Síndrome de Guillain-Barré Guillain-Barré Syndrome - … · uma perspectiva do que consiste a síndrome e quais as variantes ... descrito por Guillain, Barre e Strohi como um processo

57Semina: Ciências Biológicas e Saúde, Londrina, v. 27, n. 1, p. 57-69, jan/jun. 2006

Síndrome de Guillain-Barré


Guillain-Barré Syndrome

Giselle Maria Beneti1; Dani Luce Doro da Silva2

Resumo

Este estudo tem por finalidade discutir uma patologia autoimune de etiologia não claramente definida,sendo tal caracterizada por comprometimento inflamatório agudo dos nervos periféricos e craniais,levando à debilidade simétrica progressiva e ascendente dos membros, podendo também apresentarformas atípicas de evolução. Esta patologia é denominada de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) e suaincidência vem aumentando. Este estudo será realizado por meio de levantamento bibliográfico e abrangedefinições; histórico; etiologia; epidemiologia; evolução; patogenia, bem como o envolvimento de bactériado gênero Campylobacter com a síndrome; diagnóstico; recuperação; prognóstico e tratamento, dandouma perspectiva do que consiste a síndrome e quais as variantes envolvidas com a mesma,disponibilizando desta forma, informações sobre a referida patologia, para que a população de umaforma geral comece a conhecer e entender um pouco mais a síndrome.

Palavras-chave: Síndrome. Guillain-Barré.

Abstract

The purpose of this study is to make an approach regarding an autoimmune pathology of an ethiologynot clearly defined, whose incidence has increased, being characterized by an acute inflammatory processof the peripheral and cranial nerves, leading to the progressive and increasing symmetric debility of themembers, and which might also be able to show atypical forms of evolution, called Guillain-Barré Syndrome(GBS). This study contains definitions, history, ethiology, epidemiology, evolution, pathogeny, as wellas the involvement of the Campylobacter bacteria with the syndrome, diagnosis, recovery, prognosisand treatment, providing a perspective of what the syndrome consists of and which variants are involvedwith it. It provides information on this pathology so that the population in general gets to know andunderstand a little more about the syndrome.

Key words: Syndrome; Guillain-Barré.

1Farmacêutica Cursando Especialização em Análises Clínicas e em Manipulação Farmacêutica2 Professora Mestre do Centro Universitário de Maringá - CESUMAR

58Semina: Ciências Biológicas e Saúde, Londrina, v. 27, n. 1, p. 57-69, jan./jun. 2006

Beneti, G, B; Silva, D, L, D.

Definição

A Síndrome de Guillain-Barré (SGB), segundoFunes, Montero e Carranza (2002), caracteriza-se por uma polirradiculoneuropatia inflamatóriaaguda de origem autoimune adquirida e monofásica.

Outra definição encontrada para esta síndromeé dada por Juyo, Villalba e Chacón (1999),segundo os quais trata-se de umapolirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória,caracterizada pela ocorrência de um ataque agudodos nervos periféricos e craniais. Há debilidadesimétrica progressiva e ascendente dos membrose essa pode cursar com formas atípicas e tendênciasa remissões espontâneas.

Já segundo Lastra e Heredero (2002), estasíndrome pode ser definida como umapolineuropatia aguda de rápida progressãocaracterizada por desmielinização dos nervos oudano axonal primário.

Para Torres, Sánchez e Pérez (2003), a SGBconstitui uma das formas mais freqüentes deneuropatia, sendo ela a que apresenta evoluçãomais rápida sendo potencialmente fatal. De acordocom Quintero e Boza (1999), a SGB tem setornado a primeira causa de paralisia flácida apósa erradicação da poliomielite.

Vários autores definem a SGB de forma sempresemelhante e as definições acima apresentadas sãosuficientes para a compreensão desta patologia.

Histórico

De acordo com Funes, Montero e Carranza(2002), a paralisia ascendente foi descrita há maisde um século, pois Waldrop em 1834, relatou umcaso de paciente com provável SGB.

Em 1859, um médico francês chamado Jean B.O. Landry descreveu um distúrbio nos nervosperiféricos que gerava, além da paralisia dosmembros, a paralisia do pescoço e músculosrespiratórios (TAVARES et al., 2000). Este

distúrbio foi denominado, em 1876, paralisiaascendente de Landry (QUINTERO; BOZA,1999).

Foi em 1916 que Georges Guillain, J. A. Barree A. Strohi descreveram em soldados do exércitofrancês uma síndrome similar à paralisia de Landry(QUINTERO; BOZA, 1999). No entanto, asíndrome por eles descrita caracterizava-se por umaparalisia aguda com perda dos reflexososteotendinosos, e esta foi a primeira vez em quefoi relatada e descrita a ocorrência da dissociaçãoalbumino-citológica no líquido cefalorraquidiano(LCR) de pacientes com SGB (JUYO; VILLALBA;CHACÓN, 1999).

Em 1949, Haymaker e Kernohen promoveramum estudo usando material anatômico de soldadosparticipantes da 2ª Guerra Mundial e consideraramo transtorno anteriormente descrito por Guillain,Barre e Strohi como um processo dedesmielinização nervosa (TORRES; SÁNCHEZ;PÉREZ, 2003).

