Pathologie tumorale colique « endoscopique »

J-F Fléjou, janvier 2008

Classification OMS des tumeurs colorectales (2000)

• Tumeurs épithéliales– Adénomes

• Tubuleux• Villeux• Tubulo-villeux• Festonné

– Néoplasie intra-épithéliale (dysplasie) sur MICI• Bas grade• Haut grade

– Carcinome• Adénocarcinome• Adénocarcinome mucineux• Carcinome à cellules en bague à chaton• Carcinome à petites cellules• Carcinome épidermoïde

Classification OMS des tumeurs colorectales (2000)

• Tumeurs épithéliales– Carcinome (suite)

• Carcinome adénosquameux• Carcinome médullaire• Carcinome indifférencié

– Carcinoïde (tumeur endocrine bien différenciée)• à cellules EC (sérotonine)• à cellules L (glucagon-like et PP/PYY)• autres

– Tumeurs mixtes carcinoïde –adénocarcinome– autres

• Tumeurs non épithéliales– Lipome– Léiomyome

Classification OMS des tumeurs colorectales (2000)

• Tumeurs non épithéliales (suite)– Tumeur stromale– Léiomyosarcome– Angiosarcome– Sarcome de Kaposi– Mélanome malin– autres

– Lymphomes• de la zone marginale type MALT• du manteau• diffus à grandes cellules B• Burkitt, Burkitt like• autres

Classification OMS des tumeurs colorectales (2000)

• Tumeurs secondaires

• Polypes– Hyperplasique– de Peutz-Jeghers– juvénile

Circonstances de prise en charge

• Aspect endoscopique de cancer : biopsies nombreuses pour confirmer le diagnostic, puis décision thérapeutique

• Polype(s) : exérèse (à la pince froide ou chaude, par polypectomie, par mucosectomie) si elle est possible, sinon biopsies

• Cas particulier : surveillance de MICI

POLYPES COLIQUESLésions en saillie sur le plan d’une muqueuse

– Pseudo-polypes : éléments en saillie sur une ulcération :

– inflammatoires (ulcérations)– réépithélialisée (digitiformes cicatriciels)

– D’origine non épithéliale• léiomyome, lipome, neurofibrome, ganglioneurome,

lymphoïde (bénin ou malin)…

– D’origine épithéliale• Carcinoïdes• Adénomateux• Hyperplasiques-festonnés (et mixtes)• Hamartomateux (juvénile, Peutz-Jeghers…)

Pseudopolype digitiforme

Pseudopolype digitiforme

POLYPES COLIQUESLésions en saillie sur le plan d’une muqueuse

– Pseudo-polypes : éléments en saillie sur une ulcération :

– inflammatoires (ulcérations)– réépithélialisée (digitiformes cicatriciels)

– D’origine non épithéliale• léiomyome, lipome, neurofibrome, ganglioneurome,

lymphoïde (bénin ou malin)…

– D’origine épithéliale• Carcinoïdes• Adénomateux• Hyperplasiques-festonnés (et mixtes)• Hamartomateux (juvénile, Peutz-Jeghers…)

Léiomyome colique

POLYPES COLIQUESLésions en saillie sur le plan d’une muqueuse

– Pseudo-polypes : éléments en saillie sur une ulcération :

– inflammatoires (ulcérations)– réépithélialisée (digitiformes cicatriciels)

– D’origine non épithéliale• léiomyome, lipome, neurofibrome, ganglioneurome,

lymphoïde (bénin ou malin)…

– D’origine épithéliale• Carcinoïdes• Adénomateux• Hyperplasiques-festonnés (et mixtes)• Hamartomateux (juvénile, Peutz-Jeghers…)

Carcinoïde rectal

Adénomes colorectaux• Lésions précancéreuses

– Polypoïdes (pédiculés/sessiles) 90%– plans 10% (h<2XN)

• Prévalence élevée– 7% à 45-49 ans– 20-33% si >65 ans

• Siège:– Recto-sigmoïde:

• Adénomes polypoïdes 70% • Adénomes plans: 50%

• Multiplicité: 40% des sujets > 2• Type architecturaux:

– tubuleux 75%, villeux 5%, TV 20%• Par définition dysplasique:

– Bas grade et haut grade

• Ces items influent sur le rythme de surveillance

Adénome tubuleux en dysplasie de bas grade

Adénome tubuleux en dysplasie de bas grade

Adénome tubuleux en dysplasie de bas grade

Adénome tubulo-villeux en dysplasie de haut grade

Adénome tubulo-villeux en dysplasie de haut grade

Adénome villeux

Dysplasie – Définition, terminologie

• Définition actuelle dans le tube digestif (Riddell): transformation néoplasique de l’épithélium, non équivoque, non invasive.

