SUMÁRIO

RESUMO .....................................................................................................................................2

ABSTRACT ..................................................................................................................................3

I - INTRODUÇÃO ........................................................................................................................4

II - RELATO DE CASO ...............................................................................................................7

III- DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 16

IV- CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 22

REFERÊNCIA ........................................................................................................................... 24

2

RESUMO

A pneumonia redonda é uma forma atípica de infecção pulmonar, sendo

rara em adultos correspondendo a menos de 1% dos casos de pneumonia.

Não há estatísticas para pacientes pediátricos. Contudo é uma infecção

bacteriana, geralmente pneumocócica, que ocorre frequentemente antes dos 8

anos de idade. A pneumonia associada à varicela não é a complicação mais

comum de infecção primária em crianças, porém há fatores de risco para o seu

desenvolvimento nas mesmas com varicela primária que incluem corticoterapia

prolongada por período superior a dez dias, imunodeficiência congênita ou

adquirida, relacionada à imunidade celular. Este relato de caso, descreve uma

criança que desenvolveu varicela primária e apresentou complicações,

necessitando de cuidados intensivos prolongados.

Palavras-chave: Pneumonia. Pneumonia Redonda. Varicela

3

ABSTRACT

Round pneumonia is an atypical form of pulmonary infection in adults is

rare accounting for less than 1% of cases of pneumonia. There are no statistics

for pediatric patients. However, it is a bacterial infection, pneumonia generally,

which often occurs before the age of 8 years. The varicella-associated

pneumonia is the most common complication of primary infection in children,

but there are risk factors for its development with the same primary varicella

including prolonged corticosteroid therapy for more than ten days, congenital or

acquired immunodeficiency, related to immunity cell. This case report describes

a child who developed primary varicella and had complications requiring

prolonged intensive care.

Keywords: Pneumonia. Round Pneumonia. Varicella

4

I - INTRODUÇÃO

Neste RELATO DE CASO temos como objetivos realizar uma breve

revisão de literatura sobre as complicações da varicela e descrever o caso de

uma criança que desenvolveu pneumonia após infecção primária por varicela e

apresentou complicações, necessitando de cuidados específicos.

A pneumonia redonda é uma apresentação rara das pneumonias, forma

atípica de infecção pulmonar, assim como a sua apresentação radiológica,

sendo rara em adultos correspondendo a menos de 1% dos casos de

pneumonia, não há estatísticas para pacientes pediátricos, contudo é uma

infecção bacteriana, geralmente pneumocócica, que ocorre mais

frequentemente antes dos 8 anos de idade.

Sua manifestação é como lesão redonda, o que leva ao crivo da melhor

investigação diagnóstica, em virtude da necessidade da diferenciação com as

inúmeras possibilidades de doenças torácicas, uma vez que a imagem

apresenta-se compatível com massa intratorácica, e a possibilidade de

diagnósticos como carcinoma bronco gênico, teratomas ou mesmo falsos

tumores são primarias. Os sintomas respiratórios, como tosse, dispneia, uso de

musculatura acessória à respiração, comumente indicam o diagnóstico de

pneumonia em crianças, porém muitas vezes, esses sintomas respiratórios

estão ausentes inicialmente, dificultando, porém não excluindo o diagnóstico.

Uma vez que, o relato de tosse e sintomas respiratórios, muitas vezes

está ausentes na apresentação inicial, o que dificulta o diagnóstico, a história e

o exame físico orientam a investigação diagnóstica e a conduta terapêutica

inicial. Partindo sempre do tratamento empírico.

Contudo, é primordial o estudo radiológico do tórax em crianças com

toxemia e febre, sem sinais localizatórios, para determinação diagnóstica, o

controle e respaldo ao tratamento, assim com acompanhamento para cura.

A pneumonia representa uma grande busca nos atendimentos de

emergência, ocupando o segundo lugar entre as causas de procura, conforme

o estudo das causas de pneumonia em um pronto socorro de pediatria,

5

realizado por um período de um ano, onde foram observados 3.375 casos,o

que representa 15% dos atendimentos.

