiperalgesia mecánicaUn pinchazo leve provoca un dolor excesivo respecto a la

intensidad del estímulo

HiperpatíaCuando comprimo la zona unos segundos, siento que el dolor

aparece repentinamente

Hiperalgesia: aumento de la percepción dolorosa por estímulos nocivos

que habitualmente desencadenan “dolor”. Un mínimo estímulo nocivo

puede causar un gran dolor.

Hiperpatía: reacción dolorosa anormal frente a estímulos repetitivos.

Descripciones de los síntomas por los pacientes con dolor neuropático*

0

5

10

15

20

25

Lanci

nante

Pro

fundo

Agudo

Fijo y

contín

uo

Ure

nte

Fulgura

nte

Horm

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Punza

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Pen

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nte

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es

pu

es

tas

¿Cómo describiría el dolor? (n=1.172)

Encuesta de flujo de pacientes con dolor neuropático.

*Incluye estados de dolor periférico, central y mixto. Datos de archivo. Pfizer Inc.

Meyer-Rosberg y cols. Eur J Pain. 2001;5:379-389

Trastornos asociados al Dolor neuropático

0 10 20 30 40 50 60 70

Falta de apetito

Ansiedad

Depresión

Dificultad para la concentración

Somnolencia

Falta de energía

Dificultad para dormir

% de pacientes con molestias de intensidad moderada-grave (n=126)

Deterioro en la puntuación del Inventario breve del dolor modificado 5

Galer y cols. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128

Deterioro funcional y DN

0 10 20 30 40 50 60 70

Estado general

Estado de ánimo

Movilidad

Trabajo habitual

Relaciones

Sueño

Disfrute de la vida

Cuidados personales

Actividades recreativas

Actividades sociales

% de pacientes con interferencias sustanciales en sus funciones (n=105)

Diagnóstico

HISTORIA CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Historia clínica

Dolor

– Localización e irradiación

– Intensidad

– Frecuencia

– Calidad del dolor

– Factores precipitantes

Trastornos añadidos

– Depresión

– Ansiedad

Impacto funcional

– Sueño

– Vida social

– Ocio

– Trabajo

Historia

Exploración física

• Exploración general

- Inspección

- Palpación

- Auscultación

- Movilidad articular

- Signos inflamatorios, etc

• Exploración neurológica

- Fuerza

- Sensibilidad (táctil, vibratoria, térmica...)

- Reflejos osteotendinosos

Escalas de dolor

• Escalas analógicas visuales

• Questionario de Dolor McGill

• Escala LANSS

• Escala de dolor neuropático de Galer

• Escala DN4

Pruebas complementarias

• Pruebas de laboratorio

• Radiología simple

• Gammagrafía ósea

• TAC

• Resonancia magnética

• Termografía

• Electromiografía, etc

• TSC - QST

DOLOR NEUROPÁTICO:

VISIÓN INTEGRAL

DIAGNÓSTICO

TTº ETIOLÓGICO / SINTOMÁTICO

EL DOLORPrevención

Calidad de vida Stress psicológico

Funcionalidad

Clin J Pain 2000; 16: 279-280

DOLOR NEUROPÁTICO:

TRATAMIENTO

Menos InvasivoMás invasivo

Seguirla hasta lograr eficacia

Tratamiento farmacológico y psicológico

Medicación tópica

Medicación oral

Técnicas intervencionistas

ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina,Nortriptilina,

Imipramina, Duloxetina

ANTIEPILEPTICOS Pregabalina, Gabapentina

CBZ, Oxcarbacepina,

Topiramato, Lamotrigina...

ANTIARRITMICOS Lidocaina, Mexiletina

FARM. TOPICOS Capsaicina, Lidocaina 5%

OTROS Tramadol, Oxicodona...

