Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

1

Description de l’épidémie d’infection à Description de l’épidémie d’infection à Clostridium difficileClostridium difficile PCR-ribotype 027 dans PCR-ribotype 027 dans

le Nord de la France, 2006-2007.le Nord de la France, 2006-2007.

G. Birgand a, K. Blanckaert a, A. Carbonne a, Z. Kadi a, B. Grandbastien b, B. Coignard c, F. Barbut d, P. Astagneau a

a CCLIN Paris-Nordb Service de gestion des risques infectieux, CHRU de Lillec Institut de Veille Sanitaired Laboratoire Clostridium difficile associé au CNR des bactéries anaérobies et du botulisme, Hôpital Saint Antoine, Paris

CLINParis -NordC

2

Emergence du Clostidium difficile PCR-ribotype 027

2003 2004 2005 2006 2007

1ers cas groupés en France [6]

1ère épidémies au Royaume-Uni [3]

[1] Pépin J. CMAJ 2005[2] McDonald LC. Emerg Infect Dis 2006[3] Smith A. Eurosurveillance 2005[4] Kuipjer EJ. Emerg Infect Dis 2006[5] Joseph R. Eurosurveillance 2006[6] Tachon M. Eurosurveillance 2006

1ère épidémies aux Pays-Bas [4]

1er cas groupés en Belgique [5]

Augmentation de l’incidence des ICD au Québec et aux

Etats-Unis [1,2]

1ère épidémies aux Danemark

1ère épidémies en Finlande et Allemagne

3

Situation Européenne

EJ Kuipjer, Update of Clostridium difficile associated disease due to PCR-ribotype 027 in Europe. Eurosurveillance Juillet 2008

4

Généralité sur le Clostridium difficile

•Bacille à Gram positif, anaérobie, sporulé•1978: reconnu comme l’agent responsable

de la colite pseudo-membraneuse [1]

•C. difficile est responsable de 10 à 25% des cas de diarrhée post-antibiotique par production de toxines entéropathogènes

•Principal agent de diarrhée nosocomiale chez les adultes [2,3]

•Évolution des ICD associée à la diffusion du C. difficile nommée 027 (PCR-ribotypage) ou NAP1 (Électrophorèse champ pulsé)

[1] Bartlett J.G., N. Eng. J. Med 1978. [2] Bartlett J.G., Clin. Infect. Dis 1994. [3] Bartlett J.G., Antibiotic-associated diarrhea, N. England. J. Med.

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

5

Objectifs

• Étude descriptive:–Dynamique de cette épidémie

–Caractéristiques des patients

–Évolution clinique des patients

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

6

Méthodes : Recueil de données

• Recueil de données portant sur la période du 1er janvier 2006 au 13 novembre 2007:– Données patient– Caractéristiques de l’ICD– Données laboratoire (CNR et résultat du ribotypage)– Suivi du patient

• Tableau de recueil fourni aux ES par l’InVS par l’intermédiaire du Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales.

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

7

Méthodes: Définition des cas

– Cas certain: cas d'ICD avec recherche de toxines A/B (+) et

souche 027 selon le CNR. – Cas probable: cas d'ICD avec recherche de toxines A/B (+) et

un des critères suivants : cas nosocomial acquis dans un établissement où une souche 027 a déjà été isolée, ou cas nosocomial importé d'un établissement où une souche 027 a déjà été isolée, ou cas chez un patient chez qui a déjà été isolé

une souche 027. – Cas possible: cas d'ICD avec recherche de toxines A/B (+),

sans typage réalisé ou en attente et aucun des critères

précédents. – Cas non 027: cas d'ICD avec recherche de toxines A/B (+) et

souche non 027 selon le CNR.

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

8

Résultats: Courbe épidémique

• 48 ES du Nord Pas-de-Calais et de Picardie signalaient 1 ou plusieurs cas d’ICD.

• 639 cas entre janvier 2006 et novembre 2007.

Courbe épidémique 2006-2007

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Semaine de diagnostic (résultat de toxine positive)

No

mb

re d

e c

as

cas non 027

cas 027 possibles

cas 027 probables

cas 027 certains

1ère campagne de prévention

2ème campagne de prévention

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

9

Résultats: Répartition spatialeRépartition des ICD par type de souches dans l’interrégion Nord

de la France du 1er janvier 2006 au 13 novembre 2007

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

10

Résultats: Les patients

• Données générales: – Age médian: 81 ans [74-86] – Sexe ratio: 0,51

• Origine de l’infection:– 427 Infections nosocomiales acquise (68,8%)– 115 Infections communautaires (18%)– 61 Infections nosocomiales importées (9,5%)– Inconnue: 36 (5,7%)

• Données cliniques:– 599 cas de Diarrhée (93,7%)– 32 cas de Colite pseudomembraneuse (5%)– Non renseigné: 6 (0,9%)

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

11

Résultats: Évolution• Évolution de l’infection:

– Sévère pour 90 cas (14,1%)– Bénigne pour 543 cas (85%)

• Données microbiologiques:– 281 (44%) souche de PCR-ribotype 027– 105 (16,5%) autres types de souches– 30 (4,7%) souches non typables et 223 (35%) non renseignées

• Devenir du patient: (à 3 mois)– 198 (31%) patients décédés– 265 (41,5%) patients rentrés au domicile– 144 (22,5%) patients restants hospitalisés

183 dossiers analysés par un comité d’experts pour revue clinique de morbi-mortalité:

Imputabilité estimée à 16,4%

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

12

Discussion

• Fort pouvoir épidémique du C.difficile PCR-ribotype 027:– Production in-vitro de 16 à 23 fois plus de

toxine A et B [4].

– Hypersporulation [5].

– Résistance aux Fluoroquinolones: avantage sélectif.

[4] Warny M,Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005[5] Akerlund T. Increased sporulation rate of epidemic clostridium difficile type 027. JCM 2008

[6] Loo VG, A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Eng J Med 2005 [7] Mc Donald LC, An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Eng J Med 2005

Représente plus de 80% des souches isolées dans une étude canadienne et jusqu’à 50%

dans une étude américaine [8,9].

13

Recommandations pour le contrôle de l’épidémie

• Les clefs du contrôle de l’épidémie:– Rapidité de l’alerte (système du signalement

externe)– Rapidité d’application de mesures d’hygiène

spécifiques (systèmes de surveillance régionaux et nationaux)

– Isolement des patients symptomatiques (unités de cohorting)

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

14

Conclusion (1)

•Augmentation de la sévérité des ICD et de la Mortalité attribuable•Impact financier •Le contrôle des Épidémies d’ICD 027 est possible!

Poursuivre les efforts de surveillance et de prévention : risque de réémergence de cette

souche ou d’autres souches.

Congrès Adelf Epiter 10 septembre 2008

15

Conclusion: Perspectives

– Détermination de l’imputabilité des ICD PCR-ribotype 027 dans la mortalité des patients

– Proportion de porteurs sains dans la population inconnue

– Analyse étiologique

– Étude médico-économique approfondie

16Merci pour votre attention.