Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins – Auvergne Rhône Alpes

Réseau DIALIN

Dr NARBEY David, CPias ARAMACHUT Anaïs, CPias ARA

Surveillance des infections des voies d'abord vasculaires en hémodialyse

Résultats annuels 2017

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MACHUT Anaïs* CPias ARA NARBEY David* CPias ARA RUSSELL Ian* CPias ARA ABDULLAH Elias Association pour l'utilisation du rein artificiel dans la région lyonnaise - LYON AL ADIB Mohamad Hôpitaux Drôme Nord - Site de Romans - ROMANS-SUR-ISERE BILLAUX Luc Hémodialyse ambulatoire (CH Carpentras) - CARPENTRAS BISACCIA Vincent* Centre Hospitalier Ardèche Nord - ANNONAY AURAL - Autodialyse - ANNONAY Unité Autodialyse ST Charles (AURAL) - ROUSSILLON CARTERON Sandra HCL GROUPEMENT SUD - PIERRE-BENITE CHABBERT Benoit Centre Médico-Chirurgical de Tronquières - AURILLAC DARRE PLAT Silvina* ATIR – AVIGNON

Unité de dialyse médicalisée de Cavaillon – CAVAILLON Hémodialyse ambulatoire - CARPENTRAS

DAULLET ELSA Centre Hospitalier de Dunkerque - DUNKERQUE DELORME Barbara Unité Autodialyse ST Charles (AURAL) - ROUSSILLON DUCHET Olivia GCS Centre de dialyse du Lensois - LENS DULAC Nathalie HCL groupement Sud - PIERRE-BENITE DURAND-JOLY Isabelle Centre Hospitalier de Dunkerque - DUNKERQUE FLORES Françoise Clinique du Tonkin - VILLEURBANNE FONTAINE Joëlle GHER Saint André - Saint Benoît - SAINT-BENOIT GARDES Sophie* HCL groupement Sud - PIERRE-BENITE HACHICHA Mourad Unité de dialyse médicalisée de Cavaillon - CAVAILLON HADDJ ELMRABET Atman CHU - RENNES KARANE Alexandre Clinique du Tonkin - VILLEURBANNE KHATIB Stéphanie Hôpital Privé Jean Mermoz - LYON LANGRAND Valérie Centre Hospitalier de Soissons - SOISSONS LAURANS Caroline Centre Hospitalier de Roubaix - ROUBAIX LELONG Audren Centre Hospitalier Général Pierre Nouveau - CH CANNES - CANNES LOUISET Catherine Polyclinique Saint Come - COMPIÈGNE LUREAU Gilles* Association des Insuffisants Rénaux Beauce-Perche - MORANCEZ Association des Insuffisants Rénaux Beauce-Perche - VERNOUILLET Association des Insuffisants Rénaux Beauce-Perche - NOGENT-LE-ROTROU MAISONNEUVE Nathalie Centre Hospitalier de Valenciennes - VALENCIENNES

MARIOT Agnès Centre d'éducation autodialyse médicalisée CHU ALTIR - VANDOEUVRE-LES-NANCY

MASSON Laure Polyclinique Saint Come - COMPIÈGNE NOGUIER-DIOGON Laurence A.U.R.A. (Association pour l'Utilisation du Rein Artificiel) - CHAMALIERES PERROT Valérie AURAL Bourgoin - BOURGOIN-JALLIEU PERROT Valérie AURAL - Autodialyse - ANNONAY

PERROT Valérie Association pour l'utilisation du rein artificiel dans la région lyonnaise (AURAL) - LYON

ROBERT Christine AIDER UAD UDM CHU Nimes - NIMES ROBITAILLE Géraldine Hôpital privé La Louviere - LILLE SIMON Christophe Centre Médico-Chirurgical de Tronquières - AURILLAC SOULIER Muriel Hôpitaux de Saint Maurice - SAINT-MAURICE SURY Aurore Centre Hospitalier Général - ROANNE TALASZKA Aline Centre Hospitalier de Roubaix - ROUBAIX TETAULT Nelly Association des Insuffisants Rénaux Beauce-Perche - CHATEAUDUN TOLANI Michel La Dialoise Compiègne - COMPIÈGNE TOUATI Samia Hôpitaux de Saint Maurice - SAINT-MAURICE VAN ROSSEM Vanessa CHITS - Hôpital Sainte Musse - TOULON VILLERET Caroline CHITS - Hôpital Sainte Musse - TOULON