• Synonymes : néoplasie non invasive, néoplasie intra-épithéliale (OMS 2000).

• Termes à éviter : atypie, anaplasie, précancer...

“Entre les cellules normales et cancéreuses, il existe une étape d’anomalies morphologiques… Ces anomalies histologiques sont habituellement appelées dysplasie”

Potet et Barge, Ann Pathol 1991

Classifications des dysplasies du TD 3 grades / 2 grades

Légère

Modérée

Sévère

Non dysplasique

Indéfinie

Bas grade

Haut grade

Classification de Vienne « modifiée »(Dixon MF, Gut 2002)

1. Pas de néoplasie2. Indéfini pour la néoplasie3. Néoplasie (adénome) de bas grade4. Néoplasie (adénome) de haut grade

1. Dysplasie de haut grade2. Carcinome in situ (non invasif)3. Suspect d’être invasif4. Carcinome intra-muqueux

5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse

pTNM côlon

pTis

pT1, puis 2, 3…

Risque évolutif de l’adénomeAdénome transformé

• Adénomes polypoïdes:– Parallèle à la taille :

• <1cm = <5%• >2cm = >50%

– Lié au caractère villeux:• Tubuleux = 5%• Villeux = 40% (niveaux

+++)• Tubulo-villeux = 20%

• Adénocarcinome – intra-muqueux

• Pas de lymphatique• Pas de stroma réaction

– invasif : dépasse MM

DEFINITIONS

• Adénome transformé (SNFGE-ANAES) : adénome présentant un foyer localisé ou étendu d’adénocarcinome superficiel, quelles que soient l’étendue et la profondeur d’infiltration

• Polype malin (ASGE, BSG etc…) : polype comportant une zone de carcinome invasif atteignant la sous-muqueuse à travers la musculaire muqueuse

Tis T1 T1

Adénome transforméCAT – Compte rendu

• ADK intra-muqueux:– Polypectomie suffisante

• Adénocarcinome invasif:– Risque évolutif

• Qualité d’exérèse:– Limite de résection > 1mm

• Envahissement veineux et/ou lymphatique

• Faible différenciation T– Présence d’un seul critère:

• Résection chir (récidive ou métastase = 20%)

• Tatouage ou clip

Pourquoi des recommandations?• 2 risques : local (cancer résiduel ou récidivé) et général

(diffusion lymphatique ou hématogène)• Le polype malin reste souvent une « surprise »

anatomo-pathologique, qui est de toutes façons nécessaire pour l’affirmer

• C’est un diagnostic de cancer (RCP etc…)• La chirurgie comporte une morbidité et une mortalité, et

ne protège pas forcément du risque métastatique• Le cas des polypes transformés Tis ne devrait pas se

poser (pas de lymphatiques -> pas de métastase). C’est un problème de formation et d’information

• Le vrai problème est celui des polypes malins T1 (pT1NxMx): les recommandations reposent sur des études rétrospectives de petits effectifs. Une étude prospective randomisée n’aura jamais lieu.

La position « officielle » en FranceConférence de Consensus 1998

Que faire après exérèse à visée curative d’un cancer du côlon ?

1) Exérèse endoscopique d’un adénome transformé• polypes pédiculés et polypes sessiles enlevés en un temps• pédicule ou base d’implantation repérés• examen sur des coupes sagittales médianes passant par le pédicule et la base d’implantation• carcinome intra-muqueux (Tis) et exérèse complète : Traitement endoscopique suffisant

La position « officielle » en FranceConférence de Consensus 1998

• carcinome invasif (T1) et critères favorables (Morson1984) tous réunis : traitement endoscopique suffisant

– Exérèse et examen histologiques complets– Cancer bien ou moy. différencié (grade I ou II OMS)– Absence d’emboles lymphatiques– Marge > 1 mm

• carcinome invasif et un facteur manquant, ou adénome plan : colectomie segmentaire carcinologique. Confronter risque opératoire et risque évolutif de l’adénome transformé

Les recommandations sont similaires aux USA (American College of Gastroenterology 2000)

La classification « sm » des lésions sessiles

Tis T1sm1 T1sm2 T1sm3 T2

MuqM-M

S-M

Musc

Kudo 1993

< 1000μm

Classification de Paris 2003

> 1000μm

La position « officielle » en FranceRPC AFC 2005 (cancer du rectum)

