SOMMAIRE Stratégies d’achat - API-CCS · En 2016, l’ensemble des opérateurs mutualisés pesaient près de 6 milliards d’euros. Ils pourraient avoisiner 1 milliards d’euros

Bulletin de l’Association des Pharmaciens de l’Industrie et

du Club de la Communication Santéwww.apiccs.com

SOMMAIRE

Jean-François HUSSON

Loïc ROLLAND

Elisabeth AOUN

Jérémie SECHER

Philippe MARCHAND

Bruno CARRIERE

Fabienne DEBRADE

Raphaël RUANO

Dominique LEGOUGE

Jean-Michel DESCOUTURES

Christian DOREAU

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Elisabeth AOUN

Achats et marchés publics des produits de santé : perspectives d’évolution à partir de 2017 . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Raphaël RUANO

Evolution de l’organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics . . . . . . Lire la suite

Bruno CARRIERE Dominique LEGOUGE Philippe MARCHAND

Organisation des groupements d’achats dans les hôpitaux . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Jérémie SECHER

Organisation des achats de produits de santé dans les régions et les territoires . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Loïc ROLLAND Jean-François HUSSON Jean-Michel DESCOUTURES

Situations spécifiques : quelle technique pour quel segment . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Loïc ROLLAND Jean-François HUSSON Jean-Michel DESCOUTURES Fabienne DEBRADE

PROCHAINES FORMATIONS

Mardi 12 septembre 2017 : RÉGION NOUVELLE AQUITAINE ARS - Groupements hospitaliers de territoires - Achats des Produits de Santé

Mardi 7 novembre 2017 : AGEPS Nouveaux enjeux

Stratégies d’achat à l’hôpital public

Les évolutions attendues en 2017 pour les produits

de santé

MARDI 23 MAI 2017

www.apiccs.com

MAI 2017 - STRATÉGIES D’ACHAT À L’HÔPITAL PUBLIC

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Elisabeth AOUN Modératrice

Bonjour à tous. En ouvrant cette matinée, je forme le souhait que la nouvelle ministre de la santé laisse aller à son terme la réforme de l’organisation des territoires. Nous espérons qu’elle accompagnera le projet, chacun s’accordant à reconnaître, que bien qu’imparfait, le projet constitue une opportunité pour l’organisation hospitalière. Je m’interroge toutefois sur le fait de savoir si les plans d’action achats seront prêts pour la fin de l’année, ce qui suppose que les organisa-tions soient bien en place.

Pour commencer cette matinée, nous assisterons à la présenta-tion d’un état des lieux général, par Raphaël Ruano. Puis trois inter-venants préciseront leurs positionnements respectifs quant à l’achat des produits de santé : nous entendrons donc successivement Dominique Legouge, Bruno Carrière et Philippe Marchand.

Nous aurons ensuite un échange avec la salle. Puis interviendra le Président du syndicat des managers publics de santé, qui est éga-lement directeur d’hôpital : il explicitera le rôle des établissements

supports et des établissements “parties” aux GHT, dans le proces-sus d’achat.

Ensuite, nous terminerons la présentation avec des cas concrets présentés par :

• des acteurs régionaux :

Loïc Rolland pour la région Midi-Pyrénées et JFrançois Husson pour la région Centre, qui aborderont notamment la question de l’organi-sation des PUI et de l’impact des GHT sur l’organisation des achats. Dans ce contexte, sera également évoqué le positionnement du CHU dans la fonction achat par Jean-Michel Descoutures au titre du RESAH

• Un acteur national : Fabienne Debrade au titre d’UNIHA

Ces mêmes intervenants aborderont alors des thèmes plus spéci-fiques, tels la place du générique, du biosimilaire et des ATU à l’hôpi-tal, au regard du respect des règles d’achat public.

Introduction

Sommaire

Sur Internet

PROGRAMMES 2017

Bulletins et comptes-rendus sur

www.apiccs.com


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Raphaël RUANO Responsable du programme PHARE, DGOS

QUELQUES CHIFFRES

Je vais tâcher de dresser un panorama des achats de produits de santé en milieu hospitalier, en nous projetant à un horizon de moyen terme. Il est d’ores et déjà possible d’esquisser des lignes de force pour les années à venir.

Les produits de santé représentent un sujet central au niveau cli-nique, puisqu’ils sont au cœur des soins. Ils sont également un enjeu financier majeur. Sur les 18,7 milliards d’euros que représentaient les achats hospitaliers en 2015 (soit 27% des charges totales des EPS) l’évolution des dépenses d’achat a été de + 52 % entre 2005 et 2015. Au cours de la même période, les recettes progressaient de 28 %. Par conséquent, il est constaté que cette augmentation très signi-ficative des dépenses, de près de 4,3 % par an, n’est pas corrélée avec l’activité.

S’agissant des médicaments, leur part à l’hôpital représentait 6,34 milliards d’euros à l’hôpital en 2015, soit près d’un tiers des achats hospitaliers. De façon générale, les achats de produits de santé représentent un enjeu majeur en termes de maîtrise budgétaire.

Plus spécifiquement concernant les dispositifs médicaux, l’enjeu est différent de celui des médicaments, en raison de la nature des équipements. Pour autant d’un point de vue financier, le poids des dispositifs médicaux représente 3,49 milliards d’euros, ce qui cor-respond à près d’un cinquième du poids des achats. La progression entre 2005 et 2015 est également très significative. En tout état de cause pour ce qui est de l’achat, il est nécessaire de faire la part des choses entre les effets prix au sens strict, et les effets activité et volume.

CONTEXTE GÉNÉRAL DES ACHATS HOSPITALIERS

La période actuelle est celle d’une grande effervescence. Au pre-mier chef, la fonction achat au sein des GHT est très évolutive. Il existe en effet une nécessité de mettre en œuvre le décret d’applica-tion de la LMSS sur les aspects “achat”, en tant que fonction mutua-lisée au sein de l’établissement.

Le deuxième sujet préoccupant les équipes d’achat, est d’assurer une continuité opérationnelle. Il existe également une nécessité d’in-tégrer des établissements aux niveaux de maturité très hétérogènes, sans parler des différences de taille et des disparités géographiques.

Par ailleurs, l’évolution des opérateurs d’achat mutualisé au sens large constitue une autre source de préoccupation pour les acheteurs. Il existe en effet une nécessité de monter en puissance d’un point de vue régional et, pour les acteurs nationaux, de faire évoluer les posi-tionnements. Symétriquement, il convient de repenser les interactions entre les opérateurs et les responsables des fonctions achat.

Enfin, la contrainte budgétaire continue de peser, en posant la nécessité de rechercher de nouvelles pistes d’économies. Ainsi en 2015, les hospitaliers ont réalisé des économies de 424 millions d’euros, pour un objectif de 420 millions d’euros. En 2016, le mon-tant d’économies s’est élevé à 553 millions d’euros, pour un objec-tif de 480 millions d’euros L’objectif est de 540 millions d’euros en

2017. Les objectifs 2018-2022 seront probablement encore raison-nablement ambitieux.

L’ENVIRONNEMENT DES ACHATS DE PRODUITS DE SANTÉ

Le contexte interne à la fonction achat dû à la réforme des GHT

La réforme a mis en place un rôle spécifique de l’établissement support, qui porte la fonction achat mutualisée pour le compte de tous les EPS du GHT. Le périmètre de la fonction achat intègre tous les achats de produits de santé. De ce fait, tous les acheteurs du GHT - dont les pharmaciens acheteurs - sont intégrés à la fonction achat où qu’ils se trouvent et quels que soient leurs statuts de rat-tachement. En outre du fait de la réforme, les acheteurs vont encore monter en professionnalisation, avec un recentrage sur l’amont (sourcing, “juste besoin”, avec des conséquences sur le fonctionne-ment des COMEDIMS…), et un meilleur outillage (SI achat, analyse de données…).

Le contexte externe à la fonction achatL’évolution des différents opérateurs nationaux et régionaux est

prévisible, même si elle interviendra en douceur. Nous insistons par-ticulièrement auprès des acheteurs sur le recours intensifié et mas-sif aux opérateurs mutualisés pour éviter d’être comme aujourd’hui, excessivement chargés par les procédures administratives. En 2016, l’ensemble des opérateurs mutualisés pesaient près de 6 milliards d’euros. Ils pourraient avoisiner 15 milliards d’euros en 2022.

LES ÉVOLUTIONS DE L’ACHAT DES PRODUITS DE SANTÉ : QUELLES PERSPECTIVES ?

La pression budgétaire impliquera sans doute de mettre en œuvre de nombreuses évolutions sur les axes suivants :

• une évolution des politiques d’achat, avec un traitement différencié des segments d’achat suivant leur typologie ;

• une évolution des techniques d’achat du fait notamment de la mas-sification avec la nécessaire recherche de nouveaux leviers : opti-misation logistique, analyse du juste besoin… ;

• une poursuite et un renforcement des politiques d’achat, notam-ment sur les alternatives aux princeps : génériques et biosimilaires ;

• une ouverture au niveau européen : émergence d’acteurs euro-péens forts, partage de données, évolution de la règlementation…. ;

• des réflexions sur l’achat de produits innovants, surtout en ce qui concerne les dispositifs médicaux ;

• des réflexions sur le dispositif des prix administrés ;

• des réflexions sur les liens entre la ville et l’hôpital, en particulier sur les cas spécifiques des SSR et des EHPAD.

