PENATALAKSANAAN BEDAH PENATALAKSANAAN BEDAH pada PENYAKIT SARAFpada PENYAKIT SARAF

(Trauma kepala – Kongenital – Spine)(Trauma kepala – Kongenital – Spine)

NeuropsikiatriNeuropsikiatri

8 november 20128 november 2012

KULIAH CIDERA KULIAH CIDERA OTAKOTAK

Yahya Ari PramonoYahya Ari Pramono.dr SpBs.dr SpBs..

SMF SMF SSarafaraf-Bedah Saraf-Bedah SarafRSUD Kanjuruhan KepanjenRSUD Kanjuruhan Kepanjen

Neurosurgery began with Neurosurgery began with

the treatment of head the treatment of head injuriesinjuries

Bryan Jennett

Definisi :Definisi :

Cidera KepalaCidera Kepala (Head Injury) (Head Injury) Physical injuries to the skull, facial Physical injuries to the skull, facial

fractures or soft tissue damage to the fractures or soft tissue damage to the face or headface or head ““withoutwithout”” neurological neurological consequencesconsequences

Cidera OtakCidera Otak (Brain Injury) (Brain Injury) Physical injuries to thePhysical injuries to the face or head or face or head or

othersothers withwith ““neurologicalneurological”” consequencesconsequences

•Alex B. Valad, Raj Narayan

Klasifikasi (Head – Brain Injury)Klasifikasi (Head – Brain Injury)

Berdasar:Berdasar:

– MekanismeMekanisme

– SeveritySeverity

– MorphologiMorphologi

Mekanisme

Luka penetrasi

Luka tembak

Motorbike accident

Penetrasi

Tumpul(Blunt)

Blunt assault

Falls

Automobile collision

Depends on the presence ofdural penetration

+

_

Severity

Severe (GCS: 3-8)

Mild (GCS: 14-15)

Moderate (GCS: 9-13)

GCS : dinilai setelah A,B,C : stabil

Morfologi

Diffuse

Focal

Vault

Intracraniallesions

SkullFracture

Basilair

Linier/ satellite

Depressed/ non depressed

Open/ Close

With or w/o CSF leakage

With or w/o N VII palsy

-Vascular injury EDH,SDH,ICH

-Axonal injury-Contusion-Laceration

Diffuse axonal injuryMild, classic concussion & diffuse axonal injury

Diffuse vascular injury Multiple small hemorrhage

•?

Fraktur impresi garis tenggah…..

Indikasi operasi fraktur impresiIndikasi operasi fraktur impresi

Tabula externa fragmen fraktur Tabula externa fragmen fraktur sejajar tabula interna calvaria normalsejajar tabula interna calvaria normal

Luka terbukaLuka terbuka KejangKejang Nyeri kepalaNyeri kepala kosmetikkosmetik

…………..

……………….

Impact CK CO

(CK)Cedera Kepala

KEPALAImpact

Barrier (Stiffness)

Cidera Otak (CO)

Impuls

Barier kepala :

PatophysiologyPatophysiology

If the patophysiology is not understood If the patophysiology is not understood and monitoring is not appropriate; and monitoring is not appropriate; ““deathdeath”” will be atributed to the patients will be atributed to the patients disease rather than to the disease rather than to the ““inappropriate therapyinappropriate therapy””

WC.ShoemakerWC.Shoemaker

•INTRACRANIAL•SECONDARY INSULT

•SYSTEMIC SECONDARY•INSULT

CIDERA OTAKSEKUNDER

ICP, CPP•ISKEMIK-HIPOKSIK

•Kerusakan sel

•MORTALITAS•MORBIDITAS

CIDERA OTAKPRIMER

•CIDERA KEPALA•Impak-impul

Patofisiologi Cidera OtakPatofisiologi Cidera Otak

•Normal

•Tx adequad

Systemic Systemic Secondary InsultSecondary Insult– HypoxemiaHypoxemia– HypotensionHypotension– HypercapneaHypercapnea– HypocapneaHypocapnea– HyperthermiaHyperthermia– HyperglycemiaHyperglycemia– HypoglycemiaHypoglycemia– HyponatremiaHyponatremia– etcetc

Intracranial Intracranial Secondary InsultSecondary Insult– ICP ICP ↑↑

Brain herniationBrain herniation Mass lesion : EDH, Mass lesion : EDH,

SDH, ICHSDH, ICH EdemaEdema HydrocephalusHydrocephalus

– VasospasmeVasospasme– SeizuresSeizures– InfectionInfection– Hypoxic – Hypoxic –

IschemicIschemic

Cedera Otak Primer (COP)

Cedera Otak Sekunder (COS)

Complex Cellular Alteration :• Inflammation• Neurochemical• Metabolic etc,• radikal bebas.

Insult Systemic Insult Intracranial

INJURY BRAIN INJURY

IMPULSE

IMPACT

Damage blood vesselsDamage axonDamage nerve cellsDamage glial cells

CIDERA KEPALA CIDERA OTAK

•Direct Impact•Acceleration – Decceleration•Shock waves•Pressure effect-Cavitation •Angular force

INDIKASI OPERASIINDIKASI OPERASI

Cidera Otak Tertutup, pertimbangan Cidera Otak Tertutup, pertimbangan operasi adalah :operasi adalah :– Klinis Klinis

Deteriorasi Neurologis ProgresiveDeteriorasi Neurologis ProgresiveTanda-tanda herniasiTanda-tanda herniasiTanda-tanda penekanan batang otakTanda-tanda penekanan batang otakMasih terdapat reflex batang otakMasih terdapat reflex batang otak

