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SINDROMES SENSITIVOS SINDROMES SENSITIVOS DISFUNCIONALESDISFUNCIONALES
TERAPEUTICATERAPEUTICA
PABLO BERETTAPABLO BERETTAipbi - AAPBipbi - AAPB
Sindromes sensitivosSindromes sensitivosdisfuncionalesdisfuncionales
FibromialgiaSindrome miofascial
Sindrome de fatiga crónicaSindrome de intestino irritableSindrome de piernas inquietasDolor articular temporo-maxilar
Cistitis intersticialDismenorrea primaria
Yunus, 1994Yunus, 1994
CONSIDERARCONSIDERAR
DOLOR
ASTENIA
INSOMNIO
DEPRESION
INMUNOLOGICAS
EJE ADRENAL
MEDIADORES QUIMICOS
NEUROTRANSMISORES
ALTERACIONES SINTOMAS
OTROS
DOLORDOLOR
SENSORIALSENSORIAL AFECTIVOAFECTIVO
EVALUATIVOEVALUATIVO
DOLORDOLOR
SENSORIALSENSORIAL AFECTIVOAFECTIVO
EVALUATIVOEVALUATIVO
AntirrecurrencialesAntirrecurrenciales
AnalgésicosAnalgésicos
AntidepresivosAntidepresivos
BenzodiacepinasBenzodiacepinas
Psicoterapia - BenzodiacepinasPsicoterapia - Benzodiacepinas
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Gálvez R, Ruiz S, Romero J: Propuesta de nueva Escalera Analgésica para Gálvez R, Ruiz S, Romero J: Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006 Aug;13(6): 377-380.el dolor neuropático. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006 Aug;13(6): 377-380.
ALGORRITMOALGORRITMO
AINEsAINEs
Estrategia: IBUPROFENO + ALPRAZOLAMEstrategia: IBUPROFENO + ALPRAZOLAM
CORTICOIDES CORTICOIDES
controvertido
más efectivo en dolor agudo
ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS
• TRICICLICOS:TRICICLICOS:AMITRIPTILINA
• ISRS:ISRS:FLUOXETINA
• DUALES:DUALES:MILNACIPRANDULOXETINA
Antidepresivos:Antidepresivos:BENEFICIOSBENEFICIOS
• Efecto antidepresivo comórbido
• Relajación muscular
• Mejora el sueño
• Disminuye el dolor
• Estimula liberación de endorfinas
AntidepresivosAntidepresivos
Potenciación
Amitriptilina + Fluoxetina
ADT + Ciclobenzaprida
BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS
• Alprazolam
• Clonazepam(útil en Sme. Piernas Inquietas)
Ashton, H: Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence, Harwood Academic Ashton, H: Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence, Harwood Academic Publishers (2002), 197-212, Routledge, London & New York Publishers (2002), 197-212, Routledge, London & New York
ANTIRRECURRENCIALESANTIRRECURRENCIALES
Bloqueo de canales de calcio
y otros mecanismos
PregabalinaPregabalina
Gabapentina
Bloqueo de canales de sodio
y otros mecanismos
Carbamazepina y Oxcarbamazepina
Lamotrigina
Topiramato
GabapentinaGabapentina
Acin M y Escartin R: Gabapentina en el tratamiento de la fibromialgia.Acin M y Escartin R: Gabapentina en el tratamiento de la fibromialgia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2005, vol. 12, no. 4 pp. 211-216. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2005, vol. 12, no. 4 pp. 211-216.
Finnerup NB et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-Finnerup NB et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-based proposal. Pain, 2005; 118:289-305. based proposal. Pain, 2005; 118:289-305.
PregabalinaPregabalina
ANALGESICOS NARCOTICOSANALGESICOS NARCOTICOS
• Dolor moderado o severo
• Incapacidad funcional
• Resistencia a otros fármacos
• Metadona (como antago rNMDA)
• Tramadol Tramadol (opioide débil e inhibidor de recaptación 5HT y NA)
50-400 mg/día VO
L-TriptofanoL-Triptofano
• Precursor de Serotonina (ansiedad y sueño)
• Su disminución aumenta el dolor y la sustancia P
• Bananas, Kiwis, frutos secos, huevos, etc.
