Syndrome de vasoconstriction réversible :

Du diagnostic au traitement.

I Sibon CHU Bordeaux

DES Neurologie 11/10/2013

Avec le soutien du laboratoire NOVARTIS

Une terminologie variée

Ducros, Lancet Neurol 2012

Quelle définition ?

• Syndrome clinique (céphalées ++)

• + Sténose de grade ≥ 2 (25-50%) affectant > 1 segment artériel

• + Régressif en moins de 12 semaines

Quelques données épidémiologiques…

• Age de survenue variable: 7 à 77 ans…

• Pic de survenue vers 40 ans

• Prépondérance féminine: 2/1 à 3/1

• Absence de prédominance ethnique (séries européennes, américaines et asiatiaques)

• 1% des céphalées dans les cliniques de céphalées

Ducros, Lancet Neurol 2012

Aspects cliniques

Ducros, Lancet Neurol 2012

Les céphalées

• Ictales:

• Céphalées = 20 % des motifs de consultation générale

• 1 à 4 % des consultations aux urgences dont 25 % sont des céphalées ictales– Céphalée en coup de tonnerre (Thunderclap headache)– « Céphalée la plus horrible de ma vie »– Céphalée intense atteignant son intensité maximale en quelques

secondes à une minute– Initialement rapportée comme céphalée sentinelle

• 12 à 25 % des patients admis pour une céphalée ictaleont une HSA…

Les céphalées

• Ictales: – Installation en moins d’une

minute– Rares céphalées progressive

• Récurrentes +++ – En moyenne 4 attaques sur 1

mois

• Bilatérales à point de départ postérieur puis diffusion sur le scalp

• Intensité sévère

• Durée qq minutes à qq jours

• Fond céphalalgique persistant interinctal

• Facteur déclenchant dans 80 % (toux, éternuement, activitésexuelle, douche, rotation cervicale…)

• Isolées dans 75 %

• Signes associés– Nausées, vomissements

phonophobie, photophobie– Agitation, Confusion

Exceptionnellement absentes et souvent révélatrices

Autres manifestations

• Douleurs cervicales

• Déficit focal– 8-43%– Apparition brutale ou progressive– Permanent ou transitoire (1min à 4 h)– Visuels ++– Peuvent mimer une aura migraineuse

• Crises comitiales– 1 à 17%– Parfois inaugurales– Partielles simples à secondairement généralisées

• Absence de nouveaux symptômes après 1 mois

Différencier SVR et HSA

Muehlschlegel et al., JAMA 2013

Des céphalées aux complications…

Ducros et al, 2010

Situation potentiellement grave Patients à surveiller +++

Examens complémentaires

Imagerie parenchymateuse

Explorations artériellesMorphologiques et hémodynamiques

LCR

Biologie sanguine

Céphalée ictale = HSA = imagerie cérébrale

• Scanner cérébral sans injection:– Positifs dans 92%– Sensibilité:

• 98% dans les 12 premières heures; 93% dans les 24 heures; 86% àJ2; 80% à J3; 58% à J5; 50% à 1 semaine.

– Privilégier les coupes fines pour visualiser les saignements dans les sillons

– Différencier hémorragies de la convexité et hémorragies près du cercle de Willis +++

• IRM cérébrale (T2* et FLAIR 4 pack) – Phase aigue: Sensibilité = 94 %– Phase subaigue: Sensibilité = 100%– Détecte 16 % des HSA non visualisées sur TDM…

Rabinstein et al, 2010

Insuffisant pour exclure une HSA…

Hémorragies de la convexité…

HSA corticale(20 - 25%)

Ducros et al, 2010

Quelles étiologies devant une HSA focale ?

Renou et al., CVD 2012; Rico et al., Headache 2013

Et parfois…Thrombose veineuse cérébrale

Pendaison – StrangulationEndocarditesVascularites

SVR < 60 ans > Angiopathie Amyloïde

Autres lésions

Hémorragies Intracérébrales (6%)

LEPRE (10%)

Ducros et al, 2010

Rares hémorragies périmésencéphaliques

Infarctus - Flux lents - Normale

Des présentations variables ?

Ducros, Lancet Neurol 2012

55 % sur évaluation initiale vs

85 % sur imagerie retardée

Répéter les imageries cérébrales !!!

Manifestations clinico-radiologiques et lésions associées

Ducros et al., Stroke 2010

Identifier les vasospasmes

Chen et al., Ann Neurol 2010

J8

J20

J80

Grades0 : < 10%1 : 10-25%2 : 25-50%3 : 50-75%4 : > 75%

Rés

olut

ion

en 1

2 se

mai

nes

Courts, multiples sur plusieurs segments artériels,

à distance de la lésion hémorragique

Angio-IRM, Angio-TDM ou TOF ?

Des différences de cinétique

Chen et al., Ann Neurol 2010

Apport de l’artériographie ?

9% de manifestations neurologiques déficitaires transitoires après artériographie

Jusqu’ou regarder ?

ACMJ0

Artère maxillaire

J0

ACM2 mois

Artère maxillaire

2 mois

Melki et al., J Neurol Sci, 2012

Vasospasme ou Vascularite ?...ou autre…

SVR Vascularite

Apport de l’imagerie pariétale :Prise de contraste ?

