Seminário Hepatites

Escola de Ciências da Saúde

Universidade do Minho

SEMINÁRIOHEPATITES

VÍRICAS

Carla MarinhoAssistente Hospitalar Graduada

Serviço Gastrenterologia CHAA - Guimarães

2015/2016

ABORDAGEM DO DOENTE COM HEPATOPATIA

• HISTÓRIA CLÍNICA Anamnese Factores de risco individual - profissão - medicação/alimentação - viagens - toxicodependência - uso sangue e derivados - actividade sexual - tatuagens, piercings - imunossupressão

• ANTECEDENTES PESSOAIS

• ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAME FÍSICO

Inspeção

Avaliação neurológica

Avaliação abdominal - inspeção - auscultação - palpação - percussão

LABORATÓRIO - I

▪ Enzimas de necrose hepatocelular - TGO (AST) - TGP (ALT)▪ Enzimas de colestase - GGT - FA - 5-Nucleotídase▪ Bilirrubinas - conjugada - não conjugada

LABORATÓRIO - II

• Tempo de protrombina• Albumina• Gamaglobulinas• Amónia

Fonte devirus

fezes sangue sangue sangue fezes

Via detransmissão

fecal-oral percutâneapermucosa

percutâneapermucosa

percutâneapermucosa

fecal-oral

Cronicidade não sim sim sim sim

Prevenção

pré/pos-exposição- tratamento de água- vacina

pre/pos-exposição-vacina

teste dedoadoresmodif. decomportam.

pre/pos-exposiçãomodif. decomportam.-vacina

Tratamento de água

Tipos de Hepatites

A B C D E

Hepatites virais

Transmissão entérica: A e E

Transmissão parentérica: B,C,D

HEPATITE A

VIROLOGIA

Vírus RNA; Heparnavirus

EPIDEMIOLOGIA

Transmissão fecal-oral

- endémica na maioria dos países

- declinando nos países desenvolvidos

- alta incidência em populações economicamente mais pobres

- associada a baixas condições sanitárias

- Via fecal-oral (contacto)

- Alimentos manipulados

- Contaminação de águas

-Frutos do mar em águas poluídas

- Sistema de esgotos deficientes

CLÍNICA

▪ Período de incubação – 15 a 45 dias

▪ Assintomática▪ Hepatite aguda▪ Hepatite colestática▪ Hepatite fulminante

▪ Manifestações extra-hepáticas - crioglobulinemia mista - nefrite - vasculite - meningoencefalite

-mais leve do que Hep B

- infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças

- adultos (em particular gestantes) doença severa

- convalescença pode ser prolongada

- não há casos crónicos

Hepatite A

ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO

• VHA IgM VHA IgG

COMPLICAÇÕES

• Hepatite aguda fulminante – UCI

Nunca há evolução para cronicidade

TRATAMENTO

• Medidas de suporte

• Actividade física doseada pelo doente

• Dieta hipercalórica

Álcool e medicação hepatotóxica: não

PREVENÇÃO

▪ Imunoglobulina hiperimune

▪ Vacina - viajantes - portadores de doença hepática crónica - toxicodependentes - promiscuidade sexual - pré-transplante - profissionais de risco

HEPATITE B

VIROLOGIA

• Vírus DNA; Hepdanavirus

• 8 genótipos; A,B,C,D,E,F,G,H

EPIDEMIOLOGIA: formas de transmissão (parentérica):

• Sexual• Perinatal• Percutânea• Transfusional• Transplante de orgãos• Nosocomial• Intrafamiliar

Alta ModeradaBaixa/nãodetectável

sangue sémen urina

soro fluido vaginal fezes

exsudatos de feridas

salivasuor

lágrimas

leite materno

Concentração do VHB em alguns fluidos corporais

CLÍNICA

• Período de incubação – 30 a 180 dias• Assintomática• Hepatite aguda• Hepatite fulminante• Hepatite crónica

