Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITE DE CAEN
ANNEE 2008
UFR DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE CAEN
MEMOIRE DU DIPLOME D ’ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE HOSPITALIERE ET DES
COLLECTIVITES
PRESENTE PAR
DAMIEN PEYRONNET
SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT
RADIOPHARMACEUTIQUE : APPLICATION AU CHU DE
CAEN
SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 09 X 2008 A 17H00
JURY :
PR. SINGLAS E. PRÉSIDENT Pr. BOUVARD G. EXAMINATEUR Dr. HECQUARD C. EXAMINATEUR Dr. LEMONNIER F. DIRECTEUR
- 2 - 2
UNIVERSITE DE CAEN
ANNEE 2008
UFR DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE CAEN
MEMOIRE DU DIPLOME D ’ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE HOSPITALIERE ET DES
COLLECTIVITES
PRESENTE PAR
DAMIEN PEYRONNET
SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT
RADIOPHARMACEUTIQUE : APPLICATION AU CHU DE
CAEN
SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 09 X 2008 A 17H00.
UFR DE SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE CAEN
BOULEVARD BECQUEREL
14200 HEROUVILLE SAINT CLAIR
JURY :
Pr. SINGLAS E. PRÉSIDENT Pharmacien praticien hospitalier AP-HP Hôpital Necker-Enfants malades Pr. BOUVARD G. EXAMINATEUR Médecin nucléaire praticien hospitalier CHU Caen Dr. HECQUARD C. EXAMINATEUR Pharmacien praticien hospitalier CHU Caen Dr. LEMONNIER F. DIRECTEUR Radiopharmacien praticien hospitalier CHU Caen
- 3 - 3
ANNEE DE SOUTENANCE: 2008
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR: PEYRONNET Damien
TITRE DE LA THESE : SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT
RADIOPHARMACEUTIQUE : APLLICATION AU CHU DE CAEN
RESUME :
Le circuit du médicament est un macroprocessus complexe mobilisant de nombreuses
catégories de professionnels de santé devant se coordonner dans l’espace et dans le temps.
Au-delà des progrès technologiques de ces dernières années en matière d’informatique ou
d’automatisation, c’est aussi et surtout dans le management des risques et la bonne
coordination afférente qu’il faut chercher à fluidifier et fiabiliser le circuit du médicament. Il
apparaît nécessaire et essentiel que tous les professionnels du circuit du médicament soient
impliqués dans ce dispositif. Ce circuit du médicament doit permettre la préparation de
médicaments stériles, en conformité à la fois avec la législation relative au médicament et la
législation relative aux radioéléments artificiels.
La mise en œuvre de cette sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique au
CHU de Caen, tant au niveau de la création d’une zone à atmosphère contrôlée, que du
déploiement de l’informatisation et du système qualité au sein de la radiopharmacie, a permis
une prise en charge efficiente du patient.
MOTS CLES : Circuit du médicament – Radiopharmacie – Médicaments radiopharmaceutiques -
Informatisation – Assurance qualité
ADRESSE DE L’AUTEUR : 6, Impasse des reinettes, 14370 MERY-CORBON
- 4 - 4
Remerciements
A Monsieur le Professeur Eric Singlas, je suis très honoré que vous acceptiez de
présider ma thèse. Je vous remercie encore pour votre écoute et vos conseils très avisés.
Veuillez croire en mon respect le plus profond.
A Monsieur le Professeur Gérard Bouvard, je vous remercie d’avoir accepté d’être
membre de mon jury. Merci de m’avoir accepté dans votre service et de m’avoir fait
confiance. Votre gentillesse n’a d’égale que votre sincérité.
A Madame le Docteur Claudine Hecquard, je vous remercie d’avoir accepté d’être
membre de mon jury. Vous avez été la première à m’accepter dans votre équipe et à m’avoir
accordé votre confiance. Je vous en remercie sincèrement.
A Madame le Docteur Françoise Lemonnier, je te remercie d’avoir accepté d’être mon
directeur de mémoire et membre de mon jury. Saches que tu m’a apporté des valeurs au moins
aussi importantes dans le travail que dans la vie : une rigueur toute pharmaceutique avec un
dynamisme et une bonne humeur communicative. Merci aussi de m’avoir fait confiance. Tu
es pour moi un exemple d’intégrité, de gentillesse et un modèle de travail.
- 5 - 5
REMERCIEMENTS
A tous les préparateurs de la PUI, pour avoir accueilli un « pôv’ » petit angevin dans
votre belle région. Merci pour votre gentillesse.
A tous les MERMS, secrétaires et ASH, merci pour votre gentillesse, votre accueil au sein du
service et votre coopération indéfectible sur les changements nés de la radiopharmacie…et à
la porte du sas qui a du mal à se refermer !!!
A tous les Pharmaciens, Médecins, Physicien et Cadres des services de médecine
nucléaire et de Pharmacie ; vous avez su me conseiller et me guider lors de ce parcours que
j’estime initiatique. Que ces moments passés ensemble amènent à de nombreuses autres
collaborations.
Au Docteur2 Ahmed Abbas, saches que tu es bien plus qu’un collègue qu’un confrère
ou qu’un partenaire de tennis…c’est à Cycéron que l’on s’est rencontré, à Saclay que l’on a
sympathisé et à Caen que notre amitié est née. Merci pour ta joie de vivre communicative, les
bons moments passés ensemble…et pour ceux à venir…
Et je ne pourrais évidemment oublier, pour leur bonne humeur et leur gentillesse, tout
le personnel du centre Cycéron en particulier Fauve, Cédric, Flavien, Jérôme, Stéphane,
Mézziane, Olivier, Franck et Patrice. Une affection particulière à Gwenaëlle et Martine, pour
leur rire communicatif, leur joie de vivre et les longues journées de manips passées ensemble.
- 6 - 6
REMERCIEMENTS
A mes parents, même si vous n’avez toujours pas compris pourquoi je suis encore
étudiant, vous m’avez tout au long de ces années apporté votre soutien indéfectible. Vous
m’avez inculqué la valeur du travail et du respect. Le plus beau cadeau que je pourrai vous
faire serai d’éduquer mes enfants dans le même esprit que vous l’avez fait avec Arnaud et
moi. Sachez que je vous aime.
A mon frère et à toute sa petite famille, merci pour tous les bons moments passés
ensemble… et ceux à venir !!
A mon filleul Maël, tu ne sais pas encore lire (et à peine marcher d’ailleurs !) mais
promis tes parents te narreront, pour t’endormir, ce conte pharmaceutique. N’aies pas peur,
l’histoire finit bien !...
A mes amis, parce que vous avez toujours été là, dans les bons et surtout dans les
mauvais moments, simplement merci.
Je remercie enfin celle qui est la plus proche de moi, mon amour, mon amante, ma
confidente. Ton enthousiasme et ton soutien moral de tous les instants illuminent ma vie. Ces
trois ans d’union n’ont fait qu’accroître notre complicité. Car vois-tu, chaque jour, je t'aime
davantage, aujourd'hui plus qu’hier et bien moins que demain.
- 7 - 7
INTRODUCTION..................................................................................................................................................9
I – SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT.......... .....................................................................10
1) CIRCUIT DU MEDICAMENT..............................................................................................................................10 a) Définition .................................................................................................................................................10 b) Réglementation.........................................................................................................................................11 c) Différentes étapes du circuit du médicament............................................................................................13
2) QUALITE ........................................................................................................................................................17 a) Historique de la « Qualité ».....................................................................................................................17 b) Définitions................................................................................................................................................19 c) Réglementation.........................................................................................................................................23 d) Objectifs en pharmacotechnie ..................................................................................................................24 e) Système de Management de la Qualité.....................................................................................................26
3) INFORMATISATION.........................................................................................................................................29 a) Définition .................................................................................................................................................29 b) Réglementation.........................................................................................................................................30 c) Enjeux de l’informatisation ......................................................................................................................31
II - PRESENTATION ET SPECIFICITES DE LA RADIOPHARM ACIE..................................................34
1) HISTOIRE DES SCIENCES : DE LA NOTION D’ATOME A L’UTILISATION DE TRACEUR A VISEES DIAGNOSTIQUE OU
THERAPEUTIQUE.................................................................................................................................................34 a) Atome et Radioactivité33...........................................................................................................................34 b) Naissance de la médecine nucléaire .......................................................................................................37
2) EXERCICE DE LA RADIOPHARMACIE...............................................................................................................40 a) Historique / Contexte ...............................................................................................................................40 b) Politique des produits radiopharmaceutiques..........................................................................................41 c) Cadre législatif : spécificités des médicaments radiopharmaceutiques ...................................................41 d) Conditions d’exercice de la radiopharmacie ...........................................................................................44 e) Régime d’autorisation ..............................................................................................................................46 f) Personnel ..................................................................................................................................................46 g) Locaux et équipements .............................................................................................................................47 h) Circuit des produits..................................................................................................................................48 i) Gestion des déchets...................................................................................................................................54 j) Assurance qualité ......................................................................................................................................55 k) Autorités de contrôle ................................................................................................................................56
3) CIRCUIT DU MEDICAMENT RADIOPHARMACEUTIQUE........................................................................................56 a) Prise de rendez-vous ................................................................................................................................57 b) Commande trousses et précurseurs..........................................................................................................57 c) Réception..................................................................................................................................................57 d) Prescription médicale ..............................................................................................................................58 e) Analyse pharmaceutique ..........................................................................................................................58 f) Préparations des MRP ..............................................................................................................................59 g) Contrôles qualité ......................................................................................................................................60 h) Etiquetage ................................................................................................................................................61 i) Libération du lot pharmaceutique.............................................................................................................61 j) Dispensation .............................................................................................................................................62 k) Transport / Administration.......................................................................................................................62 l) Gestion des déchets ...................................................................................................................................62 m) Traçabilité / archivage ............................................................................................................................63
- 8 - 8
III – SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT RADIOPH ARMACEUTIQUE AU CHU DE CAEN ....................................................................................................................................................................64
1) PRESENTATION DU SERVICE DE MEDECINE NUCLEAIRE DU CHU DE CAEN ....................................................65 a) Généralités ...............................................................................................................................................65 b) Activités cliniques et de recherche ...........................................................................................................66
2) OPTIMISATION DU SYSTEME D’ASSURANCE QUALITE.....................................................................................66 a) Assurance qualité .....................................................................................................................................66 b) Mise en place du contrôle qualité systématique des préparations radiopharmaceutiques......................69
3) INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT RADIOPHARMACEUTIQUE..................................................70 a) Présentation du logiciel GERA (Thélème) et du module radiopharmacie ...............................................72 b) Démarche utilisée pour la mise en place du module Radiopharmacie ....................................................74
4) CREATION D’UNE ZONE A ATMOSPHERE CONTROLEE.....................................................................................77 a) Contraintes spécifiques à la préparation des médicaments radiopharmaceutiques ................................78 b) Hygiène ....................................................................................................................................................80 c) Formation des personnels ........................................................................................................................82 d) Locaux et équipements .............................................................................................................................82
DISCUSSION / DEVELOPPEMENTS FUTURS DE L’UF DE RADIOPHARMACIE AU CHU DE CAEN ....................................................................................................................................................................86
1) ACTIONS A REALISER A COURT TERME (DANS LES 6 MOIS).............................................................................86 a) Dossier d’autorisation d’activité de radiopharmacie ..............................................................................86 b) Création d’une UF radiopharmacie…quid du préparateur.....................................................................88 c) Qualification de la salle de marquages cellulaires radioisotopiques.......................................................88 d) Prescription informatisée a priori............................................................................................................89
2) ACTIONS A REALISER A MOYEN TERME (DANS LES 18 MOIS)..........................................................................89 a) Achat et mise en service d’un radiochromatographe pour le CQ des préparations RP ..........................89 b) Mise en place d’un Audit interne par l’UF de pharmacotechnie de la PUI............................................90 c) Evaluation à 1 an de pratique de l’informatisation : enquête de satisfaction..........................................90 d) Mise en place de contrôles de qualité des activimètres............................................................................90
3) ACTIONS A REALISER A LONG TERME (>18 MOIS) ..........................................................................................92 a) Plan de formation pour les élèves préparateurs hospitaliers...................................................................92 b) Formation de personnels réalisant les marquages cellulaires radioisotopiques .....................................92 c) Recrutement d’un deuxième préparateur en pharmacie hospitalière.......................................................93
CONCLUSION ....................................................................................................................................................94
BIBILOGRAPHIE...............................................................................................................................................95
GLOSSAIRE ......................................................................................................................................................101
LEXIQUE ...........................................................................................................................................................102
ANNEXES ..........................................................................................................................................................105
- 9 - 9
INTRODUCTION
Au sein des établissements hospitaliers, la maîtrise du processus « prescription, préparation,
dispensation, administration des médicaments » est un enjeu majeur pour des raisons éthiques,
légales, mais aussi économiques. Ethiques, car les différentes étapes qui font intervenir de
nombreux acteurs (médecins, pharmaciens, préparateurs, manipulateurs en électroradiologie
médicale) peuvent être une source d’erreurs parfois graves. Légales, car il s’agit d’un des
processus les mieux encadrés par les législations nationale et internationale. Economiques
enfin, car un processus non maîtrisé est toujours responsable de surcoûts1. La maîtrise de ce
processus est un élément important de la politique de qualité des soins et fait partie intégrante
des programmes d’accréditation2. C’est dans cet esprit de rationalisation du circuit du
médicament que la législation en matière de santé a évolué ces dernières années.
Notre travail présente la démarche qualité qui a permis de sécuriser le circuit du médicament
radiopharmaceutique au Centre Hospitalier Universitaire de Caen.
Dans une première partie, nous exposerons les récents changements législatifs relatifs au
circuit du médicament. Dans un deuxième temps, nous présenterons les spécificités de
l’activité de radiopharmacie, ainsi que le circuit classique du médicament
radiopharmaceutique. Enfin, dans une troisième partie, nous nous attarderons sur les outils
ayant permis la sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique au CHU de Caen:
l’assurance qualité, l’informatisation de la radiopharmacie et la création d’une zone à
atmosphère contrôlée.
- 10 - 10
I – SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT
1) Circuit du médicament
a) Définition
Le circuit du médicament à l’hôpital se singularise par sa transversalité. Il nécessite
l’intervention de différents professionnels, dont les actes sont par ordre chronologique :
� La prescription, acte médical,
� La dispensation, acte pharmaceutique,
� L’administration, acte infirmier.
La multiplicité des intervenants renforce la nécessité des objectifs de sécurisation du circuit
du médicament, qui sont principalement3 :
- L’optimisation de la prise en charge thérapeutique du patient, tant en terme de qualité,
que de fiabilité et de délai,
- La réduction du nombre des erreurs médicamenteuses évitables à chaque étape du
circuit,
- L’amélioration de l’efficacité et de l’organisation du circuit au niveau des unités de
soins et de la pharmacie.
La prise en charge du patient implique la notion d’équipe. Cette équipe est non seulement
soignante, mais aussi administrative et logistique. L’environnement du patient doit être pris en
compte par la création d’un véritable réseau de soins associant médecin, pharmacien,
infirmier, technicien ou manipulateur en électroradiologie médicale (MERM).
- 11 - 11
Figure 1 : Circuit du médicament
b) Réglementation
Le circuit du médicament à l’hôpital est un processus transversal dont les bases législatives et
réglementaires sont décrites dans l’arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, la
dispensation, et l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances
vénéneuses dans les établissements de santé ; le décret du 26 décembre 2000 relatif aux
pharmacies à usage intérieur ; la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 et le décret
du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations
mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. Ce processus prend en
compte l’interdépendance entre tous les professionnels de santé. De sa bonne organisation
dépend la sécurité du patient et la minimisation des risques iatrogènes liés à la thérapeutique.
i) Arrêté du 31 mars 1999
Il comprend les points essentiels des modalités de dispensation à partir de la prescription et
définit les informations accessibles au pharmacien4. Son champ d’application concerne les
médicaments appartenant au régime des substances vénéneuses, dont tous les médicaments
radiopharmaceutiques font partie.
- 12 - 12
De plus, cet arrêté institue :
� L’accès pour le pharmacien au dossier patient en amont et aval de la
prescription (article 6) ;
� Le signalement de la non-administration et sa communication au pharmacien en même
temps qu’au médecin (article 8) ;
� La conservation des doubles d’ordonnances pendant 3 ans à la pharmacie (article 3) ;
� La possibilité d’une transmission informatique de la prescription et des échanges avant
la préparation des doses (article 3).
ii) Décret du 26 décembre 2000
Dans ce décret, la pharmacie à usage intérieur voit ses missions de dispensation,
d’information, d’évaluation et de contribution à la sécurité des traitements en aval de la
prescription, rendues opposables et obligatoires avec obligation de moyens5.
Le deuxième alinéa de l’article R. 5104-15, précise que les autres activités pharmaceutiques
peuvent en outre être assurées par les PUI disposant des moyens nécessaires à cet effet. Ces
activités optionnelles soumises à autorisations spéciales sont :
- « La réalisation des préparations hospitalières à partir de matières premières ou de
spécialités pharmaceutiques ;
-La réalisation des préparations rendues nécessaires par les expérimentations ou essais des
médicaments mentionnés aux articles L. 5126-11 et L. 5126-12 ;
-La délivrance des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales mentionnés au
13° de l'article L. 5311-1 ;
-La stérilisation des dispositifs médicaux dans les conditions prévues par le décret mentionné
à l'article L. 6111-1 (alinéa 4) ;
- La préparation des médicaments radiopharmaceutiques ».
Il y a donc obligation de moyens pour les missions permanentes, alors que les cinq missions
optionnelles, dépendant d’activités spécifiques des établissements, doivent être autorisées par
l’inspection en pharmacie, sous réserve de moyens.
Ce décret instaure et définit aussi, par l’article R.5104-52 les prérogatives du Comité du
Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS qui remplace le Comité du
Médicament), notamment en termes de prescription et de bon usage du médicament.
- 13 - 13
iii) Loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002
Cette loi dite de modernisation sociale définit la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse
comme une mission du COMEDIMS. Ce texte est un signal fort de volonté de modernisation
et de sécurisation du circuit du médicament au sein des établissements de santé6.
Par le quatrième alinéa de l'article L.5126-5 du Code de la Santé Publique, la PUI se voit
charger de la préparation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles (DMS) et doit
en assurer la qualité. Cette notion de Qualité, nouvellement définie, se déroule donc sous la
responsabilité du pharmacien gérant.
iv) Décret du 24 août 2005
Ce décret mentionné à l'article L. 162-22-7 du CSS7, prévoit que certaines spécialités ainsi
que des produits et prestations, figurant sur des listes fixées par l’état, bénéficient d’une prise
en charge par les organismes d’assurance maladie sur la base de factures, en plus des
prestations d’hospitalisation. Cette prise en charge est intégrale si l’établissement concerné
signe un « contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations ». Elle est
limitée lorsque l’établissement n’adhère pas à un tel contrat. Les obligations générales de
l’établissement figurent dans le chapitre 1 du contrat et précise que l’établissement signataire
s’engage notamment à améliorer et à sécuriser le circuit interne du médicament. Le contrat de
bon usage rappelle que la prescription, la dispensation et l'administration des médicaments
doivent faire l'objet d'une traçabilité jusqu'au patient.
c) Différentes étapes du circuit du médicament
Le circuit du médicament doit apporter au malade la qualité et la sécurité médicamenteuse.
L’organisation de ce circuit doit réduire au maximum le risque médicamenteux aboutissant à
des effets iatrogènes, préjudiciables pour le patient et majorant le coût de l’hospitalisation.
Le circuit du médicament doit être organisé sur un modèle de dispensation et non pas d’une
simple distribution dont la maîtrise des différentes étapes n’est pas assurée. Il doit respecter
dans l’ordre suivant, prescription – dispensation – administration.
- 14 - 14
i) La prescription
Le décret n°92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical établit que l’ordonnance est un
document du dossier médical, obligatoire en milieu hospitalier8. Par ailleurs, prescrire est un
acte médical clairement défini dans le code de déontologie médical (décret n°95-1000 du 6
septembre 1995)9. Il précise que la prescription constitue un préalable à toute dispensation du
médicament, d’une part, et que le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté
indispensable, veiller à leur compréhension et s’efforcer d’obtenir la bonne exécution du
traitement, d’autre part. Le législateur prévoit aussi que pour les patients hospitalisés, la
prescription peut être rédigée, conservée et transmise de manière informatisée sous réserve
qu’elle soit identifiée et authentifiée par une signature électronique et que son édition sur
papier soit possible (arrêté du 31 mars 1999)4.
Formulation de la prescription :
Conformément au Code de la Santé Publique, aux recommandations de l’HAS et aux
préconisations de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation elle comporte :
� Le nom et prénom du patient, son sexe et sa date de naissance ; si nécessaire, son poids et sa
surface corporelle ;
� La qualité, le nom et la signature du prescripteur ; l’identification de l’unité des soins en
conformité avec le fichier de structure de l’établissement ;
� La date et l’heure de la prescription, qu’il s’agisse d’une prescription initiale, d’une
réactualisation, d’une substitution ou d’un arrêt de traitement ;
� La dénomination commune du médicament, son dosage et sa forme pharmaceutique ; sa
voie d’administration ; sa posologie ; le rythme ou les horaires de l’administration ;
� Pour les médicaments injectables, la vitesse et la durée de perfusion, en clair ou par
référence à un protocole préétabli.
De la qualité de la prescription dépend la qualité du circuit du médicament. Cependant, en
pratique, les prescriptions sont rarement conformes voir inexistantes. Les exigences des textes
sont peu respectées, car lourdes et longues à appliquer10. Des études ont, de plus, montré que
la façon la plus efficace d’obtenir des prescriptions, non seulement conformes mais aussi
facilement exploitables par les infirmières-MERMs et le pharmacien était d’utiliser l’outil
informatique.
- 15 - 15
ii) La dispensation
La dispensation est définie dans le Code de la Santé Publique (art. R. 4235-48-3) comme
l’acte associant à la délivrance de médicaments11 :
� L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance ;
� La préparation éventuelle des doses à administrer ;
� La délivrance des médicaments aux services de soins.