A varicela é uma doença desenvolvida a partir de uma infecção viral

primária aguda, pelo vírus varicella-zoster (VVZ), um vírus RNA da família

Herpetoviridae, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de

exantema de aspecto máculo-papular e distribuição centrípeta que, após

algumas horas, torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e

posteriormente forma crostas, em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e

sintomas sistêmicos. Doença sazonal, que geralmente causa epidemias na

primavera e no inverno. A principal característica clínica é o polimorfismo das

lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas,

acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e

auto-limitada, contudo apesar da conotação benigna, ela não está isenta de

complicações, principalmente quando acomete crianças imunocomprometidas

ou neonatos. E as complicações mais frequentes são as do sistema nervoso

central, a infecção bacteriana de pele e a pneumonite.

A taxa de mortalidade para as crianças associada à varicela é menor do

que 2/100.000 casos, sendo o risco para adultos de 10 a 20 vezes maior. A

morbidade como complicação a esses pacientes pode manifestar-se como

doença prolongada com surgimento contínuo de novas lesões e manutenção

de febre por semanas. As lesões de pele podem ser maiores e ter conteúdo

hemorrágico, e o número de lesões, nos casos sem complicações, varia de 250

a 500. Há maior probabilidade de envolvimento visceral, sendo a pneumonite a

complicação mais comum.

A contagiosidade da varicela é alta, sendo que cerca de 90% dos

contatos domiciliares correm o risco de desenvolver a doença, fato este que

torna fundamental o isolamento do paciente quando em ambiente hospitalar

Através desta breve revisão, podemos observar que a varicela é uma

doença que merece atenção, devido às possíveis complicações graves

associadas. A maioria dos artigos publicados sobre o assunto refere-se a

pacientes adultos, contudo, são admissíveis à pediatria, e há uma série de

6

casos que retratam evoluções complicadas em indivíduos previamente hígidos

ou imunossuprimidos, demonstrando que se trata de uma doença incomum e

grave. A ocorrência de pneumonia complica o curso da varicela em 5% a 50%

dos casos adultos e a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ocorre

em cerca de 20% dos casos de pneumonia por varicela.

O caso objeto deste relato teve quadro condizente com os achados da

literatura pesquisada.

7

II - RELATO DE CASO

F.R.F.S., criança do gênero masculino, três anos e seis meses, pardo,

natural e procedente de São Paulo. Foi levado ao serviço de saúde pela mãe,

para atendimento médico. Referia que o infante apresentava-se com

diagnóstico de varicela há cinco dias e iniciou quadro de febre, (38,7ºC a

39,4ºC) há três dias, que melhorava com paracetamol. Associavam-se ao

quadro os sintomas de tosse produtiva e congestão nasal habituais, e dispneia

que piorara nas últimas 24 horas.

Procurou o pronto socorro pediátrico do Hospital e Maternidade Santa

Marina, onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, mantido em

observação para avaliação da melhora do quadro inicial. Posteriormente com

melhora insatisfatória da dispneia, foram realizados exames laboratoriais e

radiografia do tórax.

Foi solicitada internação devido ao quadro respiratório, enquanto

aguardava o resultado dos exames solicitados.

Como antecedentes fisiológicos:

Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39 s), chorou ao

nascer, APGAR 9/10. Peso ao nascer : 2970g; Estatura: 46cm; PC: 34cm; Alta

pós-parto: 48hs de vida.

Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

Aleitamento materno exclusivo até o quinto mês do nascimento.

Vacinação completa (conferida no cartão).

Antecedentes patológicos:

Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.

8

Antecedentes familiares:

Mãe e pai hígidos, sem histórico de doenças crônicas ou degenerativas.

Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em

família materna; desconhece casos em família paterna.

Hábitos de vida e condições socioeconômicas:

Reside em casa de alvenaria, cinco cômodos, no total quatro pessoas,

água tratada, rede de esgoto e energia elétrica.

Nega tabagismo em casa.

Relata ter carpete e cortinas de pano.

No exame físico de admissão, o infante apresentava adequação de peso

e de estatura para a idade (Peso: 15,6 Kg), em regular estado geral, descorado

(+/4+), acianótico, anictérico, desidratado (+/4+), taquipneico (32 irpm),

respiração rítmica e regular, sem evidencia de uso de musculatura acessória

da respiração, taquicárdico (FC: 128bpm), febril (38,7 °C), perfusão periférica

diminuída (t.e.c. = 3 segundos).

Tórax.: A inspeção demonstra tórax atípico, normolineo, simétrico, com

alteração tegumentar evidenciando lesões em crostas, difusas, esparsas, mais

evidentes em dorso.

