Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
YENĐDOĞAN DÖNEMĐNDE GEÇĐRĐLEN SAĞLIK BAKIMI
ĐLĐŞKĐLĐ ENFEKSĐYONLARIN VE ANTĐBĐYOTĐK
KULLANIMININ ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMĐNDE ATOPĐK
HASTALIKLARIN GELĐŞĐMĐ ÜZERĐNE ETKĐSĐ
Dr. Ayşe ÖZKAN
UZMANLIK TEZĐ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Hacer YAPICIOĞLU YILDIZDAŞ
ADANA – 2010
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
YENĐDOĞAN DÖNEMĐNDE GEÇĐRĐLEN SAĞLIK BAKIMI
ĐLĐŞKĐLĐ ENFEKSĐYONLARIN VE ANTĐBĐYOTĐK
KULLANIMININ ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMĐNDE ATOPĐK
HASTALIKLARIN GELĐŞĐMĐ ÜZERĐNE ETKĐSĐ
Dr. Ayşe ÖZKAN
UZMANLIK TEZĐ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Hacer YAPICIOĞLU YILDIZDAŞ
Bu tez, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. PROJE NO: TF2009LTP9
ADANA – 2010
I
TEŞEKKÜR
Tezimin oluşturulması, planlanması ve yürütülmesinde desteklerini esirgemeyen,
her aşamasında benimle birlikte çalışan tez danışmanım sayın Doç. Dr. Hacer
YAPICIOĞLU YILDIZDAŞ’a,
Tez çalışmam süresince katkılarını esirgemeyen sayın Prof. Dr. Mustafa
YILMAZ’a ve Prof. Dr. Seval GÜNEŞER KENDĐRLĐ’ye, tezimin istatistiksel
analizinde emeği geçen sayın Dr. Yaşar SERTDEMĐR’e,
Çalışma süresince verilerin toplanmasında gösterdikleri yakın ilgi ve yardımları
için Pediatrik Allerji-Đmmünoloji Laboratuvarı çalışanlarına,
Sevgi ve özveriyle güçlüklerin üstesinden gelmemde desteklerini esirgemeyen
sevgili eşim Dr. Bülent Aziz ÖZKAN’a ve kızım Zeynep’e en içten duygularımla
teşekkürlerimi sunarım.
II
ĐÇĐNDEKĐLER
TEŞEKKÜR..................................................................................................................I ĐÇĐNDEKĐLER ........................................................................................................... II TABLO LĐSTESĐ ....................................................................................................... IV ŞEKĐL LĐSTESĐ .......................................................................................................... V ÖZET.........................................................................................................................VI ABSTRACT..............................................................................................................VII KISALTMA LĐSTESĐ ............................................................................................. VIII 1. GĐRĐŞ ve AMAÇ...................................................................................................... 1 2. GENEL BĐLGĐLER.................................................................................................. 3
2.1. Yenidoğanda Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyonlar ............................................. 3 2.1.1. Tanım ......................................................................................................... 4 2.1.2. Đnsidans....................................................................................................... 4 2.1.3. Risk Faktörleri ............................................................................................ 5 2.1.4. Etyopatogenez............................................................................................. 8 2.1.5. Etken Mikroorganizmalar............................................................................ 8 2.1.6. Prognoz..................................................................................................... 10 2.1.7. Antibiyotik Direnci ................................................................................... 10
2.2. Yenidoğanın Đmmünitesi.................................................................................. 11 2.3. Allerjik Hastalıklar ve Hijyen Hipotezi ............................................................ 14 2.4. Sitokinler, Allerji ve Astım.............................................................................. 16 2.5. Hijyen Hipotezi ile Đlişkili Faktörler................................................................. 18
2.5.1. Aile Büyüklüğü......................................................................................... 18 2.5.2. Çocuk Günlük Bakım Merkezleri (Kreş) ................................................... 19 2.5.3. Şehir Yaşamı ve Sosyoekonomik Durum .................................................. 20 2.5.4. Genetik ..................................................................................................... 20 2.5.5. Beslenme .................................................................................................. 21 2.5.6. Đntestinal Mikroflora ve Probiyotikler ....................................................... 22 2.5.7. Enfeksiyonlar............................................................................................ 23 2.5.8. Parazitler................................................................................................... 24 2.5.9. Endotoksinler............................................................................................ 25 2.5.10. Aşılar ve Antibiyotikler........................................................................... 26
2.6. Atopik Dermatit............................................................................................... 27 2.6.1. Patogenez.................................................................................................. 27 2.6.2. Epidemiyoloji ........................................................................................... 28 2.6.3. Klinik........................................................................................................ 28 2.6.4. Tanı .......................................................................................................... 29
2.7. Allerjik Rinit.................................................................................................... 29 2.7.1. Epidemiyoloji ........................................................................................... 29 2.7.2. Patogenez.................................................................................................. 30 2.7.3. Klinik........................................................................................................ 30 2.7.4. Tanı .......................................................................................................... 30
2.8. Astım............................................................................................................... 31 2.8.1. Epidemiyoloji ........................................................................................... 31 2.8.2. Patogenez.................................................................................................. 32
III
2.8.3. Klinik........................................................................................................ 32 2.8.4. Tanı .......................................................................................................... 32
3. GEREÇ ve YÖNTEM ............................................................................................ 34 3.1. Đstatistiksel Analiz ........................................................................................... 37
4. BULGULAR.......................................................................................................... 38 4.1. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubunun Yenidoğan Dönemindeki Özellikleri .............................................................................................................. 38 4.2. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon ve Kardeş Grubunun Demografik Özelliklerinin Karşılaştırılması ............................................................................... 39 4.3. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon ve Kardeş Grubunun Atopik Hastalık Oranları .................................................................................................................. 44 4.4. Allerji Testlerinin Sonuçları............................................................................. 45
4.4.1. Eozinofil ve Beyaz Küre Sonuçları............................................................ 45 4.4.2. Spesifik IgE (phadiotop), fx5, hx2 ve Total IgE Sonuçları…..................... 45
4.5. Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Özellikleri ............................... 46 4.5.1. Yaş, Gebelik Haftası ve Atopik Hastalık ................................................... 46 4.5.2. Mama Kullanımı ve Atopik Hastalık.. ....................................................... 46 4.5.3. Doğum Şekli ve Atopik Hastalık ............................................................... 47 4.5.4. Enfeksiyon ve Atopik Hastalık.. ................................................................ 47
4.6. Annelerin Total IgE Sonuçları ......................................................................... 48 4.7 Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Diğer Özelliklerinin Karşılaştırılması ..................................................................................................... 48 4.8. Atopik Hastalık Risk Faktörlerinin Belirlenmesi .............................................. 49 4.9. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubunda Atopik Hastalığı Olan ve Atopik Hastalığı Olmayan Çocukların Özellikleri................................................... 49 4.10. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubunda Atopik Hastalık Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ...................................................................................... 51
5. TARTIŞMA ........................................................................................................... 52 6. SONUÇLAR .......................................................................................................... 60 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 63 ÖZGEÇMĐŞ ............................................................................................................... 63 EKLER ...................................................................................................................... 77
IV
TABLO LĐSTESĐ
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Bakteriyemiyi Kolaylaştıran Faktörler................... 7 Tablo 2. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Ventilatör Đlişkili Pnömoniyi Kolaylaştıran
Faktörler................................................................................................................................... 7 Tablo 3. Yenidoğanda Enfeksiyona Yatkınlık Yaratan Đmmünolojik Bozukluklar ........................11 Tablo 4. Yaş, Gebelik Haftası ve Doğum Ağırlığı Özellikleri ............................................................40 Tablo 5. Ailevi ve Çevresel Özellikler ..................................................................................................42 Tablo 6. Beslenme ..................................................................................................................................43 Tablo 7. Enfeksiyon ...............................................................................................................................44 Tablo 8. Atopik Hastalık Sonuçları......................................................................................................44 Tablo 9. Beyaz Küre Sayısı, Eozinofil Sayısı, Eozinofil Yüzdesi Sonuçları ......................................45 Tablo 10. Spesifik IgE (phadiotop), fx5, hx2 ve Total IgE Sonuçları ..................................................45 Tablo 11. Yaş, Gebelik Haftası ve Atopik Hastalık ..............................................................................46 Tablo 12. Atopik Hastalık ile Đlgili Risk Faktörleri ..............................................................................47 Tablo 13. Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Laboratuvar Sonuçları ...........................49 Tablo 14. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubundaki Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan
Çocukların Özellikleri ............................................................................................................50 Tablo 15. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubundaki Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan
Çocukların Özellikleri ............................................................................................................50 Tablo 16. Ventilatör Đlişkili Pnömoni ve Bakteriyemisi Olan Çocukların Atopik Hastalık Oranları
………………………………………………………………………………………………...51
V
ŞEKĐL LĐSTESĐ
Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Hijyen Hipotezi.................................................................................................................... 15 Şekil 2. Hijyen Hipotezi ve Đmmünolojik Yollar. ASH: Antijen Sunan Hücre ........................... 17 Şekil 3. Çocukluk Çağında Maruz Kalınan Mikrobiyal Yükün Sonucunda Ortaya
Çıkan Đmmünolojik Durum ............................................................................................... 25 Şekil 4. Atopik Hastalık ile Đlgili Bazı Risk Faktörleri .................................................................. 48
VI
ÖZET
Yenidoğan Döneminde Geçirilen Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyonların ve Antibiyotik Kullanımının Erken Çocukluk Döneminde Atopik Hastalıkların
Gelişimi Üzerine Etkisi
Amaç: Çalışmamızın amacı yenidoğan döneminde geçirilen sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların ve antibiyotik kullanımının erken çocukluk döneminde atopik hastalıkların gelişimi üzerine olan etkisini araştırmaktı.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2001 ve Eylül 2007 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatırılan ve sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçiren 73 çocuk ve bu çocukların yenidoğan dönemi boyunca hastaneye yatırılmamış ve antibiyotik tedavisi almamış 41 kardeşi çalışmaya alındı. Atopik hastalıkların değerlendirilebilmesi için bir anket doldurularak çocukların ayrıntılı öyküleri alındı, fizik muayeneleri yapıldı ve çocuklardan tam kan sayımı, total IgE, spesifik IgE, hx2 ve fx5 tetkikleri çalışıldı. Çocukların annelerindeki atopik durumu saptamak için annelerden total IgE düzeyi için kan örnekleri alındı.
Bulgular: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçiren 73 çocuğun 32’si (% 45,2) ventilatör ilişkili pnömoni, 28’i (% 38,4) bakteriyemi ve 12’si (% 16,4) klinik sepsis geçirmişti. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocuklarda atopik hastalık oranı (% 37,0) daha yüksek idi (p<0,001). Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçiren 24 çocukta (% 32,9) astım, 3 çocukta (% 4,1) allerjik rinit, 5 çocukta (% 6,8) atopik dermatit vardı. Kardeş grubunda ise 2 çocukta (% 4,9) astım, 1 çocukta (% 2,4) allerjik rinit ve toplam 2 çocukta (% 4,9) en az bir atopik hastalık saptandı. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubu ve kardeş grubu karşılaştırıldığında sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda astım oranı çok daha yüksek (p<0,001), allerjik rinit ve atopik dermatit sıklığı ise benzerdi (sırasıyla p=0,999 ve p=0,158). Her iki gruptaki çocukların eozinofil sayısı, spesifik IgE, hx2 ve fx5 sonuçları arasında bir farklılık saptanmazken atopik hastalıkların yüksek oranda saptandığı sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda total IgE düzeyleri belirgin olarak daha yüksek saptandı (p=0,003). Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda ventilatör ilişkili pnömoni geçiren çocuklar ve bakteriyemisi olan çocuklar karşılaştırıldığında atopik hastalık oranı açısından farklılık yoktu (p=0,309). Çalışmaya alınan tüm çocuklar arasında atopik hastalığı olan 29 çocuk, atopik hastalığı olmayan diğer 85 çocuk ile karşılaştırıldığında yenidoğan döneminde hastaneye yatıp sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçirmenin atopik hastalık olma riskini 11,5 kat arttırdığını gördük.
Sonuç: Yenidoğan döneminde sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçiren çocuklarda astım ve toplam atopik hastalık oranı çok daha yüksek saptanmıştır ve yenidoğan döneminde sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçirmek ve bu nedenle antibiyotik kullanmak atopik hastalık riskini belirgin arttırıyor gibi görünmektedir.
Anahtar Kelimeler: Antibiyotik, atopik hastalık, sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon, yenidoğan dönemi.
VII
ABSTRACT
The Effect of Healthcare Associated Infections and Antibiotic Use in Newborn Period on Atopic Diseases in Early Childhood
Aim: Our aim was to investigate the effect of healthcare associated infections and antibiotic use in newborn period on atopic diseases.
Material and Methods: 73 children who were treated for healthcare associated infections in newborn period in Çukurova University, Neonatal Intensive Care Unit between January 2001 and September 2007, and their 41 siblings who were healthy in newborn period were included to the study. For atopic disease evaluation children’s parents answered a detailed questionnaire, children were examined and complete blood count, total Ig E, specific Ig E, hx2 and fx5 levels were studied. For atopic evaluation of mothers, Ig E levels were withdrawn.
Results: Ventilator associated pneumonia was observed in 32 (45.2%), blood stream infection in 28 (38.4%) and clinic sepsis in 12 (16.4%) of 73 children with healthcare associated infections. Atopic diseases were higher (37.0%) in children with healthcare associated infections (p<0.001). There was asthma in 24 (32.9%) children, allergic rhinitis in 3 (4.1%) and atopic dermatitis in 5 (6.8%) children in healthcare associated infections group. However, 2 children (4.9%) had asthma, 1 child had allergic rhinitis (2.4%) and totally 2 children (4.9%) had at least one atopic disease in sibling group. Asthma was significantly higher in healthcare associated infections group compared to sibling group (p<0.001), but there was no significant difference in allergic rhinitis and atopic dermatitis (p=0.999, p=0.158) among groups. Although there was no difference in eosinophil counts, specific IgE levels, hx2 and fx5 levels; total IgE levels were significantly higher in healthcare associated infections group (p=0.003). There was no significant difference in atopic diseases between patients with ventilator associated pneumonia and blood stream infection in healthcare associated infections group (p=0.309). When we compared atopic 29 children with non-atopic 85 children, children who had been hospitalized and treated with antibiotics in newborn period were almost 11.5 times as likely to have atopic disease.
Conclusion: Atopic diseases and asthma were significantly higher in healthcare associated infections group, and atopic disease risk seems to be increased in children who were treated with antibiotics for healthcare associated infections in newborn period.
Key Words: Antibiotics, atopic disease, healthcare associated infection, newborn period.
VIII
KISALTMA LĐSTESĐ
ARIA : Allerjik rinit ve bunun astım üzerine etkisi
ASH : Antijen sunan hücre
CDC : Hastalıkları kontrol ve önleme merkezi
GA : Güven aralığı
GBS : Grup B streptekok
Ig : Đmmünglobulin
ISAAC : International study of asthma and allergies in childhood
IL : Đnterlökin
INF-α : Đnterferon alfa
INF-β : Đnterferon beta
INF-γ : Đnterferon gama
LPS : Lipopolisakkarit
MRSA : Metisiline dirençli Stafilokok Aureus
NEK : Nekrotizan enterokolit
NICHD : Ulusal Çocuk Sağlığı ve Đnsan Gelişimi Ensitüsü
NK : Doğal öldürücü
NNISS : Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi
RSV : Respiratuvar Sinsityal Virüs
SBĐE : Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon
SNP : Tek nükleotid polimorfizm
TGF : Tümör büyüme faktörü
Th1 : Yardımcı T hücre-1
Th2 : Yardımcı T hücre-2
TNF-α : Tümör nekrozis faktör alfa
TNF-β : Tümör nekrozis faktör beta
TPN : Total parenteral nutrisyon
VĐP : Ventilatör ilişkili pnömoni
VRE : Vankomisine direçli enterokok
YYBÜ : Yenidoğan yoğun bakım ünitesi
1
1. GĐRĐŞ ve AMAÇ
Astım ve allerjik hastalıkların prevalansı son 30 yılda bütün dünyada özellikle
gelişmiş ülkelerde artış göstermiştir.1 Batı topluluklarındaki bu belirgin artışın sadece
genetik faktörler ya da tanı olanaklarındaki iyileşme ile açıklanmasının pek mümkün
olmadığı vurgulanmakta, çevresel faktörlerin, özellikle batılılaşmış yaşam biçiminin
önemli rol oynadığı düşünülmektedir.2
Đlk kez, 1989 yılında David Strachan3 tarafından astım ve diğer allerjik
hastalıklardaki prevalans artışının nedeni ile ilgili etkileyici bir açıklama yapılmıştır.
Strachan’a göre; ‘Son yüzyıl süresince aile yapısında küçülme, ev içi konforunda
iyileşme, kişisel temizlik standartlarında yükselme olmuştur ve ailedeki genç bireyler
arasındaki çapraz enfeksiyonlar azalmıştır. Bu durum, atopik hastalıkların
yaygınlaşmasına neden olabilir’. "Hijyen hipotezi" olarak adlandırılan bu açıklama,
17,414 Đngiliz çocuk ile yapılan bir çalışmada evdeki çocuk sayısı ile saman nezlesi
arasında negatif korelasyonun gösterilmesinden sonra gündeme gelmiştir.3
Başlangıçta hijyen hipotezinin en önemli dayanağı, allerjik hastalık prevalansı ile
artmış enfeksiyon yükünün dolaylı belirleyicileri arasındaki negatif korelasyonun
gösterildiği epidemiyolojik çalışmalar olmuştur. Aynı yıllarda, yaşamın erken
döneminde bağışıklık sisteminin gelişimi üzerine yapılan çalışmaların, bu hipotezin
biyolojik temellerini oluşturan veriler sağladığı bildirilmiştir.4 Hijyen hipotezine göre
yaşamın en erken döneminde geçirilen enfeksiyonların Th1 immün yanıtını uyararak
atopi gelişimine karşı koruyucu rol oynadığı ileri sürülmektedir. Ancak yine bu hipoteze
göre, enfeksiyonlara yönelik kullanılan antibiyotikler enfeksiyonların süresini ve
yoğunluğunu azaltarak ve/veya barsak florası mikroorganizmalarını etkileyerek atopik
hastalık riskini arttırabilmektedir.2,5
Literatürde erken çocukluk döneminde geçirilen enfeksiyonlar ve antibiyotik
kullanımı ile atopik hastalık ilişkisini araştıran çalışmalara bakıldığında farklı
sonuçların olduğu görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda antibiyotik kullanımı ile
atopik hastalık ilişkili gösterilebilmişken6,7 diğer bazı çalışmalarda bu ilişki
gösterilememiştir.8,9
Ülkemizde Uslu ve ark.’nın10 yaptığı ve erken neonatal sepsisi olan hastaların
alındığı retrospektif bir çalışmada erken neonatal sepsis geçiren çocuklarda geç
2
çocukluk döneminde astım oranının daha az olduğu gösterilmiştir. Literatür
incelendiğinde özellikle yenidoğan döneminde geçirilen enfeksiyonlar, antibiyotik
kullanımı ve atopik hastalık ilişkisi ile ilgili başka çalışmanın olmadığı görülmüştür.
Bu nedenle, biz çalışmamızda Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatırılan, sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon (SBĐE)
geçiren ve antibiyotik kullanan çocuklarda astım, allerjik rinit ve atopik dermatit
sıklığını saptamaya çalıştık.
3
2. GENEL BĐLGĐLER
2.1. Yenidoğanda Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyonlar
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlar, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin (YYBÜ)
gelişmesi ile ortaya çıkmış bir sorundur. SBĐE’ler, hastaneye yatırılan yenidoğanlarda
anlamlı morbidite ve mortaliteden sorumludur. Son yıllarda yoğun bakım
hizmetlerindeki ilerlemeler sonucunda prematüre bebeklerin, düşük doğum ağırlıklı ve
ağır hasta bebeklerin daha uzun süre yaşatılması, enfeksiyonlara duyarlı hasta sayısını
arttırmış, buna paralel olarak da hastanede kalış sürelerinin artması, SBĐE’lerin oranında
artışa yol açmıştır.11 Bu enfeksiyonları arttıran faktörler arasında YYBÜ’lerde yeterli
altyapı ve kaynağın bulunmaması, personelin bilgi ve eğitim eksikliği önemli bir yer
tutmaktadır. Ek olarak yenidoğan bebeklerin, özellikle de prematüre doğan bebeklerin,
immünolojik immatüritesi ve YYBÜ’de uygulanan girişimsel işlemlerin sıklığı
yenidoğan bebekleri enfeksiyonlara karşı oldukça duyarlı hale getirmektedir.11
Yenidoğan bebeğin mikroorganizmalarla ilk karşılaşması annenin genital
bölgesinde olur. YYBÜ’de takip edilen bebekler ise ünitedeki dirençli
mikroorganizmalar ile karşılaşır. Bir çok yenidoğan, bu mikroorganizmalar ile yalnızca
kolonize olur ancak enfeksiyon gelişen yenidoğanlarda da aynı mikroorganizmalar
bulunur. Dolayısıyla, SBĐE’lerin önlenebilmesi için, bu floranın mümkün olduğu kadar
zararsız bakterilerden oluşması ve bulaşma yollarının engellenmesi gerekir. Aslında
kolonizasyon, patojen bakteriler ile hastalık gelişmesini engeller. Doğumda steril olan
yenidoğanlarda kolonizasyon ilk birkaç gün içinde başlar. Sağlıklı term bir
yenidoğanda, üst solunum yollarında α-hemolitik streptekok, deride Staphylococcus
epidermidis ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar, gastrointestinal sistemde gram-
negatif bakteriler ve anaeroblar ile kolonizasyon gerçekleşir. YYBÜ’de yatan hastalarda
ise bu süreç farklı bir yönde gelişir. Hastanede yatan term yenidoğanlarda ikinci
haftanın sonunda antibiyotiklere dirençli koagülaz negatif stafilokoklar, Klebsiella,
Enterobacter ve Citrobacter suşları deri, solunum yolları ve gastrointestinal yolu
kolonize eder. Ayrıca, Candida, Candida harici mantarlar ve Malassezia ile de
kolonizasyon olur. 12
4
2.1.1. Tanım
Yenidoğanlarda hem ilk kolonizasyon hem de enfeksiyon hastane ilişkili
olaylardır. Ancak kolonizasyon ile enfeksiyonun birbirinden ayrılması gerekir. SBĐE,
hastaneye yatışta bulunmayan veya enkübasyon dönemi içinde olmayan bir enfeksiyöz
ajanın veya toksinin varlığına karşı reaksiyondan kaynaklanan lokalize veya sistemik
bir durum olarak tanımlanmaktadır. Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC,
Center for Disease Control and Prevention) tarafından belirlenen tanımlamaya göre,
yenidoğanda SBĐE kriterleri karmaşıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir. Annede
hastanede kalış sırasında enfeksiyon yok iken yenidoğan bebek 48-72 saat sonra enfekte
ise bu enfeksiyon SBĐE olarak kabul edilir. Ayrıca hastanede iken bulaşan, taburcu
olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyon da SBĐE olarak kabul edilmektedir. Bununla
birlikte iki özel durum SBĐE olarak kabul edilmemektedir. Bunlar, yeni bir enfeksiyon
eklenmesi söz konusu olmaksızın, hastaneye yatışta bulunan enfeksiyonlar ve plasenta
yoluyla bulaştığı bilinen ve doğumdan sonra 48 saat içinde ortaya çıkan
enfeksiyonlardır. Klinik bulgu veya semptomlara yol açmayan kolonizasyonlar ve
cerrahi veya enfeksiyöz olmayan etkenlere karşı gelişen doku reaksiyonları ise
enfeksiyon olarak kabul edilmemektedir. SBĐE’leri tanımlarken enfeksiyonun
önlenebilir olup olmaması dikkate alınmamaktadır.13
2.1.2. Đnsidans
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların insidansı, hastaneler ve üniteler arasında
farklılıklar gösterir. Term bebeklerin bakıldığı üniteler ile I. düzey ve II. düzey
ünitelerde enfeksiyon oranları düşük iken, daha çok sorunlu bebeklerin bakıldığı III.
düzey ünitelerde oranlar çok daha yüksektir. Hastanede annelerinin yanında kalan
sağlıklı term bebeklerde SBĐE sıklığı % 1’in altındadır.14 YYBÜ’lerde SBĐE sıklığı
çeşitli kaynaklarda % 1,8 ile % 39,8 arasında değişmektedir.15
Yapılan bazı çalışmalarda, gelişmiş ülkelerde çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklerdeki sağlık bakımı ilişkili kan akımı enfeksiyonlarının sıklığı % 15-20
civarında bulunmuştur.16 Bu farklılıklar, SBĐE’lerin tanımının ve ünitelerin baktığı hasta
5
topluluğunun farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Enfeksiyon kontrol önlemlerinin
her ünitede farklı oluşunun da bu farklılıkta etkisi vardır.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en sık gözlenen SBĐE’ler bakteriyemidir17-19
ve ikinci sıklıkta ventilatör ilişkili pnömoni (VĐP) bildirilmektedir.13,20
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi YYBÜ’de 2001-2006 yılları arasında
SBĐE’ler aktif sürveyans sistemi ile takip edilmiş ve 72 saatin üzerinde hastanede
yatırılan 2832 yenidoğanın 501’inde 1,124 SBĐE tespit edilmiştir. SBĐE insidansı 14,1-
29,7 enfeksiyon/100 hasta ve insidans yoğunluğu 10,9-17,3 enfeksiyon/1000 hasta günü
olarak saptanmıştır. SBĐE’ler, VĐP, bakteriyemi, nekrotizan enterokolit (NEK), üriner
sistem enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlar olarak sınıflandırılmıştır. Literatürden farklı
olarak ünitede en fazla gözlenen SBĐE’nin VĐP olduğu görülmüştür. SBĐE’si olan 501
hastanın % 61,5’unda VĐP, % 26,2’sinde bakteriyemi, % 3,5’unda NEK, % 3’ünde
üriner sistem enfeksiyonu, % 1,4’ünde menenjit, ve % 4,4’ünde omfalit, konjonktivit
gibi diğer enfeksiyonlar tespit edilmiştir. 21
2.1.3. Risk Faktörleri
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların insidası, gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile
ters orantılıdır. 11,22 Bebeğin gebelik yaşı ne kadar küçükse ve ağırlığı ne kadar düşükse
SBĐE riski de o kadar artar. Ulusal Çocuk Sağlığı ve Đnsan Gelişimi Enstitüsü (NICHD,
National Institute of Child Health and Human Development) Yenidoğan Araştırma Ağı,
SBĐE oranını doğum ağırlığı 400-750 gram arası olan bebeklerde % 43, 751-1000 gram
arasında % 28, 1001-1250 gram arasında % 15 ve 1251-1500 gram arasında olan
bebeklerde % 7 olarak bildirmiştir.23 Brodie ve ark.’nın22 yaptığı bir başka çalışmada,
750 gramın altındaki bebeklerin, 2000 gramın üzerindeki bebeklere göre 44 kat daha
fazla sepsis riski altında olduğu bildirilmiştir. Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon
Sürveyans Sistemi (NNISS, National Nosocomial Infection Surveillance System) araç
ilişkili SBĐE oranlarını izlemektedir. Oranlar doğum ağırlığı ile ters ilişkili olup 1000
gram altında 11,4 enfeksiyon/1000 araç günü iken, 2500 gram üzerinde 3,8
enfeksiyon/1000 araç günüdür.14 Yenidoğan bebeklerin, özellikle de prematüre doğan
bebeklerin immünolojik immatüritesi, hastanede yatış sürelerinin uzun olması,
girişimsel işlemlere sık maruz kalması, bu bebekleri enfeksiyonlara karşı duyarlı
6
kılmaktadır.11 Özellikle prematüre bebeklerde anneden geçen antikor miktarının yetersiz
oluşu, mide asiditesinin yetersiz oluşu ve derilerinin kolayca hasarlanabilir oluşu
enfeksiyonlara zemin hazırlar.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde SBĐE riskini arttıran bir diğer neden de
YYBÜ’ye özel tedavi ve girişimlerden kaynaklanmaktadır. Yoğun bakım tedavisi gören
bebeklerin bir kısmının total parenteral nütrisyon (TPN) ile beslenmeleri gerekir.