Analyse pharmaceutique de l’ordonnance :
L’analyse pharmaceutique s’effectue selon les dispositions prévues par le Code de la Santé
Publique. Son organisation est définie en fonction des moyens humains disponibles à la
pharmacie12.
• Sur le plan réglementaire, elle vise à vérifier que rien n’interdit la délivrance
des médicaments prescrits (habilitation du prescripteur, identifiants du patient, du service,
etc.).
• Sur le plan pharmaco-thérapeutique, elle requiert l’accès aux données utiles du
dossier du patient. L’analyse consiste à :
o vérifier la posologie, le mode d’administration et les incompatibilités
éventuelles ;
o rechercher et évaluer les redondances de prescription, les interactions
médicamenteuses ;
o adapter les doses selon la fonction rénale et hépatique du patient ;
o visualiser le niveau de preuve des différents éléments de la
prescription ;
o vérifier les cumuls de doses pour certains médicaments.
- 16 - 16
L’analyse concerne aussi les préparations magistrales ou hospitalières en termes de pertinence
scientifique et de faisabilité réglementaire et technique. La traçabilité de l’analyse de
l’ordonnance est assurée et sa validation est effectuée compte tenu des éléments
raisonnablement disponibles. En cas d’anomalie dans la prescription, le pharmacien émet un
avis thérapeutique au prescripteur et une trace de cet échange est conservée.
Préparation des doses à administrer :
Les préparations réalisées peuvent être de diverses natures : préparations magistrales,
préparations hospitalières et préparation unitaire (reconditionnement). Cette dernière
opération inclut la division des présentations multidoses et leur reconditionnement sous forme
unitaire ainsi que l’étiquetage13.
Les préparations magistrales et hospitalières, ainsi que la préparation des doses à administrer,
sont réalisées selon les recommandations des Bonnes Pratiques. Le système d’information
permettra une traçabilité de cette préparation des doses, en identifiant le secteur de
production, les composants de la production ainsi que les personnes intervenantes et leur
qualification. L’étiquetage sera conforme à la réglementation, et notamment aux dispositions
du Code de la Santé Publique.
Délivrance des médicaments aux services de soins :
C’est la mise à disposition des secteurs d’activité clinique, des médicaments prescrits dans un
délai adapté à leur utilisation. Cette étape nécessite que soit tracée la date de péremption des
produits délivrés et le numéro de lot, spécialement pour les médicaments dérivés du sang.
iii) Administration
Le décret de compétence n°2002-194 relatif aux actes professionnels et à la profession
d’infirmier et de MERM positionne l’acte d’administration comme étant un acte délégué soit
sur prescription médicale soit dans le cadre de protocoles de soins d’urgence préalablement
écrits, datés et signés par le médecin responsable6.
Par ailleurs, l’arrêté du 31 mars 1999 précise que les informations relatives aux
administrations des doses médicamenteuses doivent pouvoir être communiquées au
pharmacien à tout instant à sa demande4.
- 17 - 17
Là encore, l’outil informatique est reconnu comme le moyen permettant de façon aisée toute
information utile à la bonne administration du médicament (le bon médicament, au bon
patient, au bon moment) et de tracer l’acte d’administration.
L’analyse des textes réglementaires montre que deux des principaux paramètres permettant
une sécurisation optimale du circuit du médicament sont : la mise en place d’un système
qualité efficace et l’informatisation de ce circuit. Nous développerons dans les deux prochains
chapitres les principaux fondements de ces notions.
2) Qualité
a) Historique de la « Qualité »
La notion de démarche qualité est née au cours de la dernière guerre mondiale à la suite d’un
problème de fabrication d’armes aux USA. Cette difficulté de production a conduit le général
E.W. Deming à développer, ou plutôt populariser le concept de maîtrise des processus, qui est
devenu le célèbre cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act). Ce concept est plus connu sous le nom
de « roue de Deming ». Ce processus d’amélioration permanente et continue est encore
aujourd’hui un des principes de base de la qualité (cycle sera ci-après).
Si cette démarche qualité a d’abord été utilisée dans l’industrie, elle s’est ensuite développée
dans tous les secteurs de l’économie, l’environnement, les services et naturellement la
santé14,15.
L’approche de la qualité des soins a été essentiellement évaluative, procédant de la
comparaison du produit fini à un référentiel. Les premières démarches de ce type ont été
menées aux Etats-Unis sous l’impulsion du chirurgien Ernest A. Codman dès 1942 qui
mesure « l’efficacité d’une structure de soins au travers de la qualité des produits qu’il
élabore ». A cet effet, il fonde le « College of Surgeons » destiné à établir les références
nécessaires à une standardisation des pratiques médicales. Il établit d’emblée un lien entre
cette standardisation et le coût des soins dispensés par un hôpital. Le « College of Surgeons »
- 18 - 18
sera remplacé en 1953 par la « Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) »,
s’intéressant à l’activité médicale dans son ensemble.
Sous la pression économique des puissantes compagnies d’assurance privées américaines, les
services hospitaliers se voient contraints dès 1960 de prouver la qualité de leurs soins au
« Health Care Financing Administration (HCFA) », structure chargée de financer ce
programme en s’assurant principalement de la qualité des soins dispensés aux bénéficiaires.
Le passage aux notions modernes de la qualité des soins et de son évaluation ne seront
définies par Lohr qu’en 1990 :
« La qualité des soins est le niveau auquel parviennent les organisations de
santé en termes d’augmentation de la probabilité des résultats souhaités pour
les individus et les populations et de compatibilité avec l’état des
connaissances actuelles. »
« L’évaluation de la qualité des soins est une activité formelle destinée à
identifier des problèmes dans la délivrance des soins, à concevoir des mesures
correctives et à réaliser un suivi afin de s’assurer qu’aucun problème nouveau
n’a été introduit et que les mesures correctives sont effectives. »
En France, la démarche qualité a également débuté par la diffusion de référentiels permettant
d’évaluer la qualité du service. Il s’agit des Bonnes Pratiques de Fabrication, des Bonnes
Pratiques de Préparations, des Bonnes Pratiques de Laboratoire et Bonnes Pratiques
Cliniques.
La véritable entrée du système de soins français dans la démarche qualité a été concrétisée par
la création en 1990 de l’ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation
Médicale). L’étude de la qualité des soins reste globalement évaluative dans notre pays. Ceci
s’observe dans le contenu de la loi du 31 juillet 1991 se rapportant à la normalisation des
systèmes d’information hospitaliers, et introduisant l’utilisation de l’outil informatique pour le
traitement des données administratives mais aussi médicales. L’ANAES (Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation de la santé) fut créée par ordonnance du 24 Avril 1996 pour
- 19 - 19
remplacer l’ANDEM. L’ANAES oblige tous les établissements de santé publics et privés à
être accrédités. Cette procédure d'évaluation externe, effectuée par des professionnels
indépendants de l'établissement et de ses organismes de tutelle, évalue l’ensemble du
fonctionnement et des pratiques de l’établissement. Elle vise « à assurer la sécurité et la
qualité des soins donnés au malade et à promouvoir une politique de développement continu
de la qualité au sein des établissements de santé."
b) Définitions
i) Qualité
La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs opérationnels visés.
La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit :
« Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins
exprimés et implicites ».
Dans la pratique, la qualité se décline sous deux formes, qualité externe et qualité interne16 :
La qualité externe, correspond à la satisfaction des clients. Le client, au sens élargi, est le
consommateur ou le bénéficiaire qui reçoit, utilise et tire un profit du résultat du soin. En
milieu hospitalier, le patient est donc le client principal de l’établissement de santé car il est
l’utilisateur final du produit réalisé. Le produit est le résultat d’activités et de processus
comme le soin, une intervention chirurgicale…Cette « satisfaction-client » pourrait se traduire
par « meilleure prise en charge du patient et des traitements ». Il s'agit de fournir un produit
ou des services conformes aux attentes des clients afin de les fidéliser et ainsi améliorer sa
part de marché. Les bénéficiaires de la qualité externe sont les clients d'une entreprise ou d’un
établissement et ses partenaires extérieurs. Ce type de démarche passe ainsi par une nécessaire
écoute des clients mais doit permettre également de prendre en compte des besoins implicites,
non exprimés par les bénéficiaires.
La qualité interne, correspond à l'amélioration du fonctionnement interne de l'entreprise.
L'objet de la qualité interne est de mettre en oeuvre des moyens permettant de décrire au
mieux l'organisation, de repérer et de limiter les dysfonctionnements. Les bénéficiaires de la
qualité interne sont la direction et les personnels de l'entreprise. La qualité interne passe
- 20 - 20
généralement par une étape d'identification et de formalisation des processus internes réalisés
grâce à une démarche participative.
L'objet de la qualité est donc de fournir une offre adaptée aux clients, avec des processus
maîtrisés tout en s'assurant que l'amélioration ne se traduit pas par un surcoût général, qui
serait synonyme d’une mauvaise prise en compte des attentes du client.
Dans le secteur public la qualité permet notamment de rendre compte d'un usage maîtrisé des
fonds publics pour fournir un service adapté aux attentes des citoyens.
L'opposé de la qualité, nommée non-qualité, possède également un coût. En effet il s'avère
généralement plus coûteux de corriger les défauts ou les erreurs que de «faire bien» dès le
départ. D'autre part, le coût de la non-qualité est d'autant plus important qu'elle est détectée
tardivement. A titre d'illustration, réaliser à nouveau un produit défectueux coûtera au final
plus du double du coût de production du produit initial s'il avait été réalisé correctement. Qui
plus est, la différence de coût sera moins grande si le défaut est détecté en cours de production
que s'il est détecté par le client final (insatisfaction du client, traitement de l'incident, suivi du
client, frais de port, etc.).
Figure 2 : Niveau de qualité en fonction des coûts engendrés
Il s'agit donc de trouver le juste équilibre entre la maîtrise optimale des anomalies et un bon
degré de satisfaction-patient, d’optimiser la production et d’en tirer des bénéfices (diminution
des iatrogénies…), tout en y consacrant un budget raisonnable.
- 21 - 21
ii) Notion d'amélioration permanente
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration continue17. Cela
signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par un
cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming». Ce cycle comporte
quatre étapes fondamentales. Il permet de développer la prévention afin de réduire le besoin
de correction. Les deux premières phases font partie de l’Assurance Qualité, qui tente de
prévoir les problèmes, a priori, pour les éviter ; les deux autres font partie du Contrôle
Qualité, qui vérifie, a posteriori, ce qui se passe afin de pouvoir corriger les éventuels
problèmes, et donc retourner vers l’assurance qualité.
La première étape, Plan, consiste à planifier la réalisation. Elle se déroule généralement en
trois étapes : l’identification du problème, la recherche des causes racines, la recherche de
solutions avec écriture du cahier des charges et établissement d’un planning.
L'étape Do est la construction, le développement, la réalisation de l'œuvre.
Une fois achevée, on entame l'étape Check qui consiste à contrôler que la solution mise en
place résout bien le problème rencontré. Cette étape utilise des moyens de contrôle divers, tels
que des indicateurs de performance.
Puis, l'étape Act consiste à agir et réagir, c'est-à-dire corriger et améliorer la solution mise en
place, voire à standardiser cette solution. L'étape Act amène ainsi un nouveau projet à réaliser,
donc une nouvelle planification à établir.
Il s'agit donc d'un cycle que l'on représente à l'aide d'une roue. L’avancement de la roue
renvoie à la démarche d’amélioration continue du système qualité. De plus, pour éviter de
"revenir en arrière", on représente une cale sous la roue, qui l'empêche de redescendre et qui
symbolise par exemple un système qualité, un système d'audits réguliers, ou un système
documentaire qui capitalise les pratiques ou les décisions.
- 22 - 22
figure 3 : roue de Deming
iii) Démarche qualité
L'amélioration de la qualité, interne et externe, permet à l'entreprise de travailler dans de
meilleures conditions avec ses bénéficiaires, ce qui se traduit par une relation de confiance et
des gains sur le plan financier (optimisation des dépenses) ou humain (clarification des rôles,
des besoins et de l'offre, motivation du personnel).
Il s'agit toutefois d'un effort impliquant l'ensemble du service et/ou de l’établissement et
conduisant la plupart du temps à des modifications des habitudes de travail, voire des
changements organisationnels. Ainsi on appelle «démarche qualité» l'approche
organisationnelle permettant un progrès permanent dans la résolution des non-qualités. Il
s'agit d'une démarche participative, c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer
l'ensemble de l'établissement et par conséquent nécessairement portée au plus haut niveau
hiérarchique18.
- 23 - 23
iv) Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité,
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel documentaire
formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94 en donne la définition
suivante :
« Ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre dans le cadre du
système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour donner la confiance
appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité ».
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le patient sur la qualité de la prestation de
l'établissement. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l'entreprise.
L’accréditation est ainsi une reconnaissance écrite, d'un tiers indépendant, de la conformité
d'un service, d'un produit ou d'un système à un niveau de qualité. La certification se fait
généralement par rapport à une norme, préférentiellement internationale. Parmi les principales
certifications citons notamment la famille ISO 9000 (International Standard Organisation ISO
9000, ISO 9001, IS0 9004, ISO 10011) et l’EFQM (European Foundation for Quality
Management)17.
Depuis quelques années, la qualité aborde également les problèmes réglementaires de
sécurité, d'hygiène ou de protection de l'environnement, c'est la raison pour laquelle de
nombreuses certifications spécifiques ont vu le jour.
c) Réglementation
L’arrêté relatif aux Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (juin 2001)19, de même que la
loi 2002-73 du 17 janvier 2002, dite de modernisation sociale, ont introduit pour l’ensemble
de l’exercice pharmaceutique la notion de Qualité ». Le développement, les processus de
fabrication, la gestion administrative et le management font partie de cet exercice. Des normes
ont vu le jour dans cette optique. La plus populaire d'entre elles est la norme ISO, publiée par
l'Organisation internationale de normalisation. Cette norme est un ensemble de règles qui
visent à stabiliser un système de production d’une entreprise ou d’un établissement, de façon à
assurer une qualité égale aux produits.
- 24 - 24
Dans cette optique, ces normes chercheront notamment à s'aligner sur un ensemble de bonnes
pratiques, voire à développer une politique de certification dans certains cas, que ce soit sur le
plan de la gestion de projet et des processus de développement et de déploiement, ou sur le
front de la maintenance et des services rendus à l'utilisateur final, liés notamment au support
et à l'exploitation20.
En pharmacie, et plus précisément en pharmacotechnie hospitalière, le socle du système
qualité repose sur l’application des Bonnes Pratiques de Préparations21 récemment applicables
(voir ci-avant), mais aussi les Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (article R 5126-14
du CSP) auxquelles sont soumises les PUI. Par souci de synthèse de ce document, ces
Bonnes Pratiques ne seront pas développées. Notons également que ces BPP possèdent des
lignes directrices particulières aux médicaments radiopharmaceutiques et d’autres aux
médicaments stériles.
d) Objectifs en pharmacotechnie
Les objectifs de la qualité en pharmacotechnie dans les établissements de santé sont les
mêmes que ceux usuellement reconnus dans l’industrie.
Ces objectifs sont :
- Maîtriser le fonctionnement interne et éliminer les dysfonctionnements,
- Capitaliser le savoir-faire,
- Améliorer les relations avec les interlocuteurs,
- Définir sans ambiguïté,
- Assurer la reproductibilité,
- Maîtriser et assurer la qualité d’un produit.
Les principaux outils permettant d’obtenir un système qualité optimal en pharmacotechnie
sont de professionnaliser chaque collaborateur, d’harmoniser et de capitaliser les méthodes de
travail.
- 25 - 25
i) Professionnaliser chaque collaborateur :
Il est de la responsabilité de l’encadrement de définir les pratiques à mettre en œuvre au
quotidien. Leur formalisation facilite l’appropriation par le personnel et renforce le
professionnalisme. La définition des méthodes de travail permet de généraliser « ce qui se fait
de mieux » et de le faire partager à chacun.
ii) Harmoniser les méthodes de travail
L’engagement de chacun dans une même démarche progrès, apporte plus de cohésion au sein
d’un service de soin. Le fonctionnement interne est amélioré : décloisonnement du service,
implication de l’ensemble du personnel, échanges entre collaborateurs…Faire appliquer,
améliorer, partager et généraliser les meilleures pratiques facilitent une des missions de
l’encadrement : fédérer le métier. Mais la tâche est quelquefois difficile car plusieurs facteurs
peuvent expliquer l’hétérogénéité des pratiques : histoire de l’établissement et du service,
manque de rigueur des méthodes en place, faible communication managériale sur ce qui se
fait de bien, absence de capitalisation, incompatibilité de certains processus, réticence à
l’adoption de nouvelles méthodes de travail….
iii) Capitaliser les méthodes de travail :
Définir les bonnes pratiques permet de formaliser et d’optimiser des méthodes de travail déjà
existantes. Un des principaux avantages de cette démarche est de pouvoir disposer d’un cahier
des charges du professionnel et de le remettre à toute personne qui exercerait le nouveau
métier. Connaître immédiatement ce qu’il faut faire est nettement plus efficace que d’avoir à
tout redécouvrir soi-même. Recrutement, prise de poste par mobilité interne, revue et mise à
jour de l’ensemble des pratiques sont trois applications de cette démarche.
La rédaction de documents fait partie intégrante du système d’assurance qualité. Ces
documents ont pour objet de préciser les dispositions générales retenues pour maîtriser la
gestion de la qualité, de donner des instructions précises pour produire et contrôler et de
recueillir toutes les informations sur le déroulement des opérations de gestion et de contrôle
du produit fini.
- 26 - 26
Ils suppriment ainsi les risques inhérents à toute communication orale et permettent de
reconstituer l’historique de toutes les opérations réalisées. Ils doivent être tenus à jour à l’aide
d’une procédure appropriée en s’appuyant sur des référentiels-métiers et sur la
réglementation.
La documentation est un outil et, comme tel, doit être efficace, donc suffisante et sans excès.
Cette documentation permet de formaliser, de capitaliser le savoir-faire de l’établissement et
de faciliter l’adaptation au poste de travail.
e) Système de Management de la Qualité
L’organisation réglementaire est habituellement représentée sous la forme d’une
pyramide appelée pyramide documentaire. Cette configuration hiérarchique permet de
décomposer les tâches à réaliser, en partant de leur représentation globale (stratégique),
jusqu'à leur exécution (opérationnelle), tout en fixant entre temps leurs modalités de
réalisation(organisationnelle).
Reprenant ce principe, l'ISO a déterminé un découpage de système documentaire de
l'entreprise selon 4 niveaux.
Un premier niveau représente les grands principes généraux, exprimés dans un manuel
qualité. Le niveau suivant représente quant à lui, les procédures d'organisation qui sont mises
en œuvre pour atteindre les principes généraux exprimés dans le manuel qualité. Le troisième
niveau dans lequel figurent les instructions de travail qui expriment de façon détaillée la
manière d'accomplir ou de réaliser une tâche précise ; enfin, à la base de la pyramide, se
trouvent les enregistrements documentés qui constituent les preuves tangibles de la bonne
application du système18.
- 27 - 27
Figure 4 : Pyramide documentaire
- Le Manuel Qualité (MAQ) :
Le manuel qualité se situe au sommet de la hiérarchie des documents et introduit tous les
autres documents du Système Qualité. Il décrit et codifie les méthodes et procédures générales
de l'établissement en vue d'assurer l'obtention et le maintien de la qualité de ses produits ou
services. Ce manuel, sera complété par des procédures détaillées qui seront, de préférence,
rédigées par les personnes concernées par l'organisation et le fonctionnement de chaque
secteur. Il est en effet souhaitable d’intéresser le plus de monde possible à la rédaction des
procédures et que la diffusion aux autres personnels soit assurée le plus largement possible.
- Les procédures :
Une procédure décrit un ensemble d'actions et de règles à accomplir pour obtenir un résultat
défini. Elle a, entre autre, pour objectif de contribuer à l'accroissement de la compétitivité de
l'organisme par le développement de l'efficacité organisationnelle. Les procédures détaillées
doivent rester confidentielles et peuvent n'être présentées qu'à quelques personnes ayant
réellement besoin d'en prendre connaissance, lors des audits par exemple. Ces procédures sont
vivantes et doivent être mises à jour, soit lorsqu'un changement important survient, soit
révisées systématiquement, tous les ans ou tous les deux ans, par exemple.
- 28 - 28
- Les instructions spécifiques de travail, encore appelées documents opérationnels :
Ce sont des documents qui décrivent une action effectuée : instruction, modes opératoires,
fiches de postes, protocoles, préconisations, formulaires d’enregistrement. Le nombre de
documents opérationnels est variable en fonction de la complexité des opérations à effectuer.
Les principales qualités de ces instructions sont :
*Pragmatisme : formaliser ce qui se fait de mieux sur le terrain
*Efficacité : s’appuyer sur la formation et la qualité pour permettre une
excellence de chaque métier
*Simplicité : les bonnes pratiques doivent être connues, comprises…
pour être appliquées.
- Les enregistrements documentés :
Un enregistrement a pour fonction de faire la preuve de la conformité du produit ou service
aux exigences et démontrer l'efficacité du système qualité. Ce sont les enregistrements relatifs
à la qualité qui permettront de prouver que le système qualité décrit dans le Manuel Qualité
est effectivement mis en application.
Nous venons de voir que la démarche qualité est la condition sine qua non à la sécurisation du
circuit du médicament. Elle permet, par le recours aux référentiels, l’harmonisation des
méthodes de travail et un outil d’amélioration permanente des pratiques.
Pour agir sur l'amélioration du circuit du médicament dans les établissements de santé, une
des voies passe aussi par l'informatisation du circuit du médicament, qui n'est pas une simple
automatisation de procédures existantes, mais une réorganisation en profondeur de ce circuit.
- 29 - 29
3) Informatisation
a) Définition
L’optimisation des processus formant le circuit du médicament dans les établissements de
santé constitue un enjeu important, car une telle démarche accompagne à la fois des objectifs
d’amélioration de la qualité des soins et des préoccupations de rationalisation logistique et
économique. Ces processus, qui portent notamment sur la prescription, son analyse et sa
validation, ainsi que sur la préparation et la dispensation des médicaments, doivent s’appuyer
sur des systèmes d’information hospitaliers inter-opérables et communicants, permettant une
coopération efficace dans la prise en charge des patients22.
