Text Pan American Health Organization INFLUENZA Otavio Oliva Asesor Regional de Enfermedades Virales Organización Panamericana de la Salud

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Pan AmericanHealthOrganization

INFLUENZA

Otavio OlivaAsesor Regional de Enfermedades ViralesOrganización Panamericana de la Salud

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Virus de la Influenza Humana

• Tipos virales “A,” “B,” y “C”

• Tipo C – Asociado con casos esporádicos

– Casos de poca gravedad

– Antigénicamente estable

• Tipo B – Asociado con epidemias

• Tipo A – Asociado con epidemias y pandemias

– Único con subdivisiones de acuerdo con HA y NA.

• H3N2

• H1N1

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El Virus de la Influenza A

Subtipo depende de las glicoproteínas de Subtipo depende de las glicoproteínas de superficie:superficie:

• Hemaglutininas (HA) -16Hemaglutininas (HA) -16

• Neuraminidasas (NA) - 9Neuraminidasas (NA) - 9

Subtipos humanos circulantes:Subtipos humanos circulantes:H1N1, H3N2, H1N2H1N1, H3N2, H1N2

NA

HA

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Influenza A: Aspectos Ecológicos

• Infecta a varias especies animales– Aves– Mamíferos

• Equinos• Porcinos• Humanos

• Aves silvestres – Principales reservorios – Infectadas por todos los 16 subtipos virales “A”– Pueden transmitir el virus a aves domésticas y a otros animales

• Humanos – Normalmente se infectan solamente con las cepas humanas

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Influenza A: Cambios Antigénicos

• Cambios del tipo “drift” pueden ocurrir con la HA e NA– Están asociados con las epidemias estaciónales

– Aparecimiento frecuente de nuevas cepas en respuesta a selección provocada por inmunidad colectiva

– Los virus de Influenza A cambian mas frecuentemente que los virus B

• Cambios del tipo “shift” ocurren tanto en la HA como en la NA– Están asociadas con PANDEMIAS

– Origina el aparecimiento de un nuevo virus

de la influenza A presentando una nueva HA o HA & NA.

– Población sin ninguna inmunidad

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VirusVirusHumanoHumano

Virus Virus ReasociadoReasociado

Cepa Cepa AnimalAnimal

Mecanismos de “Shift” AntigénicoMecanismos de “Shift” Antigénico del virus de la Influenza Adel virus de la Influenza A

16 HAs16 HAs9 NAs9 NAs

DIRECTODIRECTO

Source: CDC e OMS

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Mecanismos genéticos relacionados conel surgimiento de pandemias: Shift

• Reasociaciones genéticas

• Mutaciones adaptativas de un virus aviario– Pandemia de 1918

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Terminología

• Influenza Estacional

• Influenza Aviar– En aves selváticas migratorias

– Infección de aves domesticas

• Estado de enzootia (Asia, África???)

• Influenza Pandémica

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Influenza Estacional

• Cepas Circulantes A (H1) y A (H3)

• Vacunación contra la influenza primera línea de defensa

• Propagación por secreciones respiratorias (microgotas)

• Período de incubación 1-4 días (promedio 2 días)

• Periodo infeccioso empieza el día antes de la aparición de síntomas hasta aproximadamente 5 días después del comienzo de enfermedad

• Enfermedad generalmente dura de 3-7 días (tos y malestar general durante >2 semanas)

• Para EE.UU.:– tasa de ataque es de 5-20%– 200,000 hospitalizaciones – 36,000 defunciones

http://www.placer.ca.gov/hhs/hhs-sub/com-diseases/flu-fact-sheet.htm

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Prevención y control de la Influenza

Vacunación• Grupo técnico de asesoría de la OPS en inmunización

Profiláctica de enfermedades (TAG – 2004) recomendó su utilización en grupos de riesgo

• Vacunación anual con influenza se está introduciendo gradualmente en la Región

• Se recomiendan estudios en carga de enfermedad e impacto económico de epidemias anuales que apoyen la política prioritaria de vacunación con influenza

• Cantidades limitadas de la vacuna pandémica

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Prevención y control de la Influenza Antivirales

Dos clases de antivirales para prevenir o tratar las infecciones de influenza:

• Inhibidores del canal iónico M2 (cyclic amines) – amantadina y rimantadina;

• Inhibidores de la Neuraminidasa – oseltamivir and zanamivir.