• Manifestações extra-hepáticas - doença do soro - poliarterite nodosa - glomerulonefrite - crioglobulinemia mista - acrodermatite papular - anemia aplástica

LABORATÓRIO• Elevação das transaminases• Hiperbilirrubinemia• Neutropenia com linfopenia ou linfocitose• Hipoglicemia• Tempo de protrombina elevado• Hipergamaglobulinemia• Serologia para HB: - HBs Ag - HBc Ac - HBe Ag - HBe Ac - HBs Ac• DNA VHB (carga viral) - Genotipagem - Estudo de resistências aos antivíricos

TRATAMENTO (doença aguda)





COMPLICAÇÕES


• Hepatite crónica

• Cirrose hepática

• Carcinoma hepatocelular

Phase Immune Tolerant

Immune Clearance

Inactive Carrier State

Reactivation

LiverMinimal

inflammation and fibrosis

Chronic activeinflammation

Mild hepatitis and minimal

fibrosis

Active inflammation

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

Optimal treatment times

Anti-HBeAg

HBV DNA

ALT activity

Current Understanding of HBV Infection

4 Phases of Chronic HBV Infection

HBeAg

TRATAMENTO (doença crónica)

• Interferão peguilado alfa 2a (PEG-IFN)

• Entecavir/Tenofovir (NUC)

• Transplante hepático

O que há de novo no tratamento da Hepatite B crónica?

NUC

PEG-IFN

NUC PEG-IFN

NUC

PEG-IFN

NUC

PEG-IFN

REVEAL - HBV: clearance of HBV DNA reduces risk of hepatocarcinoma

▪ estudo coorte (n=2946;idades 30-65 anos)

▪ supressão do DNA do VHB associada a redução do risco de HCC

▪ doentes Atg HBe - e DNA elevado sem redução do risco de HCC

▪ incidência de HCC francamente reduzida nos pacientes sem carga viral detectável no follow-up

Fumarato Alafenamido Tenofovir

▪ “Super Tenofovir”

▪ Usado nos doentes HIV

▪ Mesma actividade antivirica com menor dose – redução em 8% na exposição sistémica

▪ Provável menor nefrotoxicidade

▪ Benefício nos doentes HIV/HBV

REACTIVAÇÃO DA INFEÇÃO VHB

DEFINIÇÃO▪ perda do controlo imunológico no portador inactivo

ou com infeção passada▪ reaparecimento de replicação viral

CLÍNICA▪ subclínica até hepatite fulminante▪ elevação do DNA▪ reaparecimento do Atg HBe▪ elevação da ALT▪ progressão para falência hepática

FACTORES DE RISCO PARA REACTIVAÇÃO

▪ MalignidadeLNH, cancro da mama

▪ Quimioterapiafármacosimunosupressão

▪ Carga viral▪ Atg HBs+▪ Sexo masculino

AGENTES CAUSADORES DE REACTIVAÇÃO

▪ Anticorpos monoclonaisrituximab, alemtuzumab

▪ Antimetabólicosmercaptopurina, metotrexato, tioguanina, fluouracil

▪ Corticosteróides▪ Quimioterápicos

actinomicina B, bleomicina, daunorubicina

COMO TRATAR E VIGIAR?

▪ DNA e ALT de 3/3 meses

▪ se DNA > 2000 IU/ml:entecavir/tenofovir

▪ se DNA < 2000 IU/ml:lamivudina/entecavir/tenofovir

▪ duração do tratamento > 12 mesesentecavir/tenofovir

COMO TRATAR E VIGIAR?

▪ idealmente iniciar antes ou durante a quimioterapia▪ monitorizar DNA e ALT mensalmente

Quando parar?▪ se DNA < 2000 IU\ml, até 6 a 12 meses após

finalização do tratamento▪ se DNA > 2000 IU\ml, continuar

Atc HBc: qual o risco de reactivação?

▪ indica exposição passada

▪ risco baixo de reactivação mas considerável se:cirrose hepáticauso de rituximabtransplante de medula/células germinativas

REACTIVAÇÃO PARA ALÉM DA ONCOLOGIA

▪ GastrenterologiaDoença inflamatória intestinal crónica (DIIC)Hepatite autoimune

▪ ReumatologiaLupus eritematoso disseminado (LED)Artrite reumatóide (AR)Vasculites

▪ DermatologiaPsoriasePênfigo

PREVENÇÃO EM PORTUGAL

• Imunoglobulina hiperimune

• Vacina - recém-nascidos de mães HBs Ag + - adolescentes entre os 11 e 13 anos - profissionais de saúde - politransfundidos, hemodializados - indivíduos institucionalizados - toxicodependentes - actividade sexual promíscua - viajantes para áreas de alta endemicidade - pré-transplante - agregado familiar de portador crónico do VHB

HEPATITE C

VIROLOGIA

• Vírus RNA; Flavivirus• 6 genótipos; 1,2,3,4,5,6,7 (?)

EPIDEMIOLOGIA

• Transmissão parentérica• Transmissão sexual (?)• Transmissão perinatal (?)

CLÍNICA

Período de incubação - 15 a 160 dias• Assintomática• Hepatite aguda• Hepatite crónica

Manifestações extra-hepáticas - crioglobulinemia - tiroidite - vasculite - porfiria cutânea tarda - glomerulonefrite

LABORATÓRIO

• Elevação das transaminases • Hiperbilirrubinemia• Neutropenia com linfopenia ou linfocitose• Elevação do tempo de protrombina• VHC Ac ( Elisa ) VHC Ac ( RIBA )• RNA VHC • Genótipo

• Fibroscan/Biópsia hepática


• VHC Ac

• RNA VHC (carga viral)

• Genótipo

COMPLICAÇÕES

• Hepatite crónica

• Cirrose hepática

• Carcinoma hepatocelular

História natural da doença

TRATAMENTO (doença aguda)




• Interferão peguilado alfa 2a ou 2b


ESTAMOS A MOSTRAR A PORTA AO INTERFERÃO?

Com o interferão:▪ duração do tratamento longo - 48 semanas▪ reações adversas frequentes▪ taxas de SVR baixas (< 40%)

Novas terapêuticas:▪ seguras▪ fáceis▪ eficazes (taxas de SVR > 90%)

REQUISITOS PARA TRATAMENTO DA HEPATITE C

SVR > 90%

TOXICIDADE

TOLERÂNCIA

OBRIGATÓRIO!

TRATAMENTOS CURTOS

PANGENÓTIPO

ELEVADA BARREIRA GENÉTICA

UMA BOA AJUDA!

SEM INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

ADMINISTRAÇÃO SIMPLES

O IDEAL!

TRATAMENTO DA HEPATITE C EM MOVIMENTO

▪ tratamentos s/ interferão para genótipos 1,2, 3 e 4

▪ genótipos 5 e 6: ensaios clínicos em curso

▪ doentes difíceis de tratar e populações especias:cirróticoscoinfectados HCV/HIVpós transplante hepático

▪ insuficiência renal crónica ▪ genótipo 3 não respondedores

FÁRMACOS AUTORIZADOS

▪ Inibidores da protease (IP)simeprevir, boceprevir, paritaprevir/ritonavir

▪ Inibidores da polimerasesofosbuvir, dasabuvir

▪ Inibidores do NS5Aledipasvir, ombitasvir, daclatasvir

▪ Outrosribavirina

PREVENÇÃO - I

Alteração de comportamentos de risco

- programas de desintoxicação

- recusa de partilha de materiais usados para consumo de drogas

- uso de preservativo se múltiplos parceiros e durante a fase menstrual se mulher portadora

- não partilhar materiais potencialmente contaminados com sangue dentro do agregado familiar

