Screening con colonscopia:presupposti,fattibilità, risultati Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Servizio di

Screening con colonscopia:presupposti,fattibilità,

risultati

Fausto ChiloviFausto ChiloviDivisione di GastroenterologiaDivisione di Gastroenterologia

Servizio di Endoscopia DigestivaServizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - BolzanoOspedale Regionale - Bolzano

VERONA,17 maggio 2008VERONA,17 maggio 2008

• limitation of other methodslimitation of other methods- FOBT, DNA- FOBT, DNA- sigmoidoscopy- sigmoidoscopy

• advantagesadvantages- complete examination of the whole colon- complete examination of the whole colon- one session for both diagnosis and - one session for both diagnosis and

treatmenttreatment

CCRCCR SCREENING WITH COLONSCOPYSCREENING WITH COLONSCOPY

Distribuzione del carcinoma colorettaleDistribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede ( 856 CCR ) in base alla sede ( 856 CCR )

14%14%

26%26%

17%17%

26%26%

17%17%

GASTRO - BZGASTRO - BZ

Fecal DNA Fecal DNA vsvs FOBT FOBT

4404 pazienti4404 pazienti -- Hemoccult Hemoccult II II - - DNA fecale DNA fecale (K-ras, p53, APC,(K-ras, p53, APC, long DNAlong DNA) ) - colonscopia - colonscopia

71 cancri invasivi 71 cancri invasivi +HGD+HGD

FOBT DNAFOBT DNA

sensibilità 14.1% 40.8%sensibilità 14.1% 40.8%

418 con “ advanced neoplasia”418 con “ advanced neoplasia” sensibilità 10.8% 18.2%sensibilità 10.8% 18.2%

Imperiale TF for the Colorectal Cancer Study Group, NEJM,2004


Neugut A I., Frode KA:Neugut A I., Frode KA:screening colonscopy: has the time come?screening colonscopy: has the time come?Am. J. Gastroenterol, 1988Am. J. Gastroenterol, 1988

““A convinction is growing in the endoscopy A convinction is growing in the endoscopy community that colonoscopy is the community that colonoscopy is the best waybest way to screen for to screen for colorectal cancer, even in average-risk people ”colorectal cancer, even in average-risk people ”

EditorialsEditorials

Screening colonoscopy: option or preference?Screening colonoscopy: option or preference?Fletcher RH.Fletcher RH. Gastrointest Endosc 2000; 51 (5): 624-626 Gastrointest Endosc 2000; 51 (5): 624-626


• US National Poyp Study, 1993US National Poyp Study, 1993 ( 76 - 90% < incidence )( 76 - 90% < incidence )

• Telemark Polyp Study, 1999 Telemark Polyp Study, 1999 ( 80% < incidence( 80% < incidence ) )

• Muller, Sonnenberg, Ann Intern Med, 1995 Muller, Sonnenberg, Ann Intern Med, 1995 ( 50% < incidence )( 50% < incidence )

• Imperiale et al, NEJM, 2000Imperiale et al, NEJM, 2000• Lieberman et al, NEJM, 2000Lieberman et al, NEJM, 2000

efficacyefficacy

NATIONAL POLYPNATIONAL POLYP STUDYSTUDY

NPSNPS stima dell’incidenza di CCRstima dell’incidenza di CCR

Mislan modelMislan model

Zauber AG, Gastroenterology, 2005Zauber AG, Gastroenterology, 2005

senza colonscopia iniziale senza colonscopia iniziale o di sorveglianzao di sorveglianza

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

con colonscopia iniziale e con colonscopia iniziale e senza sorveglianzasenza sorveglianza

con colonscopia iniziale e con colonscopia iniziale e sorveglianzasorveglianzain

ciden

zaza

cum

ulat

iva d

i CCR

incid

enza

za c

umul

ativa

di C

CR

anni

CCR: efficacia della polipectomiaCCR: efficacia della polipectomia

• studio retrospettivo, caso controllostudio retrospettivo, caso controllo

• 1979 – 19981979 – 1998

• 2652 polipectomie 2652 polipectomie 25 CCR 25 CCR dopo polipectomia dopo polipectomia

• 760 CCR760 CCR

• 10496 controlli10496 controlli

efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88% efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88% (73% se de novo-carcinoma) (73% se de novo-carcinoma)

Chen et al, B.J.Cancer, 2003


cost - efficacycost - efficacy

• Sonnenberg et al, Ann Intern Med, 2000 Sonnenberg et al, Ann Intern Med, 2000

• Pigune et al, Ann Intern Med, 2002 Pigune et al, Ann Intern Med, 2002 SScreening for colorectal cancer in adults at creening for colorectal cancer in adults at

average risk: a summary of the evidence for the average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task ForceU.S. Preventive Services Task Force


guidelinesguidelines• Rex D et al.Rex D et al.