Na metade da década de 50, diversos estudospatológicos foram realizados por franceses ealemães acerca da SGB e estes revelaram apresença de um infiltrado inflamatório mononuclearnos nervos de pacientes falecidos por SGB, sendoo mesmo confirmado por Asbury e seuscolaboradores em 1969, a partir de uma série denecropsias realizadas em falecidos por SGB(FUNES; MONTERO; CARRANZA, 2002).

Em 1956, C. Miller Fisher descobre uma varianteda SGB, caracterizada por oftalmoplegia externatotal, ataxia severa e arreflexia, variante essa queleva seu nome. Em 1963, Melnick encontraanticorpos agindo contra o tecido nervoso em 19de 38 pacientes com SGB. Em 1964, a referidapatologia em honra a seus investigadores recebe adenominação de Landry-Guillain-Barré-Strohi. Em1976 e 1977 ocorreu um incidente pós-vacinal deSGB nos Estados Unidos, fato que motivou acriação de critérios diagnósticos para a enfermidade.A segunda metade do século XX teve grandeimportância para a SGB, pois a partir dela ocorreuo desenvolvimento de técnicas mais eficientes na



tentativa de buscar esclarecer a etiopatogenia etratamento da síndrome. No entanto, essas tentativastêm tido pouco êxito, permanecendo arbitrária adefinição da SGB, até que um marcador específicopara o seu diagnóstico possa ser estabelecido(FUNES; MONTERO; CARRANZA, 2002).

Fato importante ocorreu em 1984, quandoKaldor e Speed demonstram a evidência sorológicade Campylobacter jejuni em 38% dos pacientesde um grupo com SGB na Austrália, existindoestudos posteriores que apoiaram a associaçãodeste microrganismo com a SGB (JUYO;VILLALBA; CHACÓN, 1999).

Segundo Funes, Montero e Carranza (2002),em 1986, outra variante da SGB que afetava ounão a bainha de mielina dos nervos foi descrita e elafoi denominada por Feasby e colaboradores de SGBaxonal. Recentemente se tem proposto a existênciade outra variante da polirradiculoneuropatiadesmielinizante inflamatória, estapredominantemente sensitiva.

Epidemiologia

Segundo Tavares et al. (2000), a SGB é umapatologia que ocorre em todo mundo, em qualquerépoca do ano, afetando adultos e crianças, homense mulheres, independente da classe social e hábitosde vida, parecendo ser mais freqüente com oavançar da idade e mais comum nos homens, comincidência anual na América do Norte de 02 a 04casos por 100.000 habitantes, apresentandopadrões epidemiológicos semelhantes no mundotodo.

Já de acordo com Nachamkin, Allos, e Ho(1998), a média anual de incidência das formasclínicas de doença diagnosticada como SGB é de1,3 casos a cada 100.000 habitantes e não existerelação de ocorrência da síndrome com asazonalidade.

Para Platón et al. (2003), a SGB pode acometerqualquer idade, apresentando tendência bimodal,com um pico de acometimento entre a 2ª e 3ª décadade vida e outro pico entre a 5ª e 7ª década de vida.

Em estudo realizado por Fonseca et al. (2004),observou-se predomínio da SGB nos pacientes dosexo masculino, na proporção de 10 para cada 5mulheres e a idade entre 30 e 78 anos, sendo aidade média de 50,2 anos. Por outro lado, Juyo,Villalba e Chacón (1999) encontraram umaproporção de 3:1 do sexo masculino em relação aofeminino, para o grupo etário de 06 a 10 anos.

Segundo descreve Cecatto et al. (2003), talpatologia acomete tanto o sexo masculino quanto ofeminino (com predomínio do masculino) e tem comofaixa etária de maior incidência os adultos jovensentre os 20 a 30 anos. No entanto, 20% de todosos casos ocorrem em crianças com idade inferior a10 anos.

Assim como todos os demais autores já citados,Funes, Montero e Carranza (2002) também relatamque a SGB é uma patologia de distribuição mundiale sua ocorrência praticamente independe da épocado ano. Ela acomete qualquer idade, mas existemdois picos de maior ocorrência, e é uma patologiarara em crianças menores de um ano de idade. Nãohá predisposição clara para aquisição destasíndrome quanto ao sexo, mas vários estudosobservaram que os homens são mais frequentementeafetados que as mulheres. Tal patologia, segundoos autores, apresenta incidência anual de 1,2 a 2,73casos para cada 100.000 habitantes e há uma maiorincidência entre a população geriátrica. Nela, aincidência anual para a síndrome pode chegar a até8,6 casos para cada 100.000 habitantes maioresque 70 anos.

Platón et al. (2003) referem que atualmente, aocontrário do que ocorria antigamente, quando amortalidade por SGB era muito elevada, hoje, cercade apenas 5% dos pacientes evoluem para óbito,em virtude do melhor entendimento sobre odesenvolvimento da doença, o que tornou possívelmelhores condições de tratamento.



