Pediatr Catalana 1997; 57TREBALL ORIGINAL

Trasplantament renal pediàtric: experiència al'Hospital Clínic de BarcelonaAntoni Sorni, Antoni Palomeque, Anna Pastor, Xavier Pastor, Frederic Oppenheimer*, Robert Talbot**UdI de Pediatria. Departament de Pediatria, *Unitat de Trasplantament Renal, **Servei d'Urologia. Hospital Clínic. Barcelona.

ResumIntroducció. Amb la introducció de la ciclosporina A, el

pronòstic dels trasplantaments d'òrgans ha variat radical-ment. En aquest estudi es revisa el trasplantament renalpediàtrica des del punt de vista d'una UCIP centrada en laproblemática postoperatória i en els resultats finals.

Material i mètodes. Es revisen 27 trasplantamentsrenals que es van fer entre el 1986 i el 1994, la gran majo-ria entre els 10 i els 14 anys, amb un rang de 4 a 20 anys.

Resultats. Quant a l'etiologia de la IRC: 8 casos de malfor-mació quística, 6 de quadres amb patologia intersticial, 4 here-dofamiliars i glomerulars i els 5 restants sistèmics o congènits.Tres quartes parts deis pacients (el 78%) ja estaven en diàlisi. Esva detectar risc immunológic elevat (presència d'anticossos lim-focitotóxics o retrasplantacions) en el 38%. En l'evolució pos-toperatória immediata destaquen com a complicacions: un casde trombosi renal i dos esclats renals; a curt termini es va detec-tar un rebuig en 16 casos i necrosi tubular aguda en 5, i vannecessitar diàlisi el 18% del total. Als 5 anys la supervivència del'empelt va ser del 78% i la del pacient del 100%.

Conclusions. Comparant aquestes darreres dades ambregistres similars nacionals, europeus i americans, s'hanobtingut uns resultats equiparables.

Paraules clau: Trasplantament renal. Infants. Insuficiencia

renal crónica (tractament). Rebuig renal. Pronòstic.

ResumenTRASPLANTE RENAL PEDIÁTRICO: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLINICDE BARCELONA

Introducción. Con la introducción de la ciclosporina A,el pronóstico de los trasplantes de órganos ha variadoradicalmente. En este estudio se revisa el trasplante renalpediátrico desde el punto de vista de una UCIP centradoen la problemática postoperatoria y los resultados finales.

Material y métodos. Se revisan 27 trasplantes renalesque se implantaron entre 1986 y 1994, la gran mayoríaentre los 10 y 14 años, con un rango de 4 a 20 años.

Dr. A. PalomequeUCIP Hospital Sant Joan de DeuPasseig de Sant Joan de Deu, 208950 Esplugues de LlobregatTreball rebut: 20-051996. Treball acceptat: 19-03-1997.

Sorní A, Palomeque A, Pastor A, Pastor X, Oppenheimer F, Talbot R.Trasplantament renal pediàtric: experiencia a l'HospitalClínic de Barcelona.Pediatr Catalana 1997; 57: 223-226.

Resultados. En cuanto a la etiología de la IRC: 8 casosde malformación quística, 6 de cuadros con patologíaintersticial, 4 heredofamiliares y glomerulares, y los 5 res-tantes, sistémicos o congénitos. Tres cuartas partes de lospacientes (78%) estaban ya en diálisis. Se detectó riesgoinmunológico elevado (presencia de anticuerpos linfocito-tóxicos o retrasplantes) en el 38%. En la evolución posto-peratoria inmediata destacan como complicaciones: uncaso de trombosis renal y dos estallidos renales; a cortoplazo se detectó rechazo en 16 casos y necrosis tubularaguda en 5, precisando diálisis el 18% del total. A los 5años la supervivencia del injerto fue del 78% y la delpaciente del 100%.

Conclusiones. Comparando estos últimos datos conregistros similares nacionales, europeos y americanos, sehan obtenido unos resultados equiparables.

Palabras clave: Trasplante renal. Niños. Insuficiencia renal

crónica (tratamiento). Rechazo renal. Pronóstico.

SummaryPEDIATRIC RENAL TRANSPLANTATION: THE HOSPITAL CLINIC OF

BARCELONA EXPERIENCE

Introduction. With the advent of cyclosporin A in 1986,the outcome of organ transplants has improved signifi-cantly. In this study, a review of pediatric renal transplan-tation from a pediatric ICU perspective is presented.Postoperative problems and final results are analyzed.

Patients and methods. Twenty-seven cases of pediatricrenal transplantation performed between 1986 and 1994were analyzed retrospectively. The majority of cases hadages comprised between 10 and 14 years, vvith a range of 4to 20 years.

