Gert Höffken

Universitätsklinikum Dresden

Fachkrankenhaus Coswig

TU-Dresden

Therapie ambulant erworbener

Atemwegsinfektionen

Conflict of interests 2013

• Honoraria for talks, lectures, advisory boards and financial support for scientific studies:

• Abbott, Actelion, BayerSchering, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, Thermo Fisher Scientific, Ergonex Pharma, GlaxoSmithKline, Jannsen-Cilag, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, SanofiAventis, Taceda

• Head of departments of pulmonology at the University of Dresden and Fachkrankenhaus Coswig

• Past- President of the Paul-Ehrlich-Gesellschaft for Chemotherapy

• Member of the Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft

Agenda • Besonderheiten im Management der RTIs

• Obere Atemwege URTI

• Untere Atemwege LRTI

• Reduktion des Antibiotikaeinsatzes bei RTIs

Atemwegsinfektionen

• Eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen

• Große volkswirtschaftliche Bedeutung

– > 1,5 Mill. Episoden von Arbeitsunfähigkeit2009

• Erhebliche Morbidität – bis auf CAP geringe

Letalität

• Virales und bakterielles Erregerspektrum

• Unspezifische Symptomatik (LRTI > URTI)

• Häufig nicht indizierte Antibiotikatherapie

• Resistenzselektion im ambulanten – und sekundär

– im stationären Sektor

Saisonaler Einsatz von Antibiotika

JAN JUL JAN JUL JAN

Kresken et al. GERMAP 2010 Kuster SP et al. PLOS Medicine 2011; 8: 1

Co-Saisonalität Influenza-Pneumkokken

Antibiotika im ambulanten Bereich

• Antibiotikaverbrauch in Deutschland im Vergleich zu Europa im

unteren Drittel

• Aber: vermehrter Einsatz von Fluorchinolonen und

Oralcephalosporinen (korreliert mit sinkenden Preisen im

Generikamarkt)

• Keine Resistenzunahme bei Pneumokokken

• Antibiotikaeinsatz irrational

– Vermehrt in den Wintermonaten

– Abhängig vom Bundesland (West > Ost, Nord > Süd)

• Differenzierter Antibiotikaeinsatz mit Hilfe von Biomarkern

Atemwegsinfektionen

Obere AWI Untere AWI

Akute Otitis media

Akute/chron. Rhinosinusitis

Akute Pharyngotonsillitis

Pertussis

Influenza-Infektion

Akute Tracheobronchitis

Akute Exazerbation einer COPD

Ambulant erworbene Pneumonie

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft

S3- Leitlinie zu respiratorischen Infektionen der PEG, DGP, DGI, CAPNETZ

Epidemiologisches Bulletin des RKI

Akute Otitis media

• Infektion des Mittelohres

• Häufigste Infektion im Kindesalter

• Diagnostik: Klinik, Ohrmikroskopie

• Therapie

– Hohe Selbstheilungsrate

– Symptomatisch

• Abschwellende Nasentropfen

Xylometazolin; Phys. NaCl-Lsg.;

Antipyretika

– Antibiotika

• Nicht generell, nur bei

– Schwerer Infektion*, Ohrbefund

– Kinder < 2 Jahren

• Aminopencilline (+ ßLI*),

Oralcephalosporine, Makrolide

• KI: Fluorchinolone, Tetracycline,

Cotrimoxazol

Komplikationen

- Meningitis, Mastoiditis

PEG-Empfehlungen 2012

AKDÄ – Empfehlungen 2011

Akute Rhinosinusitis

Erreger

Strep. Pneumoniae

H. Influenzae

M. catarrhalis

S. aureus

A-Streptokokken

• Initial virale Infektion, bakterielle Superinfektion

• Meist selbstlimitierende Erkrankung

• Diagnostik: Klinik, Nasenendoskopie, Röntgen

• Therapie

– Symptomatisch

• Wärmeapplikation (Rotlicht; Kopfdampfbäder)