ImpakImpak

Impresi FrakturCoup Contusio

Epidural HematomSubdural Hematom

ImpakImpak

Impresi FrakturCoup Contusio

Epidural HematomSubdural Hematom

Indikasi operasi EDHIndikasi operasi EDH

Tebal 2 cmTebal 2 cm Volume 25cc (30cc)Volume 25cc (30cc) Midlineshift > 4 mmMidlineshift > 4 mm KejangKejang Nyeri kepalaNyeri kepala Pada fosa posterior diameter 3 cm Pada fosa posterior diameter 3 cm

atau lebihatau lebih

Acelerasi - deselerasi

Lesi akselerasi-deselerasiLesi akselerasi-deselerasi

Coup Cont.ICH

Bridging Vein RuptureTekanan Negatif

(Buble Soap)SDH, Contra Coup, Cont.

Contra CoupICHSDH

Indikasi operasi SDHIndikasi operasi SDH

Tebal 1 cmTebal 1 cm Midlineshift >4 mmMidlineshift >4 mm Nyeri kepalaNyeri kepala

Shock Wave and Cavitations

Shock wave :Shock wave :

Bila terjadi benturan akan timbul Bila terjadi benturan akan timbul gelombang kejut (shock wave) yang gelombang kejut (shock wave) yang akan diteruskan melalui massa jaringan akan diteruskan melalui massa jaringan otak dan tulang, gelombang tersebut otak dan tulang, gelombang tersebut menimbulkan tekanan pada jaringan menimbulkan tekanan pada jaringan yang menyebabkan kerusakan berupa yang menyebabkan kerusakan berupa intermediat coup,contra coup,ICH, DAI intermediat coup,contra coup,ICH, DAI

Shock waveShock wave

Intermediate Coup

Indikasi operasi ICHIndikasi operasi ICH

Volume 30 ccVolume 30 cc Midlineshift >4 mmMidlineshift >4 mm

Angular Force

Grading of DAI combination of Grading of DAI combination of microscopic and macroscopicmicroscopic and macroscopic

1. grade 1 DAI there is only microscopic 1. grade 1 DAI there is only microscopic evidence of axonal injury. evidence of axonal injury.

2. grade 2 DAI there is also a focal lesion 2. grade 2 DAI there is also a focal lesion in the corpus callosum.in the corpus callosum.

3. grade 3 DAI there is an additional focal 3. grade 3 DAI there is an additional focal lesion in the dorsolateral quadrants or lesion in the dorsolateral quadrants or quadrants of the rostral brain stem as quadrants of the rostral brain stem as well as in the corpus callosum.well as in the corpus callosum.

CT Scan NormalCT Scan Normal

DAI grade I Grade II

DAI grade IIIDAI grade III

Prinsip PenangananPrinsip Penanganan

Close observationClose observation Prompt diagnosis and treatmentPrompt diagnosis and treatment

“ little can be done about the primary brain injury, but that a lot can be done to minimize secondary brain injury “

Spinal Cord and Root Spinal Cord and Root Compressions Compressions

Yahya Ari PramonoYahya Ari Pramono.dr SpBs.dr SpBs..

SMF SMF SSarafaraf-Bedah Saraf-Bedah SarafRSUD Kanjuruhan KepanjenRSUD Kanjuruhan Kepanjen

Spinal cord and root Spinal cord and root compressions compressions

Classifications:Classifications:1. Locations1. Locations

2. Causes2. Causes

3. Onset3. Onset

4. Clinical Features4. Clinical Features

5. Diagnosis and Investigations5. Diagnosis and Investigations

6. Management6. Management

Location:Location:

1.1. Extradural Extradural ( HNP ,Tumor, ( HNP ,Tumor,

Trauma)Trauma)

1.1. Intradural-Intradural-extramedulerextrameduler

(Tumor: (Tumor: neurofibroma neurofibroma

, meningioma), meningioma)

3.3. Intradural-intramedulerIntradural-intrameduler(Tumor: (Tumor:

ependimoma)ependimoma)

Causes: Causes: CATINBEDCATINBEDC = CongenitalC = CongenitalA = AcquiredA = AcquiredT = TraumaticT = Traumatic I = Inflamatory I = InflamatoryN = NeoplasticN = NeoplasticB = BiochemicalB = BiochemicalE = EndocrineE = EndocrineD = DegenerativeD = Degenerative

CongenitalCongenital

Spinal dysraphisme Spinal dysraphisme

(spina bifida,)(spina bifida,)

Chiary malformationChiary malformation

Vertebral body Vertebral body

malformationmalformation

Arnold Chiary MalformationArnold Chiary Malformation

ACQUIREDACQUIRED

Traumatic : Traumatic : fracture / dislocationfracture / dislocation

Inflamatory:Inflamatory:

-Noninfective-Noninfective ::

multiple scleerosis (MS) , multiple scleerosis (MS) ,

sarcoidosis, rh. arthritis sarcoidosis, rh. arthritis

-Infective :-Infective :

bacterial / viral / bacterial / viral / tbctbc

NEOPLASTICNEOPLASTIC

BenignBenign

Malignant:Malignant:- primary- primary

- secondary- secondary

ENDOCRINE ENDOCRINE

HyperparathyroidismHyperparathyroidism

Osteoporotic Osteoporotic collapsecollapse

DEGENERATIVEDEGENERATIVECervical spondylosisCervical spondylosis

(myelopathy,radiculopathy)(myelopathy,radiculopathy)Lumbar disc diseaseLumbar disc disease

(HNP=Hernia Nucleous (HNP=Hernia Nucleous Pulposus)Pulposus)