TRATAMIENTO DEL

DOLOR NEUROPATICO

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

• Eficacia en EC randomizados:1. Tópica: Parches de Lidocaina 5% y Capsaicina

2. Amitriptilina †, Nortriptilina,

3. Carbamacepina †

4. Gabapentina †

5. Pregabalina †

6. Lamotrigina, Fenitoina, Oxcarbacepina

7. Venlaxafina, Duloxetina†

8. Tramadol, Oxicodona, Morfina† Aprobados en España para dolor neuropático

ALGORITHM FOR NEUROPATHIC

PAIN TREATMENT: AN EVIDENCE

BASED PROPOSAL

FINNERUP NB, OTTO M, JENSEN TS

SINDRUP SH

PAIN 2005; 118: 289-305

EFNS GUIDELINES ON

PHARMACOLOGIACAL TREATMENT

OF NEUROPATHIC PAIN

ATTAL N, CRUCCU G, HAANPAA M,

JENSEN TS, NURMIKKO T, SINDRUP

S, EFNS TASK FORCE

EUR J NEUROL 2006, 13, 1153-69

♦ Dolor neuropático se asocia con

un aumento de la excitabilidad y

una disminución de la inhibición

de las vías del dolor ascendente

♦ Las vias descendentes modulan

las señales ascendentes

♦ Noradrenalina (NE) y serotonina

(5-HT) son neurotransmisores

claves en las vias del dolor

inhibitorias descendentes

♦ Un aumento de la disponibilidad

de NE y 5-HT pueden promover

inhibición del dolor centralmente

Serotonina & Norepinefrina

Papel importante en el dolor

1. Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD and Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone: London, UK;1999,310.

5-HT

NE

TRATAMIENTO

• ANTIDEPRESIVOS

• ANTICONVULSIVANTES

• APLICACIONES TOPICAS:

Capsaicina, Anestésicos locales,

AINE, TENS

• OPIOIDES

• APOYO PSICOLOGICO

TRATAMIENTO

ATD ( NNT : 1,8 - 2,3 )

AMITRIPTILINA:

10-25 mg/día noche

aumentos de 25 mg/5-7 días

hasta 75 mg/día

DULOXETINA:

30 mg/dia inicio, 60 mg/dia

1.- Bowsher D. Factors influencing the features of postherpetic neuralgia

and outcome when treated with tricycles. Eur J Pain 2003; 7: 1-7.

2.- Sindrup SH, Jensen T. Efficacy of pharmacological treatments of

Neuropathic pain: an apdate and effect related to mechanism of drug

Action. Pain 1999; 83: 389-400.

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTES

• Si existe dolor lancinante o si el ATD ha

fracasado

• GABAPENTINA ( NNT : 3,2 )

900-3600 mg/día

• PREGABALINA mismo NNT

75-600 mg/dia

1.- COLLINS SL, MOORE A, McQUAY HJ. ANTIDEPRESSANTS AND

ANTICONVULSANTS FOR DIABETIC NEUROPATHY AND PHN. J PPAIN

SYMPTOM MANAGE 2000; 20;449-58

2.-FINNERUP NB, OTTO M ET AL. ALGORITHM FOR NEUROPATHIC PAIN

TREATMENT: AN EVIDENCE BASED PROPOSAL. PAIN 2005; 118: 289-305

TRATAMIENTO APLICACIONES TOPICAS

• Capsaicina ( NNT : 5,3 )

• Anestésicos Locales Tópicos

Lidocaína parche 5%

EMLA

• Agentes Antiinflamatorios:

AAS + dietiléter

• TENS

TRATAMIENTO- OPIOIDES

• RECONOCIDA SU UTILIDAD EN EL DOLOR

CRONICO NO ONCOLOGICO - NEUROPATICO

• OXICODONA ( NNT: 2,5 )

• TRAMADOL ( NNT : 3,4 - NP DIABETICA )

• BUPRENORFINA TRANSDERMICA

• MST

• FENTANILO TRANSDERMICO

SINDRUP S, JENSEN T. EFFICACY OF PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF

NEUROPATHIC PAIN: AN UPDATE AND EFFECT RELATED TO MECHANISM OF DRUG

ACTION. PAIN 1999; 83: 389-400

DWORKIN R.H, O’CONNOR A.B, BACKONJA ET AL. PHARMACOLOGICAL MANAAGEMENT

OF NEUROPHATHIC PAIN: EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS. PAIN 2007;132: 237-51.

Algorithm for neuropathic pain treatment:

An evidence based proposal

Pain 2005N.B. Finnerup et al.