• Omega 3 mejora síntesis de serotonina
“Que tu alimento sea tu medicina más importante” Hipócrates
FenilalaninaFenilalanina
• Precursora de catecolaminas
• Bloquea encefalinasas
Aumentan las endorfinas
FENILALANINA TIROSINA CATECOLAMINAS
ZINCZINC
Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008
La disminución del Zinc se asocia con mayor número de puntos dolorosos
2,3 mg por cada 100 gramos
MagnesioMagnesio
La disminución del magnesio se relaciona con mayor fatiga
Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008
DHEADHEA
• Cardiovascular: protector• Metabólico: estimulación de glucogenolisis;
control lipídico, glucémico e insulínico• Dermatológico: control crecimiento piloso y
secreción seborreica• Tejido óseo: aumento de la densidad ósea• Endocrinológico suprarrenal y gonadal• Inmunitario: antiglucocorticoideo• Cerebral: crecimiento neuronal, estimulación
síntesis glial, aumento flujo. Neuroprotección. Sensación de bienestar.
Ipbi, 2006Ipbi, 2006
ModafiniloModafinilo
• agonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos e inhibidor de la recaptación de dopamina.
S-adenosil-metioninaS-adenosil-metionina400 mg/día
Mejora el dolor y disminuye puntos sensibles
Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica
Acido málicoAcido málico
• 200 mg/día
• Mejora dolores y puntos sensibles
Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica
MALATOMALATO
• Pacientes con fibromialgia, presentan niveles anormalmente altos de metabolitos micóticos en la orina.
• Uno de estos metabolitos es ácido tartáricoácido tartárico..
Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains
Acido málicoAcido málico
• Se presume que el ácido tartárico es tóxico, porque inhibe la producción del ácido málico, al impedir la producción de la enzima fumarasa que produce ácido málico del ácido fumárico.
Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains
Toxicidad muscularToxicidad muscularToxicidad muscularToxicidad muscular
• Consumir azúcar produce un alivio pasajero, pero esto empeora el sobrecrecimiento de levadura en el intestino.
Suplementos de ácido málico disminuyen los efectos tóxicos del ácido tartárico al suplir el ácido málico deficiente.
El 50% de los pacientes con fibromialgia quienes frecuentemente presentaban metabolitos de levadura elevadas y sufrían de hipoglucemia aún cuando el azúcar de la dieta podía haber sido adecuado o hasta excesivo. La razón podía deberse a la inhibición del ciclo de Krebs por el ácido tartárico.
Acido málicoAcido málico
Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains
Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great PlainsShaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains
El tratamiento con NistatinaNistatina elimina la levadura (cándida) y los niveles de ácido tartárico disminuyen
NADHNADHNicotinamida adenina dinucléotido reducida
Reduce la fatiga
FoodType
NADH in mg/kg of tissue
Meat 50
Poultry 40
Fish 35
Yeast 2
Potatoes 0.2
Corn 0.1
• Primeros trabajos de tratamiento con D-Ribosa en Japón
D RibosaD Ribosa
Congreso de la IACFS (Asociación Internacional de SFC). Enero, 2007Congreso de la IACFS (Asociación Internacional de SFC). Enero, 2007
ATP ADP AMP
NAD Mayor exigencia
FibromialgiaD RIBOSAD RIBOSA
GuaifenesinaGuaifenesina
• Uricosúrico
• Hipótesis: exceso de fosfato y oxalato intracelular que inhiben función mitocondrial
• Salicilatos bloquean efecto uricosúrico
P R St AmandP R St Amand
NifedipinaNifedipinabloq canales lentos de Ca 2+
• 10-30 mg/día en dolor relacionado con alteraciones vasculares
Lema Osores, J: Aspects of antihypertensive therapy.Lema Osores, J: Aspects of antihypertensive therapy. Rev Med Hered, July 1996, Rev Med Hered, July 1996, vol.7, no.3, p.135-141vol.7, no.3, p.135-141
ClonidinaClonidinaAgo adrenérgico alfa 2
• 0.1 mg/día• Parches y gel tópico• Otros usos en psiquiatría:
detoxificación opiodies
hiperhidrosis
contrarrestar efectos metilfenidato
insomnio
TDAH
Tourette
ClonidinaClonidinaBloqueo regional
Acedo Gutiérrez M. S.:Tratamiento del dolor: técnicas locorregionales. Bloqueos. Acedo Gutiérrez M. S.:Tratamiento del dolor: técnicas locorregionales. Bloqueos. Oncología (Barc.) 2005; 28(3): 38-40. Oncología (Barc.) 2005; 28(3): 38-40.