L’informatisation du circuit du médicament constitue donc une voie privilégiée pour
l’amélioration des pratiques, à condition toutefois que cette démarche ne soit pas limitée à une
simple automatisation des procédures, sans une indispensable réflexion sur les organisations à
mettre en place.
Figure 5 : Processus formant le circuit du médicament dans les établissements de santé
L’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital est une nécessité aussi bien pour le
patient que pour les professionnels de santé. Ses enjeux sont considérables, tant sur le plan de
la réglementation et de l’amélioration de la qualité des soins, que sur le plan économique. La
problématique de la démarche est complexe, associant l’identification des besoins, une
réorganisation quasi systématique du circuit du médicament et le choix d’un logiciel
adapté22,23.
- 30 - 30
Cette démarche organisationnelle doit faire l’objet d’un projet global inscrit dans le projet
d’établissement ou d’un service. Sa mise en place est une des obligations générales du contrat
de bon usage des médicaments, produits et prestations. Informatiser le circuit du médicament
suppose la gestion, dans un souci continu de traçabilité, de contrôle et de performance, de
l’ensemble des actions qui interviennent dans l’utilisation des produits pharmaceutiques.
b) Réglementation
Les textes juridiques régissant l’informatisation du circuit du médicament sont
essentiellement des circulaires. Elles ne font donc l’objet que de recommandations, et ne sont
donc pas opposables spécifiquement aux responsables du circuit du médicament24.
- La circulaire du 2 janvier 1985 est relative à l’informatisation des
systèmes de dispensation (circulaire 658/DPhM BO 82/2bis). Elle présente un guide pour
l’information des systèmes de dispensation des médicaments et de gestion des pharmacies
hospitalières25.
- La circulaire du 15 septembre 1986 est relative à l’information des
systèmes de dispensation des médicaments et de gestion des pharmacies hospitalières
(circulaire 677 BO 87-2bis). Cette circulaire recommande une informatisation modulaire
correspondant à une automatisation progressive du plus grand nombre d’activités. Elle précise
que le système informatique devrait assurer une indépendance des systèmes de traitements
pharmaceutiques et une intégration de l’informatique à des applications spécifiques26.
- La circulaire du 17 février 1987 est relative à la mise en place d’une
mission pour l’informatisation des pharmacies hospitalières (circulaire 175 BO 87-18). Elle
présente la mission pour l’informatisation des pharmacies hospitalières mise en place par le
centre d’étude sur la pharmacie hospitalière (CEPH). Elle a pour objectif de mener des actions
pour favoriser le développement de l’usage informatique dans la pratique pharmaceutique
hospitalière27.
- L’arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et
à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses
dans les établissements de santé, prévoit que la prescription peut être rédigée, transmise et
conservée de manière informatisée, sous réserve que son auteur soit parfaitement identifié et
que son édition sur papier soit possible4.
- 31 - 31
- L’arrêté du 22 juin 2001 est relatif aux bonnes pratiques de pharmacie
hospitalière. Il mentionne la nécessité d’un système informatique qui s’intègre dans le
système d’information hospitalière. Ces bonnes pratiques traitent de l’archivage informatique
et des logiciels. Ceux-ci doivent permettre la sauvegarde et l’archivage. La révision de ce
texte a été réalisée à l’occasion de la parution au journal officiel du 21 novembre 2007 des
Bonnes Pratiques de Préparation (BPP). Ces nouvelles BPP imposent que soit établi un
cahier des charges et une qualification du système informatisé, en collaboration étroite entre
le pharmacien et le prestataire informatique (interne ou externe à la structure). Le responsable
de la pharmacie, ou l’établissement dont il dépend, conclut un contrat avec l’organisme
chargé de l’assistance et de la maintenance du système informatisé.
c) Enjeux de l’informatisation
Au-delà des bénéfices apportés par la mise en place d’un système de gestion, des bénéfices
sont associés à la fonction de « pilotage » du circuit du médicament. Ces données du système
de gestion permettent, grâce au gain de temps apporté par l’informatisation, de piloter plus
finement et d’agir sur la qualité des soins, la diminution des dépenses, ainsi que sur la
prévention des incidents28,29.
i) Enjeux de qualité des soins
Les enjeux de l’informatisation du circuit du médicament tiennent une place essentielle dans
les démarches de qualité et d’accréditation des établissements de santé. L’informatique
normalise les données circulantes : il évite ainsi les déchiffrages hasardeux d’une écriture
illisible et les retranscriptions souvent à l’origine d’erreurs. Certains auteurs évaluent ce
risque d’erreur à 2%30.
Les documents de travail issus du système informatique peuvent aussi être organisés en
fonction de leur usage (plan de fabrication pour les préparateurs, plan d’administration pour
les infirmiers, ordonnanciers divers pour la traçabilité…) dans un but d’optimiser les données
nécessaires à leur utilisateur. Alors que, par manque de temps, de place ou d’oubli, les
- 32 - 32
recopiages entraînent inévitablement une perte d’informations, l’informatisation permet au
contraire la transmission de données intégrales.
Enfin, la rapidité, la rigueur et la fiabilité de l’informatique augmentent la disponibilité d’une
information complète et réactualisée pour l’ensemble des acteurs de santé. Ainsi, grâce à une
plus grande efficacité dans le traitement et la manipulation de l’information, l’informatique
augmente la qualité et l’efficacité des trois étapes du circuit du médicament : prescription,
dispensation et administration.
ii) Enjeux économiques
Les économies réalisées grâce à l’informatisation du circuit du médicament sont liées à
l’amélioration de la qualité des soins, et notamment à la diminution des erreurs de médication.
Par ces termes, il faut entendre une diminution des erreurs de prescription, de retranscription,
de dispensation ou d’administration. Si elles ne sont pas interceptées à temps, elles peuvent
aboutir à un incident médicamenteux. Contrairement à un effet indésirable, un incident de ce
type remet en cause l’organisation et la qualité du traitement. Tandis que le rattrapage et
l’interception des erreurs sont très chronophages, les incidents médicamenteux ont des
conséquences économiques importantes : journées d’hospitalisation supplémentaires,
examens complémentaires, médicament pour « réparer » l’incident… Les systèmes
informatiques, grâce à leur possibilité d’interdire ou d’intercepter systématiquement certaines
erreurs, augmentent la sécurité globale du circuit du médicament. Ils permettent de réduire les
dysfonctionnements et les incidents qui en découlent. Les économies réalisées s’expriment
donc en terme de qualité et d’efficacité, tant pour l’hôpital que pour le patient.
L’informatisation du circuit a aussi un impact sur le budget du médicament. Il a été
démontré31,32, que l’informatique diminuait le coût et le volume de consommation des
médicaments. Grâce à une meilleure gestion du circuit du médicament, l’informatique
diminue aussi le stockage inutile de certaines spécialités, tout en évitant les ruptures de stock,
sources de travail supplémentaire.
- 33 - 33
iii) Enjeux organisationnels
L’informatisation d’un établissement va aussi permettre une réorganisation presque
systématique du circuit du médicament. Les différents protagonistes se recentrant sur ses
domaines de compétence :
� Le médecin, dont l’identification est garantie par un code, rédige une
prescription sans laquelle l’administration de médicament n’est plus possible. Ces
prescriptions sont contrôlées en temps réel par le logiciel, obligeant le médecin à saisir toutes
les zones obligatoires si nécessaire.
� Le pharmacien se trouve recentré sur l’analyse pharmaceutique et sur la
réalisation des préparations. Ses relations avec les personnels médicaux et paramédicaux s’en
trouvent profondément modifiées avec l’instauration d’un partenariat et l’émergence en
routine de la pharmacie clinique.
� L’infirmier ou le MERM voit son acte d’administration des
médicaments revalorisé.
Une difficulté inhérente à l’informatisation est que la facilitation de certains processus peut
engendrer de nouveaux risques. La vigilance doit rester intacte, c’est pourquoi des barrières et
contrôles doivent être mis en place. D’autre part, l’informatisation accompagne l’organisation
pour laquelle elle a été mise en place et, à ce titre, elle n’est pas systématiquement synonyme
de gain de temps. Il est essentiel de rappeler que les outils informatiques ne se substituent pas
à la réflexion humaine et à l’expérience des professionnels.
Après avoir vu les différents outils permettant la sécurisation du circuit du médicament, nous
allons vous présenter les spécificités de la radiopharmacie. La radiopharmacie est la discipline
de la pharmacie qui utilise les médicaments radiopharmaceutiques. Le médicament
radiopharmaceutique peut être définit « tout médicament qui, lorsqu’il est prêt à l’emploi,
contient un ou plusieurs isotopes radioactifs incorporés à des fins médicales ».
- 34 - 34
II - PRESENTATION ET SPECIFICITES DE LA
RADIOPHARMACIE
1) Histoire des sciences : de la notion d’atome à l’utilisation de
traceur à visées diagnostique ou thérapeutique
a) Atome et Radioactivité33
i) Atome et radioactivité
Dans la culture européenne, la notion d’atome (du grec ancien : ατοµος [atomos], « que l’on
ne peut diviser ») est connue depuis l’antiquité. Dès le Ve siècle av. J.-C., Leucipe et
Démocrite d’Abdère soutiennent que la matière est composée de grains insécables,
impassibles et impérissables : les atomes. Cette conception de la nature est un concept
philosophique intuitif, qui ne se base que sur l’observation de la nature et non sur des bases
scientifiques.
Il faudra attendre 1773 et Lavoisier pour prouver que les atomes sont les constituants de base
de chaque réaction chimique.
Ce n’est qu’en toute fin du XIXéme siècle que la radioactivité a été découverte ; celle-ci peut
se définir comme étant un phénomène physique au cours duquel des noyaux atomiques
instables se désintègrent en dégageant de l'énergie sous forme de rayonnements divers, pour
se transformer en des noyaux atomiques plus stables. Les rayonnements ainsi émis sont
appelés, selon le cas, des rayons alpha, béta ou gamma.
- 35 - 35
ii) Découverte de la radioactivité naturelle
Figures 6, 7 et 8 : Henri Becquerel (photo de gauche) et Pierre et Marie Curie (photos du milieu et de droite)
En 1896, un savant français, Henri Becquerel, découvre la radioactivité, par accident, alors
qu’il faisait des recherches sur la fluorescence des sels d’uranium.
Le sel d'uranium émet spontanément, même en l'absence d'excitation par la lumière, un
rayonnement pénétrant qui impressionne les plaques photographiques. Henri Becquerel
montre que cette faculté d'émettre des rayons est une propriété intrinsèque de l'élément
uranium. Il appelle ces rayons, « rayons uraniques ».
Au début de 1898, Marie Curie commence un travail de thèse de doctorat sur les rayons de
Becquerel. Elle examine systématiquement un grand nombre de composés chimiques et de
minéraux et découvre que les minerais d'uranium, telle la pechblende, émettent plus de
rayonnements que l'uranium lui-même. De ce fait remarquable, elle déduit que les substances
contiennent, en très petite quantité, un élément beaucoup plus actif que l'uranium. Pierre Curie
joint alors ses efforts à ceux de sa femme pour parvenir à isoler l'élément inconnu qu'ils
qualifient de radioactif.
En juillet 1898, ils découvrent le polonium et, en décembre de la même année, le radium. A
cette occasion, Marie Curie qualifie de radioactif les rayons uraniques de Becquerel.
En 1903, le prix Nobel de physique est attribué conjointement à Henri Becquerel pour « la
découverte de la radioactivité spontanée », et à Pierre et Marie Curie « pour leurs recherches
sur les phénomènes de radiation découverts par le professeur Becquerel ».
- 36 - 36
iii) Découverte de la radioactivité artificielle
Figure 9 et 10 : Frédéric Joliot et Irène Curie
C'est vers 1932 que le couple de physiciens français Frédéric Joliot et Irène Curie commence
à utiliser, pour des recherches, une source de particules alpha émises spontanément par le
polonium, un élément naturellement radioactif. Grâce à elle, ils peuvent provoquer des
réactions nucléaires dans les atomes des éléments.
Les Joliot-Curie, avec cette nouvelle source de particules alpha, bombardent les éléments et
analysent les réactions nucléaires produites. Ils remarquent que les éléments légers, en
particulier l'aluminium et le bore, éjectent parfois un neutron.
Mais ils observent également un autre phénomène parfaitement inattendu ; "la matière
irradiée, notent-ils, conserve une radioactivité relativement durable après l'enlèvement de la
source de particules alpha, radioactivité se manifestant par l'émission de positons". Ainsi, une
feuille d'aluminium irradiée émet un rayonnement dont l'intensité décroît exponentiellement
en fonction du temps avec une demi-vie de 3 min 15 s. Un résultat analogue est obtenu avec
du bore irradié, mais la demi-vie est différente : 14 min. Ils démontrent que la seule
explication possible est que l'aluminium et le bore, éléments naturellement stables, sont
devenus radioactifs. C’est la découverte de la radioactivité artificielle.
Cette découverte de la radioactivité artificielle en 1934 par Irène et Frédéric Joliot-Curie vont
leur valoir quelques mois plus tard en 1935 un prix nobel.
Cette dernière découverte permettra la naissance de la médecine nucléaire ; encore faudra-t-il
attendre une dizaine d’années supplémentaires pour trouver ses premières applications.
- 37 - 37
b) Naissance de la médecine nucléaire
Pour que la médecine nucléaire puisse voir le jour, il a fallu réunir trois autres avancées :
l’une est conceptuelle, les deux autres sont techniques.
i) Concept de « traceurs »
Figure 11 : George de Hevesy
Le concept à la base de la médecine nucléaire et qui aujourd’hui a envahi le champ de la
radiologie, du scanner et de l’IRM est ce que l’on appelle depuis G. Hevesy, « la méthode des
indicateurs ». En 1912, G. de Hevesy propose l’utilisation d’éléments radioactifs comme
traceurs. Il l’applique d’abord en chimie puis, en 1923, il propose le Pb-212 comme traceur
pour mesurer l’absorption et le transfert du plomb dans les plantes. En 1934, il utilise l’eau
lourde, D2O (eau deutérée, non radioactive) pour mesurer l’élimination d’eau dans le corps
humain ; surtout, il publie dans Nature en 1935 un article « The formation of the bones is a
dynamic process, involving continuous loss and replacement » qui révolutionne la physiologie
et généralise l’utilisation des traceurs et radiotraceurs, notamment le phosphore-32.
- 38 - 38
ii) Production des radioéléments artificiels
Figures 12, 13 et 14 de gauche à droite : Ernest Orlando Lawrence, Friedrich Wilhelm Strassman et Otto Hahn, Enrico Ferni
La deuxième avancée, plus technique, est la production à grande échelle de ces nouveaux
radioéléments artificiels. En 1933, E. O. Lawrence construit le premier cyclotron à Berkeley
qui donne l’espoir de la création en routine d’isotopes ; en 1939, O. Hahn et F.W. Strassmann
découvrent la fission du noyau d’uranium ; et en 1942 L. Szilard et E. Fermi obtiennent à
Chicago la divergence de la première pile atomique permettant la production de réactions
nucléaires contrôlées en réacteur.
Cette découverte a conduit à la production des isotopes radioactifs des éléments constituants
de la matière vivante et à leur utilisation comme traceurs ; l'élément radioactif est totalement
indiscernable de son homologue stable naturel, sauf pour l'une de ses propriétés : il est
capable de manifester sa présence dans l'ensemble des atomes par un rayonnement
électromagnétique ou particulaire émis lors de sa désintégration, et donc de révéler ou
« tracer » les différentes phases du processus dynamique biochimique dans lequel il est
engagé. Dès cette découverte, les applications médicales des radioéléments ont été envisagées
aux États-Unis.
- 39 - 39
iii) Informatique
Figure 15 : Hal Anger et sa caméra
Pendant les vingt-cinq années qui suivent la fin de la deuxième guerre mondiale, les
industriels ont apporté des améliorations, certes significatives, aux détecteurs pour les rayons
X et gamma, ce qui a notamment permis de réduire les doses délivrées aux malades et au
personnel, mais il n’y a eu aucune rupture technologique majeure. En revanche, une imagerie
radicalement nouvelle est née dans les années soixante et ces innovations ont été rendues
possibles par le développement d’ordinateurs suffisamment puissants et financièrement
abordables pour les institutions de soins. En 1951, le scintigraphe est inventé, il permet
d'obtenir l'image d'un organe ayant fixé un indicateur radioactif ; en 1953, apparaît la
première caméra de Hal ANGER, qui est à l'origine des gamma-caméras. Enfin, l'histoire de
la médecine nucléaire se poursuit en 1961 avec la mise en place des premiers tomographes à
émission de positons (TEP).
Après ces rappels historiques succincts sur la notion de radioactivité et l’émergence de la
médecine nucléaire, nous allons aborder la présentation et les différentes spécificités de la
radiopharmacie.
- 40 - 40
2) Exercice de la radiopharmacie
a) Historique / Contexte
La discipline appelée radiopharmacie est très récente puisqu’elle a pris son essor au début des
années 80. C’est la loi n°92-1279 du 8 décembre 1992 qui, par la définition du médicament
radiopharmaceutique (MRP), reconnaît que la gestion, la préparation, le contrôle et la
dispensation de ces médicaments doivent être sous la responsabilité d’un pharmacien.
Cette loi précise qu’un médicament radiopharmaceutique est « tout médicament qui, lorsqu il
est prêt à l’emploi, contient un ou plusieurs isotopes radioactifs, dénommés radionucléides,
incorporé à des fins médicales »34.
Avant cette loi du 08 décembre 1992, en France, seuls les services de médecine nucléaire
pouvaient acquérir, détenir et utiliser des radiopharmaceutiques. Les personnes chargées des
opérations de préparation et de contrôle des médicaments radiopharmaceutiques étaient, selon
les services, les médecins spécialisés en médecine nucléaire, des pharmaciens biologistes
occupant des fonctions dans le service de médecine nucléaire, des techniciens ou des
manipulateurs en électroradiologie médicale (MERMs).
Depuis cette loi, les radiopharmaceutiques appartiennent au monopole pharmaceutique, au
sens de l’article L.512 du CSP ; les molécules radiomarquées, administrées à l’homme dans
un but diagnostique ou thérapeutique, sont donc des médicaments radiopharmaceutiques. Leur
gestion, préparation, contrôle et dispensation doivent être ainsi placés sous la responsabilité
d’un pharmacien ayant reçu une formation spécialisée adaptée.
La naissance de la radiopharmacie, nouvelle activité optionnelle des PUI, marque le passage
de la responsabilité de la préparation des radiopharmaceutiques du service de médecine
nucléaire à la pharmacie. Etant donné les spécifications requises dans le domaine
pharmaceutique, ce changement de responsabilité se traduit par l'apparition de contraintes
plus importantes, notamment en ce qui concerne l'hygiène et la radioprotection. La gestion de
l'environnement au sein d'une radiopharmacie devient plus complexe. Elle se doit d'être
efficace aussi bien sur le fond que la forme. La mise en place d'un système documentaire
respectant les principes de qualité doit permettre d'améliorer le fond. Le recours aux systèmes
d'information et à l'informatique permet d'améliorer la forme, aussi bien sur le plan de
l'interactivité que sur celui de la coopération avec le service d'hygiène.
- 41 - 41
b) Politique des produits radiopharmaceutiques
La politique des produits radiopharmaceutiques est peu différente de celle des autres produits
pharmaceutiques telle qu’elle est définie dans le Référentiel de Pharmacie Hospitalière.
Toutefois, l’organisation de cette politique nécessite des aménagements spécifiques, compte
tenu de la nature radioactive de ces produits.
Elle a comme objectif :
� De contribuer à la qualité des actes, dans ce cas particulier des actes de
médecine nucléaire,
� D’assurer des conditions optimales de sécurité pour les patients, le
personnel et l’environnement,
� De participer à la maîtrise des coûts.
Elle concerne le choix des produits, leur achat, approvisionnement et gestion, leur
dispensation et utilisation, l’information et la formation, les vigilances ou la maîtrise des
dépenses.
c) Cadre législatif : spécificités des médicaments radiopharmaceutiques
D’un point de vue juridique, les MRP, qu’ils soient à visée diagnostique ou thérapeutique,
livrés prêts à l’emploi ou préparés sur place, suivent les dispositions concernant l’utilisation
des médicaments et des radionucléides. Ces médicaments sont donc soumis à la double
législation35 :
- Législation du médicament et de leur préparation
- Législation des radioéléments artificiels
- 42 - 42
i) Législation relative aux médicaments radiopharmaceutiques et à leurs préparations
C’est en 1989 que le champ d’application des directives européennes, relatives aux spécialités
pharmaceutiques (directive 65/65/CEE et 75/319/CEE), a été élargi par la directive du conseil
n°89/343/CEE du 3 mai 1989 (JOCE du 25 mai 1989), prévoyant des dispositions
complémentaires pour les produits radiopharmaceutiques. En particulier, cette directive rend
obligatoire l’autorisation de mise sur le marché pour ces produits radiopharmaceutiques36.
En France, la définition des médicaments radiopharmaceutiques (MRP) est apparue dans la
législation dans la loi du 8 décembre 1992 (JO du 11 décembre 1992). En prenant le statut de
médicament, sa gestion, sa préparation, son contrôle et sa dispensation doivent être réalisés
sous la responsabilité d’un pharmacien spécialisé en radiopharmacie. Cette loi du 8 décembre
1992 définit les produits radiopharmaceutiques comme regroupant quatre entités (article L
5121-1) :
- Médicament radiopharmaceutique : un MRP correspond à « tout
médicament qui, lorsqu’il est prêt à l’emploi, contient un ou plusieurs isotopes radioactifs,
dénommés radionucléides, incorporés à des fins médicales ». Ils peuvent être soit des
spécialités pharmaceutiques prêtes à l’emploi, soit des préparations radiopharmaceutiques
préparées à partir de trousses, précurseurs ou générateurs.
- Générateur : un générateur correspond à « tout système contenant un
radionucléide parent déterminé servant à la production d’un radionucléide de filiation obtenu
par élution ou toute autre méthode et utilisé dans un médicament radiopharmaceutique » .
- Trousse : Une trousse correspond à « toute préparation qui doit être
reconstituée ou combinée avec des radionucléides dans le produit radiopharmaceutique
final ».
