Tendencias en la gestión - Redalyc

Revista Facultad Nacional de Salud Pública

ISSN: 0120-386X

[email protected]

Universidad de Antioquia

Colombia

Molina M., Gloria

Tendencias en la gestión de los servicios de salud

Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 19, núm. 1, enero-juni, 2001

Universidad de Antioquia

.png, Colombia

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enero-junio de 2001 U n i v e rs i d a d d e A n t i o q u i a


Palabras clave

Administración pública, sistema de salud,competencia, mercado, equidad, eficiencia.

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R e v i s i o n e s Tendencias en la gestiónde los servicios de salud

1 Profesora, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. E-mail:[email protected].

Gloria Molina M. 1

ResumenEn este artículo se presentan las cuatro directri-ces internacionales de la Nueva AdministraciónPública originadas en los países desarrolladosde Europa, principalmente en la década de losaños 80. Éstas han sido introducidas en las re-formas del Estado de los países menos desa-rrollados, entre ellos los latinoamericanos, comoestrategias para lograr mayor eficiencia, efecti-vidad, equidad, economía y calidad en la provi-sión de los servicios públicos. Se realiza unacaracterización de cómo estas tendencias sematerializan en las reformas del sector públicoque se están llevando a cabo en los países lati-noamericanos y, de manera especial, en los sis-temas de salud. Igualmente, se describen yproponen los modelos de gestión que, de acuer-do con diferentes autores, deben implementarseen las organizaciones de salud para lograr losobjetivos del Sistema de Salud.

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Revista Facultad Nacional de Salud PúblicaVol. 19 No. 1

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U n i v e r s i d a d d e A n t i o q u i a○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ enero-junio de 2001

Key words

Public management, health system,competition, market, equity, efficiency.

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AbstractThis paper presents the four international trendsof the New Public Management, originated inthe most developed European countries,especially during the decade of 1980. Thesepolicies were introduced in the reforms of theState in developing countries, including LatinAmerican ones, as strategies for achieving moreefficiency, effectiveness, equity, economy andbetter quality in the provision of public services.There is a description of how these new trendsare introduced in the reforms that LatinAmerican countries are carrying out within theHealth System, especially in Colombian case.The management models are also describedaccording to different authors, who propose theway to implement those models in healthorganizations in order to achieve the goals ofthe health system.

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1. IntroducciónEntre las principales responsabilidades de losgobiernos está la de proveer servicios públi-cos a la comunidad y garantizar equidad,eficiencia, eficacia, calidad y economía enla provisión de los mismos. Sin embargo,dado el deficiente cumplimiento de estasgarantías, desde la década de 1980 se handado, tanto en países desarrollados como enaquellos de economía dependiente, una se-rie de directrices en la provisión de serviciospúblicos.

Los cambios en la gerencia de los sistemasde salud se vienen dando como parte de lasreformas del sector público, las cuales hansurgido como respuesta a múltiples fuerzaspolíticas, sociales, económicas y técnico-científicas de carácter nacional e internacio-nal. Estos cambios buscan conducir lasorganizaciones hacia la implementación demodelos de gestión capaces de respondereficiente y eficazmente a las necesidadescambiantes de la sociedad.

En este documento se propone caracterizarlas tendencias de la administración públicay sus implicaciones para los modelo de ges-tión en las organizaciones de salud de Co-lombia, teniendo como base los desarrollosteóricos que algunos autores proponen paralograr los objetivos y metas del sistema.

2. Característicasde los servicios públicosEl propósito básico de las organizaciones delsector público es proveer servicios, no ha-cer ganancias. Los gobiernos definen los ti-pos de servicios y sus límites, lo cual debebasarse en procesos democráticos.1 Por estolas organizaciones públicas no son libres decambiar su propósito como sí lo hacen lasorganizaciones privadas.

La sociedad necesita que algunos produc-tos o servicios sean producidos a gran es-cala y los servicios básicos, como el serviciode salud, deben ser distribuidos por el Esta-do para asegurar equidad y justicia. SegúnWalsh, “algunos productos o servicios nodeben estar abiertos al mercado porque ellosson parte de los derechos fundamentales delser humano”.2

Para Hubbard,3 un servicio se considera pú-blico si posee alguna de las siguientes ca-racterísticas:

• Servicio meritorio, aquel que se conside-ra un derecho fundamental de todos losciudadanos, como el caso de la salud y laeducación.

• No exclusión de aquellos que no puedenpagar por él, de tal manera que todos sebeneficien.

• No rivalidad, es decir, que al ser utilizado poralguien el servicio no limite su uso por otros.

• El sector privado no es capaz de produ-cirlo en suficiente cantidad para satisfa-cer las necesidades de la sociedad, porejemplo, el aire y los ríos limpios, las ca-rreteras, etc.

• Peligro moral. La información es asimétricapor parte del productor del servicio y elusuario no tiene la capacidad para juzgarla calidad de éste, por ejemplo, los trata-mientos médicos.

• Costos y beneficios externos y altasexternalidades. Las personas que no reci-ben el servicio se benefician de éste, comoen el caso de la inmunización.

• Beneficio personal y externo alto, comosucede con la educación y la salud.

• El incremento de retornos por rentabilidadsocial y económica y bajo costo por pro-ducción a gran escala.

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La gestión pública después de la SegundaGuerra Mundial fue desarrollada dentro deorganizaciones burocráticas y jerárquicas,las cuales, a través del tiempo, llegaron aser demasiado centralizadas, ineficientes yaltamente costosas, con baja cobertura delos servicios y poca capacidad para satis-facer las necesidades de la población. Ade-más, dichas organizaciones alcanzaron unnivel de aislamiento y retraso tecnológicoque las hizo muy lentas o incapaces de res-ponder a las demandas de la comunidad ydel mercado. Por otro lado, el surgimientode grupos sociales y políticos que exigíanmayor equidad en la provisión de los servi-cios contribuyó a generar la necesidad deprofundos cambios en la gestión del sectorpúblico.

