Embed Size (px)
Citation preview
Artropatias hemofilicas
► CURSO REGIONAL DE TERAPIAS CON RADIONUCLIDOS. Buenos Aires - Argentina Marzo 12 a 16 de 2012
Tratamiento de la sinovitis en
pacientes con Hemofilia
Horacio A Caviglia MD PhD
Daño del cartílago
Inflamación de la sinovial
Sangrado en la articulación
C A R T I L A G O
Roosendall and cols et al Journal of Bone and Joint Surgery, 80, 540–545
Sangre
Efecto tóxico directo
Cartílago articular
Inhibición Síntesis de
proteoglicanos
S I N O V I A L Bleeding
Depósito hemosiderina
Proliferación Synovial
Neovascularización Sub-Synovial
Induce genes
Proliferación celular
Estimulación Citokinas
inflamatorias
Interleukin 1
Interleukin 6
TNF
Nuevo
Destrucción Cartílago articular
Sangrado
ARTICULACION BLANCO
Mas de 3 sangrados en 6 meses
ARTICULACION EN RIESGO
Mas de 2 sangrados en 6 meses
PROFILAXIS SECUNDARIA
ARTICULACION BLANCO
Sinovitis
El paciente debe ser tratado
Sinoviortesis química Emicina
Rifampicina
Sinoviortesis radioactiva
P 32
Synovectomia Química Emicina
Rifampicina
Muy buenos Resultados
en pequeñas articulaciones
Caviglia et al. Clin Orthop Relat Res 343:30-36
Tobillo
Codo
La sinovitis crónica
es todavía una
complicación habitual
de la hemartrosis
recurrente
A pesar de contar con
el tratamiento
sustitutivo adecuado y
un correcto tratamiento
fisioterápico.
HEMARTROSIS
SINOVITIS
Es posible:
• BRAZIL LINDAMARA
BATISTELLA
• VENEZUELA F. F. PALAZZI
SINOVIORTESIS QUÍMICA ‘80
EVALUAR LOS DIFERENTES FACTORES
COEXISTENTES QUE INFLUYEN EN EL
RESULTADO FINAL
EDAD
TIPO DE HEMOFILIA
ARTICULACION AFECTADA
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD
LUGAR DE RESIDENCIA
CLASE SOCIAL
HIV
HIC
INHIBIDORES
CLASIFICACIÓN
GRADO l SINOVITIS TRANSITORIA, NO SECUELAS DE
SANGRADO, Y
CON MAS DE 3 EPISODIOS EN 6 MESES.
GRADO II SINOVITIS PERMANENTE CON AUMENTO DEL
TAMAÑO DE LA
RODILLA, SYNOVIAL THICKENING???? Y
LIMITACION DEL
MOVIMIENTO.
GRADO III ARTROPATIA CRÓNICA CON DEFORMIDAD AXIAL
Y ATROFIA
MUSCULAR.
GRADO IV ANQUILOSIS
GRADO II
SINOVITIS PERMANENTE
CON AUMENTO DEL TAMAÑO DE
LA ARTICULACIÓN
Engrosamiento de la sinovial
Y
LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO.
TRATAMIENTO
• ASPIRACIÓN
• INYECCIÓN DE RIFAMPICINA ( Equal volume aspirated liquid 1 cc 2% lydocaine???)
TRATAMIENTO
• 1 INYECCIÓN POR SEMANA
HASTA QUE LA SINOVITIS REMITA
SITIO DE PROCEDIMIENTO: CONSULTORIO
R E S U L T A D O S
EXCELENTES
• SIN NUEVOS SANGRADOS
• NO SINOVITIS
• RECOBRAR FUNCIÓN ARTICULAR
PREVIA
BUENA • NÚMERO DE EPISODIOS DE
SANGRADO
• MEJORÍA DE SANGRADO
• RECOBRA RUNCIÓN ARTICULAR
PREVIA
MALA • SINOVITIS =
• SANGRADO =
• NO RECOBRA FUNCIÓN
ARTICULAR
PREVIA
C O N C L U S I O N E S
SINOVIORTESIS QUÍMICA
PROCEDIMIENTO SIMPLE DE BAJO COSTO
ES MÁS EFECTIVO EN PEQUEÑAS
ARTICULACIONES
C O N C L U S I O N E S
EN RODILLAS LOS RESULTADOS FUERON
POCO SASTIFACTORIOS Y REQUIRIERON
UN GRAN NÚMERO DE INYECCIONES
CONSIDERAMOS QUE ES MEJOR USAR
RADIOSINOVIORTESIS
C O N C L U S I O N E S
LA ALTA INCIDENCIA EN PACIENTES
DE BAJA CLASE O DE AREAS RURALES
ES PROBABLE QUE
NO TENGAN ACCESO AL TRATAMIENTO
S YN O V I O R T E S I S R A D I O A C T I V A
El mejor resultado
es en grandes
articulaciones
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Inyectando un Beta emisor radiofarmaceutico
dentro de la articulación ablacionando la sinovial
Rapidamente fagocitado por los sinoviocitos
Distribuido dentro De la sinovial
Una vasculitis resulta por el Efecto de la
radiación
Que ocluye la circulación
Para obtener la ablación de la sinovial
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
1er Experiencia
Ahlberg Excerpta Medica,1971:212-215
Au 198 partículas pequeñas (20-70 μm)
Vida media (2.7 días)
Penetración (4 mm)
Beta Gamma
Radiación
Determinación del drenaje
Escapa al sistema linfático
P 32
Vida media 14.3 días
Partículas (500-2000 μm)
Penetración 2.2 mm
No Emisión GAMMA
Algunos paciente drenan al
sistema linfático
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Re 186
Vida media 3.7 días
Penetración 1.2 mm
9 % Emisión GAMMA
NO drena al sistema
linfático
Costoso
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Y 90
Vida media 2.7 días
Penetración 3.6 mm
NO Emisión GAMMA
NO drena al sistema
linfático
Costoso
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Fernandez Pallazi Caviglia
Clasificación
Grado-2 Articulaciones
agrandadas, disminución grosor sinovial y pérdida
muscular
Grado-1 articulaciones Target
Grado-3 Artropatía crónica
rango de movimiento
(contracturas) y deformidades
axiales
Grado-4 Gran disminución
del grado de movimiento o
anquilosis fibrosa u ósea
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Grado-4 Gran disminución
del grado de movimiento o
anquilosis fibrosa u ósea
Grado-3 Artropatía crónica
rango de movimiento
(contracturas) y deformidades
axiales
INDICACIONES
Grado-1 Articulaciones Target
NO
NO
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
Grado-2 Articulaciones
agrandadas, disminución grosor sinovial y pérdida
muscular
ContraINDICACIONES
Grado-4 Anquilosis
Grado-3 Artropatía Cronica
Presencia de episodios agudos de sangrados al tiempo
de inyección
Lesion o infección de piel en el área de
la articulación
Menores de 2 años
Ruptura de quistes popliteos
Presencia de quistes óseos Embarazo
SINOVIORTESIS RADIOACTIVA
O B J E T I V O Evaluar los resultados clínicos
En pacientes con sinovitis hemofílica tratados con P32 enriquecido con
fosfato cromico Para prevenir
el drenaje al sistema linfático
Material & Método
65 pacientes hemofílicos hombres
edad: 4-51 años
15 años
Hemofilia A 58 pacientes (89.2%)
Hemofilia B 7 pacientes (11.8 %)
65 pacientes hombres hemofílicos
Pacientes hombres
Hemofilia 64 severa
Hemofilia 1 Moderada
3 pacientes presentaban inhibidores
FVIIa
Material & Método
► Rodilla (62)
30 rodillas derechas
32 rodillas izquierdas
► Codo (3)
2 codos derechos
1 codo izquierdo
Material & Método
► Tiempo promedio de sinovitis
29 meses
(6- 58) meses
Material & Método
► Tratamiento previo
34 pacientes ( 52.3 %)
► 32 Sinovectomía química
1 Artroscopía
1 inyección de esteroides
Material & Método
Radiosinovectomía
con fostato enriquecido
coloidal P-32
La actividad del coloide no es mayor 37-74 MBq
(Megabecquereles = 1-2 mCi)
Material & Método
Obtención del Consentimiento informado
Realización de rutina de laboratorio
X-ray
Centellograma de 3-fases,
Con controles a 3 y 6 meses MDP
Ecografía
Material & Método
► Evaluación Clínica Estado de las articulaciones
involucradas
Grado 1 4 pacientes (6.1 %)
Grado 2 61 pacientes (93.9 %)
Material & Método
►Evaluación Clínica
escala análoga
0 -10
Objetivo
Subjetivo
Corticoides o analgesicos
Movilidad R.O.M
Requerimientos de factores
antihemofílicos ( AFH)
DOLOR
Material & Método
►Procedimiento
La administración de radio coloides por radiosinovectomía
Equipo para inyección estéril
Staff Medico
entrenado
Terapia de reemplazo
Pre-operatoria
aumento AHF A 30 %
Material & Método
►Procedimiento
Anestesia local
En pacientes jóvenes o que no cooperan, sedaciones o anestesia
general puede ser necesaria
Material & Método
►Procedimiento
ROM
Punción articular
Acarrea el mismo riesgo De cualquier punción articular
Deben seguirse estrictas reglas
De asepsia
Punción de todas las articulaciones aparte de la rodilla Deben ser realizadas bajo guía radioscopía (X-ray)
o ecográfica
Material & Método
►Procedimiento
ROM
ASPIRACIÓN
ASPIRACIÓN de la articulación
es necesaria
Material & Método
Dosis de P32 recomendada
Adultos es 1 mCi en rodillas 0.5 mCi en pequeñas articulaciones
Niños es 0.5 mCi en rodillas 0.25 mCi en pequeñas
articulaciones
Material & Método
►Procedimiento
ROM
Inyección Inyección del radiofármaco dentro de la articulación con jeringa especial
Después de la inyección Pasar por la aguja 1 ml De Solución salina
Esto previene la complicación de lesión de partes blandas si el radiofármaco fluye fuera de la articulación
Material & Método
►Procedimiento
ROM
Distribución de agentes
radiofarmaceúticos
Manipular la articulación en todo el rango de movimiento para distribuir las partículas radioactivas a través del espacio articular
Scan post terapeútico con cámara Gamma para confirmar la distribución Del radiofármaco en la articulación
Material & Método
►Procedimiento
ROM
Inmovilizar la articulación inyectada Con férula por 2 o 3 días
Centellograma post terapia debe ser realizado para determinar la migración del radioisótopo 2 o 3 días post infiltración.
Actividades atléticas vigorosa estan prohibidas por 1 mes
Material & Método
►Evaluación Clínica
15 PACIENTES RIFAMPICINA+ ALBUMINA 99mTC
Edad promedio 14 años
Tiempo de sinovitis 25 meses ( 1 -63)
Mismos criterios de inclusión y exclusión
Ningún paciente recibió tratamiento previo en la articular
Material & Método
R E S U L T A D O S
ROM
Excelente : pacientes curados
Buenos : la sinovitis presente pero el paciente reduce más de 50%
de la hemartrosis y el consumo de concentrados
Regular : la sinovitis es presente pero el paciente reduce menos del 50%
De la hemartrosis y el consumo de concentrados
Malos: pacientes sin cambios
ROM
Excelentes : 38 pac 58.5 %
Buenos : 18 pac 27.7 %
Regular : 9 pac 13.8 %
Malos : 0 pac
R E S U L T A D O S
ROM
Excelente 38 curados
Buenos 18 > ROM, reduce dolor ,AFC
Regular 9 = ROM = dolor < AFC
Malos 0 = ROM = dolor = AFC
R E S U L T A D O S
ROM
NO Hemartrosis post-punción
No lesiones de piel
1 año control ( 3 -6 y 12 meses) determinaciones
No muestra drenaje al sistema linfático
R E S U L T A D O S
15 paciente tratados con Sinoviortesis química
4 pacientes tienen buenos resultados (26.7 %)
6 pacientes tienen pobres resultados (40 %)
5 pacientes tienen malos resultados (33 %)
R E S U L T A D O S
C O N C L U S I O N E S
Compañías Argentinas (Bacon Lab) Han desarrollado un nuevo P32
enriquecido Con fosfato chromico
Para prevenir la difusión al sistema linfático
C O N C L U S I O N S
Excelentes o buenos resultados
86.2 %
C O N C L U S I O N S
It was effective in 86.2 %
of the patients
Ninguna nueva complicación fue
demostrada por el uso de radiofármacos
SINOVIANGIOLISIS
Ablación selectiva de la sinovial por
deprivación vascular
O B J E T I V O Limita angiogenesis
Corta el circulo vicioso hemartrosis-sinovitis
O B J E T I V O
Previene daño
del cartílago articular
Mejorando la calidad de vida en pacientes con sinovitis
O B J E C T I V O Permitir un efectivo
tratamiento
fisiokinésico
Cuando embolizar ?
Articulación blanco
Sinovitis grado II Sinovitis grado III Control sangrado
Qué arteria ?
Editors: Uflacker, Renan
Title: Atlas of Vascular Anatomy: An
Angiographic Approach, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams &
Wilkins
Arteria genicularMedial
Pequeña y dificultosa
para identicar
Arteria genicular media
Pequeña y
dificultosa para
identificarse
Circulaciòn sinovial
Embolización arteria
genicular
Pre-embolización Post-embolización
Qué arteria ?
Editors: Uflacker, Renan
Title: Atlas of Vascular Anatomy: An
Angiographic Approach, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams &
Wilkins
Areas Hiperhémica
Blush
Editors: Uflacker, Renan
Title: Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic
Approach, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins
Correlaciòn RMN-Angiografia
Proliferación sinovial Hipervascularización
Técnica
angiografía de rodilla
Art. Genicular sup.
Art. Genicular media
Recurrente
Tibial anterior
Embolización
selectiva
Embolización del pseudoaneurisma
Becher, 2008
Artroscopia
pseudoaneurisma genicular media
Qué elementos deben Ser utilizados para embolizar
Gelatina esponjas (spongostan, curaspon, gelfoam)
PVA particulas de 300 micrones
Coils
Anatomia vascular del codo
Arteria radial recurrente
Radiales colaterales
Cubital anterior
Arteria recurrente
Arteria radial
Arteria Cubital
Anatomia vascular del codo
Angiografia del codo
A. Radial recurrente que se
anastomosa con ramas radiales
colaterales
Post-embolizaciòn
Arteria Recurrente
Cubital Anterior
Arteria Cubital Posterior
Ramas radiales
colaterales
Bs As Experiencia
• Sept. 2007 a Oct. 2009
• 14 ptes (13 rodillas -3 codos)
• Edad 12 a 39 años
• 12 A severo, 1 B moderado,
• Sinovitis con recurrente hemartrosis ,
• Limitación funcional , imposible de participar en una rehabilitación.
R e s u l t a d o s • 100% suceso técnico
Identificaron 1-5 hipervascular blush arterias y la embolización fue realizada
No hubo complicaciones mayores
• No efectos adversos
Disminuyen el uso de factores antihemofílicos
ROM
Mejora la actividad física caminar, deportes como bicicleta,
uso de escaleras, etc)
Mejora la calidad de vida
R e s u l t a d o s
1 paciente tuvo que ser
re-embolizado a los 6 meses
R e s u l t a d o s
O B J E T I V O Limitar angiogenesis
Cortar el feed-back hemartrosis-sinovitis
