Test screening y confirmación del Hiperaldosteronismo …

Test screening y confirmación del

Hiperaldosteronismo primario

Mar Rodríguez

R4 Bioquímica Clínica

H.U. Ramón y Cajal, Madrid

Ca

usa

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rin

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de

hip

ert

en

sió

n Dependientes de la suprarrenal

Feocromocitoma

Aldosteronismo primario

Hiperdesoxicorticosteronismo

Hiperplasia suprarrenal congénita

Tumor productor de desoxicorticosterona

Resistencia primaria al cortisolSíndrome de Cushing

Exceso aparente de mineralcorticoide

Genético AME tipo I

Adquirido

Ingestión de regaliz

AME tipo II

Dependientes del tiroides

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Dependientes de la hipófisis

Acromegalia

Enfermedad de Cushing

UBICACIÓN

Estructuras bilaterales pequeñas (5 g) situadas en el

espacio retroperitoneal en el vértice de los riñones.

ESTRUCTURA MACROSCÓPICA

• Médula o porción interna

1. Adrenalina

2. Noradrenalina

• Corteza (la mayor parte de la glándula)

1. Glucocorticoides

2. Mineralcorticoides (Aldosterona)

3. Hormonas sexuales (Andrógenos)

ESTRUCTURA de la CORTEZA

• Zona glomerular (capa externa)

Produce mineralcorticoides

• Zona fascilular (zona media)

Produce glucocorticoides y

andrógenos

• Zona reticular (capa interna)

Produce hormonas sexuales

suprarrenales y cortisol

HIPERALDOSTERONISMO

Síndrome de hipersecreción del mineralocorticoide aldosterona.

hiperaldosteronismo primario glándula suprarrenal.

hiperaldosteronismo secundario extrasuprarrenal.

Primario (adrenal) Secundario (extra adrenal) Exceso mineralcorticoides (no ald.)

Aldosterona

Renina Aldosterona

renina renina y aldosterona

Hiperplasia adrenal 60% Tumor secretor de renina Sd. Cushing

Adenomas 35% HTA maligna Déficit 11b- hidroxilasa

Carcinoma <1% Sd. Barter Regaliz

Hiperaldosteronismo suprimible con

corticoidesSd. Gitelman Sd. Liddle

Hiperaldosteronismo familiar tipo II VAE (IC, Cirrosis hep.) Mineralcorticoides exógenos

Diuréticos, hipovolemia…

HIPERALDOSTERONISMO

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

CONCEPTO

• Es un síndrome descrito

por Conn en 1955.

• Es una enfermedad de las

glándulas suprarrenales en

la que se produce y se

libera a la sangre una

cantidad excesiva de

aldosterona.

CARACTERÍSTICAS

• Hipertensión arterial: La

causa principal de HTA

secundaria.

• Hipopotasemia

• Disminución de la actividad

de la renina plasmática

• Hipersecreción de

aldosterona.


Screening por hipokalemia

Prevalencia del HAP del 1 %

Screening por Ald/Ren

Prevalencia del HAP del 5-20 %

Principal causa de

HTA secundaria

Clinical Biochemistry 48 (2015) 377-387


ETIOLOGÍA

1. HIPERALDOSTERONISMO IDÍOPÁTICO O HIPERPLASIA BILATERAL

IDIOPÁTICA

• Es la causa más frecuente (60%).

• Hiperplasia de ambas glándulas

suprarrenales, con o sin nódulos.

• Responden a antagonistas de

aldosterona


ETIOLOGÍA

2. ADENOMA PRODUCTOR DE

ALDOSTERONA O SÍNDROME DE CONN

• Son tumores benignos de la zona

glomerular de pequeño tamaño y bien

encapsulados.

• Responden pobremente a antagonistas

de aldosterona

• Prevalencia del 35% en pacientes con

HAP.

3. HIPERPLASIA UNILATERAL

PRIMARIA

• Hiperplasia micro o

macronodular de una de las

glándulas suprarrenales.

• Comportamiento funcional

similar al síndrome de Conn.


ETIOLOGÍA

4. CARCINOMA ADRENAL PRODUCTOR DE ALDOSTERONA

• Bastante infrecuente, se sospecha ante

tumores adrenales mayores de 4 cm.

• Además de aldosterona, producen

otras hormonas adrenales.

• Características radiológicas y

anatomopatológicas similares a otros

carcinomas adrenales.


ETIOLOGÍA

5. HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR DE TIPO I

• Forma rara de HAP. Herencia autosómica

dominante.

• Distintos grados de hiperaldosteronismo.

• La producción de aldosterona es en la zona

fascicular y no glomerular.

• Es suprimible con glucocorticoides.

6. HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO II

• Aparición familiar de HAP originado por adenoma o hiperplasia bilateral.

