6

THE JURNAL SEKOLAH NEW YORK DARI ANESTHESIIA REGIIONAL M y 2 0 0 9 V o l u m e 1 2 HAK CIPTA © 2009 OLEH SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK (WWW.NYSORA.COM) VOLUME anestesi 12 6 USG BLOK supraclavicular DIDORONG Oleh Alan Macfarlane BSc (Hons), MBChB, MRCP, FRCA Brull Richard MD, FRCPC Departemen Anestesi, University of Toronto, Toronto Hospital Barat, 399 Bathurst Street, Toronto Blok supraklavikula dapat memberikan onset yang cepat, anestesi padat lengan dengan injection.1 Beberapa teknik tunggal yang berbeda telah dijelaskan, tetapi meskipun modifikasi metode asli oleh Kulenkampff kelemahan utama dari 'buta' pendekatan tetap resiko kecil tapi signifikan dari pneumothorax.2-5 Sementara risiko ini telah dilaporkan menjadi nol di tangan ahli, seri lainnya mengutip kejadian pneumothorax setinggi 6,1% .6,7 komplikasi lebih lanjut dari blok supraklavikula termasuk pungsi arteri subklavia, dan penyebaran anestesi lokal menyebabkan kelumpuhan dari ganglion stellata, saraf frenikus dan saraf laring berulang. Journal of NYSORA; 12: 6-10 USG BLOK supraclavicular DIDORONG PENDAHULUAN USG terus tumbuh dalam popularitas sebagai metode lokalisasi saraf dan, untuk blok supraklavikula, memiliki keuntungan yang memungkinkan visualisasi real time dari pleura, pleksus dan kapal bersama dengan jarum dan lokal anestesi spread.8 Beberapa penulis telah dijelaskan USG dipandu supraklavikula pendekatan pleksus brakialis, dimulai dengan La Grange dan rekan-rekan yang pada tahun 1978 USG Doppler digunakan untuk secara tidak langsung memfasilitasi jarum Teknologi positioning.9 kemudian diperbaiki dan pada tahun 1994 et al Kapral adalah yang pertama untuk melaporkan jarum langsung, pleksus dan visualisasi anestesi lokal.Menggunakan probe 7.5MHz, berorientasi 3cm sagittally di atas titik tengah klavikula, tingkat keberhasilan mereka adalah 95% .10 Chan dan rekan menerbitkan teknik mereka hampir 10 tahun later.11, 12 Dalam deskripsi periode intervensi penyisipan kateter USG dipandu ke supraklavikula brakialis pleksus sarungnya juga emerged.13 Gambar 1. Koronal miring orientasi probe di fosa supraklavikula benar. alignment jarum adalah di dalam pesawat, dengan pendekatan lateral ke medial. YANG JURNAL DARI SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK Anestesi (WWW.NYSORA.COM) USG BLOK supraclavicular DIDORONG HAK CIPTA © 2009 OLEH SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK (WWW.NYSORA.COM) VOLUME anestesi 12 7 

Ada beberapa hasil studi tentang USG dipandu blokade pleksus brakialis supraklavikula. Dalam studi oleh Kapral et al, blok USG supraklavikula dipandu dibandingkan untuk memblokir aksilaris dipandu USG. Tidak ada perbedaan dalam anestesi bedah yang ditemukan antara dua kelompok dari 20 pasien (95% pada setiap kelompok) meskipun saraf musculocutaneous hanya diblokir di 75% dari kelompok aksilaris dibandingkan dengan 100% pada kelompok supraklavikula. Arcand dan rekan USG dibandingkan supraklavikula dipandu untuk memblokir USG infraklavikularis dibimbing dan menunjukkan bahwa anestesi bedah adalah serupa pada kedua kelompok meskipun saraf radial yang diperlukan suplementasi lebih sering di group.14 infraklavikularis Dalam sebuah uji coba terkontrol secara acak, Williams et al menunjukkan bahwa USG dikombinasikan dengan stimulasi saraf mengurangi waktu yang diperlukan untuk melakukan prosedur dibandingkan dengan menggunakan stimulasi saraf alone.15 Sebuah tinjauan retrospektif lebih dari 1000 USG blok supraklavikula dipandu di Toronto Western Hospital mengungkapkan tingkat keberhasilan 94,7% (tidak perlu suplementasi lebih lanjut atau anestesi umum) dantidak penting pneumothoraces (Dr Anahi Perlas, komunikasi pribadi, artikel di tekan).Meskipun tidak ada bukti yang definitif belum USG yang lebih unggul metode lain lokalisasi saraf untuk blok supraklavikula, sekarang ada kasus laporan muncul di mana ultrasound scanning telah mendeteksi anatomi normal yang akan tidak telah terbukti menggunakan 'blind'approaches .16 , 17 Dengan menyiagakan anaesthesiologist baik untuk memilih pendekatan yang lain atau hanya menghindari anestesi regional sama sekali USG mungkin dengan cara ini meningkatkan keamanan blokade pleksus brakialis supraklavikula. Meskipun manfaat, USG sebaliknya dapat menciptakan rasa aman palsu dan perawatan harus dilakukan, terutama ketika belajar. Jika ujung jarum tidak cukup divisualisasikan kesalahan masih bisa terjadi selama USG saraf dipandu blocks.18-20 blok USG supraklavikula dipandu adalah andalan dari praktek anestesi regional kami untuk prosedur pembedahan ekstremitas atas pada atau di bawah siku. Sisa dari artikel ini menjelaskan teknik kami. Indikasi, kontraindikasi, pilihan anestesi lokal dan komplikasi dari blok supraklavikula secara umum telah diuraikan elsewhere.1 Posisi Pasien diposisikan supine dengan tempat lengan oleh samping. Kepala diposisikan, tanpa sandaran kepala, menghadap 45o ke sisi kontralateral akan diblokir. Peralatan Frekuensi yang tinggi (10-15Mhz), probe linier harus dipilih. A gauge 22, jarum merangsang 50mm dipilih. Hal ini memungkinkan stimulasi saraf jika diinginkan, meskipun sebagian besar praktisi di kelompok kami tidak merangsang. anestesi disukai lokal kami adalah lidokain 50:50 2% dan 0,5% bupivicaine dengan 1:400000 adrenalin. Kulit dibersihkan dengan solusi yang tepat seperti chlorhexidine 2% dalam larutan isopropil alkohol 70%. Obat untuk sedasi seperti midazolam dan fentanil juga harus tersedia. Seperti dengan semua blok syaraf, pemantauan standar harus diterapkan dan akses intravena aman. Teknik Scanning, saraf Lokalisasi dan Needle Placement11 

Probe ditempatkan di fosa supraklavikula pada bidang miring koronal (Gambar 1).berdenyut ini, arteri supraklavikula hypoechoic diidentifikasi, berbaring di atas tulang rusuk pertama hyperechoic. Sementara mempertahankan pandangan arteri, probe ini kemudian siku sampai kedua tulang rusuk pertama dan pleura juga terlihat secara bersamaan, berusaha untuk memvisualisasikan sebuah 'langkah' antara kedua struktur (Gambar 2). Gambar 2. Pleksus brakialis kanan supraklavikula (panah kuning). Catatan arteri supraklavikula (SA) tergeletak di rusuk pertama (panah putih). P = pleura. Bandingkan dengan Gambar 8 untuk injeksi pasca anestesi. YANG JURNAL DARI SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK Anestesi (WWW.NYSORA.COM) USG BLOK supraclavicular DIDORONG HAK CIPTA © 2009 OLEH SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK (WWW.NYSORA.COM) VOLUME anestesi 12 8 tulang rusuk yang menghasilkan bayangan kurus sementara paru-paru adalah reflektor specular dan oleh karena itu gambar kasar terlihat di bawah tepi hyperechoic dari pleura. Struktur saraf hypoechoic (batang atau divisi) biasanya divisualisasikan postero-lateral arteri. Beberapa, kapal kecil hypoechoic (arteri suprascapular dan arteri melintang leher rahim) juga dapat hadir di lokasi ini. Warna doppler dapat digunakan untuk membedakan antara struktur pembuluh darah dan saraf (Gambar 3 dan 4). Gambar 3,4. Waktu pleksus brakialis supraklavikula. Saraf (panah kuning) cephalo-lateral untuk arteri subklavia (SA). FR = tulang rusuk pertama, P = pleura, *= kapal (diidentifikasi menggunakan Doppler - lihat gambar 4) Setelah arteri, iga, pleura dan pleksus secara simultan dalam tampilan, tujuannya adalah untuk memandu jarum menuju 'saku sudut' antara tulang rusuk pertama inferior, arteri supraklavikula medial dan saraf superior (Gambar 5 dan 6) .21 Ini daerah adalah tempat bagasi lebih rendah umumnya terletak. blok lengkap bila menggunakan pendekatan supraklavikula, dalam pengalaman kami, kebanyakan disebabkan kegagalan untuk memblokir batang bawah, yang kemudian menghasilkan anestesi ulnaris saraf tidak memadai. Gambar 5. 'Corner saku' (*), injeksi anestesi pra. Pleksus = kuning panah. FR = tulang rusuk pertama, SA = arteri subklavia, P = pleura. Bandingkan dengan Gambar 6. Gambar 6. Pleksus brakialis kanan supraklavikula (panah kuning). anestesi lokal (garis putus-putus) telah disimpan dalam 'saku sudut' (*). Perhatikan saraf sekarang tampaknya mengambang di anestesi. FR pertama = tulang rusuk, SA arteri subklavia =.YANG JURNAL DARI SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK Anestesi (WWW.NYSORA.COM) USG BLOK supraclavicular DIDORONG HAK CIPTA © 2009 OLEH SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK (WWW.NYSORA.COM) VOLUME anestesi 12 9 Ada dua pendekatan jarum berbeda, baik yang melibatkan teknik-pesawat agar

ujung jarum dapat lebih divisualisasikan. Pada bagian pertama, jarum dimasukkan ke dalam sebuah lateral ke medial arah sumbu panjang dari transduser (Gambar 1). Sementara manfaat metode ini dari rute yang umumnya terhalang langsung ke 'saku pojok' itu, kerugian yang besar (terutama untuk pemula) adalah bahwa lintasan jarum adalah menuju pleura (Gambar 7). Pendekatan kedua, dan yang disukai oleh penulis senior dari artikel ini, adalah dari medial ke lateral. Ini memiliki keuntungan dari gerakan jarum dari paru-paru, dengan tulang rusuk pertama bertindak sebagai 'pagar', dan sehingga secara teoritis lebih aman jika jarum sengaja maju terlalu jauh. Kerugiannya namun dibandingkan dengan lateral ke medial pendekatan adalah bahwa manipulasi lebih dari jarum diperlukan karena arteri berada di jalur antara titik penyisipan jarum dan 'sudut saku' tersebut.Untuk mencapai 'saku sudut' yang diinginkan dengan metode ini poros jarum dapat digunakan untuk mengarahkan arteri supraklavikula keluar dari jalan. Dalam kedua teknik ujung jarum harus visualisasi pada setiap saat. Jika ujung jarum tidak jelas dalam pandangan, 'hydrolocalisation' menggunakan sejumlah kecil 5% dekstrosa berguna.anestesi lokal daripada dekstrosa 5% bisa disuntikkan jika neurostimulation tidak sedang digunakan. Pada saat penyimpanan anestesi lokal di dalam 'saku pojok' saraf sering terlihat float superior (Gambar 6). penyebaran anestesi lokal diamati selama suntikan dan jarum posisinya untuk memastikan distribusi di semua batang saraf dan perpecahan di dalam selubung pleksus (Gambar 8). Tidak ada tanda-tanda penyebaran anestesi lokal dapat mengindikasikan injeksi intravascular dan perawatan harus dilakukan ketika hal ini terjadi untuk kembali mengidentifikasi ujung jarum sebelum injeksi anestesi lebih lanjut lokal. Total antara 25 dan 40 ml diinjeksikan, walaupun kami telah menemukan bahwa sesedikit 15ml dapat memberikan anestesi bedah yang cukup untuk lengan bawah dan tangan bedah. Ringkasan Singkatnya, meskipun USG blok supraklavikula dipandu telah terbukti menjadi alternatif yang aman untuk perangsang saraf pleksus brakialis dipandu supraklavikula blok ada sedikit bukti belum mendukung keunggulan USG dibandingkan dengan metode lainnya lokalisasi saraf. Meskipun ada bukti anekdotal bahwa keselamatan dapat ditingkatkan dengan USG, karena dengan semua teknik anestesi regional ini adalah bagian tergantung operator dan perawatan harus diambil untuk memastikan visualisasi ujung jarum yang memadai di setiap saat untuk menghindari komplikasi. Gambar 7. Lateral ke medial, pendekatan-pesawat jarum (panah putih) maju ke arah kedua pleura (P) dan 'saku sudut' (*) hak pleksus brachialis supraklavikula (panah kuning). FR pertama = tulang rusuk, SA arteri subklavia =. Gambar 8. Lokal anestesi saraf sekitarnya ditampilkan pada Gambar 3. YANG JURNAL DARI SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK Anestesi (WWW.NYSORA.COM) USG BLOK supraclavicular DIDORONG HAK CIPTA © 2009 OLEH SEKOLAH DAERAH DARI NEW YORK (WWW.NYSO

2

7 Korea J Anesthesiol 2010 Mar, 58 (3): 267-271DOI: 10.4097/Clinical Penelitian Pasal kjae.2010.58.3.267Copyright ⓒ Korea Society of anestesi, 2010 www.ekja.orgLatar Belakang: Beberapa upaya jarum untuk mendapatkan otot kedutan atau paresthesia untuk supraklavikula klasikblok pleksus brakialis dapat meningkatkan risiko kerusakan saraf atau sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkandata klinis yang dapat diandalkan di blok supraklavikula USG-dipandu, menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dan lebih sedikitkomplikasi, dan desain metode injeksi untuk pasien yang brakialis pleksus tidak dapat ditemukan.Metode: 105 pasien menerima sebuah blok supraklavikula USG-petunjuk. 40 ml 1 mepivacaine% disuntikkantanpa otot kedutan atau paresthesia. Kelompok dibagi menjadi dua kelompok - Kelompok A (n = 92, pasien yangtelah pleksus brakialis terlihat) dan Kelompok B (n = 13, pasien yang brakialis pleksus tidak dapat ditemukan). Setelah blok,yang klinis karakteristik seperti tingkat keberhasilan, waktu untuk awal, tingkat blok sensorik, dan kejadiankomplikasi dievaluasi.Hasil: Tingkat Keberhasilan Grup A (98,9%) lebih tinggi dibandingkan dengan Grup B (84,6%) (P <0,05). Keberhasilan secara keseluruhanrate 97,1%. Semua pasien bisa dioperasikan di bawah sedasi. Waktu untuk awal Grup A (12,6 ± 4,4 menit)lebih pendek dari yang di Grup B (23.1 ± 5.1 menit) (P <0,05). Waktu keseluruhan untuk penderita adalah 13,8 ± 5,5 menit. Tidak adaserius komplikasi seperti pneumotoraks.Kesimpulan: Sebuah blok supraklavikula USG-dipandu sangat efektif bahkan pasien yang brakialis pleksustidak dapat ditemukan. (Anesthesiol J Korea 2010; 58: 267-271)Kata Kunci: blok pleksus brakialis, blok supraklavikula USG-petunjuk.Kasus seri: blok supraklavikula USG yang dipandu dalam105 pasienDae Geun Jeon, dan Won Kim IlDepartemen Kedokteran Anestesiologi dan Sakit, Fakultas Kedokteran, Universitas Dankook, Cheonan, KoreaDiterima: 9 September 2009. Revisi: 1, 29 September 2009, 2, 14 Oktober 2009.Diterima: 17 Desember 2009.Sesuai penulis: Dae Geun Jeon, MD, Departemen Anestesiologi dan Pain

Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Dankook, San16-5, Anseo-dong, Cheonan 330-715, Korea. Tel: 82-41-550-6819, Fax: 82-41-551-9330, E-mail: timepain@hanmail.netPenelitian ini dilakukan oleh dana penelitian Dankook University di tahun 2008.Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons Attribution Non-Komersial Lisensi (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /), yang memungkinkan tidak dibatasi penggunaan non-komersial, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun,disediakan karya asli benar dikutip.CC268 www.ekja.orgblok USG-dipandu Vol supraklavikula. 58, No 3, Maret 2010Pengantarblok pleksus brakialis supraclavicular memiliki banyak keuntungan.Pleksus brakialis sangat kompak dalam supraklavikulawilayah. Oleh karena itu, blokade mencapai onset akut dan sangat baikanestesi dari seluruh lengan dan tangan dengan relatif kecilvolume anestesi lokal. Selain itu, lengan tidak perluharus diculik seperti dalam sebuah blok pleksus brachialis aksila [1,2].Pendekatan klasik untuk blok supraklavikula semuabuta teknik yang tergantung pada paresthesia indera atau nervestimulatedkontraksi otot. Kadang-kadang, beberapa jarumupaya yang diperlukan untuk memperoleh paresthesia sensori atau ototberkedut respon, yang dapat mengakibatkan rasa sakit dan komplikasiseperti cedera neurologis dan pneumotoraks [3,4].USG-dipandu brakialis pleksus blok dapat meningkatkantingkat keberhasilan dan mengurangi timbulnya komplikasi [5].Namun sangat sulit untuk menemukan struktur sepertisubklavia arteri dan kelompok pleksus brakialis pada beberapa orang.Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh diandalkanklinis data di blok USG-guidedsupraclavicular,menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dan komplikasi lebih sedikit,dan desain metode injeksi untuk pasien yang brakialispleksus tidak dapat ditemukan.Bahan dan MetodeSetelah memperoleh persetujuan protokol dengan review kelembagaan kamipapan, dan persetujuan dari pasien, 105 pasiendengan ASA kelas 1 dan 2 yang menjalani operasi elektif darilengan bawah dan tangan yang terdaftar dalam penelitian ini (Tabel 1).Tidak ada pasien yang diterima premedikasi. Segera setelah tibadi ruang operasi, peralatan pemantauan standar(EKG, pengukuran tekanan darah non-invasif, pulsaoksimetri) yang melekat pada semua pasien sebelum melakukan

supraklavikula blok pleksus brakialis.Untuk blok pleksus supraklavikula, pasien ditempatkandalam posisi terlentang dengan kepala mereka berubah ke arahsebaliknya anggota badan akan dibius. Lengan akan diblokirditempatkan pada posisi netral anatomis, sepanjang tubuh.Selanjutnya probe (tipe linier, 12 MHz) dari USGperalatan (Vivid Saya Ⓡ, Yokogawa GE Medical Systems Ltd,Tokyo, Jepang) dibungkus dalam sarung tangan karet ditempatkan padafosa supraklavikula untuk menemukan arteri subklavia danpleksus brakialis cluster. Setelah infiltrasi anestesi lokal, 5022 mm G terisolasi jarum pendek stimulasi miring (Stimuplex ⓇA, B. Braun Melsungen AG, Jerman) adalah dimasukkan kecluster pleksus brakialis dari lateral ke medial di sumbu panjangbalok USG setelah menempatkan arteri subklavia danpleksus brakialis cluster.Setelah ujung jarum mencapai cluster pleksus brakialis diUSG gambar, 1 sampai 2 ml 1 mepivacaine% disuntikkan. Jikabius lokal dibagikan di sekitar pleksus brakialiscluster atau saraf didorong ke pinggiran, sisaanestesi lokal (total 40 ml) kemudian disuntikkan (Gbr. 1, 2).Tabel 1. Demografi Karakteristik PasienGrup A Grup BJumlahGrup A dan BSex (M / F)Umur (tahun)Tinggi (cm)Berat (kg)58/3440,4 ± 15,5165,7 ± 8,863,3 ± 9,88 / 536,3 ± 15,2165,0 ± 7,667.9 ± 9.266/3939,9 ± 15,4165,6 ± 8,663,9 ± 9,8Nilai-nilai dilaporkan sebagai standar deviasi mean ±. KelompokJ: pasien dengan pleksus brakialis terlihat, Grup B: pasien yangpleksus brakialis tidak bisa ditemukan.

Gambar. 1. Gambar ultrasound dari pleksus brakialis supraklavikulapada tingkat tulang rusuk pertama. A. subklavia dan batang daripleksus brakialis bisa dilihat. SA: subklavia arteri, BP: pleksus brakialis.Gambar. 2. Gambar ultrasound dari pleksus brakialis supraklavikulasetelah injeksi anestesi lokal pada tingkat tulang rusuk pertama. SA:subklavia arteri, LA: distribusi anestesi lokal.www.ekja.org 269Korea Jeon Anesthesiol J dan KimUjung jarum direposisikan jika bius lokalmenyebar tidak tepat. Kadang-kadang pasien mengeluhdari paresthesia. Ketika ini terjadi, jarum ditarikdan reposisi sampai pasien tidak mengeluh itu. Selamapenelitian, beberapa kasus dengan pleksus brakialis yang jelas atautidak terlihat pada gambar USG ditemukan (Gbr. 3). Demikianpasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai denganvisibilitas cluster pleksus brakialis pada gambar USG.Grup A terdiri dari pasien siapa brakialis pleksuscluster bisa divisualisasikan pada gambar USG sementaraGrup B terdiri dari pasien siapa brakialis pleksuscluster samar-samar atau tidak divisualisasikan pada gambar USG.Dalam kasus Grup B, anestesi lokal disuntikkan dijarak diameter (25 ml) dari arteri subklavia danunggul lateral (15 ml) ke arteri subklavia menurutnormal anatomi (Gbr. 3).Dari 1 menit sampai 30 menit setelah blok, anestesi lainmenguji sejauh mana blok sensorik pada 1 menitinterval. Awal dari blok sensorik dievaluasi menggunakantes cocokan peniti dengan jarum G 26. Berikut lima sarafdiuji: 1) saraf musculocutaneous (sisi laterallengan bawah), 2) saraf radial (dorsal tangan di atas 2metakarpofalangealis bersama); 3) saraf median (tenar medialKeunggulan); 4) ulnaris saraf (jari kelingking); 5) median kulitsaraf (sisi medial lengan bawah). Sebuah blok suksesdidefinisikan sebagai blok sensorik lengkap dari terminal 5 di atassaraf dinilai dalam waktu 30 menit dari anestesi lokalinjeksi dan operability.Semua pasien diperiksa untuk sindrom Horner, perubahan suara,dan dispnea atau ketidaknyamanan dada, dan mereka dibius denganmidazolam atau propofol setelah tes. Pasca operasi dadaX-ray kemudian diperoleh untuk memeriksa hemi-diafragmakelumpuhan dan pneumotoraks.Data dianalisis menggunakan Student t-test, Mann-WhitneyU dan uji Chi-square. Sebuah P value <0,05 dianggap

signifikan.HasilTingkat keberhasilan keseluruhan blok tersebut adalah 97,1% (102/105pasien). Tingkat keberhasilan di Grup A (98,9%, 91/92 pasien)lebih tinggi daripada yang di Grup B (84,6%, 11/13 pasien) (P <0,05). Namun 3 kegagalan bisa dioperasikan di bawah sedasidengan infus midazolam dan propofol iv.Waktu keseluruhan untuk penderita adalah 13,8 ± 5,5 menit. Waktu untuk onsetdi Grup B (23.1 ± 5.1 menit) lebih lama dari yang di Grup A (12,6± 4.4 menit) (P <0,05) (Tabel 2).Dyspnea atau ketidaknyamanan dada ditemui di 8,7% dan15,4% dari Kelompok A dan B masing-masing, namun perbedaan tersebut tidaksignifikan. Hemidiaphragmatic kelumpuhan ditemuidi 36,6% dan 30,8% dari Grup A dan B, masing-masing, namunperbedaan tersebut tidak nyata. Sebuah saraf laring berulangblok diamati pada 2,2% dari Grup A. Namun perbedaantidak signifikan. Tidak ada perbedaan di sisi lainefek (Tabel 3).Gambar. 3. USG citra pleksus brakialis supraklavikula ditingkat tulang rusuk pertama. Dinding arteri subklavia tidak jelas danpleksus brakialis tidak dapat dilihat dengan baik. SA: arteri subklavia, Point 1:situs pertama injeksi, Point 2: tempat suntikan kedua.Tabel 3. Kejadian Efek Samping selama BlokGrup A(%)Grup B(%)JumlahKelompok A dan B (%)Sindrom HornerDyspnea atau dadakegelisahanLaring berulangblok sarafHemidiaphragmatickelumpuhanPneumothorax68.58.72.232.6069.2

15.4030.8068.69.51.932.40Nilai-nilai dilaporkan sebagai standar deviasi mean ±. Grup A:pasien dengan pleksus brakialis terlihat, Grup B: pasien yang brachialispleksus tidak bisa ditemukan.Tabel 2. Waktu untuk Mulai dari Setiap saraf Terminal 5Sensory distribusiWaktu untuk onset (menit)Grup A Grup BRata-rataGrup A dan BMusculocutaneous sarafSaraf radialSaraf ulnaMedian sarafMedian kulit sarafRata-rata semua saraf8,0 ± 2,87.4 ± 3.111.0 ± 5.29.0 ± 4.18.3 ± 4.312.6 ± 4.410,6 ± 3,0 *11.6 ± 7.222,0 ± 5,6 *14.4 ± 4.5 *15.4 ± 6.5 *23.1 ± 5.1 *8.3 ± 2.97,8 ± 3,912.2 ± 6.29,5 ± 4,59.1 ± 5.113,8 ± 5,5Nilai-nilai dilaporkan sebagai standar deviasi mean ±. Kelompok

J: pasien dengan pleksus brakialis terlihat, Grup B: pasien yangpleksus brakialis tidak bisa ditemukan. * P <0,05 dibandingkan dengan Group A.270 www.ekja.orgblok USG-dipandu Vol supraklavikula. 58, No 3, Maret 2010DiskusiTingkat keberhasilan yang dilaporkan dalam USG yang dipandu supraklavikulablok bervariasi antara 78% dan 95% [6-8]. Namun secara keseluruhan kamitingkat keberhasilan adalah 97,1% (102/105 pasien), yang sebandingdengan penelitian lain menggunakan kombinasi USG dan sarafteknik stimulasi.Alasan mengapa tingkat keberhasilan kami adalah lebih tinggi adalah bahwa inipenelitian menggunakan volume yang lebih besar bius lokal (40 ml), beberapasuntikan dan operator terlatih tunggal melakukanblok, sedangkan penelitian lain menggunakan obat bius lokal yang lebih rendahvolume bawah untuk 20 ml dan operator, termasuk penduduk.Sensory paresthesia atau respon motor diyakini menjadidefinitif tanda bahwa jarum menyentuh saraf secara langsung.Namun setelah pengenalan USG, operator dapatmelihat lokasi jarum tepat tanpa memunculkan atau paresthesiamotor respon.Oleh karena itu, diyakini bahwa respon paresthesia atau motorbukan standar emas untuk lokasi jarum yang tepat untuksupraklavikula blok pleksus brahcial. Konsep ini tidakbaru. Pantai et al. [9] menunjukkan bahwa penggunaan sarafstimulator tidak meningkatkan efektivitas USG yang dipandusupraklavikula blok, yang juga diamati dalam penelitian ini.Hal ini menunjukkan bahwa paresthesia atau respons motor bukanemas standar untuk blok sukses.13 kasus (12,4%) dengan pleksus brakialis yang tidak jelas atau tidakterlihat pada gambar USG ditemui selamastudi. Dalam kasus ini, anestesi lokal disuntik menurutdengan anatomi normal. Diasumsikan bahwa lokal anestesidisuntikkan lateral atau unggul lateral arteri subklavia bisamencapai pleksus brakialis karena lokasi brachialispleksus itu biasanya terletak lateral atau unggul lateralsubklavia arteri. Tingkat keberhasilan di Grup B adalah 84,6% (11/13pasien), yang lebih rendah dari yang di Grup A (98,9%, 91/92pasien), awal blok juga lebih lambat dibandingkanpasien yang pleksus brakialis terlihat. Ini berartibahwa anestesi lokal disuntikkan mengambil lebih banyak waktu untuk mencapaibrakialis pleksus pada pasien yang brakialis pleksus bisatidak ditemukan. Namun Chin et al. [10] melaporkan kasus daripleksus brakialis anomali anatomi. Pasien atasan