Results. The etiologyof chronic renal failure was cysticmalformation (8 patients), interstitial parenchymal disease(6 patients), systemic or congenital problems (5 patients),and heredo-degenerative angio-glomerular disease (4patients). Seventy-eight percent of the patients vvere ondialysis at the time of transplant. A high immunologic risk(presence of lymphocytotoxic antibodies or need for re-transplantation) was detected in 38% of the patients. Themain problems in the immediate postoperative periodincluded one case of renal vein thrombosis and tvvo cases ofkidney blast. At short-term, 16 patients developed rejectionof the graft and 5 patients sustained acute tubular necrosis.Support dialysis was required in 18% of the patients. Ata 5-year follow-up, the transplanted kidney was functioning in78% of the patients, and survival rate was 100%.

Conclusions. These results are comparable to those ofNational, European, and American registries.

Key vvords: Kidney transplantation. Children. Chronic renalfailure. Kidney rejection. Prognosis.

223

Pediatr Catalana 1997; 57

IntroduccióPer a la realització d'un trasplantament renal cal unacol . laboració multidisciplinäria que s'origina en elpediatre de capçalera, es continua amb el nefróleg ila unitat de diàlisi, amb el suport dels cirurgians car-diovasculars per a la creació de la fístula, i s'acabaamb l'equip d'urologia, trasplantament renal i inten-sivistes. Tanmateix, són imprescindibles els serveis desuport, des del laboratori de bioquímica fins a immu-nologia; microbiologia, medicina nuclear, ecografis-tes, psicòlegs...; no només a la selecció prèvia, indica-cions segons l'estadiatge evolutiu de la patologia,sinó també al seguiment posterior del malalt tras-plantat, assegurant el millor dels pronòstics a l'em-pelt i al receptor.

La introducció de la ciclosporina A el 1986 com aimmunosupressor ha estat determinant per al futurd'aquells malalts inclosos al programa de diàlisi, éssentactualment la terapèutica d'elecció per a nens quepateixen insuficiència renal crónica terminal '.Presentem a continuació la casuística obtinguda desd'aquesta data amb l'ànim de comparar els resultatsa curt, mitjà i Ilarg termini amb els estudis similarsd'altres centres.

Material i mètodeEs van recollir en una base de dades els 27 pacientspediàtrics dins el programa de trasplantament renalals quals s'implanta un empelt renal entre 1986 i1994. Majoritàriament procedien de serveis denefrourologia pediàtrics aliens al nostre Centre. Lesvariables anotades foren edat i sexe del pacientreceptor, el tipus de patologia renal agrupada segonsla classificació del registre europeu de trasplanta-cions, necessitat de diàlisi prèvia i tipus, durada desde la instauració fins al moment del trasplantament;edat i tipus del donant, característiques de risc immu-nológic i tractament immunosupressor rebut, compli-cacions postoperatóries presentades i terapia utilitza-da; evolució i supervivències d'empelt i receptor.

ResultatsLes patologies renals més nombroses que desembo-caren a trasplantacions foren les de tipus quístic (8casos) i intersticial —pielonefritis i nefritis— (6 casos),agrupant-ne ambdues més de la meitat. Heredo-familiars (oligomeganefrónia i cistinosi) i glomeru-lars (glomerulonefritis, i Síndrome nefrótica) amb 4,la resta sistèmiques (2) i congènites (3). No existeixpredomini de sexe (48% dones enfront del 52%d'homes). La majoria dels receptors tenien entre 10i 14 anys, rang entre els 4 i 20 anys; quant alsdonants, van ser tant adults com menors de 18 anys(moda de 20 i rang entre 4 i 68 anys). Només en 3deis casos es tractà de donant viu. D'un total de 27pacients trasplantats, 6 ho van ser de manera precoç

(22%), sense arribar a la diàlisi. Dels altres 21 dialit-zats, hemodialisi en 16 i 5 amb diàlisi peritonialambulatória (CAPD). La durada de la diàlisi fou en 9casos inferior a l'any, és a dir, que 15 dels 27 vanésser trasplantats al primer any d'inclusió al progra-ma. Quasi tots els pacients dialitzats tenien entre 9 i12 anys.

De risc immunológic estàndard es van classificar el62%; la resta, 10 pacients, foren de risc elevat, definitper la presència d'anticossos limfocitotóxics o la pèr-dua d'un empelt anterior durant el primer any. Deltotal de casos, 6 es tractaven de retrasplantacions.

La hipertensió arterial es va donar en 19 delspacients, i el tractament farmacològic preponderantfou amb antagonistes dels canals de calç.Al postoperatori (Fig. 1) destaca el baix nombre decomplicacions importants (absents en 10 d'ells),d'entre les quals sobresurten un cas de trombosirenal i dos d'esclat renal, un d'ells amb xoc hipo-volémic i seqüeles neurològiques per encefalopatiahipeixica severa. Les troballes més freqüents sónhemodinamiques, si bé cal dir que s'instaura deforma protocolaria suport farmacològic amb dopa-mina en una sèrie de casos, sense cap implicació pos-terior. Només trobem 3 casos d'infecció postope-ratória, amb bona resolució tots ells. La diàlisipostrasplantament (Fig. 2) fou necessària en 5pacients (18%), amb una durada inferior a una set-mana en 3 nens, i mantinguda en 2 casos (per trom-bosi renal i esclat). L'origen de la fallada renal vaésser en 4 casos secundaria al rebuig; en un d'aquest

Fig. 1. Complicacions postoperatóries en l'empelt

224

Durada:< 7 dies =37-15 d. = 115 - 30 d. = 1

Pediatr Catalana 1997; 57

Fig. 2. Depuració extra renal postrasplantament

s'hi afegia necrosi tubular aguda (NTA); l'últim delsdialitzats ho va estar per NTA alada. En total vanocórrer 5 casos de NTA, dels quals 3 es resolguerensense necessitat de diàlisi, un altre nen sí que ho vafer transitòriament, i el cinquè de manera perma-nent, tractant-se del pacient amb NTA i rebuig.

Es van presentar 16 episodis de primer rebuig (Fig. 3);en 6 d'ells va repetir un segon, i en 3 el tercer

Fig . 3. Evolució postrasplantament a mig termini

rebuig. Dels segons rebuigs, en 4 de 6 fou necessàriala tornada a diàlisi per falla de l'empelt.

El ronyó implantat va resultar no viable a 4 nens, i 3foren trasplantectomitzats prèviament a l'alta. Unúltim cas de rebuig va requerir la trasplantectomiaposteriorment a l'any. Altres 2 pacients són a domi-cili amb Várgan no funcionant. Tot i així són, doncs,22 de 27 (81%) dels empelts funcionants a l'any. Amig termini (5 anys) el 78% dels ronyons trasplan-tats es mantenen, i la supervivència del receptor ésactualment del 100%.

La teràpia immunosupressora fou en tots els casosamb ciclosporina i prednisona, associant azatioprina(tractament triple) als nens amb necrosi tubular idiàlisi. Els classificats d'alt risc van rebre quàdrupleterapia, afegint-hi ortoclona (OKT3). Tanmateix esva associar en algun cas de rebuig sèrum antilimfo-cític. L'intent de distingir complicacions d'entre lesdiferents drogues i combinacions immunosupresso-res emprades no va resultar concloent, pel baix nom-bre relatiu de pacients.

DiscussióLa gravetat de la patologia de base determina unaprogressiva caiguda de la funció renal fins a la insu-ficiència crónica (IRC) terminal, fent-hi necessària lainstauració de tractament substitutiu amb diàlisi o,si s'aconsegueix, amb el trasplantament de ronyó.Tot i en infants de curta edat el trasplantament ésuna bona terapéutica 2 , encara que la respostaimmunológica s'ha demostrat més important ^. Lesmalalties de tipus quístic, heredofamiliars i congèni-tes si bé es diagnostiquen més precoçment i s'hi potoferir una prevenció (consell genètic), semblen esca-par-se a l'hora del pronòstic. D'altres, com les pato-logies sistèmiques, intersticials i glomerulars, sí quepoden beneficiar-se de modernes i millors teràpiesevitant la inclusió almenys inicialment, dins el pro-grama de trasplantament. A l'estudi cooperatiunord-americà amb 2.197 trasplantacions renalspediàtriques, la major part dels malalts tenien etio-logies congènites (hipopläsies - displäsies), penótambé glomerulosclerosi focal segmentaria,secundàries a reflux i uropaties obstructives, omalalties sistèmiques.

Fonamentals són la collaboració i la conscienciaciósocial. Sense donants no hi la possibilitat del tras-plantament. Un temps d'espera curt fins a arribar almoment del trasplantament significa evitar al recep-tor la deterioració que suposa la IRC''' i l'hemodialisi.

El rebuig és una complicació freqüent, amb unpronòstic on el diagnòstic diferencial i l'inici precoç ienèrgic del tractament són vitals per obtenir unaresposta, que en l'actualitat és molt acceptable. Aixís'aconsegueixen bones supervivències de l'empelt.D'altra banda, els pacients de risc immunológic alt, apartir del segon episodi de rebuig i de les retras-

225

77% 100%

95%193%1

85%

84%

100%

Supervivencia empelt Supervivencia pacient1 any 5 anys 1 any 5 anys

Donant viu

Donant cadàver

Almond et al."

Grup Nord-A."

Registre Europeu"

Registre SEN

Hospital Clínic

74%

Pediatr Catalana 1997; 57

Fig. 4. Taxa de supervivencia empelt-pacient

plantacions —sobretot els de curta supervivencia del'empelt anterior— augmenten significativamente lapossibilitat de pèrdua del nou òrgan".

La hipertensió aterial és en moltes de les ocasionsdeguda a la pròpia ciclosporina (que pot provocarvasoconstricció de l'arteriola aferent) i acostuma arespondre bé als antagonistes de la calç; en cas con-trari sospitarem problemes, com són el rebuig o lesalteracions vasculars.

La necessitat de diàlisi postrasplantament, encaraque poc freqüent (18%) i habitualment transitòria,no es pot oblidar, i n'exigeix la seva disponibilitat ala mateixa unitat d'intensius.

El tractament immunosupressor cal que sigui proto-colitzat per a aspectes característics de receptor idonant; així, per exemple, es suggereix per a casosde donant cadàver t la combinació de ciclosporina iprednisona, amb azatioprina, com la millor teràpiaimmunosupressora actual.

Les corbes de supervivència al nostre centre són simi-lars a les que presenten grups d'autors diversos, ambuna mortalitat mínima o absent. L'estudi nord-ame-rica' abans citat 5 mostra unes supervivències de l'em-pelt de donant viu d'entre el 88% (primer any) i el76% (quart any), i quelcom més petites si procediende cadáver (74% a 58%); i la mortalitat inferior al5% en l'evolució posterior. A la figura 4 es presentenels resultats obtinguts amb els de grans séries' 13 . Laprogressió en els resultats és deguda, a més delsavenços terapèutics, fonamentalment la immunosu-pressió (CyA), a l'hàbit de manegar aquests pacients,la major tecnificació i l'elaboració de protocols ipautes per a l'ús farmacològic més adient, prevencióde complicacions i minimització de Ilurs conseqüèn-cies amb tractaments selectius.

De tota manera, la vigilància no s'acaba amb l'alta pos-toperatária; el temps d'estada hospitalària s'escurça,però calen l'acompliment estricte del tractamentimmunosupressor i el seguiment ambulatori perquè elfutur d'aquests nens sigui una vida normalitzada

BibliografiaNevins TE. Renal transplantation in infants, a the-rapeutic option? Eur J Pediatr 1992; 151 (suppl 1):13-15.

2 Leichter HE, Sheth KJ, Gerlach Mi, Franklin S,Stevens L, Casale AT. Outcome of renal trasplanta-tion in children aged 1-5 and 6-18 years. ChildNephrol Urol 1992; 12: 1-5.

3 Laine J, Holmberg C, Salmela K, Jalanko H. SairanenH, Peltola K, Ronnholm K, Eklund B, VVikstrom S,Leijala M. Renal trasplantation in children withemphasis on young patients. Pediatr Nephrol 1994;8: 313-319.

4 Ettenger RB. Age and the immune response in

pediatric renal transplantation. Eur J Pediatr 1992;151, suppl 1, pS7-8.

5 McEnery PT, Alexander SR, Sullivan K, Tejani A.Renal transplantation in children and adolescents:the 1992 annual report of the North AmericanPediatric Renal Transplant Cooperative Study.Pediatr Nephrol 1993; 7:711-720.

6 Offner G, Hoyer PF, Meyer B, Pichmayr R, Brodehl J.

Pre-emptive renal transplantation in children andadolescents. Transpl Int 1993; 6:125-128.

7 Offner G, Hoyer PF, Ehrich JH, Pichlmayr R, BrodehlJ. Paediatric aspects of renal transplantation: expe-rience of a single centre. Eur J Pediatr 1992; 151(suppl 1): 16 - 22.

8 Cabacungan C. Regrafts Clin Transpl 1992; 1:347-356.

9 Arbus GS, Sullivan EK, Tejani A. Hospitalization inchildren during the first year after kidney trans-plantation. Kidney Int Suppl 1993; 43: 583-86.

10 Almond PS, Morell P, Matas Al «Transplanted chil-dren with long-term graft function have an exce-Ilente quality of life». Transplantation proceedings,1991; 23: 1380-1381.

11 McEnery PT, Stablein DM, Arbus G, Tejani A. Renaltrasplantation in children. New Eng i Med. 1992;326: 1727 - 1732.

12 Ehrich JHH, Loirat C, Brunner FP. Report of manage-ment of renal failure in Children in Europe. XXII,1991. Nephrology Dialisis Trasplantation. 1992;suppl 2: 36-48.

13 Comité Registro de la SEN. Registro nacional de diá-lisis y trasplante de la Sociedad Española deNefrologia. Nefrologia, 1991; XI: 5-17.

14 Tejani A, Stablein D, Fine R, Alexander S. Main-tenance immunosuppression therapy and outcomeof renal transplantation in North American chil-dren: a report of the North American PediatricRenal Transplant Cooperative Study. PediatrNephrol 1993; 7: 132-137.

226