Las nuevas tendencias en la gestión de losservicios públicos se han dado en un con-texto nacional e internacional caracterizadopor eventos de trascendencia en el planoeconómico, social y político, tales como:

• Crisis del petróleo en la década del 70 quecondujo a una recesión económica de ladécada del 80, lo que a su vez exigió ladisminución significativa en el gasto pú-blico,

• Crisis fiscal de los gobiernos que ha lle-vado a disminuir el gasto público y a invo-lucrar el sector privado en la prestaciónde los servicios públicos con dineros pro-venientes del Estado,

• Difusión de la tesis del neoliberalismo: elcapitalismo que postula el libre mercadoy propone reducir el rol de Estado en laprovisión de servicios públicos.

• Presión de movimientos sociales que re-claman mayor equidad, desarrollo de lademocracia y el reconocimiento de losderechos humanos y ciudadanos.

3. La nueva administraciónpúblicaDesde principios de la década de los 80, seevidenciaron continuos procesos en los di-ferentes niveles del gobierno —especialmenteen los países industrializados—, encamina-dos a garantizar la eficiencia del Estado através de sus instituciones, lo cual mejoró laprestación de servicios públicos. Algunasestrategias como la descentralización y laparticipación comunitaria han sido respues-tas a la presión económica, política y socialque ha demandado cambios en la distribu-ción y el uso del poder, igualmente en el de-sarrollo económico y social de la sociedad.En el mismo sentido, la crisis económicamundial, especialmente en los países deeconomía dependiente, ha exigido un cam-bio en la dirección y manejo del sector pú-blico.

La antigua administración pública, desarro-llada en la posguerra y hasta los años 70, secaracterizaba por departamentalismo, domi-nio de grupos profesionales, centralización,paternalismo y procesos burocráticos. Encontraste, la nueva administración pública,impulsada en los años 80, se caracteriza pordescentralización, fraccionamiento de lasinstituciones que han sido monopolios, se-paración de servicios, definición de objeti-vos y gestión organizacional centrados en elusuario, en la dirección estratégica y en lacultura corporativa.1

La nueva administración pública representapor tanto un desafío en el proceso de rees-tructurar el sector público, cambiando la es-tructura y el manejo de las institucionesmediante la implementación de diferentestécnicas, principios y modelos provenientesdel sector privado, con el objeto de lograrmayor eficiencia, cobertura, calidad, econo-mía y equidad en los servicios. Según Ferlie,1

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esta nueva administración se ha caracteri-zado por cuatro tendencias:

3.1 Privatización a gran escala

De esta manera muchas industrias y empre-sas estatales de carácter nacional son ven-didas a los trabajadores y accionistasprivados. La privatización se da bajo el argu-mento de lograr mayor eficiencia y efectivi-dad del sector mediante la competencia, elincremento de la responsabilidad y la posibi-lidad de escogencia por parte de los consu-midores, y la atracción de capital privado enfunción del servicio público.4 Este mecanis-mo también es utilizado para disminuir eldéficit fiscal de los gobiernos.

Existe un pretendido beneficio en la separa-ción entre el papel del aseguramiento y el dela producción de servicios públicos. Sepa-rando estas responsabilidades a través decontratos, se permite la creación de un mer-cado competitivo bajo el control estatal y almismo tiempo se elimina o disminuye la en-trega directa de servicios por parte del Esta-do.4 Sin embargo, la introducción del sectorprivado en la prestación servicios públicosconlleva riesgos, tales como:

• La falta de voluntad de los contratistaspara enfrentarse con áreas poco rentablesy beneficiarios pobres, generada por elánimo de lucro.

• La presión para incrementar los precios ymonopolizar situaciones.

• La falta de atención a los servicios conexternalidades positivas o negativas.

• La quiebra o colapso de servicios esen-ciales.

• Dificultades para coordinar múltiplesprestadores.

• Incremento de costos administrativos.

• Necesidad de mayores procesos deauditoría y control.

• El riesgo de sobrefacturación.

Igualmente, la evidencia de mayor eficien-cia y efectividad a través de la privatizacióno la contratación de servicios públicos re-quiere ser estudiada especialmente en lospaíses de economía dependiente. En lospaíses desarrollados, donde la privatizaciónha avanzado rápidamente —como en el Rei-no Unido, los Estados Unidos, Nueva Zelandia,Japón, Australia—, y donde además ha ha-bido importantes ganancias a través de lacontratación, una revisión reciente reportaque es mejor ser escépticos acerca de losdatos de eficiencia generados por la intro-ducción de los mecanismos del mercado, enalgunos sectores como el de la salud, dadoque la información es difícil de reunir y de-pende de las afirmaciones o percepcionesde los gerentes y administradores.4

Con la privatización, el papel del Estado cam-bia en relación con la propiedad, el funciona-miento, el control y la regulación de losservicios, dado que este proceso no es siem-pre una transferencia de activos del sectorpúblico al privado. La capacidad de los go-biernos para asumir su papel en el manejode las relaciones con el sector privado es unasunto político clave al cual, hasta ahora,se le ha dado poca importancia en la inves-tigación de los sistemas de salud en los paí-ses en desarrollo.

Estos países están experimentando un em-puje hacia la privatización causado principal-mente por el déficit fiscal y la presión de losprestamistas u organizaciones internaciona-les, particularmente como parte de los pro-gramas de ajuste estructural impulsados porel Banco Mundial. Estos programas tomancomo ejemplo los países industrializados quese han puesto en este camino. Sin embargo,

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la privatización y el incremento de la eficien-cia podrían reemplazar el monopolio públicoy crear un monopolio privado.

3.2 Administración y mercadeo

Se crea un cuasimercado dentro del sectorpúblico, en el cual las organizaciones com-pran y venden servicios entre sí, mediantemecanismos de coordinación establecidospor contrato y eliminando sus estructurasjerárquicas. El financiamiento, regulación ycontrol del mercado es estatal y un númerocreciente de proveedores independientespueden competir por los contratos. Igualmen-te se implementan técnicas administrativasprovenientes del sector privado para lograrmayor eficiencia y calidad de los serviciospúblicos.

Muchos de los cambios recientes en la ges-tión del sector público han involucrado estra-tegias para ganar ventajas de los mecanismosdel mercadeo, aun funcionando dentro de estemismo sector.2 La contratación tiene granimportancia en este esquema y la compe-tencia busca reducir precios y mejorar lacalidad de los servicios.

Las teorías sobre las fallas del Estado de-fienden los mecanismos del mercado com-petitivo sobre la base de la eficiencia, dadoque la falta de competencia genera ineficienteasignación y utilización de los recursos. Sinembargo la intervención del Estado tiene queser excepcional en las situaciones en lascuales el mercado privado falla.

Según Batley, existen tres situaciones prin-cipales que requieren la intervención del Es-tado:4

• En los servicios o productos que son pú-blicos por naturaleza y que las empresasprivadas no los proveerían completa o ade-cuadamente, que no tienen un costo es-pecífico por consumirlo, del cual no se

excluye a quienes no paguen y para elcual los consumidores no tienen que com-petir. Por ejemplo el servicio de policía, elalumbrado público, la limpieza públicadonde los beneficiarios son colectivos. Nose puede medir cuánto consume cada be-neficiario y el servicio no se agota por serconsumido.

• En la prestación de servicios eficientes agran escala. En una variedad de circuns-tancias, aun donde la empresa privadaopera, puede haber fallas para lograr efi-ciencia debido a diferentes causas:

— La tendencia al monopolio privado, dadoque la naturaleza de un servicio lleva ala economía de escala, lo cual hacedifícil el ingreso de nuevos oferentesque compiten por precios.

— Las inversiones necesarias son tangrandes y de retornos tan inciertos quelas firmas privadas no están prepara-das para emprenderlas.

— Los servicios generan altas externa-lidades y la sociedad se beneficia dela extensión del servicio, aunque losbeneficiarios directos pueden serinvoluntarios o incapaces de pagar porél, lo cual genera externalidades posi-tivas, tal como ocurre con la vacuna-ción.

— Los consumidores y productores tie-nen poco conocimiento para hacer unaes- cogencia informada: esa situaciónpuede agravarse en el caso de servi-cios profesionales y de la consejeríaen salud, en los que los clientes noson capaces de evaluar razonable-mente las opciones.

• En los productos y servicios meritorios:en cualquier sociedad deben existir com-promisos básicos para garantizar que toda

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la población tenga acceso a ciertos pro-ductos y servicios, a pesar de la falta decapacidad o voluntad para pagar el preciodel mercado. El gobierno necesita actuarpara proveer y producir servicios necesa-rios como la educación y la salud. Por ello,los servicios públicos de beneficio colec-tivo, con altas externalidades, no debenestar sujetos a las fuerzas del mercadoprivado.

3.3 Hacer más con menos

La nueva gestión del sector público debe lle-var a un incremento de la productividad y laeficiencia, para lo cual son de gran importan-cia los indicadores de desempeño, el controlfinanciero, los estudios de costos, el mejora-miento de los sistemas de información, laimplementación de sistemas de auditoría, etc.Evaluando algunas formas de contratación uti-lizadas en el sector salud se podría identificarel incremento de la productividad en algunosservicios, como los quirúrgicos, y cambiar asíprocesos administrativos y asistenciales pararacionalizar los recursos mejorando la calidad.La competencia es una estrategia para mejo-rar la eficiencia. Un estudio realizado en ochocondados de Suecia mostró un incremento dela productividad, al variar el número de ciru-gías por cama de 40 a 55 entre 1987 y 1993,como consecuencia de la introducción de lacompetencia y la implementación de estrate-gias de mercadeo interno.5

3.4 Gestión para el cambio

Dentro de esta tendencia, los cuadros direc-tivos en los diferentes niveles de las organi-zaciones deben ser profesionales conamplias habilidades administrativas y grancapacidad de liderazgo. Ellos deben ser másproactivos para lograr un cambio efectivodentro del sector público, introduciendo unestilo administrativo flexible y descentraliza-do. En esta directriz, el liderazgo carismático

y transformacional tienen gran importanciapara conducir las organizaciones hacia ellogro de sus metas y el cumplimiento de sumisión.

4. Tendencias de la gestión de los servicios de saludDesde la década de los años 70 y con ma-yor énfasis en los años 80, los sistemas desalud han estado en la agenda de los gobier-nos y han sido objeto de permanentes análi-sis y reformas que han implicado el desarrollode nuevos modelos para la prestación demás y mejores servicios, para un númeromayor de población. Estos cambios en elsistema son parte de las reformas del sec-tor público en su totalidad y han sido inicia-dos en los países desarrollados y luego enaquellos de economía dependiente, buscan-do mayor eficiencia, equidad, economía, efec-tividad y calidad de los servicios de salud.

Según Walsh, “la clave de la eficiencia en laadministración del servicio público, está enla separación de la responsabilidad del ase-guramiento de la responsabilidad de produc-ción de servicios”.2 El Estado es responsablede asegurar que ciertos servicios se ofrez-can en suficiente cantidad y calidad parasatisfacer las necesidades de la comunidad,sin embargo, puede utilizar al sector privadopara ello. En este sentido el gobierno debedecidir lo que debe hacerse colectivamentey para quién, a qué nivel y cómo pagarlo. Porejemplo el gobierno decide el plan de servi-cios de salud, los grupos de población priori-tarios, las tarifas de los servicios, etc.

