STATE OF NEBRASKA€¦ · Conforme al Estatuto Actualizado de Nebraska § 25-2740, Solicito que un Juez del Tribunal de Distrito, o un Juez del Tribunal de Condado presida este proceso

of 7 Petition and Affidavit to Obtain Harassment Protection Order DC 19:2 Rev. 01/20

Nebraska State Court Form REQUIRED

DC 19:2 Rev. 01/2020 Neb. Rev. Stat. § 28-311.09

PETITION AND AFFIDAVIT TO OBTAIN HARASSMENT PROTECTION ORDER

EN EL TRIBUNAL DE DISTRITO DEL CONDADO DE , NEBRASKA

Case No. Número de Caso

Petitioner, Demandante,

Additional Petitioner/Minor Child(ren), Demandante Adicional/Hijo Menor de Edad,

PETITION AND AFFIDAVIT TOOBTAIN HARASSMENT

vs. Additional Petitioner/Minor Child(ren),

Demandante Adicional/Hijo Menor de Edad,

Respondent. Demandado.

PROTECTION ORDER

PETICIÓN Y DECLARACIÓN JURADA PARA OBTENER UNA ORDEN DE PROTECCIÓN

POR ACOSO

1. I, , am the petitioner in this case. I am petitioning for a harassment protection order pursuant to Neb. Rev. Stat. § 28-311.09. Yo ,________________________ ,soy el demandante en este caso. Solicito una orden de protección por acoso conforme al Estatuto Revisado de Nebraska § 28-311.09.

I am filing this petition on behalf of: Presento esta petición en nombre de:

Myself. I have been harassed. Yo mismo. He sido acosado.

Myself and additional petitioner(s) who have been harassed and whose name(s) is/are shown after mine in the caption of this petition. My relationship to the additional petitioner(s)/minor child(ren) is/are: custodial parent,

guardian, other: . Yo mismo y el demandante o demandantes adicionales quienes hemos sido acosados y cuyos nombres figuran después del mío en el título de esta petición. El parentesco que yo tengo con el demandante o demandantes adicionales es: padre/madre con custodia,

guardián , otro: .

Only on behalf of the additional petitioner(s) who have been harassed and whose name(s) is/are shown after mine in the caption of this petition. My relationship to the additional petitioner(s)/minor child(ren) is/are:

custodial parent, guardian, other: . Sólo en nombre del demandante o demandantes adicionales quienes han sido acosados y cuyos nombres figuran después del mío en el título de esta petición. El parentesco que yo tengo con el demandante o demandantes adicionales/hijos menores de edad es:

padre/madre con custodia tutor legal, otro: .

Y AND:

https://nebraskalegislature.gov/laws/statutes.php?statute=28-311.09https://nebraskalegislature.gov/laws/statutes.php?statute=28-311.09


I am 19 or older or legally emancipated OR I am a minor and years of age. Tengo 19 años de edad o mayor o legalmente emancipado O Soy menor de edad y tengo ____ años I do not speak English. The language that I speak is: .

No hablo inglés. El idioma que hablo es: ______________________________

2. Check Only One:Marcar solo una casilla:

I have received address protection from the Secretary of State under the Address Confidentiality Program.(Service of any court process shall be made by mailing two copies of the process to the Office of Secretary of State, Address Confidentiality Program, Suite 2300, State Capitol Building, Lincoln, NE, 68509) He recibido protección para mantener mi domicilio en secreto de la Secretaría del Estado bajo el Programa de Confidencialidad de Domicilio. (Cualquier documento del proceso judicial se entregará enviando dos copias del proceso a La Oficina de la Secretaría del Estado, Programa de Confidencialidad de Domicilio, Suite 2300, State Capitol Building, Lincoln, NE 68509)

I am living at a safe house or shelter for my own protection. Pursuant to Neb. Rev. Stat. § 29-4303, I cannot identify the name, address, location or phone number of the facility. Vivo en una casa segura o refugio por mi propia protección. Conforme al Estatuto Actualizado de Nebraska § 29-4303, no se me permite identificar el nombre, dirección, ubicación ni número de teléfono de la instalación.