L’ensemble de ces pistes pourraient démarrer dès 2018 et s’éche-lonner sur cinq ans.

Achats et marchés publics des produits de santé : perspectives d’évolution à partir de 2017

Sommaire


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Dominique LEGOUGE Directeur Général, RESAH

Je procèderai en premier lieu au rappel de quelques éléments concernant le RESAH, avant de présenter le programme d’appui à la réorganisation des achats hospitaliers, dénommé Horizon 2021. Ce programme sera lancé à la rentrée prochaine.

PRÉSENTATION GÉNÉRALE

Positionnement Depuis près d’un an et demi, le GIP RESAH est devenu un opé-

rateur national alors que précédemment, son rayon d’action était concentré sur la région Ile-de-France. L’objet du GIP n’a pas changé, dans la mesure où il se focalise toujours sur la professionnalisa-tion des fonctions achat et logistique. Le nombre d’adhérents au RESAH a considérablement augmenté. A ce jour, 346 adhérents sont dénombrés, dont 73 établissements de santé supports de GHT. 13 CHU ont également décidé de rejoindre le RESAH, tandis que le Ser-vice de Santé des Armées est un adhérent historique. Enfin, depuis la semaine dernière, Santé Service, acteur important de l’hospitalisa-tion à domicile, a rejoint le RESAH. En termes de circuit patients, les perspectives sont par conséquent intéressantes.

Domaines d’activitéLes domaines d’activité du RESAH ne sont pas uniquement

centralisés sur un rôle de centrale d’achat et de mutualisation des achats. L’activité de conseil est assez importante, puisque vingt-cinq consultants à temps plein interviennent sur tous les sujets ayant trait à l’organisation, l’achat et la logistique. Nous travaillons en outre à la mise au point et au déploiement de plans d’action achats, ainsi qu’à la mise en place du contrôle de gestion. Cette dernière activité a cru de façon très prégnante au cours des dernières années.

En outre, l’activité du RESAH s’étend au domaine de la formation, afin d’assurer la montée en compétence des équipes. Le centre de formation que nous venons d’ouvrir, est destiné à croître dans les années à venir.

Nous sommes également présents dans le domaine des solutions informatiques, avec des développements en partenariat avec des éditeurs : e-Cat Santé, SAGGAH (Cegedim), OODRIVE, SIHA (MIPIH).

La dernière activité assurée par le RESAH est celle de la mutuali-sation des achats.

PROGRAMME HORIZON 2021

L’horizon 2021 a été retenu, dans la mesure où il s’agit de la date fixée par les textes règlementaires et la DGOS en matière de trans-formation de la fonction achat et logistique à l’hôpital. Dans cette perspective, le RESAH a élaboré un programme devant être lancé dès septembre 2017, avec pour objectif d’aider les établissements à faire face à la nouvelle organisation des achats (territoriale, régionale ou nationale) qui leur est demandée. Pour ce qui est de l’Europe, le RESAH est déjà très engagé grâce à la création d’une association de centrales d’achats hospitalières publiques européennes. Nous échangeons d’ores et déjà des données avec plusieurs pays euro-péens tels que l’Allemagne, l’Italie et l’Espagne.

Le programme Horizon 2021 reposera sur trois grands principes :

• une approche globale et transversale ;

• une création de valeur pour chaque acteur, tant les établissements que les industriels ;

• le respect des préconisations du programme ministériel PHARE porté par la DGOS.

La centrale d’achat RESAH se positionnera comme une plate-forme collaborative des marchés groupés de médicaments et dispo-sitifs médicaux. Ainsi, il sera tiré profit de l’ensemble de l’expérience du RESAH pour mettre en commun des processus, avec un principe de subsidiarité. La centrale d’achat est conçue comme un centre de services partagés, animée par des chefs de projet et ouverte à des groupements d’opérateurs régionaux ainsi qu’à des établissements hors GHT. L’objectif général est de permettre le partage des process et des moyens. Le rayon d’action de la plateforme sera modulaire. En d’autres termes, cette plateforme pourra être une aide ou agir à un niveau régional ou inter-régional.

Enfin, la plateforme reposera sur un mécanisme d’engagement des établissements dès les prochaines campagnes d’achat.

En définitive, la plateforme sera un outil au service des différents établissements de santé.

Pour sa part, le centre de ressources et d’expertise RESAH inter-viendra en amont de la plateforme, pour aider les acteurs de santé à progresser. Deux équipes, notamment des pharmaciens, pourront venir en appui pour aider à harmoniser les pratiques sur un sujet. De plus, des études médico-économiques seront proposées, ainsi qu’une logistique de gestion des flux. Seront également traités l’en-semble des sujets ayant trait à l’informatisation et à la robotisation ainsi qu’au suivi des consommations.

Evolution de l’organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics Présentation du RESAH

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Bruno CARRIERE Directeur Général UniHA

Tout au long de ma présentation, j’insisterai sur deux notions fon-damentales. En premier lieu, j’ai emprunté celle de “performance globale” à Jean Gandois, qui avait élaboré un rapport fort intéressant sur le sujet il y a quelques années. En outre, nous nous inscrivons pleinement dans la performance des hôpitaux, au travers du pro-gramme PHARE. L’an dernier, UniHA a été le premier contributeur des résultats qui vous ont été présentés.

En parallèle, nous avons notre vision des choses. Nous travaillons en effet au moyen de positionner la fonction achat dans les hôpi-taux à l’égal de ce qui est pratiqué dans les entreprises. Ainsi, nous recherchons un alignement stratégique de la fonction achat dans le plan de développement des hôpitaux. Cette évolution induit un cer-tain nombre de conséquences.

LA PERFORMANCE GLOBALE ENRACINÉE DANS LA GOUVERNANCE

ET LE MODÈLE ÉCONOMIQUE

La gouvernance est attentive à la variété des métiers de l’hôpi-tal, qu’il soit établissement universitaire ou non. En outre, le modèle économique est totalement transparent, avec une contribution des établissements clairement affichée. De même, la contribution de nos actionnaires est en proportion de la situation financière des hôpitaux.

Le budget d’UniHA pour l’année 2017 représente 0,3% du porte-feuille traité, soit plus de 3 milliards d’euros.

LES LEVIERS DE PERFORMANCE

La feuille de route adoptée en décembre 2016 par notre Assem-blée Générale pour les trois prochaines années, dégage trois leviers d’achats s’inspirant des préconisations de la DGOS :

• la massification ;

• le bon usage, le resserrement des références et la substitution ;

• l’optimisation de la relation avec les fournisseurs lors de la com-mande et du paiement.

UniHA a vocation à être présente sur les trois axes, même si quelques modalités de massification ne sont pas encore couvertes, notamment en ce qui concerne le dispositif médical. Toutefois, ce point constituera une priorité de la prochaine période, au même titre que les équipements biomédicaux. De plus, nous avons l’intention de couvrir les besoins des établissements hospitaliers, tant par des méthodes d’appels d’offres classiques que par des méthodes très innovantes. Ainsi, le dispositif médical sera positionné au cœur de l’organisation hospitalière, éventuellement comme un vecteur de transformation de l’hôpital.

Par ailleurs, le travail sur le bon usage, le resserrement des réfé-rences et la substitution est perpétuel pour les équipes achats. Il

est en effet nécessaire que les propositions adressées aux hôpitaux croisent leur appétence. Pour ce faire, le bon usage est construit par des médiateurs, en capacité de se rendre au plus près du ter-rain. A cet effet, nous avons pris la décision de positionner auprès des établissements des “ambassadeurs”, qui apparaîtront à partir du second semestre. Le parti pris est de diversifier les équipes d’UniHA sur des sujets de formation et de conseil. A cet effet, nous avons passé un accord ancien avec le CNEH.

Notre dernier effort portera sur l’optimisation de la relation fournis-seur, de la commande au paiement. Il faut rappeler qu’UniHA avait, il y a quelques années, pris l’initiative avec le LEEM de monter un observatoire des pratiques et des commandes. Avaient ainsi été caractérisées les pratiques vertueuses et celles plus dilettantes ? A cette occasion, avait été posé le constat qu’il était finalement très fastidieux d’intervenir sur ces sujets. C’est pourquoi nous avons aujourd’hui une proposition qui permettra d’optimiser de matière radicale le dispositif, avec la volonté que cette transformation soit à la fois profitable pour vos entreprises et pour les établissements hospitaliers.

La question des PUI inter-établissements est au cœur du sujet, dans la mesure où les directeurs d’établissement ont le constant souci d’arbitrer les aspects d’organisation pour mettre un maximum de moyens au service du patient.

LA VALEUR AJOUTÉE STRATÉGIQUE DES ACHATS : LA COMPÉTITIVITÉ GLOBALE DES ORGANISATIONS

La performance globale des hôpitaux réside dans la compétitivité globale de l’ensemble des établissements hospitaliers. Trop souvent, l’installation de la T2A a été synonyme de croissance de l’activité et des recettes. Très rapidement, ce raisonnement va parvenir à son terme puisque la T2A est une enveloppe fermée. D’ailleurs certains établissements ont des limiteurs financiers à leur croissance d’acti-vité. De notre point de vue, il convient de travailler davantage sur les inducteurs de coûts à l’hôpital, que sur une croissance d’activité. Tel est le chemin que nous avons commencé à parcourir pour les établissements travaillant avec UniHA.

