CARDIOLOGIA

Thiago Luiz MariniAcadmico de Medicina UNISC

ARRITMIAS CARDACAS

Sistema de Conduo Cardaco

Sistema de Conduo CardacoN sinoatrial (SA).N atrioventricular (AV).Feixe de His.Fibras de Purkinje.

Sistema de Conduo CardacoImpulso cardaco:Origina-se nas clulas P do n sinoatrial (SA) (1).Atinge os tratos internodais e o msculo atrial (2).Sofre importante retardo no n atrioventricular (AV) (3).Acelera-se no feixe de His (4).Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje (5).A musculatura ventricular ativada pela superfcie endocrdica, de onde se espraia ao epicrdio.

Arritmias CardacasCorao em repouso apresenta ritmo regular de 60 a 100 batimentos por minuto.Batimento originado da despolarizao do n sinoatrial (SA) propicia ritmo cardaco normal, chamado de ritmo sinusal normal.O termo arritmia (acuradamente, disritmia) se refere a qualquer distrbio na frequncia, na regularidade, no local de origem ou na conduo do impulso eltrico cardaco.Uma arritmia pode ser um nico batimento aberrante, ou uma pausa prolongada entre batimentos ou um distrbio de ritmo sustentado que pode persistir por toda a vida do paciente.

Taquiarritmias CardacasTaquiarritmias apresentam frequncia cardaca maior que 100 batimentos por minuto.Mecanismos motivadores:Automatismo;Atividade deflagrada;Reentrada.

AutomatismoO automatismo um distrbio na gerao do impulso relacionado ao aumento da despolarizao diastlica da fase 4 do potencial de ao do msculo cardaco e sua atividade diretamente afetada pelos nveis plasmticos das catecolaminas.

Atividade DeflagradaA atividade deflagrada iniciada pelos ps-potenciais, que so oscilaes despolarizantes na voltagem da membrana celular induzidos pelo potencial de ao precedente. Os ps-potenciais precoces so aqueles que ocorrem nas fases 2 e 3 do potencial de ao e os ps-potenciais tardios aparecem aps o trmino da repolarizao celular, ou seja, na fase 4.

ReentradaA reentrada um distrbio da conduo do impulso que requer a presena de dissociao longitudinal na conduo do impulso eltrico, uma zona de conduo lenta e um bloqueio unidirecional, o que ocasiona a perpetuao da ativao no circuito da taquicardia.

Taquiarritmias CardacasClassificao das taquiarritmias cardacas, segundo critrios clnicos, eletrocardiogrficos e eletrofisiolgicos:Taquiarritmias supraventriculares (utilizam as estruturas atrais ou as estruturas juncionais AV);Taquiarritmias ventriculares (utilizam as estruturas localizadas abaixo da bifurcao do feixe de His).

Taquiarritmias SupraventricularesUtilizam as estruturas atriais:Taquicardia sinusal inapropriada;Taquicardia atrial paroxstica;Flutter atrial;Fibrilao atrial.

Utilizam as estruturas juncionais AV:Taquicardia por reentrada intranodal (microrrentrada);Taquicardia por reentrada AV (macrorrentrada).

Taquiarritmias VentricularesUtilizam as estruturas localizadas abaixo da bifurcao do feixe de His:Taquicardia ventricular;Taquicardia idioptica do ventrculo direito;Taquicardia idioptica do ventrculo esquerdo (fascicular);Taquicardia bidirecional;Fibrilao ventricular;Torsade des pointes.

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Arritmias VentricularesAs arritmias ventriculares podem manifestar-se de forma isolada, aos pares ou como taquicardia ventricular sustentada. Os sintomas ocasionados por essas arritmias podem variar de palpitaes, tontura, pr-sncope e sncope a morte sbita.Seu tratamento baseia-se na considerao de diversos fatores, como os sintomas apresentados pelo paciente, a presena ou a ausncia de doena cardaca estrutural, a funo ventricular e a ocorrncia de morte sbita ressuscitada. Isso permite avaliar os riscos e os benefcios da teraputica anti-arrtmica, farmacolgica ou no, j que sua introduo pode levar a complicaes, principalmente a pr-arritmia.

Arritmias VentricularesA presena de arritmias ventriculares est associada a risco aumentado de morte sbita em portadores de cardiopatia estrutural.As taquiarritmias ventriculares idiopticas tm um curso benigno e caracterizam-se pela ausncia de alterao cardaca estrutural.A ablao por cateter uma alternativa teraputica altamente efetiva para as arritmias ventriculares idiopticas.Doenas genticas, chamadas canalopatias, so responsveis por uma parcela dos casos de morte sbita.