DOLOR NEUROPATICOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO TOPICO+

FARMACOS ORALES+

BLOQUEOS NERVIOSOS

SCS

FARMACOS ESPINALES

TECNICAS ABLATIVAS

EVALUAR CUIDADOSAMENTE

AL PACIENTE ANTES DE OFRECER

UNA TECNICA INTERVENCIONISTA

HACIA EL USO USO RACIONAL DE

LAS TECNICAS INTERVENCIONISTAS EN

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO

DOLOR LUMBAR CRONICO

ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO

LUMBALGIA

LUMBALGIA + DOLOR RADICULAR

DOLOR RADICULAR

DOLOR LUMBAR CRONICO

ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO

DOLOR RADICULAR

1.- HERNIA DISCAL: CORTICOIDES EPIDURALES, CAUDALES O

TRANSFORAMINAL

2.- ESTENOSIS CANAL: FARMACOLOGICO, CORTICOIDES

CAUDALES, RF PULSADA GANGLIO DORSAL

BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR

ESTIMULACION ESPINAL

3.- SDRE PIRAMIDAL: TENS , TOXINA BOTULINICA

4.- SDRE POSTLAMINECTOMIA: CORTICOIDES CAUDAL

FARMACOLOGICO

ESTIMULACION ESPINAL

FARMACOS INTRATECALES

ATENCION AL DOLOR IRRADIADO O REFERIDO

BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL

BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

1.- CLAUDICACIÓN : VASCULAR VS MEDULAR

2.- OSTEOARTROSIS : DOLOR REFERIDO

3.- LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS : POST IQ

HALLUS VALGUS

CIRUGIA PROTÉSICA ( CPE )

4.- DOLOR POR CANCER

5.- ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CANAL LUMBAR ESTRECHO

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CANAL LUMBAR ESTRECHO

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CANAL LUMBAR ESTRECHO

CLINICA DEL DOLOR – HSCSP 6/2006-3/2007

72 TÉCNICAS PARA DOLOR EN EEII POR CANAL LUMBAR ESTRECHO

EDAD MEDIA DE 78 AÑOS ( 48-98 )

35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL

30 CORTICOIDES VIA CAUDAL

12 RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES

CANAL LUMBAR ESTRECHO

CLINICA DEL DOLOR – HSCSP 6/2006-3/2007

35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL EVA INICIAL 7,2 EVA FINAL 4,5

30 CORTICOIDES VIA CAUDAL EVA INICIAL 8,3 EVA FINAL 3,8

12 RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR

EVA INICIAL 7,6 EVA FINAL 4,2

MANEJO DOLOR EN LA NPH

1.- TTO SOPORTE + ATD/ACMDULOXETINA 30-120 mg/dia

AMITRIPTILINA 10-25 mg/día hasta 75 mg

PREGABALINA si dolor lancinante. 75-600 mg/dia

GABAPENTINA, 900-3600 mg/dia

TOPIRAMATO

2 .- TTO COADYUVANTE:TTO TOPICO: TENS, Lidocaína, EMLA, o Capsaicina

ANALGESICOS OPIOIDES MENORES: Tramadol

OPIOIDES: Oxicidona, Buprenorfina, Morfina o Fentanilo

BLOQUEOS NERVIOSOS (si dolor muy intenso )

3 .- TTO INVASIVO:ESTIMULACION TALAMICA

SISTEMAS IMPLANTABLES INTRATECAL

MANUAL DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. Elena Catala y Luis Aliaga editores.

Editorial Permanyer. Barcelona 2003.

DOLOR NEUROPATICO

ALTERACIONES CAUSADAS EN LOS SISTEMAS

NEURONALES ENCARGADOS DEL NORMAL

PROCESAMIENTO DE LA SENSACION DE DOLOR

GENERAN ACTIVIDAD AFERENTE ECTOPICA

COMPLEJIDAD DEL PROCESO DE REPARACION

TISULAR DEL SISTEMA NERVIOSO

LA COMPENSACION FUNCIONAL ES MAS LENTA

Y COMPLEJA QUE LA REGENERACION ANATOMICA

LAS LESIONES EN EL SN PUEDEN DEJAR SECUELAS

SENSACIONES DOLOROSAS ANORMALES

DEBEMOS DIFERENCIAR ENTRE LESIONES EN EL

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO VS SN CENTRAL

Conclusiones

• El dolor neuropático no responde a los

analgésicos habituales

• Para tratarlo adecuadamente es preciso:

– Reconocerlo

– Tratarlo con los fármacos apropiados

– Elegir, de entre los fármacos apropiados, aquel con el

perfil de eficacia, eficiencia y seguridad óptimo para

cada paciente.

– Asociar fármacos con diferentes targets