RADIOTERAPIA EN CANCER DE NASOFARINGE

Dr. Carlos Mariscal Ramírez.Radio Oncología.

AGENDA

Radioterapia Radical.

Radioterapia – Quimioterapia.

Braquiterapia.

IMRT.

Re-irradiación.

Radiocirugía.

Complicaciones.

CLASIFICACIÓN T N M

AJCC Cancer Staging Cancer Manual. 6Th E. 2002.

AJCC Cancer Staging Cancer Manual. 6Th E. 2002.

CLASIFICACIÓN HO

Brit J Radiol 2002; 75:307-339.

RADIOTERAPIA RADICAL

Chua, D. y cols.

Retrospectivo.

1989-1991.

n= 141.

EC

I 50.

II 91.

DT 65Gy (62.5 – 71Gy).

I

II

SVE 10ª 98% 60%

SVLR 94% 51%

SVLRL96% 78%

SVLRN 98% 93%

SVLM 98% 64%

CANCER July 1, 2003 / Volume 98 / Number 1

CANCER July 1, 2003 / Volume 98 / Number 1

SVE

SVE

SVLR

SVLR


Wei Wei, X. y cols.

1999 – 2001.

n= 362.

EC I – II.

Tx:

RTe 300.

RTe + Bt

62.

DT 70Gy (64–80Gy).

I II

SVG 5ª 95% 83%

85%

T1-2 N0 93.1%

T1-2 N1 76.5%

SVLM 5ª

T1N0 94.9%

T2N0 97.5%

T1N1 95.6%

T2N1 81.2% (p= 0.0001)

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–7, 2009


SVG

SVLM


Lee, A. y cols.

1976 – 1985.

n= 5037.

DBE:

Primario: 65 Gy.

Cuello: 53 Gy.

Clasificación Ho:

Etapa I: 9%

Etapa II: 13%

Etapa III: 50%

Etapa IV: 22%

Etapa V: 6%.

Int J Radiat Oncol Biol & Phys. 1992. Vol 23 pp. 261-270.


SVG: 43%.

SVLF: 34%.

CL: 61%.

CR : 64%.

Recurrencia regional con N0:

Con RT a cuello 11%.

Sin RT a cuello 40%.

Int J Radiat Oncol Biol & Phys. 1992. Vol 23 pp. 261-270.


Sanguineti, G. y cols.

MDACC 1954-1992.

n= 378.

RT radical.

EC IV AJCC 75%: T4 N0-3 (118); T1-3 N2-3 (164).

Histología:

CCE 51%, Linfoepitelioma 41%, No clasificado 8%.

RT 60.2 – 72 Gy.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 15;37(5):985-96.


SVG

○ 5 años 48%.

○ 10 años 34%.

○ 20 años 18%.

Control LR

○ 5 años: 71% y 84%.

○ 10 años 66% y 83%.

○ 20 años 66% y 83%.

Factores Pronósticos:

Tamaño tumoral.

Involucro de pares

craneales.

Histología escamosa.

Estado ganglionar.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 15;37(5):985-96.

RADIOTERAPIA RADICAL: FACTORES PRONOSTICOS

Pérez, y cols.

Retrospectivo.

n= 143.

RT radical 60-70Gy.

Recaída Local a 10 años:

T1: 15%

T2: 25%

T3: 33%

T4: 60%

Recaída regional a 10 años:

N0: 18%

N1: 14%

N2-3: 33%.

Int J Radiat Oncol Biol & Phys. 1992 Vol 23. pp. 271-280.


SVLP a 10ª:

T1-3 N0-1: 60%

T1-3 N2-3: 45%

T4 N0-1: 35%

T4 N2-3: 20%

Metástasis:

N0-1: 16%

N2-3: 40%

SVG 10ª:

T1-2 N0-1: 40%

T3 cualquier N: 30%

T4: 10%.



Tamaño tumoral.

Tipo histológico.

Compromiso de

pares craneales.

Edad.

Dosis.

Control del primario:

T1-3:

○ 66-70 Gy 80%

○ > 70 Gy 100%

T4: >70 Gy 55%.


CONCLUSIONES

Estándar de tratamiento en EC I-IIA . (grado A).

DT 70Gy (46 + 24).

En estadios avanzados e histología escamosa tiene un

pronóstico relativamente pobre al ser tratados con RT

radical.

FRACCIONAMIENTOS ALTERADOS Sanchiz, F. y cols.

n= 92.

Grupos:

A (29)

○ 60Gy/30 Fx.

B (28)

○ 70.4Gy /64 Fx Bifraccionado

C (35)

○ 60 Gy / 30 Fx +

○ 5FU.

SVLP y SVG

B = C (NS)

SVLP y SVG ↑

B > A

C > A

(67.8% / 90% / 96.3%)

Sanchiz F et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19:1347-1350, 1990.

FRACCIONAMIENTOS ALTERADOS Jamel, D. y cols.

Fase III.

1997 – 2003.

n= 154.

N2 – N3: QT Inducción.

Grupos:

70Gy / 35Fx / 5xS

70.4Gy / 1.6 / BiFx.

Seguimiento 56m.

RC

RTC 91%

RTB 93% (p=0.3).

RLR y D

RTC 34%

RTB 38% (p=0.28).

5ª SVG SVLE

RTC 71% 61% NS

RTB 62% 60% NS

Radiotherapy and Oncology. 2007 (87); 17-23.

Radiotherapy and Oncology. 2007 (87); 17-23.

SVG SVLE

SVLF LR SVLM

Fibrosis piel (II-III)66 vs 52% (p=0.04)

RT / QT CONCOMITANTE

S. Hongiun, C. y cols.

Retrospectivo.

1990 – 1997.

n= 44.

EC I – II (12 -32).

Grupos:

RT 44 + 26Gy.

RT + QT

CDDP + 5Fu

Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 10 (May), 2000: pp 2040-2045

CLR

SVLE

91.7 vs 100%

91.7 vs 96.9%


Al-Sarraf, M. y cols.

Fase III.

(Intergroup 0099).

1989 – 1993.

n= 147.

RT (69)

70Gy / Fx 1.8 / 2Gy.

RT + QT concomitante (78):

CDDP 100 mg/m2 (días 1, 22 y 43).

CDDP 80 mg/m2 (día 1) + 5FU

1000mg/m2/día (días 1, 2, 3 y 4)

cada 4 semanas 3 – 4 ciclos.

J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1310-7.


SVLP mediana 15 meses (RT/QT).

SLP a 3ª 24% vs. 69% (P < .001).

SV 34 meses (QT/RT).

SV a 3ª 47% vs. 78% (P = .005).

J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1310-7.

SVLE

SVG

QT/RT es superior a RT en pacientes con cáncer

avanzado de nasofaringe con respecto a SVLP y SG.

J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1310-7.

Toxicidad:

Grado III – IV (p < 0.05).


Wee, J. y cols.

Sep 1997 – Mayo

2003.

n= 221.

EC III y IV AJCC.

Grupos:

RT (110)

○ 70 Gy/7 semanas.

QT/RT (111)

○ 70 Gy/7s + CDDP

→ CDDP/5FU.

J Clin Oncol 2005; 23:6730-6738.

RT / QT CONCOMITANTE Metástasis:

RT 38 pacientes. QT/RT 18 pacientes.

SVLE 2 añosRT 14% vs 20% RT/QT (p=0.0093).

SVG2 años: 78% RT vs. 85% QT/RT.3 años: 65% RT vs. 80% QT/RT. (p=0.0061).

J Clin Oncol 2005; 23:6730-6738.

J Clin Oncol 2005; 23:6730-6738.

SVLM SVLE

SVG


Lee, A. y cols.

Prospectivo (NPC 9901).

1999 – 2004.

n= 348.

Grupos:

RT >66 Gy/7-8s.

QT/RT >66 Gy/7-8s.

+ CDDP - CDDP/5FU.

Seguimiento 2.3 años.

SVLF a 3ª

RT/QT 72%

RT 62%

(p=0.027).

CLR

RT/QT 92%

RT 82%

(p=0.005).

CD NDS.

J Clin Oncol 2005; 23:6966-6975.

SVLE

CLR

SVLM

J Clin Oncol 2005; 23:6966-6975.


Yong C. y cols.

Fase III.

2002 – 2005.

n= 316.

Grupos:

RT 70Gy.

