State of the artEnuresis

J.W. van Capelleuroloog FEAPU, FEBU

Meppel 15-05-2013

ENURESIS 1.0

Incidentie Enuresis

4-7 jaar 12% jongens

8% meisjes

13-16 jaar 1%-2%

volwassenen 0.5%

Huidige Terminologie

Monosymptomatische Enuresis (MEN)

Non monosymptomatische Enuresis (NMEN)

Verdeling cohort Arhus

43% MEN

35% NMEN

23% + andere urineweg problemen

Oorzaken Bedplassen

Nachtelijke urineproductie past niet in blaas

Te hoge nachtelijke diurese

Verminderde nachtelijke ADH uitscheiding

Ontbrekende V-B ontwaakreflex

Verminderd blaasvolumen

Hoge wekdrempel

Nachtelijke blaas instabiliteit

Hoge vochtintake in de middag

Obstipatie

Slaapapnoe

2e lijns therapie

Wekken

Plaswekker

Laxerend dieet

Desmopressine

Anticholinergicum

Blaastraining, Ptns

Droogbed training

Botox injectie blaas

BLADDER AND BRAIN

Enuresis 2.0

Blaas- brain dialoog

S2-4 in cauda equina

pelvic & pudendal ns

PAGPMC

PAG

PMC

TH

ACC

H

OPFC/RIMPFC

Storage 99.8%

PAG

PMC

MPFC

TH

ACC

H

Voiding 00.2 %

OPFC/RI

PMC

S2-4 in cauda equina

pelvic & pudendal ns

Responses to bladder infusion among 10 normal femalesSmaller volumes Larger volumes

Griffiths and Tadic, NUU 2007

Abnormal responses in urgency incontinence

dACC

medial prefrontalcortex

urgency but no DO

urgency-incontinent subjectsnormal subjects

strong desire to void

activation orange; deactivation blue

De blaas-brain-dialoog

Het CSZ speeltbij Enuresis een belangrijke rol. In de hersenstam worden blaasremmende signalen onvoldoende snel naar de blaas gestuurd ¹.

Een langere P300 latency tijd bij bedplassers in vergelijkinge met niet bedplassers bewijst dat het hier handelt om een rijpingsstoornis van het CZS².

Microstructurele afwijkingen zijn gevonden in the thalamus, de mediale frontale gyrus, de anterior cingulate cortex en de insula, deze centra zijn alle betrokken bij het mictie controle netwerk. Dit betekent dat een vertraagde rijping van deze gebieden mogelijke de oorzaak is van PMNE³

¹Von Gontard A, Schmelzer D, Seifen S, Pukrop R JUrol. 2001 Dec;166(6):2448-51²Iscan A, Ozkul Y, Unal D, Soran M, Kati M, Bozlar S, Karazeybek AH Brain Dev. 2002 Oct;24(7):681-7³Lei D, Ma J, Shen X, Du X, Shen G, et al. (2012) PLoS ONE 7(2): e31023. doi:10.1371/journal.pone.0031023

De blaas-brain dialoog

PNE kinderen hadden een tekort in werkgeheugen, en dysfunctie in de linker cerebellum kan mogelijk worden gekoppeld aan dit werk geheugen tekort ¹

Functionele ontregeling van de mictie centra in de hersenstam, kunnen worden opgeroepen door blaas dysfunctie. In reactie op de blaas dysfunctie ontstaat deactivering van het ventrolateral Periaqueductale grijze gebied tijdens blaas uitzetting.

Dit suggereert dat het ook een belangrijke rol speelt in de biofeedback

training van blaas dysfunctie.

Osmosensorisch klok neuronen zijn ook in dit gebied gelegen, verstoring van de afferente synapsen van vasopressine neuronen, verdwijnt hun effect tijdens de late slaap en geeft diurese toename.

Slaap onderzoek

De resultaten suggereren dat bedplassers een mindere slaapkwaliteit hebben vergeleken met niet-bedplassers. Diepe slaap kwam aanzienlijk minder voor (p<0,05) en lichte slaap kwam meer bij hen voor (p<0,01). Kinderen met enuresis worden gewekt door frequente blaasactiviteit en hebben daardoor last van een verstoorde en lichte slaap, slaapfragmentatie en slaapdeprivatie.

Paradoxaal genoeg hebben zij een hoge wekdrempel, waardoor het voor hen moeilijker is wakker te worden.

Tevens was hun nachtelijke blaascapaciteit aanmerkelijk verminderd tot 44% van de verwachte capaciteit voor hun leeftijd.

Yeung C K et al. Increased cortical arousal and light sleep in children with severe bedwetting: Evidences of a bladder-brain dialogue. Ter publicatie in New England Journal of Medicine (NEJM) Yeung C K. Bladder dysfunction, sleep disturbances and CNS function impairment in children with severe nocturnal enuresis: Evidences of a ‘bladder-brain dialogue’.

Parasomnia’s

Parasomnia’s zoals slaapwandelen, angstaanvallen, confusional arousal kunnen zich voordoen in NREM-slaap .

Deze parasomnias moeten onderscheiden worden van andere arousals met atypische motor gedragingen zoals nachtelijke frontale kwab epilepsie (NFLE); deze diagnose komt waarschijnlijk vaker voor dan verwacht.

Zuconi M.eo,Clin. Neurophysiology 2000 sept; 111 suspl 2

Parasomnias zijn gerelateerd aan EN en kunnen worden opgelost door succesvolle

behandeling 1

• 275 kinderen in 4 centra werden ondervraagd; ME = 91, NME = 101 en C= 83

• Over het algemeen bleken toilet dromen en parasomnias te worden gerelateerd aan enuresis nocturna.