SpondylolisthesisSpondylolisthesisLumbar canal stenosisLumbar canal stenosis

ANATOMIANATOMI

5 Vertebra lumbal5 Vertebra lumbal SakrumSakrum LigamenLigamen Faset ArtikularisFaset Artikularis Diskus-plateDiskus-plate DiskusDiskus Foramen spinalisForamen spinalis

PROSES DEGENERASI :PROSES DEGENERASI :

Diskus menipis dan Diskus menipis dan menonjol ke luarmenonjol ke luar

Foramen Foramen menyempitmenyempit

ListhesisListhesis Faset hipertrofiFaset hipertrofi Ligamen hipertrofiLigamen hipertrofi

NYERI NYERI PUNGGUNGPUNGGUNG

Penyebab :Penyebab :

HNPHNP

Stenosis Stenosis spinalspinal

HNPHNP

Gejala :Gejala : Nyeri punggungNyeri punggung Spasme otot Spasme otot

punggungpunggung Nyeri radikuler Nyeri radikuler

unilateralunilateral Batuk, Bersin, Batuk, Bersin,

Mengejan Mengejan nyerinyeri

PEMERIKSAAN :PEMERIKSAAN :

1.Gerakan 1.Gerakan punggung punggung terbatasterbatas

2.Test lasseque 2.Test lasseque

(+) (+)

3.Kelainan refleks, 3.Kelainan refleks, sensoris, motorissensoris, motoris

RONTGEN :RONTGEN :

X vertebra X vertebra lumbo-sakrallumbo-sakral

KaudografiKaudografi

MRI lumbosakralMRI lumbosakral

Magnetic Resonance Imaging=MRIMagnetic Resonance Imaging=MRI

ONSET:ONSET:

ACUTE :ACUTE :

trauma , cauda equina syndrometrauma , cauda equina syndrome

CHRONIC:CHRONIC:

tumorstumors

(acute on chronic: (acute on chronic:

breast Ca meta breast Ca meta vertebral collapse) vertebral collapse)

CLINICAL FEATURESCLINICAL FEATURES

SYNDROMES:SYNDROMES:

– Anterior CordAnterior Cord

– Brown-Sequard Brown-Sequard

– Central Cord Central Cord

– Cauda equinaCauda equina

Anterior Cord SyndromeAnterior Cord Syndrome 2/3 anterior (vascular)2/3 anterior (vascular) complete motor paralysiscomplete motor paralysis(corticospinal)(corticospinal)

arms better then legsarms better then legs sensory anaesthesiasensory anaesthesia (spinothalamic) (spinothalamic)

Brown-Sequard Brown-Sequard SyndromeSyndrome

causecause: fracture / dislocation /- penetrating trauma: fracture / dislocation /- penetrating trauma sign: sign: Hemitranssection / Incomplete cord Hemitranssection / Incomplete cord

syndrome:syndrome:- ipsilateral:ipsilateral: - motor paralysis - motor paralysis

- sensory anaesthesia- sensory anaesthesia- contralateral: - pain & temprature - contralateral: - pain & temprature

dysfunctiondysfunction

Central Cord SyndromeCentral Cord Syndrome Extension injury in old ageExtension injury in old age Central cord is primarily affectedCentral cord is primarily affected::

(legs better then arms)(legs better then arms) Lost of bladder and bowel functionLost of bladder and bowel function

Cauda Equina SyndromeCauda Equina Syndrome

- Cause :Cause : Trauma Trauma - have a good prognosishave a good prognosis- Cauda equinaCauda equina from L 1 to sacro- from L 1 to sacro-

coccygeuscoccygeus- Sign:Sign: - saddle anaesthesia- saddle anaesthesia

- urinary retension- urinary retension- rectal tone decrease- rectal tone decrease- motor weakness- motor weakness

Laboratory ( Basic ):Laboratory ( Basic ):

UrineUrine:: -Infection -Infection

-Bence-Jones protein -> -Bence-Jones protein -> MyelomaMyeloma

BloodBlood:: -ESR : infection or malignancy-ESR : infection or malignancy

-Calcium-Calcium

-LFT-LFT

-Bone enzym-Bone enzym

-Tumor marker-Tumor marker

RADIOLOGYRADIOLOGY

Plain X rayPlain X ray::1.1. AlignmentAlignment

2.2. Vertebral body collapseVertebral body collapse

3.3. Pedicle destructionPedicle destruction

4.4. Disc space alterationDisc space alteration

5.5. Instability (dynamic view)Instability (dynamic view)

CT ScanCT Scan

Most useful Most useful Showing :Showing :

deformitydeformity and and

pathology pathology of the boneof the bone

M R IM R I

(Magnetic Resonance Imaging )(Magnetic Resonance Imaging )

Most useful for imaging the Most useful for imaging the degreedegree

andand source source of compression of compression toto the spinal cord & root the spinal cord & root

BONE SCANNINGBONE SCANNING

(Look for radioactive isotop (Look for radioactive isotop activity)activity)

Hot spots:Hot spots:

metastatic or infective processmetastatic or infective process

MANAGEMENTMANAGEMENT

PrinciplePrinciple Surgical indications and approachesSurgical indications and approaches External stabilisation/supportExternal stabilisation/support RehabilitationRehabilitation RadiotherapyRadiotherapy ChemotherapyChemotherapy

Management PrincipleManagement Principle

Early compressionEarly compressionminimal minimal symptom/signsymptom/sign

MRIMRI is very sensitive for soft tissue is very sensitive for soft tissue Early Dx and TxEarly Dx and Tx better result better result Prevent secondary damagePrevent secondary damage Suspected of spinal cord/root compression Suspected of spinal cord/root compression

should reffered to should reffered to neurosurgeonneurosurgeon as early as early as possibleas possible