Entübasyon ve mekanik ventilasyon özellikle sağlık bakımı ilişkili pnömonilerin en
önemli nedenidir.24 Uzun süreli ventilatör tedavisi SBĐE riskini 6-21 kat artırır. Bir
çalışmada, her bir ventilatör gününün, enfeksiyon riskini % 1 oranında artırdığı
belirtilmiştir.25 Santral venöz kataterler gibi tanı ve tedavi amacıyla sık yapılan
girişimsel işlemler kan yoluyla yayılan enfeksiyonların riskini arttırır.22,26 Geniş
spektrumlu antibiyotiklerin sık kullanılması da dirençli mikroorganizmaların artmasına
neden olarak risk oluşturmaktadır.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde SBĐE’ler ile ilgili diğer önemli risk
faktörleri ise yenidoğan yoğun bakım ekibi ve çevre ile ilgili olanlardır. Hastane
personelinin elleri SBĐE’nin yayılmasında çok önemli bir yoldur. Personel başına düşen
hasta sayısının fazla oluşu hijyen ve asepsi yöntemlerine uyumu azaltarak
enfeksiyonlara zemin hazırlar. Tablo 1’de YYBÜ’de bakteriyemiyi ve Tablo 2’de VĐP’i
kolaylaştıran faktörler gösterilmektedir.
7
Tablo 1. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Bakteriyemiyi Kolaylaştıran Faktörler
1-Konağa Ait Faktörler • Bağışıklık sistemi fonksiyonlarında yetersizlik • Doğal savunma mekanizmalarının azlığı • Gelişmekte olan endojen mikroflora • Düşük gebelik yaşı • Düşük doğum ağırlığı • Cinsiyet • Altta yatan hastalığın ağırlık derecesi • Altta yatan diğer hastalıklar, doğumsal hastalıklar, kronik akciğer hastalıkları
2-Çevreye Ait Faktörler
• Mekanik ventilasyon • Santral arteriyel ve venöz kateterler • Ventrikülo-peritoneal şant • Total parenteral beslenme, IV lipid kullanımı • Kan ürünlerinin kullanımı • Solunum sistemi bakımı • IV steroid ve H2 bloker kullanımı • Geniş spektrumlu antibiyotiklerin sık kullanımı • Hastanede yatış süresinin uzun olması • Servisin kalabalık olması, yeterli sayıda sağlık personelinin olmaması • Kontamine cihaz ve aletler
Tablo 2. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Ventilatör Đlişkili Pnömoniyi Kolaylaştıran Faktörler
1-Konağa Ait Faktörler • Bağışıklık sistemi fonksiyonlarında yetersizlik • Düşük gebelik yaşı • Düşük doğum ağırlığı • Bilinç durumunda değişiklik • Önceki bakteriyemi • Alta yatan hastalığın ağırlık derecesi • Supin pozisyonu
2-Çevreye Ait Faktörler
• Tekrarlayan ve/veya acil entübasyon • Mekanik ventilasyon süresi • Sık ventilatör değişimi • Nazogastrik dekompresyon • H2 bloker kullanımı • Servisin kalabalık olması, yeterli sayıda sağlık personelinin olmaması • Kontamine cihaz ve aletler
8
2.1.4. Etyopatogenez
Çeşitli bakteriyel ve fungal ajanlar hastanede yatan bebekleri, sağlık hizmeti veren
çalışanları ve ziyaretçileri kolonize etmektedir. Patojen ajanlar, direk temas veya
intravenöz sıvılar, ilaçlar, kan ürünleri veya enteral beslenme yolu ile ve kontamine araç
gereçler ile elde edilir. Bebeğin derisinin, göbeğinin ve solunum veya gastrointestinal
sisteminin patojenik ajanlarla kolonizasyonu enfeksiyon gelişmesine neden olur.
Antibiyotik kullanımı normal florayı bozarak virulan bakterilerin kolonizasyonunu
kolaylaştırır.14
2.1.5. Etken Mikroorganizmalar
Koagülaz negatif stafilokoklar gelişmiş ülkelerde geç başlangıçlı sepsisin en
önemli etkenlerinden biridir. Onları gram-negatif bakteriler izler. Gelişmekte olan
ülkelerde ise geç başlangıçlı sepsiste daha çok gram-negatif bakteriler (Klebsiella,
Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia) görülür.27 Amerika’da aşırı düşük doğum ağırlıklı 6,215 bebeğin
alındığı bir kohort çalışmada SBĐE’de etken olarak, % 70 gram-pozitif bakteriler, % 18
gram-negatif bakteriler ve % 12 oranında da mantarlar tespit edilmiştir. Gram-pozitif
bakterilere bakıldığında en sık % 48 oranında koagülaz negatif stafilokoklar etken
olarak görülmüştür.23
Grup B streptekokların (GBS) SBĐE’lerdeki yeri sınırlıdır ve olguların ancak %
2’sinden sorumludur. Ancak prematüre bebeklerde, GBS’ler ile SBĐE riski yüksektir.12
Sağlık bakımı ilişkili pnömonilerden en sık sorumlu olan mikroorganizmalar
stafilokok türleri, gram-negatif enterik aeroblar ve pseudomonas türleridir. Mekanik
ventilatördeki bebeklerde gram-negatif bakterilerin kolonizasyonu, uzun zamandan beri
bilinen bir durumdur ve erişkinlerde % 23 oranında bildirilmiştir. YYBÜ’lerde ise
Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli,
Pseudomonas aeuruginosa ve Haemophilus influenzae gibi gram-negatif bakterilerin
epidemileri bildirilmiştir. Cordero ve ark.’nın24 yaptığı bir çalışmada mekanik
ventilasyon uygulanan bebeklerde 1/3 oranında gram-negatif bakteri kolonizasyonu
olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada bronkopulmoner displazi için gram-negatif
9
bakterilerin solunum yolunda kolonize olmasının önemli bir faktör olduğu bulunmuştur.
TPN yoluyla bulaşmada en önemli etkenler Staphylococcus aureus ve Staphylococcus
epidermidis’dir.26
Mantar enfeksiyonları düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaklaşık % 12’sinde
ortaya çıkmaktadır. Çoğu olguda candida türleri izole edilir. Geç başlangıçlı sistemik
kandidiyazis için risk faktörleri arasında prematürite, düşük doğum ağırlığı, geniş
spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, H2 bloker tedavilerinin kullanımı, santral
vasküler kataterler, TPN, lipid infüzyonları, uzamış endotrakeal entübasyon sayılabilir.
Candida albicans ayrıca vajinal yoldan olan doğumlarda annenin doğum kanalından
bulaşabilir. Çok düşük doğum ağırlıklı entübe bebeklerde yapılan prospektif bir
çalışmada, ilk bir haftada kolonize olan bebeklerin sistemik enfeksiyon riskinin daha
yüksek olduğu gösterilmiştir.28
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlara neden olan virüsler arasında Rotavirüsler,
Influenza A, Parainfluenza, RSV ve Adenovirüsler gibi solunum yolu virüsleri,
Enterovirüsler, CMV, Herpes simplex, Varisella-zoster virüs ve Hepatit A virüsleri
sayılabilir.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi YYBÜ’de 2001-2006 yılları arasında izlenen
SBĐE’lerde en sık gram-negatif mikroorganizmalar gözlenmiş (tüm enfeksiyonların %
75,6’sı), bunu gram-pozitif mikroorganizmalar (% 21,4) ve candida türleri (% 3)
izlemiştir. SBĐE’nin tipine göre patojenlerin dağılımı da farklı bulunmuştur. VĐP’de en
sık gram-negatif mikroorganizmalar (% 88,3) gözlenmiştir. VĐP enfeksiyonlarında
sürveyans çalışmasının ilk 3 yılında K.pneumonia ve P.aeruginosa daha baskın
bulunmuş, 2006’da A.baumannii anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır. Kan akımı
enfeksiyonlarının % 53,7’sinde gram-pozitif mikroorganizmalar, % 41,9’unda gram-
negatif mikroorganizmalar ve % 4,4’ünde candida türleri bulunmuştur. Kan akımı
enfeksiyonlarında 2001 ve 2002 yıllarında S.aureus ve K.pneumonia, 2003’de
S.epidermidis sık gözlenen mikroorganizmalar iken, 2006 yılında A.baumannii VĐP’de
olduğu gibi, kan akımı enfeksiyonlarında da anlamlı olarak çok yüksek oranlarda
gözlenen mikroorganizma olmuştur.21
10
2.1.6. Prognoz
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlara bağlı mortalite ve morbiditeyi, aşırı
prematürelik veya esas hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeden ayırt etmek kolay
değildir. Ancak, genel olarak gram-negatif mikroorganizmalarla olan enfeksiyonların
mortalitesi, gram-pozitif mikroorganizmalarla olanlara kıyasla daha fazladır. Gram-
pozitif mikroorganizmalarla enfekte bebeklerde mortalite % 10 civarında iken, gram-
negatif mikroorganizmalarla enfekte bebeklerde mortalite % 40’a yaklaşır.
Pseudomonas sepsisinde ise bu oran % 60 civarındadır.29
2.1.7. Antibiyotik Direnci
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların en önemli özelliklerinden biri, etkenlerin
antibiyotiklere karşı dirençli olmasıdır. YYBÜ’lerde metisiline direçli Staphylococcus
aureus (MRSA), vancomisine direçli enterokoklar (VRE) ve birçok ilaca dirençli gram-
negatif basillerin oranı giderek artmaktadır. Zaman içinde etken mikroorganizmalar
değişmektedir.21,30 Rutin kullanılan aminoglikozidlere veya sefalosporinlere karşı
zaman içinde direnç gelişebilir. Klebsiella spp, ampisiline dirençlidir ancak gentamisin
direnci bazı bölgelerde % 70’lere kadar yükselir. Bu nedenle, Dünya Sağlık Örgütü
tarafından yenidoğan sepsislerinin ampirik tedavisi için önerilen ampisilin ve
gentamisin kombinasyonu, Klebsiella sepsisinin tedavisinde sıklıkla yetersiz kalır.
Sefotaksim direnci ise E.coli sepsisinde % 46, Klebsiella sepsisinde ise % 51
civarındadır.31 MRSA direnci ise bazı bölgelerde % 56’lara kadar çıkar.32
Enfeksiyon kontrol önlemlerinin yeteri kadar alınmaması ve geniş spektrumlu
antibiyotiklerin giderek daha fazla kullanılması direnç gelişimini de paralel bir şekilde
arttırmaktadır.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki koşullar ne olursa olsun SBĐE’lerin
azaltılması mümkündür. SBĐE’lerin sürveyansının yapılması, antimikrobiyal ilaçların
akılcı kullanımı, YYBÜ çalışanlarının el yıkama ve dezenfeksiyonu alışkanlık haline
getirmesi, enfeksiyonlu hastaların izolasyonu, en önemlisi ekip çalışması SBĐE’leri
önlemede atılacak en önemli adımlardır.
11
2.2. Yenidoğanın Đmmünitesi
Yenidoğanda immünolojik faktörlerin konsantrasyonlarının düşük ve
immünolojik işlevlerinin yetersiz olabileceği gösterilmiştir.14 Steril olmayan bir ortamda
doğan yenidoğanlarda enfeksiyon gelişmesinde immün sistemin önemi büyüktür.
Yenidoğan döneminde enfeksiyonlara yatkınlık yaratan immünolojik bozukluklar Tablo
3’de özetlenmiştir.33
Tablo 3. Yenidoğanda Enfeksiyona Yatkınlık Yaratan Đmmünolojik Bozukluklar
Yenidoğanda enfeksiyona yatkınlık yaratan immünolojik bozukluklar Anatomik bariyerler
• Doğum sırasında meydana gelen deri sıyrık ve hasarları • Yenidoğan ünitesinde yapılan girişimsel işlemler
Fagositik hücreler
• Polimorf nüveli lökosit havuzunun küçük olması • Polimorf nüveli lökositlerin adheransının yetersiz olması • Polimorf nüveli lökosit ve monositlerin kemotaksisinin yetersiz olması • Polimorf nüveli lökositler içindeki mikrobik öldürmenin yetersiz olması
Kompleman
• Kompleman düzeylerinin yetersiz olması • Kompleman reseptörlerinin salınımının yetersiz olması
Sitokinler
• Sitokin düzeylerinin düşük olması (INF-γ, TNF-α, IL-12) Hücresel immünite
• T hücrelerinin immün regulasyonunda (Th2 ayrışması, antijen sunucu sistemde) maturasyon eksikliği
Hümoral immünite
• IgA, IgM seviyelerinin düşük olması • Prematürelerde IgG seviyesinin düşük olması • Antikor fonksiyonlarının yetersiz olması
• Fibronektin düzeylerinin düşük olması • Sitokin düzeylerinin düşük olması
Deri ve mukozalar mikroorganizmalar için doğal bir bariyerdir. Ancak
prematüreler başta olmak üzere yenidoğanlarda epidermal bariyerlerdeki immatüriteden
dolayı enfeksiyon riski yüksektir. Enfeksiyon nedenli yenidoğan ölümlerinin yaklaşık
yarısı epidermal bariyer fonksiyonunun bozuk olduğu ilk haftada görülür. Derinin
12
olgunlaşması postnatal yaşa ve gebelik haftasına bağlıdır. Prematürelerde bariyer
maturasyonu 2-4 haftayı bulur iken çok prematüre bebeklerde 8 haftayı bulabilir. Bu da
% 80 bebeğin deri problemi yaşadığı ilk bir ayı önemli kılmaktadır. 34
Yenidoğan döneminde fagositik sistemin ana hücreleri olan nötrofillerde hem
sayısal hem de fonksiyonel farklılıklar bulunmuştur. Yenidoğanda nötrofili ile birlikte
belirgin monositoz vardır. Ancak bu hücrelerin enfeksiyon bölgesine girişleri
(migrasyon), adhezyonu, agregasyonu ile ilgili yetersizliklerden dolayı enfeksiyona
yanıtları yavaşlamıştır. Ayrıca nötrofil depo havuzu olarak adlandırılan kemik iliğindeki
hücre popülasyonu erişkinlerin ancak % 20’si kadardır. Bu nedenle ağır bir enfeksiyon
karşısında nötrofil tüketiminin artması sonucu rezervler çabuk tükenerek mortalite
artar.14 Kord kanı ile yapılan birçok araştırmada yenidoğan nötrofillerinde bazı
eksikliklerin olduğu saptanmıştır. Sinyal iletiminde ve yüzeyel proteinlerin
salınmasında yetersizlik, mikroflaman kontraksiyonlarının az olması ve hücre
iskeletinin rijiditesi bu eksikliklerdendir.35
Fagosite edilen enfektif ajanın hücre içinde öldürülmesi yeteneğinin oksijen
bağımlı sisteminin yenidoğanda tam olarak var olduğu ancak muhtemelen tetikleyen
mekanizmaların yetersiz olduğu düşünülmektedir.36 Oksijen bağımsız sistemin de
yenidoğan matür fagositik hücrelerinde önemli ölçüde geliştiği, ancak özellikle
enfeksiyon varlığında ve prematüre bebeklerde, kemik iliğinden dolaşıma geçen genç
hücrelerde bu işlevlerin yetersiz olduğu gösterilmiştir.37 Makrofajlar ve monositler
özellikle intrasellüler patojenlere karşı konakçıyı savunan fagositik sistem hücreleridir.
Yenidoğanın makrofaj fonksiyonları, muhtemelen düşük sitokin üretiminden dolayı
yetersizdir. Kemotaktik uyaranlara yetersiz yanıt ve inflamasyon alanına göç etmede
yavaşlık bu dönemde gösterilmiş en belirgin işlev bozukluğudur. Eozinofil ve
bazofillerin yenidoğanda fonksiyonları iyi tanımlanmamıştır. Eozinofillerin
yenidoğanda enfeksiyon varlığında arttığı, büyümekte olan sağlıklı prematürelerin
çoğunda eozinofil sayısının normalin üzerinde olduğu bildirilmiştir.37
Yenidoğan doğal öldürücü (NK, Natural Killer) hücreleri sayısal olarak normal
olsa da zayıf sitotoksik etki gösterirler. Ayrıca sayısal olarak da yetersiz olan doku
makrofajlarının da sitotoksik aktiviteleri zayıftır.14
Yenidoğanda kompleman düzeyi annedeki düzeyin yaklaşık yarısı kadardır.
Terminal komponentler (C8 ve C9) ise çok düşüktür. Prematüre yenidoğanlarda
13
kompleman defekti daha belirgindir. Çünkü transplasental geçişi olmayan kompleman
sisteminin fetal sentezi ilk trimestirde başlar. Gebelik yaşının ilerlemesi ile birlikte
artmaya başlayan fetal kompleman aktivitesi term bebekte bile hafif-orta düzeyde
azalmıştır. Bu nedenle yenidoğanlarda E.Coli ve GBS opsonizasyonu bozuktur.14
Timusta 8-9. gebelik haftalarında beliren T lenfosit prekürsörleri 12-14. haftalarda
timusu terk ederek kan yoluyla dalak ve lenf nodlarına yayılır. Terme ulaşana kadar
çoğalıp olgunlaşan T lenfositleri mutlak sayısı yenidoğanda yüksek olsa da T hücre
sitotoksisitesi erişkinlerden daha düşüktür.
Fetal karaciğerde 7. gebelik haftasında B lenfosit gelişimi başlar. Đntrauterin
yaşamda antijenik uyarı karşısında B lenfositlerin Đmmünoglobulin (Ig) M, IgG veya
IgA plazma hücrelerine farklılaşma yetenekleri vardır. Ancak bebeklerde IgG ve IgA
antikorları kolay uyarılamaz ve yaşamın erken döneminde bebeğin hümoral cevabını
IgM antikorları oluşturur. Gebeliğin 6. ayından itibaren antijenik uyarıya karşı güçlü
olmamakla beraber IgM ve IgA sentezlenmeye başlarken, 8. haftadan itibaren maternal
IgG antikorları plasentadan aktif olarak geçmeye başlar. 17-20. haftalarda IgG seviyesi
100 mg/dl’nin altında iken, 30. haftada doğumdaki düzeyin yarısına ulaşır ve doğumda
annenin serum düzeyini biraz geçer. Bu nedenle bebek ne kadar erken doğarsa o kadar
hipogammaglobulinemik olacaktır. Fetustaki GBS’lere spesifik IgG düzeyi 28. haftada
annenin % 30’u kadarken, 32. haftada yarısına, termde % 100’üne ulaşır. Doğumdan
sonraki ilk aylarda bebek, intrauterin yaşamda anneden fetusa geçen IgG sınıfı
antikorlarla annenin bağışık olduğu enfeksiyonlara karşı korunabilir. Ancak antikor
titreleri 5-6. aydan itibaren koruyucu düzeylerin altına inerek kaybolurken bebek,
karşılaştığı antijenlere karşı kendi IgG sentezini etkin biçimde oluşturmaya başlar.
Materno-fetal transportu olmayan IgM’nin yenidoğandaki konsantrasyonu normalin %
10’u kadardır. 3 aylıkken erişkin düzeyinin % 30’una, 6 aylıkken de % 50’sine ulaşır.
Đntrauterin enfeksiyona yanıt olarak IgM sentezi mümkündür ve düzeyinin 20
mg/dl’den daha yüksek bulunması intrauterin enfeksiyonu akla getirir. Gram-negatif
enterik bakterilere karşı bakterisidal ve opsonik antikorlar genelde IgM tipinde olduğu
için, yenidoğanlar E.Coli’ye karşı korunmasızdırlar.14,38 Ayrıca metabolik dengesi daha
hassas olan yenidoğanda hiper-hipoglisemi, hipoksi ve asidoz gibi durumlar enfeksiyon
oluşumunu kolaylaştırır.36
14
Yenidoğanda Đnterferon (INF)-α ve β normaldir, ancak INF-γ sentezi azalmıştır.
Neonatal sepsiste Tümör Nekroz Faktör (TNF)-α yükselir, ancak bu yanıt erişkine göre
daha az tutarlıdır.14 Term yenidoğanların kordon kanında Đnterlökin (IL)-12 aktivitesi
erişkinden daha yüksektir ancak prematürelerde IL-12 reseptörü için mRNA bulunmaz.
Term yenidoğanlarda ise IL-12 mRNA düzeyi erişkine benzerdir. IL-6 düzeyleri
neonatal sepsis ve NEK’de artar. Bu yenidoğanlardaki en tutarlı sitokin yanıtı olarak
görünmektedir.14
2.3. Allerjik Hastalıklar ve Hijyen Hipotezi
Son yıllarda özellikle sanayileşmiş bölgelerde çocukluk çağı astımında ve allerjik
hastalıklarda rahatsız edici boyutta bir artış söz konusudur.1 Batı topluluklarındaki bu
belirgin artışın sadece genetik faktörler ya da tanı olanaklarındaki iyileşme ile
açıklanmasının pek mümkün olmadığı vurgulanmakta, çevresel faktörlerin, özellikle
batılılaşmış yaşam biçiminin önemli rol oynadığı düşünülmektedir.2 Ülkemizde
‘International Study of Asthma and Allergies in Childhood’ (ISAAC) anket formu ile
yapılan çalışmalarda da gelişmiş bölgelerde astım prevalansı % 14,7 ve allerjik rinit
prevalansı % 17,3 gibi yüksek oranlarda bulunmuştur.39 Oysa sosyo-ekonomik olarak
daha geri olan Şanlıurfa’da astım ve allerjik rinit prevalansı sırasıyla % 1,9 ve % 2,9
olarak saptanmıştır.40
Đlk kez, 1989 yılında David Strachan3 tarafından astım ve diğer allerjik
hastalıklardaki prevalans artışının nedeni ile ilgili etkileyici bir açıklama yapılmıştır.
Strachan’a göre; ‘son yüzyıl süresince aile yapısında küçülme, ev içi konforunda
iyileşme, kişisel temizlik standartlarında yükselme olmuştur ve ailedeki genç bireyler
arasındaki çapraz enfeksiyonlar azalmıştır. Bu durum, atopik hastalıkların
yaygınlaşmasına neden olabilir’. "Hijyen hipotezi" olarak adlandırılan bu açıklama,
17,414 Đngiliz çocuk ile yapılan bir çalışmada evdeki çocuk sayısı ile saman nezlesi
arasında negatif korelasyonun gösterilmesinden sonra gündeme gelmiştir.3
Daha sonraki yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, hijyen hipotezinin tek bir
etkenle ilişkili olmadığını göstermiştir. Kişisel hijyen artışı, aşılama oranlarında artış,
azalmış enfeksiyon oranları, antibiyotik kullanımında artış ve beslenme farklılıklarının
olması gibi çeşitli etkenlerin de rolü olduğunu göstermiştir (Şekil 1).
