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2. Situación Espacial y Temporal dela Patología (Anatomía Patológica)

v Marco Científico de la Patología (AnatomíaPatológica)v Breve Reseña Histórica de la Patología (Anatomía

Patológica)o Medicina Precientíficao Etapa Humoralo Etapa Orgánicao Etapa Tisularß Las Escuelas Anatomo-Clínicasß Culminación del Método Anatomo-Clínico

o Etapa Celular: Asentamiento de la MedicinaCientífica (siglos XIX-XX)ß La Patofisiologíaß La Orientación Etiológica de la

Enfermedadß Integración de los Conceptos Clínico-

Patológico, Patofisiológico y Etiológicoß La Anatomía Patológica Moderna

o Etapa Molecular o Subcelularß Patología Molecularß La Genética y la Biología Molecular. El

Proyecto del “Genoma Humano”ß Patología Subcelular

o Epílogo

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La concepción de la enfermedad y, en concreto de la disciplina de Anatomía Patológica, haevolucionado a lo largo de la historia desde las ideas más elementales hasta el actual conceptoque tenemos de ella. Sin embargo, como ocurre en otras facetas, esta evolución hay queentenderla dentro del contexto de las Ciencias y la propia Historia de la Medicina, e incluso delHombre. Por ello, es obligado realizar una breve reseña sobre el contexto de la AnatomíaPatológica (o Patología) en el campo de las Ciencias y en el devenir histórico.

Marco científico de la Patología (Anatomía Patológica)

Las ciencias en general se pueden clasificar atendiendo a su objeto material (Ciencias Naturalesy Ciencias Culturales –Humanas o Sociales–) o a su finalidad (Ciencias Puras, CienciasAplicadas y Ciencias Técnicas o Tecnológicas).

Las Ciencias Naturales se ocupan de todos los hechos, fenómenos y objetos en laNaturaleza habitada por el hombre. Entre ellas se encuentran la Física, la Química y laGeología, con todas sus subdivisiones y clasificaciones.

La Geología, al tratar de la historia de la Tierra y de la constitución de los materiales quela componen, abarca dos grandes campos: de una parte, el estudio de los objetos inanimados oinorgánicos, es decir los minerales (Mineralogía): por otra parte, una ciencia que se encarga delestudio de la vida en general o de los seres vivos, es la Biología.

El estudio de los seres vivos comprende un amplio grupo que incluye desde las plantas(Fitología) hasta los animales (Zoología), pasando por el análisis de seres vivos peque_os omicroscópicos (Microbiología y sus subespecialidades). Dentro del Reino Animal , la formamás evolucionada de la escala filogenética natural es el hombre y la ciencia que se encarga desu estudio la Antropología.

En el contexto de la Antropología, el estudio del ser humano puede abordarse desdemuchos puntos de vista. Así , la Etnología estudia las razas o pueblos, los compara e investigasus diferencias físicas y psíquicas, así como las leyes de su desarrollo orgánico dependiente deaquéllas. La Sociología estudia la constitución de las sociedades humanas. Por último, laHigiología se encarga de estudiar el estado de salud del hombre, ya sea aisladamente o encolectividad.

La Higiología investiga al ser humano bajo diversos puntos de vista. Estudia el número,estructura, situación y relaciones de sus diferentes constituyentes, mediante la Anatomía: lasfunciones de sus diversos órganos y sistemas, así como sus interrelaciones funcionales,mediante la Fisiología; las disfunciones de dichos órganos y sistemas, es decir, el ser humanoenfermo, mediante la Patología, los principios y reglas para conservar la salud, así como laaplicación de medidas profilácticos o preventivas para evitar la aparición de enfermedades,mediante la Higiene. Por último, los medios aplicados para eliminar una enfermedad una vezestablecida, es decir, la curación de la misma, o bien para evitar que esta vuelva a aparecer,mediante la Terapéutica.

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Breve reseña histórica de la Patología (Anatomía Patológica)

"Bien nacido es, tan sólo, quién conoce, con algunaseriedad, de donde viene, lo que él es y sabe agradecer aquienes lo inventaron el esfuerzo de haberlo inventado".

Laín Entralgo, 1972.

Según Zubiri, todo saber científico trata de averiguar dónde, cuándo y cómo se presentan losfenómenos. En Patología, las evidencias que nos permiten objetivar como es la enfermedad, sedenominan lesiones. La lesión no es pues la enfermedad, sino el camino por el cual el médicopuede llegar a comprenderla. Debido a que el concepto de lesión ha ido íntimamenterelacionado con el de enfermedad a lo largo del devenir histórico de la Medicina, paracomprender la extensión y significado de ambos conceptos, tenemos que historiarlos.

Los autores que tratan de la historia, suelen quejarse de su inevitable sometimiento a ladivisión metodológica de la historia en compartimentos estancos. A pesar de todo, aún nohemos encontrado soluciones alternativas satisfactorias; por eso, nos vemos obligados a ponerfronteras cronológicas a la historia para poder entenderla en su íntima coherencia. Sin embargo,la corriente de pensamiento, ahora en boga, que considera que el espíritu humano se desarrollamediante revoluciones que niegan lo precedente, encuentra una buena referencia en laperiodización historiográfica. Debemos admitir la existencia de notables revoluciones en losdistintos ámbitos del conocimiento -la nueva ciencia de Galileo y la física newtoniana fueronverdaderas revoluciones que sustituyeron de raíz la física aristotélica-, pero hacerlo no significanegar que la historia de la cultura es acumulativa, ni olvidar que de cada período históricopersiste un poso de razón que impregna el modo de ser y de conocer de las generaciones que lesiguen.

Por consiguiente, el desarrollo histórico de los conceptos patológicos puede serconsiderado en grandes etapas, que se caracterizan singularmente por un cambio fundamental enla idea del lugar o asiento de la enfermedad. En líneas generales; la evolución de los conceptospatológicos sigue las reglas que rigen la teoría de los paradigmas señalada por T. S. Kuhn en sulibro "La Estructura de las Revoluciones Científicas"; es decir, son una sucesión derealizaciones científicas universalmente reconocidas, que durante un cierto tiempo,proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica.

Física Química

Mineralogía

Fitología

Etnología

Anatomía Fisiología Patología Higiene Terapéutica

Higiología Sociología

Antropología

Zoología

Biología

Geología

Ciencias Naturales

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Medicina PrecientíficaLos grandes estudiosos de la medicina primitiva, coinciden en señalar que la mayoría, o todaslas formas de la medicina antigua, poseen grandes semejanzas, al margen de la regióngeográfica o de la época histórica en la que se desarrollaron. Las semejanzas señaladas serefieren a corrientes generales de pensamiento y a niveles de comprensión de los fenómenosgenerales.

La Medicina se desarrolla en torno al concepto mágico-religioso de la enfermedad.Contiene todo un universo de ideas diferentes que atribuyen los padecimientos amanipulaciones de magos, hechiceros, brujos o cualquier otro sujeto que posea poderessobrenaturales pero que obre directamente sobre su víctima, sin la mediación de un ser divino osus múltiples equivalentes. El concepto de enfermedad producida por hechicería incluye al "malde ojo", y está ampliamente asentado en Centroamérica y otras áreas del mundo.

Cuando se concibe a la enfermedad como fenómeno religioso, significa que el pacienteha violado una prohibición o regla divina y el castigo es la enfermedad. Puede suceder tambiénque el sujeto desconozca las leyes y que su falta haya sido completamente inocente; sinembargo, la divinidad no reconoce excepciones y, de todos modos, el violador sufrirá el castigo.El tratamiento efectivo para estas enfermedades es generalmente la confesión y la penitencia,que frecuentemente resultan en restitutio ad integrum. Este concepto se encuentra recogido ensu forma más pura en el Antiguo Testamento, donde la enfermedad es expresión de la ira deDios y sólo se cura por medio de dolorosas reformas morales, rezos y sacrificios. En la EdadMedia, cada vez que la peste bubónica y otras enfermedades infecciosas epidémicas aparecíanen Europa, sus habitantes se aglomeraban en las catedrales y rogaban a Dios para que perdonarasus pecados y no los castigara de aquella manera tan cruel. Es obvio que el concepto religiosode enfermedad ha persistido a través de los siglos y hoy todavía es uno de los más populares.

En ciertos casos, la enfermedad puede no considerarse resultado de maldición divina ocastigo por la violación de un tabú o regla religiosa, pero la curación se logra gracias a laintervención de la voluntad sobrenatural convocada para ello. Durante la Edad Media (y enalgunos lugares, todavía hoy) la enfermedad se atribuye en ciertas ocasiones a la participacióndirecta de Satanás; el Maligno podía actuar por su propia iniciativa, o bien como simple agentede la divinidad ofendida por el comportamiento de la víctima. La idea de que ciertasenfermedades se deben a la introducción de un espíritu en el cuerpo, o "posesión", tambiéntiene una distribución universal. De acuerdo con Jayne, entre los asirios prevaleció la idea de laintroducción de un espíritu como causa de muchas enfermedades. Es posible que los espírituspatógenos asirios hayan inventado la especialización, en vista de que casi a cada síntoma y/o acada región anatómica le correspondía a un espíritu diferente. La posesión por un espíritu comocausa de enfermedad sobrevivió a sus orígenes primitivos y fue estimulada, durante la EdadMedia, como consecuencia de la ignorancia y el fanatismo religioso que entonces sacudía aEuropa.

Etapa HumoralLa revolución científica y filosófica que ocurrió en Grecia en el siglo VI a. C. tenía entre susantecedentes no sólo los mitos y cosmogonías (ideas precientíficas de los predecesores de losgriegos dorios, jónicos y otros grupos provenientes de Asia), sino también los inmensos tesorosconceptuales y la experiencia práctica acumulada en 2000 años de civilización babilónica,asiría, hebrea y egipcia.

La influencia egipcia se sintió en la Grecia antigua en diferentes niveles; sin embargo,fue en el área general de la cultura, y especialmente en la Medicina, donde la transmisión deideas y conceptos ocurrió de una forma más sistemática. Entre las aportaciones de la Medicinaegipcia a la Anatomía Patológica podemos señalar el método de sistematización anatómica(comenzando por la cabeza y descendiendo por el organismo de una manera ordenada) y la

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descripción de lesiones tracomatosas, cancerosas y de parásitos diversos que aparecen reflejadasen los papiros de Smith y de Ebers. Es de destacar que la escasez de conocimientosmorfológicos resultantes de las prácticas de momificación se debe a que los embalsamadores notenían ninguna relación con las castas médicas.

Antes de repasar la teoría egipcia que consideraba a la enfermedad como un fenómenonatural, conviene señalar, una vez más, que no se trata de una "escuela' de pensamiento opuestaa los conceptos mágico-religiosos; la separación que hacemos ahora de magia, religión ymedicina hubiera sido completamente ininteligible para cualquier egipcio, médico o paciente.En la medicina egipcia antigua, y durante la transición desde los conceptos mágico-religiosos ala practica empírico-racional, surgió el término técnico médico whdw, que representa una ideade gran importancia en los intentos preliminares y tentativos de la mente humana de estableceruna teoría científica de las enfermedades internas, así como el desarrollo de una terapéuticaracional. Actualmente, se acepta que el término whdw significa un principio etiológico básicoadherido a las materias fecales en el intestino. Cuando el whdw se absorbe y pasa a la sangre, lacoagula y destruye, produciendo abscesos y otras formas de supuración o bien la putrefacción ycorrupción generalizada del organismo. Los médicos egipcios explicaban el envejecimientocomo una absorción cada vez mayor de whdw, lo que conducía finalmente a la senilidad y a ladestrucción última del organismo. Una de sus preocupaciones principales era la profilaxis, porlo que continuamente recetaban y aplicaban enemas a sus clients.

La introducción de la teoría humoral de la enfermedad nunca desplazó por completo a lateoría del whdw o de los residuos putrefactos, de modo que a través de todo el período griegopersistieron ambas teorías lado a lado y en distintas proporciones. La coexistencia se observa enépocas tan tardías como en el siglo II d. C. Galeno menciona que la idea del "residuo", que élcombina con la doctrina humoral, proviene de los "antiguos", aunque no los identifica comoegipcios. En su libro "La causa de la enfermedad", Galeno señala que existen muchas clases de"residuos" y que todos tienen la capacidad potencial de sufrir putrefacción, lo que fatalmenteocurrirá, aunque pasado un tiempo. La idea de que existe un principio patógeno relacionado conlas materias fecales volvió a aparecer, sin que los egipcios recibieran el crédito correspondiente,en la "doctrina del infarto" postulada por Kampf en el siglo XVIII, en la de la "autointoxicacíón" de Metchnikoff y en la del "estasis intestinal crónico" de sir Arbutnot Lane en los siglos XIX yXX.

Precursores también de la etapa griega, los etruscos (pueblo de origen étnico inciertopero posiblemente provenientes de Asia Menor) realizan en la península itálica, mediante elestudio de órganos animales y quizás humanos, en sacrificios rituales, la observaciónmorfológica hepática y su correlación de previsión de hechos futuros (hepatomancia). En larepresentación etrusca del museo de Tarquinia vemos los primeros intentos empíricos de lasegmentación hepática en áreas de predicción.

De la misma manera que decimos que la filosofía es una genuina creación griega,también podemos afirmar que la medicina nació con la impronta indeleble de aquellacultura en la que cobró forma la racionalidad occidental. Naturalmente nos referimos a lafilosofía y a la medicina occidentales, por considerar que constituyen modos específicos delconocer que no se encuentran originariamente en las culturas orientales.

Entre los años 3000 a.C. y 500 a.C. la Medicina de Grecia discurre con característicaspretécnicas. La transición de la Medicina meramente empírica a la Medicina técnica o"científica" se sitúa entre los años 525-500 a.C. y coincide con la introducción del concepto -integrador de la medicina hipocrática- de Physis una idea que confiere inteligibilidad al hombrey a su patología, como integrantes del conjunto de la naturaleza. Physis es la naturaleza y elprincipio creador, y de esa naturaleza común participan la divinidad, los hombres y el medio,unidos por la fecundidad permanente del cosmos y sometidos a la necesidad y regularidad desus leyes: por eso la physis es logos, es decir racional y, por lo tanto, inteligible.

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Cuatro han sido, desde que el hombre existe sobre el planeta, los modos de ayudar"médicamente" al enfermo: el espontáneo (la madre que protege en su regazo al niño febril ydolorido), el empírico (apelación a una práctica sólo porque en casos semejantes ha sidofavorable su empleo), el mágico (referencia de la enfermedad y curación a causas superioresajenas a la naturaleza y razón humana) y el técnico (hacer algo sabiendo racionalmente qué yporqué se hace y referir este doble saber al conocimiento, también racional, de la naturaleza dela enfermedad y del remedio) (Laín Entralgo, 1982a). La introducción de una actitud técnicafue la grandiosa y definitiva invención de los médicos griegos, a partir del decisivo cambiode mentalidad que hacia el año 500 a.C. se inicia con Alcmeón de Crotona (López Piñero,1973). Con la incorporación a la Medicina de la idea filosófica de Physis se inicia laconcepción científica de la enfermedad: la enfermedad comienza a ser considerada comouna alteración del orden de la naturaleza, no como un castigo divino.

El verdadero desarrollo de la concepción dinámica de la enfermedad lo realizóHipócrates de Cos (460-370 a.C.). Sus enseñanzas fueron recogidas en 53 escritos anónimos,recopilados por los eruditos alejandrinos en el siglo III a. C., bajo el título de "CorpusHipocraticum". El Corpus Hipocraticum es una colección de más de cincuenta tratados detemática médica muy diversa, desde tiempo muy temprano atribuidos a la autoría única deHipócrates de Cos, que, escritos en dialecto jonio, fueron redactados en el período comprendidoentre los años 420 y 350 a. C. La magnitud de la obra y las discrepancias conceptuales que seperciben entre los libros que la componen han llevado a los historiadores a la aceptacióndefinitiva de la autoría múltiple Corpus. Por otro lado, el conocimiento de su índice nos da ideade la afinidad sistemática entre la Medicina griega y la de nuestros días.

Con el concepto de "humor", entendido éste como un fluido mas o menos viscoso quepermanece inmutable en todas las transformaciones normales de la "physis" del hombre, nace laque, hasta bien entrado el mundo moderno, fue la más influyente de las doctrinasestequiológicas de la Biología: la llamada doctrina o paradigma humoral, base de la patologíahumoral o de alteración de los humores.

La escuela de Cos encuentra analogías entre la teoría filosófica de los cuatro elementosconstitutivos de toda la realidad, propuesta por Empédocles (490 a. C.) en sus dos vertientes: lamaterial o substancial -aire, agua, fuego y tierra- y la dinámica, con sus cuatro cualidades -humedad, frío, calor y sequedad- y la teoría de los cuatro humores del organismo: sangre, linfa,bilis amarilla y bilis negra, cuyas fuentes son el corazón, el cerebro, el hígado y el bazo,respectivamente. La salud es la combinación normal de los humores (eucrasia) -equilibrio yarmonía que en términos estequiológicos se traduce en la buena mezcla o estado justo- mientrasque la enfermedad es su defectuosa combinación (discrasia), desequilibrio o "estado injusto";éste es el concepto de "orden prehipocrático" que impregna esta idea patogénica y que nos halegado Anaximandro (siglos VII y VI a.C.). En la antigüedad, el mayor poder para producir elmal se atribuyó a la bilis negra; por ello, no es exagerado describir este período de la historia dela Medicina, entre Hipócrates y el Renacimiento, como la fase del "atra bilis".

El movimiento y mezcla de los humores supone, por lo tanto, el desarrollo de un juegode oposiciones, una tensión, es decir, un equilibrio de fuerzas, una dynamis del cuerpo. Lanaturaleza humana es dinámica y no estructural. La concepción hipocrática del cuerpohumano no es anatómica sino fisiológica. "Donde nosotros tenemos dos palabras, anatomía yfisiología, ellos no tuvieron más que una, physis, naturaleza". (Daremberg, 1870). Las ideasgeneralistas de la escuela de Cos, que consideraban necesario tratar al enfermo como untodo, rivalizaron en su época con las de la ciudad de Cnidus, que se centraban en enfermedadesespecíficas y en el estudio de los órganos en los que, según ellos, se originaban. Los discípulosde Cnidus eran pues reduccionistas, por lo que podrían ser considerados como los primerosespecialistas del mundo occidental, si bien sus ideas no llegaron a triunfar. La Escuela deCnido, que estuvo más en contacto que la de Cos con las culturas persa y egipcia, empleabacomo principio de clasificación de las enfermedades el conocido como a capite ad calcem, queconsiste en referir las enfermedades según un orden topográfico descendente -se comienza por

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las enfermedades de la cabeza, después con las del cuello, el pecho, etc-. Si los médicos deCnidus buscan sobre todo la localización del mal para intervenir quirúrgicamente sobre él, paralos médicos de Cos la enfermedad es sistémica porque afecta a la totalidad del organismo; poreso su preocupación por el pronóstico es mayor que su interés por el diagnóstico,

Los médicos griegos conocían bastante bien el cáncer de los órganos superficiales yemplearon el término "carcinos" para denominar una úlcera tórpida no curable. Los criteriosmacroscópicos de benignidad y malignidad tumoral están expresados con toda fidelidad en ellibro VI, de las Epidemias: Los tumores que se hinchan hacia fuera, y los que van afilándose yson puntiagudos, y los que alcanzan la cocción de una manera uniforme y no son durosalrededor, no se bajan por un lado, ni están divididos en dos, son mejores. Los contrarios sonmalos, y los que son del todo contrarios, son malísimos). El término "escirro" lo utilizaban paradescribir carcinomas de consistencia dura así como los de empyema; phyma (tubérculo);phlogmos (flemón); etc.

Es una opinión frecuente considerar que el gran paso histórico dado por la obrahipocrática consistió en la desacralización de la medicina. Asimismo, no debe resultarnosextravagante la afirmación de que la importancia de la medicina griega reside, más que en lasuperación definitiva de la superstición, en haber sido el cimiento práctico e intelectual de todamedicina ulterior. Si desde nuestra perspectiva disciplinar y académica nos interesa la doctrinadel Corpus, es, precisamente, porque en ella encontramos por primera vez una medicinasistemática, configurada, con una arquitectonia epistemológica cuyos rasgos básicospermanecen en la actualidad. A pesar de estos avances, el conocimiento anatómico del Corpuses muy fragmentario ya que los griegos desconocían la Anatomía Humana, debido a que norealizaban estudios postmorten con regularidad. Además, la medicina hipocrática careció defundamento anatómico porque la imagen (eidos) total del cuerpo se imponía a la visión de laspartes; carecía de la posibilidad para distinguir entre fuerza y materia, entre estructura y génesis,dynamis y composición, y, por lo tanto, entre anatomía y fisiología.

El saber hipocrático realmente no estableció sus diferencias con la medicina mágico-religiosa en el rechazo de toda intervención divina en la causa de enfermedad. No obstante, sedice que ninguna enfermedad es más divina que las otras, pues cada una tiene su propianaturaleza y ninguna acontece sin causa natural. Este es el verdadero salto conceptual de lamedicina hipocrática, cuya novedad no reside sólo, ni fundamentalmente, en la aceptación deuna especial naturaleza de la enfermedad, sino (muy matizadamente) en la comprensiónetiológica del proceso patológico. El médico adquiere así una capacidad pronóstica que yano es adivinatoria, puesto que el futuro no depende de los dioses, sino que es natural por estarsustentado en la observación de las influencias climáticas. Esta capacidad de predicción es unimportante logro científico que en lo sucesivo será inseparable de la actitud cognoscitiva de lamedicina: es el hombre en su totalidad quien está modelado por el medio.

La Escuela de Alejandría tuvo una enorme importancia para el desarrollo delpensamiento anatómico. En la época ptolomeica, con la fundación del Museo de Alejandría, secomienza a practicar a gran escala la disección del cuerpo humano. Aunque, desgraciadamente,casi todos los escritos de los médicos alejandrinos se quemaron, sabemos que Herófilo deCalcedonia (340 a.C.), lejos de limitar su atención a la Anatomía normal, trató siempre derelacionarla con la enfermedad (sus aportaciones neuroanatómicas fueron sorprendentes) y sucontemporáneo Erasístrato de Ceos aportó las nociones de parénquima (parenkhyma) y estroma(strôma). Ambos recibieron enseñanzas procedentes de las antiguas escuelas médicas griegas(Cos y Cnido, respectivamente) pero un conjunto de motivos (su genio personal, la filosofíaescéptica heredada de Pirrón, y el espíritu de la joven Alejandría, rival de la vieja Grecia yculturalmente enfrentada con ella) determinaron en los dos una actitud revolucionaria ante elsaber médico recibido. Ambos fueron antihipocráticos y antiaristotélicos y en ambos surgió laambición de crear una medicina científica asentada sobre una nueva experiencia del cuerpohumano.

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Entre el esplendor de la cultura alejandrina y la aparición de la figura de Galenose trataron de sistematizar las enfermedades según fórmulas sencillas. Son de destacar losintentos realizados por Asclepíades de Bitinia (128-56 a.C.) – que no llegó a Roma comomédico sino como profesor de retórica y, como no tuvo éxito, probó suerte con la Medicina- consu teoría solidista y substancial, basada en la concepción "atomista" de Demócrito, y losefectuados por Ateneo de Silicia (70 a.C.) con su escuela "neumática".

Pero, sin lugar a dudas, la mayor contribución al desarrollo de los conocimientos de"Anatomía Morbosa" y de "Fisiología" fue realizada por Cornelius Celsus (Celso) (30 a.C.-38d.C.), el cual recopiló prácticamente todos los conocimientos patológicos de la era precristianaen su obra "De Re Medícine". Esta obra, el mejor libro sobre la materia de toda la antigüedad,puede considerarse justamente como la primera patología especial. En uno de estos libros (elIII) se recoge la definición clásica de inflamación: enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor(tumor, calor, rubor y dolor). El quinto signo cardinal (función alterada), atribuido a Galeno, enrealidad fue introducido muchos años mas tarde por Virchow. Los escritos de Celso estuvieronperdidos durante mucho tiempo y fueron recuperados por Tomás de Sarzana en 1443. Con eladvenimiento del Cristianismo se dejó de practicar la disección humana y, por tanto, la cienciade la Anatomía Patológica se estancó. En Roma, se practicaron disecciones anatómicas aisladascon el propósito de establecer la causa de muerte. El más famoso de estos estudios fue elrealizado a Julio César por el médico Antistio Suet.