• SH-abschwellende Nasentropfen (Xylometazolin),

Sole-Inhalationen

• Antipyretika

– Antibiotikatherapie

• Verkürzung der Krankheitsdauer um 2 d

• Keine Beeinflussung von Gesamtheilungsrate,

Normalisierung des Rö-Bildes oder Rezidivrate

• Aminopenicilline (+ßLI)

• Cephalosporine 2,3 (Cefuroxim, Cefpodoxim, Cefixim)

• Alternativ: Makrolide, Fluorchinolone, Doxycyclin

PEG-Empfehlungen 2012

AKDÄ – Empfehlungen 2011

Cochrane Analyse

“The potential benefit of antibiotics in the treatment of clinically diagnosed acute rhinosinusitis needs to be seen in the

context of a high prevalence of adverse events. Taking into account antibiotic resistance and the very low incidence of

serious complications, we conclude that there is no place for antibiotics for the patient with clinically diagnosed,

uncomplicated acute rhinosinusitis. This review cannot make recommendations for children, patients with a suppressed

immune system and patients with severe disease, as these populations were not included in the available trials.”

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:

CD006089. doi: 10.1002/14651858.CD006089.pub4

Chronische Infektionen: Otitis und Sinusitis

Chronische Rhinosinusitis: meist keine bakterielle Infektion; ev. bakt. Superinfektion

Differentialdiagnose: allergische Rhinoconjunctivitis PEG-Empfehlungen 2012

AKDÄ – Empfehlungen 2011

Akute Tonsillopharyngitis

McIsaac-Score (ab 3 Jahre)

Fieber (1 Punkt)

kein Husten (1 Punkt)

vergrößerte vordere zervikale

Lymphknoten (1 Punkt)

vergrößerte Tonsillen/Exsudat

(1 Punkt)

Alter 3 bis < 15 Jahre (1 Punkt)

Alter 15 bis < 45 Jahre (0 Punkte)

Alter ≥ 45 Jahre (-1 Punkt)

DEGAM-Leitlinie 2009

PEG 2012

Therapie

- Antipyretika, Gurgel-Lsg.

- Antibiotika:

- Penicillin V, Makrolide, Cephalosporine I

- Bei Rezidiven: Clindamycin, Amoxicillin + ßLI

Akute Laryngo-Tracheo-Bronchitis

• Epidemiologie – Häufigste Atemwegsinfektion

• Erreger – Viren (Parainfluenzaviren, Adenoviren, Rhinoviren, Respiratory syncitial

virus RS-Virus, Metapneumovirus)

• Diagnostik – Klinische Untersuchung

• Komplikation – Purulente Superinfektion, bakt. Pneumonie

– Entzündungs-assoziierte kardiale Reaktionen

– Entzündungs-induzierte Bronchoobstruktion

• Therapie – Symptomatisch

– Nicht gesichert: Inhalationen, Mucolytika, Expektorantien, Antitussiva

Petersen I et al. Brit Med J. doi:10.1136/bmj.39345.405243.BE

Protektiver Effekt einer Antibiotikatherapie bei Älteren mit

Infekt der unteren Atemwege

Akuter Infekt der unteren Luftwege

• Virale Genese häufig

• Schwierige Differenzierung viral vs bakteriell

• Antibiotika-Vermeidungsstrategien

– das „delayed prescribing“ oder „vorbehaltliches

Verschreiben“´

– Partizipatorischer Entscheidungsprozess

– Steuerung über CRP, PCT

Little P, et al. JAMA 2005; 293: 3029-3035. (1b)

Altiner A, et al. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638-644. (1b)

Briel et al. Arch Intern Med. 2008 Oct 13;168:2000-7

Point of Care (POC): CRP und Kommunikations-

training

• Cluster randomizied trial

• Untere Atemwegsinfektionen

• n= 431 Patienten

• Interventions

– CRP Test als POC

– Kommunikation mit Patient

– POC und Kommunikation

– Routine-Betreuuung

• Endpunkt

– Antibiotikaverschreibung und Outcome

Cals JWL BMJ 2009; 338: b1374

Biomarker CRP for decision making

with antibiotics in LRTI

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Routine CRP Comm´. Both

Antibiotic-prescribing

Cals JWL BMJ 2009; 338: b1374

• 550 Patienten mit akuten

Atemwegsinfektionen im Raum Hannover

• 1. Studienarm: Behandlung nach

herkömmlichen Standards

• 2. Studienarm: AB Einsatz nur bei PCT

Wert über 0,25ng/ml.