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Requerimientos para que surga una variante de influenza epidemica

• Falta total de inmunidad en la población mundial

• Capaz de causar enfermedad en humanos

http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1211/scenario.html

• Transmisión eficaz del virus persona a persona

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1

2

3

1883 1893 1903 1913 1923 1933 1943 1953 1963 1973 1983 1993 2003

Epidemicity*

1: epidemias, 2: probable pandemia, 3: pandemiaPotter, C.W: Textbook of Influenza by Nichols, Webster, Hay, Blackwell Science 1998

30 años 10 10

38 años?

Datos Historicos en Pandemias de Influenza

10 20

2006

H1 H2 H3 (ducks)

H1

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Pandemias de Influenza en el Siglo XX

A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2)1918: “Spanish Flu” 1957: “Asian Flu” 1968: “Hong Kong Flu”

40-100 millones de muertes



Credit: US National Museum of Health and Medicine

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Co

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$50 mm

$40 mm

$30 mm

$20 mm

$10 mm

91 0294 98 200603 050099 019792 9593 96 041990

EEB, RU$10-13 mil millones

Fiebre aftosa, Taiwán$5-8 mil millones

Impacto económico de ciertas enfermedades infecciosas

Peste porcina, Nl, $2-3 mm

SARS, Ch, HK, SGP, Can

$30-50 mil millones

Fiebre aftosa, Reino Unido

$25-30 mil millones

influenza aviar, NL$500 m

EEB, Can$1,5 mm

EEB, EE.UU.$3-5 mm

gripe aviar, Asia$8-12 mil millones

HPAI, Italia$400 millones

EEB, Jap$1,5 mm

Nipah, mayo$350-400 millones

Fuente: Bio Economic Research Associates

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Impacto en la capacidad hospitalaria por semana en Impacto en la capacidad hospitalaria por semana en LACLAC

brote de 8 semanas; tasa de ataque de 25%; brote de 8 semanas; tasa de ataque de 25%; escenario 1968 escenario 1968

Semana

1 2 3 4 5 6 7 8

Admisiones Hospitalarias Semanales

88,408 147,346 221,020 279,958 279,958 221,020 147,346 88,408

% de capacidad Hospitalaria Necesaria

26% 43% 65% 82% 84% 70% 53% 34%

% de capacidad de UCI necesaria 98% 209% 321% 423% 458% 446% 354% 245%

% uso de Respiradores 344% 730% 1122% 1482% 1604% 1560% 1240% 856%

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Infección Humana con

Influenza A H5N1

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H5N1 Cronología• 1996 – Altamente patogénico H5N1 aislado en un ganso de granja en Guangdong, China

• 1997 – Primera infección en humanos con H5N1 (18 casos, 6 muertes) en Hong Kong.

• Mediados 2003 – H5N1 empieza a causar brotes en Asia (no detectados y no reportados)

• Finales 2003 - Principios 2004 – Korea, Vietnam, Japón, Tailandia, Cambodia, Lao PDR, Indonesia y China comunican detección de H5N1 en aves de corral

• Feb-Mar 2004 – Primeros casos humanos en Vietnam y Tailandia

• Feb 2005 – Cambodia comunica su primer caso humano

• Jul 2005 – Indonesia comunica su primer caso humano

• Jul - Ago 2005 – Rusia, Kazakhstan y Mongolia comunican H5N1 en aves de corral

• Oct 2005 – Reconstrucción de la pandemia letal de 1918, concluye que fue exclusivamente aviaria y encontró algunas semejanzas con H5N1.

• Oct 2005 – H5N1 confirmado en aves de corral en Turkia, Romania y Croacia

• Noviembre 2005 – Flamenco migrante con test positivo en Kwait

• Enero 2006 – Casos humanos confirmados en Turkia e Irak

• Febrero 2006 – Brotes en aves de corral en Nigeria e Iraq. Aves salvajes positivas en Azerbaijan, Bulgaria, Grecia, Italia, Slovenia, Iran, Austria y Alemania

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Características H5N1• Virus de la influenza aviaria generalmente no infectan humanos, no

obstante se han comunicado varios casos de H5N1 desde 1997

• Patos domésticos pueden actuar como reservorios, excretando grandes cantidades del virus altamente patogénico y solo mostrar mínimos signos de enfermedad o ninguno.