La culminación de la época humoral y del saber médico clásico se alcanza conGaleno (129-201 d.C.). Galeno nació en Pérgamo y trabajó como médico en Alejandría,Pérgamo y Roma. Elaborando, a su modo, la concepción aristotélica de la causa, así como lasaportaciones conceptuales de éste que más han contribuido al nacimiento del saber morfológico,especialmente las ideas de parte similar (parte del cuerpo animal de apariencia y contenidoshomogéneos) y disimilar (resultante de la combinación de partes similares distintas) y lo que elpensamiento médico precedente le había enseñado, Galeno construye la doctrina etiológica queva a servir de canon a toda la medicina posterior. Para Galeno en cuanto es posible, el ArteMédico consiste en comprender todos los géneros o especies de causa de enfermedad". Ladoctrina etiológica se encuentra rigurosamente formulada y se corresponde, en suesquema, con nuestros conceptos contemporáneos. Tres son para él, las causas posibles deenfermedad: la causa externa o mediata "aitia prokatarktike", la causa interna o dispositiva "aitiaproegumene" y la conjunta o inmediata "aitia synektike". La causa externa sólo produceenfermedad cuando actúa sobre un individuo que por obra de su constitución es morbosamentesensible a ella. La misma causa externa hace enfermar a unos y deja indemnes a otros. Puesbien, en cuanto que, "desde dentro", colabora en la producción de la enfermedad, esa especialconstitución del paciente (la causa interna o dispositiva del estado morboso resultante). Juntas ycombinadas entre sí, la causa externa y la causa dispositiva dan lugar, en fin, al trastorno inicialque puede ser general o local, y a este primer desorden anatómico-funcional del procesomorboso es a lo que Galeno llama causa conjunta, continente o sinéctica y nosotros entendemospor "lesión". Actuando sobre la naturaleza del individuo enfermo, la causa conjunta, o si sequiere la inicial lesión anatomo-fisiológica, altera las funciones vitales y da lugar a los síntomasen que esa alteración se realiza y por los que exteriormente puede manifestarse.

La enfermedad es, por lo tanto, además de un padecimiento (pathos) una realidad(ontológica) definida y definible (nosos), que los latinos llamaron morbus y nosotros llamamosenfermedad. La persistencia o cronicidad supone la transformación del pathos inicial en nosos;de hecho, Galeno en numerosas ocasiones denomina nosos a la enfermedad crónica y pathos a laaguda. Galeno inaugura una concepción ontológica de la enfermedad que vamos a verreproducida ¡trece siglos después! en las concepciones de Thomas Sydenham, si bien lanosotaxia galénica es la inversa a la propuesta por Sydenham ya que el clínico inglés es uninductivista consciente que antepone la observación clínica a cualquier teoría apriorística de laenfermedad, mientras que el médico de Pérgamo clasifica deductivamente a partir de su ideaprevia de lo que es cada especie morbosa.

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Por primera vez en la historia del pensamiento aparecen expuestos los conceptos deunidad morfológica y unidad funcional, y el de su correspondencia unívoca anatomo-funcional: aquí se inaugura la anatomía; en este punto comienza su verdadera historia comodisciplina. A pesar de que no practica la disección humana habitualmente, revive la orientaciónanatómica alejandrina y restaura las teorías humorales hipocráticas, complementándolas con supropia interpretación del neuma de Ateneo de Silicia. Son especialmente interesantes suscomentarios sobre los tumores: los términos "escirro "y "carcinos " de los griegos antiguosvuelven, a aparecer, distinguiéndose el grado de malignidad, con mayor o menor precisión, porla ulceración que aparecía; la bilis negra seguía siendo la causante de todos los cánceres.Ejemplo del avanzado desarrollo de la anatomía galénica es la aplicación metódica de unprocedimiento descriptivo para las exposiciones detalladas de las partes. En la metódica deGaleno se incluía la experimentación; en este sentido son de señalar los estudios acerca de lasecreción urinaria realizados en riñones de animales vivos. La influencia de esta gran figura seextenderá hasta trece siglos después de su muerte.

Los principios básicos que subyacen a la concepción galénica de la enfermedad, y queno difieren en su concepción general con el canon básico de la medicina moderna, permitieron aGaleno hacer una rigurosa distinción entre los diversos aspectos de la patología: causa,enfermedad misma y síntomas, es decir, etiología, patogenia y semiología.

Después de la muerte de Galeno, la Medicina entró en un largo período de inactividad.Con el comienzo del esplendor islámico aparecen célebres médicos escritores, como los persasRhazes (860-932) y Avicena (980-1037) y, en el Califato Cordobés, el judío español Avenzoar(1070-1162). La Medicina islámica contribuyó poco al avance en el conocimiento de laenfermedad, ya que estaba irremisiblemente limitada por la prohibición del Corán de disecar omutilar a los muertos. Sin embargo, son de señalar las descripciones anatomopatológicasrealizadas por Avenzoar sobre los carcinomas de esófago y estómago y los estudios enanimales, monos y cerdos, realizados por lbn al-Nafis (1210-1288) que adelantaron en dossiglos las ideas de Miguel Servet sobre la circulación de la sangre.

La Edad Media se caracteriza por mantener inmutable el sistema médicoelaborado por Galeno. Durante la Alta Edad Media los escritos del médico de Pérgamo fueronrecogidos en tres ámbitos culturales distintos: Bizancio, el Islam y el Occidente cristiano. Laprimera penetración de la medicina galénica en Europa se realiza a través de la medicina árabe,y los primeros textos latinos de Galeno no son traducciones directas de los originales griegos,sino de las versiones árabes. La Escuela de Salerno, en el siglo X (con representación de todaslas culturas del orbe medieval: latín, griego, árabe y judío) y la Escuela de traductores de Toledoen los siglos XII y XIII, tuvieron una función primordial en la recuperación de la culturahelénica. Ésta es, precisamente, una de las características de la alta Edad Media: el intercambiofluido y conviviente entre las culturas. No obstante, hasta el siglo XIV no comienzan aextenderse las primeras versiones directas del griego al latín.

Con la decadencia de la Medicina árabe, los monjes se convirtieron en médicos ylos monasterios europeos fueron los principales responsables de mantener viva la medicinagriega entre los siglos XII y XV. Los monjes se preocuparon de copiar y clasificar los antiguosmanuscritos, especialmente los relativos a Galeno. Esta intensa actividad de traducción esexpresión de un nuevo y doble fenómeno que, además de ser característico de la Edad Media,debe considerarse como una de sus genuinas, y más importantes, aportaciones al patrimoniocultural de la humanidad: la enorme importancia dada al libro como medio de transmisiónde los conocimientos y la institucionalización de los saberes. Estos dos hechos junto a lafunción epistemológica del criterio de autoridad, fueron los tres factores primordiales paraexplicar la razón de la perpetuación de unas doctrinas, sometidas a una salvaguarda rigurosa porla filosofía escolástica, su más fiel custodia. Precisamente, una de las características doctrinalesde la filosofía escolástica -leal a su raigambre aristotélica- es su preocupación por la definicióny clasificación de los saberes.

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De gran importancia en este proceso de institucionalización y regulación de laformación médica, fueron las rigurosas ordenanzas de Rogerio II en Sicilia (1140) y las deFederico II (1231 y 1240); por estas últimas se impuso la obligatoriedad de realizar, antes desometerse al examen oficial, un año de prácticas bajo la tutoría de un médico experto. Tras laexigencia previa de tres años en los que se exigían estudios de Lógica, la formación teórica enMedicina debía durar un mínimo de cinco años, durante los que se obtendrían los tres gradosacadémicos sucesivos de baccalarius, licenciatus y magister o doctor ("que nadie se atreva apracticar escudándose en el título de médico, si antes no ha demostrado sus conocimientos enSalerno, mediante pública disputa con los profesores") (Promulgaciones de Federico II).

Paulatinamente y a lo largo de los siglos XIII y XIV, nacen las universidades comoorganizaciones corporativas de maestros y alumnos (Universitas magistrorum et discipulorum)estimuladas, precisamente, por la necesidad de profesores y discípulos de defender sus interesesde gremio ante las exigencias impuestas por los nuevos procesos de regulación jurídica de lastitulaciones. En Francia surgen las universidades de Montpellier y París, en Italia las de Salerno,Bolonia y Padua, en Inglaterra las de Oxford y Cambridge y en España las de Palencia,Salamanca y Valladolid. Existen pruebas de que, en este período, se realizaron diseccionesanatómicas, no con el ánimo de conocer mejor la Anatomía normal sino de determinar la causade la muerte. En este sentido, son de destacar las autopsias realizadas en Cremona en 1286 apropósito de la epidemia de peste, y las llevadas a cabo con fines anatómico-forenses porGuillermo de Saliceto, Tadfo de Alderotto, Guy de Chaulliac, Bartolomé de Varignana y Prietod'Argelata. Este último realizó la autopsia del Papa Alejandro V, muerto en circunstanciassospechosas.

En el siglo XIII, a propósito de la fundación de la universidad de Nápoles por el SacroEmperador Romano Federico II (1194-1250), surge la primera autorización oficial pararealizar disecciones en cadáveres. Pero, es muy probable que mucho después de 1300, lamayoría de la población europea, siguiendo las enseñanzas de la Bula Papal de Bonifacio VIII"De sepulturis", siguiera firmemente convencida de que la disección de un cadáver era unaprofanación. Ante esta situación de duda, la Facultad Teológica de la Universidad deSalamanca, a instancias consultivas de Carlos I, se pronunciaría así: "la disección del cuerpohumano tiene un propósito útil y, por tanto, es permisible a los cirujanos de la Iglesia Católica".Esta decisión, probablemente tuvo gran trascendencia en los años siguientes. De cualquiermodo, a partir del siglo XIV se pueden encontrar numerosas observaciones de autopsias,efectuadas principalmente por motivos médico-legales. La Anatomía medieval, después de unalarga infancia en la que se copian láminas procedentes de Roma y Alejandría y se realizanpequeñas contribuciones anatómicas. En resumen: tres principios condujeron a que se rompierapor primera vez, salvando el precedente de Herófilo y Erasístrato en la Alejandría Helenística, eltabú de la disección humana: uno, anatomopatológico, la búsqueda de lesiones internas en elcuerpo de un muerto por enfermedad pestilencial (Cremona, 1286); otro, médico-forense, elpropósito de decidir si la causa de una defunción era o no el envenenamiento (Guillermo deSaliceto, 1201-1280; Bartolomeo Varignana, 1302), y otro, en fin, anatómico, conocer con lospropios ojos la estructura del cuerpo humano para componer luego un libro que sirva de texto:la Anatomía de Mondino de Luzzi (Bolonia 1316), obra que hasta el año 1580 experimentórepetidas ediciones como texto básico de la disciplina.

Etapa OrgánicaAparte de la contribución de los adaptadores y traductores medievales, la llegada a Occidente degran número de manuscritos griegos a raíz de la conquista de Constantinopla por los turcoscontribuye de forma decisiva al "Renacimiento" del siglo XV. El hombre culto habría podidoencontrar al fin la integridad y la pureza de las fuentes de un saber, a la vez originario yverdadero, no recortado y corrompido en su larga aventura medieval, sucesivamente arábiga yescolástica. Como saciando toda nostalgia, nace así el entusiasta y vario movimiento cultural(literario, filosófico, científico y médico) denominado "Humanismo".

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Desde el punto de vista de la medicina, el "Humanismo" de los siglos XV y XVI viene aser, en esencia, la última y más esplendorosa etapa de la historia del galenismo. Nunca Galenohabía alcanzado tanta y tan general influencia (en modo alguno es un azar que el pueblo españolhaya llamado "galeno" al médico); no obstante, no durará mucho esta ilusión. La sed deexperiencia personal va a entrar en colisión con la renovada enseñanza de los antiguos, lo queda lugar, ya iniciado el siglo XVI, al intento de edificar la ciencia sobre fundamentos distintosde los que los griegos y el mundo medieval habían hecho. Es llamativa la notable revoluciónque para la física significaron las doctrinas de Galileo y de Newton; por el contrario, enmedicina no existen figuras históricas que representen con el mismo vigor la ruptura con lasconcepciones que les precedieron.

El universo-mecanismo y el universo-organismo van a ser los dos grandes paradigmascientíficos del mundo moderno. Paracelso y Vesalio, aquél por la vía de un panvitalismoalquímico y éste por el camino de la descripción anatómica, inician la ofensiva de la medicinamoderna contra el galenismo, desencadenando la crisis del paradigma galénico. Dosparadigmas contrapuestos para entender la realidad del cosmos: a un lado la máquina, alotro el organismo viviente. Ambas concepciones opuestas dan origen a dos patrones deinterpretación de la enfermedad y, por tanto, a dos actitudes de técnica médica: laiatromecánica y la iatroquímica. Para los iatromecánicos la enfermedad sería una disposiciónanómala de las fibras del organismo y de las relaciones mecánicas de estas con los fluidosorgánicos. Para los panvitalistas e iatroquímicos las enfermedades internas no procederían deldesorden de los elementos constituyentes del organismo, algo para ellos secundario yconsecutivo al auténtico origen del trastorno, sino que seria el desarrollo de "semillas"morbosamente sembradas, bien derivadas de la constitución desde el comienzo, bien de unacorrupción ulterior del organismo o desorden fermentativo de los humores, acidez o alcalinidad.En el seno de esta concepción del organismo nace lo que se ha venido a denominar elempirismo anatomopatológico, es decir, la búsqueda de la lesión como hallazgo intencionado.

El precursor de la medicina científica en el mundo occidental fue el profesor deAnatomía Andreas Vesalio (1514-1564). Vesalio, en su obra "De humani corporis fabrica",inaugura un nuevo estilo en Medicina: la verdad no está en los textos de Galeno, Avicena oRhazes, la verdad está en el cadáver. La discrepancia de Vesalio con el galenismo no se situóen el seno mismo de las ideas de Galeno, sino en la periferia de su doctrina. Si el núcleodoctrinal del paradigma galénico reside en la estequiología humoral y en la concepción de laenfermedad que de ella se deriva, su cáscara o envoltura -verdadera cubierta de refuerzo- estabaformada por la metodología deductiva que le había prestado la escolástica medieval: contra estaprotección periférica se dirigió la crítica vesaliana.

La primera nota de la disidencia vesaliana fue su actitud hacia la Anatomía comofundamento académico de la enseñanza de la medicina. En efecto, Vesalio descubre que muchoserrores de Galeno fueron debidos a sus disecciones de animals. Por eso, el bruselense propugnaun nuevo programa de trabajo sustentado en la disección de cadáveres humanos, ateniéndoseexclusivamente a lo que se observa, y propone olvidar lo que hasta entonces habían dicho loslibros. Sin embargo, el cambio metodológico propuesto se refiere más a una actitud que a unatécnica novedosa. Consiste en que el profesor (lettore) asuma a la vez las funciones de prosector(incisore) y expositor (ostensore) con el objeto de cumplir con la literalidad etimológica deltérmino autopsia (del griego autos: uno mismo y opsis: vista; ver por si mismo) y descubrir ensu ejecución la verdadera anatomía. A diferencia de Paracelso, que arremetió contra Galeno enel núcleo mismo de la doctrina humoral, las discrepancias de Vesalio son puntuales y se limitana descripciones concretas. No obstante, hemos de aceptar también que Vesalio es el primero quedescubre las debilidades de la doctrina de Galeno, a la que formula preguntas que no puedecontestar: la crisis de la teoría humoral ha comenzado. El impacto de Vesalio y su cienciaanatómica marcó para siempre la separación entre la medicina especulativa y la basada enlos propios enfermos, entre los productos de la imaginación y los hechos tercos e irreductiblesde la naturaleza.

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Jean Fernel (1497-1558) fue el primero en ordenar los conocimientos patológicos. En 1554apareció su obra "Universa Medicina", organizada en tres partes: Fisiología, Patología yTerapéutica. Fernel clasificó las enfermedades en generales (de sede desconocida) y especiales(localizadas en órganos), distinguió entre signos y síntomas e hizo algunas correlacionesclínicopatológicas. Fernel fue un gran sistematizador, si bien sus contribuciones originalesfueron escasas. Se considera a Fernel, junto con Falopio (1523-1562), el introductor de laconcepción estequiológica o paradigma fibrilar, que señala que "la fibra es el elementofundamental del cuerpo humano" y no el humor como se venía sosteniendo desde la MedicinaHipocrática. Falopio es el creador de la noción de tejido, entendido éste en el más directo ytextil sentido de la palabra. Poco a poco, esta estequiología fibrilar irá imponiéndose enBiología y Medicina. Descartes (1596-1650) la eleva en su tratado "De homine" (1662) aconcepto básico de su antropología, en cuanto que elemento fundamental de la "res extensa" delhombre. Todo o casi todo el pensamiento biológico en el siglo XVIII se hará resueltamentefibrilar.

A la visión mecanicista del Universo, propia del Renacimiento, se opuso la corrientevitalista de los siglos XVI-XVII. La transformación científica que tuvo lugar en la primeramitad del siglo XVII se lleva a cabo gracias, sobre todo, a la obra de Kepler y Galileo. Aleliminar la concepción geocéntrica del cosmos, sustituyéndola por el heliocentrismo, sedestruye definitivamente la imagen aristotélica del universo. A esta transformación científica,cuyo primer protagonista fue Copérnico (siglo XVI), contribuyó, paradójicamente y de nuevo,la traducción y conocimiento de los científicos griegos, promocionando una actitud platónico-pitagórica de la realidad. La configuración de la nueva ciencia surge con la primacía concedidaa las matemáticas en la interpretación de la "razón" así como con un nuevo método científico.Enel campo de la Medicina, las figuras más representativas fueron Paracelso (1493-1541) en Suizay Van Helmont (1578-1644) en Bélgica.

Para Paracelso la Anatomía no era una ciencia fundamental del saber médico; decíaque "el estudio de los hombres descuartizados era cosa de niños". Sus teorías alquímico-energéticas fueron quizás demasiado revolucionarias para su época ("la enfermedad es algopuramente espiritual que no tiene nada que ver con los desequilibrios humorales"). En laenfermedad participan espíritus astrales y fuerzas corporales (microcosmos) que secorresponden específicamente con otras presentes en el mundo exterior (macrocosmos). Lamedicina de Paracelso se basó en el uso de las tres sustancias fundamentales (mercurio, azufre ysales) y de sustancias químicas, además de los ungüentos e infusiones de la medicina galénica.Paracelso se negó a escribir en latín, y lo hizo, alejándose más aún de la tradición conceptual, ensu lengua materna, el alemán. Paracelso fue un médico que arremetió conscientemente contra elparadigma galénico; y lo hizo acompañándose de una parafernalia exhibicionista: el 24 de juniode 1527, quemó en la hoguera el Canon de Avicena, ante la mirada cómplice y divertida de losestudiantes de Basilea, lo que provocó su expulsión de dicha universidad. Dos son las grandesaportaciones de la obra de Paracelso a la historia del pensamiento médico: la inauguración dela concepción ontológica de la enfermedad y la formulación de los fundamentosdoctrinales para el posterior desarrollo de las teorías iatroquímicas, contribuciones, ambas,que intervinieron de forma decisiva en el derrocamiento del paradigma humoralista. El médicosuizo distinguía entre el cómo de la enfermedad y la causa que la produce. Además, afirma locontrario a la medicina galénica: que la alteración de los humores es consecuencia de laenfermedad y no su causa.

A mediados del siglo XVII aparecieron formas de compromiso entre los paradigmasmecanicista y vitalista; de hecho, hay historiadores de la Medicina que consideran a Harvey(1578-1657) como uno de esos ejemplos. Harvey recurrió de modo sistemático al métodoexperimental, en vez de a la simple observación anatómica, y así demostró las características dela circulación mayor de la sangre. El descubrimiento de la circulación de la sangre eracompatible con el humoralismo -que es núcleo esencial del galenismo-; sólo había que ajustar la

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vieja doctrina a los nuevos hallazgos. Y ésta es la palabra fundamental -hallazgo-, pues de ahíproviene la auténtica innovación de Harvey: de indagar y hacer posible el hallazgo. Dentro deeste contexto, también hay que recordar las aportaciones de Miguel Servet (1511-1553), que lecostaron su propia vida, sobre el redescubrimiento de la circulación menor o pulmonar.

El siglo XVIII se caracterizó por el Empirismo. El racionalismo cartesiano, comoprimera gran corriente filosófica de la modernidad, tiene su respuesta en una segunda corrientehistórica conocida como empirismo moderno o inglés. El empirismo, que se ha desarrollado deforma constante a lo largo de la historia, es toda filosofía según la cual el origen y valor denuestros conocimientos depende tan sólo de la experiencia. Este concepto, que existía antes dela Edad Moderna y se establece definitivamente en ella, ha surgido también de nuevo, en más deuna ocasión, en la época contemporánea. El primer filósofo empirista es Locke (1632-1704) yBerkeley (1685-1753) y Hume (1704-1776) continúan esta línea filosófica, radicalizándola. Losfilósofos empiristas niegan la existencia de conocimientos innatos y, por tanto, afirman que todonuestro conocimiento procede de la experiencia. Hasta el filo de los siglos XVII y XVIII, lamedicina era un abigarrado conjunto de residuos tradicionales conceptualmente válidos (nopocas ideas de la patología y terapéutica generales procedían del galenismo), conocimientosrevolucionariamente nuevos (anatómicos y fisiológicos) e importantes novedades, tantodoctrinales (iatromecánica e iatroquímica) como empíricos (anatomopatológicos y clínicos).

Uno de los grandes avances médicos en el siglo XVII fue la nueva interpretación dela historia clínica, superándose el "Consilium" medieval y la "Observatio" renacentista. Sedesarrolló un método más racional que tuvo su máximo exponente en T. Sydenham (1624-1689). Sydenham intentó, por medio de la experiencia clínica, aislar distintas especies morbosaso enfermedades. En su mente, la enfermedad es la lucha de la naturaleza del enfermo paradeshacerse de lo que en ella ha producido la afección morbosa; lucha cuya expresión másdirecta es el conjunto de síntomas observables en el paciente. La nosografía moderna comenzóformalmente con Sydenham, uno de los mas destacados clínicos de todos los tiempos, eminentepráctico en Londres, y excelente amigo del filósofo J. Locke. Verdaderamente, Sydenhamdemostró una capacidad de crítica literaria más propia de nuestros tiempos, pues la equivalenciaepistemológica de la primera novela moderna a su obra médica es, en efecto, sorprendente.Cervantes es un narrador objetivo que se sitúa él mismo fuera de la acción que relata, tal y comose produce: justo la actitud que Sydenham pretende alcanzar con la enfermedad.

La primera tarea del médico, entendía Sydenham, debe consistir en describir laenfermedad de manera correcta; esto es, contemplando su aspecto con la intención de reducirladiagnósticamente a la "especie morbosa" que corresponda. Quiere hacer en clínica, y así lo dice,lo que los botánicos de su época están haciendo en la clasificación de las plantas. Su "instintomédico" le conducirá a buscar aquello que se repite en un gran número de enfermos y adistinguir los signos más claros que, reunidos en un mismo acontecer, constituyen una formaque pueda diferenciarse por ellos de las demás. La enfermedad se hace entidad: se objetiva; ytambién se hace especie (species morbosae). Se niega a aprender del microscopio, pues elhombre debe limitar sus observaciones a la cáscara externa de las cosas, pues, para un empiristade la época, sólo lo que es evidente por medio de los sentidos es real, y el microscopiotranscendía la mera observación sensorial.

La denominada "época orgánica" se inicia con la práctica regular de autopsias decadáveres humanos en los países europeos occidentales durante la baja Edad Media. El nombreque durante mucho tiempo recibió lo que hoy es la anatomía patológica era lo que sedenominaba entonces "anatomía práctica". En este período, era costumbre practicar la autopsiaen cadáveres de ajusticiados, hombres previamente sanos; no obstante, el hallazgo incidental delesiones orgánicas en las disecciones, no pasó desapercibido. Aunque la finalidad de la autopsiaera la indagación anatómica o la resolución de problemas médico-legales, se hizo inevitable quelos disectores fueran descubriendo, de modo casual, diferentes lesiones patológicas localizadasen órganos internos. De tal afán nacerá una de las mas fecundas vías para la conversión de la

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medicina en verdadera ciencia: el "método anatomoclínico". Ahora bien, en la historia de éste,deben ser diferenciadas tres etapas: en la primera, la lesión es para el médico un hallazgo deautopsia; en la segunda, la clave de un diagnóstico; en la tercera, el fundamento de todo el saberclínico y aún de toda la patología.

