Tes Diagnosis Apendisitis

7/25/2019 Tes Diagnosis Apendisitis

http://slidepdf.com/reader/full/tes-diagnosis-apendisitis 1/72

TES DIAGNOSIS

APENDISITISIgn Suryatmoko

PembimbingDr. Agus Barmawi, SpB-KBD



Medical/Legal Pitfalls

Approximately 10% of adults withappendicitis, the condition is notdiagnosed correctly on their first visit to the

physician.

Failure to diagnose appendicitis is theleading cause of successful malpractice

claims and the fifth most expensive sourceof claims against emergency physicians.



anatomi





Letak apendiks

retrosekal (65,28%)

pelvical (31,01%)

subsekal (2,26%)

preileal (1%)

parakolika kanan dan postileal (0,4%).



epidemiologi

7% penduduk US

1,1 per 1000 penduduk per tahun

Laki-laki : perempuan = 1,4 : 1

Mortality rate 0,2-0,8%

Mortality rate pada usia > 70 th = 20%

Perforasi paling tinggi umur < 18 th dan>50 th

USA 250.000 apendektomi/tahun



APENDISITIS



patofisiologi

1. Obstruksi

Sumbatan intralumen : fekalit, corpal, telurparasit,

Kinking : mesoapendiks yang pendek, adesi

Pembesaran folikel apendiks

Stenosis obliterasi apendiks

pseudoobstruksi

2. Infeksi (hematogen)



Other causes of abdominal pain which may be confused with appendicitis

Gastrointestinal Tract : Gastroenteritis (viral, bacterial),

Inflammatory bowel disease, Intestinal obstruction, Intussusception,Mesenteric adenitis (bacterial, viral), Meckel's diverticulitis, Pepticulcer. Severe constipation, Typhlitis

Gynecologic : Mittelschmerz, Pelvic inflammatory disease,Ruptured ovarian cyst, Ruptured tubal pregnancy, Torsion ofnormal ovary or ovarian cyst or tumor

Hepatobiliary/Pancreatic : Cholecystitis/cholelithiasis, Pancreatitis Trauma :Rectus hematoma, nSolid/hollow organ injury, Trauma to a

previously unsuspected mass (Wilm's tumor, lymphoma, etc) Urinary Tract : Cystitis, Hydronephrosis, Pyelonephritis, Renal

stone Other causes : Diabetic ketoacidosis, Helminthic infestation,

Hemolytic uremic syndrome, Hemophilia A, Henoch-Schonleinpurpura, Lupus erythematosus, Porphyria, Primary peritonitis,Right-sided pneumonia, Sickle-cell crisis, Streptococcal infection,Torsion of appendix epiploica, Torsion of omentum



TANDA & GEJALA



TANDA & GEJALA



Psoas sign



Obturator sign



LABORATORIUM

Angka leukosit

Hitung jenis leukosit

Urinalisa Pp test

CRP



laboratorium

80-85% pasien apendisitis akut dewasa AL > 10.000 sel/mmk.

Neutrofilia > 75% terjadi pada 78% pasien.

< 4% pasien apendisitis AL < 10.000sel/mmk dan neutrofilia kurang dari 75%

Pada pasien tua, peningkatan segmen >6% telah memiliki predictive value yangtinggi untuk apendisitis.



CRP

Alfa-globulin

Bereaksi dgn C-polisakarida padapneumococus

Reaktan fase akut yang dibuat di liversebagai respon terhadap inflamasi

Level serum mulai meningkat dalam 6-12

jam setelah inflamsi akut. CRP > 0,8 mg per dL: sangat mungkin

apendisitis.



Penyakit-penyakit dengan peningkatan kadar CRP(Widman, F.A., 1992, Laboratory Test 9th ed.)