PREVENÇÃO - II

Identificação de indivíduos de risco para a doença

- ex-toxicodependentes ou em fase activa

- actividade sexual promíscua

- indivíduos com hx prévia de transfusões de sangue ou derivados e transplante de orgãos antes de 1992

- hemodializados crónicos

- filhos de mães VHC+

- profissionais de saúde

HEPATITE D

VIROLOGIA

• Vírus RNA; sem classificação• 3 genótipos; I, II, III

EPIDEMIOLOGIA

• Transmissão parentérica• Transmissão sexual• Transmissão intra-familiar

CLÍNICA

• Período de incubação – 30 a 180 dias

• Coinfecção aguda VHB/VHD - forma aguda - hepatite aguda fulminante

• Superinfecção aguda por VHD

• Hepatite crónica por VHB/VHD

anti-HBs

sinais

ALT Elevada

total anti-VHD

IgM anti-VHD

VHD RNA

HBsAg

VHB - VHD - CoinfecçãoTípico perfil serológico

Tempo após exposição

Título

Icterícia

sinais

ALTtotal anti-VHD

IgM anti-VHD

VHD RNA

HBsAg

VHB - VHD - SuperinfecçãoTípico perfil serológico

Tempo após exposição

Título


• HBs Ag+

• VHD IgM VHD IgG

• RNA VHD

LABORATÓRIO

• Elevação das transaminases

• Hiperbilirrubinemia

• Neutropenia com linfopenia ou linfocitose

• Tempo de protrombina elevado

• HBs Ag+ VHD IgM VHD IgG RNA VHD

TRATAMENTO





COMPLICAÇÕES

• Hepatite crónica por VHB-VHD


• Cirrose hepática• • Carcinoma hepatocelular

TRATAMENTO

• Interferão peguilado alfa 2a• • Transplante hepático

PREVENÇÃO

• Vacina contra VHB

HEPATITE E

VIROLOGIA

• Vírus RNA; Calicivirus

• 5 genótipos; 1, 2, 3, 4, 5

EPIDEMIOLOGIA

• Transmissão fecal-oral• Transmissão parentérica• Zoonose porcina

CLÍNICA

• Período de incubação – 14 a 60 dias

• Hepatite aguda

• Hepatite aguda colestática

• Hepatite aguda fulminante (25% grávidas)

• Hepatite crónica e cirrose em transplantados e linfoma

LABORATÓRIO

• Elevação das transaminases

• Hiperbilirrubinemia

• GGT e FA elevadas

• Elevação do tempo de protrombina

• VHE IgM VHE IgG

• RNA VHE

sinais

ALT IgG anti-VHE

IgM anti-VHE

Virus nas fezes

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

Hepatite E Típico perfil serológico

Título

semanas após exposição


• VHE IgM

• VHE IgG

• RNA VHE

TRATAMENTO





COMPLICAÇÕES

• Hepatite aguda fulminante - UCI (vigilância criteriosa nas grávidas 2º e 3º trimestre)

• Hepatite crónica e cirrose

PREVENÇÃO

• Medidas de melhoria das condições sanitárias

• Esclarecimento das populações das áreas endémicas

• Medidas de prevenção a tomar pelos viajantes para áreas endémicas

Agentes patogéneos responsáveis por hepatites víricas nos humanos

▪ Herpes vírus

Citomegalovirus

Epstein-Barr

Herpes Simplex

Herpes humano 6,7,8

▪ Virus varicela

▪ Adenovirus

▪ Enterovirus

▪ Paramyxovirus

▪ Parvovirus B 19

▪ Virus rubeola

▪ Flavivirus

Dengue

Febre Amarela

Ebola

Febre hemorrágica Congo

Vírus Marburg

Febre Rift Valley

▪ Virus Filo

▪ Virus Bunya

▪ Febre Lassa

Documents

Seminário Hepatites