- Précurseurs : Un précurseur correspond à « tout autre radionucléide
produit pour le marquage radioactif d’une autre substance avant administration ».
Après avoir défini, par la loi du 8 décembre 1992, le cadre juridique du médicament
radiopharmaceutique, le législateur a précisé par le décret 2000-1316 du 26/12/2000 les
- 43 - 43
conditions d’exercice de la radiopharmacie. Il spécifie que la préparation des médicaments
radiopharmaceutiques est une mission optionnelle de la PUI soumise à autorisation (article
L.5126-9). Il est nécessaire de demander auprès de la DRASS une option radiopharmacie pour
la Pharmacie à usage intérieur (PUI) avec inspection avant délivrance de cette autorisation,
« sous réserve de disposer des moyens en locaux, personnel, équipements et systèmes
d’informations nécessaires ».
Comme toutes les activités de la PUI, la radiopharmacie doit assurer différentes missions
décrites dans le CSP (article L.5126-5) : « la gestion, l’approvisionnement, la préparation, le
contrôle, la détention et la dispensation de ces médicaments », « de mener ou de participer à
toute action d’information sur ces médicaments (…) de contribuer à leur évaluation et de
concourir à la pharmacovigilance », « de mener ou de participer à toute action susceptible de
concourir à la qualité et à la sécurité des traitements. »
ii) Législation relative aux radioéléments artificiels
Cette législation, très stricte, vise à limiter l’exposition des malades et des travailleurs, mais
aussi de l’environnement et du public (article L.1331-1 du CSP).
Les médicaments radiopharmaceutiques, générateurs et précurseurs sont soumis à des règles
précises au niveau de l’acquisition, de la détention et de l’utilisation.
Toute cession ou acquisition de radionucléides, sous forme de sources scellées ou non
scellées, de produits ou dispositifs en contenant, doit donner lieu à un enregistrement
préalable auprès de l’Agence de Sûreté Nucléaire, suivant un formulaire délivré par cet
organisme (article R.1333-47 du CSP). Cet enregistrement entraîne l’attribution d’un numéro
CIREA qui devra figurer sur chaque commande.
L’utilisation et la détention de radionucléides, en vue de leur utilisation à des fins médicales,
sont soumises à autorisation du ministère chargé de la Santé (article R.1333-24 du CSP).
Cette autorisation est accordée à une personne responsable de l’activité, pour une durée et une
activité détenue limitée, un endroit précis et une application donnée. Concrètement, c’est le
plus souvent le chef de service de médecine nucléaire qui est autorisé, pour 5 ans,
- 44 - 44
renouvelables, pour une quantité et une qualité (type de radionucléides notamment) de
radioactivité37.
Tout détenteur de radionucléides doit aussi être en mesure de justifier en permanence de
l’origine et de la destination des radionucléides présents et connaître l’inventaire des produits
détenus (article R1333-50 du CSP). Les établissements doivent donc mettre en place une
traçabilité optimale des entrées et sorties de sources radioactives sous forme de registre.
Enfin, La circulaire DGS/DHOS n°2001-323 du 9 juillet 2001 indique que chaque
établissement de soins est responsable du tri, de l’élimination et de la gestion des effluents et
des déchets radioactifs liquides et solides qu’il génère. En pratique, chaque établissement doit
disposer d’un plan de gestion interne définissant ces modalités de tri38.
Nous venons de voir les grandes lignes des changements réglementaires issus de la loi du 8
décembre 1992, qui qualifient les molécules radiomarquées administrées à l’homme, de
médicaments radiopharmaceutiques. Dans les chapitres suivants, nous présentons les
différents aspects de la radiopharmacie.
d) Conditions d’exercice de la radiopharmacie
Si la loi du 8 décembre 1992 avait introduit la notion de « pharmacien ayant une compétence
radioisotopique », c’est l’arrêté du 1er décembre 2003 (J.O. 30 janvier 2004) relatif aux
qualifications et à la formation des pharmaciens utilisant des médicaments
radiopharmaceutiques dans les établissements de santé qui permet une reconnaissance de
formation et de qualification39.
Cet arrêté impose une formation distincte du radiopharmacien, ainsi que sa présence dans tous
les établissements possédant une pharmacie à usage intérieur préparant des médicaments
radiopharmaceutiques.
- 45 - 45
i) Activités du radiopharmacien
Les dispositions de la loi s’appliquent aux PUI dont l’étendue des activités est précisée dans
l’article L.595-2 du CSP. Dans ce cadre, le rôle du radiopharmacien doit s’inscrire dans les
attributions classiques du pharmacien hospitalier, en ce qui concerne la réalisation des
préparations radiopharmaceutiques, l’organisation et la surveillance du système de
distribution, la diffusion de l’information sur les médicaments et leur manipulation, et
l’organisation de la pharmacovigilance en collaboration avec le corps médical.
Cependant, pour la préparation et la délivrance de médicaments radiopharmaceutiques, la
compétence pharmaceutique seule ne suffit pas. En effet, la manipulation d’isotopes
radioactifs nécessite que le pharmacien soit titulaire d’une « qualification en
radiopharmacie ».
ii) Formation du radiopharmacien
L’utilisation particulière des médicaments radiopharmaceutiques nécessite une double
compétence du pharmacien : compétence en pharmacie et compétence « radioisotopique ».
Actuellement, deux cursus sont possibles pour obtenir le titre de radiopharmacien :
- être titulaire du DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaires) de
radiopharmacie et de radiobiologie, créé par l’arrêté du 29 avril 1988 et ouvert aux
anciens internes titulaires d’un DES de pharmacie hospitalière, de biologie
médicale, de pharmacie spécialisée ou de pharmacie industrielle et biomédicale.
Les pharmaciens utilisant les médicaments radiopharmaceutiques au sein d’une
Pharmacie à Usage Intérieur doivent à compter du 31 décembre 2005 être
obligatoirement formés et qualifiés par l’obtention de ce DESC (arrêté du 1er
décembre 2003)33.
- Se présenter devant un jury d’expert dans le cadre de la « validation des acquis de
l’expérience ». Il faudra alors démontrer l’exercice de la radiopharmacie depuis au
moins 3 ans pour obtenir ce titre.
- 46 - 46
e) Régime d’autorisation
L’activité de radiopharmacie nécessite l’obtention de deux autorisations :
� Celle du service de médecine nucléaire pour « l’utilisation et la détention en vue de
leur utilisation de radionucléides ou produits ou dispositifs en contenant, à des fins médicales
ou de recherche biomédicale » (art. R.1333-24 du CSP). Cette autorisation est délivrée à la
personne physique en charge de l’activité nucléaire, dénommée « titulaire de l’autorisation »
(art. R.1333-29 du CSP), pour une durée maximale de cinq ans renouvelables (art. R.1333-35
du CSP). Elle mentionne l’établissement où cette activité peut être effectuée et les locaux où
doivent être reçus, stockés et utilisés les radionucléides ou produits en contenant. Elle fixe les
activités maximales des radionucléides pouvant être détenus et utilisés, ainsi que la finalité de
l’utilisation des sources et les conditions particulières de détention et d’utilisation des
radionucléides (art. R.1333-32 du CSP).
� Celle de la pharmacie à usage intérieur à réaliser la « préparation de médicaments
radiopharmaceutiques» (art. R.5126-9 du CSP), laquelle est donnée sous réserve de disposer
de moyens en locaux, personnel, équipements et systèmes d’information. Cette autorisation
est délivrée par le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, après avis de la
DRASS et de l’Ordre des pharmaciens (art. R.5126-16 du CSP). La préparation de
médicaments radiopharmaceutiques est une activité optionnelle d’une pharmacie à usage
intérieur, au sens du décret 2000-1316 du 26 décembre 2000. Ces préparations ne peuvent
donc être réalisées que dans des établissements hospitaliers possédant une PUI40.
f) Personnel
Les préparations doivent se faire sous contrôle d’un pharmacien remplissant les conditions
d’exercice de la radiopharmacie. Le personnel doit avoir suivi une formation particulière pour
la manipulation des produits radioactifs. Il doit porter des vêtements de travail adaptés à
l’importance du risque de contamination. Pour l’exécution des préparations, les règles
d’hygiène et d’habillement sont celles des unités de pharmacotechnie hospitalière. Les
radionucléides en sources non scellées doivent toujours être manipulés avec des gants pour
éviter une contamination (infectieuse et radioactive). Le personnel effectuant les préparations
- 47 - 47
doit de plus se conformer aux règles de radioprotection (port de tablier plombé, utilisation
d’appareils de manipulation à distance, de pinces, de protège-seringues…)32.
g) Locaux et équipements
L’aménagement du laboratoire de préparations des médicaments
radiopharmaceutiques doit satisfaire aux règles fixées par l’arrêté du 30 Octobre 1981, relatif
aux conditions d’emploi des radioéléments artificiels en sources non scellées à des fins
médicales (principalement évier monobloc relié à une cuve de décroissance radioactive, murs
plombés, trèfle normalisé de couleur verte..)42, ainsi qu’aux lignes directrices particulières des
médicaments radiopharmaceutiques des Bonnes Pratiques de Préparations21.
� Du point de vue pharmaceutique, dans le but d’atteindre une qualité pharmaceutique
des médicaments stériles préparés (zone à atmosphère contrôlée dont les qualités
microbiologiques et particulaires sont maîtrisées), les locaux de préparation des médicaments
radiopharmaceutiques sont placés en dépression par rapport à l’environnement extérieur,
conformément aux textes en vigueur en matière de radioprotection. Des écarts de pressions
entre les locaux et le sas doivent exister afin de garantir une qualité microbiologique et
particulaire correspondant aux classes exigées. Ce sont les Bonnes Pratiques de Pharmacie
Hospitalière (arrêté du 22 juin 2001) et les Bonnes Pratiques de Préparations révisées le 02
décembre 2007, qui précisent des lignes directives particulières à la préparation des
médicaments radiopharmaceutiques. Elles imposent que les enceintes soient nécessairement
munies de gants et ventilées en dépression sous filtre. La protection de ces enceintes doit être
conçue de façon, qu’en toutes circonstances, le débit de dose ne dépasse pas, à 5cm de leurs
parois, 25µSv. Les BPP exigent que les préparations radiopharmaceutiques soient produites
dans des zones à atmosphère contrôlée au minimum de classe D (Iso 8). Ces bonnes pratiques
de préparation exigent aussi un système de ventilation indépendant pour les enceintes de
stockage et de préparation des médicaments radiopharmaceutiques avec une gaine
d’évacuation indépendante et équipée de filtres.
- 48 - 48
� Du point de vue de la manipulation de sources radioactives non scellées (zone
contrôlée), dans le but de protéger le personnel et l’environnement, les locaux sont ventilés en
dépression avec un minimum de dix renouvellements horaires de l’air, les murs sont renforcés
et ne présentent aucune aspérité et revêtus d’une peinture lisse, imperméable et facilement
décontaminable, le revêtement du sol est remonté en plinthes, le sol est pourvu d’une bonde
d’évacuation des eaux reliée au système de cuves tampons pour ce qui concerne le local de
préparation (Arrêté du 30 octobre 1981). Les locaux de préparation doivent notamment être
équipés d’enceintes blindées ventilées en dépression, dans lesquelles sont réalisées les
préparations radiopharmaceutiques et la préparation des doses à administrer, d’enceintes de
stockage blindées, de poubelles blindées et d’éviers de type monobloc, à commande non
manuelle, reliés aux cuves de décroissance. Le blindage de ces équipements doit être adapté
aux activités, aux types et à l’énergie des rayonnements émis par les radionucléides utilisés.
h) Circuit des produits
Ce circuit des produits n’est pas propre aux médicaments radiopharmaceutiques ; nous ne
détaillerons donc que les principales particularités43 :
i) achat-approvisionnement
Ce régime d’autorisation de la fonction achat-approvisionnement des produits
radiopharmaceutiques diffère selon le produit :
� Si le produit n’est pas un produit radioactif (par exemple trousse), il
entre dans le monopole pharmaceutique ; sa gestion est ainsi confiée au pharmacien
(responsable de la PUI ou radiopharmacien par délégation).
� Si le produit est un produit radioactif (par exemple générateur), sa
gestion est conjointe entre le pharmacien et le médecin nucléaire titulaire de l’autorisation de
détenir et d’utiliser des radioéléments (article R.5234 du CSP). Le radiopharmacien peut
obtenir une délégation du médecin nucléaire pour acheter/commander des médicaments
radiopharmaceutiques radioactifs (ou dispositifs médicaux).
- 49 - 49
ii) Réception-stockage
La réception des produits radioactifs et leur dépôt dans leur lieu de stockage doivent être
effectués par une personne autorisée. Ces produits doivent être détenus par des personnes
habilitées (R.5234 du CSP), dans un lieu où n’ont pas accès les personnes étrangères au
service (R.5191 du CSP).
iii) Préparation et dispensation
Les radiopharmaceutiques appartiennent tous à la liste I des substances vénéneuses. Leur
dispensation est donc soumise à une prescription médicale, gardée pendant 3 ans par le
pharmacien (40 ans pour les MDS). Seuls les médecins autorisés à utiliser des radioéléments
en sources non scellées (médecins nucléaires) sont autorisés à prescrire des médicaments
radiopharmaceutiques pour des actes diagnostiques ou thérapeutiques.
Ces MRP dispensés sont parfois des spécialités prêtes à l’emploi ou des radionucléides
injectés seuls (citrate de [67Ga]gallium, [123I]iodure de sodium par exemple) mais sont le plus
souvent des préparations réalisées extemporanément en raison de la demi-vie courte de la
plupart des radionucléides utilisés ; ces préparations peuvent être des préparations magistrales
ou des préparations hospitalières (définies à l’article L.511-1 du CSP).
� Principe de marquage44
• Une préparation radiopharmaceutique, ou médicament radiopharmaceutique, est obtenue
chimiquement en permettant la liaison entre un radionucléide et une molécule organique ayant
un tropisme pour un organe, un récepteur ou une fonction. Cette molécule organique est alors
appelée vecteur et le radionucléide le marqueur. Le couplage de ces deux composés forme le
médicament radiopharmaceutique, encore appelé traceur. La répartition spatiale et cinétique
du couple vecteur-marqueur est alors obtenue par mesure externe des rayonnements émis.
• Présentation des vecteurs : Les molécules vectrices, spécifiques d’un organe, d’une
fonction ou d’un récepteur, sont commercialisées sous forme de trousses, correspondant à un
ensemble de substances stériles, apyrogènes, et pré-conditionnées (ajout de réducteur
- 50 - 50
notamment) capable de donner, après marquage par le radionucléide, le médicament
radiopharmaceutique. Elles se présentent le plus souvent sous forme de flacons pressurisés
contenant un lyophilisat.
• Présentation des marqueurs : les radionucléides utilisés en médecine nucléaire sont tous
produits artificiellement. Ils sont formés au cours de réactions nucléaires produites, soit dans
un réacteur nucléaire (131I, 125I, 32P), soit dans un accélérateur de particules (18F, 201Tl). Pour la
plupart, ils se présentent sous forme de solutions ou suspensions injectables, stériles et
apyrogènes. Les radionucléides peuvent aussi provenir de générateurs (générateur 99Mo/99mTc) ; le radionucléide parent est un produit de réacteur ou de cyclotron qui se
désintègre en donnant un élément fils de période physique plus courte que la sienne. Le
radionucléide fils est ensuite obtenu par élution du générateur au sein du service, en fonction
des besoins, lors des marquages des trousses.
• Liaison marqueur-vecteur : Ce marqueur peut être lié au vecteur par deux grands principes
de liaisons :
o Liaison par fixation : c’est le cas des halogènes monocoordinés (123I, 18F)
qui sont fixés au ligand par une liaison forte. Ces molécules sont obtenues
par synthèses chimiques, biosynthèses ou échanges isotopiques.
o Liaison par complexation : c’est le cas des métaux de transition et post-
transition polycoordinés (99mTc, 111In) qui impliquent un site de
complexation pouvant induire plusieurs liaisons fiables métal-ligand.
Figure 16 : principe de synthèse d’un médicament radiopharmaceutique
- 51 - 51
• Cas des trousses au 99mTc : Ce radionucléide est un élément radioactif artificiel, de
numéro atomique 43. C’est un métal de la deuxième série des éléments de transition
appartenant au groupe VII qui, comme le rhénium et le manganèse, possède sept électrons s et
d sur la couche de valence, cela lui confère donc une stabilité accrue quand il est héxa-
coordinné.
Le technétium est utilisé en clinique depuis le début des années 60 (Richards, puis Harper). Il
est actuellement utilisé dans 80% des préparations radiopharmaceutiques. Ce radionucléide
possède toutes les caractéristiques nécessaires et indispensables pour son utilisation en
diagnostic :
o Demi-vie de 6 heures (assez longue pour permettre de suivre les
processus physiologiques d'intérêt, mais assez courte pour limiter
l'irradiation inutile)
o Emission d’un photon gamma pur d’énergie 140 keV, idéale puisque
assez énergétique pour traverser les tissus vivants, et bien adaptée au
matériel de détection par gamma-caméra à cristaux d’iodure de sodium.
o Facilement disponible grâce aux générateurs 99Mo/99mTc
o Chimie du technétium assez simple et bien maîtrisée
• Chimie du technétium : La seule forme chimique « naturelle » stable du technétium est
l’ion pertechnétate, TcO4-. Les formes réduites du technétium doivent être complexées par
le ligand dès leur formation afin de former un complexe plus ou moins stable.
Deux stratégies de synthèse peuvent être mises en œuvre pour le marquage du ligand au
technétium :
o Méthode directe : Le pertechnétate est réduit en présence du ligand.
C’est la méthode la plus utilisée actuellement pour la synthèse de traceur. Elle ne peut être
réalisée que si la cinétique de complexation est rapide, et si la concentration en ion
pertechnétate est largement supérieure aux concentrations du ligand et du réducteur. Si la
concentration en ligand n’est pas suffisante et / ou si la complexation par celui-ci est trop
lente, il se forme TcO2, encore appelé technétium hydrolysé, qui est une forme non
réactive de technétium et ne peut donc produire de bons traceurs.
- 52 - 52
Figure 17 : Exemple de marquage d’une trousse de bétiatide (Mag3®) au 99mTc
o Méthodes indirectes : Ces méthodes ont le point commun de
permettre la production de TcO2. Le principe de ces méthodes est simple et consiste à
réaliser, dans une première étape, la synthèse d’un complexe de faible constante de
stabilité par la méthode directe (réducteur et ligand). Dans une deuxième étape, un échange
de ligand sur ce complexe intermédiaire est effectué, permettant la formation d’un nouveau
complexe ayant une constante de stabilité très supérieure. Ce sont en général ces méthodes
qui sont utilisées pour le marquage de macromolécules comme les anticorps, les acides
nucléiques ou encore les peptides.
iv) Contrôles qualité et validation pharmaceutique
La reconnaissance comme médicament des produits radiopharmaceutiques entraîne des
contrôles de production et de qualité pour ces produits, identiques à ceux exigés pour les
autres médicaments. Les contrôles de qualité des MRP s’effectuent aussi bien sur les éluats de
générateurs que sur les préparations radiopharmaceutiques. Ces préparations doivent être
réalisées conformément à des procédures validées, élaborées par le pharmacien à partir des
monographies de la Pharmacopée lorsqu’elles existent, des indications fournies par le
fabricant dans le résumé des caractéristiques du produit, et des données de la littérature.
- 53 - 53
Ces contrôles peuvent être classés en deux groupes:
� Contrôles physico-chimiques, réalisés a priori :
� Les contrôles physiques comprennent :
• l’identification de l’isotope, soit par mesure de sa période physique
(courbe de décroissance), soit par la détermination de la nature et de
l’énergie des rayonnements émis (spectrométrie le plus souvent) ;
• l’activité de la source radioactive, mesurée avec un activimètre calibré
et étalonné régulièrement (du fait de la décroissance radioactive,
l’activité n’est toujours définit que pour un instant donné) ;
• la concentration radioactive encore appelée activité volumique (le plus
souvent exprimée en MBq/L)
• ainsi que la pureté radionucléidique. Ces impuretés radionucléidiques
peuvent entraîner une irradiation du patient non désirée et/ou être à
l’origine d’images de mauvaise qualité.
� Les contrôles chimiques comprennent :
• La détermination du pH (pour chaque MRP, il existe un intervalle de
pH où la stabilité du produit est optimale) ;
• La limpidité et l’absence de coloration de chaque préparation (par
exemple l’apparition d’un précipité contre-indiquerait à une
administration par voie IV) ;
• La mesure de l’isotonicité des préparations (ce point est discutable car
la majorité des préparations injectées sont préparées avec du sérum
physiologique ; celles qui ne le sont pas ont un volume <1mL) ;
- 54 - 54
• La pureté chimique (la seule pureté chimique pouvant être recherchée
est la recherche d’aluminium dans les éluats générateurs de
technétium) ;
• La pureté radiochimique. Cette dernière est contrôlée par méthodes
chromatographiques (chromatographie sur couche mince,
chromatographie d’extraction en phase solide type Sep pack®,
chromatographie liquide haute performance avec détecteurs UV visible
et gamma en série en fonction des préparations à réaliser). Ces
impuretés peuvent résulter de réactions de décomposition dues à
l’action du solvant, du changement de température ou de pH, de la
lumière, de la présence d’oxydants ou de réducteurs en excès dans le
milieu réactionnel.
� Contrôles biologiques, réalisés a posteriori :
Les MRP étant, le plus souvent, destinés à être injectés par voie intraveineuse, il est
nécessaire de s’assurer de leur stérilité. Même si ce contrôle est réalisé a posteriori, sa mise
en œuvre est nécessaire, permettant de s’assurer du respect des bonnes pratiques de
préparation et l’absence de contamination microbiologique. Le contrôle de stérilité le plus
souvent réalisé est le test de remplissage aseptique, encore appelé media fill test par les anglo-
saxons. La recherche d’endotoxines bactériennes doit aussi être recherchée.
i) Gestion des déchets
Par souci de radioprotection du personnel, des patients et de l’environnement, une grande
vigilance des autorités de tutelle est observée pour la gestion des déchets radioactifs. Cette
dernière fait l’objet d’un « plan de gestion des déchets et effluents contaminés par des
radionucléides » propre à chaque établissement. En substance, ce plan de gestion permet, en
fonction de la nature (solide, liquide) et de la demi-vie du radionucléide utilisé, d’établir des
conduites à tenir pour cette mise en déchet.