• Herencia autosómica dominante.

• No se conoce el defecto molecular.


FISIOPATOLOGÍA

Colesterol

Pregnenolona

11 deoxicorticosterona

Corticosterona

18 hidroxicorticosterona

Aldosterona

11 b hidroxilasa (CYP11B1)

18 hidroxilasa (CYP11B2)

18 oxidasa (CYP11B2)

BIOSÍNTESIS ESTEROIDEA EN LA ZONA GLOMERULOSA


FISIOPATOLOGÍA

• La acción de la aldosterona a nivel

del túbulo contorneado distal del

riñón produce un aumento de la

reabsorción de sal y agua.

• Esto produce una expansión del

volumen extracelular, incrementando

el sodio y secundariamente elevando

la PA.

• Además la aldosterona ocasiona un

incremento de la excreción renal de

potasio, produciendo una alcalosis

metabólica.

HALLAZGOS CLÍNICOS CLÁSICOS

3ª y 6ª década de vida

HTA muy frecuentemente

Hipokalemia (puede ser normal)

Alcalosis metabólica

aldosterona excreción de K+ y H+ Na+

Síntomas inespecíficos (cefalea, miastenia, poliuria, polidipsia)

No suelen presentar edemas por el “fenómeno de escape”.


• Grado medio a moderado

• Resistente a tratamiento

• ↑ Cardiopatías y nefropatías hipertensivas

• ↑ Síndrome metabólico

• Fatiga

• Debilidad muscular

• Calambres, parestesias…

SCREENING

HIPERALDOSTERONISMO

PRIMARIO•Pacientes hipertensos con:

– Hipokalemia

– HTA severa, aguda o resistente a tto.

– Incidentaloma adrenal

•Método

– Conc. Aldosterona / ARP ratio + si > 30

– Conc. Aldosterona >15 ng/dL

– Aldo >20 ng/dL & ratio >30: sens / espec. = 90%

•Consideraciones:

– Primera hora de la mañana

– Sedestación 15-30 min antes

– Suspender medicación hipotensora 6 semanas

– Corregir la hipopotasemia

<

DETERMINACIÓN DE ALDOSTERONA POR RADIOINMUNOENSAYO

-Radioinmunoensayo no competitivo

-Radiactividad y concentración: relación inversa

Angiotensina II

Angiotensina I

Angiotensinógeno

Renina

ECA

+

+

1. Inhibidor de ECA

2. Incubación 1 h en frío (4ºC) para la

determinación de angiotensina I

basal

3. Incubación 1 h a 37ºC para la

determinación de angiotensina I

generada.

4. Se mide angiotensina I por RIA.

DETERMINACIÓN DE ACTIVIDAD DE RENINA POR RADIOINMUNOENSAYO

J of Hypertension 2016-34(5): 920-927

Prueba confirmatoria

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Sobrecarga intravenosa de sodio

Fundamento: la expansión rápida de volumen frena la secreción de aldosterona en pacientes

sanos, pero no en pacientes con HAP

Procedimiento:

Administrar 2 L de NaCl al 0,9% intravenoso en 4 h.

Extraer sangre basal y al finalizar la perfusión para determinar aldosterona, ARP, cortisol (opcional) y potasio.

Medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la prueba.

Interpretación: Si [aldosterona] final < 5 ng/dL descarta el HAP

Si [aldosterona] final > 10 ng/dL indica un diagnóstico muy probable de HAP.

Si [aldosterona] final es de 5-10 ng/dL resultado indeterminado.

Contraindicaciones: Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial grave.


Sobrecarga oral de sodio

Fundamento: la ingesta rica en sodio suprime la secreción de aldosterona en sujetos sanos, pero no

en pacientes con HAP

Procedimiento:

Administrar una sobrecarga oral de NaCl (12 g / 24h) durante tres días.

Determinar la concentración de aldosterona y sodio en orina de 24 h recogida durante el 3-4 día.

Suplementos de potasio para mantener normal la concentración de K en sangre

Interpretación: Si [aldosterona urinaria] final > 12 g/24 h

Si [Na] urinaria > 200 mmol/24h


Diagnóstico de HAP (sens 96% y espec 93%)


Prueba de captopril

Fundamento: El captopril inhibe la ECA. En individuos sanos disminuye la aldosterona y se eleva la renina,

pero en individuos con HAP no se modifica el cociente.

Procedimiento:

Administrar 50 mg de captopril vía oral.

Extraer sangre basal y a los 60 y 120 min tras la ingesta para determinar aldosterona y renina

Medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la prueba.

Interpretación: Si [aldosterona] final > 8,5-15 ng/dL o

Si [ald] /ARP final es > 30-50 ng/dLDiagnóstico de HAP


Prueba de fludrocortisona

Fundamento: La fludrocortisona estimula los receptores de mineralcorticoides produciendo una expansión

de volumen. En individuos sanos, su ingesta disminuye la secreción de aldosterona, pero no en pacientes

con HAP.

Procedimiento:

Administrar 0,1 mg / 6h vía oral de acetato de fludrocortisona durante 4 días.

Extraer sangre basal y al quinto día para determinar aldosterona, renina y cortisol.

Controlar la presión arterial, la diuresis y la función renal.

Interpretación: Si [aldosterona] final >6 ng/dL y ARP < 1 ng/ml/h

Si [K] y [cortisol] normal


Diagnóstico de HAP

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO

CATETERISMO BILATERAL SECUENCIAL DE VENAS

SUPRARRENALES

• Consiste en cateterizar ambas venas suprarrenales, y tomar sangre

de ambas y de la vena cava inferior.

• Para contrarrestar el efecto de dilución

se determina el cortisol

• Para evitar fluctuaciones en las

concentraciones por estrés o ritmo

circadiano de ACTH, se hace con

estimulación con ACTH 1-24.

Gold standard para determinar causa de HAP

CATETERISMO BILATERAL SECUENCIAL DE VENAS

SUPRARRENALES

1. Índice de Selectividad: Asegura la cateterización correcta

[cortisol]suprarrenal / [cortisol] cava inferior > 2 sin estímulo de ACTH

[cortisol]suprarrenal / [cortisol] cava inferior > 3 con estímulo de ACTH

2. Índice de Lateralización: Conocer si el exceso es bi o unilateral

Primero se corrige la concentración de aldosterona en cada vena dividiéndola

por el correspondiente cortisol

[ald]/[cortisol]suprarrenal dominante / [ald]/[cortisol]suprarrenal no dominante > 2 sin ACTH

[ald]/[cortisol]suprarrenal dominante / [ald]/[cortisol]suprarrenal no dominante > 3-4 con ACTH

CASO CLÍNICO

Varón de 55 años

Derivado al endocrino para estudio de

hipopotasemia con HTA refractaria

ANTECEDENTES

Diabetes mellitus tipo 2 (2014) con tratamiento dietético

Hipercolesterolemia

Exfumador

Sobrepeso grado 2

Esteatosis hepática

Discopatía degenerativa en 2012

CASO CLÍNICOEXPLORACIÓN CLÍNICA

TA: 150 / 80 mmHg

FC: 80 lpm

AC: Rítmico. No soplos

No edemas ni signos de TVP

TRATAMIENTO ACTUAL

Atenolol 100 mg

Amlodipino 5 mg

Ramipril 5 mg

Potasion cápsulas (4 comprimidos)

Omeprazol

Simvastatina

Anti-hipertensivos

CASO CLÍNICO

Abril-2012Junio-2011

ANALÍTICAS DE LOS ÚLTIMOS AÑOS

Febrero-2008

CASO CLÍNICOANALÍTICAS DE LOS ÚLTIMOS AÑOS

Abril-2013 Abril-2015

Mal control de la hipertensión a pesar de triple terapia farmacológica

CASO CLÍNICOANALÍTICAS PARA DESPISTAJE

Sobrecarga intravenosa de sodio

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO

Eco abdominal:

- Esteatosis hepática grado I

- Riñones de dimensión y

morfología normal.

- Cicatriz cortical inferior-izquierdo

- Litiasis renal izquierda

TC abdominal:

- Imagen nodular de 1cm en

suprarrenal derecha.

- Imagen nodular suprarrenal

izquierda subcentimétrica

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOCATETERISMO BILATERAL SECUENCIAL DE VENAS SUPRARRENALES

Vena tiempo Aldosterona Cortisol A/C

VCI

0 min 77,6 19,4 4,00

5 min 55,8 18,5 3,02

10 min 74,8 20,9 3,58

VSD

0 min 3482,6 830 4,20

5 min 4118,4 835 4,93

10 min 2667,2 765 3,49

VSI

0 min 942,1 705 1,34

5 min 957,4 950 1,01

10 min 919,8 925 0,99

I.S.: [cortisol]suprarrenal / [cortisol] cava inferior > 3 con estímulo de ACTH (~40)

I.L.: [ald]/[cortisol]suprarrenal dominante / [ald]/[cortisol]suprarrenal no dominante = 3.8

ADENOMA SUPRARRENAL DERECHO

(HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO)

SUPRARRENALECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA

• Niveles normales de potasio

• Retirada de la medicación anti-hipertensiva y potasio

• Tensiones normales 120/80 mm Hg

• Seguimiento con TC/RMN y analítica.

CASO CLÍNICO

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