Etiologia

Segundo Campellone (2004), a causa exata dasíndrome de Guillain-barré é ainda desconhecida,sendo isto também afirmado por Grzesiuk e Santos(1999). Por outro lado, Funes, Montero e Carranza(2002), definem SGB como uma patologia denatureza autoimune e Aguirre et al. (2003)encontraram em cerca de 90% dos casosdiagnosticados para a SGB a presença deanticorpos contra gangliosídeos (GM1a, GQ1b,GT1a).

Vários estudos de acordo com Tavares et al.(2000) demonstram que a maioria dos doentes comSGB possui níveis séricos elevados do fator denecrose tumoral alfa (TNF-α), uma citocinaaltamente tóxica para a bainha de mielina e célulade Schuwan. Essa elevação se correlacionadiretamente com a severidade da doença, poisquando ocorre a queda nos níveis circulantes doTNF-α observa-se melhora clínica na maioria dospacientes.

Funes, Montero e Carranza (2002) e Tavareset al. (2000) defendem a idéia de que a SGB estárelacionada a uma resposta imunológica que oorganismo realiza em função de agentes infecciosospresentes no organismo. Os estudos mostram quemais de 60% dos pacientes com SGB sofreramalgum tipo de infecção nas semanas queantecederam o início da síndrome. O agenteinfeccioso apresenta moléculas químicas, as quaisserão reconhecidas pelo sistema imunológico comoantígenos. O organismo passa a produzir umaresposta específica contra esses antígenos levandoà produção de anticorpos específicos. Moléculasquímicas presentes nos nervos periféricos e raízesespinhais podem apresentar semelhança estruturalcom os antígenos e serem atacadas pelos anticorposproduzidos em função da infecção. A semelhançaquímica entre essas moléculas é chamada demimetismo molecular. Tais autores relatam que sãomúltiplos os agentes infecciosos associados aodesenvolvimento da síndrome e na maioria das

vezes, tais agentes são desconhecidos, podendohoje, no entanto, muitos serem determinados, graçasa estudos soroepidemiológicos.

De acordo com Aguirre et al. (2003), mais de75% dos casos de SGB apresentam um antecedentede infecção clinicamente evidente ou manifestadapor elevação nos títulos de anticorpos séricos, noperíodo de uma a três semanas antes do início doquadro de Guillain-Barré.

Para Quintero e Boza (1999), várias são aspatologias que antecedem a SGB, existindo nametade dos casos relatados, infecção respiratóriaou gastrointestinal nas quatro semanas antecedentesao início dos sintomas neurológicos da síndrome.

Estudos realizados por Platón et al. (2003) e porFonseca et al. (2004) também confirmam a relaçãoda síndrome com infecções, pois aproximadamente70% dos pacientes com SGB estudadosapresentaram infecções respiratórias egastrointestinais uma a três semanas antes dodesenvolvimento da síndrome, o que os autoresconsideraram como fator desencadeante para apatologia.

Lastra e Heredero (2002) citam comoenfermidades importantes associadas aodesenvolvimento da SGB: infecção do tratorespiratório superior; síndrome febril de etiologia nãoespecificada; infecções gastrointestinais;enfermidade diarréica aguda ocasionada porCampylobacter jejuni; enfermidades infecciosasvirais principalmente as causadas porcitomegalovírus, vírus do Herpes, da hepatite A eB e vírus da AIDS; vacina antirrábica e câncer.

Em estudo realizado por Almeida et al. (2002),dos 45 pacientes com SGB, 22 apresentam históriaprévia de infecções virais das vias respiratóriassuperiores, 10 história prévia de infecçõesgastrointestinais, 03 histórico de vacinação, 02histórico de mononucleose infecciosa e os 08restantes não apresentaram nenhum fatorpredisponente. Para estes autores, múltiplos são osvírus relacionados à síndrome, de acordo comassociação clínica, evidência sorológica de infecçãorecente ou isolamento do vírus no líquor ou tecido



nervoso do paciente, destacando dentre os maisfrequentemente associados, o vírus Epstein-Barr, osherpes vírus e o vírus da imunodeficiência adquirida,entre outros.

Segundo Quintero e Boza (1999), estãoassociados ao desenvolvimento da patologia o vírusda influenza, parainfluenza, citomegalovírus e asbactérias Campylobacter e Mycoplasma.

De acordo com Funes, Montero e Carranza(2002), um estudo realizado para dezesseis agentesinfecciosos em 154 pacientes, demonstrou que,citomegalovírus (CMV), vírus Hepstein-Barr,Campylobacter jejuni e Mycoplasmapneumoniae foram significativamente os patógenosmais freqüentes relacionados à SGB, sendo osmesmos também associados às formas mais gravesda doença. Outro estudo dos mesmos autoresrevelou que alguns pacientes com SGBapresentaram no líquor anticorpos dirigidos contraproteínas de Helicobacter pylori, podendo esta sertambém, um outro patógeno relacionado à SGB.

