PITYRIASIS ROSEA – A REVIEW OF THE SPECIFICTREATMENTS

Proc R Coll Physicians Edinb 2001; 31:203-207

Oleh: Koas Kulit Periode

Journal Reading

Latar Belakang

Penyebab terjadinya PR tidak diketahui.

Lebih dari 50% pasien PR mengalami pruritus, dapat bersifat berat.

Terapi : spesifik maupun non-spesifik.

Terapi spesifik bertujuan memodifikasi perjalanan penyakit

Terapi non spesifik seperti emolien dan agen antipruritus digunakan untuk mengurangi gejala

Latar Belakang

Latar Belakang

Penelitian dengan double-blind controlled trials terkini, melaporkan manfaat yang potensial pada penggunaan makrolid eritromisin dalam memodifikasi perjalanan

penyakit.1

Penggunaan dari beberapa terapi spesifik lainnya telah dicoba.

Pemahaman tentang level bukti-bukti tentang manfaat terapi dapat memberi penjelasan tentang patogenesis

dari kondisi penyakit.

Tujuan

Tujuan

Evaluasi bukti penggunaan

terapi spesifik pada pityriasis

rosea (PR)

Mempelajari mekanisme kerja terapi

spesifik

Merekomendasikan strategi penggunaan

terapi spesifik

Metode

Metode

“Terapi spesifik

” ini didefini

sikan sebagai suatu terapi yang dapat

diberikan

dengan tujuan

mempersingkat /memodifikasi

perjalanan

penyakit tidak hanya untuk

mengurangi

gejala sementara saja

MEDLINE digunakan dalam pencarian artikel “pityriasis rosea”

dengan waktu input data yang tidak terbatas; semua artikel

yang berisi tentang terapi

spesifik dibahas dan diurutkan

peringkatnya ke dalam level-level

tertentu

Peringkat

Hasil

Terapi Spesifik

Tingkat pembuktian efektivitas

terapi

Laporan Penelitian

Eritromisin III-1 Sebuah laporan pada tahun 19545 mencatat respon parsial pada 12 pasien yang diterapi dengan eritromisin 200 mg 4 x sehari selama 3 minggu.

Sebuah penelitian double-blind , uji klinis dengan kontrol plasebo1, melaporkan bahwa dari 90 pasien penelitian, 33 pasien (73,33%) yang mendapat terapi eritromisin stearat (dosis 250 mg 4 x sehari selama 2 minggu untuk dewasa, dan 25-40 mg/kg dalam dosis terbagi menjadi 4 bagian, selama 2 minggu untuk anak-anak ), berespon baik dengan hilangnya lesi secara komplit dalam 6 minggu setelah terapi. Pada kelompok plasebo tidak ada yang mencapai respon terapi yang sama (p < 0,0001). Intensitas pruritus tidak dicatat.

Terapi Spesifik

Tingkat pembuktian efektivitas

terapi

Laporan Penelitian

Sinar UV buatan IV Radiasi sinar UV buatan dipercaya dapat mengurangi lesi pada pityriasis rosea6-8. Dalam sebuah studi perbandingan tentang radiasi sinar UV bilateral9, Sisi kanan dari tubuh 20 pasien mendapat UV-B dengan dosis eritem minimal 80% pada hari-1 dengan peningkatan sebesar 17% tiap harinya. Sisi kiri tubuh pasien diberi penutup/pelindung. Dari 19 pasien dengan gejala awal pruritus, 15 tercatat mengalami respon yang baik, dengan 9 diantaranya tercatat mengalami perbaikan yang lebih besar pada sisi yang diberi sinar. Perbaikan akan lebih bermanfaat bila terapi diperoleh dalam minggu pertama terjadi erupsi.

Terapi Spesifik

Tingkat pembuktian efektivitas

terapi

Laporan Penelitian

Sistemik IV Belum terdapat uji klinik tentang pemberian terapi sistemik. Sebuah review dalam waktu 1 tahun dari sebuah pusat penelitian kulit nasional11 melaporkan pemberian terapi singkat prednisolon pada 30 pasien dengan pityriasis rosea ekstensif (luas) menunjukkan sebagian besar m

Sebuah laporan klinis13 mencatat eksaserbasi pityriasis rosea pada 18 pasien yang diterapi dengan kortikosteroid sistemik.engalami perbaikan.

Terapi Spesifik

Tingkat pembuktian efektivitas

terapi

Laporan Penelitian

Dapson IV Sebuah laporan kasus13 mencatat perbaikan pada kasus pityriasis rosea vesikuler.

