TRATAMIENTO MEDICO DE LA ANGINA CRONICA ESTABLE DR JOSE MARTIN SANTA CRUZ RUIZ RESIDENTE DE CARDIOLOGIA

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ANGINA CRONICA ESTABLE

DR JOSE MARTIN SANTA CRUZ RUIZ RESIDENTE DE CARDIOLOGIA

Enfermedad Coronaria Crónica

METAS DEL TRATAMIENTO

• Aliviar síntomas.• Prevenir complicaciones isquémicas.

¿Cual es la mejor forma de lograr las metas?- Terapia Médica Optima- Revascularización.

Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Tratamiento de la Angina Crónica Estable.

• Prevenir Infarto y Muerte (Modificación de la enfermedad)

• Reducir isquemia y aliviar síntomas de angina

Mejorar Calidad de vida


ANGINA CRONICA ESTABLE

Opciones de Tratamiento


Tratamiento Médico Optima

• Cambios en el Estilo de vida.• Control de Factores de Riesgo.

Manejo Médico Intensivo.

• Tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad y prevención secundaria.

• Tratamiento antiisquémico y control de síntomas.


Metas en Factores de Riesgo.Factor de Riesgo Meta

Tabaquismo Suspenderlo

Ingesta de Grasas totales / Saturadas <30% calorías/ < 7%

Colesterol de la dieta. < 200 mgs/día

Sodio en la Dieta <2 grs/día

Actividad Física >30 min/día, 5 días a la semana

Perdida de peso / IMC IMC inicial25-27.5>27.5

MetaIMC<2510% del peso .

Presión Arterial < 130/80 mm hg

Colesterol LDL <70 mg/dl

Colesterol HDL >40 mg/dl Hombre; >50 mg/Dl Mujer

Diabetes HbGc <7.0%


Tratamiento Médico Optimo.

Medicamentos que Modifican la Enfermedad:

1. Aspirina. (1A)2. Tienopiridina. (1B)3. Estatinas. (IA)4. Inhibidores de la ECA, ARA (IA)**5. Betabloqueadores (IA post IAM)6. Inhibidores de la Aldosterona (IA)**

**Pacientes con FEVI <40%, IC o infarto previo


Tratamiento Médico Optimo.

Medicamentos que alivian los síntomas:

1.Betabloqueadores (Sin IAM)2.Calcioantagonistas.3.Nitratos de acción prolongada.4.Ranolazine.


Nitratos

- Disminuyen la demanda miocardica de oxigeno al producir vasodilatación sistemica.

- Útiles para episodios agudos, prevenir nuevos episodios o aumentar la capacidad física.

- Requiere de intervalos libres de farmaco 8-12 hrs

- Mejoran la tolerancia al esfuerzo.

- Prolongan el tiempo inicio de angina y el tiempo hasta la depresión del segmento ST.

- Su efecto anti anginoso y anti isquémico se sinergiza al efecto de bloqueadores beta o antagonistas del calcio.

Wainwright RJ, The long-term safety and tolerability of transdermal glyceryl trinitrate, when used with a patch-free interval in patientswith stable angina. Br J Clin Pract. 1993;47:178-82

Betabloqueadores

• Alivian la angina al disminuir la FC y contractilidad.

• Retarda o aumenta el umbral de isquemia al ejercicio.

• Disminuyen los episodios de angina y aumentan la tolerancia al ejercicio.

• Previenen el reinfarto y mejorar la sobrevida en pacientes con IM.

• Los betabloquadores cardioselectivos de acción prolongada son los preferidos para el tratamiento de la ACE.

• Metoprolol, Atenolol.

• Meta: 50-60 lpm en reposo y menos de 100 lpm al ejercicio.

AU Savonitto S, et al. IMAGE Study. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2):311.

Calcioantagonistas

• Actúan causando vasodilatación periférica y coronaria y disminuir la contractilidad.

• Se prefieren el uso de diltiazem, verapamilo, amlodipino o felodipino.

• Suelen usarse en conjunto con los betabloqueadores o cuando estos están contraindicados.


Ranolazine

Wilson SR, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:1510-16.

Efecto de Varios Antianginosos en el desempeño físico.

Chaitman BR, et al J Am Coll Cardiol. 2004;43:1375-82.

REGISTRO CASS (1975-1983)Sobrevida grupo TX medico Vs CRVM

Con FEVI >50% y <50%

Sobrevida libre de angina

Sobrevida grupo médico vs CRVM

Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950.

REGISTRO CASS (1975-1983)

Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950.

Estudio RITA-2

The second Randomized Intervention Treatment of Angina trial

Henderson et al.Seven-Year Outcome in RITA-2. J Am Coll Cardiol 2003:7;1161–70

The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS-II): A Randomized, Controlled Clinical Trial of Three Therapeutic Strategies for Multivessel

Coronary Artery Disease.

Hueb, et al. J Am Coll Cardiol 2004: 43;1743-51.

Estudio COURAGE• Aleatorización 2300

pts: ICP +TMO Vs TMO

• Punto primarios:

Muerte por cualquier causa o Infarto. 19% Vs 18.5%.

• Puntos Secundarios: 20% Vs 19.5%

Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.

COURAGE: Mejoría a largo plazo en metas de tratamiento.


Courage: TMO

Tratamiento Farmacológico.

Antiplaquetarios: Aspirina, clopidogrel.Estatinas: Simbastatina +- ezetimiba o Niacina.IECAS o ARAS: lisinopril o losartan.Beta-bloqueadores: Metoprolol XR.Calcioantagonistas: Amlodipino.Nitratos: Mononitrato de Isosorbide.


COURAGE: Limitaciones.

•Incluso con TMO una alta proporción de pacientes persistían con angina residual de 1-5 años

•Es necesario terapias antiaginosas mas efectivas.

Estudio BARI 2D

Punto primario:Muerte por cualquier causa a 5 años.

A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.

Estudio BARI 2D

A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.

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