Pour cela, il convient de partir d’une massification des prix les plus bas, pour travailler sur les inducteurs de coûts. Le tout suppose que les équipes d’achats soient au fait du fonctionnement de l’hôpi-tal d’aujourd’hui et de demain, et qu’ils soient des apporteurs de solutions stratégiques pour les établissements, avec des schémas de pensée nouveaux. De façon générale, il importe que les ache-teurs soient en capacité de construire des solutions permettant de répondre aux cahiers des charges. De ce fait, la véritable innova-tion est technologique et organisationnelle, couplée avec un modèle économique pertinent dans la durée. Notre ambition est d’aligner les pratiques des acheteurs UniHA de l’hôpital sur celles des directions achats des grandes entreprises. Dans cette optique, le respect du code des marchés publics ou la taille hétérogène des entreprises ne constituent pas des inconvénients.

Evolution de l’organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics UniHA : La performance globale des hôpitaux par les achats

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Philippe MARCHAND Directeur de projet, UGAP

L’UGAP n’a toujours pas de positionnement sur le médicament, dans la mesure où elle ne couvre que les besoins non satisfaits. A l’heure actuelle, ces besoins sont correctement couverts par les opé-rateurs régionaux et par UniHA. En revanche, l’UGAP confirme son positionnement sur les dispositifs médicaux et sur les DMS.

Mon intervention s’articulera autour des questions posées à l’UGAP et aux opérateurs par la considérable réforme des achats hospitaliers en France.

LA QUESTION DE LA SEGMENTATION

L’UGAP est un établissement commercial de grande taille, dont les équilibres économiques sont fondamentaux pour maintenir une offre performante. La question de la segmentation est donc importante. L’évolution notable depuis un an, tient au fait que les opérateurs nationaux sont désormais pertinents sur les segments régionaux. L’UGAP a contribué à cette évolution.

Cependant, les conditions permettant cette évolution n’est pas simple, et suppose une ingénierie de construction de l’offre consom-matrice de ressources.

LA RELATION ENTRE L’OPÉRATEUR NATIONAL ET L’OPÉRATEUR RÉGIONAL

L’instruction du 4 mai 2017 prévoit que les groupements de com-mandes conclus antérieurement à la mutualisation de la fonction achat, continuent d’exister. L’établissement support peut permettre à un ou plusieurs établissements parties du GHT de bénéficier d’un groupement de commandes ou de s’en retirer.

Toutefois, il existe une difficulté pour un opérateur national d’être concurrent sur son offre régionale, de ses propres clients nationaux. Cette difficulté de positionnement commercial pourrait être résolue grâce à la piste du partenariat de complétude d’offre avec un opé-rateur régional.

LA VISIBILITÉ SUR LE PÉRIMÈTRE DES CONSULTATIONS

Le sujet de la visibilité sur le périmètre des consultations est un enjeu important pour les industriels. Ce positionnement concurrentiel des opérateurs nationaux et régionaux donne en effet peu de visibilité sur la réalité des volumes annoncés et sur le périmètre géographique à couvrir, ce qui peut avoir un impact important sur la logistique des approvisionnements.

LE DÉBAT JURIDIQUE

Le débat porte sur l’identification préalable des bénéficiaires au cadre. A cet égard, la DAJ a jugé utile de rappeler quelques règles relatives à la nécessité d’identifier les bénéficiaires au cadre, afin que les industriels puissent dimensionner leur offre. Sur ce point, se dégage un consensus.

Le principe d’exclusivité, corollaire au précédent, suppose de pré-ciser la teneur de l’engagement. La DAJ a tendance à considérer que le principe d’exclusivité s’applique en cas de silence du contrat.

LA MODALITÉ D’INTERVENTION DE L’UGAP NE CHANGERA PAS

L’UGAP a deux modalités d’intervention : activité de grossiste et activité d’intermédiaire. Aucun des deux modèles n’est meilleur que l’autre, car il s’agit de deux outils mis à disposition de l’opérateur public.

L’INTÉRÊT DE L’EXÉCUTION POUR L’INDUSTRIEL ET L’HÔPITAL

Le décret n°2017-701 du 2 mai 2017 a précisé la répartition des fonctions entre établissement partie et établissement support. L’ap-provisionnement reste du ressort du premier, tandis que l’exécution et la maintenance du marché relève de l’établissement support. Néanmoins, les problèmes des industriels n’en sont pas résolus pour autant. De surcroît, se posera le sujet de la coordination entre les deux établissements.

LA VALORISATION DE L’EXÉCUTION PAR L’HÔPITAL ET PAR L’INDUSTRIEL

L’hôpital est contraint dans une recherche d’économies nettes à court terme, alors que l’UGAP est un établissement qui ne vit que grâce à son activité, sans aucune subvention. Il faut donc détermi-ner si l’hôpital est prêt payer ce service. En externalisant sa fonction achat, l’hôpital serait sans doute en mesure de se concentrer sur des postes à plus forte valeur ajoutée, même si un tel redéploiement de personnel pourrait se heurter à des difficultés pratiques.

Pour sa part, l’industriel du dispositif médical en France est contraint à une recherche d’optimisation de ses coûts administratifs. En l’espèce, 1 343 entreprises en France réalisant un chiffre d’affaires de 28 milliards d’euros, opèrent en France. Le secteur est donc fai-blement concentré, puisque 50% du chiffre d’affaires est réalisé par 60% des entreprises, avec une très forte dominante des PME (92%).

Evolution de l’organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics L’offre de l’UGAP

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L’ADAPTATION DU DISPOSITIF DE TARIFICATION PARTENARIALE DE L’UGAP

L’UGAP a revu son dispositif de tarification partenariale pour s’adapter au nouveau contexte. L’objectif est d’agréger les besoins des GHT et des établissements sanitaires et médico-sociaux d’une même région, afin de les faire bénéficier de conditions de tarification minorées. Toutefois, l’avenir est encore flou. La doctrine (segmenta-

tion, mise en concurrence) est fondée sur des recommandations. De plus, la convergence des marchés n’est pas obligatoire, ce qui est rappelé dans le guide de la fonction achat. De fortes interrogations se posent en outre aux acteurs hospitaliers sur la mise en œuvre, dans un cadre réglementaire encore instable. Nous pouvons encore attendre des évolutions de la doctrine de la part des nouveaux cabi-nets ministériels.

Discussion

Elisabeth AOUN

Monsieur Ruano, pourriez-vous en dire davantage sur les évolutions attendues en matière de prix administrés et de réglementations européennes ? Par ailleurs je ne suis pas très au clair sur le partage des rôles entre les divers intervenants au plan national ou régional. Connaissant les difficultés pour obtenir des consensus sur le dispo-sitif médical, j’imagine mal comment cela pourra se faire sans appui de COMEDIMS très fortes et structurées.

Raphaël RUANO

Sur la règlementation européenne, il n’existe pas à proprement par-ler d’évolution. Toutefois, nous sommes d’accord pour partager les données lisibles et standardisées. Il existe par conséquent un sujet de normalisation des données, avec le fait de rendre obligatoire le partage. De plus, l’anonymisation des données s’impose.

D’une manière générale, certains pays tels que l’Italie, la Norvège ou l’Allemagne ont une tendance assez lourde à la généralisation des centrales d’achats. Puisque la règlementation européenne le permet, des services pourraient être rendus à des Etats hors UE.

Concernant les prix administrés, il s’agit de définir des critères dif-férents concernant les produits de la liste en sus, à l’origine conçue pour les produits innovants. De plus, le rapport de force avec les industriels n’est pas favorable à l’hôpital. De façon générale, le dispositif actuel n’est pas très incitatif à la baisse des prix, de sorte qu’un questionnement sur un modèle alternatif pourrait être engagé. Dans l’attente, des modalités de contournement se mettent en place. L’ensemble du sujet dépendra des nouvelles instances en place au ministère de la santé.

Concernant les segments, l’idée de la DGOS est de communiquer avant l’été sur la qualification des segments. Les établissements ont le choix entre acheter eux-mêmes, ou de recourir à des opérateurs régionaux ou nationaux. S’agissant des acteurs nationaux, notre recommandation est de ne recourir qu’aux trois acteurs nationaux (UGAP, RESAH, UniHA), en évitant de recourir aux opérateurs régio-naux sur un plan national. En ce qui concerne les segments régio-naux, nos recommandations sont de recourir aux acteurs d’interve-nir en situation de proximité, sans préjuger de l’entité qui le fera. Il pourra par conséquent s’agir d’acteurs historiques, ou de nouveaux intervenants, pour peu que les appels d’offres soient structurés en respectant ce découpage régional. Par ailleurs, un opérateur natio-nal pourra intervenir sur des appels d’offres régionaux, à la condi-tion de s’être structuré pour ce faire.

De la salle

Au niveau des centrales nationales, les trois acteurs ont des pra-tiques et des modèles économiques différents. Il semblerait que

des discussions aient lieu à ce sujet. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Raphaël RUANO

Je ne peux me prononcer sur les différents modèles. Cela étant, le fait de recourir à des acteurs ayant une expertise sur les diffé-rents aspects du processus, me paraît être une bonne chose. En revanche, les acteurs qui traitent aujourd’hui les commandes au sein des hôpitaux sont déjà présents, mais avec des expertises très variables. Sur ce point, nous ne ferons pas de recommandations. La décision appartiendra aux établissements.