Segundo os mesmos autores Funes, Montero eCarranza (2002), o vírus da hepatite C tem sidoreportado como outro agente desencadeante daSGB, já que se associa a uma série de enfermidadesmediadas por autoimunidade; o vírus da varicela-zoster, apesar de raro também pode ser fatordesencadeante. Os autores ainda fazem referênciaa outros fatores não-infecciosos que podem estarassociados como cirurgias e traumatismos. Ostransplantes de medula óssea e de órgãos sólidosinfectados por CMV também podem estarrelacionados, visto todos os casos relatados de SGBem transplantados apresentarem evidência deinfecção pelo vírus. Enfermidades malignas comoleucemia não linfoblástica e linfocítica crônica e certasdrogas como penicilina, estreptoquinase, captoprile heroína também têm sido descritas como fatoresdesencadeantes da SGB, porém o mecanismo deação das drogas no desenvolvimento da síndromeainda não foi esclarecido.

Tavares et al. (2000) ainda reportam comofatores relacionados ao desencadeamento dadoença infecções prévias por espiroqueta ou a

doença de Lyme. A malária também pode estarassociada, pois, um estudo realizado na Índia relataa ocorrência de 11 casos de SGB após uma ouduas semanas da infecção por Plasmodium sp.

Envolvimento da Bactéria

Campylobacter com a SGB

Segundo Almeida et al. (2002), uma hipótesemuito aceita atualmente é a associação entre ainfecção por Campylobacter jejuni e a SGB.

Trabulsi et al. (2002), descreve que as bactériasdo gênero Campylobacter apresentam-se na formade bacilos curvos ou espiralados, adquirindo quandoaos pares, aspecto de asa de águia. São móveispor possuírem flagelo monopolar ou bipolarmonotríquio, sendo incapazes de proliferarem empresença do ar atmosférico, porém não crescendotambém em anaerobiose, sendo, portanto,denominados de microrganismos microaerófilosestritos, necessitando de concentração de 5-6% deoxigênio para seu desenvolvimento.

Para Ynterian (2002), a espécie C. jejuni éresponsável por 99% das doenças humanascausadas por Campylobacter, e um pequenonúmero de células (menos de 500) é suficiente paracausar doença em humanos, com seqüelas que vãodesde a SGB até ao óbito. Este microrganismo éconsiderado como um novo e desconhecido inimigoque vem ganhando importância epidemiológicadevido ao crescente envolvimento em doenças.

De acordo com Carvalho et al. (2001),evidências epidemiológicas sugerem os produtos deorigem animal, em especial os avícolas, comoprincipal veículo para infecção humana por C.jejuni, já que tem sido demonstrado que o tratointestinal das aves domésticas consiste no maiorreservatório desse microrganismo.

Para Scarcelli et al. (2001), a contaminaçãohumana por Campylobacter, ocorre pela ingestãode carne de aves domésticas mal processadas e deleite não pasteurizado e contato direto com o animalportador.



A infecção primária causada porCampylobacter, segundo Caramori-Júnior et al.(2002), ocorre devido à capacidade dessemicrorganismo em aderir às células intestinais, invadi-las e produzir toxinas esporadicamente. Essesmecanismos podem gerar distúrbios na capacidadede absorção dos enterócitos e prejuízos funcionaisàs células epiteliais do intestino.

C. jejuni conforme Funes, Montero e Carranza(2002) é reconhecido como o patógeno associadocom maior freqüência à SGB, estando tambémenvolvido nas formas mais severas da doença, jáque está fortemente associado ao tipo axonalsensitivo-motora, sendo que tal microrganismo porvezes isolado de pacientes com SGB tem mostradoem sua superfície estruturas glicopeptídicas muitosimilares à estrutura dos gangliosídeos dos nervoshumanos, o que sustenta a hipótese de mimetismomolecular. Esta hipótese também é defendida porGrzesiuk e Santos (1999).

De acordo com Torres, Sánchez e Pérez (2003),a patogenia exata da síndrome é desconhecida,porém se acredita que tal agente infeccioso induzuma resposta imune humoral e celular contra seusantígenos e isso resulta na produção de anticorposque podem reagir cruzadamente também comcomponentes gangliosídeos da superfície damembrana da célula de Schuwan ou da bainha demielina devido a homologia estrutural entre osantígenos bacterianos e os do tecido nervoso. Essareação cruzada gera então o desencadeamento deuma neuropatia inflamatória aguda em 85% doscasos. Desses, em 15% a reação cruzada ocorrecom os antígenos presentes na membrana do axônio,desencadeando a forma axonal aguda da síndrome.Apoiando esta teoria, existem outros estudos quedemonstram títulos muito elevados de anticorposanti-gangliosídeos GM1b, presentes nos nervosperiféricos de pacientes com SGB associada àCampylobacter jejuni. A formação deste anticorpoé também referida por Fonseca et al. (2004).

Para Funes, Montero e Carranza (2002), há alémdo encontro mais freqüente de anticorpos anti-

GM1, o encontro de anticorpos anti-GD1a, GQ1b,GD1b e outros, sendo que tais anticorpos seencontram em concentrações mais elevadas quandoa síndrome vem precedida de infecção porCampylobacter jejuni. Segundo os autores,estudos recentes sobre a SGB mostram que aresposta autoimune envolvida na mesma é, noentanto, ainda mais complexa, devendo existirfatores inerentes ao paciente, ainda não identificadosque contribuem na susceptibilidade para aquisiçãoda síndrome.

Evolução da SGB

Segundo Funes, Montero e Carranza (2002), aSGB é uma patologia de natureza autoimune e assimse considera para todas as suas variantes.

Para Platón et al. (2003), a SGB se caracterizaclinicamente de forma típica por uma tríade queconsiste em parestesia, debilidade em geralascendente e arreflexia, sendo precedida em muitoscasos por dor lombar baixa e mialgias, progredindode forma rápida com hipotonia, falha respiratória edisautonomías, sendo que o quadro se completa em80% dos casos nas três primeiras semanas e arecuperação pode ocorrer em poucas semanas aaté seis meses; no entanto, em até 15% dos casoso padrão clínico característico pode não serobservado devido ao aparecimento de diversasformas atípicas da doença.

De acordo com Aguirre et al. (2003), aapresentação clássica da SGB consiste em paralisiamotora aguda arrefléxica ascendente semtranstornos sensitivos. Em raros casos, porém, osreflexos podem ser inicialmente normais, masposteriormente podem estar exaltados.

Quintero e Boza (1999) puderam concluir, apartir de estudos, que as manifestações clínicas daSGB seguiram o comportamento clássico descritopor outros autores com um quadro de debilidademotora progressiva em mais de um membro, compredomínio distal, progressão ascendente,comprometimento sensitivo autonômico e de pares



de nervos craniais. É muito significativa neste estudoa presença de dor.

Para Campellone (2004), as manifestações daSGB progridem rapidamente (cerca de dias apoucas semanas). Elas causam fraqueza muscularou paralisia igualmente em ambos os lados docorpo, e essa fraqueza tem início nas pernas eestende-se posteriormente para os braços. Isso éreferido de paralisia ascendente, podendo ao mesmotempo ocorrer formigamento e dor nas mãos ou pés.A fase inicial da doença é acompanhada de rápidapiora; os sintomas mais severos manifestam-se empoucas horas e podem durar cerca de três semanas,sendo seguidos por uma fase de estabilidade, noqual não há nenhuma alteração. Depois podeocorrer uma fase de melhora/restabelecimento, coma duração de alguns dias a seis meses, ou até mais.

O autor coloca como sintomas típicos: fraquezamuscular ou paralisia, iniciada nos pés e pernas,progredindo para os braços e nervos craniais, comevolução que pode ocorrer dentro de 24 a 72 horas.Também se observam como sintomas típicosalterações nas sensações, tais como entorpecimento,diminuição da sensibilidade, dor tendinosa oumuscular, que usualmente acompanha ou precede afraqueza muscular. Outros sintomas podem estarassociados à doença: visão confusa, dificuldade demovimentação dos músculos da face, palpitação econtração muscular, dificuldade de deglutição,dificuldade respiratória, ausência temporária domovimento respiratório, incapacidade de realizaçãodo movimento respiratório e desmaio.

Segundo Tavares et al. (2000), a SGB em geralapresenta como sintomas iniciais parestesias comsensações de formigamento e agulhadas, maisevidentes nos membros, podendo, no entanto,acometer qualquer parte do corpo, dores profundasna região lombar e membros inferiores e doresmusculares, sendo estas sensações dolorosas maiasfortes no início do quadro da doença. Dentro depoucos dias após estes primeiros sintomas, surge amanifestação clínica mais típica da SGB, que é afraqueza muscular, geralmente simétrica,

acometendo a musculatura proximal dos membrosmais intensamente que a distal e tardiamente sãoafetados o tronco, os músculos cervicais eintercostais, musculatura respiratória, músculos dadeglutição e mímica facial.

Os mesmos autores ainda acrescentam que afraqueza muscular atinge seu máximo nas duasprimeiras semanas de manifestação da patologia,quando então 20 a 30% dos pacientes necessitamauxílio de ventilação artificial, 40% ficam restritosao leito, 20% necessitam de ajuda para caminhar,10% podem andar, mas não correr e 10% mantêmapenas sintomas leves, havendo em mais de 90%dos casos, perda dos reflexos tendinosos. Os nervosautonômicos também podem ser comprometidos,levando muitos pacientes a apresentarem aumentosou quedas bruscas da pressão arterial ou pulso,sudorese excessiva, constipação, retenção urinária,taquicardia sinusal e bradicardia. A naturezapotencialmente fatal da SGB está relacionada àdificuldade de deglutição, o que pode levar àbroncoaspiração, à desregulação autônoma eprincipalmente à falência respiratória.

De acordo com Tavares et al. (2000), há tambéma ocorrência de infiltração linfocítica das raízesespinhais e nervos periféricos, desmielinizaçãomediada pelo processo inflamatório e degeneraçãoaxonal secundária variável, podendo também ser

encontrados infiltrados linfocíticos perivasculares.Segundo Etessam (2001), ainda existem

sintomas prodrômicos que podem acompanhar aSGB, produzindo um quadro clínico antecedente ealterações sorológicas associadas. Para Grzesiuk eSantos (1999), a SGB envolve o desenvolvimentode disfunções autonômicas, pneumoniasnosocomiais e eventos vasculares tromboembólicos,já para Campellone (2004), dentre o espectro decomplicações desta síndrome, podem ocorrerdificuldade seguida de falência respiratória,aspiração de alimentos ou fluidos para os pulmões,pneumonia, aumento do risco de infecções,trombose venosa profunda, perda permanente dos



movimentos, contraturas das articulações ou outrasdeformidades.