Place du traitement local ? – chirurgical : uTis ou uT1N0, < 3 cm

exérèse monobloc, complète, pan-pariétalel’examen anatomo-pathologique doit préciser l’infiltration sous-muqueuse (sm 1/2/3)

– Endoscopique (mucosectomie) : Tis ou T1sm1– Chirurgie complémentaire en cas de :

• Tranche de section envahie• T1sm3 ou T2• Emboles vasculaires et/ou lymphatiques• T1sm2 ?? à discuter en RCP…

Tis T1

La marge profonde

Grade de différenciation

I II

III

Diagnostic différentielde l ’adénome transformé

• Pseudo-invasion:– De l’axe par des glandes

adénomateuses– Due à des phénomènes

de torsion– Dg facile:

• Pigment ferrique• DBG

– Dg plus difficile:• DHG• Flaque de mucus

Adénome avec pseudo-invasion

Polypes festonnés

• Polype hyperplasique– < 5mm– sessile– souvent multiples– rectal

• Autres polypes festonnés

Serrated PolypsSerrated Polyps

• ACF (hyperplastic type)• Hyperplastic polyp• Sessile serrated adenoma/polyp• (Traditional) serrated adenoma• (Ad)Mixed polyp

Hyperplastic (serrated) polyposisMixed polyposis Syndromes with

serrated polyps

Quel vocabulaire?Robert & Collins

• Serration : dentelure• To serrate : denteler, découper en dents

de scie• Serrated : dentelé, en dents de scie

• Crénelé : crenellated• Festonné: scalloped

Epithelial serration• “Sawtooth” appearance of

the epithelium (surface/crypt)

• Conventional adenoma• Hamartomatous polyp • Juvenile polyp• SURS• IBD

Historical background

19841984--UrbanskiUrbanskiAdenocarcinoma in mixed hyperplastic-adenomatous polyp

Hyperplastic polyp

19901990--LongacreLongacre & & FenoglioFenoglio--PreiserPreiserHyperplastic polyp + adenomatous polypSerrated adenoma

19961996--TorlakovicTorlakovic & & SnoverSnoverSessile serrated adenomaSerrated adenoma in Hyperplastic Polyposis/Serrated adenomatouspolyposis

Adenomatous polyp

20032003--TorlakovicTorlakovicSporadic serrated lesions1. Normal proliferation-HP2. Abnormal proliferation-SSA

Hyperplastic polypsHyperplastic polyps

Microvesicular type Goblet cell type Mucin poor type

Polype hyperplasique colique

Sessile serrated adenoma (polyp)Sessile serrated adenoma (polyp)

• First described in HPS• Prevalence of 2-8%• Tendency to be right-sided• 18% of all serrated polyps• >0.5cm

HistopathologyHistopathology

• Architectural– Dilatation and branching of basal crypts (flask-shaped)– Inverted, T- or L(boot)-shaped crypts– Serration both on surface and at base

• Cytological– Dystrophic goblet cells– Mitosis in upper crypts– Irregular distribution of goblet cells

• Cytologic dysplasia is not required for diagnosis

SSA - terminologySSA - terminology

• Sessile serrated adenoma• Sessile serrated polyp• Hyperplastic polyp with abnormal proliferation• Inverted hyperplastic polyp• Giant hyperplastic polyp• Variant hyperplastic polyp• Atypical hyperplastic polyp• Agressive hyperplastic polyp

(Traditional) Serrated adenoma(Traditional) Serrated adenoma• Prevalence of 1-7%• Usually protuberant/pedunculated• >1cm• 55-80% in left colon

TSATSA

• Protuberant/pedunculated• Villiform surface• Uniform, overt cytologic dysplasia• Mild pseudostratification• Eosinophilic cytoplasm with serration• Irregular, branching and crowding crypts• Bottom-up dysplasia with surface

maturation

(Ad)Mixed polyp(Ad)Mixed polyp• Conventional adenoma next to hyperplastic polyp• Discrete foci of different components• Hyperplastic polyposis syndrome • Proximal colon / Large, pedunculated

Mäkinen, Histopathology2007

Serratedadenocarcinoma

Mäkinen, Histopathology 2007

Schéma 1 : Diagnostic d’adénome festonné selon Bariol

non

non oui

oui

Polype mixte Adénome festonné

Dysplasie en zone festonnée

Polype hyperplasique

Dysplasie

Achitecture festonnée > 20%

Polype

Surface : - disposition en «touffes»- mitoses

Et adénome festonnésessile

« traditionnel »