Philippe MARCHAND

La défense des intérêts de l’UGAP suppose le maintien de ces deux modèles d’achat à destination de l’acheteur hospitalier. Il peut être intéressant pour l’acheteur public d’externaliser davan-tage son achat sur certains sujets. Je rappelle en outre que l’UGAP est contraint dans son modèle, dans la mesure où il sert également l’Etat et les collectivités locales. L’essentiel de la question portera sur la valorisation du service rendu par l’UGAP, c’est-à-dire le prix auquel l’hôpital sera prêt à acheter ce service. Par ailleurs l’hôpi-tal, qui est un acheteur sérieux, doit dégager des économies de façon rapide. C’est pourquoi l’ajustement sera plutôt du côté de l’industriel, qui doit toutefois s’y retrouver. En tout état de cause, dans la phase actuelle transitoire, la raréfaction de l’offre d’achat ne va pas nécessairement dans le sens de la performance de l’achat hospitalier.

L’UGAP, qui a des impératifs de fonctionnement, ne saurait prati-quer des prix industriels équivalents à ceux de tous les opérateurs puisqu’il ne fait pas le même métier. Tel est notre sujet. Il importe que la phase transitoire, le soit réellement.

Fabienne DEBRADE

Monsieur Ruano, vous avez indiqué que les acteurs régionaux ne se positionneraient pas sur des segments nationaux. Pouvez-vous préciser ?

Raphaël RUANO

Nous émettrons des recommandations en ce sens, pour respecter l’autonomie de gestion des établissements.

Fabienne DEBRADE

Cela implique-t-il que vous orienterez les acteurs régionaux ?

Raphaël RUANO

Oui, nous émettrons une recommandation claire.

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Jérémie SECHER Directeur du CH d’Antibes Juan-les-Pins, Président du SMPS

PRÉAMBULE

Je suis très heureux d’être parmi vous. Syndicaliste et directeur d’hôpital, je m’occupe aujourd’hui de deux établissements en direc-tion commune et de deux autres sur un format de coopération quelque peu différent. Le Syndicat des Managers Publics de Santé (SMPS), organisation que je représente, est apolitique et indépendant. Elle fédère les cadres de direction et l’encadrement à l’hôpital public et dans le secteur médico-social et social public. J’interviendrai avec ma casquette nationale, même si j’étaierai mon propos au travers de ma vision de terrain quant aux préconisations qui nous sont faites par le ministère de la santé et par le nouveau contexte législatif et règlemen-taire. Ce contexte est par hypothèse provisoire, puisque d’expérience nous savons que les réformes en santé interviennent régulièrement tous les trois à cinq ans.

Je souhaite rappeler quelques éléments de cadrage général, avant de rappeler le fond du sujet, relatif à la stratégie d’achat dans les éta-blissements. Sur les grands agrégats économiques, je ne répèterai pas les propos de Raphaël Ruano. Cependant, je soulignerai que l’hôpital public et les achats hospitaliers sont généralement identifiés dans des logiques de centres de coûts. Or, il me semble que nous gagnerions davantage, dans les prochains mois et années, à réfléchir en termes de valeur générée par les établissements de santé et leurs différents partenaires. Cette approche par la valeur n’est pour l’heure pas portée par les pouvoirs publics. Elle commence à l’être par cer-tains établissements de santé, notamment les CHU, en lien avec les chambres de commerce et d’industrie. En ce qui me concerne, je pense qu’une telle approche pourrait changer nos raisonnements. En effet d’un côté, nous sommes évidemment comptables des deniers de la collectivité et que nous utilisons dans nos établissements. De l’autre côté, il faut envisager ces fonds comme un investissement générateur de valeur.

Par ailleurs, la loi de santé de 2016 entérine le principe des GHT. Ceux-ci sont une étape vers un processus de recomposition déjà à l’œuvre. Dans le cadre des achats, des données peu connues méritent d’être évoquées aujourd’hui. L’esprit de la loi est celui d’une très forte intégration des structures de santé, dans des logiques de performance. Mais cela n'est pas clairement verbalisé par les pouvoirs publics, dans la mesure où les GHT ont parfois des périmètres très importants, ren-dant déraisonnable cette logique d'intégration. Pour aller vers ce che-min d’intégration, qui est l’avenir des hôpitaux publics, il existe déjà des outils adaptés, en particulier les directions communes. Ces struc-tures sont d’ores et déjà à l’œuvre dans les territoires depuis quelques années. Au 31 décembre 2014, 40 % des établissements publics de santé bénéficiaient de directions communes, ce qui portait à 368 le nombre de directions communes répertoriées dans le secteur sani-taire et médico-social. Dans ces situations, les fonctions ne sont pas seulement mutualisées mais intégrées. Nous estimons qu’en 2017, un établissement sur deux sera dans ce schéma fortement intégratif, ce qui nécessite une réflexion spécifique des pouvoirs publics. Au total, les GHT sont une transition utile et nécessaire, mais encore insuffi-sante pour stabiliser la recomposition dans les territoires de santé pour les prochaines années.

CADRE GÉNÉRAL

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui crée les Groupements Hospitaliers de Territoire, est une véritable opportunité pour la communauté hospitalière. La stratégie de groupe public entre établissements de santé et établissements médico-sociaux doit continuer à se développer, et même être accé-lérée. De ce point de vue, le caractère obligatoire des coopérations est, à nos yeux, une très bonne chose. Nous n’avons par consé-quent aucune logique de résistance par rapport à cette dynamique de changement, à laquelle nous sommes très favorables.

Cependant, la mise en œuvre des GHT est particulièrement com-plexe, ainsi que l’a évoqué Philippe Marchand dans sa présentation. Il existe en particulier un sujet de périmètre des GHT. Aujourd’hui, 27 % des GHT fédèrent quatre établissements, tandis que 46 % fédèrent quatre à huit établissements. Les 27 % restants rassemblent plus de huit établissements. En d’autres termes, les GHT rassemblent de deux à vingt établissements, sur des bassins de population de 200 000 à deux millions d’habitants.

Nous considérons qu’un GHT qui veut s’inscrire dans l’esprit de la loi, ne saurait excéder 200 000 à 500 000 habitants. Au-delà, il ne s’agit plus d’une vision d’intégration mais de coordination. La dif-ficulté pratique, puisque les GHT n’ont pas la personnalité morale, tient à l’ambiguïté entre vision fédérative et vision d’intégration. De ce fait, les hospitaliers ont du mal à se positionner sur les fonctions mutualisées, en particulier sur la fonction achat. En réalité, il faut sou-ligner qu’il n’existe pas de fonction mutualisée dans les GHT, mais uniquement d’un point de vue juridique, une délégation de compé-tence. Aujourd’hui, nous avons une divergence avec Monsieur Ruano sur cette appréciation juridique. Pour des raisons d'efficacité, nous préférons la mutualisation à la délégation de compétence, en tout cas dans le contexte actuel. En définitive, l’ensemble des ambiguïtés ainsi décrites rendent complexes la mise en œuvre des GHT.

LES ACHATS DANS LES GHT

L’article R.6132-16-I du Code de la santé publique dispose :

“L’établissement support est chargé de la politique, de la planifi-cation, de la stratégie d’achat et du contrôle de gestion des achats pour ce qui concerne l’ensemble des marchés et de leurs avenants. Il assure la passation des marchés et de leurs avenants conformément aux dispositions de l’ordonnance no 2015-899 du 23 juillet 2015 rela-tive aux marchés publics. L’établissement partie au groupement hos-pitalier de territoire assure l’exécution de ces marchés conformément aux dispositions de la même ordonnance.”

Dans l’exemple que nous présentons, et qui reprend celle du ministère de la santé, nous avons tenté de déterminer les attributions respectives. Schématiquement, l’établissement partie reste mobilisé sur l’identification de l’opportunité et du besoin ainsi que sur l’exé-

Organisation des groupements d’achats dans les hôpitaux

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9

cution du marché. Tout le reste relève de l’établissement support. Ce schéma est très explicite pour illustrer la manière dont l’ensemble a théoriquement vocation à fonctionner. Il illustre dans le même temps la complexité du processus d’achat qui, compte tenu de la diversité des GHT, va susciter des difficultés pour s’inscrire dans une logique de performance et dans un cadre juridique stable et sécurisé.

Par ailleurs, l’organisation n’est pas encore totalement claire. C’est pourquoi nous espérons que la nouvelle équipe gouvernementale favorisera un certain nombre d’évolutions. Aujourd’hui, nous savons travailler en nous donnant une cible, grâce au déploiement de Plans d’Action d’Achat de Territoire (PAAT). Les principes préconisés par le ministère de la santé, relativement consensuels, visent à adop-ter une démarche opérationnelle à partir d’un plan d’action concret, pour permettre des gains d’achats. De ce point de vue, dans mon établissement on réalise environ un million d’euros de gains d’achats par an. A l’instar de mes collègues, je souhaite que les plans d’action sur lesquels nous allons travailler, n’interrogent aucunement cette logique de gains d’achats. Nous souhaitons aller beaucoup plus loin dans notre logique de performance. Toutefois, nous ne sommes pas encore certains d’y parvenir au regard des questions juridiques et organisationnelles en suspens. C’est pourquoi un grand nombre d’établissements hospitaliers, y compris au sein des GHT les plus importants, réfléchissent actuellement à des opportunités significa-tives mais non exhaustives de mise en commun – et donc de délé-gation de compétence – dans le cadre du PAAT. L’objectif est à la fois d’écrire des success stories et de se réassurer dans leur capa-cité à faire, dans le nouveau contexte règlementaire et économique. On voit bien à cet égard à quel point l’ensemble du système est en phase d’interrogation, pour rechercher une stratégie d’adaptation.