batang pleksus brakialis adalah medial arteri subklaviapada tingkat tulang rusuk pertama. Dalam terang laporan mereka, metodedilakukan dalam penelitian ini mungkin memiliki masalah dalampasien dengan pleksus brakialis anomali. Hal ini diyakini bahwablok berkurang dapat terjadi pada pasien dengan anomalipleksus brakialis jika anestesi lokal disuntikkan olehmetode. Namun 2 kegagalan di Grup B dapat dioperasikandi bawah sedasi.Sebuah stimulator saraf tidak digunakan dalam penelitian ini. Hal ini diyakini bahwatingkat keberhasilan bisa lebih tinggi pada pasien bahkan yang brachialispleksus tidak dapat ditemukan jika stimulator saraf telah digunakanselama blok supraklavikula USG-dipandu di Grup B.Athough blok supraklavikula memiliki banyak keunggulan, dapatmemiliki penting atau fatal komplikasi, yang meliputi dyspneadan pneumotoraks [1,2]. Dispnea terjadi dari diafragmakelumpuhan atau pneumothorax. Namun dyspnea yang disebabkanoleh kelumpuhan hemidiaphragmatic klinis tidak pentingpada pasien tanpa penyakit pernapasan seperti kronisobstruktif penyakit atau asma. Namun dispnea denganpneumothorax bisa berakibat fatal.Ada kejadian 100% dari kelumpuhan hemidiaphragmaticdisertai dengan penurunan 25% dalam kapasitas vital paksa(FVC) ketika sebuah blok interscalene dilakukan [11]. Namun,hanya ada sebuah kejadian 30 sampai 50% dari hemidiaphragmatickelumpuhan tanpa penurunan FVC ketika supraklavikulablok dilakukan [12,13]. Oleh karena itu dyspnea yang disebabkan olehkelumpuhan diafragma di blok supraklavikula bukan klinispenting.Dalam studi ini, 9,5% pasien mengeluhkan dispnea atau dadaketidaknyamanan dan 32,4% pasien menunjukkan hemidiaphragmatickelumpuhan pada pasca operasi dada sinar-X. Hal ini mirip denganinsiden kelumpuhan hemidiaphragmatic dilaporkan oleh Farraret al. [12]. Studi mereka meliputi baik kuantitatif parufungsi test dan sinar-X dada. Namun, kuantitatif parufungsi test dengan spirometer tidak dilakukan dalam penelitian ini.Oleh karena ketidaknyamanan dyspnea atau dada bahwa pasienmengeluh tidak dapat diuji secara objektif.The dyspnea yang disebabkan oleh pneumotoraks bisa berakibat fatal setelahsupraklavikula blok. Oleh karena itu beberapa ahli anestesi menghindarisupraklavikula blok karena takut pneumothorax. Menerbitkankejadian pneumothorax bervariasi dari 0,5% menjadi 6% padasupraklavikula klasik pendekatan dengan paresthesia untuk saraflokalisasi [1,2]. Panduan USG diyakini menurun

insiden pneumothrax selama supraklavikula brachialisblok pleksus [5]. Memang ada pneumothorax telah dilaporkansampai sekarang. Tidak seperti teknik konvensional, USG dapatmenunjukkan ukuran, kedalaman, dan lokasi yang tepat dari brachialispleksus dan struktur berdekatan yang termasuk tulang rusuk pertama, pleuradan pergerakan jarum. Oleh karena itu, real time USGimaging dapat membantu menghindari pneumotoraks.Dalam kesimpulan, sebuah blok supraklavikula menggunakan USG adalahMetode berguna untuk anestesi regional. Blok hampir 100%dapat diperoleh tanpa memunculkan paresthesia sensori atau motorrespon. Hal ini juga dapat membantu menghindari pneumotoraks, yang merupakanpenting komplikasi dari sebuah blok supraklavikula. Studi inijuga menunjukkan blok sukses tanpa mendapatkan gambar yang tepatdari pleksus brakialis. Diharapkan bahwa penggunaan supraklavikulablok pleksus brakialis akan menjadi lebih luas dimasa depan.www.ekja.org 271Korea 

4

5

04 British Journal of Anaesthesia 97 (5): 715-17 (2006)DOI: 10.1093/bja/ael218 Advance publikasi Akses 16 Agustus 2006Laporan KasusSupraclavicular terus menerus blok saraf tepi dalamtentara terluka: ketika USG adalah satu-satunya pilihanAR Plunkett *, DS Brown, Rogers JM dan III Buckenmaier CCTentara Regional Anestesi dan Inisiatif Manajemen Sakit, Anestesi dan Jasa Operative,Walter Reed Army Medical Center, Gedung 2, Ward 44, Ruang 4418, Washington, DC,20307-5001, USA* Korespondensi penulis. E-mail: anthony.plunkett @ na.amedd.army.milSifat kompleks terkait cedera tempur memerlukan intervensi operasi sering danterapi analgesik berkepanjangan. Penerapan blok saraf perifer kontinyu (CPNB) telahmenjadi alat anestesi penting dalam pengelolaan prajurit tempur terluka darisaat konflik. Sifat, merusak parah cedera tempur membuat penempatan CPNBsulit atau tidak mungkin menggunakan pendekatan neurostimulation lebih umum.Penggunaan USGteknologi telah meningkatkan keberhasilan kami dalam menempatkan CPNB di

hadapan cedera tersebut. Kami Laporanpenerapan teknologi USG pada menempatkan CPNB dalam prajurit tempur-luka, yangcedera menghalangi pilihan lain CPNB.Br 2006 Anaesth J; 97: 715-17Kata kunci: kontinu blok saraf perifer, USG, anestesi regional,supraklavikula blokDiterima untuk publikasi: 28 Juni 2006Trauma yang melibatkan beberapa kaki dengan seringamputasi adalah umum di conflicts.1 militer saat inianestesi telah menjadi bius pentingintervensi untuk kedua manajemen operasi dan rasa sakit tersebutkorban di Walter Reed Army Medical Center (WRAMC).Sifat kompleks cedera tempur sering membutuhkan seringoperasi intervensi dan kontrol nyeri yang berkepanjangan.Regional anestesi, khususnya terus menerus periferblok saraf (CPNB), yang tepat dalam banyak pertempuran-terkaitinjuries.2 Penggunaan CPNB memungkinkan pendirian cepat daricukup untuk intervensi bedah analgesia dan menyediakankontrol nyeri yang sangat baik sekaligus mengurangi kebutuhanopioid dan obat nyeri lain setelah operation.3 Theluas dan keparahan cedera tempur dapat membuat penempatankateter CPNB menantang. diamputasi tungkai bataskegunaan stimulasi saraf di konfirmasi benarjarum penempatan. Phantom stimulation4 dapat memfasilitasiCPNB penempatan kateter pada pasien diamputasi meskipun inibisa sulit untuk kedua pasien dan physician.5Penggunaan teknologi USG menyediakan real-timeanatomi evaluasi dan bimbingan jarum CPNB untukkateter placement.6 penulis lain menunjukkan penurunanblok latency dan meningkatkan sensorik dan blok motorik ketikapanduan USG digunakan dibandingkan dengan blok lainnyapenempatan methods.7-9 Kami melaporkan keberhasilan penggunaansupraklavikula dipandu USG-blok dalam suatu korban perangyang menderita luka memerangi menghalangi beberapa menggunakanstimulasi saraf perifer. Kasus ini menunjukkanutilitas blok saraf USG-dipandu perifer dalammengelola cedera traumatik.Laporan kasusSeorang pria 24-tahun-lama (ASA I, 150 cm, 82 kg) yang berkelanjutan beberapaluka traumatis dari improvisasi alat peledak(IED) untuk menyertakan fraktur mandibula, ke kiri atassiku amputasi, ke kiri di atas lutut dan amputasi

cedera signifikan terhadap ekstremitas kanan bawah untuk memasukkanperoneal saraf cedera. Sambil menunggu evakuasi udaraWRAMC dari Landstuhl, Jerman, pasien mengalamipengurangan tertutup dari fraktur mandibula dengan fiksasidan trakeostomi. Setelah kedatangan ke WRAMC, pasientidak dapat berbicara, tapi mampu menunjukkan dengan nyatangan kanan bahwa dia memang memiliki nyeri yang signifikan [analog verbalskor (VAS) sebesar 8, / 10 di mana 0 = tidak sakit dan 10 = terburuk yang bisa dibayangkannyeri] di lengan kirinya. Ia menjalani beberapairigasi dan debridements dari ekstremitas kiri atas nyaamputasi situs bersama dengan luka yang lain.? Dewan Manajemen dan Pengawas dari British Journal of Anaesthesia 2006. All rights reserved. Untuk Permissions, silakan e-mail: journals.permissions @ oxfordjournals.orgDownload dari bja.oxfordjournals.org oleh tamu pada 24 Maret 2011Kami terpilih untuk menempatkan CPNB supraklavikula kiri untuk memfasilitasimanajemen operasi dan memberikan rasa sakit jangka panjangkontrol dari anggota tubuh diamputasi. Karena pasienamputasi dan kemampuan komunikasi yang terbatas, perangkatstimulasi saraf terasa tidak tepat untuk pasien ini. Thepasien dibius (midazolam 5 mg dan 250 mg fentanyl)dan kulit dibersihkan dengan larutan chlorohexidine. Lidocaine1% digunakan untuk pembius kulit di daerahpenyisipan jarum. Menggunakan Micromaxx itu? (SonoSiteInc, Bothell, WA) dengan probe frekuensi tinggi (HFL38 /13-6), kami melihat perpecahan supraklavikula pleksus brakialislateral arteri subklavia (Gbr. 1). Menggunakan gauge 18Contiplex? CPNB jarum (B. Braun Medical Inc, Betlehem,PA), kami melihat seluruh panjang jarum, lulussejajar dengan probe USG, ke pusat brachialispleksus. Sebanyak 40 ml mepivacaine 1,5% adalahadministered.10 anestesi lokal yang diamati untuk mengelilingisemua enam divisi dari pleksus brakialis (Gbr. 2).Menggunakan sinyal tangan, pasien menunjukkan pasca-CPNBpenempatan VAS 0 / 10. Nya kateter infus awal tingkatadalah 10 jam ml? 1 dari ropivacaine 0,2% dengan dosis permintaandari 3 ml setiap 20 menit. Keesokan harinya, pasienrekam medis mengindikasikan VAS rata-rata 2 / 10 setelahCPNB kateter penempatan.DiskusiLaporan kasus ini menunjukkan nilai dari USG padamelokalisir pleksus brakialis supraklavikula pada pasien

di dalam Dia stimulasi saraf tengara berbasis akan sulitatau tidak mungkin. Hanya menggunakan USG, pleksus adalahakurat dilihat dan dibius di ekstremitas yang diamputasi.Pasien ini memiliki beberapa morbiditas (sebuah diamputasiekstremitas, ketidakmampuan untuk berbicara dan sedasi) yang terbataspenggunaan stimulasi saraf. Laporan kasus ini menggambarkankompleksitas cedera perang-terkait dan ketersediaanlokalisasi saraf USG-dipandu memberikan akuratdan metode yang efektif untuk penempatan CPNB.Risiko yang terkait dengan teknik supraklavikulaharus selalu dipertimbangkan ketika merenungkan inimodalitas. Beberapa risiko tersebut termasuk, namun tidak terbatasuntuk, infeksi, hematoma, kerusakan saraf, intravaskuler tidak disengajainjeksi dan pneumothorax.11-13 Nilaivisualisasi langsung jarum CPNB dapat membantumeminimalkan dan mungkin menghilangkan beberapa risiko.Kasus ini menggambarkan potensi keuntunganUSG-dipandu CPNB pada pasien trauma beberapa yangjika mungkin tidak dianggap kandidat untuk daerahanestesi. Baru-baru ini kemajuan di portabilitas dan biayateknologi USG membuat perangkat tambahan menarikuntuk persediaan blok saraf perifer peralatan.Pengakuanpekerjaan ini didanai oleh John P. Murtha Neuroscience dan Pain Institute(Johnstown, PA) dan Departemen.

8 8. supraklavikula BlokPENDAHULUANBlok saraf supraklavikula sangat ideal untuk prosedurlengan atas, dari humerus tengahtingkat ke tangan (Gambar 8-1). The brachialispleksus yang paling kompak di tingkat batangdibentuk oleh akar saraf C5-T1, sehingga blokade di sinimemiliki kemungkinan terbesar memblokir semuacabang pleksus brakialis. Hal ini mengakibatkan cepatonset kali dan, akhirnya, tingkat keberhasilan yang tinggi untukoperasi dan analgesia dari ekstremitas atas (tidak termasukbahu).AnatomiPada tingkat bagasi pleksus brakialis, C5dan akar saraf C6 bergabung untuk membentuk batang unggul,akar saraf C7 membentuk batang tengah, dan

C8, T1 akar saraf bergabung untuk membentuk batang inferior(Akar C4 dan T2 saraf juga dapat memberikan kontribusi yang signifikandi titik-titik ini) (Gambar 8-2). Karenapleksus yang kompak diatur di lokasi ini, lokalGambar 8-3Gambar 8-1. dibius dengan blok supraklavikula dermatom(Biru tua)Komplikasi yang paling sering dikaitkandengan blok ini adalah pneumotoraks. Ketikamemanipulasi jarum di wilayah ini,ingat bahwa puncak dari paru-paru adalahmedial dan posterior ke brakialispleksus serta mendalam untuk tulang rusuk pertama.Menggunakan jarum pendek (5 cm) dapat menurunkankejadian pneumotoraks. Tidak sepertiblok interscalene, yang supraklavikulablok menyebabkan hemiparesis diafragmapada sekitar 50% pasien, denganminimal atas penurunankapasitas vital paksa (FVC). Tanda dangejala dari pneumotoraks besartermasuk batuk mendadak dan sesaknapas.anestesi mudahmencakup semua pleksussaraf, yang menghasilkansecara cepat, padatblok.Untuk menemukan brakialispleksus disupraklavikula tingkat,lembut itu merabainterscalene alurturun ke titik tengahklavikula(Gambar 8-3). Catatanbahwa alur dapatkadang-kadang menjadi dikaburkandekat klavikulaoleh omohyoidotot. Palpasi atauUSG visualisasidari subclavian

arteri hanya unggulklavikula menyediakanyang bermanfaat anatomistengara untuk mencariyang brachial pleksus,yang lateralarteri pada tingkat ini.29

