Traitement endoscopique

des occlusions intestinales

aigues

Yann le Baleur DES

Indications reconnues

Cancer colorectalsténosant ouenvahissement colique .

Néoplasie obstructivedu tractus gastroduodénal non opérable

Volvulus colique (Sigmoide ++ )

Ogilvie réfractaire

Maladie de crohnsténosante

Pathologietumorale +++

Pathologiesbénignes

Indications Possibles

Sténose bénigneoesophagienne ,gastrique , duodénale ,colique .

Pathologiessténosantestumorales du grêle

Dans un avenirproche grace al’enteroscopiepoussée a doubleballon : les sténosestumorales du grêle.

Contre indications

-Tout rétrécissement surinfecté du tractusdigestif

-Occlusion chirurgicale : Péritonite ,Perforation

-Carcinose péritonéale diffuse

-occlusion rectale basse ( CI pour tumeur de lamoitié inférieure du rectum : mauvais résultatfonctionnel )

-patient pré mortem

Quelques chiffres sur le cancer du

colon .

33000 nouveaux de CCR en France chaqueannée

Révélé au stade d’occlusion dans 8 a 30 %des cas ( ¾ = sténose colon gauche ousigmoide )

60 % de N + 40 % de M +

U.P.Khot et al , Br J Surg 2002 ,89, 1096-1102

Hartman ou BouillyWolkman

Résectionanastomose en untemps protégéeou non

Stent

La colostomie dedécharge

598 patients en regroupant 29publications d’étudesrétrospectives sur les stentscoliques sur 10 ans

92 % desuccèstechniques

88 %desuccèscliniques

Perforation

4 %

Mortalité

1 %Migration

10 %Obstruction

10 %

U.P.Khot et al , Br J Surg 2002 ,89, 1096-1102

18.5 j

24 %

62 %

46%

Chirurgieen urgence(29)

0.04714.2 jDurée deséjour

ns 9 %Mortalité

ns 40 %Morbidité

0.0025 88 %Anastomoseen un temps

pSTENT (26)

Martinez-Santos C . Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : 401-406

STENTS vs CHIRURGIE EN URGENCE

Mise en place de la prothèse

Localiser la tumeur:TDM abdominal IV +opacificationdigestive et /ouLavementHydrosoluble

Que faire après la pose deprothèse pour éviter les complications

Maintenir un transit a type de selles mollestendances liquides >>>

Régime sans résidu

Laxatifs type FORLAX 2 sachets / j

BUT = Eviter le fécalome

En cas de douleur ou de trouble du transit ASP+/- opacification pour rechercher obstruction /migration

Palliativestent

Volvulus sigmoidien et

coloscopie thérapeutique

Grosmann EM et al .Dis Colon Rectum 2000; 43(3) : 414-8

6 % p< 0.05

24 %Mortalitéa J 30

Chirurgiedifférée n = 99

Chirurgieenurgence n = 79

n = 178

But = éviter lachirurgied’urgence endévolvulant laboucle

Signespéritonéaux

Chirurgieenurgence

Détorsion endoscopique

Mise en place d’un tuberigide

Insufflationminimale

Progression douce

Examen complet sipossible : zoneischémique +++

Succès = 60 a80%Roseau G et al EMC

Tableau d’ogilvie

Eliminer un obstacleorganique >>Lavementhydrosolubles et /ou TDM

Recherche de signes imposant untraitement urgent :

Distention caecale > 10 cm ( risqueischémie / perforation )

Inefficacité des traitements minimalistesSaunders et al Aliment Pharmacol Ther. 2005 15;22(10):917-25

Mobiliser le patient +/-SNG ou sonde rectale

Arrets desmédicamentsralentissant le transit

Correction destroubles métaboliques(K+)

Colokinétiques :CYTOTEC

PEG 500 cc par j (prévient récidive ): GUT 2005

La décompression endoscopique

Succès :

70 %

Holt et al , Gastrointest Endosc 2004 60 (6)

> 80 % d’éfficacité clinique

Traitement endoscopique des obstructionsdigestives hautes tumorales

Del Piano et al , Gastrointest Endosc 2005 61 (3)

0.002 61 % 17 %Morbidité

0.016 70.2 j 96.2 jSurviemoyenne

0.006 56 % 92 %SuccèsClin

ns 100% 96 %

SuccèsTech

pAnastomose Chir(23)

Stents (23)

Stents vsgastroenteroanastomose

Mise en place des stentsgastro duodénaux

Del Piano et al , Gastrointest Endosc 2005 61 (3)

Dilatation hydropneumatique dessténoses au cours des maladies de crohn

40 % à 1 an63 % à 5

ans

32(0,2 -103)

9 % (2 %)84 %38Sabaté2001

27 %(chirurgical

e)

450 %73 %22Dear2001

62 %(à 5 ans)

3311 % (10 %)90 %59Couckuyt1995

50 %250 %89 %18Breysen1992

33 %157 % (7 %)66 %27Blomberg1991

RécidiveSuivi(mois)

Complication(sévère)

SuccèsnAuteur

Sténoseanastomotique Ballonet Sténose valvulaire

Dilatation au ballonet d’une sténose decrohn

Conclusions

Les prothèses coliques doivent être privilégiéesdans la prise en charge en urgences des cancerscoliques en occlusions

La détorsion (endoscopique ou non ) permet leplus souvent d’éviter une interventionchirurgicale urgentes dans les volvulus sigmoidien

La colo-exsufflation est un traitement de 3 èmeintention de l’ogilvie même si il est efficace

Conclusions (2)

Les stents gastro duodénaux doivent êtreréservés au malades ayant environ 3 moisd’espérance de vie

Les dilatations endoscopiques des sténoses surmaladie de crohn sont un traitement efficacebien que les récidives soient fréquentes (optimisation du traitement de fond de la maladieet indication chirurgicale si échec des dilatations)