Il faut bien dissocier les GHT qui rassemblent deux à cinq établisse-ments, pour lesquels il est aisé d’entrer dans cette vision d’intégration et de délégation de compétence, et les organisations plus importantes. Dans ces dernières, la mise en place des délégations de compétence est moins simple d'autant que les logiques de massification sont déjà significatives. C’est pourquoi il convient de nous réinterroger sur nos capacités à générer des gains d’achats supplémentaires, compte tenu des exigences actuelles des pouvoirs publics. La recherche d’écono-mies se trouve au cœur des PAAT.

En outre, l’enjeu est de regrouper l’ensemble des professionnels de l’achat, pour tenter de faire émerger un certain nombre de pistes concrètes d’actions. Nous aurons besoin de temps et de marges de manœuvre pour porter un certain nombre d’idées et de propositions (laboratoires d’idées), en nous focalisant sur cinq à six opportunités par GHT sans vocation à être exhaustifs. Ceci est un message impor-tant : il faut veiller à ne pas aller trop vite, car l’immense majorité des GHT est encore en phase de construction.

Enfin sur l’optimisation des processus achat et logistique, nous pouvons tout de suite mettre un avertissement. Les compétences sont présentes dans les établissements, mais il faut rappeler que le statut des personnels de l’hôpital est celui de la fonction publique. Il convient par conséquent de se donner du temps pour générer une logique de substitution. De plus, indépendamment de ces questions statutaires, les directions achats des GHT risquent de se trouver davantage dans une logique d’empilement, c’est-à-dire de montée en charge rapide de nouvelles compétences pour animer le sys-tème, que dans des logiques de substitution ou de rationalisation. Par conséquent, compte tenu de la pression qui est la nôtre sur la maîtrise de la masse salariale et de nos budgets, un hiatus se déve-loppe sur la fonction achat. Sur ce troisième levier d’action, nous nous situons donc davantage sur un process de moyen terme, sous

réserve d’avoir clarifié le contexte règlementaire et les enjeux d’orga-nisation de la fonction achat.

QU’EN PENSER ?

Nous sommes très favorables au principe des GHT. Toutefois, nous attirons l’attention sur un certain nombre d’obstacles qui se présentent à nous. En premier lieu, des incertitudes apparaissent au niveau juridique, y compris sur le plan du droit pénal. En cas de dys-fonctionnement et de contentieux, les responsabilités ne se sous-traient pas, elles s’additionnent, ce qui occasionne de l’insécurité juridique. Les évolutions de la règlementation, en moins d’un an, ne sont pas de nature à rassurer les inquiétudes.

En ce qui concerne les partenaires, la multiplication des interlo-cuteurs et la fragmentation des prérogatives va poser des questions d’organisation. Dans un GHT tel que le mien (14 établissements), nous voyons bien la plus-value du GHT sur les marchés de l’éner-gie. En revanche, sur des marchés des travaux publics, il est déli-cat de se demander à l’établissement support de se positionner sur tous les sujets, dans le cadre de ses prérogatives. Nous assistons de ce fait dans les communautés hospitalières, à l’émergence d’un état d’esprit qui me paraît quelque peu inquiétant. Auparavant, la résistance au changement se rencontrait surtout dans les établisse-ments membres, ceux-ci craignant la perte de leurs prérogatives. Or, cette question rejoint aujourd'hui la question principale : celle de la capacité de l’établissement support à absorber les nouvelles orga-nisations et à ne pas se trouver dépassé par les sujets du quotidien.

En tant que partenaires, vous aurez des exigences légitimes, mais auxquelles nous ne serons pas toujours en capacité de répondre. Nous ne sommes collectivement pas prêts. Il ne s’agit pas d’une volonté de résister au changement, mais plutôt de nous y préparer efficacement.

Je ne reviendrai pas sur le sujet du devenir des structures exis-tantes, notamment des groupements de commandes. Sur ce point, mon organisation est favorable au maintien d’un certain nombre de groupements de commandes, mais s’interroge sur leur avenir à moyen terme. Nous avons moins besoin de décrets, que de la déter-mination de cibles claires que nous nous engagerons à respecter. Ce fonctionnement par objectifs nous semble plus opérationnel, que la volonté de réglementer le fonctionnement de la fonction achat dans les établissements.

CONCLUSION

Le dispositif d’évolution de la fonction achat est en cours de déploiement. J’insisterai sur l’importance des projets médicaux par-tagés, au regard desquels la fonction achat constitue finalement un “petit” sujet. Sur le court terme, nous sommes attendus sur la mise en place de projets médicaux partagés robustes. De plus, il faudra veiller à ne pas parasiter le véritable objectif de la réforme, qui vise à la mise en place d’organisations de soins pertinentes à l’échelle des territoires.

En 2018, nos plans d’action seront finalisés, en espérant que la question des organisations sera stabilisée dans le bon sens.

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Discussion

Elisabeth AOUN

Merci pour cet exposé très clair, et pour ce souhait d’approcher la question par la valeur et pas uniquement par le centre de coûts.

Je ne suis pas au clair sur l’intérêt de regrouper des structures d’approvisionnement. Y a-t-il sur ce point une réflexion en cours, et notamment sur l’intérêt économique de cette mesure ?

Raphaël RUANO

Le sujet de l’approvisionnement et de la logistique est relativement ancien. Il y a quatre ans, une étude a porté sur le stockage exclu-sivement, mais pas sur la distribution. L’option n’a pas été prise de déléguer l’approvisionnement à la fonction achat. Pour autant, il existe des opportunités et une vraie complexité à gérer. C’est pour-quoi nous mènerons une analyse sur ce point. Avec le LEEM, nous sommes convenus de déplacer le curseur sur le positionnement des entrepôts, en trouvant un optimum sur les problématiques des industriels et des hospitaliers. Ce sujet de logistique interagit avec

celui des PUI. A cet égard, la plateforme de Nanterre mise en place par l’AP-HP, prouve la complexité du sujet. Sur au moins deux cas, nous modéliserons la situation, les flux, les stockages et les écono-mies finales escomptées. Nous partagerons ensuite avec beaucoup de prudence les résultats.

Elisabeth AOUN

Cet élément revient souvent dans les discussions avec les indus-triels.

Jérémie SECHER

La réflexion sur l’approvisionnement présente en effet un grand intérêt. Soit les GHT sont redécoupés et ils pourront gérer ces questions de stockage et de distribution ; soit ils sont laissés en l’état, et, dans ce cas, il faudra adopter une réflexion très pratico-pratique. Très clairement, le critère géographique pose le curseur économique. Si le périmètre évolue, nous pourrons gagner davan-tage de rationalité économique.

Sommaire

AGEPSNouveaux enjeux

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Jeudi 7 Novembre 2017, 9 h 00 - 16 h 00


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PRÉSENTATION

Avec Jean-François Husson, nous évoquerons l’achat régional et procèderons à un focus sur les PUI et le nouveau texte règlementaire paru en décembre dernier. Puis nous évoquerons l’impact éventuel sur les groupements territoriaux de l’évolution des achats coordon-nés au 1er janvier 2018.

Nous vous proposons quelques diapositives assez succinctes sur l’ordonnance PUI, afin de décrire l’organisation actuelle des PUI au sein des GHT. En tant que pharmaciens, nous ne nous opposons pas aux GHT, qui nous apparaissent être une bonne réforme à mettre en œuvre en respectant le cadre fixé par l’Ordre des Pharmaciens. Nous considérons que l’objectif est de parvenir à la simplification des PUI et de réaliser une coopération pharmaceutique au sein du terri-toire grâce au GHT. Nous examinerons également les possibilités de mutualisation des activités pharmaceutiques au sein des GHT, avec un focus appuyé sur la pharmacie clinique.

L’ordonnance met en place une organisation précise, en mainte-nant certains dispositifs préexistants. En particulier, la volonté de maintenir une pharmacie par CH a été réaffirmée. En outre, le besoin pharmaceutique pris en compte est celui des patients. Sont égale-ment maintenus les éléments clés que constituent l’approvisionne-ment, la préparation, la gestion et le contrôle. En revanche, l’achat ne fait toujours pas partie des missions de la PUI dans le GHT.

En définitive, l’ordonnance de 2016 apporte trois points clés nou-veaux. Le premier d’entre eux, est la pharmacie clinique. Cet aspect est important pour les pharmaciens, car il s’agit de leur cœur de métier. Il importe en outre de garantir que le patient dispose du bon médicament au bon dosage, et de s’assurer qu’il soit administré dans les meilleures conditions, sans effets secondaires. Pour parve-nir au bon usage des médicaments, il convient d’être en contact avec les professionnels de santé et avec les patients.

Les autres points sont : approvisionnement et des ventes en urgence, qui ne seront pas développés dans cette présentation.

Jean-François HUSSONIl convient par conséquent de retenir que les missions pharma-

cies à usage intérieur se sont considérablement densifiées, avec une responsabilité constituant une réelle opportunité pour rendre au pharmacien sa mission première. L’activité de pharmacie clinique est reconnue, avec notamment une expertise dans la prise en charge du médicament. Néanmoins, il s’agit d’une charge supplémentaire pour le pharmacien, sans aucune adjonction de moyens. De ce fait, la mutualisation est une solution à retenir pour permettre aux équipes pharmaceutiques de gagner du temps.