Un sistema de servicios se entiende comola combinación, organización y administra-ción de recursos que culmina en la entregade un cierto producto. Para Frenk, “es la na-turaleza de las relaciones entre los diferen-tes actores lo que caracteriza el sistema de

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salud”.6 Estos actores son el Estado a tra-vés de sus organizaciones gubernamentales,la población, las instituciones de salud públi-cas y privadas, las organizaciones comunita-rias, las instituciones educativas, losproveedores de insumos, etc. La gestión delos servicios de salud involucra la planeación,organización, dirección, coordinación y con-trol de los recursos y los actores del sistema.

El gobierno es responsable de asegurar laprovisión y de regular y garantizar los servi-cios de salud para todos los ciudadanos; suproducción y entrega puede ser hecha direc-tamente por las organizaciones de carácterpúblico o indirectamente a través de contra-tación con el sector privado, las organizacio-nes comunitarias, las ONG, etc.

De acuerdo con lo descrito por Walsh, lasprincipales directrices que los gobiernos hanadoptado para reformar la gestión del siste-ma de salud público, en las cuales estánexpresadas las cuatro grandes tendenciasde la nueva administración pública, son:

• Cambio en el sistema de financiamiento.

• Introducción de los copagos para los ser-vicios prestados.

• Introducción de mercado interno entre lasorganizaciones públicas y privadas.

• Devolución del control financiero a los ni-veles locales.

• Separación de responsabilidades entreaseguradores y productores de servicios.

• Definición de paquetes de atención.

• Introducción de mecanismos de solidari-dad financiera.

• Introducción de mecanismos de auditoríay control.

• Incremento de la participación ciudadana.

Estas directrices han generado diferentesformas de organización en la prestación deservicios públicos que involucran tanto or-ganizaciones públicas como privadas, quepueden resumirse así:

• Propiedad y funcionamiento estatales.

• Propiedad del Estado y funcionamientoprivado.

• Propiedad y funcionamiento privados.

• De naturaleza comunitaria o de usuarios.

• Categorías mixtas: empresas conjuntasen que los beneficiarios participan en laprovisión y los proveedores directos sonpúblicos y privados.

• Contratación de la producción de serviciosespecíficos.

• Arrendamiento, concesiones o licencias demonopolios.

• Asociación entre proveedores públicos yprivados, como ocurre en los Estado Uni-dos y el Reino Unido.

• Empresas conjuntas con los beneficiarios.

Una política sanitaria es satisfactoria cuan-do genera mejores condiciones de salud,satisfacción de los usuarios, mayor equidady menores costos. Hay igualdad en la aten-ción a la salud cuando a igualdad de necesi-dades se da igual acceso e igual utilizaciónde la atención existente, con la misma cali-dad de servicios para todos.7

Es bien conocido que en Latinoamérica, lamayoría de los países ha introducido refor-mas en el sistema de salud como parte dela reforma del Estado y siguiendo las ten-dencias internacionales de la nueva admi-nistración pública, con asistencia técnicarecibida de organismos internacionales, ta-les como la Organización Panamericana de

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la Salud, la Organización Mundial de la Sa-lud,8 el Banco Mundial,9 etc. En Chile y Ar-gentina la reforma de salud se introdujo conmás fuerza en la década de 1980, y en Co-lombia, Perú, México, Bolivia y Ecuador, enla década de 1990.

En estos cambios del sistema de salud públi-co, la gestión se orienta fundamentalmentehacia crear nuevos paradigmas centrados en:

• Lograr mayor equidad en la accesibilidada los servicios de salud.

• Lograr solidez financiera del sistema paraasegurar la sostenibilidad de los servicios.

• Lograr mayor eficiencia, efectividad y ca-lidad en la prestación de los servicios.

• Destacar la orientación hacia el usuario,creando nuevos valores culturales en lasorganizaciones de salud.

• Crear incentivos basados en el desempe-ño y los resultados.

• Fortalecer el trabajo en equipo, interdisci-plinario e intersectorial.

• Generar un mercado interno y crear com-petencia.

• Separar el papel del aseguramiento del dela producción de servicios.

Según los valores y circunstancias de cadapaís en materia de salud, se establecen prio-ridades en las políticas, las metas y las es-trategias de la gestión. En la figura 1 sepuede observar que en los Estados Unidosla prioridad del sistema de salud es la liber-tad de escogencia (freedom for choice), enel Reino Unido el énfasis está dado en elcontrol de los costos y en lograr el cuidadoracional que satisfaga las necesidades delos usuarios, mientras que en Latinoaméricay en Colombia el énfasis debería estar en la

equidad, dadas las característicassocioeconómicas y las bajas coberturas enel acceso a los servicios de salud. Sin em-bargo se requiere establecer el compromisoo trade-off entre objetivos y políticas paralograr el desarrollo equilibrado de los siste-mas de salud.

Para implementar estas nuevas directricesen el sistema de salud, surge la necesidadde crear una gestión descentralizada y flexi-ble que lleve a garantizar mayor desarrollolocal, asignación racional de recursos y ma-yor capacidad técnico-científica del recursohumano.

De acuerdo con Frenk,

la estructura económica, las formas de or-ganización social, los esquemas de parti-cipación política; las características delmedio ambiente, el grado de urbanización,la situación de fecundidad, los niveles edu-cativos, las expectativas sociales, los avan-ces tecnológicos, las condiciones y losestilos de vida son todos determinantescruciales de la salud, a los cuales el siste-ma de atención debe dar respuesta.6

Por tanto, es responsabilidad de los gobier-nos asegurar que una proporción apropiadade los ingresos del Estado sea asignada parasalud, que los beneficios de los fondos públi-cos sean equitativamente distribuidos, que losrecursos sean utilizados tan eficientementecomo sea posible, que los usuarios esténsatisfechos y que tengan control sobre la for-ma y el contenido de los servicios ofrecidos.Igualmente, que los individuos estén protegi-dos de los altos gastos generados por acci-dentes o enfermedades graves.10

5. Modelos de gestiónorganizacionalLas nuevas tendencias derivadas de la nue-va administración pública y las reformas en

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el sistema de salud implican nuevos estilosde gestión, nuevas formas de financiacióndel sistema, de tal manera que éstos alcan-cen los objetivos y metas establecidas ysatisfagan las necesidades de la comunidad.La gestión de los servicios implica un am-plio conocimiento de los componentesinvolucrados en el sistema. Estos compo-nentes son:

5.1 Formas de financiación

Fray, Light y otros11 resumen los sistemasde financiación más comunes que han sidoampliamente difundidos y desarrollados enla última década:

• Financiación pública basada en impues-tos colectados en el nivel central y local,basada en el modelo Beveridge, utilizado

en países como el Reino Unido, NuevaZelandia, Italia, España y Cuba.

• Financiación pública basada en contribuciónobligatoria para seguridad social más un por-centaje de impuestos, basada en el modelobismarckiano utilizado en países como Ale-mania, Holanda, Francia, Bélgica y en algu-nos países de Latinoamérica, como Argentina,Brasil, Ecuador, Colombia, Perú y Chile.

• Financiación privada basada en seguro vo-luntario o en el pago directo de los servicios,utilizada en los Estados Unidos de América.

5.2 Formas de pago de los servicios

Savedof12 y Barnum13 describen los meca-nismos de pago que se han venido desarro-llando en los diferentes sistemas de salud:

Figura 1. Valores predominantes del sistema de salud

Fuente: Adaptado de Chris H. Health Care Reform. Learning from International Experience. Buckingham. OpenUniversity Press, 1997.

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Racionalidad

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Libertad

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• Capitación: estimula la prevención de en-fermedades y la promoción de la salud,disminuye la demanda de atención curati-va y aumenta la cobertura.

• Tarifa por servicio: conlleva alto riesgo desobreutilización de servicios.

• Presupuestos fijos: no estimulan la efi-ciencia pero controlan el gasto.

• Otros: por medio de vales, copagos, cuo-tas moderadoras, etc.

5.3 Paquetes de servicios según gruposde población

Implica la definición de paquetes de servi-cios, que se conforman bajo criterios decosto-efectividad y, en algunos casos, pa-quetes diferenciales según el grupo de po-blación.14

5.4 Modelos de organizaciónde servicios

Se han desarrollado diferentes formas deorganización de los servicios y entre las másimportantes, se destacan:

• Modelo integrado: financiamiento públicoy hospitales públicos con personal de sa-lud asalariado.

• Modelo de contratos: seguro público y con-tratos con proveedores públicos y privados.

• Modelo de reembolso en el cual el esta-do o las aseguradoras reembolsan a losusuarios los servicios pagados; no haycontratos.

5.5 Política de descentralización

Se ha identificado como uno de los aspec-tos centrales de cualquier agenda actual enel ámbito de las organizaciones de salud. Sereconocen diferentes formas de descentrali-zación, desconcentración, delegación, devo-

lución y privatización. Se busca lograr ma-yor eficiencia y efectividad del Estado, for-talecer la democracia y el desarrollo de losgobiernos locales y la participación de losgrupos sociales. Igualmente se da autono-mía a los hospitales públicos manejados porjuntas locales, distritales o regionales.

5.6 Reforma internade las organizaciones de salud

La reforma de las instituciones y su desarro-llo es esencial para el logro de las metas, dadoque, a través de ellas, se materializan lasestrategias. Éstas deben implementar mejo-res estilos de gestión con nuevas técnicasadministrativas para incrementar la eficiencia,la calidad y la efectividad de los servicios.

5.7 Mejoramiento del desempeñode los empleados del sector público

Con ello se busca emplear menos personaly mejor pagado, creando incentivos ligadosal desempeño, mejorando la descripción delos puestos de trabajo, etc.

5.8 Participación del sector privado

Este sector asume un papel más amplio enla prestación de servicios públicos; en él sefortalece el desarrollo de diferentes siste-mas de contratación, se transfieren técni-cas administrativas del sector privado alsector público, y el sector privado compraempresas estatales prestadoras de servi-cios públicos.

5.9 Manejo de la competenciay creación del mercado interno

Implica la promoción de la competencia en-tre las compañías de aseguramiento y losproductores de los servicios, creándose unsistema de compraventa interinstitucional:aseguradoras-Estado-organizaciones desalud.15

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5.10 Participación ciudadana

Se promueve la participación de diferentesgrupos, organizaciones, asociaciones, etc.como un mecanismo para fortalecer los pro-cesos democráticos, crear formas de parti-cipación de la comunidad en la toma dedecisiones e incentivar la veeduría ciudada-na. Igualmente, para identificar los grupos deinterés que puedan ejercer respaldo u oposi-ción a la gestión pública.

5.11 Desarrollo de la legislación

Es un ingrediente esencial de la gestión delos servicios de salud y el respaldo legal delsistema, en que el Estado desempeña unpapel fundamental en la definición de la for-ma y el tipo de organización, las tarifas delos servicios, sus formas de financiación yel acceso a éstos; igualmente, el papel delos diferentes actores, de los grupos priorita-rios, del sector privado y de los mecanis-mos de control, entre otros.

Todos los componentes de las reformas delsistema de salud, que se están llevando acabo en los países de economía dependien-te y dentro de ellos los países latinoameri-canos, fueron creados e implementados enlos países industrializados. Un breve resu-men de las características del sistema desalud de algunos de estos países permitevisualizar la dirección a la cual apuntan susreformas de dicho sistema:5,16

• En Alemania existe cobertura universal yla financiación del sistema es pública yprivada, mediante contribución obligatoriapara seguridad social, la cual cubre 88%de la población. Existen cerca de 600 fon-dos de seguros de enfermedad. La pres-tación de los servicios se realiza mediantelas asociaciones médicas, hospitales pú-blicos y privados. El Estado es responsa-ble de la construcción y manejo de loshospitales y la formación del recurso hu-

mano. El control se realiza utilizando dife-rentes mecanismos, tales como la utili-zación de guías nacionales sobre gastos,presupuesto prospectivo de hospitales,control del gasto en medicamentos ycopagos. La Ley de Reforma de Cuidadode la Salud, de 1989, y la Ley Estructuraldel Cuidado de la Salud, de 1993, se hanenfocado a reformar los fondos de enfer-medad, a incrementar y asegurar la liber-tad de escogencia del fondo, a unificartarifas, a reducir contribución y beneficiose incrementar copagos.

• En Canadá el sistema de salud tiene co-bertura universal, financiación pública através de impuestos y gestión de ordenfederal y provincial, lo que permite lograrpronto acceso a los servicios, alta cali-dad y costo razonable. La salud públicaes responsabilidad del gobierno provincialy local, y la prestación de servicios se daa través de los hospitales privados sinánimo de lucro y médicos generales pri-vados, ofreciendo amplia oportunidad deescogencia. La promoción de la salud fueimpulsada mediante el Informe Lalonde,de 1974, “Una nueva perspectiva sobre lasalud de los canadienses”. El sistemaenfrenta dificultades, como: ardua nego-ciación de las tarifas médicas, énfasis enel cuidado hospitalario, largas estanciashospitalarias, poco desarrollo del cuidadodomiciliario y pocos incentivos para la efi-ciencia hospitalaria. El control se ejercemediante los presupuestos prospectivos,el control de tarifas, el pago por capita-ción en el primer nivel de atención y so-bre los hospitales mediante grupos dediagnóstico relacionados (DRG), control deprogramas nuevos y de nueva tecnología,techo presupuestal y disminución de ho-norarios médicos por exceso de servicios.Las reformas al sistema de salud se en-caminan al desarrollo de organizaciones

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de servicios de salud (HSO), de centrosde salud comunitarios (CHC), del cuidadodomiciliario y de la conformación de re-des de consultorios de enfermeras espe-cializadas para fortalecer la promoción dela salud y la prevención de enfermedades.

• El Reino Unido ofrece servicio de salud concobertura universal, financiado con dine-ros públicos provenientes de impuestos. Laprestación de los servicios la realizan mé-dicos generales y equipos de atención bá-sica a quienes se les paga por capitación,y en los hospitales públicos y privados aquienes se les paga por actividades conamplia oferta de opor tunidades deescogencia. Entre los principales proble-mas se destacan las listas de espera paraalgunos tratamientos hospitalarios, la con-centración de infraestructura en las princi-pales ciudades y los costos crecientes.Como mecanismos de control se realizaauditoría en salud, control de remisiones,disminución de camas y control de nuevosprogramas. La reforma del sistema de sa-lud emprendida en la década del 80, “Tra-bajando para los pacientes” (Working forPatients), incluye aspectos como:

— La creación del mercado interno entrelos proveedores de servicios de salud.15

— Separación de roles entre asegurado-res y proveedores de servicios.

— Asignación del presupuesto por regio-nes basado en el tamaño de la pobla-ción, la edad, el sexo, etc.

— Fortalecimiento de la atención primaria,la prevención y servicios comunitarios,la atención domiciliaria y la promociónde la salud.

— Integración de los niveles primero ysegundo: especialidades médicas yprotocolos integrados.

Las reformas de salud que se han estadollevando a cabo en los países con econo-mía dependiente y, dentro de ellos, los paí-ses latinoamericanos, incluyen muchos delos componentes de los sistemas de saludde los países antes descritos. Sin embar-go, la diferencia en el contexto económico,social, político y tecnológico existente en-tre naciones ricas y pobres es bastantemarcado lo cual influye significativamenteen los logros que las reformas de salud pue-dan alcanzar.

6. Modelos organizacionalespara la gestión de los serviciosde saludCon base en las tendencias surgidas con lanueva administración pública, algunos au-tores como Ferlie1 han identificado cuatro mo-delos de gestión que se han estado imple-mentando en las organizaciones públicas(figura 2). Estos modelos han influido en lasorganizaciones de salud y, según el con-texto político, social y económico, ademásde la legislación vigente, el nivel de desa-rrollo sanitario, los objetivos del sistema ylas necesidades de la comunidad en cadapaís, entre otros, cada organización tien-de más hacia uno de los modelos, aunqueincluyendo algunos componentes de losdemás.

En Colombia, en algunas organizaciones desalud se ha dado una tendencia marcadahacia la eficiencia, aumentando el volumende actividades con los mismos o menoresrecursos, con carencias al garantizar la cali-dad, tendencia motivada especialmente porel ánimo de lucro en el sector privado. Estoconlleva problemas éticos en la prestaciónde los servicios, lo cual repercute negativa-mente en los valores de los individuos, elsistema de salud y la comunidad.

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Búsqueda de la eficiencia

• Aumento del volumen de actividades conlos mismos recursos. “Hacer más conmenos”

• Control financiero

• Control de gestión

• Auditoría

• Énfasis en la atención al cliente

• Menos regulación

• Pagos según desempeño

• Menos influencia y poder de los gruposprofesionales y sindicatos

• Énfasis en la dirección y perfiles direc-tivos

Descentralización y flexibilidad

• Énfasis en el mercadeo

• Cambio de la administración jerárquicahacia la contratación y el desarrollo local

• Eliminación de niveles administrativos yreducción de recurso humano en los nive-les centrales e intermedios de las organi-zaciones

• Separación de aseguradoras y producto-res de servicios

• Cambio de la dirección y control por nue-vos estilos administrativos

• Estímulo a la formación de redes de orga-nizaciones y alianzas estratégicas

• Flexibilidad de la gestión

Búsqueda de la excelencia

(Human Relations School of Management)

• Gran importancia a la cultura y el desa-rrollo organizacional: valores, cultura, ri-tos y símbolos

• Énfasis en los procesos de aprendizaje

• Manejo del cambio basado en los valoresculturales de los empleados y de la orga-nización

• Enfoque humanístico que estimula elautodesarrollo y la participación

• Énfasis en el liderazgo carismático ytransformacional más que en el liderazgotransaccional

Orientación al servicio público

• Fusión de estilos administrativos de lossectores público y privado

• Énfasis en la misión del sector públicodiferenciado del sector privado

• Elevar la calidad administrativainvolucrando prácticas del sector privado

• Garantizar la responsabilidad social de losservicios

• Mayor preocupación por la calidad delservicio

• Énfasis en el usuario y en la relación conla ciudadanía

• Devolución del poder a la autoridad local

• Escepticismo en el mercado del sectorpúblico

Figura 2 . Modelos de gestión en la nueva administración pública○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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En el modelo de orientación al servicio públi-co se involucran técnicas administrativastomadas del sector privado para mejorar lacalidad, la eficiencia y la efectividad de lasorganizaciones, en función de cumplir losprincipios, los objetivos y las responsabili-dades del estado como garante de la aten-ción pública.

La legislación colombiana de reforma del sis-tema de salud tiende a la descentralizaciónpara lograr mayor desarrollo local, fortalecien-do la participación ciudadana. Ello implicaque las organizaciones de salud adopten unmodelo de gestión descentralizado y flexi-ble, que apoyado en mejores técnicas admi-nistrativas y estrategias de desarrollo delrecurso humano lleven a mejorar la eficien-cia, la calidad, la efectividad y la economíadel sistema.

Quinn propone otros modelos de gestión ba-sados en el análisis de los valores en funciónde la efectividad y la cultura de las organi-

zaciones.17 Este autor identifica cuatro esti-los o modelos de gestión, que pueden ser apli-cables a las organizaciones del sector públicoy que están relacionados con el desarrollo his-tórico de la administración (figura 3):

• Modelo I basado en las relaciones huma-nas, que hace énfasis en la cohesión, lamoral y el desarrollo de los recursos hu-manos, tendiente a lograr un alto compro-miso humano.

• Modelo II de sistema abierto, en el cualse enfatizan la flexibilidad y la prontitudtanto como el crecimiento, la adquisiciónde recursos y el soporte externo, tendien-tes a la expansión y la adaptabilidad de laorganización.

• Modelo III de metas racionales, queinvolucra la planeación, el establecimien-to de metas, la productividad y la eficien-cia tendiente a la maximización deresultados.

Figura 3. Modelo de competencia de valores para el logro de la efectividad

Fuente: Quinn RE. Beyond Rational Management; 1988, p. 48.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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• Modelo IV de procesos internos, basadoen el manejo de la información, la comu-nicación, la estabilidad y el control ten-dientes a la consolidación y la continuidad.

La combinación de los valores de los mode-los I y II tienden a la descentralización y ladiferenciación de las organizaciones. Losmodelos II y III tienden a lograr una posicióncompetitiva, los modelos III y IV tienden a lacentralización y la integración y los modelosI y IV tienden hacia el mantenimiento de unsistema socio-técnico.

Tanto el modelo de Ferlie como el de Quinntienen aspectos compatibles, aunque es di-fícil encontrar una organización con un mo-delo puro. Solo existe prevalencia de ciertasestrategias y valores en cada organización,de acuerdo con sus objetivos.

Teniendo en cuenta la evolución histórica de lateoría general de la administración, estos mo-delos de gestión planteados por Ferlie y Quinninvolucran muchos aspectos y principios ad-ministrativos desarrollados en diferentes épo-cas, los que a su vez han estado influenciadospor el pensamiento filosófico y el desarrollosocial, político, económico y tecnológico decada época. Así, el modelo de la búsqueda dela eficiencia recoge aspectos de la teoría de laadministración científica de Taylor; el modelode búsqueda de la excelencia recoge aspec-tos contemplados en el enfoque humanísticode Mayo y Lewin y del comportamiento deMcGregor, Likert y Argyris.18

El tipo de gestión y organización de las ins-tituciones de salud y del sistema en generalrequiere ajustarse a las prioridades, los re-cursos disponibles, las condiciones socia-les, políticas y económicas y a los objetivosy metas, contribuyendo al desarrollo socialy económico de cada país. Chiavenato afir-ma: “A medida que la administración se en-frenta con nuevos desafíos y nuevas

situaciones que se desarrollan con el trans-currir del tiempo, las doctrinas y las teoríasadministrativas necesitan adaptar sus enfo-ques o ser modificadas completamente paracontinuar siendo útiles y aplicables”.18

Los países en desarrollo requieren adoptarestilos de gestión que fortalezcan el desa-rrollo del recurso humano como medios paralograr la eficiencia, la calidad y la equidad,apoyados en las técnicas administrativas yla tecnología moderna que agilicen los pro-cesos y disminuyan los costos.

Retomando los estilos de gestión propuestospor Ferlie y Quinn, se propone implementaren el sistema de salud colombiano estilos degestión basados en valores y estrategias ad-ministrativas encaminadas a la descentraliza-ción, la flexibilidad y el desarrollo tecnológicoy del recurso humano. Estos estilos debengarantizar el cumplimiento de los principios delservicio público, corrigiendo las desviacionesque se han estado dando al optar por un mo-delo encaminado esencialmente a la búsque-da de la eficiencia, basada en el volumen deactividades.

