TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO 

Josep Tomás i Vilaltella  INTRODUCCIÓN  ¿CUÁLES  SON  LOS  DESCUBRIMIENTOS  QUE  HAN  IMPULSADO  LA INVESTIGACIÓN SOBRE EL TOC EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS?  Cuatro descubrimientos han hecho resurgir la investigación sobre el TOC desde la década de los 80. Primero, que los medicamentos inhibidores de la recaptación de serotonina son efectivos para el tratamiento de muchos de los pacientes con TOC; subsecuentemente, se aplicaron poderosas técnicas para la observación de las estructuras cerebrales y medición de la actividad cerebral regional, con el fin de entender cómo sucedía lo anterior. Al mismo tiempo, algunos estudios se han centrado en la prevalencia del TOC. Por último, se ha centrado la atención en la transmisión genética del TOC. Estas investigaciones han permitido profundizar nuestro entendimiento de la prevalencia, etiología, curso y patología de estos síntomas y amplía el conocimiento de las estructuras y funciones cerebrales básicas. DEFINICIONES  ¿CÓMO SE DEFINEN LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES?  LAS OBSESIONES son pensamientos, imágenes o impulsos que el individuo reconoce como ilógicos o innecesarios y que llegan a su conciencia involuntariamente, causando malestar y angustia. A pesar de la falta de control, el individuo puede reconocer que se originan en sus propios procesos mentales. Las obsesiones pueden ser simples palabras repetitivas, pensamientos, temores, recuerdos, imágenes o escenas dramáticas detalladas. LAS COMPULSIONES son actos que responden a una obligación percibida internamente de seguir ciertos rituales o reglas y que también causan deterioro funcional. Pueden ser motivadas directamente por obsesiones o por los esfuerzos por alejar ciertos pensamientos, impulsos y temores. Llevan a elaborar una variedad de reglas precisas para la cronología, velocidad-ritmo, orden, duración y número de repeticiones de dichos actos. También son vistas por el individuo como innecesarias, excesivas o ilógicas e involuntarias o forzadas. Con frecuencia los niños reportan compulsiones sin la percepción de un componente mental. ¿CUÁLES SON LOS TRES ELEMENTOS ESENCIALES PARA DIFERENCIAR EL TOC DE OTROS TRASTORNOS?  Existen tres criterios básicos para hacer el diagnóstico diferencial del TOC que son: 1. El criterio más esencial es el deterioro funcional como consecuencia de los síntomas. 2. Sentimiento de estar siendo forzado o invadido por los síntomas. 3. El individuo reconoce lo ilógico y excesivo de estos pensamientos o actos en

algún momento. Este parámetro no se aplica a los niños. ¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE PARA EL DIAGNÓSTICO DE TOC, EL HECHO DE QUE EL PACIENTE RECONOZCA LO ILÓGICO DE SUS SÍNTOMAS?  La validez del hecho de que estos pacientes reconozcan sus actos como innecesarios o sus pensamientos como ilógicos, ha sido cuestionado, y parece ser algo inconstante, puesto que se ha visto pacientes severamente deteriorados que dudan de la necesidad de ejecutar sus rituales, mientras otros están convencidos de su necesidad hasta proporciones casi psicóticas. De hecho el DSM IV ha modificado los criterios para el TOC, de modo que la conciencia de lo ilógico y excesivo de los síntomas, sólo debe estar presente en alguna fase de la enfermedad. En los niños no se aplica este criterio. PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA  1.  FRECUENCIA  DEL  TOC  SUBCLÍNICO  EN  LOS  NIÑOS  Y  QUÉ  CAMBIOS PRESENTAN SUS SÍNTOMAS AL HACERSE MAYORES  La prevalencia del TOC en la infancia y la juventud debería ser entendida en el contexto de la prevalencia de obsesiones y compulsiones subclínicas en este grupo de la población. Se encontró al entrevistar padres de niños menores de 6 años, que la urgencia de realizar actos hasta “sentirse bien” y preocupación con simetría y reglas era muy común; estos intereses disminuyen cuando el niño pasa a la edad escolar. Otro estudio en el 97 utilizó encuestas autoaplicadas en 1.083 niños de grados 4º , 6º y 8º . El 60% de los niños de cuarto grado reportaron preocupaciones con culpabilidad a cerca de las mentiras y gran tendencia a comportamientos de comprobación, mientras 50% reportaron miedo a la contaminación y a los gérmenes. En los de octavo grado, las preocupaciones a estos respectos disminuyeron al 40%, pero el 60% de ellos reportaron preocupaciones con la limpieza y el 50% notaron pensamientos agresivos intrusivos. Se encontró que estos comportamientos y síntomas disminuyen con la edad. 2. ¿ CUÁL SE CONSIDERA LA PREVALENCIA DEL TOC EN LOS ADULTOS Y CUÁL EN LOS NIÑOS?  Existen significativas disparidades y variados métodos en los estudios, estableciéndose una prevalencia de 0.5-3% en adultos y puesto que ya se tiene la seguridad de que el TOC de niños y adultos es el mismo trastorno, estos estudios son perfectamente aplicables a los niños. Los rangos de prevalencia entre poblaciones infantiles en diferentes estudios han sido de 0.2%, 1.2% y más recientemente se encontró un punto de prevalencia de 0.35% con una prevalencia promedio de 0.4%. Estudios epidemiológicos en adultos plantean rangos de 0.5-3%, pero puesto que se utilizan entrevistas estructuradas o no clínicas exclusivamente, pueden ser no confiables y los resultados pueden variar según los criterios clínicos considerados. Actuales estudios válidos estiman la prevalencia alrededor del 1%. 3. ¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTRE HOMBRES Y MUJERES EN  CUANTO A LA EDAD DE COMIENZO DEL TOC ¿  Estudios válidos sugieren que la distribución por sexos de TOC, continúa siendo un reflejo de las muestras clínicas, donde hombres y mujeres son igualmente afectados, pero los varones tienen una edad más temprana de comienzo, esto ha sido corroborado con algunos estudios donde se encontró que el 35% de los hombres tuvieron inicio de los síntomas entre los 5 y los 15 años,

comparado con 20% de comienzo en este rango de edad entre el grupo femenino; además que los varones tienen mayor duración del trastorno antes de buscar atención. Generalmente los síntomas existen en promedio 5-8 años antes de recibir atención clínica. DESCRIPCIÓN CLINICA.  1. ¿CUÁLES SON LOS CONTENIDOS DE LAS OBSESIONES  MÁS COMUNES ENTRE  LOS ADOLESCENTES?  Lo típico es que el paciente experimente obsesiones y compulsiones. Pocos individuos tienen uno de los dos y en este caso suelen ser las obsesiones. El tipo de contenidos es muy amplia y puede variar en el tiempo, pero los reportes en adolescentes sugieren que los más comunes son relacionados con suciedad y gérmenes, temor de una enfermedad padecida por un ser querido, exactitud o simetría y escrúpulos religiosos. Son menos comunes funcionamiento corporal, números de la suerte, miedo de autolísis, y preocupaciones sexuales y agresivas. En adultos la frecuencia de estas categorías es similar, excepto que obsesiones agresivas y sexuales son más comunes. 2.  ¿CUÁLES  SON  LOS  COMPORTAMIENTOS  COMPULSIVOS  MÁS FRECUENTES ENTRE LOS ADOLESCENTES?  Aunque una compulsión puede originarse en cualquier acción, sólo unas pocas son comunes. Una cohorte de adolescentes mostró, en orden decreciente de frecuencia, rituales de limpieza, acciones repetitivas (hacer y no hacer) y rituales de verificación más comúnmente. Mucho menos sujetos reportan rituales para protegerse a sí mismos de enfermedades o lesiones, maniobras de orden y comportamientos de conteo. En adultos las compulsiones más comunes son las de verificación y limpieza o hacer cosas por números, lo cual ha sido reportado como el tercero más común. 3.  ¿CUÁLES  SON  LOS  SUBGRUPOS  EN  QUE  SE  HAN  DIVIDIDO  LOS PACIENTES CON TOC DE ACUERDO CON SU SINTOMATOLOGÍA?  El análisis de síntomas en estudios independientes, sugiere fuertes razones para considerar una división del TOC en cuatro subgrupos: 1. Obsesiones agresivas, sexuales, religiosas y somáticas con compulsiones de comprobación. 2. Obsesiones de simetría con compulsiones de contar, arreglar, ordenar y repetir. 3. Obsesiones de contaminación con compulsiones de lavado y limpieza. 4. Obsesiones de acaparar con compulsiones de acaparar y coleccionar. Los investigadores proponen que el curso, riesgo genético, neuropatología y tratamiento, pueden ser diferentes entre estos subgrupos y que esta subdivisión admiten nuevos análisis. Por ejemplo se ha sugerido que el modelo del locus genético tiene mayor soporte en las familias con síntomas de orden y simetría, pero la respuesta a los ISRS no sustenta diferencia de respuesta entre los grupos. Se debe considerar que en esa clasificación se han excluido otros síntomas y que estos cambian en el curso de la enfermedad. 4.    ¿  CUÁLES  ÁREAS  DEL  FUNCIONAMIENTO  ESTÁN  PRESERVADAS  Y CUÁLES ESTÁN AFECTADAS EN LOS PACIENTES CON TOC?  En otras áreas de funcionamiento, los niños con TOC son más selectivamente deteriorados que la población general. El rendimiento académico y el funcionamiento extracurricular están frecuentemente preservados, aunque la cualidad de las relaciones con sus iguales puede ser variable. Estudios en adultos señalan importante deterioro en rol y función social y la severidad del