RT/QT

CDDP 40mg/s

CDDP + 5Fu (4).

Seguimiento 2ª.

SVG 2ª

89.8 vs 79.7% (p=0.003).

SVLF 2ª

84.6 vs 76.5% (p=0.001).

SVLM 2ª

86.5 vs 78.7% (p=0.024).

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 5, pp. 1356–1364, 2008

SVG

SVLM

SVLF

Toxicidad Grado 3 – 4.

62.6 vs 32% (p=0.0001).



Gunderson LL, Tepper JE (eds): Clinical Radiation Oncology 2 nd ed. Elsevier 2007, pp 705-726.

CONCLUSIONES

No se ha demostrado beneficio en estadios

tempranos.

Estándar de tratamiento en enfermedad

localmente avanzada. (Grado A).

DT 70Gy / Fx 1.8 – 2Gy.

RT / QT SECUENCIAL

Chua, D. y cols.

Fase III (2).

AOCOA / Guangzhou.

n= 784.

Grupos:

RT.

RT / QT.

○ CDDP + Epirrubicina.

○ CDDP + Bleomicina + 5Fu.



SVG

SVLM

RT / QT SECUENCIAL

Ove R et al: Nasopharyngeal Carcinoma. In Gunderson LL, Tepper JE (eds): Clinical Radiation Oncology 2 nd ed. Elsevier 2007, pp 705-726.

RT / QT META-ANALISIS

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:47-56.


SVLE 5ª

52 vs 42%

BA 10%.

SVG 5ª

62 vs 56%

BA 6%.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:47-56.


La RT/QT concomitante es probablemente la forma

más efectiva de mejorar la SVG (6-15%) y la SVLE

(10-15%).

La QT otorga un beneficio pequeño pero

significativo en SVG y SVLE.

El papel de la QT Neoadyuvante es controversial.

J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S, 2004: 5522

BRAQUITERAPIA

Nasopharynx in Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology 5ed 2008 pp 821-857

IMRT

Lee, N. y cols.

Retrospectivo.

1995 – 2000.

n= 67.

EC:

I 12%

II 18

III 33

IV 37

QT 50.

CDDP + 5Fu.

BtATD 26.

5 – 7Gy (1-2).

DT:

GTV 65-70Gy.

CTV 60Gy.

Cuello 50-60Gy.


IMRT

Seguimiento 31m.

Metástasis 7.

SVLPL 4ª 97%

SVLPR 4ª 98%

SVLM 4ª 66%.

SVG 4ª 88%


IMRT

Wolden, S. y cols.

MSKCC.

n= 74.

EC:

I 6%

II 16%

III 30%

IV 47%.

IMRT 70 Gy.

Esquema Al Sarraf (69).

EC I (5) y N0 (1).

Seguimiento 35m.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2006;64:57–62.

IMRT

3ª

CL 91%

CR 93%

SVLED 78%

SVLP 67%

SVG 83%.

Control local

T1/T2 100%

T3/T4 83% (p 0.01).

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:57–62.

IMRT

CONCLUSIONES

Escalonamiento de dosis.

Excelente control loco-regional.

Disminuye de forma importante la toxicidad.

RE - IRRADIACIÓN

Wang, C. y cols.

Massachussets General

Hospital.

n= 51.

CNF recurrente.

DT:

40-60 Gy RRT +

20 Gy BtBTD.

SV 5ª:

> 60Gy 45%

< 60 Gy 0%

SVLE

> 24 meses 66%

< 24 meses 13%

Dosis RRT > 60 Gy.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 13: 953-956, 1987.

RE – IRRADIACIÓN

Spencer, S. y cols.

RTOG 96-10.

n= 81.

Ca recurrente o 2º

primario.

> 6m de Tx previo.

RTe:

61.2Gy / 1.5 Gy

bifraccionado.

QT:

Hidroxiurea + 5Fu c/ 2s.

Seguimiento 16.3m.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2001. Vol. 51, No. 5, pp. 1299 –1304.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2001. Vol. 51, No. 5, pp. 1299 –1304.

2º primario 54%

Recurrencia 38% (p=0.083).

3 años 48%

< 3 años 35% (p=0.017).

Mediana de SV 8.2 meses

SV estimada a 1ª 41.7%.