Surgical ManagementSurgical Management INDICATIONS:INDICATIONS:

- Compression syndrome(acute/chronic)- Compression syndrome(acute/chronic)- Progressif neurologic deficit- Progressif neurologic deficit- Instability- Instability- Debridement- Debridement

APPROACHES:APPROACHES:- Anterior- Anterior- Posterior- Posterior- Endoscopic- Endoscopic

TERAPI BEDAH TERAPI BEDAH ““ DISCECTOMY DISCECTOMY””

Mikrodiskektomi, Mikrodiskektomi,

Laminotomi, Laminotomi,

LaminektomiLaminektomi

BF = Backbone FilmBF = Backbone Film

ACDF – EKSISI TUMORACDF – EKSISI TUMOR

Matur SuwunMatur Suwun

Pediatric / Pediatric / kongenitalkongenital

Yahya Ari PramonoYahya Ari Pramono.dr SpBs.dr SpBs..

SMF SMF SSarafaraf-Bedah Saraf-Bedah SarafRSUD Kanjuruhan KepanjenRSUD Kanjuruhan Kepanjen

Bedah Saraf PediatrikBedah Saraf Pediatrik

Bedah Saraf Pediatrik (Pediatric Neurosurgery) Bedah Saraf Pediatrik (Pediatric Neurosurgery) adalah subspesialisasi bedah saraf yang adalah subspesialisasi bedah saraf yang menangani kelianan bedah saraf pada bayi dan menangani kelianan bedah saraf pada bayi dan anak, termasuk diantaranya, tetapi tidak anak, termasuk diantaranya, tetapi tidak terbatas pada, tatalaksana bedah dan medik terbatas pada, tatalaksana bedah dan medik pada pasien dengan kelainan:pada pasien dengan kelainan:– KongenitalKongenital– DegeneratifDegeneratif– VaskularVaskular– NeoplasmaNeoplasma– Susunan saraf periferSusunan saraf perifer

Ukuran yang dipakai adalah Ukuran yang dipakai adalah usia: usia: 0 – 16/ 18 0 – 16/ 18 tahun tahun

Pediatrik Neurotrauma

Spine and Spinal Cord

Neuro-onkologi (Pediatric BrainTumor)

Kelainan kongenital

Functional Neurosurgery termasuk epilepsi

Saraf Tepi

Neurovaskular (Vascular Malformation)

Bedah SarafPediatrik

Kelainan KongenitalKelainan Kongenital

HidrosefalusHidrosefalus Kelainan Fusi Tabung saraf (Neural Tube Kelainan Fusi Tabung saraf (Neural Tube

Defect, midline fusion defect, spinal Defect, midline fusion defect, spinal disraphism)disraphism)

Kraniostenosis (Craniosynostosis)Kraniostenosis (Craniosynostosis)

HidrosefalusHidrosefalus

DEFINISI: DEFINISI: Penumpukan aktif CSS dalam Penumpukan aktif CSS dalam ventrikel otak yang disebabkan oleh ventrikel otak yang disebabkan oleh gangguan produksi, sirkulasi atau gangguan produksi, sirkulasi atau reabsorbsi CSS.reabsorbsi CSS.

PRODUKSI:PRODUKSI: (dewasa: (dewasa: 500 cc / hari) 500 cc / hari)– Aktif: pleksus khoroideusAktif: pleksus khoroideus– Pasif: difusi melalui dinding ventrikelPasif: difusi melalui dinding ventrikel

SIRKULASISIRKULASI Sirkulasi normal CSS: Ventrikel lateralis (I-II) Sirkulasi normal CSS: Ventrikel lateralis (I-II) foramen Monroi foramen Monroi ventrikel III ventrikel III aquaduktus Sylvii aquaduktus Sylvii ventrikel IV ventrikel IV foramen Lushka & Magendi foramen Lushka & Magendi sisterna basalis (ruang subarakhnoid) sisterna basalis (ruang subarakhnoid) granulatio Pacchioni dan vili arakhnoid.granulatio Pacchioni dan vili arakhnoid.

REABSORBSIREABSORBSI terutama di terutama di granulatio Pacchioni: di sekitar sinus granulatio Pacchioni: di sekitar sinus

sagitalis superior sagitalis superior vili arakhnoidal (di akar saraf spinal)vili arakhnoidal (di akar saraf spinal) dinding ventrikel (sel ependim).dinding ventrikel (sel ependim). Lokasi lain:Lokasi lain:

– sistem limfatiksistem limfatik– OtakOtak– selubung akar sarafselubung akar saraf– ruang subarakhnoid sendiriruang subarakhnoid sendiri

Penyebab hidrosefalus Penyebab hidrosefalus tersering:tersering:– Stenosis aquaduktus SylviiStenosis aquaduktus Sylvii– Perlekatan ruang Perlekatan ruang

subarakhnoid karena subarakhnoid karena infeksi atau infeksi atau perdarahan.perdarahan.

– Tumor di sistem ventrikelTumor di sistem ventrikel

BERDASARKAN WAKTU BERDASARKAN WAKTU – Hidrosefalus kongenital: akibat proses Hidrosefalus kongenital: akibat proses

patologis intra uterin.patologis intra uterin.– Hidrosefalus didapat: pasca kelahiran, anak-Hidrosefalus didapat: pasca kelahiran, anak-

anak dan dewasa.anak dan dewasa.