My address is: Mi dirección es:

(Street or Route/Box) (Calle y Número o PO Box)

Mailing address (if different): Dirección donde recibo correo (si es distinta):

(City) (State) (ZIP code) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

(Street or Route/Box) (City) (State) (ZIP code) (Calle y Número o PO Box) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

3. I do not agree to receive notification by e- mail.No estoy de acuerdo en recibir notificaciones por correo electrónicoI agree to receive notification by e-mail.Estoy de acuerdo con recibir notificaciones por correo electrónico.email address:dirección de correo electrónico:

NOTE: By providing this e-mail address, I acknowledge that I am aware that this information will be public record. I also understand that I will only receive e-mail communications regarding this case from the court. NOTA: Al proporcionar este correo electrónico, reconozco que estoy al tanto de que esta información será pública. También entiendo que solo recibiré notificaciones del tribunal por correo electrónico sobre este caso.

https://nebraskalegislature.gov/laws/statutes.php?statute=29-4303


4. I am filing this petition against the respondent whose age is: and who resides at: Presento esta petición contra el demandado quien tiene _______ años de edad y reside en:

(Street or Route/Box) (Calle y Número o PO Box)

(City) (State) (ZIP code) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

Mailing address (if different) Dirección donde recibe correo (si es distinta)

(Street or Route/Box) (City) (State) (ZIP code) (Calle y Número o PO Box) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

.

.

(Phone number) (Número de teléfono)

The respondent does not speak English. The language that the respondent speaks is: El demandado no habla inglés. El idioma que el demandado habla es:

My relationship to the respondent is: El parentesco que yo tengo con el demandado es

5. The respondent is a person who has willfully harassed me and has engaged in a knowing and willfulcourse of conduct directed at me which seriously terrifies, threatens, or intimidates me and serves nolegitimate purpose.El demandado es una persona que me ha acosado intencionado y, de manera consiente eintencional, ha exhibido una conducta la cual me aterra, amenaza o intimida de forma grave y quetampoco sirve para ningún propósito legítimo.

6. To my knowledge, The respondent and I have or have not been involved in past or current courtcases together. (i.e., divorce, paternity, custody, juvenile, criminal or protection orders) If so: when, where, type ofcase, name of court(s), and case number(s).A mi saber, el demandado y yo Sí No hemos estado implicados juntos en casos judicialespasados o actuales: (por ejemplo, divorcio, paternidad, custodia, tribunal de menores, tribunal penal, órdenes deprotección). En caso afirmativo: ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Qué tipo de caso? ¿Cuál es el nombre del tribunal y númerode expediente?

7. I hereby ask the court to enter a protection order (mark all that apply):Por la presente, solicito que el tribunal dictamine una orden de protección que (marque todas las condicionesindicadas):

prohibiting the respondent from imposing any restraint upon the person(s) seeking protection. prohíba que el demandado imponga cualquier tipo de restricción sobre la persona o personas que solicitan protección.

prohibiting the respondent from harassing, threatening, assaulting, molesting, attacking, or otherwise disturbing the peace of the person(s) seeking protection. prohíba que el demandado acose, amenace, agreda, abuse, ataque o de cualquier otro modo perturbe la paz de la persona o personas que solicitan protección.

prohibiting the respondent from telephoning, contacting, or otherwise communicating with the person(s) seeking protection. prohíba que el demandado llame por teléfono, contacte o de cualquier otro modo se comunique con la persona o personas que solicitan protección.


8. Pursuant to Neb. Rev. Stat. § 25-2740, I request to have a District Court Judge, or a County Court Judge preside over this proceeding. (I understand this request may not be granted.).Conforme al Estatuto Actualizado de Nebraska § 25-2740, Solicito que un Juez del Tribunal de Distrito,o un Juez del Tribunal de Condado presida este proceso. (Entiendo que puede que esta solicitud no se conceda).