Hampir selalu ada:

Demam rematik, artritis rematoid, infeksi bakteriakut, hepatitis virus

Sering ada : Tbc aktif, gout, tumor ganas stadium lanjut,

leprosy, sirosis akut, luka bakar luas, perotonitis

Kadang-kadang ada :

Sklerosis multipel, sindroma Guillain Bare, cacarair, pasca bedah, penggunaan alat kontrasepsiintra uterin



MANTRELS score

M = migration of pain to the RLQ 1 A = anorexia 1 N = nausea and vomiting 1

T = tenderness in RLQ 2 R = rebound pain 1 E = elevated temperature 1 L = leukocytosis 2

S = shift of WBC to the left 1Total 10Source.â €”Alvarado, 1986.



Ro Polos Abdomen

BNO

tidak sensitif dan tidak spesifik.

Pada 5% pasien kadang dapat ditemukanadanya fekalit yang tampak sebagai masaopaque di kuadran kanan bawah.



Ro Polos Abdomen



Ro Polos Abdomen



Barium enema

dengan kontras tunggal

Non filling atau parsial filling

sensitifitas 80% sampai 100%. 16% pada dewasa dan 22-39% pada anak

secara teknis tidak layak untuk dilakukan

interpretasi



Barium enema

Keuntungan :

bahannya tersedia luas

peralatan sederhana berpotensi mendiagnosis penyakit yang

lain (eg, Crohn disease, kanker colon,

colitis iskemik) yang mirip denganapendisitis.



Barium enema

Kerugian :

tingginya insidensi hasil yang nondiagnosis

ekspose radiasi

sensitifitas yang tidak memuaskan

invasif.tidak berperan dalam diagnosis apendisitis

akut



USG

murah, tersedia luas, aman.

Ketepatan diagnosisnya adalah antara 71-97%

Operator dependent

Pada anak sensitivitas 85-95%,spesifisitas 47-96%.

Khusus pd wanita hamil dan anak-anak



USG

Keuntungan

non invasif

tidak membutuhkan waktu lama, radiasinya rendah dan

penyebab nyeri perut lain (eg, kista ovarii,

KET, abses tuboovarial).(7,28)



USG

teknik kompresi bertahap(Puylaert,1986)

transducer 5-MHz Apendiks normal seringkali tidak

dapat divisualisasi



Acute appendicitis: ultrasound signs(Suton, D., 2003)

Bind-ending tubular structure at the pointof tenderness (non-compressible,

diameter 7 mm or greater, no peristalsis)

Appendicolith casting acoustic shadow

High-echogenity non-compressiblesurrounding fat

Surrounding fluid or abscess

Oedema of caecal pole



Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed

appendix.







USG

Pendekatan melalui posterolateraldisarankan untuk mengevaluasi daerahretrosekal.

USG transvaginal bisa dilakukan padawanita jika dengan transabdominal timbulkeraguan





Apendisitis pada CT Scan

diameter apendiks > 6 cm

kegagalan apendiks untuk terisi kontras oral

udara pada puncak apendiks

Apendikolit

penebalan dinding apendiks

Inflamasi jaringan sekitar : meliputi peningkatan

atenuasi lemak, adanya cairan, phlegmon,penebalan dinding cecum, abses, adanya udaraekstraluminer dan limfadenopati.



CT scan

1. CT polos abdomen dan pelvis

2. CT polos abdomen dgn kontras oraldan/atau intravena

3. CT yang terfokus pada apendiks(kuadran kanan bawah) dengan kontras







Computed tomographic scan showing cross-section of

inflamed appendix (A) with appendicolith (a).



Computed tomographic scan showing enlarged and

inflamed appendix (A) extending from the cecum (C).





Radionuclide Scanning

Melabel sel darah putih

Technetium (99m Tc) fanolesomab(NeutroSpec)/ technetium-99m albumin yangdiberikan intravena.