Klasifikasi dan etiologi

BERDASARKAN LOKASI BERDASARKAN LOKASI – CommunicatingCommunicating hidrosefalus: gangguan di hidrosefalus: gangguan di

luar sistem ventrikel (semua sistem ventrikel luar sistem ventrikel (semua sistem ventrikel melebar). melebar). Penyebab: perdarahan / infeksi ruang Penyebab: perdarahan / infeksi ruang

subarakhnoid, agenesis granulatio Pacchioni subarakhnoid, agenesis granulatio Pacchioni

– Non communicatingNon communicating hidrosefalus: gangguan hidrosefalus: gangguan di dalam sistem ventrikel. di dalam sistem ventrikel. Penyebab: obstruksi foramen Monro, aquaductus Penyebab: obstruksi foramen Monro, aquaductus

stenosis (triventricular hydrocephalus), tumor stenosis (triventricular hydrocephalus), tumor ventrikel, perdarahan di ventrikel, edema parenkim ventrikel, perdarahan di ventrikel, edema parenkim otak.otak.

Noncommunicating Hydrocephalus Communicating HydrocephalusI. Congenital lesions I. Congenital lesions

A. Aqueductal obstruction A. Arnold‑Chiari malformation(stenosis) B. Encephalocele

1. Gliosis C. Leptomeningeal inflammations

2. Forking D. Lissencephaly3. True narrowing E. Congenital absence of4. Septum arachnoidal granulations

B. Atresia of the foramina of II Acquired lesionsLuschka and Magendie A. Leptomeningeal inflammations(Dandy‑Walker cyst) 1. Infectious

C. Masses 2. Hemorrhage1. Benign intracranial cysts

3. Particulate matter2. Vascular malformation B. Masses3. Tumors 1. Tumors

II. Acquired lesions 2. Non‑neoplastic massesA. Aqueductal stenosis (gliosis) C. PlatybasiaB. Ventricular inflammations

and scars III. Oversecretion of CSF (choroidC. Masses plexus papilloma)

1. Tumors2. Non‑neoplastic masses

GEJALA PADA BAYI 0-2 TH (sutura masih GEJALA PADA BAYI 0-2 TH (sutura masih terbuka)terbuka)

Gejala klinis:Gejala klinis:1.1. Lingkar fronto-oksipital meningkat abnormalLingkar fronto-oksipital meningkat abnormal

• Ukuran normal lingkar fronto-oksipital:Ukuran normal lingkar fronto-oksipital:a.a. Lahir: 35 cm Lahir: 35 cm 1,5 cm 1,5 cmb.b. 0 – 3 bulan: bertambah 2 cm/bl0 – 3 bulan: bertambah 2 cm/blc.c. 3 – 6 bulan: bertambah 1 cm/bl3 – 6 bulan: bertambah 1 cm/bld.d. 6 – 12 bulan: bertambah 1/2 cm/bl6 – 12 bulan: bertambah 1/2 cm/bl

2.2. Vena kulit prominen / kongesti, kulit kepala tipis Vena kulit prominen / kongesti, kulit kepala tipis mengkilap, rambut tipis dan jarangmengkilap, rambut tipis dan jarang

3.3. Disproporsi kraniofasialDisproporsi kraniofasial4.4. Fenomena sunrise / sunset Fenomena sunrise / sunset

5.5. Cracked pot signCracked pot sign6.6. Fontanela mayor melebar dan cembungFontanela mayor melebar dan cembung7.7. Sutura melebarSutura melebar8.8. KonvulsiKonvulsi9.9. Optik atrofi (papil edema jarang) (visus Optik atrofi (papil edema jarang) (visus

hingga buta)hingga buta)10.10. Gangguan tumbuh kembangGangguan tumbuh kembang11.11. NistagmusNistagmus

Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis

1. X-foto kepala1. X-foto kepala : : melihat akibat hidrosefalus berupa melihat akibat hidrosefalus berupa

– pembesaran kepalapembesaran kepala– penipisan tulangpenipisan tulang– finger printfinger print (impresio digitati) (impresio digitati)– cranial indexcranial index– disproporsi kraniofasialdisproporsi kraniofasial

2. USG kepala:2. USG kepala: bila fontanela masih terbuka, untuk melihat bila fontanela masih terbuka, untuk melihat

besarnya ventrikel.besarnya ventrikel.

3. CT scan kepala (golden standard) 3. CT scan kepala (golden standard) Melihat:Melihat:

a. sistem ventrikela. sistem ventrikelb. ruang subarakhnoidb. ruang subarakhnoidc. ruang subdural / epiduralc. ruang subdural / epidurald. jaringan otakd. jaringan otake. fosa posteriore. fosa posterior

EtiologiEtiologi Kelainan intrakranial lainKelainan intrakranial lain

A

C

B

D

Pemeriksaan laboratorium CSSPemeriksaan laboratorium CSS

Melihat infeksi, perdarahan dan kadar Melihat infeksi, perdarahan dan kadar proteinprotein

Pemeriksaan CSS rutin:Pemeriksaan CSS rutin:– Menghitung sel darah putih dan eritrosit, Menghitung sel darah putih dan eritrosit,

kadar protein dan glukosa, Nonne, Pandy.kadar protein dan glukosa, Nonne, Pandy.– Biakan kuman dan tes kepekaan antibiotika.Biakan kuman dan tes kepekaan antibiotika.