• H5N1 se ha convertido progresivamente en más letal para los mamíferos y puede matar a las aves acuáticas, consideradas hasta ahora como reservorio natural libre de enfermedad.

• Existen reportajes que indican infección H5N1 atípica en Tailandia (desde Marzo 04) y Vietnam (desde Feb 04), presentando fiebre y diarrea sin síntomas respiratorios.

→ Espectro clínico de la enfermedad pede ser mayor de lo que previamente se pensó.

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Países Casos Muertes Mortalidad

Azerbaiján 8 5 63%

Camboya 6 6 100%

China 16 11 69%

Egypt 4 2 50%

Indonesia 31 23 74%

Irak 2 2 100%

Tailandia 24 14 58%

Turquía 12 4 33%

Vietnam 93 42 45%

Total 194 109 56%*Se refiere a casos confirmados por laboratorio

Acumulado de Casos Humanos Confirmados de Influenza H5N1 Notificados a OMS*

12 Abril, 2006

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Source: FAO

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Fases de la pandemia de la OMS

• Período interpandémicos– Fase 1. Ningún subtipo nuevo

de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por virus circulante de gripe animal

– Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Nuevo virus circulante de gripe animal representa riesgo para las personas

•Período de alerta pandémica– Fase 3. Infección humana con el

nuevo subtipo pero sin transmisión entre las personas

– Fase 4. Acumulaciones pequeñas con transmisión limitada entre las personas.

– Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisión entre las personas aún localizada

• Período pandémico

- Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

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Escenarios Posibles

• Humanos - Viajeros– Persona expuesta a aves de corral enfermas en áreas afectadas

en el periodo pre-pandémico

– Pandemia

• Aves– Del exterior

• Aves Migratorias

• Importación ilegal

– Locales

• Cepas de IA de alta patogenicidad circulantes en la región

• Cepas IA de baja de patogenicidad circulantes en la región

Pollo(traspatio o criaderos)

Personas

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Lo que no sabemos sobre la próxima pandemia

• La probabilidad de que ocurra una pandemia

• Cuando va ocurrir

• Donde va empezar

• Cual será la cepa pandémica– H5N1 la más probable

• Cual será el grado de patogenicidad de la nueva cepa pandémica– Igual a la de la gripe Española

– Más severa que la gripe Española

– Igual a la de las gripes Asiática y de Hong Kong

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Lo que sabemos ………

• Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos tantas oportunidades de generar una cepa pandémica

• Que el virus ya ha tornado de enzootico en Asia y que hay posibilidad de que lo mismo ocurra en África y Europa aumentando la oportunidad de infección humana y el riesgo de generar una cepa pandémica

• Que la probabilidad de que ocurra una pandemia no es cero

• Que tenemos que estar preparado como si la pandemia fuera a ocurrir en los próximos días

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• El riesgo de una pandemia es grande y el riesgo continuará

• La evolución de la amenaza no se puede predecir

• Una pandemia producirá considerable enfermedad, muertes e impactara en los sistemas de salud, social y económico

• Presentación de niveles de enfermedad y muertes sin precedentes.

• Viajes aéreos pueden incrementar la diseminación viral y disminuir el tiempo disponible necesario para preparar las intervenciones.

• Los sistemas de salud pueden sobresaturarse rápidamente, la economía comprometerse y el orden social alterarse.

• Ventana de oportunidad para la intervención

– Fortalecimiento de los sistemas de salud publica a nivel tanto a nivel nacional como internacional para asumir temas epidemiológicos

Evaluación del Riesgo

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El objetivo del taller

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Preparación Pandemica

• Se necesita desarrollar urgentemente los Planes Nacionales de Preparación para la Pandemia de Influenza.– Disposición obligatoria encomendada por las resoluciones de los Consejos

directivos en la 56 World Health Assembly y la 44 del Pan American Health Organization

• Guías– Plan de Preparación Global de Influenza de la OMS (en español)

– Lista de Verificación del Plan de Preparación para la Influenza Pandémica de la OMS (en español)

• Considerar la peor situación posible– No vacunas ni antivirales

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Componentes de los Planes Nacionales de Preparación Para Una Pandemia de