Terapi Spesifik

Tingkat pembuktian efektivitas

terapi

Laporan Penelitian

Rivanol IV Sebuah uji coba tanpa kontrol14 melaporkan perbaikan pada 33 pasien dari total 36 pasien yang diberi terapi dengan rivanol 0,05 gram 2 x sehari selama 10 hari.

Terapi Spesifik

Tingkat pembuktian efektivitas

terapi

Laporan Penelitian

Streptomisin IV Sebuah uji coba tanpa kontrol15 dilakukan pada 66 pasien. 53 diantaranya yang menjalani terapi lengkap, melaporkan hilangnya kemerahan dan pruritus dalam waktu yang cepat pada pemberian streptomisin intramuskular dengan dosis yang bervariasi.

Hasil

Sinar matahari dianjurkan untuk PR,

walaupun secara rasional terapi ini tidak

memodifikasi perjalanan penyakit secara spesifik.

Oleh karena itu sinar matahari dianggap sebagai terapi non

spesifik.

Tidak ada modalitas terapi

spesifik yang masuk dalam

peringkat level I atau II.

Eritromisin masuk dalam

level III-1.

Radiasi UV buatan, kortikosteroid

sistemik, dapsone, rivanol, dan streptomisin

masuk dalam level IV.

Diskusi

Bukti Adanya Modifikasi Perjalanan Penyakit

Hasil menunjukkan bahwa terlepas dari eritomisin dan rasiasi UV buatan, manfaat dari terapi spesifik lainnya tidak dievaluasi dengan uji klinis terkontrol.

Eritromisin

Penelitian double-blinded placebo

controlled trial pada

tahun 2000

90 pasien dengan PR

yang datang ke bagian

dermatologi di suatu

rumah sakit di India dari tahun 1996-1998 diteliti

Pasien dibagi dalam

kelompok terapi dan kelompok plasebo.

Sebanyak 33 pasien (66.0%)

dalam kelompok terapi

mencapai respon

sempurna setelah terapi

dengan eritromisin selama 2 minggu

Pada kelompok

kontrol tidak

didapatkan respon

terapi

Signifikasnsi

p<0.00001

Radiasi UV Buatan

Radiasi UV BuatanPeneli

tian perbanding

an bilate

ral denga

n meto

de yang lebih

ilmiah dilaku

kan oleh

Leenuthapong et al10

Sinar UV-B diberi

kan pada sisi

tubuh

kanan dari

17 pasie

n, deng

an sisi

tubuh kiri diberi penutup.

Sinar UV-A kemudia

n diberikan pada sisi

tubuh kiri sebagai

bentuk

terapi

plasebo.

Sebelum,

selama dan

sesudah 2

minggu

terapi, distribusi dan kepara

han dari

eritem dinilai

dengan memak

ai Pityrias

is Rosea Severity Score (PRSS)

Nilai skor menurun selama

periode

terapi,

namun

pruritus

tidak berkuran

g.

Selama 2

minggu dan 4

minggu setelah terapi,

baik sisi

yang diberi terapi

maupun yang tidak

diberi, tidak bisa

dibedakan

berdasarkan PRSS

maupun

pruritus.

Radiasi UV Buatan

Radiasi sinar UV buatan memiliki tingkat pembuktian derajat IV.

Efek samping jangka panjang dari radiasi sinar UV menjadikan penggunaannya secara rutin untuk pityriasis rosea tidak dianjurkan.

Kortikosteroid Sistemik

Hanya laporan kasus yang tersedia sebagai bahan penelitian

Tingkat pembuktian derajat IV

Penggunaannya dapat mengakibatkan efek samping

jangka pendek dan jangka panjang

Potensial berbahaya untuk kelompok tertentu pasien yaitu pada pasien dengan penyerta penyakit hepar atau yang sedang

hamil.

Dapson, Rivanol dan Streptomisin

Hanya didukung dengan uji coba tanpa kontrol atau laporan kasus

Penggunaannya memiliki tingkat pembuktian derajat IV

Penggunaan terapi tersebut dinilai bersifat terlalu toksik untuk penyakit yang bersifat self-limiting

(dapat sembuh sendiri).

Mekanisme Aksi

Patogenesis Dasar PR

Bakteri atau Virus?

Eritromisin memberikan efek

membunuh bakteri,

antiinflamasi, imunomodulasi

terhadap PR

Data epidemiologi

dan penelitian mikrobiologi mendukung etiologi virus

sebagai penyebab PR

Timbul pertanyaan:

apakah manfaat eritromisin sesuai

dengan etiologi virus tersebut

Virus

Penelitian Drago et al → mendeteksi

DNA HHV 7 melalui nested-PCR pada

kulit, sel mononuklear darah perifer dan plasma

dari 12 pasien dengan pityriasis

rosea

Tidak terdeteksi DNA HHV 7 melalui

nested-PCR pada pasien

kontrol penelitian

Virus dan Disfungsi Imun

Hipotesis yang dianggap kuat : disfungsi imun sehingga

menimbulkan reaktivasi laten dari virus, termasuk HHV7

Disfungsi imun sebagai kejadian primer dapat menjelaskan manfaat

pemberian eritromisin yang berperan sebagai suatu agen

imunomodulasi.