Diagnosa banding makrokraniaDiagnosa banding makrokrania

1.1. Megalensefali: Megalensefali: a.a. FamilierFamilierb.b. Patologis Patologis penyakit hormon: gigantisme dan dwarfisme penyakit hormon: gigantisme dan dwarfisme

2.2. Edema otak kronis:Edema otak kronis:a.a. Keracunan timahKeracunan timahb.b. HipoparatiroidHipoparatiroid

3.3. Penebalan tulang kepala:Penebalan tulang kepala:a.a. AnemiaAnemiab.b. DisplasiaDisplasia

4.4. Massa subdural:Massa subdural:a.a. Hematom / efusiHematom / efusib.b. HigromaHigromac.c. EmpiemaEmpiema

5.5. Arachnoid cystArachnoid cyst

6.6. HidrosefalusHidrosefalus

7.7. Hidrosefalus Hidrosefalus arrestedarresteda.a. TIK: NormalTIK: Normal

b.b. Ada perkembangan motorik / kecerdasanAda perkembangan motorik / kecerdasan

c.c. Lingkar fronto oksipital: klinis dan Lingkar fronto oksipital: klinis dan radiologisnya tidak aktifradiologisnya tidak aktif

d.d. Infeksi / perdarahanInfeksi / perdarahan

8.8. Tumor otakTumor otak

PEMBEDAHANPEMBEDAHAN

I. EtiologisI. Etiologis Evakuasi perdarahan, tumor, kista, malformasi Arnold Evakuasi perdarahan, tumor, kista, malformasi Arnold

Chiari.Chiari. Choroid plexectomyChoroid plexectomy

II. DrainageII. Drainage Prinsip dasar: alirkan CSS ke ruang lain (di dalam atau Prinsip dasar: alirkan CSS ke ruang lain (di dalam atau

di luar tubuh) dan TIK dijaga dalam batas normal.di luar tubuh) dan TIK dijaga dalam batas normal. External ventrikular drainage (kasus infeksi atau External ventrikular drainage (kasus infeksi atau

perdarahan)perdarahan) ETV (Endoscopic Third Ventrikulostomi)ETV (Endoscopic Third Ventrikulostomi) Shunting:Shunting:

– Peritoneum:VP (ventriculo peritoneal) Peritoneum:VP (ventriculo peritoneal) – LP (lumbo peritoneal)LP (lumbo peritoneal)– Atrium: VA (ventrikulo atrial)Atrium: VA (ventrikulo atrial)

VP Shunt – KocherVP Shunt – Kocher’’s points point

VP Shunt – KeenVP Shunt – Keen’’s points point

VA shuntVA shunt

Endoscopic Third VentriculostomyEndoscopic Third Ventriculostomy

KONTROL PASCA BEDAHKONTROL PASCA BEDAH Untuk menilai fungsi shunt dan komplikasi lainUntuk menilai fungsi shunt dan komplikasi lain Komplikasi: infeksi, perdarahan, buntu, migrasi, Komplikasi: infeksi, perdarahan, buntu, migrasi,

diskoneksi, kalsifikasi, underdrainage, diskoneksi, kalsifikasi, underdrainage, overdrainage, slit ventricle syndromeoverdrainage, slit ventricle syndrome

Hasil terapi: kejang, visusHasil terapi: kejang, visus KraniostenosisKraniostenosis Penyebaran tumor otakPenyebaran tumor otak

GANGGUAN FUNGSI DARI SHUNTGANGGUAN FUNGSI DARI SHUNT Lingkar kepala yang sudah mengecil, membesar Lingkar kepala yang sudah mengecil, membesar

kembali kembali Fontanel yang sudah cekung dan lunak Fontanel yang sudah cekung dan lunak menjadi cembung dan tegangmenjadi cembung dan tegang Klinis lain sebelum operasi shunt, timbul kembaliKlinis lain sebelum operasi shunt, timbul kembali Reservoir / pompa ditekan tidak kembali atau Reservoir / pompa ditekan tidak kembali atau

keraskeras Punksi steril pada reservoir tidak terdapat CSSPunksi steril pada reservoir tidak terdapat CSS

KELAINAN FUSI TABUNG SARAFKELAINAN FUSI TABUNG SARAF

DEFINISI: DEFINISI: – herniasi duramater melalui suatu defek tulang herniasi duramater melalui suatu defek tulang

(kranium atau vertebra) dengan atau tanpa (kranium atau vertebra) dengan atau tanpa jaringan otak atau mielumjaringan otak atau mielum

ETIOLOGI: ? ETIOLOGI: ? – multifaktorial: trauma, infeksi, gizi, genetikmultifaktorial: trauma, infeksi, gizi, genetik– Fusi tabung saraf terjadi pada kehamilan Fusi tabung saraf terjadi pada kehamilan

kurang dari 12 minggukurang dari 12 minggu

TeoriTeori– Tabung saraf tidak terbentuk sempurna. Gangguan Tabung saraf tidak terbentuk sempurna. Gangguan

pertumbuhan mesodermalpertumbuhan mesodermal– Tulang kepala / vertebra tidak terbentuk sempurna Tulang kepala / vertebra tidak terbentuk sempurna

herniasi jaringan otak/ saraf herniasi jaringan otak/ saraf

BENTUKBENTUK Kulit penutup tidak sempurna / tidak ada Kulit penutup tidak sempurna / tidak ada

(jaringan saraf / otak tampak dari luar)(jaringan saraf / otak tampak dari luar) Kulit penutup sempurna / normalKulit penutup sempurna / normal

ISTILAHISTILAH KranialKranial

– EnsefalokelEnsefalokel– MeningokelMeningokel

VertebraVertebra– Spina bifida:Spina bifida:

Spina bifida okultaSpina bifida okultaSpina bifida apertaSpina bifida apertaSpina bifida kistika: mielokel, meningokel, Spina bifida kistika: mielokel, meningokel,

meningomielokel, lipomielokel meningomielokel, lipomielokel

ENSEFALOKELENSEFALOKEL

KLINISKLINIS Benjolan sejak lahirBenjolan sejak lahir Letak di garis tengahLetak di garis tengah Melekat pada dasarMelekat pada dasar Kistik atau lunakKistik atau lunak Berhubungan dengan RIK:Berhubungan dengan RIK: Ditekan kempesDitekan kempes Mengejan / menangis Mengejan / menangis tegang tegang Terlihat adanya pulsasiTerlihat adanya pulsasi Teraba defek tulang kepalaTeraba defek tulang kepala

INSIDENSIINSIDENSI Oksipital: 1: 5000 bayi lahir hidupOksipital: 1: 5000 bayi lahir hidup Sinsipital: banyak di ASEANSinsipital: banyak di ASEAN

DIAGNOSADIAGNOSA KlinisKlinis RadiologisRadiologis

– X-foto Kepala: defek tulangX-foto Kepala: defek tulang– CT-scan: defek tulang, herniasi otak, kelainan lain.CT-scan: defek tulang, herniasi otak, kelainan lain.

Diagnosa: harus menyebutkan lokasi, contoh:Diagnosa: harus menyebutkan lokasi, contoh:

Ensefalokel nasofrontalEnsefalokel nasofrontal

Ensefalokel nasoetmoidalEnsefalokel nasoetmoidal

Ensefalokel nasoorbitalEnsefalokel nasoorbital

Ensefalokel oksipitalEnsefalokel oksipital

MASALAHMASALAH Kosmetik: benjolan daerah wajah, telecanthus Kosmetik: benjolan daerah wajah, telecanthus

(hipertelorisme) dan deformitas tulang wajah(hipertelorisme) dan deformitas tulang wajah MenekanMenekan mata (exposure keratitis), hidung mata (exposure keratitis), hidung

(obstruksi saluran nafas, rhinitis) dan saluran air (obstruksi saluran nafas, rhinitis) dan saluran air mata (obstruksi duktus nasolakrimalis, mata (obstruksi duktus nasolakrimalis, dacryoabses)dacryoabses)

Pecah Pecah infeksi infeksi meningitis meningitis HidrosefalusHidrosefalus Kelainan otak lain.Kelainan otak lain. MikrosefaliMikrosefali

TatalaksanaTatalaksana

IndikasiIndikasi Deformitas kepala – wajahDeformitas kepala – wajah Cegah infeksi / perlukaanCegah infeksi / perlukaan Herniasi otakHerniasi otak

WaktuWaktu Elektif: umur 5 – 6 bulan bila kecil dan pembesarannya Elektif: umur 5 – 6 bulan bila kecil dan pembesarannya

tidak progresif. tidak progresif. urgent bila: cepat besar, perawatan sulit, kulit tipis dan urgent bila: cepat besar, perawatan sulit, kulit tipis dan

disertai hidrosefalusdisertai hidrosefalus cito / darurat bila bocor / pecahcito / darurat bila bocor / pecah

Macam pembedahanMacam pembedahan Subfrontal osteotomi: membuang kantung Subfrontal osteotomi: membuang kantung

kele sekaligus menutup defek tulang kele sekaligus menutup defek tulang dengan graft tulang untuk memperbaiki dengan graft tulang untuk memperbaiki deformitas tulang wajah.deformitas tulang wajah.

KOMPLIKASIKOMPLIKASI MeningitisMeningitis -Bocor -Bocor meningitis meningitis Residif Residif -Hidrosefalus-Hidrosefalus

MIELOKEL & MENINGOCELE MIELOKEL & MENINGOCELE

INSIDENSINSIDENS Inggris dan Irlandia: 1-2,5 per 1000 bayi lahir hidup. Inggris dan Irlandia: 1-2,5 per 1000 bayi lahir hidup. Asia: 0,1 – 0,3 per 1000 bayi lahir hidup.Asia: 0,1 – 0,3 per 1000 bayi lahir hidup.

SPINA BIFIDA OKULTASPINA BIFIDA OKULTA Kulit penutup normalKulit penutup normal Diketemukan secara kebetulanDiketemukan secara kebetulan Kadang-kadang: rambut berlebihan, lipoma, dimple, sinus Kadang-kadang: rambut berlebihan, lipoma, dimple, sinus

kulit, hiperpigmentasi.kulit, hiperpigmentasi.

SPINA BIFIDA APERTASPINA BIFIDA APERTA Spina bifida kistika: Kulit tidak normal/ tidak terbentukSpina bifida kistika: Kulit tidak normal/ tidak terbentuk MielokelMielokel Meningokel Meningokel jaringan saraf tidak ikut herniasi. jaringan saraf tidak ikut herniasi.