Lésions planesAdénomes et Adénocarcinomes plans

• Adénomes plans:– épaisseur n’excède pas de

double de celle de la muqueuse saine

– tub = 100%– risque de DHG:

• 13% adénomes plans (déprimés+++ = 23-43%)

• 3-8% adénomes polypoïdes• adénocarcinomes plans:

– épaisseur de la T au dessus de la MM < double de celle de la muqueuse

• infilt. et méta gg plus fréq (T1)

POLYPES JUVENILES

– 2 à 8 ans (77 ans)– unique 75%– rectum– auto-élimination– lésions inflammatoires

(« polypes rétentionnels »)• Micro:

– volumineux, cav. kystiques mucosécrétantes

– ulcéré avec bourgeon charnu, TC abondant

– non dysplasiques

Polypose juvénile• 1/100 000 naissances• Critères OMS (2000)

– 5 polypes juvéniles côlon rectum– Polypes juvéniles tout le long du TD– Polype(s) juvéniles dans contexte familial de Polypose Juvénile– polype(s) de PJ avec lésions cutanées typiques

• Polypes digestifs : colorectum > estomac > intestin grêle• Risque élevé de cancers digestifs (CCR > estomac > IG)

Polypose juvénile

SYNDROME DE PEUTZ-JEGHERS

• Polypose (grêle+++)• Lentiginose péri-

orificielle• axes ramifiés bordés

de C régulières• Pseudo-invasion +++• dysplasie rare

Syndrome de Peutz-Jeghers• Autosomal dominant (STK11 (LKB1) 19q13.3), 1/120 000 naissances• Critères OMS (2000) : entièrement anatomo-pathologiques !

• > 3 polypes de PJ• polype(s) de PJ dans contexte familial• Lésions cutanées typique dans contexte familial• polype(s) de PJ avec lésions cutanées typiques

• Un piège pour le pathologiste : la pseudo-invasion• Risque de cancer : ovaire, testicule, pancréas, sein, thyroïde, côlon, intestin grêle (polyposes mixtes)

Syndrome de Peutz-Jeghers

Syndrome de Cowden et syndromes apparentés

• Autosomal dominant. 1/200000 à 1/106 naissances• Synonyme : syndrome des hamartomes multiples• Critères diagnostiques : consortium international 1996

– Lésions cutanées +++ (pratiquement constantes) : trichilemmomes et kératoses acrales

– Autres lésions : thyroïde, sein, tube digestif, utérus, macrocéphalie, retard psychique...

• Lésions digestives : – Polypes hamartomateux : tout le TD, 0,1 à 2 cm, aspect varié,

prolifération non épithéliale (lipome, ggioneurome, myofibro...)– Acanthose glycogénique oesophage

Syndrome de Cowden et syndromes apparentés

Polyposes coliques

+ MAP : MYH associated polyposis

Polypose Nbre polypes

Autres atteintes Génétique

PAF >100 Adénomes duodénaux, P fundus GK, T desmoïdes, exostose, HyperT rétinienne

5q21 (APC)

Juvénile >5 Gastrique, grêle;Malformations congénitales

SMAD4 (18q21)BMPR1A (10q22)

Peutz-Jeghers >3 Grêle ; Lentiginose, K sein et pancréas, T cordons sexuels

LKB1 (19p13.3

Hyperplasique (mixte)

>5 (10mm)>30

? ?

Cowden ? K sein et thyroïde, lésions cutanées

PTEN (10q23)

Circonstances de prise en charge

• Aspect endoscopique de cancer : biopsies nombreuses pour confirmer le diagnostic, puis décision thérapeutique

• Polype(s) : exérèse (à la pince froide ou chaude, par polypectomie, par mucosectomie) si elle est possible, sinon biopsies

• Cas particulier : surveillance de MICI

Probabilité cumulée de CCRRCH versus population générale

5

0,12

8

18

0

5

10

15

20%

Homme"longlife"

Homme de50 ans

A 30 ans A 40 ans A 50 ans

Population générale (1)

RCH (début à 20 ans) (2)

RR # 200

(1) Bouvier AM in : Rapport collectif (incidence et mortalité par cancer en France 1978-2000) 2003(2) Eaden JA et al., Gut 2001;48:526-35

Prévention du risque de cancer au cours des MICI

• Colectomie prophylactique (début de la maladie dans l’enfance, plus de 10 ans d’évolution)

• Surveillance endoscopique et biopsique régulière à la recherche d’une dysplasie, selon les recommandations (AGA, BSG, SFED...).