Arritmias VentricularesA cardiopatia isqumica a principal patologia cardaca associada a arritmias ventriculares e risco de morte sbita.A preveno de morte sbita efetiva com o uso de cardioversor-desfibrilador implantvel (CDI).Para taquiarritmias ventriculares recorrentes e mal toleradas hemodinamicamente, a ablao por cateter com modificao de substrato efetiva para controle dos episdios.

Contraes Ventriculares PrematurasAs contraes ventriculares prematuras (CVPs) so certamente as arritmias ventriculares mais comuns. O complexo QRS de uma CVP aparece largo e bizarro por que a despolarizao ventricular no segue a via normal de conduo. Contudo, o complexo QRS pode no aparecer alargado em toda as derivaes. Portanto, as 12 derivaes do ECG devem ser visualizadas antes de ser realizado o diagnstico. A durao do QRS deve ser de, pelo menos, 0,12 segundo na maioria das derivaes para que seja feito o diagnstico de CVP. s vezes, pode ser vista uma onda P retrgrada, entretanto, mais comum no ver nenhuma onda P. Uma CVP geralmente seguida por uma pausa compensatria prolongada antes do aparecimento do prximo batimento. Menos comumente, uma CVP pode ocorrer entre dois batimentos conduzidos normalmente sem uma pausa compensatria, sendo chamada de CVP interpolada.

Contraes Ventriculares PrematurasCVPs isoladas so comuns em coraes normais e raramente requerem tratamento. CVPs podem ocorrer aleatoriamente, entretanto, podem se alternar com ritmo sinusal normal em padres regulares. Se a proporo for de um batimento sinusal normal para uma CVP, o ritmo chamado bigeminismo. Trigeminismo se refere a dois batimentos normais para uma CVP, e assim por diante.

Contraes Ventriculares Prematuras

Contraes Ventriculares PrematurasCaractersticas especficas de CVPs esto associadas a risco aumentado de desencadear taquicardia ventricular, fibrilao ventricular e morte, constituindo as regras de malignidade.

Contraes Ventriculares PrematurasRegras de malignidade para CVPs:

CVPs frequentes;Grupos de CVPs consecutives, especialmente, trs ou mais seguidas;CVPs polimrficas;CVPs que caem sobre a onda T do batimento anterior, chamado de fenmeno de R sobre T;Qualquer CVP que ocorre em vigncia de infarto agudo do miocrdio.

Contraes Ventriculares Prematuras

Taquicardia VentricularUma srie de trs ou mais CVPs consecutivas chamada taquicardia ventricular (TV). A frequncia geralmente est entre 120 e 200 bpm e, ao contrrio da TSVP, pode ser discretamente irregular. A morfologia da TV pode ser uniforme, com cada complexo parecendo similar ao anterior, ou pode ser polimrfica, alterando a aparncia a cada batimento.

Taquicardia Ventricular

Taquicardia VentricularAproximadamente 3,5% dos pacientes desenvolvem TV posteriormente a um infarto agudo do miocrdio (IAM), a grande maioria dentro das primeiras 48 horas. Um risco aumentado de TV persiste por semanas alm do IAM. O desenvolvimento de TV sustentada dentro das primeiras seis semanas ps-infarto est associado a uma taxa de mortalidade de, em mdia, 75% em 1 ano.

Taquicardia VentricularA TV sustentada uma emergncia, pressagiando uma parade cardaca e necessitando de tratamento imediato.

Taquicardia Ventricular

Taquicardia VentricularAntiarrtmicos: lidocana, procainamida, magnsio e amiodarona. A lidocaina uma anestsico local que suprime a atividade eltrica dos tecidos arritmognicos com pouca atividade em tecido normal. Em infuses prolongadas pode causar uma sndrome neurolptica excitatria, por isso recomendvel usar por perodos menores que 12 horas. A dose de ataque venosa de 1 a 3 mg.kg-1 e a manuteno de 1 a 4 mg.min-1.A procainamida converte tanto uma TV quanto uma TSV. Sua ao bloqueadora ganglionar reduz a resistncia vascular perifrica e leva a hipotenso arterial, mormente quando a infuso rpida ou quando o paciente apresenta grave disfuno ventricular esquerda. Seu metablito, N-acetilprocainamida, foi implicado na torsade de pointes. administrada sem bolo e em infuso venosa de 25 mg.min-1 at um total de 17 mg.kg-1. Se a durao do QRS aumentar a droga deve ser suspensa.