trastorno está correlacionado con el grado de deterioro social. Estudios consistentes de niños en programas de tratamiento han demostrado cocientes intelectuales promedio, pero los sesgos de selección de estas cohortes deben ser tenidos en cuenta para este análisis. 5.  ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN ORIGINAR LOS SÍNTOMAS CUANDO SON MUY SEVEROS?  Los síntomas severos pueden implicar los pacientes y sus familias completamente. Es común aprender los rituales de lavado que consumen hasta cuatro horas diarias, gastando una barra entera de jabón en cada sesión, dejando las manos con aspecto áspero y maceradas y aumentando dramáticamente las facturas mensuales de agua. Las compulsiones de contar y ordenar pueden gastar hasta medio día produciendo un disturbio bastante severo. Rituales repetitivos realizados en la noche pueden durar hasta la madrugada, acortando el tiempo de sueño en varias horas. Los rituales de verificación y limpieza pueden producir daños físicos como laceraciones de piel, ulceraciones y quemaduras químicas. 6.  ¿  CUÁLES  SON  LAS  RAZONES  PARA  QUE  LOS  PADRES  Y  MÉDICOS INFLUYAN EN EL RETRAZO PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL TOC?  La reacción de la familia a los síntomas del paciente es crucial. Muchas respuestas comunes de los padres pueden producir retrasos en la evaluación y el tratamiento del TOC infantil. Aunque los pacientes están avergonzados y oculten el contenido y las limitaciones impuestas por sus síntomas, severos deterioros raramente escapan a los miembros de la familia. Los padres pueden retardar la obtención del tratamiento como resultado de una falsa esperanza de que los síntomas desaparecerán si cada uno asiente y colabora en la ejecución de las actividades. Este tipo de asistencia por parte de la familia no alivia la ansiedad del niño. Muchos padres tienen dificultades para librarse ellos mismos de ayudar en estos rituales. Los niños pueden exhortar, implorar, o utilizar otro tipo de medios para compeler sus padres a colaborar; los niños y los padres pueden llegar a entrelazarse patológicamente en los rituales. Los padres pueden no entender que sus hijos sufren de un serio trastorno a pesar de su normal desarrollo en otras áreas. Además está la manifestación de los niños de que los pensamientos o actos son ridículos o innecesarios, puede dar una falsa seguridad a los padres, quienes piensan que esta es sólo una etapa. Esto puede estar reforzado por padres con obsesiones subclínicas o comportamientos similares a los compulsivos, quienes pueden no reconocer síntomas en su hijo. El descuido de clínicos y pediatras que no están bien familiarizados con el trastorno puede conllevar a errar severos síntomas como reacciones normales. Es un temido y doloroso momento cuando los padres reconocen que su hijo ha perdido el control de sus pensamientos y acciones. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS  ESTUDIOS GENÉTICOS  1.  ¿QUÉ  PRUEBAS  EXISTEN  A  FAVOR  DE  LA  TRANSMISIÓN  GENÉTICA DEL TOC?  Actuales evidencias sugieren transmisión genética de una vulnerabilidad al TOC en muchos casos. Esto se deriva del incremento de las ratas de concordancia entre gemelos monocigóticos comparado con los dicigóticos y el incremento de la frecuencia entre parientes de primer grado de pacientes diagnosticados. Algunos investigadores han descubierto aumento de la frecuencia de

síntomas obsesivo compulsivos subclínicos entre parientes de primer grado, pero sin aumento significativo de los rangos de TOC. Posteriormente se realizó otro estudio de una familia usando un grupo de control; de 145 familiares en primer grado, sólo uno (0.6%) reunió los criterios diagnósticos para TOC. En 1.992 se realizó un detallado estudio con un grupo de 166 familiares de pacientes TOC y 182 familiares de sujetos de un grupo control; las tasas de TOC en familiares de primer grado de ambos grupos fueron comparables (2.5% vs 2.3%); sin embargo, las ratas de trastornos de ansiedad fueron cerca del doble en parientes del primer grupo comparado con el de control. 2.  ¿QUÉ  RELACIÓN  EXISTE  ENTRE  EL  TOC,  EL  SÍNDROME  DE  LA TOURETTE Y LOS TRASTORNOS CON TICS?  Reportes de elevadas tasas de TOC entre pacientes con síndrome de La Tourette y de tic e historia familiar de tic en pacientes con TOC probado, sugiere que el TOC puede ser causado por la misma etiología genética que este síndrome; reevaluación de una cohorte del instituto nacional de salud mental y sus parientes en un seguimiento de 2-7 años, dan soporte a esta hipótesis. 57% de 54 pacientes con TOC comprobado tuvo historia de tics, 15% llenaron criterios para Tourette y 22% tuvo tics múltiples crónicos. Entre sus parientes, 14% tuvo antecedentes de diagnóstico de tics. Estos descubrimientos sugieren que futuras investigaciones del curso de la enfermedad o la eficacia del tratamiento, debería analizar los datos de acuerdo con si esos sujetos han tenido o no tics e historia familiar de tics. ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS  ¿QUÉ DIFERENCIAS SE HAN OBSERVADO EN EL EEG EN PACIENTES CON TOC Y SUJETOS DE CONTROL?  Estudios de EEG de niños y adultos TOC, han arrojado significativas diferencias con los sujetos de control. Reportes de sujetos TOC muestran decremento de la latencia de los movimientos oculares rápidos (REM) pero densidad REM normal. Este patrón es diferente del visto en pacientes con depresión en los cuales hay decremento tanto de la latencia como de la densidad del REM. Se realizaron potenciales evocados en adultos con TOC, encontrando incrementos de la velocidad de procesamiento cortical que sugieren incremento de respuesta en el hemisferio izq. PROCESOS NEUROPSICOLÓGICOS.  ¿CUÁLES  SON  LA  FUNCIONES  NEUROPSICOLÓGICAS  QUE  SE  HAN ENCONTRADO COMO MÁS COMÚNMENTE AFECTADAS EN EL TOC?  Las investigaciones dan soporte para hablar de disfunción del lóbulo frontal en TOC, que afectan la integración visuoespacial, el razonamiento, y la memoria, pero estos datos han sido encontrados en adultos y no son necesariamente extrapolables a los niños. Se ha hablado de que las deficiencias son en el lóbulo frontal dominante y que la falla en sus respuestas inhibitorias explica la disfunción en los lóbulos temporal y parietal dominantes , pero estos hallazgos no han sido confirmados. Se ha reportado inmadurez en las funciones del lóbulo frontal en 16 adolescentes con TOC, pero en otro estudio se examinaron 21 niños con TOC, sin medicación previa y usaron una batería neuropsicológica sin encontrar anormalidades.   

NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL  ¿QUÉ  HALLAZGOS    ESTRUCTURALES  A  NIVEL  CEREBRAL  SON REPORTADOS  EN  EL  TAC  Y  LA  RESONANCIA  MAGNÉTICA  DE  LOS PACIENTES CON TOC?  El TAC de adolescentes con TOC o sujetos TOC con comienzo de síntomas en la adolescencia, sugieren un agrandamiento ventricular, independiente de la edad, sexo, duración y tipos de síntomas. Además se observó un decremento de volumen principalmente en el núcleo caudado bilateralmente. Mediante RESONANCIA MAGNÉTICA se han comparado pacientes adultos con TOC y sujetos normales, encontrando anormalidades en corteza frontal, cíngulo y núcleo lenticular. El antecedente de tratamiento médico o historia familiar no tuvo influencia significativa en el hallazgo. Se ha reportado reportó incremento en el tamaño del núcleo caudado, afirmando posteriormente que el tamaño del núcleo izquierdo excedía al del derecho. Otros autores no han encontrado diferencia estructural significativa entre sujetos TOC y sujetos normales. En 1996 se realizó un estudió 10 mujeres con TOC , encontrando aumento a nivel opercular y en toda la corteza, así como disminución en toda la materia blanca; en un estudio paralelo, no encontraron diferencia alguna en un grupo de 24 adultos con TOC, comparados con el grupo control. NEUROIMAGEN FUNCIONAL  1.  FLUJO  SANGUÍNEO  CEREBRAL  Y  TOMOGRAFÍA  POR  EMISIÓN  DE FOTON UNICO (SPECT)  ¿QUÉ  CAMBIOS  EN  EL  FLUJO  SANGUÍNEO  CEREBRAL  HAN  SIDO OBSERVADOS EN LOS PACIENTES CON TOC MEDIANTE EL SPECT?  Se han observado cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional con inhalación de xenon. Sujetos quines fueron estresados específicamente para incrementar la ansiedad mostraron disminución en el flujo temporal. Hasta el momento no se han publicado estudios de SPECT en niños con TOC, pero dos estudios de adultos reportan incremento del flujo medial frontal; con tecnecio tomado se ha obsevado incremento en la actividad en la corteza orbitofrontal con significativa disminución bilateral de la actividad en la cabeza del caudado, un fenómeno previamente notado por otros. 2.TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)   ¿EN  QUÉ  AREAS  CEREBRALES    DE  LOS  PACIENTES  CON  TOC,  SE ENCUENTRA VARIACIÓN EN EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA?  En los últimos cinco años el PET ha llegado a ser la más poderosa herramienta para llegar al entendimiento del TOC. La primera ola de estudios examinó el consumo regional de glucosa en el cerebro de personas con TOC comparadas con controles; estos estudios reportan incremento de actividad en el giro orbital y el núcleo caudado. En otro estudio, se examinaron individuos con TOC

mientras les provocaban con estímulos temidos, observando activación en el caudado derecho, orbital, talámico y giro singular anterior. La comparación inicial de TOC y adultos deprimidos sugiere incremento bilateral del metabolismo en el giro orbital y la cabeza del núcleo caudado, así se propuso que el giro orbital podría ser específico para tensión y ansiedad en TOC., pero no se confirmó la elevación de actividad del núcleo caudado. También se ha observado que pacientes adultos con TOC de comienzo documentado en la adolescencia presentaban aumento de actividad prefrontal bilateral y en el giro singular anterior, lo cual fue interpretado como un circuito fronto-límbico-basal. Incremento del metabolismo en regiones premotora y frontal medial, fueron reportadas en lentitud obsesiva. ¿QUÉ  CAMBIOS  EN  EL  METABOLISMO  CEREBRAL  DE  LA  GLUCOSA  SE OBSERVA LUEGO DEL TRATAMIENTO DEL TOC MEDIANTE EL PET?  Trabajos posteriores estudiaron los cambios del metabolismo cerebral después del tratamiento con medicación y terapia conductual. En el caso de la clomipramina, se examinaron ocho pacientes después del tratamiento y se encontró que disminuía la actividad del caudado izquierdo y corteza frontal orbital. Respecto de la Fluoxetina concomitante con terapia cognitivo conductual, se halló que en los respondedores se presentaba disminución del metabolismo de la glucosa en el caudado derecho. También se encontró que adultos con TOC de comienzo en la infancia, mostraban disminución del metabolismo fronto orbital relacionado tanto con la medicación, como con la mejoría espontánea de TOC con rangos severos. 3. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL  ¿EN  CUÁLES  ÁREAS  CEREBRALES  DE  PACIENTES  CON  TOC  SE ENCUENTRA  ELEVACIÓN  DE  LA  ACTIVIDAD  MEDIANTE  RESONANCIA FUNCIONAL?  Se estudiaron 10 sujetos durante la provocación de síntomas y se encontraron elevación de la actividad en corteza orbitofrontal medial, lateral, frontal y giro singular anterior, así como en la corteza insular, caudado. lenticular(putamen y glóbus pálidus) y amígdala. 4.  RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL ESPECTROSCÓPICA.  ¿QUÉ  MIDE  LA  RESONANCIA  MAGNÉTICA  FUNCIONAL ESPECTROSCÓPICA Y CÓMO SE ENCUENTRAN ESTOS PARÁMETROS EN LOS PACIENTES CON TOC?  Es una técnica no invasiva que estudia la función cerebral utilizando campos magnéticos, que se aplican para conocer la densidad y actividad de glutamato y N-acetil-laspartato (un marcador de lesión y daño neuronal) en el cerebro. En el año 2000 fueron estudiados 11 niños con TOC sin medicación y se describió disminución en estos niveles en los núcleos caudados bilateralmente. Además, Rosenberg-2000, encontró que luego de tratamiento con Paroxetina, estos niveles en el caudado fueron normales.

RESUMEN DE NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL  ¿DE ACUERDO CON LOS ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL, QUÉ CUÁLES SON LAS ÁREAS CEREBRALES AFECTADAS EN EL TOC?  Tomados juntos, los estudios estructurales sugieren diferencias entre pacientes con TOC y sanos en corteza frontal y núcleo caudado. Estos hallazgos son corroborados por estudios funcionales más detallados que muestran actividad elevada en regiones orbitofrontal, lateral frontal y giro singular y en los nuécleos caudado y lenticular (putamen y globus pallidus). Más recientes trabajos se han centrado en receptores de glutamato en el caudado y disminución de actividad neuronal en tálamus medial. Tomando otros estudios neuroanatómicos y estos hallazgos, ha emergido un gran consenso de que los defectos funcionales en un circuito corticoestriatotalamocortical, define al TOC. ESTUDIOS NEUROQUÍMICOS  *SEROTONINA  ¿CUÁLES  SON  LOS  HALLAZGOS  QUE  DAN  SOPORTE  AL  PAPEL  DE  LA SEROTONINA EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL TOC?  Varias líneas de investigación han dado soporte a la importancia de la serotonina (5-HT) en la fisiopatología del TOC. Estas incluyen: a)Los inhibidores de la recaptación de serotonina (SRIs) han demostrado ser los más efectivos en el tratamiento del TOC. b) Disminución en los niveles del ácido 5-hydroxindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo se ha correlacionado con respuesta clínica a los SRIs. c) Sustancias que incrementan la transmisión serotoninérgica, como L-triptofano y Litio, han sido exitosos en reforzar la medicación serotoninérgica en pacientes no respondedores. d)Además niños con TOC sin tratamiento previo, tratados con Paroxetina, mostraron reducciones en el volumen de los núcleos caudados después de exitosos tratamientos, hallazgo que fue correlacionado con mejoría clínica. ‐SE CREE QUE ADEMÁS DE LA SEROTONINA HAY OTROS SISTEMAS DE NEUROTRASMISORES  IMPLICADOS:  QUE  ARGUMENTOS  EXISTEN  A FAVOR DE ESTA AFIRMACIÓN?  Sin embargo, estudios con varias medidas indirectas de serotonina en pacientes con TOC, ha producido hallazgos equívocos. Se encontró que adolescente con TOC tenían niveles plaquetarios normales de 5-HT, comparados con voluntarios saludables (Flament-87) y adultos con TOC mostraron fijación de imipramina y captación de 5-HT similar a los sujetos normales de control. Una cohorte compuesta de adolescentes y adultos con TOC se observó diferencia en la fijación de la imipramina pero no en la captación de 5-HT; además, cuando los pacientes que eran exitosamente tratados con ISRS para depresión o TOC, experimentaron depleción de tryptofano, mientras en los deprimidos se presentó reaparición de la depresión, en los pacientes con TOC no reaparecieron los síntomas obsesivo-compulsivos. Medicamentos de prueba que son supuestamente específicos para 5-HT, como metaclorofenylpiperazine (MCPP), triptofano, fenfluramina y metergoline (un agonista 5HT