Pero, como afirma Laín Entralgo, los orígenes de la Anatomía Patológica hay queestablecerlos cuando la lesión anatómica pasa de ser mero "hallazgo casual" a "hallazgobuscado" que sirviera de complemento del síntoma, bien en un caso clínico concreto o en unadoctrina patológica de validez general. La mayor parte de los historiadores médicos están deacuerdo en considerar al florentino Antonio Benivieni (1443-1502) el "padre" de la AnatomíaPatológica. Las observaciones de este cirujano florentino fueron publicadas después de sumuerte, en 1507, por su hermano Jerónimo, bajo el titulo: "De Abditis Nonullis ac MirandisMorborum et Sanationum Causis". Este libro contiene los protocolos de 20 autopsias y de 111relatos patobiográficos. La mayoría de los relatos (tanto de la historia clínica como de loshallazgos necrópsicos) son demasiado breves como para permitir una interpretación certera,ahora, cuatro siglos después. Aunque Benivieni también recibió el influjo de su época(alternancia de exorcismo y demonios con hallazgos anatómicos y enseñanzas de Galeno yAvicena), constituye una figura muy importante en la evolución de la Patología, no sólo por sucontribución en detalles, sino principalmente por ser el pionero del uso de un método que, alcontinuarse, ha prestado una información útil para el estudio de la enfermedad, esto es: elmétodo anatomoclínico. Se atribuye también a Benivieni la necesidad de solicitar el permisofamiliar para realizar la autopsia.

En 1679, diez años antes de la muerte de Sydenham, apareció la obra del ginebrinoTeófilo Bonet (1620-1671) "Sepulchretum Anatomicum sine Anatomía Practica..." que marcóun hito en el desarrollo de la naciente Anatomía Patológica. Bonet cursó sus estudios en laUniversidad de Bolonia y, una vez retirado de la práctica médica como consecuencia de susordera, se dedicó a regularizar el saber médico. En su obra se recopilan mas de 3.000protocolos de casos clínicos acompañados de sus respectivas autopsias, extraídos de la literaturamédica –cita a 469 autores-, reunidos en tres tomos y ordenados por el viejo esquema a capitead calcem, la forma más primitiva de sistematización. El trabajo del ginebrino, a pesar de lasconsideraciones negativas de algunos autores, es un verdadero tesoro que no ha sidoadecuadamente explorado. Para Bonet, que no es más que un testigo de su tiempo, "el datoanatómico está férreamente subordinado al dato clínico, y la lesión no pasa de ser, a los ojos delmédico, una explicación a posteriori del síntoma". La importancia de esta obra reside, no sóloen el enorme volumen de casos recogidos, sino que sirvió de base y estimulo para el trabajoposterior de Morgagni. No obstante, hay que señalar que sus escritos son poco rigurosos y faltosde espíritu crítico.

Con la racionalización del empirismo anatomopatológico, la lesión pasó a ser elfundamento del saber clínico y de toda la Patología; es decir, la clave del diagnóstico. Setrataba de observar muy atentamente el cuadro sintomático y diagnosticar con seguridad e "intravitam", la lesión causante de la enfermedad y, si el enfermo fallecía, estudiarla cuidadosamenteen el cadáver. Ésta fue la idea que llevaron a cabo, entre otros, Giovanni María Lancisi (1654-1720), Ippolito Francesco Albertini (1662-1738), Valsalva (1666-1723) y Senac (1693-1770).En el filo de los siglos XVII y XVIII surgieron los tres grandes sistemáticos de la Medicina: H.Boerhaave (1668- 1738), G. E. Stahl (1659-1734) y F. Hoffman (1660-1742). Para algunosautores, la conversión de la lesión anatómica en clave del diagnóstico se encuentra en la obradel holandés Hermann Boerhaave, que incorporó el "inspectio cadaveris" como epígrafeinsustituible de la patografía. Boerhaave que fue, sobre todo, un integrador de teorías ydisciplinas, no encontró en la incipiente anatomía patológica de su tiempo argumentossuficientes para incorporarla en su sistematización, con rango teórico.

La culminación de la época orgánica, en la que la lesión anatómica es el fundamentodel saber clínico, se logra con la labor de Juan Bautista Morgagni (1682-1771), profesor deAnatomía de la Universidad de Padua y conocido en los últimos años de su vida bajo el

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sobrenombre de "su anatómica majestad". Las experiencias de su dilatada vida fueron recogidasen su obra "De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis", que contiene las historiasclínicas y los protocolos necrópsicos de mas de 500 casos, procedentes algunos de ellos de lapráctica de su maestro Valsalva y, el resto, de la suya propia. Morgagni trata de relacionar ycoordinar, sistemáticamente, los síntomas presentados por sus enfermos con las lesionesanatómicas encontradas en los órganos del cadáver, estableciendo una correlación unívoca entrelos dos modos cardinales de considerar la especie morbosa, el clínico-síntomático y elanatomopatológico. Aunque no llegó a explicar el origen de la enfermedad, ni como seproducían las lesiones, señaló que los órganos son el asiento de las enfermedades y que lalocalización en diferentes órganos explica los distintos síntomas que pueden aparecer.Aunque en el momento actual la concepción de Morgagni, en la que se vislumbra laidentificación de la enfermedad con la lesión, nos parece extremadamente estática y simplista,en su época representó un importantísimo avance en el campo de la investigación de lo que hoyllamamos Patología; es decir, existe buen fundamento para considerar a Morgagni como el"creador" de la Anatomía Patológica. Su obra fue el punto de partida de la Anatomía Patológicamoderna; con ella, llega a su cima la prehistoria del diagnóstico anatomoclínico prebichatiano,constituyendo uno de los mas grandes hitos de la literatura médica universal, por la apuradacritica de sus comentarios así como por su intuición especificadora. Es conveniente hacerreferencia a algunas de la observaciones de Morgagni para poder evaluar su obra en suverdadera grandeza. Pero la concepción diagnóstica de Morgagni seguía siendo puramenteclínica, como muy claramente lo demuestran los epígrafes en que se ordenan las historiasclínicas, identificando, en cierto modo, sede y causa, una actitud que cuarenta años después, lereprochará Bichat.

La monumental obra de Morgagni minimizó otros intentos serios de sistematización delmétodo anatomoclínico, como los de J. Lieutaud (1703~1780), con su "Historia de AnatomíaMédica", o los de E. Sandifort (1742-1814) con sus "Observationes Anatomicae-Patologicae".El primer tratado específico de Anatomía Patológica "Morbid Anatomy" fue escrito por M.Baillie (1761-1823) en 1793. En él, se describen exclusivamente los aspectos morbosos de cadaórgano en sucesión sistemática.

Albores de la Anatomía Patológica Española

Las primeras referencias sobre estudios de Medicina en España se remontan al año 1300,cuando el rey Jaime II de Aragón fundó la primera universidad española, en Lérida, destinada ala enseñanza de la Medicina, merced a la Bula concedida por el Papa Bonifacio VIII. Sinembargo, los estudios necrópsicos no comenzaron a realizarse hasta 91 años después (1391), apropósito del privilegio concedido por el rey Juan I para poder hacer una autopsia a uncondenado, cada tres años. En años posteriores, merced al privilegio de Martín I, pasan arealizarse dos disecciones anuales. En el año 1442, el Papa Eugenio IV concedió un indultoespecial para realizar disecciones a los monjes jerónimos del Hospital de Guadalupe. Ello noquiere decir, como ha pretendido Hernández Morejón, que ya entonces había una auténticaescuela de Anatomía Patológica, pues la práctica regular de disecciones anatómicas no comenzóhasta el 1550. El tercer centro que se sumó a los hospitales, con privilegio para la disección decadáveres, fue el Hospital de Nuestra Señora de Gracia, de la Cofradía de San Cosme y SanDamián de Zaragoza, en el año 1477, cuando era rey Femando el Católico.

Sin embargo, no es hasta bien entrado el siglo XVI cuando comienza a existir ciertaconstancia de práctica regular de la autopsia. En este sentido, es de destacar la labor realizadapor Francisco Hernández, Francisco Vallés y Tomas Porcell. En Sevilla, según Domínguez-Rodiño y Domínguez Adame, las primeras necropsias fueron realizadas por Francisco Sánchezde Oropesa, sobre el año 1594. El vallisoletano Dionisio Daza Chacón (1510-1596), amigo deVesalio, realizó la primera referencia de un médico español sobre descripciones conceptuales delas metástasis, a las que el llama 'Permutas". En su obra "Práctica y Teoría de la cirugía enromance y latín" (1528), describe "un cirujano cortó a una mujer toda la teta, porque tenía ungran cancro en ella, y que la otra comenzó luego a padecer la misma enfermedad, y si ello fue

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así, fue porque estaría dispuesta para la tal e aunque más verdaderamente fue, que se permutó eltumor que le venía de la cortada". El movimiento vesaliano español tuvo su principal motor enla escuela anatómica encabezada por Pedro Jimeno y Luis Collado que, en la década de 1550,convirtió a la Universidad de Valencia en uno de las mas tempranos núcleos de la modernaAnatomía.

Durante el siglo XVII, otros médicos, aunque todavía de acuerdo con el galenismotradicional, publicaron protocolos detallados de necropsias realizadas para esclarecer problemasclínicos; entre ellos, destacan especialmente J. de Villarreal (+1615), J. Bautista Juanini (1636-1691), G. Bravo de Sobremonte (1603-1683) y Joan d'Aló Serradora (1617-1695). Este último,publicó la obra "De corde hominis disquisitio phisiologico-anatomica" (1694) donde recogen 51protocolos de autopsias, incluidos 2 propios.

Etapa TisularLa nueva patología decimonónica y la clínica basada en ella fueron la culminación delenfrentamiento dialéctico que los movimientos renovadores venían manteniendo. Su apariciónexcluyó por completo al galenismo de la medicina viva y lo convirtió definitivamente en objetode curiosidad erudita o de indagación histórica. La aportación esencial de la patología del sigloXIX fue la construcción de una explicación de las enfermedades, como trastornos estructuralesy dinámicos del cuerpo, con los recursos de la ciencia moderna de la naturaleza. Dichaconstrucción se llevó a cabo en dos etapas distintas que corresponden con bastante exactitud alas dos mitades de la centuria. La primera de dichas etapas se caracterizó por la vigencia delmétodo anatomoclínico, consistente en relacionar de modo preciso y sistemático los fenómenosque la observación clínica permite recoger en los enfermos y las alteraciones estructurales olesiones anatómicas que la autopsia descubre después de la muerte. Durante la segunda, elobjetivo central fue conseguir, además, una explicación científica de las enfermedadessólidamente cimentada en los saberes físicos, químicos y biológicos. Por ello, l ainvestigación experimental de laboratorio pasó a ser una fuente primordial de la cienciamédica . Ackerknecht ha llamado a esta segunda etapa "medicina de laboratorio "encontraposición a la "medicina hospitalaria" propia del período anatomoclínico anterior. Lanueva situación fue formulada de modo terminante por Claude Bernard: "Yo considero elhospital sólo como el vestíbulo de la medicina científica, como el primer campo de observaciónen que debe entrar el médico; pero el verdadero santuario de la medicina científica es ellaboratorio".

Las escuelas anatomoclínicas

Hasta finales del siglo XVIII, la lesión anatómica, incluso en la obra de Morgagni, estuvosubordinada a los síntomas que habían podido observarse en vida del enfermo. Hasta Bichat, lajerarquía de la lesión se hallaba subordinada, en el proceder del clínico, a la jerarquía delsíntoma: "laesio ancilla symptomatum"; para él, en cambio, la realidad y la ordenaciónnosográfica de los síntomas son consecutivas a la lesión anatómica de la que los síntomasdependen: "symptomata serva laesionis". Es lo que Laín Entralgo (1946) llamó "girocopernicano de la lesión anatomopatológica". Este cambio se produjo a comienzos del sigloXIX, en el París posterior a la Revolución Francesa, por obra de la llamada EscuelaAnatomoclínica.

"¿Que importa que la aracnoides, la pleura y el peritoneo residan en diferentes regionesdel cuerpo si estas membranas tienen parecidos generales en su estructura? ¿No experimentanlesiones análogas en el estado de flegmasía?": esta cita de Philippe Pinel fue para Bichat unaauténtica revolución; le dio la clave para su proyecto científico. El pilar de la nueva patología,de nuestra patología moderna también, había sido alzado; un nuevo edificio estaba endisposición de construirse. El programa anatomoclínico, formulado por Xavier Bichat en 1801,señala que para alcanzar el rigor científico debe establecerse una relación cierta entre laobservación clínica de los enfermos y las lesiones anatómicas que la autopsia descubre después

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de la muerte. El nuevo tipo de diagnóstico, que ya no está basado en síntomas, descansa en"signos anatomopatológicos"; es decir, en fenómenos objetivos recogidos al explorar al enfermoque están estrechamente asociados a lesiones determinadas y, por ello, sirven como señales paraconocer la existencia de estas últimas en vida del paciente.

Francois Xavier Bíchat (1771-1802), médico del Hospital Hotel Dieu, tuvo una vidamuy corta pero muy fecunda. Lástima que la corta vida de Xavier Bichat, segada por latuberculosis a los 31 años, le impidiera concluir su proyecto de una Patología General. En 1800publicó su "Tratado sobre Membranas (Traité des membranes)" donde sienta las bases delmétodo anatomoclínico, rompe con el paradigma fibrilar de Fernel y Falopio e instaura elparadigma tisular. Bichat considera que los órganos están constituidos por "tejidos"; que tejidossimilares pueden formar parte de diferentes órganos, y que ésta es la razón de la aparición deidénticos síntomas cuando diferentes órganos son atacados por la enfermedad: "Casi siempreson los tejidos los que padecen separadamente y nunca el órgano en su totalidad". Laenfermedad no consiste en la afectación de órganos enteros, sino en la lesión selectiva de uno desus componentes tisulares. Es decir, parte de la observación de que las partes semejantesenferman de un modo similar, y así, por ejemplo, aprecia que en las cavidades pleural,peritoneal y articular, se produce con frecuencia una enfermedad que consiste en un derramelíquido (obsérvese como identifica enfermedad y lesión), y piensa que las "membranas" querecubren las cavidades estarían constituidas por los mismos materiales. Para Bichat, cada tipo detejido enferma según un modo que le es propio. Las lesiones son específicas para cada variedadde membrana, aunque sean objeto de una misma entidad morbosa. Debe entenderse como uncorolario de los principios anteriores. La progresión del proceso morboso "siguehorizontalmente el tejido sin penetrar verticalmente en los demás". La impermeabilidad de lasmembranas no es absoluta, "pues un tejido enfermo puede influir sobre los inmediatos, a pesarde que la afección primitiva exista siempre sólo en uno". Estos principios generales de lapatología que se encuentran implícitos en la obra bichatiana indican la pretensión sistemática desu doctrina. Bichat, formuló abiertamente la idea de la división de la anatomía patológica en dosgrandes ámbitos, los mismos que todavía gozan de plena vigencia en nuestra organizaciónacadémica de la disciplina: la anatomía patológica general y la especial (no formulada con estenombre). Por la primera, a la que expresamente denomina anatomía patológica general, entiendeBichat el estudio "de las enfermedades comunes a cada sistema, sea cual fuere el órgano a cuyaestructura contribuya y la región que ocupe". No emplea Bichat el término de anatomíapatológica especial pero sí se refiere a aquella parte de la anatomía patológica que debeexaminar "las enfermedades propias de cada región", aunque para su estudio no encuentre otraposibilidad de sistematización que el viejo orden topográfico que comenzando por la cabezafinaliza en los miembros.

En 1787, Lavoisier había definido los elementos como substancias aún nodescompuestas en reacciones químicas; y en 1789, apoyado en esa definición, confeccionó unalista de 30 substancias reales, en oposición a los elementos tradicionales de inspiraciónaristotélico-alquímica. Bichat ansiaba su método para la medicina; de hecho, manipuló lostejidos experimentalmente sometiéndolos a la desecación, a la putrefacción, a la maceración, ala ebullición, a la cocción, a la acción de los ácidos, de los álcalis... .El paralelismo entre laquímica y la anatomía es de otra índole; el que se deriva de la descomposición de lo complejoen sus elementos indivisibles: las substancias últimas de la química son equivalentes a lostejidos en la medida en que ambos, cada uno en su ámbito, quedan definidos como elementossimples por sus propiedades y en el modo en que por diversas combinaciones dan lugar a loscuerpos compuestos. El elemento simple de la anatomía es el tejido: he aquí, formulada en todasu sencillez, la nueva estequiología de Bichat, que es aún la nuestra. Poco importa que losveintiún tejidos del genial francés deban ser reducidos a nuestros cuatro tejidos básicos.Tampoco importa que Bichat se negara a utilizar el microscopio, por miedo a que susobservaciones perdieran objetividad: "esa especie de agente, del cual no me parece que jamáshayan sacado gran cosa la fisiología y la anatomía; porque cuando se mira en la obscuridad cadacual ve a su manera". El gran mérito de Bichat consistió sobre todo en superar la Anatomía

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descriptiva detallista y tratar de establecer un cuerpo de doctrina, basado en caracteres comunesa varias partes topográficamente independientes, asignando a estos caracteres una significaciónfuncional. El nombre de Anatomía General fue utilizado a partir de entonces y constituyó, demomento, un capítulo añadido a la Anatomía descriptiva. En la Anatomía General se incluyeronlas materias mas diversas, tales como principios inmediatos a los grandes sistemas deOrganografía y Embriología. Poco a poco cristalizó este contenido en el actual de la Histología,término que fue empleado por primera vez por C. Mayer en 1819.

En la escuela Anatomoclínica de París, y bajo la consigna general del método de Bíchat,destacaron entre otros: Corvisart, Pinel, Laénnec y Cruveilhier. No obstante, son Corvisart,Bayle y Laénnec los que invierten el camino: aprendida la lección de Morgagni y Bichatdescubren la anatomía en la clínica. Laénnec trata de transformar la "patología interna" en"patología externa", o sea, intenta hacer perceptibles las lesiones por medio de nuestros sentidosy crea así la técnica de auscultación. Fue Laénnec quien completó este viaje desde la autopsia ala clínica. "La anatomía patológica es una ciencia que tiene por fin el conocimiento de lasalteraciones visibles que el estado de enfermedad produce en los órganos del cuerpo humano.Abrir cadáveres es el medio de adquirir este conocimiento; pero para que éste sea de unautilidad directa... es preciso unirlo con la observación de los síntomas, o de las alteraciones defunciones que coinciden con cada especie de alteración de órganos" (R. Laénnec. Dictíonnaíredes Sciences médicales, t.11, pág. 47, 1814). En esta definición están contenidas todas lascaracterísticas esenciales de la anatomía patológica, que son, a su vez, las que la diferencian dela anatomía morgagniana: la lesión no es la causa de la enfermedad sino la enfermedad misma,aunque no es toda la enfermedad. La anatomía patológica entendida así, plenamente integradaen la clínica, adquiere un sentido práctico del que carecía cuando permanecía visible únicamenteen la soledad del cadáver abierto. Tres ideas hacen de Laénnec el hombre más importante entrelos que llevaron a la clínica la gran consigna de Bichat:

(1) El propósito de "quirurgizar" la patología interna. "He intentado -escribe en una ocasión yrepite en otros lugares de su obra- poner a las lesiones orgánicas internas, desde el punto devista del diagnóstico, en la misma línea que las enfermedades quirúrgicas, y me atrevo acreer que he conseguido mi propósito en un número bastante grande de casos". Ladistinción entre una "patología interna" y una "patología externa" queda asíprogramaticamente abolida, a la vez que se afirma la soberana primacía de la visión real,directa o indirecta, como fuente de las certidumbres clínicas del médico.

(2) El establecimiento firme y riguroso del concepto del "signo físico". Con ello Laénnec estáseguro de recoger la mejor tradición de la semiología médica: "En todo tiempo, los médicoshan advertido la insuficiencia de los signos equívocos sacados del estado general delenfermo y del trastorno de las funciones para hacer conocer las enfermedades internas, yhan tratado de añadir a ellos signos físicos que cayesen inmediatamente bajo los sentidos".Signo físico es, pues, para Laénnec, cualquier dato de observación sensorial que permita alclínico obtener, con bien fundada pretensión de certidumbre, una imagen parcial del estadoanatómico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la exploración. Elsigno físico informa al médico acerca de la lesión anatómica de una parte -interna o externa-del organismo del paciente, y de ahí su importancia diagnóstica y nosológica, porque lalesión es "lo menos variable y lo más positivo de la enfermedad". El signo físico, en suma,hace "ver" la lesión interna, y así lo comprueba el médico cuando con la autopsia "seconvence por los ojos de la certidumbre de los signos que te dio el oído" .

(3) La contraposición entre el síntoma y el signo físico, y la necesidad de optar resueltamenteen favor de éste, si en verdad se quiere hacer una medicina científica. El síntoma"perturbación de las funciones biológicas": la fiebre, la tos, el vómito, la disnea, no pasa deser, acabamos de oírlo, un "signo equívoco", un dato demasiado general y demasiadovariable: el signo físico, en cambio, es un dato constante, seguro y unívoco en cuanto a loque en él se significa. Para Laénnec es "la única base de los conocimientos positivos en

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medicina". Como otros grandes franceses de su generación, este gran clínico fue unpositivista.

El método anatomoclínico, -programáticamente postulado por Bichat, formal ydefinitivamente establecido por Laénnec- y, como consecuencia, el modo de diagnóstico que aél corresponde, se difunde pronto por Europa y América, y se constituye en uno de los grandespilares del saber médico. Durante el siglo XIX, R. Bright en el Reino Unido, J. Skoda enAustria, W. Erb en Alemania y J.M. Charcot en Francia, heredero de esta brillante tradiciónmédica de su propio país -a Charcot se debe la más sistemática y precisa exposición delpensamiento anatomoclínico-, son las figuras más descollantes en un empeño que tuvo y sigueteniendo cientos y cientos de operarios.

La Anatomía Patológica clásica alcanzó en Francia un gran desarrollo. La primeracátedra de Anatomía Patológica la ocupó el alemán M. Lobstein (1777-1835) en Estrasburgo.La creación de la cátedra de Anatomía Patológica en París se debió al impulso del cirujano G.Dupuytren (1777-1835), discípulo de Bichat. La titularidad fue otorgada en 1836 a J.Cruveilhier (1791-1874), discípulo de Dupuytren. Por tanto, en el siglo XIX, y en Francia, seconsagra la Anatomía Patológica como disciplina académica básica. La obra más importante deCruveilhier fue el "Tratado de Anatomía Patológica General", cuyo contenido esexclusivamente macroscópico y no está ordenado por órganos sino por enfermedades, comopreviamente lo hizo Morgagni.

En Londres, R. Bright, T. Addison y T. Hodgkin (Guy’s Hospital) representan elmáximo exponente de la escuela anatomoclínica inglesa. Estos ilustres médicos, son fielesseguidores de las ideas de Bichat "estudiar la enfermedad, seguirla y practicar la necropsia delpaciente, estableciendo las correspondientes relaciones anatomoclínicas". R. Bright (1789-1858)es uno de los mayores clínicos del siglo XIX y autor del segundo de los grandes pasos delmétodo anatomoclínico: "la consideración del dato de laboratorio", -en este caso, la detecciónde albúmina en la orina- como verdadero "signo físico". Bright, en su libro "informes de casosmédicos" (1867), estableció la relación afectación renal-hidropesía-albuminuria y describió lanefritis crónica que lleva su nombre. La gran hazaña anatomoclínica de Bright fue el resultadode una investigación a la vez clínica, necrópsica y química. T. Addison (1793-1860), entre otrascosas, describió importantes procesos morbosos complejos como la anemia perniciosa y lainsuficiencia suprarrenal o enfermedad de Adisson. T. Hodgkin (1798-1866) publicó la"Anatomía Patológíca de las membranas serosas y mucosas" y "De algunos aspectos morbososde las glándulas absorbentes y del bazo". En esta última obra consta la descripción de laenfermedad que años mas tarde fue acuñada con su nombre. No obstante, la "Morbid Anatomy"de M. Baillie (Londres, 1793), puede ser considerado el primer texto moderno de AnatomíaPatológica. La Medicina Americana puede considerarse una continuación de la medicinainglesa, por su orientación marcadamente hospitalaria. Aunque durante el siglo XIX laformación de los mejores profesionales seguía produciéndose en Europa.

Los orígenes de la Escuela de Viena se remontan al siglo XVIII cuando dos discípulos,no vieneses, de Boerhaave, G. van Swieten y A. de Haen, fueron invitados a impartirenseñanzas y a practicar la Medicina en Viena. La denominada "Nueva Escuela Vienesa" seinicia en 1795 con la fundación del Allgemeines Krankenhaus, bajo la dirección de J.P. Frank(1745-1821). En 1796, se crea el primer puesto de prosector oficial que fue ocupado por A.Vetter (1765-1806). El puesto perdió relieve hasta que se asoció al de profesor auxiliar de laUniversidad de Viena, posición que fue ocupada sucesivamente por L Biermayer, J. Wagner y,en 1832, por Carl María von Rokitansky. En 1842, el prosector es elevado al nivel de profesorgracias al prestigio de Rokitansky.