MUTUALISATIONS ET GHT : UNE OPPORTUNITÉ POUR RÉPONDRE

AUX NOUVELLES OBLIGATIONS RÈGLEMENTAIRES DES PUI

Les mutualisations entreprises peuvent être relativement simples afin de proposer un service pharmaceutique de proximité. Il pourra s’agir de mutualisation des activités transversales sans impact sur les structures, sans surcoût et avec un bénéfice réciproque.

D’autres mutualisations supposeront une réorganisation des PUI, en particulier les préparations, la chimiothérapie, la stérilisation…

De façon générale, l’objet de ces mutualisations engagées grâce au GHT est de libérer du temps pour les PUI, afin de mener à bien leurs nouvelles missions et responsabilités. Pour nous, cette nou-veauté est d’autant plus importante que la pharmacie clinique est passionnante mais extrêmement chronophage. A titre d’exemple, la pharmacie clinique se décline en trois niveaux. Le niveau 2 concerne l’analyse de l’ensemble des prescriptions. Au sein de mon établisse-ment, qui compte 1 300 lits, un ETP pharmacien est nécessaire. En revanche si l’on se place du point de vue des missions des PUI telles que décrites par l’ordonnance, à savoir l’information du patient, il s’agit d’un passage au niveau 3 (conciliations et optimisation théra-peutique). En pareil cas, quatre fois plus de ressources sont néces-saires, pour passer à 0,1 ETP pour 30 lits.

APPORTS DE L’ORDONNANCE DE 2016

Loïc ROLLANDPour nous, la PUI du territoire est importante dans la mutuali-

sation de l’activité. Comme l’a exposé Jean-François, nous avons besoin de temps pour nous occuper de nos malades au sein de nos structures et mieux supporter la charge pharmaceutique qui nous est demandée. En en outre, il faut rappeler que le GHT a un pro-jet pharmaceutique en parallèle du projet médical. De ce fait, il est nécessaire d’harmoniser ce projet sur le périmètre du GHT.

Enfin en termes de gérance, les pharmaciens sont désormais “affectés” à la PUI (et non plus “attachés”). De plus, les autorisations et dérogations n’ont pas d’incidences strictes sur le fonctionnement général des PUI.

Loïc ROLLAND CH de Cahors, Co-Président Alliance Groupements

Organisation des achats de produits de santé dans les régions et les territoires Ordonnance-PUI

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12Lire la suite

GCS ACHATS DU CENTRE

Je travaille au GCS Achats du Centre, situé dans la région Centre Val de Loire. Le montant des achats annuels représente environ 215 millions d’euros, portant pour les trois quarts sur des achats de produits de santé : médicaments, dispositifs médicaux, produits d’hygiène corporelle, diététique médicale, gaz médicaux, dispositifs d’administration de médicaments…

Le Groupement compte 120 adhérents à ce jour, réunissant tous les établissements publics de la région (établissements publics de santé et établissements médico-sociaux), auxquels s’ajoutent des ESPICs. Le montant annuel des achats de produits de santé s’élève à 165 millions d’euros, avec des gains sur l’achat moyen de - 5,8 %. Il nous importe avant tout d’assurer une couverture complète des besoins, avec l’objectif de recenser ces besoins de façon exhaustive. Il résulte d’une cartographie établie en 2014 par la DGOS, que le Groupement couvrait 100 % des achats de médicaments, 50 % des dispositifs médicaux consommables et 100 % des gaz médicaux.

Les perspectives du Groupement Centre, après avoir intégré l’an dernier le CHR d'Orléans, visent à se rapprocher du GHT Touraine Val de Loire dont l’établissement support est le CHU de Tours, età travailler sur des projets d’intégration des achats de dispositifs médi-

caux et sur les biothérapies. Pour les adhérents historiques, sera maintenue l’exigence d’exhaustivité sur les marchés régionaux.

GROUPEMENT MIDI-PYRÉNÉES

Loïc ROLLANDMon propos sera relativement similaire à celui de Jean-François

Husson. Je le complèterai en évoquant notre budget de fonctionne-ment, relativement modeste puisqu’il ne dépasse pas 200 000 euros. Au fil des années, nous constatons que nos adhérents sont satisfaits du mode opératoire. Ils disposent de temps pour faire autre chose que les achats, sachant que pour nous l’intérêt est de leur permettre de disposer de ce temps.

Nous avons tenu à faire cette introduction relativement longue afin de replacer le débat et de présenter nos groupements. Nous poursuivons la présentation avec un focus sur le médicament. Pour ce faire, nous développerons deux points : la performance de nos groupements d’une part, et d’adéquation avec le marché fournisseur d’autre part.

PERFORMANCE DES GROUPEMENTS TERRITORIAUX

Préambule

Jean-François HUSSONEn termes de performance - question qui nous est souvent posée

– il est important de souligner qu’il n’existe pas d’expériences pro-bantes comparant les performances de groupements entre eux. Nous savons juste que nous dégageons des gains achats entrant dans la ligne de nos ARS respectives, ce qui atteste que le service rendu est satisfaisant. De même, aucune étude ne compare les per-formances en prenant en compte les coûts complets de la mutua-lisation (adhésion et des services associés). Les politiques de prix pour au moins 50 % des médicaments sont homogènes et indexées sur les prix négociés avec le CEPS (médicaments hors GHS ou de rétrocession, de monopole strict, hors MDS).

Performance sur le marché concurrentielNous continuerons à travailler sur nos structures, qui sont assez

légères. En revanche en termes de réactivité d’action, une améliora-tion est nécessaire. L’intérêt ne réside donc pas tant sur le volume

apporté, que sur cette rapidité d’action.

Livret thérapeutique, adéquation entre la politique d’achat et le besoin médical

Nous poursuivrons l’équation entre le besoin de couverture totale des besoins en médicaments, tout en mettant en place des livrets thérapeutiques régionaux. De facto cependant, il existe un livret thé-rapeutique régional sur les médicaments les plus stratégiques et de spécialités.

En réalité, la performance de la structure achats régionale suppose :

• un partage de pratiques : mise en concurrence de classe, biosimi-laires, analyse critique des indications et brevets ;

• une politique d’achats consensuelle et suivie ;

• un livret thérapeutique partagé, avec un intérêt pour le suivi de la prise en charge médicamenteuse des patients et pour les prati-ciens multi-établissements.

Finalement, notre temps de travail se mobilise beaucoup sur le consensus, alors que celui-ci n’est pas valorisé en termes de perfor-mance. Or, cette recherche de consensus est complexe et nécessite de mobiliser un grand nombre de professionnels, pour un gain achat somme toute très modeste.

Jean-François HUSSON GCS Achats du Centre, Co-Président Alliance Groupements

Organisation des achats de produits de santé dans les régions et les territoires Etat des lieux

Organisation des achats de produits de santé dans les régions et les territoires Focus sur les achats de médicaments

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13Sommaire

ADÉQUATION AU MARCHÉ FOURNISSEUR

PME

Loïc ROLLANDComme cela l’a été expliqué par Philippe Marchand, un grand

nombre de PME sont présentes dans le domaine du dispositif médi-cal. Certaines d’entre elles ici présentes, nous alertent pour participer à des achats nationaux. La difficulté en ce qui nous concerne, n’est pas d’être en dualité avec quiconque, mais de trouver un compromis pour obtenir partage d’informations sur un territoire afin de parvenir à une harmonisation suffisante. Une telle harmonisation est indispen-sable pour concourir avec toute l’offre disponible. En définitive, les PME jouent un rôle important dans nos choix, par exemple lorsqu’il s’agit de choisir entre un générique et un princeps. En la matière, étant tenus de choisir le mieux disant, la difficulté est prégnante. Lorsque sur certains de nos appels d’offres, nous constatons qu’une majorité de PME répondent, nous émettons nombre d’interrogations en ce qui concerne sur les capacités de production et de livraison.

Effet délétère de la concentration des achats sur la concurrence et sur le nombre d’offres sur le marché hospitalier

Dans le contexte ainsi décrit, nous avons mené des études concer-nant les réponses. L’analyse des candidats entre 2010 et 2017, per-met de constater un appauvrissement complet du tissu industriel. Sur certains antibiotiques, nous ne trouvons plus aucun fournisseur en France, ce qui constitue une difficulté majeure pour les cliniciens et les malades. Bien entendu, nous ne jetons l’opprobre sur aucune des parties, mais posons le constat d’un état de fait. De même pour une molécule anticancéreuse telle que le Topotecan, nous déplorons une raréfaction complète des fournisseurs. J’ai été contraint de cas-ser le marché. La situation est similaire pour la Ropivacaine, médica-ment anesthésique.

Enfin, nous sommes confrontés à des propositions de prix qui nous alertent. Nous ne savons pas s’il existe une volonté réelle des fournisseurs d’augmenter les prix, mais en ce qui nous concerne nous sommes tenus d’assumer ces hausses pour nos malades.

En définitive, il nous paraît nécessaire de faire avancer la réflexion sur l’achat des produits de santé.

ACHATS RÉGIONAUX

Intérêt de donner un rôle central aux CHU/CHR

Jean-François HUSSONIl est intéressant de débattre sur la nature des achats régionaux.