Les déchets solides (compresses, gants…) contenant des radioéléments de très courtes (<6
jours) et courtes (entre 6 et 71 jours) périodes sont recueillis dans des poubelles plombées,
identifiées avec le type de radioactivité qu’elles contiennent et stockés dans des locaux de
décroissance jusqu’à ce que le niveau de radioactivité soit suffisamment faible pour autoriser
- 55 - 55
leur rejet avec les déchets conventionnels. Dans tous les cas, un contrôle est réalisé à l’aide
d’un détecteur de radioactivité avant chaque rejet avec les déchets conventionnels (la
radioactivité doit être inférieure à 2 fois la radioactivité du bruit de fond). Les résultats de ces
mesures sont consignés dans un « registre des déchets radioactifs ».
Les seringues et aiguilles contaminées sont placées dans des boîtes incinérables, en séparant
les radionucléides émetteurs de période courte et les émetteurs de période plus longue. Les
délais de conservation, ainsi que leur élimination, sont les mêmes que précédemment.
Les effluents liquides sont dirigés vers un système de cuves de décroissance, dont la vidange
ne peut intervenir qu’après vérification de l’activité volumique des effluents qu’elles
contiennent.
j) Assurance qualité
Afin d’assurer la traçabilité des radiopharmaceutiques et d’objectiver les mesures de
radioprotection, un certain nombre de registres doivent être tenus à jour et présentés
éventuellement aux autorités de contrôle (inspection de la Pharmacie pour la réglementation
des médicaments, Agence de Sûreté Nucléaire (ASN) pour la réglementation des
radioéléments).
Pour l’inspection en Pharmacie, les registres spécifiques à la radiopharmacie sont
principalement : le « registre des administrations » et le « registre des déchets » (décret du
30/10/1981).
Pour l’ASN, le registre de comptabilité des sources et de gestion des sources (décret du
02/10/1986)45, ainsi que les registres des déchets et de maintenance des matériels de
radioprotection (décret du 30/10/1981) sont obligatoires42.
Bien évidemment, comme toute activité de pharmacotechnie hospitalière et conformément
aux Bonnes Pratiques de Préparations, il est indispensable de disposer d’un système
d’assurance qualité (procédures, mode opératoire…) permettant une traçabilité et une totale
sécurisation du circuit du médicament41.
- 56 - 56
k) Autorités de contrôle
L’activité de radiopharmacie nécessite l’obtention de deux autorisations, relatives à la
détention/utilisation de radioéléments, ainsi qu’à la préparation de médicaments. Les deux
organismes habilités à réaliser des contrôles, chacun dans leur domaine de sont :
- La directive 97/43/Euratom du 30 juin 1997, relative à la protection sanitaire
des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins
médicales, prévoit la mise en place d’un système d’inspection devant assurer le respect des
dispositions adoptées46. L’Agence de Sûreté Nucléaire, autorité administrative indépendante,
exerce, au nom de l’État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France
pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l’environnement, des risques liés aux
activités nucléaires. Elle est le garant de l’application des lois et règlements concernant la
radioprotection et pratique de mesures, analyses et dosages permettant de déterminer la
radioactivité dans les divers lieux où leur présence peut présenter un risque.
- Le Code de la Santé Publique (art.L.564) prévoit que les pharmaciens
inspecteurs de santé publique sont habilités à rechercher et constater les infractions aux lois et
règlements relatifs à l’exercice de la pharmacie. Leur champ de compétence comprend la
pharmacie hospitalière et donc la radiopharmacie.
Après cette présentation des activités de la radiopharmacie, nous allons décrire en détail le
circuit du médicament radiopharmaceutique, calqué en grande partie sur le schéma classique
du circuit du médicament.
3) Circuit du médicament radiopharmaceutique
Classiquement, le circuit du médicament dans un établissement de santé recouvre la saisie,
l'analyse et la validation d'une prescription, puis la préparation, la dispensation et
l'administration du médicament, les commandes par la pharmacie, l'analyse de l'activité, la
gestion des périmés, des retraits de lots.
Le circuit du médicament radiopharmaceutique ne diffère que peu du circuit du médicament
dit « traditionnel » ; La grande majorité des médicaments radiopharmaceutiques doivent être
préparés extemporanément, par marquage de molécules vectrices (trousses) avec un
- 57 - 57
radionucléide choisi (issu d’un générateur ou un précurseur). La mise en œuvre de cette
politique doit se faire en collaboration entre la radiopharmacie, la pharmacie hospitalière et le
service de médecine nucléaire.
L’ensemble du circuit des produits radiopharmaceutiques, en tenant compte de leur
particularité, doit permettre de dispenser « le bon médicament radiopharmaceutique, au bon
moment, au bon patient dans des conditions optimales de sécurité et de gestion des coûts ».
Nous exposerons ainsi les spécificités dans chacune des étapes du circuit du médicament
radiopharmaceutique.
a) Prise de rendez-vous
La prise de rendez-vous n’est pas classiquement une étape du circuit du médicament. Ces
médicaments n’ayant qu’une courte période, la préparation doit être très proche de
l’administration au patient. Dans ce sens, il apparaît indispensable que le patient soit
convoqué à un horaire bien déterminé. La calibration du médicament radiopharmaceutique
(activité du MRP à un temps donné) sera réalisée ou commandée en fonction de ce rendez-
vous. Il nous apparaît donc évident que cette étape soit le premier chaînon du circuit du
médicament radiopharmaceutique.
b) Commande trousses et précurseurs
Conformément à la réglementation, toute commande de produits radioactifs doit être cosignée
par le titulaire de l’autorisation de détenir des radioéléments (ou son délégataire) ainsi que par
le pharmacien. Pour les trousses (non radioactives), seule la signature du pharmacien est
nécessaire.
c) Réception
Par souci de radioprotection, les produits radioactifs sont réceptionnés, en dehors des horaires
du service, dans un local de réception dévolu à cet effet et non accessible à toute personne
étrangère au service.
- 58 - 58
d) Prescription médicale
Comme pour toute prescription, c’est le décret n°92-329 du 30 mars 1992, relatif au dossier
médical, qui établit que l’ordonnance est un document du dossier médical obligatoire en
milieu hospitalier8.
Pour tout examen de médecine nucléaire, le médecin doit recevoir une demande nominative
écrite. Aux vues de celle-ci, il doit rédiger une prescription médicale (ordonnance écrite ou
informatisée) destinée au radiopharmacien, comportant outre les mentions légales habituelles :
- Le nom, prénom et date de naissance du patient
- Le nom du médicament radiopharmaceutique (nom de la trousse et du
radionucléide) ; notons que tous les médicaments sont inscrits sur la liste I des
substances vénéneuses. Cette prescription ne peut émaner que d’un médecin
autorisé à utiliser les radioéléments artificiels (arrêté du 26 mars 1974 modifié par
l’arrêté du 15 octobre 1992).
- La voie d’administration
- L’activité à administrer (éventuellement l’activité volumique)
- L’heure d’administration souhaitée
- la qualité, le nom et la signature du prescripteur
e) Analyse pharmaceutique
L’analyse pharmaceutique s’effectue selon les dispositions prévues par le Code de la Santé
Publique. Toute prescription de médicament radiopharmaceutique doit être analysée par le
pharmacien qualifié en radiopharmacie. La traçabilité de l’analyse de l’ordonnance est assurée
et sa validation est effectuée en tenant compte des éléments disponibles (poids, sexe, âge,
indications). En cas d’anomalie dans la prescription, le pharmacien émet un avis
thérapeutique au prescripteur et une trace de cet échange est conservée.
i) Analyse réglementaire
Sur le plan réglementaire, elle vise à vérifier que rien n’interdit la délivrance des médicaments
prescrits. Le radiopharmacien doit notamment s’assurer que le radionucléide entrant dans la
composition de la préparation radiopharmaceutique peut être commandé et utilisé. En effet,
- 59 - 59
pour un radionucléide donné, il est nécessaire de vérifier que le titulaire de l’autorisation
CIREA détient celle correspondante dans l’utilisation mentionnée, pour un fournisseur donné
(art. R 5234-6 du CSP).
ii) Analyse technique
Le radiopharmacien doit vérifier qu’il dispose des moyens humains et matériels nécessaires à
la réalisation de la préparation radiopharmaceutique aseptique et de son contrôle :
o personnel formé et habilité par le RP à réaliser la préparation
radiopharmaceutique
o matériel adapté à la réalisation de préparations radiopharmaceutiques stériles
iii) Analyse pharmaco-thérapeutique
Sur le plan pharmaco-thérapeutique, elle requiert l’accès aux données utiles du dossier du patient.
L’analyse consiste à :
� Vérifier la posologie, le mode d’administration et les incompatibilités
éventuelles ;
� Analyser la pertinence de l’utilisation dans l’indication de la
prescription, notamment en terme de bénéfice / risque d’irradiation.
Cette analyse pharmaceutique contribue à l’optimisation des doses ;
� Rechercher et évaluer les redondances de prescription, les interactions
médicamenteuses,
� Vérifier les cumuls de doses pour certains médicaments.
f) Préparations des MRP
Les médicaments radiopharmaceutiques doivent être préparés extemporanément, par
marquage de molécules vectrices (trousses) avec un radionucléide choisi (issu d’un générateur
ou un précurseur).
Ces préparations, à l’exception des marquages cellulaires, sont réalisées à partir de
constituants stériles en système clos : les trousses sont conditionnées sous forme de
- 60 - 60
lyophilisats ou de solutions stériles apyrogènes ; les radionucléides sont, soit livrés sous forme
de solutions stériles apyrogènes, soit obtenus de façon stérile (éluat de technétium-99m).
Chaque préparation radiopharmaceutique doit être réalisée conformément, à la fois, à la
réglementation sur la radioprotection, à la préparation des médicaments radiopharmaceutiques
(art. R5104-20) et à la préparation des médicaments injectables (normes d’hygiène et de
préparation, Bonnes Pratiques de Préparation).
Les consignes générales d’hygiène du personnel sont relatives à la tenue vestimentaire et à sa
conduite dans la zone à atmosphère contrôlée. Le travailleur devra porter des vêtements
appropriés aux opérations qui s’y déroulent, se laver les mains et mettre des gants.
En terme de radioprotection, en fonction des risques associés au lieu du travail et à la nature
des travaux effectués avec les radionucléides, les personnels appartiennent à l’une des deux
catégories de travailleurs exposés aux rayonnements ionisants.
La conception et l’aménagement des locaux, où sont manipulés des radioéléments artificiels
en sources non scellées, visent à confiner les sources de contamination afin de limiter les
risques d’irradiation externe comme interne ; ces locaux doivent aussi être conçus et agencés
afin de permettre la mise en œuvre des préparations radiopharmaceutiques dans le respect de
la réglementation des bonnes pratiques de préparation.
L’organisation du laboratoire de préparation doit être rationnelle afin de permettre une
continuité des opérations de préparation et d’éviter tout risque de contamination croisée. La
ventilation du laboratoire de préparation doit permettre d’assurer au minimum dix
renouvellements horaires de l’air (arrêté du 30 octobre 1981).
g) Contrôles qualité
Le contrôle qualité a pour but de vérifier que le lot de produit fini a une qualité conforme aux
exigences prévues dans son autorisation de mise sur le marché. Les contrôles d’un
radiopharmaceutique sont réalisés conformément aux essais décrits dans les monographies de
la Pharmacopée Européenne VIème édition, notamment dans la monographie « préparations
radiopharmaceutiques ».
- 61 - 61
Les contrôles qualités à mettre en œuvre pour ces préparations comprennent :
- identification spectrale (type de rayonnement, énergie)
- mesure du pH
- pureté radiochimique et radionucléidique
- mesure de l’activité volumique
- contrôle de l’étiquetage
La pureté radiochimique peut être réalisée par différentes techniques analytiques :
chromatographie, extraction, électrophorèse, filtration. La méthode la plus souvent utilisée est
la chromatographie sur couche mince, dont la lecture se fait sur compteur gamma ou à l’aide
d’un radiochromatographe.
h) Etiquetage
L'étiquette des préparations radiopharmaceutiques comporte au minimum :
- le nom de la préparation, y compris le nom ou le symbole chimique du radioisotope ;
- le numéro de lot ;
- l'activité ;
- le volume ;
- la date et l'heure de fabrication ;
- la date et l'heure limite d'utilisation ;
- les précautions d’emploi et de conservation ;
- le symbole signalant la présence de substances radioactives (« trèfle normalisé »).
i) Libération du lot pharmaceutique
Le dossier de lot permet d’assurer la traçabilité des précurseurs, des générateurs et des
matières premières utilisées. Les informations suivantes sont enregistrées, pour chaque lot
préparé, sur une fiche de préparation, une fiche d’étiquetage et une fiche de contrôle qui sont
regroupées dans le dossier de lot de la préparation comportant les éléments suivants :
- la dénomination de la préparation radiopharmaceutique ;
- la date et l’heure de la préparation ; date et heure limite d’utilisation
- Numéro d’ordonnancier
- 62 - 62
- les matières premières utilisées (dénomination, numéro de lot, activité prélevée) ;
- les résultats des contrôles (avant et après libération);
- la date de libération de la préparation et le nom et la signature du radiopharmacien
qui la libère.
j) Dispensation
Les préparations fabriquées au sein de la radiopharmacie doivent être dispensées
exclusivement au(x) service(s) de médecine nucléaire. C’est pour cela que les unités de
radiopharmacie sont souvent situées géographiquement au cœur du service de médecine
nucléaire. Toutes les seringues doivent être nominatives et donc munies d’étiquettes
mentionnant le nom, prénom, date de naissance du patient, le nom de la préparation, le nom
de l’isotope radioactif utilisé, l’activité à une date et une heure précisée. L’étiquette doit aussi
comporter le trèfle radiologique.
k) Transport / Administration
Le transport des médicaments radiopharmaceutiques entre la radiopharmacie et le service de
médecine nucléaire doit se faire dans des chariots ou conteneurs clos, conformément à
l’article 14 du décret n°99-249 du 31 mars 1999. De plus, toute préparation doit être placée
dans un conditionnement qui répond aux normes de radioprotection (le plus souvent protège-
seringue et valisette plombées). Les médicaments radiopharmaceutiques sont administrés le
plus souvent en bolus par voie intraveineuse. Les règles d’hygiène doivent être appliquées
lors de l’administration des MRP.
l) Gestion des déchets
Le radiopharmacien définit avec la personne compétente en radioprotection l’organisation de
la gestion des déchets radioactifs. Les déchets radioactifs générés lors de la fabrication
doivent être éliminés conformément à la réglementation en vigueur (poubelles plombées,
cuves de décroissance, locaux dédiés, détecteurs de radioactivité avant mise en déchet
définitive). Tous les déchets produits, potentiellement radioactifs, doivent faire l’objet d’une
élimination contrôlée et différenciée.
- 63 - 63
m) Traçabilité / archivage
Les Bonnes Pratiques de Fabrication mentionnent que toutes les étapes de préparation du
médicament radiopharmaceutique doivent être tracées.
En matière d’archivage des documents de traçabilité, les règles sont les suivantes :
Ces deux premiers chapitres nous ont permis de caractériser les outils permettant de sécuriser
le circuit du médicament. Ils nous ont aussi permis de présenter l’activité de Radiopharmacie,
avec sa double spécificité et sa double législation. Nous allons, dans le prochain chapitre,
nous attarder sur les outils mis en place au CHU de Caen dans le but de sécuriser le circuit du
médicament radiopharmaceutique.
- 64 - 64
III – Sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique
au CHU de CAEN
Le projet de sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique au CHU de Caen a
commencé il y a environ deux ans par le recrutement d’un pharmacien qualifié en
radiopharmacie. Ce recrutement, imposé par le décret 2000-1316 du 26/12/2000, relatif aux
conditions d’exercice de la radiopharmacie, a permis l’émergence de la pensée
pharmaceutique au sein du service de médecine nucléaire. Cette sécurisation, qui est en fait la
mise en application des préceptes des Bonnes Pratiques de Préparations (BPPH et BPP), s’est
effectuée grâce à une excellente coopération de tous les personnels du service de médecine
nucléaire (médecins, cadre, MERMs, secrétaires, brancardiers et aide-soignantes). C’est à
partir de cette chaîne de personnels et de leurs compétences respectives, que la sécurisation du
circuit du médicament radiopharmaceutique a pu être mise en œuvre.
Ce projet de sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique au CHU de Caen est
composé de 3 grandes phases. La première étape fut de remettre à plat le système d’assurance
qualité permettant une préparation de qualité pharmaceutique. Ensuite, la création d’une zone
à atmosphère contrôlée a permis la maîtrise microbiologique et particulaire nécessaire à la
réalisation de préparations injectables. Enfin, l’informatisation de toutes les étapes du circuit
du médicament radiopharmaceutique a permis sa sécurisation. Nous vous présentons dans ce
chapitre la démarche qualité inhérente à ces étapes.
- 65 - 65
1) Présentation du service de médecine nucléaire du CHU de Caen
a) Généralités
Le service de médecine nucléaire du Centre Hospitalier Régional de Caen est implanté sur le
site de Côte de nacre, au niveau 0. Le responsable du service, le Professeur Gérard
BOUVARD, dispose de l’autorisation de détenir et d’utiliser des radioéléments artificiels,
référencés dans les autorisations DGSNR/SD9/n°1618/2003 (médecine nucléaire
conventionnelle) et DEP-CAEN-0250-2008 (unité TEP). Le service de médecine nucléaire du
CHU de CAEN possède une activité d’imagerie fonctionnelle diagnostique, ainsi qu’une
activité d’imagerie thérapeutique (dose maximale administrée limitée à 740 MBq de
radioéléments du groupe 2). Le CHU de Caen ne possède pas d’activité de radiothérapie
métabolique en chambre radioprotégée.
L’équipe médicale est composée de deux professeurs des universités – praticien hospitalier,
un praticien hospitalier, un assistant hospitalier universitaire temps plein, un praticien attaché
et deux internes temps pleins. L’équipe paramédicale est composée d’un cadre de santé, de 11
manipulateurs en électroradiologie médicale, quatre secrétaires et trois aides-soignantes
hospitalières. Enfin, l’équipe est complétée par un radiophysicien.
Le service utilise des médicaments radiopharmaceutiques (RP) pour le diagnostic et le
traitement des patients. Depuis le 01 janvier 2006, la préparation de ces médicaments est sous
la responsabilité d’un pharmacien qualifié en radiopharmacie, intégré dans l’équipe
pharmaceutique de la pharmacie à usage intérieur. Pour information, en 2007, 1020
préparations radiopharmaceutiques ont été préparées, engendrant l’administration de 6910
seringues et nécessitant 1020 contrôles de qualité. Notons aussi que, depuis le 01 juin 2008 et
en collaboration avec le centre François Baclesse, une activité de préparation de
radiopharmaceutiques avec émetteurs de positons a été développée, ayant pour objectif la
production d’environ 2500 seringues par an.
- 66 - 66
b) Activités cliniques et de recherche
L’activité clinique est orientée vers deux axes :
- Réalisation de scintigraphies utilisant des médicaments
radiopharmaceutiques émetteurs de simples photons (SPECT) et émetteurs de positons (TEP)
- Réalisation de traitements par radiothérapie métabolique utilisant des
médicaments radiopharmaceutiques émetteurs béta.
L’activité de recherche est orientée vers l’évaluation de techniques d’imagerie et vers
l’évaluation de nouveaux médicaments radiopharmaceutiques à visée diagnostique (SPECT et
TEP), tout particulièrement en cardiologie et en oncologie. Ce travail de recherche est réalisé
grâce à des collaborations locales (CRLCC François Baclesse Caen, GIP Cycéron Caen),
régionales (Cancéropôle Nord-Ouest) ou nationales (PHRC nationaux).
2) Optimisation du système d’assurance qualité
a) Assurance qualité
Les objectifs de l’assurance qualité en radiopharmacie sont de fournir les lignes directrices
permettant de garantir un niveau de qualité nécessaire des médicaments radiopharmaceutiques
préparés et une sécurité optimale tant pour le patient que pour l’opérateur.
Cette assurance qualité va donc permettre la réalisation de préparations radiopharmaceutiques
dans des conditions d’hygiène et de radioprotection optimales.
La complexité des préparations (étapes de chauffage, introduction de composants dans un
ordre bien précis….), et leur réalisation extemporanée systématique, en raison de leur stabilité
dans le temps (allant de 30 minutes à 8 heures), imposent un strict suivi de procédures
validées. L’administration parentérale de la plupart des médicaments radiopharmaceutiques
oblige à une rigueur supplémentaire pour garantir une stérilité de ces préparations.
C’est dans cet esprit d’assurance qualité et de traçabilité que la première réalisation de
l’équipe radiopharmaceutique fut de réaliser un « état des lieux », puis de réviser les
- 67 - 67
documents qualité relatifs à la préparation et aux contrôles des médicaments
radiopharmaceutiques.
i) Etat des lieux du système qualité
Avant l’arrivée du radiopharmacien (2006), la responsabilité de préparations des MRP était
sous la responsabilité du chef de service de médecine nucléaire. Le cadre de santé du service
avait jeté les bases d’un système d’assurance qualité. Celui-ci, avec l’aide des MERMs, avait
notamment réalisé des documents opératoires de toutes les préparations
radiopharmaceutiques, ainsi que certains documents relatifs aux contrôles qualité. Un registre
des élutions (mais pas des préparations) avait été créé et tenu à jour par les MERMs. De plus,
une traçabilité des administrations des médicaments dérivés du sang (MDS) avait été mise en
place. Notons enfin qu’un étiquetage très succinct (nom de la préparation et numéro de
patient) accompagnait chaque seringue préparée. La gestion des commandes était réalisée par
une secrétaire formée spécifiquement pour cette tâche. De plus, par manque de temps
technicien, le contrôle qualité des préparations n’était réalisé que très sporadiquement.
ii) Révision des Procédures et modes opératoires
La réalisation de la traçabilité a nécessité la création de fiches de prescription, de préparation
et d'administration, dont le but est de tracer le médicament et de permettre une circulation de
l'information entre l'ensemble du personnel médical et paramédical du service. La révision de
tous ces documents qualité a mis en exergue les points faibles de ce circuit du médicament :
un manque de traçabilité de toutes les étapes du circuit du médicament, un système
d’assurance qualité peu performant, ainsi qu’un contrôle sporadique des préparations
radiopharmaceutiques.