Rokitansky es el primer anatomopatólogo en dedicación exclusiva de la historia de lamedicina, según podríamos describirlo con nuestra jerga actual. Rokitansky (1804-1878)estudió medicina en Praga y Viena donde terminó su carrera en 1828. Durante más de cuarenta

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años fue el árbitro intelectual del Allgemeines Krankenhaus vienés; ante el tribunal de suPathologische Institut habían de pasar, en efecto, todos los diagnósticos clínicos delestablecimiento, asumiendo un papel inédito en la historia de la medicina; el de juez de laactividad clínica. Metódicamente, Rokintansky consumó la separación entre el clínico y elanatomopatólogo. Recibía del hospital el cadáver y la historia del enfermo, practicaba laautopsia, y a la vista de sus hallazgos, se preguntaba: ¿Cómo han podido formarse estasalteraciones anatómicas? Desde el punto de vista teórico, la obra de Rokitansky se caracterizapor su atenta consideración de la génesis de la lesión descubierta y por la resolución con queintentó hacer de la Anatomía Patológica una ciencia autónoma. En 1849 fue nombrado Decanode la Facultad de Medicina, y en 1850, Rector de la Universidad. En 1874 se hizo una grancelebración en su honor, en la que participó toda la ciudad. En su discurso de jubilación aclaróque había cultivado la Anatomía Patológica por ser la que más posibilidades de investigaciónofrecía en la Medicina y por ser imprescindible para la Fisiopatología; también dijo queconsideraba suplementos lógicos de esta disciplina a la Histopatología, Patología Química yPatología Experimental en animales vivos, opinando que la Anatomía Patológica en sí no sóloera útil al ejercicio de la Medicina, sino que también era muy reveladora para la Biología, en susmás amplios aspectos. Murió el 23 de Julio de 1878.

Bajo su dirección se hicieron 1500-1800 autopsias anuales, y él personalmente efectuó,entre 1827 y 1866, unas 30.000. Al llegar el momento de retirarse, disponía de unos 60.000informes necrópsicos. Rokitansky fue un gran anatómico y un gran técnico, sistematizando lapráctica de la autopsia e introduciendo el método de la extracción en bloque de las vísceras. Susdescripciones de los procesos morbosos fueron muy precisas, si bien cuando intentó encontrarexplicación para los cambios patológicos cayó frecuentemente en el error. Su teoría del"blastema" o "fluido primitivo", del que se derivan los elementos formes, era insostenible.Rokitansky intentó mantener la doctrina humoral cuando la teoría celular de Schwann ya habíasurgido. Según él, todas las enfermedades eran debidas a anomalías de la sangre. Su obra quedareflejada en el "Manual de Anatomía Patológica" (1846). En ella quedaron magníficasdescripciones, una presentación sistemática de los hallazgos, la clasificación de los cambiospatológicos según datos objetivos: tamaño, forma, localización, consistencia, etc. Virchow leconsideró el Linneo de la Patología. Un joven Virchow, de 25 años, publicó ese mismo año unacrítica tan demoledora de esas teorías, que Rokitansky las suprimió por completo de su segundaedición de 1855.

Si Rokitansky representa la práctica del método anatómico francés, Skoda es unejemplo fiel de la aplicación de los procedimientos diagnósticos de los médicos de la Charité.Skoda llevó el diagnóstico al rango de arte: sus Blitzdiagnosen, (diagnósticos relámpago) sehicieron famosos en Europa central. Tanta era su fama y la de su nihilismo, que en la Europacentral del siglo XIX se decía que los ricos y los aristócratas enfermos emprendían su últimoviaje a Viena para ser diagnosticados por Skoda y autopsiados por Rokitansky. De losdiscípulos de esta escuela vienesa surgieron los hombres que comenzaron a delimitar lasdistintas especialidades de la Anatomía Patológica: A. Kolisko (1857-1918) se dedicó a lapatología médico-legal; R. Paltauf (1858-1924) dirigió el Instituto de Histopatología yBacteriología; y Knoll el Instituto de Patología General y Experimental.

La Escuela anatomoclínica en España

En el siglo XVIII, y bajo la influencia de los grandes sistemáticos de la Medicina europea(Boerhaave, Stahl y Hoffman), los médicos españoles cultivaron la Anatomía Patológica, quealcanzó su máximo desarrollo en las grandes instituciones renovadoras, especialmente en laRegia Sociedad de Medicina de Sevilla y en los nuevos Colegios de Cirugía de Cádiz,Barcelona y Madrid.

En el seno de la Regia Sociedad Sevillana, llegó a formularse por primera vez enEspaña, una doctrina patológica general de base explícitamente morfológica, a cargo deSebastián Guerrero Reina. En su obra "Medicina Universal", publicada en 1774, considera a la

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fibra como unidad elemental de la materia viva, adhiriéndose así al concepto de "tejido celular"propuesto por Haller. En el prólogo propone la creación de una gran Escuela de Medicina en elHospital de las Cinco Llagas de Sevilla, semejante a las creadas en Viena y Coimbra, con el finde enmendar los deteriorados estudios de Medicina de las Facultades. Desgraciadamente, estaidea no pudo llegar a plasmarse y la actividad médica sevillana quedó limitada a la de la RegíaSociedad de Medicina y otras Ciencias. El único punto de unión entre la Regia Corporación y elHospital de las Cinco Llagas fueron las necropsias públicas que organizaba la corporación y quese realizaban en enfermos del nosocomio de la Macarena.

La trayectoria e ideas de Bichat y de la escuela anatomoclínica de París fueron prontoasimiladas por la medicina española. El madrileño Tomás García Suelto (1778-1816) tradujo las"Recherches physiologiques" de Bichat y los tres primeros volúmenes del tratado de "AnatomíaPatológica" de Antoine Portal (1742-1832). Por militar del bando afrancesado tuvo que exiliarseen París. Durante el trienio liberal apareció en Madrid su trabajo de conjunto dedicado a lanueva disciplina, que debe considerarse como el primer trabajo español conceptual sobre laAnatomía Patológica. El segoviano Juan Mosácula y Cabrera (1794-1831), profesor en el RealColegio de San Carlos de Madrid, impartió en éste el primer curso completo de AnatomíaPatológica en nuestro país, y cuyo texto de las lecciones de Anatomía Patológica (1828), queconsiste en una visión macroscópica clásica, se conserva manuscrito en la Facultad de Medicinade la Universidad Complutense. Estas lecciones, aunque nunca fueron editadas, comoconsecuencia de la censura impuesta por Fernando VII, pueden ser consideradas como el primertexto de Anatomía Patológica. Manuel Hurtado de Mendoza (+1849) difundió las teorías deBroussais, de quien fue discípulo en París, y fue autor del primer tratado español que incluía,como tal, la Anatomía Patológica: "Tratado Elemental completo de Anatomía General oFisiológica, de Anatomía Especial o descriptiva, de Anatomía de Regiones o Quirúrgica y deAnatomía Patológica o Médica" (1830), que publicó formando parte de una exposición generalde los saberes morfológicos. El cartagenero Benigno Risueño de Amador (1802-1849) que, aligual que García Suelto, Mosácula y Hurtado de Mendoza, tuvo que exiliarse por sus ideasliberales, realizó su más importante contribución en Francia, como profesor de PatologíaGeneral en Montpellier. En 1836, la Academia de Medicina de París le concedió el PremioPortal por un trabajo sobre la influencia de la Anatomía Patológica en el desarrollo de laMedicina que se considera una de las primeras aportaciones históricas sobre esta disciplina.

No obstante, fue Cádiz el principal centro de recepción en España de las contribucionesde la escuela de París. Esta circunstancia fue consecuencia de la situación de vanguardiaeconómica e ideológica de la sanidad gaditana, gracias a una activa y próspera burguesíacomercial que mantenía una comunicación excepcional con el ambiente francés y británico. Porotra parte, la actividad vanguardista docente en el Colegio de Cirugía contrastaba con laanquilosada tradición universitaria de otras ciudades. La cabeza de la escuela gaditana deentonces fue Francisco Javier Lasso de la Vega (1785-1836), cultivador constante de laindagación necrópsíca y clínico sobrio, que escribió una monografía sobre la fiebre amarilla(1819); José Gardoqui (+1857) escribió un libro de patología respiratoria; Manuel José de Porto(1792-1860) escribió el que es considerado, realmente, como primer tratado español deAnatomía Patológica "Manual de Anatomía Patológica" (1846), primero también en serutilizado como libro de texto en la enseñanza de la medicina, y Antonio García Alvarez queintrodujo en España la nueva medicina de laboratorio y escribió una monografía sobre patologíarenal (1849), a semejanza de Bright.

Culminación del método anatomoclinico

Bajo la influencia anatomoclínica, los progresos de la clínica fueron arrolladores; todos losclínicos se esfuerzan en hacer perceptibles las lesiones que los anatomopatólogos vandemostrando en las salas de autopsias. El supremo desideratum de la mentalidadanatomoclínica, "la visión directa de las lesiones", ha sido alcanzado mediante la endoscopia,los rayos X y las investigaciones quirúrgicas exploratorias. Desde el oftalmoscopio que, aunqueCharles Babbage -un matemático- fue el primero en construir el aparato en 1847, su

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perfeccionamiento y uso clínico y, en definitiva su autoría, se debe a Helmholtz y Rüte (1852),pasando por el laringoscopio del cantante español Manuel García (1855), hasta el cistoscopio deM. Nitze (1879), perfeccionado por el cubano-español Joaquín Albarrán, y los broncoscopios deA. Kirstein y G Killian (1859-1898), el desarrollo de las técnicas endoscópicas ha sido rápido yfecundo, sobre todo, a partir de estos dos hechos: el descubrimiento de los rayos X porRoentgen (1895) y la "quirurgización" diagnóstica de la Medicina Interna mediante lalaparotomía exploratoria. Con todo ello, la exteriorización de las lesiones internas, objetivocentral de la nueva orientación anatomoclínica del diagnóstico iniciada por los médicos de laCharité, se facilitó enormemente y la nueva nosografía anatómica adquirió un asiento definitivoen el pensamiento médico.

En la segunda mitad del siglo XIX, y con el propósito central de conseguir unaexplicación teórica de la enfermedad sólidamente cimentada, se recurrió de un modo sistemáticoa los saberes físicos, químicos y biológicos, pasando a ser la investigación de laboratorio laprincipal fuente de conocimientos médicos. Las consecuencias de este cambio de actitud fueronde importancia decisiva. La lesión anatómica, asociada a la observación del enfermo,continuaba siendo una de las bases de la Patología y de la Clínica, pero ya no resultabasuficiente el estudio descriptivo que permitía su mera observación macroscópica. Hacía faltaanalizar su estructura íntima con los medios de la investigación microscópica y, sobre todo,explicarla desde los esquemas de la ciencia biológica general. Ésta fue la razón de que naciera laAnatomía Patológica microscópica, la Fisiopatología y la Etiología y se instaurara un nuevoparadigma, el paradigma celular.

Etapa Celular: Asentamiento de la Medicina Científica (siglos XIX-XX)La existencia de enfermedades sin lesiones macroscópicas crean incertidumbre y cuestionan elmétodo anatomo-clínico. Las fiebres constituían el punto débil de la Anatomía Patológica; eranenfermedades sin sede. La lesión anatómica visible está precedida por un momento funcional,previo a la distorsión de la textura, un acontecimiento que se desarrolla en los límites de laperceptibilidad, o que se esconde a nuestros ojos que aún carecen de habilidad para discernir: "silos cadáveres nos han parecido mudos alguna vez, es que ignoramos el arte de interrogarlos",decía Broussais. La enfermedad se entiende así como una respuesta de los tejidos,desencadenada por una causa de fuera o del interior del organismo y, los fenómenospatológicos, como una alteración cuantitativa de los normales. Lo normal y lo patológico son dela misma cualidad; Broussais lo había escrito con claridad. El escocés Brown había devenido laenfermedad como alteración cuantitativa de la normalidad y Broussais estableció que losfenómenos de la enfermedad coinciden esencialmente con los de la salud, de los que siempredifieren solo por la intensidad. Este luminoso principio se ha convertido en el fundamentosistemático de la patología, subordinada de esta manera al conjunto de la biología.

Todavía a comienzos del siglo XIX persistía en bastantes médicos y biólogos laconcepción fibrilar de la estequiología. Pero el empleo habitual del microscopio (ya acromáticoa finales del siglo XVIII) hizo ver y pensar a C. F. Wolff (1734-1794) que los elementosconstitutivos de las partes sólidas del organismo no son las fibras sino "los glóbulos", los cuales,reuniéndose entre sí, forman vesículas y membranas, un primer paso hacia la ya próxima teoríacelular. No se haya muy distante de esta estequiología globular-vitalísta de Wolff la doctrina delas "moléculas vivientes" de Buffon (1707-1788), partículas elementales dispersas en eluniverso y constituyentes de los seres vivos.

La "época celular" se basa en la observación microscópica y tiene su fundamento enla teoría celular propugnada por Schleiden (1804-1881) y Schwann (1810-1882). Schleidenestableció el carácter celular de las plantas y posteriormente, pero en el mismo año 1838,Schwann lo hizo en los animales. La teoría quedó reflejada en una publicación posterior"Investigaciones microscópicas sobre la coincidencia de los animales y las plantas en laestructura del crecimiento" (1839). La teoría celular, en su formulación originaria por Schwann,parte de la noción de blastema (de blastano: brotar; blastema: yema, retoño) o substancia

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originaría. Según Schwann "las células surgen del citoblastema. Esta substancia posee, dentrode sí misma, una capacidad para dar lugar a la producción de células". Las células por lo tantono eran concebidas como elementos primarios u originales, sino secundarios, resultado de laulterior diferenciación y partición del blastema.

La posibilidad de la comprensión del fenómeno patológico a partir de las leyes de lanormalidad -que como venimos defendiendo debe considerarse el rasgo defínidor de la medicinacientífica- encontró su mejor oportunidad en la inflamación y en la neoplasia, los dos hechosfundamentales que son objeto de la anatomía patológica; Müller, Henle, Rokitansky y Virchowfueron los nombres de los científicos más destacados en esta vinculación. Henle es uno de lospioneros de la histología moderna, la disciplina que, según él mismo, se ocupa de investigar laspartes similares de los órganos diferentes, y que debe considerarse a partir de sus trabajos comouna histología celular, en cuanto que las células aparecen como unidades elementales decomposición de los tejidos.

Rudolph Virchow (1821-1902) redujo la vida a una suma de fenómenos físicos yquímicos sometidos a leyes mecanicistas y defendió la medicina basada en la exploraciónclínica objetiva, la experimentación animal y la Anatomía Patológica macro y microscópica. Élfue el gran integrador de la Anatomía Patológica macroscópica y la reciente Histopatología y suobra es el pilar sobre el que se sustenta toda la Anatomía Patológica moderna. Virchow eranatural de Schivelbein, pueblo de Pomerania, y estudió en Berlín con los profesores J. Müller(1801-1858), J. L. Schoenlein (1793-1864) y el prosector R. Froriep (1804-1861). Se licenció en1843 con una tesis sobre las fases de la inflamación. En el año que siguió a la terminación desus estudios entró al servicio de Froriep, en el hospital de la Caridad de Berlín, como preparadoranatómico ayudante. En su trabajo, además de disecar cadáveres e introducir un métodonecrópsico que se diferenciaba del concienzudo y difundido método de Rokitansky, por permitiruna mayor separación de los sistemas anatómicos, se dedicó con celo al cultivo de las líneasque, a su juicio, habrían de rejuvenecer a la Anatomía Patológica: el estudio microscópico de lostejidos y la química analítica. En 1846, cuando Froriep partió para Weimar, pasó a ser elpreparador anatómico del hospital. En esta época trabajaba activamente con otro joven yprometedor anatomopatólogo, Benno Reinhardt (1820-1852), y con Ludwig Traube que despuésse convertiría en la figura más destacada de la patología experimental en Alemania. En 1847, yconjuntamente con Reinhardt, hace realidad la publicación "Archív fur Pathologische Anatomieund Physiologie und fur Klinische Medizin". La publicación recibió una calurosa acogida porparte de la clase médica, que consideraba que cubría una necesidad evidente, y ha seguidosiendo una de las principales revistas periódicas de Anatomía Patológica hasta nuestros días.Con la muerte inoportuna de Reinhardt pasó a su exclusivo control editorial y, desde entonces,se la conoce por la simple abreviatura de " Virchows Archiv ".

En 1848, el gobierno prusiano lo envió a Silesia para que investigara una graveepidemia de tifus. Su informe constituyó una magistral recopilación de los terribles hechosmédicos y sociales que ocurrieron a los desafortunados habitantes de la región estudiada.Mientras escribía su informe, el infatigable Virchow también estaba colaborando en lapublicación de una revista semi-politica, "Die medizinische Reform", aireando sus opinionespor las que simpatizaba con el movimiento revolucionario que estaba desarrollándose. Comoconsecuencia de esto, el joven anatomopatólogo fue relevado de su puesto.

En 1849 ocupó la primera cátedra de Anatomía Patológica alemana en la Universidadde Würzburg; posteriormente y, bajo la influencia de J. Müller, se creó la primera cátedra deAnatomía Patológica en Berlín, y fue invitado a ocuparla. Su actividad no fue exclusivamentemédica; fue también miembro del Parlamento de Prusia, fundador de la Sociedad AntropológicaAlemana y co-editor del "Zgítschrifr fur Ethnologie" desde donde combatió los pensamientosracistas y antisemitas, ya entonces presentes en Alemania. Tras una vida fecundísima, fallecióen 1902 a resultas de la caída desde un tranvía. Cuando murió, se dijo que Alemania habíaperdido de un solo golpe al patólogo y liberal más eminente.

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En su obra como patólogo, esencialmente fecunda entre 1850 y 1870, es posibledistinguir tres campos principales:

(1) La ya mencionada empresa de fundar la Anatomía Patológica, y a través de ésta la Patologíaentera, sobre su concepción de la teoría celular. Virchow no fue, desde luego, el iniciadorde la Anatomía Patológica microscópica, pero sí su gran teórico y su máximosistematizador.

(2) El descubrimiento de hechos nuevos y la interpretación, nueva y más certera, de otros yaconocidos. Se opuso a la doctrina de las crasis de Rokitansky y creó su "omnis cellula ecellula". Rokitansky aplicó a la neoplasia el mismo concepto genérico de blastema con elque el pionero de la teoría celular interpretó la estructura de los tejidos normales. PeroRokitansky no empleaba el microscopio; sus descripciones eran macroscópicas. El origensanguíneo del blastema le llevó hasta posiciones humoralistas: los tipos de blastemascaracterísticos de cada una de las enfermedades reflejaban un estado sanguíneo que eleminente prosector denominó crasis. Virchow fue el crítico implacable de las teorías de lacrasis: su impugnación de las doctrinas patogénicas de Rokitansky en su famoso artículo de1846, cuando solo tenía 25 años, no sólo incluye la demolición de las hipótesis del médicovienes, sino también el rechazo a una metodología especulativa y la defensa de unpositivismo empirista como norma de la investigación anatomopatológica. Virchowreivindicó con una retórica que se hizo habitual en él: "la autoridad del hecho, lajustificación de lo particular, y la norma de la ley". Asimismo, realizó una profunda revisiónde la errónea y desmesurada concepción de la flebitis de Cruveilhier; Virchow demostró quela "embolia y la trombosis", conceptos suyos, son casi siempre anteriores a la flebitispropiamente dicha. Estos estudios le llevaron, a investigar la patología de la serie blanca dela sangre y, en consecuencia, a describir por vez primera la leucemia y a introducir lanoción y el término de "leucocitosis". Asimismo, dedicó su atención a la inflamación, altejido óseo (raquitismo, artritis deformante), a la tuberculosis, a la patología del tejidoconjuntivo y a las neoplasias.

(3) La creación de la mayor parte de los conceptos generales de la actual AnatomíaPatológica, tanto de las células (degeneraciones diversas) como de los tejidos y órganos:tejidos patológicos histioides, organoides, y teratoides, nociones de aplasia, hipertrofia,hiperplasia, metaplasia, agenesia, heterotopia y heterocronia.

En 1858 apareció la primera edición de su "Díe Cellularpathologie in ihrer Begrundunqauf physiologische und pathologische Gewebelehre". En ella se postula la nueva formulación dela teoría celular como fundamento de la Patología y se señala el principio "omnis cellula ecellula". Frente a la concepción "vesicular" de Schwann, que subrayaba la importancia de lamembrana, Virchow considera que los componentes básicos de la célula son el protoplasma y elnúcleo. Asume, por tanto, la idea de Schultze acerca de la constitución celular, aunque consideraasegurada "la presencia de una membrana alrededor de todas las células fisiológicas opatológicas de alguna importancia". Según Cameron, la Patología celular de Virchow descansasobre seis proposiciones:

(1) Las células son las unidades de la vida: "omnis cellula e cellula". El principio "omnis cellulae cellula" vino a la mente de Virchow como resultado de tres series de observaciones:

(a) En la cicatrización de las heridas de la córnea, estructura anatómica desprovista devasos, las células neoformadas no pueden proceder de un exudado plasmático de origenhemático, como entonces todos admitían; luego, esas células habían de tener a otrascélulas como progenitoras.

(b) Un estudio a fondo de la histogénesis de los tejidos conjuntivo y cartilaginoso.

(c) Un examen metódico de la anómala proliferación de la células cancerosas.

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(2) Los tejidos de los organismos vivientes están constituidos por células; los órganos, a su vez,están compuestos de tejidos. Pero el organismo es esencialmente un estado celular.

(3) Las células reciben su nutrición desde los vasos sanguíneos de territorios vascularesespecíficos. Las células, además, son las "unidades" de la enfermedad. Las células enfermasmuestran un disturbio de su poder de atracción de nutrientes y confieren a la sangreingredientes nocivos, además de producir discrasias y enfermedades metastásicas.

(4) Las células poseen la cualidad de la irritabilidad mientras viven. La respuesta a la irritaciónpuede ser funcional, nutritiva, o formativa. Lo que le llevó a formular la noción de territoriocelular (Zellenterritorien) para denominar al material intercelular que rodea a las células yque es dependiente de ellas: "cada célula, además de sus propios contenidos, tiene a sucuenta la superintendencia de una cierta cantidad de materia externa a ella, en cuyoscambios participa, escribe Virchow en su Die Cellularpathologie".

(5) Las alteraciones de la función pueden conducir a agotamiento y fatiga; el trastornonutricional se manifiesta por hipertrofia, tumefacción, degeneraciones y necrobiosis.

(6) Las alteraciones formativas conducen a hiperplasias, formación de pus, tuberculosis yneoplasias. Si su maestro Müller había defendido la idea de que las neoplasias se originande los tejidos del organismo, él la confirmó.

Algo faltaba, sin embargo, para que la concepción celular de la morfología biológicalograra total vigencia. En efecto, todavía en 1885 se pensaba que el tejido nervioso era desde elembrión una red continua o sincitial. His y Forel, insinuaron en 1887 la hipótesis de la libreterminación de las fibras nerviosas; pero la definitiva ruptura con la idea de la continuidadmorfológica del tejido nervioso fue obra insigne de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934).Como resultado de una serie de hallazgos micrográficos en el cerebelo y en la retina, Cajalformuló su "ley del contacto pericelular", según la cual, las células del sistema nervioso no serelacionan entre sí por continuidad, sino por mera contigüidad (1888-1889) y estableció la"Doctrina de la neurona".