9. The dates or approximate dates and facts of the most recent series of acts and the most severe incident or incident(s) of harassment toward the person(s) seeking protection are (Please write a brief but detailed description.): Las fechas o las fechas aproximadas y los hechos de la serie de actos más recientes y el incidente o los incidentes más graves de acoso hacia la persona o las personas que buscan protección son (Por favor,escriba una descripción breve pero detallada.):

A. Date/Time: Description: Fecha/Hora Descripción:

B. Date/Time: Description: Fecha/Hora Descripción:

C. Date/Time: Description: Fecha/Hora Descripción:

https://nebraskalegislature.gov/laws/statutes.php?statute=25-2740


10. I request the court treat this Petition and Affidavit for a Harassment Protection Order as a request for a sexualassault protection order or a domestic abuse protection order if it appears to the court, based on factscontained in this Petition and Affidavit and the evidence presented at a show cause hearing, that another typeof protection order is more appropriate in this case, and the court makes such findings.Solicito al tribunal que trate esta Petición y Declaración Jurada para una Orden de Protección por Acoso comouna solicitud de una orden de protección por agresión sexual o una orden de protección por abuso domésticosi le parece al tribunal, basándose en los hechos expuestos en esta Petición y Declaración Jurada y en laspruebas presentadas en una audiencia de mostrar causa, que otro tipo de orden de protección es másadecuada en este caso, y juez toma dicha decisión.

11. Additional Petitioner(s) (if needed):Demandante o demandantes adicionales (si fuese necesario):

Petitioner 2 (Minor Child):Demandante 2 (Hijo Menor de Edad):

Name: Age: Relationship to the Respondent: Nombre: Edad: Parentesco con el Demandado:

Residence: Domicilio:

The address of this Petitioner is the same as my address above. La dirección de este demandante es la misma que mi dirección indicada arriba. This Petitioner’s address is: La dirección de este demandante es:

(Street or Route/Box) (City) (State) (ZIP code)(Calle y Número o PO Box) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

Petitioner 3 (Minor Child): Demandante 3 (Hijo Menor de Edad):






I hereby swear, or affirm, under penalty of perjury, the foregoing affidavit is true. Por la presente, yo juro o afirmo, bajo pena de perjurio, que la declaración jurada anterior es verdadera.

Signature of Petitioner Firma del Demandante

(Name, Firm name, and Bar Number IF being completed by an attorney) (Nombre, Nombre de Bufete y Número de Cédula EN CASO DE ser completado por un abogado)

(do NOT sign UNTIL THE CLERK OF THE DISTRICT COURT OR A NOTARY IS PRESENT AND WITNESSES YOU SIGNING) (NO FIRME HASTA QUE EL SECRETARIO DEL TRIBUNAL DE DISTRITO O UN

NOTARIO ESTÉ PRESENTE Y PRESENCIE SU FIRMA)

Subscribed and sworn before me on , 20 Suscrito y jurado ante mí el

Clerk of the Court/Notary Public (Seal) Secretario del Tribunal/Notario Público (Sello)

My Commission Expires: Mi Cargo Vence

EN EL TRIBUNAL DE DISTRITO DEL CONDADO DE , NEBRASKACase No.Número de Caso

OBTAIN HARASSMENTPROTECTION ORDERe-mail address:dirección de correo electrónico:

fullcountystatement: IN THE COURT OF ______________ COUNTY, NEBRASKA chosencourt: DISTRICTCOUNTYDISTRICTDD: [DISTRICT]DROPDOWNCOUNTY: [IN THE COURT OF ______________ COUNTY, NEBRASKA ]disappearinglinetextbox: Printing the form and handwriting the answers. Completing the form electronically.handwriting': Choice1Text3: pet2: pet3: respondent: petitioner: Check Box8: OffCheck Box9: OffText7: Check Box1: OffCheck Box2: OffCheck Box3: OffCheck Box10: OffCheck Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffText8: Check Box11: OffCheck Box14: OffText15: Check Box12: OffText16: Check Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffText20: Text21: Check Box22: OffCheck Box23: OffText4: Text24: Text25: Text26: Text5: Check Box27: OffText28: Dropdown42: 0: 1: [ ]0: 0: [___________________________________________________]1: [___________________________________________________]2: [___________________________________________________]3: [___________________________________________________]4: [___________________________________________________]

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1: 1: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________0:

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