A ausculta respiratória: murmúrio vesicular audível, com crepitações

grossas difusas.

A ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, dois tempos, bulhas

normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles.

Abdômen: atípico, algo distendido, timpânico, depressível, peristalse

presente e normal, indolor a palpação, sem visceromegalias.

9

Extremidades: perfusão diminuída (três segundos), sem edemas, pulsos

periféricos presentes e filiformes.

Vias aéreas: edema e hiperemia em cornetos, discreta rinorréia,

ausência de lesões em orofaringe, sem hiperemia ou placas de pus.

Genitália: masculina, sem alterações.;

Neurológico: vigil, amedrontado, interagindo bem com o examinador,

reflexos adequados a idade.

O raio-X do tórax de frente e perfil evidenciou área de opacidade

moderada, circular com diâmetro de aproximadamente 6 cm x 5 cm, com

cavitação central, em lobo inferior direito, sem derrame pleural. (Figura 1).

Figura 1

Tomografia do dia da internação: (Figura 2)

10

Cortes de 8mm, realizado com contraste Iodado.

Figura 2

Opinião do radiologista: “Exame tomográfico do tórax apresenta grande

imagem cavitada (6,9 cm céfalo-caudal x 6,0 cm transversal x 5,9 cm antero-

posterior) em lobo inferior direito do pulmão contendo material de conteúdo

espesso/denso (pus?). A descrição é compatível com presença de abscesso

pulmonar a depender de correlação clínica adequada”

Os exames laboratoriais (hemograma, PCR, bioquímica renal,

eletrólitos), culturas nos quadros abaixo.

Quadro 1. Hemogramas de acompanhamento do dia 20.10.2010 a 31.10.2010

He. Hb Ht leucitos Eos Met Mel Bast Seg Lin Mon Plaq

20/10/10 3,49 8,9 29 15500 0 0 0 4 76 15 5 368000

22/10/10 3,8 10 30 13900 1 0 0 1 78 16 1 533000

31/10/10 3,91 10,3 34 9800 2 0 0 2 70 19 7 399000

Quadro 2. PCRs, bioquímicas e Ionogramas de acompanhamento do dia

20.10.2010 à 31.10.2010

11

Na+ K+ Ca+ P Glicemia Creat BUN PCR

20/10/10 147 4,13 8,9 4,41 73 0,3 12 48

22/10/10 139 3,7 9,2 5,11 92 0,2 8 72

31/10/10 142 3,9 10,7 4,7 86 0,3 15 8

Quadro 3. Culturas de acompanhamento do dia 20.10.2010 a 31.10.2010

Data Material Microorganismos

20/10/10 Pesq. VSR Negativo

20/10/10 Hemocultura Negativo

22/10/10 Secreção traqueal Negativo

22/10/10 Hemocultura Negativo

Foi internada em 20/10/2010, iniciado tratamento empírico para

pneumonia com penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia endovenosa.

Ultrassom de tórax do terceiro dia da internação: (Figura 3)

12

Exame dirigido para hemitórax direito.

Figura 3

Laudo do ultrassom: “Pele, tecido celular subcutâneo e planos

musculares sem alterações nas regiões avaliadas. Ausência de derrame

pleural significativo. Grande coleção intrapulmonar no terço inferior à direita,

com líquido espesso e finos septos de permeio, além de focos gasosos na

porção superior (paciente sentado), com fluxo periférico ao doppler, medindo

6,4 x 5,2 x 4,4 cm que correlacionado ao estudo tomográfico, sugere abscesso

pulmonar.”

Com quadro inalterado nas primeiras 24 horas, e dois dias do início da

terapia, não houve melhora clínica do paciente, sendo então substituída a

antibioticoterapia por ceftriaxone na dose de 100 mg/kg/dia, associado à

oxacilina na dose 200 mg/kg/dia;

Após a adequação terapêutica o infante evoluiu com remissão da febre,

a princípio com espaçamento dos picos febris, seguida da melhora do estado

geral já no segundo dia. E melhora radiológica no quarto dia de internação

(Figura 4)

13

Figura 4

Ultrassom de tórax do sétimo dia da internação: (Exame realizado a

beira do leito). (Figura 5)

Figura 5

Laudo do ultrassom: “Pele, tecido celular subcutâneo e planos

musculares sem alterações nas regiões avaliadas. Espaços pleurais virtuais.