La "Patología celular" fue la síntesis doctrinal a la que llegó Virchow como resultado desus investigaciones. Rechaza expresamente no sólo el "neohumoralismo" de Rokitansky, sino el"solidismo" de los neuropatólogos, que propugnaban una visión general e integradora de laenfermedad. Por otro lado, debemos señalar que Virchow no fue el iniciador de la AnatomíaPatológica microscópica. Una amplia serie de investigadores, entre los que destacan Müller,Henle y Raspail, estudiaron las alteraciones microscópicas producidas por la enfermedad. Antesde 1850 había aparecido un gran número de tratados de Anatomía Patológica microscópica. Nose debió a Virchow el que la célula desplazase en el interés de los patólogos al "tejido" deBichat, que a su vez había sustituido al "órgano" de Morgagni como unidad patológica básica;Virchow solamente completó, sistematizó y consolidó esta orientación. Las afirmaciones deVirchow nunca se caracterizaron por su timidez, por lo que no resulta sorprendente quecometiera errores, a veces bastante graves. En su propia época se le reprochó el que se negara aaceptar los informes bacteriológicos y se opuso a la teoría de Darwin de la evolución. Es más,vivió para asistir a la revisión e incluso inversión de sus opiniones sobre la inflamación,tromboflebitis, tumores y tuberculosis. Virchow pensó que las metástasis eran fenómenos demetaplasia inducidas a distancia por substancias procedentes del tumor originario. Entre losmúltiples discípulos de Virchow cabe mencionar especialmente a Cohnheim (morfogénesis dela inflamación e hipótesis vascular) y a von Recklinghausen (patología ósea, neurofibromatosisy hemocromatosis).

Hasta 1881, fecha en que Bütschli perfeccionó el método de inclusión en parafina,desarrollado previamente por Klebs en 1869, los estudios microscópicos se realizaban en cortesde congelación y se teñían preferentemente con métodos de impregnación argéntica. El uso dela inclusión en parafina, después de la deshidratación, se generalizó rápidamente porque teníacuatro ventajas sobre los cortes por congelación: las secciones eran más delgadas, más

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uniformes, se podían hacer cortes seriados, y los tejidos se podían teñir con los mismoscolorantes; en cambio, no se podían teñir con las soluciones de metales pesados, que dabanresultados erráticos y en general insatisfactorios. La técnica habitual de tinción de hematoxilina-eosina fue utilizada por primera vez por Busch (1878) para demostrar la osificación.

La influencia de Virchow fue particularmente notable en el desarrollo de la Medicinacentroeuropea. A su escuela berlinesa, y a las que de ella se desgajaron, se debe el gran auge dela anatomía patológica alemana en el último tercio del siglo XIX y en los primeros lustros delsiglo XX. Entre otros cabe destacar la figura de Ludwig Aschoff (1866-1942) por sus notablescualidades docentes, conocimientos de la Patología y originalidad investigadora. Aschoffdescribió lesiones específicas (el "nódulo" de la fiebre reumática), cuando ya se creía agotadoeste campo con la microscopía óptica y, además, toda su obra está orientada hacia lainterpretación y valoración clínica de las lesiones. Aschoff realizó aportaciones conceptualesmuy influyentes, como la del "sistema retículo-endotelial" y, junto con Landau, publicó untratado de Anatomía Patológica que ha sido durante muchos años el libro clásico de texto.Especial importancia atribuyó también a la patología experimental y fundó, en Freiburg, elactual "Virchow Institute".

Desde el punto de vista académico, y a diferencia de la anatomía patológica alemana,que estaba representada en numerosas universidades, la anatomía patológica francesa, quehabía dominado la ciencia durante el primer tercio del siglo XIX, comenzó a estancarse y estabarepresentada sólo por París, tras la pérdida de Estrasburgo (ciudad donde se creó la primeracátedra europea de anatomía patológica) en la guerra franco-prusiana. Gran Bretaña, se mostrómás indiferente a la hora de desarrollar la anatomía patológica como área independiente, y así,durante muchos años, la única cátedra que enseñó ésta disciplina fue la de Edimburgo; estaactividad se consideraba una carga académica y un gasto innecesario. En España, es elcatedrático de Anatomía de Granada Mariano López Mateos (1800-1863) quien incorpora en su"Ovología" (1853), por primera vez y de forma explícita, la teoría celular, tal y como había sidoexpresada por Schwann en 1839. Las enseñanzas de López Mateos, más reveladoras y modernasen el ámbito de la Embriología que en el de la Histología, rompen con la tradición existente ydeben ser consideradas como pioneras en la introducción de la teoría celular en nuestro país, concasi 15 años de retraso con respecto al resto de Europa (Aréchaga, Olagüe y García Ballester,1976).

La Patofisiología

La segunda aportación de la "Medicina de laboratorio" fue la patofisiología, que tuvo tambiénsu principal escenario en Alemania, a partir de los años centrales del siglo XIX. Su contribuciónfundamental fue superar la visión estática de la enfermedad, propia de los anatomoclínicos,introduciendo un punto de vista dinámico mediante el estudio de las disfunciones orgánicas conlos medios de las ciencias experimentales. Los clínicos de mentalidad patofisiológicaconsiguieron hacer de la fiebre, la disnea o las alteraciones del pulso, datos científicamentevalorables. Más aún; elaboraron una idea de enfermedad más formalmente científica que lalaennequiana y cambiaron la concepción del diagnóstico. Para el anatomoclínico, laenfermedad es la consecuencia de una lesión anatómica. Para el fisiopatólogo, en cambio, es eldesorden del proceso energético-material de la vida, desorden que precede a la lesión, elque da lugar a ésta y permite explicar sus consecuencias sintomáticas. En este sentido diceC. Bernard: "el anatomopatólogo supone demostrado que todas las alteraciones patológicas sonsiempre primitivas, lo que no admito, pues creo, por el contrario, que muy frecuentemente laalteración patológica es consecutiva, y que es la consecuencia o fruto de la enfermedad, y no sugermen".

Asumiendo el diagnóstico de la lesión en un nivel interpretativo más elevado que elpuramente anatomoclínico, el médico pasa, de una visión lesional y anatómica de laenfermedad, a una visión procesal y patofisiológica. Para el patólogo anatomoclínico,diagnosticar es conocer la sede y la naturaleza de una lesión anatómica. Para el fisiopatólogo, en

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cambio, diagnosticar es conocer la índole específica del proceso energético-materialmorbosamente alterado y el ocasional estado de ese proceso en el momento de la exploración.

Los médicos de mentalidad patofisiológica descartaron con gran energía lasinterpretaciones de tipo especulativo. Por ello, para estudiar científicamente los trastornosfuncionales del organismo, los entendieron como procesos energéticos o materiales. En elprimer caso, "las disfunciones" podían analizarse con los recursos de la física y, en el segundo,con los de la química. Dichos análisis se venían intentando desde el siglo XVII, pero solamentecomenzaron a ser factibles a mediados del sigo XIX, cuando ya existían unas cienciasexperimentales suficientemente maduras. La fiebre fue la primera alteración funcional estudiadacientíficamente como un proceso energético (C. R. A. Wunderlich). El estudio científico de lasdisfunciones, entendidas como procesos materiales, fue iniciado por F. T. von Frerichs (1819-1885), quien defendió la autonomía de la medicina científica respecto de la praxis clínica, porconsiderar como objetivos de la primera, la elaboración de un conocimiento sistemático ydoctrinal de la enfermedad, en contraste con la segunda, que debe permanecer orientada hacia elindividuo enfermo. Los presupuestos mensurativos y experimentalistas de esta mentalidadcondujeron, además, a reducir las disfunciones a trazados gráficos directamente dibujados porun aparato registrador, p.ej., esfigmógrafo (K. Vierordt), electrocardiógrafo (W. Einthoven) oelectroencefalógrafo (H. Berger). Como los fisiopatólogos pensaban, de acuerdo con ClaudeBernard, que el verdadero santuario de la medicina científica es el laboratorio, resultó lógicoque aspirasen a introducir en la práctica médica las condiciones propias del experimentofisiológico. Lo consiguieron con las pruebas funcionales, que eran exámenes clínicosrigurosamente diseñados que proporcionan signos del estado funcional del organismo o dealguna de sus partes, como es el caso de la glucosuria alimenticia (E. Kuelz) para comprobar lacapacidad funcional de los diabéticos ante el consumo de azúcar, las pruebas funcionalesrenales, hepáticas, cardíacas, etc., que hoy figuran en cualquier manual de semiología.

Esta mentalidad, lo mismo que la anatomoclínica, condujo a la aparición de una nuevadisciplina básica: la patología experimental o investigación en animales de los procesosdisfuncionales, fundada por Ludwig Traube (1818-1876). Trabajó en Viena junto a Skoda yRokitansky y, encontrando grandes obstáculos, por su condición de judío, para la prácticahospitalaria, optó por la investigación experimental. La obra de Traube es ya rotundamenteactual: su terminología y sus explicaciones patofisiológicas están muy próximas a las nuestras.Tras sufrir varios episodios de angina de pecho que le condujeron a la muerte a la edad de 58años, él mismo describió su enfermedad como "hipertrofia y dilatación de ambos ventrículoscon arteriosclerosis y esclerosis coronaria y degeneración grasa parcial del miocardio". Amigopersonal de Virchow, e influido por los fisiólogos franceses F. Magendie y C. Bernard, realizósus principales contribuciones en el terreno de la patología cardio-circulatoria y respiratoria. Lapublicación titulada "Contribuciones a la patología experimental" (1846), dirigida por Traube,Virchow y Reinhardt, se considera el hito inicial de la nueva disciplina. Su institucionalizaciónfue encabezada por el discípulo de Virchow, J. F. Cohnheim (1839-1884).

Esta corriente culmina en la síntesis del diagnóstico al filo de los siglos XIX y XX (Dieulafoy).

La orientación etiológica de la enfermedad

La tercera gran corriente de la medicina de laboratorio tuvo como objetivo central laconstrucción de una etiología de base experimental. Conviene recordar que el estudio de lascausas de las enfermedades tiene dos niveles. El primero, es la simple observación quenormalmente se corresponde con los períodos iniciales de las medicinas racionales. El segundonivel, que consiste en explicar científicamente dicha relación, se desarrolla históricamente apartir del siglo XIX. Las primeras causas de enfermedad que lograron explicarse científicamentefueron los venenos, que eran hasta comienzos del siglo XIX el prototipo de lo misterioso yoculto. Esto fue posible mediante la constitución de la moderna Toxicología, graciasprincipalmente a Mateo José Buenaventura Orfila (1787-1853), médico nacido en Mahón quefue catedrático de Medicina Legal y decano de la Facultad de Medicina de París.

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La contribución mas característica de la mentalidad etiológica fue la relativa a losmicroorganismos patógenos, responsables del fenómeno del contagio, con la constitución de lamoderna Microbiología Médica de la mano de las escuelas encabezadas por A. Bassi (1773-1856), L. Pasteur (1.822-1.895), R. Koch (1843-1910) y E. Klebs (1834-1913). Durante elúltimo cuarto de la pasada centuria y los primeros lustros de la actual fue descubierta la inmensamayoría de bacterias patógenas. La investigación de los mecanismos con los que el organismose defiende de los gérmenes patógenos condujo al desarrollo de la Inmunología. Su punto departida puede situarse en dos descubrimientos: el de la fagocitosis, por E. Metchnikoff (1845-1916), discípulo de Pasteur (1884), y el de las alexinas, por el alemán H. Buchner (1889), quesignificó otro tanto para su vertiente humoral. En los años de transición del siglo pasado alactual P. Ehrlich, fundador de la Bioquímica Clínica, elaboró la teoría de "las cadenaslaterales". En los primeros años de la presente centuria el francés C. Richet (1850-1935)descubrió, asimismo, el fenómeno de la anafilaxia (1902) y el vienés C. von Pirquet expuso lateoría de la alergia (1905).

La mentalidad etiopatogénica elaboró su propia semiología, lo mismo que laanatomoclínica y la patofisiológica. También se desarrolló un nuevo criterio nosográfico basadoen la mentalidad etiopatogénica, conforme al cual las entidades nosológicas se caracterizan porsus causas específicas. El predominio de este criterio se mantiene hoy en epígrafes como lasenfermedades infecciosas y las intoxicaciones, aunque no hay que olvidar que la patología y lasclínicas actuales ha integrado como puntos de vista complementarios las aportacionesnosográficas y semiológicas de las tres grandes mentalidades y de sus disciplinas básicas.

Integración de los conceptos clínico-patológico, patofisiológico y etiológico

Estos tres paradigmas coexisten vigorosos en Europa y América durante los últimos lustros delsiglo XIX. Sin embargo, tales subparadigmas no pasan de ser lo que algunos sociólogos hanllamado "tipos ideales"; es decir, conjuntos unitarios de principios y conceptos susceptibles, deser racionalmente discernidos por la mente de quien contempla la realidad histórico-social, peronunca realizados de modo puro por los grupos humanos que los proclaman y protagonizan. NiLaénnec ni Charcot fueron anatomoclínicos puros, ni Wunderlich y Frerichs puros fisiólogos, niKlebs, pese a su extremismo doctrinario, hubiese podido realizar ante el enfermo la etiologíapura que postulaba. Puesto que en las tres actitudes había una parte de razón, la mayor parte delos médicos fueron de uno u otro modo, eclécticos en la tarea de entender diagnóstica ypatogénicamente la realidad del enfermo concreto.

Los grandes avances técnicos y conceptuales acumulados en la segunda mitad y,fundamentalmente en el último tercio del siglo XIX, permitieron el establecimiento de laAnatomía Patológica (incluida la Histopatología) como disciplina académica asentada en todaEuropa y Estados Unidos gracias, fundamentalmente, al ejemplo y magisterio de las escuelasalemanas. El siglo XX heredó la brillante y productiva Medicina del siglo XIX pero, además deaumentar cuantitativamente los conocimientos siguiendo las metodologías iniciadas y yacontrastadas, aportará nuevos modos de enfrentarse al problema de la enfermedad. De todos losparadigmas de la Medicina del pasado siglo (la tecnificación, la colectivización, lapersonalización y la prevención), sin duda, la tecnificación es la que ha tenido mayor incidenciasobre el desarrollo de la Anatomía Patológica. Entre los avances técnicos cabe señalar laMicroscopía Electrónica (Knoll y Ruska, 1932), las aplicaciones biológicas de los rayos X(Roetgen 1895) y de la radiactividad (Curie, 1898), y el desarrollo de la Patobiología connuevas metodologías: cultivo de tejidos (Burrows, 1910 y Carrel 1913) y aplicación deconceptos y procedimientos biológicos básicos (Bioquímica, Genética, Virología, lnmunología,etc.). Además, hay que reconocer el gran valor de la Anatomía Patológica en el diagnósticoprecoz de las distintas enfermedades tumorales, para proceder a su adecuado y prontotratamiento.

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La Anatomía Patológica moderna

Los primeros microscopios compuestos. fueron construidos por Hans y Zacharias Janssen afinales del Siglo XVI, consiguiéndose hasta 60 aumentos. El primero de los microscopistas delsiglo XVIII fue M. Malpighi (1628-1694) que describió la circulación de los glóbulos rojos porlos capilares, y que es considerado uno de los creadores de la Histología. van Leeuwenhoek(1632-1723) perfeccionó el instrumento llegando a conseguir 275 aumentos y llegó a descubrirlos espermatozoides y formas protozoarias. Las investigaciones de los microscopistas del sigloXVII consolidaron la primera teoría estequiológica moderna, según la cual la fibra era la unidadelemental de los seres vivos. Durante el siglo XVIII, la doctrina fibrilar fue uno de losprincipales fundamentos de los saberes biológicos, siendo consideradas las fibras no solamentecomo unidades estructurales, sino también como elementos fisiológicos y patológicos, de formaparalela a lo que sucedería después con las células. Por otra parte, aunque en dicha centuriacontinuó la indagación microscópica, su desarrollo fue frenado por el grave obstáculo quesuponía la aberración cromática, que producía imágenes confusas a grandes aumentos por ladesigual refracción de los rayos de distintos colores. J. Müller, fue uno de los primeros enutilizar el microscopio de luz con lentes acromátícas para estudiar tejidos. Su trabajo "Sobre laestructura fina de los procesos morbosos" (1838) constituye el primer documento en que seestablece el carácter celular de los tumores. Este concepto debió de influir de modo importantesobre sus discípulos Schwann, Henle y Virchow.

La etapa verdaderamente fundacional de la Anatomía Patológica transcurre entre 1840 y1860. Tres nombres la protagonizan: C. von Rokitansky, J. Cruveilhier y R. Virchow. Con ellos,el anatomopatólogo es en primer término el cultivador de la ciencia pura que llaman"Pathologische Anatomie", "Anatomie Pathologique", "Cellularpathologie" o, con biensignificativa concisión, "Pathologie" a secas. En ella se quiere ver el "verdadero fundamentocientífico" de la medicina; y, desde este punto de vista, el anatomopatólogo se constituye enmáximo rector del pensamiento médico. Pero a la vez, y en cuanto que prosector de un cadáverque antes ha sido cuerpo enfermo médicamente atendido, asume un papel inédito en la historiade la medicina, el de juez de la actividad médica. Tan pronto como se inicia la práctica regularde la autopsia anatomopatológica, quienes la hacen suelen burlarse, y a veces despiadadamente,de la osadía diagnóstica y los graves errores de quienes no la practican. Habrá que llegar, sinembargo, al siglo XIX para que el Instituto Anatomopatológico se erija en alto tribunaldiagnóstico de todos los servicios hospitalarios. "Yo soy quien posee la última verdad, -decíaRokitansky-, y por tanto quien dictamina sobre el acierto y el error de quienes, cuando estecadáver era cuerpo viviente, se atrevieron a hablar por sí mismos de la enfermedad que le hamatado". Conduciéndose el anatomopatólogo así, su contribución al progreso de la Medicina hasido realmente inmenso.

Con el desarrollo de la Cirugía y de la Medicina Interna aumenta el interés por eldiagnóstico morfológico de las enfermedades "in vivo", con el fin de instaurar la terapéuticamas adecuada. Esto da lugar a que en el seno de la Anatomía Patológica se abra un nuevohorizonte con nuevos retos y que la Patología pase definitivamente a ser, además, una"especialidad de vivos y no solo de muertos". En ese sentido se integran la Patología Quirúrgicay la Citopatología Clínica.

Aunque existen numerosas descripciones macroscópicas y microscópicas deenfermedades recogidas a lo largo de los siglos XVII y XVIII, las primeras referencias al uso delos conocimientos del patólogo para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades seremontan a Valpoeau, profesor de Patología Quirúrgica de la Universidad de París, cuandocomenta en su libro sobre las enfermedades de la mama publicado en 1853, "La intervención delmicroscopio no es absolutamente necesaria para decidir si un tumor, que ha sido extirpado, es ono de naturaleza cancerosa". Esta actitud ciertamente restrictiva se explica en parte en laconsideración que se tenía del patólogo en el siglo XIX, de investigador de la enfermedad en lasala de autopsias y no de médico "de vivos", y también en que el cirujano se enfrentaba a

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enfermedades tumorales de curso avanzado en las que las decisiones quirúrgicas se tomabansobre la base del aspecto macroscópico de la lesión. Es decir, se consideraba que el estudiohistológico, al menos en un número importante de casos, no aportaba nada nuevo y, sinembargo, contribuía al retraso del tratamiento de la enfermedad. La introducción de la biopsiaquirúrgica como método diagnóstico fue realizada por C. Ruge y J. Veit, de la Universidad deBerlín, en 1870. A pesar de las controversias existentes sobre la utilidad de este procedimiento,en el Congreso Alemán de Patología Quirúrgica de 1889, F. von Esmarch, profesor de Cirugíade la Universidad de Kiel, defendió la necesidad de establecer un diagnóstico microscópico(Patología Quirúrgica) antes de intervenir tumores con sospecha de malignidad que requirierancirugía mutilante extensa. La aceptación de esta recomendación se aceleró notablementedespués de la generalización del uso del microtomo de congelación para la realización de cortestisulares. Esta técnica de corte había sido ya introducida, en 1818, por De Riemer.

El primer éxito de diagnóstico histológico intraoperatorio lo consiguió el Dr. Thomas S.Cullen en el Hospital John Hopkins en el año 1895. Paradójicamente, este método adquiriópopularidad muy lentamente ya que las primeras críticas vinieron del propio hospital donde sedesarrolló. El cirujano John Colt Boodgood, en 1908, declaraba: "Hasta el momento, un cortepor congelación no ha sido de ayuda a la hora de hacer un diagnóstico en aquellos casos en quemicroscópicamente no hemos podido llegar a una conclusión". En contraposición con estaactitud, los hermanos Mayo y sus colegas de Minessota fueron más entusiastas. En 1905, LouisB. Wilson publicó una tinción supravital para las secciones por congelación y en 1917,MacCarty y A. Broders publicaron un estudio de 1899 pacientes con carcinoma de mama, conbiopsia intraoperatoria en 933 casos; en esta serie, el 22% de los casos se diagnosticó en el actointraoperatorio de maligno cuando la clínica y la macroscopía sugerían una lesión benigna oindeterminada. La técnica intraoperatoria supuso la eliminación del 22% de falsos negativos ydel 5% de falsos positivos. En 1927, Bloodgood publicó un editorial titulado "Cuando el cáncerllega a ser una enfermedad microscópica debe realizarse diagnóstico tisular en el quirófano".Este editorial, supuso un momento crucial para el desarrollo de la Patología Quirúrgica comoespecialidad médica y Bloodgood se convirtió en un acérrimo defensor de la biopsiaintraoperatoria. La gran influencia de la Cirugía en los orígenes de la Anatomía Patológica hasido la razón del gran desarrollo de la Histopatología Diagnóstica ("Surgical Pathology"). Enmuchos casos, ésta se practicó en los Departamentos de Cirugía y Ginecología,independientemente de la "Morbid Anatomy" practicada en las Facultades de Medicina. Sesuele comentar que el primer laboratorio de Patología Quirúrgica se fundó en el Departamentode Cirugía del Dr. W. S. Halsted y que el primer "patólogo quirúrgico americano" fue elcirujano Dr. J. C. Boodgood. En 1918 el Colegio de Cirujanos de América señaló que todos loshospitales con actividad quirúrgica debían tener un servicio de Anatomía Patológica. Si bien elmayor impulso para el desarrollo de esta faceta de la Patología se produjo en los Estados Unidosde América a comienzos del presente siglo en la clínica Mayo y en el Hospital John Hopkins,son numerosos los patólogos que han contribuido a su desarrollo posterior, mereciendo especialmención aquellos que han sentado las. bases de la Patología Quirúrgica actual: J. Ewing, A.P.Stout, F. Stewart, F. Foote, P. Masson y L.V. Ackerman.

Aunque el término Patología Quirúrgica implica Cirugía, el concepto moderno de"patólogo quirúrgico" es mucho más amplio y puede asociarse a muchas otras especialidades dela Medicina. Probablemente, la mejor definición sería la de "Disciplina que trata de la AnatomíaPatológica de los tejidos extirpados a pacientes vivos". La Patología Quirúrgica se diferencia dela patología autópsica en la procedencia de los tejidos y en la inmediatez de sus resultados; sufinalidad es el establecimiento rápido del diagnóstico con el fin de instaurar el tratamiento masadecuado. Las especialidades que se benefician de la Patología Quirúrgica son, además de todasaquellas propiamente quirúrgicas, la dermatología, neurología, radiología, radioterapia,oncología médica y, en general, todas aquellas subespecialidades médicas que utilizan métodosendoscópicos. El patólogo quirúrgico no debe conformarse con establecer el diagnóstico, debeseñalar la extensión de la enfermedad, el estado de los bordes de resección quirúrgica, señalarlos posibles factores pronósticos y, en ocasiones, recomendar el tratamiento mas adecuado.

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Debido a que la Patología Quirúrgica se desarrolló durante muchos años dentro de losdepartamentos de Cirugía y Ginecología, las misiones propias del patólogo fueron desarrolladaspor especialistas en otras materias. Aunque esto podía suponer una mayor facilidad en lacomunicación entre el cirujano y el médico que hacía la patología, nunca resultó del todobeneficioso para el enfermo, salvo en muy contadas excepciones, ya que el clínico (supuestopatólogo) carece de la formación básica y de la visión integradora que posee el patólogoformado exclusivamente en esta disciplina. Y es que la Medicina ha llegado a ser tan complejaque resulta imposible entenderla con la mentalidad integradora del Renacimiento. Los días enque el ginecólogo examinaba a una paciente, interpretaba las radiografías, interveníaquirúrgicamente, miraba al microscopio y administraba la radioterapia han pasado a la historia.

Aunque la evolución de la Citopatología y de la Patología Quirúrgica hay seguidocaminos divergentes, sus orígenes se remontan a una fuente común: la necesidad de realizardiagnósticos precisos y objetivos para aplicar la terapéutica racional más adecuada. En suscomienzos, no existían diferencias metodológicas para realizar un diagnóstico: la impronta, laextensión o el bloque histológico eran utilizados indistintamente por el patólogo para realizar eldiagnóstico. Por consiguiente, los límites entre la Citopatología y la patología quirúrgica desdeel principio han sido imprecisos.