KLINISKLINIS tergantung isi kantung, luas dan ketinggian lokasinyatergantung isi kantung, luas dan ketinggian lokasinya Kebocoran CSSKebocoran CSS Defek kulitDefek kulit Kulit seperti membranKulit seperti membran Tampak jaringan saraf / mielumTampak jaringan saraf / mielum Para paresis / plegiPara paresis / plegi Inkontinensia urin / alviInkontinensia urin / alvi Disfungsi seksual Disfungsi seksual Gangguan sensorik / reflek ( Gangguan sensorik / reflek ( / - ) / - )

HAL YANG MENYERTAIHAL YANG MENYERTAI Deformitas pelvis / kaki / tungkaiDeformitas pelvis / kaki / tungkai Deformitas punggung:Deformitas punggung: - skoliosis (30%)- skoliosis (30%)

- kifosis- kifosis Hidrosefalus: 70-80% dari penderita Hidrosefalus: 70-80% dari penderita

LOKASILOKASI Th – LTh – L : 12%: 12% LL : 40%: 40% L-SL-S : 25%: 25% SS : 10%: 10%

DIAGNOSA BANDING

-Mielosistokel-Lipomielomeningokel-Hemangiom-Epidermoid / dermoid-Kondroma-Kordoma-Hamartoma-Meningokel-Teratoma-Duplikasi rectum-Abses-Malformasi / tumor tulang-Kista pilonidal-Neuroblastoma-Glioma

TERAPITERAPI

BedahBedah Penutupan defek duramater dan kulitPenutupan defek duramater dan kulit Hidrosefalus: VP shuntHidrosefalus: VP shunt RehabilitasiRehabilitasi

PembedahanPembedahan Prinsip: urgent / cito !!!. Makin cepat dikerjakan makin baik, karena Prinsip: urgent / cito !!!. Makin cepat dikerjakan makin baik, karena

ada kemungkinan terjadi tethered cord syndrome.ada kemungkinan terjadi tethered cord syndrome. Atasi hidrosefalusAtasi hidrosefalus Bila pecahBila pecah dirujuk kurang dari 48 jam: rawat lokal, tutup steril, dirujuk kurang dari 48 jam: rawat lokal, tutup steril,

tengkurap, antibiotik.tengkurap, antibiotik. Bila Bila pecah pecah dan dan terinfeksiterinfeksi: rawat dulu hingga steril, baru dirujuk; : rawat dulu hingga steril, baru dirujuk;

kecuali bila didapatkan tanda hidrosefalus harus segera dirujuk.kecuali bila didapatkan tanda hidrosefalus harus segera dirujuk. Tidak memperbaiki kelainan neurologis yang sudah terjadiTidak memperbaiki kelainan neurologis yang sudah terjadi Diikuti tindakan multi-disiplin lain: psikiatri, rehabilitasi medik, Diikuti tindakan multi-disiplin lain: psikiatri, rehabilitasi medik,

ortopaedi, urologiortopaedi, urologi

KRANIOSTENOSISKRANIOSTENOSIS(Craniosynostosis)(Craniosynostosis)

DEFINISIDEFINISI Kelainan bentuk kepala oleh karena penutupan sutura Kelainan bentuk kepala oleh karena penutupan sutura

yang terlalu dini.yang terlalu dini.

ETIOLOGI:ETIOLOGI: tidak diketahuitidak diketahui

FISIOLOGIFISIOLOGI Rangsangan pertumbuhan tengkorak adalah Rangsangan pertumbuhan tengkorak adalah

pertumbuhan otak atau peningkatan volume intrakranial. pertumbuhan otak atau peningkatan volume intrakranial. Pertumbuhan atap tengkorak berpusat pada sutura.Pertumbuhan atap tengkorak berpusat pada sutura. Volume otak meningkat dua kali lipat pada umur satu Volume otak meningkat dua kali lipat pada umur satu

tahun.tahun.

PEMBAGIANPEMBAGIAN Kraniostenosis primerKraniostenosis primer: penyebabnya : penyebabnya

berasal dari gangguan pertumbuhan berasal dari gangguan pertumbuhan tulang tengkorak sendiritulang tengkorak sendiri

Kraniostenosis sekunderKraniostenosis sekunder: penyebabnya : penyebabnya berasal dari gangguan pertumbuhan otak. berasal dari gangguan pertumbuhan otak.

INSIDENSIINSIDENSI 1 : 1.900 bayi lahir hidup.1 : 1.900 bayi lahir hidup.

KLINISKLINIS Kelainan bentuk kepalaKelainan bentuk kepala KejangKejang Retardasi mental Retardasi mental Kelainan bawaan lain: proptosis, polidaktili / Kelainan bawaan lain: proptosis, polidaktili /

sindaktili, sindaktili, constriction bandconstriction band, hidrosefalus, , hidrosefalus, kelainan bentuk tulang wajah.kelainan bentuk tulang wajah.

Crouzon syndromeCrouzon syndrome:: sinostosis multipel dan sinostosis multipel dan kelainan tulang wajahkelainan tulang wajah

Apert syndromeApert syndrome:: sinostosis total, kelainan sinostosis total, kelainan tulang wajah dan sindaktilitulang wajah dan sindaktili

DIAGNOSISDIAGNOSIS Klinis: kelainan bentuk kepala dan atau tulang wajah dan Klinis: kelainan bentuk kepala dan atau tulang wajah dan

kejangkejang X-foto kepala: satu / beberapa sutura menutup, kelainan X-foto kepala: satu / beberapa sutura menutup, kelainan

bentuk kepalabentuk kepala USG / CT-scan: otak normalUSG / CT-scan: otak normal

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING Mikrosefali post ensefalitisMikrosefali post ensefalitis Mikrosefali post ensefalomalasiaMikrosefali post ensefalomalasia Kista araknoidKista araknoid

TERAPI Pembedahan: TERAPI Pembedahan: Membuat sutura baru sesegera mungkin Membuat sutura baru sesegera mungkin

(kraniostenosis primer)(kraniostenosis primer) Kosmetik (kraniostenosis sekunder)Kosmetik (kraniostenosis sekunder)

Operasi sagital synostosisOperasi sagital synostosis

Sebelum operasi Sesudah operasiTeknik operasi(skematik)

Terima KasihTerima Kasih