Mandell et al., Stroke 2012

Différencier SVR et HSA…Neuroradio

Muehlschlegel et al., JAMA 2013

Apport des ultras-sons

Chen et al., Ann neurol 2008

•13% = critères de vasoconstriction des HSA (ACM > 120cm/sec et LI > 3) ����Augmentation du risque de LEPRE (75%) et IC (50%)

•Persistance de vitesses accélérées 10j après disparition des céphalées.

Analyses biologiques

• LCR– Cytologie: 5 à 35 éléments, – Parfois GR…– Biochimie: hyperprotéinorachie (max 1g/l)– A refaire si > 10 éléments et pz > 0.8g/l

• Sang:– Biologie standard normale– Parfois syndrome inflammatoire (lié à l’affection

causale ?)– Doser les toxiques (Cannabis, Cocaine…)– Doser les VMA et 5-HIA

Ducros, Lancet Neurol 2012

Les critères diagnostics

Les diagnostics différentiels des céphalées ictales

TCH vasculaires autres

Anévrysmes rompus

Infarctus cérébraux

Hémorragies intracérébrales

TVCDissectionHémorragie du

clivus

Apoplexie pituitaire

TCH non vasculaires

Kyste Colloïde Hypotension intracrânienne

Chiari

TCH non neurologiques

Glaucome aigu

Hémosinus

Céphalées primaires

• Céphalées trigémino-dysautonomiques– AVF, Hémicrânie paroxystique, SUNCT, SUNA

• Céphalées d’effort– Implication fréquente d’une manœuvre de Valsalva– Toux, Effort, Sexe, primaire….

– Attention aux formes symptomatiques (Chiari, dissection, thrombophlébites, tumeur fosse postérieure)

– Mécanismes:• Vasoconstriction artères cérébrales +++ (70 % des céphalées orgasmiques…) • Insuffisance veineuse

Pascual, 2008

Etiologies

• Le post-partum– Avec ou sans molécule vaso-active– Avec ou sans pré-éclampsie

• Les drogues vasoactives

• Les tumeurs cathécholamigergiques:– Phéochromocytome, tumeurs carcinoïdes, tumeur glomique

• Dérivés du sang– IgIV, transfusion GR

• Causes diverses

Cas particulier: les dissections

Mawet et al., Neurology 2013

• Association SVR et Dissection cervicale:– 12% des patients avec SVR – 7% des patients avec CeAD

• Dissections multiples fréquentes (35%)

• Prédominance des atteintes vertébrales (83%) (vs 70% dissections carotidiennes dans population générale)

• Pas de différence de présentation clinique du RCVS

• Quel est le sens du lien ?

• Quel mécanisme ?– Dérégulation sympathique– Lésion des vasa vasorum?– Hyperpression avec lésion endothéliales– Arteriolopathie sous-jacente ?

Evolution

• Influence de la localisation des vasospasmes

• Influence du nombre de vasospasmes?– Augmentation du risque de LEPRE avec nbre de

spasmes

Ducros et al., Stroke 2010; Chen et al.., Ann Neurol 2010

Un pronostic réservé

• 8% de récidive à 25 mois

• Absence de lien entre sténose et céphalées…des risques d’IC retardés ++

Chen et al., Ann Neurol 2010

Quelle physiopathologie?

Chen et al., 2013

Dysfonction endothéliale, stress oxydatif et hyperactivité sympathique

Rôle spécifique du BDNF ?

• Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) et neurone s– Survie neuronale– Neurogénèse– Plasticité synaptique

• BDNF et vaisseaux – Promotion de l’angiogénèse (récepteurs TrkB des cellules

endothéliales)– Action sur les CML par le récepteur p75 NTR– Augmentation de la régulation du neuropeptide Y (co-transmetteur de

la vasoconstriction sympathique)

• Interaction avec les neurones sympathiques: Implica tion dans la régulation du tonus vasomoteur

Chen et al., Plos one 2013

CGRP et susceptibilité génétique ?Les enseignements de l’HSA

Schebesch et al.,,J of Clin Neurosc 2013; Ladner et al., Neurol research Int 2013

Quels traitements ?

French et al., J Clin Neurosci 2012

Aucune étude randomisée

• Thérapie triple H: Hypertension, hypervolémie, Hémodilution

• Inhibiteurs calciques: Nimodipine, Nicardipine

• Magnesium => Absence de bénéfice démontré

• Statines: études en cours ?

• Anticorps anti-récepteurs endothéline (Clazosentan et TAK-044)

• Modulateurs du NO: bénéfice du Sildenafil (inhibiteur phosphodiesterase) ?

• Autres: épargeurs radicaux libres, Inhibiteurs thromboxane...

Dorhout Mees et al., Lancet 2012; Ma et al., Crit Care 2012

PERSPECTIVES ?

Stratégies interventionnelles ?Pas de place actuellement définie

Conclusion

• A évoquer devant toute céphalée ictale

• Céphalée ictale => IRM + ARM +/- PL en urgence

• Surveiller les patients ++

• Stratégie thérapeutique non codifiée

Questions ?