Influenza

1. Preparación para una emergencia

2. Vigilancia

3. Investigación de casos y tratamiento

4. Prevención de la diseminación de la enfermedad en la comunidad

5. Manejo de los servicios esenciales

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Task Force on Epidemic Alert & Response

• Inter-programmatic and multidisciplinary Task Force on Epidemic Alert and Response

• Advise, Enable, Coordinate, and Monitor: – PAHO activities for to influenza pandemic preparedness and response

– Implementation of the International Health Regulations in the Region

• Responsible for drafting the PAHO Strategic and Operational Plan for responding to pandemic influenza

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Strategic & Operational Plan for Responding to Pandemic Influenza

Objectives:

• To direct PAHO Technical Cooperation activities to prepare the Region for an influenza pandemic

• To assist countries in their Development of National influenza pandemic preparedness plans

• To assist countries in the supporting actions that need to be carried out in parallel to drafting plans to have capacity to detect and respond

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Governance, policy &

partnerships

Emergency Preparedness & Disaster Relief

Procurement

Info. knowledge &

managmnt

Legal Affairs Public

Info

Strategic Health Dev’t

PWRs & CAREC

Tech & Health Services

Delivery

Family & Community

Health

Sustainable Dev’t

& Environmental

Health

Disease Prevention &

Control

PAHO Strategic &

Operational Plan

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Technical Cooperation Development of NIPPPs

• Assessments of National plans with WHO checklist (CA)

• PWR-level Task Forces to promote and accelerate the development of national plans

• Introduction of modeling tools (FluAid, FluSurge, Flu Workloss) for planning purposes to assessment surge capacity / health services requirements to respond to a pandemic (CDC)

• Sub-regional exercise to train multi-disciplinary national teams (USAID):– Develop self-assessments of their national plans– Develop action plans to fill identified gaps

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Technical Cooperation Early Warning Systems

• Shift in influenza surveillance paradigm to comply with the newly adopted International Health Regulations

• Hands-on training on viral isolation and immunofluorscence

• Assessments of national laboratories by Regional experts

• Expansion Global Influenza Network:– Designation of additional NICs (PAR, ELS)

– Re-activation of non-reporting centers (ECU, HON)

• Pilot interventions to support PAR and COR for the development & operationalization of National Plans down to local level

• Development of tool to assess countries’ capacity to detect and respond to an influenza pandemic or any epidemiologic emergency

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Technical Cooperation Vaccines and Antivirals

• Estimate of Regional demand in progress

• Meeting with international vaccine producers and potential regional producers to promote technology transfer in November, 2005

• Contact with Roche over possible mechanisms to supply Tamiflu to the Region (October-November, 2005)– Assessment of Regional production capacity– Brazil negotiating with Roche – PAHO’s cooperation

• Immunizations unit promoting seasonal influenza vaccine.– Seasonal vaccination is taking place in 15 countries targeting high risk

populations– Low global production capacity is a major stumbling block in the

introduction of vaccine

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Since PAHO’s 46th Directing Council

• “International Partnership on Avian and Pandemic Influenza” in US Department of State, October, 2005

• “Global Pandemic Influenza Readiness” in Ottawa, Canada

• Meeting of Andean Ministers of Health

• Videoconference of Central American Ministers of Health, October, 2005

• Meeting in Geneva to work towards a global consensus to control the virus in domestic animals and prepare for a potential human influenza pandemic. November 2005

• Presidential Summit (Summit of the Americas) yielded a plan of action which tasks PAHO with supporting countries in finalizing their plans by June 2006 (November, 2005)

• Launching of Brazil’s NIPPP, Rio de Janeiro, November, 2005

• “Hemispheric Conference on Surveillance and Prevention of Avian Influenza” Brasilia, November, 2005

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Challenges

• Public Health Infrastructure: Strengthening of core capacities within the framework of the recently adopted International Health Regulations (IHR-2005)

• Financial mechanisms and instruments (incentives, compensation, contingency plans and emergency response)

• Inter-agency coordination (Shared Agenda)

• Political commitment in view of competing priorities

• Guidelines and emergency plans for UN/IO staff.

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Final Remarks• Develop a specific scenario for the Americas,

based on:

– Preparedness for influenza pandemic beyond H5N1

– Strengthen response and containment in animal

health sector

– Strengthen public health response in the framework

of the INH requirements.

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Gracias

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