PropranololPropranolol• Hasta 40 mg/dos veces por día
• Por bloqueo receptores simpáticos
• Mejora alteraciones autonómicas
LidocaínaLidocaína• parches
• Infiltraciones
• intravenoso
MiorrelajantesMiorrelajantes
• CiclobenzapridaRelajante muscular de acción central10 a 25 mg/día
• Ciclobenzaprida + Ibuprofeno
• Carisoprodol300 a 600 mg/día
PramipexolPramipexol
Agonista de segunda generación del receptor D3 de la dopamina, puede disminuir síntomas de fibromialgia, disminuyendo el aumento de la actividad adrenérgica y la disautonomía asociada a la fibromialgia
Holman AJ, Myers R: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexol, Holman AJ, Myers R: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexol, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications.
Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2495-505Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2495-505
HipnóticosHipnóticos
• Si Amitriptilina no corrige el sueño
• Zopiclona
• Zolpidem
CapsaicinaCapsaicinatópico
en dolor agudo 4 veces al díaefecto tardío
Capsicum frutescens
Inyección vs. tópico
Neurology, ago 2008Neurology, ago 2008
CalcitoninaCalcitonina
• Inhibe reabsorción ósea• Vasodilatador periférico• Analgésico central
• 100 U/día 4 a 8 semanas y luego días alternados por 4 a 8 semanas másJunto con 600 mg calcio y 400 UI VD
• Vía nasal 100-200 UI
Ondansetron y TropisetronOndansetron y Tropisetron
• Antagonistas selectivos receptores 5HT- 3
• Mejoría del 50% en dolor, puntos sensibles y cefaleas
Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica
Hormona de crecimientoHormona de crecimiento
• Exceso de somatostatina causa disminución de GH en fibromialgia por inhibición de liberación de GHRH
• Hasta alcanzar niveles de 250 ng/ml• Mejora puntos sensibles
Ferran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga CrónicaFerran J García, 2004. Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica
BifosfonatosBifosfonatos
• Alendronato (300 mg/día)ClodronatoPamidronato
• Vía IV• Inhibe reactividad celular y liberación de
citoquinas
• Teoría de la osteoporosis por activación patológica de macrófagos y osteoclastos y liberación de citoquinas proinflamatorias
KetaminaKetamina• Bloqueo r N-metil D-aspartato
Bennett RM: Emerging Concepts in the Neurobiology of Chronic Pain: Bennett RM: Emerging Concepts in the Neurobiology of Chronic Pain: Evidence of Abnormal Sensory Processing in Fibromyalgia.Evidence of Abnormal Sensory Processing in Fibromyalgia. MAYO CLINMAYO CLIN
PROC 1999;74:385-398 PROC 1999;74:385-398
Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutischeHarten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutischeEntwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82Entwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82
Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutische Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutische Entwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82Entwicklungen. Z Rheumatol 2008. 67:75–82
Tipo de MedicamentoTipo de Medicamento DolorDolor SueñoSueño HumorHumor FatigaFatiga
Analgésicos simples (AS) + - - -
AS + analgésicos centrales ++ +/- - -
Opioides ++ + - -
Antidepresivos tricíclos ++ ++ +++ ++
Inhibidores de la recaptación de Serotonina
++ + +++ ++
Relajantes musculares + - - -
Sedantes Puros + ++ - -
Antiepilépticos + + - +
Estimulantes - - - +
Modificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y TerapiaModificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y Terapia
Otros tratamientosOtros tratamientos
PsicologíaPsicología
PsicologíaPsicología
• Biofeedback
• Terapia cognitiva conductual
• Terapia Grupal
• Terapia Ocupacional
• Hipnosis
• EMDR !