*Membre du comité de pilotage

Sommaire

• Données générales

• Répartition des sites d’accès

• Manipulations AV sans rapport avec la séance

• Séances avec incidents ou manipulation AV

• Infections des sites d’accès

• Bactériémies

• Bactériémies sur site d’accès

• RSIA

• RR d’infections

• Discussion & conclusion 3

Objectifs du réseau

Produire des infos sur les infections en hémodialyse• Taux d’incidence

• Taux spécifiques par facteur de risque (liés aux patients, liés aux techniques)

• Comparaisons entre centre (ratios standardisés d’infections acquises)

• Réalisation d'études épidémiologiques (études embarquées)

Améliorer et entretenir la qualité des soins• Connaître les infections prédominantes et mettre en place une politique

prioritaire de prévention

• Evaluer les changements survenus par l'intermédiaire d'une nouvelle période de surveillance et apporter d'éventuelles modifications de pratiques

Standardiser la surveillance• Sur un nbre minimal de critères permettant une surveillance pragmatique

• Déterminer et/ou valider des critères spécifiques et prédictifs d'infection4

Données générales 2017

2017 versus 2016

• Nombre de structures participant au réseau : 39 (42)

• Nombre de patients : 3 409 (3 828)

• Nombre de séances d’hémodialyse surveillés : 380 079 (436 159)

���� En baisse par rapport à 2016

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Nbre d’unités / région

39 centres participants en 2017

8

3 409 patients surveillés en 2017

9

380 079 séances surveillées en 2017

Répartition des sites d’accès

• Prépondérance des fistules natives (2 785 ; 67,1 %) en diminution par rapport 2016 (69,8 %)

• Part importante de cathéters (1 272; 30,6 %), en augmentation par rapport à 2016 (27,5 %)

• Infime minorité de fistules prothétiques (95 ; 2,3 %) en diminution par rapport 2016 (2,7 %)

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Répartition des sites d’accès

Manip sans rapport avec la séance

• Fistules : 1 127; 0,33 % des séances (Vs 0,38%)

• Cathéters : 1 046; 1,20 % des séances (Vs 0,76 %)

• Fistules prothétiques : 77; 0,73 % des séances (Vs 0,62 %)

En augmentation par rapport à 2016 pour les fistules prothèses et les cathéters et en diminution pour les fistules natives

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Séances avec incident ou manipulation du site d’accès

• 6,35 % en 2017 Vs 5,44% en 2016

���� En augmentation par rapport à 2016

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Incidence des infections des sites d’accès

• Taux d’incidence des IAV = 0,31 pour 100 mois de dialyse (vs 0,40 en 2016)

�En diminution par rapport à 2016

• Fistules = 0,01 / 1 000 j d’utilisation (vs 0,03)

• Prothèses = 0,00 / 1 000 j d’utilisation (vs 0,14)

• Cathéters = 0,41/ 1 000 j d’utilisation (vs 0,53)

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Incidence des infections de site d’accès

pour 100 mois de dialyse

Incidence des bactériémies pour 100 mois de dialyse

• Taux brut = 0,83 pour 100 mois de dialyse (vs 0,73)

� En augmentation par rapport à 2016

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Bactériémies sur site d’accès

• Taux d’incidence = 0,06 / 1 000 j d’utilisation (vs 0,04)

���� En augmentation par rapport à 2016

• Fistules = 0,01 / 1 000 j d’utilisation (Vs 0,01)

• Prothèses = 0,00 / 1 000 j d’utilisation (Vs 0,00)

• Cathéters = 0,21 / 1 000 j d’utilisation (Vs 0,18)

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Incidence des Bactériémies pour 1000 jours d'utilisation

Analyse multi variée des facteurs de risque d’infections

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Analyse multi variée

• modèle de Cox, modélisant la durée de survie libre de survenue d’infection grâce à un modèle à risque proportionnel

• faite pour les infections d’accès vasculaire globalement pour les infections d’accès vasculaire spécifiques aux fistules natives et spécifiques aux cathéters et pour les bactériémies.

• porte sur les accès vasculaires pour les infections d’accès vasculaires et sur les patients pour les bactériémies.

• facteurs d’ajustement ayant p < 0,50 dans l’analyse mono variée, et la variable ANNEE sont inclus dans le modèle initial puis méthode pas à pas descendante pour ne retenir dans le modèle final que les facteurs ayant un p < 0,05

���� RR de chaque infection par année, + RSIA pour chaque unité

Analyse multi variée des facteurs de risque d’infections

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Quel indicateur pour mesurer la fréquence des infections ?

