Upload
ngohanh
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Avances en Oncología RadioterápicaJosé López TorrecillaServicio Oncología Radioterápica-ERESA
Hospital General Universitario Valenica
The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment.
Estimating Optimal Utilization from a Review of
Evidence-Based Clinical Guidelines
G. Delaney. Cancer 2005;104: 1129–37.
Proporción de pacientes diagnosticados
de cáncer con indicación de RT externa:
Estimación de los expertos:
• 50%De acuerdo a la Evidencia disponible:
• 52%.
Modalidades de tratamiento con radiaciones
según la instrumentación
•Radioterapia externa: 85-90%
•Braquiterapia: 15-10%
Radioterapia externa• Técnica de tratamiento con radiaciones
procedentes de equipos externos al paciente.
• Elementos básicos del equipo:
– Fuente o emisor de radiaciones
– Brazo, cabezal (multiláminas)
– Mesa de tratamiento
– Sistemas de verificación
– Consola de control
Logros de la evolución tecnológica
• Conformación:
• De la RTC-3D a la IMRT
• Radioterapia Guiada por la Imagen
• Mejor definición del volumen blanco
Radioterapia de Modulación Intensidad (IMRT)
• Mejora de la RT conformada 3D
• IMRT: La fluencia en el frente de haz varía.
• Utiliza haces de radiación con fluencia o intensidad no-uniforme calculada mediante técnicas de optimización computarizada.
Indicaciones de IMRT
• Tumores en proximidad de estructuras de riesgo, cuya dosis de control este comprometida con el riesgo de complicaciones.
• Volúmenes de irradiación complejos
• Re-irradiaciones
• Ejemplos:
– Tumores de Cabeza y cuello
– Tumores de próstata
– Tumores de canal anal
¿Por qué necesitamos la IGRT?
• Tratamos seres vivos– Respiran
– Movimientos peristálticos
• Fraccionamos el tratamiento– Riesgo de imprecisión en la recolocación del paciente
– Localización diaria del blanco• A menor precisión mayores márgenes de seguridad.
• A Mayor volumen de irradiación implica:– Peor tolerancia y mayor riesgo de toxicidad crónica.
– Necesidad de reducir la dosis total y la dosis por fracción.• Riesgo de menor control local
Radioterapia Guiada por la imagen (IGRT)
• Verificación de la posición del blanco antes de cada fracción.
• Objetivo:
– Precisión. No error en la sesión de tratamiento
– Disminuir los márgenes de seguridad
• Logros
– Mejor control loco-regional
– Menor tasa de complicaciones
– Mayor posibilidad de escalar la dosis en el tumor
Indicaciones de IGRT
• Irradiaciones con alta precisión.
• Márgenes reducidos.
• Altas dosis por fracción con intención curativa.
• Tumores con movimientos interfracción.
• La IMRT obliga a combinarla con la IGRT.
Mejora en la definición del Volumen BlancoSistemas de imagen
• CT es el simulador actual en S. ORT
• Resonancia Magnética complemento en la planificación
• Cáncer de próstata
• Tumores cerebrales (malignos y benignos)
• Cáncer de cérvix (RT externa y braquiterapia)
• Tumores de cabeza y cuello
• PET-CT necesario
• Cáncer de pulmón (definición áreas ganglionares)
• Cáncer de esófago
• Cáncer de cérvix
• PET-colina: recidivas próstata
Ca. Adeno-quístico glándula lacrimal, tu. paranasal, cordoma base de cráneo, cordoma médula lumbar y hepatoma
Protones – Iones de carbono
• Centros en funcionamiento: 42
–Antes de 1990: 5
–1990-2000: 13
–2000-2008: 11
• Nº ptes tratados: 108.238
• Centros en construcción en USA: 12
http://ptcog.web.psi.ch
¿Cuándo indicamos la radioterapia?
• Radioterapia curativa
– Tratamiento exclusivo
– Tratamiento adyuvante
– Tratamiento neoadyuvante
– Tratamiento concomitante
• Radioterapia paliativa
–Antiálgica o sintomática
–Hemostática
Tipo de tratamiento
1999 2007
RT exclusiva 11,9% 12,8%
RT Adyuvante 33,1% 30,6%
RT Neoadyuvante 6,5% 6,8%
RT-QT concomitante 9,2% 11,1%
RT-HT concomitante 5,1% 9,6%
RT paliativa 23,4% 26,3%
Rechazos RT 9,7% 1,4%
Avances a destacar con las nuevas tecnologías
• Próstata:
• Escalada de dosis con IMRT+IGRT
• Combinación RT+HT
• Tumores de Cabeza y Cuello:
• Importancia de la IMRT
•Cáncer de mama:
• Meta-análisis
• RT hipofraccionada
• SBRT:
• Oligometástasis y primario pulmón
Toxicidad tardía con IMRT
• Genito-Urinaria
– G2 (frecuencia/urgencia): 15-20%
– G3 (estenosis uretral): 2%
• Gastro-Intestinal
– G2 (rectorragia/proctitis): 2%
– G3 (ulceración/rectorragia significativa): <1%
• Disfunción eréctil
– 30%-40% a 5 años
– Eyaculación seca en 90% pacientesZelefsky 2013
RT con escalada dosis + HT corta duraciónPacientes de Riesgo Intermedio
Zumsteg. IJROBPh 2012
PSA DFS
IMRT en Tumores de Cabeza y Cuello
• Objetivos
• Mejor conformación volumen blanco
• Dosis mas adecuada al tumor
• Limitación dosis a órganos riesgo
• Parótidas
• Menor riesgo de xerostomía
• Médula
• Oído interno
• Escalar dosis
• Dosis diferentes en cada volumen
• Re-irradiación
Pacientes Cáncer CyC SEER tratados con o sin IMRT
Comparación supervivencia causa específica
• 1999-2007.