Medidas higiénico dietéticasMedidas higiénico dietéticas
• Psicoeducación• No estimulantes (azúcar, cafeína, alcohol)• Ejercicio aeróbico de bajo impacto• Masajes• Acupresión• Acupuntura (NIH, 1997)• Técnicas de relajación• Yoga• Diversión
Qi Gong
• Incremento de oxígeno
• Disminución de CO2
• Elimina sustancias algésicas
• Favorece la circulación de sustancias analgésicas como las endorfinas
Evidence-based complementary and alternative medicine.2007.Oxford JournalsEvidence-based complementary and alternative medicine.2007.Oxford Journals
Ozonoterapia
• 5% ozono + 95% oxígeno
• Subcutánea en zonas dolorosas
• Autohemoterapia 1 o 2 sesiones / semana
OzonoterapiaAcupuntura químicapor aguja y volúmen gas
H202 inhibe Fibras C
Mayor producción de endorfinas interneuronales
Oxigenación muscularOxigenación muscular
Acción analgésicaAcción analgésica RelajaciónRelajación
INYECCION SUCUTANEAINYECCION SUCUTANEADE OZONODE OZONO
++
Ozonoterapia
RELAJACIONRELAJACION OXIGENACIONOXIGENACION
Normaliza metabolismo muscularNormaliza metabolismo muscular
> Oxidación ácido láctico> Oxidación ácido láctico Neutraliza acidosis muscularNeutraliza acidosis muscular
> Síntesis de ATP> Síntesis de ATP Antagonismo del CalcioAntagonismo del Calcio
Reabsorbe edema muscularReabsorbe edema muscular
++
• Mujer de 42 años
• Obesa, HTA, hiperglucemia
• Antecedentes:• 94´ Traumatismo de cráneo con hematoma
Frontal• 97´ Meningioma Parietoccipital• 97´ Hemangioma vertebral
Integración: Caso Clínico
Cuadro clínicoCuadro clínico
Dolores muscularesDolores musculares
CansancioCansancio
Alteraciones del sueñoAlteraciones del sueño
Especialidades: Clínica médica, Nutrición, Cardiología, Reumatología y Neurología
Antecedentes de tratamientoAntecedentes de tratamiento
• Nutrición: Dieta + Ejercicio
• Cardiología: Atenolol
• Reumatología Derivación
• Clínica Médica: Fluoxetina
• Neurología: Amitriptilina
Antecedentes de tratamientoAntecedentes de tratamiento
Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoExacerbación de síntomas + Crisis de pánico
TratamientoTratamiento
Comienzo de Comienzo de SERTRALINASERTRALINA bajas dosis bajas dosis
Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoExacerbación de síntomas + Crisis de pánico
EstudiosEstudios
• Orina de 24 hs.Orina de 24 hs.
Vía serotoninérgica disminuída
Vía noradrenérgica disminuída
Vía dopaminérgica normal
Antidepresivo Dual !Antidepresivo Dual !
DULOXETINADULOXETINA
TratamientoTratamiento
Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoExacerbación de síntomas + Crisis de pánico
• Vía noradrenérgica(Mirtazapina)
O
• Estudiar serotonina plasmática(Tianeptino)
Estudio
• SEROTONINA PLASMATICA
MUY ELEVADAMUY ELEVADA
TIANEPTINOTIANEPTINO
TIANEPTINOTIANEPTINO
• NO exacerbó los síntomas
• NO mejoró síntomas
• Otras reacciones adversas:
Somnolencia
Aumento de peso
PREGABALINA 75 mg/díaPREGABALINA 75 mg/día(aprobado por la FDA en 2007)(aprobado por la FDA en 2007)
TratamientoTratamiento
REMISION SINTOMATICA INMEDIATAREMISION SINTOMATICA INMEDIATA
12 DE MAYO: DÍA INTERNACIONAL DE LA FIBROMIALGIA
Y SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA