Dhani Redhono,

Suharto

Jenis Terapi Cairan ReplacementAbnormal loss : GIT, septic and Hypovolemic shock IWL + urine Acid base, electrolyte imbalances

Maintenance Repair deficit

FLUID THERAPYRESUSCITATION MAINTENANCE

Crystalloid

Colloid

ELECTROLYTES

NUTRITION

Repair 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc) 1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support

JENIS DAN JUMLAH CAIRAN TUBUHCairan Intraseluler 40%

Cairan tubuh 60%

Membran SelCairan Interstisial 15%

Cairan ektraseluler 20%

Plasma Darah 5%

Kategori Cairan.

Isotonic - Fluid has the same osmolarity as plasma Normal Saline (N/S or 0.9% NaCl), Ringers Acetate(RA), Ringers lactate (RL) Hypotonic -Fluid has fewer solutes than plasma Water, 1/2 N/S (0.45% NaCl), and D5W (5% dextrose in water) after the sugar is used up Hypertonic-Fluid has more solutes than plasma 5 % Dextrose in Normal Saline (D5 N/S), 3% saline solution, D5 in RL.

Isotonic infusionRL, Asering NS 1L

INDICATION

Replace acute/ abnormal loss

800 ml

200 ml

Hypovolemic shock Severe GEAD Severe vomitus DSS Hemorragic shock Burn Intraoperative Emergency

Hypotonic infusionINDICATION

Dextrose KAEN

1L

Replace Normal loss (IWL + urine)

225 ml660 ml

Hospitalized patient : Int.med, pediatric Pulmonology Obgyn Neurology, stroke etc

85 ml

Normal RangeTBK 50 mEq/kgIonNa+ K+ Ca2+ Mg2+ ClHCO3P

Normal Range

135 - 145 3.5 - 5.0 4.5 - 5.5 1.0 - 3.595 - 110

mEq/L

mEq/LmEq/L

2% dari TBK

mEq/LmEq/L mEq/Lmg/dl

22 - 28

3.0 - 4.0 ( 1.0 - 1.3

mmol/L )

K requirement : approx. 40 mEq/day (adult) Adjustment is more difficult than Na

3.500 mmol (mEq)

90% intraselulerK serum 3,6 5.0 mmol/L

active transport, sodiumpotassium pump

Kalium tubuh 3500 mmol (mEq), 90% berada di dalam sel Kalium dipertahankan tinggi di intraseluler dengan mekanisme active transport, sodium-potassium pump. Kadar K serum Normal : 3,6 5.0 mmol/L Kadar K < 3,6 mmol/L tidak selalu berarti tubuh kekurangan Kalium

AKIBAT KLINIK KEKURANGAN KALIUM Jaringan yang paling dipengaruhi kekurangan Kalium : otot, ginjal Manifestasi hypokalemia : muscle weakness, paralytic ileus, cardiac dysrrhytmia Perubahan ECG yang khas: flat atau inverted T waves, ST segment deppression, dan prominent U wave.

NORMAL REGULATION KALIUM Distribusi K ( di intracellular lebih tinggi dibanding extracellular) dipertahankan oleh 2 hormones yang mendorong kalium masuk sel : insulin and -adrenergic cathecolamine dengan Merangsang Na+/K+ -ATP ase insulin - feedback system hyperkalemia merangsang sekresi insulin hypokalemia menghambat sekresi insulin3 molekul Na+ dipompa keluar 2 molekul K+ dipompa ke dalam -adrenergic cathecolamine - tak ada

feedback -blockade meningkatkan K serum; -agonist menurunkan K serum

HYPOKALEMIAPerpindahan K ekstra seluler ke intraseluler Kalium masuk sel : Distimulasi oleh insulin dengan adanya glukosa. Distimulasi adrenergic Dihambat oleh adrenergic Kehilangan Kalium Keluar melalui ekstra renal (diare) Keluar melalui renal Intake Kalium kurang

CAUSES OF HYPOKALEMIA (CMDT 2004)1. Decrease potassium intakeIncreased post prandial secretion of insulin Alkalosis Trauma Periodic paralysis Barium intoxication Primary hyperaldosteronism, Cushing syndrome Diuretics ( frusemid, thiazide ) Salt losing nephropathy Unreabsorbable anion, carbenicliilin, penicillin Fancony syndrome, interstitial nephritis Liddles syndrome Vomiting, diarrhea, laxative abuse, villous adenoma, Zollinger Ellison syndrome

2. Potassium shift into cell

Insulin adrenergic

Increase aldosteron effectIncreased flow of distal neuron

3. Renal potassium loss

Hypomagnesemia,

Renal tubular acidosisCongenital defect of distal nephrone

4. Extra renal potassium loss

Gastro intestinal

RECOMMENDED DIETARY INTAKE Dietary health factorCalcium, mg Phosphorus, mg Sodium, mg Potassium, mg Magnesium, mg Iron, mg Zinc, mg

USDA1004 1371 1887 3464 362 14 13

HHS(NCI)1017 1420 1955 3480 388 14 13

RDA(1989) adult800 800 >500 >2000 280-350 10-15 12-15

Manual of Nutritional Therapeutic, 3 rd edition, 1995

KEBUTUHAN KALIUM Dalam bahan makanan, diserap usus Ginjal ekskresi K (dapat mengeluarkan sebanyak 5-1000 mEq/hari) Dietery effect : setelah load Kalium : ekskresi maksimal K dalam beberapa hari Natrium : ekskresi maksimal Na dalam beberapa jam Restriksi ekskresi Kalium : maximal renal preservation after 1-2 weeks, Natrium : lebih cepatManual of Nutritional Therapeutic, 3 rd edition, 1995

CLINICAL SPECTRUM OF HYPOKALAEMIAHYPOKALEMIA SERUM POTASSIUM 3.0 - 3.5 mmol/L SYMPTOM-SIGN No spesific symptom With heart disease: cardiac arrhytmia Non specific symptom Generalized weakness Lassitude Constipation With heart disease: cardiac arrhytmia Increase systolic &diastolic blood pressure Muscle necrosis Ascending paralysis Impairment of respiratory function

Mild

Moderate

2.5 - < 3.0 mmol/L

2.0 - < 2.5 mmol/L

Severe

< 2.0 mmol/L

Hipokalemia Insiden 20% pasien rawat-inap Banyak pada diare, muntahmuntah,malnutrisi (refeeding syndrome) Laxative abuse Pasien mendapat diuretik boros K+ (hipertensi, decomp cordis) Pasien TPN tanpa suplemen K+ Pasien serangan asma yang mendapat nebulizer beta-agonis dll

Management of Severe Hypokalemia in hospitalized PatientsJAMA Vol. 161 No. 8, April 23, 2001 866 patients with Serum K+ < 3 mmol/L at admission 55 (6.4%) had no subsequent mesurement of potassium levels 260 (30%) were discharged with subnormal potassium level

Inadequate clinical management of hypokalemia

HYPOKALEMIA1. Jarang diperhatikan 2. Bag Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto-Jakarta, melaporkan tahun 2004 Insiden Hipokalemia = 28 % 3. Peningkatan tendensi pasien rawat inap dengan hipokalemia = 17,5 % (saat masuk ada 27 pasien hipokalemi, saat keluar menjadi 45 pasien)Sudomo, Untung. Marissa Ira. Gastroenterogy hepatoloy and digestive endoscopy vol.5. Ed: Dec 2004. Page: 115-120

Hipokalemia di RS Sutomo 1. Admission 40/110 (36.36%) 2. Discharge 56/110 (50.91%)Nasronuddin dkk, Medika 2006 Vol XXXII,No 12, p 732-734

RSCM 23%

Asupan K+10 30 mEq/hari dibutuhkan untuk menggantikan ekskresi obligat di urinA person on a potassium-free diet continues to lose approximately 5 to 15 mEq of potassium daily.

1. Carol M. Porth. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 2006 Lippincott Williams & Wilkins p 100 2. Koko Tannen. Fluids & Electrolyte

KAEN 3A dan KAEN 3B bisa mencegah deplesi K+

DIAGNOSIS Hypokalemia jarang dicurigai dari presentasi klinik Diagnosis ditegakkan dengan pengukuran kadar K serum Hypokalemia timbul akibat dari : - perpindahan K ektra ke intraseluler - intake tak cukup - kehilangan kalium yang tak normal 1. dikeluarkan oleh ginjal yang diinduksi oleh alkalosis metabolik 2. hilang bersama diare yang terjadi

DIAGNOSIS

Hemolisis meningkatkan kadar K akibat lepasnya K intraseluler Dari K total tubuh: 10% ekstraseluler; 0.04% dalam plasma / serum Kadar K serum tak mencerminkan cadangan K tubuh Kadar K serum 3.3 mmol/L akibat kehilangan 10% K tubuh Kadar K serum < 3.0mEq/L sesuai kehilangan > 20% Kadar K urine menggambarkan ekskresi < 15 mEq/L dicurigai akibat ekstrarenal > 30 mEq/L akibat ginjal tak mampu menahan K

DRUG INDUCED HYPOKALEMIAHypokalemia due to transcellular potasium shift Hypokalemia due to increased renal potassium loss Hypokalemia due to excess potassium loss in stool

-Adrenergic agonist Epinephrine Decongestans Pseudoephedrine Phenylpropanolamine Bronchodilator Ephedrine Terbutalin Theophyllin Caffein Verapamil intoxication Chloroquin intoxication Insulin overdose

Diuretica Acetazolamide Thiazide Chlorthalidone Indapamide Bumetanide Ethacrinic acid Mineralocorticoid Fludrocortison High dose glucocorticoid High dose antibiotics Penicilin, ampicillin, carbenicillin Aminoglikosida, ampothericin B Drug associated with magnesium depletion

Phenolphtalein Sodium polysteren sulfonate

PENYEBAB HILANGNYA KALIUM BERSAMA FESES Infectious diarrhea Cholera, Salmonella, Strongyloidiasis, Yersinia Diarrhea associated with AIDS Tumor Vipoma, Villous adenoma of the colon, Zollinger Ellison syndrome Jejunoileal by pass Enteric fistula Malabsorption Intestinal ion transport defect Cancer Therapy Chemotherapy, radiation enteropathy Geophagia

TREATMENT Tujuan terapi : mengkoreksi defisit K dan meminimalkan keluarnya K Cara : terapi replasemen

Suplemen K dapat menimbulkan hiperkalemia Pemberian K intra vena beresiko besar, hindari bila mungkin Bila memberi K Intra Vena, kecepatan pemberian tak boleh melebihi 20 mmol per jam

TREATMENT Bila tak ada transcelular shift; defisit persediaan K sebanding dengan derajat hipokalemia K serum turun 0,3 mmol/L untuk 100 mmol penurunan persediaan total tubuh. Response pemberian K bervariasi Sebagian K yang diberikan di ekskresi Tak ada rumus untuk menghitung jumlah K yang diperlukan pada seseorang yang pengeluaran K berjalan terus Biasanya diperlukan 40 -100 mmol K suplemen per harinya untuk mempertahankan kadar K serum didalam batas normal pada pasien yang memerlukan diuretik.

TREATMENT

Kalium chlorida dalam normal saline

Potassium chloride : pilihan koreksi cepat hypokalemia and metabolic alkalosis Potasium bicarbonat and citrate ( dimetabolisir menjadi HCO3-) akan menghasilkan alkali; kemungkinan dapat menimbulkan hypo kalemia ; lebih tepat untuk hypokalemia akibat chronic diarrhea or RTA Maximum concentration K+ : tidak boleh melebihi 40 mEq via a peripheral vein atau 60 mmol/L via central vein. Kecepatan infus : tak boleh melebihi 20 mmol/jam kecuali terdapat paralysis atau malignant venntricular arrhytmia KCl diberikan dalam normal salinePrinciple of Internal Medicine, 15 edition

PENCEGAHAN

Cara yang paling aman untuk mencegah hipokalemia adalah memberi rumatan kalium

TERAPI RUMATAN Umumnya, infus konvensional (RL atau NS) tidak mampu mensuplai kalium kebutuhan harian Infus KA-EN mensuplai kalium sesuai kebutuhan harianInfus 5 % Dextrose atau RL tidak dapat memenuhi kebutuhan K+ tubuh Kandungan K+ dalam infus : 5 % Dextrose : 0 mEq/L RL : hanya 4 mEq/L Komposisi K+ dalam infus KA-EN : - KA-EN 3A : 10 mEq/L - KA-EN 3B : 20 mEq/L - KA-EN MG3 : 20 mEq/L - KA-EN 4B : 8 mEq/L

CONCENSUS GUIDELINES FOR THE USE OF POTASSIUM REPLACEMENTIN CLINICAL PRACTICE Strategi yang dipilih selalu mempertimbangkan faktor-2 berikut : 1. Kadar Kalium pasien 2. Adanya penyakit / gangguan yang mendasari / bersamaan pada pasien (misalnya congestive heart failure) 3. Pemakaian obat / bahan yang dapat mempengaruhi kadar Kalium (misalnya non potassium-sparing diuretics) or bahan yang dapat memicu bila ada hipokalemia (misal: carrdiac glycoside) 4. Hal tertentu yang ditemui pada pasien : diit dan asupan garam 5. Kemampuan pasien untuk mematuhi petunjuk terapiNew guidelines for potassium replacement in clinical practice Arch Intern Med 2000; 160 : 2429-2436

Tatalaksana Hipokalemia Secara Umum Karena banyak faktor terlibat, pedoman ditujukan pada pasien dengan penyakit tertentu, dan pada orang secara umum

PEDOMAN UMUM1.2.

3.

4.

Diet makanan yang kaya K perlu ditambahkan pada pasien yang mendapat replasemen K. Replasemen K dianjurkan pada mereka yang peka garam atau mereka yang tak mau mengurangi konsumsi garam ; cara demikian akan membantu menurunkan tekanan darah. Pemberian K replasemen dianjurkan pada mereka yang mengalami mual, muntah diare bulimia atau diuretics/laxative abuse Suplemen K terbaik diberikan secara oral dalam dosis sedang, dalam waktu beberapa hari / minggu untuk mengatasi kekurangan K.

PEDOMAN UMUM1. 2. 3. 4. Pemeriksaan laboratorium kadar K tidak selalu menggambarkan dengan benar jumlah keseluruhan K tubuh Kepatuhan pasien terhadap suplemen K akan baik bila diberi cara pemberian/regimen yang tepat Regimen K hendaknya tidak rumit sehingga akan membantu kepatuhan jangka panjang. Dosis 20 mmol/hari K secara oral umumnya mampu mencegah hypokalemia, dan dosis 40-100 mmol/hari dapat dipakai sebagai pengobatan

PEDOMAN UMUMPasien dengan hipertensi 1. Pasien yang mendapat obat yang dapat menyebabkan hypokalemia ( misal terapi dengan non potassium sparing diuretics ) hendaknya diberi suplemen K 2. Pada penderita hipertensi diusahakan agar kadar K paling sedikit 4.0 mmol/L

Pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) Suplemen K secara rutin perlu diberikan pada pasien dengan CHF, meskipun pemeriksaan awal kadar K tampaknya normal

PEDOMAN UMUMPasien dengan gangguan irama jantung Kadar K dipertahankan pada level yang optimal (paling sedikit 4.0 mmol/L) dan pemeriksaan rutin kadar K pada pasien-2 tersebut merupakan keharusan.

Pasien rawan stroke Kadar K optimal perlu dipertahankan pada pasien rawan stroke; termasuk juga pasien dengan dengan riwayat atherosclerotic atau hemorrhagic cerebral vascular accident.