9Kasus seri: blok supraklavikula USG yang dipandu menggunakanprobe lengkung di 104 tangan pasien bedah hari-kasusSe'rie de cas: blok supraclaviculaire e'choguide 'avec une sondecurviline'aire chez 104 pasien tuangkan Chirurgie d'un jour unede la utamaBan C. H. Tsui, Kathleen Doyle MD Æ, MD ÆKinny Chu, Pillay Jennifer BSc Æ, Æ BScDerek Dillane, MBDiterima: 5 Juni 2008 / Revisi: 21 Oktober 2008 / Diterima: 30 Oktober 2008 / Published online: 20 Desember 2008? Ahli anestesi Kanada 'Masyarakat 2008AbstrakTujuan Untuk melaporkan pengalaman kami mengenaipelaksanaan USG gabungan dan stimulasi sarafbimbingan teknik untuk blokade supraklavikula dihari-kasus pasien bedah tangan di lembaga kami.Klinis Kami retrospektif ditinjau 104grafik pasien dari 6 bulan pertama klinis kamipraktek menggunakan pendekatan blok untuk ekstremitas atasoperasi. Blok keberhasilan, waktu penyelesaian dan pemulihan,pasca-blok analgesia kebutuhan, tingkat komplikasi akut,dan lama tinggal di rumah sakit dievaluasi dan dikategorikanberdasarkan praktisi yang melakukan blok(Sesama staf ahli anestesi / dan warga), sertaindeks massa tubuh pasien (jika tersedia). Selamakinerja setiap blok, pleksus brakialis adalahdilihat menggunakan probe lengkung, dan jarum itumaju di-pesawat di-anterolateral ke-posteromedialarah. Pleksus, jarum, dan penyebaran anestesi lokalbisa jelas divisualisasikan dalam setiap kasus. Bedahanestesi regional dicapai pada 94,2% dari blok. Theblok adalah metode tunggal analgesia pascaoperasi di85,6% pasien, dan waktu penyelesaian keseluruhan blok

adalah 20.2 ± 9.2 min. Tidak ada kejadian klinispneumothorax selama masa studi.Kesimpulan Kami melaporkan pengalaman sukses kami menggunakanUSG bimbingan dan stimulasi saraf selama supraklavikulablokade. Lengkung memungkinkan probe besarbidang pandang, resolusi yang memadai pada pasien yang lebih besar, danjarum yang sangat baik visibilitas yang memungkinkan akses ke pleksussambil menghindari pleura dan arteri subklavia.Re'sume 'Objektif Rapporter nos au Sujet de la mise expe'riencesen oeuvre d'une de nominal teknik guidage combine'eultrason et stimulasi nerveuse pour un supraclaviculaire blokchez des pasien de Chirurgie d'un jour de ladans utama Notre pusat.E 'le'ments cliniques re'trospectivement Nous avons re'vise 'les berkas-berkas de 104 pasien ayant subi une Chirurgie d'unsupe'rieur membre au Cours des enam perdana menteri Mois d'pemanfaatande cette teknik blok pratique dans de NotreClinique. La re'ussite du blok, le temps d'instalasi et dere'cupe'ration, les besoins analge'siques pasca-blok, le taux dekomplikasi aigue ° S et la dure'e du se'jour a `l'ONT Hopitale'value e'te ''s et cate'gorise's sur la base du me'decin ayantre'alise 'le blok (anesthe'siologistes, re'sidents et fellows),ainsi que selon l'indeks de masse du corporelle pasien(Lorsque les donne'es e'taient disponibles). Pendant la re'alisationblok de chaque, le pleksus brakialis ae'te 'visionne' a `l'aide d'une sonde curviline'aire, et l'inse're'e jarum ae'te 'longitudinalement dans une arah ante'ro-late'rale a `poste'ro-me'diale. Le pleksus, l'jarum et de la difusil'anesthe'sique lokal visibles e'taient clairement dans chaquecas. Une re'gionale anesthe'sie chirurgicale ae'te 'dans re'alise'e 94,2% des blok. Le blok constitue sebuah 'l'unikme'thode utilise'e en analge'sie postope'ratoire chezB. C. H. Tsui, MD (&)? Doyle K., MD? K. Chu, BSc?J. Pillay, BSc? D. Dillane, MBDepartemen Kedokteran Anestesiologi dan Pain, UniversitasRumah Sakit Alberta, 8-120 Klinis Ilmu Bangunan,Edmonton, AB, Canada T6G 2G3e-mail: btsui@ualberta.caURL: www.EdmARA.ca123Anestesi Dapat J / J Dapatkah anestesi (2009) 56:46-51

DOI 10.1007/s12630-008-9006-585,6% des pasien, et le temps d'instalasi du globalblok e'tait de 20.2 ± 9.2 min. Il n'y a pas eu de pneumotoraksliontin la pe'riode de l'e'tude.Kesimpulan Nous ici rapportons Notre expe'rience re'ussied'pemanfaatan de l'e'choguidage et de la stimulasi nerveuselors d'un supraclaviculaire blok. La sonde curviline'airepermet d'obtenir une tre visualisasi `s besar, re'solution uneade'quate pasien chez les plus ainsi qu'une Grosvisibilite excellente 'de l'puncak gunung, ce qui donne ACCE `s aupleksus tout en la ple e'vitant `VRE et l'arte` kembali sous-clavie `kembali.Kemajuan besar telah dibuat tentang penggunaanblok saraf perifer untuk operasi berjalan. Namun demikian,mengubah praktek sehari-hari standar apapunpusat utama, dari yang eksklusif menggunakan anestesi umumuntuk satu yang secara teratur menggunakan anestesi regional, bisasangat menantang. Di lembaga kami, salah satuhambatan utama untuk mengubah adalah takut kegagalan blok.Operasi plastik untuk ekstremitas atas distal adalah salah satubeberapa disiplin ilmu bedah umum berjalan setujuuntuk anestesi regional. Supraclavicular brakialis pleksusblok yang bermanfaat karena waktu onset yang cepat dandiprediksi anestesi. Namun, apakah USG-blokdipandu (85-95%) 1-4 atau stimulasi saraf-terletak(72-97%) ,5-7 bukti saat ini menunjukkan keberhasilan variabeltarif. Blok ini juga telah dikaitkan dengan pneumotoraks8,9 dan kesulitan prosedural pada pasien dimanateknik tengara berbasis bisa [misalnya tidak memadai, tinggiindeks massa tubuh (BMI) atau variasi anatomis] .6 inifaktor memperkenalkan tingkat ketidakpastian ketika mempertimbangkankesesuaian supraklavikula blok pleksus brakialis untukhari-kasus bedah pasien. Akibatnya, dalam rangka meningkatkankeberhasilan dan keamanan blok-blok, gabunganUSG dan stimulasi saraf-dipandu (USNSG) Teknikmenggunakan probe lengkung untuk supraklavikulablokade dipilih di lembaga kami.Tujuan analisis retrospektif ini adalah untukmenunjukkan bahwa USNSG pleksus brakialis supraklavikulablokade efektif dan aman pada pasien yang menjalani daycasetangan bedah.MetodeReview seri klinisSetelah Kelembagaan persetujuan Dewan Etika (Universitas

Alberta, Edmonton), rekam medis pasien yang secara retrospektifditinjau dari 6 bulan pertama latihan kita menggunakanpendekatan ini blok untuk operasi tangan elektif. Cahaya sedasi(Umumnya midazolam 2-5 mg iv dengan pemeliharaanmenghubungi verbal) diberikan pada awal setiap prosedur.Tidak ada obat penenang lain yang diberikan sampai setelah penilaianblok. solusi anestesi lokal umumnya terdiri darivolume 20-30 ml dari campuran lidokain (1,5%) danbupivakain (0,125%) larutan.Blok dilakukan oleh penduduk diawasi(Tahun pasca sarjana 2, 3, 4, atau 5), sebuah sesama anestesi, ataustaf ahli anestesi. Semua staf menerima pengantar singkatuntuk pemindaian dan tusuk jarum metode, termasuk praktik padahantu gel, sebelum melakukan blok untuk pertama kalinyawaktu, dan mereka diperintahkan secara verbal selama semua prosedur.The anesthesiologist Staf diasumsikan kontrolprosedur dalam kasus di mana trainee mengalami kesulitanmenemukan pleksus atau menempatkan jarum.Sensory defisit, sebelum dan setelah operasi, diukurmenggunakan respon cocokan peniti dalam distribusi utamaterminal saraf (musculocutaneous, radial, median, danulnaris). onset blok Lengkap didefinisikan sebagai anestesi (tidak adasensasi menyentuh) dari semua saraf terminal dan indikatifkesiapan untuk operasi. Motor blok dinilai olehketidakmampuan pasien menggerakkan jari dan pergelangan tangan padasisi operasi. Standar analgesia pascaoperasi dilembaga kami adalah skala analog visual B3/10, sehinggaskor 3 atau kurang memadai dianggap sebagaianalgesia.Untuk analisis kami, sebuah blok yang sukses didefinisikan sebagai yangyang tidak memerlukan konversi ke anestesi umum.Tambahan anestesi regional mungkin telah dilakukan,tapi dihitung sebagai bagian dari penyelesaian blokwaktu dan masih dianggap sebagai blok sukses. Blokwaktu penyelesaian termasuk waktu dari penempatan probe untukwaktu onset blok lengkap. Jumlah jarumlintasan / upaya tidak tercatat, sebagai pelaporan iniinformasi tidak lengkap. Insiden tidak disengajatusuk arteri, tanda-tanda toksisitas anestesi lokal menunjukkaninjeksi intravaskular, dan secara klinis terbukapneumothorax telah didokumentasikan. Lama tinggal di poskamar pemulihan anestesi (Parr) dan waktu yang dihabiskan dipemulihan unit sampai debit dicatat. Kelayakan

menggunakan teknik USNSG untuk hari-kasus ekstremitas ataspembedahan ditandai sebagai debit di hari yang samaoperasi. Indeks massa tubuh [(berat (kg) / height2 (m) 2]tercatat bila tersedia, dan pasien kemudiandiklasifikasikan sebagai tdk sehat gemuk (C40 kg m-2), obesitas (30 -39,9 kg m-2), kelebihan berat badan (25-29,9 kg m-2), atau normalberat (B24.9 kg m-2) .1 Tingkat keberhasilan dan blokkali selesai dibandingkan antara kelompokpasien berdasarkan BMI dan tingkat pengalaman dari blokpemain. Semua pasien dibuang dengan perawatan pasienpamflet dan diperintahkan untuk melaporkan setiap bernapas1 Organisasi Kesehatan Dunia. Obesitas: mencegah dan mengelolaepidemi global: laporan konsultasi WHO obesitas. Jenewa(Swiss): Organisasi Kesehatan Dunia, 1997; 9.USG metode untuk blok supraklavikula 47123kesulitan dan / atau anestesi yang berkepanjangan dengan menelepon h 24nomor kontak.Gabungan USNSG blok supraklavikulaJarum itu akhirnya selaras dalam-pesawat ke frekuensi rendahmelengkung array probe menggunakan ultrasound portabelmesin [misalnya, TITAN atau mesin MicroMaxx (SonoSiteInc, Bothell, WA, USA) dengan C11e, 11 mm tapak,8-5] probe MHz, dengan jarum diarahkan dalam anterolateral-ke-posteromedial arah (Gbr. 1). Untuk melokalisirbatang / divisi dari pleksus brakialis, penyelidikan ituawalnya ditempatkan di atas klavikula pada aspek lateral dankemudian pindah ke arah medial sampai berdenyut Anechoicarteri subklavia diidentifikasi (menggunakan warnaDoppler bila diperlukan). Pleksus kemudian divisualisasikankarena beberapa (3-4) nodul hypoechoic dikelilingi olehjaringan ikat hyperechoic perineural segeraposterolateral ke arteri, dimana kedua saraf dan arterilebih unggul pleura (Gbr. 2, atas). Probe kemudianbergerak lateral, sehingga pleksus dan arteri ditempatkandi pusat atau aspek batin dari layar USG untukmemastikan ruang yang cukup untuk melihat jarum blok (Gbr. 2,tengah). Akhirnya, dengan memutar atau memiringkan probe, resolusipada saraf itu ditingkatkan dengan mengoptimalkankejadian balok USG di 90? sudut relatif terhadaptersebut (pendek) melintang sumbu saraf. Jarum itumaju bertahap selama batang jarum dantip dipandang setiap saat. Untuk menjaga kesterilan dan

mengurangi distorsi gambar, penyelidikan itu ditutupi dengantransparan dressing (Tegaderm, 3 M Health Care, St Paul,MN, USA), seperti yang dilaporkan (Gbr. 1) .10 The primerendpoint untuk suntikan anestesi lokal visibilitasujung jarum dalam aproksimasi dekat setidaknya satu pleksustrunk / divisi, diikuti dengan pengamatan injectate memadaimenyebar (dekstrosa 5% dalam air, D5W) antara sarafstruktur dan arteri. Injeksi 1-2 ml D5W menegaskanpenyebaran solusi, sambil mempertahankan respon motorselama stimulasi saraf rangsangan saraf technique.1respon (gerakan pergelangan tangan atau dengan ambang batas saat inidari 0,5 mA) digunakan untuk konfirmasi sarafstruktur. Ultrasonografi visibilitas needleplexus dekatkedekatan dan menyebar solusi yang tepat(Gbr. 2, bawah) selalu tercapai.HasilSeratus empat pasien telah USNSG supraklavikulablok dilakukan selama jangka waktu 6 bulan. Selamasemua blok, visibilitas sonografi dari jarum, pleksus,menyebar anestesi subklavia arteri, dan lokal dicapai(Tabel 1).Gambar. 1 Dalam-pesawat jarum penyelarasan dan penyisipan diarahkan dalamanterolateral-untuk-posteromedial arah. Probe ditutupi dengansaus yang kami telah menemukan yang paling cocok untuk melengkung sterilprobe dan untuk memperoleh efek warna yang baik DopplerGambar. 2 Prosedur untuk blok supraklavikula USG-petunjuk. Thejarum dilihat setiap saat untuk meningkatkan keselamatan, dan lokalpenyebaran anestesi adalah penting untuk menilai kinerja blok.Dotted line = pleksus batang / divisi; mata panah: ujung jarum;SA arteri = subklavia48 B. C. Tsui H. et al.123Bedah anestesi regional dicapai dalam 94,2% dariblok, dengan blok waktu penyelesaian keseluruhan20.2 ± 9.2 min. Kebutuhan untuk anestesi lokal tambahantidak secara konsisten tercatat, namun 14,4%diperlukan tambahan analgesia dalam bentuk morfin(2,5 mg), meperidin (25 mg), atau acetaminophen (325 mg)dengan kodein (30 mg) intraoperatively dan / atau dalam Parr.Lima pasien mengeluh mual danmasing-masing 25 mg diberikan dimenhydrinate. Berarti tinggal diParr adalah 34,7 ± 5,6 menit, dan berarti tinggal di harioperasi bangsal sebelum keluarnya adalah 120,5 ± 34,1 menit. The