Diagnóstico

De acordo com Tavares et al. (2000), odiagnóstico para SGB deve ser baseado no conjuntode achados clínicos e laboratoriais, já que nenhumaobservação isolada é patognomônica da síndromee nenhum exame laboratorial é específico para apatologia.

Para Lastra e Heredero (2002), os casos típicosda SGB são fáceis de reconhecer, porém, as formasatípicas podem gerar confusão tornando os critériosválidos para o diagnóstico da síndrome, nem semprefáceis de serem definidos. Os autores aindacomplementam esta dificuldade diagnóstica citandoas crianças de pouca idade, já que nessas, o examefísico não é fácil e as possibilidades diagnósticassão amplas. Os critérios para diagnóstico propostospor Asbury Ak (1981 apud Lastra e Heredero,2002)* que devem ser utilizados para diagnosticara síndrome são:

• Critérios Requeridos: existência de debilidadeprogressiva nas extremidades e arreflexia.

• Critérios que Apoiam o Diagnóstico Clínico:existência de progressão; simetria relativa; sintomassensitivos (alterações sensoriais leves);comprometimento de pares de nervos cranianos,incluindo o facial; recuperação que começa de duasa quatro semanas após detenção da progressão;disfunção autonômica e ausência de febre uma vezinstalada a síndrome.

*Asbury AK. Diagnostic considerations inGuillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1981;9(suppl):1-5

• Critérios Baseados nos Achados do LíquidoCefalorraquidiano/Líquor (LCR): ocorrência deelevação protéica após a primeira semana do iníciodos sintomas e contagem de células mononuclearesinferior a 10/mm3.

• Critérios Eletrofisiológicos: ocorrência deanormalidade nas velocidades de condução nervosa;bloqueios na condução nervosa; latências distaisprolongadas e alterações nas ondas F; nas NMAA,diminuição nas amplitudes dos PAMC (potenciaisde ação musculares compostos) sem evidência dedesmielinização.

• Critérios que Fazem o Diagnóstico Duvidoso:debilidade assimétrica persistente; disfunçãoesfincteriana persistente; disfunção esfincteriana noinício da enfermidade; contagem de leucócitosmononucleares no LCR superior a 50/ mm3;presença de leucócitos polimorfonucleares no LCR;nível sensitivo bem definido.

• Achados que Excluem o Diagnóstico:diagnóstico de botulismo; miastenia; poliomielite ouneuropatia tóxica; metabolismo alterado dasporfirinas; difteria recente e síndrome sensorial purasem fadiga.

Tavares et al. (2000) expõem os exames quedevem ser realizados para auxílio no diagnóstico daSGB:

• Exame de Sangue: incluí bioquímica básica,hemograma, CK (creatinafosfoquinase), VHS(velocidade de hemossedimentação), prova defunção hepática e proteínas de fase aguda.Observa-se, através da realização dos exames, queas enzimas hepáticas encontram-se elevadas nomomento da admissão hospitalar em um terço dospacientes com SGB, geralmente vindo a senormalizar nas primeiras semanas, podendo tambémser verificado através do hemograma a ocorrênciade leucocitose.

• Exames Imunológicos: pesquisa sérica deanticorpos anti-gangliosídeo, sendo encontrado em25% dos pacientes, anticorpo anti-gangliosídeoGM1, realizando também a pesquisa de anticorposcontra agentes patogênicos específicos.

• Exame do Líquor: geralmente o LCRapresenta-se com pressão normal, celularidade semalterações e proteínas aumentadas, caracterizandoa dissociação albumino-citológica, que écaracterística da SGB. Os picos de elevação



protéica se dão de quatro a seis semanas do iníciodos sintomas, sendo provavelmente um reflexo doprocesso inflamatório ao nível de raízes nervosascom ruptura da barreira hemato-encefálica; em cercade 12% dos pacientes, no entanto, pode haver umadiscreta elevação na contagem de leucócitos.

• Estudos Neurofisiológicos: revelam dentro dasduas primeiras semanas de instalação da síndrome:69% de ocorrência de desmielinização; 3% deacometimento axonal; 3% de inexcitabilidadenervosa e 22% de resultados inconclusivos,podendo cerca de 3% dos pacientes apresentaremneurofisiologia sem alterações. Estes testes decondução nervosa fazem-se importantes para oprognóstico da patologia, visto uma baixa amplitudeno potencial evocado motor distal, bem como umaeletrofisiologia detectando desnervação seremindicativos de mau prognóstico.

• Outros Exames Complementares: dependendodas condições do paciente pode ser necessária asolicitação de eletrocardiograma, cultura de fezes,raio X de tórax entre outros exames.

Tais autores ainda fazem referência aodiagnóstico diferencial da SGB com outraspatologias que também geram paralisianeuromuscular aguda:

• Desordem do SNC: causada por uso desedativos; hipóxia; acidente vascular encefálico;lesões cerebrais; alterações metabólicas; lesõesespinhais; poliomielite e doença do neurônio motor.

• Distúrbio da Função Neuromuscular: causadapor botulismo; polineurite; hipofosfatemia;hipocalemia; síndrome de Eaton-Lambert; miasteniagravis; miopatia aguda; etc.