Lo que hoy conocemos como Citopatología Clínica tiene sus orígenes en el siglo XIX.Los avances instrumentales y doctrinales hicieron posible los inicios de esa rama de lamorfología patológica. La teoría celular proporcionó el soporte doctrinal a este intento deestudiar los procesos patológicos por medio del examen de exudados, esputos, punciones, etc.Se considera a Müller el iniciador real de este método con su obra publicada en 1838,"Naturaleza y características estructurales del cáncer y de los procesos morbosos que puedenconfundirse con él". Tradicionalmente se cita a A. Doné (1801-1878) como el fundador de laCitología y Hematología por sus contribuciones sobre los elementos formes de la sangre, pus,moco, secreción vaginal, etc. Otras figuras importantes fueron: Walshe con su "Tratado prácticosobre las enfermedades pulmonares" (1851) donde refiere la presencia de fragmentos decarcinoma en el estudio microscópico de los esputos; Beale (1861), que ilustró por primera vezla citología del cáncer de faringe y que, conjuntamente con W. Lambl y W. Sanders,describieron la presencia de células tumorales en el estudio de la orina; Pouchet, que estudió loscambios menstruales; Bruch, que examinó tumores malignos, etc. Sin embargo, habrá queesperar al siglo XX para que la Citopatología Clínica se constituya en un método diagnósticorelevante. Papanicolaou introdujo el método del extendido vaginal en el año 1928; este mismoaño publicó sus primeras observaciones sobre el ciclo sexual de la mujer y, en 1933, sobre losefectos de la hormona folicular en el tratamiento de la menopausia. Sin embargo, no fue hasta lapublicación de su trabajo sobre el carcinoma de útero "Diagnosis of uterine cancer by thevaginal smear", conjuntamente con Traut, en 1941, cuando se reconoció la utilidad de lacitología exfoliativa en el diagnóstico precoz del cáncer.

Actualmente se distinguen dos ramas dentro de la Citopatología Clínica: la exfoliativa,cuyos máximos representantes son Papanicolaou, Wied, Meigs, Regan y Koss, y la aspirativa.Los orígenes de la citopatología aspirativa se remontan también al siglo XIX. De acuerdo conWebb, fue Paget (1853) el primero en obtener un aspirado de un cáncer de mama para suestudio microscópico. No obstante, ha sido en el presente siglo cuando el método se hadesarrollado plenamente: Greig y Gray (1904) identificaron tripanosomas vivos procedentes delaspirado de un ganglio en un paciente con la enfermedad del sueño; Hirschfeld (1912), describióel cuadro citológico de un linfoma cutáneo y posteriormente publicó sus experiencias con otrostumores; Guthrie (1921), aplicó el método para el estudio de los tumores linfoides. Pero lautilización del aspirado citológico en gran escala comenzó a realizarse en el Sloan Katering deNueva York, entre los años 1925-1926, con los cirujanos H. Martin (cabeza y cuello) y B. Coley(ortopedia) y la ayuda del técnico de laboratorio E. Ellis. Según Stewart, la idea de utilizar estemétodo partió del Dr. J. Ewing, Jefe del laboratorio de Patología, ya que consideraba que labiopsia incisional contribuía de modo notable a la diseminación de los tumores. Aunque el

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intérprete de estos resultados fue el propio Dr. Stewart, la primera publicación apareció en 1930firmada por Martin y Ellis. En 1933, Stewart publicó su experiencia en 2500 casos de tumoresaspirados con jeringa del calibre 18. En Europa, este método fue utilizado por Mannhein a partirdel año 1931. Durante las décadas de los años 40 y 50 se desarrolló una nueva escuela europea,probablemente inspirada en los trabajos de Mannhein, siendo sus máximos exponentes elhematólogo holandés P. López Cardozo y el internista sueco N. Sóderströn. Desde entonces, sehan invertido muchos esfuerzos en el desarrollo de esta técnica diagnóstica, principalmente de lamano de los citopatólogos suecos Zajicek, Franzén y Löwhagen. En Estados Unidos, a pesar deser el país pionero, el método fue prácticamente abandonado hasta la década de los 70 en quecomenzó su desarrollo de la mano de los citopatólogos W.J. Frable, T. Klein, D. Kaminsky yL.Koss y del oncólogo J.Linsk.

Los Estudios Microscópicos en España

Atendiendo al número de publicaciones relacionadas con la microscopía, utilización práctica delmicroscopio y su relación con la infraestructura socioeconómica del país, se pueden considerardos grandes épocas, antes y después de la obra de Cajal.

Aunque se considera a Crisóstomo Martínez (1638-1694) el iniciador de los estudiosmicroscópicos en España, ya que en 1687 publicó unas normas para el estudio microscópico delos huesos, los comienzos reales de la Histopatología están representados por las contribucionesde distintos médicos andaluces que realizaron su obra científica en diversos puntos de España.En la Facultad de Medicina de Barcelona, Antonio Mendoza Rueda (1811-1872), desde sucátedra de cirugía, realizó estudios sobre la inflamación (1850), y Carlos Silóniz Ortíz (1815-1898), desde la de anatomía, acerca de la importancia de la Histopatología en el diagnóstico(1857). En Madrid, el jienense Rafael Martínez Molina (1816-1888) realizó trabajos referentes alos fundamentos científicos de la Histopatología (1867) y fundó el Instituto Biológico, de tantaimportancia en la aplicación de métodos experimentales aplicados en Medicina. Rafael Ariza yEspejo (1826-1887), nacido en Ecija, fue profesor de Histología e Historia de la Medicina enSevilla (Escuela Libre de Medicina) y uno de los pocos españoles que fue discípulo de Virchow,cuyas teorías defendió. El impulso académico definitivo fue la creación, en el Real Colegio deCirugía de San Carlos de Madrid (1873), de la primera cátedra del país, que se denominó deHistología y Anatomía Patológica y que fue ocupada por el granadino Aureliano Maestre de SanJuan (1828-1890), tras oposición restringida entre los catedráticos de Anatomía.

El nacimiento de la Histopatología de habla hispana tuvo lugar en París, de la mano deEloy Carlos Ordóñez y Sordo (1822-1868). Ordóñez nació en Girón (Colombia) y, trasdoctorarse en Santa Fé de Bogotá, se trasladó a París donde trabajó con Robin, el gran histólogocontrincante de Virchow. En 1862 comenzó a impartir un curso anual de Histología en elanfiteatro de Clamart, antes de fundarse dicha cátedra en París. Para los españoles estos cursostienen especial importancia porque allá en París fueron discípulos suyos Maestre de San Juan yRubio, así como su biógrafo el oftalmólogo venezolano Delgado Jugo, que al venir a Madridcreó la afición morfológica de la Oftalmología española. Esta labor de magisterio a los médicosespañoles fue reconocida por la Sociedad Histológica madrileña al colocar en su salón desesiones una lápida en prueba de cariño y admiración.

Desde su introducción, la Anatomía Patológica careció de un lugar definido en lanosología académica española. En 1843 aparece en el tercer curso de las Facultades de Madrid yBarcelona, unida a la Patología General. En 1868 ocurre la revolución democrática deseptiembre y, a partir de ahí, se inicia la recuperación de la Histología. De acuerdo con lasdirectrices oficiales, las distintas Facultades van a ir convocando las oposiciones para profesoresde las cátedras de Histología y Anatomía Patológica. El 17 de julio de 1887 se anunció laconvocatoria para cubrir las plazas de catedrático de las universidades de Santiago, Sevilla yValladolid, que fueron obtenidas por Pí, Bartual y López García, respectivamente.

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Roberto Marco Cuéllar ha distinguido dos escuelas anatomopatológicas antes de Cajal.Una, extrauniversitaria, en relación con la clínica y cultivada por clínicos, y otra universitaria,dirigida principalmente a estudios básicos histológicos y con carácter experimental. Entre losprimeros, los que alcanzaron mayor relieve fueron el cirujano Rubio, el otorrinolaringólogoAriza y el dermatólogo Olavide. Entre los segundos merecen especial mención Maestre de SanJuan y sus discípulos.

El gran impulsor es, sin duda, Aureliano Maestre de San Juan y Muñoz (1828-1890)nació y se licenció en la Facultad de Medicina de Granada y en 1860 obtuvo por oposición lacátedra de Anatomía Descriptiva y General de la Universidad de Granada. A partir de 1867 seconsagró por completo a la Histología y viajó a Francia, Alemania, Inglaterra, Bélgica yHolanda para recibir las enseñanzas de Reichert, Virchow, Klebs, Morel y Ordóñez. Todo suafán era generalizar en España los conocimientos histológicos, de mostrar su importanciapráctica y familiarizar a sus alumnos con la técnica microscópica. Cuando se crea oficialmentela asignatura de Histología de la Facultad de Medicina de Madrid, el consejo Universitariopropone por unanimidad a Maestre, que se convierte en el primer catedrático español de laasignatura. Entre sus contribuciones caben señalar la fundación de la Sociedad HistológicaEspañola y la Escuela Práctica de Histología de la Facultad de Medicina de Madrid, laorganización de un servicio regular de estudios histopatológicos para las cátedras clínicas de laFacultad y la publicación del "Tratado Elemental de Histología Normal y Patológica" (1879).Describió el llamado síndrome de Kallman, 95 años antes que el autor americano, pero surelegación es, como dice el Prof. Oliva, una muestra más del imperialismo científico. Susdiscípulos mas destacados fueron E. Garcia Solá (autor del primer tratado español deHistopatología, "Tratado de Patología General y Anatomía Patológica"), S. Ramón y Cajal, M.Tapia Serrano y L. López García (1854-1932); este último, catedrático de Valladolid y primermaestro de Río Hortega.

Una influencia decisiva en la escuela morfológica española tendrían: L. SimarroLacabra, S. Ramón y Cajal y P. del Río Hortega.

El valenciano Luis Simarro (1851-1921), fue un hombre polifacético; enseñó a Cajal y aAchúcarro el procedimiento cromoargéntico introducido por C. Golgi. Simarro era neurólogo-psiquiatra y profesor de Psicología experimental de la Universidad de Madrid y la InstituciónLibre de Enseñanza. Su base morfológica la adquirió con el anatomista Pedro González Velascoy, en París, con Ranvier. En 1897, Joaquin Sorolla pinta el cuadro "La investigación", dondeaparece Simarro junto a un microscopio rodeado de los discípulos Achúcarro y Río Hortega.Cajal siempre reconoció su deuda con el hombre que le abrió la puerta a esa estructura, más alláde la imaginación, que es el sistema nervioso. "Debo a L. Simarro, el afamado psiquiatra yneurólogo de Valencia, el inolvidable favor de haberme mostrado las primeras buenaspreparaciones efectuadas con el proceder del cromato de plata, y de haber llamado mi atenciónsobre la excepcional importancia del libro del sabio italiano, sobre la íntima estructura de lasustancia gris".

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), nació en Petilla de Aragón (Navarra), cursó losestudios de Medicina en Zaragoza, fue médico militar en Cuba y catedrático en Valencia,Barcelona y Madrid. Asimismo, fue discípulo y sucesor de Maestre de San Juan y, porconsiguiente, segundo titular de la cátedra de Histología y Anatomía Patológica de Madrid. A lolargo de su fecunda trayectoria se pueden distinguir varias etapas bien definidas. En la primeracultivó temas micrográficos, a continuación se consagró a explorar el Sistema Nervioso Centralmediante el método argéntico de Golgi; en una tercera etapa estudió la textura del SistemaNervioso mediante un método propio: el nitrato de plata reducido. Mas tarde inventó nuevosmétodos micrográficos y publicó investigaciones sobre la degeneración y regeneración delSistema Nervioso. La gran obra de Cajal queda reflejada en la creación de la doctrina neuronal(que rompía con la tradición reticularista), en sus aportaciones sobre la creación de unamorfogénesis del tejido nervioso y en la fundación de una escuela, cuyos discípulos más

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notables fueron: N. Achúcarro (1880-1918), G. Rodríguez Lafora (1886-1971), J. F. TelloMuñoz (1880-1958), P. del Río Hortega (1883-1945) que, aunque se le considera discípulo deLópez García, también trabajó con Cajal durante algún tiempo y F. De Castro (1896-1957), másjoven, que es mas bien discípulo de Tello.

Cajal volcó todo su esfuerzo en su labor histológica, dedicando escasas publicaciones alcampo de la Anatomía Patológica (células gigantes de la lepra, 1890; tumores epiteliales, 1896y rabia, 1904-1905). Cajal compartió el premio Nobel de Medicina con C. Golgi, por sucontribución al conocimiento de la Neurohistología. A su jubilación le sucedió en la cátedra deMadrid L. del Río Lara (1855-1939), catedrático de Zaragoza que obtuvo la plaza de Madrid porconcurso de traslado. La labor de este último, afortunadamente bastante breve, ha sidoconsiderada como absolutamente nefasta, ya que trató de borrar toda la influencia de Cajal porrazones estrictamente personales. Desde entonces, y por muchos años, se cambió la legislación,obligándose al acceso de las cátedras de Madrid solamente por concurso-oposición libre.

Nicolás Achúcarro Lund (1880-1918) comenzó su andadura histológica, todavía sinacabar la carrera, en el pequeño laboratorio que tenían Madinaveitia y Simarro. Entre 1906 y1908 trabajó en Munich con Kraepelin, Alzheimer y, a propuesta de éste, es nombradoneuropatólogo del Manicomio Nacional de Washington en 1909. En 1910, redactó el capítulosobre la rabia para la Enciclopedia de Histología y Neuropatología de la corteza cerebraldirigida por Nissl. En el mismo año, regresó a España y se incorporó a los dos laboratorios quedirigía Cajal, el de investigaciones biológicas y el de la cátedra. En 1912 fue nombrado doctorhonoris causa por la Universidad de Yale. En este año creó el laboratorio de la Junta deAmpliación de Estudios, donde su discípulo Río Hortega le sucedería en la dirección. Tambiénobtuvo la plaza de Neurología y Psiquiatría del Hospital General de Madrid donde impartió unaenseñanza clinico-morfológica. En 1918, falleció a consecuencia de una enfermedad deHodgkin. Cajal dijo: "La ciencia española ha sufrido una perdida irreparable con la prematuramuerte de Achúcarro".

El único anatomopatólogo español que ha dado su nombre a una enfermedad ha sidoGonzalo Rodríquez Lafora tras la descripción, en 1911, de "La epilepsia mioclónicadegenerativa progresiva y familiar", cuyo sustrato anatómico fundamental eran unos cuerposamiláceos localizados en el interior de las neuronas. Lafora fue discípulo de Cajal, Achúcarro,Kraepelin y Alzheimer y realizó numerosos trabajos sobre neuropatología. Sucedió aAchúcarro, a propuesta de éste, como neuropatólogo del Manicomio Nacional de Washington y,cuando regresó a España prematuramente a consecuencia de un paludismo, trabajó con Cajal enel Instituto de Investigaciones Biológicas. Posteriormente, fundó la revista Archivos deNeurobiología. Se dedicó a la neurología y a la psiquiatría, por lo que constituyó una notablepérdida para la patología. Sus discípulos fueron Prados, Alberca, Germain, Esardó, Górriz,Valenciano, Somoza, Obrador y Castilla del Pino. Realmente ningún anatomopatólogo.

Los discípulos de Cajal constituyeron dos escuelas encabezadas por Tello y del RíoHortega. Aunque las contribuciones de José Francisco Tello (1880-1958) a la AnatomíaPatológica fueron escasas en cuanto a publicaciones originales (sólo tres entre su copiosa laborhistológica), su capacidad organizativa y su visión de futuro le llevó a potenciar los aspectosdocentes y asistenciales de su cátedra. En 1911 marchó a Alemania donde trabajó durante 10meses con el profesor Benda en el Hospital Moahit de Berlín para completar posteriormente suaprendizaje como prosector en el hospital la Charité. Durante su estancia en Alemania tambiénaprendió bacteriología con R. Koch. Los frutos de su estancia en el extranjero fueron trabajoshistológicos y microbiológicos. A su vuelta a España, en 1912, ganó por oposición la plaza deauxiliar de la cátedra y organizó el departamento de autopsias en el Hospital de San Carlos deMadrid, del cual fue su primer jefe. Otros aspectos interesantes de su labor fueron el diagnósticohistológico y la enseñanza teórica en la cátedra. En 1925 sucedió a Cajal en la cátedra deMadrid (después de un breve paréntesis en que estuvo ocupada por el pintoresco del Río) y en1934 en la dirección del Laboratorio de Investigaciones Biológicas. Colaboró con Cajal en el

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"Manual técnico de Anatomía Patológica" (1918), el "Manual de Anatomía Patológica ynociones de Bacteriología práctica". Pero la gran labor anatomopatológica que realizó en lacátedra de San Carlos fue compartida, e incluso relegada, por su dedicación a la Bacteriología.Al terminar la guerra civil, fue destituido de la cátedra que le fue devuelta mucho tiempodespués, antes de su jubilación. Entre los discípulos más destacados de Tello hay que mencionara Ruiz de Arcaute, de Castro Rodríguez, Rodríguez Illero, Alonso y Pérez, Herrero Bollo,Martínez Pérez, Sanz lbáñez, Rodríguez Pérez, Rodríguez Puchol, Arteta y Algibes y BullónRamírez.

Pío del Río Hortega (1883-1945) nació en el castillo medieval de Portillo (Valladolid);realizó la licenciatura en Valladolid, entre 1898 y 1905, y se doctoró en Madrid en 1908. Desde1911 hasta 1914, fue profesor auxiliar de Histología y Anatomía Patológica en Valladolid en lacátedra que ocupaba Leopoldo López García. En 1915 comenzó su relación con Cajal, altrabajar en el laboratorio de investigaciones biológicas y en el laboratorio de HistopatologíaNerviosa que dirigía Achúcarro. Su prodigiosa habilidad técnica le hizo crear el método delcarbonato argéntico amoniacal (1918) con el cual caracterizó las células que nebulosamenteCajal llamaba "tercer elemento": la oligodendroglía o glía de escasas ramificaciones y lamicroglía. En 1931 fue nombrado director del Instituto de Oncología de Madrid, donde llevó asus colaboradores de la Residencia: Costero, Gallego, Pérez Lista, Ortiz Picón y VázquezLópez. Con anterioridad, ya habían trabajado en la "Residencia del Pinar", perteneciente a lajunta de ampliación de estudios, unos jóvenes Costero, Alvarado y Llombart Rodríguez. En1933, presentó su extraordinaria ponencia sobre Anatomía Microscópica de los Tumores delSistema Nervioso Central y Periférico, expuesta en el I Congreso Internacional del Cáncer quese celebró en Madrid, bajo la presidencia de León Cardenal. Este trabajo puede considerarse lacontribución más fundamental de la patología española a la patología universal. Fue nombradodoctor honoris causa en Montevideo, Oxford y La Plata, miembro honorario de la Sociedad deAnatomía Normal y Patológica de Buenos Aires, del Ateneo de Cancerología de Buenos Aires ypropuesto para el Premio Nobel en 1929 y 1934. Después de la guerra civil se exilió enArgentina, donde fundó en Buenos Aires, en 1940, el Laboratorio de InvestigacionesHistológicas e Histopatológicas de la Institución Cultural Española y la revista Archivos deHistología Normal y Patológica, en la que publicó numerosos trabajos. En 1945 falleció tras unaintervención quirúrgica por un cáncer del área genital. Es de destacar que, aunque no tuvo laocasión de dirigir un departamento universitario, desarrolló una gran labor docente. Entre susdiscípulos destacaron: Costero Tudanca, Urtubey Rebollo, Llombart Rodríguez, MoralesPleguezuelo, Pérez Lista, García Sánchez-Lucas, Ortiz Picón y el patólogo veterinario AbelardoGallego, que ocupó la primera cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Veterinaria deMadrid en 1921.

Durante las tres primeras décadas de este siglo se desarrollaron en España dos escuelashistopatológicas integradas por hombres de una gran talla científica, pero entre ellos hubo amenudo recelos e incomprensiones, que habrían de persistir incluso después de la guerra civil.La guerra condujo a la destitución, encarcelamiento o exilio de Tello, Joaquín Alonso,Rodríguez Pérez, Rodríguez Puchol, Herrera, del Río Hortega, Vázquez López, Isaac Costero,Urtubey y Jiménez Asúa, entre otros.

Aunque se comprende que la Medicina de la posguerra tenía que responder a unasnecesidades perentorias, entre las que apenas contaba la Anatomía Patológica, poco a poco, ydurante los años siguientes, la Anatomía Patológica española comenzó a despertar y a pasar delsilencio al murmullo. Cuando llegó el reconocimiento ministerial de la especialidad, fue a costade amputarla, al llamarla "Histopatología", y olvidar la macroscopía. En esta etapa en la que enmuchos laboratorios el papel del patólogo lo realizaban analistas, ginecólogos, transfusores yaprendices en general, sólo unos cuantos patólogos aislados, hicieron una labor mimética de lapasada patología europea, principalmente de la alemana. Las cátedras universitarias mostrabanun aspecto desolador y muchas carecían hasta de profesores titulares. Prácticamente, en ninguna

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había histoteca, archivo, material docente, personal suficiente, ni apenas colaboración con otrosservicios.

En España, hasta hace prácticamente 40 años, para ser patólogo había que empezar poraprender a ser técnico de Histopatología, ya que era necesario preparar los tejidos para su observ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!técnica de inclusión en parafina, aunque se aplicaba en algunos ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! hasta la década de los sesenta.El 26 de Octubre de 1959 se reunió por primera vez y con carácter provisional la primera juntadirectiva de la Sociedad Española de Anatomía Patológica, integrada por Sanz Ibáñez, ValleJiménez, Rodríguez Puchol, Morales Pleguezuelos, Ortiz Picón y Zamorano. Hay que reconocerque todos estos hombres mencionados, y otros que voluntariamente o involuntariamente hanquedado en el olvido, han sido los que sembraron la simiente de la actual Anatomía Patológicaespañola.

El letargo en el que cayó la Anatomía Patológica española no comenzó a disiparse hastaque empezó a ser efectiva la renovación de los hospitales universitarios y la creación de lasresidencias de la Seguridad Social. En "Miseria y esperanza de la Anatomía PatológicaEspañola", H. Oliva señala que es deprimente que hasta los años sesenta la Medicina Españolano se haya planteado colectivamente el problema de la necesidad de la Anatomía Patológica,indicando así su escaso relieve, independientemente de las magníficas excepciones de todosconocidas. Consecuencia inevitable de esto fue el aprendizaje masivo en el extranjero,principalmente en Alemania y Estados Unidos. A medida que se van reincorporando estospatólogos a los nuevos hospitales del país se asiste a un aumento considerable del nivelasistencial, alcanzándose rápidamente el tono de los países mas avanzados. Con ellos, seintroducen las nuevas tecnologías y metodologías de vanguardia en el diagnóstico y tratamientoy nuestra medicina comienza a ser adecuadamente considerada. La formación de médicosespecialistas en Anatomía Patológica, de forma controlada e institucional, comenzó en losSeminarios de Hospitales en el período 1968-1975, para continuarse hasta la actualidad con elsistema de Médicos Internos y Residentes (MIR).

Etapa Molecular o SubcelularCon la aplicación de las técnicas biofísicas y bioquímicas al estudio de la Patología, en el cursode las cinco últimas décadas, se ha demostrado que las estructuras moleculares de las célulasexperimentan modificaciones durante la enfermedad. La Patología biomolecular, subcelular ointracelular, tomó cuerpo al descubrir Linus Pauling (1946) que la llamada hemoglobina S de laanemia falciforme era la responsable de la deformidad "en hoz" de los hematíes; siete años mastarde, Ingram comprobó que el trastorno fundamental de la enfermedad residía en la simplesustitución de un aminoácido en uno de los grupos de ocho aminoácidos, que se repiten en laestructura molecular. Desde entonces, este acercamiento morfológico a nivel molecular ha sidoposible en otros campos de la patología (p.e. lipoidosis, glucogenosis, etc.).

Patología molecular

La enfermedad molecular puede definirse como ! ! estado relacionado con la alteración de loselementos bioquímicos celulares. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !Como han hecho notar recientemente Zuckerkandl y Pauling,aunque existen enfermedades moleculares, no se puede hablar de moléculas enfermas. A nivelmolecular, sólo se descubren variaciones de la estructura química y alteración de suspropiedades físico-químicas. La enfermedad, como la vida misma, es una relación entremoléculas y no una propiedad de cada molécula. Puesto que los genes dirigen la síntesis de lasproteínas y puesto que existe tan enorme número de ellas en el cuerpo humano, es fácilcomprender el número elevado de enfermedades moleculares posibles. La enfermedadmolecular puede considerarse clasificada en tres categorías principales:

(a) interferencias en la síntesis.