específico), han producido resultados contradictorios. MCPP produjo elevación de la temperatura y aumento de los síntomas obsesivo-compulsivos según un estudio y al parecer esta exacerbación predice falta de respuesta a los ISRS; además cuando es administrada luego de tres meses de tratamiento con clomipramina, no produce una acentuación aguda de los síntomas tan severa como cuando el medicamento se aplica en pacientes sin tratamiento previo. La Fenfluramina no produce incremento de los síntomas obsesivo-compulsivos. El metergoline, un agonista específico de la 5-HT, disminuye los síntomas sólo levemente. La falta de respuesta a estos agentes hace pensar que existen otros sistemas de transmisión relevantes en TOC. Combinación de actividad serotoninérgica-noradrenérgica o efectos en los canales de calcio han sido propuestas. *DOPAMINA  ¿CUÁLES  SON  LOS  ARGUMENTOS  QUE  SE  PLANTEAN  A  FAVOR  DE  LA PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO EN LA ETIOPATOGENIA DEL TOC?  Un rol importante se ha propuesto también para la dopamina; el soporte para esto incluye: a) el incremento del metabolismos de regiones de los ganglios basales observado en el PET de pacientes TOC; b) la aparición de síntomas TOC en trastornos que afectan los ganglios basales (corea de sydenham, tóxicos, trauma); c) la eficacia de agentes dopaminérgicos bloqueantes (pimozide y haloperidol) para reforzar los efectos en algunos pacientes TOC con insatisfactoria respuesta a SRIs; d) la evidencia de que fluoxetina y clomipramina ejercen actividad doparminérgica y serotoninérgica. TRASTORNOS  NEUROPSIQUIATRICOS  AUTOINMUNES  PEDIÁTRICOS ASOCIADOS CON INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS (PANDAS).  ¿QUÉ SON LOS PANDAS Y QUÉ ÁREA CEREBRAL ESTARÍA AFECTADA?  Se conoce ahora que algunos niños desarrollan síntomas obsesivo-compulsivos después de una infección estreptocócica. Las estimaciones son que este puede ser un importante mecanismo en 10% a 20% de niños que desarrollan TOC. Típicamente los síntomas se acompañan de tics y este fenómeno puede estar relacionado con síntomas O-C vistos en corea de Sydenham. Se propone que esto representa un trastorno autoinmune causado por reacción de la bacteria y los ganglios basales; varias líneas de investigación apoyan esta hipótesis. Los datos examinados sugieren que el incremento en el volumen de los ganglios basales están asociados con los PANDAS, así como que ellos están implicados en TOC, trastornos con tics y corea de Sydenham. Es muy común que niños con trastornos con TICS (y quizás TOC), presenten un abrupto comienzo y exacerbaciones con la infección. Se ha reportado que más del 50% de niños con tics presentaban este hallazgo y 11% reportaron exacerbación de los síntomas dentro de los 6 meses después de la infección estreptocócica ¿QUÉ  ARGUMENTOS  SE  PODRIAN  PLANTEAR  EN  CONTRA  DE  LA EXISTENCIA DE LOS PANDAS? 

En un estudio se irrigaron los ganglios basales de ratas con suero de muchachos que tenían tanto historia de PANDAS como anticuerpos antineuronales o con suero de muchachos sanos sin anticuerpos antineuronales. Apareció que las ratas del primer grupo presentaron comportamientos esteretipados, mientras las del segundo grupo no. Sin embargo, se buscaron anticuerpos antineuronales y se encontraron tanto en niños con síndrome de La Tourette como en sujetos normales de control. Aunque los pacientes con Tourette tuvieron niveles medios más altos, estos investigadores no encontraron ninguna correlación entre los niveles promedio de anticuerpos, la severidad clínica, los tipos de síntomas, historia (edad de comienzo o precipitación) o evidencia de infecciones estreptocócicas. Además, no hubo correlación entre la severidad de los síntomas o la duración y la medida de los ganglios basales en un estudio de niños diagnosticados con PANDAS. Además, ocurre que el mecanismo autoinmune sólo es relevante cuando se observa el patrón de comienzo agudo. Cuando se comparó una cohorte de niños con TOC “corriente” con controles normales, niños con trastorno de hiperactividad y déficit de atención, y niños con tics, se encontró que no había correlación entre los niveles de antiestreptolicinas O, anti Dnasa B o volumen de los ganglios basales y el TOC. Aunque un mecanismo autoinmune podría predecir particularmente alta frecuencia de enfermedad entre los parientes de individuos con PANDAS, es interesante que un estudió no mostró índices mayores que los vistos en TOC. Además, el número de familiares en primer grado con comienzo infantil de los síntomas, fue el mismo que en estudios de TOC “corriente” y sus familias. Datos preliminares sustentan la eficacia de tratamientos inmunológicos como inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis, pero ocurre que estos tratamientos no son útiles para pacientes que no han tenido la infección relacionada con el comienzo o la exacerbación de PANDAS CIRCUITO CORTICOESTRIATOTALAMOCORTICAL  ¿CÓMO  PODRIA  DESCRIBIRSE  BREVEMENTE  EL  SISTEMA CORTICOESTRIATOTALAMOCORTICAL IMPLICADO EN EL TOC?  En 1990 se propuso la existencia de un circuito “ganglios basales-tálamo-cortical” y se sugirió que un circuito “lateral orbitofrontal” proyectado a sectores ventromediales del caudado, la sustancia negra y el globus pállidus, debe estar implicado en el TOC. Hubo dudas de cómo serían estos circuitos separados. Posteriormente, los hallazgos del SPECT, llevaron a proponer un circuito “orbital-basal ganglio-talámico” similar. Este modelo básico afirma que las estructuras cortico frontales y límbicas tienen efectos excitatorios en estructuras estriatales a través de eferencias glutaminérgicas. Estas estructuras estriatales, incluyendo el caudado, el putamen, núcleo accumbens y tubérculo olfatorio, se proyectan a la parte interna y externa del globus pallidus. Desde la parte interna del globus pallidus, eferencias inhibitorias, usando ácido aminobutírico tienen actividad tónica en el tálamo. Consecuentemente, la actividad estriatal incrementada, disminuye la actividad inhibitoria (o crea desinhibición) en el tálamo. La activación incrementada en el núcleo talámico, produce transmisión excitatoria a las estructuras corticales y entonces movimiento. ¿CÓMO  SE  AFECTAN  EN  EL  TOC  Y  DURANTE  SU  TRATAMIENTO  LAS  VIAS  DEL  CIRCUITO CORTICOTALAMOCOTICAL?  Sin embargo, este modelo básico ha requerido modificaciones en dos sentidos. La primera modificación introduce vías directas e indirectas separadas entre el tálamo y el estriado. La vía directa es muy expedita porque las eferencias pasan directamente del estriado al tálamo, así ejerce un efecto de desinhibición (activación). Por el contrario, la vía indirecta envía varias eferencias al núcleo subtalámico, que a su vez, envía eferencias tanto a la parte interna como externa del globus pallidus. La vía indirecta modera la actividad en el tálamo. La segunda modificación propone dos sistemas paralelos del estriado, uno conectado a la región dorsolateral y otro a la región ventromedial. La entrada de la región ventromedial es en gran parte, de las

estructuras límbicas, mientras las regiones dorsolaterales reciben entradas de la corteza dorsal. En el TOC el tono incrementado excesivamente en la vía de la corteza límbica al estriado ventromedial, activa la vía directa, disminuye la inhibición y produce síntomas (sobreactivación). (Baxter-99). El tratamiento con ISRS, las aferencias a la vía ventromedial son atenuadas a nivel del estriado; el tono de la vía directa decrece en relación con el sistema dorsal, y el equilibrio es restaurado. Baxter-99 plantea que el tratamiento conductual actúa incrementado el tono en el sistema dorsolateral en relación con el sistema ventromedial; incrementando el tono en el sistema dorsolateral restaura el balance. TEORIAS PSICOANALÍTICAS  ¿CUÁL  ES  LA  TEORÍA  PROPUESTA  POR  FREUD  PARA  EXPLICAR  EL ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS OBSESIVOS?  Freud considera que la mayoría de síntomas obsesivos, especialmente los de vergüenza y escrupolosidad exagerada, se originan en la incapacidad de defenderse uno mismo de las tendencias agresivas inconscientes que se originan durante la fase anal. Durante este período tendencias fuertemente agresivas y sexuales emergen y el yo es muy débil para defenderse contra las prohibiciones del super-yo, como resultado el ego responde con síntomas de escrupolosidad, limpieza y piedad y los impulsos libidinosos pasan de organización genital a la anal-sádica. Como consecuencia de la disfunción de los dos egos, aparecen las neurosis obsesivas. Esto coincide con otros hallazgos pues precisamente el lóbulo frontal está implicado en la inhibición o modificación de impulsos agresivos y sexuales y puede estar deteriorado en el TOC. Debido al déficit de estos egos, Ana Freud propone que pacientes con neurosis obsesivas no son exitosos en su control de la ambivalencia, incluyendo la resolución de urgencias agresivas y sexuales o “contradicciones intrasistémicas”, como sentimientos amor-ocio, masculinidad-feminidad y otros similares. Ella también describe características de evitación, intelectualización, formación reactiva y aislamiento, que son muy prominentes en el TOC. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL   TRATORNOS QUE DEBEN CONSIDERARSE EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TOC.  Depende del sistema de clasificación usado para definir el TOC. Existen muchos trastornos en los cuales pueden verse obsesiones y compulsiones, tales como anorexia nerviosa, dismorfofobia, depresión, hipocondriasis, trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, trastorno mental orgánico, pánico, fobias, stress postraumático, esquizofrenia, personalidad esquizotípica, tricotilomanía, trastorno de somatización, trastorno somatomorfo, síndrome de la Tourette, “miedo del sida”, trastorno con ilusiones (todos los tipos) y trastorno generalizado del desarrollo. Aunque es raro, existen trastornos cerebrales específicos (síndromes orgánicos cerebrales) que presentan TOC. ¿CÓMO   SE PUEDEN DIFERENCIAR EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO‐COMPULSIVA Y EL TOC? 