Colorectal cancer prevention 2000: screening Colorectal cancer prevention 2000: screening raccomandations of the American College of raccomandations of the American College of GastroenterologyGastroenterologyAm. J. Gastroenterol, 2000Am. J. Gastroenterol, 2000

• Smith RA et al.Smith RA et al.American Cancer Society Guidelines for the early American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer: guidelines for colorectal cancerdetection of cancer: guidelines for colorectal cancerCancer J. Clin.,2001Cancer J. Clin.,2001

• Medicare since July 2001Medicare since July 2001• Italian Ministry of Health since January 2001Italian Ministry of Health since January 2001


feasability feasability City of 100.000 residentsCity of 100.000 residents

30.000 residents at medium risk (age 50 – 70 y)30.000 residents at medium risk (age 50 – 70 y)

30.000 colonscopies30.000 colonscopies

• compliancecompliance• patients who have already undergone examinations patients who have already undergone examinations

butbut

Pragmatic Reality:Pragmatic Reality:

Estimating unmewt demand for screening colonscopyEstimating unmewt demand for screening colonscopyEligible AmericansEligible Americans Potential demand Potential demand (millions)(millions)All eligible AmericansAll eligible Americans 77 77Minus those ill (5%)Minus those ill (5%) 73.2 73.2Minus 40% noncomplinatMinus 40% noncomplinat 43.9 43.9Minus 25% already screenedMinus 25% already screened 25.6/1O y or 2.56/y 25.6/1O y or 2.56/y

4.4 million were done in 19994.4 million were done in 199950% increase in productivity is needed50% increase in productivity is needed

Rex DK, Lieberman Da, Gastrointest Endosc 2001; 54: 662:7Rex DK, Lieberman Da, Gastrointest Endosc 2001; 54: 662:7


advantagesadvantages

decrease the number of colonscopy performed because decrease the number of colonscopy performed because of symptomatic presentationof symptomatic presentation

asymptomatic patientsasymptomatic patients

patients with abdominal painpatients with abdominal pain bloating bloating changes in bowel moviments changes in bowel moviments

Lieberman, Gastrointest Endosc, 2000CORICORI ( Clinical Outcome Research Inititive )( Clinical Outcome Research Inititive )

similar incidence similar incidence of CCRof CCR


City of Bolzano: : 100.000 residents100.000 residents

invitation to perform colonscopy invitation to perform colonscopy

to the 55-yr-old to the 55-yr-old

2002: born in 1947 (1.500) 2002: born in 1947 (1.500) 2003: born in 1948 2003: born in 1948

2004: born in 1949 2004: born in 1949

obiective:obiective:

•• to reduce by 80% the mortality of to reduce by 80% the mortality of CCR in the screened population CCR in the screened population

• • to test the feasibilityto test the feasibility

the compliancethe compliance

the efficacy of the the efficacy of the projectproject

RISULTATIRISULTATI• compliance:compliance: 30.1%30.1%• N° pazienti:N° pazienti: 636636 52 % maschi - 48 % femmine52 % maschi - 48 % femmine• colonscopie complete:colonscopie complete: 600 600 ((94.3 %94.3 %))• complicanze:complicanze: 11 ((0.5% 0.5% emorragia post-polipectomiaemorragia post-polipectomia ))

soggetti con patologia: soggetti con patologia: 354354 ( (55.755.7%) di cui:%) di cui:

• emorroidi 15.3%

• diverticoli 10.5%

• altro 2.6%

• polipi iperplastici (52) 8.1%

• polipi adenomatosi (132) 20.4% adenomi avanzati (58) 9.1%

• cancri (4) 0.6%

• effettivo 1998 - Endoscopia Bolzano: 340.000 Lit

•richiesta: 200.000.000

• concesso: 130.000.000 utilizzo solo per personale medico, infermieristico e segretariale

screening del cancro colo-rettale con colonscopiascreening del cancro colo-rettale con colonscopia

costicosti

CCRCCR SCREENING WITH COLONSCOPYSCREENING WITH COLONSCOPY in 55 yr old subjectsin 55 yr old subjects

• compliance unsatisfactory (30%)compliance unsatisfactory (30%)

• complete colonscopy in 94%complete colonscopy in 94%

• 1 complication1 complication

• pathologies present in 50%pathologies present in 50%

• cancerous and precancerous lesions in 10%cancerous and precancerous lesions in 10%


qualityquality

• % reaching of the cecum% reaching of the cecum

• the ability in visualizing the lesionthe ability in visualizing the lesion

• the safety of colonscopy and polipectomythe safety of colonscopy and polipectomy





qualityquality







Raggiungimento del cieco in 68 Unità di Endoscopia Raggiungimento del cieco in 68 Unità di Endoscopia del Regno Unitodel Regno Unito

• Numero colonscopie: 9223

• Raggiungimento “dichiarato” 76.9%

• Raggiungimento “certo” 56.9%

• Unità con raggiungimento “certo” > 90%: 13/68 (19%)

Bowles et al, Gut 2004

raggiungimento del ciecoraggiungimento del ciecocolonscopia di screeningcolonscopia di screening

N° paz.N° paz. raggiungimento ciecoraggiungimento cieco

USAUSA Lieberman Lieberman ((NEJM 2000)NEJM 2000)

31963196 97.7%97.7%

Imperiale Imperiale ((NEJM NEJM 2000)2000)

19941994 97.0%97.0%

PoloniaPolonia Regula Regula ((NEJM 2006)NEJM 2006)

51.14851.148 91.1%91.1%

BolzanoBolzano 630630 94.3%94.3%

• unico punto di repere certo di raggiungimento del cieco: visualizzazione della valvola ileociecale o dell’ileo

non affidabili• visualizzazione dell’appendice• aspetto del cieco “a zampa di corvo”• transilluminazione o palpazione della fossa iliaca destra

Completezza dell’esame endoscopicoCompletezza dell’esame endoscopicoraggiungimento del ciecoraggiungimento del cieco

*

Divisione di Gastroenterologia Divisione di Gastroenterologia Ospedale Centrale di Bolzano Ospedale Centrale di Bolzano

20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007

Totale colonscopieTotale colonscopie 2444 2743 2933 2922 2958 3072

% insuccessi% insuccessi 1111 8.38.3 9.59.5 8.38.3 9.19.1 7.87.8

Cause di insuccesso, %Cause di insuccesso, %• preparazione inadeguata • difficoltà tecniche• intolleranza paziente• stenosi

4.72.2

0.23.6

2.91.9

1.32.2

3.12.1

0.83.2

41.8

0.91.6

41.3

12

3.41

1.42

Preparazione del colonPreparazione del colon

Fattori associati ad un’inadeguata preparazioneFattori associati ad un’inadeguata preparazione

• paziente ricoverato

• stipsi cronica

• assunzione di farmaci antidepressivi

• non compliance

schema personalizzatoschema personalizzato colloquio/spiegazione diretta medico-pazientecolloquio/spiegazione diretta medico-paziente

Colonscopie eseguite in regime di sedazioneColonscopie eseguite in regime di sedazione

Italia G.B

Qualsiasi sedazione 63% 94%

Solo benzodiazepine 46% n.a.