15
Şekil 1. Hijyen Hipotezi
Başlangıçta hijyen hipotezinin en önemli dayanağı, allerjik hastalık prevalansı ile
artmış enfeksiyon yükünün dolaylı belirleyicileri arasındaki negatif korelasyonun
gösterildiği epidemiyolojik çalışmalar olmuştur. Aynı yıllarda, yaşamın erken
döneminde bağışıklık sisteminin gelişimi üzerine yapılan çalışmaların, bu hipotezin
biyolojik temellerini oluşturan veriler sağladığı bildirilmiştir.4 Hipoteze göre yaşamın
erken dönemindeki olaylar, özellikle enfeksiyonlar, bağışıklık sisteminin gelişmesinde
temel rolü oynamaktadır.41
Bu hipoteze göre endüstrileşmiş ülkelerde iyileşen hijyenik koşullar, aşılar ve
antibiyotiklerin yaygın kullanımı, normalde immün sistemi uyaran ve aynı zamanda
astım hastalığını da hafifleten enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığının azalmasına
yol açmaktadır. Bu teoriyi destekleyen bir çok epidemiyolojik çalışmada, ailedeki birey
sayısı arttıkça astım gelişme riskinin azaldığı, ayrıca kreşe başlama yaşının erken
oluşunun da benzer şekilde enfeksiyon ajanları ile karşılaşmayı arttırarak astım hastalığı
gelişimine karşı koruyucu etki gösterdiği saptanmıştır.3 Birçok araştırmacı erken yaşta
bakteriyel endotoksinlerle temasın atopik hastalıklara karşı koruyucu olduğunu
belirtmektedir. Bilindiği gibi endotoksinler gram-negatif bakterilerin hücre duvarının
dış yapısını oluşturan lipopolisakkaritlerdir (LPS) ve bu yapılara ve genel olarak hücre
içi bakterilere karşı verilen immün yanıt allerjik hastalıklara karşı koruyucu olan Th (T
helper) 1 tipindedir.42
16
2.4. Sitokinler, Allerji ve Astım
Allerjik rinit, allerjik konjonktivit, besin allerjisi ve astım gibi allerjik hastalıklar
çevresel etkiler ile ortaya çıkan kompleks genetik hastalıklardır. Allerjik hastalıkların
bazı çocuklarda ortaya çıkıp, bazılarında ortaya çıkmaması halen çok
anlaşılamamıştır.43,44
Allerjik inflamasyonun gelişiminde major rol üstlenen T hücreler salgıladıkları
sitokin profiline göre iki gruba ayrılmaktadır. Th1 hücrelerinin salgıladıkları sitokinler;
IL-2, INF-γ, TNF-α ve β ile karakterizedir.45 Bu hücreler tüberküloz, lepra, sarkoidoz
gibi kronik granülomatöz hastalıklardaki gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu ve
IgG tipinde antikor yapımını uyarır. Ayrıca mikobakteri, Salmonella gibi hücre içi
patojenlere verilen immün yanıttan, otoimmünite gelişiminden, gebeliğin erken
sonlanmasından, allograftın rejeksiyonundan bu tip immün yanıt sorumlu tutulmaktadır.
Th2 tip hücreler ise IL-4, IL-5, IL-13 salgılayıp antikor yanıtını IgE yönünde
geliştirerek allerjik inflamasyondan, parazitlere karşı korunmadan, gebeliğin devamının
sağlanmasından ve idiyopatik hipereozinofili sendromundaki immün yanıttan sorumlu
tutulmaktadır.46
Hijyen hipotezinin immünolojik temelinde Th1 ve Th2 hücrelerin rol oynadığı iki
ana immünolojik yoldan söz edilmektedir. Bu iki efektör hücre grubu karşılıklı inhibitör
ve düzenleyici özelliklere sahiptir. Çevresel faktörlerin, özellikle çocukluk döneminde
sistemik enfeksiyonların varlığı ya da yokluğunun genetik yatkınlığı olan çocuklarda
baskın Th hücre fenotipinin belirlenmesinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir.47
Th1 ve Th2 hücreler, ya gecikmiş hücresel yanıt ve düşük serum total IgE düzeyi (Th1)
ya da yüksek total IgE düzeyi, eozinofili, atopi, hava yolu aşırı duyarlılığı (Th2) ile
sonuçlanan sitokin ve kemokin etkileşim sürecini başlatır.48
Th2 hücreler, sitokinlerden IL-4 ve IL-13 salınımını, B hücrelerinden ise allerjen
spesifik IgE sentezini düzenlemektedir. IL-5 allerjik inflamasyonun karakteristik
hücresi olan eozinofillerin yaşam süresini uzatırken, olgunlaşmalarını sağlar ve
aktivasyonunu arttırır. IL-13’ün ise mukozal inflamasyonu, epitel hasarını, eozinofil
toplanmasını, bronşiyal hiperreaktiviteyi ve düz kas hipertrofisini başlatmak gibi ek
biyolojik etkileri vardır. Th2 hücrelerin salgıladığı sitokinler allerjik inflamasyonu
başlatırken, INF-γ ise bu etkiyi güçlü bir şekilde antagonize eder. Bu iki grup dışında
17
düzenleyici rol oynayan ve IL-10, tümör büyüme faktörü (TGF, Tumor Growth Factor)-
β gibi sitokinleri salgılayan T hücre alt grupları da vardır. Düzenleyici hücre (T
regulatuar) adı verilen bu hücreler hem Th1 hem de Th2 hücrelerin sitokin yanıtını
baskılamaktadır.49
Gebelik süresince, doğumda ve yaşamın ilk aylarında Th2 bağışıklık yanıtı
baskındır.50 Yaşamın erken döneminde, mikrobiyal ajanlar, özellikle intrasellüler
patojenler, bağışıklık sisteminin doğuştan var olan hücrelerinden olan makrofajların IL-
12 üretmesine neden olurlar. IL-12, Th1 hücrelerin ayrımlaşmasında gerekli en önemli
faktördür (Şekil 2). Bu sitokinin üretiminin mikroorganizmalar tarafından tetiklenmesi,
başarılı bağışıklık yanıtının başlangıcında anahtar belirleyicidir. Hijyen hipotezine göre
eğer IL-12 üretimi, çocukluk çağında ilk sistemik enfeksiyonun erken evresinde
meydana gelmezse Th2 hücreler baskın olacak ve genetik olarak yatkın çocuklarda
atopi gelişecektir.2 Başka bir deyişle Th1 yolunu güçlendirecek enfeksiyonlara
maruziyetin engellenmesi, allerjik hastalık riskini artıracaktır.
Şekil 2. Hijyen Hipotezi ve Đmmünolojik Yollar. ASH: Antijen Sunan Hücre
18
2.5. Hijyen Hipotezi ile Đlişkili Faktörler
Đmmünolojik bir hastalık olan astımın prevalansı özellikle endüstrileşmiş
ülkelerde son yıllarda dramatik bir artış göstererek 1980 yılından beri yaklaşık iki katına
ulaşmıştır. Son 30 yılda bu ülkelerdeki genetik yapının önemli derecede değişiklik
göstermediği göz önüne alınırsa, artışın çevresel koşullardan kaynaklandığı
öngörülebilir. Bundan dolayı araştırmalar çevresel etkenler üzerinde yoğunlaşmıştır.
Hijyen hipotezi ile açıklanmaya çalışılan bu durum epidemiyolojik veriler eşliğinde
tartışılmaktadır. Literatür incelendiğinde hipotezin ileri sürdüğü gerekçelerle ilişkili
olduğu düşünülen pek çok faktörün ele alındığı dikkati çekmektedir.
2.5.1. Aile Büyüklüğü
Aile büyüklüğü ile astım ve atopik hastalıkların prevalansı arasında ters ilişki
olduğu ilk olarak Strachan tarafından bildirildikten sonra, yapılan birçok çalışmada
benzer bulgular saptanmıştır.51,52 Bu ilişki birçok toplumda ve hemen hemen her yaş
grubunda benzer özelliktedir. Ancak astım için bu konudaki veriler daha az
kesinliktedir.
Kardeş sayısındaki artış ile erken çocukluk çağında hırıltı olması arasında negatif
ilişki görülmesine rağmen, bunun hayatın ileri dönemindeki astım gelişimi üzerine
etkisi henüz gösterilebilmiş değildir. Ancak allerjik rinit, atopik dermatit, allerjen deri
duyarlılığı ile kardeş sayısı arasında negatif ilişki olduğu çoğu araştırmacı tarafından
gözlenmiştir. Bunun için çeşitli hipotezler ileri sürülmüştür. Bunlardan bazıları; önceki
hışıltılı kardeş nedeniyle ailenin daha uyanık olması ve çevresel önlemlerle birlikte tıbbi
desteğin daha erken sağlanması, annenin tekrarlayan gebelikleri ile oluşan feto-maternal
immün değişim, kardeş sayısının artması ile erken çocukluk yaşlarında hijyenik
olmayan ortamın oluşması ve enfeksiyon etkenleri ile daha sık karşılaşmadır.53
Bu koruyucu etkinin kendisinden yaşça büyük kardeşi olanlarda daha fazla olduğu
ve bu etkinin babası atopik olanlarda geçerli olduğu bildirilmiştir.54 Astım ve atopik
hastalıklara karşı kardeşlerin koruyucu etkisinin hayatın erken döneminde
enfeksiyonlara maruziyetle ilişkili olduğu düşünülmekle birlikte ilişki tam olarak
anlaşılmış değildir. Ayrıca ailedeki çocuk sayısından başka, ev halkının farklı bazı
19
özelliklerinin de (doğum sırası, kardeş cinsiyeti, anne-babanın yaşı ve atopi öyküsü)
rolü olduğunu destekleyen yayınlar dikkati çekmektedir.52,55,56
Çocukların evde daha büyük çocuklar veya günlük yaşamda başka çocuklarla
karşılaşmasının atopiden koruduğunu bildiren bir makale ‘Günlük bakım, kardeşler ve
astım: lütfen çocuklarımın yüzüne hapşırın’ başlığı ile dikkati çekmektedir.57
2.5.2. Çocuk Günlük Bakım Merkezleri (Kreş)
Erken yaşta kreşe giden çocuklarda geç yaşta gidenlere göre astım ve atopik
hastalıkların prevalansında anlamlı derecede azalma olduğu saptanmıştır.58 Celedon ve
ark.’nın59 yaptığı bir çalışmada ise bu etkinin anne-babasında atopi öyküsü olmayan
çocuklarda görüldüğü, anne-babasında atopi öyküsü olanlarda ise görülmediği
gösterilmiştir. Ancak erken yaşta kreşe gitmenin astım ve atopik hastalıklardan
koruyucu etkisinin olmadığını ileri süren çalışmalar da vardır.60,61 Yapılan bir
araştırmada yaşamın birinci yılı içinde (6-11 ay) kreşe verilen çocuklarda, 1 yaşından
sonra verilenlere göre geç dönemde (5-14 yaş) atopi ve saman nezlesi prevalansının
daha düşük olduğu saptanmıştır.62 Prospektif başka bir çalışmada 1035 çocuk,
doğumdan itibaren 3 yaşına kadar izlenmiş ve yaşamın ilk 6 ayı içinde kreşe verilen
çocuklarda, 6 aydan sonra verilenlere kıyasla astım riskinin azaldığı bulunmuştur.58
Buna karşılık annesinde astım bulunan çocuklarda, erken yaşta kreşe gitmenin 6 yaşında
tekrarlayıcı hışıltı ya da astım gelişimi üzerine koruyucu etkisinin olmadığı ileri
sürülmektedir. Tam tersine bu çocuklarda erken yaşta kreşe gitme ile yaşamın ilk 6 yılı
içinde hışıltı ve astım riski artmaktadır.59 Aynı çalışmaya göre annesinde astım olmayan
çocuklarda ise egzema, astım ve tekrarlayan hışıltı riski azalmaktadır. Çocuklukta
mikrobiyal ajanlara maruziyetin, allerjik olmayan bağışıklık yanıtının gelişmesine
katkıda bulunabildiği ve bunun da saman nezlesi riskini azalttığı, ancak daha fazla
enfeksiyona maruz kalmanın astım için yatkınlık oluşturduğu ileri sürülmüştür.63 Kreşte
enfeksiyonlara maruziyetin artmasının atopik hastalıklara karşı koruyucu rol oynadığı
düşünülmekle birlikte aksini iddia eden çalışmaların da olması, kreşe gitmekle atopik
hastalık gelişimi arasındaki ilişkinin henüz tam olarak aydınlanmadığını göstermektedir.
20
2.5.3. Şehir Yaşamı ve Sosyoekonomik Durum
Atopik hastalıkların sosyoekonomik düzeyi yüksek ailelerde daha fazla görüldüğü
bildirilmektedir.64 Şehir yaşamı için tipik olan sigara, aşırı kalabalık, kötü
havalandırma, uygunsuz ısınma, nem gibi çevresel risk faktörleri astımı
şiddetlendirmektedir.65 Hamamböceğine yüksek düzeyde maruziyetin şehir yaşamı için
tipik olması, hijyen hipotezi aleyhinde bir tartışmaya yol açmış ve yetersiz temizlik
koşullarının allerjik duyarlılığı önlemediği görüşü ileri sürülmüştür.66,67 Buna karşılık
özellikle Avrupa’lı araştırmacılar, Avrupa ve Amerika’da yoksulluğun farklı sosyal
karakteristik özellikleri olduğunu vurgulayarak bu görüşe karşı çıkmaktadır.68
Amerika’da şehirde yaşayan ve allerjik astımın daha ciddi seyrettiği Afrika kökenli
Amerikalılar ve Đspanyollar yoksul olarak değerlendirilirken, Avrupa’da düşük
sosyoekonomik düzeyin genellikle köy kökenli olmayı ve geleneksel yaşam biçimini
yansıttığı vurgulanmıştır. Dolayısıyla Avrupa’da yoksulluğun sağlıksız yaşam biçimiyle
eşanlamlı olmadığı bildirilmektedir. Gerçekten de çiftlikte çalışan bireylerde allerjik
hastalıklar ve astımın daha nadir görüldüğü çeşitli çalışmalarla doğrulanmıştır. Kırsal
yaşamda hayvanlar ve onların atıklarına maruz kalma, böylece orofekal patojenlerin
hızlı döngüsü atopiden koruyucu rol oynarken, Amerikan şehirlerinde sosyoekonomik
düzeyi düşük aileler, kronik bir şekilde ev içi allerjenlere (hamamböceği, kemirgen
idrarı gibi) maruz kalmaktadır. Bu nedenle bazı çalışmalarda Amerika’da
sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde astım sıklığı yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak
sosyoekonomik durum ancak diğer çevresel etkenlerle beraber değerlendirilirse (tıbbi
olanaklar, aile büyüklüğü, sigaraya maruziyet, çevre kirliliği vb) önemli bir yatkınlık
nedeni olarak alınabilir.53
2.5.4. Genetik
Son yıllarda yapılan çalışmalar, bireyin çevresel ve mikrobiyal maruziyete
yanıtının kısmen genetik polimorfizme bağlı olduğunu göstermiştir. Sengler ve ark.69
LPS için yüksek afiniteli bir reseptör olan CD14 geninde birkaç tek nükleotid
polimorfizmleri (SNPs-single nucleotide polymorphisms) olduğunu tanımlamışlardır.
Genin promotor bölgesinde (CD14/-159) bir C-T değişimi saptamışlar ve TT homozigot
21
kişilerde CD14 düzeyinin daha yüksek olup deri testine duyarlılığın azaldığını
saptamışlardır. CC genotipine sahip kişilerde ise hem atopik hastalıkların kliniği hem de
deri testi pozitifliği ve serum total IgE yüksekliği daha fazla saptanmıştır.70 TLR4
genlerindeki polimorfizmlerin de insanlarda LPS’ye yanıtta azalma ile birlikte olduğu
gösterilmiştir. Asp299Gly TLR4 polimorfizminin LPS tarafından uyarılan mononükleer
hücrelerde üretilen IL-12 ve IL-10’un düzeyinde azalmaya neden olarak ve astım
riskinde dört kat artışa yol açtığı saptanmıştır.71
Atopik hastalıkların genetiğinde özellikle sorumlu tutulan kromozomlar 5, 6, 11,
12, 13 ve 14. kromozomlardır.
Tahminlere göre bir allerjik ebeveyni olan çocukta allerji gelişme riski yaklaşık %
50 iken, ebeveynlerinden her ikisinde allerji varsa bu oran % 60’a yükselmektedir. Son
yıllarda atopinin kalıtımında annenin daha belirleyici bir rol oynadığı öne sürülmüştür.72
2.5.5. Beslenme
Gelişen sosyoekonomik ve sosyokültürel yapı yaşam tarzını değiştirmekte ve
toplumlararası beslenme alışkanlıkları ve içerikleri de değişim göstermektedir.
Beslenme alışkanlıklarındaki değişim, allerji ve astım sıklığındaki değişim ile ilgili
olabilir. Batılı yaşam tarzındaki önemli farklılıklardan biri, anne sütü kullanımının
azlığıdır. Anne sütü ile beslenmenin, erken çocukluk çağında besin allerjisi, atopik
dermatit ve geçici hışıltı sıklığında azalmaya neden olduğu bildirilmiştir. Ancak ileri
yaşlardaki allerjik hastalık sıklığında anlamlı azalma yaptığına dair kesin ve kanıtlanmış
bir veri elde edilememiştir. Mukozal immünitenin oluşmasında önemli bir etkisi olan
anne sütü, hem sağlıklı çocuk beslenmesi açısından hem de allerjik duyarlılık yönünden
risk taşıyan çocuklarda riski azaltma açısından desteklenmelidir. Endüstriyel gelişimin
sağladığı bir olanak, anne sütü ile beslenmenin mümkün olmadığı durumda hidrolize
formülaların kullanılmasıdır. Ancak anne sütü ile karşılaştırıldığında bebeğin formüla
ile beslenmesinin ileri yaşlarda allerjik hastalık ve astım gelişimi üzerine azaltıcı etkisi
gösterilememiştir.73
Anne sütü ile beslenemeyen allerjik hastalıklar açısından yüksek riskli bebeklerde,
inek sütü formülalar ile karşılaştırıldığında hidrolize formülaların allerjik hastalık ve
22
inek sütü allerjisi gelişimini azalttığına dair kanıtlar olmakla birlikte74,75 bu kanıtlar net
değildir.76
2.5.6. Đntestinal Mikroflora ve Probiyotikler
Gastrointestinal sistem aktif immünolojik bir organdır. Bağırsak florası immün
sistemin mikrobiyal stimülasyonunun en önemli postnatal kaynağıdır. Farelerde yapılan
deneysel çalışmalarda, bağırsağın bakteriyel kolonizasyonunun, Th1 immün yanıtın
postnatal matürasyonu için gerekli olduğu gösterilmiştir.77 Tüm bebeklerde bağırsaklar
başlangıçta E.Coli ve streptekoklar ile kolonizedir ve yaşamın birinci haftası sonunda
anaerobik bakteriler (Bacteroides, Bifidobacterium ve Clostridium) baskındır. Birarada
bulunan bu mikroorganizmaların, bağırsak aracılı bağışıklık sisteminin gelişmesi için
önemli bir uyarıcı olduğu bildirilmektedir. Bu uyarının bozulmasının ya da azalmasının,
bağırsak yüzey alanında azalma, mukozal enzim yapısında değişme, intestinal
bariyerlerde bozulma ve inflamatuar yanıt kapasitesinde azalma gibi değişikliklerle
sonuçlanacağı ileri sürülmektedir.78
Lactobacillus ve Bifidobacterium türleri ile yapılan çalışmalarda bu bakterilerin
immünmodülatuar moleküller ürettikleri gösterilmiştir.79 Bazı Lactobacillus türlerinin
hayvan deneylerinde INF sentezini uyarabildiği ve in vitro çalışmalarda sitokin profilini
değiştirebildiği, IgE üretimini inhibe edebildiği bildirilmiştir.80,81 Bu durum olasılıkla,
IL-12 üretimini stimüle etmesiyle gerçekleşmektedir. Bjorksten ve ark.82 yaptıkları
çalışmada, allerjik çocukların bağırsak florasını nonallerjik çocuklarınkinden farklı
bulmuşlardır. Aerobik bakteri, koliformlar ve Staphylococcus aureus allerjik çocukların
florasında daha yaygın iken, allerjik olmayan çocuklarda Lactobacillus ve bifidobakteri
türlerinin daha baskın olduğu gösterilmiştir. Atopik hastalıkların düşük olduğu Estonya
ile yüksek olduğu Đsveç’te, bebeklerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, Lactobacillus ve
Eubacteria Estonya’lı çocuklarda daha yüksek oranda saptanmıştır. 83
Hayatın erken döneminde probiyotik kullanımının atopik hastalıklara karşı olası
koruyucu etkisinin, atopi aile öyküsü olan bebeklerde değerlendirildiği bir çalışmada,
Lactobacillus prenatal olarak gebelikte anneler tarafından kullanılmış ve doğumdan
sonra emzirme döneminde anneler tarafından altı ay süreyle kullanılmaya devam
edilmiştir. Bu çalışmada gebelikte ve emzirme döneminde anneler tarafından probiyotik
23
kullanımının çocuklarda yaşamın ilk dört yılında atopik dermatit prevelansını azalttığı
fakat dört yaşında allerjik duyarlanma, astım ve allerjik rinit gelişimini önlemediği
saptanmıştır.84
2.5.7. Enfeksiyonlar
Bebekler doğumda Th2 baskın yanıt ile doğmakta ve doğumdan sonra Th1
yanıtını uyaran çeşitli enfeksiyonlar immün sistemin Th1 yönünde gelişmesine neden
olmaktadır. Bu ‘immün deviasyon’ olarak adlandırılmaktadır. Bu deviasyon beş yaş
civarında sağlanmaktadır.85 Hijyen hipotezinin ana fikri, batılı yaşam tarzı sonucu aile
büyüklüğünün azalması ile birlikte enfeksiyonların azalmasının atopik hastalıkların
prevalansında artışa yol açtığıdır. Bu durumun erken yaşlarda geçirilen enfeksiyonların
Th1 yanıtını uyarması sonucu olduğu varsayılmaktadır. Fakat enfeksiyon ve atopik
hastalık ilişkisi ile ilgili yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda farklı sonuçlar elde
edilmiştir ve bu konudaki tartışmalar devam etmektedir. Burada enfeksiyöz ajanların
tipi, enfeksiyonların oluştuğu zaman ve enfeksiyonun yeri gibi sorular önemlidir.
Örneğin, erken yaşlarda geçirilen RSV bronşiyoliti, atopi ve tekrarlayan hışıltı için
tetikleyici olurken, yaşamın ilk üç yılı içinde hışıltı ile seyretmeyen pnömoni geçiren
çocuklarda altı yaşında deri testi reaktivitesinin azaldığı ve total IgE düzeyinin
düştüğüne dikkat çekilmektedir.86
Hepatit A virüsü’nün atopi ve astımda koruyucu etkisi olduğu Matricardi ve ark.87
tarafından gösterilmiştir. McIntire ve ark.’nın88 yaptığı çalışmada da Hepatit A virüsü
reseptörü olan TIM-1’deki genetik polimorfizmin Hepatit A virüsü ile enfekte kişilerde
Th2 fenotipini değiştirerek atopik hastalıklara karşı koruyucu olabileceği ileri
sürülmüştür. Kocabaş ve ark.’nın89 yaptığı bir çalışmada ise Hepatit A virüsü ve Hepatit
B virüsü enfeksiyonu geçiren çocuklarda spesifik IgE pozitifliğinin ve atopik
hastalıkların görülme sıklığının daha az olduğu gösterilmiştir.
Hijyen hipotezi için üzerinde durulan önemli enfeksiyon etkenlerinden biri de
kızamık enfeksiyonudur. Guinea-Bissau’da, Shaheen ve ark.90 tarafından yapılan
çalışmada, kızamık enfeksiyonu öyküsünün atopik duyarlanmada azalma ile birlikte
olduğu gösterilmiştir. Fakat başka çalışmalarda bu etki gösterilememiştir.91,92
24
Mikobakteriler ve doğal immün sistem arasında etkileşim çeşitli çalışmalarda
gösterilmiştir. Mikobakteriyel lipoproteinler özellikle TLR2’ye bağlanmakta ve IL-12
sentezi artmakta, bunun sonucunda da INF-γ ve TNF-α sekresyonu ve Th1 tip immün
yanıtı oluşmakta,93 Th2 immün yanıt da baskılanmaktadır.94 Shirakawa ve ark.95
tüberkülin yanıtı pozitif olan 867 Japon çocuğunda astım insidansı, serum IgE düzeyi ve
Th2 sitokin profilini düşük düzeylerde bularak, tüberkülin yanıtı ile atopi arasında ters
ilişki saptamışlardır. Yine Japonya’da Miyake ve ark.96 5,567 BCG aşılı çocukta
yaptıkları çalışmada BCG aşısı ile atopik hastalıklar arasında ters ilişki saptamışlardır.