• Ärzte können im Zweifelsfall auch bei

niedrigerem PCT Wert AB geben

(overruling)

• In beiden Gruppen Tage mit

eingeschränktem Gesundheitszustand

(Arbeitsunfähigkeit, Krankschreibung)

vergleichbar

Hannover ProII 2010: Direkter Vergleich Standardtherapie mit PCT-gesteuerter Antibiotikatherapie

Antibiotikaeinsatz:

Standard Care PCT Gruppe

36,7 %

21,5 %

42% Reduzierung AB Einsatz durch PCT

Burckhardt ERJ 2010; 36:601

Pertussis

• Hochansteckende respiratorische Infektionskrankheit

• Erreger B. pertussis (leichtere, ähnliche Erkrankung durch

B. parapertussis)

• Vielzahl an Virulenzfaktoren

• Wiedererkrankungen nach Impfung möglich (> 10 Jahre;

enger Kontakt)

• Diagnostik mittels

PCR; Serologie

Pertussis – Altersverteilung und Impfschutz Epidemiol Bull 2010; 47 (RKI)

Pertussis - Therapie

• Therapie

– Antibiotika

• Keine klinische Besserung

• Unterbrechung der Infektkette

• Makrolide, alternativ

Cotrimoxazol

• Symptomatisch • Salbutamol, Diphenhydramin

Dexamethason

Riffelmann M DÄ 2008; 105: 623

Pillay V Cochrane Database 2008

Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society of Chemotherapy,

the German Respiratory Diseases Society, the German

Infectious Diseases Society and of the Competence

Network CAPNETZ for the Management of Lower

Respiratory Tract Infections and Community-acquired

Pneumonia Summary of the Update 2009; Pneumologie 2010; 64(3): 149-154

Pneumologie 2009; 63: 549-577; 613-652

Chemotherapie-Journal 2009; 18: 189-251

G. Höffken1,2, J. Lorenz2, W. Kern3, T. Welte2,4, T. Bauer1,2, K. Dalhoff2, E. Dietrich1, S. Ewig1,2,

P. Gastmeier1, B. Grabein1, E. Halle1, M. Kolditz2, R. Marre3,4, H. Sitter5 1for the Paul-Ehrlich-

Society of Chemotherapy 2for the German Respiratory Diseases Society 3for the German Infectious Diseases Society 4for the competence network CAPNETZ 5for the Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften AWMF

Influenza

• Orthomyxo-RNA-Viren

• Drift (SNP) -und Shift-

(Reassortment) Varianten

• Tröpfchen-Schmierinfektion

• Ca. 200.000 Erkrankte / Jahr in D

• Ca. 8.10.000 Todesfälle

• 1/3 subklinische Infektion

• Komplikationen

– LRTI, Pneumonie, Peri-Myokarditis,

Encephalitis

08.09.194608.09.1946

63 YEA R63 YEA R

MM

Page: 37 of 85Page: 37 of 85

A cq no: 5A cq no: 5

KV p: 120KV p: 120

mA : 341mA : 341

T ilt: 0T ilt: 0

RD: 500RD: 500

C T .Thorax.mit KMC T .Thorax.mit KM

Lunge 5 .0 C ELunge 5 .0 C E

30.11.2009 13:09:58 30.11.2009 13:09:58

RA D-2009-019986RA D-2009-019986

100ml KM i.v.100ml KM i.v.