• Outras Causas de Neuropatia PeriféricaAguda: uso de drogas; toxinas (álcool, metais,organofosforados); linfoma; vasculites; difteria;porfiria; etc.

Funes, Montero e Carranza (2002) ainda sereferem aos achados histológicos que podem serobservados nos enfermos portadores de SGB,sendo por eles considerado tais achados diversos,podendo existir áreas multifocais de inflamação e

desmielinização, acompanhadas por infiltrado demacrófagos e linfócitos. Para Fonseca et al. (2004),o aumento na incidência da SGB vem traduzir maisuma melhoria na acuidade diagnóstica do que umreal aumento no número de casos.

Recuperação e Prognóstico

De acordo com Torres, Sánchez e Pérez (2003)a SGB evoluciona em três fases que sãodenominadas de progressão, estabilização eregressão, que somente se completa em três a seismeses.

Para Platón et al. (2003), o processo derecuperação da SGB varia desde poucas semanasaté meses. Campellone (2004) refere que cerca de95% dos casos se recuperam por completo,podendo persistir em alguns pacientes uma fraquezamuscular moderada, com os resultados derecuperação mais favoráveis quando se inicia aremissão dos sintomas dentro de três meses dainstalação da síndrome.

Segundo Fonseca et al. (2004), a evolução dapatologia é geralmente favorável, dependendo danatureza do processo patológico (axonal oudesmielinizante), observando o início darecuperação entre a segunda e quarta semana dainstalação da patologia. Para tais autores, cerca de10% dos pacientes permanecem com incapacidaderesidual grave; pouca ou nenhuma recuperaçãoacontece após dois anos de evolução da doença;2-5% dos pacientes não sobrevivem, sendo a mortenas fases iniciais da doença provocada pordisautonomia ou falência orgânica, enquanto nasfases mais tardias, resulta de complicaçõesrelacionadas com a imobilização prolongada dodoente, tal como infecções bacterianas.

Segundo Cecatto et al. (2003), em 15% doscasos de SGB, a recuperação vem acompanhadade algum grau de déficit motor ou sensorial e em5% dos casos este déficit é severo, porém, paratais autores, na maioria das vezes a recuperação é



completa, não existindo seqüelas. No entanto, em3% dos casos há recorrência da síndrome, cujomecanismo desencadeante não se conheceexatamente.

Para Lastra e Heredero (2002), as seqüelas daSGB são definidas por parâmetrosfundamentalmente clínicos, visto que asneuroconduções em pacientes seqüelados mostramanormalidades que não podem ser diferenciadasdaquelas encontradas na forma aguda da doença.

De acordo com Tavares et al. (2000), a taxa demortalidade para os doentes da SGB varia de 1,3-13%, tendo como fator que determina a mesma, aqualidade dos cuidados intensivos e o tratamentoespecífico. Segundo os autores, metade das mortesocorre no primeiro mês da doença, 1/3 ocorrempor complicações cardiovasculares, 1/4 porpneumonia ou falência respiratória e o restante, poroutras complicações como insuficiência renal aguda,infecções, etc. Para tais autores, a recuperaçãoclínica do doente da SGB é variável e devido aopotencial de rápida deterioração e falência queacompanha a síndrome, faz-se necessáriahospitalização de todos os portadores da mesma.

Segundo refere Torres, Sánchez e Pérez (2003),são fatores que se associam ao mau prognóstico daSGB: idade superior a 60 anos, rápida progressãoda enfermidade (menos de sete dias), extensão eseveridade do dano axonal, enfermidadecardiorespiratória persistente e tratamento tardio.Somam-se a esses fatores o antecedente de diarréiapor Campylobacter jejuni, a presença deanticorpos anti-gangliosídeo, a doença clinicamentesevera e a ausência de tratamento imunomoduladoradequado, segundo referem Tavares et al. (2000).

Tratamento

O tratamento da SGB consiste essencialmenteem medidas de suporte médico e naimunomodulação, segundo Fonseca et al. (2004).

Para Torres, Sánchez e Pérez (2003), asmedidas de suporte de tratamento são essenciaispara evitar complicações. Essas medidas são: uso

de heparina, a fim de evitar o tromboembolismopulmonar; suporte nutricional para garantir acompetência imunológica e o desmame da ventilaçãomecânica; fisioterapia respiratória para evitaratelectasias e pneumonia; fisioterapia geral paraevitar as contraturas corporais e apoio psicológicoao paciente a fim de atingir a recuperação.

Quanto à terapêutica específica atualmenteusada, de acordo com Tavares et al. (2000), as duastécnicas comprovadamente eficazes no tratamentoda síndrome consistem na plasmaferese e na infusãoendovenosa de altas doses de imunoglobulina. Naplasmaferese, parte do sangue é retirada,separando-se o plasma das células sanguíneas. Estassão devolvidas ao paciente, conseguindo-se, dessaforma remover grande parte dos anticorpos e outrosfatores circulantes que provavelmente têm ação napatogenia da síndrome. Segundo Campellone(2004), a plasmaferese pode reduzir a severidadedos sintomas e facilitar uma recuperação mais rápida.