2.5.8. Parazitler
Parazit enfeksiyonlarının yüksek olduğu gelişmekte olan ülkelerde atopik
hastalıkların prevalansı gelişmiş ülkelerdekinden daha düşüktür. Farklı ülkelerde
yapılan çalışmalarda, kronik intestinal helmint enfeksiyonlarının atopik hastalıklara
karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir.97,98 Ayrıca, atopik bireylerde astım semptomlarını
önlediği ve allerjenlerle duyarlılıkta ters ilişkili olduğu ve parazitozlu bireylerin
parazitoz tedavisinden sonra allerjen duyarlılığının arttığı gösterilmiştir.99,100 Fakat
paraziter enfeksiyonların atopik hastalıkların gelişimi için risk faktörü olduğunu
gösteren çalışmalar da vardır.101,102 Bu çelişkili sonuçların, helmint enfeksiyonlarının
kronisite ve yoğunluğu ile ilişkili olduğu zannedilmektedir.103 Akut, düşük yoğunluktaki
enfeksiyonda IL-4 ve total IgE düzeyinde artışla birlikte Th2 yanıtı ortaya çıkmakta ve
allerjik reaksiyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır.104 Fakat parazitlerin
immünmodülatuar komponentler taşıdığı ve kronik maruziyette parazitlerin
immünsüpresör yanıtı uyardığı gösterilmiştir.105 Bu komponentlerin dentritik hücreler
üzerindeki TLR2 reseptörleri aracılığıyla naive T hücrelerini etkileyerek T regulatuar
hücrelere dönüşmesini sağladığı ve bu hücrelerden salınan IL-10’nun hem Th1 hem de
Th2 yanıtını baskılayarak atopik hastalıkların gelişimini engellediği ileri
sürülmektedir.106
25
2.5.9. Endotoksinler
Endotoksin, gram-negatif bakterilerin hücre duvarında bulunan, IL-12 üretimine
neden olarak Th1 yanıtını arttıran heterojen bir lipopolisakkariddir.41,86 Son yıllarda
yapılan bazı çalışmalar, çiftliklerde ve hayvan bulunan evlerde sık görülen, gram-
negatif bakterilerin hücre duvar komponenti olan bu endotoksinlerle ve bütün
bakterilerde bulunan muramik asit gibi mikrobiyal ürünlerle erken karşılaşmanın immün
yanıtı düzenleyerek atopik hastalıkların prevalansını azaltabileceğini göstermektedir42
(Şekil 3).
Şekil 3. Çocukluk Çağında Maruz Kalınan Mikrobiyal Yükün Sonucunda Ortaya Çıkan Đmmünolojik
Durum
Deri prik testi pozitif olan bebeklerin evlerinde endotoksin düzeyinin anlamlı
derecede düşük olduğu gösterilmiştir.107 Endotoksinin koruyucu etkisinde en temel
faktör, endotoksinle karşılaşma zamanıdır. Çünkü endotoksinle karşılaşma, yaşamın ilk
bir yılı içinde olduğunda, koruyucu etkinin en fazla olduğu saptanmıştır.108 Ayrıca,
annenin hamileyken endotoksinle karşılaşmasının, doğan çocukta belirgin derecede
koruyucu etki yaptığı gösterilmiştir.109 Çiftlik dışı çevrelerde yapılan
değerlendirmelerde de endotoksin düzeyleri ile atopik duyarlanma arasında ters ilişki
olduğu saptanmıştır.110 Endotoksinle karşılaşmanın koruyucu etkisi bütün fenotipler için
geçerli değildir. Atopik astım ve allerjik rinit için koruyucu iken, atopik olmayan hışıltı,
26
atopik olmayan astım, havayolu duyarlılığı ve akciğer fonksiyonunda azalma için risk
faktörü olduğu gösterilmiştir.42 Bütün bu bulgular, çeşitli bakteriyel ürünlerin allerjiye
karşı koruyucu immün yanıtı uyardığını desteklemektedir.
2.5.10. Aşılar ve Antibiyotikler
Çocukluk çağı enfeksiyonlarına maruziyet hijyen hipotezinin temel fikri olduğu
için aşıların bu hipotezde rol oynayıp oynamadığı düşünülmüştür. Aşıların çocuklarda
Th1 yanıtının gelişmesine neden olan enfeksiyonları önleyerek ya da azaltarak veya Th2
yanıtının gelişmesine yol açarak atopik hastalıkların artışına neden olup olmadığı
sorularına yanıt bulmak için son yıllarda birçok çalışma yapılmıştır. Çocukluk çağındaki
önemli birçok enfeksiyonu azaltmak ve bir kısmını eradike etmekle birlikte aşıların
atopi veya allerjik hastalıkların riskini arttırdığına dair bir kanıt saptanamamıştır.111,112
Enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde önemli bir araç, antibiyotik kullanımıdır.
Antibiyotik kullanımı ile atopik hastalıklar arasında ilişki olabileceği akla gelmiştir.
Yapılan çeşitli çalışmalarda, yaşamın ilk yılı içinde antibiyotik kullanımı ile atopik
hastalıkların gelişimi arasında ilişki olduğu saptanmıştır.113 Yaşamın erken döneminde
antibiyotik kullanımının bu etkiyi immün sistemin hücresel ve fiziksel gelişimi için
gerekli olan kapsüler polisakkarid A ve benzeri molekülleri üreten simbiyotik
bakterilerin yok olmasına neden olarak yaptığı ileri sürülmüştür.114,115 Başka bir
çalışmada ise erken dönemde antibiyotik kullanımının astım gelişimi üzerine etkisinden
çok, astımlı çocukların daha sık hasta olmaları nedeniyle daha fazla antibiyotik
kullandıkları ileri sürülmüştür.8 Bugünkü bilgiler ışığında atopik hastalık gelişimi ile
antibiyotik kullanımı arasındaki ilişki tartışmalı kalmıştır.
Sonuç olarak, hijyen hipotezi 1980’li ve 1990’lı yıllarda gelişmiş batı
toplumlarında atopik hastalıkların prevalansındaki hızlı artışı açıklamak için
epidemiyolojik gözlemlere dayanılarak ileri sürülmüştür. Hipotezin formüle edilmesinin
üzerinden 20 yıl geçmesine rağmen yapılan birçok çalışma ile konu tartışılmaya devam
etmektedir. Doğal immün yanıt, T regulatuar mekanizmalar ve genetikle ilgili bilgilerin
artması hijyen hipotezinde ileri sürülen düşüncelerin temellerinin daha iyi anlaşılmasını
sağlamıştır. Hijyen hipotezi atopik hastalıkların batı toplumlarındaki hızlı artışını
açıklamak için ileri sürülen en önemli hipotez olma özelliğindedir. Fakat genetik ve
27
çevresel etkenlerin karmaşık ilişkisi sonucu ortaya çıkan atopik hastalıkların
epidemiyolojisini sadece hijyen hipotezi ile açıklamak mümkün değildir.
2.6. Atopik Dermatit
Atopik dermatit, çoğunlukla bebeklik ve erken çocukluk döneminde başlayan,
genetik faktörlerin eşlik ettiği, çeşitli allerjenlerle tetiklenebilen, tekrarlayan, kronik,
inflamatuar bir deri hastalığıdır.116 Atopik diğer hastalıklarda olduğu gibi prevalansı,
özellikle gelişmiş ülkelerde, son 30 yılda artmış ve ömür boyu prevalans çocuklarda %
10-20, erişkinlerde % 1-3 sıklığına ulaşmıştır.117 Hastalarda ve ailelerinde, astım ve
allerjik rinit gibi diğer atopik hastalıkların görülme sıklığı yüksektir.
2.6.1. Patogenez
Atopik dermatit, deride inflamasyon ve hipersensitiviteyle seyreden kronik bir
hastalıktır. Hastalığın fizyopatolojisinde genetik yatkınlık, deri bariyerinin bozulmuş
olması, allerjenlere karşı atopik immün yanıt verilmesi ve derideki mikroorganizmalara
yeterli immün yanıt verilmemesi rol oynar.118 Deri bariyerinin bozulması su kaybına,
kurumaya ve çok ince çatlaklara yol açar. Bu çatlaklardan patojenler, irritanlar ve
allerjenler kolaylıkla deri içine ulaşabilir. Atopik dermatit oluşumunda inhalan ve besin
allerjenlerinin rolü olduğuna dair deliller vardır. Allerjen eliminasyonu ile lezyonlar
kaybolurken, atopi yama testi veya inhalan allerjenlere temas ile atopik dermatit
tetiklenir.119 Atopik dermatiti olan ve serum total IgE düzeyi yüksek olan hastalarda
sıklıkla akarlara, mikroorganizmalara, süt ve yumurtaya karşı spesifik IgE antikorları
saptanmaktadır.
Atopik dermatitde en önemli immünopatogenetik anormalliğin T hücrelerinde
gözlendiği ileri sürülmüştür. Atopik dermatit lezyonlarının aktivasyon ve erken gelişim
evresinde hücre infiltratının baskın hücresinin, Th2 olduğu belirlenmiştir. Kronik
lezyonlarda ise Th1 sitokin cevabı baskın hale gelmektedir.118
Atopik dermatitlilerin % 16-45 kadarında klinik özellikler aynı olmasına karşın
total IgE yüksekliği saptanamaz. Bu grup hastayı ‘intrensek atopik dermatit’, total
IgE’si yüksek olanları ise ‘ekstrensek atopik dermatit’ olarak sınıflamak mümkündür.
28
2.6.2. Epidemiyoloji
Atopik dermatitin toplum genelinde görülme sıklığı % 1’den daha düşüktür ancak
çocukluk döneminde % 5-10 dolayında olduğu bilinmektedir. Son 30 yılda atopik
dermatitin görülme sıklığının % 3-5’den, % 10-12’ye artış gösterdiği rapor edilmiştir.
ISAAC raporlarına göre farklı ülkelerdeki atopik dermatit oranı % 5-10 arasında
değişmektedir.43 Ülkemizde Manisa’da yapılan bir çalışmada bu oran % 4,7, Đzmir’de
ise % 4,9 olarak bulunmuştur.120 Atopik dermatitin sıklığındaki artış sadece genetik
özelliklerle açıklanamamaktadır, sıklığındaki bu artışta çevresel faktörlerin etkili olduğu
düşünülmektedir. Hijyen hipotezinin atopik dermatit için de geçerli olabileceğini
gösteren epidemiyolojik çalışmalar vardır.121
2.6.3. Klinik
Atopik dermatit, hastaların % 60-65’inde 1 yaşından önce, % 85-90’ında ise 5
yaşından önce başlar. Deride akut lezyonların geliştiği, tekrarlayan alevlenme dönemleri
olan kronik bir hastalıktır.
Lezyonlar polimorfik olup akut, subakut ve kronik fazda farklıdır. Akut
lezyonlarda sulanma, kabuklanma, eritemli papüler plaklar üzerinde aşınmış
mikroveziküller vardır. Subakut fazda deri biraz daha kalın, pullu, eritemli ve
ekskoriyedir. Kronik faza geçerken deri daha pullu, likenifiye, hiperpigmente, ekskoriye
papüller, plaklar şeklindedir. Vakaların % 80’inde lezyonlar hafif şiddettedir.
Çocuklarda lezyonlar daha geniş alanlara yayılırken, erişkinde daha sınırlıdır.
Bebeklerde yüz, yanaklar, alın, saçlı deri, ekstremitelerin ekstansör yüzleri ve gövdede
döküntüler ve sulu lezyonlar olur. Bez bölgesi genellikle korunmuştur. Đki yaşından
puberteye kadar kaşınma ile sulanma azalır, ancak likenifikasyon ve ekskoriyasyon
artar. Antekubital ve popliteal fossa, el, ayak, bilek ve dirsek sıklıkla tutulur.
Erişkinlerde genellikle fleksural katlantılarda, yüz, el, kol, bacak ve el sırtında
likenifiye, eritemli çizgisel plaklar görülür.117
29
2.6.4. Tanı
Atopik dermatit tanısı, öykü ve klinik özelliklere göre konulur. Tüm dünyada
yaygın olarak kullanılan atopik dermatit tanı kriterleri, ilk olarak 1980 yılında Hanifin
ve Rajka122 tarafından belirlenmiştir. Buna göre 4 majör kriterden 3 tanesi ve 3 minör
kriteri olan hastalarda tanı kesinleşir. Majör kriterler; kaşıntı, tipik morfoloji ve dağılım,
kronik ve tekrarlayan dermatit, bebek ve çocuklarda yüz ve ekstansör bölgelerde
tutulum ve kişisel veya ailevi atopi öyküsünün olmasıdır. Minör kriterler ise; serum
total IgE düzeyinde yükseklik, deri testi pozitifliği, ciltte kuruluk, beyaz dermografizm,
pitriasis alba, Dennie-Morgan çizgileri, boyun önünde katlantı, yüzde solukluk, meme
başı egzeması, el ayak dermatitine eğilim, keratozis pilaris, palmar çizgilerde artma,
tekrarlayan konjonktivit, subkapsüller katarakt, çelitis, yün ve besin intoleransı ve
emosyonel etkilenim gibi faktörlerdir.
2.7. Allerjik Rinit
Allerjik rinit, allerjen maruziyeti sonrasında gelişen semptomatik bir hastalıktır.
Allerjik nazal reaksiyonlara bağlı gelişen üç temel semptom; hapşırma, burun tıkanıklığı
ve mukus artışıdır. Rinit semptomlarına konjonktivit ile ilişkili belirtiler sıklıkla eşlik
etmektedir.
2.7.1. Epidemiyoloji
Son 40 yılda allerjik rinit prevalansı hızla artmaktadır.45 Sosyoekonomik düzeyi
yüksek olan toplumlarda allerjik rinit prevalansı % 20-40’a kadar çıkmaktadır, en
yüksek prevalans geç çocukluk çağındadır.123
Ailede atopi öyküsünün olması ve serum total IgE düzeyinin 6 yaşından önce 100
IU/ml üzerinde olması risk faktörleridir.124 Bebeklikte ek besinlere daha erken
başlananlarda, özellikle 1 yaşından önce annesinde sigara içme öyküsü olanlarda ve 1
yaş altında ev içi allerjenlere yüksek oranda maruziyet durumlarında risk artmaktadır.125
Ayrıca 4 yaş altında besin allerjisi olanlarda da riskin arttığı bilinmektedir. Paradoksal
30
olarak kedi, köpek ve endotoksinlerle erken çocukluk döneminde karşılaşmak allerjik
duyarlanmayı azaltmaktadır.124
2.7.2. Patogenez
Allerjik rinitde olaylar allerjenin nazal mukozaya gelmesi ile başlar. Antijen
sunan hücreler tarafından alınan allerjenler T hücresine sunulur ve T hücresinin Th2
yönünde farklılaşmasına ve bu hücrelerden salgılanan IL-4, IL-5 ve IL-13 aracılığı ile B
hücrelerinden IgE sentezine yol açar. Mast hücresi yüzeyine yüksek affiniteli IgE
reseptörleri aracılığı (IgεR1) ile bağlanan bu IgE’lerin allerjen ile tekrar karşılaşması
sonucu tip 1 hipersensitivite mekanizmaları aracılığı ile mediyatörlerin salınımına ve
hücre infiltrasyonuna yol açar. Mast hücresi degranüle olur. Salınan primer ve sekonder
mediyatörler erken ve geç allerjik reaksiyonun oluşmasına sebep olurlar.126
2.7.3. Klinik
Burun akıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırma, burun ve boğazda kaşıntı hastalarda
bulunan 4 önemli bulgudur. Günde 2 veya daha fazla semptomun bir saatten fazla
sürmesi tanı için önemlidir. Hastaların yakınmaları genellikle sabahları olur.126-128
Fizik muayenede, nazal mukoza soluk mavi renktedir. Sekresyonun özelliği de
tanıda yardımcı olur. Allerjik rinitte sekresyonlar tipik olarak renksiz ve akışkandır.
Gözaltlarında allerjik parıltı olarak adlandırılan koyu renkli haleler vardır. Hastalar
sürekli burunlarını avuç içleri ile silerler ve buna ‘allerjik selam’ denir. Allerjik
inflamasyon nazal havayoluna sınırlı değildir. Hastalarda beraberinde astım, sinüzit,
konjonktivit, nazal polipozis ve otitis media bulunabilir.126- 128
2.7.4. Tanı
Tanı, ayrıntılı bir öykü, dikkatli bir fizik muayene ve laboratuvar testleri ile konur.
Allerjik rinit tanısı bir üst solunum yolu enfeksiyonu ya da yapısal anomaliler yokken
hapşırma, burun akıntısı, burun kaşıntısı ve konjesyon gibi belirtilerin olmasına dayanır.
31
Laboratuvar testlerinde total IgE ve spesifik IgE antikorları artmış olabilir ve allerji
testleri pozitif bulunabilir.
2.8. Astım
Astım, değişik uyaranlara karşı artmış havayolu duyarlılığı ve geri dönüşümlü
havayolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Çocukluk
çağında en sık görülen kronik hastalıkların başında gelmektedir.129
Yaş, cinsiyet, genetik altyapı ve çevresel farklılıklara bağlı olarak değişik
semptom ve bulguları olan ve aynı hastadaki seyri bile zaman içinde büyük
değişkenlikler gösteren oldukça heterojen bir hastalıktır. Hastalık hem küçük, hem de
büyük havayollarını ilgilendirir.
Klinik bulgular arasında daha çok gece ve sabahın erken saatlerinde ortaya çıkan
kuru öksürük, nefes darlığı, tekrarlayan hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissi vardır.
Bulgular kendiliğinden veya tedavi ile azalabilir.
2.8.1. Epidemiyoloji
Astımla ilgili epidemiyolojik araştırmaların çoğu anket çalışmalarına
dayanmaktadır. Bu çalışmalar son 30 yıl içinde dünyanın birçok ülkesinde astım
prevalansının arttığını göstermektedir. Bu artışı göz önüne koyan en etkileyici açıklama
Amerika’da astım üzerine yapılan sürveyans çalışmasının 2002 yılında sunulan
sonuçları ile gündeme gelmiştir. Bu çalışmanın sonucuna göre astım prevalansı 1980 ile
1996 yılları arasında % 74 oranında artış göstermiştir.130 Astım prevalansındaki artışın
nedenleri tam olarak bilinmemekle birlikte modern toplum hayatı, sanayileşme,
atmosfer havasının kirlenmesi ve allerjen yoğunluğunun artması bu durumdan sorumlu
olabilir. Astım prevalansıyla paralel olarak atopik duyarlanma da özellikle yüksek gelir
ve eğitim düzeyindeki topluluklarda artmaktadır.
Gelişmiş toplumlarda ISAAC yöntemi ile astım prevalansı % 4-23 arasında
bulunmuştur.43 Ülkemizde ISAAC yöntemi ile yapılan çalışmalarda, Ege bölgesi gibi
gelişmiş bölgelerde astım prevalansı % 3,8 oranında bulunurken, sosyoekonomik olarak
daha geri olan Şanlıurfa’da astım prevalansı % 1,9 olarak saptanmıştır.40,131
32
Astım prevalansındaki artış hem çevresel hem de bireysel faktörlere bağlıdır.
Bireysel faktörler arasında genetik yatkınlık, hava yolu hiperreaktivitesi, cinsiyet ve ırk,
çevresel faktörler arasında ise viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, diyet, pasif sigara
içiciliği, sosyoekonomik durumun iyi olması ve ailedeki kişi sayısının fazla olması
sayılabilir.132
2.8.2. Patogenez
Astım patogenezinden üç mekanizma sorumlu tutulmaktadır. Bunlar geri
dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu, hava yolu inflamasyonu ve artmış hava yolu
duyarlılığıdır.
Hava yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunan birçok faktör vardır. Hava yolu düz
kas kontraksiyonu, hava yolu mukozal ödemi ve mukus hipersekresyonu bunların
başlıcalarıdır. Hava yolu inflamasyonu ne kadar yoğun ise bronş duyarlılığı o kadar
fazla, hava yolu obstrüksiyonu da o kadar yoğun olur ve hastanın semptomları artar.133
2.8.3. Klinik
Aralıklı kuru öksürük ve/veya ekspiratuar hışıltı astımın en sık görülen
belirtileridir. Daha büyük çocuklar ve erişkinler nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi
tarif ederler. Semptomların gece alevlenmesi tipiktir. Astım hastalığında bu
semptomların çeşidi ve ağırlığı hastadan hastaya ve aynı hastada zaman içinde
değişkenlik gösterir. Semptomlar kendiliğinden veya bronkodilatatör ve antiinflamatuar
tedavi ile azalır, hatta kaybolur. Çocuklarda fiziksel aktivitede azalma, genel yorgunluk
(muhtemelen uyku bozukluğuna bağlı) ve fiziksel aktivitelerde akranlarıyla rekabet
etmede zorluk gibi nonspesifik semptomlar olabilir.133
2.8.4. Tanı
Astım tanısı öykü, fizik muayene ve laboratuvar testleri ile konur. Bir çocukta
viral enfeksiyon, egzersiz ve allerjen ile karşılaşma sonucu tekrarlayıcı özellikte hışıltı
ve öksürük ortaya çıkıyorsa öncelikte astım düşünülmelidir. Astım tanısı koyarken aile
33
öyküsü de göz önünde bulundurulmalı, aile bireylerindeki astım, allerjik rinit ve atopik
dermatit gibi allerjik hastalıklar ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır.
Ataklar dışında akciğer dinleme bulguları genellikle normaldir. Astım
alevlenmeleri sırasında oskültasyonla ekspiratuar ronküs ve ekspiratuar fazda uzama
duyulabilir. Sıklıkla sağ alt posteriorda olmak üzere bazı akciğer alanlarında solunum
seslerinde azalma hava yolu tıkanıklığına bağlı hipoventilasyonla uyumludur. Hava
yollarındaki aşırı mukus üretimi ve inflamatuar eksuda sebebiyle raller ya da ronküsler
işitilebilir.
Total IgE düzeyi, spesifik IgE ölçümleri, eozinofil sayımı, deri prik testi, 5 yaşın
üzerindeki hastalarda solunum fonksiyon testleri ve nadiren radyolojik değerlendirme
astım tanısını koymada ve/veya desteklemede kullanılan tetkiklerdir.
34
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışmaya Ocak 2001 ve Eylül 2007 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi YYBÜ’de yatan ve SBĐE tanısı alan 24 aylıktan büyük çocuklar ‘SBĐE
grubu’ olarak, bu gruptaki çocukların varsa kendilerine en yakın yaştaki 24 aylıktan
büyük, yenidoğan dönemi boyunca hastaneye yatırılmamış ve antibiyotik tedavisi
almamış kardeşleri ‘kardeş grubu’ olarak alındı.
Ocak 2001 ve Eylül 2007 tarihleri arasında yatan hastaların dosyaları incelenerek,
SBĐE geçiren ve aşağıdaki kriterleri taşıyan çocuklar SBĐE grubu olarak belirlendi;
1. 33 gebelik haftası ve üzerinde doğan bebekler
2. Gebelik haftasına uygun kiloda doğan bebekler
3. Doğumsal anomalisi olmayan bebekler
4. Đyilik hali ile taburcu edilen bebekler
5. Çalışmanın yapıldığı zaman sürecinde 24 ayını tamamlamış bebekler
6. Kronik akciğer hastalığı olmayan bebekler
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon tanımı, CDC kriterlerinden adapte edildi ve
hastaneye yatıştan 72 saat sonra enfeksiyon bulgularının ortaya çıkması olarak kabul
edildi.13
• Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar (Herpes simplex, Toxoplasmosis,
Rubella, CMV veya Sifiliz)
• Doğumu takiben ilk 72 saat içinde belirti/bulgu veren enfeksiyonlar
• Doğum kanalından geçiş sırasında kazanılan enfeksiyonlar
• Latent bir enfeksiyonun reaktivasyonu (Herpes zoster, Herpes simplex, Sifiliz
veya Tüberküloz) SBĐE tanımlamasının dışında bırakılmıştır.
CDC kriterlerine göre bakteriyemi; belirgin bir odak olmadan kan kültüründe
üreme olması, VĐP; mekanik ventilasyona başlandıktan 72 saat sonra ortaya çıkan
pnömoni olarak tanımlandı ve beraberinde sekresyon üretiminde artış, ventilatörde
solunum desteğini arttırma ihtiyacı, pulmoner infiltrasyonda artış ve trakeal aspirat
sıvısında en az 5x104 c.f.u./ml bakteri varlığı gibi klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik
bulguların olması şartına bakıldı.13 NEK, Bell evrelemesine göre tanımlandı.134 Klinik
sepsis; başka bir nedenle açıklanamayan ateş (rektal >38ºC), hipotermi (rektal <37ºC),
apne ve bradikardi bulgularından en az birinin olması, kan kültüründe üreme olmaması,
35
başka bir enfeksiyon odağının olmaması ve klinisyen tarafıdan sepsis tedavisine
başlanmış olması olarak tanımlandı.135 Hastanın VĐP ile beraber bakteriyemisi varsa bu
hasta VĐP grubuna alındı. NEK’li hastalar eşlik eden özelliklerine göre VĐP,
bakteriyemi veya klinik sepsis grubuna alındı.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 10.02.2009 tarihinde etik
kurul onayı alındı.
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocukların belirlenmesi için Ocak
2001-Eylül 2007 tarihleri arasında yatan 4,538 hastanın dosya kaydı incelendi ve
yukarıdaki kriterlere uyan 190 hasta ailesine bilgilendirme ve davet mektubu gönderildi.
Mektupların postaya verilmesinden 3 gün sonra aileler telefon ile aranarak sözlü olarak
bilgilendirildi ve randevu verilerek yenidoğan polikliniğine çağrıldı. Randevu tarihi
verilirken çocuklar son bir hafta içinde herhangi bir hastalık geçirmiş ise aileye yeni bir
randevu tarihi verildi. 190 hasta ailesine mektup gönderildi ancak muhtemel adres ve
telefon değişikliğinden dolayı 82 aileye ulaşılamadı. 27 aile gelmek istemedi. 1 çocuğun
rutin çocukluk çağı aşıları eksik olması nedeniyle, 4 çocuk altta yatan hastalık nedeniyle
(1 çocukta trakeal ağ şüphesi, 1 çocukta tüberküloz, 1 çocukta akut myeloblastik lösemi,
1 çocukta doğumsal katarakt) ve 3 çocuk ölmeleri nedeniyle (1 çocuk trafik kazasından,
1 çocuk Wilms tümöründen, 1 çocuk akut lenfoblastik lösemiden) çalışmaya alınamadı.