LO C : 192LO C : 192

THK: 5THK: 5

HFSHFS

D-1 D-1

IM:37 SE:5IM:37 SE:5

DFO V :50x50cmDFO V :50x50cm

W: 1600W: 1600

C : -550C : -550

Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm

RKI 2012

Verteilung der

Krankheitslast (oben)

und

Todesfälle (unten) bei akutem

respiratorischen Versagen

durch Influenza

nach Lebensalter

Metersky ML et al. Intern. J Inf Dis 2012; e321

www.rki.de/index

AGI-Abschlussbericht 2008/2009

Behandlungsoptionen bei Influenza-

Infektionen

• Prävention durch aktive Impfung

• Post-/ Expositionsprophylaxe

• Therapie

- Neuraminidase-Inhibitoren

Oseltamivir, Zanamivir

- M2 Ionen-Kanal-Blocker

(nur A, ungünstige Verträglichkeit, rasche

Resistenzentwicklung)

STIKO-Empfehlung 2007

Impfung gegen Influenza

– Standardimpfung für Personen > 60 Jahre

– Indikationsimpfung für Personen mit bestimmten Grundleiden

• Chronische Atemwegserkrankungen

• Chronische Herz-Kreislauferkrankungen

• Leber- und Nierenerkrankungen

• Diabetes mell. u.a. Stoffwechselerkrankungen

• Personen mit angeborenen/ erworbenen Immundefekten

• HIV-Infektion, Multiple Sklerose

• Bewohner von Pflege- und Altenheimen

– Berufliche Indikationen

• Personen mit erhöhter Gefährdung (med. Personal, erhöhter Publikumsverkehr, Personen als Infektionsquelle, Kontakt zu Geflügel)

DÄ 1/2. C37, 2008

Effektivität einer Influenza-Impfung bei Älteren

Jefferson T et al.

Cochrane Database Syst

Rev. 2010 Feb 17;(2):

CD004876.

Cochrane-Analysen zu Effektivität der

Neuraminidase-Inhibitoren

Time to first alleviation of symptoms in people with influenza-like illness symptoms (i.e. ITT population) was a median of 160 hours (range 125 to 192 hours)

in the placebo groups and oseltamivir shortened this by around 21 hours (95% confidence interval (CI) -29.5 to -12.9 hours, P < 0.001; five studies)

Zweifel über Nutzen der NI Nichtreproduzierbarkeit von Daten; Finanzierung durch Pharmaindustrie;

Publikation durch die Sponsorfirmen; Erheblicher Publikationsbias

AECOPD • Akute Exazerbation einer chronisch

obstruktiven Lungenerkrankung COPD

• Risikofaktor für COPD-Progression

• Häufigkeit ca. 2/Jahr

• Risiko

– Frequent exacerbator

– Chronisch mukopurulente Bronchitis/

Bronchiektasen

• Ursache

– Infektiös 50% (70% viral)

– Bakterien: Pneumokokken, H. influenzae,

S. aureus, P. aeruginosa

• Differenzierung Kolonisation-

Infektion

– Sputumfarbe/Sputumvolumen

– Biomarker (Procalcitonin)

Rolle des Procalcitonin zur Antibiotikatherapie-Indikation

Stolz et al. CHEST 2007; 131:9

• n=208 AECOPD-Patienten

• Antibiotika-Therapie nach PCT-Spiegel

– PCT < 0,1 ng/ml ABT

– PCT 0,1 – 0,25 ng/ml +/ ABT

– PCT > 0,25 ng/ml + ABT

– Klinischer Erfolg PCT 82% vs Standard 84% n.s.

Antibiotika-Differenzialtherapie

AECOPD

– Leicht (ambulant): ABT: nur wenn FEV1 < 50%

bei Stockley-Typ II

Amoxicillin

wenn PCT < 0,1 ng/ml ø ABT

– Mittelschwer (meist stationär): wenn Sputumpurulenz

Aminopen/BLI Fluorchinolon

wenn PCT < 0,1 ng/ml ø ABT

Höffken et al. LL CAP Pneumologie 2009: 10

AECOPD

Hurst et al. BMC Med. 2009; 7: 40.

Erhöhung von Dosis/Frequenz der Bronchodilatatoren

Systemische Glucocorticoide

Antibiotika (Änderung des Sputums)

Andere Interventionen (Theophyllin)

UND: Erkennen / Behandlung von Komorbiditäten

Inhalation über Vernebler: Salbutamol, Ipratropium, Emser Sole/ phys. NaCl

Zunehmender

Schweregrad

Management der AECOPD

O2

NIV

MV

Ambulant erworbene Pneumonie CAP

• Inzidenz 7/1.000

• Ca. 600-800.000/Jahr

Erkrankungsfälle in D

• 20% Hospitalisierung

– 10% ITS

• Letalität 1-38% je nach

Schwere der Infektion

• Komplikation

– Sepsis, septischer Schock,

Pleuraempyem, ARDS

08.09.194608.09.1946

63 YEAR63 YEAR

MM

Page: 1 of 1Page: 1 of 1

E_Thorax BettaufnahmeE_Thorax Bettaufnahme

------

25.11.2009 09:46:42 25.11.2009 09:46:42

------

------

------

------

IM: 1IM: 1

W: 4096W: 4096C: 2047C: 2047Z: 0,42Z: 0,42S: 250S: 250

cm cm

Jeder Parameter ein Punkt – maximal 4 Punkte möglich

Letalität: BQS: Hospitalisierte CAP

2005 (n = 186.691): 13,7% und 2006 (n = 201.715): 14,4%

Nach Risikoklassen 2005 2006

CRB-65 0: 1,76% 2,97%

CRB-65 1,2: 12,09% 14,56%

CRB-65 3,4: 33,56% 35,74%

Einteilung der CAP

Leichte CAP

Risikostratifizierung mit CRB-65 Score

Ohne Risiko Mit Risiko

Komorbidität

Alter

Antibiotika-Vortherapie

Mittel-/ schwere CAP

Normalstation ITS

Unterschiede in

- Risiko

- Logistik

- Ätiologie

- Empirische Therapie

CAPNETZ – mikrobiologische Ergebnisse

Welte T. Internist 2005 (online)

Therapieempfehlung bei leichter CAP im ambulanten Bereich

in Abhängigkeit von Risikofaktoren

S3-Leitlinie CAP. Pneumologie 10;

2009: 549-577; 11: 613-652

Risikofaktoren Multimorbidität

Pflegeheimbewohner

Antibiotika-Vortherapie

Eingeschränkter funktioneller Status

Risiko für Aspiration

Prävention der CAP

• Influenzaimpfung

• Pneumokokkenimpfung

– Polysaccharidvakzine Pneumovax ®

– Konjugatimpfstoff Prevenar 13 ®

• Kombinierte Influenza – und

Pneumokokkenimpfung

• Nikotinkarenz

• Verzicht auf Protonenpumpenhemmer S-3 Leitlinie CAP 2009

Pneumokokkenimpfung

Wirkung Polysaccharid

impfstoff

Konjugat-

Impfstoff

Bei

Kleinkindern

Nein Ja

Immunität B-Zellen B und T Zellen

Immunol.

Gedächtnis

Nein Ja

Antikörper IgM- Dominanz IgG- Dominanz

Boosterung Nein Ja

Reduktion

Trägerrate

Nein Ja

Herden-

immunität

Nein Ja

Antikörpertiter + +++

Opsonisation + +++

Coveragerate +++ ++

Changes in invasive

pneumococcal disease (IPD)

incidence by serotype group

among children aged <5 years

(A) and adults aged ⩾65 years

(B) 1998–2007. *Seven-valent

pneumococcal conjugate

vaccine (PCV7) was introduced

in the United States for routine

use among young children and

infants in the second half of

2000.

Pilishvili T et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41

© 2010 by the Infectious Diseases Society of America

A

B

< 5 years

≥ 65 years

Thank you for your kind attention

Antibiotikatherapie im

ambulanten Bereich • In aller Regel keine gezielte Therapie

• In Deutschland (noch) überwiegend sensible Erreger

• Risikokonstellation für Resistenzen

– wie Antibiotikavortherapie, Infektion aus Hochprävalenzland, stationärer

Aufenthalt in den letzten 4 Wochen, Altersheim

• Kalkulierte Antibiotikatherapie

– Lokalisation der Infektion

– Vermutetes Erregerspektrum

– Biomarker gesteuerte Behandlung

– Lokale Resistenzsituation

– Antibakterielle Aktivität

– Pharmakodynamik

– Verträglichkeit

– Kosten PEG 2013