(b) interferencias en las funciones.

(c) interferencias en la adaptación de la molécula al medio intracelular.

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La idea de Pauling, expuesta anteriormente, tuvo una serie de predecesores, entre losque hay que citar a A. E. Garrod y a R. A. Peters. Garrod introdujo el concepto de "errorcongénito del metabolismo" en 1908, al comunicar sus estudios sobre el albinismo,alcaptonuria, cistinuria y pentosuria. Debido a que la característica básica de estos procesos es laexistencia de una anormalidad bioquímica hereditaria, el término "error congénito delmetabolismo" fue substituido por el de "defecto enzimático debido a mutación genética". Lacontribución de Peters (1936) fue la introducción del concepto de "lesión bioquímica", estoes, las alteraciones patológicas de los tejidos, demostrables mediante las técnicashistopatológicas convencionales, se inician con cambios bioquímicos. Puesto que las ideas dePeters surgieron de sus estudios sobre lesiones observadas en el déficit de vitamina B1; esteconcepto engloba a las lesiones producidas tanto por errores congénitos del metabolismo,manifestados por déficits enzimáticos, como lesiones secundarias a cambios metabólicosproducidos por factores exógenos. Hoy día, la moderna Patología, se cimenta sobre esteconcepto de Peters.

La relación apuntada por Garrod entre herencia genética y reacciones metabólicas tuvosu clara y directa demostración en los trabajos de Beadle y Tatum, llevados a cabo sobremutantes del moho del pan "Neurospora Crasa" hacia el año 1940. En estos estudiospropusieron la teoría de "un gen-un enzima", consistente en que "en todos los casos en que losgenes controlan reacciones específicas, lo hacen indirectamente a través de las enzimas". Enotras palabras, "los genes dirigen la especificidad de las enzimas y las enzimas controlan lasreacciones". Con el progreso de la Bioquímica y de la Biología Molecular, el postulado inicialde Beadle y Tatum de "un gen-un enzima", se ha convertido -al extenderse a proteínas sinactividad enzimática o al englobar proteínas complejas constituidas por cadenas polipeptídicasdiferentes-, en el principio "un cistrón-una cadena polipeptídica", siendo el "cistrón" la unidadfuncional del ácido desoxirribonucleico (ADN) capaz de codificar una de estas cadenaspolipeptídicas. Este principio, aunque con ciertas limitaciones se mantiene en nuestros días.

Otra importante aportación de la Bioquímica a la Medicina está unida a los nombresCarl y Gerty Cori y de C. de Duve y de H.G. Hers. Los primeros pusieron en evidencia elprimer déficit enzimático responsable de una enfermedad hereditaria del metabolismo(enfermedad de Von Gierke, debida a la ausencia de actividad glucosa-6-fosfatasa), mientrasque los segundos describieron, en 1955, un grupo de nuevas partículas citoplásmicas, portadorasde una amplia gama de enzimas hidrolíticas, que denominaron "lisosomas" (cuerpos líticos).

Con estas aportaciones quedaba abierto el campo de la Patología Molecular que tanamplio desarrollo ha tenido posteriormente ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !última edición de "The metabolic ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !basis of the inhe ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !),son mucho más de doscientas las anomalías metabólicas hereditarias identificadas que tienencomo causa la ausencia o alteración de una actividad enzimática o de proteínas.

La Genética y la Biología Molecular. El proyecto "Genoma Humano"

La Genética, que había permanecido olvidada, resurgió con fuerza tras el redescubrimiento, aprincipios del siglo XX, de los trabajos de Mendel (1822-1884) y la confirmación de la validezy aplicabilidad, en general, de las leyes que llevan su nombre. Gracias a los trabajos deJohannsen, Morgan, Bridges, Sturtevant y Müller, entre otros, se desarrollaron los conceptos degen, alelo, recombinación cromosómica y mutación cromosómica, fundamentales en laconstitución de lo que podemos considerar como la Genética Clásica. El gen, vino a ser definidocomo "la unidad fundamental de la herencia". La Genética Clásica progresó rápidamente a lolargo de la primera mitad del siglo XX, con la puesta a punto de técnicas que permitieronobtener mutantes en microorganismos de ciclo vital corto (mohos, bacterias y virus). Laconversión de la Genética Clásica en Genética Molecular se inició con el desarrollo de lahipótesis de "un gen-un enzima" de Beadle y Tatum (1941) y culminó con el descubrimientopor Avery y cols, (1944), de que la información genética está contenida en el ácidodesoxirribonucleico (ADN) y es transmitida por él. La conjunción de esfuerzos desde áreascientíficas diferentes en la investigación de temas biológicos fue creando la llamada Biología

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Molecular. Hitos también en el desarrollo de la Biología Molecular fueron el establecimiento deque el ADN era el componente fundamental de los cromosomas (Mirsky, 1940); era el materialgenético (Hershey, 1950) y estaba constituido por una doble hélice en forma de escalera(Watson y Crick, 1953); por otro lado, el descubrimiento del ARN mensajero (Jacob, Lwoff yMonod, 1965) y de las polimerasas (Ochoa y Komberg, 1959), así como la identificación de lostripletes de bases purínicas y pirimidínicas como unidad elemental del código genético (Holley,Niremberg y Khorana, 1968) fueron hitos añadidos. Sin embargo, en los años setenta se haproducido otra nueva revolución de la mano de la Biología Molecular. Con la aparición de lastécnicas de Ingeniería Genética nació lo que se ha denominado la Nueva Biología Molecular,que ya ha comenzado a dar sus frutos en áreas de la Medicina, Agricultura, Veterinaria eindustria Químico-Farmacéutica y que parece va a dominar los últimos años de este siglo. Sudesarrollo se debió al progreso de una serie de líneas de investigación eminentementebiológicas:

(a) Identificación de un tipo de enzimas de microorganismos capaces de escindir grandescadenas de ADN en sitios específicos (endonucleasas de restrición).

(b) Mejor conocimiento del mecanismo de acción de las enzimas implicadas en lareplicación del ADN.

(c) Desarrollo de técnicas que permiten la incorporación del ADN manipulado a célulasbacterianas o eucarióticas.

(d) Puesta a punto de métodos analíticos para la identificación de las secuencias de basesdel ADN.

Otras áreas de la Medicina donde las técnicas de Ingeniería Genética están obteniendoresultados espectaculares son la Oncología (identificación de oncogenes y genes supresorestumorales) y la Inmunología (desarrollo de anticuerpos monoclonales). Por último, no se puedeolvidar las aportaciones a la terapéutica de la Ingeniería Genética al permitir la síntesis dehormonas (insulina, interferones, vacunas, etc.). En cualquier caso, su mayor reto es elplanteado por el denominado "tratamiento génico", consistente en suministrar a las célulassomáticas de un individuo portador de una anomalía genética copias del gen normal capaces deintegrarse en el genoma y expresarse.

Un hito importante actual es el desarrollo del Proyecto Genoma Humano que se inicióen otoño de 1990 y que a finales de 1992 ya produjo los primeros frutos con la publicación delos mapas de segmentos de ADN clonados del cromosoma Y y del 21. La gran ambicióncientífica del proyecto Genoma Humano es obtener la secuencia completa de los mas de 3.000millones de nucleótidos del material genético de cada una de nuestras células. Se espera que elproyecto finalice en el año 2003, coincidiendo con el 50 aniversario del descubrimiento de ladoble hélice del ADN, para lo cual colaboran los llamados Consorcio Público y Privado.

Patología subcelular

El interés actual del patólogo se centra en la evaluación de las alteraciones intracelulares comométodo para el estudio de la patogénesis y de las manifestaciones de la enfermedad. De estemodo, se puede comenzar a hablar de enfermedades mitocondriales, lisosómicas, de lamembrana plasmática, etc. Con esta concepción actual de la enfermedad, como una alteracióncuantitativa o cualitativa de los mecanismos normales de las células, desencadenado por unagente lesional, se pueden aislar y clasificar las modificaciones intracelulares desencadenadaspor un agente determinado, pudiéndose llegar a determinar, incluso, el umbral de la muerte(Trump, 1973). Este nuevo punto de vista de la enfermedad fue vislumbrado por Forbus en sulibro "Reaction to Injury", publicado en 1943. Forbus, basado en que la "enfermedad no existesino como una forma de reacción a una lesión", clasificó a las enfermedades de acuerdo con losagentes desencadenantes en vez de por su localización topográfica.

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Si bien con el estudio ultraestructural, el morfólogo puede apreciar las modificaciones de losorganitos intracelulares, e incluso, en algunas ocasiones, determinar, mediante métodoshistoquímicos, la identificación de determinadas sustancias, aún no se ha llegado a la fusióntotal de la morfología y la bioquímica que sería la meta última.

Epílogo

Vemos, pues, que nuestra ars medica actual se basa en dos tipos de avances: el uno esconceptual, basado en el método científico de observación y experimentación, y que hoy día esesencialmente similar al modelo clásico, progresivamente mejorado por Vesalio, Laénnec,Syndenham y Claude Bemard; el otro es técnico, y consiste en aplicaciones prácticas de losavances realizados en ciencias básicas (física y química) en los últimos dos siglos. Sin embargo,en las últimas décadas han aparecido unas ciencias nuevas que, aún estando relacionadas con losdos conceptos anteriormente mencionados, presentan características singulares que creemos sonespecialmente importantes para el futuro de la práctica médica. Así, la Biología Molecular, laInmunología, la Genética y la Informática están ya provocando una auténtica revolución en eldiagnóstico médico, y su influencia va ir en progresivo aumento.

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3. Concepto y Límites de laPatología

v Relación de la Patología con Otras Ciencias

v Patología Comparada y Experimental

v La Patología como Unidad Conceptual

o Forma y Función

o Salud y Enfermedad

v Situación Actual y Futuro de la Anatomía Patológica

o La Patología Diagnóstica

o Las Nuevas Tecnologías

o El Control del Gasto y el Control de Calidad

o El Patólogo y la Sociedad

v Conclusiones

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Actualmente se considera que la Medicina es una ciencia empírica natural, a semejanza de laFísica, Química o Biología, que trata de restablecer el equilibrio de la salud. La AnatomíaPatológica es una rama de la Medicina que reúne un conjunto de saberes científicos, agrupadosen el transcurso de la Historia hasta llegar a formar un cuerpo de doctrina. Esta disciplinaconstituye una parte importante de las Ciencias Médicas y, como tal, su finalidad viene a ser lamisma que la de la Medicina, ya que una meta común no se modifica por el planteamiento delos problemas desde perspectivas diferentes. Puede ser ejercida como una actividad diferenciaday delimitada de la praxis médica y constituye una materia unitaria de la enseñanza de laMedicina (un área de conocimiento independiente), es, pues, una profesión y una asignatura.Dice Aristóteles en la Metafísica, que la Medicina es ejemplo de sabiduría, pues si se posee lanoción sin la experiencia y, conociendo lo universal, se ignora lo individual que en él estácontenido, se cometerán numerosos errores en los tratamientos, pues, ante todo, lo que hay quecurar es el individuo.

De entre los grandes temas o problemas que constituyen el saber y el quehacer delmédico: el morfológico, el fisiológico, el patológico, el semiológico, el terapéutico, elprofiláctico y el médico-social, nuestra disciplina se centra claramente en el patológico, aunquehundiendo sus raíces en el morfológico y fisiológico y proyectándose con firmeza hacia elsemiológico, el terapéutico y el médico-social (Laín Entralgo, 1982b). Por tanto, la AnatomíaPatológica sirve como puente entre las disciplinas básicas y clínicas y se proyecta, por unlado, como actividad diagnóstica, en sentido anatomo-clínico, tratando así de solucionarproblemas del enfermo y, por otro, como actividad científica en la investigación básica, a labúsqueda de soluciones para los problemas biológicos. Todo ello, sin olvidar una última faceta,la sociológica o institucional, al discutir el papel del patólogo como crítico de la actividadclínica hospitalaria, pieza básica en el control de calidad de la misma.

Atendiendo a su significado etimológico, la Anatomía Patológica quedaría definidacomo una rama de la Patología que estudia las alteraciones morfológicas de las enfermedades.Sin embargo, esta definición simplista, que aparece reflejada en cualquier diccionario, no secorresponde con la realidad actual de nuestra disciplina académica. Es obvio que los límites dela Anatomía Patológica necesitan una mayor precisión de detalle y una justificación básica quenos permita advertir todos sus matices, desde su finalidad como asignatura, dentro de losestudios de Licenciatura de Medicina, hasta el devenir de la misma a partir de su origen,pasando por su faceta asistencial.

La palabra Patología se usa en la actualidad, en los países de habla castellana, con dossignificados: uno corresponde a su definición genérica (como aparece en el Diccionario de laReal Academia Española) y es: "Parte de la Medicina, que trata del estudio de lasenfermedades", mientras que la otra es su sentido específico, que se refiere a la AnatomíaPatológica de los diferentes padecimientos. De acuerdo con su significado "oficial", la palabraPatología requiere un calificativo; por esto se habla de "Patología Quirúrgica", "PatologíaMolecular", "Patología Digestiva", "Patología Ginecológica", etc. Todos estos términos serefieren a las anormalidades acotadas por el adjetivo limitante que los caracteriza. Aquí, lareferencia específica es a distintos sectores de la Medicina cuyos límites son todo, menosmetodológicos. En este espíritu (que pertenece en cuerpo y alma al siglo XIX), la especialidadmédica encargada del estudio de las enfermedades es la Anatomía Patológica, pero la costumbrecrea tradiciones, especialmente en el uso de las palabras. Con el desplazamiento del centrocientífico del mundo occidental, desde Europa a los Estados Unidos de América, ocurrido apartir de la primera Guerra Mundial, y en forma mas acelerada a partir de 1938, el idioma inglésse ha transformado en la lengua científica internacional. En este idioma, la palabra Pathology serefiere a la Anatomía Patológica, y esto ha hecho que en castellano los términos Patología yAnatomía Patológica se usen como sinónimos (ej. patólogos, por anatomopatólogos).

De acuerdo con la definición propuesta por Willis (1972), la Patología es la ciencia queestudia las causas de la enfermedad y los cambios estructurales y funcionales acompañantes,que son la base de la enfermedad. Así pues, la Patología incluye: a) la Etiología o estudio de las

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causas de la enfermedad, b) la Patogenia o los mecanismos de desarrollo de la enfermedad, c)la Anatomía Patológica o estudio de los cambios estructurales en la enfermedad, incluyendo laHistopatología, y d) la Fisiología Patológica o estudio de las alteraciones de la función y elmetabolismo en la enfermedad, incluyendo la Química Patológica o Patología Química.

Por tanto, la Anatomía Patológica es la rama de la Medicina que estudia las alteracionesmorfológicas de la enfermedad y las consecuencias funcionales de los cambios morfológicos (susignificado clínico). Sus áreas más afines son la Fisiología, la Fisiopatología, la Anatomíamacroscópica y la Histología. Un concepto más amplio se utiliza en EE.UU. donde elDepartamento de Patología en los hospitales incluye los laboratorios de Hematología,Bioquímica, Microbiología e Inmunología.

El objetivo de la Anatomía Patológica como disciplina académica es el estudio de lasalteraciones de la forma, estructura y sustancias del organismo a nivel molecular, subcelular,celular, tisular y orgánico, relacionándolas con la causa que las produce y los trastornos queocasiona. Expresándolo de otro modo, podemos decir que es una ciencia que estudia lasalteraciones morfológicas que se producen en los seres vivos como causa o consecuencia de lasenfermedades, intentando relacionar estas alteraciones con la Fisiopatología con el objeto deencontrar en la alteración de la forma, la causa de los síntomas e investigar la patogenia no sólode las alteraciones sino de la enfermedad misma.

RELACIONES DE LA PATOLOGÍA CON OTRAS CIENCIAS

La Patología mantiene unas estrechas conexiones con otras disciplinas, tales como:

v Anatomía y Fisiología.

El objeto de las mismas es el estudio de la estructura (Anatomía) y funciones(Fisiología) del organismo en condiciones de salud. En ocasiones, es difícil definir lascondiciones de "salud" o "normalidad" debido, entre otras causas, a las imperfeccionesque heredamos y a la constante agresión que sufrimos por las circunstanciasambientales (agentes físicos, tóxicos, microorganismos, etc.). Sin embargo, tantoanatómicos como fisiólogos han sido capaces de definir las condiciones de normalidadestructural y funcional. Cualquier circunstancia no comprendida en la anteriordefinición y que reconozcamos como clara evidencia de enfermedad o ausencia desalud, es objeto de la patología. Así pues, la Patología es una Anatomía y unaFisiología extendidas; es el estudio de todo lo que el organismo y sus tejidos pueden sero hacer bajo todas las posibles condiciones de anormalidad.

v Ciencias que estudian las causas de la enfermedad.

El estudio general de las causas de la enfermedad, Etiología, es una rama de laPatología. Sin embargo, las causas son tan complejas que han llegado a ser objeto deespecialidades subsidiarias, como p.ej. la Bacteriología (propiedades de las bacterias oparásitos vegetales microscópicos que pueden causar enfermedad), la Parasitología(estudio de parásitos animales del hombre y animales) o la Toxicología (estudio de laspropiedades de los venenos químicos y sus efectos). El patólogo debe tenerconocimiento general de los principios esenciales de estas ciencias, aunque no necesitani puede estar versado en todos sus detalles. Por otro lado, la Genética, o el estudio dela herencia, es otra ciencia de especial interés para el patólogo pues algunasenfermedades son transmitidas genéticamente y otras, aunque debidas a agentesambientales, se desarrollan más frecuentemente en ciertas familias debido a unapredisposición hereditaria o diátesis.

v La práctica clínica.

La Medicina o la Cirugía, y todas sus especialidades, son ciencias y "artes prácticos"que se encargan del diagnóstico, pronóstico y tratamiento del hombre enfermo. La

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práctica inteligente de estas "artes" necesita del conocimiento de los aspectos másrelevantes de diversas ciencias (Física, Química, Anatomía, Fisiología y Patología).

Las tres funciones principales del clínico (diagnóstico, pronóstico y tratamiento)dependen del conocimiento de la Patología. El diagnóstico es la identificación de la enfermedadpor sus signos, sintomas y los resultados de las apropiadas pruebas de laboratorio. Taleshallazgos sólo pueden ser correctamente interpretados a la luz de la Patología: a mayorconocimiento de de los cambios patológicos, mejor pericia diagnóstico. El pronóstico, el arte depredecir la probable evolución de la enfermedad en un paciente determinado, claramentedepende del conocimiento que se tenga de la patología: para ello se requiere de una partecomprender la historia natural o progreso de la enfermedad en general y de otra evaluar laextensión y severidad de las lesiones en el caso particular, aspectos ambos pertenecientes alcampo de la Patología. El tratamiento, en particular si es quirúrgico, depende asimismo de lapatología, p.ej. , la operabilidad de un determinado caso sólo puede decidirse tras conocer ladistribución y naturaleza de los cambios patológicos presentes.

PATOLOGÍA COMPARADA Y EXPERIMENTAL

Bajo el término Patología Comparada se abarca el estudio de las enfermedades en diferentesespecies de animales. Los animales pueden sufrir parecidas o idénticas agresiones por agentesambientales y, al igual que el hombre, están sujetos a las leyes del propio material genético quepuede condicionarles el desarrollo de enfermedades. Por otro lado, las interrelaciones son muyestrechas en particular en el caso de las zoonosis (enfermedades transmitidas al hombre por losanimales), si bien debemos tener presente que el mismo proceso patológico no tiene por que seridéntico en el hombre y en los animales.

La Patología Experimental se encarga del estudio de las enfermedades inducidasartificialmente en los animales de experimentación y ha permitido ampliar el conocimiento quese tiene de las enfermedades, tanto en el hombre como en los animales. No debemos olvidarque uno de los principios de Koch, en los que fundamenta la Microbiología Clínica actual paraasignar un papel etiológico a determinado microorganismo, consiste en la transmisión de laenfermedad a animales de experimentación. Tal principio es igualmente válido para otro tipo deenfermedades tales como déficit vitamínicos, enfermedades endocrinas, lesiones por tóxicos eincluso las neoplasias. Pero, además, permite un estudio detallado de las vías de transmisión delas infecciones, de la evolución de la enfermedad y sus lesiones (historia natural de laenfermedad), comprobar la efectividad de los métodos de prevención y tratamiento, e inclusoestudiar el papel de los factores genéticos en diversas enfermedades. Hasta tal punto esimportante que, modelos estandarizados de enfermedades en animales de experimentaciónconstituyen el principal punto de partida para intentar dilucidar la etiopatogenia de muchasenfermedades de origen desconocido, al menos hasta el momento. Además, seccionesimportantes en Revistas de prestigio e incluso Revistas completas están dedicadas este tipo depatología.

LA PATOLOGÍA COMO UNIDAD CONCEPTUAL

Las enfermedades deben entenderse como el resultado de la interacción entre el organismosusceptible de enfermar (con sus correspondientes mecanismos de defensa) y los agenteslesivos capaces de provocar enfermedad (conocidos o no, intrínsecos y extrínsecos). El estudiode estos diversos aspectos es el objeto de la Patología en sus diferentes vertientes. La intenciónque se pretende con este punto de vista es proporcionar una visión global de los procesospatológicos, a la vista de las evidencias aportadas por la patología general. Como se ha expuestoanteriormente en todo proceso patológico deben considerarse, y por ello estudiarse, elorganismo enfermo y los agentes o factores inductores de la enfermedad.

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El organismo, y por ende los tejidos que lo constituyen, expresan limitadas formas dereacción ante la agresión o lesión. Estos cambios constituyen la base del diagnósticoanatomopatológico y, además, permiten una mejor comprensión de la sintomatología y loshallazgos físicos, base y esencia de la práctica médica. Tales alteraciones, desde un punto devista global, pueden referirse según los constituyentes biológicos esencialmente afectos; asípuede entenderse la patología celular y los cambios patológicos tisulares (alteraciones delparénquima, de la estroma o de la interrelación de ambos).

Las células constituyen unidades estructurales y funcionales en los tejidos. Las causas yconsecuencias de su lesión sería el objeto de la PATOLOGÍA CELULAR, conceptoinicialmente acuñado por Rudolph Virchow (1858) y elaborado a la luz de técnicas deinvestigación más modernas por Sir Roy Cameron (1952, 1956). A su vez, los cambios en lascélulas pueden ser consecuencia de la enfermedad (alteración de las funciones celularesinespecíficas, expresadas con el término clásico de degeneraciones, reversibles o no) o la causade la enfermedad (alteración de las funciones celulares específicas, identificadas con el términode enfermedades celulares y por ello objeto de estudio en la etiología general de laenfermedad, incluyéndose las enfermedades de origen genético y las neoplasias).

En términos de conjunto, la expresión celular de la enfermedad suele ser el resul tado de1a activación de 1os mecani smos de defensa del organi smo ante el agente lesivo. Los cambiospatológicos secundarios a los mecanismos habitualmente se expresan, además de por laslesiones celulares antes mencionadas, por alteraciones tisulares (PATOLOGÍA TISULAR)que, en esencia, pueden manifestarse en el intersticio (inflamación, reparación-cicatrización, cono sin alteración vascular y sus consecuencias) o en el parénquima (regeneración, y lasalteraciones de este proceso por exceso, hyperplasia, o defecto, cambios regresivos o hipoplasia)o en la relación entre ambos (enfermedades del desarrollo o lesiones de los procesos deinducción tisular). La inflamación es una reacción vascular-exudativa o proliferativa de lostejidos ante agentes lesivos de muy diversa naturaleza e incluiría los procesos inmuno-mediados. La reparación-cicatrización es un proceso de proliferación y neoangiogénesis enlos tejidos en un intento de restituir la integridad tisular dañada por la enfermedad. Laregeneración representa una proliferación celular en respuesta a una pérdida de cualquiernaturaleza; es la base de la reparación por primera intención, de los desórdenes del controlhormonal de los tejidos (glándulas endocrinas y órganos sujetos a control endocrino) y de lasdenominadas hiperplasias primarias. Las enfermedades del desarrol1o están íntimamenteligadas a las enfermedades genéticas y por ello objeto de la etiología general, en algunos casosse conocen los agentes responsables y condicionan una distorsión en los sistemas decomunicación intercelular durante el desarrollo y maduración tisulares cuya manifestación esmuy variada.