EBV sebagai Etiologi PR

Penelitian

Bonafe et al

Peran virus influenza A,B

dan parainfluenza

1,2,3, adenovirus, respiratory

syncitial virus, Mycoplasma pneumoniae,

ornithosis-psittacosis, Q-fever, herpes-virus, herpes-

virus varicellae,

cytomegalovirusdan EBV

pada pityriasis rosea

Hasil: sebagian

besar pasien

memiliki antibodi

yang positif terhadap EBV dan

tidak ditemukan

antibodi untuk tipe virus yang

lain

EBV sebagai Etiologi PR

EBV memiliki efek imunomodulasi

Disfungsi Imun dan Imunodefisiensi Sebagai Etiologi PR

Pengobatan memakai agen imunosupresif

kondisi imunocompromised (pasien dengan HIV-AIDS, pasien dengan Diabetes)

Pemberian preparat emas

Peran Radiasi Sinar UV Pada PR

Mekanisme aksi masih belum diketahui

Efek limfotoksik spesifik dan non-spesifik mungkin terlibat,

seperti pada kasus Psoriasis

Peran Kortikosteroid Sistemik Pada PR

Berperan sebagai

antiinflamasi dan

imunomodulasi

Sebuah penelitian melaporkan bahwa 28% pasien dengan pityriasis rosea memiliki antibodi limfositotoksik T, sebuah penanda autoimun yang muncul pada 82% pasien dengan penyakit Lupus

Karena kortikosteroid sistemik terkadang menyebabkan

eksaserbasi pityriasis rosea, sehinga proses autoimunitas

ataupun hipersensitivitas tidak dipertimbangkan

sebagai komponen tunggal dari patogenesis pityriasis

rosea

Mekanisme aksi dari terapi spesifik tersebut

sebenarnya masih belum sepenuhnya dipahami

penelitian lebih lanjut terkait EBV, bakteri atipik

dan disfungsi imunitas seluler sebaiknya terus

dilakukan

Strategi penggunaan terapi spesifik

Pasien tanpa pruritus

• Tidak ada terapi spesifik yang diberikan, kecuali rash meluas dan pasien secara psikologis mengalami distress karena adanya rash • Terapi ini tetap diberikan walaupun konseling yang adekuat menjelaskan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri telah diberikan

Pasien dengan pruritus ringan (tidak terganggu kualitas hidupnya)

• Membutuhkan terapi spesifik seperti emolien atau antihistamin sedatif, diberikan satu kali pada malam hari

Strategi penggunaan terapi spesifik

Pasien dengan pruritus yang mengganggu kualitas hidupnya

• Terapi nonspesifik terlebih dahulu selama 1 minggu, • Apabila gejala tidak turun, diberikan eritromisin, tes VDRL sebelumnya serta

biopsi terhadap lesi

Strategi penggunaan terapi spesifik

•Tidak boleh diberikan kepada pasien dewasa, kecuali pada PR rekalsitran dan simptomatik yang tidak respon terhadap terapi lainnya; •hasil tes VDRL harus sudah ada sebelum memulai terapi, •biopsi lesi harus dipertimbangkan jika ada lesi atipikal, •kontraindikasi, termasuk kehamilan harus dipastikan tidak ada;

Peran Kortikosteroid

Strategi penggunaan terapi spesifik

•Dalam mengenali tingkat keparahan gejala dan efeknya terhadap kualitas hidup, index kualitas hidup (QOL index) seperti Dermatology Life QualityIndex (DLQI) dan Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) dapat membantu proses pembuatan keputusan

Peran Index Kualitas Hidup (QOL index)

SIMPULAN

• Sebagian besar terapi spesifik untuk PR belum ditunjang bukti yang kuat mekanisme aksi dari terapi tersebut belum diketahui secara menyeluruh

• Penelitia lebih lanjut mengenai EBV, bakteri atipikal dan disfungsi imunitas seluler dapat sangat membantu

• Beberapa pasien PR tidak membutuhkan terapi spesifik; penggunaan eritromisin sebagai terapi spesifik PR secara umum masih controversial

• Penggunaannya ditujukan pada pasien dengan pruritus berat yang tidak berespon terhadap terapi nonspesifik