Taquicardia VentricularO magnsio efetivo em pacientes refratrios a lidocaina e reverte tanto a TV como a TSV. A depleo de magnsio est presente em grande parte dos pacientes das unidades de terapia intensiva cirrgicas e considerado como fator que contribui positivamente para aumento da mortalidade. A dose de ataque venosa de 2g e a manuteno de 1g.h-1 por 6 horas.A amiodarona age tanto nas arritmias supraventriculares como nas ventriculares, pois, bloqueia receptor alfa e beta adrenrgico, inibe o canal da clcio, bloqueia o canal de potssio e combina-se com canais de sdio inativados. O efeito imediato por via venosa o de aumentar o intervalo PR sem alterar o complexo QRS. A dose de ataque de 5 a 10 mg.kg-1 seguida de infuso venosa para manuteno do efeito teraputico. Quando infundida rapidamente pode causar hipotenso arterial sistmica e bradicardia.

Fibrilao VentricularA fibrilao ventricular um evento pr-terminal, sendo vista quase unicamente em coraes de quem est prestes a morrer. Ela a arritmia encontrada com maior frequncia em adultos que apresentam quadro de morte sbita.

Fibrilao VentricularOs precipitantes comuns de fibrilao ventricular incluem:

Isquemia/infarto do miocrdio;Insuficincia cardaca;Hipoxemia ou hipercapnia;Hipotenso ou choque;Distrbios hidroeletrolticos;Estimulantes, como cafena, lcool e drogas.

Em muitos casos, a fibrilao ventricular precedida de TV.

Fibrilao VentricularO traado do ECG se debate espasmodicamente (fibrilao ventricular grossa) ou ondula gentilmente (fibrilao ventricular fina), no havendo complexos QRS verdadeiros.

Fibrilao Ventricular

Fibrilao VentricularNa fibrilao ventricular, o corao no produz nenhum dbito cardaco, e a ressuscitao cardiopulmonar e a desfibrilao eltrica devem ser realizadas imediatamente.

Ritmo Idioventricular AceleradoO ritmo idioventricular acelerado um ritmo benigno que visto, s vezes, durante um IAM ou durante as primeiras horas aps a reperfuso de uma artria coronariana ocluda que foi aberta.Ele um ritmo regular que ocorre entre 50 e 100 bpm e, provavelmente, representa um foco de escape ventricular que acelerou sificientemente para estimular o corao.Ele raramente sustentado, no progride para fibrilao ventricular e raramente requer tratamento.

Ritmo Idioventricular Acelerado

Torsaide de PointesTorsade de pointes toro de pontos o nome mais lrico da cardiologia.Ele uma forma nica de taquicardia ventricular geralmente vista em pacientes com intervalos QT prolongados.Um intervalo QT prolongado pode ter origem congnita (resultante de mutaes em genes que codificam os canais inicos cardacos), em distrbios eletrolticos (notadamente, hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalemia) e em IAM. Ademais, inmeros agentes farmacolgicos podem prolonger o intervalo QT, como antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas e antifngicos, entre outros.

Torsaide de PointesAs torsade de pointes parecem como uma TV comum, exceto pelo fato de os complexos QRS girarem em torno da linha de base, alterando o eixo e a amplitude. importante distinguir as torsade de pointes de uma TV regular, pois elas so tratadas de modo bastante diferente.

Torsaide de Pointes

Torsaide de PointesSe o paciente estiver com instabilidade hemodinmica, deve ser submetido a cardioverso eltrica sincronizada (CES). Quando no h colapso hemodinmico, a arritmia frequentemente resistente aos antiarrtmicos de uso habitual, assim, como opo teraputica, usa-se o marcapasso ventricular e o sulfato de magnsio. Se o intervalo QT estiver normal pode ser tratada tal qual a TV.

Taquiarritmias VentricularesO tratamento das arritmias ventriculares visa ao alvio dos sintomas e preveno da morte sbita. Apesar do binmio disfuno ventricular e formas sustentadas de taquicardia ventricular definer casos com maior risco de morte sbita, pacientes sem cardiopatia estrutural com taquicardia ventricular polimrfica ou com sndromes determinadas por alteraes funcionais nos canais inicos so tambm considerados de extrema gravidade.O implante de cardiodesfibrilador implantvel deve ser considerado nos casos de alto risco de morte sbita.

Taquiarritmias VentricularesApesar de sua tolerncia e eficcia na supresso das arritmias ventriculares, no existem dados definitivos do valor da amiodarona na diminuio da mortalidade dos pacientes tratados. Para pacientes sem doena estrutural e com boa evoluo prognstica, ablao por cateter deve ser considerada com uma alta taxa de sucesso.J para pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada isqumica ou no isqumica, ou portadores de DAVD, a ablao por cateter uma alternativa considervel nos casos de arritmias recorrentes e sintomticas com choques frequentes do cardiodesfibrilador implantvel.

REFERNCIASTHALER, M. S. ECG Essencial: Eletrocardiograma na Prtica Clnica 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

SERRANO, C. et al. Tratado de Cardiologia SOCESP 2 ed. So Paulo: Editora Manole, 2010.

OBRIGADO

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