Los agentes o factores responsables de la enfermedad condicionan un tipo u otro depatología en función del tejido u órgano afecto y supondrían una forma lógica de clasificar lasenfermedades. Sin embargo, en gran número de procesos patológicos no se conoce el agenteresponsable (idiopáticos, esenciales o criptogenéticos) o se trata de procesos multicausales(prototipo del cual son la mayoría de las neoplasias). Una visión genérica de las causas de laenfermedad, lo que sería el objeto de la ETIOLOGÍA GENERAL, debe contemplar ladistinción entre agentes etiológicos (condicionantes de enfermedad por sí mismos) y factorespredisponentes (responsables de una mayor susceptibilidad a padecer enfermedad, pero nopatógenos per se). Según el origen de tales factores se deben considerar dos grandes grupos:factores ambientales, exógenos o extrínsecos (agentes químicos, físicos y biológicos) yconstitucionales, endógenos o intrínsecos (genéticos o no).

En cualquier caso, la incidencia de todos ellos sobre los constituyentes del organismodetermina los cambios patológicos antes reseñados, con su expresión celular y tisular. Desde elpunto de vista de la etiología, y un poco como expresión del desconocimiento dentro de la grancantidad de información disponible, deberían hacerse dos reflexiones:

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(1) En primer lugar, ciertos procesos son multicausales. El prototipo es la enfermedadneoplásica. Por esta razón suele comprenderse mejor todos sus condicionantes tras elanálisis de los aspectos antes referidos. Sería una enfermedad celular (afecta a lasfunciones celulares específicas de proliferación y di ferenciación) que no responde a 1osmecanismos de control, se manifiesta en los tejidos como pérdidas de la arquitectura ycarece de finalidad conocida. En este sentido, tendría cabida en la Patología celular,tisular y en la etiología multicausal.

(2) En segundo lugar, un gran número de procesos, entre los que se cuentan lasenfermedades más frecuentes, tenemos que seguir refiriéndolos como idiopáticos. Todoello condiciona una dificultad en su clasificación, una peor comprensión de la razón delas alteraciones asociadas y un enfoque terapéutico de índole patogenético en el mejorde los casos, cuando no simplemente sintomático. En general, tales procesos afectan ala función principal de los diferentes órganos y su expresión morfológica es muyvariada.

Por último, los distintos aspectos antes mencionados se expresan de forma particularen los distintos órganos, en la llamada PATOLOGIA SISTEMICA. Esta última es la vía porla cual pueden realizarse los anteriores enfoques (no puede estudiarse la inflamación en general,sino este proceso en determinado órganos, p.ej. el hígado y las hepatitis), pero es imposible decomprender sin el conocimiento de los procesos generales. Se trata, pues, de una relaciónbidireccional y mutuamente enriquecedora, para lo cual resulta muy útil la aplicación de lacategorización general a cada órgano en particular. Esta visión aporta un ventaja adicional: laintroducción de forma paulatina del que podría denominarse estudio sistemático en el ordenestructural (celular y tisular, contemplando en este último el intersticio con sus vasos y elparénquima y su arquitectura) que pudiera servir de guía para definir la etiología de la lesión,debido a la estrecha relación entre ambos aspectos. En ocasiones este proceso es directo; sinembargo, la diversa apariencia de la Patología causada por un mismo agente y, al mismotiempo, la similitud de procesos patológicos etiológicamente no relacionados hace la tareadifícil o imposible. Por ello, podría afirmarse que el código que disponemos para descifrar estasrelaciones está "degenerado".

Sin embargo, en la actualidad debe distinguirse entre la ciencia que estudia lasenfermedades y la especialidad médica conocida como Anatomía Patológica. Esto no fuesiempre así, sino todo lo contrario: los primeros médicos que iniciaron el estudio científico de laenfermedad, lo hicieron por medio de la técnica que sirvió para transformar a la medicina enuna actividad científica, o por lo menos, para ponerla en el camino de serlo alguna vez. Estatécnica fue la disección anatómica, por lo que es claro que la Anatomía nació como AnatomíaPatológica y permaneció como tal muchos años. Durante el siglo XIX la aplicación delmicroscopio amplió el campo de trabajo de los estudiosos de la enfermedad pero éstos siguieronsiendo morfólogos. Sin embargo, el uso del microscopio tuvo otro efecto inesperado, ya quetransformó a la Anatomía Patológica en una ocupación eminentemente práctica en el ejerciciode la Medicina. El examen histológico de órganos y tejidos enfermos permite no sólo aumentarel conocimiento sobre las enfermedades sino que también sirve para diagnosticarlas con ungrado de certeza superior al de otros métodos, sobre todo a mediados del siglo XIX. En esemomento, pues, el anatomopatólogo se encontró poseedor de una técnica diagnostica formidabley empezó a utilizarla para ayudar en su tarea a sus colegas clínicos, lo que contribuyó de maneradefinitiva a la confirmación de la Anatomía Patológica como una especialidad. El términoHistopatología, que se utilizó en Francia y arraigó en países mediterráneos y anglosajones paradesignar a la parcela microscópica de la Anatomía Patológica, es impreciso e incompleto puestoque sólo hace referencia a una de las facetas de esta especialidad.

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Forma y Función

Al igual que en otras ciencias biológicas, en el estudio de la Patología, clásicamente, se hanconsiderado por separado los conceptos de estructura y función. Por un lado, la AnatomíaPatológica trata del estudio de las alteraciones de la forma, mientras que por otro, laPatofisiología se orienta hacia el estudio de las alteraciones funcionales.

Sin duda, este dualismo no es del todo satisfactorio, puesto que la finalidad de laPatología, como término general, es integrar las alteraciones de la forma con las de la función.Debemos tener en cuenta que, a pesar de esta aparente divergencia, ambas ramas comparten unafinalidad común: la enfermedad. Si en la Física moderna se ha llegado casi a borrar laseparación entre materia y energía mediante la ecuación de Einstein, en el orden biológicotampoco es sostenible la dualidad esencial entre forma y función, sino como un doble aspectode la misma realidad viviente. Si bien es verdad que cuando se fallece, en el cadáver queda laforma de nuestros órganos y células, en realidad sólo se trata de un molde que nuestros sentidosasocian, por su gran parecido morfológico, al cuerpo vivo, pero radicalmente distinto a nivelmolecular. La diferencia entre forma y función se establece desde fuera por la metodologíaaplicada a la observación del mismo objeto de estudio. Por consiguiente, estructura y funciónson manifestaciones análogas de un mismo proceso vital.

Aún si consideramos niveles inorgánicos, las moléculas de compuestos químicos, quese hallan situadas al azar en el seno de un medio acuoso, se orientan de un modo absolutamentepreciso y constante para formar la estructura cristalina. Todos los fenómenos de reflexión,refracción, conductividad eléctrica, etc., que pueden considerarse "funcionales", se derivandirectamente de la estructura y son simultáneos con ella desde su origen. Basta la interposiciónde cualquier otro átomo en la estructura para que las propiedades cambien de un modoapreciable. La esencia de la función reside en una capacidad específica y ésta no es otra que lamisma estructura. En niveles superiores es relativamente fácil distinguir ambos aspectos,morfológico y funcional. No obstante, a nivel molecular es muy difícil trazar la línea divisoriaentre la estructura de las moléculas (ej. los citocromos) y su función (ej. transporte de oxígeno).El citocromo está "diseñado" para un transporte "sui generis" y este último sólo puede realizarsedentro de la estructura del mismo.

Desde hace tiempo, exigencias de orden práctico han hecho que los métodos de estudiopara la forma y la función hayan sido diferentes; no obstante, a medida que se ha idoprofundizando en niveles moleculares se advierte una tendencia hacia una vía común. Unejemplo muy ilustrativo es la moderna citoquímica, que permite estudiar en el interior de lacélula la biosíntesis de proteínas utilizando, por ejemplo, aminoácidos marcados.

Salud y Enfermedad

Los conceptos de salud y enfermedad son difíciles de definir. La dificultad de estos términosqueda expresada en la frase de Virchow "nunca se está enfermo del todo". Freud señaló que "lasalud y la enfermedad forman partes constantes y alternantes de nuestra biografía". Bajo elpunto de vista mecanicista, la enfermedad es un trastorno funcional causado por una alteraciónmorfológica más o menos detectable. De modo análogo, la salud hay que definirla como aquelestado del hombre en que se mantienen íntegras todas las capacidades funcionales de la especiedentro de unos valores estadísticamente normales.

Los procesos biológicos que continuamente tienen lugar en el organismo pueden alterary lesionar la estructura y función de las células. Desde la situación de normalidad hasta la deenfermedad, causante de la muerte del individuo, existe toda una gradación de estados que nopermiten una clara delimitación entre bienestar o normalidad y enfermedad. Se trata más bien deun todo sin solución de continuidad. Para la OMS, "salud es el estado de bienestar completofísico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad". Si para que existaenfermedad se precisa una conciencia de hombre enfermo, es enfermo todo aquél que así se

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siente, tenga o no una base morfológica, fisiológica o psíquica de su enfermedad. Por elcontrario, puede existir una base morfológica para una enfermedad y, sin embargo, no existirconciencia de enfermedad por no haber sintomatología. Así, se puede hallar casualmente untumor que, sin embargo, puede tener consecuencias funestas para el paciente. Por eso, lospatólogos preferimos hablar de lesiones o alteraciones de base morfológica, ya que su gravedade importancia frecuentemente no depende de la producción de síntomas.

Cada vez más, aunque de una manera ciertamente lenta, va emergiendo el concepto desalud como algo activo, tanto desde el punto de vista individual como colectivo y social. La ideade salud se está convirtiendo en un valor moral que debe alinearse con el resto de valores de lasociedad, pasando de una postura de tipo pasivo frente a la asistencia médica, a unaparticipación activa, estimulada y conducida por toda la sociedad, a través de los gobiernos yque debe expresarse en una atención sanitaria globalizadora de múltiples actividades.

SITUACIÓN ACTUAL Y FUTURO DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA

Cabe afirmar con Laín Entralgo que, "en el cuerpo de los saberes que integran la actualAnatomía Patológica pueden ser discernidos cuatro niveles de estudio lesional: el macroscópico,el microscópico-óptico, el microscópico-electrónico y el bioquímico o histológico-molecular, yque, en este último, ve el patólogo el verdadero fundamento de su saber"; de esta manera, "sepone de manifiesto la dinamizacíón o fisiopatologización de la Anatomía Patológica clásica". Esdifícil concebir hoy en día la Anatomía Patológica sin darle un nivel relevante a lasdeterminaciones inmunohistoquímicas. Y será difícil, dentro de poco tiempo, imaginarla,igualmente, sin las técnicas cuantitativas de la morfometría computadorizada y la citometría deflujo o sin las de Biología molecular.

La patología diagnóstica

Durante los dos últimos tercios del siglo XX se ha configurado la práctica actual de la AnatomíaPatológica, siguiendo el modelo anglosajón y fundamentalmente el americano. Se haconseguido la integración de organizaciones académicas y asistenciales y se han definido, conclaridad, tres áreas fundamentales en el diagnóstico: Patología Quirúrgica, Citopatología yPatología Autópsica. Aunque el progreso de la Patología Quirúrgica ha sido lineal y casiconstante, en los últimos años las otras dos ramas han presentado un notable protagonismo,aunque por razones contrapuestas.

Con los recientes progresos de la medicina científica y de la técnica diagnostica, laAnatomía Patológica ha incorporado de pleno a la Citopatología, como una forma más deejercicio profesional, que se sustenta en un mismo cuerpo de doctrina: la Patología moderna.Los cambios observados en células de fluidos corporales, exudados y aspirados de órganos sólotratan de apuntar o afirmar, mas o menos categóricamente, la existencia de un cuadro texturalpatológico. Es mas, con la introducción de las técnicas de estudio por imagen y con laendoscopia, las posibilidades del diagnóstico por punción-aspiración son virtualmente ilimitadasy se puede afirmar que prácticamente todas las lesiones ocupantes de espacio son accesibles a laaspiración con aguja fina. El reconocimiento por parte de los radiólogos de esta opcióndiagnóstica, ha sido motivo de que los patólogos centren más la atención en la posibilidad deinferir lesiones texturales a través de la simple observación de células más o menos aisladas y desus alteraciones. La agilidad diagnóstica proporcionada por el estudio citopatológico ayuda areducir los costos asistenciales, evitando o acortando estancias hospitalarias y facilitando lapronta instauración de tratamientos, así como ayudando a la valoración pronóstica y terapéuticade las enfermedades. Las posibilidades de la Citopatología aumentan aún más con la progresivaaplicación de las nuevas tecnologías, que casi siempre han sido previamente ensayadas entejidos (microscopía electrónica, morfometría, etc.).

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Por otro lado, la autopsia, a pesar de la actual corriente de opinión que la desprecia porsu elevado costo y desinterés en ciertos sectores clínicos, sigue constituyendo la últimaoportunidad de apreciación del proceso patológico y es una información irreemplazable queseguirá contribuyendo notablemente a la educación e investigación médicas. Liebow, haseñalado "un servicio de autopsias bien llevado no sólo proporciona una fuente vital de materialpara estudios, tanto químicos como anatómicos, y es un utensilio para la ínvestígación (uno delos muchos de un departamento moderno), sino que también constituye un inapreciable,continuo e íntimo contacto con la historia natural de la enfermedad". El análisis de la situaciónactual de la autopsia recoge las más dispares opiniones. Mientras que para unos la Patología eshoy una disciplina fundamentalmente de vivos y la autopsia debe dejar de ser rutinaria paralimitarse al servicio de la docencia, de la Patología Pediátrica y de la Neuropatología, así comoa determinadas preguntas, muy concretas, de los médicos clínicos, otros siguen siendopartidarios de la autopsia sistemática y tradicional (H. Galera, 1993). Pero el declive de laautopsia es una realidad indiscutible y sus causas muy variadas. No parece de gran utilidadbuscar culpables, ni adherirse a posturas de uno u otro extremo y sí parece oportuno hacer unarevisión profunda sobre su práctica para sacar adelante una nueva forma de entenderla. Laautopsia es el acto de mayor rango del patólogo, en el que se analiza la enfermedad con datosobjetivos; es en ella, cuando el clínico viene de verdad al terreno del patólogo y la confrontaciónes de igual a igual y sólo en favor de la salud de los pacientes en general. Hay que dar menosimportancia a los ejercicios anatómicos rutinarios, de excesivos pesajes y medidas carentes deinterés, de descripciones minuciosas, aburridas e innecesarias. La autopsia moderna tiene queestar enfocada con nuevas tecnologías, con nueva metódica descriptiva y, en resumen, con unatransmisión de información mucho mas efectiva. Los patólogos tienen que aceptar ypromocionar nuevos planteamientos y practicar la autopsia con confianza y agresividadnovedosas, mirando hacia el futuro y no mirando hacia el pasado. Otro factor importante a teneren cuenta en la patología autópsica es la necesidad de crear una nueva figura, auxiliar delpatólogo, que es el "técnico de autopsias". La práctica de la autopsia con la ayuda de personaltécnico, mas o menos adiestrado en programas de enseñanza no universitaria, permitirá unamayor pulcritud del patólogo observador y analítico, mientras recoge datos de la prosección.

Las nuevas tecnologías

La Patología Quirúrgica y la Citopatología se encuentran en un período de transición en el queel diagnóstico morfológico clásico está siendo complementado por los datos que derivan de lasnuevas tecnologías. Sin embargo, la verdadera utilidad clínica y el impacto final de estanovedosa información no se conocen aún por completo, y el patólogo la recibe en términos quele resultan poco familiares. El uso de las nuevas técnicas nos obliga mas que nunca a cumplir unprincipio fundamental de la patología quirúrgica que a menudo se olvida: el enfoqueprospectivo del problema diagnóstico y la planificación de nuestras actuaciones antes deprocesar la muestra, preferiblemente antes de la intervención quirúrgica. Además de seguir lasistemática del método convencional (descripción concisa y clara, fotografía, fijación inmediatapara histopatología y toma de muestras adecuadas), el plan debe incluir cultivo demicroorganismos (si la historia clínica así lo aconseja), y en los tumores, fijación de rutina (ej.B5 para linfomas), congelación rápida y fijación para microscopía electrónica, congelación demuestras representativas para estudios moleculares. En aproximadamente 90-95% de los casos,la histopatología convencional (H.-E.) es suficiente para establecer el diagnóstico. Hoy por hoy,ninguna de las modernas técnicas complementarias es capaz, por sí sola, de ofrecernos datos deimportancia semejante. Sin embargo, el diagnóstico de malignidad, una vez establecido graciasa la H.-E., es "el comienzo" y no el final del proceso.

El objetivo principal de la patología quirúrgica es el diagnóstico y la clasificación de lasenfermedades, especialmente de los tumores. Los patólogos continuaremos clasificando lostumores, pero parece improbable que la base de nuestras clasificaciones continúe siendoexclusivamente morfológica. Posiblemente será cada vez mas "etiológica" e incluirá los

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patrones genéticos y de expresión. La elección de la técnica complementaria dependerá de lanaturaleza del problema diagnóstico, de la disponibilidad del método y de su relación coste-beneficio. La utilización de las nuevas tecnologías requiere la correcta validación de las mismasen lo referente a especificidad, sensibilidad y valor predictivo, así como la demostración de lafiabilidad de los resultados.

En resumen, los resultados de la utilización de las nuevas tecnologías sólo alcanzan lacategoría de información médica útil cuando es posible su interpretación o integración a la luzde los datos clínicos y patológicos convencionales. Aisladamente, y fuera de este contexto, sereducen a simples datos de laboratorio. Hoy por hoy, "la prueba diagnóstica biomolecular dealta fiabilidad" no existe, y no sabemos si existirá en el futuro que somos capaces de imaginar.

El control del gasto y el control de calidad

Existen ciertos aspectos, hasta ahora no tenidos en consideración por los patólogos, que en losaños venideros tendrán una clara repercusión funcional, tales como el control de gasto, elcontrol de calidad y el prestigio social (H. Galera, 1993; C. Gamallo, 1999; S. Serrano, 1999;M. Carbajo, 1999; R. Martínez Cabruja, 1999).

Los responsables de la sanidad de los países occidentales, atosigados por los gastos dela asistencia que siguen creciendo a una tasa muy por encima de la de las naciones, estánconvencidos de que es necesario introducir nuevos sistemas de gestión. Probablemente, en unfuturo próximo se imponga la asistencia gestionada que, de algún modo, va a exponer al médicoa cierto riesgo económico, al cambiar el papel de agente para el bienestar del paciente por el degestor de sus necesidades de salud, valorando el necesario control del gasto. Es evidente que ellaboratorio mas competitivo no será el que sólo ofrezca mayor variedad de pruebas, sino el quemás fácilmente interaccione con los clínicos para obtener la estrategia más eficiente. Por otrolado, las medidas encaminadas a valorar la calidad del trabajo se perfilaron desde hace tiempoen el Laboratorio Clínico y, más recientemente, se han comenzado a introducir en los Serviciosde Anatomía Patológica. De forma genérica se incluyen en el control de calidad todas lasactividades necesarias para la "producción" de un Departamento o Servicio de AnatomíaPatológica. No obstante, existe solapamiento entre unos aspectos considerados tradicionalmentecomo muy propios del control de calidad (CC) y otros que corresponden a juicios de valorinterpretativo o garantía de calidad (GC). Estos principios generales son aplicables tanto a laAnatomía Patológica quirúrgica y necrópsica como a la Citopatología. La evaluación de uninforme diagnóstico combina elementos de CC y de GC. Un cambio conceptual relativamentereciente trata de evitar esta fácil confusión introduciendo una nueva terminología "mejoracontinua de la calidad". A la luz de la información existente, es recomendable que cadaDepartamento o Servicio de Anatomía Patológica prepare su propio plan de CC/GC, quecomprenda indicadores prospectivos y retrospectivos y que cree una comisión de CC/GC que sereúna periódicamente.

El patólogo y la sociedad

Aunque la medicina moderna es muy sofisticada y sus métodos diagnósticos y terapéuticosalcanzan la máxima cota, no parece posible que biólogos, químicos y menos aún médicosclínicos, puedan dejar de contar con nuestra sólida y tradicional formación en la observación decélulas y tejidos. La interpretación patobiológica no puede completarse sin el concurso delpatólogo. Aparte de una cierta fijación en el pasado y de ocasionales desviaciones apasionadas,el patólogo ha capitalizado una imagen de rigor y seriedad que no conviene perder y que se havisto favorecida por su continua participación en actividades académicas, muy por encima deespecialistas de otras disciplinas hospitalarias. Pero también precisa, una mayor promociónsocial de su actividad profesional a través de la necesaria divulgación del contenido de ladisciplina y de su indiscutible relevancia en medios profesionales. Puesto que el reconocimientosocial pasa, indefectiblemente, por el contacto directo con el paciente (con la sociedad),

Proyecto Docente

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recientemente Ercolano, en la conferencia fundacional del Colegio de Patólogos Americanos de1991, señaló la necesidad de que el patólogo salga de su anonimato y sea el médico de suspacientes y no el médico de los médicos; es decir, el patólogo debe ser capaz de proporcionarsus servicios directamente a los enfermos y de dar a conocer a los pacientes cual es su laborespecífica. Abunda en este sentido el gran impulso diagnóstico de la Citopatología en general, ysu importancia en los programas de diagnóstico precoz del cáncer, y de la punción-aspiración enparticular; asimismo, las nuevas tecnologías ofrecen la posibilidad de tipificar enfermedadesinfecciosas y genéticas, de identificar restos mínimos de tumores y tal vez, en un futuro no muylejano, de valorar la sensibilidad tumoral a los nuevos fármacos y de participar en futurosproyectos de terapia génica.

En esta conferencia sobre el perfil del patólogo en el siglo XXI se llegaron a las siguientesconclusiones:

(1) Aunque existen dudas sobre el número de plazas disponibles en el año 2001 debido alos recientes cambios en los patrones de actuación médica, los puestos de patólogoestarán ocupados preferentemente por mujeres, graduados extranjeros, personasmayores y retirados, desarrollándose nuevas modalidades de trabajos tales como: "part-time, alternate-time and pathologist from two-career families".

(2) Los patólogos deberán tener una mentalidad abierta y flexible, ya que los cambios enlos patrones de práctica médica a nivel de la comunidad jugarán un papel importante enla determinación de como será la práctica del patólogo (i.e., formación de gruposgrandes con multiespecialidades, aumento de los servicios ambulatorios conacotamiento de la duración en centros hospitalarios, etc.).

(3) El costo de los servicios de Patología estará impuesto por el mercado y el precio serámás importante que la lealtad a los patrones de referencia establecidos.

(4) La práctica de la Patología llegará a estar m,as regionalizada y consolidada dentro degrandes grupos, siendo infrecuente la práctica solitaria.

(5) Habrá grandes oportunidades para el patólogo generalista y subespecialista yparticularmente para los expertos en alta tecnología e informática.

(6) Habrá aumento notable de los controles reguladores de la práctica médica.

(7) De modo progresivo, el diagnóstico dependerá cada vez más de técnicas auxiliares, talescomo inmunohistoquímica, ultraestructura, morfometría, etc.

(8) El screening citológico se automatizará.

(9) El desarrollo de la telepatología permitirá un mejor flujo de consultas diagnosticas y deintercambios para la formación continuada.

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CONCLUSIONES

Los objetivos y el contenido de la Anatomía Patológica actual, los podemos sintetizar de lasiguiente manera: La Anatomía Patológica es una rama de la Medicina que pretende conocer lomejor posible las alteraciones estructurales de las diversas enfermedades, alcanzando el nivelmolecular siempre que ello sea posible. El fin primordial de este conocimiento está dirigido,directa e indirectamente, a establecer de un modo más exacto el diagnóstico de lasenfermedades, con objeto de lograr su alivio o curación. Esta contribución se refiere, por unlado, a la búsqueda continua de signos morfológicos que permitan diagnosticar los procesosmorbosos, y, por otro, a las correlaciones anatomoclínicas con las que otras ramas de laMedicina y la práctica médica participan de sus experiencias. Pero, aparte de este fin, que es elprimordial, su cometido consiste en contribuir al conocimiento de la etiología, patogénesis ypatofisiología de las enfermedades, en plantear sus posibilidades evolutivas y en indicar ycontrolar, en algunos casos, su tratamiento. Por su tradición histórica y esencia misma, laAnatomía Patológica es una disciplina que en cualquier situación y circunstancia está obligada adesarrollar una determinada función docente e investigadora. Al decir "en cualquier situación ycircunstancia" el anatomopatólogo debe tener estas obligaciones, inherentes a la disciplina quecultiva, incluso cuando su ejercicio profesional se encuentra fuera de los límites de laUniversidad. Por otra parte, el patólogo no puede ni debe dejar de ejercer la investigación, purao aplicada, grande o pequeña, pues la contribución a la búsqueda de la verdad es otro de loscampos fundamentales de acción.