Se debe tener especial cuidado de no equiparar obsesiones-compulsiones subclínicas con el TOC, especialmente en adolescentes, pues estos fenómenos parecen ser características estables que no interfieren con el desarrollo. Clínicos inexpertos confunden trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (OCPD) con TOC, cuando en realidad la mayoría de pacientes con TOC no desarrollan OCPD. Aunque personas con personalidad O-C pueden tener rutinas rígidas, necesidad de orden, comportamientos de acumulación e indecisión, ellos usualmente no experimentan esto como egodistónico, sus comportamientos generalmente no les generan ansiedad ni deterioro, y este último cuando aparece se debe a patrones de creencias y comportamientos y no a los síntomas propiamente. Por el contrario, los pacientes con TOC no son emocionalmente fríos, inexpresivos, avaros o especialmente rígidos en materia de moral o ética. Además, acumulación, elaboración de listas y agendas rígidas, no son comunes entre compulsiones reportadas por pacientes con TOC. Recientemente se evaluó sistemáticamente un grupo de pacientes con TOC comprobado y sus familiares, comparándolos con un grupo control, comprobando que los primeros mostraban elevadas tasas de trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. Esto podría hacer plantear la hipótesis de un “espectrum” de condiciones que incluye el TOC y el trastorno de personalidad O-C y que exhibe transmisión vertical. ¿CUÁL  ES  EL  HALLAZGO  CLÍNICO  MÁS  IMPORTANTE  PARA DIFERENCIAR EL TOC DE LA PSICOSIS?  Diferenciar psicosis de las ideas sobrevaloradas de pacientes obsesivos puede resultar engorroso. DSM-IV establece la posibilidad de coexistencia de esquizofrenia o trastornos con ilusiones, con el TOC. Para estas diferenciaciones resulta importante considerar que los pacientes con TOC tienen autocrítica positiva (insight) para saber que sus obsesiones se originan en sus propias mentes y no son impuestas por fuerzas externas. Los clínicos deben considerar que se trata de una patología comórbida cuando no hay autocrítica. ¿CUÁL  ES  EL  CUADRO DE MIEDO  OBSESIVO  QUE  HA  APARECIDO MÁS RECIENTEMENTE ENTRE LOS PACIENTES CON TOC?  “Miedo al Sida”, consiste en miedo obsesivo y preocupaciones a cerca de contraer el Sida. Los clínicos no pueden hacer un diagnóstico confiable de hipocondriasis si se tiene en cuenta el largo período de incubación de la enfermedad, Muchos casos se sitúan entre obsesiones subumbral y TOC. EVALUACIÓN   *EVALUACIÓN CLINICA  ¿CUÁLES SON LAS FUENTES DE INFORMACIÓN QUE DEBE INCLUIR UNA ADECUADA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS NIÑOS CON TOC?  Este es el primer paso crítico en el tratamiento de los niños con TOC. Una adecuada evaluación debe incluir varias fuentes. Se debe hacer una historia con el paciente solo, con los padres solos y con la familia reunida. Útil información puede ser obtenida de los profesores sobre su desempeño académico, relaciones con los compañeros, áreas de deterioro y tareas que representen especiales dificultades. Los hermanos pueden proporcionar una valiosa información sobre las respuestas de la familia al paciente.

¿CUÁL  ES  LA  PRINCIPAL  DIFICULTAD  PARA  CONOCER  A  FONDO  LOS SÍNTOMAS  DEL  NIÑO  CON  TOC  Y  CUÁLES  SON  LOS  OBJETIVOS  DE  LA EVALUACIÓN INDIVIDUAL?  Los niños frecuentemente se sienten avergonzados de sus síntomas y el deterioro que ellos les producen y frecuentemente temen que sus síntomas sean raros y disparatados. Ellos son muy propensos a describir sus síntomas a los clínicos que saben resistir la confrontación, transmiten aceptación y respetan la privacidad, pero pueden tardar un tiempo en revelar completamente sus miedos, por lo cual no será fácil realizar una evaluación completa en una sola sesión. Los objetivos de las reuniones individuales son estimar la magnitud del deterioro, el nivel de desarrollo, los síntomas que están progresando y los diagnósticos asociados. Los clínicos necesitan conocer las fortalezas y debilidades del paciente, miedos y aspiraciones, éxitos y fracasos. El deterioro producido por los síntomas generalmente alcanza la casa, la escuela, el trabajo, las relaciones con los compañeros y la autoimagen. Esto implica evaluar el ajuste del paciente en cada uno de estos campos. Aunque existe la tentación de hacer reuniones con el paciente para tratar de descubrir cosas que ha desmentido, arrancar secretos o desenmascarar obsesiones, fomentar la relación con el paciente es crítico. Es un error muy común enrolarse en un esfuerzo por erradicar los síntomas y vencer el encubrimiento que de ellos hace el paciente. ¿QUÉ OBJETO TIENE EVALUAR LA FAMILIA DEL NIÑO CON TOC?  La familia puede proporcionar información sobre la medida en la cual los síntomas interfieren con la vida del paciente, pero también puede contribuir a perpetuar los síntomas. Situacionalmente, genéticamente y psicológicamente, el TOC puede ser un trastorno familiar. El propósito de evaluar la familia es conocer la dinámica familiar prevalente e identificar la medida en que los síntomas del paciente afectan la familia; esto implica conocer el significado de los síntomas del paciente para sus padres, cómo los padres entienden a su hijo y la respuesta de la familia a los comportamientos del niño. Estos propósitos serán más realmente completados con una intervención directa e interacción con la familia. Una cuestión crítica es si un tratamiento concomitante de la familia puede ser necesario para cambiar los patrones de comunicación, relaciones filiales y clarificar motivos de conflicto. Cuando la psicopatología de los padres agrava la condición del paciente, el tratamiento de ellos puede ser necesario. ¿QUÉ  PROPÓSITOS  SE  PERSIGUEN  EN  LA  REUNIÓN  CON  LOS  PADRES DEL NIÑO CON TOC?  La reunión con los padres solos sirve tanto para educarlos como para obtener información de parte de ellos. Datos a cerca de los padres y su matrimonio, conflictos de la pareja, preocupaciones y frustraciones a cerca de su hijo y potencial información confidencial a cerca de la historia familiar o sus propios síntomas debería ser obtenida sin el paciente. Un segundo gran propósito de la reunión con los padres solos, es enseñarles y tranquilizarlos a cerca de la enfermedad de su hijo. Ellos pueden temer que su hijo sea psicótico o intratable, sentirse culpables de que ellos pueden haber provocado la situación de su hijo, o temer que los clínicos le vayan a echar la culpa por las dificultades de él o competir con ellos por su afecto. Estas reuniones son una oportunidad para tranquilizarlos y solidificar una relación de colaboración con los padres. ¿CUÁLES  SON  LOS  INSTRUMENTOS  CLÍNICOS  USADOS  EN  LA EVALUACIÓN  DE  LOS  NIÑOS  CON  TOC  Y  EN  QUE  RADICA  LA IMPORTANCIA DE SU UTILIZACIÓN? 