La traçabilité des étapes du circuit du médicament radiopharmaceutique a été obtenu en
réalisant des registres informatisés sur base Excel :
o Registre des entrées et sorties des sources non scellées, différenciant le sous-
registre des élutions de 99mTc et le sous-registre des médicaments
radiopharmaceutiques contenant d’autres radioéléments.
- 68 - 68
o Registre des préparations journalières.
o Registre des dispensations.
o Registre des contrôles qualité avec édition et archivage d’une fiche de
fabrication pour toutes les préparations radiopharmaceutiques.
o Registre des trousses froides.
o Registre des périmés et des détruits.
o Registre des incidents.
Les principaux avantages de ces registres sont de pouvoir tracer toutes les étapes critiques du
circuit du médicament. Grâce à la réalisation d’un véritable ordonnancier (registre des
dispensations) renfermant toutes les spécifications obligatoires (numéro d’ordonnancier, nom
et prénom du patient, activité dispensée à une heure déterminée, type de préparation réalisée
nom du prescripteur), ainsi que les registres des préparations journalières, une traçabilité
ascendante et descendante est mise en place.
Cependant, la nature même de ces registres, sous base «Excel », rend ces opérations très
chronophages et soumises à des risques d’erreur de retranscription non négligeables.
L’amélioration du système d’assurance qualité a été de formaliser des procédures associées
aux modes opératoires existants. Ainsi, l’ensemble des procédures et modes opératoires des
préparations et des contrôles qualité a été élaboré (exemple de procédure de contrôle qualité
en annexes 4). Des procédures diverses de radioprotection ont aussi été réalisées en
collaboration étroite avec le cadre de santé et la personne compétente en radioprotection
(conduite à tenir en cas de contamination corporelle et surfacique, mise en place de kit de
décontamination..). La rédaction des documents qualité (procédures, modes opératoires) a
permis une révision des flux des produits et de l’information, permettant une simplification et
une standardisation des pratiques, ainsi qu’une absence de recours à la mémoire.
- 69 - 69
b) Mise en place du contrôle qualité systématique des préparations radiopharmaceutiques
Les radiopharmaceutiques doivent répondre, en tant que médicament injectable, aux critères
de la Pharmacopée Européenne VIème édition (caractéristiques physico-chimiques, caractères
organoleptiques, stérilité) mais doivent également satisfaire aux critères de qualité liés à leur
nature radioactive (activité, pureté radiochimique et radionucléidique). Les contrôles des
MRP prêts à l’emploi sont du ressort des établissements industriels pharmaceutiques et les
contrôles des préparations radiopharmaceutiques sont réalisés sous la responsabilité du
radiopharmacien du service. Les BPP rappellent que « ces contrôles doivent s’intégrer dan
une démarche globale d’assurance qualité qui définira strictement la nature et le rythme de
ces contrôles ».
Nous avons mis en place un système de contrôle qualité de toutes les préparations réalisées
dans le service de médecine nucléaire, car ces contrôles nous apparaissent comme étant les
indicateurs indispensables à la validation des mesures d’assurance qualité (procédures, modes
opératoires) mises en place dans le service.
Les contrôles réalisés sur chaque préparation sont :
� Pureté radiochimique (PRC) : La PRC est sans doute le contrôle le plus essentiel à
réaliser pour les radiopharmaceutiques. Elle permet de mesurer le taux d’impuretés
radiochimiques présentes (TcO4- libre, TcO2, complexes hydrophiles…).
� pH de la préparation : Chaque couplage, le plus souvent de type complexation, est
défini dans des conditions opératoires spécifiques. Une variation de pH est le plus
souvent la conséquence d’une non-conformité des conditions de couplage.
� Limpidité et absence de coloration : La préparation de solutions injectables par voie
intraveineuse nécessite une absence de particules. La présence de précipité ou de
coloration est la conséquence d’un mauvais couplage entre le marqueur (isotope
radioactif) et le vecteur (molécule spécifique de l’organe/fonction à explorer).
Les contrôles qualité sont réalisés quotidiennement par la radiopharmacien ou l’interne en
pharmacie, suivant les méthodes décrites dans les résumés des caractéristiques du produit. La
principale méthode analytique est la réalisation de chromatographie sur couche mince ; la
lecture de la radioactivité est réalisée à l’aide d’un compteur gamma présent dans le service.
- 70 - 70
Conformément aux bonnes pratiques de préparations, ces contrôles qualité sont réalisés si
possible avant l’injection du premier patient, c’est-à-dire avant 8 heures du matin.
En 2007, date de la mise en place de contrôle systématique des préparations
radiopharmaceutiques, 1020 contrôles ont été réalisés. Parmi ceux-ci, 31 préparations (3%)
ont révélé une PRC non conforme et donc une « non-libération » du lot.
Dans un premier temps, ce travail de développement du système qualité au sein du service
(assurance et contrôles qualité) a permis la production de lot aux exigences pharmaceutiques,
c’est-à-dire dans le respect des bonnes pratiques de préparations. Dans un deuxième temps,
cette démarche préalable a permis la sécurisation du circuit du médicament
radiopharmaceutique par l’apport de l’informatique.
L’informatisation est le moyen le plus adapté à la sécurisation du circuit du médicament et le
seul qui permette un partage réel de l’information au sein du service. Elle n’est cependant que
l’étape ultime d’une démarche préalable de réorganisation de l’ensemble du circuit.
3) Informatisation du circuit du médicament
radiopharmaceutique
L’informatisation est une démarche indispensable à la sécurisation du circuit du médicament
en raison des possibilités offertes : automatisation, lisibilité des prescriptions, absence de
recopie, amélioration du respect des procédures, lisibilité des prescriptions, amélioration de la
traçabilité et diminution des risques (édition d’étiquettes). Cette informatisation n’est
cependant pas suffisante à elle-seule pour sécuriser de façon efficiente le circuit du
médicament, c’est pourquoi cette elle s’est déroulée de manière intégrée et globale,
s’appuyant sur le système qualité nouvellement révisé.
L'informatisation du circuit du médicament radiopharmaceutique permet :
� Une meilleure efficacité dans le traitement de l'information concernant le médicament
entraînant un gain de productivité par la mise à disposition de protocoles opératoires
prédéfinis
- 71 - 71
� Une meilleure gestion des dépenses de médicaments
� Une réduction du risque d'incidents et d'erreurs de la prescription à l'administration du
médicament entraînant un gain économique lié à une meilleure qualité des soins
Les différentes stratégies d’amélioration permises par l’informatisation de ce circuit sont :
- Standardisation des pratiques
- Accompagnement par un suivi « en temps réel » des flux de produits
- Réduction du recours à la mémoire
- Suppression des retranscriptions
- Elimination des étapes manuelles
- Renforcement des barrières, notamment en établissant des messages d’alertes en
cas d’activités préparées différentes de l’activité prescrite. Nous avons dans le
service, arbitrairement, admis que ce seuil était de 10%.
Nous allons dans ce chapitre vous présenter l’informatisation de la radiopharmacie réalisée
avec le logiciel d'imagerie GERA (Thélème).
Ce logiciel est composé de trois modules principaux correspondant chacun à un métier :
� Module Rendez-vous, destiné aux secrétaires
� Module Patient, permettant la réalisation des comptes-rendus opératoires, destinés aux
médecins nucléaires
� Module Radiopharmacie relatif à la gestion, à la préparation et à la traçabilité des
radiopharmaceutiques. Ce module est destiné aux personnels préparant, dispensant et
administrant les radiopharmaceutiques (MERMs et radiopharmacien).
Alors que les deux premiers modules sont opérationnels et utilisés quotidiennement par les
différents personnels depuis 2003, le module radiopharmacie n’a été développé et déployé que
très récemment dans le service. Nous allons vous présenter dans le chapitre suivant la
démarche qualité utilisée pour le déploiement du module radiopharmacie. Celle-ci s’est
voulue rationnelle et progressive afin de permettre un accompagnement optimum à sa mise en
place.
- 72 - 72
a) Présentation du logiciel GERA (Thélème) et du module radiopharmacie
i) Généralités
GERA est un logiciel de gestion de plateaux techniques hospitaliers d'imagerie. Il est
composé de trois modules principaux correspondant à un usage bien spécifique :
� Module « Rendez-vous » permettant la gestion quotidienne du service dans tous ses
aspects. Ce module permet la gestion des plannings et des programmations de patients.
� Module « Radiopharmacie » permettant la gestion des flux de produits (statistiques,
commandes, factures…).
� Module « Patients » permettant l’exploitation clinique des dossiers. Les recherches
peuvent être faites pour une étude particulière, sur une pathologie donnée, ou dans le
cadre d'un protocole multicentrique, pour extraire des éléments non plus pour un
patient, mais pour un ensemble présentant des critères communs.
Dès le rendez-vous, le logiciel prend en charge le dossier du patient. Il l'enrichit au cours de
sa visite, jusqu'à l'impression de son compte-rendu puis le stocke en archive avec tous les
documents associés. Tous les documents peuvent être annexés au dossier du patient :
Epreuves d'effort, résultats de biochimie, images, lettres, etc…
Les documents sont externes à la base de données. Le logiciel gère les adresses des
documents, qui seront archivés sous forme informatique sur des médias de sauvegarde ou
sous forme papier (films).
Chaque document reçoit un ou plusieurs qualificatifs issus d'un thésaurus hiérarchique de
mots-clefs de manière à pouvoir, a posteriori, lancer des requêtes et isoler un ensemble de
dossiers répondant aux critères de recherche. Du point de vue de la sécurisation des données,
celles-ci sont sauvegardées et archivées de façon automatique et sans interruption sur le
réseau de l’hôpital.
GERA est donc un logiciel parfaitement adapté pour tracer et sécuriser toutes les étapes du
circuit du médicament radiopharmaceutique. L’installation du module radiopharmacie dans le
- 73 - 73
service permettra une informatisation complète du circuit du médicament, de la prise de
rendez-vous du patient à l’archivage du compte-rendu opératoire. Le circuit du médicament
radiopharmaceutique dans GERA est précisé dans l’annexe 1.
ii) Présentation du module radiopharmacie
Les items proposés par ce module radiopharmacie sont les suivants :
� Approvisionnement : Commandes et réceptions ;
� Stock : Gestion des entrées et des sorties en stock, transfert de stock à stock ;
� Laboratoire : Elution, préparation, dispensation ;
� Contrôles qualité ;
� Gestion des déchets ;
� Traçabilité.
Ce module gère le stock des produits radioactifs et des trousses, de leur commande à leur
élimination, par lot et date de péremption. Il garde toutes ces informations, assurant ainsi la
traçabilité des produits et les liens avec les patients. Le radiopharmacien émet les commandes
(ponctuelles ou cadencées) à destination des fournisseurs. Lors de la réception, les MERMs
ou le RP saisit les données manuellement (possibilité de lecture automatique de code-barres
mais non opérationnelle au sein du service). Le programme permet ensuite la réalisation des
préparations, des élutions, des injections, des contrôles qualité et l’édition d’étiquettes qui
seront apposées sur les flacons préparés, sur les seringues dispensées et sur le dossier du
patient. Lors de chacune de ces actions, une fiche de fabrication informatisée permet de
définir les modalités détaillées de préparation, tenant compte de la décroissance radioactive et
de l’activité volumique. Une fiche de fabrication plus générale peut être éditée lors de la
réalisation du contrôle qualité. Cette fiche de fabrication est conforme à la ligne directrice des
Bonnes Pratiques de Préparations spécifiques des médicaments radiopharmaceutiques.
Toutes ces étapes permettent une traçabilité ascendante et descendante optimale, avec des
possibilités de création d’outils statistiques personnalisés. Ainsi la création de registres des
commandes, de dispensation (ordonnancier), mais aussi d’administration (ce qui a vraiment
été injecté à une heure bien précise), de contrôles qualité a pu être réalisée. Le module
- 74 - 74
radiopharmacie nous permet aussi d’extraire et d’éditer de nombreuses données statistiques
relatives aux indicateurs d’activité (nombre de dispensations réalisées de tel MRP…) et aux
indicateurs de gestion (quantité consommée par unité fonctionnelle, le service ayant 2 UF :
TEP et médecine nucléaire conventionnelle).
Nous allons maintenant vous présenter les différentes étapes qui ont permis la mise en place
du module radiopharmacie.
b) Démarche utilisée pour la mise en place du module Radiopharmacie
Le projet Radiopharmacie a été initié au mois de mai 2007 pour une mise en production
informatisée des préparations en juin 2008. Cette année de réflexion a été nécessaire au
déploiement de ce module au sein du service.
Pour être acceptée, l’informatisation doit, après une période de mise en place, améliorer
incontestablement les conditions de travail de tous les utilisateurs : gain de productivité, de
sécurité et confort d’exercice sont les qualités ouvertement recherchées lors de la mise en
application de ce projet. L’informatisation étant un moyen et non un but, le logiciel ne doit
pas être une entrave à la réalisation quotidienne des tâches : il doit être flexible et ne pas
bloquer les utilisateurs. Par exemple, un médecin doit pouvoir prescrire une dose supérieure à
la dose maximale autorisée par l’AMM, tout en étant averti de ce dépassement de posologie.
Du point de vue de la sécurité et de la traçabilité des actes, le logiciel doit simplement
enregistrer la confirmation de la prescription en dépit de l’avertissement et la transmettre au
pharmacien.
La mise en place du module Radiopharmacie s’est déroulée en neuf étapes bien distinctes :
1. « Prise en main » du logiciel GERA. Ce premier temps a permis la découverte
de l’architecture du logiciel. De nombreuses discussions avec les personnels ont permis
d’appréhender toutes les applications du logiciel GERA. Cette étape a permis d’esquisser les
contours du futur circuit informatisé du médicament radiopharmaceutique
- 75 - 75
2. Formation au module Radiopharmacie au sein de l’unité de radiopharmacie
d’Avignon. Trois jours ont permis un retour d’expérience sur la mise en place de ce module,
notamment au niveau de son paramétrage et des diverses fonctionnalités accessibles.
3. Mise en place du matériel informatique sur site (branchements et installation)
par la société Thélème. Deux jours ont aussi été nécessaires pour nous montrer les
fonctionnalités et les particularités du module. Cette mise en place « physique » a permis
l’activation du module radiopharmacie au sein du service de médecine nucléaire.
4. Paramétrage de la base de données GERA. Cette quatrième étape a sans doute
été la plus fastidieuse. Tout d’abord, afin de ne rentrer dans cette base que des données
vérifiées et validées, nous avons réalisé un « guide des posologies et indications des
médicaments radiopharmaceutiques » ; ce document, validé par le chef de service de
médecine nucléaire, nous servira de référentiel pour agrémenter la base de données. Ce guide
regroupe tous les médicaments et toutes les préparations radiopharmaceutiques pouvant être
utilisées dans les protocoles cliniques du service. Il renferme les indications, les posologies,
mais aussi le mode opératoire de préparation et les interactions médicamenteuses possibles
(annexe 2).
Une fois ce guide réalisé, tous les types de radionucléides, trousses, MRP prêts à l’emploi
(DCI et dénomination commerciale) et autres solvants (EPPI, sérum physiologique) ; tous les
protocoles de préparations, d’élution, de contrôle qualité ; tous les lieux de stockage des
RP ont été agrémentés dans la base de données. Les modes opératoires ont aussi été intégrés
aux protocoles de préparations informatisés, afin d’éviter le recours à la mémoire. Pour
chaque préparation, des bornes d’activités à préparer ont aussi été ajoutées.
D’un point de vue sécuritaire, l’architecture du logiciel permet de responsabiliser fortement
tous les acteurs du circuit de gestion des radiopharmaceutiques et évite toute recopie
génératrice de dysfonctionnement, voire d’erreurs pour le patient. En ce qui concerne les
calculs automatiques (décroissance radioactive, calcul de doses..), le logiciel n’a jamais été
mis en défaut.
Notons toutefois qu’un guide des indications a été retrouvé a posteriori dans le service de
médecine nucléaire, mais il n’avait pas été actualisé depuis 1991.
- 76 - 76
5. Test du circuit informatisé du MRP. Cette cinquième étape a été la plus
longue. L’impossibilité de créer une base de donnée « test » (désaccord entre Thélème et le
CHU) et d’« écraser » des données durant une certaine période (le temps de la phase de test)
nous ont obligé à simuler toutes les étapes du circuit, à savoir les réceptions, préparations,
élutions, contrôle qualité. Ces 4 mois de simulation nous ont permis un ajustement et une
résolution des problèmes de paramétrage.
6. Programme de formation des MERMs. La formation à l’utilisation d’un
logiciel est un élément essentiel qui conditionne directement son acceptabilité par l’utilisateur.
Un plan de formation en deux étapes a été formalisé avec le cadre du service. Les 11 MERMs
du service ont assisté à ces formations et émargés (pour une traçabilité des formations
efficiente). De plus, du fait de l’utilisation conjointe d’une caméra TEP par le centre François
Baclesse, ces formations ont été étendues à 3 MERMs du centre anticancéreux.
� Première formation (20 minutes environ par MERM) : cette formation, en
dehors de la radiopharmacie par souci de radioprotection, présentait le nouveau
circuit du MRP, en insistant sur les modalités de réceptions, de préparations,
d’élutions et de dispensations.
� Deuxième formation (15 minutes environ par MERM) : cette formation, en
configuration opérationnelle dans les enceintes blindées de la radiopharmacie,
reprenait les préceptes de la formation précédente et évaluait chaque nouvel
utilisateur. Elle a aussi permis de se rendre compte que l’informatisation avait
détérioré l’ergonomie de travail des manipulateurs. Le problème a été
solutionné en installant une souris sans fil et un écran d’ordinateur à l’intérieur
de l’enceinte blindée. La qualification de l’enceinte a ensuite été réalisée afin
de s’assurer que la classification Iso 8 était conservée.
7. Mise en production et assistance des MERMs. Une fois les formations
réalisées, la mise en production s’est faite de manière progressive mais totale pour l’ensemble
des MERMs.
� Totale dans le sens où toutes les préparations, élutions, dispensations et
administrations ont été réalisées de manière informatique.
� Progressive car l’organisation interne du service (un MERM préparant tous les
MRP pendant 1 semaine) ainsi que le grand nombre de MERMs sur le pool de
- 77 - 77
« préparations des MRP » ont obligé à rendre cette mise en production
effective sur plusieurs mois.
Pour des soucis de réactivité optimale, les MERMs étaient assistés, dans les premiers temps
par l’équipe pharmaceutique. Cette assistance, à temps plein les premiers jours de
manipulations du logiciel, a rapidement été partielle ; au bout de trois jours en moyenne, les
MERMs avaient intégré la majorité des fonctionnalités de leur nouvel outil. Cette mise en
production informatisée de la radiopharmacie a aussi obligé à réorganiser le planning des
MERMs. L’augmentation du temps de préparation, inhérente à l’informatisation a contraint le
MERM préparant les radiopharmaceutiques à débuter son travail une demi-heure avant
l’horaire habituel.
8. Suivi des productions avec assistance des MERMs de la réception à
l’administration. Un cahier de « suivi des anomalies GERA » a été instauré au sein de la
radiopharmacie. Il permet de référencer les incidents apparus (défaut d’étiquette, problème
réseau…) et de faciliter la communication entre l’équipe radiopharmaceutique et les MERMs.
9. Enquête de satisfaction. Une enquête de satisfaction est prévue pour évaluer le
« ressenti » des MERMs quant à l’informatisation de la radiopharmacie. Pour avoir un recul
nécessaire à ce travail, nous avons prévu de réaliser cette enquête de satisfaction à 1 an
d’utilisation.
4) Création d’une zone à atmosphère contrôlée
Le projet de création d’une zone à atmosphère contrôlée dans le service de médecine est
ancien puisqu’il date de 2004. Il a fallu attendre les travaux relatifs à l’arrivée de la nouvelle
caméra-TEP en 2007-2008 pour formaliser ce local. Comme rappelé au premier chapitre, les
locaux doivent répondre aux exigences des lignes directrices particulières des BPP relatifs aux
médicaments radiopharmaceutiques et des médicaments stériles.
Les risques potentiels liés à la fabrication et à la manutention des radiopharmaceutiques
injectables concernent à la fois la qualité du produit et le personnel employé dans les zones de
fabrication. La limitation des risques liés aux radiations émises rend obligatoire l’observation
- 78 - 78
rigoureuse des règles de sécurité nucléaire qui définissent les précautions et les moyens à
appliquer en matière de locaux, d’équipements et d’hygiène.
a) Contraintes spécifiques à la préparation des médicaments radiopharmaceutiques
Les préparations de MRP doivent répondre aux critères de qualité radiochimique mais aussi,
comme tout médicament injectable, aux critères de qualité microbiologique.
Les produits radiopharmaceutiques injectables doivent être stériles (monographies relatives
aux médicaments injectables et aux MRP, Pharmacopée Européenne, VIième édition). Ils
doivent donc être préparés selon les recommandations de réalisation des préparations édictées
par les Bonnes Pratiques de Préparations. Les lignes directrices spécifiques aux
radiopharmaceutiques, et celles relatives aux préparations stériles indiquent que ces
préparations radiopharmaceutiques ne peuvent pas être stérilisées dans leur récipient final.
Toutes les opérations relatives à leur fabrication devront ainsi être conduites de façon
aseptique. La législation allègue donc la nécessité de préparer ces médicaments dans une zone
à atmosphère contrôlée et définit celle-ci comme une « zone constituée de locaux et
d’équipements dont les qualités microbiologiques et particulaires sont maîtrisées et classées
selon leur niveau de contamination ».
Comme toutes les ZAC, celle-ci doit être dotée de parois lisses et imperméables, d’angles
arrondis, de peinture lessivable. Cette ZAC nécessite un accès réglementé avec sas d’entrée,
un vestiaire permettant l’habillement avec des tenues dédiées (surchaussures, blouse..) et une
« hygiène de haut niveau » du personnel. Le traitement de l’air est aussi spécifique puisqu’il
faut au minimum 10 renouvellements horaires et les enceintes blindées ventilées doivent être
munies d’un filtre HEPA (haute efficacité pour les particules de l’air).