Boa mobilidade da cúpula diafragmática, de modo simétrico. Grande coleção

intrapulmonar no terço inferior à direita, com líquido espesso, finos septos e

focos gasosos de permeio, com discreto fluxo periférico ao doppler, com

volume estimado 60 a 75 ml, sugestivo de abscesso pulmonar.”

14

As radiografias do tórax de frente, perfil e decúbito lateral evidenciaram

área de opacidade moderada, circular com diâmetro de aproximadamente 6 cm

x 5 cm, com cavitação central, em lobo inferior direito, com coleção liquefeita

bem delimitada, sem derrame pleural. (Figura 6).

Figura 6

Ultrassom de tórax do último dia da internação: Exame realizado com

paciente sentado, sendo o estudo dirigido para coleção conhecida em

hemitórax direito. (Figura 7)

Figura 7

Laudo do ultrassom: “Pele, tecido celular subcutâneo e planos

musculares sem alterações nas regiões avaliadas. Espaços pleurais virtuais.

Boa mobilidade da cúpula diafragmática. Grande coleção de conteúdo

15

hipoecoico (aspecto espesso) com pontos ecogênicos de permeio que devem

corresponder a gás, mantendo contornos regulares de localização posterior,

intrapulmonar à direita, em contato com parede torácica adjacente. Tal coleção

apresenta as seguintes dimensões 6,9 x 5,5 x 4,0 e volume estimado 79,5 ml”.

Opinião do ultrassonografista: “Controle de abscesso pulmonar á direita,

correlacionar com exames prévios.”

Durante o período de internação, foram realizadas avaliações

multiprofissionais, na expectativa da punção, drenagem, ou condutas a serem

adotadas, frente ao risco de pneumotórax evidente e da limitação técnica ao

caso, optou-se pelo tratamento conservador (antibioticoterapia, inaloterapia e

repouso realizados em domicílio) com acompanhamento rigoroso da evolução

da paciente.

A criança foi tratada por dez dias em regime de hospitalização, com

seguimento domiciliar por 7 dias, com recuperação completa. A hemocultura

não evidenciou crescimento de germes.

16

III- DISCUSSÃO

Este caso relata um paciente portador de varicela, com apresentação

clínica na fase de crostas, e manifestações de febre alta persistente, tosse

produtiva, congestão nasal e dispneia.

Segundo o Manual de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Ministério

da Saúde, a varicela é uma infecção viral primária, aguda, altamente

contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto máculo-

papular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas, torna-se vesicular,

evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4

dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal

característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam

nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças,

geralmente, é uma doença benigna e auto-limitada. Em adolescentes e adultos,

em geral, o quadro clínico é mais exuberante. A sinonímia de varicela é

catapora. O agente etiológico é um vírus RNA Vírus varicella-zoster (VVZ),

família Herpetoviridae, e o reservatório é homem.

O modo de transmissão é pessoa a pessoa, através de contato direto

ou de secreções respiratórias, ou seja, disseminação aérea de partículas

virais/aerossóis e raramente através de contato com lesões de pele.

Indiretamente é transmitida através de objetos contaminados com secreções

de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. O período de

incubação é entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o

contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após

imunização passiva.

Varia, o período de transmissibilidade, de 1 a 2 dias antes da erupção

até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver

vesículas, a infecção é possível.

A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente,

embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções

subclínicas são raras. A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe

17

que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses

de vida extrauterina.

Quanto às manifestações clínicas, o período prodrômico – tem início

com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômito, podendo durar de horas até três

dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema

o primeiro sinal da doença. Em crianças imunocompetentes, a varicela

geralmente é benigna, com início repentino, apresentando febre moderada de

dois a três dias, sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea

pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição

centrípeta).

Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos

sucessivos de máculas que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e

crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer

no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas da

boca e das vias aéreas superiores.

O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem ao

exantema o polimorfismo regional característico da varicela: lesões em

diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas), em uma

mesma região do corpo.

Nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do

que nas crianças, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos

casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais

comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns,

podendo levar a óbito, principalmente devido à pneumonia primária. A varicela

está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e

adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalisílico (AAS) durante a fase

aguda. Essa síndrome caracteriza-se por um quadro de vômitos após o

pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do

nível da consciência, com edema cerebral progressivo. A síndrome de Reye é o

resultado de um comprometimento hepático agudo, seguido de

18

comprometimento cerebral. Portanto, está contraindicado o uso de AAS por

pacientes com varicela.

Como complicações, podem ocorrer Infecção bacteriana secundária de

pele: impetigo, abcesso, celulite, erisipela, causadas por S. aureus,

Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com

artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou meningite e glomerulonefrite.

Pode ocorrer Síndrome de Reye, caracterizada por quadro neurológico de

rápida progressão e disfunção hepática, associado ao uso de ácido acetil-

salicílico, principalmente em crianças. Infecção fetal, durante a gestação, pode

levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal que

se expressa por meio de um ou mais dos seguintes sintomas: microoftalmia,

catarata, atrofia óptica e do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem

ter a forma de varicela disseminada, varicela hemorrágica. A nevralgia pós-

herpética é definida como dor persistente por quatro a seis semanas após a

erupção cutânea. Sua incidência é claramente associada à idade, atingindo

cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos. É mais frequente em mulheres

e após comprometimento do trigêmeo.

Intervenção para tratamento: sintomático – antihistamínicos sistêmicos,

para atenuar o prurido, e banhos de permanganato de potássio, na diluição de

1:40.000. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos

sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença benigna, que em geral não

necessita de tratamento específico; tópico – compressas de permanganato de

potássio (1:40.000) ou água boricada a 2%, várias vezes ao dia. Deve-se ter o

cuidado de proteger os olhos quando da aplicação do permanganato;

específico – Antivirais: aciclovir. Crianças – quando indicado, 20mg/kg/dose,

VO, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos – (altas

doses) - 800mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Só tem efetividade quando

iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério

médico. Crianças imunocomprometidas devem fazer uso de aciclovir venoso ou

em casos graves (adulto ou criança), na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas,

infundido durante 1 hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com

restrições, m gestantes com complicações graves de varicela. Outros antivirais

têm sido indicados.

19

A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação frequente (até 20%)

da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao

tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada em até 72 horas após o

surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na

fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém

reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem

imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é

muito grande, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São

utilizados: creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%;

amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, VO; carbamazepina, em doses de 100 a

400mg, VO; benzodiazepínicos. Rizotomia, termocoagulação e simpatectomia

também têm sido empregadas.

A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre,

principalmente, em menores de 15 anos de idade. É mais frequente no final do

inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando

adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maior risco de doença

grave. A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita, em recém-

nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, é de 1,2%;

quando a infecção ocorreu entre a 13ª a 20ª semanas de gestação, é de 2%.

Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 a 10 dias de vida, cujas mães

infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias após o mesmo, estão mais

expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infecção

intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão

relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.

Nota-se, quanto aos fatores de risco para varicela grave são:

Período neonatal

- RN no primeiro mês de vida, especialmente se a mãe é soronegativa;

- Parto <28 semanas, porque a transmissão de anticorpos transplacentária

ocorre após este período.

20

- Corticóides em doses equivalentes a 1 a 2mg/kg/dia de prednisolona por duas

semanas; quando usado por <2 semanas, nestas doses, imediatamente

precedente ou durante o período de incubação, também pode causar quadro

grave, até fatal;

-Imunodeficiência congênita ou adquirida, relacionada à imunidade celular.

Segundo as Diretrizes de Atuação Médica para Pneumonias Bacterianas

da Sociedade Brasileira de Pediatria (S.B.P.), a pneumonia é definida como um

infiltrado pulmonar recente com evidência clínica que este infiltrado é de origem

infecciosa.

A presença de um infiltrado novo ou progressivo mais pelo menos dois

de três achados clínicos (febre maior que 38 ºC, leucocitose ou leucopenia e

secreção purulenta) representa a combinação mais acurada de critérios para

iniciar terapia antibiótica.

Em conformidade com o Consenso de 2009 da S.B.P. as pneumonias

podem ser classificadas como de baixa ocorrência de germes multirresistentes

(pneumonia adquirida na comunidade e pneumonia hospitalar precoce) e de

alta ocorrência de germes multirresistentes (pneumonia hospitalar tardia,

pneumonia associada à ventilação mecânica e pneumonia associada a

cuidados de saúde).