PERBANDINGAN KANDUNGAN KALIUM DAN NATRIUM PADA BEBERAPA CAIRAN INFUSElektrolit (mEq/L) Nama Produk Osmolaritas Na + 130 147 154 Cl 109 155. 5 154 K+ 4 4 Ca++ 3 4.5 Laktat 28 Dekstros a (g/L) 50 Kalori (kCl/L) 200 -

Ringer Laktat (RL) Ringer D5 NaCl 0.9%

273 589 308

Dekstrosa 5%Dekstrosa 10% NaCl 0.45% + D5 NaCl 0.225% + D5

253506 428 353

77 38.5

77 38.5

-

-

-

50100 50 50

200400 200 200

KA-EN 3A KA-EN 3B KA-EN MG3

290 290 695

60 50 50

50 50 50

10 20 20

-

20 20 20

27 27 100

108 108 400

Maintenance therapy Adult :

- Na+ 1-2 mEq/kg/d - K+ 1 mEq/kg/d Na+ : in RL and NS too high for daily dose RL and D5: no or little K+

General guidelinesPasien dengan Diabetes mellitus Kadar K hendaknya di monitor pada pasien dengan DM dan replasemen K hendaknya diberikan seperlunya Pasien dengan kelainan ginjal Terdapat hubungan antara kadar K dengan kelainan ginjal dengan penyakit ginjal dan diabetes mellitus

KOMPOSISI KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH

Berat Gram - molekul

Intraseluler (mEq/L) Intravaskuler

Ekstraseluler (mEq/L) Inters tisial 1424 3 2 110 28 2 2

NatriumKalium Kalsium Magnesium Klorida Bikarbonat Fosfat Protein (gr/L)

23.039.1 40.1 24.3 35.5 61.0 31.0

10140 0.5 ml/kg/jam

* Bila kadar serum 2-3 mEq/L

Hipokalemia( > 2.5 - 2.5 - 2.5 mEq/L )KCl 10 ml + KAEN 3B KCl 10 ml + KAEN 3B 10 KCl 10 ml + KAEN 3B 10 KCl 10 ml + KAEN 3B 10

10

Berlaku sama dg pasien jantung dg kadar 2.5-3 mEq/L. Jika perlu restriksi cairan bisa ditambahkan 20 mEq ke 1 botol KAEN3B

Pasien pria 52th masuk RS karena lemas setelah mual & muntah-muntah sudah 5 hari. Makan & minum kurang karena anorexia. Riwayat hipertensi dan sedang minum obat: Atenolol 50 mg, Aspirin 75 mg HCT 25 mg, Lisinopril 40 mg per hariPF : Compos mentis, pucat, dehidrasi sedang, BP 150/95. Cor: extrasystole +, paru taa, hepatomegali Lab: Na+ 140, Cl- 98, K+ 2.6 mmol/L. Creatinin 1.5, BUN 40 mg/dl X-foto toraks: LVH. EKG : u wave & flattened T

Bagaimana dg life-threatening Hypokalemia? Kadar serum < 2 mmol/L Alkalosis Aritmia Paralisis pernapasan Kelumpuhan otot/rhabdomyolisisStop press: dalam pemberian obat atau infus over 1 hr artinya selama 1 jam bukan lebih dari 1 jam. Ini sering disalahterjemahkan oleh dokter !

Hipokalemia( < 2 mEq/L )KCl 40 ml + KCL 10 ml + KAEN 3B 10 dalam 1 jam diberikan via vena sentral KCL 10 ml + KAEN 3B 10 KCL 10 ml + KAEN 3B 10 KCL 10 ml + KAEN 3B 10

OTSU NS NS 100 ml

setelah K 2 mEq/L (kecepatan max 20 mEq/jam)

KN3B atau KN MG3 mengandung kalium 10 mEq/ 500 ml Anjuran:Dalam praktek:

10 mEq/jam*

Kecepatan Rumatan 500 ml/6 jam~ 80 ml/jam; 20 tetes/menit atau ~ 1,6 mEq K+/jam

Risiko Hiperkalemia minimal!

Simpulan Hipokalemia sering terjadi pada pasien rawat inap Hipokalemia ringan-sedang (2.5-3.4) umumnya tidak dikoreksi melainkan diberikan K+ sesuai kebutuhan harian dalam makanan atau tablet. Jika pasien ada kendala untuk intake oral, maka diberikan melalui infus KAEN 3B atau KAEN MG3 walaupun mengandung K+ (20 mEq/L) bukan untuk koreksi hipokalemia melainkan sebagai pengganti asupan rutin dalam makanan Pada pasien kelainan jantung, walaupun kadar K+ masih di atas 2.5 mE/L harus ditambahkan KCL (koreksi) sampai total intake 80 mmol per hari.