Certaines exigences, notamment la mise en dépression de ces locaux et l’application d’un
gradient de pressions décroissantes allant de l’extérieur vers le poste de travail, sont
nécessaires pour assurer le confinement de la radioactivité et la radioprotection de
l’environnement extérieur. Néanmoins, elles vont à l’encontre de celles nécessaires pour
garantir la stérilité des préparations injectables. En effet, le local de la préparation se trouve en
dépression par rapport aux pièces environnantes alors que la surpression est la règle pour les
autres ZAC. La qualité microbiologique des préparations de MRP s’effectue donc dans un
environnement peu propice, le principe de radioprotection environnementale étant prioritaire
sur le principe de maîtrise du risque microbiologique.
- 79 - 79
Par ailleurs, d’un point de vue pratique lors de la préparation, certaines particularités en
radiopharmacie rendent également difficile la garantie de la qualité :
� L’utilisation d’équipements en plomb pour la radioprotection du personnel rend le
bionettoyage de l’enceinte blindée et du matériel spécifique (protège-flacon, protège-
seringue) compliqué du fait du matériau utilisé, microbiologiquement difficile à
décontaminer d’une part, et de la nécessaire prise en compte de l’étape radioactive de
ce matériel incompatible d’autre part, pour des raisons de radioprotection, avec un
bionettoyage immédiat ;
� L’impossibilité d’utiliser de l’alcool éthylique avec le technétium pour la
décontamination des septums et des consommables (oxydation du pertechnétate donc
risque d’échec du radiomarquage), ce qui oblige à utiliser des produits présentant un
spectre d’action moins large comme la chlorhexidine aqueuse ou l’alcool
isopropylique ;
� Le type de préparations, souvent effectuées en plusieurs étapes, ayant pour
conséquence un temps de manipulation assez long et donc propice aux fautes
d’asepsie ;
� La préparation des MRP pour chaque patient à partir de flacons multidoses, qui
peuvent être contaminés suite aux multiples repiquages de la préparation initiale, qui
elle, est stérile.
La mise en place de cette ZAC va donc nécessiter une révision des pratiques de travail
(hygiène et radioprotection) avec une formation de l’ensemble des personnels (MERM et
ASH), mais aussi des procédures de bionettoyage. Des contrôles de contaminations
bactériologiques de surface devront aussi être mis en place, ainsi que des tests de remplissage
aseptiques.
- 80 - 80
b) Hygiène
Afin de mieux répondre aux exigences réglementaires vues précédemment, l’équipe
radiopharmaceutique a mis en place un système d’assurance qualité rigoureux concernant la
contamination microbiologique au sein de la radiopharmacie. Ce système, basé sur la
documentation, comporte des procédures ainsi que des modes opératoires évalués, puis
validés par le radiopharmacien en collaboration avec l’équipe opérationnelle d’hygiène
hospitalière et concerne quatre domaines :
� Le bionettoyage du local de préparations radiopharmaceutiques, notamment les
enceintes blindées et celui du matériel. En substance, le bionettoyage des sols est réalisé, avec
une fréquence journalière avant le démarrage de l’activité (par souci de radioprotection), avec
un détergent-désinfectant ammonium quaternaire en alternance avec un détergent-désinfectant
alcoolique. Pour le bionettoyage des surfaces et du matériel, l’utilisation d’un détergent-
décontaminant liquide non chloré permet à la fois de nettoyer et de décontaminer les
éventuelles contaminations radioactives.
� L’accès au laboratoire a été restreint aux manipulateurs réalisant les préparations
radiopharmaceutiques, c’est-à-dire au maximum à deux personnes (un manipulateur pour les
préparations avec émetteurs de positons et un pour les émetteurs gamma). Cet accès est aussi
conditionné par le port de surchaussures et de gants. La présence d’un évier dans le sas
d’entrée au laboratoire permet une hygiène des mains optimale. Des contrôles de
biocontamination surfacique ont été mis en place et sont effectués par l’application de gélose
de contact (gélose Count-tact®, Biomérieux, France) sur 5 points constants et représentatifs
de l’ensemble des surfaces du laboratoire de préparation (1 sur le plan de travail, 2 sur le plan
de travail des enceintes blindées et 2 sur les gants). Les géloses sont ensuite incubées pendant
5 jours à 37°C. Ces contrôles sont réalisés avec une fréquence mensuelle, en activité, par le
radiopharmacien ou la MERM « référente-hygiène » préalablement formée. L’analyse des
cultures obtenues sur les géloses est réalisée en se basant sur les recommandations des BPP
pour les préparations stériles en système clos (classe Iso 8 soit <50 UFC/25cm2 et absence de
bactéries pathogènes et de champignons filamenteux). Un contrôle particulaire annuel a aussi
été mis en place en collaboration avec l’hygiène.
- 81 - 81
Figure 18 (gauche) : gant d’enceinte blindée ventilée en dépression
Figure 19 (droite) : Enceinte blindée ventilée en dépression moyenne énergie
� La préparation et la reconstitution des médicaments radiopharmaceutiques sont
réalisées dans une enceinte blindée ventilée en dépression munie d’un filtre HEPA. Le
personnel doit porter des gants non stériles, non poudrés avant utilisation de gants solidaires à
l’enceinte blindée. Le matériel est désinfecté avant son entrée dans l’enceinte (chlorhexidine
aqueuse en dosette). La désinfection systématique des septums est réalisée avec des
compresses stériles non tissées imprégnées de chlorhexidine aqueuse. Un collecteur
d’aiguilles, intégré dans l’enceinte, sert de poubelle. L’utilisation de matériel stérile à usage
unique est de rigueur pour la préparation des médicaments radiopharmaceutiques (seringue,
aiguilles…) ; les matériels ne pouvant pas être à usage unique (protège seringue, plateaux
inox…) sont désinfectés après toute utilisation avec un décontaminant-désinfectant pour
instruments par l’agent d’entretien. Les enceintes blindées de préparations sont munies de
lampe germicide à ultra-violet activée chaque fin de journée.
La principale difficulté rencontrée lors de la mise en place de ces exigences hygiéniques a été
l’absence de temps afin de qualifier la ZAC avant toute activité. En effet, la nécessité de
réaliser la continuité des examens scintigraphiques nous a amenés à réaliser cette qualification
en activité. Après quelques mois de contrôles microbiologiques, les résultats sont conformes à
la réglementation.
- 82 - 82
c) Formation des personnels
Les BPP précisent que « l’ensemble du personnel (y compris celui affecté au nettoyage et à la
maintenance), employé dans des zones où sont effectuées les préparations des médicaments
radiopharmaceutiques et leurs contrôles, reçoit une formation initiale et continue adaptée, en
particulier en radioprotection et en hygiène ». Outre les formations reçues lors de leurs
formations initiales, tous les personnels du service de médecine ont réalisé une « formation
continue du personnel intervenant en zone surveillée et contrôlée sur les risques liés aux
expositions des rayonnements ionisants ainsi que sur les règles de prévention et de
protection ». Cette formation est réalisée par l’établissement, elle est obligatoire et à
renouveler tous les trois ans.
Une formation collective plus spécifique à un travail en zone à atmosphère contrôlée a été
réalisée. En pratique, les principes rappelés sont le respect des règles d’habillage (tenue
dédiée changée tous les jours, surchaussures, port du masque obligatoire si rhume, même
léger) et une bonne hygiène des mains à travers un lavage simple des mains. La présence d’un
évier dans le sas d’entrée et de sortie des manipulateurs a été prévue. Un suivi de la
consommation de savon liquide ainsi que de gel hydroalcoolique au niveau de cet évier va
être réalisé.
Le principal problème rencontré est un respect peu rigoureux de l’asservissement des portes
du sas. Il a été prévu, dans les semaines qui viennent un asservissement automatique des
portes. Un autre point à améliorer est la notification d’une délimitation d’une zone propre et
d’une zone sale dans le sas d’entrée et de sortie des manipulateurs.
d) Locaux et équipements
Les normes d’hygiène et de radioprotection impliquent notamment le travail dans des locaux
spécifiques. Comme rappelé précédemment, ils nécessitent la présence de sas d’entrée, de
murs et de portes assurant la protection radiologique des travailleurs, des murs et des sols
lessivables et décontaminables. Mais ces normes sont parfois en opposition, l’atmosphère doit
être en dépression selon les normes de radioprotection et en surpression selon les normes
- 83 - 83
d’hygiène. Pour pallier ce problème, des échelles de pression ont été établies entre les couloirs
du service de MN, le sas d’entrée et de sortie, et les locaux de préparation. L’air dans les
locaux est filtré et renouvelé afin de diminuer l’empoussièrement et assurer la stérilité des
préparations.
Les locaux ont été conçus en réunion bipartite entre le service de médecine nucléaire et les
ingénieurs du CHU, après avis du radiopharmacien. Les locaux de la radiopharmacie sont
composés :
� D’un local de livraison (2m2 + sas de livraison de 2m2). Ce local est équipé de
rayonnages destinés à accueillir les différentes livraisons et colis. Par souci de
radioprotection du personnel et du public, toutes les livraisons de produits radioactifs se
déroulent en dehors des horaires d’ouverture du service.
� D’un laboratoire de préparations et de contrôles de médicaments
radiopharmaceutiques aseptiques en système clos en classe Iso 8 et d’un sas (12m2). Sa
réalisation est très réglementée37 et dispose des murs avec une épaisseur adaptée à une
radioprotection optimale, des peintures lisses et facilement lavables, des sols lisses, lavables,
remontés en plinthes, munis de bondes d’évacuation des eaux, des plafonds avec luminaires
encastrés. De plus, les surfaces de travail sont facilement lavables et décontaminables. Le
laboratoire est doté d’un évier « actif » relié à une cuve de décroissance pour le recueil des
déchets liquides potentiellement radioactifs. Enfin, il est muni d’une ventilation indépendante
du reste du bâtiment, en dépression. Le renouvellement horaire de l’air est supérieur à 10.
Les préparations radiopharmaceutiques sont réalisées dans une enceinte blindée ventilée en
dépression. Une enceinte est dédiée au radiotraceurs de basse énergie (99mTc) et l’autre aux
préparations renfermant des radionucléides de moyenne énergie (18F, 131I). Les moyens de
radioprotection sont adaptés à la préparation et aux contrôles des médicaments
radiopharmaceutiques (vitre au plomb, pince de manipulation à distance...).
- 84 - 84
Figure 20 (gauche) : Plan de travail et matériels nécessaires à la réalisation des contrôles de qualité (cuves à CCM, poubelle plombée,
paravent en verre plombé)
Figure 21 (centre) : Figure 22 (droite) : Enceinte blindée ventilée en dépression moyenne énergie
Figure 22 (droite) : Enceinte blindée ventilée en dépression moyenne énergie
� D’une salle de préparations radiopharmaceutiques aseptiques en système ouvert de
(encore appelée salle de marquages cellulaires) et d’un sas (9m2). La préparation de
marquages cellulaires nécessite une zone à atmosphère contrôlée avec un environnement de
classe Iso 7. Elle comprend une hotte à flux laminaire vertical de classe Iso 5 pour garantir
l’asepsie des préparations réalisées. L’accès à cette pièce se fait par un sas permettant de
revêtir une tenue adaptée (casaque en non-tissé, charlotte, surchaussures, gants stériles). Cette
pièce entrera en service effectivement en 2009 après avoir été préalablement qualifiée.
� Un local de stockage des déchets radioactifs (14m2). Ce local de décroissance des
déchets radioactifs est équipé de rayonnages permettant une gestion et une traçabilité
optimale des déchets.
� Deux bureaux pour les radiopharmaciens (9 et 14m2).
L’ensemble de ces changements organisationnels, tant du point de vue du personnel, que des
pratiques ont permis une sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique. La
création de la ZAC, ainsi que la mise en place d’un système d’assurance qualité a permis de
préparer les MRP dans des exigences réglementaires pharmaceutiques ; l’informatisation,
- 85 - 85
quant à elle, est un outil qui permet une aide à la réalisation de ces préparations, ainsi qu’un
instrument indispensable à la traçabilité de toutes les étapes du circuit du médicament
radiopharmaceutique.
Ces trois paramètres vont permettre à la Pharmacie à Usage Intérieur de Caen de développer
une de ses activités optionnelles avec la création d’une UF de radiopharmacie. Pour cela, un
dossier d’autorisation est en phase terminale de rédaction. Cette autorisation est délivrée par
le directeur de l’Agence régionale d’Hospitalisation, après avis de la DRASS et de l’ordre des
Pharmaciens. Une fois cette autorisation obtenue, une Unité Fonctionnelle de Radiopharmacie
sera créée au CHU de Caen.
- 86 - 86
DISCUSSION / Développements futurs de l’UF de
Radiopharmacie au CHU de Caen
La sécurisation du circuit du médicament, récemment mise en place, a permis, grâce à
l’investissement de l’ensemble des acteurs, de vérifier l’illustre adage propre à notre
profession : délivrer au patient le bon médicament à la bonne dose et à la bonne heure, et ce
dans des conditions de traçabilité optimale.
Il reste cependant un grand nombre de démarches administratives et organisationnelles à
améliorer dans le futur. Nous avons ainsi, de manière non exhaustive, répertorié
chronologiquement les prochaines échéances à venir.
1) Actions à réaliser à court terme (dans les 6 mois)
a) Dossier d’autorisation d’activité de radiopharmacie
Une modification de l’autorisation initiale d’activité de la PUI, pour extension à une activité
facultative, est prochainement planifiée. Cette modification nécessite un dossier
d’autorisation d’ouverture de la radiopharmacie, qui est en phase terminale de rédaction. Un
groupe de travail a été formé et comprend deux rédacteurs (équipe radiopharmaceutique),
quatre relecteurs (chef de service et cadre de santé de MN, radiophysicien et responsable des
affaires réglementaires du CHU) et un approbateur (chef de service de Pharmacie). Notons
qu’une extension de l’autorisation de préparation des médicaments, pour des essais cliniques
utilisant des médicaments radiopharmaceutiques, en vertu de l’article R5126-9-2 du Code de
la Santé Publique, a aussi été planifiée.
Par souci de confidentialité d’un document non encore validé, nous ne vous présenterons que
son architecture. Ce document va servir de base à l’inspection en Pharmacie pour son contrôle
sur site. Il implique qu’après l’obtention de cette autorisation, toutes les préparations
radiopharmaceutiques seront sous la responsabilité du radiopharmacien. Ce transfert de
responsabilité implique aussi que ces préparations devront être réalisées en conformité avec
les Bonnes Pratiques de Préparations.
- 87 - 87
TITRE
DEMANDE D’EXTENSION DES ACTIVITES DE LA PHARMACIE A USAGE
INTERIEUR
- Modification de l’autorisation initiale d’activité de la PUI pour extension à des activités facultatives – en vertu des articles R5126-19 et R5126-9 du Code de la Santé Publique,
- Extension de l’autorisation de préparation des médicaments pour des essais cliniques utilisant des médicaments radiopharmaceutiques - en vertu de l’article R5126-9 du Code de la Santé Publique.
PLAN
I – Présentation de la Pharmacie à usage intérieur (PUI) I.1 – Adresse de la PUI I.2 – Pôle de rattachement de la PUI I.3 – Pharmaciens de la PUI I.4 – Activités de la PUI bénéficiant d’autorisations I.5 – Extension à de nouvelles activités optionnelles relatives aux MRP
II – Présentation du service de médecine nucléaire (MN) I.1 – Adresse du service de MN I.2 – Pôle de rattachement du service de MN I.3 – Médecins du service de MN I.4 – Activités du service de MN I.5 – Présentation des équipements du service de MN I.6 – Présentation du personnel du service de MN I.7 – Présentation des locaux du service de MN I.8 – Organisation des locaux et circuits du patient, du personnel et des produits
III – Présentation de l’Unité Fonctionnelle (UF) de Radiopharmacie III.1 – Pôle de rattachement III.2 – Personnels de l’UF de radiopharmacie III.3 – Activités de l’UF de radiopharmacie III.4 – Locaux de l’UF de radiopharmacie III.5 – Hygiène et radioprotection III.6 – Equipements de l’UF de radiopharmacie III.7 – Système d’information
- 88 - 88
b) Création d’une UF radiopharmacie…quid du préparateur
La création de cette UF de Radiopharmacie pourra, nous l’espérons, permettre d’impliquer
d’autres personnels dans la réalisation des préparations radiopharmaceutiques. Nous avons
comme objectif d’harmoniser les pratiques de préparation en proposant, à un pool restreint de
préparateurs en pharmacie, de réaliser ces préparations. Cette réorganisation portera sur le
recrutement d’un équivalent temps plein de préparateur en pharmacie hospitalière. Nous
pouvons préciser qu’au cours de leur formation initiale, ces préparateurs sont formés, en
théorie et en théorie à l’activité de radiopharmacie (module 5 du diplôme d’état de préparateur
en pharmacie hospitalière, 60 heures de théorie, 70 de pratiques). Par souci de radioprotection,
nous souhaitons recruter deux préparateurs à mi-temps qui se partageront cette activité à un
rythme hebdomadaire. Une fiche de poste des prochaines activités des préparateurs au sein de
la radiopharmacie a été réalisée. Cette réorganisation permettra un recentrage et une
valorisation des activités des MERMs.
c) Qualification de la salle de marquages cellulaires radioisotopiques
Les marquages cellulaires radioisotopiques, encore appelés préparations
radiopharmaceutiques aseptiques en système ouvert, permettent le marquage radioisotopique
d’une des trois lignées sanguines. Ces préparations concernent des éléments fragiles et
nécessitent des préparations lourdes (centrifugations, décantations, incubations) en flacons
ouverts, avec des risques de contamination radioactive, de contamination microbiologique et
d'irradiation importante. Les étapes de préparation des médicaments radiopharmaceutiques en
milieu ouvert sont conduites dans des hottes à flux laminaire vertical (classe A ou Iso 5),
placées dans un environnement contrôlé au minimum de classe C (Iso 7). Ces hottes sont
adaptées aux activités, aux types et à l’énergie des rayonnements émis par les radionucléides
utilisés. Pour assurer une radioprotection du préparateur, un mur plombé est monté devant la
hotte.
La qualification de cette zone à atmosphère contrôlée, dédiée aux préparations aseptiques en
système ouvert, est donc programmée pour début 2009, une fois que les locaux du service de
médecine nucléaire seront dans leur configuration optimale. Ces locaux devront permettre la
réalisation de préparations radiopharmaceutiques aseptiques en système ouvert conformes aux
BPP.
- 89 - 89
d) Prescription informatisée a priori
L’informatisation a été une démarche indispensable à la sécurisation du circuit du
médicament radiopharmaceutique. Elle a permis une traçabilité optimale et un outil
d’assurance qualité performant. Cependant, à ce jour, ce circuit informatisé n’est pas continu
puisque les prescriptions restent réalisées en format papier. Sa mise en place n’est pas un
problème technique mais soulève des questions d’organisation fondamentales auxquelles
doivent en priorité répondre les acteurs. Les réponses à ces questions doivent être une
adaptation de l’organisation pour une meilleure prise en charge du patient et non une
adaptation de l’organisation à l’outil informatique. La majorité des examens étant
programmés, nous pouvons imaginer que ces prescriptions informatisées soient réalisées la
veille des injections, par un praticien ou un interne.
2) Actions à réaliser à moyen terme (dans les 18 mois)
a) Achat et mise en service d’un radiochromatographe pour le CQ des préparations RP
Le contrôle de qualité des préparations des médicaments radiopharmaceutiques est une des
missions les plus importantes de l’activité de radiopharmacie. Il permet de valider la
préparation et ainsi libérer le lot qui sera injecté au patient.
Ce contrôle de qualité, est de plus, composé d’une série de vérifications physico-chimiques
telles que la pureté radionucléidique et la pureté radiochimique fréquemment réalisées par
chromatographie couche mince.
Les radiochromatographes sont des outils parfaitement adaptés à la lecture des plaques de
CCM. Ils permettent l’obtention de radiochromatogrammes, qui sont des tracés représentant la
répartition de la radioactivité présente dans l’échantillon.
Ces appareils sont de deux types : de type Scanner (une sonde NaI qui se déplace sur la
plaque) comme par exemple Mini QC-scan® de Bioscan ou de type détecteur à gaz à ligne
retard (système 200® Packard, linear-TLC analyzer® Berthold).
Ces dispositifs possèdent d’une part, une très haute résolution spatiale et d’autre part une
grande sensibilité. Les logiciels fournis permettent le traitement des données (soustraction du
bruit de fond, rapport frontaux, intégration des pics, visualisation 2D…), ainsi que le stockage
informatique des résultats (traçabilité optimale).
- 90 - 90
Ces systèmes sont cependant relativement chers (12 à 19 k€). Le radiochromatographe retenu
devra, par souci de qualité et de traçabilité, être interfaçable avec le logiciel GERA.
b) Mise en place d’un Audit interne par l’UF de pharmacotechnie de la PUI
La mise en place d’une démarche qualité au sein de la radiopharmacie impose que ce système
soit évalué dans le temps. Pour cela, il est indispensable de prévoir un calendrier relatif à la
réalisation d’un audit interne de l’activité de radiopharmacie. Le référentiel pris en
considération sera les Bonnes Pratiques de Préparation. Nous proposerons aux pharmaciens
de l’UF de pharmacotechnie de la PUI d’être les auditeurs. En effet, la proximité de notre
activité et de la leur, notamment la réalisation de préparations en système clos
(chimiothérapie) ou en système ouvert (nutrition parentérale) leur donne toute légitimité pour
nous auditer.
c) Evaluation à 1 an de pratique de l’informatisation : enquête de satisfaction
L’informatisation est une démarche indispensable qui a permis la sécurisation du circuit du
médicament radiopharmaceutique. Cependant, l’outil informatique n’est pas suffisant car
l’amélioration de la sécurité du circuit du médicament est la résultante d’une mise à plat de
toute organisation. Ainsi, afin de mesurer l’acceptabilité et la satisfaction des utilisateurs du
logiciel, de déceler, de résoudre les problèmes rencontrés et de faire évoluer le logiciel en
fonction des besoins identifiés, il sera nécessaire de faire une évaluation complète de la mise
en place de cette informatisation après un an d’utilisation.
d) Mise en place de contrôles de qualité des activimètres
En médecine nucléaire et en radiopharmacie, il est indispensable de connaître avec précision
l’activité administrée au patient, que ce soit pour des applications diagnostiques ou
thérapeutiques. Les principes d’optimisation et de limitations des doses, lors des expositions
aux rayonnements ionisants, imposent la mise en œuvre de moyens nécessaires pour maintenir
l’activité des médicaments radiopharmaceutiques administrés la plus faible possible. Elle doit
être compatible avec le but recherché et les niveaux de référence établis47. Ces principes ont
pour conséquence l’obligation de maintenance et de contrôle de qualité des équipements
- 91 - 91
utilisés48,49. L’activimètre, instrument de mesure de la radioactivité, est le premier concerné.