Sebagian besar pasien dibuang pada hari yang sama(91/104), dengan dua pasien yang memerlukan menginap untukanestesi-terkait isu (satu untuk blok motor luasdan satu untuk nyeri tidak terkontrol) dan 11 pasien tinggalbelakang untuk alasan medis atau sosial lainnya. Tidak ada kekhawatirandilaporkan di-up panggilan tindak telepon ke semua pasiendalam waktu 1-2 hari debit. Tidak ada didokumentasikaninsiden pneumothorax atau injeksi intra-arteri.Blok penyelesaian kali untuk sesama / staf ahli anestesidan warga 19,1 ± 7,9 menit dan 21,8 ±11.3 min, masing-masing. Blok penyelesaian kali untuknormal berat badan (n = 28), kelebihan berat badan (n = 26), obesitas(N = 9), dan tdk sehat gemuk (n = 1) pasien18,64 ± 8,4, 17,9 ± 8,17, 27 ± 9,4, dan 15 menit,masing. Tingkat keberhasilan adalah 96,4%, 96,2%,88,8%, dan 100%, Sejalan. Hanya 64 pasienchart telah baik tinggi dan bobot direkam untuk BMIperhitungan. Kisaran BMI adalah 18,62 kg m-2 untuk40,47 kg m-2.wwwwwwwwwwwwwwDiskusiRangkaian kasus ini menunjukkan bahwa USNSG supraklavikulablok, seperti yang dilakukan oleh trainee staf atau diawasi denganketerampilan terbatas di USG-bimbingan, layak untuk daycasetangan bedah. Teknik blok dijelaskan diperbolehkanbaik visibilitas semua struktur blok yang berhubungan dengan berbagaianatomi kedalaman, tanpa mengurangi penempatan jarumyang mungkin terjadi dengan penggunaan probe tapak yang lebih besar.Kedua USG-bimbingan dan stimulasi saraf adalah duateknik yang paling umum digunakan untuk saraflokalisasi. Teknik stimulasi saraf telah menjadididirikan modalitas di anestesiologi untuk lokalisasi saraf.Namun, rentan terhadap variabilitas fisiologis sebagaiserta yang tergantung pada jaringan-, jarum interface.11 12Penggunaan bimbingan USG real-time memungkinkan visualisasistruktur target saraf dengan anatomi yanglingkungan, tetapi gambar tunduk pada keterampilan daninterpretasi operator.13 Selain itu, kualitasgambar diperoleh mungkin dipengaruhi oleh habitus pasien.Pada saat teknik USNSG dilaksanakandi rumah sakit kami, penggunaan USG pada anestesi regionalmasih dalam masa pertumbuhan, dan metode tidak jugadidirikan seperti sekarang. Selain itu, kami tidak memilikiseorang ahli in-house mengenai berbagai teknik USG

berlaku untuk anestesi regional. Untukmeminimalkan kelemahan ini, kita mencurahkan cukup waktu untuk belajardan memahami anatomi relevan sertaberlatih needling pada gel hantu sebelum blokkinerja.Kami percaya USG dan stimulasi saraf telah merekaketerbatasan masing-masing, namun, dalam kombinasi, mereka mungkinmengkompensasi kelemahan masing-masing. Ultrasoundguidancememungkinkan untuk visualisasi jarum menembusdan saraf serta perkiraan yang wajar dari penyebaranlokal anestesi. Namun, identitas yang tepat dari saraf dapatkadang-kadang menjadi tidak menentu. Dengan elektrik yang merangsangstruktur target, salah satu objektif dapat menentukan identitasnya.13 Selanjutnya, stimulasi saraf bisa menjadi pentingindikator kedekatan jarum-saraf. Rangkaian kasus telahmenunjukkan sifat gratis USG danstimulasi saraf sebagai modalitas untuk saraf dan jarumlokasi. Kami percaya bahwa, dalam kombinasi, keduanyapenting untuk memperoleh tingkat blok keberhasilan 100%, 13terutama ketika blok dilakukan oleh ahli anestesidengan pengalaman USG sedikit klinis.Isu lain yang memiliki potensi untuk membatasi keberhasilan dankeamanan dengan blok supraklavikula USG yang dipandu adalahpenggunaan tapak, besar probes.1 2 Penggunaan pengungsititik tusuk jarum, dengan jarum lateral-ke-medial ketatarah sedemikian wilayah anatomi kompak, inherenmeningkatkan risiko pneumothorax.14, 15 Dengan demikian, kita memilikidimodifikasi teknik ini dengan penggunaan tapak kecilTabel 1 Pasien demografiSukses regionalblok (n = 98)Konversi ke umumanestesi (n = 6)Umur 32,85 ± 12,60 36,16 ± 14,12Sex (M / F) 76 / 22 3 / 3BMI (n = 64)(Kg m-2)25,72 ± 4,44 25,92 ± 5,40Blok penyelesaian waktu (menit)Rekan / stafahli anestesi19,1 ± 7,9 ± 43,67 31,94Warga 21,8 ± 11,3 15,33 ± 8,08

Blok penyelesaian waktu (menit)Normal berat 18,64 ± 8,44 N / AKegemukan 17,9 ± 8,17Obesitas 27 ± 9,41Gemuk tdk sehat 15 *Parr (min) 34,7 ± 5,6 48,5 ± 28,03Catatan: Nilai-nilai adalah rata-rata ± SDBMI indeks massa tubuh, Parr ruang pemulihan pasca anestesiN / A = tidak lengkap pengumpulan data* Menunjukkan n = 1USG metode untuk blok supraklavikula 49123probe, memungkinkan penyisipan jarum lebih dekat ke target denganlebih anteroposterior arah jarum. The lengkungprobe memungkinkan bidang pandang yang lebih besar yang, pada gilirannya, memungkinkanuntuk visualisasi struktur bawah klavikula, menyediakanbalok yang memadai penetrasi untuk digunakan dengan berbagaihabitus pasien, dan memfasilitasi visibilitas jarum untukPendekatan pleksus sambil menghindari pleura dan subclavianarteri. Penggunaan probe footprint kecil telah melengkungdigambarkan untuk infraclavicular16, 17 dan saraf siatikblocks18 untuk terus-menerus menyediakan visualisasi jarumlokasi serta lapangan besar pandang untuk menangkap semuastruktur anatomi yang relevan. Jejak kecil ini bergunadi lokasi supraklavikula kompak, dimana hilangnya penuhkontak antara kulit dan faceplate probe, yaitu, tangensialkontak dengan udara sebagai interface, adalah umum dan dapatmenyebabkan gambar dropout.19 Mendapatkan sebuah pesawat USG,dengan sudut datang dari 90? yang menyediakan ideal specularrefleksi, yang optimal untuk memberikan visibilitas yang jelas tanpamenghasilkan gambar artifactual (misalnya, dengung dan hamburan)atau berbayang punggung, seperti terlihat dengan pembiasan balok.Ketika jarum dimasukkan pada misalnya klinis yang relevan (,35-45?) Sudut, sinar USG yang disediakan oleh linierprobe array dapat menyebabkan deteksi miskin dan perbedaan darijarum dari sekitarnya media.20 Sebaliknya,balok dari array melengkung lebih cenderung berinteraksi denganjarum pada 90 dihasilkan? sudut, sehingga memberikanpandangan yang lebih baik dari poros jarum ketika jarum tersebut dimasukkandi sudut klinis yang relevan. Selain itu, array melengkungdapat meningkatkan pencitraan di lokasi ini dengan meminimalkanakustik membayangi dari klavikula dan rib.19 pertama Dengan

teknik ini dimodifikasi, tidak ada kejadian klinispneumothorax dalam seri kasus kami dari 104 pasien. Sejakada pneumothorax klinis diamati, risiko atasbatas komplikasi ini terjadi sebagai akibat dariteknik modifikasi diperkirakan 3% atau kurang (95%interval kepercayaan) .21tingkat keberhasilan kami 94,2% sebanding dengan penelitian lainmenggunakan kombinasi USG dan stimulasi saraftechniques.1, 2,22 Namun, meskipun tingkat keberhasilan yang tinggi, kamimemang memiliki lebih dari satu tingkat kegagalan 5% untuk blok bedah lengkappencapaian. Kami menduga bahwa banyak faktor bisamemberikan kontribusi terhadap kegagalan ini, seperti tidak memadai lokal anestesimenyebar, habitus tubuh pasien, dan lokal anestesisoakage waktu. Meskipun demikian, kita tidak bisa pasti mendefinisikanpenyebab pasti, karena ukuran sampel yang kecil. Rata-ratablok waktu penyelesaian yang diperoleh dalam seri ini kasus ini adalah20.2 ± 9.2 menit, secara substansial lebih rendah dari penyelesaian blokwaktu dilaporkan dalam study.2 sebelumnya ini merupakan yang pertamaseri melaporkan untuk mempertimbangkan efek dari suatu teknik USNSGpada lama tinggal di ruang pemulihan danbedah lingkungan sebelum dibuang. Di masa lalu, kita tidak bisamencapai suatu blok bedah sukses yang konsistenmeyakinkan kolega kita bedah dan keperawatan yang regionalanestesi adalah teknik anestesi yang handal dan aman. Setelahpengenalan teknik USNSG, anestesi regionaltelah diterima baik oleh bedah dan keperawatantim di lembaga kami sebagai cara rutin melakukananestesi pada pasien yang menjalani operasi tangan.Seri klinis dibatasi oleh sifat retrospektif yangdan, sebagai hasilnya, beberapa pengukuran tidak dicatat padasecara konsisten (misalnya, berat badan, tinggi badan, jarum usaha, danwaktu untuk akuisisi gambar). Retrospektif, tidak adastandar protokol untuk pemberian sedasi atau kinerjadari sebuah blok penyelamatan (misalnya, lokal tambahaninfiltrasi). Ini adalah alasan untuk mendefinisikan suksesyaitu blok yang tidak membutuhkan konversi untuk umumanestesi, daripada menilai kesuksesan dengan tingkatsedasi diperlukan. Kami sedang mengembangkan yang komprehensifdatabase untuk merekam semua blok-terkait yang relevanparameter. Selain itu, kejadian pneumotoraks terbuka non-tidak dievaluasi (tidak ada studi radiologipada pasien tanpa tanda-tanda jelas). Dalam upaya untuk mendeteksi sepertiefek yang tidak diinginkan, sebelum debit, semua pasien diberikan

dengan pamflet yang rinci yang berisi instruksi yang mendalam,harus mereka mengalami sesak napas, dyspnea, atau unresolvinganestesi ekstremitas atas yang berlangsung selama 24 jam SepertiTabel 1 menunjukkan, blok daerah dilakukan dengan menggunakanTeknik USNSG dapat mencapai pemulihan pasien yang konsistenkali dan analgesia pascaoperasi. Sebagai hasil dari implementasiteknik ini di lembaga kami, semua pasien denganblok regional sukses sekarang bisa kembali segerahari operasi bypass unit dan pemantauan Parr.Idealnya, percobaan prospektif harus dilakukan untukmengkonfirmasi temuan kami. Namun, karena kami saat ini luaspengalaman dengan modalitas itu, sekarang akanmustahil untuk mereproduksi dan melakukan uji coba calonmencerminkan pengalaman sejarah kita menggunakan ultrasound untukregional anestesi. Namun demikian, kami percaya bahwa ini retrospektifanalisis menggambarkan bahwa USNSG supraklavikulablokade pleksus brachialis dapat berhasil dilakukan olehahli anestesi dengan pengalaman USG terbatas, yangdilengkapi dengan pengetahuan yang memadai anatomisedangkan memahami keterbatasan masing-masing dari keduaUSG dan stimulasi saraf. Pelatihan USGpeluang menjadi lebih mudah tersedia, anestesiharus berusaha untuk meningkatkan keterampilan mereka dengan menghadirikuliah, berpartisipasi dalam lokakarya, dan melakukan sarafblok di bawah pengawasan langsung dari yang berpengalamanpraktisi.Penghargaan Karya ini didukung sebagian oleh Pendidikandan Research Fund, Departemen Anestesiologi dan RasaKedokteran, Rumah Sakit Universitas Alberta, Edmonton, Kanada, danKlinis Investigatorship Award, Heritage Foundation Alberta untukMedical Research, Alberta, Kanada.50 B. C. Tsui H. et al.123Konflik kepentingan Penulis tidak memiliki benturan kepentingantentang seri ini kasus.

Goog

10

Daerah Anesthestic Teknik

Supraclavicular BLOK

Blok supraklavikula merupakan teknik anestesi regional digunakan untuk operasi lengan atas, siku, lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan. Ini adalah blok yang aman dan efektif yang memberikan baik anestesi bedah aman dan sangat baik dan kontrol nyeri pasca operasi.

Selama wawancara telepon pra operasi prosedur dan risiko dan imbalan tersebut akan dibicarakan dengan Anda. Pada saat kedatangan ke daerah persiapan ASC Anda akan diminta untuk menandatangani persetujuan untuk prosedur. Anda kemudian akan melekat pada monitor biasa: tekanan darah manset, sebuah sensor cahaya untuk mengukur tingkat oksigen dalam darah Anda akan melekat pada jari Anda, dan EKG memimpin akan ditempatkan pada dada Anda. Anda akan menerima sedasi beberapa melalui intravena Anda sebelum penempatan blok, yang keduanya santai Anda dan mungkin akan menyebabkan Anda memiliki ingatan sedikit atau tidak ada penempatan blok.

Selanjutnya, anestesi akan membersihkan dada bagian atas, tulang selangka dan daerah leher bagian bawah pada sisi operasi dengan larutan antiseptik. Ia akan menggunakan kedua landmark anatomi dan mesin ultrasound untuk menemukan lokasi yang diinginkan untuk blok dekat tulang selangka / wilayah leher.

Setelah lokasi optimal ditemukan, ahli anestesi akan mati rasa kulit dengan beberapa anestesi lokal. Selanjutnya ia akan perlahan-lahan memasukkan jarum ukuran klip kertas ke lokasi itu. anesthesiologist Anda akan memanfaatkan USG untuk memandu jarum ke lokasi di dekat saraf. Kadang-kadang, jumlah yang sangat kecil arus listrik akan dimasukkan melalui jarum seperti jarum yang maju untuk membantu dalam menemukan saraf untuk lengan dan tangan dan mengoptimalkan penempatan jarum.Anda akan merasakan sensasi berkedut paksa atau gerakan di lengan anda dan tangan. Jangan mencoba untuk menghentikan gerakan-gerakan ini karena mereka memberitahu kita jika kita berada di lokasi yang tepat dengan jarum. Ketika lokasi dan / atau respon yang optimal anestesi akan menyuntikkan Novocain bertindak panjang seperti obat untuk lengan dan tangan mati rasa. Prosedur ini biasanya hanya memakan waktu beberapa menit untuk melakukan.

blok ini memakan waktu sekitar 15-20 menit untuk bekerja. Anda akan melihat lengan dan tangan secara bertahap menjadi lebih lemah dan mati rasa. Setelah di ruang operasi, Anda sekali lagi akan menempel pada monitor yang biasa dan diposisikan oleh dokter bedah. Anda akan menerima tingkat yang relatif mendalam sedasi atau anestesi umum cahaya karena memungkinkan untuk mengontrol tekanan darah yang lebih baik, perdarahan kurang, dan akhirnya kenyamanan lebih sabar.

Setelah operasi dan transportasi ke ruang pemulihan, sedasi anestesi atau umum akan mulai habis. Anda mungkin memperhatikan beberapa hal. Pertama, Anda akan

mengalami nyeri sedikit atau tidak ada dan kedua Anda tidak akan bisa bergerak atau merasa lengan dan tangan.

Para mati rasa dan kelemahan dari blok harus terakhir 6-18 jam. Seperti mulai hilang Anda harus mulai obat nyeri Anda yang diresepkan oleh dokter bedah.