• ME patiënten hebben meer kans om spontaan wakker te worden. • NME patiënten hadden meer nachtmerries. • Verhoogde ledemaat bewegingen had de sterkste correlatie met

enuresis nocturna. ¹

¹Marschall-Kehrel D., Schneider S., Stehr M. , Tielecke C., Fiegel H., Lenhart T., Rolle U.²Marschall-Kehrel D., Schneider S., Rolle U., Oelcke M.

Parasomnias zijn gerelateerd aan EN en kunnen worden opgelost door succesvolle

behandeling 2

• 48 kinderen, 1 centrum: 7 ME en 41 NME. 19/41 OAB Symptomen. Parasomnia en Qol verbeteren wanneer UI met succes behandeld wordt onafhankelijk van behandel vorm.

• Hoewel de ME-kinderen dreigen te verschuiven naar nycturie, verbeterden de parasomnia en Qol.

• Daar en tegen hebben OAB patiënten meer kans om de hele nacht door te slapen , verdwijnen de parasomnia en verbeterd de Qol.

• Bij een aanzienlijk aantal patiënten met symptomen van NME of OAB verbeterden leervaardigheden na succesvolle behandeling. ²

¹Marschall-Kehrel D., Schneider S., Stehr M. , Tielecke C., Fiegel H., Lenhart T., Rolle U.²Marschall-Kehrel D., Schneider S., Rolle U., Oelcke M.

Conclusie

Deze studies hebben geleid tot een baanbrekend inzicht in enuresis en we weten nu dat er een blaas-hersenendialoog bestaat waarin de blaasstoornis kan leiden tot

Slaapstoornissen,

Verstoring van CZS functies

Cognitieve prestaties

Belangrijker is dat alle bovenstaande parameters kunnen worden gecorrigeerd en aanzienlijk worden verbeterd na een correcte diagnose en behandeling van

Enuresis

Desmopressinesmelttablet

• Veilige behandel optie, ook bij langdurige therapie• Biologische beschikbaarheid• Langduriger werkzaamheid

Falen therapie

• Betere diagnostiek: anamnese, ML.• Urineonderzoek• Uroflowmeterieen• Echo rectum

Afwijkende flows

• Cystoscopie• Uitsluiten infra vesicale problematiek

Therapie

• Tekenen van Zonnetje of Regenwolken• Wekken met wachtwoord• Plaswekker• Desmopressine, tablet, neusdruppel, Melt• Anticholinergica, ( Dridase, Vesicare)• Laxantia• Combinaties

Gevolgen

-negatief zelfbeeld

-chronisch psychotrauma

-psychosociale gevolgen

-oudere kinderen, verminderde leerprestaties

Parasomnias

• Parasomnias emerging from NREM sleep such as sleep walking, sleep terrors and confusional arousals are considered arousal disorders and differentiating parasomnias from other arousals with atypical motor behaviors such as nocturnal frontal lobe epilepsy (NFLE) is important; this diagnosis is probably more frequent than expected.

Zucconi M, Ferini-Strambi L Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111 Suppl 2:S129-3.

5:

Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111 Suppl 2:S129-35

The bladder-brain-dialogue

• Central nervous system involvement in nocturnal enuresis: evidence of general neuromotor delay and specific brainstem dysfunction¹

• Het CZS is betrokken bij Enuresis, er zijn duidelijke aanwijzingen • Longer P300 latency in primer enuretics compare to non-enuretics is an evidence of a

maturational delay of central nervous system functioning²• The microstructure abnormalities were observed in the thalamus, the medial frontal

gyrus, the anterior cingulate cortex and the insula, which are involved in micturition control network. This indicates developmental delay in these areas may be the cause of PMNE³

¹Von Gontard A, Schmelzer D, Seifen S, Pukrop R JUrol. 2001 Dec;166(6):2448-51²Iscan A, Ozkul Y, Unal D, Soran M, Kati M, Bozlar S, Karazeybek AH Brain Dev. 2002 Oct;24(7):681-7³Lei D, Ma J, Shen X, Du X, Shen G, et al. (2012) PLoS ONE 7(2): e31023. doi:10.1371/journal.pone.0031023

De blaas-brain-dialoog

• Dysfunctie van het linker cerebellum verklaart mogelijk het verminderde werk geheugen bij kinderen met enuresis .

• Dysfunctie van de blaas kan de mictie centra in de hersenstam ontregelen . Er ontstaat een deactivatie in het PAG. Dit gebied speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij de behandeling van de aandoening door biofeedback²

• Klok neuronen bemiddelen een activiteit-afhankelijke presynaptisch zwijgen van osmosensory afferent synapsen op vasopressine neuronen. Deze osmoregulaire winst wordt versterkt door de verwijdering van dit effect tijdens de late sleep³

¹Yu B, Guo Q, Fan G, Ma H, Wang L, Liu N ; J Paediatr Child Health 2011 Vol: 47:429-35. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.02000 ²Xiang B, Biji S, Liu JX, Chu WC, Yeung DK, Yeung C; KJ Urol. 2010 Nov;184(5):2186-91. doi: 10.1016/j.juro.2010.06.095. Epub 2010 Sep 17³ Trudel E, Bourque CW; Nat Neurosci. 2010 Apr;13(4):467-74. doi: 10.1038/nn.2503. Epub 2010 Feb 28

Wie behandeld Enuresis

• Huisarts• Continentieverpleegkundige • Kinderarts• (Kinder) uroloog• Kinderpsycholoog• Kinderneuroloog• Team