Crear un espacio donde los síntomas y presión pueden ser discutidos y monitorizados, puede no lograr una completa revisión de todos los campos que producen angustia y dificultad. Instrumentos estandarizados pueden ser más efectivos para una evaluación general y selección; puede que ellos no permitan evaluar cualitativamente los síntomas y su impacto, pero si revisarán una serie de comportamientos y campos, al tiempo que permitirán evaluar la severidad en comparación con una población clínica. Dos instrumentos han sido empleados en niños y pueden ayudar a los clínicos: INVENTARIO DE OBSESIONES DE LEYTON (LOI) Y LA ESCALA DE OBSESIONES Y COMPULSIONES DE YALE BROWN PARA NIÑOS (Y-BOCS). *ESTUDIOS DE LABORATORIO  ¿CUÁLES SON LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE ESTÁN INDICADOS EN LOS PACIENTES CON TOC?  No existen estudios de laboratorio específicos para el TOC y siempre se debe recurrir primero a los hallazgos clínicos. Puede ser necesario el electrocardiograma, hemograma, función hepática y renal antes de comenzar tratamiento somático. Los niveles de cobre son innecesarios en ausencia de síntomas sicóticos o signos físicos de tics o corea. Sólo cuando se observan signos de focalización local, estarían indicados la TAC y la resonancia. Cariotipos se pueden obtener en pacientes con apariencia anormal. El Electroencefalograma sólo está indicado cuando se sospecha un trastorno convulsivo. ¿CUÁLES TEST PSICOLÓGICOS SE EMPLEAN EN LA EVALUACIÓN DE LOS NIÑÓS CON TOC Y CUÁL ES SU UTILIDAD?  LOS TEST PSICOLÓGICOS proporcionan una visión de la función intelectual, severidad de estresores agudos y características de las estructuras defensivas en pacientes con TOC. Test estandarizados como el de escalas de inteligencia para niños de Wechsler versión III (WISC-III) o la batería de valoración para niños de Kaufman (K-ABC), para niños menores, son apropiadas para determinar el nivel intelectual. Test proyectivos como el Roschach. Test de apercepción temática o draw-a-person para indentificar fuentes de estrés son muy equívocos. El inventario multifásico de personalidad para adolescentes, puede ser útil para identificar actuales factores estresantes y patrones de defensa característicos. Medidas de severidad de las obsesiones y compulsiones están siendo discutidas. Además la versión de padres-niños del catálogo del comportamiento infantil (CBCL- Achenbch y Edelbrock-83) o el sistema de evaluación conductual para niños, pueden ayudar a descubrir otros comportamientos maladaptativos. TRATAMIENTO  Una variedad de tratamientos ha sido aplicada a niños con TOC aunque solamente terapia comportamental y medicamentos han sido sistemáticamente estudiados. Tratamiento familiar conjunto y psicoterapia individual generalmente fueron también requeridos. Se requirió hospitalización en algunas circunstancias. *SOPORTE FAMILIAR E INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD  

¿CUÁLES  SON  LAS  RAZONES  QUE  HACEN  TAN  CRUCIAL  UNA  BUENA RELACIÓN MÉDICO‐PACIENTE  EN  LA  EVALUACIÓN  Y  MANEJO  DE  LOS NIÑOS CON TOC?  Se usarán todas los medios pues la relación del clínico con el paciente es crucial por varias razones. Primero, la mayoría de niños con TOC, son aprehensivos y reservados; ellos están ansiosos por sus síntomas y el tratamiento y la relación con el clínico puede tranquilizar y disminuir mucho de su ansiedad, de forma que promueve la discusión y el tratamiento. Segundo, muchos pacientes difícilmente discuten sus pensamientos y rituales porque el contenido es escatológico o sexual, por lo tanto, los pacientes tienen que sentir que el clínico entenderá la angustia que ellos experimentan y pueden estar confiados con el inaceptable contenido de sus síntomas. Tercero, cuando los tratamientos requieren un largo período de prueba o causan aumento de la ansiedad, la relación con el clínico debe estar fuerte si se quiere sostener el tratamiento. Cuarto, ya que el tratamiento con frecuencia no es totalmente efectivo, muchos pacientes tienen un curso crónico, por tanto la relación con el clínico puede ser larga y debe ser capaz de sostener ambas partes. ¿QUÉ  ASPECTOS  SOBRE  LA  ENFERMEDAD  ES  IMPORTANTE  EXPLICAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA UNA VEZ HECHO EL DIAGNÓSTICO?  Después de establecido el diagnóstico, es muy importante sentarse con el paciente y sus padres y revisar las causas, naturaleza y curso de la enfermedad. El clínico debe explicar la relevancia que tiene las características comórbidas para definir las intervenciones y en el pronóstico del trastorno. Esto puede necesitar ser repetido en varias ocasiones durante el curso del tratamiento. Es útil para el paciente y sus padres conocer el probable curso crónico natural del TOC, los objetivos del tratamiento para disminuir las interferencias que provocan los síntomas en la vida del paciente y la importancia de asegurar un óptimo desarrollo del niño. Además, es importante asistir a la familia para aprender cómo pueden ellos brindar el mejor apoyo al paciente y descubrir que apoyo necesitan ellos para sostenerse por un largo tiempo. Al mismo tiempo, los clínicos tienen varias razones para sentirse optimistas y animados sobre el hecho de que los síntomas pueden ser reducidos. *TERAPIA CONDUCTUAL  ¿QUÉ  PAPEL  TIENE  LA  TERAPIA  COGNITIVO‐CONDUCTUAL  EN  EL TRATAMIENTO  ACTUAL  DEL  TOC  Y  CUALES  SON  LAS  TÉCNICAS UTILIZADAS?  El consenso es que los tratamientos conductuales, particularmente la terapia cognitivo-conductual son la primera estrategia de intervención para niños y adolescentes cuyos síntomas son leves a moderados (March-97). Tratamientos conductuales han sido sistemáticamente estudiados para niños y adultos. Existen muchos reportes de estudio simple de casos sin grupo control. Técnicas comportamentales como autoobsevación, extinción, condicionamiento operante y modelado-modelamiento, han sido usadas con adolescentes. La combinación de implosión y prevención de respuesta, parece producir resultados favorables con adolescentes y adultos que sufren de compulsiones. Este método usa exposición directa e imaginaria al objeto temido o eventos seguidos de frustración de cualquier oportunidad para ocuparse en las reacciones sintomáticas. Un paciente con temor de contaminación por basuras, introduciría sus manos en un cubo de basura y estaría restringido para lavarse por un período de horas. Las tasas de mejoría están en el 90%, logrando moderada a completa mejoría y correlacionada con cambios neuroanatómicos. Una variación de esta técnica que puede ser menos aplicable en niños y

adolescentes, consiste en una exposición progresiva combinada con prevención de respuesta. March (94) empleó terapia cognitivo-conductual combinada con exposición y prevención de respuesta en el tratamiento de 15 niños, de los cuales 9 (60%) obtuvieron una reducción de al menos el 50% de los síntomas que se mantuvo por 18 meses. De Haan-98 encontró que exposición con prevención de respuesta es tan efectivo como el tratamiento con clomipramina.A pesar de fallas en los diseños, existe evidencia de la utilidad de estas técnicas y los mejores resultados se obtuvieron cuando fueron aplicadas por personas entrenadas y experimentadas en ellas. Los clínicos que son adiestrados y experimentados en estas técnicas, obtienen los mejores resultados. *TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  ‐TRATAMIENTO CON UN SOLO MEDICAMENTO  ¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DEL TOC CON UN SOLO MEDICAMENTO?  El tratamiento con un solo medicamento ha venido mostrando ser efectivo en casi el 50% de los pacientes. Las primeras investigaciones sistematizadas sobre la medicación estuvieron plagados de errores en el diagnóstico y las mediciones, lo que impide generalizar e interpretar los datos. Actualmente, una variedad de sustancias con propiedades inhibitorias de la serotonina, parecen ser útiles en el tratamiento del TOC. Debido a que las noticias sobre la eficacia están presentes por todas partes en los anuncios y los medios, esto puede llevar erróneamente a los pacientes a concluir que todo paciente con TOC será curado mediante la medicación. Es útil explicar a los pacientes desde el comienzo, que los estudios más sólidos han mostrado que el 40 al 50% de los pacientes que no han recibido medicación, experimentan una reducción del 25-40% en la severidad de los síntomas con el tratamiento. Esto es importante cuando se obtiene el consentimiento antes del tratamiento y para ayudar a los pacientes a entender por qué pueden continuar experimentando síntomas después de un tiempo de tratamiento. La elección del tratamiento más efectivo dependerá no sólo de la presencia de TOC, sino también de la otra psicopatología que presente, tales como características psicóticas o esquizotípicas, trastorno de pánico, depresión o Tourtte´s. ¿CUÁL  ES  EL  TIEMPO  MÍNIMO  DE  ADMINISTRACIÓN  DE  UN MEDICAMENTO PARA CONOCER SU EFECTIVIDAD?  Para poder determinar si el paciente responde a la medicación, se debe administrar en una dosis y por un tiempo suficiente. La mayoría de ensayos sugieren que una prueba adecuada sería cuando el paciente recibe la máxima dosis permitida o tolerable por doce semanas. Las reducciones graduales son fuertemente recomendadas cuando se piense en suspender aquellas medicaciones con vidas medias cortas como Fluvoxamina, paroxetina y sertralina. ¿CUÁL  ES  EL  GRUPO  DE  MEDICAMENTOS  MÁS  AMPLIAMENTE ESTUDIADOS EN EL TRATAMIENTO DEL TOC? 