En ce qui nous concerne, nous sommes convaincus de la nécessité de sortir de la dichotomie CHR/CHU par rapport aux autres établis-sements de la région, dans la mesure où les prises en charge des pathologies sont similaires et les acteurs sont communs. C’est pour-quoi en matière d’achats régionaux, il nous apparaît intéressant de donner aux CHU/CHR un rôle central de prescripteurs pour une poli-tique d’achat régionale, au service de l’ensemble du territoire. Ce fai-sant, il est possible de bénéficier d’un effet volume et de la notoriété des CHU (et de leurs prescripteurs) dans l’intérêt de toute la région.

Achats régionaux : limites

Loïc ROLLANDNotre inquiétude porte principalement sur le devenir de la phar-

macie clinique alors que nos collègues des hôpitaux se verront contraints de gérer les tensions de stocks, les ruptures ainsi que les problèmes de facturation et de cotisations.

Partition des produitsLes incertitudes concernent également la partition des produits,

notamment pour l’approvisionnement des pharmacies adhérentes d’opérateurs nationaux qui seraient établissements parties. Un tel approvisionnement risque de se trouver bouleversé. De plus, les prix proposés prendront en compte le caractère hétérogène des GHT. Il existe enfin des doutes sur la pérennité du livret thérapeutique des groupements.

RÉPERCUSSIONS

GCS Achats du Centre

Jean-François HUSSONSur 53 établissements avec PUI aujourd’hui recensés, le groupe-

ment en perdrait cinq à horizon 2020. En effet, le plan prévoit que les achats de médicaments du GHT 37 seraient désormais conduits avec UniHA. Pour autant, notre groupement n’est pas en péril, puisque seuls sont concernés cinq établissements périphériques d’un CHU. Nous travaillons par ailleurs avec ce CHU dans d’autres domaines.

Garonne

Loïc ROLLANDLe Groupement Garonne en revanche, semble à risque car poten-

tiellement 20 % de ses adhérents pourraient le quitter. Cependant, ce risque semble s’éloigner.

Dans le cadre d'Alliance groupements, au total nous avons estimé qu’un tiers des groupements sera stable, un tiers pourrait être à risque et un tiers pourrait être en péril.

SYNTHÈSE

Jean-François HUSSONPour notre part, nous continuerons d’orienter les achats régionaux

en fonction des possibilités et des besoins. Nous poursuivrons éga-lement la structuration de nos calendriers d’achats dans l’optique d’apporter une visibilité à nos adhérents, et de leur permettre d’inté-grer cette charge que constitue l’expression du besoin dans leur acti-vité de PUI. Nous considérons en outre que la mise à jour des livrets thérapeutiques et la rationalisation des besoins sont possibles, tout en maintenant une concurrence acceptable pour les industriels.

En tout état de cause, des outils d’aide à l’amélioration des pra-tiques et des indicateurs de performance achats ont d’ores et déjà été développés grâce à Alliance-Groupements, notamment en termes de benchmarking et d’ingénierie juridique.

Il faut bien comprendre dans notre mode de travail, qu’il n’existe aucun “non-sujet” concernant les achats. Nous tentons de maintenir une base critique suffisante pour être attractifs.


14Lire la suite

PRÉSENTATION GÉNÉRALE

Je ne reviendrai pas sur la totalité des aspects déjà évoqués, même si j’en reprendrai certains pour expliciter l’action du GHT Sud Val d’Oise-Nord Hauts de Seine.

Le GHT compte cinq établissements de santé et deux hôpitaux généraux de taille équivalente. Cette équivalence de taille pose pro-blème car les disciplines pratiquées sont similaires.

TEXTES APPLICABLES AUX GHT ET AUX PUI

Pour mémoire, les textes régissant les GHT sont les suivants :

• les articles L.6132-1 à 7 du Code de la Santé Publique ;

• la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 ;

• le décret du 27 Avril 2016 relatif aux GHT ;

• le guide méthodologique DGOS sur la fonction Achats des GHT d’avril 2017 ;

• le décret du 2 Mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions au sein des GHT.

Pour les PUI, il s’agit de l’ordonnance du 15 décembre 2016.

COOPÉRATION TERRITORIALE RENFORCÉE

En termes de coopération territoriale renforcée, l’hétérogénéité des GHT a été mentionnée. La typologie des établissements est essentielle dans la mise en place du projet médical partagé consti-tuant le GHT. L’établissement support doit susciter la confiance dans les groupes de réflexion. De façon générale, il importe de construire l’hôpital de demain en élaborant collégialement le projet médical et le projet de soins partagés. Il est également essentiel de savoir se projeter dans le futur.

OBJECTIFS

Les objectifs du GHT sont de mettre en commun les moyens dans un but d’efficience économique et de sécurité optimale, tout en amé-liorant la qualité du service public. Il convient en outre de répartir les tâches entre les PUIs.

PROJET MÉDICAL PARTAGÉ

Le projet médical partagé, pour sa part, doit être cohérent et offrir une complémentarité des offres médicales et chirurgicales, ainsi qu’une meilleure visibilité des activités. Il s’agit également de par-venir à l’harmonisation des procédures de prise en charge thérapeu-

tiques (BPCO, chirurgies thoracique ou bariatrique, angioplastie…) et à la coordination des activités pharmaceutiques.

PROJET PHARMACEUTIQUE DANS LE CADRE DU PROJET MÉDICAL PARTAGÉ

Le projet pharmaceutique vise à :

• organiser la Prise En Charge Médicamenteuse (PECM) des patients du territoire ;

• désigner la PUI responsable de la PECM des personnes prises en charge par les établissements ne disposant pas de PUI ;

• prévoir et coordonner les modalités de coopération entre les PUI du GHT.

En outre, les aspects à travailler concernent la COMEDIMS de ter-ritoire avec harmonisation des pratiques de prescription, afin d’abou-tir à l’optimisation du livret thérapeutique et du livret DMS du terri-toire. De même, l’harmonisation des procédures organisationnelles (ATU, médicaments orphelins, MDS, médicaments non agréés aux collectivités…). Le projet pharmaceutique sera également l’occasion de partager les bonnes pratiques en termes d’analyse des prescrip-tions, de dispensation et de bon usage des produits de santé, ainsi que les informations concernant le stock de médicaments onéreux.

MUTUALISATION DES ACTIVITÉS DE PRÉPARATION

La mutualisation des activités de préparation sera utile en termes de centralisation des préparations de DM stériles (Stérilisation), des préparations de chimiothérapie et des préparations de nutrition parentérale. J’ai constaté que sur certains territoires, ce travail de centralisation n’était pas encore réalisé.

Par ailleurs, il convient de préciser que le schéma de processus d’achat communiqué par la DGOS, est d’ores et déjà opérationnel dans les établissements de santé. En effet, l’aspect d’organisation des achats de produits de santé a été transformé au plan purement administratif et organisationnel.

HARMONISATION DE LA SUPPLY CHAIN EXTERNE

L’optimisation de la gestion d’approvisionnement et les plate-formes d’approvisionnement, seront des questions à travailler au niveau du GHT.

MUTUALISATION DES ACTIVITÉS LOGISTIQUES INTERNES

D’autres activités logistiques pourront être partagées au sein d’un GHT, telles que le robot de dispensation nominative avec prépara-

Jean-Michel DESCOUTURES CH Argenteuil - Coordonnateur Filière médicaments RESAH

Organisation des achats de produits de santé dans les régions et les territoires GHT et PUIs : les coopérations territoriales


15

tion des doses unitaires sur un établissement pour le compte des établissements parties. Ainsi qu’il l’a été évoqué, l’optimisation des stocks constituera un objectif. L’activité de rétrocession sera égale-ment susceptible d’être centralisée sur l’une des PUI du GHT, et pas nécessairement celle de l’établissement support.

MUTUALISATION DES RESSOURCES HUMAINES

Les ressources humaines impliquent un temps partagé pour le personnel médical et non-médical : PH, assistants, internes prépara-teurs, avec une possibilité de redéploiement des effectifs.

En outre, l’organisation de la permanence pharmaceutique pour assurer la continuité des soins sur le territoire (gardes et astreintes) est d’importance. Les questions de formation médicale (DPC) har-monisée et complémentaire devront également être travaillées au niveau du GHT.

Enfin, en lien avec le CHU, la formation des internes et la répar-tition entre les établissements parties amélioreront l’attractivité des établissements.

RÉGION NOUVELLE AQUITAINEARS - Groupements hospitaliers de territoires - Achats des Produits de Santé

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Jeudi 12 Septembre 2017, 9 h 00 - 16 h 00

Sommaire


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CONTEXTE ET MISE EN PLACE DANS LES GHT

La DGOS a fait part de la nouvelle stratégie pour les achats hospi-taliers, avec l’apparition de la notion de segments nationaux et régio-naux. L’importance est de s’appuyer sur le savoir-faire et l’expertise des acteurs de terrain, en matière d’achats. Il faut également que soient en place des organisations dédiées aux segments nationaux aux régionaux. Sur ce point, la fonction achat est en mutation, ce qui constitue une vraie opportunité.

OBJECTIFS ANNONCÉS

Les objectifs annoncés sont les suivants :

• objectifs de gains de plus en plus ambitieux ;

• recherche de nouveaux leviers d’économie ;

• recentrage sur des activités stratégiques ;

• renforcement du dialogue avec le prescripteur en définissant le juste besoin ;

• recherche d'analyse en coût complet ;

• élaboration d’un benchmark de bonnes pratiques ;

• recherche d’une meilleure articulation entre le national et le régio-nal.