RE – IRRADIACIÓN

Koutcher, L. y cols.

Retrospectivo.

1996 – 2008.

n= 29.

Recurrencia

locoregional.

RRT 46m.

Seguimiento 30 meses.

DT RT 68 Gy.

RRT:

RTe 16 (59.4Gy)

RTe + Bt 13

(45+20Gy)

(IMRT 79%).

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008, Vol. 72, No. 1, S1 2548.

RE – IRRADIACIÓN 3ª:

CL 52%

SVLE 43%

SVG 69%

Toxicidad:

Necrosis lóbulo temporal 3.

Trismus 3.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008, Vol. 72, No. 1, S1 2548.

CONCLUSIONES

RRT es una modalidad aplicable.

Mejora la tasa de SV y la SVG a 1 año

comparado con QT sistémica.

Se necesitan evaluar más casos para conocer la

toxicidad y la respuesta tardía al tratamiento.

RADIOCIRUGIA

Chua, D. y cols.

Marzo 1998- Junio 2001.

n= 18.

rT1 (13) y rT2 (5).

DTRC 12.5 Gy (11-14) a isodosis del 80%.

GTV - 5.3 cm3.

Seguimiento 26 meses.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2003, Vol. 56, No. 1, pp. 177–183.

RADIOCIRUGIA

RC (biopsia) 89%.

Recurrencia local: 25% (6-26m).

Recurrencia a distancia: 12.5%.

Tasa de control 2ª 72%.

Control local: rT1 (77%).

rT2 (40%).

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2003, Vol. 56, No. 1, pp. 177–183.

RADIOCIRUGIA FRACCIONADA

Jian-Ping, X. y cols.

Septiembre 1995 – Diciembre 1998.

n= 50.

Persistencia o recurrencia (RT 70-80Gy).

Dosis 14-35 Gy (mediana 24Gy).

Fracciones 6, 8, 12 o 15 Gy (4-6 días).

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2001, Vol. 51, No. 1, pp. 164 –170

RADIOCIRUGIA FRACCIONADA

RC 76%.

RP 18%.

No evaluable 6%.

SVG SVLE

1ª 83.6% 89%.

2ª 65% 73%.

3ª 59.6% 71%.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2001, Vol. 51, No. 1, pp. 164 –170

RADIOCIRUGIA FRACCIONADA Kwang, R y cols.

Retrospectivo.

2004 – 2006.

n= 36.

Recurrencia.

Seguimiento 17.3m.

RT

70.2Gy (39.6-134).

24 meses (3 – 252m).

RRT:

30Gy (12 – 40Gy).

Cyber-Knife.

VT 22.6cm3.


RC 42.9%

RP 37.1%

EE 8.6%

Progresión

11.4%.

Toxicidad:

Grado III 13p.

Osteoradionecrosis 1.

Necrosis TB 2.


CONCLUSIONES

RC es una modalidad terapéutica efectiva en

enfermedad persistente y recurrente en etapas

tempranas.

Tasa de control comparables a BT y Cirugía.

Mínima morbilidad.

DOSIS DE TOLERANCIA

Perez and Bradys. Principles and Practice of radiation Oncology. 5th Ed. 2008.

COMPLICACIONESComplicaciones orales

○ Xerostomía.

○ IMRT ↓ de 63% a 3 meses a 2.4% en 2 años.

Segundos primarios

○ Incidencia de 0.04%.

○ Periodo de latencia > 10 años.

○ Osteosarcoma de mandíbula.

○ Sarcoma de tejidos blandos.


COMPLICACIONES

○ Dejávú.

○ Cefalea.

○ Convulsiones.

○ Hemiparesia.

Neuropatía PC.

○ IX X XI XII.

Disfunción endócrina.

Toxicidad auditiva.

○ QT/RT → platino.

○ Otitis media crónica.


COMPLICACIONES

Necrosis del lóbulo temporal.

~ 65% de las muertes atribuidas a RT.

4.6%-18.6% a 10 años.

Fracción > 3.5 Gy.

Síntomas:

○ Epilepsia del lóbulo temporal.

○ Alucinaciones.


NCCN

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. V 2.2008.

Documents

RADIOTERAPIA EN CANCER DE NASOFARINGE