• Densité d’incidence (taux d’incidence)– nombre d’IN rapporté à la durée d'exposition au risque (durée

d’hospitalisation ou durée d’exposition à un dispositif invasif)

– validité des comparaisons entre services, limitée, en particulier si les caractéristiques des patients diffèrent

• Ratio standardisé d’incidence ou d’infection acquise (RSIA)– indicateur ajusté sur plusieurs facteurs de risque individuels d’infection

– facilite les comparaisons entre services avec des patients différents

– permettrait d’identifier des services avec des taux d’infection extrêmes du fait de leur environnement de soins (structure hospitalière, organisation des soins, pratiques) et non de leur recrutement

– indicateur volontairement ajusté uniquement sur les facteurs de risque individuels

Analyse multi variée des facteurs de risque d’infections, et RSIA

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Interprétation du RSIA

• test de signification de la différence du RSIA à 1 : calcul de la probabilité que le nombre d’infections observé soit égal au nombre d’infections attendu dans une distribution de Poisson de paramètre nombre d’infections attendu

• Le nombre attendu d’infections est le nombre d’infections calculé en appliquant à chaque patient la probabilité ajustée de s’infecter pour un patient du même type dans la totalité du réseau.

• Le nombre observé d’infections est le nombre d’infections réellement survenues dans l’unité

• Si p < 0,05 on pourra dire que le RSIA diffère significativement de 1 ; sinon, on pourra dire que le RSIA ne diffère pas significativement de 1

Analyse multi variée des facteurs de risque d’infections, et RSIA

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Interprétation du RSIA

• Si RSIA = 1, l’unité d’hémodialyse se comporte comme la totalité des unités d’hémodialyse du réseau en tenant compte des facteurs d’ajustement

• Si RSIA < 1, l’unité d’hémodialyse présente moins d’infections que la totalité des unités d’hémodialyse du réseau en tenant compte des facteurs d’ajustement

• Si RSIA > 1, l’unité d’hémodialyse présente plus d’infections que la totalité de toutes les unités d’hémodialyse du réseau en tenant compte des facteurs d’ajustement

RSIA = 2 � l’unité d’hémodialyse présente 2 fois plus d’infections que la totalité

des unités d’hémodialyse du réseau en tenant compte des facteurs d’ajustement

RSIA = 0.5 � unité d’hémodialyse présente 2 fois moins d’infections que la

totalité des unités d’hémodialyse du réseau en tenant compte des ajustements

Dans le réseau DIALIN en 2017

• Le risque relatif ajusté est en diminution par rapport à 2016 pour :– Les infections d’accès vasculaire globalement (RR=0,27 vs RR=0,43 (année de réf

2005), p < 0,001)

– Les infections d’accès vasculaire sur FAV (RR=0,18 vs RR=0,41 (année de réf 2005), p < 0,001)

– Les infections d’accès vasculaire sur cathéters (RR=0,30 vs RR=0,43 (année de réf 2005), p < 0,001)

• Le risque relatif ajusté est stable par rapport à 2016 pour :– Les bactériémies globalement (RR=1,18 vs RR=1,21 (année de réf 2005), p = 0,38)

– Les bactériémies à porte d’entrée de site d’accès vasculaire (RR=1,04 vs RR=0,91 (année de réf 2005), p = 0,91)

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24

Variations annuelles des RR ajustés des IAV globalement(en plein les risques relatifs. en pointillés IC à 95%)

L’IC à 95% du RR ajusté est en-dessous de 1 en 2017Les infections d’accès vasculaire sont contrôlées dans le réseau DIALIN en 2017

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Variations annuelles des RR ajustés des IAV survenues sur fistules artério-veineuse native (FAV)(en plein les risques relatifs, en pointillés IC à 95%)

L’IC à 95% du RR ajusté est en-dessous de 1 en 2017.Les IAV survenues sur FAV sont contrôlées dans le réseau DIALIN en 2017

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Variations annuelles des RR ajustés des IAV survenues sur cathéter(en plein les risques relatifs. en pointillés IC à 95%)

L’IC à 95% du RR ajusté est en-dessous de 1 en 2017.Les IAV survenues sur FAV sont contrôlées dans le réseau DIALIN en 2017

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Variations annuelles des RR ajustés des bactériémies (en plein les risques relatifs. en pointillés IC à 95%)