Los medicamentos más completamente estudiados en el tratamiento del TOC son los potentes ISRS, los cuales también afectan otros sistemas de neurotransmisores. Ensayos cegados-placebo-controlados se han realizado en niños con clomipramina , Fluoxetina, Fluvoxamina y sertralina. Ensayos abiertos con Paroxetina y con Citalopram también han sido reportados. Con el advenimiento de las nuevas normas del gobierno federal exigiendo estudios seguros y eficaces en niños, los clínicos pueden mirar hacia delante para encontrar nuevos agentes fuera de los ya aprobados para su uso en niños. Ha habido pocos estudios comparativos entre estos agentes y esto da pocas pistas a los clínicos para hacer la primera elección entre ellos. ¿CUÁL  ES  EL  SUBGRUPO DE PACIENTES  CON TOC QUE  SE  CONSIDERA CON MENOS POSIBILIDADES DE RESPONDER A LA MEDICACIÓN?  En un estudio se intentó predecir la respuesta a placebo o agentes activos estratificando la cohorte de acuerdo con ciertos subgrupos que corresponden a unos factores analizados. Sus resultados sugieren que el subgrupo con síntomas predominantes de acaparar tiene menos probabilidades de responder a los ISRS que otros subtipos de TOC, observándose que entre los restantes subgrupos no hubo diferencias en cuanto a su respuesta. ¿CUÁL  ES  EL  MEDICAMENTO  MÁS  ESTUDIADO  EN  ADOLESCENTES  Y CUÁL SU PORCENTAJE EN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS?   En pacientes adolescentes, Clomipramina ha sido más estudiado. Estudios iniciales reportan un promedio de 46% de reducción de síntomas en 74% de pacientes. Estos resultados se correlacionan con los ensayos de adultos, donde se describe una reducción en el 30% de los síntomas. La mejoría ocurrió en una amplia variedad de pacientes en ambos estudios y fue independiente del tipo de síntomas, edad de comienzo o respuesta a medicación previa. Posteriormente se encontró que la respuesta se correlaciona con la concentración de 5-HT y la actividad MAO; baja concentración de 5-HT fue asociado con mayor severidad de síntomas y alta concentración de 5-HT parece predecir respuesta clínica a Clomipramina. La especificidad de los efectos serotoninérgicos de la clomipramina en el tratamiento de los síntomas TOC fue sugerida por dos estudios. En una investigación doble ciego-placebo controlada de DESIPRAMINA vs CLOMIPRAMINA, desipramina no fue más efectiva que el placebo en la reducción de los síntomas TOC en adolescentes. Después, en un estudio doble ciego de sustitución sugirió sustancialmente mayores tasas de recaídas con desipramina, comparado con clomipramina. ¿CUÁLES  SON  LOS  PRINCIPALES  EFECTOS  COLATERALES  DE  LA CLOMIPRAMINA  Y  QUE  CONTROLES  DEBEN  REALIZARSE  CUANDO  SE ADMINISTRA?  Los efectos colaterales de clomipramina pueden ser problemáticos. Los efectos anticolinérgicos incluyendo mareo, xerostomía, visión borrosa, hipotensión postural, taquicardia, sedación y constipación, pueden ocurrir y generar inconformidad. Estos efectos pueden evitarse empezando con muy bajas dosis e incrementando muy lentamente hasta que se consiga la reducción de los síntomas. La dosis máxima recomendada es 5 mg/kg/día o 250 mg/día. Se recomienda realizar electrocardiogramas y estudios de función hepática, con intervalos de 3 meses, durante el ajuste de la dosis y por lo menos durante el primer año; posteriormente, estos controles deben hacerse al menos cada 6 meses. ¿CUÁLES  SON  LOS  EFECTOS  COLATERALES  MÁS  FRECUENTES  DE  LA FLUOXETINA? 

En adultos se reportan menos efectos colaterales con fluoxetina que con clomipramina. Ensayos doble ciego-placebo-controlados en niños sugieren que la fluoxetina es efectiva en el control de los síntomas del TOC. Las dosis iniciales más comúnmente usadas son de 5 mg/día e incrementos graduales hasta un máximo de 60 mg/día. De los efectos colaterales reportados, los más frecuentes son agitación , insomnio, anorexia, mareo, xerostomía e incremento de la ansiedad; también puede causar akatisia. Se han expresado preocupaciones a cerca de ideación suicida y agresión. ¿QUÉ  PORCENTAJE  DE  PACIENTES  RESPONDE  AL  TRATAMIENTO  CON SERTRALINA  Y  CUÁLES  SON  SUS  EFECTOS  COLATERALES  MÁS COMUNES? La sertralina fue reportada como segura y útil en un ensayo abierto y por tanto superior al placebo en un ensayo múltiple-doble ciego-placebo-controlado de 187 pacientes. Dosis superiores a 200 mg/dia fueron administrados en una estrategia flexible. Utilizando una definición de una reducción del 25% o mayor en los síntomas, un 42% de los pacientes fueron considerados respondedores. La rata de respuesta con placebo fue del 26%. 13% de los pacientes descontinuaron la medicación debido a los efectos colaterales, entre los cuales figuran como más comunes insomnio, náuseas, agitación y temblor. No se reportaron efectos sobre los signos vitales o la función cardiaca. ¿QUÉ  PORCENTAJE  DE  PACIENTES  SE  CONSIDERAN  RESPONDEDORES AL TRATAMIENTO CON FLUVOXAMINA?   Fluvoxamina tiene estructura con un solo anillo. Los efectos colaterales son, según se dice, menos comunes e incluyen náuseas, letargia e insomnio. Las dosis comienzan con 25 mg/día y se incrementan gradualmente hasta un máximo de 5 mg/kg/día o 300 mg/día. En un estudio abierto, se emplearon dosis de 100-300 mgs en 14 adolescentes con TOC; nueve de ellos (62%) tuvo una reducción en las escalas Y-BOCS de 8 puntos o más. Luego se ejecutó un estudio doble ciego de Fluvoxamina empleando dosis hasta de 200 mg/dia en 136 niños y adolescentes con TOC; el tratamiento produjo un promedio de 25% (o mayor) disminución en la escala CY- BOCS, después de 10 semanas. En conjunto, 42% de los pacientes fueron considerados respondedores. ‐ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN.  ¿CUÁL  ES  LA  PRIMERA  ESTRATEGIA  QUE  SE  DEBE  UTILIZAR  EN PACIENTES  QUE  NO  RESPONDEN  AL  TRATAMIENTO  CON  UN  SOLO MEDICAMENTO?  Puede ser fácilmente visto que entre 40% y 50% de personas con TOC, sin diagnósticos asociados pueden no responder a adecuados ensayos con ISRS. La respuesta a un agente SRI no predice la respuesta a otro y los efectos colaterales de uno pueden no predecir los efectos colaterales de otro. Por esta razón es importante administrar adecuadas dosis por un suficiente período de tiempo y de al menos dos medicamentos del mismo grupo antes de optar por estrategias de potenciación. Cuando se combinan agentes con ISRS, se debe prestar particular atención a las vías de metabolismo de los agentes empleados. Interacciones basadas en inhibición del sistema citocromo P-450, pueden conducir a efectos colaterales y tóxicos. Antes de adicionar cualquier prescripción a un ISRS, existen excelentes y confiables recursos de sitios web que pueden ser consultados, tales como uno administrado por David Flockhart en La universidad Georgetown en Washingon ( flockhadªgusun. georgetown.edu).