New! Click the words above to view alternate translations. Dismiss

Google Translate for my:

9

10

11 USG-dipandu brakialis Plexus Block pada Tingkat supraclavicular: Parasagittal Pendekatan Baru International Journal of Ultrasound dan Teknologi Terapan dalam Perawatan perioperatif, Januari-April 2010; 1 (1) :19-22 19 USG-dipandu brakialis Plexus Block di Supraclavicular Level: A Parasagittal Baru Pendekatan 1Adrian Searle, G 2Niraj 1Consultant, Departemen Anaesthesia, Rumah Sakit Royal Derby, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Jalan Uttoxeter, Derby DE22 3DT, United Kingdom 2Specialist Registrar, Departemen Anaesthesia, Rumah Sakit Royal Derby, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Uttoxeter Road, Derby, DE22 3DT, Inggris Korespondensi: Adrian Searle, Konsultan, Departemen Anaesthesia, Rumah Sakit Royal Derby, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Uttoxeter Road, Derby, DE22 3DT, Inggris, Telepon: 01332 340131, Fax: 01332 625583 e-mail: Adrian.Searle @ derbyhospitals.nhs.uk ASLI PASAL PENDAHULUAN blok pleksus brakialis banyak digunakan untuk memberikan anestesi untuk operasi ekstremitas atas. anestesi biasanya bekerja anestesi lokal jika diletakkan di tempat yang tepat. Oleh karena itu kunci untuk suatu anestesi regional yang sukses adalah saraf location.1 Yang pertama blok pleksus brakialis dilakukan bawah visualisasi langsung setelah exposure.2 bedah Setelah itu teknik untuk lokasi saraf telah berkembang dari teknik paraesthesia buta untuk saraf listrik 

stimulasi dengan atau tanpa USG-bimbingan. Meskipun pendekatan yang berbeda untuk pleksus brakialis telah dijelaskan, ada penerimaan luas bahwa suntikan di tingkat supraklavikula adalah metode yang paling dapat diandalkan dalam hal penyebaran agen anestesi lokal. Namun, takut pneumothorax sering dikutip oleh dokter anestesi sebagai alasan untuk menghindari pendekatan ini. Tentu saja tingkat dikutip antara 1 dan 6% sangat diperhatikan mengingat potensi keseriusan komplikasi ini. Ultrasoundguidance untuk blok pleksus brakialis telah menunjukkan untuk meningkatkan keberhasilan dan komplikasi rates.3-5 A supraklavikula Pendekatan yang dijelaskan oleh Chan et al6 dengan probe beristirahat posterior klavikula, dengan posterolatero-anteromedial orientasi menyediakan lokasi yang sangat stabil, tetapi memiliki kelemahan dari "melihat" di rusuk pertama, dengan puncak yang paru-paru divisualisasikan dekat dengan Plexus. Jika ujung jarum tidak akurat terlihat pada gambar Ultrasound, sebuah pneumothorax mungkin. Seri ini membahas kasus teknik dan kegunaan klinis dari posterior baru parasagittal pendekatan terhadap pleksus brakialis di supraklavikula tingkat, memanfaatkan busur dari tulang rusuk pertama untuk memberikan dalam batas untuk transit jarum, dan stabilitas probe oleh beristirahat terhadap otot medial sisi tak sama panjang, dan klavikula anterior. METODE Setelah persetujuan komite etika rumah sakit dan tertulis informed consent, 60 pasien dijadwalkan untuk hari elektif kasus bedah tangan menerima USG dipandu supraklavikula blok pleksus brakialis memanfaatkan parasagittal posterior pendekatan. Pasien yang dikecualikan jika mereka telah neurologis defisit ekstremitas atas atau memiliki kontraindikasi supraklavikula blok pleksus brakialis. Data yang dikumpulkan termasuk prosedur operasi, lama operasi, waktu yang dibutuhkan untuk blok kinerja (waktu berlalu dari anestesi lokal untuk jarum penyisipan ke akhir injeksi anestesi lokal), waktu timbulnya blok sensorik dan motorik dari median, radial dan ulna terminal saraf, proporsi blok membutuhkan suplementasi, postblock komplikasi dan kepuasan pasien. Semua blok dilakukan oleh satu operator (AS). IJUTPC Abstrak Studi ini mengevaluasi pendekatan baru untuk USG-dipandu blok pleksus brakialis supraklavikula menggunakan parasagittal supraklavikula 

pendekatan. Enam puluh pasien rawat jalan dijadwalkan untuk operasi tangan diberi blok pleksus brakialis menggunakan pendekatan baru. Waktu yang dibutuhkan untuk Prosedur blok waktu singkat dan permulaan untuk blok sensorik cepat, menggunakan volume rendah agen anestesi lokal, dengan volume ditentukan oleh operator berdasarkan visualisasi langsung menyebar. Stimulator saraf ini tidak digunakan. Hanya 10% yang dibutuhkan terbatas perifer suplemen. Komplikasi terbatas pada sindrom Horner dalam empat pasien dan menusuk kapal kecil di satu. Kata Kunci: Ultrasound, supraklavikula, anestesi regional, pleksus brakialis. Adrian Searle, G Niraj 20 JAYPEE TEKNIK Pasien diposisikan supine dengan kepala berpaling lembut ke sisi kontralateral, dan bantal dalam posisi normal di bawah kepala dan bahu. Sebuah pena ditempatkan pada akar dari leher (Gbr. 1) dan kulit yang mendasari pena itu ditandai (Gbr. 2). pena Oleh karena itu terletak pada kulit atasnya otot trapezius posterior dan sisi tak sama panjang dengan otot bagian depan, dalam pesawat parasagittal ketat, dengan busur dari tulang rusuk pertama di bawahnya. Frekuensi yang tinggi (5 sampai 10 MHz) ultrasound probe (SonoSite Micromax; SonoSite, Inc Bothwell, Amerika Serikat) ini ditempatkan di sepanjang baris ini parasagittal di bagian anterior dari fosa supraklavikula (Gbr. 3). Pada titik ini arteri subklavia terlihat dengan brakialis pleksus dalam jarak dekat. Sebuah jarum 23G 60 mm (TOP jarum Neuropole, TOP Corp Tokyo) telah maju, tanpa menggunakan stimulator saraf, dari perbatasan anterior dari otot trapezius "dalam pesawat" dengan probe USG. Dengan cara ini batang jarum dapat dilihat mendekati pleksus dan ujung jarum memajukan disesuaikan untuk kedalaman dan jarak untuk memperoleh penempatan optimal. Pada saat memasuki sarung pleksus, 1% Prilocaine disuntikkan setelah negatif aspirasi. Langsung pengamatan penyebaran lokal anestesi diperbolehkan keputusan klinis apakah untuk mengarahkan jarum untuk memastikan menyebar ke seluruh pleksus. The injeksi selesai ketika selubung pleksus dipenuhi dengan anestesi lokal sebagaimana dinilai oleh operator. Anaesthesia untuk memblokir etil klorida spray dan bermotor telah diperiksa oleh pengamat independen setiap menit selama 30 menit pada saraf median, ulnar, radial dan musculocutaneous distribusi. Sebuah blok yang sukses didefinisikan sebagai lengkap 

blok sensorik dan motorik di seluruh wilayah dinilai dalam waktu 30 menit injeksi anestesi lokal. Anestesi kegagalan area bedah akan dilengkapi dengan lokal anestesi infiltrasi atau anestesi umum jika diperlukan. Semua pasien ditanya apakah mereka punya pernapasan ketidaknyamanan sebelum debit dari unit. Dada radiografi diperintahkan hanya jika pasien mengeluh tentang pernafasan ketidaknyamanan. Data Continuous dinyatakan sebagai SD ± berarti. HASIL Enam puluh pasien menyelesaikan studi. Ada 33 laki-laki dan 27 perempuan. Bedah durasi adalah 71,9 ± 35 menit. Semua blok dilakukan oleh operator tunggal (AS). Dalam semua Gambar. 1: Pen ditempatkan pada akar leher di pesawat parasagittal, diarahkan ke kaki ipsilateral (sukarelawan) Gambar. 2: Ditandai daerah menunjukkan pesawat parasagittal, entry point di trapezius perbatasan (sukarelawan) Gambar. 3: probe USG posisi dan orientasi jarum di parasagittal pesawat (sukarelawan) USG-dipandu brakialis Plexus Block pada Tingkat supraclavicular: Parasagittal Pendekatan Baru International Journal of Ultrasound dan Teknologi Terapan dalam Perawatan perioperatif, Januari-April 2010; 1 (1) :19-22 21 pasien, pleksus supraklavikula divisualisasikan dalam detik penempatan probe. Volume anestesi lokal digunakan adalah 25,7 ± 5 ml. Blok-benar sukses dalam 54 pasien. Tidak ada pasien yang mengeluh tourniquet ketidaknyamanan. Enam pasien yang diperlukan kecil perifer anestesi lokal infiltrasi selama prosedur pembedahan. Prosedur blok mengambil 4 ± 1,5 menit. Indrawi blok selesai pada distribusi saraf radial sebesar 12 ± 4,7 menit, distribusi saraf ulnar oleh 13,3 ± 5,6 menit dan dalam distribusi saraf median sebesar 13,4 ± 5,1 menit. Blok motor telah selesai di 14.1 ± 5.2 menit. Kepuasan pasien dengan prosedur blok tinggi, dengan 84% melaporkan "bagus" kepuasan, dan "baik" kepuasan dalam 16%. Komplikasi karena memblokir termasuk kapal kecil arteri tusukan pada satu pasien dan sindrom Horner di empat pasien. DISKUSI Hasil penelitian prospektif ini menunjukkan bahwa parasagittal pendekatan untuk pleksus brakialis supraklavikula 

blok merupakan teknik yang bermanfaat secara klinis dan aman untuk akurat saraf lokalisasi. Pendekatan ini meningkatkan kecepatan pelaksanaan dan kualitas blok supraklavikula. Ada berbagai pendekatan dipandu USG digambarkan untuk blokade pleksus brakialis supraklavikula. Kapral et Al3 dicitrakan cm 3 pleksus unggul titik tengah dari klavikula pada bidang sagital. Orientasi jarum relatif terhadap probe ultrasound tidak dijelaskan. De Andres et al7 digunakan keluar pendekatan pesawat ke pleksus pada bidang sagital. Kelemahan dengan keluar dari pesawat Pendekatan termasuk kesulitan dalam memvisualisasikan ujung jarum dengan peningkatan risiko resultan sengaja arteri atau pleura tusukan. Perlas dan Chan et al8 menggunakan pesawat miring koronal dengan probe USG ditempatkan sejajar dan segera posterior klavikula. Jarum itu maju dalam bidang dari medial baik untuk lateral atau arah lateral ke medial setelah memvisualisasikan pandangan sumbu pendek pleksus brakialis dan a. subklavia. Medial pendekatan lateral terkait dengan risiko tusukan arteri di wilayah 0,4%. Pendekatan parasagittal dijelaskan di sini memungkinkan operator untuk mencari busur dari tulang rusuk pertama dan puncaknya dari pleura kubah. Sebagian besar mengandalkan pendekatan supraklavikula, implisit atau tidak, pada tulang rusuk pertama untuk keselamatan. Visualisasi dari busur dari tulang rusuk pertama dalam bidang balok USG dan jarum menciptakan fitur keselamatan yang aman dalam (Gbr. 4). Pada anatomi titik ini, vena subklavia baik dipisahkan dari pleksus brakialis dan arteri subklavia, dengan pleksus posisi posterior arteri. Ada karena itu struktur tidak utama keprihatinan di jalan jarum sebelum jarum mendekati pleksus brakialis. Sebuah pesawat-in pendekatan membantu dalam memvisualisasikan batang jarum dan banyak lagi penting, ujung jarum. Dengan mendekati pleksus dalam hampir horizontal pesawat dengan berkas USG kecuali dalam kasus yang sangat mendalam, refleksi kembali ke probe dimaksimalkan, memberikan gambaran yang jelas tentang jarum. Teknik ini memastikan bahwa ujung jarum tidak melakukan pelanggaran atas tulang rusuk pertama atau kubah pleura sehingga secara teoritis menghilangkan risiko dari pneumothorax. Sementara penelitian ini adalah kurang bertenaga untuk ini menunjukkan keselamatan, audit pribadi dan rumah sakit yang sedang berlangsung 

data telah mengkonfirmasi keselamatan teknik ini. Teknik cepat pemeriksaan dimana arteri, pleksus, vena, dan puncak dari paru-paru semuanya terletak dan positif diidentifikasi memungkinkan pemahaman varians dari normal anatomi dan lokasi akurat. Penelitian ini dilakukan tanpa menggunakan stimulator saraf seperti itu cepat ditemukan bahwa dengan visualisasi langsung menyebar, operator cepat disesuaikan dengan pengamatan penyebaran bukannya berkedut. Pasien sering melaporkan tidak suka efek stimulasi saraf, dan dengan pengenalan USG-pedoman, akan tampaknya tidak perlu sebagai praktik rutin. The posisi untuk pasien sangat nyaman, mungkin variasi termasuk penggunaan cincin kepala, atau lateral. Gambar. 4: Blok jarum mendekati pleksus brakialis dari kanan (Posterior) dengan arteri subklavia anterior, dan garis terus-menerus busur dari tulang rusuk pertama bertindak sebagai penanda keamanan dalam.Sejumlah kecil obat bius lokal (2 ml) telah disuntikkan, menyebar pada dua / tiga pukul terhadap arteri Adrian Searle, G Niraj 22 JAYPEE Prosedur blok waktu (4 ± 1,5 menit) sebanding dengan Williams et al9 (5 ± 2,4 menit) dan Chan et al (9 ± 4,4 menit) .6,8 Dalam studi terakhir, blok dilakukan oleh operator berpengalaman. Namun, dalam Penelitian ini awal blok sensorik lebih cepat (13 ± 5 menit) dengan menggunakan volume yang jauh lebih kecil (25 ± 5 ml) lokal anestesi bila dibandingkan dengan Chan et al (40 ml). A volume praduga terhadap agen anestesi lokal tidak digunakan dalam penelitian ini, suntikan itu berhenti ketika operator merasa bahwa selubung pleksus dipenuhi dengan lokal agen anestesi. Hanya 10% dari pasien yang dibutuhkan suplemen perifer dalam penelitian kami bila dibandingkan Williams et al9 (15%). Sebagai kesimpulan, pendekatan parasagittal ke supraklavikula pleksus dijelaskan di sini meningkatkan visualisasi struktur dalam fosa supraklavikula, terkait dengan waktu onset cepat menggunakan volume yang lebih kecil dari lokal anestesi agen, tidak perlu stimulasi syaraf, dan tingkat keberhasilan yang sangat baik dengan risiko secara teoritis minimal pneumothorax. Poststudy Catatan: Pendekatan ini telah dipantau, dengan 

audit berlangsung mengkonfirmasi kehandalan dan keamanan dengan yang lebih lebih besar jumlah pasien. Hal ini cepat dipelajari oleh trainee, yang mungkin memberikan kesempatan untuk studi lanjut. DAFTAR

Goog

12

Supraclavicular Blok

ANATOMI

 

Rami ventral utama dari C5 dan C6 bersatu untuk membentuk badan bagian atas di atas arteri subklavia, C7 menjadi batang tengah dan C8 dan T1 bersatu untuk membentuk batang yang lebih rendah. Baik pleksus brakialis dan arteri subklavia berbaring di atas tulang rusuk pertama. Pleksus brakialis terletak lateral dan posterior arteri subklavia. Vena subklavia dan anterior sisi tak sama panjang otot ditemukan medial arteri subklavia. selaput paru-paru ini biasanya ditemukan di dalam 1-2 cm dari pleksus brakialis.

 

Pendekatan supraklavikula ke pleksus brakialis di tingkat batang saraf atau divisi pertama kali dideskripsikan oleh Kulenkampf. Namun, teknik asli dikaitkan dengan tingginya insiden pneumothorax. Meskipun modifikasi lanjutan dari teknik ini telah menurunkan tingkat komplikasi, kinerja dari blok ini tanpa bimbingan visual umumnya tidak direkomendasikan untuk pasien rawat jalan.

1 = otot anterior sisi tak sama panjang 

2 = otot tengah sisi tak sama panjang

 

CL = klavikula

 

FR = tulang rusuk pertama

 

SA arteri = subklavia

 

SV vena = subclavian

 

MEMINDAI TEKNIK

Setelah kulit dan persiapan transduser (lihat bagian persiapan transduser), tempat 38 linear-mm, frekuensi tinggi 10-15 MHz transduser tegas atas fosa supraklavikula pada bidang miring koronal untuk memperoleh tampilan terbaik melintang dari a. subklavia dan pleksus brakialis .Posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit berpaling ke sisi kontralateral.

Transduser atas kiri fossa supraklavikulaOptimalkan kemampuan mesin pencitraan dengan memilih kedalaman sesuai lapangan (dalam 2-3 cm), fokus range dan keuntungan.Memvisualisasikan batang atau divisi dalam tampilan melintang (sumbu pendek). Saraf di wilayah supraklavikula muncul hypoechoic dan bulat atau oval. Pleksus brakialis terletak lateral dan posterior arteri subklavia berdenyut dan unggul ke tulang rusuk pertama.Anatomi KORELASI

 

Mata panah = batang / divisi dari pleksus brakialis 

C = klavikula

 

FR = tulang rusuk pertama

 

SA arteri = subklavia

 

SAM & SMM anterior = skalenus & otot medius

 

SV vena = subclavian

 

kotak Putih = dipindai daerah

 

SARAF Localization

Lakukan survei anatomi sistematis dari medial ke lateral dan dangkal sampai dalam.Pleksus brakialis (trunk) umumnya mudah untuk menemukan di daerah ini. A. subklavia berfungsi sebagai titik acuan mudah diidentifikasi untuk menemukan pleksus brakialis.Pertama cari arteri subklavia.V. subklavia ditemukan lebih medial.Pemasangan otot anterior sisi tak sama panjang ke tulang rusuk pertama antara 2 kapal.Identifikasi rusuk pertama hyperechoic berbohong mendalam dengan kapal dan bayangan kurus nya.Mengidentifikasi pleura dan membandingkannya dengan tulang rusuk pertama hyperechoic. Catatan artefak udara, "ekor komet" dan gerakan pleura geser selama respirasi.Perhatikan tulang rusuk kulit-ke-pertama dan kulit-untuk jarak-pleura.Pleksus brakialis secara konsisten ditemukan lateral dan posterior arteri subklavia dan di atas tulang rusuk pertama.Penyisipan JARUM PENDEKATAN

USG blok supraklavikula dipandu dianggap sebuah blok keterampilan tingkat INTERMEDIATE karena waktu pengamatan nyata lokasi ujung jarum selama kemajuan jarum sangat penting.Di Plane (IP) pendekatan sangat disarankan untuk blok ini. Hal ini penting untuk melacak ujung jarum secara real time untuk menghindari tusukan pleura tidak disengaja.Dalam Pesawat lateral untuk Medial Pendekatan

Untuk pendekatan IP, masukkan 5 22g cm terisolasi jarum blok di ujung (lateral) luar dari transduser USG setelah infiltrasi kulit anestesi lokal. Advance jarum sepanjang sumbu panjang transduser pada bidang yang sama seperti balok USG. Dengan cara ini, batang jarum dan ujung dapat dilihat secara real time sebagai jarum adalah maju

menuju saraf target.

Transduser ditempatkan di atas fosa supraklavikula tepat. Jarum dimasukkan ke dalam pesawat dengan transduser ultrasound dan balok dalam arah lateral ke medial.Konfirmasi identitas saraf dengan rangsangan listrik jika diinginkan. endpoints stimulasi Berguna untuk proksimal operasi untuk siku adalah bisep dan trisep berkedut tetapi bertujuan untuk mendapatkan berkedut otot tangan untuk operasi distal siku.Tombol tanda panah = blok jarum 

Mata panah = saraf

 

SA arteri = subklavia

Perhatikan bahwa prosedur ini adalah unik dan secara dramatis berbeda dari teknik supraklavikula konvensional. Dengan satu tangan berpegang pada transduser dan lainnya memegang jarum, jarum maju dalam arah lateral ke medial mulai dari tepi luar transduser.Anestesi lokal INJEKSI

Amati pola penyebaran anestesi lokal di sekitar saraf target secara real time selama injeksi (diseksi hidro dan teknik distensi). Jika penyebaran anestesi lokal dianggap kurang memadai, ubah posisi jarum sebelum memberikan dosis sisa anestesi lokal.Bertujuan untuk deposit sebagian besar bolus anestesi lokal tepat di atas tulang rusuk pertama dan sebelah arteri subklavia untuk membius batang rendah jika anestesi dimaksudkan untuk ekstremitas distal.Volume biasa injeksi anestesi lokal adalah antara 25 dan 40 mL.Pra-injeksi 

Mata panah batang saraf = / divisi

 

SA arteri = subklavia

Pasca injeksi 

Lateral ke medial pendekatan jarum

 

Mata panah menyebar = anestesi lokal antara batang saraf

 

SA arteri = subklavia

Pasca injeksi 

Lateral ke medial pendekatan jarum

 

Tombol tanda panah = blok jarum

 

Mata panah menyebar = bius lokal

 

SA arteri = subklavia

 

MUTIARA KLINIS

 

Saraf Lokalisasi

 

1. Transduser Angle

 

transduser harus miring dalam sudut yang berbeda sampai gambar yang optimal dari arteri subklavia (SA), pleksus brakialis (panah), tulang rusuk pertama (FR) dan pleura (PL) diperoleh.

 

Gambar A menunjukkan transduser dalam posisi yang tepat. Struktur bunga jelas divisualisasikan.

Mata panah = brakialis pleksus

 

FR = tulang rusuk pertama

 

PL = pleura

 

SA arteri = subklavia

Gambar B menunjukkan bahwa transduser adalah siku terlalu anterior. Tak satu pun dari struktur bunga jelas divisualisasikan.

Gambar C menunjukkan bahwa transduser adalah siku terlalu belakang. A. subklavia dan pleksus brakialis sekarang divisualisasikan miring dan melihat tidak optimal.

Mata panah = brakialis pleksus

 

SA arteri = subklavia

 

PL = pleura

 

2. Suprascapular Arteri dan Arteri serviks Transverse

 

kapal Hypoechoic dapat dilihat pada bagian melintang atau membujur di antara batang saraf / divisi di wilayah supraklavikula. Paling umum adalah arteri

suprascapular atau arteri leher rahim melintang. Karena kesamaan dalam tampilan (baik hypoechoic), penting untuk membedakan struktur pembuluh darah dari struktur saraf dengan menggunakan warna Doppler. Hal ini penting untuk menghindari penargetan arteri kecil keliru sebagai saraf.

 

Hypoechoic nodular struktur di wilayah supraklavikula yang menyerupai saraf (panah). 

Mata panah = saraf

 

SA arteri = subklavia

Warna Doppler menunjukkan bahwa salah satu nodul hypoechoic adalah arteri kecil (biru). 

SA arteri = subklavia

 

Needle Penyisipan

 

Terlepas dari pendekatan jarum, adalah sangat penting bagi operator untuk mengidentifikasi pleura dan amati kemajuan jarum secara real time untuk menghindari tusukan pleura.

 

1. Dalam Pesawat medial untuk Pendekatan Lateral

 

Ini adalah alternatif yang berguna dan beberapa orang percaya bahwa ini adalah pendekatan yang lebih aman karena jarum mengarah jauh dari arteri subklavia dan thorax. 

Namun, arteri subklavia sering dapat menghambat akses ke bagian medial dan inferior dari batang saraf atau divisi dari pleksus brakialis. Anda mungkin perlu untuk menggunakan jarum untuk memindahkan arteri keluar dari jalan penetrasi dalam beberapa kasus.

 

Pra-injeksiArrowhead = saraf

 

SA arteri = subklavia

 

FR = tulang rusuk pertama

Pasca injeksiMedial untuk Pendekatan Needle Lateral

 

Tombol tanda panah = blok jarum

 

Arrowhead = saraf

 

SA arteri = subklavia

 

LA anestesi = lokal

 

2. Miring Posterior untuk Pendekatan anterior

 

Transduser diadakan di suatu bidang miring dapat gambar pleksus brakialis dalam 2 dimensi: 1) medial ke lateral dan 

2) anterior ke posterior, sebagai menentang medial lateral tunggal untuk orientasi saat transduser dilakukan sejajar dengan klavikula. Sudut miring dapat meningkatkan visualisasi saraf karena pleksus brakialis terletak baik lateral dan posterior arteri subklavia.

05

Supraclavicular BlokKateter Penyisipanblok supraklavikula Kontinyu (CSCB) diindikasikan untuk lengan dan tangan analgesia (lihat Kateter Teknik).Dalam pendekatan pesawat jarum penyisipan direkomendasikan untuk CSCB. Hal ini sangat penting untuk memvisualisasikan ujung jarum setiap saat untuk memastikan penempatan di atas tulang rusuk pertama dan pleura.Jarum dapat dimasukkan dalam medial ke arah lateral atau sebaliknya. Medial ke arah lateral penyisipan memiliki keuntungan teoretis keselamatan ditambahkan sejak jarum mengarah jauh dari dada dan ke arah bahu.Jarum blok maju ke ruang tepat di atas tulang rusuk pertama dan lateral arteri subklavia.Injeksi anestesi lokal atau solusi D5W (jika rangsangan saraf diinginkan) melalui jarum untuk membesarkan daerah supraklavikula dianjurkan untuk memfasilitasi kemudahan kemajuan kateter.penyebaran anestesi lokal dapat diamati secara real time selama injeksi kateter.A. Pasien persiapan dan mengalungkan sterilB. Pra blok-scanning dan infiltrasi kulit lokal anestesiC. Blok jarum kemajuan (medial ke lateral) dengan bimbingan USGD. Kateter penyisipan dengan bantuan seorang asistenE. Penghapusan blok jarumF. Kateter keluar di atas klavikulaA. Pra-blok Scan Mata panah = batang pleksus brakialis / divisi FR = tulang rusuk pertama SA arteri = subklaviaB. jarum blok (panah) dimasukkan dalam medial ke arah lateral untuk mencapai sudut lateral arteri subklavia (SA) dan di atas tulang rusuk pertama (FR).C. Kateter (panah) sekarang divisualisasikan dalam sumbu lama setelah

pengangkatan jarum blok. Sulit untuk secara akurat mengidentifikasi ujung kateter. FR = tulang rusuk pertama SA arteri = subklaviaD. Meskipun ujung kateter tidak dapat dilihat dengan mudah, penyebaran anestesi lokal diamati dalam kompartemen selubung subklavia (panah) menunjukkan lokasi ujung kateter yang tepat. FR = tulang rusuk pertama SA arteri = subklavia IMAGE GALLERY Pra-injeksi Scan Ini adalah pandangan suboptimal pada pleksus brakialis. Batang saraf di atas tulang rusuk pertama tidak jelas terlihat. SA arteri = subklavia FR = tulang rusuk pertamaPra-injeksi Scan Posisi transduser kini disesuaikan dibandingkan sebelumnya untuk memvisualisasikan saraf berbaring lateral arteri subklavia di atas tulang rusuk pertama (FR). Semua batang saraf, tulang rusuk pertama dan arteri subklavia (SA) jelas divisualisasikan.Pasca injeksi Scan Jarum (panah) dimasukkan ke dalam pesawat dengan balok USG. Perhatikan bahwa ujung jarum berada di atas tulang rusuk pertama (FR). Seperti jarum secara perlahan maju ke arah tulang rusuk pertama, menyuntikkan sejumlah kecil anestesi lokal (1 mL) untuk hidro membedah selubung fasia dan jaringan perineural. injeksi fluida akan menunjukkan lokasi ujung jarum. SA arteri = subklaviaPasca injeksi Scan Kompartemen seluruh saraf (selubung fasia, panah) sekarang diperbesar setelah penyuntikan. Scan saraf cephalad dan caudad untuk menilai sejauh mana penyebaran anestesi lokal.