Benzodiazepine+oppiacei 13% 58%

Fasoli 2002, Bowles 2004

tollerabilità della colonscopiatollerabilità della colonscopia sedazione sistematica vs sedazione “on demandsedazione sistematica vs sedazione “on demand”

Terruzzi et al, Gastrointestinal Endoscopy 2001

0%

25%

50%

75%

dolore severo scarsa tolleranza "non vorrei ripeterlo"

sedazione sistematica sedazione "on demand"

Rapporto fra percentuale di esami eseguiti in sedazione e Rapporto fra percentuale di esami eseguiti in sedazione e percentuale di raggiungimento del ciecopercentuale di raggiungimento del cieco

0

25

50

75

100

Norvegia Italia Rep Ceka G.B Francia USA Germania50

60

70

80

90

100

sedazione raggiungimento del cieco


qualityquality







• 2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima 2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima colonscopiacolonscopia

Rex,GIE 1997; Schoen, AJG 2003, Bressler, Gastroenterology 2007

• 15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia

accuratezza della colonscopia

- 27% adenomi 5 mm - 13% adenomi di 6 – 9 mm - 6% adenomi 1cmHixon, J Nath Cancer Inst 1990; Rex, GIE 1997; Bensen, AJG 1999; Cordero, Rev Esp Enfern Dig 2001

Fattori associati a maggior rischio di perdere polipi e/o tumoriFattori associati a maggior rischio di perdere polipi e/o tumori

associati alla lesione• dimensionedimensione• localizzazione sul versante prossimale di una plica o nel retto localizzazione sul versante prossimale di una plica o nel retto

distaledistale Pickhard et al, Ann Int Med 2004

associati all’endoscopista• tempo di osservazione in uscita troppo brevetempo di osservazione in uscita troppo breve• insufficiente traininginsufficiente training

Rex, GIE 2000

Indicatori di qualità della colonscopia in uscitaIndicatori di qualità della colonscopia in uscita

• tempo di uscita 6 – 10 min• percentuale di ritrovamento polipi: - uomini di età > 50anni - donne di età > 50 anni

> 25% > 15%

• asportazione endoscopica: tutti i polipi sessili < 2m e tutti i polipi peduncolati

• polipi recuperati per istologia > 95%

U.S. Multi-Society Task Force on Colonrectal cancer, AJG 2002


qualityquality




Bowles CJA. Bowles CJA. Gut 2004; 53: 277-283 Gut 2004; 53: 277-283


complicationscomplicationscolonscopy in asymptomatic patients (4.800 )colonscopy in asymptomatic patients (4.800 )

- Johnson - Johnson 19901990 0 0- Lieberman - Lieberman 19911991 0 0- Di Sario - Di Sario 1993 1993 0 0- - RexRex 19931993 0.3 0.3 (bleeding )(bleeding ) - - Rogge Rogge 19941994 0.3 0.3 (bleeding )(bleeding )

- - Nebon Nebon 20002000 0.3 0.3 (bleeding )(bleeding )

No perforations, no deathsNo perforations, no deaths

Come migliorare la qualità della colonscopiaCome migliorare la qualità della colonscopia ? ?

• raccolta degli indicatori anche individuali - completezza della colonscopia - prevalenza dei polipi riscontrati - complicanze

• registrare, valutare e discutere le cause di insuccesso

• mettere in atto le azioni correttive

• pianificare audit periodici per la verifica di efficacia della azioni correttive

Utilità di un programma di controllo qualità nel Utilità di un programma di controllo qualità nel migliorare la percentuale di raggiungimento del ciecomigliorare la percentuale di raggiungimento del cieco

84,6

89,187,7

92,5 91,6

96,6

93,1

97,9

90,1

96,3

75

80

85

90

95

100

2001 2002 2003 2004 2005

dati crudi dati aggiustati

Imperiali et al, Endoscopy 2007

implementazione della qualità della colonscopiaimplementazione della qualità della colonscopia

• eseguire la colonscopia in sedazione• migliorare la qualità della preparazione• misurare le perfomances individuali• monitorare i risultati

Colonoscopy will never be perfect, but we can do Colonoscopy will never be perfect, but we can do better by paying more attention to quality.better by paying more attention to quality.

Colonoscopy will remain the most important diagnostic Colonoscopy will remain the most important diagnostic test of the colon, because it offers the ability to remove test of the colon, because it offers the ability to remove neoplastic lesions.neoplastic lesions.

It is our responsability to make certain it is performed It is our responsability to make certain it is performed wellwell

David Lieberman, GIE 2005

Remember that today’s trainees areRemember that today’s trainees are

tomorrow’s colonscopists and today’s tomorrow’s colonscopists and today’s

trainers may be tomorrow’s patients – so trainers may be tomorrow’s patients – so

take training seriously and do it properlytake training seriously and do it properly

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