Les bactériémies ne sont pas contrôlées dans le réseau DIALIN en 2017

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Variations annuelles des RR ajustés des bactériémies à porte d’entrée site d’accès vasculaire (en plein les risques relatifs. en pointillés IC à 95%)

Les bactériémies à porte d’entrée site d’accès vasculaire ne sont pas contrôlées dans le réseau DIALIN en 2017

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Les résultats des IAV montrent des taux d’incidence baspar rapport aux données de la littérature. Mais ces études portent sur des malades avec une proportion plus importante de cathéters

Les résultats d’incidence des IAV s’éloignent de ceux de la 1ère étude Dialin (1,7/100 MD) et se rapprochent de ceux de la 2nde (0,42/100 MD)

Les résultats des bactériémies sont plus élevés que ceux de la 2nde étude Dialin (0,59/ 100 MD). Ils montrent aussi un taux d’incidence plus important pour les cathéters que pour les fistules

Discussion

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Les facteurs de risque d’infections d’accès vasculaire- Type d’accès vasculaire (cathéter > prothèse > fistule)- Existence d’un Diabète- Niveau d’hygiène médiocre- Antécédents de SAMS/SAMR

Les facteurs protecteurs d’infections d’accès vasculaire- Hémoglobine ≥ 9g/dL- Présence d’au moins une manipulation de l’accès sans rapport avec une

séance- Actes chirurgicaux quelconques- Âge ≥ 80 ans- Antécédents cardiovasculaires- Présence d’au moins une transfusion pendant l’année

Discussion

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Les facteurs de risque de bactériémie- Existence d’un Diabète- Niveau d’hygiène médiocre- Antécédents de bactériémies- Antécédents de SAMS/SAMR

Les facteurs protecteurs de bactériémie- Hémoglobine ≥ 9g/dL- Albumine sérique > 30g/l- Présence d’au moins une manipulation de l’accès sans rapport avec une

séance pendant l’année - Actes chirurgicaux quelconques- Antécédents cardiovasculaires- Ferritinémie > 500 & coefficient de saturation > 40%- Présence d’au moins une transfusion pendant l’année

Discussion

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Le RSIA permet de donner des indications sur les unités du réseau

• 18 RSIA sont significativement supérieurs à 1 (p<0.05) :- 4 pour les infections sur accès vasculaire (unités 14, 52, 68, 91)- 2 pour les infections sur fistules artério-veineuses (unités 14 et 95)- 5 pour les infections sur cathéters (unités 12, 52, 68, 91 et 95)- 4 pour les bactériémies (unités 14, 68, 91 et 95)- 3 pour les bactériémies à porte d’entrée site d’accès vasculaire (unités 68, 91 et 92)

• Le mode calculatoire des RSIA utilisé pour l’année 2017 reste le même que celui de 2016 : la comparabilité entre unités d’hémodialyse du réseau est basée sur 13 années de surveillance La stabilité des facteurs de confusion s’en trouve améliorée

• Le manque de puissance de l’étude est réduit par rapport à 2016 (39 centres participants)

Discussion

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• Ce rapport de 13 année de fonctionnement DIALIN confirme l’intérêt de la surveillance des IAV et des bactériémies

• Ce rapport permet d’illustrer la nécessité pour les centres d’hémodialyse de participer au réseau de surveillance. Il reste un outil fédérateur dans la surveillance des infections des accès vasculaires et maintient une mobilisation constante des équipes engagées par le biais des recueils de données à date fixe.

• Dans le cadre de la réorganisation du dispositif CClin-Arlin en réseau CPias, le pilotage des missions nationales a été confié à Santé publique France

Conclusion

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• Un appel à projets a été lancé en 2018 auprès des CPias pour mettre en œuvre les missions de surveillance et de prévention à vocation nationale dans le champ des IAS et de la R aux ATB

• La mission 4 "Surveillance et prévention des infections associées aux dispositifs invasifs" a été attribuée pour 5 ans au CPias Centre Val de Loire (Dr Nathalie Van Der Mee)

• Depuis 2010, année de démarrage de la surveillance nationale en dialyse dans le cadre du RAISIN, nous sommes fiers et heureux d'avoir participé à cette aventure. Nous passons maintenant le relais à l'équipe du CPias Centre Val de Loire qui deviendra votre interlocuteur national, avec un volet surveillance qui débutera en 2019

Conclusion

Merci de votre attention

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