• 3.172 pacientes. Seguimiento medio 40 meses.
• Resultados
• IMRT mejor Supervivencia Causa Específica
• 84.1% versus 66.0%; p<0.001.
• En todos las localizaciones
• En el análisis multivariante
• Mejor Supervivencia Causa Específica
• HR= 0.72, 95% CI =0.59 to 0.90
Cancer 2014;120:702-10
Supervivencia Causa Específica
84.1%
66,0%
p<0.001
Seguimiento medio 40 meses
Cancer 2014;120:702-10
Radioterapia Precisa
•Localizar el lecho tumoral
•Administrar el tratamiento adecuadamente
•Conformación limitando dosis órganos riesgo
Marcado con clips del lecho tumoral
• 24%- 88% de los pacientes hay errores en la definición del lecho tumoral.
• Solución– Colocar clips vasculares en el lecho tumoral.
• Riesgo de migración clips
– Cavidad de tumorectomía
• Facilmente identificada en TAC después tumorectomía por el seroma
IGRT en cáncer de mama
Cámaras
de video
Lente del
proyector
Flash
Monitor en
Bunker
Monitor en
Control
Luz estructuradaImagen de visión
estereoscópica
IGRT en cáncer de mama
Cámaras
de video
Lente del
proyector
Flash
Monitor en
Bunker
Monitor en
Control
Luz estructuradaImagen de visión
estereoscópica
Desplazamientos
Ángulos de rotación
El sistema compara, en tiempo real, el contorno
externo del paciente obtenido con las cámaras,
con el de las imágenes del TAC de planificación
Calcula los desplazamientos y rotaciones para
hacer coincidir los dos contornos.
Ventajas del sistema
• Mejorar la precisión en el posicionamientodel paciente frente posicionamiento clásico(marcas cutáneas y laser de sala).
• El paciente no recibe irradiación extra desistemas de verificación.
–Verificación en tiempo real.
–Reduce el empleo de radiografías.
1973-1979
1980-1984
1985-1989
Línea sólida mama izquierdaLínea puntos mama derecha
Seguimiento mínimo: 96 m.; 113 m. y 121 m.
S.H.Giordano. JNCI 2005
El riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca asociada con RT
de cáncer de mama, ha disminuido de forma estadísticamente
significativa a lo largo de los años.
Supervivencia libre de enfermedad isquémica cardiaca. SEER
Objetivos SBRT
• Administrar Dosis alta por fracción.
• Número limitado de fracciones.
• Alta precisión en la localización volumen blanco
antes de cada sesión de tratamiento.
• Ventaja: Dosis equivalente elevada.
Localización
Colocación de marcador fiducial Visicoil ™
Visicoil gold linear fiducial marker is (A) flexible and (B) has a coiled design.
Visicoil fiducial preloaded on needle-carrier delivery device
PET / TAC 4D
15%
15%
15%
15%
10%
En lesiones hepáticas / suprarrenales: PET /TAC 4D
En caso de lesiones pulmonares: TAC 4D
Principales indicaciones SBRT
• Cáncer de pulmón estadios iniciales
• Oligometástasis
• Metástasis pulmonares
• Metástasis hepáticas
• Metástasis suprarrenales
• Metástasis óseas
• Metástasis ganglionares
70% SBRT
68% Cirugía
2.038 ptes estadio I (1999-2000) IASLC
3.201 ptes estadio I (2006-2012) Revisión Sistemática
Oligometástasis
• Oligometástasis:
• Termino introducido en 1995.
• Describe un estado metastásico intermedio de enfermedad
diseminada, entre localizada y ampliamente metastásica.
• Mayor probabilidad de identificar oligometástasis
• Por mejora de los sistemas de imagen.
• PET-CT en pulmón (estadios I-III) detecta metástasis ocultas
en el 19% de los pacientes.
• Implicación del concepto: • Enfermedad oligometastásica es aquella que puede ser curada
con tratamiento dirigido directamente a ella.
• Oligo-recurrencia:
• Pacientes con número de metástasis limitadas y primario controlado.
• Grupo con pronóstico mejor que los metastásicos sin primario controlado.
• Consolidación de respuesta a quimioterapia.
Conclusiones• Uno de cada dos pacientes diagnosticados de cáncer
precisan tratamiento con radiaciones.
• El equipamiento adecuado contribuye a mejorar la tolerancia, disminuir las complicaciones tardías, mejorar el control local y la supervivencia.
• Los sistemas de imagen (RM, PET-CT) permiten definir mejor el volumen de irradiación.
• Los tratamientos oncológicos son multimodales en la mayor parte de los tumores y la colaboración contribuye a mejorar los resultados.
• Las nuevas tecnologías permiten nuevas indicaciones, con dosis por fracción impensables hace pocos años.