Genetik ve çevresel faktörlerin mümkün olduğu kadar benzer tutulabilmesi için
kontrol grubu olarak bu çocukların kardeşleri çalışmaya alındı. Çalışmanın yapıldığı
dönemde SBĐE grubundaki en büyük çocuk 96 aylık olacağından, yaş faktörünü gruplar
arasında yakın tutabilmek amacıyla kardeş grubunda en üst yaş sınırı 144 ay olarak
belirlendi.
Randevu tarihinde aileler çalışma hakkında bilgilendirildi, çalışma ile ilgili
ailelerin sözlü ve yazılı onayı alındı. Aile ve çocuklar ile yüz yüze görüşülerek ailevi
bilgiler, SBĐE ve kontrol grubundaki çocuklara ait özellikler Ek-1’deki forma
kaydedildi. SBĐE grubunun yenidoğan dönemindeki hastanede yatış bilgileri hasta
dosyasındaki kayıtlardan Ek-2’deki forma kaydedildi. Her iki çocuğun ayrıntılı fizik
muayeneleri yapıldı, kilo ve boyları ölçüldü, sosyal güvencelerine ait sağlık karneleri ve
aşı kartları incelendi. Görüşmelerde elde edilen bilgilere göre şu kriterleri taşıyan
çocuklar çalışma dışı bırakıldı.
36
1. Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan zorunlu aşıları eksik olan çocuklar
2. Fizik muayenesinde belirgin nöromotor defisiti olan çocuklar
3. Kronik veya sistemik bir hastalığı (kistik fibrozis, kronik akciğer hastalığı,
tüberküloz gibi) olan çocuklar
Yukarıdaki tüm kriterlere uyan çocuklar SBĐE ve kardeş grubu olarak belirlendi.
Görüşmeler sonucunda tüm kriterlere uyan 73 çocuk ve 41 kardeşi çalışmaya alındı.
Çocukların sağ kol brakial bölgesindeki venlerden, tam kan sayımı, total IgE,
spesifik IgE tetkikleri için 5 ml kan örneği alındı. Ayrıca annelerden total IgE
seviyesinin tespiti için 1ml kan örneği alındı.
CELL DYNR 3700 cihazı ile eozinofil sayısının tespit edilebilmesi için tam kan
sayımı çalışıldı. Periferik kanda 450/µL ve üzerindeki değerler eozinofili kabul edildi.
Serum total IgE düzeyleri Delta Seac Radim Company Nefelometre
cihazında türbidimetrik yönteme göre radim kitleri kullanılarak çalışıldı ve sonuçlar
IgE için IU/ml olarak ifade edildi. Serum total IgE düzeyi yaşa bağımlı olmakla birlikte
çalışmamızda 100 IU/ml üzerindeki değerler yüksek olarak kabul edildi.
Annelerin serum total IgE düzeylerine, çocukların spesifik IgE düzeylerine
Immuno CAP 250 sistemi (Phadia AB, Uppsala, Sweden) ile bakıldı. Flourocounttan
okunan sonuçlar WHO IgE standart kalibratörüne göre kUA/L olarak değerlendirildi.
Bu yöntem ile ev tozu akarları, hamamböceği ile bazı yaygın polen ve mantar sporları
gibi karışık inhalan allerjenleri içeren spesifik IgE (phadiotop), besin allerjenleri için
spesifik IgE (fx5; f1: yumurta beyazı, f2: süt, f3: balık karışımı, f4: buğday, f13:
yerfıstığı, f14: soya fasülyesi) ve ev tozu akarları için spesifik IgE (hx2;
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinea, Blarella germanica)
çalışıldı. fx5’i pozitif saptanan çocuklarda fx5 açılımı çalışıldı. fx5 açılımında temel
proteinli gıdalara (f1, f2, f4, f13) bakıldı. Spesifik IgE düzeyi 0,35 kUA/L üzerinde olan
değerler atopik olarak kabul edildi.
Astım tanısı hastaların öykü, fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçlarına
göre,136,137 allerjik rinit tanısı nazal akıntı, burun tıkanıklığı, hapşırık, burun ve boğazda
kaşıntıyı içeren dört kardinal bulgudan günde iki veya daha fazla semptomun bir saatten
fazla bulunmasına göre,126,127 atopik dermatit tanısı Hanifin ve Rajka122 kriterlerine göre
bir Çocuk Allerji Hastalıkları uzmanı tarafından, çocukların SBĐE veya kardeş grubunda
olduğu bilinmeden konuldu.
37
3.1. Đstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17,0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümler ise ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve alt-üst değer) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar
arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Sürekli ölçümlerin
normal dağılım varsayımını sağlayıp sağlamadığı Kolmogrov Smirnov testi ile
değerlendirildi. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların
sağlanması durumunda bağımsız gruplarda t testi, varsayımların sağlanmaması
durumunda ise Mann Whitney testi kullanıldı. Univariate analizde hastalık ile ilişkili
bulunan faktörler daha sonra multivariate logistik regresyon analiziyle değerlendirildi.
Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı.
38
4. BULGULAR
4.1. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubunun Yenidoğan Dönemindeki
Özellikleri
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi YYBÜ’de yatırılan, yatışları
sırasında SBĐE geçiren ve antibiyotik tedavisi alan SBĐE grubundaki çocukların bu
dönemdeki özellikleri incelendi.
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda çocukların 43’ü (% 58,9) erkek, 30’u
(% 41,1) kız idi. Bu çocukların doğumdaki gebelik yaşı 35,16±2,11 (33-40) hafta idi.
Doğum ağırlıkları 2294±592,10 (1400-3870) gram idi.
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubu, hastaneye yatış tanıları açısından
değerlendirildiğinde; 73 hastanın 57’sinde (% 78,1) prematürite, 57’sinde (% 78,1)
solunum sıkıntısı, 26’sında (% 35,6) gebelikte annede enfeksiyon (son 1 ayda idrar yolu
enfeksiyonu, vajinal akıntı gibi), 22’sinde (% 30,1) gebelikte annede hipertansiyon
(kronik hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi) ve 46’sında (% 63,0) diğer tanılar (ikiz
eşi, pnömotoraks, hipoglisemi, diyabetik anne bebeği gibi) vardı.
Doğum odasında 45 hastanın (% 61,6) resüsitasyon gereksinimi olmamıştı. 20
hastaya (% 27,4) pozitif basınçlı ventilasyon, 7 hastaya (% 9,6) pozitif basınçlı
ventilasyon ve endotrakeal entübasyon ve 1 hastaya (% 1,4) pozitif basınçlı ventilasyon,
endotrakeal entübasyon ve kalp masajı uygulanmıştı.
Respiratuar Distres Sendromu (RDS) 73 hastanın 44’ünde (% 60,3) görüldü. 23
hastada (% 31,5) hafif RDS, 11 hastada (% 15,1) orta RDS, 10 hastada (% 13,7) ise ağır
RDS vardı. 13 hastaya (% 17,8) sürfaktan uygulanmıştı. 73 hastanın 51’i (% 69,9)
ventilatörde izlenmişti. 5 hastaya (% 6,8) nazal devamlı havayolu basıncı (nCPAP), 31
hastaya (% 42,5) senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV), 14 hastaya (% 19,2)
tetiklemeli ventilasyon (A/C), 1 hastaya (% 1,4) ise yüksek frekanslı osilatör
ventilasyon (HFOV) uygulanmıştı. Ventilatörde takip edilen hastalar ortalama
4,63±4,24 (1-14) gün ventilatörde izlenmişti.
Hastaların 59’una (% 81,9) yatışının ilk günü ampirik antibiyotik tedavisi
başlanmıştı. Daha sonra SBĐE nedeni ile 63 hastaya (% 91,8) aminoglikozidler, 40
39
hastaya (% 54,8) karbapenem, 26 hastaya (% 35,6) vankomisin ve 4 hastaya (% 5,5)
teikoplanin başlanmıştı.
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçiren 73 hastanın 33’ünde (% 45,2) VĐP,
28’inde (% 38,4) bakteriyemi ve 12’sinde (% 16,4) klinik sepsis vardı. 73 hastanın
9’unda (% 12,3) ise NEK vardı. NEK’li hasta sayısı az olduğundan ve bu hastalarda
eşlik eden diğer enfeksiyonlar olduğundan, hastalar diğer 3 gruba dağıtıldı. NEK’li 9
hastanın 2’si NEK evre 3 idi ve beraberinde bakteriyemi olduğu için bakteriyemi
grubuna alındı. NEK evre 2 olan 2 hastadan biri bakteriyemi, diğeri VĐP grubuna alındı,
NEK evre 1 olan 5 hastadan 2’si bakteriyemi, 2’si klinik sepsis, biri VĐP grubuna alındı.
Ventilatör ilişkili pnömonisi olan 33 hastanın trakeal aspirat sıvısında üreyen
mikroorganizmalara bakıldığında 16 hastada (% 48,5) K.pneumonia, 11 hastada (%
33,3) A.baumannii, 11 hastada (% 33,3) P.aeuruginosa ve 9 hastada (% 27,3) diğer
mikroorganizmaların (S.aureus, E.coli, S.marcescens gibi) üremesi tespit edildi.
Bakteriyemisi olan 28 hastanın kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmalara
bakıldığında en sık S.epidermidis (16 hasta, % 57,1) üremesi gözlendi.
Hastalar ortalama 4,01±2,60’ıncı günde beslenmişti ve hastalara ortalama
8,33±5,95 gün TPN verilmişti. Hastaların YYBÜ’de ortalama yatış süresi 20,31±8,45
gün idi.
4.2. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon ve Kardeş Grubunun Demografik
Özelliklerinin Karşılaştırılması
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki 73 çocuğun 41’nin kontrol
olabilecek özellikte kardeşi vardı. SBĐE grubunda kontrolü olmayan diğer 32 çocuğun
14’ü tek çocuktu, 18 çocuğun ise yaşı 24-144 ay arasında olan kardeşi yoktu.
Yaş: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda yer alan çocukların ortalama yaşı,
kardeş grubundaki çocuklardan daha küçük idi (p<0,001).
Gebelik haftası: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda yer alan çocukların
doğumdaki ortalama gebelik haftası kardeş grubunda yer alan çocukların ortalama
gebelik haftasından daha düşük idi (p<0,001).
Çocukların yaş, gebelik haftası ve doğum ağırlığı özellikleri Tablo 4’de
gösterilmiştir.
40
Tablo 4. Yaş, Gebelik Haftası ve Doğum Ağırlığı Özellikleri
Kardeş grubu (n=41) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer)
SBĐE grubu (n=73) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer) p değeri
Yaş (ay) 85,07±34,66 90 (24-144)
52,48±18,63 48 (24-94)
<0,001
Gebelik haftası 37,34±2,11 38 (33-40)
35,16±2,11 34 (33-40)
<0,001
Doğum ağırlığı (gram)
2968±653,96 3000 (1770-4300)
2294±592,10 2180 (1400-3870)
<0,001
Cinsiyet: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocukların 43’ü erkek (%
58,9), kardeş grubundaki çocukların ise 22’si erkek (% 53,7) idi. Cinsiyet açısından
gruplar arasında fark yoktu (p=0,588).
Doğum şekli: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda çocukların 62’si (%
84,9) sezaryen ile doğurtulmuş, kardeş grubunda ise çocukların 18’i (% 43,9) sezaryen
ile doğurtulmuştu (p<0,001).
Prenatal özellikler: Grupların gebelikte annede vajinal akıntı, idrar yolu
enfeksiyonu, kanama, erken membran rüptürü, uzamış membran rüptürü, preeklampsi,
eklampsi, hipertansiyon, diyabet, gebelikte sigara içimi gibi prenatal özellikleri
sorgulandığında, SBĐE grubundaki çocukların annelerinde gebelikte kanama öyküsü ve
gebelikte eklampsi öyküsü daha fazla idi (sırasıyla p=0,050 ve p=0,004).
Ailevi ve çevresel faktörler: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki
çocukların ailelerinin 20’sinde (% 27,4) akraba evliliği tanımlanırken, kardeş
grubundaki çocukların ailelerinin 11’inde (% 26,8) akraba evliliği tanımlandı. Gruplar
arasında akraba evliliği açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0,948). Her iki
grup, anne ve babanın eğitim durumuna göre değerlendirildiğinde SBĐE ve kardeş
grubundaki anne ve babaların eğitim durumları gruplar arasında benzerdi. Ailenin aylık
gelir düzeyi açısından da her iki grup arasında fark yoktu (Tablo 5).
Yaşanılan evde bulaşık makinası, mikrodalga fırın ve bilgisayarın olması evde
lüks tüketim eşyalarının bulunması olarak tanımlandı. SBĐE grubundaki ailelerin
32’sinin (% 28,1), kardeş grubundaki ailelerin 12’sinin (% 29,3) evlerinde lüks tüketim
eşyaları vardı (p=0,831). Çocukların aileleri ile birlikte yaşadığı ev ortamına
bakıldığında SBĐE grubunda 42 ailenin (% 57,5) evi kendilerine ait iken, 31 aile (%
42,5) kirada oturmaktaydı. Kardeş grubunda 22 ailenin (% 53,7) evi kendilerine ait
iken, 19 aile (% 46,3) kirada oturmaktaydı (p=0,689). SBĐE grubundaki çocukların
41
ailelerinin 57’sinin (% 78,1) evi müstakil, 16’sının (% 21,9) evi apartman dairesi idi.
Kardeş grubundaki çocukların ailelerinin 30’unun (% 73,1) evi müstakil, 11’nin (%
26,8) evi apartman dairesi idi. Bu özellik açısından da her iki grup arasında fark
saptanmadı (p=0,556).
Ailelere çocuğun yattığı ve en çok vakit geçirdiği odanın güneş görüp görmediği
soruldu. SBĐE grubunda odası güneş gören 61 çocuk (% 83,6), kardeş grubunda 37
çocuk (% 90,2) vardı (p=0,313). SBĐE grubunda çocukların ailelerinin 18’i (% 24,7),
kardeş grubunda çocukların ailelerinin 12’si (% 29,3) evde ya da bahçede hayvan
besliyordu (p=0,593).
Çocukların yaşadığı evdeki oda sayısı ve evde yaşayan hane halkı sayısı açısından
gruplar birbirine benzerdi. SBĐE ve kardeş grubu arasında çocukların kardeş sayısı
açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p=0,017), (Tablo 5). Ancak SBĐE
grubundaki 14 çocuğun (% 19,2) kardeşi yok idi. Diğer 59 çocuk ile kardeş grubundaki
41 çocuğun kardeş sayıları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p=0,990).
42
Tablo 5. Ailevi ve Çevresel Özellikler
Kardeş grubu (n=41) Sayı (% )
SBĐE grubu (n=73) Sayı (% )
p değeri
Eğitimi yok 6 (14,6) 8 (11,0)
Đlkokul mezunu 21 (51,2) 40 (54,8)
Ortaokul mezunu 2 (4,9) 2 (2,7)
Lise mezunu 9 (22,0) 15 (20,5)
Annenin eğitim durumu
Üniversite mezunu 3 (7,3) 8 (11,0)
0,898
Eğitimi yok 1 (2,4) 2 (2,7)
Đlkokul mezunu 19 (46,3) 36 (49,3)
Ortaokul mezunu 8 (19,5) 11 (15,1)
Lise mezunu 6 (14,6) 12 (16,4)
Babanın eğitim durumu
Üniversite mezunu 7 (17,1) 12 (16,4)
0,981
<500 TL 11 (26,8) 21 (28,8)
500-1000 TL 18 (43,9) 33 (45,2)
1000-2000 TL 5 (12,2) 7 (9,6)
Ailenin gelir düzeyi
>2000 TL 7 (17,1) 12 (16,4)
0,975
1 0 (0,0) 1 (1,4)
2 6 (14,6) 12 (16,4)
3 19 (46,3) 32 (43,8)
Evdeki oda sayısı
≥4 16 (39,0) 28 (38,4)
0,893
3 0 (0,0) 11 (15,1)
4 18 (43,9) 28 (38,4)
5 16 (39,0) 21 (28,8)
6 4 (9,8) 8 (11,0)
Hane halkı sayısı
≥7 3 (7,2) 5 (6,8)
0,087
0 0 (0,0) 14 (19,2)
1 18 (43,9) 27 (37,0)
2 15 (36,6) 21 (28,8)
3 4 (9,8) 6 (8,2)
Kardeş sayısı
≥4 4 (9,8) 5 (6,8)
0,017
Sigaraya maruz kalma: Çocuklar sigaraya maruz kalma açısından
değerlendirildiğinde SBĐE grubunda çocukların 46’sının (% 63,0) evinde sigara
içiyordu. Kardeş grubunda ise çocukların 25’inin (% 61,0) evinde sigara içiyordu.
Sigaraya maruz kalma açısından gruplar birbirine benzerdi (p=0,843).
43
Ailede atopik hastalık öyküsü: Anne, baba, kardeşler ve yakın akrabalarda
doktor tanılı atopik hastalık olup olmadığı sorgulandı. Hem SBĐE hem de kardeş
grubunda anne, baba, kardeşler ve yakın akrabalarda atopik hastalık varlığı açından
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla p=0,931, p=0,545, p=0,570,
p=0,558).
Anne sütü ile beslenme: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocuklarda
tek başına anne sütü ile beslenme süresi, kardeş grubuna göre belirgin kısa idi
(p<0,001). Her iki grup arasında anne sütünün toplam kullanılma süresi ve ek gıdaya
başlama zamanı açısından farklılık yoktu (Tablo 6).
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocukların 58’inde (% 79,5), kardeş
grubundaki çocukların ise 14’ünde (% 34,1) mama kullanma öyküsü vardı (p=0,001).
Gıda allerjisi öyküsü sorgulandığında her iki grup arasında fark yoktu (SBĐE grubunda
% 16,4 ve kardeş grubunda % 14,6, p=0,799).
Tablo 6. Beslenme
Kardeş grubu (n=41) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer)
SBĐE grubu (n=73) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer) p değeri
Tek başına anne sütü ile beslenme süresi (ay)
5,37±4,05 6 (0-24)
2,04±2,71 0 (0-12)
<0,001
Ek gıdaya başlama zamanı (ay)
6,27±2,3 6 (3-12)
6,64±2,82 6 (3-18)
0,664
Anne sütü ile beslenme süresi (ay)
12,54±6,54 12 (1-24)
11,37±10,57 9 (0-36)
0,177
Enfeksiyon: Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocukların kardeş
grubuna göre 1 ay-1 yaş arasındaki dönemde daha fazla antibiyotik kullandığı, bu
çocukların yenidoğan döneminden sonra daha sık solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği
ve solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle yenidoğan dönemi dışında daha fazla hastanede
yatış öykülerinin olduğu saptandı (sırasıyla p=0,023, p=0,011, p=0,028), (Tablo 7).
Çalışmamıza alınan tüm çocukların rutin çocukluk çağı aşıları yapılmıştı.
44
Tablo 7. Enfeksiyon
Kardeş grubu (n=41) Sayı (% )
SBĐE grubu (n=73) Sayı (% )
p değeri
1 ay-1 yaş arasında antibiyotik kullanma öyküsü
23 (56,1)
56 (76,7)
0,023
Sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü
14 (34,1)
43 (58,9)
0,011
Yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsü
6 (14,6)
24 (32,9)
0,028
4.3. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon ve Kardeş Grubunun Atopik Hastalık
Oranları
Çalışmaya alınan toplam 114 çocuğun 29’unda (% 25,4) atopik hastalıklardan biri
saptandı. Atopik hastalık saptanan 29 çocuğun 27’si SBĐE grubunda idi, 2’si kardeş
grubunda idi. SBĐE grubundaki atopik hastalık oranı (% 37,0) kardeş grubuna göre (%
4,9) belirgin daha yüksek idi (p<0,001), (Tablo 8).
Tablo 8. Atopik Hastalık Sonuçları
Kardeş grubu (n=41) Sayı (% )
SBĐE grubu (n=73) Sayı (% )
p değeri
Astım 2 (4,9) 24 (32,9) <0,001 Allerjik rinit 1 (2,4) 3 (4,1) 0,999 Atopik dermatit 0 (0) 5 (6,8) 0,158 Atopik hastalık toplam 2 (4,9) 27 (37,0) <0,001
SBĐE grubunda kardeşi olmayan 14 çocuğun 5’inde (% 35,7) atopik hastalık
gözlenirken, kardeşi olan 59 çocuğun 22’sinde (% 37,0) atopik hastalık gözlenmiş olup,
aralarında fark saptanmadı (p=0,999).
45
4.4. Allerji Testlerinin Sonuçları
4.4.1. Eozinofil ve Beyaz Küre Sonuçları
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubu ve kardeş grubu arasında eozinofil sayısı,
eozinofil yüzdesi ve beyaz küre sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (Tablo 9).
Tablo 9. Beyaz Küre Sayısı, Eozinofil Sayısı, Eozinofil Yüzdesi Sonuçları
Kardeş grubu (n=41)
ortalama±SD ortanca (alt-üst değer)
SBĐE grubu (n=73) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer) p değeri
Beyaz küre sayısı/mm³ 8409,8±2214,4
8100 (4800-13500) 9347,0±2806,8
9240 (4070-17000) 0,106
Eozinofil yüzdesi 3,1±2,3
2,3 (0,3-10,6) 3,4±2,5
2,9 (0,3-15,4) 0,434
Eozinofil sayısı/mm³ 251,9±174,5 195 (72-839)
327,2±310,5 246 (31-1940)
0,202
4.4.2. Spesifik IgE (phadiotop), fx5, hx2 ve Total IgE Sonuçları:
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon ve kardeş grubu arasında spesifik IgE
(phadiotop) ve fx5 ve hx2 düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmaz iken, SBĐE grubunda total IgE düzeyleri daha yüksek saptandı (p=0,003),
(Tablo 10).
Tablo 10. Spesifik IgE (phadiotop), fx5, hx2 ve Total IgE Sonuçları
Kardeş grubu (n=41) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer)
SBĐE grubu (n=73) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer)
p değeri
Spesifik IgE (phadiotop) düzeyi (kUA/L)
0,26±0,88 0,06 (0,02-4,5)
0,84±5,02 0,07 (0,01-41,7)
0,497
fx5 düzeyi (kUA/L)
0,30±0,68 0,08 (0,02-3,34)
0,21±0,61 0,07 (0,01-5,20)
0,781
hx2 düzeyi (kUA/L)
0,18±0,74 0,05 (0,01-4,7)
0,62±4,50 0,05 (0,01-38,5)
0,277
Total IgE düzeyi (IU/ml)
56,67±69,10 0,05 (11,3-270)
133,9±230,00 42,2 (15,6-1250)
0,003
46
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda 11 çocukta (% 15), kardeş grubunda 6
çocukta (% 14,6) spesifik IgE (phadiotop ve/veya fx5) 0,35’in üzerinde saptandı. SBĐE
grubunda astımı olan 24 çocuğun 7’sinde spesifik IgE 0,35’in üzerinde saptanırken,
kardeş grubunda astımı olan 2 çocuğun 2’sinde spesifik IgE 0,35’in üzerinde saptandı.
SBĐE grubunda spesifik IgE’si 0,35’in üzerinde saptanan 4 çocukta, kardeş grubunda ise
4 çocukta atopik hastalık bulgusu veya öyküsü yoktu.
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda fx5’i 0,35’in üzerinde olan 9 çocuğun
3’ünde yumurta beyazı spesifik IgE, 3’ünde süt spesifik IgE, birinde buğday spesifik
IgE ve birinde fıstık spesifik IgE pozitif saptanırken, kardeş grubunda fx5’i 0,35’in
üzerinde 6 çocuğun 2’sinde yumurta beyazı spesifik IgE, 3’ünde süt spesifik IgE,
2’sinde buğday spesifik IgE ve 2’sinde fıstık spesifik IgE pozitif saptandı.
4.5. Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Özellikleri
4.5.1. Yaş, Gebelik Haftası ve Atopik hastalık:
Atopik hastalığı olan çocuklar daha küçük yaşta idi (p=0,004). Gebelik haftası
açısından atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar arasında istatistiksel olarak fark
saptanmadı (p=0,073), (Tablo 11).
Tablo 11. Yaş, Gebelik Haftası ve Atopik Hastalık
Atopik hastalığı olmayan çocuk (n=85)
ortalama±SD ortanca (alt-üst değer)
Atopik hastalığı olan çocuk (n=29)
ortalama±SD ortanca (alt-üst değer)
p değeri
Yaş (ay) 68,96±31,27 60 (24-144)
50,24±20,05 45 (24-88)
0,004
Gebelik haftası 36,20±2,34 36 (33-40)
35,21±2,09 35 (33-40)
0,073
4.5.2. Mama Kullanımı ve Atopik Hastalık:
Atopik hastalığı olan çocukların mama ile daha fazla beslendikleri görüldü
(p=0,045), (Tablo 12), (Şekil 5).
47
4.5.3. Doğum Şekli ve Atopik Hastalık:
Atopik hastalığı olmayan 85 çocuğun 54’ü (% 63,5), atopik hastalığı olan 29
çocuğun 26’sı (% 89,7) sezaryen ile doğmuştu. Doğum şekli ve atopik hastalık gelişimi
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p=0,009), (Tablo 12), (Şekil 5).
4.5.4. Enfeksiyon ve Atopik hastalık:
Yenidoğan döneminde hastanede yatış ve bu dönemde antibiyotik kullanımı
atopik hastalığı olan çocuklarda anlamlı olarak daha fazla görüldü (p<0,001), (Tablo
12). Yenidoğan döneminde hastanede yatışın ve bu dönemde antibiyotik kullanımının
atopik hastalıkların ortaya çıkışını 11,5 (% 95 GA 2,56- 51,2, p=0,001) kat arttırdığı
gözlendi.
Atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar, 1ay-1 yaş arası antibiyotik kullanımı
açısından incelendiğinde aralarında anlamlı farklılık olmadığı (p=0,102), ancak atopik
hastalığı olan grupta sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsünün ve solunum
yolu enfeksiyonu nedeniyle yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsünün daha
fazla olduğu görüldü (p<0,001 ve p=0,001), (Tablo 12), (Şekil 5).
Tablo 12. Atopik Hastalık ile Đlgili Risk Faktörleri
Atopik hastalığı olmayan çocuk (n=85)
Sayı (% )
Atopik hastalığı olan çocuk (n=29)
Sayı (% ) p değeri
Yenidoğan döneminde hastanede yatış ve antibiyotik kullanımı
46 (54,1) 27 (93,1) <0,001
Sezaryen ile doğum 54 (63,5) 26 (89,7) 0,009
Mama kullanımı 49 (57,6) 23 (79,3) 0,045
1 ay-1 yaş arasında antibiyotik kullanma öyküsü
55 (69,6) 24 (82,8) 0,102
Sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü
31 (36,5) 26 (89,7) <0,001
Yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsü
15 (17,6) 15 (51,7) 0,001
48
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Mama
kullanımı
Sezaryen
doğum
Antibiyotik
kullanımı
Sık
enfeksiyon
Hastanede
yatış
Atopik hastalığıolmayan
Atopik hastalığıolan
Şekil 4. Atopik Hastalık ile Đlgili Bazı Risk Faktörleri
4.6. Annelerin Total IgE Sonuçları
Atopik hastalığı olmayan 85 çocuğun annelerinin total IgE düzeyleri ile atopik
hastalığı olan 29 çocuğun annelerinin total IgE düzeyleri karşılaştırıldığında her iki grup
arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı (p=0,472).
4.7 Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Diğer Özelliklerinin
Karşılaştırılması
Atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar kendi aralarında karşılaştırıldığında
cinsiyet, doğum ağırlığı, gebelikte annede kanama, gebelikte annede eklampsi dahil
prenatal özellikleri, anne ve babanın eğitim durumu, evde yaşayan hane halkı sayısı,
kardeş sayısı, evde sigara içilmesi, ve ailede atopik hastalık öyküsü açısından
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Çocukların laboratuvar sonuçları
incelendiğinde eozinofil yüzdesinin, eozinofil sayısının, total IgE düzeyinin atopik
hastalığı olan grupta daha yüksek olduğu görüldü (Tablo 13). Spesifik IgE (phadiotop)
düzeyi atopik hastalığı olan çocuklarda atopik hastalığı olmayanlara göre biraz daha
49
yüksekti (p=0,060), (Tablo 13). Beyaz küre sayısı, fx5 ve hx2 düzeyleri gruplar arasında
benzerdi (sırasıyla p=0,107, p=0,139, p=0,730).
Tablo 13. Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Laboratuvar Sonuçları
Atopik hastalığı olmayan çocuk (n=85)
Sayı (% )
Atopik hastalığı olan çocuk (n=29)
Sayı (% ) p değeri
Eozinofil yüzdesi 3,1±2,5
2,3 (0,3-15,4) 3,9±2,3
3,6 (0,3-9,8) 0,024
Eozinofil sayısı/mm³ 272,6±277,3
202,0 (72-1940) 380,7±236,9
347,0 (31-968) 0,003
Spesifik IgE (phadiotop) düzeyi (kUA/L)
0,13±0,42 0,06 (0,01-3,7)
2,09±7,9 0,08 (0,02-41,7)
0,060
Total IgE düzeyi (IU/ml)
81,72±152,73 28,3 (11,3-1250)
177,49±267,49 55,6 (15,6-1150)
0,018
4.8. Atopik Hastalık Risk Faktörlerinin Belirlenmesi
Çalışmamıza alınan çocuklarda atopik hastalık riskinin belirlenmesinde atopik
hastalığı olan ve olmayan çocuklar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenen yaş, gebelik haftası, doğum ağırlığı, doğum şekli, tek başına anne sütü ile
beslenme süresi, mama ile beslenme, 1 ay-1 yaş arasında antibiyotik kullanımı, sık
solunum yolu enfeksiyonu geçirme, solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle yenidoğan
dönemi dışında hastanede yatış öyküsü değişkenleri modele alındığında bunlar içinde
sadece yaş ve sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsünün anlamlı olduğu
görüldü. Her bir aylık yaş artışının 0,971’lik risk artışına (% 95 Güven aralığı (GA)
0,950-0,993, p=0,011), dolayısı ile atopik hastalık riskinde % 3 oranında azalmaya
neden olduğu saptandı. Sık solunum yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda ise atopik
hastalık riskininin 15,5 (% 95 GA 4,2-57,2, p<0,001) kat arttığı bulundu.
4.9. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubunda Atopik Hastalığı Olan ve
Atopik Hastalığı Olmayan Çocukların Özellikleri
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda atopik hastalığı olan 27 çocuk ile
atopik hastalığı olmayan 46 çocuk kendi aralarında yaş, gebelik haftası, doğum ağırlığı,
50
doğum şekli, gebelikte annede kanama, gebelikte annede eklampsi, kardeş sayısı, 1 ay-1
yaş arası antibiyotik kullanımı, sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü, solunum
yolu enfeksiyonu nedeniyle yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsü, total IgE
düzeyleri açısından karşılaştırıldığında sadece sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme
öyküsü ve solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle yenidoğan dönemi dışında hastanede
yatış öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (sırasıyla p<0,001 ve
p=0,002), (Tablo 14,15).
Tablo 14. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubundaki Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Özellikleri
SBĐE grubunda atopik hastalığı olmayan çocuk
(n=46) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer)
SBĐE grubunda atopik hastalığı olan çocuk
(n=27) ortalama±SD
ortanca (alt-üst değer)
p değeri
Gebelik haftası 35,07±2,13 34 (33-40)
35,33±2,11 35 (33-40)
0,487
Doğum ağırlığı (gram)
2230,00±572,39 2135 (1400-3870)
2403,48±619,82 2300 (1510-3670)
0,203
Yaş (ay) 53,78±18,13 50,0 (24-94)
50,26±19,61 45,0 (24-88)
0,306
Total IgE düzeyi (IU/ml)
106,97±196,28 44,45 (20,1-1250)
179,65±275,79 55,60 (15,6-1150)
0,272
Tablo 15. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubundaki Atopik Hastalığı Olan ve Olmayan Çocukların Özellikleri
SBĐE grubunda atopik hastalığı olmayan çocuk
(n=46) Sayı (% )
SBĐE grubunda atopik hastalığı olan çocuk
(n=27) Sayı (% )
p değeri
Gebelikte annede kanama
7 (15,2) 2 (7,4) 0,470
Gebelikte annede eklampsi
5 (10,9) 4 (14,8) 0,718
Sezaryen ile doğum
37 (80,4) 25 (92,6) 0,264
1ay-1 yaş arasında antibiyotik kullanma öyküsü
33 (71,7) 23 (85,2) 0,256
Sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü
19 (41,3) 24 (88,9) <0,001
Yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsü
9 (19,6) 15 (55,6) 0,002
51
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda VĐP ve bakteriyemi geçiren çocuklar
karşılaştırıldığında atopik hastalık gelişimi açısıdan istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p=0,309), (Tablo 16).
Tablo 16. Ventilotör Đlişkili Pnömoni ve Bakteriyemisi Olan Çocukların Atopik Hastalık Oranları
Yenidoğan döneminde VĐP
geçiren çocuklar (n=33) Sayı (% )
Yenidoğan döneminde bakteriyemi geçiren
çocuklar (n=28) Sayı (% )
p değeri
Astım 14 (42,4) 7 (25,0) 0,184
Allerjik rinit 1 (3,0) 1 (3,6) 0,999
Atopik dermatit 1 (3,0) 4 (14,3) 0,170
Atopik hastalık toplamı 15 (45,5) 9 (32,1) 0,309
4.10. Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyon Grubunda Atopik Hastalık Risk
Faktörlerinin Belirlenmesi
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda atopik hastalığı olan ve olmayan
çocukların yenidoğan döneminde hastanede yatışları sırasındaki özellikleri
incelendiğinde her iki grup arasında hastanede yatış süresi, ventilatörde izlenme süresi,
TPN verilme süresi, beslenmenin başlanma günü arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark yoktu (en düşük p değeri 0,203’tür). SBĐE grubunda atopik hastalığı olan ve
olmayan çocuklar yenidoğan döneminde hastanede yatışları sırasında aldıkları
antibiyotik tedavilerinin sürelerine göre değerlendirildiğinde; atopik hastalığı olan
çocuklar 17,5±6,60 (5-35) gün, atopik hastalığı olmayan çocuklar 14,6±5,47 (5-28) gün
antibiyotik tedavisi almıştır (p=0,059).
Univariate analizlerde anlamlı saptanan yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış
öyküsü ve sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü multivariate lojistik regresyon
analizlerinde değerlendirildiğinde, yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsü
atopik hastalık riskini 3,2 (% 95 GA 1,01-10,1, p=0,048) kat arttırmaktadır, sık solunum
yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü atopik hastalık riskini 8,5 (% 95 GA 2,11-33,5,
p=0,002) kat arttırmaktadır.
52
5. TARTIŞMA
Son 30 yılda özellikle gelişmiş ülkelerde allerjik hastalıkların prevalansında
önemli artışlar görülmüştür.138 Allerjik hastalıkların prevalansındaki bu artışlar hijyen
hipotezi ile açıklanmaktadır. Hijyen hipotezine göre çocukluk çağı enfeksiyonlarının
sıklığının azalması, astım ve allerjik hastalıkların daha çok görülmesine neden olur.
Erken çocukluk çağı enfeksiyonlarının sıklığındaki bu azalmanın nedenleri arasında
aşılama oranlarının artması, sağlık koşullarının iyileşmesi ve aile boyutunun küçülmesi
sayılmaktadır.139,140 Hijyen hipotezine göre yaşamın en erken dönemi olan yenidoğan
döneminde geçirilen enfeksiyonların Th1 immün yanıtını uyararak atopi gelişimine
karşı koruyucu rol oynadığı ileri sürülmektedir. Ancak yine bu hipoteze göre,
enfeksiyonlara yönelik kullanılan antibiyotikler enfeksiyonların süresini ve
yoğunluğunu azaltarak ve/veya barsak florası mikroorganizmalarını etkileyerek atopik
hastalık riskini arttırabilmektedir.2,5,141
Son yıllarda yoğun bakım hizmetlerindeki ilerlemeler sonucunda prematüre ve
düşük doğum ağırlıklı bebeklerin ve ciddi hasta olan bebeklerin yaşatılması,
enfeksiyonlara duyarlı hasta sayısını arttırmış, buna paralel olarak hastanede kalış
sürelerinin uzaması, SBĐE’lerin oranında artışa neden olmuştur.11
Literatürde atopinin özellikle 24.ayda ilk yaşa nazaran daha fazla saptandığı
bildirildiğinden, çevresel allerjenlere belirli bir maruziyet süresinin geçirilmesi için, 24
aydan büyük çocuklar çalışmamıza alınmıştır.142 Çalışmamızda SBĐE grubu ve kontrol
grubundaki çocukların genetik yatkınlığını ve çevresel etkenlere maruziyetini mümkün
olduğu kadar sınırlandırabilmek ve grupları bu kriterler açısıdan benzer yapabilmek için
SBĐE geçiren çocukları kardeşleri ile karşılaştırmaya çalıştık. SBĐE geçiren çocuklar
kardeş grubundaki çocuklar ile karşılaştırıldığında bu çocukların toplam atopik hastalık
oranının belirgin daha yüksek olduğunu, 1 ay-1 yaş arası daha fazla antibiyotik
kullandıklarını ve yenidoğan dönemi dışında da daha fazla hastaneye yatırıldıklarını
gördük. SBĐE grubunda, atopik hastalıkların oranını astım için % 32,9, allerjik rinit için
% 4,1 ve atopik dermatit için % 6,8 olarak saptadık. Gelişmiş toplumlarda ISAAC
yöntemi ile araştırıldığında astım prevalansı % 4-23 arasında bulunmuştur.43,143
Ülkemizde aynı yöntemle yapılan çalışmalarda, Ege bölgesi gibi gelişmiş bölgelerde
astım prevalansı % 3,8 bulunurken131 sosyoekonomik olarak daha geri olan Şanlıurfa’da
53
astım prevalansı % 1,9 olarak saptanmıştır.40 Bölgemizde Bayram ve ark.’nın39 ISAAC
anket formu ile astım ve allerjik hastalıkların prevalansını araştırdığı çalışmada astım
prevalansı % 14,7 ve allerjik rinit prevalansı % 17,3 oranında tespit edilmiştir.
Çalışmamızda kontrol grubunu kardeşlerden oluşturduğumuz için ve astım oranı kardeş
grubu ile kıyaslandığında da belirgin yüksek olduğu için SBĐE grubunda artmış astım
sıklığının nedeni bu çocukların erken bebeklik dönemi olan yenidoğan döneminde ciddi
enfeksiyonlara maruz kalmaları ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanmaları olabilir.
Nitekim çalışmamızda SBĐE grubundaki çocuklar hem yenidoğan döneminde geniş
spektrumlu antibiyotiklere maruz kalmışlar hem de kardeş grubundaki çocuklara kıyasla
1 ay-1 yaş arası daha fazla antibiyotik kullanmışlardı.
Yenidoğan döneminde immün yanıtta Th2’lerin baskın olduğu ve atopik olmayan
çocuklarda yaşamın ilk bir yılında Th2 immün yanıt baskılanırken, atopik olan
çocuklarda bebeklik döneminde fetal allerjene-özgül Th2 yanıtının devam ettiği
gösterilmiştir.144 Postnatal dönemde maruz kalınan enfeksiyonların Th1 immün yanıtını
uyararak atopik hastalıklara karşı koruyucu olabildiği düşünülmektedir. Diğer yandan
enfeksiyon tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin kazanılmış bakteriyel enfeksiyonların
süresini ve yoğunluğunu azaltarak2 veya barsak florasını olumsuz etkileyerek atopi
insidansını arttırabileceği de düşünülmektedir.6
Literatürde erken çocukluk döneminde antibiyotik kullanımı ve atopik hastalık
ilişkisi ile ilgili çalışmalara bakıldığında farklı sonuçların elde edilmiş olduğu
görülmektedir. Erken dönemde antibiyotik kullanımı ile astım gelişiminin araştırıldığı
bir meta-analiz çalışmasında yaşamın ilk bir yılında antibiyotik kullanımı ve çocukluk
çağında astım gelişimi arasındaki ilişki prospektif çalışmalarla karşılaştırıldıklarında
retrospektif çalışmalarda daha güçlü bulunmuştur.145 Yazarlar bu farklılığı çalışmaların
düzenlenmesinin farklı olması, astım tanımı metodlarının farklı olması, retrospektif
çalışmaların çoğunun kesitsel olması ve ebeveynlerin yanıtladığı anket çalışması
şeklinde olması nedeni ile açıklamaktadırlar. Özellikle ailelere sorularak elde edilen bu
veriler anne babanın olayları hatırlayamama veya yanlış hatırlamaları sonucu yetersiz
veya yanlış olabilmektedir. Oysa prospektif çalışmalarda veriler genellikle çocukların
hastane dosyalarından alınmakta, çocuklar çalışma boyunca izlenmekte ve yöneltilen
soruların ebeveynlerce yanıtlanması kolay ve daha güvenilir olmaktadır.
54
Retrospektif bir çalışmada, Yeni Zellanda’da Wickens ve ark.’ı146 5-10 yaş grubu
çocuklar ile yaptıkları kesitsel bir çalışmada yaşamın ilk yılında antibiyotik kullanımı
ile astım öyküsü arasında güçlü bir ilişki göstermişler fakat hışıltı, saman nezlesi veya
atopik dermatit ile aynı ilişkiyi gösterememişlerdir. Đngiltere’de çok sayıda olgunun
alındığı ve aile hekimlerinin doldurduğu sağlık kayıtlarının verilerinin incelendiği
retrospektif bir çalışmada, Farooqi ve ark.’ı141 hayatın ilk 2 yılında uygulanmış olan
antibiyotik tedavisini geç çocukluk çağı ve adolesan döneminde astım, allerjik rinit veya
egzemadan en az biri ile ilişkili bulmuştur. Đlişki antibiyotik kür sayısı ve geniş
spektrumlu antibiyotik kullanımı arttıkça daha da kuvvetlenmiştir.
Prospektif başka bir çalışmada Droste ve ark.’ı147 7-8 yaşındaki Belçikalı
çocuklarda yaşamın ilk yılında oral antibiyotik kullanımı ile astım, allerjik rinit ve
egzema riskinin arttığını göstermişlerdir ama aynı çocuklar ebeveynlerde allerjik rinit
olan ve olmayan grup şeklinde ayrıldığında ebeveynlerinde allerjik rinit öyküsü
olmayan çocuklarda ilişki bulunamamış fakat ebeveynlerinde allerjik rinit öyküsü olan
çocuklarda antibiyotik kullanımı ile astımın 2,3 kat, allerjik rinitin 2,8 kat ve atopik
dermatitin 1,6 kat arttığı gösterilmiştir. Droste ve ark.’ı bu sonucu genetik olarak
atopiye yatkın çocuklarda antibiyotik kullanımının Th2 yanıta doğru kaymaya neden
olabileceği şeklinde açıklamaktadırlar. Ancak bu sonuç tam tersi bir açıklama nedeni ile
de olabilir; yani atopik hastalıklara yatkın çocukların, özellikle de astımlı çocukların
altta yatan hastalığa bağlı olarak sık enfeksiyon geçirmeleri ve bu nedenle antibiyotik
kullanımları da söz konusu olabilir.148 Nitekim Kusel ve ark.’nın149 yaptığı çalışmada
ebeveynlerinden en az birinde doktor tanılı astım, allerjik rinit veya egzema olan 198
çocuk doğumdan itibaren 5 yaşa kadar izlenmiş ve yaşamın ilk yılda antibiyotik
kullanılması ile 5 yaşta atopik hastalık (astım, allerjik rinit, egzema) gelişim riski
arasında ilişkili bulunamamıştır. Dolayısı ile genetik yatkınlığı olan çocuklar arasında
antibiyotik kullanımı ile atopik hastalık riski arasında fark bulunamaz iken; genetik
yatkınlığı olan çocuklarda antibiyotik kullanımının allerjik hastalık riskini arttırdığı
gerçeği antibiyotik kullanımının neden değil sonuç olabileceğini düşündürmektedir.
Astımlı çocukların tanı almadan önce sık sık üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu
geçirdiği bilinmektedir. Wickens ve ark.143 prospektif doğum kohort çalışmalarında 0-
15 ayda tanı konulan astımda ilk 3 ayda antibiyotik kullanımının univariate analizde
astım riskini 2,32 kat arttırdığını ancak bu etkinin sadece doğumdan 15 aya kadarki süre
55
zarfında bir veya daha fazla akciğer enfeksiyonu geçiren çocuklarda olduğunu; 15
aydan önce antibiyotik kullanımının ise 15 aydan sonra tanı alan ve 3-4 yaşta halen
devam eden astım üzerine etkisi olmadığını göstermiştir. Benzer şekilde, Celedon ve
ark.’ı8 da 1-2 yaş arasında astım tanısı konulan çocuklarda antibiyotik kullanımı ile
astım gelişimi arasında ilişki bulurken, aynı ilişkiyi 2-5 yaş sonrası astım tanısı alan
hastalarda gösterememişlerdir. Foliaki ve ark.’nın150 56 ülke 155 merkezde yaptığı
antibiyotik satış oranları ve astım, allerjik rinit, egzema seroprevalansının araştırıldığı
epidemiyolojik çalışmada antibiyotik kullanımının atopik hastalıklar üzerine etkisi
gösterilememiştir. Buna karşın, bizim çalışmamızda yenidoğan döneminde antibiyotik
kullanımının atopik hastalık riskini 11,5 (% 95 GA 2,56-51,2, p=0,001) kat arttırdığı
gözlenmiştir. Yenidoğan döneminde hastanemizde yatan ve SBĐE geçiren, fakat belki
de çocukta herhangi bir sağlık sorunu olmadığı için çalışmamıza katılmayı kabul
etmeyen ailelerin bu çocukları (n=27) analizlere dahil edilmediğinden bu risk artışının
çok güvenilir olmadığı düşünülebilir. Ancak çalışmaya katılmayan bu 27 çocukta
herhangi bir atopik hastalık olmasa bile yine de SBĐE grubunda atopik hastalık oranı (%
27, 27/100) kardeş grubuna kıyasla çok daha yüksek bulunacaktı. Bu nedenle yenidoğan
döneminde SBĐE ve antibiyotik kullanımının atopik hastalıklardan astım gelişimi
üzerine etkili olduğunu düşünmekteyiz
Astım bulguları çocukların % 30’unda yaşamın ilk bir yılında, % 50’sinde 2 yaş
civarında ve çocukların % 80-90’ında yaşamın ilk 4-5 yılında ortaya çıkar.151
Çalışmamızda SBĐE grubunun ortalama yaşı, kardeş grubundan 32 ay daha küçük
olmasına rağmen astım oranı SBĐE grubunda daha yüksek idi. Atopik hastalık riski her
bir aylık yaş artışında % 3 azalıyor gibi görünse de bu sonucun çalışmaya alınan çocuk
sayısının fazla olmamasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Çalışmamızda yenidoğan döneminde geçirilen SBĐE’lerin atopik dermatit ve
allerjik rinit sıklığını etkilemediğini gösterdik. Benzer olarak Kramer ve ark.’ı152
yaşamın ilk 12 ayında geçirilen enfeksiyonların atopik dermatit veya tekrarlayan hışıltı
üzerine etkisini gösterememişlerdir. Yapılan bir başka çalışma da erken çocukluk
çağında geçirilen enfeksiyonların atopik dermatit gelişimini etkilemediğini
göstermiştir.153
Prematürite ve düşük doğum ağırlığı, astım başta olmak üzere atopik hastalıkların
gelişimi için önemli birer risk faktörüdür.154,155 Çalışmamızda atopik hastalıkların daha
56
fazla saptandığı SBĐE grubunun gebelik haftası ve doğum ağırlığı kardeş grubuna göre
daha düşük olmasına rağmen atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar kendi aralarında
karşılaştırıldığında ve SBĐE grubundaki atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar
kıyaslandığında gebelik haftası ve doğum ağırlığı açısından farklılık saptanmadı.
Dolayısı ile çalışmamızda, gebelik haftası ve doğum ağırlığının atopik hastalıkların
ortaya çıkışında etkili olmadığını düşünmekteyiz.
Astımın küçük yaşlarda erkek çocuklarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu
durum erkek çocuklardaki hava yollarının mekanik özellikleriyle açıklanmaktadır.
Erkeklerde puberte öncesi hava yollarının çapı daha dar, hava yolu tonusu daha fazla ve
IgE düzeyi daha yüksektir. Ancak puberte ile birlikte erkek çocuğun göğüs yapısındaki
değişim sonucu astım prevalansı kız ve erkek çocuklarda eşitlenir.156,157 Çalışmamızda
erkek cinsiyetin astım riskini arttırmadığı gözlendi.
Çalışmamızda SBĐE grubundaki çocukların kardeş grubuna kıyasla daha fazla
sezaryen ile doğurtulduğunu saptadık. Sezaryen ile doğan, hastanede yatan, antibiyotik
tedavisi alan ve mama ile beslenen çocukların barsak mikrofloralarında daha az sayıda
bifidobakteri ve Bacteroides, daha fazla sayıda Escherichia coli ve Clostridium difficile
saptanmıştır.6 Clostridium difficile ile kolonize olan çocuklar ise atopik dermatit ve
allerjik duyarlanma için daha riskli bulunmuştur.158 Çalışmamız prospektif bir çalışma
olmadığı için çocukların gaita florasının değerlendirilmesi mümkün olmamıştır.
Çalışmamızda atopik hastalığı olan çocukların daha fazla sezaryen ile doğurtulduğu, tek
başına anne sütü ile beslenme süresinin daha kısa olduğu ve daha fazla oranda mama ile
beslendikleri gözlendi. Gruplar arasında toplam anne sütü ile beslenme süresi benzerdi.
Anne sütü ile beslenmenin, astım ve tekrarlayan hışıltı gibi astım ile ilişkili durumlardan
koruyabildiği ve bu koruyucu etkinin emzirmenin süresi ve yoğunluğuna bağlı
olabileceği ileri sürülmektedir.159,160 Çalışmamızda SBĐE grubundaki çocuklarda tek
başına anne sütü ile beslenme süresi, kardeş grubuna göre belirgin kısa idi. Ancak her
iki grup arasında anne sütünün toplam kullanılma süresi ve ek gıdaya başlama zamanı
açısından farklılık yoktu. Retrospektif kohort bir çalışmada doğumdan sonra en az dört
ay anne sütü ile beslenen çocuklarda altı yaşında astım riskinde anlamlı azalma
saptanmıştır.161 Đki aydan daha kısa sürede anne sütünün kesilmesi, yaşamın ilk yılında
dört veya daha fazla üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme açısından anlamlı risk
faktörü olarak belirlenirken, dört aydan daha kısa süre emzirme ile altı yaşında astım
57
riski arasında zayıf bir ilişki bulunmuştur.162 Yine bir kohort çalışmada, altı aydan daha
uzun süre anne sütü ile beslenmenin ilk iki yıl içinde allerjik rinit, atopik dermatit, astım
gibi allerjik hastalıkların gelişimi üzerine koruyucu bir etkiye sahip olduğunu
destekleyen bulgular elde edilmiştir.163 Çalışmamızda atopik hastalık risk faktörlerinin
belirlenebilmesi için yapılan multivariate analizlerde, tek başına anne sütü ile beslenme
süresinin atopik hastalık riskini etkilemediği gözlenmiştir.
Aile içinde kardeş sayısının fazla olmasının atopik hastalıklar açısından koruyucu
etkisi olduğu ileri sürülmektedir. 2002 yılında yayınlanan, aile büyüklüğünün allerjik
hastalıklar üzerine etkisini araştıran 53 farklı çalışmanın incelendiği bir derlemede,
atopik dermatit için 11 çalışmanın 9’unda, astım ve hışıltı için 31 çalışmanın 21’inde,
allerjik rinit için 17 çalışmanın hepsinde, atopi ve IgE reaktivitesi için 16 çalışmanın
14’ünde kardeş sayısı ile atopik hastalık riski arasında ters orantılı bir ilişki olduğu
gösterilmiştir.164 Bizim çalışmamızda SBĐE grubundaki çocukların kardeş sayısı daha
az idi. Ancak SBĐE grubundaki 14 çocuğun tek çocuk olduğu, dolayısı ile kardeşlerinin
olmadığı görüldü. SBĐE grubunda kardeşi olan 59 çocuk ile kardeş grubundaki 41
çocuğun kardeş sayıları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak farklı olmadığı görüldü.
Ayrıca hem SBĐE grubundaki kardeşi olan ve olmayan çocuklarda atopik hastalık oranı
benzer (sırasıyla % 37,0 ve % 35,7); hem de atopik olan ve olmayan çocuklarda kardeş
sayıları benzer olduğu için çalışmamızda kardeş sayısının atopik hastalık sıklığına etki
etmediğini düşünmekteyiz.
Çalışmamızda SBĐE grubunda total IgE düzeyleri kardeş grubuna göre anlamlı
olarak daha yüksek idi. Ayrıca atopik hastalığı olan çocukların total IgE düzeyleri,
eozinofil sayısı atopik hastalığı olmayan çocuklarla karşılaştırıldığında daha yüksek idi.
Spesifik IgE düzeyleri ise atopik hastalığı olan çocuklarda daha yüksek olmasına
rağmen istatistiksel olarak sınırda anlamlı idi (p=0,060). Çalışmamızda atopik hastalığı
olan çocuklarda total IgE düzeylerinin ve eozinofil sayısının yüksek bulunması literatür
ile uyumludur. Bizim çalışmamızdan farklı olarak Wjst ve ark.’nın7 5-14 yaşları
arasındaki Alman çocuklarıyla yaptığı kesitsel bir çalışmada, yaşamın ilk yılında
antibiyotik kullanımı çocukluk çağı astımı ve hışıltı ile ilişkili bulunmuş ancak
allerjenlerle duyarlanma veya artmış serum total IgE düzeyi ile ilişkili bulunamamıştır.
Literatürde pnömoni ve hastanede yatış gerektiren bronşiolit gibi şiddetli alt
solunum yolu enfeksiyonları, astım için tanımlanmış önemli risk faktörleridir.133 Biz de
58
çalışmamızda atopik hastalıkların daha fazla saptandığı SBĐE grubundaki çocukların
kardeş grubuna göre 1 ay-1 yaş arasında daha fazla antibiyotik kullandığını, bu
çocukların daha sık solunum yolu enfeksiyonu geçirdiğini ve solunum yolu enfeksiyonu
nedeni ile yenidoğan dönemi dışında daha fazla hastanede yatış öykülerinin olduğunu
saptadık.
Yaşamlarının ilk yılında antibiyotik kullanan 13,119 çocuk ile yapılan bir doğum
kohort çalışmasında, astımın solunum yolu enfeksiyonları dışındaki endikasyonlarda
kullanılan antibiyotikler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Astımın bu artmış riski
özellikle 4 kürden fazla antibiyotik tedavisi alan çocuklarda daha belirgindir. Yine bu
çocuklarda sefalosporinler gibi geniş spektrumlu antibiyotikler daha fazla
kullanılmıştır.165 SBĐE grubundaki çocukların hepsi SBĐE nedeni ile geniş spektrumlu
antibiyotikler ile tedavi edilen çocuklardı. Ancak yenidoğan dönemi sonrasında
geçirilen enfeksiyonlar ve kullanılan antibiyotiklerin ismi, kür sayısı ve süresi, aileden
alınan bilgiler ile değerlendirildiğinden ve hastanemizde takip edilmeyen çocuklara ait
düzgün bir kayıt sistemi olmadığından bu konuda elde edilen veriler eksik kalmıştır.
Çalışmamızda yenidoğan döneminde SBĐE geçiren çocuklarda atopik hastalık
görülme oranı kardeş grubuna göre belirgin olarak daha yüksek idi. Literatürde atopik
hastalıkların gelişimi için birer risk faktörü olarak belirtilen düşük doğum ağırlığı ve
gebelik haftası, sezaryen doğum, mama kullanımı gibi özellikler SBĐE grubunda daha
fazla görüldü. Ancak SBĐE grubunda atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar arasında
bu özellikler benzerdi. Farklı SBĐE’ler incelendiğinde VĐP geçiren hastalarda astım
oranı daha fazla görülmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. SBĐE
grubunda atopik hastalığı olan çocuklar atopik olmayanlarla karşılaştırıldığında sadece
sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme ve solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle
yenidoğan dönemi dışında hastanede yatma oranı daha yüksek saptandı. Solunum yolu
enfeksiyonu geçirme atopik hastalık görülme oranını 8,5 kat arttırmış, solunum yolu
enfeksiyonu nedeniyle yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsünün olması ise
atopik hastalık görülme oranını 3,2 kat arttırmıştı. Bu durumu neden sonuç ilişkisi ile
açıklamak daha mantıklı görünmektedir, yani bu çocuklardaki sık solunum yolu
enfeksiyonları astımın öncü semptomları gibi görünmektedir.
Sonuç olarak çalışmamızda en erken çocukluk dönemi olan yenidoğan döneminde
sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlar ve antibiyotik tedavisi, erken çocukluk döneminde
59
astım sıklığını arttırıyor görünmektedir. Hastanede yatırılan yenidoğanların SBĐE’lerden
olabildiğince korunması gerekmektedir. Daha doğru sonuçların alınabilmesi için
prospektif, daha geniş sayıda hastanın alındığı bir çalışmanın yapılması yararlı
olacaktır.
60
6. SONUÇLAR
1. Çalışmamıza yenidoğan döneminde sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon geçiren
ve antibiyotik tedavisi alan 73 çocuk ‘SBĐE grubu’ olarak ve kontrol amacı ile bu
çocukların yenidoğan döneminde sağlıklı olan 41 kardeşi ‘kardeş grubu’ olarak alındı.
2. Yenidoğan döneminde SBĐE geçiren çocuklarda, kardeşlerine göre erken
çocukluk döneminde astım ve atopik hastalıkların daha fazla görüldüğü saptandı.
3. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda atopik hastalıkların oranı astım
için % 32,9, allerjik rinit için % 4,1 ve atopik dermatit için % 6,8 olarak saptandı.
4. Yenidoğan döneminde geçirilen SBĐE’lerin erken çocukluk döneminde astım
sıklığını ve total IgE düzeylerini arttırdığını, allerjik rinit ve atopik dermatit sıklığını
etkilemediği gösterildi.
5. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunun yaş ortalaması 52,48±18,63 ay,
kardeş grubunun yaş ortalaması 85,07±4,66 ay idi. Yaş açısından gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p<0,001).
6. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunun ortalama yaşı kardeş grubundan
32 ay daha küçük saptanmasına rağmen, astım ve atopik hastalıklar SBĐE grubunda
daha fazla saptandı.
7. Atopik hastalıkların daha fazla saptandığı SBĐE grubunun gebelik haftası ve
doğum ağırlığı kardeş grubuna göre daha düşük idi (p<0,001).
8. Cinsiyet açısından gruplar arasında fark yoktu (p=0,588).
9. Sezaryen ile doğum SBĐE grubunda, kardeş grubuna göre anlamlı oranda
yüksek saptandı (p<0,001).
10. Atopik hastalıkların görülme sıklığını etkileyen akrabalık, anne-babanın
eğitim durumu, ailenin aylık gelir düzeyi, yaşanılan evin özellikleri, hane halkı sayısı,
evde sigara içilmesi ve ailede atopi öyküsü gibi ailevi ve çevresel özellikler her iki
grupta benzerdi.
11. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocukların kardeş sayısı daha az
idi (p=0,017). Ancak SBĐE grubundaki 14 çocuğun (% 19,2) kardeşi yok idi. Diğer 59
çocuk ile kardeş grubundaki 41 çocuğun kardeş sayıları karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,990).
61
12. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocuklarda tek başına anne sütü
ile beslenme süresinin, kardeş grubuna göre belirgin kısa olduğu görüldü (p<0,001).
13. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubundaki çocukların kardeş grubuna göre
1 ay-1 yaş arasında daha fazla antibiyotik kullandığı, daha sık solunum yolu
enfeksiyonu geçirdiği ve yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öykülerinin daha
fazla olduğu görüldü.
14. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon ve kardeş grubu arasında eozinofil sayısı,
eozinofil yüzdesi ve beyaz küre sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmadı.
15. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon ve kardeş grubu arasında spesifik IgE
(phadiotop), fx5 ve hx5 düzeyleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmaz iken,
SBĐE grubunda total IgE düzeyleri daha yüksek saptandı (p=0,003).
16. Atopik hastalığı olan çocukların annelerinin total IgE düzeyleri ile atopik
hastalığı olmayan çocukların annelerin total IgE düzeyleri arasında anlamlı bir fark
yoktu.
17. Çalışmamıza alınan çocuklarda atopik hastalık riskinin belirlenmesinde SBĐE
ve kardeş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenen yaş, gebelik
haftası, doğum ağırlığı, doğum şekli, tek başına anne sütü ile beslenme süresi, 1 ay-1
yaş arasında antibiyotik kullanımı, sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme, yenidoğan
dönemi dışında solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatış öyküsü
değişkenleri modele alındığında bunlar içinde sadece yaş ve sık solunum yolu
enfeksiyonu geçirme öyküsünün anlamlı olduğu görüldü.
18. Çalışmamızda atopik hastalığı olan ve olmayan çocuklar incelendiğinde her
bir aylık yaş artışının 0,971’lik risk artışına (% 95 Güven aralığı (GA) 0,950-0,993,
p=0,011), dolayısı ile atopik hastalık riskinde % 3 oranında azalmaya neden olduğu
saptandı. Sık solunum yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda ise atopik hastalık riskininin
15,5 (% 95 GA 4,2-57,2, p<0,001) kat arttığı bulundu.
19. Yenidoğan döneminde SBĐE geçirme ve antibiyotik kullanımının atopik
hastalıkların görülme oranını arttırdığı saptandı ancak astım ve diğer atopik hastalıkların
sıklığı bakteriyemi veya VĐP geçiren hastalarda benzerdi.
20. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda atopik hastalığı olan ve olmayan
çocukların yenidoğan döneminde hastanede yatışları sırasındaki özellikleri
62
incelendiğinde her iki grup arasında hastanede yatış süresi, ventilatörde izlenme süresi,
TPN verilme süresi, beslenmenin başlanma günü arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark yoktu (en düşük p değeri 0,203’tür).
21. Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon grubunda atopik hastalığı olan ve olmayan
çocuklarda yenidoğan dönemi dışında hastanede yatış öyküsünün atopik hastalık riskini
3,2 (% 95 GA 1,01-10,1, p=0,048) kat arttırdığı ve sık solunum yolu enfeksiyonu
geçirme öyküsünün atopik hastalık riskini 8,5 (% 95 GA 2,11-33,5, p=0,002) kat
arttırdığı gösterildi.
22. Yenidoğan döneminde hastanede yatış ve bu dönemde antibiyotik kullanımı
atopik hastalığı olan çocuklarda anlamlı olarak daha fazla görüldü. Yenidoğan
döneminde hastanede yatışın ve bu dönemde antibiyotik kullanımının atopik
hastalıkların ortaya çıkışını 11,5 (% 95 GA 2,56- 51,2, p=0,001) kat arttırdığı gözlendi.
63
KAYNAKLAR
1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H. ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry crosssectional surveys. Lancet 2006; 26; 368: 733-43.
2. Von Hertzen LC. The hygiene hypothesis in the development of atopy and asthma still a matter of controversy? Q J Med 1998; 91: 767-771.
3. Strachan DP. Hay fever, hygiene and household size. BMJ 1989; 299:1259-60.
4. Martinez FD. The coming age of-age-of the hygiene hypothesis. Respir Res 2001; 2: 129- 132.
5. Mendall MA, Kumar D. Antibiotic use, childhood affluence and irritable bowel syndrome (IBS). Eur J Gast Hepatol; 1998: 10: 59-62.
6. Penders J, Thijs C, Vink C, Stelma FF, Snijders B, Kummelling I, Piet A, Stobberingh B. Factors influencing the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006; 118: 511-521.
7. Wjst M, Hoelscher B, Frye C, Wichmann HE, Dold S, Heinrich J. Early antibiotic treatment and later asthma. Eur J Med Res 2001; 28: 263-271.
8. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, Weiss ST, Finkelstein JA. Antibiotic use in the first year of life and asthma in early childhood. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1011-6.
9. Illi S, von Mutius E, Lau S, Bergmann R, Niggemann B, Sommerfeld C, Wahn U and the MAS Group. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001; 322: 390–5.
10. Uslu HS, Cetinkaya F, Nuhoğlu A, Effect of neonatal sepsis on the development of allergies and asthma in later childhood. Int Arch Allergy Immunol 2007; 142: 145-150.
11. Fanaroff AA, Korones SB, Wright LL Verter J, Poland RL, Bauer CR, Tyson JE, Edward W. Incidence, presenting features, risk factors and significance of late onset septicemia in very low birth weight infants. The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 593-8.
12. Ovalı F. Nozokomial enfeksiyonlar. Đçinde: Ovalı F. Yenidoğan Enfeksiyonları, 1. baskı. Đstanbul Medikal Yayıncılık, 2006; 393-409.
64
13. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horon TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infectios. Đçinde: APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice (Olmsted RN). St Louis: Mosby, 1996: A1-20.
14. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (editörler). Nelson Textbook of Pediatrics, 18. basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2007; 109: 794-811.
15. Moore DL. Nosocomial infection in newborn nurseries and neonatal intensive care units. Đçinde: Mayhall CG (editör). Hospital Epidemiology and Infection Control. Williams-Wilkins, Baltimore, 2004; 535-564.
16. Baltimore RS. Neonatal nosocomial infections. Semin Perinatol 1998; 22: 25-32.
17. Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, Levine GL, Stover BT, Siegel JD, Jarvis WR. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr 2001; 139: 821-7.
18. Gastmeier P, Loui A, Stamm- Balderjahn S, Hansen S, Zuschneid I, Saohr D, Behnke M, Obladen M, Vonberg RP, Rüden H. Outbreaks in neonatal intensive care units- They are not like others. Am J Infect Control 2007; 35: 172-176.
19. Mireya UA, Marti PO, Xavier G, Cristina LO, Miguel MM, Magda CM. Nosocomial infections in pediatric and neonatal intensive care units. J Infect 2007; 54: 212-220.
20. Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ. National Nosocomial Infection Surveillance System. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. Pediatrics 1996; 98: 357-361.
21. Yapicioglu H, Satar M, Ozcan K, Narli N, Ozlu F, Sertdemir Y, Tasova Y. 6 years prospective surveillance of healthcare-associated infections in a neonatal intensive care unit from southern part of Turkey. J Paediatr Child Health, 2010 (basımda).
22. Brodie SB, Sands KE, Gray JE, Parker RA, Goldmann DA, Davis RB, Richardson DK. Occurrence of nosocomial bloodstream infections in six neonatal intensive care units. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19: 56-65.
23. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wrihgt LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA, Donovan EF, Stark AR, Tyson JE, Oh W, Bauer CR. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002; 110: 285-91.
24. Cordero L, Ayers LW, Davis K. Neonatal airway colonization with gram-negative bacilli: association with severity of bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:18-23.
65
25. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Darne C, Gibert C. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture tecniques. Am Rev Respir
Dis 1989; 139: 877-84.
26. Yeung CY, Lee HC, Huang FY, Wangs CS.. Sepsis during total parenteral nutrition: exploration of risk factors and determination of the effectiveness of peripherally inserted central venous catheters. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 135-42.
27. Gotoff SP. Infections of the neonatal infant. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (editörler). Nelson Textbook of Pediatrics, 16. basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000; 539-52.
28. Edwards MS. Postnatal bacterial infections. Đçinde: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (editörler). Neonatal-Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infant, 8. basım. Elsevier, Philadelphia, 2006; 791-829.
29. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, Shankaran, J. Tyson, C. Bauer, A. Fanaroff, J. Lemons, E. Donovan, W. Oh. Late onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development neonatal Research network. J Pediatr 1996; 129: 63-71.
30. Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG. Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale: 1928-2003. Pediatrics 2005; 116: 595-602.
31. Pessoa Silva CL, Meuer Moreira B, Camara V, Flannery B, Almeida MC, Mello Sampaio JL, Martins TL, Vaz Miranda LE, Riley LW, Gerberding L . Extended spectrum beta lactamase producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for infection and colonization. J Hosp Infect 2003; 53: 198-206.
32. Zaidi AK, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital acquired neonatal infections in developing countries. Lancet 2005; 365: 1175-1188.
33. Ovalı F. Yenidoğanın immun sisteminin özellikleri ve gelişimi. Đçinde: Ovalı F. Yenidoğan
Enfeksiyonları. 1. basım, Đstanbul Medikal Yayıncılık 2006; 29-68.
34. Darmstadt GL, Dinulos JG. Neonatal skin care. Pediatr Clin N Am 2000; 47: 757-782.
35. Yurdakök M. Neonatal sepsis. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002; 45: 85-99.
36. Palazzi DL, Marcy SM, Baker CJ. Bacterial sepsis and menengitis. Đçinde: Remington JS, Klein JO, (editörler). Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6.basım W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2006; 270-295.
66
37. Williams CB, Cole FS. Immunonogy of the fetus and the newborn. Đçinde: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, (editörler). Avery’s Disease of the Newborn. Elselvier Saunders, Philadelphia, 2005; 447-474.
38. Morven SE. Postnatal bacterial infections. Đçinde: Fanaroff AA, Martin RJ, (editörler). Neonatal
perinatal medicine, 8. basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2006; 791-829.
39. Bayram I, Guneser Kendirli S, Yılmaz M, Altıntas DU, Bingol G. The prevalence of asthma and allergic diseases in children of school age in Adana in Southern Turkey. Turk J Pediatr 2004; 46: 221-5.
40. Zeyrek CD, Zeyrek F, Sevinc E, Demir E. Prevalence of asthma and allergic diseases in Sanliurfa, Turkey, and the relation to environmental and socioeconomic factors: Is the hygiene hypothesis enough? J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: 290-5.
41. Von Mutius E. Infection: friend or foe in the development of atopy and asthma? The epidemiological evidence. Eur Respir J 2001; 18: 872-881.
42. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002; 347: 869-77.
43. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: 1225-1232.
44. Celedon JC, Soto-Quiros ME, Hanson LA, Weiss ST. The relationship among markers of allergy, asthma, allergic rhinitis and eczema in Costa Rica. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 91-7.
45. Mossman TR, Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Th1, Th2 and more. Immunology
Today 1996; 3: 138-146.
46. Piccinni MP, Beloni L, Livi C, Maggi E, Scarselli G, Romagnani S. Defective production of both leukemia inhibitory factor and type 2 T-helper cytokines by decidual T cells in unexplained recurrent abortions. Nature Med 1998; 4: 1020-4.
47. Arshad SH. Development of allergic disease in children. Clin Exp Allergy 1997; 27: 1231-3.
48. Magnan A, Mely L, Prato S, Vervloet D, Romagne F, Camilla C, Necker A, Montero-Jullian F, Fert V, Malissen B, Bongrand P. Relationships between natural T cells, atopy, IgE levels, and IL-4 production. Allergy 2000; 55: 286-290.
49. Barlan IB, Atopik yanıt ve mikobakteri ilişkisi. Astım Allerji Đmmünoloji 2004; 2: 83-88.
67
50. Kalliomaki M, Isolauri E. Pandemic of atopic diseases-a lack of microbial exposure in early infancy? Curr Drug Targets Infect Disord 2002; 2: 193-9.
51. Cullinan P, Harris JM, Newman Taylor AJ, Jones M, Taylor P, Dave JR, Mills P, Moffat SA, White CW. Can early infection explain the sibling effect in adult atopy? Eur Respir J 2003; 22: 956-61.
52. Wickens K, Crane J, Pearce N, Beasley R. The magnitude of the effect of smaller family sizes on the increase in the prevalence of asthma and hay fever in the United Kingdom and New Zealand. J
Allergy Clin Immunol 1999; 104: 554-8.
53. Von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease. Clin Exp Allergy 1998; 28: 45-49.
54. Mattes J, Karmaus W, Moseler M, Frischer T, Kuehr J. Accumulation of atopic disorders within families: A sibling effect only in the offspring of atopic fathers. Clin Exp Allergy 2003; 33: 170-5.
55. Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Burney P. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 415-420.
56. Strachan DP, Harkins LS, Golding J. Sibship size and self-reported inhalant allergy among adult women. Clin Exp Allergy 1997; 27: 151-155.
57. Christiansen SC. Day care, siblings and asthma: please, sneeze on my child. N Engl J Med 2000; 343: 574- 575.
58. Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Siblings, day care attendance and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med 2000; 343: 538-43.
59. Celedón JC, Wright RJ, Litonjua AA, Sredl D, Ryan L, Weiss ST. Day care attendance in early life, maternal history of asthma, and asthma at age 6 years. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1239-43.
60. Pekkanen J, Remes S, Kajosaari M, Husman T, Soininen L. Infections in early childhood and risk of atopic disease. Acta Paediatr 1999; 88: 710-4.
61. Nystad W, Skrondal A, Magnus P. Day care attendance, recurrent respiratory tract infections and asthma. Int J Epidemiol 1999; 28: 882-7.
62. Kramer U, Heinrich J, Wjst M, Wichmann HE. Age at entry to day nursery and allergy in later childhood. Lancet 1999; 353: 450-4.
68
63. Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Omenaas E, Gulsvik A, Burney P. Early exposure to children in family and day care as related to adult asthma and hay fever: results from the European Community Respiratory Health Survey. Thorax 2002; 57: 945-50.
64. Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J, Butler N, Britton J. Investigation into the increase on IgE synthesis. In hay fever and eczema at age 16 observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 1997; 315: 717-21.
65. Weitzman M, Gortmarker S, Sobol A. Racial, social and enviromental risk for childhood asthma. Am J Dis Child 1990; 144: 1189-1194.
66. Platts-Mills TA, Woodfolk JA, Sporik RB. Con: the increase in asthma cannot be ascribed to cleanliness. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1108-9.
67. Mungan D, Çelik G, Sin B, Bavbek S, Demirel Y, Misirligil Z. Characteristics features of cockroach hypersensitivity in Turkish asthmatic patients. Allergy 1998; 53: 870-873.
68. Matricardi PM, Bouygue GR, Tripodi S. Inner-city asthma and the hygiene hypothesis. Ann
Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 69-74.
69. Sengler C, Haider A, Sommerfeld C, Lau S, Baldini M, Martinez F, Wahn U, Nickel R; German Multicenter Allergy Study Group, Evaluation of the CD14 C-159 T polymorphism in the German Multicenter Allergy Study cohort. Clin Exp Allergy 2003; 33: 153-5.
70. Koppelman GH, Reijmerink NE, Stine OC, Howard TD, Whittaker PA, Meyers DA. Association of a promoter polymorphism of the CD14 gene and atopy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 965-9.
71. Bottcher MF, Hmani-Aifa M, Lindstrom A, Jenmalm MC, Mai XM, Nilsson L. A TLR4 polymorphism is associated with asthma and reduced lipopolysaccharide-induced interleukin- 12(p70) responses in Swedish children. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 561-7.
72. Atkins D, Leung DYM. Diagnosis of allergic disease. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (editörler). Nelson Textbook of Pediatrics, 18. basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2007; 140: 938-942.
73. Braback L, Hedberg A. Perinatal risk factors for atopic disease in conscripts. Clin Exp Allergy 2003; 28: 936-942.
74. Vandenplas Y, Hauser B, Borre C, Sacre L, Dab I. Effect of a whey hydrolysate prophylaxis of atopic disease. Ann Allergy 1992; 68: 419.
75. Vandenplas Y, Hauser B, Borre C, Clybouw C, Mahler T. The long term effect of a partial whey hydrolysate formula on the propylaxis of atopic disease. Eur J Pediatr 1995; 154: 488.
69
76. Nentwich I, Michkova E, Nevoral J, Urbanek R, Szepfalusi Z. Cow’s milk-specific cellular and humoral immun responses atopy skin symptoms in infants from atopic families fed a partially (pHF) and extensively (eHF) hydrolyzed infant formula. Allergy 2001; 56: 1144.
77. Bashir ME, Louie S, Shi HN, Nagler-Anderson C. Toll-like receptor 4 signaling by intestinal microbes influences susceptibility to food allergy. J Immunol 2004; 172: 6978-87.
78. Rinne M, Kalliomaki M, Salminen S. Probiotic intervention in the first months of life: Short-term effects on gastrointestinal symptoms and long-term effects on gut microbiota, J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2006; 43: 200-5.
79. Rastall RA. Bacteria in the gut: Friends and foes and how to alter the balance. J Nutr 2004; 134: 2022-6.
80. Murosaki S, Yamamoto Y, Ito K, Inokuchi T, Kusaka H, Ikeda H, Yoshikai Y. Heat-killed Lactobacillus plantarum L-137 suppresses naturally fed antigen-specific IgE production by stimulation of IL-12 production. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 57-64.