C’est un dispositif médical de classe IIb. Il est soumis au marquage CE50 et, depuis l’arrêté du
3 mars 200351, à l’obligation de maintenance et de contrôle de qualité des équipements
utilisés.
Des contrôles de qualité vont être mis en place, en partenariat avec le radiophysicien médical.
Ces contrôles de qualité varient dans leur fréquence et leur réalisation et sont explicités dans
le « guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres »52.
Ces tests peuvent être internes au service :
� Contrôles quotidiens
o Zéro électronique
o Tension de polarisation
o Mouvement propre
o Compensation du courant de polarisation
o Fidélité au moyen d’une source de constance
� Contrôles mensuels
o Vérification de la correspondance Bq/Ci
o Bon état du porte-échantillon et de la gaine plastique amovible de l’activimètre
� Contrôles annuels
o Reproductibilité au moyen d’une source radioactive d’au moins 40 MBq de
période longue
o Répétabilité au moyen d’une source radioactive d’au moins 40 MBq de période
longue
Ces tests peuvent aussi être externes au service :
� Linéarité réalisée par Laboratoire CERCA-LEA. Celui-ci est le
laboratoire national de métrologie dans le domaine des rayonnements ionisants.
� Tests inter-laboratoires obligatoires : un test inter-laboratoire relatif à la
mesure d’activité de gélules d’Iode-131est planifié pour janvier 2009.
- 92 - 92
3) Actions à réaliser à long terme (>18 mois)
a) Plan de formation pour les élèves préparateurs hospitaliers
Le programme de la troisième année du Diplôme d’Etat de préparateurs en pharmacie
hospitalière impose une validation du module 5, relatif à l’exercice en radiopharmacie. Outre
les 60 heures théoriques, il oblige les candidats à réaliser 70 heures de pratique dans une unité
de radiopharmacie. Elle impose donc la formation méthodique et chronophage de ce
personnel. Devant l’augmentation du nombre de sollicitations de ces formations (deux à trois
préparateurs par an), il nous paraît opportun de réaliser un plan de formation structuré
permettant un enseignement pratique de bonne qualité. Ce plan de formation sera intégré au
système d’assurance qualité de l’UF de radiopharmacie.
b) Formation de personnels réalisant les marquages cellulaires radioisotopiques
L’activité de marquages cellulaires radioisotopiques est une activité à haut risque, tant du
point de vue de l’hygiène, que de manipulations de liquides biologiques et de la manipulation
de la radioactivité. Elle nécessite un personnel parfaitement formé ayant une très grande
technicité. Elle nécessite ainsi, de travailler sous hotte à flux laminaire vertical de classe Iso 5,
et de manipuler de grandes quantités de fluides biologiques (plusieurs centaines de millilitres).
Cette activité est aujourd’hui réalisée dans le service par deux techniciennes supérieures
proches de la retraite (3 ans). Nous devrons donc former d’autres manipulateurs (technicien,
préparateur) ou à défaut libérer du temps radiopharmacien pour effectuer ces préparations en
système ouvert.
Même si cette activité est très chronophage, il nous paraît important de la conserver. Celle-ci
pourrait s’apparenter à une activité de service public. En effet, une étude récente du Syndicat
National des Radiopharmaciens souligne qu’en Basse Normandie, seul notre service exécute
ces examens.
- 93 - 93
c) Recrutement d’un deuxième préparateur en pharmacie hospitalière
La réalisation des contrôles de qualité des préparations, et la préparation de marquages
cellulaires radioisotopiques en système ouvert, sont très chronophages et nécessitent une
présence continue obligatoire du radiopharmacien dans la zone à atmosphère contrôlée. Par
ailleurs, l’article L.5126-5 du CSP stipule, que les pharmaciens, exerçant au sein d’une PUI
exercent personnellement leur profession ou peuvent se faire aider par des personnes
autorisées, au sens du titre IV du livre II de la partie IV, ainsi que par d’autres catégories de
personnels spécialisées, qui sont attachés à la PUI à raison de leurs compétences. Ce point est
de nature à favoriser le recrutement de préparateurs en pharmacie. Le radiopharmacien
pourrait ainsi se recentrer sur ses activités de gestion de la radiopharmacie.
- 94 - 94
CONCLUSION
Le circuit du médicament est un macroprocessus complexe mobilisant de nombreuses
catégories de professionnels de santé, devant se coordonner dans l’espace et dans le temps.
Au-delà des progrès technologiques de ces dernières années en matière d’informatique ou
d’automatisation, c’est aussi et surtout dans le management des risques et la bonne
coordination afférente qu’il faut chercher à fluidifier et fiabiliser le circuit du médicament. Il
apparaît obligatoire et nécessaire que tous les professionnels du circuit du médicament soient
impliqués dans ce dispositif.
La mise en œuvre de cette sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique au
CHU de Caen, tant au niveau de la création d’une zone à atmosphère contrôlée que du
déploiement de l’informatisation et du système qualité au sein de la radiopharmacie, a permis
une meilleure prise en charge du patient.
L’informatisation du circuit du médicament est une nécessité aussi bien pour le patient que
pour l’ensemble des acteurs de santé à condition de l’informatiser dans son ensemble. Même
si ce travail d’informatisation a été de longue haleine, elle a permis de faire le point sur les
faiblesses du circuit existant. Sa mise en place n’est pas un problème technique mais soulève
des questions d’organisation, fondamentales, auxquelles doivent en priorité répondre les
acteurs. Les réponses à ces questions doivent être une adaptation de l’organisation pour une
meilleure prise en charge du patient et non une adaptation de l’organisation à l’outil
informatique.
La mise en place a été progressive, afin de déceler et résoudre les problèmes rencontrés le
plus rapidement possible. Les évaluations ciblées tout au long du processus de mise en place
permettent d’écouter les utilisateurs et de recueillir leurs besoins.
En effet, aucun logiciel n’est parfait, par contre il doit pouvoir évoluer en fonction des besoins
exprimés.
- 95 - 95
BIBILOGRAPHIE
1) S. Callaert, C. Chouaid, O. Grandcourt, C. Fuhrman, A. Thébault. Assurance qualité à
l’hôpital : comparaison de 3 circuits du médicament. Journal de Pharmacie clinique. Vol.19
N.2. 143-148. Juin 2000.
2) Société Française de Pharmacie Clinique. Guide « Accréditation et Pharmacie
hospitalière ». SFPC. P.31-35, 2001.
3) Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier « MEAH ». Organisation du circuit
du médicament dans les hôpitaux et cliniques – rapport final -. P.3-8. Septembre 2006.
4) Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, la dispensation, et l’administration des
médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements
de santé – JO du 1/04/1999.
5) Décret du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur et modifiant le Code
de la Santé Publique – JO du 26/12/2000.
6) Décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à la profession
d’infirmier et de MERM – JO du 16/02/2002.
7) Décret du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et
prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale - JO du
24/08/2005.
8) Décret du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l'information des personnes
accueillies dans les établissements de santé publics et privés et modifiant le code de la santé
publique – JO du 01/04/1992.
9) Décret du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale - JO du 7/09/1995.
- 96 - 96
10) Chatenet C, Sehier R. Prescription informatisée. Technique hospitalière. Vol.690. P17-
27.2005.
11) Article R.4235-48-3 du Code de la Santé Publique relatif à l’acte de délivrance
pharmaceutique.
12) Haute autorité de santé (HAS). Fiche thématique « organisation du circuit du médicament
en établissement de santé ». P.1-9. Nov.2006.
13) Conte E. Autorisation des pharmacies à usage intérieur pour la réalisation des
préparations hospitalières. Mémoire de l’école nationale de santé publique – section
Pharmacien inspecteur de santé publique. P.9-14. 2003.
14) Vibert JF. Démarche qualité en médecine. Nephrologie. Vol. 23 N.1. P.7-10. 2002.
15) Carlet J. Risque infectieux en réanimation : gestion et prévention. Ed. Masson. P.50-72.
2002
16) Gautier H, Niyibizi M. Impact de l'ISO 9001:2000 sur le service biomédical. Application
aux fluides médicaux. Mémoire de DESS « Management des technologies en santé,
Compiègne. P.38-42. 2001.
17) Schemoul E, Fontaine B, Canonne M. L’ISO en marche dans l’exercice pharmaceutique
hospitalier. Revue de l’ADPHSO. Vol.27. P.117-119. 2002.
18) Haute Autorité de Santé. Fiche technique « définir, ensemble, les nouveaux horizons de la
Qualité en santé ». P.7-18. 2002.
19) Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière – JO du
3/07/2001.
20) Ratsimbazafy V. Evolution de la référence de certification sur le circuit du médicament.
Actualités pharmaceutiques hopitalières.N.15. P44-49. Août 2008.
- 97 - 97
21) Arrêté du 7 novembre 2007 des Bonnes Pratiques de Préparation – JO du 21/11/2007.
22) Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). Rapport
final : « L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé :
Approche par l’analyse de la valeur. Quels projets pour quels objectifs ? ». P.8-20. 2001.
23) Lengue V, Bosson J.-L, Brudieu E. Consommation en médicaments après informatisation
de la prescription dans un service de CHU. Journal d’Economie Médicale. Vol 16. P.405-414.
1998.
24) Peron JY. L’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital. Cadre législatif et
réglementaire et rôle de l’inspection en Pharmacie. Mémoire de l’école nationale de santé
publique – section Pharmacien inspecteur de santé publique. P17-24. 2002.
25) Circulaire du 2 janvier 1985 relative à l’informatisation des systèmes de dispensation
(circulaire 658/DPhM BO 82/2bis).
26) Circulaire du 15 septembre 1986 relative à l’information des systèmes de dispensation des
médicaments et de gestion des pharmacies hospitalières (circulaire 677 BO 87-2bis).
27) Circulaire du 17 février 1987 est relative à la mise en place d’une mission pour
l’informatisation des pharmacies hospitalières (circulaire 175 BO 87-18).
28) Chast F, Brandely ML, Bardin C. Apports de l’informatique à la prescription, à
l’évaluation et à la sécurité du circuit des médicaments anticancéreux. Revue de l’Académie
nationale de Pharmacie. Vol.189. P1721-1733. 2005.
29) Lusamvuku MA, Gatinol C. L’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital : les
causes du retard. Mémoire de l’école nationale de santé publique – section Pharmacien
inspecteur de santé publique. P4-21. 2005.
30) Pons D, Poisson N, Beauverie P. Evaluation d’un logiciel de suivi et de dispensation des
prescriptions par une unité de soins psychiatriques. Le Pharmacien Hospitalier. Vol.33. P.11-
15. 1998.
- 98 - 98
31) Bimbot R. Histoire de la radioactivité : évolution d’un concept et de ses applications.
Ed.Vuibert/adapt. P.24-70. 2006.
32) Dumont A, Rizzo-padoin N, Jourdain JR, Schermann JM. Exercice de la radiopharmacie :
spécificités et particularités. Journal de pharmacie clinique. Vol.19. P.137-142. 2000.
33) Belhadj-Tahar H. Darbieu MH. Application de la chimie de coordination du technétium-
99-m dans le domaine de la biologie et de la médecine. L' Actualité chimique. Vol.11. P.57-
63. 2003.
34) Loi no 92-1279 du 8 décembre 1992 modifiant le livre V du code de la santé publique et
relative à la pharmacie et au médicament - JO du 11/12/1992.
35) Desuzingues D. Les radiopharmaceutiques et la radiopharmacie : aspects réglementaires
et techniques. Mémoire de l’école nationale de santé publique – section Pharmacien
inspecteur de santé publique. P2-32. 2000.
36) Directive européenne du conseil n°89/343/CEE du 3 mai 1989 prévoyant des dispositions
complémentaires pour les produits radiopharmaceutiques - JOCE du 25/05/1989.
37) Article R.1333-24 du Code de la Santé Publique relatif à l’utilisation et la détention de
radionucléides, en vue de leur utilisation à des fins médicales.
38) Circulaire DGS/DHOS du 9 juillet 2001 relatif au tri, à l’élimination et à la gestion
effluents et des déchets radioactifs liquides et solides. (circulaire n°2001-323).
39) Arrêté du 1er décembre 2003 relatif aux qualifications et à la formation des pharmaciens
utilisant des médicaments radiopharmaceutiques dans les établissements de santé - J.O. 30
janvier 2004.
40) Décret du 26 décembre 2000 relatif aux conditions d’exercice de la radiopharmacie – JO
du 30/12/2000.
- 99 - 99
41) Chamroeun S, Malliti M, Oliary J. Organisation du suivi pharmaceutique des
prescriptions à l’hôpital Lariboisière : utilisation du logiciel Sauphix®. Le Pharmacien
Hospitalier. Vol.34. P.6. 1999.
42) Décret du 30 octobre 1981 relatif aux conditions d’emploi des radioéléments artificiels
utilisés en sources non scellées des fins médicales – JO du 29/11/1981.
43) Directive 97/43/euratom du Conseil du 30/06/1997 relative à la protection sanitaire des
personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’exposition à des fins
médicales – JO du 09/07/1997.
44) Décret du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements
ionisants à des fins médicales et médico-légales et modifiant le Code de la Santé Publique –
JO du 26/03/2003.
45) Décret du 2 octobre 1986 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des
rayonnements ionisants - J.O. du 12/10/1986.
46) Directive 97/43/Euratom du 30 juin 1997, relative à la protection sanitaire des personnes
contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’exposition à des fins médicales – JOCE
du 09/07/1997.
47) Arrêté du 12 février 2004 relatif aux niveaux de référence diagnostiques et radiologie et
en médecine nucléaire – JO du 16/03/2004.
48) Arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux missions et aux conditions
d’intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale.
49) Décret du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation de maintenance et aux contrôles Qualité
des dispositifs médicaux prévus à l’article L.5212 du Code de la Santé Publique - JO du
07/12/2001.
50) Arrêté du 4 février 1991 fixant la liste des produits et appareils soumis à marquages CE –
JO du 08/02/1991.
- 100 - 100
51) Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des dispositifs médicaux soumis à l’obligation de
maintenance et au contrôle de qualité mentionnés aux articles L 5212-1 et D 665-5-3 du Code
de la Santé Publique – JO du 19/03/2003.
52) Blanchis P. et al. Guide d’utilisation et de contrôle qualité des activimètres. Ed.
CEA/LNHB. P. 51-52. 2006.
53) Loi du 17 janvier 2002 dite de modernisation sociale – JO du18/01/2002.
54) Madic A. Informatisation du circuit du médicament à l’hôpital : de l’intention à la
réalisation. Expérience du centre hospitalier Charcot de Caudan. Mémoire de DES de
Pharmacie hospitalière et des collectivités. P.3-25. 2001.
- 101 - 101
GLOSSAIRE
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ARH : Agence régionale d’hospitalisation
ASN : Autorité de sûreté nucléaire
BPP : Bonnes pratiques de préparations
CCAM : classification commune des actes médicaux
CCM : Chromatographie couche mince
CHU : Centre hospitalier et universitaire
CIREA : Commission interministérielle des radioéléments artificiels
COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles
CQ : Contrôle qualité
CLHP : Chromatographie liquide haute performance
CSP : Code de la Santé Publique
CSS : Code de la sécurité sociale
HAS : Haute autorité de santé
HEPA : Haute efficacité sur les particules de l’air
IV : Intraveineuse
MDS : Médicament dérivé du sang
MERM : Manipulateur en électroradiologie médicale
MRP : Médicament radiopharmaceutique
PHRC : Programme hospitalier de recherche clinique
PUI : Pharmacie à usage intérieur
RCP : Résumé des caractéristiques du produit
UV : Ultra-violet
ZAC : Zone à atmosphère contrôlée
- 102 - 102
LEXIQUE
*Activité radioactive (BPP) : quotient du nombre de transformations nucléaires spontanées
qui se produisent dans une quantité d’un radionucléide pendant un certain temps, par ce
temps.
*ASN (Autorité de sûreté nucléaire) : Autorité administrative indépendante créée par la loi
n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire
(dite "loi TSN"), est chargée de contrôler les activités nucléaires civiles en France. L'ASN
assure, au nom de l’État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France
pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l’environnement des risques liés aux
activités nucléaires.
* Assurance de la qualité : ensemble des activités préétablies et systématiques mises en
oeuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que besoin, pour donner la
confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
*Générateur (article L5121-1 du CSP) : tout système contenant un radionucléide parent
déterminé servant à la production d'un radionucléide de filiation obtenu par élution ou par
toute autre méthode et utilisé dans un médicament radiopharmaceutique.
* Management de la qualité: ensemble des activités de la fonction générale de management
qui déterminent la politique qualité, les objectifs et les responsabilités, et les moyens tels que
la planification de la qualité, l'assurance de la qualité, l'amélioration de la qualité, dans le
cadre du système qualité.
*Médicament radiopharmaceutique (article L5121-1 du CSP) : tout médicament qui, lorsqu'il
est prêt à l'emploi, contient un ou plusieurs isotopes radioactifs, dénommés radionucléides,
incorporés à des fins médicales.
*Précurseur (article L5121-1 du CSP) : tout radionucléide (autre que ceux contenu dans les
médicaments radiopharmaceutiques et les générateurs) produit pour le marquage radioactif
d'une autre substance avant administration.
- 103 - 103
*Préparation aseptique en système clos (BPP) : procédé de répartition aseptique permettant
le prélèvement et le transfert d’un produit stérile vers un autre contenant stérile dans lequel les
systèmes de fermeture des contenants et le matériel de transfert restent en place pendant toute
la durée du processus de transfert, uniquement assuré par une aiguille stérile, une tubulure
stérile ou tout autre dispositif de transfert stérile. Le transfert du produit stérile est réalisé de
telle manière qu’il ne soit jamais en contact avec l’environnement. Sauf en cas d’un risque
toxique, il peut être admis que le prélèvement d’une solution stérile à partir d’une ampoule
dans un environnement de classe A peut être considéré comme un transfert en système clos si
celui-ci est immédiat.
*Préparation hospitalière : tout médicament, à l’exception des produits de thérapie génique
ou cellulaire, préparé selon les indications de la pharmacopée et en conformité avec les
bonnes pratiques, en raison de l’absence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptée
dans une pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé, ou d’un établissement
pharmaceutique de cet établissement de santé autorisé. Les préparations hospitalières sont
dispensées sur prescription médicale à un ou plusieurs patients par une pharmacie à usage
intérieur dudit établissement. Elles font l’objet d’une déclaration auprès de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, dans des conditions définies par arrêté
du ministre chargé de la santé.
∗Préparation magistrale : tout médicament préparé extemporanément en pharmacie selon
une prescription destinée à un malade déterminé.
*Pureté radiochimique (Ph. Eur. 6è Ed.) : pour un radionucléide donné, rapport, exprimé en
pourcentage, de la radioactivité attribuable à la forme chimique indiquée à la radioactivité
totale attribuable à ce radionucléide dans la préparation radiopharmaceutique.
*Pureté radionucléidique (Ph. Eur. 6è Ed.) : pour un radionucléide donné, rapport, exprimé
en pourcentage, de la radioactivité attribuable à ce radionucléide à la radioactivité totale de la
préparation radiopharmaceutique.
*Qualité : Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire
des besoins exprimés et implicites.
- 104 - 104
*Radioactivité : Phénomène physique au cours duquel des noyaux atomiques instables se
désintègrent en dégageant de l'énergie sous forme de rayonnements divers, pour se
transformer en des noyaux atomiques plus stables. Les rayonnements ainsi émis sont appelés,
selon le cas, des rayons alpha, béta ou gamma.
*Radiochromatographe : appareil constitué d’un détecteur de radioactivité et de son
électronique associée, d’un plateau porte échantillon et d’un enregistreur qui permet de
visualiser la répartition de la radioactivité.
*Sas (BPF, BPP) : espace clos, muni de deux ou de plusieurs portes ne pouvant être ouvertes
en même temps, placé entre deux ou plusieurs pièces (par exemple de différentes classes
d’environnement) afin de maîtriser le flux d’air entre ces pièces lors des entrées et des sorties.
*Spécialité pharmaceutique (article L5111-2 du CSP) : tout médicament préparé à l’avance,
présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination spéciale.
*Système qualité : ensemble de l'organisation des procédures, des processus et des moyens
nécessaires pour mettre en oeuvre le management de la qualité.
*Zone d’atmosphère contrôlée (BPF) : zone dont le contrôle de la contamination particulaire
et microbienne dans l’environnement est défini et qui est construite et utilisée de façon à
réduire l’introduction, la multiplication ou la persistance de substances contaminantes.
- 105 - 105
ANNEXES
Annexe 1 : Circuit informatisé du médicament radiopharmaceutique
Annexe 2 : Guide des posologies et indications des médicaments
radiopharmaceutique
Annexe 3 : Procédure du contrôle qualité du 99mTc-bétiatide
- 106 - 106
Annexe 1 : Circuit informatisé du médicament
radiopharmaceutique
- 107 - 107
Annexe 2 : Guide des posologies et indications des médicaments
radiopharmaceutique
- 108 - 108
Annexe 3 : Procédure du contrôle qualité du 99mTc-bétiatide
![RESTITUTION DES ATELIERS DE CONCERTATION …...[3] Restitution des Ateliers de concertation du SRADDET – Caen le 02 octobre 2017 Table-ronde « Maillage du territoire : l’équilibre](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/5e5ed041c6830b5e667572aa/restitution-des-ateliers-de-concertation-3-restitution-des-ateliers-de-concertation.jpg)