El desarrollo de estos estilos de gestión in-corpora herramientas y procedimientos téc-nico-administrativos de la planeaciónestratégica presentados por Fred,19 de lareingeniería propuesta por Hammer yChampy,20 de los procesos de calidad totaldesarrollados por Etchevarne,21y Palom22

entre otros. Todos estos elementos buscanlograr eficiencia, efectividad, economía, equi-dad y calidad de los servicios, dentro de es-tilos de gestión descentralizados, flexibles ycon alto desarrollo del capital humano.

El desarrollo del capital humano implica laimplementación de estrategias que lleven aalcanzar altos niveles de motivación y com-promiso del personal y la comunidad en el lo-gro de los objetivos de la organización. Para

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ello, es importante la capacitación, el estí-mulo a la autoformación, el trabajo en equi-po y el logro de valores éticos y morales,todo ello para generar personas proactivasque busquen el crecimiento individual y co-lectivo, comprometidos con los principios delservicio público.

El trabajo en equipo permite el dialogo desaberes entre sus miembros aprovechandosus conocimientos y experiencia en funciónde objetivos comunes. Este método de tra-bajo demanda el aprendizaje de una culturademocrática para el aprovechamiento y elrespeto por la diferencia, para aceptar lacomplementariedad interdisciplinaria eintersectorial, dado que ninguna disciplina essuficiente en sí misma para resolver proble-mas complejos como los que enfrenta el sis-tema de salud.

El desarrollo intelectual, técnico y humano delcapital humano de las organizaciones permi-te la innovación y adaptación a un mundo cam-biante que demanda soluciones oportunas yanticipadas a las múltiples circunstancias pro-blemáticas que se presentan, racionalizandolos recursos disponibles. El desarrollo tec-nológico es el resultado de la combinacióny aprovechamiento del capital intelectualcon los recursos económicos y materialesde las organizaciones para ofrecer mejoresservicios.

El modelo de gestión descentralizado llevaal fortalecimiento del capital humano y al de-sarrollo tecnológico de los niveles locales yregionales. Esto permite la participación yempoderamiento de las comunidades en latoma de decisiones, quienes a su vez asu-men responsabilidad en la cogestión de losservicios públicos, la asignación, la vigilan-cia y el control de los recursos. Esto contri-buye a fortalecer los procesos democráticosy disminuye el vacío entre los ciudadanos ylas organizaciones públicas.

Un sistema de gestión descentralizado tam-bién permite ejercer la vigilancia y control ági-les y oportunos, que evitan el uso inapropiadoo la pérdida de los recursos, aspectos devital importancia en la cultura colombiana,en la búsqueda de la eficiencia y en la crea-ción de valores éticos.

El modelo propuesto tendría ventajas comolas siguientes:

• Mejoramiento y aprovechamiento del ca-pital humano e intelectual de las organi-zaciones de salud, lo cual repercute en lacalidad de los servicios y el bienestar dela comunidad.

• Mejoramiento de la eficiencia y la efecti-vidad mediante toma de decisiones máscosto-efectivas basadas en un amplio co-nocimiento de la problemática de cadanivel, la disminución de gastos adminis-trativos, la oportunidad en la toma de de-cisiones, etc.

• Contribución a la formación de individuos,empleados y comunidades proactivas,comprometidas en procesos de autogestióny cogestión de los servicios públicos.

• Contribución para el logro de la equidaden el acceso a los servicios.

• Eliminación de malas prácticas en la tomade decisiones, en el ejercicio del poder yen la responsabilidad de los diferentes ni-veles de la organización. Por ejemplo, eli-minaría la práctica de la delegación haciaarriba en la cual se esconde, algunas ve-ces, la falta de responsabilidad local.

7. ConclusionesLa gestión de los servicios de salud en lospaíses con economía dependiente está si-guiendo directrices ya implementadas en lospaíses desarrollados, las cuales en cada

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contexto buscan eliminar la inequidad y au-mentar la eficiencia, la eficacia y la calidadde los servicios públicos. Sin embargo, lascaracterísticas económicas, culturales ypolíticas de cada contexto pueden determi-nar el éxito o el fracaso de las directrices yestrategias implementadas.

La nueva gestión de los servicios públicos seenmarca en un contexto caracterizado por res-tricción económica y disminución de presupues-tos, dificultad para establecer compromisoentre diferentes objetivos del Estado (trade-off),la comunidad y el sector privado, conflictospolíticos y sociales y presión de entidades in-ternacionales que impulsan estrategias simila-res para contextos diferentes generandograndes dificultades en los procesos deimplementación así como conflictos sociales.

Los países de economía dependiente requie-ren combinar diferentes modelos de gestiónque se adapten a su contexto político, so-cial, económico, cultural y de infraestructu-ra. En el sistema de salud de estos países,y particularmente en Colombia, se requiereimplementar un modelo de gestión descen-tralizado, flexible, que fortalezca el desarro-llo humano e institucional a escala local, queestimule el liderazgo comunitario y que utili-ce las técnicas y procesos administrativoscomo medios para elevar la eficiencia, lacalidad, la economía y la efectividad de losservicios. El desarrollo y aprovechamientodel recurso humano es un aspecto esencialen cualquier modelo de gestión y, de maneraespecial, en el sistema de salud.

La gestión de los servicios de salud deberáir a tono con la evolución social política, eco-nómica y científico-técnica de la sociedadpara contribuir eficazmente a su desarrollosocial y económico. Existe cuestionamientode cómo regular el mercado privado paracombinar los beneficios de las estrategiascompetitivas con la necesidad de un efecti-

vo cumplimiento de los principios del servi-cio público, especialmente en los países deeconomía dependiente.

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