Px serial setelah 4 jam

Uptake radioisotope di daerah kuadran kananbawah: apendisitis.

berumur 5 tahun atau lebih sensitifitas 98% dan spesifisitas 92-96%.

waktu lama (5 jam) dan keterbatasan sarana



laparoskopi



laparoskopi

Mulai 1987

Diagnosis dan terapi

hasil kosmetik yang lebih baik, waktupemulihan lebih cepat, dan waktu kembalike aktivitas normal lebih cepat

Keuntungan : kosmetik dan infeksi <

Kerugian : biaya dan lama operasi

Kontraindikasi : adesi, hamil trimester I



laparoskopi

kamera dimasukkan melalui insisiperiumbilikal

abdomen diisi gas karbondioxide dengantekanan 12 sampai 15 mmHg

hasil ? insisi baru (biasanya 2 buah)

kanula

Alat yang diperlukan : laparoskope yangdihubungkan dengan monitor video, trocar,grasping biopsy dan alat retraksi



laparoskopi

explorasi abdomen dan identifikasi apendiks Meja op miring ke kiri, a head-down position

Apendiks dibebaskan dari perlekatan

cecum dimobilisasi pd apendiks retrocecal

Identifikasi mesoapendiks dan a apendikularis

Di-stapler dua tempat lalu dipotong

Pangkal apendiks distapler di dua tempat lalu dipotong

Apendiks ditaruh dalam extraction sac dan dikeluarkan

abdominal cavity dicuci





Computer-aided diagnosis

Data retrospektif gambaran klinis pasien denganapendisitis dan penyebab lain nyeri abdomendimasukkan dalam computer.

Dipakai untuk menilai resiko apendisitis padapasien baru.

Sensitifitas > 90% dan mengurangi kejadianperforasi dan laparotomi negative sampai 50%.

Kekurangannya : harus membuat sendiridatabase-nya untuk dapat menggambarkanpopulasi lokal.



PEMBAHASAN

Apendektomi negatif 15-30%

Perlu pemeriksaan tambahan

apendektomi negatif efisiensi biaya

resiko perforasi waktu

delay dx



PEMBAHASAN

Penelitian di RS Mubarak Al-Kabeer,Kuwait tahun 1982 – 1986, hasil PA positifpada apendektomi pasien yang dicurigai

apendisitis akut 80%, dan tahun 1992-1996 adalah 84%.

China Medical College Hospital, Taiwan,Januari – Desember 2000, negatifapendektomi terjadi pada 13,2% dari 282pasien



Kesulitan diagnosis apendisitis

sangat muda (misdx pada anak : 6-44%)

orang tua

wanita hamil



Pasien tua

sedikit gejala

nyerinya lebih ringan,

jarang terjadi spasme otot

jarang disertai muntah.

lebih cepat menimbulkan perforasi dangangren

Sensitivity and spesificity of clinical findings for diagnosis of



Sensitivity and spesificity of clinical findings for diagnosis ofacute appendicitis, n engl j med 348;3 www.nejm.org

january 16, 2003

http://www.nejm.org/

http://www.nejm.org/



Pada apendisitis

80-85% pasien AL > 10.000 sel/mmk.

78% pasien Neutrofilia > 75%

< 4% pasien AL < 10.000 sel/mmk danneutrofilia < 75%

pasien tua, peningkatan segmen > 6%memiliki PPV tinggi

urinalisa untuk menyingkirkan ISK



CRP

CRP, AL dan neutrofilia sensitivitas 97-100%

CRP normal memiliki NPV hampir 100%

pada dewasa dengan gejala lebih dari 24 jam.

Spesifisitas 50-87%



Clinical Analysis of the Related Factors in Acute Appendicitis

YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 75 (2002), pp. 41-45.



Clinical Analysis of the Related Factors in Acute Appendicitis

YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 75 (2002), pp. 41-45.



MANTRELS score

skor 7 atau lebih : operasi

Skor 5 – 6 : observasi

membantu dalam memilih manakahpasien yang perlu mendapatkanpemeriksaan imaging.



