SISTEMA DE SALUD Y UNIFICACION DEL POSUNIFICACION DEL POS

SENTENCIA T 760 DE 2008SENTENCIA T- 760 DE 2008

Juan Manuel Díaz-Granados OrtizJuan Manuel Díaz Granados Ortiz

Marzo 2009

Agenda

• Algunos temas críticos de la SentenciaAlgunos temas críticos de la Sentencia• La salud como Derecho Fundamental• Cobertura• Planes de beneficios• Acceso a los beneficios de salud

Fl j d• Flujo de recursos

• Cifras del sistema A i t S l d• Aseguramiento en Salud

• Futuro del Sistema de Seguridad Social en Salud

Contenido Sentencia T- 760 de 2008de 2008

1 Acumula 22 sentencias de tutela1. Acumula 22 sentencias de tutela2. Conclusiones: • Reitera los principios constitucionales para

salvaguardar los derechos de los afiliados• Considera que la salud es un derecho

fundamental autónomo• Detecta fallas en regulación• Imparte ordenes para superar dichas fallasImparte ordenes para superar dichas fallas

enmarcadas en el modelo de la Ley 100 de 19931993

Ordenes

1. PLANES DE BENEFICIOS

• Aclarar el POS• Actualización integral del POS (con participación de médicos y• Actualización integral del POS (con participación de médicos y

usuarios)• Actualización anual del POS• Unificación del POS para niños y niñas antes del 1 de octubre• Unificación del POS para niños y niñas antes del 1 de octubre• Plan y cronograma para la unificación del POS contributivo y

subsidiado

2. UNIVERSALIDAD

• Cobertura universal y sostenible antes de enero de 2010

Ordenes

3 SERVICIOS NO POS3. SERVICIOS NO POS

• Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando los autorice el médico tratante. Mientras se regula el CTC está facultado para realizar estas autorizaciones

4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS

• Eliminación de requisitos en los recobros• Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno de los g j

recursos • El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de contingencia

para ponerse al día en el pago de recursospara ponerse al día en el pago de recursos

Cobertura de la Afiliación al Si tSistema

24.000.000

18 000 000

20.000.000

22.000.000

14.000.000

16.000.000

18.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

2 000 000

4.000.000

6.000.000

0

2.000.000

RC 13.063.046 13.077.930 13.165.403 13.805.201 16.029.505 15.533.582 16.029.505 16.295.910 17.649.994

RS 9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431 15.553.474 18.581.410 20.107.223 21.196.319 23.372.290

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020El número de afiliados al RS corresponden en realidad al número de cupos financiados

RS

Exceptuados 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.015.186 1.951.351 2.060.465 2.184.093

Vinculados 15.648.146 14.605.210 14.657.588 14.199.324 8.724.084 6.758.414 5.317.308 4.373.340 1.243.883

Cobertura de Afiliación al SistemaDi t ib ió t lDistribución porcentual

2,8%100%

4 9%4,7%

4,5% 4,7%4,9%

38,8% 35,8% 35,5% 33,9%20,6% 15,8% 12,3% 10,0%

2,8%

80%

90%

100%

36,7% 43,3% 46,3% 48,3%52,6%

5,1%5,0% 5,0% 4,9%

4,9%

60%

70%

23,6% 27,1% 27,7% 28,2%

,

30%

40%

50%

32,4% 32,0% 31,9% 33,0% 37,8% 36,2% 36,9% 37,1% 39,7%

10%

20%

30%

0%2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020

Régimen contributivo Régimen subsidiado Exceptuados Vinculados

Tendencias Cobertura Universal Europa 1960 - 2002Europa 1960 2002

España

Alemania

p

Holanda

Fuentes: Saltzman, 2004

Tomado de MARIA LUISA ESCOBAR, Briikings Global and Economy Development, en ForoANDI 2008

Gasto en aseguramiento por régimen

8.000.000,0

7.000.000,0

Régimen

5.000.000,0

6.000.000,0 Régimen Contributivo

3 000 000 0

4.000.000,0Régimen Subsidiado

2.000.000,0

3.000.000,0

Atención vinculados

0 0

1.000.000,0

Regímenes Especiales

0,01993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nota: Millones de $ corrientes; Fuente: 1993-2003 Gilberto Barón “Cuentas Nacionales e Salud. 2004-2007. Cálculos ACEMI con datos de afiliados e ingreso por régimen

Resumen número de servicios

Servicio 2005 2006 2007 2008*Consulta médica electiva 30.945.775 37.238.940 42.699.554 43.583.461 Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 87.867.304 89.686.211 Urgencias 6.741.465 6.290.660 7.905.893 8.069.550 Hospitalario 1.039.994 1.041.261 1.542.976 1.574.917 Partos y cesáreas 161.670 179.700 193.430 197.434 Domiciliario 186.885 321.964 205.804 210.064 Alto Costo 155.424 197.430 224.758 229.411

Total 117 873 002 126 866 403 140 639 719 143 551 047Total 117.873.002 126.866.403 140.639.719 143.551.047 Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI.*Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada

Planes de Beneficios

VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD

Planes voluntarios

POS JUDICIAL

de salud

Plan

POS Servicios a

regímenes especiales

VinculadosPOS-S

Acceso servicios en saludAntesAntes

COBERTURAS POS(EPS)

NO POS(SISTEMA)(EPS) (SISTEMA)

PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) TUTELA

UPC SYG

AResolución 5261 de 1994)

ELEMENTOS (P ó i UPC

FOSELEMENTOS (Prótesis,

Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994)

TUTELAResolución 5261 de 1994)

MEDICAMENTOS (Listado CTCAcuerdo 228 CNSSS) CTC

Acceso servicios en salud DespuésDespués

COBERTURAS POS(EPS)

NO POS(SISTEMA)( ) ( )

PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) CTC

UPC SYG

AResolución 5261 de 1994)

UPC

FOS

ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994)

CTCResolución 5261 de 1994)

MEDICAMENTOS (Listado CTC(Acuerdo 228 CNSSS) CTC

GASTO DE BOLSILLO COMPARADO CON OTROS PAISESCOMPARADO CON OTROS PAISES

Como porcentaje del gasto total en SaludComo porcentaje del gasto total en Salud

País % País %Colombia 7,50 Argentina 28,58Estados Unidos 13,46 Brasil 35,12C d 14 93 P ú 40 89Canada 14,93 Perú 40,89Uruguay 18,20 República Dominicana 47,29Costa Rica 18 80 México 50 49Costa Rica 18,80 México 50,49Chile 23,65 Paraguay 51,10Panama 27 62 Venezuela 53 19

Fuente: Esquemas de Protección Social para la Población Materna, Neonatal e Infantil. Lecciones

Panama 27,62 Venezuela 53,19Bolivia 28,56 Ecuador 54,09

Fuente: Esquemas de Protección Social para la Población Materna, Neonatal e Infantil. LeccionesAprendidas de la Región de América Latina. Organización Panamericana de la Salud.

Comparación entre el seguro tradicional y el Sistema General de Seguridad Social

EPS Sistema de Seguridad

y el Sistema General de Seguridad Social

Elemento del aseguramiento Seguro Privado Puro EPS - Sistema de Seguridad Social en Salud

Selección del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumir La EPS no selecciona el riesgo, afilia a t dg g g todos

Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio

Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el EstadoAlcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado

Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado

Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado

Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo

Búsqueda de eficienciaGestión del costo Reembolso

Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas)

Elemento crítico para lasGestión de prestadores Baja intensidad Elemento crítico para las EPS

Eficiencia de las EPS

L l ió d t d d i it ió tLa relación de gastos de adminsitración y ventas sobre el ingreso, se ha disminuido en forma

importanteimportante

15 6%17,0%

13 4%

16,0%

15,6%

14,4%15,6%

15,0%

,

13,4%

12,0%11,6%

11,0%

13,0%

10,8%9,0%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20072000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Siniestralidad - Gastos

La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 7,5 puntos en los últimos 6 años

87 65%88,69%0,9

0,92

87,65%

87 50%84,52%0,86

0,88

84,81% 87,50%

83,28%

82,72%

0,82

0,84

81,18%0,8

0,82

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20072000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Situación patrimonial EPS - 2008

$2 130 277$2.130.277

$1.478.130$652.256Capital

nuevo si

Patrimonio Total

requerido

Cuentas 194.000 $227.843Lib

no pagan recobros $880.000

Dcr. 574Cuentas x cobrar FOSYGA$617.000

424.000Glosado

194.000Corriente

$652.147 424.000FOSYGA

GLOSADO

Libre

Activo Pasivo Patrimonio

Número de recobros servicios no POS

741,022800000

558,891600000

700000

404,556

558,891

400000

500000

SOS TUT

CTC336,241 336,466

222,650

300,625300000

400000

PES CTC

Total

46 80365,935

161,022

35 185

,

139,60390,853

86,26768,986

133,070 156,788

100000

200000

33,80146,80335,185

02002 2003 2004 2005 2006 2007

PERIODO

Fuente: MPS, Presentación en reunión del 11 de Febrero de 2008 en reunión en Procuraduría. Base de DatosRecobros Administrada por Consorcio. Fiduciario FYDUFOSYGA 2005.

Valores Recobrados por PeriodoValores Recobrados por Periodo

$918275$ 1,000,000

ES

$ 918,275

$ 800,000

$ 900,000

MIL

LON

E

$ 586,211$ 558,333

$500 000

$ 600,000

$ 700,000

SOS TUT

CTC

$ 322,773

$ 453,282

$ 359,943

$ 300,000

$ 400,000

$ 500,000

PES CTC

Total

$ 232,256

$ 105,318$ 68,903

$40 871 $44 805$ 64,837

$ 90,517$ 132,929

$ 170,155$ 113,708

$ 56,741$ 100,000

$ 200,000

$ ,

$ 40,871 $ 44,805$ 15,870$ 0

2002 2003 2004 2005 2006 2007

PERIODO

Fuente: MPS, Presentación en reunión del 11 de Febrero de 2008 en reunión en Procuraduría.Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. FYDUFOSYGA 2005.

Pagos por mes 2007 y 2008

210 000220.000

160.000170.000180.000190.000200.000210.000

100 000110.000120.000130.000140.000150.000

50 00060.00070.00080.00090.000

100.000

010.00020.00030.00040.00050.000

Enero

Febrer

oMarz

oAbri

lMay

oJu

nio Julio

Agosto

Septie

mbreOctu

breNov

iembre

Enero

Febrer

oMarz

oAbri

lMay

oJu

nio Julio

Agosto

Septie

mbreOctu

bre

Cifras en millones de pesos

Pagos CTC Pagos Tutelas CTC + Tutelas

Características deseables del sistema de saludsistema de salud

1. Universalidad2 Resultados en salud2. Resultados en salud3. Equidad4. Calidad5. Acceso6. Protección financiera7 Eficiencia7. Eficiencia8. Sostenibilidad

Universalidad

Factor Crítico Estado Actual• Regulación del derecho fundamental• Regulación del derecho fundamental

a la salud• Unificación del sistema y de la• Unificación del sistema y de la

afiliación• Movilidad entre regímenes• Movilidad entre regímenes

• Aseguramiento

• Reingeniería del régimen subsidiado

Resultados en salud

Factor Crítico Estado ActualFactor Crítico Estado Actual• Nuevo plan de beneficios explícitos

en función de prioridadesen función de prioridades• Esquema de gestión de riesgos en

las EPSlas EPS• Trabajo coordinado entes de

Gobierno – EPS• Identificación e intervención factores

de riesgo – trabajo multisectorialg j• Modelo de atención medicina familiar

• Premios y castigos por autocuidado

Equidad

Factor Crítico Estado ActualFactor Crítico Estado Actual

• Solidaridad (vía cotización y/o vía i t )impuestos)

• Equiparación progresiva de planes en forma sostenible

• Prima de seguro por nivel de riesgo t ib ti- contributivo

• Prima de seguro por nivel de riesgo - subsidiado

• Regulación de la capacidad de pagog p p g

Calidad

Factor Crítico Estado ActualFactor Crítico Estado Actual• Fijación de estándares según recursos

• Adopción de guías

• Fortalecer acreditación

• Certificación de profesionales de la salud

• Farmacovigilancia

C• IVC

• Replanteamiento red pública territorial p p

Acceso

Factor Crítico Estado Actual• Aseguramiento

• Aclaración del POS actual y nuevo POS en• Aclaración del POS actual y nuevo POS en función de prioridades

• Estándares de garantía de oportunidad, úsegún recursos

• Tramite usuarios

• Suficiencia red de prestación

• Recurso HumanoRecurso Humano

• Esquema separado de las EPS para servicios no POSservicios no POS

• Replanteamiento red pública territorial

Protección Financiera

Factor Crítico Estado Actual

A i t• Aseguramiento

I l l di i l• Impulso planes adicionales

• Adecuado balance en copagos y• Adecuado balance en copagos y cuotas moderadoras

Eficiencia

Factor Crítico Estado ActualFactor Crítico Estado Actual• Aseguramiento

• Participación sector privado en aseguramiento• Participación sector privado en aseguramiento

• Participación sector privado en prestación

• Promoción competencia regulada

• Metodología oficial de costo efectividad

• Metodología oficial de adopción de nueva tecnología

• Información transparente

• Reingeniería régimen subsidiado

• Replanteamiento de la red pública territorial

Sostenibilidad

Factor Crítico Estado Actual• Formalización de la economía• Formalización de la economía

• Control a la elusión y evasióny

• Costeo actuarial del plan de beneficiosbeneficios

• Esquema separado de las EPS para servicios no POSservicios no POS

• Flujo de recursos adecuado y oportunooportuno