RÉPONSE APPORTÉE PAR UNIHA SUR LA DIMENSION NATIONALE

Sur la ventilation entre le niveau national et régional, UniHA s’ap-puira sur sa soixantaine d’acheteurs strictement hospitaliers, déjà en place dans les hôpitaux.

Sur la dimension nationale, UniHA poursuivra son offre sur tous les segments à vocation nationale. Sur ce point nous attendons les précisions de la DGOS. Nous continuerons également de travailler avec tous les GHT demandeurs. Par ailleurs, la couverture de l’offre d’achats mutualisés sera complétée sur le dispositif médical en prio-rité, ainsi que sur les équipements biomédicaux, les SI et les équipe-ments techniques. Il sera également essentiel d’apporter une visibi-lité sur notre offre et de donner une perspective de gains.

RÉPONSE APPORTÉE PAR UNIHA SUR LA DIMENSION RÉGIONALE

En ce qui concerne l’approche régionale, la réponse apportée par UniHA consistera en premier lieu à capitaliser sur le savoir-faire des acteurs régionaux et des équipes intra-hospitalières déjà formées. En outre, UniHA couvrira des segments à vocation plus régionale de type DMI. La logique consiste également à aller chercher des marchés destinés à transformer l’hôpital : il s’agit de travailler sur l’amélioration de la durée moyenne du séjour, et non sur le produit lui-même.

Par ailleurs, la mise en place d’une organisation de proximité est essentielle. Pour ce faire, UniHA déploiera une équipe d’ambassa-deurs, directement en contact avec nos partenaires régionaux dans une approche de consolidation de besoins. Nous travaillerons éga-lement sur l’approche de livret thérapeutique de concert avec les équipes médicales.

Le bon usage sera développé, en s’appuyant sur les recomman-dations des sociétés savantes et sur les experts achats du réseau UniHA. Nous constituerons également des boards scientifiques en partenariat avec les acteurs. Sera mise en place une équipe dédiée à la documentation des bonnes pratiques (capitalisation, diffusion), en lien avec le réseau régional et possédant une double compétence médicale et dans le domaine de l’économie du travail.

Enfin, nous travaillerons sur l’optimisation des conditions d’appro-visionnement et de gestion administrative des fournisseurs.

Ce matin, j’ai entendu qu’il fallait assurer une continuité opération-nelle. Pour notre part, nous nous recentrerons sur des achats stra-tégiques. Nous considérons en outre que le fournisseur est le parte-naire de l’acheteur, dans une relation de proximité pour les marchés qui servent à l’hôpital. Je terminerai en reprenant les termes évoqués par Monsieur Sécher : réfléchir dans une approche de valeur, et non plus de coût.

Elisabeth AOUNJe retiens de ces diverses interventions une unanimité en faveur

des GHT ainsi qu’à une mutualisation des achats adaptée en fonc-tion des situations. Je suis sensible à la notion de “couverture com-plète des besoins” ainsi qu’à l’idée de “masse critique” il convient, en effet, de réfléchir sur le moyen terme et le long terme, et de ne pas s’en tenir uniquement à des perspectives à court terme. Enfin, le consensus est indispensable à obtenir, même s’il est complexe. Aussi compétent que soit l’acheteur, s’agissant de produits de santé, il doit être appuyé par une COMEDIMS, compétente et indépen-dante.

Merci à nos différents intervenants, d’avoir mis en avant des points très importants de la fonction achat et de ses objectifs.

Fabienne DEBRADE Directeur Général adjoint UniHA

Situations spécifiques : quelle technique pour quel segment Stratégie d’achat d’UniHA à l’hôpital public

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17SommaireSommaire

Discussion

Christian DOREAU

Nous avons beaucoup évoqué les COMEDIMS. Je sais que pen-dant un temps, UniHA envisageait de constituer une COMEDIMS nationale. Lorsque j’étais à l’AP-HP, nous étions parfois critiqués sur la COMEDIMS de l’AP-HP, réputée être une perte de temps par rapport à la Commission de la Transparence. Pour sa part, Elisabeth Aoun, qui était à l’époque en charge des achats à l’AP, se reposait très fortement sur ce consensus médical et pharmaceutique pour dégager des gains en termes d’achats et faire des mises en concur-rence d’équivalents thérapeutiques. Parmi ces équivalents théra-peutiques, on peut inclure les biosimilaires. En définitive, il serait nécessaire d’avoir une COMEDIMS régionale ou nationale.

Fabienne DEBRADE

Il serait prétentieux de dire que nous pouvons avoir une COMEDIMS nationale. Effectivement, il y avait une COMEDIMS à l’AP-HP, mais les habitudes de prescription existent. UniHA est un acteur national comptant un grand nombre d’établissements basés en régions. Il existe des “écoles” de médicaments et de dispositifs médicaux, de sorte qu’il serait très ambitieux d’harmoniser les choses au niveau national. Nous pouvons en revanche partager les bonnes pratiques pour apporter une valeur ajoutée.


Je pratique les COMEDIMS depuis plus de quarante ans, et ai conscience de leur difficulté de mise en œuvre. Il me semble qu’au niveau national, il serait utopique de constituer une COMEDIMS. Dans un premier temps, structurons-la au niveau régional. Le livret thérapeutique n’en est qu’une petite partie et le travail qu’il néces-site est très lourd.

Loïc ROLLAND

J’entends les difficultés. Bien entendu, le livret thérapeutique représente un travail mais nous y parvenons. Nous avons un livret thérapeutique unique. Nous parvenons également à des résultats sur le dispositif médical. Je ne défends pas la spécificité de Midi-Pyrénées, mais nous souhaitons à présent que l’ensemble de notre travail sur le livret thérapeutique puisse être mis en commun. En outre, le livret thérapeutique du CHU sera supérieur au nôtre, dans la mesure où sa vocation est d’accompagner les étudiants.

Elisabeth AOUN

Pouvez-vous dire un mot sur le thème des génériques ?

Loïc ROLLAND

J’ai participé à une étude il y a quelques années. A cette occasion, nous avons démontré la difficulté de mettre en adéquation le choix et le produit. Les derniers chiffres sont connus, mais ne sont pas encore publiés. Au sein de notre groupement, 100% des molécules sont des génériques. Si à certaines occasions il s’avère qu’un prin-ceps est préférable, nous pouvons également en faire le choix.

Elisabeth AOUN

En tout état de cause, il semble très difficile pour un acheteur de tenir compte de l’impératif fixé aux officines de réaliser une subs-titution totale, alors que nous n’avons pas les mêmes critères de choix, le prix n’étant pas l’unique paramètre. Dans ce domaine, il y a parfois une confusion des genres entre l’hôpital et la ville, qui

n’ont pas les mêmes contraintes. Parfois, le choix de l’hôpital peut porter sur le “princeps” d’un médicament génériqué, ce qui ne sau-rait lui être reproché, puisque cela résulte de la notation réalisée à partir d’un ensemble de critères, comme le lui imposent les règles de l’achat public.

Et sur les biosimilaires ?


Aujourd’hui, la difficulté ne porte pas tant sur les biosimilaires qui s’administrent en intraveineuse, que sur ceux qui s’administrent en sous-cutané. Il est en effet malaisé d’avoir la main sur les prescrip-tions, qui sont essentiellement délivrées pour la ville. D’une manière générale, j’attire l’attention sur l’évolution des tarifs CEPS pour ces produits. Si le différentiel entre le princeps et le biosimilaire est négligeable, la volonté gouvernementale de faire la substitution s’amoindrira. Finalement, les équipes médicales auront tendance à ne pas se tourner vers le biosimilaire si le différentiel de prix est peu significatif.


Sur le sujet des biosimilaires, nous avons beaucoup alerté sur le traitement actuel en leur défaveur, notamment sur l’obligation de traçabilité alors que cette obligation ne pèse pas sur le princeps. Ce dispositif n’est pas très incitatif et nous espérons sa simplification.

Loïc ROLLAND

Les médecins ont été très réfractaires pendant un temps, puis ont fini par adhérer à 80 %. En tout état de cause, il est préférable d’em-ployer le terme de “générique de biothérapie”. Je ne désespère pas que l’ensemble fonctionne bien. Les pathologies à venir en sep-tembre sont les pathologies cancéreuses.

Elisabeth AOUN

Sur l’ATU, y a-t-il des choses à préciser ?


La difficulté n’est pas de trouver des consensus sur les prises en charge thérapeutiques, mais porte plutôt sur l’admission de ces nouveaux médicaments pour la rétrocession.

Christian DOREAU

Qu’en est-il des médicaments remboursables hors GHS ou non selon l'indication? Y a-t-il des incidences sur les achats ?

Loïc ROLLAND

Il n’y a aucune incidence sur les achats, puisque tout dépend de la prescription médicale.


En pratique, vous avez raison. Les collègues les plus impactés sont ceux en charge de la différenciation. Le remboursement est très difficile à suivre, mais sur la question du prix en amont il n’y a pas de difficulté.

Elisabeth AOUN

En conclusion, nous sommes dans l’attente des clarifications annoncées par la DGOS sur les segments d’achats.

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SOMMAIRE Stratégies d’achat - API-CCS · En 2016, l’ensemble des opérateurs mutualisés pesaient près de 6 milliards d’euros. Ils pourraient avoisiner 1 milliards d’euros