Para Platón et al. (2003), realiza-se aplasmaferese de 250cc por kg de peso, em diasalternados, em um período de sete a dez dias. Otratamento iniciado nas duas primeiras semanas deinstalação da síndrome tem-se mostrado útil paraalcançar de forma mais rápida um adequado graufuncional e evitar as recaídas. Existem, no entanto,certas limitações e complicações como hipotensão,infecção da linha venosa e em menor freqüência,hemólise e embolismo aéreo.

O tratamento baseado na infusão endovenosade imunoglobulina tem sido considerado o maisadequado e de eleição na dose de 0,4 g/kg/diadurante cinco dias. Ele conduz ao alcance deresultados similares aos da plasmaferese, porém,alcança um melhor grau funcional em um menorespaço de tempo e com menos efeitos adversos elimitações. Para os autores, a forma específica deação das imunoglobulinas ainda é desconhecida,porém, há evidências que as mesmas atuamneutralizando os anticorpos que bloqueiam a uniãoneuromuscular por um mecanismo dose-dependentemediado por anticorpos.



Tavares et al. (2000) consideram como efeitosdesta terapia: a inibição da liberação de citocinas;inibição da produção de anticorpos; inibição daativação do complemento; ação sobre os linfócitos;neutralização dos anticorpos patogênicos eremielinização axonal, e a posologia recomendadasegundo estes autores é de 2,0g/kg de peso/dia,durante cinco dias consecutivos. A administraçãoendovenosa de imunoglobulina em altas doses tem-se tornado o tratamento de maior sucesso para asdoenças desmielinizantes, mostrando-se seguro eeficaz, tanto para adultos, como para crianças.

Para Platón et al. (2003), as imunoglobulinas sãorelativamente seguras, tendo como efeitos colateraisem 1-15% dos casos, cefaléia, náusea, mialgia efebre com ou sem calafrios.

Segundo Etessam (2001), tem sido observadoque pacientes com antecedente de infecção por C.jejuni parecem responder melhor ao tratamentobaseado no uso de imunoglobulina do que nobaseado no uso de plasmaferese.

Para Quintero e Boza (1999), o uso decorticosteróides pode ser considerado, porém nãoestá estabelecido um benefício claro que demonstraa eficácia desses medicamentos no tratamento daSGB. Para Torres, Sánchez e Pérez (2003), o usode corticosteróides por via intratecal na posologiade betametazona 0,8mg em dias alternados por duassemanas, tem demonstrado bons resultados empacientes jovens, porém, o mesmo não se aplicaaos pacientes com idade superior a 50 anos, poisnestes vem sendo verificada a ocorrência de grandequantidade de complicações como hiperglicemia,hipertensão arterial e sangramento digestivo.

Segundo relata Fonseca et al. (2004), ainda emfase experimental para o tratamento da SGB, estáo uso de b-interferon, existindo ainda outrasperspectivas para o tratamento futuro dessapatologia, como o uso de fator de crescimento donervo, de citocinas imunomoduladoras e prevenção,eliminação e controle de certas infecções, como porC. jejuni.

Em caso de novos surtos da doença, segundo oexposto por Cecatto et al. (2003), geralmente éutilizado o mesmo tratamento do primeiro episódio,no entanto, o risco de permanecerem seqüelastorna-se maior.

Conclusão

Baseado no exposto anteriormente pode-seconcluir que a SGB é uma patologia autoimunecaracterizada por polineuropatia aguda de rápidaprogressão, cuja causa ainda não está totalmenteesclarecida, porém, há fortes evidências de que amesma esteja correlacionada à existência de umprocesso infeccioso prévio, seja ele de ordem viralou bacteriana, sendo uma hipótese muito aceitaatualmente, a associação com a infecção porCampylobacter jejuni, podendo também asíndrome estar relacionada com processos não-infecciosos.

A SGB é uma patologia de certa forma rara,visto ser baixa sua incidência anual, porém é umaenfermidade que ocorre mundialmente e independede fatores como idade, sexo, classe social e hábitosde vida, parecendo haver de acordo com estudosjá realizados, um maior acometimento de homens,indivíduos adultos jovens e população geriátrica.

Segundo mostram os estudos já referidos aolongo deste trabalho, a SGB é uma patologia derápida evolução com a cura podendo ocorrer dentrode semanas a meses, podendo até mesmoapresentar complicações e evoluir para uma formapotencialmente fatal.

Essa síndrome exige diagnóstico rápido, pois,tem rápida evolução, devendo o mesmo basear-seem achados clínicos e laboratoriais, seguindodeterminados critérios conforme aqui já expostos.Apesar de grave, apresenta um bom prognóstico,com cerca de 95% dos casos se recuperando porcompleto e 2 a 5% evoluindo para óbito, nãohavendo, no entanto, perspectivas de recuperaçãoapós dois anos de evolução da patologia.

É sabido que as informações acerca da SGBainda são deficitárias do ponto de vista etiológico,



de diagnóstico, de tratamento e prevenção; noentanto, por ser uma patologia importante, deincidência crescente, tal trabalho abrangeu de formarápida e simples informações a respeito da mesma,para que esta doença possa ser cada vez maisconhecida, entendida e estudada.

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