 SA arteri = subklavia FR = tulang rusuk pertama 2. Pola Penyebaran Lokal anestesi A. anestesi lokal (LA) adalah divisualisasikan luar selubung pleksus.Mata panah = saraf batang FR = tulang rusuk pertama PL = pleura SA arteri = subklaviaB. Lokal anestesi (LA) adalah divisualisasikan dalam selubung pleksus diperluas. Mata panah = saraf batang FR = tulang rusuk pertama PL = pleura SA arteri = subklavia VIDEO GALERI Supraclavicular Blok (Dalam Pendekatan Pesawat - lateral untuk Medial) Supraclavicular Sheath distensi Selama Injeksi anestesi Lokal

13 terapiUSG-dipandu supraklavikula blok untuk pengobatanekstremitas atas patah tulang, dislokasi, dan absesdi UGDMichael B. Batu MD, RDMSa, *, Daniel D. MDA Harga, MDB Wang RalphaDepartment of Emergency Medicine, Alameda County Medical Center - Highland Kampus, Oakland, CA 94602, USAbDepartment of Internal Medicine, Division of Emergency Medicine, University of California San Francisco, San Francisco,CA 94143, USADiterima 27 Juli 2006; revisi 19 Agustus 2006; diterima 21 Agustus 2006Abstrak Darurat departemen (ED) pasien dengan patah tulang, dislokasi, atau abses

dari ataskaki sering membutuhkan pengurangan tertutup atau insisi dan drainase untuk mengobati kondisi ini. Proseduralsedasi seringkali diperlukan bila infiltrasi anestesi lokal memberikan analgesia tidak mencukupi.Ahli anestesi umum melakukan supraklavikula blok saraf pleksus brakialis untuk mencapai analgesiauntuk operasi ekstremitas atas. Kami melaporkan serangkaian 5 pasien DE dalam siapa pleksus brakialis supraklavikulablok saraf menggunakan pedoman USG real-time diberikan analgesia yang sangat baik dan terhindarkan kebutuhanprosedural sedasi.D 2007 Elsevier Inc All rights reserved.1. PengantarDarurat dokter sering menghadapi pasien yangmemerlukan anestesi untuk pengobatan trauma akut ataumenular proses. Langsung infiltrasi bius lokalagen mungkin tidak cukup untuk memperoleh anestesi yang memadai untukekstremitas atas fraktur, dislokasi, dan abses.Meskipun sedasi prosedural dapat memfasilitasi pengobatanpasien ini, diperlukan pasien untuk memiliki berpuasa selama 6 ataulebih jam dan masih melibatkan resiko apnea, hipotensi,dan efek samping lainnya.Blok saraf perifer (dari ulnar, median, dan radialsaraf) di ujung atas efektif tetapi memerlukansuntikan yang berulang kali dan tidak dapat memberikan efektifanestesi proksimal lengan bawah [1]. Keberhasilan realtimeUSG-dipandu brakialis pleksus supraklavikulablok saraf telah dilaporkan secara luas di anestesiologi yangliteratur [2-6]. Studi-studi ini digunakan baik real-timeUSG bimbingan dan stimulasi saraf untuk mengkonfirmasiposisi jarum.Kami berhipotesis bahwa real-time yang dipandu USG brachialisblok pleksus saraf dapat dilakukan tanpa sarafstimulasi dan dapat memberikan alternatif yang sangat baik untuksedasi prosedural untuk pengelolaan ekstremitas ataspatah tulang, dislokasi, atau abses di daruratdepartemen (ED). Kami melaporkan serangkaian 5 pasien DE disiapa supraklavikula blok saraf pleksus brakialis adalahdilakukan dengan menggunakan panduan USG.2. MetodeProsedur untuk supraklavikula USG yang dipandublok saraf pleksus brakialis telah dimodifikasi dari0735-6757 / $ - lihat depan peduli D 2007 Elsevier Inc All rights reserved.

DOI: 10.1016/j.ajem.2006.08.019* Korespondensi penulis. Tel: +1 510 437 4564..E-mail: stonemd@mac.com (M. B. Batu).American Journal of Medicine Darurat (2007) 25, 472-475www.elsevier.com / menemukan / ajemTeknik awalnya dijelaskan oleh Chan [4]. Setelah ditulisinformed consent diperoleh, fosa supraklavikuladisiapkan dan dibungkus dalam mode steril. Sebuah sonografipandangan pleksus brakialis diperoleh dengan 10 untuk5,0 MHz transduser linier berorientasi melintang disupraklavikula fosa, tepat di atas klavikula. Dalam pandangan ini,pleksus brakialis adalah dangkal dan lateralsubklavia arteri dan divisualisasikan sebagai kelompok hypoechoicnodul (Gbr. 1). Arteri aliran dikonfirmasi oleh berdenyutgelombang aliran Doppler untuk memastikan identifikasi yang benara. subklavia. A 27-gauge atau 22-gauge noncuttingjarum spinal dimasukkan dari aspek lateraltransduser linier dan diarahkan secara paralel dengan transduseruntuk memungkinkan visualisasi panjang penuh jarumseluruh prosedur (Gbr. 2). Ketika ujung jarumdivisualisasikan berdekatan dengan nodul hypoechoic mewakiliyang brachial pleksus, 30 ml lidokain 1% dengan epinefrinitu menanamkan dengan aspirasi sering untuk menghindariinjeksi intravaskular. Penyebaran obat bius lokal dipleksus brakialis divisualisasikan sebagai perluasanhypoechoic koleksi dalam pleksus brakialis. IniTeknik ini mirip dengan yang dijelaskan oleh Chan et al[4], namun tidak melibatkan penggunaan stimulator sarafjarum mengingat kurangnya ketersediaan dan keakraban dengan iniperangkat di UGD.3. Kasus laporanPara pasien berikut disajikan untuk ED kami selama3 bulan periode, dari Oktober sampai Desember 2005. Setiap kasustelah diperiksa oleh penulis dan bertemu dengan kasus berikutdefinisi: (1) Suatu fraktur ekstremitas atas, dislokasi, atauabses hadir, (2) pasien biasanya akan membutuhkanprosedural sedasi untuk perawatan dari ujung ataskondisi, dan (3) sedasi prosedural akan tertunda untukkarena puasa preprocedural atau kurangnya beberapa jamtersedia dipantau tempat tidur. Sensorik dan pemeriksaan motordilakukan setiap 5 menit; dimulai pada 20 menitsetelah suntikan itu selesai.3.1. Kasus 1Seorang pria 36 tahun dengan riwayat obat injeksi aktif

digunakan disajikan dengan 6! 5 cm kanan dan lengan absesdemam tingkat rendah. Meskipun 10 mg IV morfin, pasien10/10 melaporkan nyeri dan menolak semua upaya di tingkat lokalinfiltrasi anestesi. sedasi prosedural tidak bisadilakukan karena tidak ada tempat tidur yang tersedia dimonitordi UGD. Setelah informed consent tertulis diperoleh, sebuahblok saraf pleksus brakialis supraklavikula dilakukanmenggunakan pedoman ultrasound dengan jarum 27-gauge danmL lidocaine 1,0% dengan epinefrin 30. Pasienmenunjukkan blokade sensorik dan motorik penuh 25 menitsetelah penyuntikan, dan insisi dan drainase dilakukantanpa perlu untuk setiap tambahan intravena atau lokalanalgesia. Total waktu dari injeksi untuk penyelesaianProsedur adalah 35 menit.3.2. Kasus 2Seorang pria 40 tahun tangan kanan dominan disampaikan kepadaED dengan 1 minggu rasa sakit tangan kanan setelah bertengkar 1 minggusebelumnya. Radiografi mengungkapkan% 100 pengungsi, bbayonetQfraktur metakarpal hak ketiga. Walaupun 2 mgmidazolam IV dan 10 mg IV morfin, pasiendilaporkan sakit parah dan tidak akan membiarkan upaya ditutupreduksi. Ia makan makanan padat pada saat kedatangan ke ED dandemikian bukan calon sedasi prosedural. SetelahGambar. 1 gambar diam dari pleksus brachialis dan anatomi sekitarnya.BP menunjukkan pleksus brakialis; SA, arteri subklavia.Gambar. 2 A, Penyisipan sejajar jarum untuk sumbu panjang transduser selama USG real-time. B, Jarum dilihat (panah kecil)mendekati BP.USG-dipandu supraklavikula blok di 473 EDinformed consent tertulis diperoleh, sebuah supraklavikulablok saraf pleksus brakialis dilakukan dengan ultrasoundbimbingan dengan jarum 27-gauge dan 30 mL lidocaine1,0% dengan epinefrin. Pasien menunjukkan penuhblokade sensorik dan blokade parsial motor 25 menitsetelah penyuntikan, dan pengurangan tertutup dan aplikasi cordilakukan tanpa perlu untuk setiap tambahananalgesia. Total waktu dari injeksi untuk penyelesaianProsedur adalah 40 menit.3.3. Kasus 3Status wanita 30 tahun pasca kendaraan bermotortabrakan disajikan dengan humerus midshaft tertutupfraktur. Meskipun 10 mg IV morfin, pasienmelaporkan henti sakit 10/10. Pasien memiliki sebuah bersamaancedera kepala tertutup dan dengan demikian calon miskin

untuk sedasi prosedural. Setelah tertulis informed consentdiperoleh, blok saraf pleksus brakialis supraklavikuladilakukan dengan menggunakan pedoman ultrasound dengan ukuran 27-jarum dan 30 mL 1,0% lidokain dengan epinefrin. Thepasien melaporkan rasa sakit yang lengkap 35 menit setelahinjeksi, dan pemeriksaan fisik menunjukkan motor penuhdan blokade sensorik. Sebuah belat coaptation dan sling adalahditerapkan setelah dilakukan reduksi tertutup, danpasien dirawat untuk observasi diberikan kepala tertutupcedera. Pasien tetap di UGD selama 6 jam sebelummasuk ke bangsal, dan selama waktu ini tidak membutuhkantambahan analgesia. Total waktu dari injeksi sampai selesaiprosedur adalah 45 menit.3.4. Kasus 4Seorang wanita 39 tahun dengan obesitas morbid dan wellcontrolledschizoaffective gangguan disampaikan kepada EDsetelah jatuh ke tangan terulur. Radiografimengungkapkan dislokasi posterior siku. Tidak adadipantau tempat tidur yang tersedia di UGD, dan proseduralobat penenang tidak terhambat karena kekhawatiran tentangobesitas morbid pasien dan kemampuan untuk mempertahankansaluran napas. Setelah informed consent tertulis diperoleh, sebuahblok saraf pleksus brakialis supraklavikula dilakukanmenggunakan pedoman ultrasound dengan noncutting 22-gaugetulang belakang jarum dan 30 mL lidocaine 1,0% denganepinefrin. Pasien melaporkan nyeri lengkap30 menit setelah injeksi, dan pemeriksaan fisikmengungkapkan blokade motor penuh sensor dan parsial. Tertutuppengurangan dilakukan tanpa perlu untuk setiaptambahan analgesia. Total waktu dari injeksi sampai selesaiprosedur adalah 45 menit.3.5. Kasus 5Seorang wanita 90 tahun disajikan dengan midshaft tertutuphumerus fraktur setelah jatuh mekanis. Dia telah kongestifgagal jantung, diabetes, dan berat obstruktif kroniksedasi penyakit paru, dan prosedural relatifkontraindikasi karena dia American Society of anestesi(ASA) kelas. Setelah tertulis informed consentdiperoleh, blok saraf pleksus brakialis supraklavikuladilakukan dengan menggunakan pedoman ultrasound dengan ukuran 27-jarum dan 30 mL 1,0% lidokain dengan epinefrin. Thepasien melaporkan rasa sakit yang lengkap 30 menit setelahinjeksi, dan belat coaptation dan sling diterapkan setelahdilakukan reduksi tertutup. Total waktu dari injeksi

penyelesaian prosedur adalah 50 menit.4. DiskusiSedasi prosedural umumnya digunakan untuk pasien denganatas ekstremitas fraktur, dislokasi, atau abses yangtidak bisa menerima infiltrasi lokal agen anestesi.sedasi prosedural melibatkan berkepanjangan puasa, beberapapenyedia, tempat tidur dimonitor di UGD, waktu untuk persiapan,sedasi dan pemulihan, dan resiko dari sedasi mendalam. DalamSelain itu, beberapa kondisi seperti cedera kepala, hipotensi,atau penyakit yang mendasari cardiopulmonary mungkin membuatpenggunaan sedasi prosedural tidak dapat diterima untuk beberapa pasien,mengingat resiko hipotensi dan ketidakmampuan untuk eratmemonitor status neurologis selama sedasi. Brachial pleksusblok saraf memfasilitasi blokade motor dan sensorik dariekstremitas atas; tidak memerlukan staf tambahan, pemantauan, atauED sumber daya lainnya, dan dapat dilakukan tanpa resikosedasi prosedural.Komplikasi blok saraf regional brachialispleksus termasuk tusuk arteri, pneumotoraks, parestesia,berulang laring atau kelumpuhan saraf frenikus, danjarang permanen disfungsi neurologis. Menggunakan real-timebimbingan USG, risiko pneumotoraks dan arteritusukan yang drastis dikurangi karena operatormampu memvisualisasikan dan menghindari arteri pleura dan subklavia,masing. Sebelum anestesiologi penelitian telah menunjukkankecepatan penurunan pneumothorax saat menggunakan USGpedoman untuk pendekatan supraklavikula [4,7]. Selain itu,tingkat keberhasilan blok ini meningkat dari sekitar85% menggunakan teknik tengara ke 95% menggunakan USGbimbingan [7].Blaivas dan Lyon [8] telah menggambarkan penggunaaninterscalene pendekatan pleksus brakialis yang dipandu USGblok dalam pengelolaan ED dislokasi glenohumeral.Meskipun aplikasi ini muncul berguna, kami merasa bahwapendekatan supraklavikula disajikan di sini adalah lebih baik untukpendekatan interscalene. Pendekatan interscalene adalahterkait dengan tingginya angka berulang gejalasaraf laring kelumpuhan dan kejadian yang hampir 100% dariparalisis saraf frenik [9], yang mungkin memiliki dampakpengaruh pada fungsi paru [10]. Efek initidak diinginkan dalam pengaturan relatif tak terkontrol dariED. Sebaliknya, pleksus brakialis supraklavikula blokberhubungan dengan kejadian yang jauh lebih rendah dari berulangsaraf laring kelumpuhan dan sekitar 50%

insiden kelumpuhan saraf frenik [11], yang ringandan tanpa gejala pada subyek sehat.474 M.B. Stone et al.Selama periode 3-bulan di mana kasus inidikumpulkan, kami melakukan total 12 USG yang dipandusupraklavikula blok pleksus brakialis. Tidak satupun dari kamipasien mengalami pneumothoraces, gejala frenikusatau palsies saraf laring berulang, atau neurologis permanendisfungsi. Sebelas pasien anestesi yang memadaisetelah injeksi tunggal 30 mL lidocaine 1% denganepinefrin. Satu pasien membutuhkan suntikan tambahan15 mL 0,5 bupivicaine% untuk mencapai tingkat memuaskananestesi.The 5 kasus yang dijelaskan dalam laporan ini menunjukkan kemampuanteknik ini untuk menghemat waktu dalam ED sibuk dengan terbatassumber daya sementara mencapai analgesia yang sangat baik untuk lebarberbagai prosedur yang menyakitkan ekstremitas atas.5. KesimpulanReal-time dipandu USG-supraklavikula brachialisblok pleksus saraf di UGD diberikan analgesia yang sangat baikuntuk 5 pasien yang memerlukan perawatan ekstremitas ataspatah tulang, dislokasi, dan abses. Hal ini mungkin merupakanalternatif yang berguna untuk sedasi prosedural. Sebuah acakdikendalikan sidang membandingkan panjang ED tinggal pada pasienmenerima sedasi prosedural versus USG yang dipandublok saraf pleksus brakialis supraklavikula saat iniberlangsung di lembaga kami.Referensi