Em 2007, as Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na

Comunidade em Pediatria relata que “(...) pneumonia adquirida na comunidade

é uma das infecções do trato respiratório inferior. A história relatada pela mãe

ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras

afecções respiratórias. Há um processo inflamatório que é a resposta do

hospedeiro ao agente agressor. O quadro clínico é semelhante, independente

do agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória. Devido às

dificuldades da realização da radiografia de tórax e da interpretação do exame

radiológico como atendimento primário, principalmente em crianças menores, é

aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela Organização Mundial de

Saúde e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam seguidos nesta

diretriz. Na suspeita clínica de pneumonia, chamamos a atenção da

21

necessidade da maior utilização da radiografia de tórax, que pode confirmar o

diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento”.

Em estudo que objetivou avaliar a importância da radiografia de tórax em

crianças com febre sem sinais localizatórios e com leucocitose no hemograma,

observou-se 19% de crianças com pneumonia sem propedêutica pulmonar.

22

IV- CONCLUSÃO

A varicela é uma doença que merece sempre muita atenção, pela

possibilidade de complicações graves associadas.

Na presença de sintomas tipicamente relacionados aos quadros

respiratórios, o diagnóstico de pneumonia é facilitado. Contudo, imagens

radiológicas redondas em parênquima pulmonar de crianças não excluem

nódulos pulmonares solitários, carcinoma bronco gênico, adenoma brônquico,

carcinoma de células alveolares, tumores metastáticos, tumores benignos,

mesotelioma pleural, pseudo-tumores pós inflamatórios, tuberculose,

histoplasmose, cisto broncogênico, cisto hidático, cisto broncogênico,

impactação mucóide, atelectasia redonda, atresia congênita de brônquio,

infarto pulmonar, granuloma reumatóide, granulomatose de Wergener,

aneurisma arteriovenoso pulmonar, varicosidade de veia pulmonar, hematoma

intrapulmonar, gânglio linfático intrapulmonar, derrame pleural intralobar.

O quadro de supressão do sistema imunológico provocado pelo vírus do

herpes, primariamente expõe a criança a múltiplos fatores oportunistas,

devendo ser adequadamente orientada a necessidade de rigor ao calendário

vacinal, que além da imunização pretendida, certamente diminuiria a circulação

do vírus na comunidade, e a limitação de agentes contactantes, uma vez que

principal agente etiológico das pneumonias é o Streptococcus pneumoniae,

embora outros, como Micoplasma pneumoniae, Clamidia pneumoniae,

Legionela pneumophila, possam estar implicados em menor frequência. Outra

medida que seria indicada como fator minimizador da contaminação, é a

vacinação dos agentes de saúdes expostos ao vírus. No caso em questão, o

tratamento foi dirigido empiricamente para o Streptococcus pneumoniae, tendo

em vista que a pneumonia redonda tem sido, na literatura, relacionada a esta

etiologia, embora a hemocultura não isolasse o agente.

Outro aspecto interessante deste caso foi a ausência de sinais

propedêuticos de consolidação pulmonar e de repercussão respiratória. Em

estudo que objetivou avaliar a importância da radiografia de tórax em crianças

23

com febre sem sinais localizatórios e com leucocitose no hemograma,

observou-se 19% de crianças com pneumonia sem propedêutica pulmonar.

As principais manifestações clínicas são tosse, prostração e febre. O

tratamento é essencialmente clínico, porém, a melhora do estado geral e da

ausculta pulmonar ocorre em dez a 14 dias de tratamento e a resolução

radiológica pode demorar oito semanas a seis meses. Naqueles casos em que

a evolução após a antibioticoterapia não é satisfatória, cogita-se o tratamento

cirúrgico. No caso relatado, pôde-se afastar esta hipótese diante da rápida

melhora clínica e resolução radiológica.

Conclui-se que, diante de imagem radiológica arredondada e associada

a alterações laboratoriais compatíveis com quadro infeccioso, é razoável

formular a hipótese de pneumonia redonda e aguardar a resposta clínica à

antibioticoterapia, adiando procedimentos diagnósticos de maior complexidade

e mais invasivos, mesmo porque o abscesso pulmonar e as neoplasias

pulmonares são bem menos frequentes do que as pneumonias nas crianças.

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