Pemeriksaan imaging harus :

Sensitif

Spesifik

Agreement intra dan interobserver tinggi

Mudah dikerjakan

Aman dan nyaman untuk pasien



usg



Usg vs CT

USG CT

Advantages :

SafeRelatively inexpensive

Can rule out pelvicdisease in female

Better for children

Advantages

More accurateBetter identifiesphlegmon and abses

Better identifies normalappendix



Usg vs CT

USG CT

disadvantages :

Operator dependentTechnically inadequatestudies due to gas

Pain

Disadvantages :

CostIonizing radiation

Contras





l k i



laparoskopi

Golub R, Siddiqui F, Pohl D, melakukanmetaanalisis 1.682 pasien

Nyeri setelah apendektomi laparoskopi (AL) <apendektomi terbuka (AT).

waktu mondok yang lebih pendek lebih cepat kembali ke aktivitas normal.

Kejadian infeksi juga lebih rendah

waktu operasi yang lebih lama

Komplikasi tdk berbeda bermakna

AL lebih menguntungkan dibandingkan AT



Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A

Median lama operasi AL dan AT : 31,5 dan 41 menit Tidak ditemukan perbedaan bermakna dalam hal nyeri post operasi waktu aktivitas normal lebih cepat AL dibandingkan AT (14 vs 26,5

hari) Median biaya rumah sakit untuk AL adalah 8.538 FIM dan untuk AT

adalah 6.788 FIM ($ 1 US = 4,6 FIM), tetapi total biaya pada pasienyang bekerja adalah lebih rendah pada kelompok AL dibandingkan

AT (20.963 FIM vs 27.788 FIM), disebabkan karena kelompok ALlebih cepat kembali bekerja.

AL dan AT memiliki tingkat keamanan yang sama. AL menyebabkanbiaya rumah sakit yang lebih tinggi tetapi secara keseluruhan lebihmenghemat biaya pada pasien yang bekerja.(15)



Namir Katkhouda, MD*, Rodney Mason, MD*, Anna Gevorgyan, MD*,Rahila Essani, MD*, Shirin Towfigh, MD*

University of Southern California, Los Angeles, Laparoscop ic Versus

Open Appendectom y: A Random ized Double Bl ind Study

complication rate was similar (28% vs.32%)

longer (84min ± 37 vs.64 min ± 27; P<0.001) pain scores and medications, resumption of diet,

or length of stay ns

activity and quality of life scores better in thelaparoscopic group after 2 weeks (P < 0.001)

S C



Slim K., Pezet D., Chipponi J., melakukan telaah terhadap12 penelitian RCT Januari 1990 sampai Desember 1996

lama operasi, komplikasi intraoperasi dan postoperasi,waktu sampai dilakukannya diet, nyeri postoperasi, lamatinggal di rumah sakit, biaya, dan kualitas hidup.

6 penelitian positif (AL lebih baik dibandingkan AT)

6 negatif (AL sama dengan AT). Komplikasi postoperasi sama, tetapi kedua teknik

memiliki potensi komplikasi yang berbeda; luka infeksipost AT, dan abses intra abdomen setelah AL.

Belum dapat disimpulkan apakah AL lebih baikdibandingkan AT dari telaah 12 RCT tersebut.(20)

Sauerland S et al melakukan metaanalisis terhadap RCT



Sauerland S., et al, melakukan metaanalisis terhadap RCTyang dilaporkan mei 1998 yang membandingkan keduateknik (2877 pasien, 28 penelitian)

Waktu operasi +16 menit (95%, +12-20 menit) lebih panjang pada AL

luka infeksi < pada AL [rate difference – 4,2%, (-2,3% -6,1%)] Abses intraabdominal > pd AL [+0,9%, (-0,4% to +2,3%)]

Lama tinggal di rumah sakit pada AL lebih pendek 15 jam (8-23 jam) kembali kerja 7 hari lebih awal (5-9 hari) Intensitas nyeri pada hari pertama sedikit lebih rendah.

AL mengurangi infeksi luka operasi, dan mempercepat pemulihanpostoperasi tapi sulit untuk melakukan generalisasi hasil-hasiltersebut









Documents

Tes Diagnosis Apendisitis