¿CUÁLES  MEDICAMENTOS  HAN  SIDO  ESTUDIADOS  COMO POTENCIADORES DE LOS ISRS EN EL TRATAMIENTO DEL TOC?  Aunque el uso de la polifarmacia es generalmente evitado, cuando fallan adecuados ensayos con dos medicamentos, pueden ser necesarias estrategias de potenciación. Se encontró que pacientes con Tourette, tics o historia familiar de tics que eran refractarios a tratamiento con un solo ISR podían beneficiarse de la adición de un bloqueador dopaminérgico como Haloperidol o Pimozida. Además unos pocos pacientes con TOC refractarios a ISR quienes no han tenido tics o historia familiar de tics, también mejoraron con la adición de estos mismos agentes. Este estudio fue reproducido con Risperidona y Olanzapina considerándose sus resultados importantes también. La inhibición dopaminérgica en el circuito corticoestratotalomocortical puede ser crítico para la exitosa facilitación de la 5-HT. Existen escasos datos sobre la adición de Litio o Triyodotironina. La buspirona puede aumentar la actividad serotoninérgica en conjunto con los ISRS, pero no hubo evidencia del beneficio de usar una estrategia de potenciación con buspirona en el TOC. Estudios a menor escala sugieren que la adición de clomipramina a un ISRS puede estar justificado. Se debe tener máximo cuidado en la monitorización con los cambios electrocardiográficos y los efectos cardiovasculares colaterales. Clonazepam ha sido útil para adicionarlo en caso de ansiedad o pánico comórbidos, pero la sedación y los problemas de memoria pueden presentarse. Resultan serios efectos tóxicos al combinar Fluoxetina con L-tryptófano y por tanto se desaconseja esta mezcla. *TERAPIA PSICODINÁMICA  ¿QUÉ PAPEL CUMPLE LA PSICOTERÁPIA PSICODINÁMICA EN EL TRATAMIENTO DEL TOC?  Psicoterapia psicodinámica puede estar indicada cuando los niños tiene conflictos, asociados con sus obsesiones o compulsiones, que interfieren con su óptimo desarrollo. El uso de psicoterapia psicodinámica para pacientes con TOC, no significa que un clínico ha determinado que el TOC tiene una etiología psicodinámica. El tratamiento psicodinámico juega un rol en el tratamiento de reacciones o conflictos que acompañan al TOC. Ejemplo de esto podría incluir inseguridades relacionadas con disfunciones familiares o divorcio, deterioro de la autoestima, expectativas inapropiadas, esfuerzos perfeccionistas, regulación de impulsos sexuales y agresivos y el impacto de una enfermedad potencialmente crónica durante los años del desarrollo. Los pacientes también pueden adoptar defensas que obstruyen su recuperación. Disminuyendo el impacto de estos impedimentos, la psicoterapia puede reducir la tensión del paciente y ayudar en su tratamiento. *HOSPITALIZACIÓN PARCIAL Y PACIENTE INGRESADO   ¿CUÁLES  SON  LAS  CAUSAS  MÁS  FRECUENTES  DE  CRISIS  EN  LAS FAMILIAS DE LOS PACIENTE CON TOC?  En la mayoría de los casos no es necesario hospitalizar los pacientes para evaluar sus síntomas completamente. De todas maneras, los pacientes y sus familias enfrentan crisis cuando el espiral de síntomas llega a estar completamente fuera de su control, la capacidad de la familia para dar soporte al paciente está casi agotada, los síntomas son peligrosos o el curso de un adecuado tratamiento falla. Aunque estas circunstancias pueden presionar los clínicos a iniciar intervenciones adicionales rápidamente, debería recordarse que, usualmente, las crisis emergen de tensiones crónicas acumuladas por largo tiempo. Iniciar tratamiento sin un suficiente entendimiento de estas tensiones puede socavar la terapia subsecuente.

¿CUÁLES  SON  LOS  OBJETIVOS  DE  LA  HOSPITALIZACIÓN  EN  EL PACIENTE CON TOC?  Durante una crisis, el paciente puede beneficiarse de la hospitalización como una alternativa para precipitar cambios en el tratamiento ambulatorio. La hospitalización puede disminuir la carga de los padres para manejar y contener síntomas incontrolables y reducir las imposibles solicitudes del paciente de mejorar instantáneamente. Esto reduce el riesgo de intervenciones inapropiadas. Los objetivos primarios de la hospitalización son suministrar rápidamente una objetiva valoración de la severidad del deterioro del paciente fuera de casa; facilitar la iniciación simultánea de tratamientos familiar, psicológico y farmacológico y disminuir los síntomas reduciendo tensiones y ansiedad. DATOS DE RESULTADOS Y SEGUIMIENTO  ¿CÓMO HA SIDO DESCRITO EL CURSO DEL TOC EN LOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO?  El resultado de un episodio de TOC puede oscilar entre la recuperación completa y permanente y un inexorable deterioro. Puntos en este continuum incluyen completa remisión con episodios recurrentes discretos, remisión parcial (síntomas crónicos leves a moderados) y remisión parcial con puntuales crisis severas. Muestras de pacientes autoreferidos para tratamiento no pueden propocionar una conclusión generalizable sobre los resultados. Algunos investigadores sugieren que, en adultos, un continuo de enfermedad con severidad fluctuante es más común (84%) y un curso hacia el deterioro es el próximo más común (15%). Otros reportan tasas de 65% de remisión espontánea de dos años continuos. Se ha seguido una cohorte de 40 pacientes en tratamiento por dos años descubriéndose más del 80% de mejoría en todas las medidas en los 37 sujetos disponibles. Pero cuando los pacientes hospitalizados eran muestreados, los niveles de gran mejoría disminuyeron al 30%. Partiendo de los reportes de otros como se reportaron que el curso más común de la enfermedad fue intermitente (remisión de síntomas entre los episodios) (56%), aunque la enfermedad crónica (severidad constante sin remisiones) fue común (27%), al igual que lo fue un curso episódico (episodio único en los últimos cinco años o menos) (17%). Ha existido el desafío de obtener datos clínicos longitudinales sólidos. Este vació se disminuyó con un estudio sobre la historia natural de 251 adultos por encima de los 30 años. En esta muestra, 29% tuvo su comienzo de TOC antes de los 20 años, 40% entre los 20 y los 29 años y 23% después de los 30 años. Estos hallazgos corresponden con los otros estudios que reportaron un 40% con inicio antes de los 20 años y promedio de edad de comienzo cercano a los 20 años. El estudio ECA también refleja estos datos, toda vez que el promedio de edad estuvo entre 20.9 y 25.4 años de edad ¿QUÉ  RESULTADOS  HAN  ARROJADO  LOS  ESTUDIOS  PROPECTIVOS  DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TOC EN CUANTO A ÍNDICES DE MEJORÍA Y CUÁLES SON LOS PREDICTORES DE MALA RESPUESTA? En un estudio prospectivo de una cohorte clínica de adolescentes, Swedo(89) evaluó 27 adolescentes que participaron en ensayos clínicos de clomipramina. Veinticinco vistos 2-5 años subsecuentes a ensayos clínicos subsecuentes, continuaron teniendo ansiedad o depresión, a pesar de la mejoría en TOC. Bolton(83) revisó los resultados de 15 adolescentes internos y ambulatorios 9-48 meses siguientes a terapia conductual y familiar. Una buena respuesta al tratamiento se presentó en 66%. Leonard (93) revisó los registros de 54 adolescentes a los 3,5 (rango 2-7) años después del tratamiento. Aunque 94% tenía algunos síntomas, 57% no llenaron

criterios para TOC; 19% estaban peor que en la evaluación inicial. 70% continuaban con medicación. Pobre respuesta a la medicación, presencia de tics y psicopatología de los padres predijo el más pobre resultado (Leonard-92). FUTURAS INVESTIGACIONES  ¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS QUE HAN PERMITIDO MEJORAR EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TOC?  Continuamos siendo optimistas a cerca de la atención clínica. El interés en el TOC ha producido clínicos bien informados, con mayores destrezas para el diagnóstico y el tratamiento. Las organizaciones de autoayuda, abren la posibilidad de información pública y alivian la soledad de muchas personas con TOC. Como las organizaciones y los clínicos informan al público, personas que temían al tratamiento o han tenido decepciones con esfuerzos previos, pueden recibir tratamiento, benificiarse de los nuevos conocimientos y recibir algún alivio. El uso de técnicas conductuales específicas, tratamientos de familias dinámicamente informadas, psicoterapia y medicación, puede ofrecer ahora mejoría para la mayoría de pacientes seriamente enfermos. ¿CUÁLES SON LOS RETOS QUE SE PLANTEAN HACIA EL FUTURO EN LA INVESTIGACIÓN A CERCA DEL TOC?  Los tratamientos farmacológicos, incluso con potenciación, no son aún lo suficientemente efectivos para hasta el 40% de los pacientes que padecen TOC, sobre todo para aquellos con prominencia de síntomas de acaparar. Al parecer muchas personas con TOC continúan sufriendo en secreto. Los estudios epidemiológicos nos recuerdan que muchos pacientes con TOC no han buscado consultado ni han recibido tratamiento. Existen demasiado pocos clínicos entrenados específicamente en las técnicas de tratamiento cognitivo-conductual y existe una tendencia a descuidar esta intervención. Aún se necesitan continuados y vigorosos esfuerzos para que el público esté informado y asista a un reconocimiento clínico para diagnosticar el TOC. En la medida en que aprendamos más a cerca de los circuitos neuronales y el funcionamiento químico del cerebro, habrá una base realista para tener esperanza de que nuevos y mejores tratamientos lleguen a estar disponibles durante los próximos cinco años. Además, las medidas preventivas pueden reducir el riesgo de desarrollar TOC y la severidad de sus síntomas una vez los factores genéticos sean conocidos.