81. Shida K, Makino K, Morishita A, Takamizawa K, Hachimura S, Ametani A, Sato T, Kumagai Y, Habu S. Lactobacillus casei inhibits antigen-induced IgE secretion through regulation of cytokine production in murine splenocyte cultures. Int Arch Allergy Immunol 1998; 115: 278-287.
82. Bjorksten B, Naaber P, Sepp E, Mikelsaar M. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year-old children. Clin Exp Allergy 1999; 29: 342-6.
83. Sepp E, Julge K, Vasar M, Naaber P, Bjorksten B, Mikelsaar M. Intestinal microflora of Estonian and Swedish infants. Acta Paediatr 1997; 86: 956-61.
84. Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 1869-71.
85. Yabuhara A, Macaubas C, Prescott SL. TH2-polarized immunological memory to inhalant allergensin atopics is established during infancy and early childhood. Clin Exp Allergy 1997:27:1261-9.
86. Custovic A, Wahn U, Woodcock A. Prevention of asthma. Eur Respir Mon 2003; 23:429-448.
87. Matricardi PM, Rosmini F, Ferrigno L, Nisini R, Rapicetta M, Chionne P. Cross sectional retrospective study of prevalence of atopy among Italian military students with antibodies against hepatitis A virus. BMJ 1997; 314:999-1003.
70
88. McIntire JJ, Umetsu SE, Macaubas C, Hoyte EG, Cinnioglu C, Cavalli-Sforza LL, Barsh GS, Hallmayer JF, Underhill PA, Risch NJ. Immunology: Hepatitis A virus link to atopic disease. Nature 2003; 425:576.
89. Kocabaş E, Yapıcıoğlu H, Yıldızdaş D, Kendirli SG, Burgut R. The prevalence of atopy in children with antibodies against hepatitis A virus and hepatitis B virus. Turk J Pediatr 2006; 48: 189-196.
90. Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW, Goudiaby A. Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet 1996; 347:1792-6.
91. Aaby P, Shaheen SO, Heyes CB, Goudiaby A, Hall AJ, Shiell AW. Early BCG vaccination and reduction in atopy in Guinea-Bissau. Clin Exp Allergy 2000; 30:644-50.
92. Paunio M, Heinonen OP, Virtanen M, Leinikki P, Patja A, Peltola H. Measles history and atopic diseases: A population-based cross-sectional study. JAMA 2000; 283:343-6.
93. Von Mutius E, Pearce N, Beasley R. International patterns of tuberculosis and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema. Thorax 2000; 55:449-53.
94. Randolph DA, Carruthers CJ, Szabo SJ, Murphy KM, Chaplin DD. Modulation of airway inflammation by passive transfer of allergen-specific Th1 and Th2 cells in a mouse model of asthma. J Immunol 1999; 162: 2375-83.
95. Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997; 3: 275: 77-79.
96. Miyake Y, Arakara M, Tanaka K, Sasaki S, Ohya Y. Tuberculin reactivity and allergic disorders in school children, Okinawa, Japan. Clin Exp Allergy 2008; 38: 486-92.
97. Scrivener S, Yemaneberhan H, Zebenigus M, Tilahun D, Girma S, Ali S, McElroy P, Custovic A, Woodcock A, Pritchard D. Independent effects of intestinal parasite infection and domestic allergen exposure on risk of wheeze in Ethiopia: A nested case-control study. Lancet 2001; 358: 1493-9.
98. Cooper PJ, Chico ME, Bland M, Vaca MG, Moncaya AL, Mafla E, Sanchez F. Reduced risk of atopy among school-age children infected with geohelminth parasites in a rural area of the tropics. J
Allergy Clin Immunol 2003; 111: 995-1000.
99. Scrivener S, Yermaneberhan H, Zebinigus M, Tilahun D, Girma S, Ali S. Independent effects of intestinal parasite infection and domestic allergen exposure on risk of wheeze in Ethiopia: A nested case control study. Lancet 2001; 358: 1493-9.
71
100. Lynch NR, Hagel I, Perez M, Di Prisco MC, Lopez R, Alvarez N. Effect of antihelmintic treatment on the allergic reactivity of children in a tropical slum. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 404-11.
101. Lynch NR, Lopez RI, Prisco-Fuenmayor MC, Hagel I, Medouze L, Viana G, Ortega C, Prato G. Allergic reactivity and socio-economic level in a tropical environment. Clin Allergy 1987; 17: 199-207.
102. Buijs J, Borsboom G, van Gemund JJ, Hazebroek A, Van Knapen F, Neijens JH. Toxocara seroprevalence in 5-year-old elementary schoolchildren: Relation with allergic asthma. Am J
Epidemiol 1994; 140: 839-47.
103. Yazdanbakhsh M, van den BA, Maizels RM. Th2 responses without atopy: Immunoregulation in chronic helminth infections and reduced allergic disease. Trends Immunol 2001; 22: 372-7.
104. Cooper PJ. Intestinal worms and human allergy. Parasite Immunol 2004; 26: 455-67.
105. Okano M, Satoskar, AR, Nishizaki K, Harn, DA Jr. Lacto-N-fucopentaose III found on Schistosoma mansoni egg antigens functions as adjuvant for proteins by inducing Th2-type response. J Immunol 2001; 167: 442-50.
106. Mottet C, Uhlig HH, Powrie F. Cutting edge: Cure of colitis by CD4+CD25+ regulatory T cells. J
Immunol 2003; 170: 3939-43.
107. Gereda JE, Leung DY, Thatayatikom A,Streib JE, Price MR, Kinnert MD. Relation between house-dust endotoxin exposure, type 1 T-cell development, and allergen sensitisation in infants at high risk of asthma. Lancet 2000; 355: 1680-3.
108. Riedler JB-FC, Eder W, Schreuer M,, Waser M, Maisch S, Carr D, Schierl R, Nowak D. Early life exposure to farming provides protection against the development of asthma and allergy. Lancet
2001; 358: 1129-33.
109. Ege MJ, Bieli C, Frei R, van Strien RT, Riedler J, Ublagger E, Schram-Bijkerk D, Brunekreef B. Prenatal farm exposure is related to the expression of receptors of the innate immunity and to atopic sensitization in school-age children. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 817-23.
110. Eder W, von Mutius E. Hygiene hypothesis and endotoxin: What is the evidence? Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2004; 4: 113-7.
111. Koppen S, de Groot R, Neijens HJ, Nagelkerke N, van Eden W. No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine 2004; 22: 3375-85.
112. Solis MS, Marcos LG. Do vaccines modify the prevalence of asthma and allergies? Expert Rev
Vaccines 2006; 5: 631-40.
72
113. von Mutius E, Illi S, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weiland SK. Frequency of infections and risk of asthma, atopy and airway hiperresponsiveness in children. Eur Respir J 1999; 14: 4-11.
114. Bremner SA, Carey IM, DeWilde S, Richards N, Maier WC, Hilton SR. Earlylife exposure to antibacterials and the subsequent development of hay fever in childhood in the UK: Case-control studies using the General Practice Research Database and the Doctors’ Independent Network. Clin
Exp Allergy 2003; 33: 1518-25.
115. Mazmanian SK, Liu CH, Tzianabos AO, Kasper DL. An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell 2005; 122: 107-18.
116. Kristal L. Atopic dermatitis in infants and children. An update. Pediatr Clin North Am 2000; 47: 877-95.
117. Tomaç N. Atopik dermatit. Türkiye Klin J Pediatr Sci 2007; 3: 55-60.
118. Leung DYM. Atopic dermatitis. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (editörler). Nelson Textbook of Pediatrics, 18. basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2007; 970-975.
119. Kerschenlohr K, Darsow U, Burgdorf WH, Ring J, Wollenberg A. Lessons from atopy patch testing in atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep 2004; 285-289.
120. Turgut CŞ, Karaman Ö, Köse S, Uzuner N, Tezcan D. Đzmir ilinde 9-11 yaş arası çocuklarda ISAAC protokolü ile astım, rinit, egzema ve atopi prevalansı. 11. Ulusal Allerji ve Klinik
Đmmunoloji Kongresi 11-14 Ekim 2003. Kongre Özet Kitabı.
121. Flohr C, Pascoe D, Williams HC. Atopic dermatitis and ‘hygiene hypothesis’: too clean to be true? Br J Dermatol 2005; 152: 202-16.
122. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venereol 1980; 60: 44-47.
123. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R, Blessing-Moore J. Diagnosis and management of rhinitis complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann
Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 478-518.
124. Milgrom H, Leung DYM. Allergic rhinitis. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (editörler). Nelson Textbook of Pediatric, 18. basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2007; 142: 949-952.
125. Lorente F, Isidore M, Davilla I, Laffond E, Moreno E. Prevention of allergic diseases. Allergol
Immunopathol 2007; 35: 151-6.
73
126. Howarth PH. Allergic and non-allergic rhinitis. Đçinde: Middleton Adkinson NF, Yunginger JW, Buse WW, (editörler). Allergy principles and practice, 6. basım. Mosby Company 2003; 1253-1289.
127. Bousquet J, Cauwenberge PB, Khaltaev N, ARIA workshop group. Allergic rhinitis and its impact on asthma: ARIA workshop report. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 147.
128. Custovic A, Vanwick RG. The effectiveness in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collabaration with GA2LEN) Allergy 2005; 60: 1112-1115.
129. Guilbert T, Krawiec M. Natural history of asthma. Pediatr Clin N Am 2003; 50: 523-38.
130. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Moorman JE, Gwynn C, Redd SC. Surveillance for Asthma-United States, 1980-1999. MMWR Surveill Summ 2002; 51: 1-13.
131. Demir E, Tanac R, Can D, Gulen F, Yenigun A, Aksakal K. Is there an increase in the prevalence of allergic diseases among schoolchildren from the Aegean region of Turkey? Allergy
Asthma Proc 2005; 26: 410-4.
132. Xuan W, Marks GB, Toelle BG. Risk factors for onset and remission of atopy, wheeze and airway hyperesponsiveness. Thorax 2002; 57: 104-9.
133. Liu AH, Covar RA, Spahn JD, Leung DYM. Childhood asthma. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (editörler). Nelson Textbook of Pediatrics, 18.basım. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2007; 143: 953-970.
134. Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatr
Clin North Am 1986; 33: 179.
135. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA, CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-32.
136. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics, 2002: National Asthma Education and Prevention Program, National Instutues of Health, J Allergy Clin Immunol 2002; 141.
137. Global initiative for asthma GINA 2006. www.ginasthma.org.
138. Kay AB. Allergy and allergic disease. First of two parts. N Eng J Med 2001; 344: 30- 37.
139. Woolcock AJ, Peat JK. Evidence for the increase in asthma worldwide. Đçinde: Ciba Foundation editörleri. The Rising Trends in Asthma. John Wiley & Sons, Chiester, 1997; 122-39.
74
140. Magnus P. Secular trends in the occurrence of asthma in children and young adults, BMJ 1997.
141. Farooqi IS, Julian M Hopkin JM. Early childhood infection and atopic disorder Thorax 1998; 53: 927–932.
142. Vasr M, Julge K, Bjoksto B. Development of atopic sensitization and allergic disease in early childhood. Acta Pediatr 2000; 89: 523-527.
143. Wickens K, Ingham T, Eptonw M, Pattemorez P, Town I, Fishwickz D, Crane J and the New Zealand Asthma and Allergy Cohort Study Group. The association of early life exposure to antibiotics and the development of asthma, eczema and atopy in a birth cohort: confounding or causality? Clin Exp Allergy 2008; 38: 1318–1324.
144. Oyama N, Sudo N, Sogawa H, Kubo C. Antibiotic use during infancy promotes a shift in the T(H)1/T(H)2 balance toward T(H)2-dominant immunity in mice. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 53–9.
145. Marra F, Lynd L, Coombes M, Richardson K, Legal M, Fitzgerald J M, Marra CA. Does antibiotic exposure during infancy lead to development of ssthma? Chest 2006; 129: 610-618.
146. Wickens K, Pearce N, Crane J, Beasley R. Antibiotic use in early childhood and the development of asthma. Clin Exp Allergy 1999; 29: 766-71.
147. Droste JHJ, Wieringa MH, Weyler JJ, Nelen vj, Vermeire PA, Van Bever HP. Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and allergic disease? Clin Exp Allergy 2000; 30: 1547-1553.
148. Pekkanen J. Commentary: use of antibiotics and risk of asthma. Int J Epidemiol 2004; 33: 564.
149. Kusel MMH, Klerkw N, Holtz PG, Sly PD. Antibiotic use in the first year of life and risk of atopic disease in early childhood. Clin Exp Allergy 2008; 38: 1921–1928.
150. Foliaki S, Kildegaard Nielsen S, Björkstén B, von Mutius E, Cheng S, Pearce N, ISAAC Phase I Study Group. Antibiotic sales and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Int J Epidemiol 2004; 33: 568–73.
151. Sly M. Allergic diseases. Đçinde: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (editörler). Nelson
Textbook of Pediatrics, 16. basım. W.B Saunders Company, Philadelphia, 2000; 645-697.
152. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Collet JP, Shapiro S, Chalmers B, Hodnett E, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Bogdanovich N. Does previous infection protect against atopic eczema and recurrent wheeze in infancy? Clin Exp Allergy 2004; 34: 753-756.
75
153. Benn CS, Melbye M, Wohlfahrt J, Björksten B, Aaby P. Cohort study of sibling effect in infectious diseases and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life. BMJ 2004; 328: 1223-1229.
154. von Mutius E, Nicolai T, Martinez FD. Prematurity as a risk factor for asthma in preadolescent children. J Pediatr 1993; 123: 223–9.
155. Kiechl-Kohlendorfer U, Horak E, Mueller W, Strobl R, Haberlend C, Fink FM. Neonatal characteristics and risk of atopic asthma in schoolchildren: results from a large prospective birth-cohort study. Acta Pediatr 2007; 96: 1606-10.
156. Stempel DA, Spahn JD. Pediatric asthma. Pediatr Clin N Am 2003; 50: 523-731.
157. Osman M. Therapeutic implications of sex differences in asthma and atopy. Arch Dis Child 2003; 88: 587–90.
158. Penders J, Thijs C, Brandt P, Kummeling I. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations in infancy: the KOALA birth cohort study. Gut published online 2006.
159. Chulada PC, Arbes JS, Dunson D, Zeldin C. Breast feeding and the prevalance of asthma and wheeze in children: Analyses from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 328-36.
160. Dell S, To T. Breastfeeding and asthma in young children: Findings from a population-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 1261-5.
161. Oddy WH, Holt PG, Sly PD, Read AW, Landau LI, Stanley FJ, Kendall GE, Burton PR. Assosiation between breastfeeding and asthma in 6 year old children: Finding of a prospective birth cohort study. Br Med J 1999; 319: 815-9.
162. Oddy WH, de Klerk NH, Sly PD, Holt PG. The effects of respiratory infections, atopy and breastfeeding on childhood asthma. Eur Respir J 2002; 19: 899-905.
163. Kull I, Wickman M, Lilja G, Nordvall SL, Pershagen G. Breastfeeding and allergic diseases in infants a prospective birth cohort study. Arch Dis Child 2002; 87: 478-81.
164. Karmaus W, Botezan C. Does a higher number of siblings protect against the development of allergy and asthma? A review. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 209-17.
165. Kozyrskyj AL, Ernst P, Becker AB. Increased risk of childhood asthma from antibiotic use in early life. Chest 2007; 131:1753–1759.
76
ÖZGEÇMĐŞ
Adı Soyadı : Ayşe Özkan
Doğum Tarihi ve Yeri : 01.08.1979
Medeni Hali : Evli
Adres : Toros mah. Bayramoğlu Sitesi C Blok Kat: 6 No: 11
Çukurova/ADANA
Telefon : 0322 235 16 31
Fax : -
E-mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Varsa Mezuniyet Derecesi : -
Görev Yerleri : -
Dernek Üyelikleri : Çukurova Üniversitesi Mezunları Derneği
Alınan Burslar : -
Yabancı Dil (ler) : Đngilizce
Diğer Hususlar : -
77
EKLER
EK -1 Adı Soyadı:
Protokol No:
Cinsiyeti: T.C. Kimlik No: Doğum Tarihi: Anne–Baba Adı: Gebelik Haftası: Adres: Yatış Tanısı: Telefon: Prenatal Özellikler:
Gebelikte anne yaşı: Korioamniyonit: Düzenli takip: HT: Düşük tehdidi: Preeklampsi: Pis kokulu akıntı: Eklampsi: Annede son 1 ayda idrar yolu enfeksiyonu: DM: Annede son 1 ayda kanama: Đlaç Kullanımı: Annede son 1 ay içinde antibiyotik kullanımı:
Alkol:
Erken membran rüptürü: Sigara: Uzamış membran rüptürü (› 18 saat): Antenatal Steroid Kullanımı: Ailevi Özellikler:
Akrabalık: Annenin mesleği: Anne-baba birlikte mi?: Babanın mesleği: Sosyal güvence: Annenin eğitim durumu: Đlkokul ( ) Ortaokul ( ) Lise ( ) Üniversite ( ) Babanın eğitim durumu: Đlkokul ( ) Ortaokul ( ) Lise ( ) Üniversite ( ) Ailenin ortalama gelir düzeyi: <500 TL ( ) 500-1000 TL ( ) 1000-2000 TL ( ) >2000 TL ( ) Ev: Kendilerine ait ( ) Kira ( ) Müstakil ( ) Apartman dairesi ( ) Bahçesiz ( ) Bahçeli ( ) Evin yaşı: …….. yıllık Kaç odalı: Güneş görüyor ( ) Güneş görmüyor ( ) Rutubetli ( ) Mantar/küflü ( ) Halı/ Kilim kullanılıyor ( ) kullanılmıyor ( ) Hayvan besleniyor mu? (evet ise hangileri/evde, bahçede mi…………..:………… ) Ayrı yatak odası var mı? : Isınma şekli: Evde var olan eşyalar : 1. Buzdolabı ( ) 2. TV ( ) 3.Otom.Çmşr.makinası 4. Bulaşık mak. ( ) 4. Bilgisayar ( ) 5. DVD/VCD ( ) 6. Mikrodalga fırın ( )
78
EK-1
Evde yaşayan kişi sayısı: Çocuk sayısı, yaş ve cinsiyetleri: Okula giden kardeş sayısı:
Kardeşlerinde önemli bir hastalık var mı?/varsa nedir?
Anne gebelik dışında da sigara içiyor mu?:
Baba sigara içiyor mu?:
Çocuğun 1.Derece Yakınlarında Doktor Tanılı Allerji Öyküsü
Allerji öyküsü Anne Baba Kardeşler Diğer kan bağı olan akrabalar
Allerjik rinit Ürtiker Egzema Besin allerjisi Đlaç allerjisi Diğer Natal :
Doğum şekli: 1- NVY 2- C/S C/S ise nedeni: Mekonyum varlığı: Doğumda kilosu:
Doğumda boyu: Doğumda baş çevresi : Beslenme:
Aşılanma Durumu:
Rutin aşılar: Özel aşılar: BCG skarı: RSV Ig: Özgeçmişi: Sarılık: Parazit:
Havale: Ameliyat:
Göz enfeksiyonu: Travma:
1 ay-1 yaş arası antibiyotik kullanımı:
Solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatış öyküsü:
(yenidoğan dönemi dışında)
Üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü:
Anne sütü ile toplam ne kadar süre beslendi?: Mama kullanıldı mı?/hangi marka?: Sadece anne sütü ile ne kadar süre beslendi?: Ek gıdalara ne zaman başlandı?: Gıda allerjisi var mı?:
79
EK-2 DOĞUMDA: Apgar skoru: 1. Dk.: 5. Dk.: 10. Dk.:
Doğum şekli: 1- NVY ( ) 2- C/S ( ) C/S ise nedeni: Mekonyum varlığı: 1- Var ( ) 2- Yok ( )
Resüsitasyon gereksinimi:
1- Olmadı ( )
2- Pozitif basınçlı ventilasyon ( ) 3- Pozitif basınçlı ventilasyon + entübasyon ( ) 4- Pozitif basınçlı ventilasyon + entübasyon + kalp masajı ( ) Ağırlık : ………………….....(…………....p) Boy : ………………………..(………….. .p) BÇ : ………………………..(………… …p) Yatış Tanısı: RDS’nin Derecesi : 1- Hafif ( ) 2- Orta ( ) 3- Ağır ( ) Sürfaktan yapıldı mı? : 1- Evet ( ) 2- Hayır ( ) YATIŞ SIRASINDA: Hastanede kaç gün yattı?: Yattığında antibiyotik başlandı mı?: Hangi antibiyotik başlandı?: Kaç gün antibiyotik tedavisi aldı?: Ventilatöre bağlandı mı?: 1- Hayır ( ) 2- NCPAP ( ) 3-SIMV ( ) 4-A/C ( ) 5-HFOV ( ) Kaç gün entübe kaldı?: Kaç gün TPN verildi?: Kaç gün lipid verildi?: Kaçıncı gün beslenme başlandı?:
80
EK-2 YATIŞ SIRASINDAKĐ KOMPLĐKASYONLAR Erken neonatal sepsis : 1- var (etken………….) 2- yok Erken SBĐE’ye eşlik eden hast: 1- Pnömoni 2-menenjit 3-diğer SBĐE : 1- var 2- yok SBĐE çeşidi : 1-VĐP 2-Bakteriyemi 3-NEK 4-Klinik Sepsis Üreyen mikroorganizma : 1-VĐP (1-A.baumannii, 2-K.pneumonia, 3-P.aeruginosa, 4-diğer) 2-Kan (1-S.epidermidis, 2-A.baumannii 3-K.pneumonia, 4-P.aeruginosa, 5-diğer) 3-NEK (1-S.epidermidis, 2-A.baumannii, 3-K.pneumonia, 4-P.aeruginosa, 5-diğer) Aldığı antibiyotikler : 1- karbanepem 2-aminoglikozidler 3-teikoplanin 4- vancomisin 5- colistin 6-diğer Đntrakraniyal kanama : 1- Var (derecesi: Evre I….II….III….IV….) 2- Yok Kronik akciğer hastalığı: 1- Var (1- Hafif, 2- Orta, 3- Ağır) 2- Yok Prematüre retinopatisi: 1- Var (Evre: ) 2- Yok
81
EK-3 KONTROL MUAYENE: Tarih: Yaş: Şikayeti: Fizik Muayene: Boy:……(…….p) Kilo:……(……p)
Tam kan sayımı: Eozinofili: Eozinofil yüzdesi: Absolü eozinofil sayısı: Serum total IgE düzeyi: Spesifik IgE (Phadiotop): fx5: hx2: fx5 (+) ise fx5 açılım: Annenin serum total IgE düzeyi:
82
ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
YENĐDOĞAN BĐLĐM DALI Yenidoğan Döneminde Geçirilen Sağlık Bakımı Đlişkili Enfeksiyonların
ve Antibiyotik Kullanımının Erken Çocukluk Döneminde Atopik Hastalıkların Gelişimi Üzerine Etkisi
BĐLGĐLENDĐRME ve RIZA FORMU
Sayın veli, Çocuğunuz doğumdan sonra hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde
yatırılarak izlendi. Bu dönemde geçirdiği enfeksiyon nedeniyle antibiyotik tedavisi aldı. Takibi sırasında ortaya çıkan hastalıkları uygun tedavilerle düzeltildi. Biz bu çalışma ile çocuğunuzun yenidoğan döneminde geçirdiği enfeksiyonlar ve kullanılan antibiyotik tedavileri sonucunda allerjik hastalıklara yatkınlık durumunu değerlendirmeyi amaçladık. Bu çalışma sonunda çocuğunuzun allerjiye yatkınlığı erken dönemde saptanmış olacak. Erken dönemde saptanan bu verilerle, gerekli önlemlerin alınıp çocuğunuzun daha kaliteli bir yaşam sürmesi sağlanmış olacaktır. Ayrıca hastanede yatırılmanın allerji riskini arttırıp arttırmadığını tespit edebilmek amacı ile varsa hastanede hiç yatmamış olan bir kardeş ile de karşılaştırma yapmak istiyoruz.
Her iki çocuğunuz da, polikliniğimize başvurduklarda allerjiye yatkınlığın tespiti için tam kan sayımı, total IgE, spesifik IgE çalışması yapılacaktır. Bunun için yaklaşık 4-5 cc kan örneği alınacaktır. Çocuğunuzun tedavisi sırasında elde edilen klinik ve laboratuvar veriler Dr. Ayşe ÖZKAN’ nın yürüttüğü bir çalışma kapsamında bilimsel amaç için kullanılacaktır. Bu çalışma ile çocukların ailesine maddi bir masraf yüklenmeyeceği gibi, tedavi ve izlem sırasında normalde yapılması gerekli işlemler dışında, herhangi bir işlem uygulanmayacaktır.
Bu çalışmaya katılıp katılmama, katıldıktan sonra ayrılma gibi haklara sahipsiniz. Bu hakları kullandığınız taktirde, hastaya uygulanan tıbbi hizmette hiçbir aksama olmayacaktır. Đhtiyaç duyduğunuzda daha ayrıntılı bilgilendirme tarafımızca sözel olarak sizlere verilecektir.
Araştırmaya katılmayı kabul ediyorsanız aşağıdaki bölüme adınızı soyadınızı ve çocuklarınızın adını yazıp imzanızı atınız. Đlginize teşekkür ederiz.
Yukarıda belirtilen koşullar altında araştırmaya katılmayı kabul ediyorum. Adı-Soyadı (anne/babası): Tarih: Çocukların adı-soyadı: Đmza:
